口腔医学技术的介绍范文

导语：如何才能写好一篇口腔医学技术的介绍，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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【关键词】快速原型技术；口腔医学

快速原型技术是根据计算机上构造的三维模型，采用“分层制造、逐层增加”的加工原理，在短时间制造出实体零件、产品样品或磨具等，集中体现了计算机的辅助设计、数控、激光加工等多学科、多技术的综合应用。快速原型技术出现在20世纪80年代，发展迅速，一般用于机械制造，但随着医学的不断发展，在口腔医学上的应用由小荷初角逐渐展露光芒。

1快速原型技术

1.1快速原型技术的原理快速原型技术是采用离散/堆积成型的原理，根据不同的工艺要求采用三维CAD模型，按照一定厚度将模型进行分层，这样就三维数字模型就可以被转化成厚度很薄的二维平面模型。为了使之具有自动化，再将数据进行一定的处理，产生数控代码，在数控系统控制下以平面加工的方式连续加工出每个薄层，同时使之粘接而形成的。实际上就是基于“生长”或“添加”材料原理一层一层的离散叠加，从底到顶层完成零件的制作过程。

该技术方法是计算机辅助设计与制造技术、逆向工程技术、分层制作技术、材料去除成形、材料增加成型技术以及他们的集合的总称。

快速原型技术的工作原理可以用几个步骤概括，为切片、扫描、进给和后处理。

1.2快速原型技术的分类及特点快速原型技术的方法有很多种类，应用比较好的有立体光固化成型法（SLA）、分层实体制造法（LOM）、选择性激光烧结法（SLS）、熔融沉积成型（FDM）等。

立体光固化成型法（SLA）是通过计算机控制激光束，使液槽中的光敏树脂在激光的照射下能够快速的固化，形成了一层与截面相同的轮廓；接着工作台下降，当降到第二层切面，重复上述过程，就形成了第二层截面；不断重复以上过程就可完成整个的零件。这种方法获得的零件精度和表面质量都比较好。

分层实体制造法（LOM）由热压辊将薄型的材料加热联接，再通过CO2激光束裁成想要的层的形状。这种方法只能制作小模型，但其简单。

选择性激光烧结法（SLS）通过计算机控制，用激光扫描材料粉末，被扫描到的粉末就会融化，进而凝固在一起。该方法制作的零件精度高，强度也比较高。

这些方法都有其特有的优点及适用范围，作为快速原型技术其共性是：快速性，加工周期短，成本低，原料丰富，所用到的材料不限，可以制作各种形状的零件，包括复杂零件，集成化高，可自动化实现等。

这些优点使它不限于制造零件，还可以用在医学上，尤其在口腔医学领域，可以治疗颌骨的缺损等疾病。

2口腔医学中的快速原型技术

由于各种疾病的出现，以及地震、风暴等自然灾害的频频发生，人类的健康也正遭到了威胁，对器官的损失和缺失的治疗也变的严峻，随着各种技术的进步，有些传统的方法已经变得不适合社会的发展，寻找新方法成为各国面临的问题。

X射线的发现为人类提供了方便，可以通过观察体内的结构发现身体的问题，医生们凭借影像学可以对病人做出病情评估和制定相应的救治计划。但是以前的影像学只能得到二维平面图，缺乏立体感，对于一些疾病的判断和治疗也产生了一定的局限性。

通过快速原型技术并结合一些影像学如CT扫描，就可以构建三维立体实体模型，为器官损伤提供了可靠的诊断和治疗方法，降低了手术的风险，同时也减少了病人的痛苦。

近年来，快速原型技术在医学上的应用越来越广泛，在口腔医学领域也突出了其特有的优点。下面将针对一些口腔医学中的问题进行简单的介绍。

2.1口腔修复现在有很多人牙齿会出现问题，牙齿处理不好不仅影响美观，更重要的是影响我们的身体健康。利用快速原型技术可制作患者的牙冠、牙槽骨等的三维模型，再由模型设计、制作和安装义齿。

2.2口腔种植术颌骨的形态比较特殊，根据其功能的要求，颌骨面部骨性缺损的修复成为颌面外科历来的难题，而快速原型技术能够精确的制作解剖模型，这有利于颌骨缺损修复技术的发展。在颌骨缺损的治疗中，首先利用CT获取模型的三维数字模型，再利用逆向软件绘制出该数字模型，最后导入到快速成型设备中形成一个修复体。

2.3口腔矫正为了追求美观，很多人开始对牙齿、脸部进行整容或矫正，这又带动了一种技术的发展。白玉兴等人研发了一种无托槽隐形正畸矫正系统，它可以对数字化的三维牙颌骨模型进行测量，通过对数据的分析，可以得到合理的诊断结果，再将得到的数据输入到快速原型技术设备中，就可以制造的模型，再把最终的模型通过空气压缩磨机的处理就得到了一种透明的隐形矫正器。

2.4唇腭裂的修复现在许多刚出生的小孩会出现唇腭裂现象，传统的手术方法存在一些不可避免的问题，如：①通过影像学获得数据，医生凭借经验确定手术方案，这样的方式不够精确；②手术之后不能预测其效果。

通过快速原型技术，可以用逆向工程来解决这一问题。通过CT扫描或得断层数据图，根据图可以创建三维立体模型，最后，将得到的模型导入到虚拟现实软件，进行虚拟现场手术动画，这样得到的手术可以预测结果。

2.5制作口腔颌面赝复体先天性的耳廓全缺损的发病率也很高，仅次于唇腭裂。正是由于这些疾病的出现，也促使了医学的进步。焦婷等人运用CT以及快速原型技术成功的制作了义耳，这对于耳廓缺损有非常重要的利用价值。他们用多排螺旋CT扫描非缺陷侧耳部，获得完整的CT图像，再将其导入到软件中，将扫面获得的图像与缺损耳朵对应，获得相应的耳朵表面及组织形态。

3总结

综上所述，快速原型技术在口腔医学中显示了其独特的魅力，为口腔学的发展做了不少贡献，但是，目前该技术还存在一些问题，譬如，加工设备比较昂贵，一般的医疗机构还无法承受，而且目前的市民平均水平也无法接受。但相信通过努力这都不会再是问题，将来的医学发展前景会更好。

参考文献

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在口腔医学本科教学过程中增加循证医学内容，鼓励学生在学习过程中增加循证的思考。学院要求教师在教学备课、课堂知识传授过程中不能只复述教材内容，而是需要将教学内容与当前最佳、最新的临床证据相协调。口腔医学院每个学科备课组进行教学研讨会时，要求教师在备课时要事先检索医学科技文献，了解当前科技发展动态，并搜集临床证据，力图科学判断、评价、引用这些信息，做到授课时能够客观及时地将这些内容引入到教学中去。

二、循证医学指导口腔临床工作

临床的生产实习是一名口腔医学生能够合格毕业，迈向工作岗位，成为一名一线的医务工作者的重要过渡学习期，是决定其在毕业后能否胜任实际医疗工作的重要环节。口腔医学本科生和研究生虽然理论知识比较好，但对新知识、新技术的掌握不够，难以适应社会需求与现代医学快速发展带来的挑战。因此，我们需要帮助医学生学会自我更新知识及临床技能的能力，实现通过学习新技术、新理论推动口腔医学向前发展的目的。口腔医院在学生实习转科过程中，鼓励其循证医学原理，在临床医疗实践和决策中将最佳的临床证据融入到判断中。对于临床上的疑难病例，组织学生进行小组讨论，获取最新的证据来指导实践，提高学生分析、解决临床新问题的能力。

三、开展循证医学的科研活动

在教改过程中，口腔医学院在研究生的课程中开设循证医学的专门教学工作，邀请校内校外专家进行循证医学知识的讲座，培养既有广博知识又有实际临床操作能力和创新能力的高素质医学人才。组织研究生进行循证医学实践，包括提出问题、检索证据、评价证据、结合经验对临床操作的合理性进行效果评价，在导师指导下完成系统评价和Meta分析。讨论：循证医学（evidence-basedmedicine，EBM）是上世纪后半叶在临床流行病学基础上发展起来的临床医学基础学科。循证医学强调的研究证据主要来自临床以病人为主的临床研究。通过可靠的临床证据，同时根据医生的临床经验，考虑病人的实际意愿，三者结合制订相应的治疗措施。通常讲的最佳医学证据，首先是指综合若干随机对照试验做出的系统评价（systematicreview）。如果缺乏相应的系统评价研究结果，那可以采信临床随机对照试验的结论。就真实性（validity）和可靠性（reliability）而言，系统评价的偏倚（bias）相对较小。其次是随机对照实验（randomizedcontrolledtrial，RCT）。循证医学模式的兴起对医学教育提出了更深、更广的要求，也带来了对于医学教育模式的根本变化，循证医学教育（evidence-basedmedicaleducation.EBME）应运而生。循证医学教育提倡的是“终身的、自我导向的学习过程，在此教学过程中需要对参与的学生进行有关指导、学习、研究、启发、实践。对循证医学的实践是循证医学教育发展的关键，也是评价循证医学教学效果成功与否的指标。当前，不少西方国家已将循证医学列入了医生继续医学教育的内容，并将其作为制定治疗指南的主要依据。作为代表当前医学教育实践的学习方向，美国70％以上的医学院校开办了循证医学课程。通过教学教会学生面对临床上的患者，需要慎重、准确地应用可获取的最佳临床研究证据，同时结合个人的专业技能特长和长期实践经验，综合患者的价值观和自身意愿，将三者完美地结合，制订出具体、合理的治疗方案。口腔是一门专业技术性强、操作相对独立的学科。患者在口腔医院就诊时，经常只需单一医生，首诊即能完成全部治疗且很少涉及转诊、会诊。由于患者对口腔知识的缺乏，口腔医生对于病人推荐的治疗方案往往就是最终的治疗方案。因此口腔医生能否采取合理的治疗方法，直接关系到患者的治疗效果，这就需要口腔医生在执业过程中应该有高度的职业责任心和丰富的临床经验。但口腔医学的临床证据并非一成不变，而是随着临床技术水平的发展而变化。受科技条件的限制，当前一些看似最佳的证据，可能多年后证明并非正确或最佳。以往的高等口腔医学传统的教学方法，重知识传授、重教科书、重课堂教学，由此培养出来的医学生的基础理论和基本训练虽然可以满足临床需要，但创新精神和科研能力明显不足。由于高校招生数量增加、口腔医院的诊疗椅位有限，以及当前的医疗环境限制，口腔医学生在实习阶段能够实际操作的患者数量相对减少。在较少的实习机会下，要想提高学生的诊疗水平，就要改变以往的经验教学模式，创新教学方法，通过教学改革缓解实习的局限，拓展学生的思维，培养自我学习的能力。循证医学的核心目标是引导学生掌握以问题为基础的学习技巧和方法，达到终身学习的目的。“授之以鱼不如授之以渔”，通过循证医学的学习，让口腔医学生能在毕业之后的医疗工作中发现问题、归纳问题，针对问题寻找答案，给出最佳的治疗方案，并实现终身学习，更好的服务于患者，服务于社会。泸州医学院的“卓越医生教育培养计划”历来重视培养大学生的科研能力和创新意识，在学校教改办指导下开展的大学生循证医学科研活动，对以研促学、提高大学生岗位胜任力和综合竞争力具有重要意义。从我国卫生事业的发展趋势看，对医学生的要求不再是仅仅掌握口腔医学专科知识，而是要成为以专业能力为主的，具有创新能力、自学能力的人才。循证医学教学是医学教育与临床实践有机结合的良好模式，是培养学生思维能力和自主学习习惯，形成创新思维能力和创新能力的保证，将对现代口腔医学教育产生巨大的推动作用。口腔循证医学作为一门新生学科，人们对其的认识和掌握需要一个过程。循证医学理论应用于口腔医学教育同样存在一些问题。当前大量的高科技口腔材料、设备、技术及新治疗方法不断被引入和投入应用，给临床医生提供了更多的帮助和更大的施展平台，但这些新技术材料的正确使用方法，预后指标等临床效果尚不明确。目前部分相关病种和新技术可查询到的高质量的随机对照文献较少，许多临床有效的疗法目前尚无可靠的临床证据作为依据。目前证据的缺乏一方面影响了循证医学的具体实施，但也给基层医学院校开展科研工作提供了思路。在教学工作中，由于本科生教学时间有限，尚无法在本科教育中进行系统的循证医学教学，只能在专业课和医学统计等课程中进行介绍。

四、结语

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开幕式上，中华口腔医学会会长王兴教授和副会长孙正教授分别致贺辞。大会主席是首都医科大学的谭包生教授和日本福冈齿科大学的松浦正朗教授，两位学者分别作了《北京口腔医院八年的种植临床回顾》和《口腔种植治疗的最新动向》的报告。我国的口腔专家刘洪臣教授和张志勇教授也相继作了关于口腔种植新进展的回顾性学术报告。

据中日友好医院路东升教授介绍，所谓的种植牙是由种植体和种植体支持的上部结构组成的特殊修复体。人工材料制作的种植体经外科手术植入颌骨内，起到牙根的作用。经过3~6个月，种植体与周围骨组织发生骨结合。然后利用种植牙根做支持，在其上方安装人工牙冠，达到恢复缺失牙及咀嚼功能的作用。牙种植技术自20世纪60年代瑞典的哥得堡大学的布朗马克（Branemark）领导的小组研究以来，已有40余年历史。随着各国学者的努力和研究，这项技术发展日益完善。与传统的镶牙比较起来它的优点也是有目共睹：牙槽骨支持种植牙固位稳定，基本恢复原自然牙功能；不损伤临近牙齿，避免临近牙齿咬合力负担过重；只要有良好的骨结合，就可以长期起到修复的功能；不对牙槽骨吸收产生持久影响；前牙缺失者进行种植牙治疗具有理想的美容效果；解决了游离端缺牙修复困难的难题；可以整复牙颌部大面积组织缺损畸形。当然种植牙不足之处主要有两点尚待解决：治疗周期长，上颌牙一般需要3个月，下颌牙需要6个月；治疗费用比一般镶牙贵。

牙种植的核心技术是种植体的材料生产和种植体植入的临床外科技术。目前，常用的种植体材料主要是钛，涂层也以钛或钛合金为基材。钛的理化性质以质轻、不锈和高强度加工性能好著称。其在医疗上广泛应用于人工骨及关节、心脏瓣膜、心脏起博器等。钛的耐磨性好，耐腐蚀性好，主要是表面形成氧化膜，被氧化性常温下稳定，空气中加温到800℃以上氧化剧烈；具有半导体性；弹性模量低，与骨相近，能产生共振；生物相容性好，无毒副作用，无磁性，无刺激，在体内稳定；湿润性好，不易附着有机物。在人工牙植体中具有良好的应用前景。通过人工种植牙技术修复缺失的恒牙后，不仅形态逼真美观，患者还主观感觉舒适，咀嚼功能良好，生存质量提高。因此有人说人工种植牙是科学技术进步为人类提供的“第三副牙齿”。

中日两国的口腔科讲演嘉宾分类做了临床专业技术的学术报告。关于“口腔种植修复技术及进展”的学术报告有日本的川前道郎的《种植体支持的覆盖义齿的修复》，何桐峰的《ERA附着体在种植中的临床应用》，李建慧的《种植修复复杂病例的处理》等，都给参会者留下了深刻印象。杨磊（日本）《种植咬合重建病例报告》，耿威《全口无牙合 的种植修复》等引起了大会出席者的纷纷讨论和提问。“口腔种植外科技术及进展”学术报告中，顾晓明的《上颌窦底提升术的实验及临床研究》将学术研讨推入。最后，北京协和医院口腔种植中心宿玉成教授的《口腔种植美学原则和临床技术》为大会做了精彩收尾。

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1口腔医学专业特殊需求及改革

从医学微生物学的角度出发，口腔医学专业所接触的微生物有其自身鲜明的特点：口腔微生物数量庞大、种类丰富，且厌氧菌占较大比例。这就决定了使用普通的细菌培养方法是无法客观反应口腔内微生物构成的。于是针对口腔专业的特殊需要，并兼顾教学的趣味性，调动学生主动探索的兴趣，我们对口腔专业添设了题为“发现你所不知道的自己”的全新实验课教学单元，该部分共计4次实验课，包括8个实验学时。第一次实验课的主要内容是口腔微生物的构成、口腔厌氧菌及厌氧培养法。

在本次实验课上，教师先启发学生分析口腔的特殊环境，安排学生以小组为单位思考、讨论口腔微生物的构成，最后由教师进行归纳性总结，并系统讲解口腔菌群的组成。然后，向学生介绍口腔厌氧菌及其存在部位，并简要介绍常见的厌氧培养法，包括高层琼脂柱法、厌氧培养皿法、亨盖特滚管技术、厌氧罐技术等。要求学生思考、讨论各种方法的异同点和各自的优缺点，重点掌握厌氧罐技术，我们将在后续的实验学时中采用此法进行口腔厌氧菌的培养。第二次实验课的主要内容是介绍常见的口腔真菌及其相关口腔疾病、真菌的培养与常用培养基，并进行口腔微生物样本的采集与接种。在本次实验课上，主要讲解真菌适宜的生长环境与条件以及真菌培养中最常使用的沙保氏培养基的配制，并教学生进行口腔微生物样本的采集与接种。具体操作包括：①需氧培养：用无菌棉签采集龈上牙菌斑或牙垢接种于固体血琼脂平板培养基，37℃倒置于培养箱孵育；②厌氧培养：用无菌棉签采集龈下牙菌斑或牙垢接种于加有还原剂的固体平板，置于厌氧罐中，抽真空并密封，放入37℃培养箱中孵7天；③真菌的选择培养：用无菌棉签采集后牙邻间隙牙菌斑，接种于新鲜配置的沙保氏培养基，28℃培养箱中培养7天；④牙菌斑的刚果红负性染色法直接观察菌群构成：刚果红负染后让学生在油镜下观察并报告球菌、直杆菌、梭菌、丝状菌、弯曲菌和螺旋体六大类微生物的百分比。第三次实验课的主要内容是培养菌落观察及鉴定。具体操作包括：①观察厌氧和需氧培养基上菌落的形态，大小，颜色等特征，分别选取数个单菌落进行革兰染色，观察不同菌落的革兰染色性。②观察沙保培养基中的菌落生长情况，挑取数个不同的单菌落分别接种于科马嘉显色培养基，28℃孵育7天。第四次实验课的主要内容是观察科马嘉医学显色培养结果，根据菌株在培养基上的不同色彩对其进行大致的分类鉴别。同组同学共享实验数据，根据四次实验的结果并结合本组同学自身口腔健康情况讨论口腔微生物的构成与常见的口腔健康或疾病之间的关系，撰写实验报告。

2实验课教学改革成果

通过8个学时的主题实验课学习和操作，同学们生动详细的了解了自己的口腔菌群构成，鲜活的观察到了自己原来所不知道的自身口腔微生态。全课程不仅充满趣味，更贴近口腔医学工作的实际。教学全程气氛轻松愉快，学生学习态度积极，思维敏锐活跃，课堂上体现了很高的主动性、创造力和团队协作精神。课程结束后，我们分别对参加普通微生物学实验课学习和参加针对口腔专业微生物学实验课学习的不同批次的医学专业学生进行了问卷调查，发现与参加传统课程的同学相比，参加改革后口腔专业微生物学实验课的同学对课程教学的满意程度提高了25％，对医学微生物学以及相关专业课的学习兴趣提升了30％。当然，学生的期末考试成绩的优秀率、通过率以及考试平均分也均有大幅度提高。

3讨论

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例如，在理论授课中，压缩学生在低年级时已学习过的药理学等基础课程内容，重点讲解口腔药物基本理论、处方、合理用药、新药临床以及和口腔临床密切相关的抗微生物药物、局部麻醉与镇痛药物以及牙体牙髓病、牙周病、口腔黏膜病用药相关的内容[4]，同时增加国内外前沿性、创新性的内容介绍，反映现代科学技术的成果，同时给学生更多提示，促进思考。

2改革传统教学模式，采用多种教学方法，激发学生兴趣

口腔临床药物学教学以往多采用传统教学模式，主要以教师为中心，课堂教学“满堂灌”，学生在学习过程中依赖教师的组织安排，被动接受知识而不善于主动思考，课上及课后很少质疑或提不出重要的问题。在口腔临床药物学教学中，如何启迪八年制口腔医学生的创造性思维，培养他们研究问题、分析问题的能力，即加强对学生获得知识、运用知识、创新知识能力的培养，已成为当前该门课程教学改革的重点。作者认为可从改革传统教学模式，运用多种教学方法方面进行。2.1运用启发式、问题式、互动式等多种教学方法口腔临床药物学课程内容抽象、枯燥，需要记忆的知识点多，许多学生死记硬背，事倍功半，效果不佳。在教学中，要尽可能采用启发式、问题式、互动式教学，激发学生兴趣，启迪学生的创造性思维，激发其创新的内在动力。在日常教学过程中，要经常给学生提出一些有一定难度而又有意义的问题，同时推荐必要的参考书和有关方面的资料，让学生加深理解，拓宽知识面，自行寻找解决问题的方式方法，之后再与教师进行互动交流，达到以教导学、以学促教、教学相长的目的[5]。比如，在讲授牙漂白药物前，让学生互相观察牙齿有无着色，牙齿着色的原因有哪些，怎样消除牙齿着色，有什么方法，用什么药物，诊治中有哪些注意事项等，用学生熟悉且感兴趣的问题引导、启发学生，提高学习兴趣，之后再与同学和教师讨论、互动，针对有疑问的地方教师重点讲解，加深印象，得到一系列的答案。2.2采用归纳比较法口腔临床药物学教学需要重点介绍和口腔临床密切相关的抗微生物药物、局部物、镇痛药物、牙体牙髓病药物、牙周病药物、口腔黏膜病药物等，同类药物的药理作用、临床应用、不良反应等相似或相近，教学过程中积极引导学生对易混淆的药物进行归纳比较，加深学生印象，增强学生记忆，可收到较好的教学效果[6]。一方面进行横向比较，例如头孢菌素类药物间的比较，可通过列表比较头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟在上市年代、抗菌性能、临床应用、用法用量、不良反应、注意事项等方面的联系与区别，列举口腔疾病中常见的致病菌，针对设计口腔感染病例，让学生自行选择诊治方案，收效甚佳。另一方面，加强药物之间具有共同特点的纵向归纳比较，也以抗菌药物为例，哪些药物能抗革兰阳性菌，哪些药物能抗革兰阴性菌，哪些药物抗厌氧菌等，通过归纳增强知识的整合能力，融会贯通，进而增强合理选用药物的能力。2.3应用“以口腔疾病为中心”的教学方式[7]口腔临床药物学课程设立的主要目的是为了提高口腔疾病的药物治疗水平，按照“以口腔疾病为中心”的讲授方式，更能突出口腔临床药物学的特色，提高学生合理应用药物的能力和水平。例如牙体牙髓病用药的讲授，鉴于学生之前已系统学习过口腔内科学、口腔外科学、药理学等基础课程，可围绕其熟悉的龋病、牙本质敏感症、牙齿着色、牙髓发生病变等常见的牙体牙髓病一一展开，有选择性的重点讲解与之相关的代表性药物，帮助学生加深理解，进而掌握口腔临床常用代表性药物的药理作用、适应证、用法用量、注意事项等内容，提升学生合理应用药物的能力和水平。2.4重视课后辅导，巩固所学知识课后辅导是课堂教学很重要的辅助形式，辅导包括内容答疑、疑问讲解、方法指导、实践参观等多种形式，学生和教师可以通过邮件、电话、面对面等进行沟通交流。通过课后辅导，学生能够理清思路，加深记忆，掌握重点，巩固和消化课堂上所学的知识[8]。教师亦可通过调查问卷的方式，了解学生对教学内容、教学方法、教学方式等的反馈，让学生为教师打分，即可督促教师提升自身教学水平，又可增进对学生的了解，因材施教，提高教学质量。实践教学也是口腔临床药物学课后辅导的一种重要方式。在教学中，要注重与口腔临床的实际问题相结合，积极创造并利用各种机会对学生进行实践教学[3]，不仅可以激发学生的学习兴趣，巩固所学知识，还可以为学生将来毕业后从事口腔临床和科研创新工作打下良好的基础。比如：鼓励和组织学生去医院门诊药房、住院药房了解口腔常用药物的使用情况，积极和医生、患者交流；去制剂室了解口腔药物的研发、生产情况，增加直观感性认识[3]。

3改革传统考试方法，创建多种考核方式，提高学生自主能动性

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[关键词]口腔摄影；数码技术；图像

[中图分类号]R 78[文献标志码]A[doi]10.3969/j.issn.1673-5749.2012.04.001

An brief introduction to digital dental photographyZou Bo.（Dept. of Prosthodontics, Hospital of Stomatology, Guanghua School of Stomatology, Sun Yat-sen University, Guangzhou 510060, China）

[Abstract]With the rapid progress of digital camera and computer technology, digital photography offers signifi－cant benefits to dental practices, especially to cosmetic dentistry, providing a powerful tool for diagnosis and treat－ment planning. Digital dental photography requires the combined knowledge of dentistry, computer technology and photography. To obtain qualified dental images, the practitioner needs a basic understanding of computer science and standard photography for proper utilization. This article, as a guide to the beginners of dental photography, briefly introduced some basic general knowledge of dental photography, including correlative basic knowledge of photography, required equipments and techniques, correct workflow patterns and essentials for standard dental images. Practitioner needs necessary training and persistent practice, together with the training of the staff members, the regular dental image can make the treatment effective and beneficial to both the practice and the patient.

[Key words]dental photography；digital technique；image

口腔医学摄影（dental photography）是口腔临床医疗的重要辅助方法，口腔医学摄影不是艺术摄影，要求最真实地还原口腔及颌面部软硬组织的解剖形态、颜色特征等。以往传统胶片摄影技术操作复杂，胶片冲洗和处理烦琐，限制了专业摄影技术在口腔医疗中的应用。21世纪以来，随着数码影像技术日新月异的发展，数码摄影的技术门槛和成本已大大降低，专业的口腔摄影也越来越得到普及。目前，口腔数码摄影已经成为口腔临床特别是美容修复不可或缺的重要工具。

随着患者对颌面部美容要求和口腔治疗技术的不断提高，口腔摄影的重要性已经被越来越多的口腔医生意识到。完整的口腔影像有利于医务工作者更有效地保存病历资料、辅助临床诊断、制定治疗计划以及更好地判断预后；也有利于进行医患、同行和医技之间的交流；标准的口腔摄影也是学术交流和投稿的必要条件；在特定条件下，口腔摄影资料也可以作为法律证据保护医生的合法权益。

本文拟从口腔摄影的相关基础知识、口腔医学摄影的基本器材、口腔医学摄影的基本技能以及标准口腔医学摄影的基本要求等4个方面对口腔医学摄影进行简要的介绍[1-2]。

1口腔摄影的相关基础知识

摄影技术是一种通过拍摄来获得现实景物复制品的技术，于19世纪初诞生，目前已经发展成为一门专业的技术和艺术的类别。口腔摄影不是艺术摄影，有其专业的特性，涉及到的摄影技术相对简单，有一定的程式化。初学者需要掌握的口腔摄影相关的基本概念是：曝光（exposure）、景深（depth of field）和白平衡（white balance）。

1.1曝光

摄影的本质是捕捉光的信息，所以曝光准确与否就成为了技术层面最核心的问题。决定曝光的三要素是：相机快门（shutter）速度、镜头光圈（aperture）大小和相机感光元件的感光度。

1.1.1相机快门速度快门是相机里控制曝光时间的装置，所有的单镜头反光照相机至少都有以下的快门速度：1、1/2、1/4、1/8、1/15、1/30、1/60、1/125、1/250、1/500、1/1 000 s，每一个快门速度都是前一个速度的一半，是后一个的一倍。改变了快门速度，同时也就改变了运动物体被记录在底片上的方式。快门速度越快，运动物体就会在底片上呈现越清晰的影像；反之，快门速度越慢，运动物体就越模糊。在手持相机摄影中，有一个安全快门速度的概念，高于这个快门速度，就能够保证手持拍摄的稳定性；而低于这个快门速度，手的晃动可能会造成照片拍摄模糊。安全快门速度与所使用的镜头焦距密切相关，一般是镜头焦距的倒数，也就是说，使用100 mm焦距的镜头，安全快门速度就是1/100 s。在口腔摄影中，使用闪光灯有充足的光照，一般采用中焦约100 mm焦距的微距镜头，所以采用的快门速度不能慢于1/100 s。

1.1.2镜头光圈大小光圈是照相机上用来控制镜头孔径大小的部件，以控制景深、镜头成像质素，以及与快门协同控制进光量。光圈系数=镜头焦距/光圈孔径，用f值表示，光圈值和光圈实际大小是相反的，常用镜头的光圈数序列为：f/ 1、f/1.4、f/2、f/2.8、f/4、f/5.6、f/8、f/11、f/16、f/22、f/32、f/44、f/64，每两挡相邻光圈值之间进光量相差一倍（图1）。

图1光圈值与光圈大小的示意图

Fig 1Numbers and sizes of the aperture

对于一个镜头来说，在中等光圈时成像质量最好。在口腔摄影里，使用闪光灯有充足的光照，且口腔前后跨度较大需要大景深，所以一般需要使用较小的光圈，如f/22及以上。

1.1.3相机感光元件的感光度感光度用于衡量相机感光元件对于光的灵敏程度，标准感光度的挡位是以1/3挡为增量的，常见的感光度为：50、64、80、100、125、160、200、250、320、400、500、640、800。一般来说，低感光度时的画质较为细腻，色彩也较为真实，而无论是数码或是胶片摄影，为了减少曝光时间使用较高感光度通常会导致影像品质降低（由于较粗的底片颗粒或是较高的影像噪声或其他因素），基本上，使用较高的感光度，照片的品质较差。对于口腔摄影而言，摄影者希望得到高质量的影像，所以一般设置使用相机的最小感光度为200以下。

不论是专业摄影师还是业余爱好者，所有摄影者都要面对的主要问题是如何获得正确的曝光，正确的曝光意味着曝光结果与摄影者想要的一致。以上的三要素中，光圈大小和快门速度联合决定进光量，感光度决定感光元件的感光速度。在感光度确定的情况下，EV=AV+TV。其中，EV表示曝光值，它决定了胶片所受光线照射量的多少，AV与光圈有关，TV则与快门优先速度有关。一般对于某一给定的曝光结果，光圈大小与快门速度之间呈反比关系，即若开大光圈则需要更快的快门速度以保持曝光不变，也就是说，多种不同的光圈大小和快门速度的组合可以获得相同的曝光值（表1），但是其成像的效果是不一样的，这需要在摄影实践中不断积累经验。

表1不同的光圈大小和快门速度的组合

摄影者使用单反相机的时候，有很多曝光模式可以选择，比较常见的有手动曝光（M）、光圈优先（A）、快门优先（S）、程序（P）和自动（Auto）等，不同的曝光模式适应于不同的摄影情况和不同的摄影者。在口腔摄影中，对景深的控制非常重要，所以对于初学者来说，可以采用光圈优先的曝光模式以获得足够的景深，而手动曝光模式可用于任何情况，但需要足够的经验，所以适用于熟练者。

1.2景深

与光轴平行的光线射入凸透镜时，理想的镜头应该是所有的光线聚集在一点后，再以锥状扩散开来，这个聚集所有光线的一点，叫做焦点（focus）。在焦点前后，光线开始聚集和扩散，点的影像变模糊，形成一个扩大的圆，这个圆就叫做弥散圆（circle of confusion）。如果弥散圆的直径小于人肉眼所能鉴别的最小距离，在一定范围内实际影像产生的模糊是不能被辨认的，这个不能被辨认的弥散圆就称为容许弥散圆（permissible circle of confusion）。在焦点前后各有一个容许弥散圆，这两个弥散圆之间的距离就叫焦深，即在被摄主体（对焦点）前后，其影像仍然有一段清晰范围，即景深（图2）。

图2景深的示意图

Fig 2Sketch map of depth of field

景深与镜头使用光圈大小、镜头焦距、拍摄距离以及对像质的要求有关。镜头光圈越大，景深越小；光圈越小，景深越大（图3）。镜头焦距越长，景深越小；焦距越短，景深越大。拍摄距离越远，景深越大；距离越近，景深越小。

图3光圈大小和景深的关系

Fig 3Relationship between aperture size and depth of field

在口腔摄影中，由于口腔前后跨度比较大，摄影时一般采用中焦段的微距镜头，摄影距离也比较近，所以为了获得整个牙列清晰的影像，一般采用小光圈以获得较大的景深，光圈一般设置小于f/22（图4）。

1.3白平衡

同一物体在不同光照条件下其颜色也会发生相应变化，人的大脑可以很好地“校正”这些颜色变化，但是摄影器材所使用的感光元件却不能完成这样的转化。因此，必须先了解色温（color temperature）的概念。所谓色温就是以绝对温度表示光线的色彩，单位是K，当物体被加热到一定的温度时就会发出光线，此光线不仅含有亮度的成分，更含有颜色的成分。白平衡就是针对不同色温条件下，通过相机内部调整还原物体本来的颜色，以达到更接近人肉眼的视觉习惯，简单地理解为在任意色温条件下，相机镜头所拍摄的标准白色经过调整，使之成像后仍然为白色。

图4不同光圈大小拍摄的牙列图示意景深

Fig 4Dentition images under different aperture sizes, indicate the depth of field

在口腔比色或摄影时，一般以日光作为标准光源，特指晴天室外正午、不含紫外线的光线，色温约5 500 K。需要强调的是，自然界的光线千变万化，如万里无云的蓝天的色温约为10 000 K，晴天日光直射下的色温约为5 000～6 500 K，日出或日落时的色温约为2 000 K，荧光灯的色温约为 4 700 K，白炽灯的色温约为2 800 K。所以，在不同光线条件下拍摄的口腔照片也就难以反映物体真实的颜色信息（图5）。在口腔摄影时，摄影者采用相机的自动白平衡模式一般都能获得基本准确的结果，然而，如果摄影者拍摄的影像要用于美容修复的比色或其他特殊要求时，对于光源和相机的白平衡设置的要求就很严格，需要手动设定白平衡。如果摄影者存储影像时采用RAW格式保存，白平衡可以在后期软件处理时根据不同的色温任意调整。

图5不同的白平衡模式拍摄的效果差异

Fig 5Different effects among various modes of white balance

2口腔医学摄影的基本器材

要拍摄合格的口腔照片，尤其是口内照片，对摄影器材和辅助工具有一定的要求，需要数码单镜头反光（digital single lens reflect，DSLR）相机机身、微距镜头、微距闪光灯以及相关的摄影辅助工具。

2.1单反相机

家庭用不可换镜头的小型数码相机（俗称DC机）不适合拍摄口腔照片，数码单反相机具有足够大的感光元件，全面的操控性能，较快的响应速度和图像处理速度，同时可换用高素质的微距镜头，是口腔医学摄影必需的基本器材。数码单反相机按照感光元件尺寸的不同可分为全画幅、APS或DX画幅以及4/3画幅（图6）。

图6不同尺寸感光元件大小的示意图

Fig 6Schematic diagram of different sizes of sensors

其中，全画幅相机多为专业级，价格比较昂贵；APS画幅价格适中，像素从600万到2 000多万，也完全能够满足口腔专业摄影的要求。需要指出的是，由于感光元件尺寸的不同，全画幅相机和APS画幅相机有一个放大系数上的差异，相对于全画幅相机，Nikon DX画幅的相机放大系数为1.5，而Canon APS画幅相机放大系数为1.6，所以即使使用相同的镜头时，焦距也要相应的乘以这个系数。

2.2微距镜头

单反相机能够使用各种类型的镜头，一般的摄影镜头是按拍摄距离大约为焦距的100～500倍来进行优化设计的，在这样的拍摄距离，镜头拍摄出来的效果是最好的，各类像差可以得到很好的平衡。而偏离这个距离时，各类像差的平衡被破坏，特别是像场弯曲，表现得极为明显。由于口腔摄影距离较近，对像质和形变控制要求很高，所以必须使用专业的微距镜头。微距镜头是为学术用途以及特殊摄影专门设计的，具有像场平直、畸变小、图像有足够的反差、分辨率较高等特点，其最大的放大倍率可以达到1∶1。

在微距摄影中，涉及到放大率的概念，这个概念与影像的复制比率有关。复制比率是被摄体实际大小与影像大小之间的数字关系，通常用比号两边的数字来表示：（影像大小）∶（被摄体实际大小）。例如标记为1∶10，则表示被摄体实际大小是影像大小的10倍，或者说影像大小是被摄体实际大小的1/10；1∶1则表示被摄体实际大小等于影像大小。微距镜头镜筒上有显示窗显示放大率，可以通过调节镜头的对焦环来获得特定的放大率（图7）。需要说明的是，镜头上标示的放大率是针对传感器为全画幅的机身而言的，对于非全画幅的单反相机，放大率还要乘以一个相应的系数。

图7镜头上显示的放大率

Fig 7The amplification ration showed on the window of lens

微距镜头按照焦距的不同可分为：1）标准镜头，焦距为50～60 mm；2）中焦镜头，焦距为90～105 mm；3）长焦镜头，焦距为180～200 mm。一般而言，镜头焦距越短，最近对焦距离也就越短。在口腔摄影时，镜头与牙列的距离不宜过近，所以口内摄影90～105 mm中焦微距镜头最合适。

2.3微距闪光灯

口腔摄影一般使用小光圈，同时快门速度较快，但口腔的空间狭窄、跨度大，因此需要辅助光源以保证足够的曝光量。生活摄影中常用的闪光灯一般为相机自带的闪光灯或外接的普通闪光灯，由于口腔微距摄影距离比较近，如果使用常规的闪光灯，镜头和唇颊等部位会遮挡住部分光线，再加上位于相机顶部的闪光灯等的光线照射不均匀，所以难以获得理想的影像。而使用位于镜头前方的微距闪光灯，其灯头与控制电路是分开的，可以方便地控制闪光，照明也较均匀，但闪光指数比较小，只适于近距离的拍摄；微距闪光灯都是套在镜头的前端，可以营造无影的拍摄效果。常见的微距闪光灯有两类，一类是环形闪光灯，另一类是双头闪光灯（图8）。一般而言，两者都可以满足口腔摄影的基本要求，环形闪光灯的适用范围更广一些，且价格相对便宜。

图8环形和双头微距闪光灯

Fig 8Macro ring flash and twin-light macro flash

如何配置一套合适的口腔医学摄影系统，对于口腔摄影的入门者而言，够用是关键。全画幅机身画质好、功能强大，然而体积庞大，价格昂贵；入门级的单反相机机身也能够完全满足口腔专业摄影的基本要求。因此，对于单反相机机身而言，入门级到专业级的机身都能满足要求，可根据自身的经济条件选择，一般推荐扩展性好的尼康或佳能品牌的机身。镜头必须选择专业的微距镜头，尼康和佳能都有相应的中焦微距镜头，尼康和佳能的原厂镜头价格相对较贵，还可选择价格相对便宜的兼容厂家的镜头，如腾龙（Tamron）、适马（Sigma）和图丽（Tokina）等品牌，这些品牌都有相关高素质的微距镜头产品。微距闪光灯的选择也较多，尼康和佳能都有相应的产品，价格相对较贵，尼康目前只出产双头的微距闪光灯，佳能则环闪和双头微距闪光灯都有生产，此外，还可以选择相对价廉的兼容厂家的产品，如适马和美兹（Mitz）的环形闪光灯也是不错的选择。

2.4口腔摄影的辅助工具

口腔摄影常使用的辅助工具有：牵开器（retractor）、反光板（mirror）和背景板（contrastor）。牵开器的主要功能是牵开唇颊组织，暴露口内的软硬组织，同时使更多的光线进入口腔内部。牵开器有不同的形态和尺寸，要根据不同的用途以及患者口腔的大小选择合适的牵开器（图9）。

图9不同类型的牵开器

Fig 9Different types of retractors

反光板用于反射口内难以直视部位的影像，也可以牵拉口腔的软组织。反光板也有不同的形态和尺寸，不同的形态对应不同的摄影部位，一般分为咬合面反光板、颊侧反光板和舌腭反光板，使用时要根据不同的用途以及患者口腔大小进行选择（图10）。反光板的材质有金属和玻璃2种，金属材质的反光性更好，且没有重影的出现。

图10不同类型的反光板

Fig 10Different types of the mirrors

背景板通常用于前牙的拍摄，可以遮挡不必要的口腔组织，避免图像背景混乱，同时可以提高图像的反差，便于观察牙齿细微的结构。背景板一般是金属材质，有大小尺寸的区别。按照拍摄部位的不同分为两类：一类是前牙背景板（anterior contrastor），拍摄时一般放置在上下前牙的舌腭侧；另一类是咬合面背景板（occlusal contrastor），放置于上下前牙唇侧，用于辅助拍摄牙列咬合面的影像（图11）。

图11不同类型的背景板

Fig 11Different types of contrastors

3口腔医学摄影的基本技能

口腔医学摄影相对于常规的摄影有其专业的特点。首先，需要明确的是口腔摄影不是艺术创造，而是真实地还原口腔及颌面部解剖形态和颜色特征；其次，口腔是一个狭窄的环境，光线不容易到达内部，而且口腔前后有一定的纵深，这就需要较大的景深以确保所有的牙齿和组织结构都能成像清晰；最后，口腔摄影一般都是手持相机，必须保证相机的稳定性以获得清晰的影像。

摄影器材的要求在前文已说明，对于口腔摄影的初学者，单反相机的参数有一定的程式化设置，主要参数设置如下。感光度：尽量小，一般在200以下。曝光模式：光圈优先（A）档适用于初学者，手动（M）档适用于熟练者。光圈大小：面部肖像采用f/8～f/11，全牙列咬合面反光像采用f/16～f/22，口内近照采用f/22～f/32。快门同步速度：1/100 s以上。白平衡：一般采用自动白平衡，如果需要比色交流，则需要严格标定。图像格式：一般采用最大分辨率的JPEG格式即可，投稿或要求高的可采用RAW格式。对焦方式：自动对焦模式适用于初学者，手动对焦模式适用于熟练者；若要求标准放大率的则移动相机对焦。此外，要获得完美的照片，还有一些相机的设置需要调整，如曝光补偿、焦点设置等，这些需要可以根据实际情况进行灵活的调整。

在拍摄过程中，必须考虑到很多因素，患者和摄影者以及助手的配合至关重要，患者的要根据拍摄的内容随时进行调整，对于辅助器材的使用也有一定的要求。

患者是影像上的主体，拍摄前必须提前向患者解释清楚拍摄的目的、拍摄的内容以及可能需要花费的时间。口腔摄影对患者而言是一个费时且很不舒服的过程，因此必须征得患者的知情同意，这样才能得到患者的充分配合。拍摄前务必清洁患者的牙齿，必要时还需要洁牙。摄影者在使用照片的时候，也必须注意保护患者的肖像权。拍摄者握持相机时应有一个舒适的，尽可能保持相机的稳定性。一般为一手紧握机身，一手紧握镜头，相机后背贴住脸，双肩保持齐平，肘部支撑在胸前或夹紧两肋，拍摄过程中要屏气凝神，一旦合焦，迅速、果断地按下快门。

一个训练有素的助手对于拍摄者拍摄合格口腔影像也很重要。首先，助手需要熟悉摄影的流程，明了摄影者的意图，能够正确使用牵开器、反光板和背景板，良好的暴露摄影部位，同时保持视野的干燥，防止反光板起雾。

按照摄影者的身高调整牙椅的高度，摄影者可以自如的直视需要拍摄的部位。对于口内摄影，牙椅椅背呈45°角时的可以满足绝大多数照片的拍摄需求，拍摄上颌牙列咬合面反光照时，则需要将椅位调至基本水平位（图12）。

牵开器和反光板使用时会造成患者一定的不适，所以操作时应尽量轻柔，只能牵拉唇颊舌等软组织，避免压迫牙槽黏膜等硬组织引起患者疼痛。选择合适类型和大小的牵开器及反光板，气温低时使用反光板，要防止镜面起雾，可以预先把反光板在热水中浸泡一下，或使用时助手用三用气枪轻吹镜面。

图12不同的拍摄

Fig 12The positions for different images

口内摄影对取景有一定的要求，要保证牙齿咬合平面与取景器水平面平行，且目标牙齿在取景器正中。照片中要显示有一定的牙龈，不能仅仅拍摄牙齿，相机取景时，焦点要放置在离镜头最近的物体上。合格的照片应该成像清晰、构图和谐，口内照片中尽量不要显示唇、颊等口外组织，不能显示反光板和背景板的边缘，牵开器尽量不要暴露在影像里，拍摄反光照片时，要避免非反光牙进入取景器视野。拍摄视野应干燥、清洁，不能有血液和过多的唾液以及反光板起雾。

4标准口腔医学摄影的基本要求

口腔医学摄影的一个很重要的目的是学术交流和投稿以及作为出版物的图片，在申请成为国外某些专业牙科组织成员时，常常需要申请者提供相当数量的标准临床病例图片。拍摄者拍摄这些专业性和学术性很高的口腔图片时就需要考虑一些特殊的要求。国内目前在这方面还缺乏一定的标准，而国外专业的牙科组织则对这方面有严格的标准，涉及到图片的格式、放大率、拍摄部位、背景、拍摄角度、曝光和对焦等。

美国牙科协会（American Dental Association，ADA）2003年了数码口腔摄影的指南，对口腔数码摄影的目的、器材要求、图片分辨率、白平衡、图片格式等都进行了详细说明（图13）。

A：1∶10，非牵拉，正面像；B：1∶2，非牵拉，正面微笑像；C：1∶2，非牵拉，右侧微笑像；D：1∶2，非牵拉，左侧微笑像；E：1∶2，牵拉，正面牙列牵拉像；F：1∶2，牵拉，右侧牙列牵拉像；G：1∶2，牵拉，左侧牙列牵拉像；H：1∶1，牵拉，上颌前牙正面像；I：1∶1，牵拉，上颌前牙右侧面像；J：1∶1，牵拉，上颌前牙左侧面像；K：1∶2，牵拉，使用反光板，上牙列咬合面照；L：1∶2，牵拉，使用反光板，下牙列咬合面照。

图13美国美容牙科学会要求的美容牙科12张基本图像

Fig 1312 American Academy of Cosmetic Dentistry views of cosmetic dentistry

标准影像涉及标准口内牙列影像、口内软组织影像和口外影像，ADA对这些标准影像拍摄的部位和患者状态、涉及的牙位、拍摄时相机与中线的角度以及牙齿的咬合状态都有非常详细的规定。

美国美容牙科学会（American Academy of Cosmetic Dentistry，AACD）2011年颁布了口腔医生入会的标准试用条款，主要针对美容牙科领域，需要申请者提交一定数量的五大类前牙美容治疗的病例图片。对于图片的要求也有一个指南，这个指南更有针对性，从5个方面判断照片的质量，分别是：正确的颜色、正确的曝光、景深、良好的色调梯度和图像的锐度。指南对于摄影器材也有一定的要求，相机参数设置涉及图像格式、镜头放大率和光圈大小。需要强调的是，提交的前牙美容病例图片必须包含治疗前和治疗后完整的影像资料，必须同时提交RAW格式和JPEG格式的文件，完整的资料包括12张照片（图13）[3]。

口腔医学摄影是口腔医务工作者需要掌握的基本技术，可以为日常口腔临床医疗带来很多便利，其涉及到的摄影技巧并不太复杂，只要装备必需的基本摄影器材和辅助工具，掌握基本的摄影技能和相应的拍摄要求以及合乎规范的流程，一般都可以拍摄出规范的口腔数码影像。和其他类型的摄影艺术一样，口腔数码摄影需要摄影者大量的操作实践和及时的经验总结，同时需要对助手进行一定的培训，拍摄出的影像质量才能得到不断提高。

致谢：感谢李有伟、喻晓、严伟浩医师，陈文慧、黄晓娟护师为本文照片拍摄做出的贡献。

5参考文献

[1]美国纽约摄影学院.美国纽约摄影学院摄影教材[M]. 2版.北京：中国摄影出版社, 2010：1-1234.

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常日青：副主任医师 山西红十字口腔医院全科诊疗中心首席专家、副院长

王 屹：副主任医师 山西红十字口腔医院首席专家、专家工作室专家

聂艳萍：副主任医师 山西红十字口腔医院首席专家、特诊科专家

彭 燕：山西红十字口腔医院国际中心首席专家、种植科主任、山西All-on-4手术第一

曹晓丽：主 治 医 师 山西红十字口腔医院首席专家、全科口腔医生

在国外，有一种“牙齿即名片”的说法。人与人交往时，张开嘴，笑一下，相互间就可以判断出对方来自怎样境况的家庭，过着怎样水准的生活。“明眸皓齿”似乎在某种层面已成为个人教养、地位和财富的象征。正因如此，任谁都想始终拥有一口健康、美观的牙齿。

但其实，衰老是人体新陈代谢的必然过程，牙齿同样也不例外，我们周围“老掉牙”的朋友就不胜枚举。不过，人类牙齿的实际寿命可达120年。这意味着，若保护得好，注意‘抗衰老’，一口好牙几乎可以陪伴我们一辈子。可事实上，变色发黄、牙缝变宽、牙齿松动乃至发生脱落等一些本应出现在老年人身上的牙齿“衰老”现象，越来越多地过早出现在年轻人身上。

牙齿为何会“未老先衰？该怎样预防和避免牙齿的提前衰老？牙齿早衰后该如何尽快修复？

9月20日是全国爱牙日，在此之际，本刊记者专门走访了华北口腔医学界的翘楚――山西红十字口腔医院，为您探求“牙名片”的不老之术。

王屹：牙健康意识淡薄带来国人牙齿“早衰早退”现象

俗话说：“牙疼不是病，疼起来要人命。”可想而知，牙齿是人类不可缺少的器官之一，如果没有了牙齿，人们的生活将面临无法想象的后果。家住山西太原长风街的李先生今年43岁。近日，他在家吃饭时，牙床突然被一个“来路不明”的硬物硌了一下。他把“异物”吐出来仔细一瞧，原来是下牙床的一颗牙自然脱落了。

“人还没退休，牙就提前‘下岗’了。”李先生起初以为掉牙是逐渐步入老年的象征，不想去就医，可牙掉后，好几天饭吃不好，旁边的几颗牙感觉也在松动，以至于消化系统都受到影响。没办法，只得去就医。检查后发现，他的牙齿提前老化的现象极为严重，不仅缺失牙两侧的邻牙已经松动，而且还有一颗大牙变成了龋齿，牙上有很大的洞。

“大夫说，按我的年龄，牙齿的健康状况本不应该如此糟糕。要是能早点关注的话，就不会这么早掉牙了！”李先生为自己的疏忽大意后悔不已。

始建于1956年的山西红十字口腔医院是一所以医疗为主，兼教学、科研、预防保健、义齿加工等为一体的现代化口腔专科医院，半个世纪以来始终站在省内口腔医学界的前端。该院专家工作室口腔种植、修复学专家，修复科副主任医师王屹从事口腔修复专业工作20余年，曾赴北京、美国密歇根大学等地进修，擅长牙体缺损、缺失的综合治疗。王屹主任告诉记者，在西方发达国家，民众非常重视牙健康，因为牙齿的健康和美观程度在某种层面成为个人修养、地位和财富的象征。如果有谁一辈子没有看过牙医或没洗过牙，感觉是一件让人不可思议的事。所以大多数西方家庭都拥有专属的私人牙医，无论牙齿是否有不适，他们都会定期去口腔医院和自己的私人牙医来个“约会”。但在国内，民众对牙健康的意识却非常淡薄，甚至出现牙疼、牙齿脱落、牙周炎也不去就诊。

中国牙病防治基金会曾做过一项口腔健康网络调查显示，虽然72%的参与者表示关注牙齿健康，但在约2万名参与者中，能够在半年或1年内清洗1次牙的比例不足10%，其中有49.6%的受访者“从来不洗牙”;超过50%的受访者“牙齿出现问题才就医”;将近3成的受访者“从来不去看牙医”。

如此看来，正是由于牙健康意识淡薄，国人牙齿“早衰”“早退”的现象才十分显著。

王屹介绍，近些年，他接诊过很多牙齿过早“下岗”的病例，甚至有一个病例年仅20多岁，竟然已有10多颗牙齿提前“退休下岗”。

“小伙子不注重牙健康，20岁出头就患有严重的牙周病。平日里口腔有异味，牙龈容易出血。时间长了，牙齿开始松动，并且越来越严重，最后发展到掉牙，但由于没及时就医，几年之间陆续掉了多颗牙齿。”

常日青：牙齿提前“衰老”为哪般？

“牙齿若保护得好，注意‘抗衰老’，几乎可以陪伴我们一辈子。”山西红十字口腔医院全科诊疗中心首席专家，副院长、副主任医师常日青是山西省口腔医学会理事，曾在北京大学口腔医院进修，发表多篇论文，被录入太原市“医学学术人才库”，擅长各种牙病诊断治疗以及固定、活动义齿的修复治疗，对牙体的诊疗拥有丰富的临床经验，是我省最早开展显微镜治疗的专家之一。

常日青副院长告诉记者，很多人会注意脸部或头发的保养护理，却很少关注牙齿的护理。实际上牙齿护理甚至比脸部和头发护理更重要。作为“身体健康的第一屏障”，牙齿与健康息息相关。牙齿早衰不但食不甘味，没有口福，如果艰难咀嚼，还会加重胃的负担，尤其当牙齿缺失或牙列缺失后，人体的咀嚼效果影响营养成分的吸收，严重的还会出现消化系统疾病。当牙齿缺失较多时，口腔关节也受影响，剩余牙齿将会有倾斜、移位等现象。长此下去会出现面容塌陷、影响发音，甚至会加重心血管疾病，导致其它脏器的损伤，阻碍记忆力，造成心理疾病等，最终危及全身。

一般人的牙齿从40岁才开始走向衰老，掉牙等严重老化现象更是要经过多年病变在老年期才会出现。那么，是什么原因导致国内很多人在年富力强时，牙齿就未老先衰早早“下岗”？常日青院长为我们分析出4点原因。

原因一：错误的刷牙方法

不正确的刷牙方法是导致牙齿提前衰老的主要原因之一。有统计数字显示，在我们国家，约有一半以上的人使用错误的刷牙方法，比如用拉锯式横刷法刷牙，并且刷牙时用力过大，造成牙根、牙本质的暴露，促使牙齿提前“衰老”。

原因二：牙病治疗不及时，该修补的不修补，该拔除的未拔除

我们周围的很多人在出现牙病后，都会拖一拖，忍一忍。以缺牙为例，很多人觉得，缺了一颗，其他都是好的，不影响咀嚼和美观，殊不知这样会造成邻牙间的接触点丧失，食物易嵌塞，从而导致牙龈炎或牙周炎等问题，而这些又会间接地造成牙齿的衰老。

原因三：牙齿的磨耗

咀嚼时只用单侧。人由于紧张或者肚子里有寄生虫而导致的磨牙，以及吃饭时喜欢吃过冷过硬的食物等都会导致对牙齿的磨耗。而过度的牙齿磨耗，会引起牙本质过敏、使牙齿边缘薄弱而发生折断以及创伤性牙齿变形等问题。

原因四：不良的生活习惯

喝酒、咖啡、可乐以及运动型饮料，抽烟包括抽二手烟，不定期看牙医，不定期洗牙等不良习惯，都从不同程度上造成牙齿的提前衰老。

曹晓丽：防止牙齿衰老，要从小习惯定期看牙

衰老不可避免，就像电脑用久了会变慢、汽车开久了会有异响、房子住久了会出现裂纹……那么，我们该怎样预防和避免牙齿的提前衰老？

山西红十字口腔医院门诊管理中心特诊科主任、全科口腔医生、美国种植牙协会（DJI）荣誉会员曹晓丽，从事口腔工作十余年，尤其擅长ALL-ON-4全口无牙颌种植技术，各种疑难种植、修复设计，前牙美容修复、显微精细根管治疗技术。她向记者介绍，防止牙齿提前衰老，要从小习惯定期看牙，至少坚持每年看一次牙医，半年洗一次牙。因为龋病、牙周病等都是牙齿早衰的信号，而这些口腔疾病多数缓慢发生，早期无明显症状，出现疼痛等不适症状时可能已到了疾病的中晚期，治疗起来更为复杂，患者也会遭受更大的痛苦，治疗效果还不一定满意。定期进行口腔检查，不但能及时发现和治疗口腔疾病，还有助于医生根据情况采取措施，预防和控制口腔疾病的发展。而定期清洁牙齿，还能使牙齿保持坚固和牙周健康。

与此同时，平日里还要正确刷牙，选择合适的牙刷和牙膏。饮食方面避免在同一餐中吃两种坚硬的食物。饮食方面，尽量多吃一些含粗纤维多的食物，比如玉米、芹菜等，因为粗纤维对牙面的机械性摩擦，可以祛除牙齿表面的细菌，有助于保持口腔清洁。吸烟对牙齿的损伤很大，所以一定少吸烟，最好是不吸烟。

实际上，世界卫生组织早在2001年就对牙齿健康给出了标准，即“8020计划”，就是说，如果我们能注意牙健康，到80岁时，完全可以有20颗能够正常咀嚼食物、又不松动的牙齿。但是，在我国，有数据显示，80岁以上老人留住20颗牙齿的人数仅为15%左右。

聂艳萍：成年人90%以上的牙齿脱落都是因为牙周炎

“牙周炎大多是由于口腔卫生不良、细菌牙石长期堆积所致。有数据显示，成年人90%以上的牙齿脱落都是因为牙周炎。”山西红十字口腔医院首席专家、山西省口腔医学会牙周黏膜专业委员会副主任委员聂艳萍，曾多次前往我国台湾、葡萄牙里斯本、德国科隆等地进行学术交流。

牙齿健康是现代人健康与文明的标志，针对牙齿提前衰老的不同信号，在接受采访中，聂艳萍给出了一些具体建议。

信号一：牙齿敏感

牙齿敏感是牙齿老化的一大表现，在受到冷热酸甜的刺激时，会出现锐痛、酸痛，甚至无法继续进食。其原因是牙齿表面的牙组织经过长时间磨损，导致与神经联系密切的深层牙体暴露于口腔中，食物刺激传递给神经，引发疼痛。

要预防牙齿敏感的发生，首先要少吃过于刺激的食物，其次吃太硬的带壳食物要借助工具，还要改掉横向刷牙的习惯，长期横向刷牙会造成牙齿颈部的楔形缺损。另外，牙齿出现缺损，就应该及时就医，由医生根据具体情况将缺损的部分用材料修复完整，以隔绝外界刺激。

信号二：龋齿

龋齿是一种逐渐毁坏、崩解牙体组织的疾病。随着年龄的增长，口腔黏膜会出现萎缩。牙龈萎缩，牙缝增大，如果不注重口腔卫生，导致食物滞留，细菌就容易在牙齿上繁殖，这些因素都会使龋齿发病率明显增高，不及时治疗还可能引起牙髓炎、根尖周炎，渐渐导致牙齿早衰甚至无药可医。

糖类、甜食是龋齿的“祸根”，预防龋齿首先要控制糖类的摄入量。聂艳平介绍，饮食最好是粗细搭配;两餐之间和睡觉之前尽量把甜食禁掉。其次，定期的口腔检查很必要。如果早期发现龋齿的存在，可以及时治疗。再次，预防龋齿还需要使用含氟牙膏，采取正确的刷牙方法。

信号三：牙龈出血，牙齿松动

如果经常出现牙龈红肿、牙龈出血就要警惕牙龈炎，严重的牙龈炎再进一步发展会引发牙周炎。牙周炎的常见症状包括牙齿松动、牙龈溢脓、口臭等。

预防牙周病，关键是控制和消除牙菌斑。目前最有效的方法是每天坚持正确刷牙，清洁牙齿和刮除牙周的牙石、牙垢;矫正不良修复体及矫治食物嵌塞 ;按摩牙龈，促进牙龈血液循环，增强牙龈组织的抗病能力。与此同时，还要补充含有丰富维生素C的食品，调节牙周组织的营养，有利于牙周炎的康复。此外，一旦牙周病发病后应积极治疗，一般初期疗效尚好，晚期疗效较差，甚至可丧失牙齿。

信号四：残根残冠

长期的龋病、牙髓病会导致牙齿不完整，一部分缺失，甚至整个牙冠都缺失，口内只剩下牙根。这种情况下，很多人都认为，这个残根不用治疗了，只等到全部坏死后拔掉。

残根残冠其实更需要治疗，因为残根残冠锋利的边缘，容易造成牙齿对应的口腔软组织创伤，或者口腔溃疡等，所以该修补的要及时修补，该拔除的千万不能留之。有效治疗不仅避免口腔内软组织的损伤，还可将残根残冠的功能尽量发挥。对于已经无任何作用，并无法修复的坏牙残根残冠，则一定要及时拔除，以免对其他好牙产生影响。

信号五：牙齿缺失

造成牙齿缺失的原因有多种。前牙的缺失会显著影响美观和发音，后牙的缺失不仅会影响咀嚼，更会引起消化不良，言语不清。牙齿脱落后，口腔内环境也会发生变化，使各种口腔疾病的发病率增加，进一步加剧其他牙齿的松动和脱落，从而加速牙齿的衰老。

彭燕： 牙齿缺失后应及时就诊

“牙齿缺失以后应及时就诊，根据其余牙齿的情况，由医生决定采用何种修复方式。”山西红十字口腔医院国际中心种植中心主任、山西All-on-4种植牙手术第一人、中华口腔医学会口腔种植专业委员会委员彭燕，擅长前牙美学种植、微创种植，对各类骨量不足的高难度病例有着丰富的临床经验。

她介绍，目前，常见的修复方式包括活动假牙、固定烤瓷牙和种植牙。

活动假牙价格最便宜但缺陷十分明显，如咀嚼功能恢复差，使用寿命短，不方便，长期佩戴易引发口腔黏膜病变等。

烤瓷牙舒适性、美观性、稳定性较好，但其以磨小缺牙两侧健康牙为代价，且适应症仅局限于少数缺牙，还可能引起许多相应的并发症。

种植牙是牙齿修复技术的一大“飞跃”，它突破了传统镶牙方式的缺点，对邻牙没有破坏性，且稳固、美观、舒适，咀嚼功能恢复好，被口腔医学界公认为缺牙的首选修复方式。

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全口无牙颌是口腔治疗中最常遇到的情形之一，它由许多因素引起，最常见的病因有龋病、牙周病、老年退行性改变导致的牙龈萎缩以及因外伤、后天畸形和肿瘤等引起的牙槽骨缺失〔1〕。在世界许多国家，已经将无牙颌列为全身慢性系统性疾病的表征之一〔2〕。在我国，伴随着人均寿命的延长，老年人数量的增长，全口牙列缺失的患病率也有上升趋势，所以无论是国外还是国内如何有效解决老年人全口无牙颌功能重建的问题就摆在我们面前。那么修复此类病例的方法除传统全口义齿外，种植修复治疗的出现可以说是当前治疗手段更先进，远期效果更乐观的方法。故本文对近年来全口无牙颌种植修复治疗的情况作一综述。

1牙列缺失后口腔软硬组织的变化

正常人咬合力通过健全的牙周组织传到牙槽骨上，产生调节牙槽骨吸收与再生平衡动力的生理性刺激。牙列缺失后，此刺激消失，再加之某些全身因素，如老年人钙、磷、维生素D的缺乏以及某些激素如甲状旁腺素、降钙素、前列腺素等异常，均促使牙槽骨吸收萎缩。在上颌，牙槽突向上、向内吸收，结果是上颌牙槽弓逐渐缩小。在下颌，牙槽突向下、向外吸收，结果是下颌牙槽弓逐渐变大。由于上下颌牙槽突吸收方向相反最终形成下大上小的形态且每年以0.5 mm的速度持续吸收，这就给传统全口义齿固位的稳定性带来困难〔3〕。此外，失牙后，口腔黏膜的硬组织支持力下降，进而使软组织失去正常弹性和张力，出现黏膜组织萎缩，变干变薄，失去光泽，且敏感度增加，易压痛的情况，这又给全口义齿的　治疗带来不利〔4〕。

2种植修复治疗在全口无牙颌修复中的发展

口腔种植技术是近几十年发展起来的一门修复口腔缺失牙的新兴技术，它为口腔修复缺失牙开辟了一条新途径。在短短的几十年中，种植技术不仅解决了传统义齿固位和稳定较差，咀嚼效率、美观、发音功能不理想等问题，而且在自身不断完善和更新过程中也表现出日新月异，方兴未艾的特征。现将几个特征阐述如下：

2.1种植系统更新和处理速度极快，各种产品应用层出不穷从最早出现的Branemark螺旋柱状种植体系统，到后来出现的BLB实心圆柱状种植体系统，ITI种植体系统，Ankylos种植体系统以及当前深受临床医生欢迎的Bicon超短型种植体系统时间经历短短不到几十年。伴随着基础研究和临床试验的深入，又不仅研制出了直径在4 mm以上的大直径种植体和直径在3.5mm以下的微型种植体，而且演变出将其表面喷砂、酸蚀、氧化以及渐进性螺纹设计的处理形式。与此同时种植体上部修复结构也是形式多样，有螺栓固定的金属支架式、Spiekermanm杆卡式、Nobelpharam杆卡式、切削杆式、套筒冠式和球-帽式以及磁性吸附式等等。

2.2种植体应用方法的演变，变更方式趋于合理化种植体早期应用大多为固定式种植义齿，其应用条件对骨量要求较高，种植体数目较多以及费用较昂贵，导致种植修复治疗只能少数人接受〔5〕。然而种植覆盖义齿的出现，降低了对骨质、骨量的要求，减少了种植体的数量以及费用，同时使上、下颌骨受力更均匀、合理，提高了患者的满意度，是种植技术走向合理化的表现。

2.3种植体应用形式的灵活，组合方式趋于多样化由于种植体种类繁多，其组合方式也趋于多样化、个性化。于书娟等〔6~8〕将前端种植固定桥和后端附着体义齿联合应用于上颌无牙颌的修复，特别是联合弹性附着体的应用收到了很好的效果。目前还有许多学者认为全口无牙颌的种植修复应趋于简单化和普及化。Nabeel等〔9〕认为将上颌用全口义齿修复，下颌可将种植体数量由4个减少到2个，并且通过5年的随访调查获得理想的修复成功率，预测这将是未来全口无牙颌修复的普遍形式。Gunnar 等〔10〕通过各种修复组合方式的比较性研究，也证明了这种只用2个种植体修复全口无牙颌病例在咀嚼、发音和功能重建方面较其他单纯的全口义齿和种植义齿所显示出的有效性。除此，种植体应用不同的组合形式可作为支抗来牵张成骨，或是作为全颌覆盖种植义齿的牙周夹板〔11〕。

2.4种植体应用范围的拓展，病例治疗趋于扩大化从单个牙缺失的种植修复到多个牙缺失以及全口牙列缺失的种植修复，无论在基础研究，还是在临床应用方面都不断深入和拓展，例如种植体在颌骨中受力的三维有限元分析，探讨种植体植入的方向、角度、深度以及各种植体之间的跨度和数量，还有各种类型种植体在临床应用中的比较性分析等，这所有的研究和临床应用无不渗透着其他学科的知识和技术，所以现代种植修复理论的研究和进展是以多学科为基础，应用大量现代新型技术和手段对口腔颌面部进行最优化设计和最适合修复的一门交叉学科。正因为此特点，种植修复技术的应用范围不断扩大，最近这几年除应用修复全口无牙颌外，有学者还将种植体应用于颌骨缺失的无牙颌病例〔12〕。由此可以想象，种植体修复的适应证在扩大，并且今后还会出现其他新的修复形式和方法。从上面几个特征可见，种植修复技术的发展速度之快，内容之新，范围之广。在过去的几十年中，种植修复的临床效果也值得肯定，其临床成功率或存留率都很高。有学者报告在长期的随访调查中可达到95%~99%〔13〕。同时，种植义齿因良好的固位性能和负重能力，基托面积缩小、易清洗，患者戴用舒适、逼真自然等优点而越发被广大患者认可，并逐渐成为修复全口牙列缺失的主流技术和方法。

3种植修复治疗在全口无牙颌修复中的现状与展望

种植修复治疗技术在修复全口无牙颌的快速发展过程中并不是一帆风顺的，期间也遇到了许多问题。他们有的得到了很好的解决，有的有了突破性的进展，而有的还有待于进一步的研究与探讨。

3.1全口无牙颌种植修复治疗中骨量不足的问题 种植修复治疗的常见问题就是骨量不足。现代口腔种植技术可有多种方法来解决这个问题。例如应用引导骨再生的生物膜技术，外置植骨技术，夹层植骨技术，上颌窦底提升植骨技术，骨挤压技术和牙槽骨垂直牵引技术以及各种骨粉如Bio-oss骨粉的应用〔14〕。今后，对于骨量不足的问题，可能将继续从引导自身骨生成和生物材料的研究方向发展。

3.2全口无牙颌种植修复治疗的时间问题随着种植外科技术的规范化和种植体表面处理技术的进展，早期和即刻负载的应用越来越广泛，一些研究理论结果证实，将种植体-骨界面微动控制在50～150 μm〔15〕，早期和即刻负载的种植体也能达到良好的骨结合，从而使以前3～6个月的骨愈合期大大地缩短〔16〕。所以，种植修复治疗的时间与临床效果问题仍将是研究的焦点。

3.3全口无牙颌种植修复治疗中种植置与数量的问题目前，对于种植体的位置和数量研究尚未有达成共识。实际应用当中由于上颌窦的存在，可能发生上颌骨骨量不足，骨质不佳或是窦底穿通的情况致使上颌骨种植体成功率较下颌骨低。故此传统观点认为上颌骨种植有利区不超过上颌窦。在下颌，有学者指出颏孔之间植入4枚种植体，义齿杆卡长度一般不能

3.4全口无牙颌种植修复治疗病例选择的局限性我国已进入老龄化社会，众多无牙颌老年人的治疗是一个巨大的缺口，这为种植修复治疗开辟了广阔的应用空间。但是，随之而来的是老年人增龄性变化所引发的一系列问题，如骨质疏松，尤其是女性患者，骨质疏松会影响种植修复治疗远期的成功率;全身复杂的系统性疾病，包括糖尿病、心脑血管病、未得到控制的高血压、结核病、血液病以及中晚期肿瘤等，这些情况又使种植修复治疗在病例选择方面得以局限。如何恰当掌握老年人种植修复治疗的适应证与禁忌证仍是当前需解决的问题。

3.5全口无牙颌种植修复治疗的接受和推广程度随着生物医学模式的变化，即生物-心理-社会医学模式的形成，种植修复治疗在考虑满足患者生理需要的同时，心理需要也不能忽视。尤其是老年患者，对种植修复治疗存在心理抵触情绪，故在治疗前后介绍种植义齿的使用、维护知识，保持其心理状态的稳定性是一个关键性问题。由于种植修复治疗在我国起步较晚，大多数患者对此不太了解，加之种植材料、器械大部分从国外进口，所以治疗费用比较昂贵，经济承受能力的局限阻碍了种植修复治疗的推广。为此，我国加快具有自主知识产权种植系统的研发和生产，使种植材料和器械、种植系统真正国产化，提高种植修复的性价比，是使种植修复治疗在我国快速发展所迈出的重要一步。综上所述，全口无牙颌的修复治疗在传统全口义齿修复中是一个难点，由于牙齿缺失后牙槽骨吸收，导致颌弓缩小，支持组织减少，固位、稳定、支持作用差往往难以达到满意的修复效果。而种植修复技术在全口无牙颌修复的临床应用中，提供了良好的固位、稳定和支

持作用，增强了义齿的咀嚼效率，提高了无牙颌患者使用义齿的满意度。从这个角度来看，种植义齿确实可以看做是人类的第三副牙齿。

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【关键词】 CBL教学模式；口腔内科学；临床病例；教学

当前，世界各国医学教育课程改革的趋势之一就是使学生“早期接触临床”。国内外的实践证明CBL教学模式是一种高效的教学方法，尤其体现在医护学生的实践能力培养上，在口腔内科学教学过程中，采用CBL教学模式，有针对性地引入相应病例，使学生在课堂上感受临床气息，体会该课程与临床工作的重要关系，从而激发学习兴趣，使学生对理论知识的学习更具积极性和主动性。此举对教师而言，也能促进自身业务水平的不断提高

1CBL教学模式介绍

CBL教学模式是基于以问题为基础的学习( Problem-Based Learning， 简称PBL )发展而来的全新教学模式。CBL教学模式的核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学法[1]。该教学模式以典型病例讨论为内容，使学生将理论知识和临床应用相结合，培养学生在临床实践中面对具体病例时，如何收集、了解病情，如何从错综复杂的病情中准确地分析、归纳、鉴别、判断，从而抓住主要问题，作出正确的诊断和处理。口腔内科学是一门临床实践性很强的学科，运用CBL教学模式可拉近口腔内科学抽象的理论知识与口腔临床的距离，提高学生临床诊断能力。通过结合口腔临床病例开展的小组讨论，充分调动了学生的学习积极性和主动性，提高了教学成效。

2CBL教学模式在口腔内科学教学中的应用

传统的口腔医学教学方式是以教材为基础，以教师为主体，学生被动学习。传统教学中往往理论授课多而实践机会少，学生主要表现为不能将书本中讲解的基础、临床理论等知识与临床实际病例结合起来进行分析，养成缜密的临床思维。用传统的医学教育模式，学生虽然能死记硬背住相应的知识点，但在临床上遇到的实际问题是复杂多变的，病人会出现具体而又复杂的症状和体征，这就需要医务人员运用多学科的综合知识，通过疾病症状和体征发现疾病的本质，去解决医疗实践中的具体问题。而作为一名口腔医生更主要的是能把复杂的口腔内科学的理论知识用于指导解决口腔临床上遇到的各种疾病，并作出正确的诊断。这就需要口腔教师在口腔临床课程的教学过程中善于引导学生发现问题，解决问题。如讲述牙髓病急性牙髓炎的临床症状--牙齿剧烈疼痛，针对牙齿疼痛的问题，要引导学生正确理解牙齿疼痛的性质，并引入临床上能引起牙齿疼痛的相关病例。临床上能引起牙齿疼痛的原因很多，首先分为牙源性疼痛与非牙源性疼痛，其中牙源性疼痛的原因有龋病、牙髓病、根尖周病、牙周病及牙外伤等，通过列举临床的病例，并分析汇总，作出诊断、鉴别诊断和治疗，使学生分析问题和解决问题的能力得到了锻炼。再如讲到根管治疗，根管治疗术是通过清除根管内的坏死物质，进行适当的消毒，严密充填根管，以去除根管内容物对根尖周围组织的不良刺激，防止发生根尖周病变或促进根尖周病变愈合的一种治疗方法。但是临床病例上的根管形式各种各样，单根管，双或多根管，还有很多变异的如U型、H型根管等，如何才能用根管充填材料对根管进行严密的充填是一个主要问题。让学生带着这些问题去查找相关资料，一方面可提高学生自主学习的能力，另一方面可让学生通过上网搜索或到图书馆查资料，了解口腔医学技术的发展动态，密切与口腔临床的联系。

此外，应用CBL教学模式，提出典型病例，让学生合作讨论，探究学习，能擦出思维的火花，达到对知识的理解和运用。如病例：某一病人因“右上后牙疼痛2个月”来院治疗，自发性疼痛，咬合痛，无冷热刺激痛，检查：右上颌第一双尖牙邻面有缺损，色黑，无探痛，质软，扣痛（++），冷热刺激无反应，X线显示：右上颌第一双尖牙单根管，根尖1/3弯曲，根尖有一不规则阴影，初步诊断为：右上颌第一双尖牙慢性根尖周炎急性发作。

诊断并不难，可是针对这弯曲的根管，采用根管治疗，经历根管预备、根管消毒及根管充填三个步骤，常规的根管充填方法是用氧化锌丁香油糊剂加牙胶尖充填，可是对于弯曲的根管没办法根充到根管的狭窄处。这就要求学生围绕病例开展小组讨论，探究如何解决问题。学生通过相互讨论、查找资料，可达成共识，知道如何应用先进的根充材料，配合先进的镍钛根管治疗器械和技术来解决该问题，从而可获取更多前沿的临床知识。

3教学效果反馈

学生对CBL教学模式认可程度的调查结果显示，在50名学生中，有45 名(占90%)认为CBL教学调动了他们的学习积极性，使他们对知识的掌握更加全面，独立学习能力、思维能力和表达能力都得到不同程度的提高。有3名（占6%）学生对CBL教学的不足和改进之处提出建议，只有2名学生(占4% )表示不喜欢或不愿意参加这种教学活动。总体的反馈情况如下：学生对口腔内科学的学习兴趣有了显著性提高，他们认为CBL教学模式可在轻松愉快的氛围中获得知识、使抽象复杂的理论知识与口腔临床紧密结合，并且与教师的交流学习的机会大大增加，这使他们学习的主体性意识明显增强，学习更为投入。

4CBL教学模式应用的难点

4.1需构建高水平的病例和问题:口腔医学的实际病例比较复杂，学生初次接触真实病例往往会无从下手。因此，怎样构建高水平的病例和问题是CBL教学模式在口腔教学中应用的关键问题。高水平并不是要求病例和问题难度很高，以至于学生无法分析，这样学生就失去了兴趣，病例和问题要能够整合基础和临床的学科知识、体现设计者的思路和预期的教学目标。Barrows确定了四个CBL的教育目标:用于临床环境的知识的组织、有效的临床推理过程的发展、有效的自主学习能力的发展、学习动力的增加[2]。要实现这些教育目标，就要注意所选择的病例和问题要有层次以适应不同水平的学生;问题要有恰当的广度，能启发学生的思维，激发他们的学习兴趣。

4.2对老师及学生的要求高：CBL教学模式对师资的要求比较高，要求教师不仅要备好课、上好课，更要不断充实自己的知识储备。CBL教学模式对学生的自觉学习能力要求较高，在我们的教学实践中，该方法在口腔医学大专基础好的学生教学中应用效果较好，而在基础较差的学生教学中应用效果不理想。CBL教学模式主要应用于小班或小组教学，以学生的讨论、分析为主，教师只起到组织或主持人的作用[3]。

总之， CBL教学模式是以学生为主体，教师为主导，将学习当成一个“设问-质疑-释疑”的过程。学生参与了教学的全过程，激发了学生主动学习的兴趣，调动学习的积极性、主动性，课堂上学生精力集中，教学效果显著，符合现代教育理念[4]。在口腔内科学教学中应用CBL教学模式更能突出课程的应用性和实践性，通过对学生的教学调查，进一步表明了CBL教学模式在口腔临床课程教学中的成效。虽然CBL教学模式的应用有一定的难度和要求，但为了改善教学，提高教学质量， CBL教学模式仍值得我们去作深入的探讨。

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【关键词】引导骨再生膜术；　骨形态发生蛋白；　组织工程骨

【中图分类号】R274.1【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2012）09-0175-02

随着组织工程和基因工程的发展，GBR、BMP及复合BMP的组织工程骨在临床医学中的应用越来越广泛。现就其在口腔科的应用和发展现状作一综述。

1引导骨再生膜技术在口腔科的应用

引导骨再生膜技术（guided　bone　regeneration，GBR）是继引导组织再生技术（guided　tissue　regeneration，GTR　technique）的发展和推广。它是采用生物材料制成的生物膜在牙龈软组织与骨缺损之间人为地竖起一道生物膜屏障，阻止软组织中成纤维细胞及上皮细胞长入骨缺损区，确保成骨过程在无成纤维细胞干扰的前提下逐渐完成，最后实现缺损区完全的骨修复［1］。随着生物材料的不断更新，该技术已经越来越完善和成熟，已被广泛应用于口腔科。

引导组织再生技术最早应用在牙周病学中，其后推广到口腔种植外科、口腔修复及口腔颌面外科中。在口腔种植外科中被应用于种植体周围骨量不足的治疗中，为种植体周围骨组织提供足够的、稳定的生长空间，起一定的骨引导的作用。在口腔颌面外科中已被应用于牙槽嵴裂的整复、外伤后造成的牙槽骨缺损的修复以及颌骨囊肿的治疗中。其与复合组织工程骨的联合应用，有望在不久的将来用于修复大段颌骨的缺损［2］。

1.1　常用材料：在GBR中，其膜材料常分为可降解和不降解两种，不可降解材料中常见的有膨体聚四氟乙烯，该材料柔韧性好，易于操作且生物相容性好，此外不可吸收性膜材料还有微孔滤膜、生物性硅酮膜等。但不可吸收性膜由于在人体内不能降解吸收，需二次手术取出，增加了患者的痛苦、医疗费用，而且二次手术容易造成对术区周围组织的损伤，缺点甚多。其逐渐被可降解的生物膜所取代。由此，可降解吸收材料逐渐成为了研究热点。究其在人体中的作用过程，其应满足的条件有：1、有选择性的引导组织生长；2、有良好的生物相容性；3、易于操作；4、降解与引导组织再生在时间上要协调。在现阶段常用的材料有：1、天然高分子材料：胶原膜、冻干异体骨膜、聚羟基丁酸酯；2、合成聚合物材料：聚乳酸、聚羟基乙酸和GA/LA［3］。

1.2复合膜材料：　以往的膜材料起的主要是机械隔离的作用，随着生物技术的发展，人们在膜材料改进的同时，使其与生长因子、诱导剂等相结合，改善其理化性以及提高其生物相容性，使其具有传到、诱导的能力［4，5］。如与骨形态发生蛋白与生物膜复合后引导缺损骨组织再生。

2骨形态发生蛋白以及复合组织工程骨在口腔科的应用

2.1骨形态发生蛋白：　骨形态发生蛋白（bone　morphogenetic　protein，BMP）是多功能生长因子，是一组具有类似结构的高度保守的功能蛋白，能够在体内诱导骨和腱样组织形成的因子，并在肢体生长，软骨内骨化，骨折早期及肌腱修复时表达，对骨骼的发育和再生修复以及肌腱的再生修复起重要作用［6］。在口腔科其被应用于口腔种植外科、口腔颌面外科骨的缺损诱导修复，牙槽嵴裂以及腭裂的修复中。其次，随着对其应用的不断深入研究，有望在对颌面部神经的修复中起重要作用［6］。

2.1.1骨形态发生蛋白7：在至今被发现的20多种BMP家族成员中，骨形态发生蛋白7已有研究阶段转入临床应用阶段［7］。现对骨形态发生蛋白7作一重点介绍：骨形态发生蛋白7（BMP-7）又称为成骨蛋白1（osteogenic　pro-tein，OP-1）。其已应用于牙槽骨缺损、牙槽嵴裂以及腭裂的修复中。在牙周病的手术治疗中，应用膜引导组织再生技术，依靠膜的屏障作用及牙周膜细胞成骨能力完成牙槽骨缺损的修复，而BMP-7的应用是对修复的牙槽骨起主动的诱导分化成骨的作用。其次，也用于诱导腭裂区骨的形成以及种植体周围骨组织的形成。另外，在用牵引成骨技术治疗先天性或后天性颌骨畸形、下颌骨的缺损修复以及正颌外科中BMP-7都有广泛的应用空间［8，9，10］。其具体优点体现在：其能加速骨痂的成熟、加速骨的矿化前过程，且有关实验表明：其复合骨髓后能明显增强成骨作用，且能代替自体骨的移植。据有关报道：在牙髓组织中检测到BMP-7，其在动物实验中盖髓及诱导牙本质形成能力已被成功证明。

2.1.2骨形态发生蛋白相关载体：　骨形态发生蛋白具有诱导成骨的优点，但要使其充分发挥其优点，必须要与载体复合才能发挥作用。因为其单独在体内使用会很快被稀释及降解。究其载体应具有如下特点：1、组织相容性好，与机体排异反应小；2、可降解或吸收，对人体无害；3、载体的吸收或降解速度也应与BMP的诱导成骨作用相协调，不能降解或吸收较快或较慢。目前应用的载体有：胶原、羟基磷灰石、脱钙骨基质颗粒、α-聚酯。但各自都存在有缺陷，比如胶原无强度，不利于塑形，而且异种胶原可引起排异反应；羟基磷灰石孔径大小及脱钙骨基质颗粒制备工艺影响到其活性发挥的问题等［11，12，13］。

2.2骨组织工程：　组织工程学的创立和发展为BMP载体材料的研究、更新及发展提供了坚实的基础，为诱导成骨及骨的修复开辟了新的研究空间。骨组织工程其材料包括三部分：1、种子细胞，即有成骨潜能的细胞，如：骨膜、骨髓等来源细胞；2、骨诱导因子，如BMP、多肽生长因子等；3、基质支架，一类为人工合成材料，如聚乙醇胺、聚乳酸、钙磷陶瓷等；另一类为天然生物材料，如胶原、珊瑚骨纤维蛋白透明质酸钠等。复合组织工程骨可用于修复牙槽嵴裂、腭裂、颌骨缺损、种植体周围骨缺损以及牙周病造成的牙槽骨缺损；口腔修复科可用于牙槽嵴的增高等［14，15，16］。随着生物技术、组织工程以及基因工程的发展，支架材料与BMP及骨髓基质干细胞的复合以及寻找新的可降解、吸收支架材料成为今后的研究热点。

3GBR与复合组织工程骨的联合应用

单纯的GBR技术难以保证骨缺损区域有稳定的、足够的成骨空间，影响到骨外形的恢复。另外，由于单纯的只起到屏障隔离的作用，不能缩短骨的愈合时间以及加速骨的形成和诱导成骨，而与BMP复合的组织工程骨可以成功的解决这些问题。膜的存在避免了周围组织长入骨缺损区，为骨缺损区的修复提供了稳定的环境；同时，膜的封闭作用也保证了一定骨缺损修复区域内组织工程骨内BMP的浓度，减缓甚至阻隔了其向周围组织中的扩散，加速了其诱导成骨的作用；同时，复合BMP的组织工程骨，其具有诱导成骨的作用；同时，因为其有基质支架，使其同时具有骨诱导和骨传导的作用［17，18，19］。即能诱导骨组织生长。另外，又因为支架材料的作用使植入膜及骨材料的区域不易塌陷，有利于新生骨的爬行、替代，起到骨传导的作用［20］。

4总结与展望

GBR技术与复合BMP的组织工程骨在口腔科的联合应用，能弥补各自存在的技术缺点，有利于其在临床治疗中的广泛开展。但在现阶段所拥有的已应用到临床中的膜和复合BMP的组织工程骨的降解速度以及支架材料的强度能否与骨再生的速度完全适应，还需长期的临床观察。另外，能否人工合成更理想的支架材料以及能否开发出诱导效果更好的外源性生长因子一直是研究的热点。随着其生物技术的发展，相信骨组织工程、基因技术会给口腔科的治疗带来革命性的变革。

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