骨折术后康复方法范文

导语：如何才能写好一篇骨折术后康复方法，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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【关键词】 骨折康复；健康教育；方法；实践

骨折患者在康复期间，极易出现情绪反应，影响疾病转归和预后。分阶段、个体化的健康教育不仅满足了病人对相关知识的需求，同时改变了病人的不良健康行为，有效缓解和消除病人的焦虑、抑郁症状，积极构建病人战胜疾病的自信心，帮助病人形成良好的行为方式，减少或消除影响健康的危险因素，从而达到促进病人康复的目的。

1 建立健康教育模式

建立整个骨折康复过程的健康教育模式，可分阶段进行健康教育，住院教育和出院教育，但健康教育的开展也要因人而异。护理人员就骨折防治知识、骨折发生的原因、机制及恢复过程，以及骨折的康复知识（如功能锻炼、假肢使用等）对病人做一全面的教育，使其在漫长的恢复期中坚持合理的功能锻炼，重建或恢复病人生活自理能力。

2 健康教育

内容针对病人的情况，功能锻炼是一项必不可少的治疗内容之一，是促进康复、防治复发的重要手段。我院新建的功能锻炼室，购置大量综合锻炼器械，如跑步机、肩功能回旋器等。负责护士向病人讲解动静结合的重要性，并根据病人病情同主管医生一起制定一份康复锻炼计划，护士进行示教，使病人懂得锻炼方法和注意事项，消除了顾虑，锻炼变被动为主动。病人主动的锻炼对促进康复起到积极作用。

3 加强前瞻性健康教育

有文献报道，存在抑郁症状的患者普遍增加跌倒受伤的机会，而髋部骨折手术后普遍存在抑郁症状，增加相关死亡率并影响骨折受损功能的恢复。因此应与患者多做耐心、细致的沟通与交流，尤其是手术后患者，要对患者可能出现的健康问题和相关信息做预见性的健康教育指导，保证治疗与护理过程在患者有心理准备的情况下进行，最大限度减少患者焦虑、抑郁情绪，有效调动患者积极性，从而主动配合治疗与护理，并及时向医护人员反馈疾病进展情况，同时便于护理人员及时调整健康教育指导方案。

4 体 会

4.1 教育的目标是提高康复病人住院适应能力和自我保健能力。这种教育为医院缩短住院日，减少医疗纠纷，降低保健治疗费用起到积极的作用。因骨折的病人病种复杂多样，各种骨折的康复不相同，根据不同的特点采取对症教育，同时协助病人进行患肢功能锻炼。如：人工股骨头置换术2周之后就可以开始扶拐康复，而脊髓损伤的病人，大多有肢体瘫痪和感觉麻木，心理上存在不同程度的障碍，伴随着是家属的终身照顾和护理，所以要把有关知识同时授予病人和家属。

4.2 在健康教育活动中，护士自身掌握的健康教育知识和实际业务水平，在实践中对病人的教育效果至关重要。护士只有业务理论知识能力强，才能及时、准确解答病人提出的一系列问题，才能准确指导病人的康复。只有这样才能提高护士观察问题和解决问题的能力，在对病人的教育过程中，其实也是护士学习的过程。

参考文献

[1] 赵光红，任小英.病人对健康教育知识内容需求状况的调查[J].护理学杂，（7）3.

[2] 岑晓勇.骨折病人的护理护理系外科，2012.05.07.

[3] 王莉.梅景慧.健康教育在下肢骨折病人护理中的应用，2007.12.07.

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【关键词】 pilon骨折;手术治疗; 骨折内、外固定

作者单位:122100辽宁省北票市第一人民医院

pilon骨折指累及负重关节面的胫骨下1/3骨折,常合并腓骨骨折,现就辽宁省北票市第一人民医院2000年10月至2009年10月手术治疗42例复杂pilon骨折进行回顾性分析,以探讨影响术后疗效的相关因素及预防措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组42例,男38例、女4例,年龄18～54岁,平均 36岁,交通伤24例,坠落伤12例,重物砸6例。合并腓骨骨折38例,合并其他部位骨折17例,合并内脏损伤4例按Ruedi-Allgower分型,Ⅱ型 32 例,Ⅲ型 10 例,开放性骨折5例,其中GustibⅠ3例、Ⅱ型 2例。

1.2 治疗方法 5例开放性骨折除1例急诊清创手术内固定外,其余急诊清创闭合创口,跟骨牵引7～10 d肿胀消退后手术内固定。所有闭合性骨折入院后行跟骨牵引均在受伤后7～14 d手术。38例合并腓骨骨折均行1/3管形钢板或解剖钢板固定。胫骨固定以螺钉及克氏针有限固定辅以外固定8例,其中石膏外固定2例,外固定架固定6例。其余例遵照AO内固定原则行钢板内固定并植骨。有24例采用自体骼骨植骨治疗。术后根据骨折稳定性及X线复查情况决定踝关节功能练习方式。

2 结果

2.1 术后随访平均24个月。术后开始功能锻炼的时间与所采取的手术方式有关,采用解剖型钢板固定的患者,因固定坚强,于术后第3天即可开始功能锻炼;螺钉内固定加石膏外固定者,术后6～8周开始进行功能锻炼;应用外固定支架者,一般须在术后8～10个月拆除外固定支架后方可进行锻炼,石膏固定时间长达3个月。据Mazur等制定的踝关节症状与功能评分系统,优20例,无肿痛步态、活动正常;良16例,轻度肿痛、步态正常、活动达到正常的3/4;可4例,行走疼痛、活动达正常1/2、步态正常、需非甾体抗炎药消肿;差2例,行走或静息痛1/2正常活动跛行肿胀。本组患者随访结果优良率为85.7%(36/42)。发现骨折类型、手术时机选择、关节复位质量及内固定方式、术后康复方式明显影响治疗结果。

2.2 本组均在3～6个月愈合,其中1例Ⅲ型开放骨折术后创面张力大皮缘部分坏死,经长时间换药后愈合。2例Ⅲ型术后针道感染,骨折愈合后去除外固定,针道经换药很快愈合,未合并骨感染。4例关节面复位欠佳者术后1年出现创伤性关节炎。2例Ⅲ型应用外固定者术后关节僵硬。

3 讨论

复杂pilon骨折是目前骨科医生面临最难处理的骨折之一,为高能量损伤所致,骨折粉碎程度严重,多伴有严重软组织损伤及其他合并伤,给手术带来诸多困难,影响手术疗效的因素较多。

3.1 骨折类型 骨折类型是影响骨折预后的主要因素,骨折严重程度也间接反映了软组织损伤程度,骨折程度越复杂越严重,手术治疗就越困难,疗效越差。本组疗效差着均为Ruedi-AllgowerⅢ型。

3.2 手术时机及入路 软组织并发症的发生取决于手术时机的选择,复杂polin骨折常合并周围软组织损伤,软组织损伤的临床表现具有滞后性[3],2～3 d后可出现严重肿胀、皮肤张力高、血运差,早期行跟骨牵引、患肢抬高,局部冰敷、脱水药物应用,待7～10 d软组织肿胀明显消退后,局部血运恢复时手术可有效降低软组织并发症。开放骨折手术时机选择原则[5]是伤后6～8 h内清创,修复重要组织及内固定。也可清创后闭合创口,行跟骨牵引,经治疗1～2周待肿胀消退后延期手术内固定[4]。手术采用胫骨前内及腓骨后侧双切口,两切口宽度应>8 cm以上,不要过多剥离皮瓣。本组除1例开放骨折急诊手术外,其余均延期手术,未出现软组织并发症。

3.3 骨折复位质量 骨折面的复位质量是影响疗效的重要因素,其中包括骨折面的对位情况及固定的牢固程度。骨折的治疗遵循AO/ASIF组织的切开复位内固定(ORIF)原则,包括:①恢复腓骨长度并做内固定;②重建胫骨远端关节面;③干骺端骨缺损的松质植骨(支撑关节面、填补空缺、刺激成骨、促进骨折愈合);④胫骨内侧支持钢板固定。合并腓骨骨折者,首先精确复位固定腓骨非常重要[5],解剖复位腓骨即可恢复肢体长度、力线及维持外侧柱稳定,又可使前外侧或后侧骨折复位,既起到支撑又有附着内夹板作用。胫骨远端关节面的解剖复位对功能恢复至关重要,复位应从关节面骨折开始,应翻开胫骨前方关节骨块,直视下以距骨关节面为“模板”复位,克氏针或螺钉临时固定后胫骨内侧支持钢板固定。骨缺损处行充分确实的植骨可有效维持解剖复位并增加骨折稳定性。近年来骨折的治疗观念已从生物力学固定转变到生物学固定,术中尽量保护软组织,除关节面骨折外不以牺牲骨折局部血运为代价强求解剖复位,应用间接复位技术有限切开、内固定,同时结合外固定,以达到早期关节活动的目的。本组复位满意者明显优于复位不良者,说明解剖复位的重要性。

3.4 术后康复计划 术后积极主动康复治疗有利于消除肿胀、防止肌肉萎缩、利于关节磨造、防止局部骨质疏松及关节僵硬。科学有序的康复方式对踝关节功能早期恢复至关重要,康复治疗遵循循序渐进的治疗原则,采取早期被动活动为主主动活动为辅,后期主动活动为主被动活动为辅的治疗方法。其过程如下。

3.4.1 早期阶段(术后1～3周),术后3～7 d做患足足趾的主动活动,既能促进消肿又能为以后的锻炼做准备。一般在术后7 d,创伤炎性反应开始消退,局部疼痛缓解。这时让患者在做足趾活动的同时,做踝关节被动屈伸活动,方法:一手扶住踝关节,另一手握住足前部,做踝关节屈伸活动,同时嘱患者做相应肌肉收缩运动。每日早晚各锻炼50～100次。

3.4.2 中期阶段(术后4～6周),此期骨折已基本稳定,骨折处已有纤维组织粘连原始骨痂形成。踝关节从以被动活动为主逐渐过度到以主动活动为主被动活动为辅。鼓励患者做踝关节主动屈伸活动,同时辅以外力来增加踝关节活动范围。每日早、中、晚各锻炼100次左右。同时鼓励患者做髋及膝关节的功能活动。此期踝关节活动已基本达到正常。

3.4.3 后期阶段(术后6～12周),此期骨折已处于临床愈合期,嘱患者扶拐下床做患肢部分负重功能活动,并逐渐增加负重量,至术后12周离拐完全负重行走。本组2例术后关节僵硬均为外固定时间过长,功能锻炼不当有关。

总之,在影响pilon骨折疗效中,骨折类型的严重程度是直接因素。对软组织重视及处理、治疗方法的选择、骨折复位及固定质量对疗效起着至关重要的作用。术后科学有序的康复计划对疗效更不容忽视。

参 考 文 献

[1] Ruedi TP,Allgower M.The operative treatment of intra - articular fractures of thelower and of the tibia.Clin Orthop,1979,138:105.

[2] Marur JM, Schweartr E, Simun SR.Ankle arthrudesis. Long-tem follow with gait analysis. J BONE joint Surg (AM), 1978,61:964-976.

[3] 杨振龙,马梦昆,解京明,等.手术治疗21例pilonⅢ型骨折.中国骨与关节损伤杂志,2007,22(5):430.

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[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2016）05（a）-0141-02

[Abstract] Objective to study and summarize the diabetic patients with femoral neck fracture of the perioperative nursing measures. Methods in May 2012 - October 2015 to our hospital surgery treatment of diabetic patients with femoral neck fracture are numbered， and were randomly divided into control group （usual care） and observation group （comprehensive perioperative care）， 15 cases compared two groups of recovery effect. Results the incidence of complications of observation group was obviously lower than control group （P < 0.05）； And fracture healing time， and nursing satisfaction in observation group were significantly lower than the control group， compare the significant difference between group （t = 14.23， 16.43；P < 0.05）. Conclusion comprehensive nursing intervention to improve perioperative diabetic patients with femoral neck fracture surgery effect， to facilitate postoperative rehabilitation， reduce the risk of complications， has high clinical significance and value.

[Key words] Diabetes； Femoral neck fracture； Perioperative； Nursing measures

糖尿病合并股骨颈骨折患者往往存在明显的营养不良症状，且机体抵抗力显著下降[1]，加上手术损伤，很容易在手术后出现不同程度的感染或其他并发症，影响手术效果。对此类患者予以科学合理的围手术期护理干预很有必要。该研究通过前瞻性随机对照试验，分析围手术期综合护理干预对于糖尿病合并股骨颈骨折患者的病情改善作用，分析2012年5月―2015年10月该院收治的糖尿病合并股骨折患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2012年5月―2015年10月来该院接受手术治疗的糖尿病合并股骨颈骨折患者进行编号，并随机分为对照组（常规护理）和观察组（围手术期综合护理）各15例。两组患者均经X线等影像学检查后确诊为股骨颈骨折，且血糖检测结果显示其符合糖尿病诊断标准[2-3]。对照组中男性和女性分别为8例、7例，患者年龄（67.69±2.10）岁，手术类型：股骨头置换术9例，人工髋关节置换术6例。观察组患者包括男性10例和5例女性，患者平均年龄（68.10±3.22）岁，手术类型：股骨头置换术8例，人工髋关节置换术7例。对两组患者的年龄、性别以及临床手术类型等进行统计学分析后，并未发现组间差异有统计学意义（P>0.05），具有可比性。该次入选患者均对该研究内容充分知情且自愿入组，符合伦理学要求。

1.2 方法

对照组予以日常基础护理、病情监测、身体清洁等基础护理。观察组则采取围手术期综合护理干预，包括结合患者心理状态予以心理护理，根据患者的血糖控制情况予以饮食干预，手术后积极予以并发症指导，并及早予以功能锻炼康复护理等。

1.3 观察指标

观察并统计两组的并发症发生情况，包括压疮、肺部感染、深静脉血栓等，同时记录患者的骨折愈合时间；自制满意度调查量表（百分制），在患者出院前1 d进行护理满意度调查，分数越高表示越满意[4-5]。

1.4 统计方法

所有数据统计无误后进行汇总并输入计算机，采用SPSS 17.0作为统计学分析软件，计数资料采用构成比（%）表示，行χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，行t检验。

2 结果

2.1 两组的并发症发生率对比

观察组的并发症发生率明显低于对照组水平，组间差异有统计学意义（P

2.2 两组的骨折愈合时间、护理满意度对比

观察组的骨折愈合时间以及护理满意度均显著低于对照组，组间对比差异有统计学意义（P

3 讨论

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关键词:现代化医院 人性化服务 康复指导 医患和谐

中图分类号:C931.2 文献标识码:A

文章编号:1004-4914(2010)07-237-01

近年来,医院间的竞争越来越激烈,医院除了用精湛的医疗技术和高、精、尖的医疗设备吸引患者外,加强软服务也成为制胜法宝。目前我国的医院均提倡以人为本,人性化服务。可如何做到人性化服务却值得我们反思,患者的需求是什么,如何换位思考?其实患者的治疗过程不仅是住院期间,关键是在患者出院后的康复指导。目前患者出院后的康复指导在医院管理中是一项空缺,如何系统化、专业化地指导出院患者进行康复锻炼是一个新的课题。笔者借鉴美国的医院管理经验提出:康复指导有两个方法:一是制定个性化康复方案,二是电话随访。

功能康复锻炼是术后治疗的重要阶段,是防止发生并发症和及早恢复功能的重要保证。患者骨折后应在医务人员的指导下,积极地遵循动静结合、主动与被动结合及循序渐进的原则,进行早期功能锻炼,促进骨折愈合和功能恢复,防止并发症的发生。目前我国相当一部分医疗机构对骨折病人进行术后功能康复专业指导远远不够,康复科与手术科室不能有效的衔接。对病情较重的骨折患者,可通过康复科的专业指导逐渐恢复其患肢的功能,但对轻、中度骨折患者来说,出院后缺乏专业指导来恢复肢体功能,造成患者的不便。

早期功能锻炼是预防关节活动障碍最主要的措施。所谓早期,是指受伤或手术后2至3周以内。骨折的早期疼痛、肌肉痉挛、血液回流差、肢体肿胀、骨折处不稳定,以及外固定等影响了关节的活动,此时的功能锻炼,既要早期进行,又要适可而止。必须根据患者不同的病情个性化地进行治疗。有些骨折经手术作了坚强的内固定,即可早期练习关节活动;有些则必须稍晚些锻炼,此时的功能锻炼必须在医生的指导下进行。在患肢功能锻炼的同时还应加强健肢的功能锻炼,可提高患者心、肺功能,促进全身血液循环,增强代谢,促进骨折愈合。

在美国,手术后的患者如果病情稳定,直接转到康复科进行专业的康复指导锻炼;对不需住院治疗的患者,针对该患者的病情,制定出个人的康复计划,并把各康复期不同的康复目标用图表的形式发给患者,方便其在家锻炼。例如:笔者在美国的一个亲戚左侧腕部粉碎性骨折,经内固定术后,当天出院回家,出院时医院给患者的康复指导(Personal Exercise Program)以图表及文字说明的形式分阶段进行指导,即出院后的整个康复阶段进行分阶段的康复锻炼。例如笔者的亲属在第一阶段:出院当天至第11天,针对左侧腕部小幅度地弯曲及抓握锻炼。第二阶段:第12天至第22天,通过右手的帮助加大弯曲力度,并且通过负重和抓握进行锻炼。她还同时患有胃病,医院同样以图表及文字说明形式给出了平时不能吃的东西以及餐前和睡前的注意事项。以图表及文字说明形式进行康复指导能更加生动、有趣。直观的图表和简单的文字说明更有利于患者轻松地执行医嘱。

笔者有感于美国医院的个性化康复服务,认为在我国医疗行业,应借鉴国外的成熟经验,对出院后的患者制订个性化的康复指导方案,定期电话随访,加强对出院患者的康复指导。

医学是关注人的生命与健康的科学,而不是关于疾病的科学。现代的医院管理要秉承治病救人的本质属性,更要提倡人性的传递、情感的延伸。这既是提高医疗质量、保障患者健康的方法,也是弘扬人文精神、构建医患和谐的途径。

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[摘要]目的：探索良好的老年股骨骨折功能康复的指导方法。方法：对我院骨科2008年1月～2009年1月收治的72例老年股骨骨折患者进行功能康复指导，观察疗效。结果：经过术前术后和出院康复指导，取得较好治疗效果。结论；积极的功能康复指导有利于老年股骨骨折患者的康复。

[关键词]股骨骨折；康复；老年

由于老年人各脏器机能的逐渐衰退，老年股骨骨折成为老年骨折的常见病、多发病，病因多为跌倒、外伤和病理性骨折。骨折后多需手术治疗，且出院后康复期长，股骨颈骨折使老年患者不能下地行走、负重，护理问题多，长时间卧床易引起肺炎、褥疮、泌尿系统感染等并发症及肢体残障，严重影响老年人的生活质量，使老年人失去正常生活活动能力，是造成老年股骨颈骨折病死率增加的主要原因。现对2008年1月～2009年1月，我院收治的72例老年股骨骨折患者实施康复指导，取得良好效果，汇报如下：

1　临床资料

其中男性40例，女性32例。年龄52－73岁，平均63.7岁。住院天数20～30d，平均24d。股骨颈骨折45例，股骨粗隆间骨折27例，经人工股骨头置换和人工全髋关节置换术治疗和康复护理后好转或痊愈出院。

2　护理对策

2.1　术前护理

2.1.1　术前心理护理：心理护理是机能康复的枢纽，做好心理护理可调动积极的心理因素。应针对性地制定老年病人的护理方案，根据病人文化程度，结合病情，耐心细致地讲解治疗和康复知识，缓解病人的心理压力。与病人建立良好的护患关系，消除老年病人的孤独和寂寞感，消除病人对手术的担心及术后康复治疗的顾虑，动员治愈的患者现身说法，从而解除患者思想顾虑。

2.1.2　便秘的预防：骨折患者卧床时间长，活动量小，肠蠕动减弱，易引发便秘。饮食配合原则上以清淡富含多种维生素的粗纤维食品为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤等，忌食酸辣、燥热、最好不食油腻食物，以免使骨痂生长迟缓，影响日后关节功能的恢复。同时注意适当补充钙剂及维生素D，预防骨质疏松。

2.1.3　术前机体康复训练：术前康复训练的目的是使病人预先了解并掌握功能锻炼的方法，适应术殊，使病人积极主动配合，自觉按计划进行康复锻炼。术前康复训练可以防止关节僵硬、防止或减轻肌肉萎缩、有利于局部肿胀的消退、有利于骨折对位的维持，同时有利于减少卧床并发症，特别是下肢深静脉血栓的发生率。

2.2　术后护理

2.2.1　术后心理护理：注意观察病人的心理反应，保持积极的态度配合治疗。制定切实可行的锻炼计划，进行早期锻炼。组织病人相互交流锻炼经验，以提高效果，保证病人以良好的心理状态进行康复训练。鼓励病人出院后按计划进行康复锻炼。

2.2.2　术后机体康复指导：①术后回病房平卧，患肢抬高，呈外展位。麻醉清醒后，即可主动或被动锻炼股四头肌等长收缩。促进静脉回流，减轻水肿。②术后前3d，易引起并发症，护士应密切观察病情及精神状况，注意采取合适。术后6h可将床头摇起至病人舒适为至，在病情许可下可指导病人做简单的上肢运动。术后第1天帮助病人进行股四头肌等张舒缩和距小腿关节屈伸练习。术后2d－3d，有CPM关节康复机，可用其辅助被动活动关节，幅度不能过大，先从0°到30°角度缓慢锻炼，逐渐加大角度继续患肢肌力训练，在病人身体状况允许的情况下，增加髓、膝关节屈伸练习。术后4d－5d至出院，病情平稳，身体状况良好的情况下可离床活动。根据手术及病人恢复的情况而定，询问病人有无不适，身体逐渐适应后，可以增加床边步行练习。③3个月以后至1年内扶单拐轻度负重行走锻炼，1年以后，如状况良好可弃拐行走，但不能过度负重，不能行重体力劳动。

2.2.3　饮食指导和预防并发症加强营养：老年病人因代谢率低，应给予高蛋白、高热量、高维生素食物，增强机体抵抗力，加上胃肠功能减弱，对食物需求减少，因此要少量多餐，保证营养获得。饮食上由术前清淡转为适当的高营养补充，以满足骨痂生长的需要，可在初期的食谱上加以骨头汤、田七煲鸡、动物肝脏之类；骨折后期治疗宜通过补益肝肾促进更牢固的骨痂生成，使骨折部的邻近关节能自由灵活运动，食谱可再配以老母鸡汤、猪骨汤、炖水鱼等。

2.2.4　预防并发症：加强术后管理，应注意加强切口引流护理，倾倒引流液时，防止逆行感染，保持切口干燥，换药时严格无菌操作，防止交叉感染，继续应用抗生素治疗，必要时输血、白蛋白，增加机体抵抗力促进切口愈合。注意观察患肢有无明显肿胀、紫绀、足背动脉搏动减弱、体温升高等血液循环障碍现象，若发现已有静脉血栓形成，则应停止强烈功能锻炼，避免血栓脱落引起肺栓塞等并发症。翻身是预防从褥疮最简单有效的方法。对年老体弱或长期卧床病人应鼓励并帮助翻身及局部按摩，用温水擦身，促进血液循环。骨突处垫气圈及海绵，预防褥疮的发生。

2.2.5　出院指导。生活方面：注意合理调节饮食，加强营养，保持适当体重；增加机体抵抗力；保持心情舒畅。活动方面制：定出院康复训练计划，请家属督促患者认真实施。出院后要告诫患者3个月内避免侧卧，最初6个月要避免盘腿、下蹲拾物，髋关节屈曲不能超过90°以免假体脱位。术后只有在临床和x线都证实骨折已愈合时才能弃拐。完全康复后可适当进行体育活动。心理方面：针对老年人骨折后紧张、焦虑、悲观、痛苦等多种情绪反应，有的放矢的进行心理疏导，建立老年病人战胜该疾病的信心。

3　小结

股骨颈骨折是较难治疗的骨折，老年患者又有其特殊的特点，采取何种治疗方法，应综合考虑各种因素，因人而异的选择适宜的治疗康复方案，以提高股骨颈骨折的治疗效果。

参考文献

[1]邓小龙，孙洪伟，老年人股骨颈骨折手术治疗体会[刀，中国冶金工业医学杂志，2009，(02)：164

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1 病例介绍

患者，女，64岁，因车祸后左肩部疼痛、肿胀、功能受限2天于2011年5月4日收入院，CT示左肱骨头粉碎性骨折，查体：左肩部肿胀及大面积皮下淤血，左肩有压痛，左肩功能障碍，左肘、腕、手功能正常，左桡动脉搏动良好，无感觉障碍。2011年5月11日在全麻+臂丛麻醉下行左侧人工肱骨头置换术。术后留负压引流管1根、留置导尿管1天，术后第2天拔除伤口引流管开始功能锻炼，5月18日出院，左肩部外展架固定4周，术后两周拆线。

2 护理

2.1 心理护理 患者由于突发事故引起骨折，并且对有关疾病知识的缺乏，对手术的期望值较高，同时病人及其家属对将置换的人工肱骨头存在许多顾虑，并提出有关假体的性能和愈合后的功能活动及远期效果等问题，害怕手术失败将带来更大痛苦，存在紧张、恐惧和矛盾的心理。护士要让病人及家属了解手术的目的，耐心讲解这种手术在国内外发展、应用的疗效、手术的优点，同时指出只要术后积极配合治疗、练习，肩关节的功能基本能恢复，假体不会松动，生活能自理，使患者了解有关疾病防治、护理、愈合及功能锻炼重要性的知识，从而消除顾虑，树立信心。

2.2 术前护理 针对老年病人，术前应了解病人既往史，做好全面检查，注重有无糖尿病史及下肢深静脉血栓，改善心肺功能，控制高血压，纠正水电解质失衡，加强营养，增强机体抵抗力，以利于手术顺利进行。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理 术后患者取半坐卧位，患肢用悬吊巾固定，置于70°外展和10°外旋位，抬高患肢，以利消肿。避免患侧卧位，密切观察生命体征变化，注重患肢皮温、色泽、感觉、运动、肿胀及伤口敷料渗血情况，警惕有无手指麻木、肢体青紫、出血等神经血管损伤症状出现，重视患者主诉，以便发现问题及时纠正。

2.3.2 引流管护理 术后伤口引流管负压引流积血，引流管于24～48h拔除，在护理中应妥善固定引流管并保持通畅，严密观察引流液颜色、性质、量，及时记录，术后2h内出血量应在200～400ml内，如术后10～12h持续出血超过1000ml，需引起重视，关闭引流管，通知医生及时处理。引流液过少而患肢局部肿胀明显时应考虑引流不畅，须及时查明原因，引起引流管不畅的主要原因有：引流管扭曲、折叠或受肢体压迫，血块堵塞，引流瓶内负压消失影响引流效果，因此必须定时挤压引流管保持有效的负压引流。

2.4 功能锻炼

人工肱骨头置换术后，需要根据患者的具体情况制定个性化康复方案，其具体情况包括：骨折类型及损伤情况，骨折疏松程度，假体的位置，有无其他合并伤，有无内科合并症，有无术后并发症。

2.4.1 术后第1天：主要是主动活动，患侧肘、腕、手诸关节，被动及辅助活动肩关节，被动活动须在病人能够耐受范围内，切忌超越术中肩关节活动范围，活动时病人可采用健侧辅助主动运动的方法，不应主动屈曲或外旋肩关节，也不要依靠患肢，术后手臂用肩外展架固定在70°外展和10°外旋位，固定3周。掌指关节、腕关节主动活动，肘关节被动屈伸运动，肘关节主动屈伸运动，握松拳训练。最大限度握拳，持续10s然后过伸掌指关节，持续10s，10min/次，8次/天，护士协助患者最大限度屈伸肘关节，5min/次，2次/天，健肢协助患肢最大限度屈伸肘关节，10min/次，4-6次/天。

2.4.2 术后第3天：被动活动肩关节，坐起、下地行走在15°范围内，被动前后摆动肩关节，8次/天，手、肘的主动活动增至12次/天，也可用CPM机进行肩关节被动屈伸，自15°始增加5°/天[1]。

2.4.3 术后第5～7天开始，患肢主动屈伸肘关节，10min/次，4-6次/天。增加肩关节外展、内收，自10°始增加2°/天。冰敷在术后3周之内肩关节康复治疗后局部实施。方法：化学冰袋置于肩关节前侧60～90min，以达到止痛、消肿、减少水肿渗出的目的

2.4.4 术后2周：去除肩外展架，换用三角巾，在40°范围内主动伸、屈、内收、外展肩关节。指导督促患者在日常生活中使用患肢，鼓励患者应用患肢进行免负重的日常生活练习，发挥患肢功能，定期到医院复查。人工肱骨头置换术后康复练习需持续12～18个月[2]。

3 小结

人工肱骨头置换手术的开展，除了医生手术操作水平熟练外，护理工作起着重要作用。由于术后需要长时间康复练习，应避免患者急于求成，过早主动活动而引起肌肉修复不当，导致活动无力，肩关节失稳。术后病情观察，尤其是康复练习，肩关节功能恢复的最终结果取决于持续有效的康复练习。同时针对患者的情况提供个性化服务，积极对患者进行心理疏导，减轻患者的心理负担，对术后病情的早期恢复是有益的。

参考文献：

[1] 苗凤珍.骨科疾病护理及健康教育指导.北京：军事医学科学出版社，2006：222

[2] 姜春岩.人工肱骨头置换治疗复杂肱骨近端骨折.中华外科杂志，2003，41：649-653.

作者简介：

段冬颖，延边第二人民医院骨科护士长，本科，主管护师。

篇7

[关键词] 快速康复外科；焦虑；应激；围术期

[中图分类号] R683.42 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）07（c）-028-02

The influence of the fast track surgery concept on fracture of lower limb patient perioperative anxiety

YANG Linghui

Department of Orthopedics, the People's Hospital of Binyang County, Nanning City, Guangxi Zhuang Autonomous Region, Binyang 530405, China

[Abstract] Objective: To investigate the effect of fast track surgery(FTS) concept on perioperative anxiety on fracture of lower limb patient. Methods: 62 fracture of lower limb patients who received FTS treatment were asked to assess the Hamilton anxiety scale (HAMA) and to test the arterial pressure, heart rate and pulse before and after operation. Results: The HAMA significantly decreased after FTS treatment, and the arterial pressure, heart rate and pulse of these patients were significant difference between preoperation and psotoperation (P＜0.05). Conclusion: FTS concept can effectively improve on perioperative anxiety of fracture of lower limb patient.

[Key words] Fast track surgery; Anxiety; Stress; Perioperation

焦虑是患者围术期常见的一种情绪反应，这种情绪反应引起下丘脑-垂体-肾上腺皮质及交感神经-肾上腺髓质兴奋而释放大量儿茶酚胺，使患者出现心率增快、心输出量增加及血压升高等一系列生理反应，从而干扰手术进行及术后恢复[1]。快速康复外科（fast track surgery，FTS）是近年来颇受关注的一种外科治疗新模式，其主张在围术期应用一系列有循证医学证据的优化措施，以减少手术应激及并发症、促进术后康复[2]，其应用价值已在结直肠癌切除术等手术治疗中得到充分体现[3-4]。关于其对下肢骨折患者围术期焦虑影响的研究，目前国内报道较少。本研究对62例下肢骨折手术患者实施FTS治疗,初步探讨FTS理念对患者围术期焦虑的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年7月～2010年7月本科行手术治疗的62例下肢骨折患者，男47例，女15例，年龄17~60岁，平均（37.5±16.5）岁，病程（41.5±22.5） d，关节活动度（43.6±25.4）°；骨折部位：股骨中下1/3骨折18例，股骨髁上骨折14例，髌骨骨折10例，膝骨骨折6例，胫腓骨骨折10例，踝部骨折4例。患者骨折后立即就诊，8 h内行骨折切开复位内固定术或外固定术。排除以下病例：①精神疾病及意识障碍者；②近1周内使用过肾上腺素或去甲肾上腺素者；③年龄＞65岁不宜行FTS者；④不能配合并完成测试者。

1.2 快速康复外科治疗

1.2.1 科主任、主管医师及护士共同制订FTS方案。

1.2.2 严格实施FTS方案：①术前1 d发FTS知情书，医师及护士向患者解释FTS流程，缓解其紧张心理；②患者术前6 h禁食、3 h禁饮、2 h静脉输10%葡萄糖250 ml，术前不常规灌肠清洗、不常规留置胃管，确须留置胃管者，术后麻醉清醒后即拔除；③采用连续硬膜外麻醉、术中限制补液量、补液加温至36℃再输；④采用硬膜外止痛至术后48 h；⑤术后以抗生素预防感染，凝血时间正常者不用止血药；⑥指导患者术后6 h开始饮水、12 h进食流质、3～5 d基本恢复正常进食；⑦指导患者术后12 h主动深呼吸及咳嗽排痰，1～2 d开始踝关节功能锻炼，按摩下肢防止下肢深静脉血栓，术后1～2周坐起并扶拐下床活动，4～8周去外固定，开始膝关节功能锻炼。

1.3 观察指标及方法

1.3.1 汉密尔顿焦虑量表（HAMA）[5]：①该表有14项，每项分“无症状”、“轻”、“中等”、“重”、“极重”5个级别，分别记0～4分，各项累加得HAMA评分；②评分标准：无焦虑（＜7分），可能焦虑（7～13分），焦虑（14～23分），明显焦虑（24～29分），严重焦虑（＞29分）。评分由专门护士于术前1 d及术后7 d与患者交谈及观察的方式完成。

1.3.2 生理反应指标：护士于术前1 d及术后7 d测血压、心率及脉搏，连测2次，每次间隔5 min，结果取平均值。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0软件统计数据，计量资料以均数±标准差表示，均数比较用配对t检验，计数资料比较用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HAMA评定结果

62例治疗后的HAMA积分的均值为（12.5±8.5）分，较治疗前的（18.4±8.9）分显著降低（P＜0.05）；经HAMA评定后，焦虑患者较治疗前明显减少（P＜0.05），见表1。

2.2 生理反应指标变化

62例治疗后的心率、血压及脉搏频率下降，与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨论

手术作为一种强烈的应激源，可使患者产生不同程度的焦虑、紧张等心理应激反应，引起交感神经-肾上腺髓质及下丘脑-垂体-肾上腺皮质兴奋而释放大量儿茶酚胺，使患者的心率、血压及脉搏变化，从而干扰手术的进行以及术后康复[1]。因此，缓解围术期的焦虑对手术进展及术后康复都具有重要的意义。

本研究中，笔者以FTS理念为指导，术前制定个体化康复方案并向患者讲解、术中限制补液量并采用硬膜外止痛至术后48 h、指导术后早期进食及活动等一系列优化措施。结果显示，患者术后HAMA评分（12.5±8.5）较治疗前（18.4±8.9）明显降低（P＜0.05），经HAMA评定后，焦虑患者较治疗前明显减少（P＜0.05），表明FTS能有效地缓解患者围术期焦虑水平。表2显示，患者术后的心率、血压及脉搏较治疗前显著降低（P＜0.05），表明FTS能有效减轻患者的生理应激反应。结合表1可知，FTS减轻生理应激反应的作用与其改善焦虑水平密切相关，而且生理应激反应的改善又反过来促进焦虑的改善。此外，值得一提的是，与常规侧重术前心理干预以缓解焦虑的方法相比，FTS理念强调术前、术中及术后各个环节的优化处理来减少手术应激损伤以促进康复，从而缩短住院时间和节省住院费用。

4 小结

综上所述，本文的研究初步表明，FTS理念能有效促进下肢骨折患者围术期焦虑水平，降低生理应激反应。然而，鉴于本研究样本量较小及观察时间较短等不足，以及焦虑产生的复杂性，单纯以FTS断定其对焦虑水平的影响，其意义可能有一定局限。为了全面而确切地评估FTS对这类患者围术期焦虑的影响，需要增加样本以及考虑其他因素，进一步开展大规模的综合研究。

[参考文献]

[1]Ismail S,Khan FA,Ahmed A,et al.Premedication in surgical day care patients[J].J Pak Med Assoc,2007,57(1):37-38.

[2]江志伟,李宁,黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义[J].中国实用外科杂志,2007,27(2):131-133.

[3]Basse L,Jakobsen D.H,Bardram L,et al.Functional recovery after open versus laparoscopic colonic resection: a randomized,blinded study[J].AnnSurg,2005,241(3):416-423.

[4]钟就娣,辛明珠,孔丽丽.快速康复外科理念在食管癌患者术前免灌肠的应用[J].护士进修杂志,2010,25(5):443-444.

[5]周炯,王荫华.焦虑抑郁量表评价分析[J].中国心理卫生杂志,2006,20(10):665-667.

篇8

四肢损伤；骨折； 关节强直；并发症；护理

关节僵硬是四肢骨折的常见并发症，主要为关节内外发生纤维性粘连，以及关节囊及周围肌肉挛缩，如不加以防治会导致关节强直。我科2005年8月至2007年2月对四肢骨折后康复期关节僵硬的患者22例进行回顾分析，并对他们进行护理指导，现报告如下。

1 临床资料

四肢骨折发生关节僵硬的患者22例。其中男15例，女7例，年龄55～75岁。骨折部位：上肢骨折8例，下肢骨折14例。治疗方法：单纯石膏固定6例，骨牵引3例，夹板固定2例，内固定术11例。

2 结果

通过系统的功能训练，除了1例内固定的下肢骨折患者因疼痛功能训练幅度不够恢复不住外，所有患者均在治疗3～6周关节伸屈功能完全恢复正常。

3 讨论

3.1 关节僵硬相关因素分析 ①患者因素：跨关节的外固定时间过长，构成关节的部分如关节囊、骨膜、韧带的损伤修复形成瘢痕，或经过骨折部位的肌肉与骨折形成粘连以及肌肉本身损伤后瘢痕化等。早期功能锻炼不正确患者因疼痛等原因运动少而错过功能锻炼时机，或活动范围小达不到要求。由于肌肉和关节不活动，静脉和淋巴回流受，组织水肿，渗出的浆液纤维蛋白在关节囊皱壁和滑膜反折处及肌肉问形成粘连。另外，锻炼时由于过于粗暴或强力牵拉，患者的拮抗肌反而更加紧张，已粘连的关节由于多次强力被动活动，反复损伤、出血渗出而形成新的粘连[1]。②护士因素：护士专科知识不扎实，对患者缺乏正确的指导；只重视其他治疗而缺乏对患者功能锻炼的指导；检查督促不够。出院患者在没有详细的出院指导意见。

3.2 护理要点 ①心理护理：关节僵硬会影响或丧失劳动能力，患者很痛苦。应对患者进行耐心细致的宣教解释，使其认识到关节僵硬的危害和进行康复的重要性和必要性。同时让患者了解各种康复方当的有关知识，以消除紧张、恐惧心理和不必要的顾虑，鼓励患者树立战胜疾病的信心及恒心，训练培圳乐观积极情绪，使其积极配合康复。②发挥护士的主导作用：应加强护士专业知识的学习、掌握常见骨折功能锻炼的方法，随时了解患者的病情、损伤程度、治疗方法，根据疾病发展的不同时期，对患者进行个体化的针对性指导。应了解哪些是不利于骨折愈合的活动并加以控制。了解功能锻炼就是整个治疗中必不可少的组成部分。经常与医生一起检验锻炼的效果以做必要的凋整或纠正。并要调动患耆及家属积极参与，一同帮助患者完成有效的功能锻炼。③对患者有正确地指导：以主动锻炼为主。对骨折的不同时期、不同的治疗方法、不同的损伤的程度采取不同的指导：骨折早期，只要是肌肉的收缩锻炼，逐步加大肌肉收缩力度、次数和时间，在医护人员及健侧肢体的帮助下，增加骨折处上下关节的活动，并逐渐转为关节的主动屈伸活动，逐渐增加活动范围和活动量。骨折后期，加强患肢关节的主动活动，并增加关节的活动范围和负重锻炼，全面活动关节。对牵引的患者在牵引期间应指导肌肉的等长收缩、关节的活动，对于各种内固定术，一般术后麻醉消失后即可作肌肉收缩活动、术后1～2 d即可活动骨折处的上下关节。对于构成关节部分损伤，早期应制动、绝对禁忌暴力牵拉，2～3周后，立即开始固定关节的功能锻炼。被动运动和其他治疗为辅。为保持或改善关节的活动范围，须对四肢各关节进行被动活动，并有助于主动运动做得更好。持续被动活动，对于损伤早期的患者，可以活动关节预防硬化，刺激软骨和韧带愈合。另外可以应用超短波或蜡疗采用较常规治疗大2～4倍的强化热疗法或电疗。也可以蜡疗之后，立即进行按摩，用揉捏法按关节部位，手法要轻柔，但也要有一定的力度。避免用粗暴的手法或引起疼痛。有报道[2]认为应用中药内服外洗，配合手法松解，三者协同具有疏通腠理、舒筋活络、化瘀消肿、除湿利水的功效。对于功能锻烁无效的进行关节松解术，而术后正确进行康复锻炼是功能恢复的关键，是防止再次关节僵硬的有效保证[3]。

参 考 文 献

［1］ Freeman AL， Tornetta P， Schmidt A， et al. How much do locked screws add to the fixation of“hybrid”plate constructs in osteoporotic bone?J Orhop Trauma，2010，24(3)：163-169.

篇9

软骨缺损是一种膝关节常见损伤且很难自愈1，2，治疗方法包括微骨折术、自体软骨细胞移植、自体软骨移植、同种异体软骨移植、软骨成形术、关节置换术以及保守治疗等，目前还没有一种治疗的金标准。微骨折技术是一种利用骨面钻孔使得含有间质干细胞的骨髓血渗出从而修复软骨的技术。此技术一出现便很快应用于治疗膝关节软骨缺损。其费用低廉、创伤较小、操作简单、疗效可靠3，4，经过近30年的不断探索和改良，已经广泛应用于治疗髋关节、踝关节、肘关节及肩关节的软骨缺损5～8。在美国，微骨折手术一度成为治疗单纯膝关节软骨缺损的一线手术方法9，10。现就将其在治疗膝关节软骨缺损中的应用进展做一综述。

适应证和禁忌证

急性膝关节损伤导致的软骨全层缺损应早期治疗。而慢性损伤或退变导致的软骨缺损需首先保守治疗，12周保守治疗无效可考虑行微骨折术。保守治疗包括改变生活习惯、物理疗法、关节内药物注射等。

对于膝关节，微骨折术最主要的适应证为

术后无法进行康复训练者为禁忌证。术后康复训练是微骨折术非常重要的一环，即使手术非常成功，如果术后无法严格遵循康复计划，疗效也会变得很差。故同意并有能力进行术后康复训练才可行微骨折术。力线不良是该手术的禁忌证，术后早期软骨承重能力很差，力线不良会使得此时再生软骨区域承受过度的压力负荷，但术前得到纠正者仍然可以酌情实施手术14。体重指数>30，缺损面积>4cm2、年龄>40岁的患者疗效不佳。老年人和肥胖是该手术的相对禁忌证，因为年龄是影响术后软骨恢复的因素之一，有些患者甚至因为年龄因素无法完成术后康复训练15，而肥胖则会严重增加修复组织早期的压力负荷。全身退变性疾病、炎症性关节炎和膝关节不稳定也是相对禁忌证。以上没有一项是绝对禁忌证，在保证良好术中操作的前提下可因人而异，根据具体情况酌情放宽指证，但是术前必须给患者树立恰当的期望值16，17。

手术技术和改良

此技术最初就只是在软骨上钻孔，刺激骨髓。后来的改良包括祛除钙化软骨层，再生软骨床的准备，生物材料的联用、个体化的术后康复方案等18，19。

现念的基本操作和要点：微骨折术可采用标准的膝关节镜入路。确定损伤位置后，刨刀或刮匙清除松动变性的软骨，需注意不可损伤正常、稳定的软骨结构。下一步是祛除钙化软骨层，可使用刮匙进行操作，也可加用刨刀。此步骤应注意，过度的清除会损伤软骨下骨板，造成软骨下骨的不稳定或软骨形态的改变；但清除不充分亦会不利于修复组织的再生过程从而影响预后，所以钙化软骨层的清除要把握好度。软骨下骨要尽量保持完整，但不能过于光滑，否则骨髓凝块不易于黏附。接下来要准备再生软骨床，打造一个具有稳定全层软骨边缘的区域，使其可以限制渗出的骨髓凝块、保护再生组织。而后镜下进行缺损区域的钻孔，为避免局部的热损伤，应使用微骨折钻孔专用的镜下钻孔锥，钻孔锥有很多角度，以使得各个位置的钻孔与骨面垂直。钻孔顺序应由四周至中央，在不影响各个孔完整性的情况下，各个孔的距离越近越好，约3～4mm。此时适当降低关节镜下压力和止血带，如有骨髓血液或脂肪微滴渗出则孔的深度合适，若没有，则需再深一些。有研究提示钻孔区的低能量震动刺激可能会提高再生组织中透明软骨的含量，但该技术仍处于动物实验阶段20。术后应尽量避免使用关节引流甚至负压引流，否则会不利于骨髓凝块的形成。术后评估对于微骨折术很关键，可起到监测、随访的作用，其中最重要的一项手段就是磁共振，磁共振是一项可以定量分析再生软骨情况的最有效的非侵袭性手段21～23。

生物材料或其他技术的联合使用：微骨折技术的关键环节在于含有间质干细胞的血凝块的填充。而修复组织的成熟需要一定时间，在形成早期比较脆弱，所以要避免负重和大幅度活动对它的影响。生物材料可以起到支架作用，使细胞保持在一定的位置上，从而增强血凝块的早期机械稳定性，易于生长，减少流失24。修复组织成熟后，生物支架可自行吸收。目前已有很多材料被研究用于此功能，包括自体纤维块、外源性纤维胶体、藻酸盐、琼脂糖、胶原蛋白、透明质酸、聚氨基葡糖以及一些人工聚合物。此外，生物活性材料可以提升和改善细胞增殖、分化、基质生成，起到生物活性补体的作用，从而产生更多的透明软骨。这是一个十分复杂的过程，如何精确调控定向软骨分化而非成骨分化仍需进一步研究。

生物活性因子是一些可以增进或抑制细胞分化、增殖、基质生成的蛋白质类。间质干细胞需要向软骨分化而非成骨，将生物活性因子注入钻孔中可以通过其生物学作用增加透明软骨的生成量。但是因子的选择、关节内停留时间、定向分化的调控、注射的时机等问题仍有待进一步研究。动物实验表明，骨形态发生蛋白的与微骨折术的联用可增加术后透明软骨的生成量25。

最近有动物实验表明微骨折联合软骨移植比单纯微骨折效果好，恢复快，这为理想治愈大面积软骨缺损提供了一种新方法26，27。

康复训练方案的选择

微骨折后的康复训练是微骨折治疗体系中十分重要的一步，其最终目的为骨髓液中间质干细胞的分化和细胞外基质的产生提供理想的微环境，对于患者的预后至关重要。一般来说，术后前8周是为了恢复膝关节活动度；术后6～9个月内不可进行剧烈运动。术后康复方案应该个体化，根据手术区域是否为负重区域，大体可分为两种。

负重区域患者：负重区域患者术后可立即在CPM机引导下开始被动运动。最初的关节活动度30°～70°，然后以10°或20°的速度逐渐增加至正常范围，增加的速度以患者的最大耐受量为标准。CPM机的训练速度一般为1分钟1个关节活动周期，也可根据患者的耐受情况进行调整。对于白天不能耐受训练者，也可晚上进行CPM机训练，保证每24小时锻炼6～8小时即可。如果无CPM机器或因为其他原因无法使用CPM的，可人工辅助患者进被动膝关节活动，3次/日，一次约500个屈伸运动，使其越快恢复完全的关节活动度越好。负重区域患者术后还应进行6～8周的拐杖辅助下的足趾点地负重训练。缺损面积小者可以将此训练的持续时间进行微调。早期一般不使用支具，但是当术后初期过后，患者开始增加训练强度时，可以使用支具以减轻手术区域的负重。患者在术后1～2周后开始无阻力的脚踏车训练和水下训练。水下训练的内容为使用木板和救生背心进行深水跑步。8周后患者能完全负重后，可以加大关节的运动强度，开始关节周围肌肉的强化练习。此后才开始允许患者进行各种负重训练，但负重训练需间歇进行。

非负重区域患者：对于非负重区域的患者，术后需给予可限制关节活动角度的支具至少8周。限制角度约为屈曲20°。目的是消除手术区域的剪切力，避免修复组织的损伤。因为步行时随着股四头肌的活动，膝关节屈曲角度越大，剪切力越大。在CPM训练时可解锁或祛除支具，这些患者尽管有支具锁定，但在CPM机辅助的被动活动下，也可很快恢复至正常活动度。前8周的负重均应在支具内完成，当恢复至完全关节活动度后约1周，可将其拆除。拆除支具后患者开始强化训练，但术后4个月内应避免涉及到软骨缺损处的强化训练。

然而，值得一提的是，尽管有很多基础研究支持CPM为术后的常规锻炼模式，一些临床报道也都遵循这一训练模式，但是术后CPM机的使用仍然没有循证医学的临床依据。

微骨折技术的临床评估

微骨折技术的优点：除了微骨折手术，治疗膝关节软骨缺损的方法有自体软骨细胞种植、自体软骨移植、同种异体软骨移植、简单的无需微骨折的骨软骨成形术、关节置换术、持续的保守治疗等。选择何种手术取决于患者的具体情况和损伤特点。但相比而言，微骨折术有很多优点：首先，其术后的疗效比较可靠；其次，技术和操作相对于自体移植、自体细胞植入或异体移植相对简单；再者，微骨折无需关节切开，也没有繁琐复杂的操作步骤，且治疗费用低廉。而单纯的软骨成形术或关节内清扫治疗软骨缺损则疗效不佳。

并发症：微骨折并发症比较少见，且一般不严重，易于处理。患者微骨折术后会偶感疼痛，但一般较轻。骨赘、软骨下硬化、囊肿、关节异响、砂样感觉、局部肿胀也会在微骨折术后偶有出现。这些症状一般比较短暂，并且不伴有疼痛症状，多有自限性，无需处理。严格来说，导致微骨折二次手术的原因一般不是并发症，而是后期再生软骨的退化、病情的反复，微骨折术的二次手术率约7%～20%，其中大多归咎于不充分、不恰当的术后康复训练。

临床疗效评估：与软骨移植术比较：Crawford的随机对照研究结果显示，最新的软骨移植术NeoCart的两年临床随访临床疗效要优于微骨折术。Krych等的回顾性对照研究表明对于膝关节软骨缺损，软骨移植术后和微骨折术后的中期临床随访结果无统计学差异，但软骨移植术后的患者运动水平要优于微骨折。与软骨细胞移植术比较：Basad和Saris等的随机对照研究均表明，软骨细胞移植技术短期随访疗效要优于微骨折技术。而Kon等指出，微骨折技术可获得更好更快的短期临床疗效，但长期随访结果却不及软骨细胞移植术。另有随机对照实验认为：2～5年的随访研究临床疗结效果两种方法相当。有一项随机对照研究结果显示，和自体软骨细胞移植术比较，患者随访时的Lysholm评分、疼痛评分及组织学评估均没差异有显著性，但是微骨折术后的躯体功能评分较高。

由此看来，微骨折技术与另外两项较为有效的技术软骨移植术和软骨细胞移植术比较而言，操作和费用上有优势，但中远期随访效果则持平或稍差。

宏观来看，这些结果受到各个手术医师的手术水平、操作习惯、器械好坏的影响。当然也与近年来层出不穷的新技术和患者的个体因素有关。吸烟、年龄、手术部位等都会影响微骨折的疗效。股骨髁处微骨折术的效果好，年龄大、吸烟者的效果差，术中的其他操作如半月板切除、韧带修复等也或多或少地对微骨折术术后疗效产生一定影响。

从微观的角度，微骨折术后重建软骨大多为纤维软骨，而非透明软骨。有学者提出，微骨折术后的再生软骨纤维软骨含量太高，其生物学作用远远不及膝关节生理性的或移植而来的自体透明软骨。虽然有基础实验表明微骨折后的再生组织可以有效的代替原有组织。但临床研究的结果表明含量过高的纤维软骨还是降低了修复组织的正常生理作用。

进一步研究方向

对于治疗膝关节软骨缺损，微骨折技术简单有效，但长期随访结果差强人意，易发生功能退变。进一步研究方向包括：①如何调控间质干细胞的增殖、分化；②如何利用生物材料、活性因子或损伤周围组织液中的多能干细胞提高修复组织中透明软骨的含量，改善微骨折术后的疗效；③开展微骨折术与其他技术如软骨移植的联合应用研究；④如何在保证疗效的前提下扩大适应证；⑤进一步进行大样本的长期随访研究、随机对照研究和统计学研究。

参考文献

1Hjelle K，Solheim E，Strand T，Muri R，Brittberg M.Articular cartilage defects in 1，000 knee arthroscopies.Arthroscopy，2002，18（7）：730-734.

2Buckwalter JA.Articular cartilage：injuries and potential for healing.J Orthop Sports Phys Ther，1998，28（4）：192-202.

3Riyami M，Rolf C.Evaluation of microfracture of traumatic chondral injuries to the knee in professional football and rugby players.J Orthop Surg Res，2009，4：13.

4Negrin L，Kutscha-Lissberg F，Gartlehner G，Vecsei V.Clinical outcome after microfracture of the knee：a meta-analysis of before/after-data of controlled studies.Int Orthop，2012，36（1）：43-50.

5Byrd JW，Jones KS.Osteoarthritis caused by an inverted acetabular labrum：radiographic diagnosis and arthroscopic treatment.Arthroscopy，2002，18（7）：741-747.

6Navid DO，Myerson MS.Approach alternatives for treatment of osteochondral lesions of the talus.Foot Ankle Clin，2002，7（3）：635-649.

7Bradley JP，Petrie RS.Osteochondritis dissecans of the humeral capitellum.Diagnosis and treatment.Clin Sports Med，2001，20（3）：565-590.

8Siebold R，Lichtenberg S，Habermeyer bination of microfracture and periostal-flap for the treatment of focal full thickness articular cartilage lesions of the shoulder：a prospective study.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2003，11（3）：183-189.

9Alford JW，Cole BJ.Cartilage restoration，part 2：techniques，outcomes，and future directions.Am J Sports Med，2005，33（3）：443-460.

10Cole BJ，Pascual-Garrido C，Grumet RC.Surgical management of articular cartilage defects in the knee.J Bone Joint Surg Am，2009，91（7）：1778-1790.

11Gomoll A H. Microfracture and augments. J Knee Surg，2012，25（1）：9-15.

12Steadman JR RWG，Briggs KK.Microfracture chondroplasty：indications，techniques，and outcomes.Sports Med Arthrosc Rev，2003，11（4）：236-244.

13Steadman JR，Briggs KK，Rodrigo JJ，Kocher MS，Gill TJ，Rodkey WG.Outcomes of microfracture for traumatic chondral defects of the knee：average 11-year follow-up.Arthroscopy，2003，19（5）：477-484.

14Frisbie DD，Oxford JT，Southwood L，et al.Early events in cartilage repair after subchondral bone microfracture.Clin Orthop Relat Res，2003，407：215-227.

15Knutsen G，Engebretsen L，Ludvigsen TC，et al.Autologous chondrocyte implantation compared with microfracture in the knee.A randomized trial.J Bone Joint Surg Am，2004，86（3）：455-464.

16Steadman JR，Rodkey WG，Briggs KK.Microfracture to treat full-thickness chondral defects：surgical technique，rehabilitation，and outcomes.J Knee Surg，2002，15（3）：170-176.

17Steadman JR，Miller BS，Karas SG，Schlegel TF，Briggs KK，Hawkins RJ.The microfracture technique in the treatment of full-thickness chondral lesions of the knee in National Football League players.J Knee Surg，2003，16（2）：83-86.

18Frisbie DD，Trotter GW，Powers BE，et al.Arthroscopic subchondral bone plate microfracture technique augments healing of large chondral defects in the radial carpal bone and medial femoral condyle of horses.Vet Surg，1999，28（4）：242-255.

19Zantop T，Petersen W.Arthroscopic implantation of a matrix to cover large chondral defect during microfracture.Arthroscopy，2009，25（11）：1354-1360.

20Wang Q，Li ZL，Fu YM，et al.Effect of low-energy shock waves in microfracture holes in the repair of articular cartilage defects in a rabbit model.Chin Med J（Engl），2011，124（9）：1386-1394.

21Theologis AA，Schairer WW，Carballido-Gamio J，Majumdar S，Li X，Ma CB.Longitudinal analysis of T（1rho） and T（2）quantitative MRI of knee cartilage laminar organization following microfracture surgery.Knee，2011.

22Von Keudell A，Atzwanger J，Forstner R，Resch H，Hoffelner T，Mayer M.Radiological evaluation of cartilage after microfracture treatment：A long-term follow-up study.Eur J Radiol，2012，81（7）：1618-1624.

23Watanabe A ，Boesch C ，Anderson SE， Brehm W，Mainil VP.Ability of dGEMRIC and T2 mapping to evaluate cartilage repair after microfracture：a goat study.Osteoarthritis Cartilage，2009，17（10）：1341-1349.

24Dhollander AA，Verdonk PC，Lambrecht S，et al.The combination of microfracture and a cell-free polymer-based implant immersed with autologous serum for cartilage defect coverage.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2011.

25Yang HS， La WG， Bhang SH，et al. Hyaline cartilage regeneration by combined therapy of microfracture and long-term bone morphogenetic protein-2 delivery.Tissue Eng Part A，2011，17（13-14）：1809-1818.

篇10

【关键词】 椎管内腰硬联合麻醉；全身麻醉；高龄；股骨粗隆间骨折；术后

文章编号：1004-7484（2013）-12-7153-02

股骨粗隆间骨折是骨科常见的手术，多为高龄患者，为避免长期卧床带来的并发症（如肺炎、褥疮、泌尿系感染、血管栓塞等）及加重并存病、早期采用有效的内固定等手术治疗，以便尽早恢复功能，下床活动，生活自理[1-2]。采用哪一种麻醉方法有利于术后恢复，保证高龄老年患者安全渡过围术期就此麻醉方法的选择对术后恢复效果的影响报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2009年1月至2011年1月46例择期高龄股骨粗隆间骨折的患者，ASAⅡ-Ⅲ级，随机分为椎管内腰硬联合麻醉A组和全身麻醉B组两组，每组各23例。其中男性28例，女性18例，年龄65-80岁，体重55-80kg。合并老年性慢支、肺气肿、冠心病、糖尿病等系统疾患者23例，血氧饱和度（SPO2）低于90%8例，并发脑血管意外留有后遗症的5例，伴有严重合并症者，均经过内科术前综合治疗，均有大的好转。两组患者的年龄、体重及ASA评级等一般情况相比较无统计学差异（P>0.05）。

1.2 麻醉方法 患者入室后面罩吸氧，监测心电图（ECG），收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）和SPO2。均采用上肢静脉输注复方林格氏注射液300ml-500ml开始麻醉，椎管内腰硬联合麻醉组全部患者取侧卧位，均选L2-3作为穿刺点，采用腰硬联合穿刺套管针行硬膜外穿刺成功后，经硬外穿刺针置入25G的腰穿针，见脑脊液流出后，注入0.5%的重比重布比卡因1.5-2ml后，经硬膜外穿刺针置入硬膜外管3-5cm备用，必要时注入2%利多卡因，平面控制胸8以下。全麻组：咪唑安定0.1mg/kg，芬太尼2μg/kg，异丙酚1-2mg/kg罗库溴铵0.5mg/kg快诱气管插管全麻，麻醉维持：丙泊酚加瑞芬太尼微量泵持续泵入，间断静罗库溴铵。注调节呼吸参数：VT6-8ml/kg，f10次/min。

1.3 统计学处理 数据以χ±s表示，采用SASS10.0软件包行重复测量方差分析处理数据，进行t检验和χ2检验。

2 结 果

2.1 两组患者的年龄、身高、体重及ASA评级相比较统计学无差异（P>0.05）。

2.2 腰硬联合组在A组术后2h、4h、血压、心率均低于静脉全麻组（P0.05）；腰硬联合组在A组术后2h、4h脉搏氧饱和高于静脉全麻组（P

3 讨 论

高龄患者通常心血管储备功能低下，对麻醉和手术的耐受性明显降低，且常合并有慢支、肺气肿、冠心病及糖尿病等系统性疾病，血流动力学常常不稳定，麻醉的风险性大大增加。对于麻醉方法的选择，老年患者骨科手术后的并发症较多，如肺炎、栓子形成、心血管并发症等[3]，麻醉方法本身直接影响术后并发症的发生率[4]。与全身麻醉相比，椎管内麻醉患者一般保持患者清醒，可以减少术后中枢神经和肺部并发症，静脉血栓发生率低[5]。腰硬联合组在A组术后2h、4h血压、心率均低于静脉全麻组（P

综上所述椎管内麻醉术中及术后镇痛效果好、循环相对稳定、操作简便、管理方便，对有合并多种疾病的老年人来说，是极其有利，肺栓塞、深静脉血栓和脑栓塞的几率也比全麻机械通气者低，而静脉全麻管理复杂，术后镇痛效果欠佳，费用相对比较高等弊端，但个体情况具体分析，取长补短，选择适合其个体的最佳麻醉方案。

参考文献

[1] 王红，丁勇，田娟.早期康复训练对人工全髋关节置换术后康复诸因素的影响[J].中国临床康复，2003，17（08）：476-478.

[2] Timerbaev VKh，Kliukvin IIu，Reziapkin GI，et al.Anesthetic support of operations on thehip joint in senile patients[J].Anesteziol Reanimatol，2006，4：47-51.

[3] 张勃策，蒋阅，闻久全.髋臼骨折的手术治疗[J].实用临床医药杂志，2008，12（05）：101-103.