精准医学发展的局限性范文

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篇1

[关键词] 精准医学； 口腔精准医学； 个体化医疗； 生物样本库

[中图分类号] R 78 [文献标志码] A [doi] 10.7518/hxkq.2015.03.021

[Abstract] The completion of human genome project and the progress in medical practice have inevitably lead to the deve-lopment of precision medicine， which is a medical model that proposes the customization of medical care including medical decisions， practices， and/or medical products with patient’s genetic background， environmental factors and life behavior being taken into account. The current work proposed precision stomatology for the first time， and by integrating data reported in recent literature， we described the current practice of precision stomatology in multiple disciplines in modern dentistry. The clinical significance of precision stomatology and its future challenges have also been discussed.

[Key words] precision medicine； precision stomatology； personalized medicine； biobank

2011年美国科学院、美国工程院、美国国立卫生研究院及美国科学委员会共同发出“迈向精准医学”的倡议，并首次提出了精准医学（precision me-dicine）概念[1]。精准医学可归纳为P4医学，即前瞻性（predictive）、预防性（preventive）、个体化（personalized）及参与性（participatory）[2]。精准医学是以个体化医疗为基础，随着各种高通量组学技术快速进步以及生物信息与大数据共享的交叉应用而发展起来的新型医学概念与医疗模式。精准医学有赖于基因组、转录组、蛋白组、代谢组等组学技术和生物医学前沿技术，对大样本人群与特定疾病类型进行生物标记物的分析与鉴定、验证与应用，从而精确寻找疾病的原因和治疗的靶点，并对一种疾病不同状态和过程进行精确亚型分类，最终实现对疾病和特定患者进行个体化精准诊疗，提高疾病诊治与预防效益。

精准医学研究正成为国际医学领域的前沿与焦点。美国总统奥巴马在2015年国情咨文演讲中正式提出了“精准医学计划”（Precision Medicine Initia-tive），拟研究个体遗传变异在疾病发生、发展中的作用，了解疾病治疗的分子基础，加速推动个体化精准医疗的发展。精准医学也引起了众多国内医学工作者的关注。王辰院士领衔的研究团队已制定了临床常见病种的个体化精准治疗指南，通过中国健康促进基金会平台，在国内上百家三甲医院建立精准医学中心，根据患者基因特征，开展个体化精准药物治疗，取得很好的效果。

口腔医学作为医学的重要组成部分，许多口腔疾病都基于个体遗传与环境因素，全身系统性疾病与口腔健康也有着十分密切的关系。现代口腔医学需主动参与全球医学研究前沿，构建新的口腔疾病知识网络，优化口腔疾病个体预防、诊断及治疗，提高口腔医疗的均等性、可及性和先进性，降低重大口腔疾病的发病率，提升疑难疾病的治愈率，实现口腔精准医学（precision stomatology），促进中国医疗事业的发展。

1 口腔疾病的精准医疗

当前口腔疾病的诊治主要基于临床症状和病理学表现，但一些临床或病理分型相同的疾病，经过相同临床治疗的效果并不相同，提示现有口腔疾病诊疗远未达到个体化水平。口腔精准医学应当深入研究个体差异对口腔疾病发生、发展的影响，根据疾病发生的遗传背景，结合环境与宿主生活习惯等因素，建立新的口腔疾病知识网络，实现个体化的疾病“精准预防”与“精准诊治”。下文以口腔医学各学科典型疾病为例，结合近期相关研究进展，阐述口腔精准医学对各学科发展的指导意义。

1.1 口腔癌

美国的精准医学计划主要从肿瘤防治新途径入手，旨在基于分子标志物对肿瘤进行分类，并针对关键分子靶点制定个性化的治疗方案，促进疾病的预后[2-3]。口腔癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，主要包括唇癌、牙龈癌、舌癌、软硬腭癌、颌骨癌、口底癌、口咽癌、涎腺癌和上颌窦癌以及发生于颜面部皮肤黏膜的癌症等。广义的口腔癌包括眼眶以下、颈部以上范围内所发生的癌症，绝大部分属于鳞状上皮细胞癌，统称为头颈部鳞状细胞癌（head and neck squamous cell carcinoma，HNSCC）。中国是HNSCC的高发地区。全球HNSCC致死率在癌症致死率中排名第六，诊断后5年生存率不及50%，属预后较差、毁容性疾病。过去30年间，手术、放疗及化疗等治疗手段的发展对HNSCC患者生存率的提高有限。如何早期检测HNSCC病损，寻找有效药物靶标治疗晚期和复发患者，是亟待解决的难题。获得与临床相关的癌变分子标记，实现早期诊断、有效阻断、靶向治疗，成为HNSCC精准医疗的关键。

鉴于口腔肿瘤与唾液在解剖学上的密切关系，以及唾液生物学样本易获取、转运、保存的生物学特点，近年来唾液组学借助各种高通量组学技术，从大规模口腔癌患者人群唾液样本中筛选出大量的生物标记物，为口腔肿瘤的早期诊断与个体化治疗提供了众多潜在的分子靶点。美国加州大学牙学院科学家团队建立了唾液组学知识网络，包括Saliva Ontology和SdxMart两大功能模块，前者通过统一的语言，实现不同研究者间以及唾液组学与其他系统组学间的数据对接；后者通过可视化界面，实现对口腔癌及其他常见口腔疾病在蛋白组、转录组、非编码小RNA、代谢组等层面分子标记物查找，旨在有效整合与共享唾液组学研究数据与临床资源，促进基础研究成果向临床口腔癌精准医疗的转化[4]。

近期针对头颈部肿瘤组织的高通量测序研究表明，多数HNSCC中存在一些基因突变[5-8]，包括p53信号通路相关的TP53[9]、与有丝分裂相关的PIK3CA[10]以及Notch信号通路相关基因（Notch1、Notch2以及Notch3）等[11]。另外，血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）基因突变（936 C>

T）以及GSTM1功能失活突变均被证实与亚洲人群口腔癌的易感性密切相关[12-13]。针对上述分子靶点设计个体化基因治疗，将有助于实现口腔癌的精准治疗。四川大学华西口腔医院李龙江教授团队对口腔癌不同阶段患者接受基因治疗敏感性的临床研究积累了长期经验，近期研究发现重组腺病毒p53基因治疗结合常规化疗可显著提高口腔鳞状细胞癌三期患者的生存率，但对口腔癌四期患者生存率无明显促进效果[14]，提示建立针对口腔癌临床分期的个体化精准医疗势在必行。

值得注意的是，约有62%的口腔鳞状细胞癌来源于口腔潜在恶性病损（oral potential malignant le-sion，OPML），后者主要包括白斑、红斑及扁平苔藓等口腔黏膜疾病。对于OPML患者，早期诊断与恶变风险评估尤为重要，早期干预能够显著提高患者生存率及生活质量[15]。目前研究[16]已发现一些可导致OPML恶变的风险因素，包括病理组织学改变和环境因素，然而通过这些风险因素来判断OPML是否可能恶变仍然存在一定的局限性[15]。研究发现个体基因背景与OPML恶变与否显著相关。具有恶变倾向的白斑病变组织中观察到p53高表达，或p53低表达的同时伴有Ki67高表达[17]；具有恶变倾向的红斑病变组织中p53突变率较高[18]。通过对不同阶段OPML及口腔黏膜原位癌患者的病变组织样本进行组学分析，发现了一些功能基因拷贝数改变以及mi-RNA改变与OPML进程密切相关[15，19]，提示基因转录调控及转录后调控可能参与了OPML恶变过程。深入研究个体基因信息与OPML转归的关系，建立新的疾病分类体系，对早期诊断及精准治疗具有恶变倾向的OPML有重要意义。

1.2 口腔感染性疾病

龋病是最常见的口腔感染性疾病，可对牙体硬组织造成不可逆的损害，因此个体的龋病风险评估及早期干预尤为重要。通过动物实验及临床回顾性研究，已发现了一系列患龋风险因素，包括致龋微生物检出率、高糖饮食、口干症等。然而近期研究显示，部分人群即使暴露于高致龋风险因素，其患龋率仍较低，而一些较少暴露于上述龋病风险因素的人群，其患龋率却比较高，提示现有龋病风险评估系统尚存在局限性，可能与忽略了个体遗传背景及缺乏对个体口腔微生物群落结构与功能的整体评价有关。动物实验[20]及流行病学调查发现遗传因素与龋病发生相关[21]；进一步通过连锁分析及关联分析，发现某些参与釉质发育、味觉喜好、唾液组成及宿主免疫的基因与龋病易感性相关[22-23]。随着高通量测序技术的发展，全基因组关联分析（genome-wide association study，GWAS）作为一种非假说驱动的开放式研究，已成为筛选、鉴定更多与龋易感性相关基因的有力手段[24-27]。Shaffer等[24]早在2011年对3～12岁乳牙列患龋儿童进行了全基因组扫描与关联分析，发现包括ACTN2、EDARADD、EPHA7、LPO、MPPED2、MTR、ZMPSTE24在内的7个新基因与患龋风险密切相关。进一步整合现有龋病相关GWAS研究数据进行meta分析发现，MPPED2与乳牙患龋风险显著相关，而ACTN2与乳牙和恒牙患龋风险均显著相关，提示MPPED2和ACTN2可为龋病精准预测和精准治疗提供潜在分子靶点[28]。

牙周病也是常见的口腔感染性疾病。1999年牙周病分类世界研讨会根据牙周病的临床表现、牙周微生物群落、全身系统性疾病等因素，将牙周炎分为4类：慢性牙周炎、侵袭性牙周炎、全身系统疾病伴发性牙周炎及坏死性牙周炎。由于早期慢性牙周炎与侵袭性牙周炎在临床表现、微生物群落、组织学形态等方面无法精确鉴别，现有牙周病分类系统已无法有效指导临床医生对一些个体进行早期干预，导致一些侵袭性牙周炎患者在已造成较严重牙周组织损害后才得到针对性治疗。有研究[29]指出可通过家族聚集、基因信息及一些环境因素对侵袭性牙周炎进行风险评估。Kebschull等[30-31]通过对120例慢性牙周炎或侵袭性牙周炎患者的牙周组织进行转录组分析，并通过计算机进行聚类分析将所有样本分为两类；发现基于转录组信息进行的分类与个体牙周炎相关指标（炎症破坏程度、牙周微生物群落等）更为相符。上述研究提示：根据个体基因信息与牙周疾病的关系，对牙周炎进行全新的分子生物学分类，可对牙周炎风险进行精准评估，从而对一些高风险人群进行预防及早期治疗。

由于人体是由人自身细胞及定植于人体内部及表面微生物共同组成的超级复合体[32]，对影响人体功能及健康的第二基因组――微生物组进行系统性、群落性和差异性研究，也必将为口腔精准医学提供新模式。借助于高通量测序与生物信息学技术的发展，学者们[33-34]对健康与疾病状态下口腔微生物群落多样性及功能组成进行了深度扫描，研究结果发现了大量与龋病、牙周病及口腔黏膜感染相关的微生物与功能基因簇，为疾病的精准预测与诊疗提供了海量的生物学标记。以龋病为例，除公认的链球菌、乳杆菌及放线菌外，丙酸杆菌、韦荣菌、颗粒链球菌、纤毛菌等多种细菌在健康及疾病人群之间的分布存在显著差异，这些细菌在疾病发生中的作用及其对疾病风险预测的价值有待深入研究。

发生在牙齿不同部位（釉质、牙骨质及牙本质）的龋损组织内微生物组成也存在显著差异，龋病不同进展阶段的微生物组成也发生了明显演替[35]，提示对临床表现不一和/或处于疾病不同发展阶段的人群采用单一的检测、诊断及治疗龋病的方式必将造成部分患者的防治失败，发展口腔精准医学在龋病防治领域势在必行。在对牙周病相关微生物组的研究过程中，研究者不但筛选出了牙周病状态下差异分布的微生物群落组成，还发掘出了差异性富集的功能基因及转录子。笔者所在课题组采用人体微生物功能基因组芯片技术发现了编码毒力因子、氨基酸代谢、糖胺聚糖代谢和嘧啶代谢相关的功能基因在牙周炎患者中大量富集[36]。最近一项针对牙周炎患者龈下菌斑宏转录组的研究[37]发现，绝大多数表达上调的致病毒力因子主要来自一些以往被忽视的微生物。除龋病及牙周病这两大口腔最常见的感染性疾病外，笔者所在课题组对放疗导致口腔黏膜炎患者口腔细菌组成进行了全面分析，发现拟杆菌属、费克蓝姆菌属、葡萄球菌属组成丰度在放疗性黏膜炎发生、发展过程中产生了显著变化，这些差异性分布微生物表型是否可作为疾病预防及诊断的分子生物学标记亟待证实。

口腔常见感染性疾病防治研究进展提示，口腔精准医学需全面考虑宿主遗传因素与微生物群落因素对口腔常见感染性疾病发生、发展的影响。找寻与疾病发生密切相关的宿主基因及核心微生物组，建立全面的疾病风险评估系统，可建立更为有效个体化预防措施和治疗方法，如基于核心微生物群落组成与功能的椅旁诊疗系统和分子靶标疫苗，以及基于宿主易感基因的个体化基因治疗。

1.3 唇腭裂（cleft lip and palate，CLP）

CLP是一种由环境和遗传因素交互作用所导致的多基因遗传性疾病，是人类常见的出生缺陷。在世界范围内，CLP发病率约为1.7‰。CLP不但直接影响患者发音、听力、吞咽等生理功能，还可影响患者长期心理健康，严重影响患者生存质量。口腔精准医学对CLP的诊治目标是：深入研究CLP发生的遗传机制，根据不同分子生物学发病机理对CLP进行分类，实现精确的早期诊断，甚至胚胎期个体化基因治疗。由于颌面部发育过程中有多种基因与信号传导通路参与，任何环节的错误都有可能导致CLP发生，具有显著的遗传异质性，因此对CLP遗传机制的研究较为困难[38]。通过以家系或人群作为研究对象，采用连锁分析[39]、外显子测序[40]、GWAS[41]等遗传学研究手段，筛选与CLP发生相关的基因，进一步通过动物实验，验证并探究这些基因在CLP发生过程中的作用，目前已发现IRF6基因、Wnt/β-

catenin及BMP信号通路等功能异常与CLP发生密切相关。进一步整合遗传学研究成果，以不同表型的CLP为研究对象，一方面采用组学研究方法，发现更多与疾病发生相关的基因；另一方面优化前瞻研究模型，探索不同基因异常导致CLP发生的分子机制，对实现CLP的精准医疗有重要意义。

1.4 错畸形

错畸形由遗传因素与环境因素共同作用而产生，Angle错分类将其分为Ⅰ～Ⅲ类。对于个别类型错畸形，通过早期预防矫治、阻断矫治等干预措施，能阻碍其发生、减轻其畸变程度或改善后续的治疗效果。然而基于家族遗传史、早期口腔检查及影像学检查等，难以在早期对疾病进行精确的风险评估及诊断。深入研究错畸形发生的遗传机制，将利于错畸形早期诊断，并可通过基因信息判断某些患者的治疗效果[42]。

目前普遍认为Ⅲ类错畸形是一种多基因遗传性疾病[43]，但也有家系研究[44]表明Ⅲ类错畸形为单基因遗传疾病，具有孟德尔遗传疾病特征，提示Ⅲ类错畸形可能存在拥有不同遗传发病机理的亚型。全基因组连锁分析发现一些基因座上的遗传信息改变与Ⅲ类错畸形发生相关[43]。关联分析发现一些影响髁突软骨生长的基因，如IHH、PTHLH、VEGF、RUNX2、SOX9等，与Ⅲ类错畸形的发生密切相关[43]。 通过对4个家系进行外显子测序，发现DUSP6的一个错义突变与Ⅲ类错畸形显著相关[45]。通过GWAS等手段可获得更多与错畸形发生相关的候选基因，进一步对候选基因的机制研究亦将阐明其与错畸形发生及预后的关系，最终可实现通过个体遗传信息对某些错畸形进行早期诊断并进行传统的早期治疗，甚至针对某些导致错畸形发生的遗传因素进行精确的基因治疗。

1.5 牙列缺损与缺失

牙列缺损、缺失是口腔最常见疾病之一，严重影响咬合功能和全身健康。种植义齿修复是目前治疗牙列缺损、缺失的理想方案，成功率高达90%，但是一旦牙种植失败将对患者造成一定的经济损失与健康危害。骨整合是牙种植修复成功的重要标志之一，其过程类似骨愈合，依赖于宿主的组织修复能力及免疫反应。临床研究发现一些骨整合失败的风险因素，包括吸烟、系统性疾病、手术感染与创伤等因素。然而尚有一些骨整合失败病例并不能完全由以上临床指标解释。一些学者[46]发现牙种植失败存在聚集现象，即常发生于某些特定人群。目前认为牙种植失败存在遗传易感性[47]，发现和鉴定与牙种植体失败相关的个体遗传信息，一方面可精准评估个体牙种植失败风险，为高风险人群制定个性化修复方案；另一方面可在高风险人群牙种植修复过程中进行精准靶向干预，提高牙种植成功率[47]。

目前针对牙种植失败相关遗传因素的研究仍局限于对一些参与骨代谢的基因进行关联分析，研究发现IL1B[48]和MMP1[49]等基因与牙种植体失败相关。为能更全面地发现与牙种植失败相关的基因多态性，GWAS、外显子测序等高通量研究技术将是有力的工具。此外，还需建立更多的动物模型研究，对候选基因进行功能验证，并探究其分子机制。

1.6 其他

目前关于儿童口腔疾病发生、发展的分子机制研究相对较少。儿童早期龋（early childhood caries，ECC）定义为71月龄以下儿童发生的乳牙龋损。ECC病因与其他类型龋病有一致性，但亦存在一些特有的风险因素[50]，如产妇口腔健康情况以及生活习惯（糖、果汁摄入等）。遗传因素也是ECC病因的重要组成部分，Bagherian等[51]发现ECC患儿基因组HLA-DRB1等位基因频率显著高于无龋组儿童。基于现有研究对ECC经行风险评估与早期预防仍具有局限性，需要更广泛而深入的研究。

牙釉质发育不全（amelogenesis imperfecta，AI）是一系列影响釉质形成或矿化过程的遗传性疾病，具有多种表型以及遗传异质性。迄今已经发现数十种基因异常与非综合征型先天性AI发生相关，包括AMELX、ENAM、AMBN及MMP20等[52-53]。进一步以不同表型AI为研究对象，利用组学研究手段发现更多的与疾病发生相关基因突变，通过机制研究探索其发病的分子生物学机理，可为AI的基因诊断与基因治疗奠定基础。

另外，上述一些口腔疾病（如CLP、错畸形等）的“精准预防”与“精准诊治”与儿童口腔医学范畴有明显重叠。儿童口腔医学的特点决定其应当承担个体早期信息采集工作，推动口腔精准医学相关研究与临床进展。

2 实现口腔精准医学的挑战

2.1 构建口腔疾病知识新网络

现有口腔疾病定义与分类存在局限性，即主要基于疾病的临床表现及组织病理学改变，但一些临床指标及病理学指标的判读具有主观性，导致一些疾病的诊断不够精确。以表型为依据的疾病分类方式对一些在分子机制上不同而表型相似的疾病无法精确区分，导致采取同一种治疗方法针对不同患者取得的疗效差异显著。另外，某些疾病的临床表现、组织病理学表现具有滞后性，传统方法往往只有在疾病已造成严重损害时才能进行相应诊疗。口腔精准医学要求针对口腔疾病发生的分子机制进行深入研究，对口腔疾病进行新的分子生物学定义或分类，从而形成口腔疾病知识新网络[1]。口腔精准医学所构建的口腔疾病知识新网络应具有系统性、准确性、个体化及前瞻性，并以实现口腔疾病椅旁诊疗与口腔卫生宣教为主要目标。具体需实现对当前已获得及后续将要获得的高通量组学研究（基因组、转录组、蛋白组、代谢组）海量数据和患者临床信息的结构化存储和数据管理，实现临床采样、样本分析、患者临床信息、牙医诊疗方案等核心步骤的高效整合；开发数据库快速检索和智能化数据挖掘工具，进行多角度样本对比与聚类，挖掘分子遗传信息与患者临床表现及检测报告的相关性，通过各种交互式、可视化、图形化操作界面，最终自动生成口腔精准医学诊断报告与治疗方案，服务于牙医和患者。

笔者所在研究团队在长期从事口腔内科学相关基础与应用基础研究上，正在着手建立口腔菌群临床助诊系统。该系统的建立将实现椅旁采集个体口腔菌群样本，应用高通量测序技术获得菌种组成等数据，匹配宿主临床信息，实现海量测序数据与患者口腔健康状态的结构化存储和数据管理；围绕显微成像与宏基因组学两类数据，通过智能化的数据挖掘，自动生成口腔微生物群落临床助诊系统检测报告，并根据牙医和患者需求，通过电脑、iPAD和智能手机等新一代医患沟通工具，探索和示范新一代移动远程口腔医疗系统，对口腔感染性疾病进行“精准预防”及“精准诊断”。

2.2 组建口腔生物样本库

精准医学建立在大规模人群组学研究基础上，依赖于高质量、大数量的生物样本，包括人体血液、尿液、病变组织及微生物群落等。因此，建立具有完整临床信息的高质量生物样本库是21世纪个体化精准医疗的关键[54]。

生物样本库要求采集范围广，即要求纳入的个体数量多，又要求采集的样本种类多。例如丹麦国家生物样本库，含有1 500万份生物样本，包括血浆、血清、DNA等样本，全国每天新增入库的样本约有1 000多份[54]。口腔精准医学生物样本库不但包括血液、组织、DNA等生物学样本，还应包括口腔菌斑、唾液等样本。

生物样本库的建立还需配套的管理与安全维护工具：首先，样本库应当实时动态更新，以确保基于生物学样本的研究能准确揭示疾病动态变化的分子机理；其次，用于组学研究的生物样本需在较长时间内维持高质量，一些易降解破坏的DNA、RNA样本需要科学的保存；另外，在生物样本库的建立过程中还需加强对与之配套的信息化管理数据库的安全维护，特别注意在各生物样本库数据共享过程中针对涉及个人遗传信息方面的隐私保护。

随着“十二五”国家科技计划的推进，我国的生物样本库建设取得了蓬勃发展，其中临床疾病样本库和流行病研究人群对列样本库备受关注。笔者课题组在“十二五”国家科技支撑计划项目支持下，充分利用依托单位四川大学华西口腔医院巨大的临床患者资源，建立了口腔临床样本采集规范，包括严格的纳入排除标准、样品采样（唾液、软组织、菌斑）、标记和转送、样品处理、鉴定、分类、保存标准。在该系列流程的规范下，四川大学口腔疾病研究国家重点实验室已建立了我国人口腔微生物组资源库。在口腔生物样本库的建设过程中，国际同行在临床资源采集与安全管理方面有哪些可借鉴的经验，国内多中心联合样本库建设现状、遇到问题和困难，如何提高国内口腔生物样本库样本的数量与质量，加强生物样本实体库与信息库的安全管理，加速建设紧密围绕口腔临床重大疾病的生物样本库进而为口腔精准医疗提供有力的支持，是我们将长期面临的一系列的实际问题。

3 结语

精准医学模式的提出集合了诸多现代医学科技发展的知识与技术体系，体现了现代医学理念“简单到复杂，复杂到精准”的发展趋势，也代表了临床实践发展的方向。尽管现阶段美国的精准医学计划主要旨在实现肿瘤的精准医疗，但在这场围绕精准医学开展的未来医学格局的竞争中，应立足国情，明确自身优势，从肿瘤和非肿瘤疾病两方面入手，加速利用我国巨大的患者资源转化为促进临床诊疗技术进步的战略资源。与传统口腔医学模式相比，口腔精准医学旨在把人们对口腔疾病机制的认识与生物大数据和信息科学整合交叉，精确进行疾病分类及诊断，为疾病患者提供更具针对性和有效性的防疗措施，既有生物大数据的整合性，也有个体化疾病诊治的针对性和实时检测先进性。有理由相信，口腔精准医学将带来一场新的医疗革命，并将深刻影响未来医疗模式。在口腔精准医学临床研究方面，中国与美国处于同一起跑线，亟需国家大力投入与布局，整体提升我国口腔精准医疗水平及其转化应用领域的核心竞争力，为国家科学技术的发展、全面实现科学技术总体规划目标和造福人类做出更有力的推动和重大的贡献。

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篇2

关键词：3D打印；微创；医疗

中图分类号：R319 文献标识码：A

一、3D打印技术概念

3D打印技术是第三次工业革命的代表技术之一，它是一种以数字模型文件为基础，运用粉末状金属或塑料等可黏合材料，通过逐层打印的方式来构造物体的技术。打印机内装有液体或粉末等材料，根据制作模型，把“打印材料”一层层叠加起来，最终把平面上的模型变成三维实物。[1]在医学领域，3D打印技术能够根据CT扫描仪对人体扫描出的数据，打印出人体解剖结构和器官模型，使医生在真正手术前对手术进行模拟，以便于提高手术的安全性和精确度。

二、3D打印的材料

常用的3D打印材料有金属、无机非金属和聚合物材料三类，其中用量最大、应用最广、成型方式最多的是聚合物材料。3D打印技术吸引了各界科学家的青睐，3D打印所用的新材料也成为现阶段的研究热点。[2]

三、3D打印在医学上的应用

1.3D打印肿瘤模型

颈椎肿瘤：上颈椎的肿瘤是外科手术中难度最大的手术之一，传统手术主要依据患者的CT和磁共振图像确定手术范围，但二者具有平面化的局限性，因此需要医生具有立体空间想象力。3D打印的肿瘤模型则给了医生充分的病灶结构信息，对优化手术设计、指引手术切除有很大帮助。

肱骨近端肿瘤：肱骨近端肿瘤三维模型能真实反映肿瘤的实际体积，能对模型进行全方位的观察，3D打印模型辅助远端肿瘤切除以及肩关节置换手术，可减少术中出血，保障手术安全。

2.3D打印导板

腰椎皮质骨螺钉导板：通过3D打印技术设计出个体化进针点及最佳安全钉道轨迹，辅助螺钉置入更加准确，同时缩短手术时间，减少术中X线暴露次数。

3.3D打印骨折模型

Pilon骨折模型：显示胫骨前内侧和后外侧关节面骨折情况，骨折的形态、骨折块的数量以及移位程度，在评价骨折的移位程度、术前制定的治疗方案以及指导手术治疗方面，该模型较CT有明显的优势。

胫骨远端骨折：3D模型不仅帮助手术医生在术前对患者所受暴力作用机制、骨折类型、损伤严重程度等有充分了解，还可对实际手术进行模拟演练，继而术中对骨折碎片迅速定位，复位更加精确，手术时间缩短，术中操作简便，患者出血更少，痛苦更小，手术效果更佳；术后患者肢体功能恢复较快，从而减少住院时间，节约费用。

4.3D打印导向器

寰枢椎导向器：3D模型寰枢椎导向器不仅能帮助手术医生模拟演练，而且能在术中迅速定位，使螺钉置入更加精确，手术时间缩短，术中操作简便，患者出血更少，痛苦更小，手术效果更佳；术后患者肢体功能恢复较快，从而减少住院时间，节约费用。

5.3D打印人体器官模型

肾脏模型：肾结石三维模型显示肾脏轮廓清晰，能真实反映肾脏的实际体积，具有肾脏的解剖标志，直观显示结石的形态、数目及集合系统扩张程度，能对模型进行全方位的观察，更利于手术的进行。

四、3D打印技术在医学上的发展前景

随着3D打印技术的日渐成熟，其在医学领域的应用所占的比例也会越来越高。目前，医疗上的活体器官短缺，因而远远不能满足移植需求。据统计，每年需要接受器官移植的患者以15%的速度在增长，许多患者由于等不到合适的器官而永远地离开了；而且，即使有捐赠者，受移植的患者也有可能因为移植器官产生的排异反应而死亡。因此，如果能够利用3D打印技术打印出人体的活体器官，将会使更多患者获得重生。3D打印技术的发展能为医学领域拓宽的空间，对医学的发展进步有非常重要的意义。

参考文献：

篇3

在经验医学时期，面对疾病，医生和患者几乎站在同一起跑线上，正如爱德华・特鲁多纳所代表的医生群体的感叹：“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”。在医学艰难摸索的很长一段时间里，疾病的缓解和康复基本依靠病人和医生的相互理解、信任和支持。二十世纪以来，医学取得了多项突破性的进展，成为人类社会发展最迅猛的学科：细菌、病毒等致病因素被确认；疫苗、抗生素等各类药品不断进入临床；外科突破了疼痛、感染、失血三大难关，能做颅脑、胸腔和腹腔的手术和心、肝、肾等器官移植；人体的生化和组织形态能准确检验和扫描，人类基因检索变得越来越简便。学院的医学教育也随之变成最繁重冗长的学科，几乎涵盖了还原医学到现代高科技医疗的全部内容。在社会经济高度发展的同时，人们更加关注疾病的治疗和生命的延续，大型医疗机构、各类不断更新换代的检查治疗设备大量涌现，医学界得到了前所未有的自信，雄心勃勃地要征服一切疾病。医患关系中医生获得了至高无上的权威，生命的每个进程，从出生到死亡，甚至外貌、精神全部托管给了医生；医院分科越来越细，从专科到专病，医生的大量精力集中于掌握最新医疗技术的竞争中。技术至上几乎是医学界的绝对共识，在这种思维的影响下，医生采纳的疾病信息是各项生理指标和影像数据，病人的话语已不是关注的焦点，他们按照医疗规范，按照循证医学得出大概率疗效指导，只针对被片段化了的“病”进行“有效治疗”。对这种只见病不见人的状态，有社会学者认为： 在现代科学发展过程中，病人“消失了”。

其实，现代医学能做到的主要是治疗急症和缓解部分症状，大部分疾病是无法治愈的，特别是如癌症、高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性病。更何况每种病、每个个体在治疗中的变异都相差甚远。现代医学存在着巨大的复杂性、局限性和不确定性，无论药物、治疗过程或医疗环境造成的医源性疾病数和死亡率依然居高不下。

临床医学确实处于上述的矛盾中，加上马强先生分析的种种因素，医患关系已走在危机的边缘。要从根本上解决问题，首先医学界需认真反思医疗的目的和本质，重新认识医学对社会的承诺。在1996年，国际医学界就有了医学目的的新共识，它包含了：预防疾病和损伤，促进和维护健康；解除疾病引起的疼痛和疾苦；治疗和照料疾病，照料那些无法治愈者；避免早死和追求安详死亡。近代更加强调医学的目的是谋求对疾病的预防，是使病患的机体和心理得以康复，减轻痛苦，提高生命质量，提高对社会、环境的适应力。我国古代先哲也早已说明，“医乃仁术”，其核心是“仁”，其本质是“仁者爱人”，是对人的服务，是保护人的生命权。但现代生物医学的教育，却几乎将医生封闭在一个“科学世界”里，他们基本不去了解世俗生话中的“人”，只看病不见人，病和人的分离使科学性和人性间形成了鸿沟，患者心态、患者的知情权、决定权，患者在延长生命和保护生活质量间的慎重选择，以及慢病关照、临终关怀等常常得不到足够的重视。大力促进科学性和人性的融合已是现代临床医学的紧迫课题。

篇4

关键词 超声检查 桥本甲状腺炎

桥本甲状腺炎（Hashimoto’s thyroiditis），或称桥本病（Hashimoto Disease），又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎（Chronic lymphocyte thyroiditis），是最常见的自身免疫性甲状腺疾病（Autoimmune thyroid disease，AITD）。早在100年前就被日本外科医生桥本策Hakaru Hashimoto首次报告，并命名为淋巴细胞性甲状腺肿。1912年桥本策（Hashimoto）在德国医学杂志（Arch. Klin. Chir）上报道4例女性甲状腺病理改变呈弥漫淋巴细胞浸润，滤泡上皮细胞嗜酸性变的患者。因这类疾病以自身甲状腺组织为抗原，血中自身抗体（血清甲状腺微粒体抗体TPOAb、血清甲状腺球蛋白抗体TGAb）明显升高。根据临床和病理学特点又称为淋巴瘤样甲状腺肿（struma lymphomatosa）、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（ chronic lymphocytic thyroiditis）等[1]。桥本甲状腺炎与遗传因素有关，是甲状腺肿合并甲状腺功能减退最常见的原因，是甲状腺炎中最常见的临床类型。HT以往多依靠实验室检查及核医学检查进行诊断，随着影像技术不断发展，影像学诊断也成为必不可少的检查方法，其中超声检查就是一种简单、有效、无创的首选方法。

国内外学者就桥本甲状腺炎的发病机理、病理特征、诊断方法等发表多篇文献，多篇文献被世界著名杂志JAMA， LANCET等收录，通过超声动态观察，桥本甲状腺炎在不同时期的各种临床类型超声表现的研究及相关文献报道呈上升趋势。本文检索国内、外医学数据库中有关桥本甲状腺炎的超声诊断方面的相关文献，根据文献题录中的题目、摘要等逐篇筛选，并阅读全文后就其超声诊断研究进展予以综述。

1 桥本甲状腺炎的临床特点

桥本甲状腺炎的临床表现复杂多样，起病隐匿，症状多不典型，有的患者是在体检中发现甲状腺肿大及良性结节的。患者常以轻度吞咽困难、咽部不适而就诊，并伴有多种症状：体重增加、疲倦乏力、皮肤干燥、心动过缓、便秘 、肌无力、脱发、不孕等，还会有各种各样的心理问题[2]。由于合并其他多种甲状腺疾病，很容易被误诊、误治。

据国外作者的研究发现，在甲状腺炎患者中，桥本甲状腺炎占7.3%～20.5%。约50%有甲状腺疾病的家族史，21%女性患者有甲状腺病史。Ahmed等的综述文献中报道，随着桥本甲状腺炎发病率逐年增高，全世界每年的患病率为2%，发病率约为0.3%～1.5‰，女性患者是男性的5～10倍，但因含碘饮食和环境等因素不同，发病率有很大区别[2]。张凤娟等报道我国人群的发病率为5%～10%，多发生于30～50岁，90%以上患者为女性 [3]，并有年轻化趋势，男性比率也在逐年增加，桥本甲状腺炎也可发生于儿童，据报道美国的儿童发病率约占 1.3%～9.6%[4]。

2 桥本甲状腺炎（HT）的超声检查进展

不同学者依据不同分类方法，对HT二维超声表现研究结果有所不同， 燕山等[5]学者目前倾向于用下文分类方法。

2.1 根据甲状腺内低回声的范围、分布及结节形成状况分类，分为弥漫型、局限型和结节形成型。

（1）弥漫型：弥漫型HT为最常见的类型。患者甲状腺体积不同程度增大，尤以峡部增厚。甲状腺组织内出现数量不等的炎性细胞（ 以淋巴细胞为主） 灶状或散在浸润，形成大小不一的淋巴滤泡，超声表现为实质回声呈弥漫性不同程度的不均匀减低，多数近似或低于同侧颈前肌回声。甲状腺轻度增生时形成纤细的纤维间隔，小叶结构明显， 增生显著时形成粗大的纤维间隔， 伴明显的玻璃样变性， 甲状腺滤泡大量消失，表现为甲状腺内可见粗细不等的、不规则的网络样强回声带[6]。

（2）局限型：患者甲状腺双叶大小形态正常，峡部增厚。局部区域淋巴结浸润或浸润较重，超声表现为一侧或双侧叶内可见形态不规则、边界不清的片状低回声区，病灶外腺体实质回声尚均匀[7]。

（3）结节形成型：患者甲状腺体积增大不一，实质内纤维组织增生，病变分隔形成结节，实质内见单个或多个大小不等的结节，边界尚清，无明显包膜，内部回声尚均匀或不均匀，以低回声为主，实质回声增粗，部分回声减低。部分HT患者甲状腺低回声结节内可见钙化强回声斑， 伴或不伴声影。可与滤泡内钙化有关[8，9]。

2.2 根据甲状腺功能的不同分为：亢进型、减退型和正常型。

HT是甲状腺实质的弥漫性病变，该病的发展是一个动态过程。HT的早期由于甲状腺间质内大量淋巴细胞浸润，淋巴滤泡形成，激素外逸，可有轻度的一过性甲亢，三碘甲腺原氨酸（T3）、四碘甲腺原氨酸（T4）水平正常或升高，促甲状腺激素（TSH）下降， 131I 摄取试验可以正常或升高，但患者一般无代谢亢进状态。随病程进展，因T3、T4合成不足而TSH 代偿性升高，此时血清T4可正常，甲功可正常，但131I 摄取率开始降低。晚期纤维组织增生，甲状腺滤泡萎缩，血清T3、T4 下降，TSH显著升高，呈现典型甲低表现，且TPOAb、TGAb升高。

以往对HT患者甲状腺径线特征改变的超声描述多为：早期甲状腺非均匀性肿大，伴有峡部明显增厚；晚期表现为甲状腺缩小。亢进型为甲状腺侧叶的长径较其它两型明显增大，厚径较减退型明显减小。实质回声以弥漫性减低、局限性片状减低为主。正常型为侧叶的厚径与其它两型相比明显减小。实质回声以弥漫性减低、局限性片状减低为主。减退型为侧叶的厚径较其它两型明显增大，实质回声以弥漫性减低伴纤维条索样强回声和结节样的回声改变为主[10]。运用灰阶直方图定量分析甲状腺回声的方法并与TSH进行相关性研究，甲状腺低回声区范围大于68%提示甲状腺功能减退[9～11]。

3 HT彩色多普勒超声表现

3.1 甲状腺实质彩色血流分级及测量方法

国内外学者多用目测血流分级法观察甲状腺内血流分布并进行分级（见表1）。

国内对甲状腺血流测量的研究方法有2种，分形几何学法和彩色直方图测量法。分形几何学是数学中的一个新分支。分数维是分形几何学中的一个定量参数，其反映甲状腺内彩色血流信号的丰富程度及分布状态。当血流信号充满整个切面时分数维为2，切面内无血流信号时分数维为0。因此不同的分数维值对应不同的血流信号量。分数维的值越大表示甲状腺内血流信号越丰富。其操作方法是先将彩色血流图像输入计算机，在图像处理软件中把彩色血流图的表面划分为一定大小的正方形小格子，计算与彩色血流信号相交的正方形个数。然后改变正方形的大小，再计算与血流信号相交的格子总数。最后以正方形边长（mm）倒数的对数为横坐标， 以相交格子总数的对数为纵坐标做双对数曲线。图形线性部分的斜率即分数维。而彩色直方图测量法是根据血流直方图测量原理，以取样区内彩色血流信号所占面积与取样区面积的比率（ BCR） 估测血流信号丰富程度，是一种更为简单易行的方法。尽管BCR是一个相对值， 但仍为一个比较客观地反映血流信号分布的定量参数。

3.2 超声表现

桥本甲状腺炎甲状腺内血流信号增加，彩色的血流越丰富，回声越低区域。李传红等[12]研究结果显示多数桥本甲状腺炎血流信号较正常增多，但并非均呈“火海征”，甲状腺实质血流信号的丰富程度不足以用来反映HT甲状腺的功能状态。弥漫型： 血流信号Ⅰ级-Ⅱ级，少数达Ⅲ级；局限型：病变局部血供0-Ⅰ级， 周围腺体血供0级；结节型： 结节内部血供十分丰富， 甚至呈“血池”样， 而结节以外腺体血供0-Ⅰ级。HT患者实质内血流的分布范围在不同甲功状态下各有差异，桥本甲功正常时实质血流以0 级、Ⅰ级为主，桥本甲减时以Ⅰ级、Ⅱ级血流信号为主，桥本甲亢时的实质血流以Ⅱ级、Ⅲ级为主。

邵玉红等[13]认为，桥本甲亢患者、甲功正常和甲减患者间PSV 测值差异有显著性，甲亢组>甲减组>甲功正常组，可作为鉴别三者的较客观指标之一。甲功正常和甲减患者的RI值虽然均较正常人升高，但其之间比较未见统计学差异，不足以用来判断甲状腺的功能状态。甲状腺上动脉的收缩期最大血流速度是否有助于鉴别HT和Graves 病、RI值升高是否可以预测甲状腺功能减低的发生及判断甲状腺的功能状态尚有待进一步研究。甲亢患者甲状腺上动脉的收缩期最大血流速度（Vmax）：62.5cm/s， 明显小于诊断Graves 病较理想的临界值标准> 100cm/ s ， 有助于与有甲状腺功能亢进症状的Graves 病相鉴别。甲状腺上动脉的阻力指数RI显著升高，对桥本甲状腺炎的诊断有意义，且能作为甲减发展预后的判断指标。

4 HT超声弹性成像表现

弹性成像的基本原理是将组织受压前后回声信号移动幅度的变化转化为实时彩色图像，以色彩对不同组织的弹性编码，借其反映组织硬度，红色表示组织受压后位移变化大，蓝色表示组织受压后位移变化小，弹性系数中等的组织受压后显示为绿色。新一代弹性成像技术搭载组织弥散定量分析功能，单纯依靠患者自身心血管搏动能力形成的组织压缩进行成像，减少手动施压的人为因素影响，提高弹性成像信号采集的敏感性[14]。依据成像原理的不同，分为压迫性、剪切波、脉冲声辐射力成像等。

4.1 压迫性弹性成像是通过操作者手法施加一定的压力，以原有的超声彩色成像仪为基础，在设备内部设置可调的弹性成像感兴趣区，比较加压过程中感兴趣区内病变组织与周围正常组织之间的弹性（即硬度）差异。弹性系数小的组织受外力或交变振动后位移变化幅度大，显示为红色； 弹性系数大的组织受外力或交变振动后位移变化幅度小， 显示为蓝色； 弹性系数中等的组织显示为绿色。

4.1.1 甲状腺弹性图可分为0-Ⅳ级[15] ，见表2

4.1.2 弹性评分是依据伊藤[16]提出的病灶弹性评分法，采用4分评分法对甲状腺组织进行弹性评分[17]。

弹性评分1分的病灶表现为：整个病灶为均匀绿色。

弹性评分2分的病灶表现为：几乎整个病灶呈现绿色，只有少数区域呈现蓝色。

弹性评分3分的病灶表现为： 几乎整个病变呈现深蓝色只有少数出现淡绿色和红色。

弹性评分4分的病灶表现为：整个病灶呈现均匀蓝色。

上述分级标准是由检查医师对病灶弹性图进行分析给出主观性的评分。弹性应变率比值是周围组织与病灶的弹性比，弹性应变率比值可作为一种半定量的方法反映病灶相对硬度，应变率比值越大，组织相对越硬[18]。

HT超声弹性图像具有一定特征性表现，同时随着病程演变，组织成分及病理基础均发生变化，早期甲状腺组织内淋巴细胞、浆细胞呈局限性浸润，纤维组织增生少，滤泡萎缩破坏较轻，仅有少量腺泡破坏，激素外逸，血清TSH 降低，甲状腺功能亢进，腺体组织较软，超声弹性图像评分显示为Ⅰ级或Ⅱ级。随着病程进展，甲状腺组织淋巴细胞浸润逐渐增多，滤泡萎缩变性破坏较严重，滤泡被纤维组织代替，且纤维化程度增加，释放激素减少，甲状腺功能向正常或亚临床甲减过渡，组织硬度增加，超声弹性图像评分显示为Ⅱ级或Ⅲ级。中后期组织广泛纤维化，腺体萎缩，甲状腺激素进一步减少，血清TSH 升高，甲减出现，组织质地坚硬，弹性评分显示为以Ⅲ级为主[19]。王建红等[20]研究发现HT局限型多为0、Ⅰ、Ⅱ级，弥漫型HT以Ⅱ、Ⅲ级为主，结节形成型以Ⅲ级为主。局限型、弥漫型、结节形成型弹性应变率比值分别为1.04±0.14、1.44±0.24、1.71±0.27，弹性应变率比值依次增大。因此，超声弹性成像在甲状腺功能分组时对HT很有价值，对传统二维和彩色多普勒超声可起到辅助补充作用。

4.2 剪切波弹性成像是使用一种连续单频振动向体内发射脉冲波，在多波技术平台上产生足量的剪切波在组织不同深度连续聚焦，汇集成马赫锥形，以每秒数千帧的速度传导，计算出每帧图像所有扫描线，通过实时监视剪切波在切面图中传播细节，以帧频高达20000帧/s 的超快速成像系统记录剪切波传播所引起组织的细小位移，并用组织多普勒技术通过互相关算法定量剪切波引起斑点的运动速度，以千帕（ kPa） 为单位的弹性模量的弹性图像便直接显示在最终的速度图上[21]。桥本甲状腺炎腺体的弹性模量比健康对照组低，横断面评估时，腺体的Emin和Emean低于对照组[22]。HT病灶Emin略高于结节性甲状腺肿病灶Emin（24.0±10.5kPa 和 20.8±10.4 kPa），无明显统计学意义[23]。但无论是HT病灶还是结节性甲状腺肿病灶，其硬度均高于周边组织， 有显著统计学意义。

4.3 脉冲声辐射力成像是近期发展起来的一种无创评估组织弹性硬度的超声成像技术，也称为声触诊组织定量技术。通过超声给组织施加局部辐射压力，组织受到辐射力的推动产生一定的应变， 然后突然终止声辐射力， 在应变恢复过程中检测不同时间点的应变情况[24]。成像时先确定需要进行弹性检测的感兴趣区，探头发射推力脉冲，组织受力后产生纵向压缩和横向振动，收集这些细微变化并演算出横向剪切波传播速度（SWV），进而通过SWV进行组织弹性模量估计，SWV 越快说明组织质地越硬，反之说明组织质地越软。原发性甲状腺功能亢进患者甲状腺组织的SWV 较HT 患者慢。用SWV = 2.40m/s 作为节点值诊断HT的敏感性为96.7%，特异性为86.6%，阳性预测值为83.3%，阴性预测值为97.5%[25]（见图1）。

HT患者甲状腺左、右叶SWV值分别为3.86±0.32 m/s、3.85±0.35m/s[26]。桥本甲状腺炎、甲状腺功能减低及亚急性甲状腺与正常组之间SWV有明显的统计学差异，且甲状腺功能减低、亚急性甲状腺炎及桥本甲状腺炎的各组SWV测值之间有明显的统计学差异。因此，脉冲声辐射力成像技术可对甲状腺弥漫性疾病与正常甲状腺进行区别，同时可对桥本甲状腺炎、甲状腺功能减低及亚急性甲状腺炎进行鉴别诊断。

超声弹性成像能无创地提供更多的组织硬度信息，在桥本甲状腺炎诊断方面有巨大潜能。

5 超声引导下穿刺技术的应用

5.1 超声引导下细针穿刺活检 （fine needle aspiration biopsy，FNAB）

FNAB的操作过程为实时超声引导下逐渐进针，全程显露针道，穿刺针抵达可疑结节，负压下针头在肿物不同方向来回穿刺，抽吸数次，当针座后孔看见组织液时，释放负压，拔出针头，将抽吸物涂片。穿刺点常规压迫固定。

据Anderson报道， HT患者患甲状腺癌的机率较正常人高， HT合并甲状腺癌的发病率为16%，高于之前报道的9%～13%[27，28]。在此情况下，明确甲状腺结节的性质非常重要，FNAB诊断甲状腺癌的准确率高达93.6%～97.3%，已成为诊断桥本甲状腺炎的金标准。HT的检出率较单纯通过血清学检查高，且创伤小，不易造成癌细胞脱落转移，容易被医生和患者接受。另外，可早期发现临床不能触及的，特别是直径小于1cm的具有潜在恶变可能的病灶，减少不必要的外科手术。但FNAB也有其局限性，由于FNAB抽吸的上皮细胞太少，脱离组织形态，加大病理学诊断的难度[29]。

5.2 超声介入微创组织病理活检（CNB）

CNB的操作过程为实时超声引导下逐渐进针，全程显露针道，当活检针抵达可疑结节边缘并确认活检针弹射距离及方向无误后，打开保险，激发检枪，枪响后立即拔针，将切割槽内的穿刺组织放入固定液内固定。穿刺点常规压迫固定。

CNB是一种先进活检诊断技术，其优越性在于可取出较大活体组织，较好地满足病理诊断需要，提高诊断正确率。同时在超声实时监控下，可调整进针的深度及角度，避开血管、神经及气管等重要组织，不易损伤周围组织器官，提高准确度。穿刺成功率为 100%，病理符合率 97.96%[30]。

CNB在HT诊断中的意义：明确 HT 临床诊断，指导甲状腺炎治疗；明确 HT 合并症诊断，减少良性结节的过度手术，提高HT合并甲状腺癌术前诊断率；对于穿刺病理 HT 合并甲状腺癌的患者，可直接行甲状腺癌根治术，明确手术范围及手术方式，且术中不必行快速冰冻病理检查，节省手术时间；操作简单，安全性高，并发症少，诊断率高。

总之，HT的发展是一个动态过程，各种超声检查技术、实验室检查及核医学检查技术等的联合应用将有助于桥本甲状腺炎的诊断、治疗以及病情监测，为临床提供不同角度的病情进展信息。二维超声可提供HT直观的病灶形态信息；彩色及频谱多普勒超声可提供HT血流分布情况及定量血流分析；超声弹性成像能无创地提供更多的组织硬度信息；超声引导下穿刺技术可提高穿刺准确性，为HT做出定性诊断，为早期鉴别HT背景下甲状腺结节良恶性提供帮助，同时降低良性病灶手术率。超声检查还可辅助实验室检查粗略估计HT患者甲功变化情况，为临床治疗方案制定提供帮助。当然，不论是已应用于临床，还是尚在研究中的超声诊疗技术都各有优劣，应合理运用每一种检查手段，使HT的诊疗更为精准。

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篇5

精准的受众定位

近年来高校毕业生人数增加，就业压力加大，加之每年跳槽寻找新工作的那部分求职群体，求职应聘者的数量显然是一个庞大的数字。而对于这部分人群而言，求职应聘无疑是他们所关注的焦点。

《职来职往》将受众定位于寻求工作的群体，尤其是刚毕业或即将毕业的大学生群体，和需要转换职位的职场新人。《职来职往》帮助求职者了解社会需要什么样的人才，如何在求职过程中找到自己的优势，学到自己欠缺的东西。

家庭不幸的李佳霖很想为母亲改善生活条件，但是自小练体操耽误了文化课学习，薄弱的文化基础使他陷入了求职的迷茫。主持人和各位达人并没有简单对待这个迷失方向的年轻求职者，在主持人的深入引导下，李佳霖成功应聘乐视网售后安装工程师，求职成功的李佳霖流泪感谢各位达人老师。虽然节目不能说明未来李佳霖会取得多大的成绩，但他至少在节目中领会了脚踏实地的生活态度，并寻找到合适的求职方向。

但是节目在选手招聘和企业筛选方面还略显不均衡。《职来职往》从开播以来，选手大多为文科、管理、艺术方面的学生，缺少理科、法律、医学等学科的选手。此外，求职选手中北方的求职者明显多于南方的求职者，节目中的百强企业的工作地点也大多在北京，这无疑给节目增添了单一、有局限性的色彩。所以，节目应该在选手筛选方面考虑到各学科、各地区的求职需求。

节目还应跟踪成功求职选手的后续情况。《职来职往》应该每期固定播出“奋斗进行时”板块，让观众了解到每位求职成功的选手入职后的实际工作情况，还应该给那些没有成功求职的选手一个重新返场求职的机会，增强节目的真实性和人性化。

方便受众收看的播出时间

中国教育电视台一套在每周五晚21∶38首播《职来职往》，每周六中午12∶30重播，江苏卫视每周五晚23∶40重播。《职来职往》的目标受众是关注求职的大学生，应届大学毕业生周一到周五每天忙于上课或实习，只有在周末的时间才有时间收看电视。节目安排的时段非常适合关注求职的应届大学毕业生。

满足特定受众需求的节目内容和形式

求职类节目就是运用丰富的电视媒介形式满足求职群体的实用信息需求。《职来职往》的内容从求职入手，但又不仅仅局限于求职，而是一个多方人士参与、博弈、互动的真实体验。节目以求职者和面试者之间的观点碰撞为呈现形式，以就业观为话题，引发社会对大学生就业问题的深入思考。企业高管与求职者言语交锋、达人之间的精彩斗嘴，成为节目的亮点。

节目中的职场规划师帮助求职者分析应聘情况，对选手的行为和表现进行点评，同时又对求职成功者进行鼓励，对失败者进行安慰。虽然有时求职者没有求职成功，但是他们也会有所收获。播音主持专业的谋求综艺类节目主持人职位，虽然最后没有求职成功，但是达人通过应聘现场的表现，诚恳地指出的优势不在娱乐综艺节目主持方向，更适合主持信息服务类节目，并且需要在外形和语言方面努力。对于的职业规划，建议先从幕后做起，积累经验。在招聘结束后，现场表示：“虽然未能求职成功，但是并不感到失望，非常感谢在招聘过程中获得达人和主持人的指点。”

《职来职往》是严肃的求职节目，节目中适当的娱乐表现，并不会让节目本身的严肃性和服务性因为娱乐而消解，反而因为比较轻松的形式而被更多人所接受。应聘销售岗位的许磊的开场是扑克牌魔术表演，通过将一元钱变成一百元钱的魔术表演表明他对销售岗位的喜爱，求职成功后还是通过魔术表演表达对《职来职往》的喜爱和祝愿。通过这种娱乐形式，不仅强化了求职选手的形象，还增强了节目的可视性和娱乐性，并强烈地刺激着观众的收视愿望。真正的好节目要做到真实性与娱乐性并存，使观众在娱乐的同时，还能从节目中悟出生活的真谛。

《职来职往》风格轻松诙谐，又不乏人性光芒，在暗藏机锋中增添了人情的味道，让观众在残酷的生存法则中感受到人性的力量。身材矮小的杨佳文求职英语讲师，众多达人以平等的视角面对身材有缺陷的特殊求职者，主持人李响与求职者一起坐在地上，了解求职意向和技能展示，关于身高的问题只字未提。为了鼓励杨佳文凭本领和智慧求职，新东方公司李鼎老师在送推荐信时，选择弯腰送推荐信，而不是蹲下来，目的是鼓励杨佳文直面身体缺陷带来的心理障碍。节目的亲民风格，使《职来职往》一直保持不错的口碑。

整合的营销策略

《职来职往》体现的是全方位的整合营销策略，不仅传递节目的价值，还在节目中体现利益相关者的价值。参与招聘的企业在提供招聘岗位的同时，可以介绍展示企业发展的相关情况，在亮灯灭灯的过程中传递企业的文化和用人标准。企业招聘达人的技能素质反映出企业管理者的水平和素质，思维敏捷、语言犀利的刘同、马丁、杨石头、尚涛等成了明星达人，在节目以及微博上拥有很高的人气，话语权逐渐增强。

在《职来职往》的现场可以看到主持人、达人与求职者之间的互动，而与现场的观众则很少互动，场外的互动几乎没有。节目应给现场观众适当的表达机会，让观众参与到节目应聘环节，向达人和心理专家提出自己的疑问。场外观众可以通过电话或者短信的方式参与节目。节目官方网站在节目介绍和报名专区之外，应开设与粉丝的互动区，在新浪、搜狐等门户网站可以建立链接网页，方便与更多的受众互动交流。

《职来职往》整合多种营销手段进行节目自身推广。节目在中国教育电视台进行自我包装，多次播放宣传片、节目预告和游动字幕。利用报纸和网络进行媒体合作，通过专访及其他形式进行节目宣传，精彩的节目内容被多家视频网站转播，多家报纸和网站都报道了与节目相关的内容。

节目在全国多家高校进行巡展，通过大赛命题宣讲、专题演讲会等形式走进全国高校，拉近了与大学生之间的距离。微博互动的宣传方式，让大学生在第一时间了解节目的最新动态，吸引更多的高校学生关注。但是由于校园推广的规模较小和频率较低，还有很多大学生无法感受高校招聘过程。另外高校招聘活动的地点不能仅仅集中在大城市，中西部城市的高校也应是节目关注的重点。

参考文献：

①王志达 张小娟：《相亲式电视求职节目的SWOT分析——以〈非你莫属〉为例》[J]，《新闻天地》，2011年第5期

②宁迪 都成：《从〈职来职往〉看电视求职节目的创新与发展》[J]，《今传媒》，2011年第9期

篇6

关键词：肝胆管结石；三维可视化技术；疗效

近年来，肝胆管结石在我国的发病率呈逐年增加的趋势。肝切除术作为常规治疗手段，在国内外的治疗中较为常用，但它具有较大的风险，且在术中对肝进行规则性切除时，会使较多的肝脏组织被切除，它虽然可以使残石率降低，但更容易发生严重并发症，且使其发生机率增加；同时，由于患者肝脏通常会发生转位，变形，及胆管、肝内血管较高的变异机率，使得对肝进行规则性切除较为困难。三维可视化技术的发展，使术前肝胆管结石患者有了新的诊断方法，同时，也为患者选择合理的手术方式，提供了较为清晰直观的影像学依据。我院使用西门子1.5T超导MRI及美国GE16排螺旋CT检查，对肝脏、管道、及其他腹部脏器进行了三维重建。通过三维可视化，可使结石被取尽，同时使残肝体积的保留达到最大化，且术后具有较低并发症，及总体具有较高的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 2012年～2014年收治了52例肝胆管结石患者，其中，26例女性，26例男性，年龄30～80岁，平均年龄为49岁。我院对其进行相关方面的检查，最终确诊52例患者均为肝胆管结石[1]，将这些患者分为对照组与实验组，分别26例。患者均有体温上升，出现寒战，腹部疼痛等症状，一些患者还会出现黄疸。

1.2方法 对照组给予常规治疗即肝切除术。实验组给予三维可视化进行治疗包括：①采集原始MRI数据：采用西门子1.5T超导MRI，对腹腔血管，及上腹部脾、胰、胆、肝等进行扫描，采集患者平扫期、门静脉期、静脉期和动脉期的4套DICOM数据，扫描参数：最大采集矩阵2048×2048，最小扫描视野≤0.5cm，2D最薄扫描层厚≤0.5mm，3D最薄扫描层厚≤0.05mm，TSE序列最大回波链≥256，最大扫描视野≥53cm。扫描完毕，患者DICOM数据需储存以备三维重建；②图像分割、三维重建：使用ACDsee将DICOM数据转化为BMP格式，将其导入MIPS软件中，应用三维动态提取肝内胆管，肝脏，及其管道结石，并序列化自动分割；③图像处理：将重建的三维模型进行去噪、光滑，最终得到立体感强，光滑逼真的三维模型；④手术方法：通过观察三维模型截图，及视频，可得到关于肝胆管结石的较全面的信息，可为患者制定适合的手术方案，同时对手术操作进行实时的指导。

对两组患者采取上述方法进行治疗，经一段时间后，对两组患者中发生的并发症，及其发生机率进行分析比较，同时，要全面分析三维可视化方面的技术。对两组患者进行检查诊断的手段有两种即MRI检查与CT检查。①MRI检查：通过MRI检查可使胆道系统得以显示，同时它对结石具有较高的敏感性，本实验中少数患者检测出高信号的T1，而大部分患者检测结果出现了没有信号或低信号影的T1、T2，因此，它对诊断肝胆管结石具有重要的意义；②CT检查：虽然存在一定的局限性，但也对诊断肝胆管结石有重要的意义，因为，它可通过检查，使存在的结石部位得以清晰地定位并最终被查找出，同时还可检查是否发生肝脏病变以及胆管扩张。

1.3统计学方法 对所有的数据进行统计和分析，应使用SPSS13.0软件。组间计量资料采用t检验，并用（x±s）表示，均以P

2 结果

2.1三维可视化 ①得到了结构较为清晰的三维重建模型，使得肝脏内部包括门静脉，肝静脉，肝动脉系统，胆管及结石等所有结构都形态逼真，且具有的立体感较强。通过对三维模型观察，发现结石患者中，2例因解剖变异较明显，而不能依据常规Couinaud分段，因此，不能进行规则性肝切术[2]；②通过透明、旋转、缩小、放大、拆分等，对三维可视化的各组成部分，以及模型进行操作，使得各组织结构之间的相互关系，以及解剖特点，可以多层次，多角度，全方位地呈现出来，从而使胆管的走向、及是否畸形，胆管狭窄的部位、以及狭窄的程度，结石的位置、数量、形态、大小等情况更加明确。

2.2并发症 两组患者经过治疗后，对照组并发症的发生几率明显高于实验组，且发生机几率在两组中差异显著，有统计学意义。表1经过治疗后，对比两组患者并发症的发生几率。

3 结论

在临床上，肝胆管结石属于较常见的疾病，它的病情较重且病因较多。位于肝脏内部的管道本身就有变异，而如果发生结石，肝脏则更容易发生扭曲，使胆管，以及肝内血管的变异加重，而如果损伤了肝静脉，术后可引起胆漏及大出血等并发症。并且，近年来3D医学影像学迅速的发展，人们已不仅仅追求提升手术速度和彻底清除手术病灶，而是追求可以最大的保护肝脏，并对其产生最小创伤，以及使其获得最佳的恢复。随着医学迅速的发展和不断的进步，三维可视化技术获得了广泛的发展，并将其应用在治疗肝胆管结石患者中[3]。

在诊断与治疗肝胆管结石患者使用的三维可视化技术，对MRI、CT等二维图像利用计算机对其图像进行处理，并分割重建，得到的三维模型具有可视化的效果，使肝脏的管道系统及其病灶得以更加准确、直观地显示出来，从而，使非可视化的MRI、CT等二维像的不稳定性及模糊性的缺点得以克服，同时，还使医师可以多层次、全方位的观察肝脏的病变部位，及其内部结构。肝脏内部的结构，及各组织间的关系更清晰显示出，且形态逼真，与真实情况符合，同时，胆管的走向、及是否畸形，胆管狭窄的部位、以及狭窄的程度，结石的位置、数量、形态、大小等情况更加明确，这些都使诊断的准确率得以极大地提高。

肝脏通过可视化技术，可以将抽像的数据转换成视觉可见的图像，即将肝脏MRI、CT二维数据输入计算机软件，就可将数据转化成图像，同时，还需整理，分析，重建数据，从而得到视化肝脏。使用数学方法对重建后的图像进行肝脏的体积测量，及分段，得到更加准确，客观的结果。

由以上可得，三维可视化不仅能够使肝胆管结石得到有效的治疗，还可使患者痛苦减轻，使治愈率提高，因三维技术可使肝胆管结石的病灶及其脉管信息得以准确、直观地显现，因此，可结石的范围及分布得以确定，使诊断的准确率提高，同时，在术后并发症减少，手术精度提高，手术方案设计等方面均意义重大。因此，临床上值得推广、使用。

参考文献：

[1]范应方.三维可视化技术在精准肝胆管结石诊治中的应用[J].南方医科大学学报，2011，31（6）：949.

篇7

关键词：红细胞MCV；RDW检测；临床贫血；诊断；应用情况

贫血本身属于临床上的多见型病症，其检测指标涉及到红细胞比容、红细胞平均浓度、红血细胞数量等。基于贫血病患来说，其传统鉴别方式以红细胞指数贫血分类方法为主，尽管取得了显著效果，但是却无法对红细胞病理状况进行动态反映，也无法对红细胞离散情况进行反映，所以其临床使用程序存在着局限性。近几年，全自动型血液分析仪受到普遍欢迎，不仅使诊断操作程序更加精准和快速，同时其诊断参数也更加丰富[1]。鉴于此，为了评价红细胞MCV与RDW检测在临床贫血诊断中的应用情况，笔者随机选取2014年04月-2015年04月期间在本院门诊接受诊治的845例贫血病患，视作实验组；同期选择845名健康体检者为对照组，均予以血常规诊断，观察两组诊断对象红细胞MCV与RDW检测情况，重点讨论有助于改善临床贫血诊断现状的重要手段，以期能够有效提升其诊断效率，现介绍如下。

1.临床资料以及方法

1.1病患临床资料

选取2014年04月-2015年04月期间在本院门诊接受诊治的845例贫血病患，视作实验组。有412例男性病患，有433例女性病患；年纪最大的是80岁，年纪最小的是22岁。同期选择845名健康体检者为对照组，有400名男性，有445名女性；年纪最大的是79岁，年纪最小的是20岁。

1.2贫血指标

如果男性病患静脉血的血红蛋白值没到达每升120克，女性病患静脉血的血红蛋白值没到达每升110克，则表明该病患存在贫血症状[2]。

1.2诊断方法

（1）本院所用设备有深圳迈瑞BC-5180全自动血细胞分析仪及配套试剂，迈瑞质控、校准品等。（2）给予所有诊断对象空腹抽取1.5毫升至2.0毫升静脉血，将其放置于装有EDTA\K2的专业抗凝管中。（3）轻摇抗凝管，使馆内血液与试剂混合，再以深圳迈瑞BC-5180全自动血细胞分析仪予以测定。（4）抽血四小时以内必须予以测定，同时将测定总时长控制在六个小时以内。（5）具体测定程序严格按照既定标准执行。

1.3统计学

选择SPSS19.0统计学软件分析并且处理本次研究活动中的各项数据，一般资料选取（±s）进行代表，经由卡方检验对比组间的计数资料，同时计量资料之间的比较以t进行检验，如果组间数据之间的对比差异较为明显，具备统计学意义则以P

2.结果

结果表明两组检测对象在红细胞MCV与RDW等指标方面明显表现出差异（P

3.讨论

一般而言，血细胞比容测定、平均红细胞含量测定、红血细胞测定整体精准性可直接决定贫血在形态学方面的分类，当形态学发生改变，就能够在一定程度上提升贫血诊断程序与鉴别程序的整体准确性[3]。RDW本身属于一种参数，可以对红细胞体积差异进行客观反映，同时还能对其体积离散情况进行反映[4]。

本次研究给予845例贫血病患以及845名健康体检者血常规检测以后表明：（1）基于缺铁型的贫血病患，其红细胞MCV明细偏低，同时RDW明显偏高，予以对症治疗以后，如果病患RDW始终没有得到控制，也没有降低到正常范围之内，说明病患身体中所贮存的铁元素还未得到有效补充。（2）基于巨幼红细胞型的贫血病患，其红细胞MCV与RDW都会显著升高，同时较之感染型的贫血病患，巨幼红细胞型的贫血病患红细胞MCV水平明显偏高。（3）基于再生障碍型的贫血病患，当其病情不断发展时，红细胞MCV与RDW都会显著升高，而且其骨髓干细胞会出现分化障碍症状和增殖症状。（4）基于感染型的贫血病患，其RDW均会异常上升，但是红细胞MCV则表现出不同状态，部分病患会处于正常状态，部分病患会降低，也有部分病患会升高，表明感染因素所引起的贫血病患在诱发因素方面表现出多样性特征[5]。

如果机体脾脏功能处于亢进状态，其红细胞通常会加速破坏，以至于细胞形态以及大小均表现出差异。因此，肾病贫血病患的病理性特征为红细胞的生成素缺失或者是减少，致使其平均红细胞含量以及红血细胞总数量均降低，而RDW则基本维持正常水平。如果病患肾病症状较为严重，当其病情恶化的时候，RDW会随之不断上升。与此同时，感染症状可能会导致病患出现溶血型的贫血，究其原因，和红细胞的整体生存时间变短、骨髓的基本造血功能缺失以及铁代谢呈现出异常障碍情况等有直接关系[6]。

本次研究发现，健康体检人群的MCV是（91.12±1.86）fl，RDW是（12.59±2.88）%；感染型的贫血病患MCV是（93.05±2.79）fl，RDW是（13.47±3.14）%；再生障碍型的贫血病患MCV是（89.13±3.52）fl，RDW是（13.52±3.09）%；巨幼红细胞型的贫血病患MCV是（103.24±3.88）fl，RDW是（18.34±3.99）%；缺铁型的贫血病患MCV是（71.08±4.07）fl，RDW是（19.20±4.11）%，表明两组检测对象在红细胞MCV与RDW等指标方面明显表现出差异（P

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篇8

[关键词]中波高能紫外线；他克莫司；儿童白癜风

[中图分类号]R758.4+1 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）10-1079-03

白癜风是一种获得性色素脱失性皮肤病，以皮损部位黑素细胞缺失为特征。国内外数据统计研究认为儿童白癜风（child vitiligo，CV）已构成了白癜风疾病的一个独特亚群。目前有多种方法用于儿童白癜风的治疗，但效果欠佳[1]。中波高能紫外线是近年来出现的一种新型紫外线光源，具有能量大、定位准确、操作灵活等优点。2011年11月～2012年11月，笔者科室采用中波高能紫外线联合0.03%他克莫司软膏治疗儿童白癜风48例，现将临床疗效及其分析报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：共收治儿童白癜风患者48例，其中男31例，女17例，年龄4～13岁，平均（9.10±3.26）岁；病程1月～8年。48例患儿的临床分型包括：局限型、散发型以及肢端型；皮损共计89处，皮损面积0.2～8cm2；治疗皮损包含了身体各个部位，其中头面部46处、颈部3处、躯干25处、四肢10处及手足5处。48例儿童白癜风患者均符合以下条件：每例患儿同一部位至少有2处以上皮损，相同部位选择其中面积相对较大的一处白斑进行治疗，另一处皮损作为自身空白对照。能接受中波高能紫外线联合0.03%他克莫司软膏规律治疗12周，非自动退出治疗，依从性好，无紫外光过敏史。

1.2 治疗方法：采用中波高能紫外线治疗仪DuaLightTMUVl20-2（美国TheraLight公司），UVB光峰值为302nm和312nm，加权红斑波长304 nm，能量密度范围35～250mW/cm2，治疗光斑面积1.9cm×1.9cm。每周1～2次照射中波高能紫外线，治疗前先测定最小红斑量（MED），以1～2倍MED值作为治疗起始量，根据治疗后皮损的反应，每次照射剂量不变或增加10%，同时每天2次外涂0.03%他克莫司软膏（商品名：普特彼）于患处，总疗程为12周。

1.3 疗效观察：白斑面积、颜色改变、色素岛数目、局部不良反应（红斑、瘙痒、疼痛、水疱等）。治疗后1、2、3个月进行疗效判定、记录不良反应并拍照。

1.4疗效判定标准：根据中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组制定的白癜风临床分型及疗效标准（2003年修订稿）判定疗效[2]。痊愈：白斑全部消退，肤色恢复正常；显效：白斑复色面积50%～99%；好转：白斑有复色，但面积

1.5统计学方法：应用SPSS19.0统计软件，采用卡方检验进行组间均值比较及统计分析，P

2 结果

2.1 临床疗效：48例患者共89处皮损中，Ⅲ型皮肤32例，MED值90～180mJ/cm2，Ⅳ型皮肤16例，MED值150～270 mJ/cm2。治疗结束1周后进行临床疗效评价，结果有28处皮损痊愈，39处皮损显效，17处皮损好转，5处皮损无效。有效率为75.28%，痊愈率为31.46%。所有自身空白对照部位均未见明显改善。

2.2 影响疗效相关因素分析

2.2.1 不同部位对疗效的影响：头面部、颈部、躯干及四肢的有效率明显高于手、足（P

2.2.2 病程对疗效的影响：根据病程长短分为两组。稳定期的有效率明显高于进展期（P

2.2.3 照射频率对疗效的影响：每周2次组有效率明显高于每周1次组（P

2.3 不良反应：无患儿因副作用终止治疗，无患儿出现光毒反应，大多数受试者在治疗过程中有轻微发热感，28例首次治疗时出现红斑、烧灼感，5例出现水疱，12例发生皮肤轻度瘙痒。所有不良反应相应处理后均能缓解并完成相应疗程。

3 讨论

白癜风在任何年龄段均可发病，其中儿童的患病情况、发病原因、病情进展、防治预后等与成人白癜风相比具有一些不同特点，国内外学者通常将儿童白癜风看作白癜风的一个独特类型。有数据统计显示，儿童白癜风的平均首发年龄为5.6～7.28岁，男女比例差异不大，皮损好发部位依次为面颈、四肢、躯干和手足，以寻常型、进展期较多[3]。儿童白癜风多发生于暴露部位，这会让患儿更易敏感、焦虑、愤怒和害羞，引起患儿很大的心理压力，直接影响了患儿的身心健康发展[4]。同时，由于儿童处于发育阶段，皮肤等器官、系统尚未发育完善，传统治疗中能用于治疗儿童白癜风特别是低龄儿童的治疗方法比较有限，且副作用也较大。

中波高能紫外线是一种新型紫外线，中波紫外线可刺激黑素细胞的增殖和移行，活化酪氨酸酶，使黑素合成增加，还可抑制皮肤树突状细胞和T细胞免疫[5]，具有高能量、定位精准、有效减少照射剂量、更大限度地保护正常皮肤等特点[6]。有研究证明中波高能紫外线治疗白癜风安全有效，但对儿童白癜风的疗效和安全性资料缺乏。0.03%他克莫司软膏作为外用的免疫调节剂，应用于临床已超过10年，它具有抑制T淋巴细胞活化的作用[7]，还能够影响角质形成细胞及微环境并促进黑素细胞增殖、分化及迁移[8]。近年来其用于治疗儿童白癜风也得到了肯定[9-10]，但是存在潜在致癌危险，只能进行短期或间歇性治疗。本研究旨在评价中波高能紫外线联合0.03%他克莫司软膏治疗儿童白癜风的安全性、临床疗效及影响因素。

本研究结果显示48例患儿89处皮损的有效率为75.28%，痊愈率为31.46%，所有患儿均未出现严重的不良反应。对影响治疗效果的多种因素进行分析，结果显示不同部位、病程以及照射频率对于治疗效果有着显著影响。皮损部位方面，头面部、颈部、躯干及四肢的疗效明显优于手、足部，笔者认为可能与手、足部毛囊的数量过少有关，毛囊外毛根鞘的黑素前体细胞是白癜风皮损内点状复色斑中黑素细胞的来源[11-12]。病程方面，稳定期皮损疗效优于进展期皮损，笔者考虑可能是进展期皮损仍存在同形反应，较容易受到刺激，导致皮损局部微环境的发生变化，影响治疗效果；提示儿童白癜风治疗应尽早达到病情稳定的重要性。照射频率方面，每周2次治疗组疗效明显高于每周1次治疗组，但是痊愈率则差异不大，提示治疗总累积量对临床疗效存在相关性。

综上所述，中波高能紫外线联合0.03%他克莫司软膏治疗儿童白癜风安全、有效，而且没有明显的不良反应，提示儿童白癜风采用综合治疗收到了更好疗效，值得临床推广。

[参考文献]

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篇9

【关键词】网球 反手击球 二维分类

前 言

网球运动是一项技术性强、速度快、变化多、集智能、体能、技能为一体的全身性技战能主导类隔网对抗性项目。而网球双手反手击球技术是网球手法中的一项重要技术，及时有效的找出动作错误所在并进行纠正，从而掌握正确的网球双手反手击球技术对于提高网球的教学与训练质量和效果具有重要意义，能够在短时间内使学生形成良好的动作表象。本文主要以金泰尔二维分类系统模型为理论基础，对网球双手反手击球技术动作技能操作从环境背景与动作功能两个维度进行分类，为网球专修课的教学与训练实践提供参考。

1诊断对象和诊断方法

1.1诊断对象

因为初学者较容易出现反手击球问题，所以选择网球初学者作为研究对象。

1.2诊断方法

运用金泰尔的二维分类法。金泰尔的二维分类法在动作技能的主要特征和对技能进行的分类上较一维分类法更为细致和精准，能更好的克服一维分类法在技能结构和操作环境相对复杂时，练习者不容易把握的开放性动作技能上的局限性。金泰尔的二维分类体系即从两个维度上分析技能特征：①操作的环境背景特征；②表征技能的动作功能。两个维度的特征又进一步分类，从而得到十六种技能类型构成的相对庞大的分类体系（见表1.1）。该体系一开始实践于医学中的身体康复，康复医生用该分类方法来判断患者的运动功能障碍，并作为给患者选择有效活动方式的依据。而后逐渐发展运用到教学和训练计划的指定和技术动作诊断、心理诊断等领域。

2双手反手击球动作及技术要点

2.1双手反手击球动作

握拍：右手采用大陆式握拍，左手半西方式握拍。右手在后，左手在前，左手主导挥拍动作。拉拍：用双手将肩膀向左转动并将球拍往后拉出。击球点：击球点是球拍接触球的空间位置（不是指球拍上的甜点）。反手击球点在身体左前方，高度在腰部以上肩膀以下。挥拍：挥拍时将球拍从下往上，从后往前绕身体挥击。

随挥：球击出后，拍面平行于网的时间尽量长些，挥拍沿着球飞行的方向前送，球拍随球向前的距离小于60厘米，重心前移，落在右脚，身体也随着转向球网，挥拍在右肩上方结束，拍头指向上方（削击球则不同），完成好随挥动作有助于控制球的落点和方向。随挥动作要比后摆动作大而充分，从而保证击球动作的完整和稳定。随挥跟进动作结束，身体转向球网，迅速恢复原来的准备姿势，准备下一次击球。站位：在拉拍时，将右脚向左前方踏出，形成关闭式站姿。重心略微靠近前脚。注意保持平衡。

2.2双手反手击球技术要点

手腕：与羽毛球、乒乓球不同，网球中手腕基本固定不动，尤其在初学阶段。手肘：手肘贴近腰部，避免手臂往外伸展。眼睛：盯住球看。努力判断球的飞行轨迹。注意力集中在球上。腿：注意调整自己的位置。腿要动，不要站死在一个地方。准备击球时脚后跟稍微离地。

3技术诊断

3.1调节条件静止，无尝试间变化，身体移动，有客体操作

第一阶段测试。因为诊断测试是在网球场上，调节条件为静止。测试人员固定每次都将球喂到被测试者所在半场的发球线与发球中线交叉的“T”字点上，因而无尝试间变化。而被测试者站在底线“T”字点上，反手持拍向前跑动后迎击面前发球线上“T”字点的球，所以是有身体移动和客体操作，即符合表1中“1D”的模式。如果受测试者在这一环节没有出现问题，即进入下一阶段测试。

3.2调节条件静止，无尝试间变化，身体移动，无客体操作

第二阶段测试。在网球场上，调节条件静止。被测试者从底线“T”字点处空手做反手持拍移动至发球线“T”字点处迎击球的动作。如果受测试者在这一环节未出现问题，即进入下一阶段测试。

3.3调节条件静止，无尝试间变化，身体静止，有客体操作

第三阶段测试。在网球场上，调节条件为静止。被测试者固定站在底线“T”字点处，双手反手持拍击打测试者喂出的落点固定在被测试者身旁的球。如果受测试者在这一环节未出现问题，即进入下一阶段测试。

3.4调节条件静止，无尝试间变化，身体静止，无客体操作

第四阶段测试。在网球场上，调节条件为静止。被测试者固定站在底线“T”字点处，不持拍做出双手反手持拍击球的动作。

4诊断结论

按照金泰尔封闭性和开放性动作技能分类连续理论，技术技能由难到易、循序渐进，将二维分类法很好的应用于网球初学者的双手反手击球诊断中，实现对初学者的动作纠正，从而辅助了教学和训练。

【参考文献】

[1]孟德超.金泰尔二维分类视角下网球专项技能特征与训练策略[J].体育科技.2014.4.15

篇10

关键词：肝癌；微波消融；腹水；人工；中心静脉导管

肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，诊断时80%以上为肝癌晚期，无手术切除机会。对于不适宜接受肝切除术的肝癌患者，微波消融治疗是一种重要的安全、有效的治疗方法[1]。但是位于膈下的肝癌消融仍被认为是一个难点。膈下肝癌常因肺的遮盖而影响肿瘤在超声下显示，难以准确穿刺和精准消融。本研究在非全身麻醉下采用中心静脉导管人工腹水，在CT引导下经皮肝穿微波消融膈下肝癌，取得一定的疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

1.1.1入组标准 ①膈下肝脏肿瘤距离被膜≤1.0cm；②单发结节直径≤5.0cm；多发结节肿瘤数目≤3个、最大直径≤3.0cm；③凝血功能：血小板≥4.0×109/L 、凝血酶原时间≤25.0s；④肝脏功能Child-pugh分级均为A级；⑤有合适的经皮穿刺路径；⑥每位患者肝内病灶经组织病理学诊断为原发性肝癌；⑦所有患者均已签署手术知情同意书。

1.1.2材料与分组 于2013 年3月～2014年3月在赣南医学院第一附属医院肿瘤科收治的膈下肝癌患者23例。所有病例均行TACE术1～2次，术后1个月复查CT，肿瘤内部碘油沉积较满意时再行微波消融术，通过减少瘤内血流以降低"热沉效应"，增加瘤内与瘤周的温度，以提高肿瘤完全消融率。同时，根据在CT引导下是否采用中心静脉导管制造人工腹水将患者分为A、B两组。A组：在CT引导下采用中心静脉导管制造人工腹水后行经皮肝穿肿瘤微波消融术；B组：在CT引导下直接行经皮肝穿肿瘤微波消融术。两组之间在性别、年龄、肝硬化和肿瘤数目及直径等方面均无明显差异（见表1）。

1.1.3设备 亿高微波消融仪（南京亿高微波系统工程有限公司）；CT（美国GE公司 ProSpeed SX Advantage）；心电监护仪（深圳市金科威实业有限公司）；中心静脉导管包（广东百合医疗科技有限公司）。

1.2方法

1.2.1 CT定位 于患者相应体表处贴好体表金属线，通过CT扫描确定肿瘤穿刺路径和穿刺深度。

1.2.2人工腹水的方法 在利多卡因注射液局部皮下麻醉下，手持穿刺针沿CT定位穿刺点垂直进针，当患者有明显针刺样疼痛时，提示针尖已到达壁层腹膜，调整针尖斜切面与肝脏表面平行，嘱患者屏住呼吸，稍进针有突破感后，注入5ml生理盐水，如无阻力提示针尖进入腹膜腔内，据肿瘤消融部位，迅速导入导丝于肿瘤附近，置入中心静脉导管，CT复查导管位置于肿瘤附近即可。

1.2.3麻醉方法 皮肤、皮下组织和肝包膜予利多卡因注射液适量行全程局部浸润麻醉。并在术前20min，予地西泮注射液10mg肌肉注射镇静、地佐辛注射液5mg和盐酸吗啡注射液10mg肌肉注射镇痛治疗。

1.2.4微波消融方法 手持冷循环微波刀沿CT定位穿刺点，并据定位时测得的进针方向和距离穿刺膈下肝肿瘤， CT显示冷循环微波刀位置正确后，予生理盐水1000ml～2000ml经中心静脉导管注入肿瘤周围，复查CT示膈下肿瘤外周有≥1cm深的积液时，开始予微波消融，微波消融功率设定60W，单次消融时间设定为10min，消融结束后复查CT明确有无肿瘤出血，并尽量将人工腹水抽取引流干净并予拔管（见图1与图2）。

1.3观察标准 术中疼痛和术后疼痛为患者术中和术后的最大疼痛程度，以NRS评分表评估；单次消融持续时间为消融开始至患者因疼痛不能耐受停止消融的时间；术后发热为术后体温≥37.3℃时；肝包膜下血肿为消融结束后复查CT显示肝包膜下有明显积血；胸腔积液为术后4d摄胸部X线片观察胸腔内有液体；肿瘤完全消融为在肿瘤消融治疗结束30d复查肝脏增强CT，病灶完全低密度且无增强，否则为肿瘤不完全消融；术后第3d复查肝功能，有损害但Child-pugh分级仍在A级为轻度损害，在B级为中度损害，在C级则为重度损害；术后住院时间即为术后第1d至出院当天的时间。

1.4统计学分析 实验数据均用SPSS 16.0软件包进行统计学分析。计量资料数据用（x±s）表示，比较采用t检验分析；率的比较采用χ2检验。P

2 结果

肝癌微波消融治疗的并发症主要有术中与术后疼痛、发热、肝包膜下血肿、胸腔积液和肝功能损害等，症状轻微，多可耐受。

2.1中心静脉导管置入后人工腹水可显著减轻术中、术后的疼痛程度（P

2.2中心静脉导管置入后人工腹水未能减少术后肝包膜下血肿、发热、胸腔积液和肝功能损害等并发症（P均>0.05）。此外，也没有提高肿瘤完全消融率（P>0.05），但中心静脉导管置入后人工形成胸、腹水后肝癌完全消融率可达93.75%，未人工形成胸腹水组仅为71.43%（见表3）。

3 讨论

消融治疗是近年来发展的一种恶性肿瘤局部治疗的新方法[2]，具有侵袭性低、对机体影响小的特点。对肝癌，单一的TACE术控制率低，常常难于根治。有研究报道，对于≤7CM的肝癌，TACE-RF比RF更能延长患者的总生存期和肿瘤复发生存期。尤其是小肝癌，射频消融治疗与手术切除相比存活率和复发率无明显差异[3]，甚至局部疗效和3年生存率与手术切除相近[4]。但当肝癌位于膈下时，微波消融就存在一定的局限性。在超声引导下难于精确定位穿刺，消融不全是肿瘤复发的根源，消融完全又容易损伤周围的脏器[5]。为此，方和平等[6]采用超声引导在腹腔镜下人工形成胸水、腹水后进行膈下肝癌的消融，取得较好疗效，减少了并发症。但是，在气管插管全身麻醉时行腹腔镜下肝癌消融治疗的手术条件要求高，从而手术的难度、风险，以及住院治疗费用。

为使膈下肝癌消融完全且减少相邻脏器的损伤，利用水的比热大、受热易对流的特点，本研究前瞻性随机对照地进行了在非全身麻醉下采用中心静脉导管人工腹水，在CT引导下经皮肝穿微波消融膈下肝癌治疗的探索。本结果显示，中心静脉导管置入人工腹水后，术中、术后的疼痛程度有显著减轻（P

临床观察显示，肝癌患者消融后疼痛多在术后第3d更为明显，严重影响生活质量。术后疼痛是延迟出院的主要因素。因人工腹水的"热沉积效应"使得患者术后疼痛更轻，能显著减少术后的住院时间（P0.05），与微波消融直接损伤肝脏和肿瘤坏死吸收有关，但多为中低热和轻度肝功能损害，对症治疗后可缓解。此外，肝包膜下血肿和胸腔积液等少数并发症也未见明显差异（P均>0.05）。

综上所述，中心静脉导管人工腹水在CT引导下经皮肝穿微波消融膈下肝癌具有一定的优点。手术条件简单，手术风险更小；通过CT引导，可避免肺与肠道内气体对影像的干扰，减少对毗邻组织与器官的误消融；还能提高患者对消融性疼痛的耐受，增加单次消融时间和肿瘤完全消融率，以及减少相关并发症，从而缩短住院时间和减少住院费用。因此，只要穿刺置管技术娴熟，值得推广。

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