慢性病的综合管理范文

导语：如何才能写好一篇慢性病的综合管理，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词：慢性阻塞性肺疾病；综合护理干预；疗效观察

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是常见的慢性病，近年来已经发展成为致死和致残最多的呼吸系统疾病[1]。不完全可逆的气流受限呈进行性发展是主要特征，在临床治疗过程中发现患者存在自身心理因素和对治疗的配合能力常影响治疗效果[2]。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2011年1月～2013年12月在遂宁市中心医院呼吸科住院，符合中华医学会呼吸病分会推荐的慢性阻塞性疾病的诊疗标准[3]。患者120例，排除合并肺结核、肺部肿瘤以及精神疾病患者。其中男74例，女46例，年龄45岁～83岁，平均年龄（60.2±7.3）岁；病程2～32年；平均（5.6±2.5）年；伴Ⅰ型呼吸衰竭38例，Ⅱ型呼吸衰竭26例，合并冠心病22例，糖尿病28例；上述患者均使用氧疗，使用无创呼吸机32例。将上述患者随机分为干预组和对照组，两组各60例。两组患者在性别、年龄、病程以及合并疾病等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 两组患者均给予常规、对症治疗。包括抗炎、抗感染、祛咳平喘、氧疗等治疗，同时给予常规护理。干预组在此基础上采用综合护理方法进行。

1.3综合护理方法 包括心理护理、氧疗护理、使用呼吸机护理、并发症的预防护理、预防感染的护理，睡眠护理等。

1.3.1心理护理 护士在心理干预前详细了解患者的实际情况，包括患者的生活环境、文化程度、经济状况等，以便给予针对性的护理干预；护士在护理工作中，多与患者交流沟通，了解其内心的感受，主动向其讲解有关慢性阻塞性肺疾病的相关知识，使患者能够了解自身的疾病，做到心中有数；护士还需根据患者的文化程度，给予不同的言语沟通及非评议沟通方法，对文化程度高、有一定医疗卫生知识的患者，需给予较为深入的讲解，对文化程度较低的患者，要注意使用通俗易懂的语言；向患者讲解各种检查及手段的必要性，以减轻患者的内心恐惧、焦虑情绪；护士要尊重患者，尽量满足患者的需求。在执行操作和与患者沟通时，不要呼叫患者的床号，可使用患者全名，或“X阿姨”等称呼，让患者感到温馨；在进行各种操作前，要告知患者操作的注意事项及临床作用，使用多种方法分散患者的注意力，可为其提供音乐、电视等，以缓解焦虑的心情；将病室内的仪器声音降至最低，避免噪声对患者产生干扰；为患者提供写字板、图片等，使患者表达说出自己的需要。病室光线需温馨柔和[4]；医护人员在交流过程中，要注意声音不可过大，以免引起患者烦躁；为患者寻找各种社会支持系统，除医护人员外，还可包括患者的家属、朋友，甚至病室内的室友，共同鼓励患者战胜疾病，增加患者继续治疗的勇气，在医护人员操作时，护士可陪伴在患者身边，握住患者的手，或抚摸患者头部等，以鼓励患者，消除其孤独、寂寞感。

1.3.2氧疗的护理 在住院期间，安排受过专业护理知识培训的临床护理人员，对干预组患者进行一对一的氧疗知识教育，同时发放健康教育手册[5]。宣教吸氧的目的、教会患者呼吸深度、氧气的合理湿化、氧疗最佳持续时间、管道与设备的消毒与保养、吸氧工具的选择、如何联系氧气中心、用氧安全等。进行2～3次/w的护理干预，护理干预时间为20～30min/次，在健康教育的过程中进行。结合患者的实际情况，深入浅出地分析，适当配合解释、鼓励、暗示、安慰、保证等方法。

1.3.3呼吸机的使用护理 ①使用呼吸机的护理患者往往认为使用呼吸机治疗是因为病情危重，因而常有恐惧、焦虑心理。加之治疗中患者不能随意进食、限制语言交流，易出现情紧张、烦躁。当病情好转需撤机时，部分患者因担心呼吸困难及窒息，会产生恐惧、紧张等不良心理。护士要鼓励患者，增强其信心，使患者主动配合撤机。②及面罩选择患者取半坐卧位或坐位，使气道通畅并避免反流。根据患者情况选择合适鼻面罩，轻压于面部，位置适当后固定，松紧适宜，不能漏气，以确保疗效。部分患者因初次接受呼吸机治疗有不适感，情绪紧张，以致出现人机对抗，护士教会患者呼吸方法，指导其规律呼吸，以保证治疗顺利。③气道管理加强口腔护理，保持气道通畅，及时清除呕吐物和分泌物。咳嗽无力者及时吸痰动作轻柔，以减少气道黏膜损伤：痰液黏稠不易排出者，鼓励适量饮水、按时叩背，或给予呼吸机管道内雾化吸入，使痰液稀释。鼻塞者可用呋麻液滴鼻，以收缩鼻黏膜血管，症状好转后再使用呼吸机。为防止呕吐物误吸，饭后30min内暂停呼吸机治疗。④撤机后护理停机前指导患者行呼吸功能锻炼，训练缩唇腹式呼吸，以增加肺活量，防止并发症。呼吸机撤离后，为防止再次出现低氧血症和二氧化碳潴留，应继续给予常规氧疗，密切观察生命体征变化，监测血氧饱和度和血气分析。如病情加重，做好再次上机准备或行有创通气治疗。

1.3.4并发症预防及护理 ①腹胀：是呼吸机治疗最常见并发症，发生率较高。指导患者用鼻呼吸，不可张口呼吸，减少吞咽动作，避免造成胃胀气，一旦出现可行胃肠减压。在保证疗效前提下，吸气压力尽量小于25 cm H2O。②局部皮肤压伤破损：面罩系带牵拉过紧、持续时间过长，易造成患者面部、鼻粱和下颌部皮肤压伤，应在面罩与面部接触处使用纱布或纸巾，既减轻局部压力叉预防漏气。③吸人性肺炎：为常见并发症，应协助患者取侧卧位或半坐卧位，避免饱餐引发食物反流。患者剧烈咳嗽时应先停机，防止食物反流，及时倾倒管路中的冷凝水，以防误吸。

1.3.5预防感染 面罩内壁和呼吸机管道内细菌不能被有效清除，加之患者呼出的气体污染呼吸机管道，细菌易随吸气再次进人呼吸道造成肺部感染。应做好呼吸机管道管理，管道每48h更换、消毒1次，及时清除管道内冷凝水，预防反流。医务人员严格无菌操作，防止交叉感染及呼吸机相关性肺炎。

1.4观察指标 观察治疗前后咳嗽、咳痰、气喘胸闷及肺部干湿咿音等症状及体征变化。并同时测定治疗前后肺功能变化，资料采用SPSS12.0统计学软件进行分析，计数资料采用x±s表示，两组疗效观察采用χ2检验，计数资料检验采用t检验。P

2 结果

2.1两组患者疗效的比较：干预组患者咳嗽、胸闷、全位、发绀、呼吸困难的须明解明显好于照组。其平均住院日的改善，也好于对照组（见表1）。

3 讨论

COPD是临床常见的呼吸系统疾病，往往产生肺气肿，患者终末支气管远端的气道弹性降低，出现过度膨胀，充气，进而导致肺容积增大和感染，影响患者日常生活，患者存在不同程度的心理压力，出现焦虑、抑郁等情况，甚至自暴自弃，放弃治疗[6-7]，而一旦合并呼吸衰竭，则需进行氧疗、呼吸机辅助呼吸等治疗，患者对氧疗和呼吸机辅助呼吸存在一定的抵触情绪，因此对患者进行心理，对COPD病因的认识，氧疗、呼吸机、预防感染和并发症等方面的综合护理，干预措施对治疗有关重要的意义，本文研究显示，干预组治疗的效果及平均住院日和肺功能的改善与对照组比较，有统计学差异（P

参考文献：

[1]中华医学会呼吸病分会慢性阻塞肺疾病学组.慢性阻塞肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志，2008，25（8）：459-460.

[2]陆开英，钟南山，谢毅，等。内科学[M]北京：人民出版社，2008：62-68.

[3]中华医学会呼吸病分会・慢性阻塞肺疾病学组.慢性阻塞肺诊治指南（2007年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8.

[4]林存杰，杨招，滕玉英，等.慢性阻塞性肺气肿护理[J].中外健康文摘，2009，6（7）：149.

[5]中华医学会呼吸病分会.肺性脑病的诊断和临床分析标准[J].中华结核和呼吸系统疾病杂志，2009，14（1）：62.

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【摘要】本文从慢性病的概念及其研究范围、导致慢性病的各种危险因素、预防措施等方面阐述了慢性病的几个问题。采取三级预防策略以及以健康促进为主导的慢性病社区综合防治策略,是我国慢性病的预防与控制原则。

【关键词】社区;慢性病;健康促进;生活方式;三级预防

早在20世纪50年代,世界各国的疾病病谱已经发生了重大的变化,主要疾病逐渐由过去的生物因素引起的传染病,转变为非生物性因素或生物因素较少的慢性非传染性疾病。新华网北京2009年2月27日专电(记者吴晶晶、周婷玉)卫生部27日公布的第四次国家卫生服务调查结果显示,2008年,我国居民慢性病患病率为20%,以此推算,全国有医生明确诊断的慢性病病例数达到2.6亿。这说明由生活方式和心理因素导致的疾病--慢性非传染性疾病已成为影响人们健康和危及生命的主要原因。

1 慢性病的概念及其研究范围

慢性病又称慢性非传染性疾病,指以生活方式、环境危险因素为主引起的一类病程较长、病因复杂且有些尚未被确认的疾病总称。慢性病是一种长期性的状况,表现为正常生理的功能逐渐地、进行性地减退,需要治疗和护理。就我国而言,慢性病的研究和防治主要包括肿瘤、心脑血管病、慢性阻塞性肺疾病、精神疾病、糖尿病、职业性疾病、营养代谢性疾病等。

2 导致慢性病的各种危险因素

慢性病的病因十分复杂,数目多,范围广,暴露方式形形,交织作用纵横交错,只有了解慢性病的病因,才能深入探讨致病机制,提出针对性防治措施。慢性病的危险因素有上百种,甚至更多,但常见的有10多种,最主要危险因素有不合理的膳食、吸烟、体力活动不足、病原体感染、遗传和基因、职业暴露、环境污染和精神心理因素等。

2.1 吸烟 吸烟至少可以引起20多种疾病,如心脑血管疾病、肺癌、食管癌、膀胱癌、胃癌、唇癌、口腔癌、咽喉癌、胰腺癌、慢性阻塞性疾病,甚至新生儿低体体重等。WHO统计,2000年全世界吸烟引起的死亡约490万人,占总死亡的8.8%。

2.2 饮酒 过度饮酒与很多癌症、肝脏疾病、心血管疾病有关。大量饮酒的人群中,肝癌的死亡率增加50%,中度严重饮酒者中,高血压的患病率远高于正常人群;酗酒还可以增加脑出血的危险性。

2.3膳食因素和肥胖症 慢性病的发生与膳食方式及结构关系密切,与膳食有关的血脂水平,肥胖也有很大关系,与发病有关膳食因素主要有脂类维生素与纤维素等。如WHO 2002年估计高胆固醇每年引起约440万死亡,占死亡总数的7.9%。膳食中的微量元素、食盐、食物的加工与烹饪及进食方式等,也与慢性病的发生有关。

2.4缺少体力活动 由于现代交通工具的不断更新,工作和生活条件改善,缺乏体力活动是慢性病发生的主要危险因素,与冠心病、多种癌症、骨质疏松等有关。

2.5 病原体感染 病原体感染与慢性病的关系也很密切,如研究发现有15%～20%癌症与病原体感染,特别是病毒感染有关。幽门螺旋杆菌在胃部的慢性感染引起胃溃疡,也是胃癌的主要危险因素。乙肝与丙肝病毒慢性感染是肝癌的主要危险因素。

2.6遗传与基因 几乎所有慢性病的发病均有遗传因素的参与,已经有很多研究证实,家族史是癌症、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、精神疾病的重要危险因素。分子流行病学、遗传流行病学和人类基因流行病学对慢性病的很多易感基因或相关基因进行了比较深入的研究。

2.7多种危险因素的综合作用 慢性病的发生与流行往往是多个危险因素综合作用的结果,因此,研究多个危险因素间的相互作用,研究它们对疾病发生的协同作用与方式十分重要。不仅能了解疾病的危险因素及其之间的作用,而且能为正确制定疾病的预防策略和综合措施提供理论依据。

3 慢性病的预防措施

许多慢性病的危险因素是相同的,并且与人们的生活行为方式密切相关,如果采取相应的干预措施,可以大大降低慢性病的发病率和死亡率,减少慢性病带来的危害和损失。我国对慢性病的预防和控制采取以一级预防为主的三级预防策略以及以健康促进为主导的慢性病社区综合防治策略。

3.1 一级预防 又称病因预防,在疾病尚未发生时针对病因所采取的措施。即“防病于未然”。一级预防是预防控制和消灭疾病的根本措施,它包括健康促进和健康保护两方面内容。健康促进是通过创造能够促进健康的环境,使人们避免或减少机体对病因的暴露,改变机体的易感性,使机体免于发病,降低发病率,主要包括健康教育、自我保健、环境保护和监测等。健康保护是对易感人群实行特殊保护措施;避免疾病的发生,如矿工采用湿式作业来减少尘肺的发生,控制吸烟来预防肺癌,接种乙肝疫苗宋预防乙型肝炎等。目前我国的一级预防已取得了初步成效。

3.2 二级预防 又称临床前期预防,即在疾病的临床前期做好早发生、早诊断、早治疗的三早预防,以控制疾病的发展和恶化,防止疾病复发或转为慢性。大多数慢性病因不明,要完全做到一级预防是不可能的,由于慢性病发生和发展的时间比较长,做到早发现、早治疗是可行的。如黏膜白斑及皮肤慢性溃疡易发展成为皮肤癌,宫颈糜烂易发展为宫颈癌等发现并及时治疗各种癌前期病变,属于肿瘤的二级预防。产前检查发现胎儿染色体异常而早期做出诊断,进而终止妊娠,属于遗传病的二级预防。

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【关键词】督导评估；慢性病管理；基层社区卫生服务

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.758文章编号：1004-7484（2014）-05-2995-02慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等为代表的一组疾病。因具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点，所以加强慢性病防治工作已成为当务之急。近年来，慢性病发病率却随着生活方式的改变而呈逐年升高的趋势，面对日益严重的影响居民健康的慢性病问题，需依据基层社区卫生服务的特点，分析影响慢性病管理成效的诸多因素，制定解决问题的方案，以达到提高居民生存质量和健康水平的目标。

1基层社区乡镇慢性病管理现状分析

1.1在社区的慢病管理实际工作中，存在较多的问题，如经费问题，基层社区没有强有力的经费支持；组织管理问题，基层社区对慢性病管理工作没有完整的计划和实施配档，很多事都处于走形式、应付上级检查；考核评估问题，没有落实好慢性病的考核评估工作，使基层社区没有感觉到慢性病工作的重要性，导致许多工作无法开展，比如高血压等慢性病的规范管理不到位，高血压、糖尿病等高危人群的筛查、管理个性化的健康指导，病人的自我管理等慢病综合防治工作还有较大差距。

1.2认识与宣传力度不够，各实施单位对项目管理工作不够重视，宣传力度不够，群众参与积极性不高，上门建档、年体检工作和随访工作存在一定困难，致使我区项目管理工作受到一定的影响。

1.3老年人病人管理率、高血压病人管理率、糖尿病人管理率都达不到年目标要求。

1.4有部分社区服务站（中心）没有设立专人负责资料的收集、汇总和管理致使资料比较散乱，较难找到。

1.5只注意慢性病患病人群，对健康人群的健康管理和教育却忽略，慢性病发病率不能从根本上控制；慢性病管理专业队伍缺乏，缺乏全科医生参与；社区人群健康意识、文化素质健康知识知晓率低。慢性病管理工作起步晚，人员专业技术不高，经验不足，社区管理人员不固定，很多人身兼数职。多项工作认为人员不足，时间不够就可以随意臆造。

1.6部分实施单位缺少技术人员和设备不足，使辅助检查项目难以开展；档案质量不高，随访质量不能保证，档案信息与体检表内项目填写不完整、漏项、缺项、错误填写，从我们对档案的随机抽查和电话访问患者所得，每季度的一次随访记录墨迹相同，年初与年终随访记录出自同一个人的笔迹，造假迹象一目了然，电话访问部分患者从未接受过治疗与指导，甚至联系电话是空号。

2慢性病社区管理模式

2.1组织管理建立慢性病技术指导小组和防治领导小组，明确责任人和责任单位，强化慢性病防治的执行力度，依据社区情况对慢性病管理实施方案进行制定，组织成立慢性病管理机构，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，按照《国家基本公共卫生服务规范》要求，做好基层医疗卫生服务人员卫生知识培训工作，以提高相关工作人员技术水平和管理能力。

2.2基层社区卫生服务管理的干预措施①掌握社区卫生资源状况，以社区卫生综合服务点和社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展；②建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史；③形成社区慢性病监测网络，在防治小组的领导下对慢性病管理措施进行评价；④社区针对高血压患者的不同情况进行了针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施，针对危险因素和不良生活习惯进行健康指导和行为干预。

2.3重点人群患者的健康管理现场查看慢性病患者健康管理资料，随机抽查10份档案，核查档案完整性和动态使用情况，完成高血压、糖尿病、冠心病患者10名电话询问病人是否接受了社区医生的一年4次面对面随访，血压是否得到控制，对社区卫生服务是否满意，回访核实档案的真实性。

2.4慢性病患者信息收集多措并举，提高慢性病人的发现率，增加自助点的建立，每个村、居建立一个自助点，充分利用居民健康档案和健康体检、主动筛查等形式，提高病人的发现率，使慢性病病人早诊早治。加强社区高血压、糖尿病、脑卒中和冠心病患者的随访管理，建立重点人群档案，并由社区专业人员每年为患者提供4次随访，1次免费体检。加强高血压和糖尿病高危人群的管理，对发现的高危人群每半年至少测量一次血压，糖尿病高危人群每年测一次空腹血糖和一次餐后2小时血糖。落实山东省减盐防控高血压综合干预项目、基层医疗机构服务规范，进行高血压与食盐摄入量相关因素调查、高血压患者低盐膳食干预，继续推广高血压自我管理小组模式，抓好自我管理小组的建立和管理工作，以提高患者的自我管理能力。

2.5考核评估为了把慢性病的考核评估工作落到实处，我区加大了督导评估的力度，每月对基层社区卫生服务机构慢性病管理工作进行督导，每季度进行慢病工作考核，考核结果和公共卫生服务经费挂钩，从而促进了社区管理慢性病的积极性，提高了慢性病规范管理率。

3结论

近年来，慢性病防治和管理既是一项长期而艰巨的任务，又是一项对社会有积极意义的工作，社区卫生服务中心应当全面贯彻“预防为主、防治结合”的工作方针，一方面要面对慢性病现患病人进行治疗和管理，另一方面要积极做好全人类的慢性病预防工作。社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在慢性病的健康教育、检出、预防和管理方面起到了关键性的作用。尽管实施中尚存在一定困难，若利用卫生系统改革的机遇，将社区卫生服务、初级卫生保健、区域卫生规划、医疗保险制度改革等与慢性非传染性疾病防治相结合，把慢性病防治在社会系统工程中纳入，与新型医学模式相结合，采取群体健康干预策略，以健康促进为主要手段，营造有利于慢性病的环境，控制和减少慢性病的发生，提高人民群众的生命质量。

基层社区卫生服务的提升，不仅依靠目前政府部门政策的大力支持，同时，不断的迎合群众需求，不断的拓宽思路是工作提高的原动力。慢性病规范管理，加强了团队在慢病管理中对患者生活干预、指导的权威性，强化责任医生团队整体素质，对居民进行追踪式管理，进行个体化健康及疾病管理，使被管理者化被动为主动，双方合作，达到管理目的。提高了慢性病的综合防治规范管理率及检出率。

参考文献

[1]冯勇.社区慢性病管理的存在问题及工作思路[J].《慢性病学杂志》，2010（7）：669.

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6月30日至7月1日，卫生部行业专项“社区肺功能规范诊断技术培训会”在京举行。在两天内，中华医学会呼吸学会主任委员王辰教授等多名该领域专家围绕“社区肺功能规范诊断技术”这一核心课题，从不同角度作了多场学术讲座，使接受培训的各医疗机构代表获益匪浅。

在此之前，为积极做好慢性病预防控制工作，遏制我国慢性病快速上升的势头，保护和增进人民群众身体健康，促进经济社会可持续发展，国家卫生部、发改委、教育部等15部门于今年5月联合制定并了《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》，以规范基层医疗机构对呼吸系统慢性疾病预防与诊治，加强社区医疗机构的人才队伍建设，提高社区医务人员对病患肺功能检查的认知水平。

据了解，随着社会经济的不断发展，影响我国人民群众身体健康的常见慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病。随着我国经济社会的快速发展，工业化、城镇化、老龄化进程加快，慢性病发病人数快速上升。据《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》中公布的数据称，我国现有确诊的慢性病患者2.6亿人。慢性呼吸系统疾病由于其高患病率、高致残率、高病死率和高经济负担，被列为四大慢性病之一，已成为我国严重的医疗保健与公共卫生问题。

而国内外的经验表明，慢性病是可以有效预防和控制的疾病。30多年来，我国经济社会快速发展，人民生活不断改善，群众健康意识提高，为做好慢性病防治工作奠定了基础。多年来在我国局部地区和示范地区开展的工作已经积累了大量成功经验，并初步形成了具有中国特色的慢性病预防控制策略和工作网络。但是，慢性病防治工作仍面临着严峻挑战，全社会对慢性病的严重危害普遍认识不足，政府主导、多部门合作、全社会参与的工作机制尚未建立，慢性病防治网络尚不健全，卫生资源配置不合理，人才队伍建设亟待加强。因此，卫生部要求“十二五”时期是加强慢性病防治的关键时期，要把加强慢性病防治工作作为改善民生、推进医改的重要内容，采取有力有效措施，尽快遏制慢性病高发态势。

《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》中要求：坚持政府主导、部门合作、社会参与；坚持突出重点、分类指导、注重效果；坚持预防为主、防治结合、重心下沉。以城乡全体居民为服务对象，以控制慢性病危险因素为干预重点，以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段，强化基层医疗卫生机构的防治作用，促进预防、干预、治疗的有机结合。到2015年达到进一步完善覆盖全国的慢性病防治服务网络和综合防治工作机制，建立慢性病监测与信息管理制度，提高慢性病防治能力，努力构建社会支持环境，落实部门职责，降低人群慢性病危险因素水平，减少过早死亡和致残，控制由慢性病造成的社会经济负担水平等的目标。

在此背景下，针对慢性疾病的社区医师的规范化、系统化培训便显得极为重要。因此，北京多家医疗机构与总部位于美国的康尔福盛（上海）商贸有限公司(CareFusion)携手合作，面向北京社区医师开展了“社区肺功能规范诊断技术培训”。

据了解，社区肺功能规范诊断技术培训项目是卫生部卫生公益性行业科研专项“慢性呼吸系统疾病的预防与规范诊治体系建设及适宜技术研究”之“中国成人肺功能现状调查”项目中的重要组成部分。由中华医学会呼吸学会主任委员王辰教授发起，首都医科大学附属北京朝阳医院及北京呼吸疾病研究所牵头申请。

会上，多名专家出席并围绕肺功能检测在慢性呼吸系统疾病诊断中在地位以及如何早期识别慢性呼吸系统疾病（特别是慢性阻塞性肺疾病）等方面，对来自不同社区近120位医师进行为期两天的现场培训，旨在为社区医疗机构普及传授肺功能检查的规范化方法，结合肺功能仪的临床应用讲解，提升社区医务人员对慢性阻塞性肺疾病的早期诊断水平。

有鉴于此，为提高医务人员对慢性阻塞性肺疾病的早期诊断水平，“肺功能规范诊断技术培训”项目将作为一项长期计划，将覆盖全国10大省、自治区、直辖市的160多个社区。

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【摘要】：目的：分析运用健康促进诊疗管理模式对社区慢性病患者进行防治的结果，为此后社区慢性病的防治工作提供经验。方法：选取社区中1000例慢性病患者，对其进行慢性病健康促进诊疗，包括健康干预、诊疗管理与随访管理。结果：干预诊疗后患者的血压、血糖和血脂的达标率与健康知识知晓率均有提高。结论：运用健康促进诊疗措施对社区的慢性病患者进行干预性诊疗和护理，能够提高对社区慢性病的综合防治的效果。

【关键词】：社区；慢性病；护理指导

随着我国社会经济的发展和人民生活水平的不断上升以及人口老龄化进程的加快。我国社区人口的疾病源、死因也正在发生潜在的变化，而慢性病的发病率和死亡率都呈大幅上升的趋势，已经成为严重威胁居民健康的一个公共卫生问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在本社区范围内1000例慢性病患者作为本研究的对象，其中，男415例，女585例，年龄45～78岁，平均为(61±5)岁，病程为l～32年。其中高血压病者538例，糖尿病者362例，脑卒中者45例，冠心病者50例，慢性阻塞性肺疾病者5例，所有患者经二级以上医院确诊。

1.2 方法和结果

在社区范围内成立小组形式的服务团队，每个团队由具有主治医师职称的专业技术职称的全科医生任团队长，都由3～5名医护人员组成。并按社区委员会的居民分布配备人员，每个服务小队对1组患者进行服务诊疗和护理。首先对每个小组成员进行慢性病知识相关培训，内容包括我国居民中常见慢性病诊断标准、非药物治疗方法、药物治疗方法以及沟通技巧等。经过2年多的慢性病的诊治和综合护理，高血压患者的血压的达标率由70.69％上升到82.93％，疾病预防相关知识知晓率由41.77％上升到74.03％，健康行为的形成率由15.66％上升到76.63％，慢性病的早期发现率也有了相当程度的提高。血糖达标率由45.25％上升到86.62％，1000病例的体质达标率由30.36%上升到65.23%。

2 分析和讨论

2.1 慢性病负面情绪处理

慢性病患者由于常年患病，在和他人沟通时候，通常都会具有一些负面情绪，护理人员可以引导患者采取以下几个措施来处理负面情绪:1.运用心力应付负面情绪。例如冥想或写下或想想能令自己感动的人和事来使自己受到激励。2.运用放松肌肉应付负面情绪。可以采取渐进式的肌肉放松法。3.运用呼吸应付负面情绪。可采取圆唇呼吸和腹式呼吸法。4.充足的睡眠、均衡的饮食、有序的作息、正确地使用药物、健康的社交活动、利用冷、热敷和按摩等措施也可以有效地减小负面情绪的影响。

2.2 建立健康的生活习惯

健康的生活习惯是指通过学习和指导，帮助患者逐步改变自己之前不良的饮食习惯，行为习惯，并做到持之以恒。主要包括：1.饮食的多元化。患者每天应进食不同种类的食物，同时要注意食物的份量，各餐要定时进餐并固定两餐的相隔时间。2.健康的饮食指引。患者应从数个食物组别中选择不同种类食物，每天最少进食5份水果与蔬菜，应注意碳水化合物和胆固醇摄取量，尽量选择低脂肪的食物，减少钠和盐份的摄取量，多饮开水（每天5～8杯），并控制体重的变化，合理有目的的锻炼，培养科学的养生方法。

2.3 运用沟通技巧来调节患者情绪

对慢性病患者来说，良好有效的沟通可以让其和家人了解自己的健康情况，可以减轻心理压力，让自己及时得到帮助。积极地沟通技巧包括：1鼓励病人勇于表达出自己的感受。对别人应表达客观、积极、正面的感受和情绪，使慢性病人容易接受和利用沟通成果。2.对于患者来说，应分辨清楚情况，认清关键问题之所在。3.对于护理人员来说，认真聆听患者的护理需求。在未听清患者所说的话时不要急着回应，应在患者说完情况后，自己想清楚对策再回答，也可以用自己的理解来复述所听到的内容，让患者再进行确定或说明一下。然后给予合理指导和帮助。

2.4 适度的体育活动和运动

健康有益且有趣的体育活动和运动可以为慢性病患者带来许多享受和乐趣。1.体育运动或者活动计划可以包含以下三类：柔韧性活动、增强耐力或有氧活动和增强肌肉力量活动。2.患者在体育运动或活动中要及时监察自己的运动强度。例如运动时的心率等来监察自己的当时的运动强度。3.体育运动或活动的好处主要有：增强心血管功能、增强耐力和体魄、增强肌肉力量和身体的柔韧性、减轻或维持体重、减退焦虑和抑郁、削减疲劳和提升睡眠质量、恢复功能、预防便秘等，有助身体康复。

2.5 一定药物治疗

对于慢性病患者本身更应加强用药的自我管理。应做到：1.遵医嘱服药，长期规律服药。药物的服用要严格依据服用说明，按时服药、开水服药并且在服药后多饮水、服药间隔时间要均匀。4.患者对待那些新出现的慢性病治疗方法。尤其是对于电视和新闻广告中出现的新治疗方法不应该盲从，要从各方面综合考虑，分析这种治疗方法对自己来说是否合适，例如，那些在接受治疗后有改善的患者在性别、年龄、健康状况、生活方式等方面的情况是否与自己一致，在身体状况、经济情况等方面能不能承受等。

3 结束语

对于慢性病防治应采取健康教育、运动治疗、饮食、心理干预、诊疗管理、随访管理、科学管理等方法。如果将这种慢性病护理模式和社区慢性病管理工作相结合，就可以调动患者个人、患者家庭和集体的积极性，可以有效地减少疾病恶化和死亡率，从而有效地提高慢性病在社区管理的综合效果。

参考文献

［1］ 邬建平,冯占春.湖北省社区卫生服务机构慢性病管理现状调查［J］.医学与社会,2010

［2］ 钟爽,曲江斌.社区卫生服务机构预防保健服务功能分析［J］中国公共卫生,2010

［3］ 章晓红,姜燕萍.糖尿病社区俱乐部模式管理效果分析［J］浙江临床医学,2009

篇6

“有一切R社区慢性病综合管理系统”开发以“维持”和“控制”为核心目标，以管理慢性病主要危险因素为切入点、以信息技术作为支持平台的慢性病管理关键技术。通过这个管理系统，将大大促进社区人群的体力活动水平、增强平衡膳食和体重管理意识，研究个体和群体健康状况及慢性病危险性评估方法，探索降低危险因素水平、控制肥胖和血压的有效方法，逐步建立长期可持续发展的社区慢性病综合防治模式、工作机制及评价系统。

系统自2004年推广以来，理念先进、管理过程标准、操作简单、功能齐全、参与费用低、更新维护及时等特点，经数千名基层医务工作者、近百所社区中心／站及地市卫生局参与使用后得到好评。特别是浙江省心血管病防治研究中心为在基层医院中贯彻落实卫生部2004年10月颁布的《中国高血压防治指南》(实用本)及实施卫生部《全国高血压社区规范化管理》五年计划、配合本省《高血压社区综合干预信息化管理规范》的实施、最大限度的提高基层医生对高血压防治的专业水平、更快更新高血压防治知识所采取的结合“有一切R社区慢性病综合管理系统”在全国首创社区规模化、规范化、信息化管理模式在2006年全国高血压防治现场交流会中受到来自全国各地的代表赞誉。

“有一切R社区慢性病综合管理系统”平台是现代健康管理和疾病管理理念与尖端IT技术相结合的网络互动平台，也是基于社区卫生服务中心而开展的慢性非传染性疾病管理系统。是社区居民、社区医生、各级专家、卫生行政管理人员交流、互动的信息平台。系统为社区卫生服务中心提供包括高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、脑卒中在内的社区健康管理规范化、信息化、专业化支持，通过系统可以更为简捷的建立起由专家、社区医生、社区居民共同参与的立体化慢病防治体系。还可以更规范、更权威、更便捷的进行慢病管理的相关数据统计。

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[关键词] 老年慢性病档案，老年高血压，收缩压，舒张压

[中图分类号] R544.1 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）09（c）-0134-02

高血压病是心脑血管的常见病和多发病之一，是脑血管病、心脏病及肾脏疾病发生的主要诱因。目前，我国高血压患者已达一亿多人，其中老年高血压患病率达22.4%～71.0%，已成为影响老年人健康长寿和生活质量的主要疾病[1]。有研究资料指出治疗高血压的最有效措施是“以社区健康促进并以控制危险因素为基础的综合防治”[2]。由此可见，全科医师在高血压防治中占有很重要的地位，所以探讨一种有效的模式来防治高血压成为一个新的课题。为了调查老年个体化慢性病档案的建立对老年高血压患者的影响，笔者对本社区内100例老年高血压患者建立老年个体化慢性病档案，并给予执行，取得良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

200例患者均为2011年2月～2012年2月本辖区内的老年高血压患者，所有患者均符合《中国高血压防治指南》的诊断标准，将患者随机分为观察组和对照组，每组各100例。观察组患者中，男74例，女26例；年龄57～72岁，平均（62.3±5.1）岁；平均病程（46.4±10.4）个月；其中，本科以上学历8例，大专19例，中专及以下学历73例。对照组患者中，男71例，女29例；年龄58～73岁，平均（63.1±5.4）岁；平均病程（48.1±11.2）个月；其中，本科以上学历6例，大专14例，中专及以下学历80例。两组患者在男女比例、年龄、病程、文化程度方面差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

观察组对高血压患者建立老年个体化慢性病档案，并给予执行；对照组执行一般的社区干预，1年后比较两组高血压患者的疗效。老年个体化慢性病档案内容的具体内容如下。

1.2.1 患者的基本资料 包括姓名、性别、出生年月、年龄，联系电话、老年情况、宗教情况、慢病情况、病程等。

1.2.2 血压的监测 要求老年高血压患者每天监测血压1次，至少隔天1次，将血压数值记录进档案，制成一个连续的动态图。

1.2.3 随访记录 每月随访1次，对老患者进行个体化指导，将随访的结果记录进档案。

1.2.4 体检记录 定期对患者进行全面体检，将所有体检结果记录进档案。

1.2.5 开展高血压健康教育与干预工作 包括开展电化教育，高血压健康知识讲座，举办宣传栏、高血压宣传主题健康教育活动等。

1.2.6 高血压高危人群登记和管理 对于高血压严重患者，或者有严重并发症的患者进行高危人群登记，作为一个特别关注的档案。

1.2.7 高血压社区/医院双向转诊制度 对于高血压患者必须建立双向转诊制度，这对患者、社区和医院均有利，严重时转诊至医院，稳定时转入社区，可以节省医疗资源及减轻患者的负担。

1.2.8 逐步推行“高血压自我管理小组”管理模式 这种模式是以患者自我管理为中心。制定“高血压病自我管理手册”让患者进行自我学习，然后定期开展研讨会，解答患者的疑问，教会患者怎么样进行自我管理。

1.3 一般的社区干预内容

包括开展健康教育、饮食指导、心理疏导、科学生活方式指导、规范化用药、实验室指标全方位的监测。

1.4 疗效评价

按卫生部制订的“心血管系统药物临床研究指导原则”进行评定。显效：舒张压下降≥20 mm Hg或≥10 mm Hg且降至正常范围；有效：舒张压下降10～19 mm Hg或下降≤10 mm Hg但已降至正常范围或收缩压下降≥30 mm Hg；无效：未达到上述标准。总有效=显效+有效。

1.5 统计学方法

应用SPSS 15.0软件进行统计学处理，计量资料运用t检验，计数资料运用χ2检验，以P

2 结果

2.1 两组患者干预前后血压变化的比较

干预后，观察组患者的收缩压、舒张压与对照组比较，差异有统计学意义（P

2.2 两组患者临床疗效的比较

干预后观察组的总有效率为94%，对照组为82%，两组间差异有统计学意义（P

3 讨论

慢性病（高血压、糖尿病等）是终身疾病，决定了社区慢性病管理是一项长期、系统性的工程[3]。健康档案是一个连续、综合、个体化健康信息记录的资料库。自设立健康档案以来，社区干预的治疗模式已经逐渐发生改变，由以往单一、被动变为综合、主动性的社区干预[4]。目前我国老年人慢性病形势严峻，通过对慢性病患者建立健康档案，动态掌握不同人群的健康状况、危险因素和疾病信息变化情况，并以此提供相应个体化的慢性病目标管理干预服务措施，从患者自身实际出发，对患者病情进行个体化监控。高血压是一种需要终身管理，涉及生物、心理、社会多方面问题的慢性病，需要长期的医患双方的共同参与，共同合作，所以在建立健康档案的同时，要实行个体化。从本研究的结果也可以看出，实行个体化老年慢性病档案以后，老年高血压患者的收缩压、舒张压比一般的社区干预效果更加明显，有效率也明显地增高。

社区慢性病管理通过一些途径加以预防和控制，为慢性病的防治提供了可能性[5]。个体化老年慢性病档案可有效控制慢性病的发生，减少慢性病所带来的并发症，促进生命质量的改善。可以说，个体化老年慢性病档案是目前可被认同的预防和控制慢性病的手段之一。实施高血压疾病细节管理是对现行社区慢性病管理模式的一种探索和补充[6]。个体化老年慢性病档案与此相类似，它是综合了目前的慢性病管理措施，在实行慢性病管理的同时加入个体化模式，使得患者可以从自身实际出发，对患者病情进行个体化监控，效果更明显。从目前社区慢性病防治情况来看，上门访视这种方法是行不通的[7]，所以“高血压自我管理小组”[8]管理模式应该得到更大的重视，一旦成熟建立以后更能节省医疗资源，将医疗资源分配得更加合理。所以对社区老年高血压患者建立老年个体化慢性病档案，并给予执行，可以很好地控制老年高血压患者的血压稳定，值得推广。

[参考文献]

[1] 刘德平，曾学赛，曾环字，等.老年人24小时动态血压正常参考值研究[J].中华老年医学杂志，2004，23（10）：729-730.

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[4] 杨静，金翠香，张成秋.社区护理干预对老年高血压患者的效果分析[J].中国卫生事业管理，2006，22（11）：673-674.

[5] 李晓红.当前社区慢病管理的现状分析及措施[J].中外医疗，2009， 30（6）：120.

[6] 李惠娟.疾病细节管理在社区高血压管理中的作用初探[J].上海预防医学杂志，2010，22（6）：332-335.

[7] 刘力生，龚兰生.中国高血压防治指南2005年修订版全文[J].高血压杂志，2005，13（增刊）：17-20.

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关键词：社区慢性病；护理管理；应用效果

【中图分类号】R47【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0274-02 随着我国人口老龄化问题的不断加剧，社区慢性病患者的护理管理已经成为现阶段我国面临的一个主要社会话题。现阶段，社区护理干预在老年慢性病患者的医疗服务工作中的应用越来越广泛，为老年慢性病患者的卫生保健提供了方法和途径。本文通过对近年来本区收治的88名慢性病患者采取综合护理手段以及常规护理手段进行分组管理，对两组患者的护理效果进行了对比分析，现将具体情况总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料： 随机抽取近几年本社区收治的88名慢性疾病病人作为本次研究的对象，将88名病人分为实验组和对照组，每组人数各为44例，其中对照组病人中男性病人有24例，女性病人有20例，对照组研究对象的年龄跨度均在56岁到81岁之间。实验组44例病人中，男性病人有28例，女性病人16例，本组研究对象的年龄跨度均在59岁到80岁之间。两组病人在年龄、性别以及病史等一般资料的对比无明显区别（P

1.2 方法： 针对实验组的44名慢性病病人开展综合护理干预，针对对照组病人开展常规护理干预，对两组病人护理后的卫生行为的改善程度以及生活质量的提高幅度进行对比分析。

1.2.1 常规护理干预： 针对社区老年慢性病病人，给予注射治疗以及药物治疗，定期对病人进行病情监督控制，通过常规护理手段控制病人的病情发展。

1.2.2 综合护理干预： 首先，重视对慢性病病人的基础护理，针对那些无法到医院接受实地治疗的老年病人，给予他们注射治疗，进行换药护理，开展导尿工作，通过传统社区护理方法对病人的病情进行有效控制。其次，对实验组病人实施康复护理以及心理护理，针对那些存在脑血管后遗症的病人或者手术之后出现并发症的病人，要鼓励和引导他们进行康复锻炼。针对那些存在心理障碍的老年慢性病病人，要对他们的心理状况及文化层次、个性特征等进行综合分析，让他们了解慢性病的诱发原因和可能会造成的后果，耐心地跟他们解释慢性疾病的相关医疗知识和治疗进展，重建他们的治疗信心。最后，开展社区健康教育工作，有规律地面向社区老年慢性病病人组织健康教育讲座，宣传常见慢性疾病的主要种类以及治疗手段，并提供相关咨询服务，充分利用社区的公告栏以及宣传栏向社区老年群体灌输健康知识[1]。

1.3 评估指标： 比较和分析社区慢性病病人在接受护理前后的生理指标变化，对其生活质量的改善情况进行评价，主要从病人生理、精神、环境和社会这四个角度对其开展评定工作，将评估结果划分为优、良、一般、差、很差这几个等级。

1.4 统计学分析： 本次研究通过使用SPSS15.0软件包开展组间数据处理分析工作，通过（x±s）表示组间计量资料，通过x2进行组间数据对比，若P

2 结果

2.1 卫生情况对比： 实验组的44名病人在接受护理干预之后的卫生行为大大优于对照组，差异明显，具备统计学意义（P

表1 两组病人接受护理干预前后的卫生情况对比n（100%）

组别 例数 坚持锻炼 合理膳食 检测和检查 遵医用药实验组 干预前 44 25（56%） 21（47%） 19（44%） 26（59%）干预后 44 40（91%） 37（85%） 41（94%） 43（97%）对照组 干预前 44 26（59%） 19（44%） 36（82%） 27（62%）干预后 44 31（70%） 25（56%） 41（94%） 36（82%）2.2 两组病人生活质量对比： 实验组病人接受综合护理干预之后的生活质量改善状况大大优于对照组，差异明显，具有统计学意义（P

表2 两组病人接受护理干预前后的生活质量对比

组别 例数 优 良 一般 差 很差实验组 干预前 44 4 13 19 6 2 干预后 44 10 20 10 4 0对照组 干预前 44 4 12 12 12 4 干预后 44 4 16 18 10 03 讨论

随着老年慢性病发病率在我国的不断上升，我国对于公共卫生问题的重视度也越来越高。现阶段我国的慢性病护理管理主要由单病种干预以及慢性病综合干预这两类方法构成。单病种护理管理的对象一般为高血压病人等，慢性病综合护理管理则主要针对冠心病、高血压、糖尿病和恶性肿瘤等疾病[2]。

总而言之，通过对老年慢性病病人进行综合护理干预，可以较好地解决他们在生理方面以及心理方面的困惑和难题，促进病人生活质量的提高，值得临床推广。

参考文献

篇9

随着我国经济水平的快速发展，人口老龄化及疾病模式的转变，慢性非传染性疾病（简称慢性病）已经成为导致老年人生活质量下降的重要原因，给老年人慢性病患者家庭带来了巨大的经济负担。老年人口医疗需求水平高，参与分享社会经济发展水平能力低，在医疗资源相对稀缺、收入分配不公问题难以解决的情况下，如何有效的对老年慢性病进行健康管理、改变其认知和行为方式，对实现社会公平、促进社会和谐意义重大。

关键词：老年人； 慢性病； 健康管理

【中图分类号】

R181.3+2 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）08-0314-02

1 老年人慢性病患者的现状

高龄化社会中，最使人忧虑的问题是高龄老人的日常生活照料问题，特别是那些独居的高龄老人，高龄老年妇女的生活照料问题会更加突出。第一，老年性常见病多发病迅速增加，老年化与慢性病相交叉，使得慢性疾病持续天数更长，健康危险因素的增加和危险性强度增加。第二，由于老年人特有的生理和心理状态生活能力逐步下降，加上老年慢性病许多都是终身疾病，需要终身用药。老年慢性病患者只是在疾病的急性期进行住院治疗，大部分时间居住在家中进行疾病的自我治疗和管理治疗，效果无法评定病情变化，缺乏有效的监测，容易导致发生严重的并发症甚至威胁老年人生命。第三，老年慢性病患者存在的心理问题，社会因素、家庭因素、生理机能衰退以及慢性疾病的终身用药所带来的经济负担等都会给患者心理造成一定负面影响，影响情绪变化，加重病情恶性循环。此外，老年慢性病患者缺少适度的体能活动，对疾病以及对疾病知识认知程度不等惧怕进行体能适度的活动，也会对疾病产生不良影响。第四，社会关注不够，专业性老年医疗服务机构匮乏。全国还没有建立老年病防治基金会，没有建立老年护理保险制度。高龄老人的照料、护理的资源匮乏，医疗保障制度覆盖面窄，资源配置不合理，效率比较低。国家缺乏合理的医疗费用筹措的机制，对老年慢性病的防治和治疗资金投入少，个人负担重，这种情况是很不适应高龄化社会发展的需求的。

2 对策和建议

2.1 端正医疗保障理念，增加面向老年人的医疗卫生投入。老年人是一个社会的重要组成部分，他们在年轻的时候为社会的进步与发展贡献了自己的青春。步入老年后，，老年人经济收入下降，在社会上处于不利的地位，成为新型弱势群体，是最需要医疗保障服务的人群。老有所养，老有所医是每一个老年人应得的权利。应该本着“公正”、“公平”的理念，不断完善医疗保障制度，逐步增加面向老年人的医疗卫生资金投入，真正实现老有所医。

2.2 对慢性病患者进行家庭治疗护理干预，开展和建立随访登记制度，了解病情变化，帮助患者对病情监测、用药、疗效作出评估，提高患者自我管理疾病认知能力及对并发症的预防能力；给予老年慢性病患者心理疏导干预，了解产生复杂心理的原因，找出症结，耐心引导，鼓励老年人学会随遇而安，凡事都要开心；干预老年慢性病患者不良的生活习惯，改变其不良饮食习惯，合理膳食，鼓励老年人进行有效的室内外体能活动，增加体内新鲜氧气吸入，改变良好的心情，增强患者机体的抗病能力，减少并发症的发生。

2.3 建立和完善老年医疗保障体系，加强老年慢性病的预防和治疗，尽快建立全国性的老年慢性病防治基金，制定控制老年慢性病发展，加强老年卫生保健服务的近期和中远期的规划是十分必要的。同时，建议国家要加强对老年慢性病防治的管理和监督；开展对老年慢性病的研究；建立老年慢性病的防治机构，提高一级医院人员的业务素质；改善基础医疗机构单位的设施、设备条件，扩大服务的范围；加强老年人自我保健和老年慢性病预防的宣传工作。

2.4 提高医疗保险基金抗风险能力， 保持基金正常运行。老年人医疗消费的迅速增加， 给医疗保险基金造成空前压力， 基金收支平衡成为当前医疗保险事业的重要任务。首先， 扩大医疗保险参加人群覆盖面， 降低基金征缴比率， 扩大基金积累， 加强医疗保险基金弹性运营， 提高基金抗风险能力， 减少浪费。其次， 科学的制定医疗保险缴费率， 加大医疗保险基金征缴力度， 确保基金到位，使医疗保险基金良性运行。

2.5 建立健全的医疗保险补充机制， 满足不同层次老年人医疗需求 。 建立以劳动部门的医疗保险为主、以社会多层次商业医疗保险为补充的保障机制， 弥补老年人医疗开支上的不足， 缓解老年人患病后对个人与家庭造成的经济压力。开展商业性医疗保险， 能够为经济条件较好， 负担得起医疗费用的老年人提供自由选择的机会。老年人群体收入水平低， 支付能力有限， 这从经济上制约了老年人健康需求的满足，从老年群体的医疗需求出发进行医疗保险的制度设计，是解决好医疗保障制度改革瓶颈制约的关键环节。

参考文献

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[4] 国家劳动和社会保障部.2006年度劳动和社会保障事业发展统计公报[Z].2007年10期

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[7] 国家卫生部统计信息中心.2006年中国卫生事业发展情况统计公报[Z]

[8] 周俊安，洪旺全.深圳市慢性非传染性疾病流行病学研究.长沙：湖南科技出版社，1999.

篇10

转变观念开展“零级预防”，实现慢性病防控策略前移。对于吸烟、缺乏运动、过量饮酒、不合理膳食等危险因素，需要采取措施预防危险因素在社会上的流行。通过健康教育、知识宣传等使个体认识到吸烟、过量饮酒等危险因素的危害，从而养成良好的生活习惯，远离危险因素。慢性病防控不能限制在生命的某个阶段，而是要贯穿从胎儿到老年的全生命周期。中医治未病理念强调未病先防，顺四时、调情志、节饮食、慎用药，依靠自身的能力来抵御疾病、恢复健康，具有丰富的内涵。零级预防理念与中医治未病理念具有异曲同工之妙。随着健康管理学的兴起，健康医学与临床医学并重发展，预防疾病、健康管理与健康促进更加被重视。健康管理在慢病防控中具有独特的、不可替代的重要地位和作用，是实现预防为主，推动医学服务模式由疾病治疗为主向预防干预为主转变的重要举措。相信在贯彻“零级预防”理念，实现慢性病防控战略前移的过程中健康管理将发挥更大作用。

2加强健康管理学科建设

健康管理学科建设已成为目前制约健康管理发展的最主要瓶颈与亟需解决的关键问题，是当前我国健康管理面临的最重大挑战。健康管理面临的主要问题：政府重视程度逐步提高，但理论与相关政策研究滞后，学科与专业未纳入国家学科目录；正规的健康管理医学教育培训体系尚未建立，相关人力资源匮乏；健康管理服务机构数量多、发展快，但普遍对学科建设重视不够，内涵建设薄弱。随着健康管理学科建设的不断完善，不断加强学科建设，适应当今世界医学发展的大趋势，势必在慢性病防控中将彰显出独特优势。

3综合性医院应启动慢性病管理服务

在现行的医疗模式下，大多数慢性病患者首选到综合性医院接受后续治疗，我院在对体检后新诊断的高血压和糖尿病患者的后续治疗调查显示，95%的患者愿意选择综合性医院接受后续治疗和管理。但各级综合性医院在慢性病管理方面，多以专病门诊的形式开展服务，其虽能提供规范性诊疗服务，但因门诊服务条件受限，患者多，服务多停留在临床诊治，无法真正确保服务的长期性、连续性。因此，各级综合医院要尽快适应我国慢性病服务新需求，充分利用医疗技术资源优势，探索慢性病管理方法，建立双向转诊机制，建立信息档案，利用信息网络，开展双向转诊，与各社区医院信息共享，进一探索丰富慢性病管理手段。

3.1开设慢性病管理专科门诊。门诊及体检筛检出的各类慢性病患者，由临床医学专家进行专科会诊，制订系统规范的诊疗方案，进行规范化治疗。

3.2收集个人健康信息进行健康调查。详细记录病史、生活习惯史（吸烟史、饮酒史、睡眠史等）、心理特征、家庭环境、社会环境等。建立个人健康档案，利用信息网络，开展双向转诊，与各社区医院信息共享，指导患者就诊，定期复查，采取深入性的生活方式干预，长期有效监控等措施，切实改善生活方式，使慢性病患者得到全方位的慢性病管理服务。

3.3大力开展健康宣教。通过开展面对面健康咨询，个体化健康指导，定期举办健康讲座，开设医院健康网站、教育处方、专栏等形式，重点围绕慢性病管理相关知识开展多渠道的健康教育，提高患者自我健康管理能力。帮助个人和群体掌握卫生保健知识，树立健康观念，促使人们自愿采取有益健康的行为和生活方式，减少影响健康的危险因素。针对新患者可能出现的失望、恐惧、焦虑或紧张的情绪，可实施个体化干预措施。通过心理评估与指导，可以帮助慢性病患者消除紧张、焦虑的心理，正确看待疾病，树立控制好病情、战胜疾病的信心。