急性阑尾炎病发原因范文

导语：如何才能写好一篇急性阑尾炎病发原因，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

关键词：老年患者；急性阑尾炎；诊治；分析

    在急腹症中，急性阑尾炎发病率较高，老年患者发病率呈现出升高的趋势[1]。2008年1月～2010年12月期间收治63例老年急性阑尾炎患者，现报告如下。 1 资料与方法

1.1  一般资料：选取2008年1月～2010年12月收治的63例老年急性阑尾患者，其中男38例，女25例，年龄59～84岁，平均68.3岁。按照发病时间划分，＜24 h的患者有12例，24～48 h之间的患者有15例，48～72 h之间的患者有16例，＞72 h的患者有20例。

1.2  临床表现：所有患者全部呈现腹痛症状，症状较为典型，24例患者呈现右下腹部转移性疼痛症状，18例患者呈现单纯性的右下腹部疼痛；10例患者呈现出脐周部位疼痛症状，8例患者呈现体温升高加全腹部疼痛症状，3例患者呈现反复呕吐和不排气排便症状，患者中有2例被诊断为肠梗阻住院治疗。患者体征主要为右下腹部具有麦氏点压痛以及反跳痛不严重，肌紧张程度较弱。

1.3  伴发症状：3例患者并发感染中毒性休克，15例患者有阑尾炎发病史，合并高血压、糖尿病、胆结石、肺源性心脏病、前列腺增生尿潴留分别为12例、2例、3例、3例、4例。经辅助检查，27例患者血常规白细胞＜10×109/L，26例患者≥10×109/L；经B超检查，14例患者右下腹部呈现包快，10例患者腹腔以及阑尾周围出现积液。

2 结果

    采取保守治疗方法的有14例患者，脓肿消除后痊愈，办理出院手续。其余49例患者全部以手术治疗，术中可见，21例为单纯性阑尾炎，15例急性坏疽性阑尾炎伴腹膜炎，阑尾穿孔、阑尾周边粘连以及慢性阑尾炎急性病发24例，回盲部、结肠脾区、直肠上段和乙状结肠交界等部位肿瘤破裂各1例。其中阑尾切除、阑尾切除伴腹腔引流、腹腔冲洗引流分别为21例、19例、6例，右伴结肠癌根治、横结肠加左伴结肠切除、乙状结肠癌根治各1例，全部治愈。术后并发肠梗阻和切口感染各2例，肺部感染1例，进行针对治疗后全部治愈，办理出院手续。

3 讨论

    老年阑尾炎患者对于疼痛刺激反应降低，腹肌出现萎缩，机体防御技能弱化，表现为症状不显著，病理变化没有能够和临床症状一致，早期病发重视不足，出现延误，阑尾穿孔以及其他并发症比例上升，导致病情加重[2]。本组患者中，就有14例患者在发病72 h之后才去医院诊治，其中发病7 d以后才就诊的有8例。有3例患者系肿瘤破裂，呈现右下腹部断续性疼痛并发不全性肠梗阻，病发超过20 d，并以肠胃炎和消化功能问题开展治疗，直到病发急性腹膜炎住院后才确诊，并开展针对治疗。出现这样现象的原因，主要为老年患者合并多脏器慢性疾病通常不表现为强烈的转移性右下腹疼痛，导致临床表现不明显，重视不足，导致病程延长[3]。

    在老年患者接诊中，临床医生要重视对腹痛症状的了解，要对患者以往病史进行全面了解，认真进行查体，尤其要对腹部体征进行检查，对照患者既往病史进行分析。遇到临床症状和局部体征不明显无法确诊的，要仔细观察患者临床症状和体征变化情况，要借助于血尿常规、X线、B超以及诊断性腹腔穿刺等检查手段进行诊断，如有必要还需开展肠镜检查确定是否患有肠道肿瘤，通过综合分析提高诊断准确性和及时性[4]。由于老年患者免疫力低，血管和淋巴管出现退化，阑尾动脉出现变化，导致炎性反应进展快速，造成阑尾缺血、坏疽、穿孔，加重病情，因此要做到尽早诊断，早期施行手术，提高治疗效果[5]。

    对于确诊的老年阑尾炎患者，除了部分合并严重呼吸系统疾病或者局部包块形成、炎性反应局限的患者，要严密观察病情变化，开展保守治疗，其余有手术指征患者要做好围手术处理，只要无严格禁忌证，当即时开展手术，年龄因素不成为禁忌，耽搁病情只会加重。术中规范无菌操作，做好切口保护和探查，认真操作，尽快将阑尾切除并吸尽腹腔内液体，避免冲洗扩散感染。腹腔脓液过多、病情严重的可用甲硝唑和NaCl溶液进行认真冲洗，并进行引流，术后严密观察患者病情发展，对各种异常症状和并发症进行及时处置，要保护心肺肝肾，合理补充营养，尽早开展下床活动，改善肠功能[6]。

4 参考文献

[1] 龙克艰.老年人阑尾炎诊治体会[J].安庆医学,2008,28(1):101.

[2] 陈康林.老年急性阑尾炎55例报告[J].中国普外基础与临床杂志,2009,29(1):85.

[3] 黄印富.老年人急性阑尾炎57例临床分析[J].河北医学,2007,11(2):158.

[4] 陈道军.68例老年人急性阑尾炎的临床分析[J].临床中老年保健,2010,30(1):53.

篇2

关键词 急性阑尾炎 误诊 回顾性分析

急性阑尾炎是常见的急腹症，临床表现多样，易误诊。1999年3月～2010年9月收治急性阑尾炎患者537例，其中误诊14例，误诊率为2.6%。现总结报告如下。

资料与方法

一般资料：本组误诊14例，男8例，女6例，年龄2～73岁，发病时间为30分钟～20天不等。

临床特点：均有腹痛，伴有发热者10例，恶心呕吐8例，病程30分钟～20天；14例均有右下腹压痛，其中肌紧张、反跳痛者10例；血常规WBC升高10例，尿常规隐血阳性8例，白细胞阳性8例，首次B超12例无异常，右下腹积液10例，包块3例，X线提示肠腔液平2例，余12例未见明显异常。

结 果

误诊的疾病：其中其他疾病误诊为阑尾炎11例，包括卵巢囊肿扭转2例，右侧卵巢黄体破裂1例，胆囊穿孔1例，急性胰腺炎1例，肠系膜淋巴结炎2例，右输尿管结石1例，右髂窝脓肿1例，十二指肠溃疡穿孔1例，肠系膜囊肿感染1例。阑尾炎误诊为其他疾病3例，急性胃肠炎1例，肠梗阻2例。

治疗结果：①其他疾病误诊为阑尾炎11例中，3例妇科疾病，十二指肠溃疡穿孔修补术1例，胆囊穿孔1例，右髂窝脓肿1例，急性胰腺炎1例，肠细膜淋巴结炎1例，带状疱疹1例，肠系膜囊肿感染1例，手术治疗。其余保守治愈。②阑尾炎误诊为其他疾病的2例手术治愈。住院时间3～21天。

讨 论

急性阑尾炎是常见急腹症之一，各年龄段人及妊娠期妇女均可发病，临床表现变化多，症状体征变化快，需要临床医生仔细鉴别诊断，否则容易造成误诊误治。包括急性阑尾炎诊断为其他疾病或其他疾病诊断为急性阑尾炎。思想重视不够。认为急性阑尾炎的诊断比较简单，询问病史及体格检查草率，未认真对病史、体征与其相关医技检查进行综合分析。每当右下腹疼痛伴压痛、反跳痛时，就轻率地诊断为阑尾炎，由此而造成误诊属多数，如胃、十二指肠溃疡穿孔的患者，穿孔前以上腹疼痛为主，穿孔后由于消化液沿升结肠旁沟降到右下腹的刺激下，出现典型的“转移性右下腹疼痛”症状，极易误诊为急性阑尾炎，本组十二指肠溃疡穿孔1例即误诊为急性阑尾炎。

临床思维局限：典型的“转移性右下腹痛”是急性阑尾炎的特点，但也有20%～30%的病例缺乏这一特点。同时“腹痛”的病因很多，涉及内、外、妇、儿等多科疾病。要求医生掌握各相关疾病诊断要点。而且阑尾解剖变异多，梗阻、血运障碍、血行感染等病因不同，临床表现多样。需要结合必要的辅助检查，结合急性阑尾炎各个发病时期临床特点全面分析、鉴别。阑尾的部位大多在右下腹，转移后的腹痛常在右下腹。但在结肠旋转和盲肠下降过程中盲肠的最后位置有很多可能，转移后的腹痛位置也有很多可能，可以在右腹肝下或盆腔，也可以在左腹或剑突下。转移到左腹时有全肠道旋转相反。腹膜固定升结肠多少，也影响转移痛的位置。与阑尾位置相近的疾病，Meckel憩室炎、伤寒、局限性肠炎等引起的病变及肠穿孔，由于穿孔的位置大多在回肠末段100cm以内与阑尾部位很近，且临床症状多为右下腹痛，压痛、肌紧张。故极易误诊为急性阑尾炎穿孔，本组回肠系膜囊肿感染1例，诊断比较困难，需术中证实。

对女性患者在诊断阑尾炎时，考虑患者有无宫外孕破裂、卵巢滤泡破裂出血、卵巢囊肿扭转等妇科疾病。本组其他疾病误诊为阑尾炎11例中包括右卵巢囊肿扭转2例，黄体破裂出血1例，但也不能轻易放弃阑尾炎的诊断，对女性患者应仔细询问月经史及结婚生育史，对恶心呕吐、下腹痛伴停经或月经不正常的育龄女性应将HCG和B超联合检查作为常规检查，及时请妇科会诊，以降低阑尾炎和妇科疾病的混淆。并存妇科疾病发作的急性阑尾炎既要考虑患者有无妇科疾病，也不能轻易放弃阑尾炎的诊断。

注意特殊人群阑尾炎的鉴别，小儿阑尾炎临床表现往往不典型，不能准确表述转移性右下腹痛这一疾病演变过程，惧怕检查，查体不合作，影响医生判断腹部压痛、肌紧张的部位和范围。小儿患者出现的发热、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道症状出现先后顺序难以弄清，腹部压痛、肌紧张的定位不易判断，检查时动作要轻柔，随时注意患儿的面部表情。触诊时检查两侧腹部，观察触不同部位时的患儿反应，往往腹部的压痛与腹壁的肌紧张相一致，有时要经过反复多次的检查对比方能确定。患儿在上呼吸道感染或肠道感染中出现高热、腹痛者，应考虑到并发急性肠系膜淋巴结炎的可能，肠系膜淋巴结炎的上呼吸道感染临床表现出现较早，如发热、咽喉疼痛、咳嗽等，之后才出现右下腹痛，腹痛以脐周为主，无阵发性加剧，右下腹无固定压痛；腹部B超检查可见肠系膜淋巴结肿大，可作为首选诊断方法，有助于防止疾病的误诊，正确处理病情，指导治疗。经6小时观察，不排除阑尾炎者，应行手术探查。

老年患者对疼痛反应低，临床症状不典型，症状体征多较轻，与阑尾实际的病变程度不相符合，老年人腹痛症状多逐渐出现，也缺乏典型的转移性右下腹痛，且不很重。老年人阑尾点压痛和腹肌紧张程度也不如年轻人明显。有时急性阑尾炎病理发展已很严重，如发生穿孔和腹膜炎，但因老年人反应能力差，临床表现可能并不严重，病情常被忽视。当阑尾炎诊断可疑时，应常规作肛诊检查，大便常规检查，必要时作大便隐血实验，癌胚抗原，结肠X线和结肠镜检查便于和肠套叠，克罗恩病，结肠肿瘤等鉴别，必须提高对本病的认识和警惕，对被诊断为急性阑尾炎或阑尾周围脓肿的患者，应详细询问病史，若伴有慢性腹胀、腹痛，大便习惯改变者，需进行肠道检查，如钡灌肠、纤维结肠镜检查等进行鉴别，对诊断为阑尾周围脓肿的右下腹肿块，仍应作全面检查，不宜长期观察抗炎。阑尾切除手术时，若有阑尾病变和症状不符时，发现阑尾炎症可疑或虽有炎症但盲肠扩张明显，肠壁僵硬粘连，应仔细探查回盲部，对可疑的盲肠或肿块应认真检查，必要时作快速病理切片，不能仅满足于阑尾切除“手术顺利”。

结肠癌引起的穿孔可导致脓肿，腹膜炎形成，最常见的穿孔位置是肿瘤所在位置，穿孔也可以与憩室炎、阑尾炎等炎性疾病伴随出现。当患者有腹膜炎征象时，应常规作腹腔穿刺，通过穿刺后的性质来加以鉴别。肥胖患者由于皮下脂肪厚，右下腹反跳痛，特别是肌紧张不明显，有时虽然有较典型的病史，但主诉的疼痛程度不及病变的严重性，若并发腹膜炎时，常表现为呼吸急促或易发生休克，原有心血管疾病者，病情急速恶化，诊断时需了解以上各点，克服治疗措施选择上的迟疑不决。本组1例体型肥胖患者系腹膜后位阑尾穿孔，即属上述情况，被误诊为急性胰腺炎。1例带状疱疹患者误诊为急性阑尾炎，术中阑尾未见明显异常，术后仍感疼痛，术后4天右腰部出现疱疹，才明确诊断为带状疱疹。对腹痛明显而腹膜炎体征不明显的老年患者，注意观察腰腹部有无疱疹。诊断不明确时，注意动态观察，任何疾病的发生、发展都有一个动态变化的过程，早期症状体征不明显时，多借助辅助检查加以鉴别。诊断仍不明确时，边治疗边动态观察症状体征变化，对比腹痛部位、疼痛程度、范围、有无固定压痛，以期尽早确诊，提高早期确诊率，降低误诊率。

参考文献

1 董雨亭,段志泉.腹部外科诊疗借鉴［M］.沈阳:辽宁科学技术出版社,1989:139-146.

篇3

【关键词】急性阑尾炎；抗菌药物；围手术期

抗菌药物在临床上的使用极为频繁和广泛，其作为控制疾病发展和预防感染的药物品种之一，其具有种类繁多、针对性不一等特点。急性阑尾炎围手术期给予抗菌药物治疗，有助于患者康复。选取在我院接受治疗的急性阑尾炎患者108例为研究对象，对其中54例患者围手术期时应用抗菌药物治疗，获得较为满意的效果，现整理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取于2012年06月-2013年12月在我院接受手术治疗的急性阑尾炎患者108例为研究对象；108例患者中，男56例，女52例；年龄20-64岁，平均年龄（37.1±4.7）岁采取数字标记法随机将上述患者分成对照组和观察组，每组54例；且两组患者在性别、年龄等一般资料对比上均无明显差异性（P>0.05），具有可比性。所有选取对象在接受手术治疗，均经过相应的临床检查后，确诊为急性阑尾炎，并在知情同意书上签字。

1.2 方法

A组54例患者，在行阑尾炎切除术前，不给于抗菌药物治疗；观察组54例患者在围手术期阶段应用抗菌药物进行治疗：采取头孢三代、青霉素、硝基咪唑三种抗菌药物联合治疗。

1.3 观察指标

观察和记录两组患者平均用药时间、术后切口愈合情况，同时统计两组患者住院时间及术后并发症和药物不良反应等情况。

1.4 统计学方法

对上述两组患者各项记录数据进行分类和汇总处理，采取统计学软件SPSS19.0对上述汇总数据进行分析和处理，计量资料采取（±s）表示，组间数据对比采取t检验；计数资料采取率（%）表示，组间率对比采取x2检验；对比以P

2 结果

2.1 抗菌药物应用效果对比

数据分析发现：观察组54例患者平均住院时间、平均用药时间均明显短于对照组，两组间上述指标对比有显著性差异（P

3 讨论

阑尾炎手术作为一种感染性的手术治疗方式，其具备预防性或治疗性给予抗菌药物的绝对指征。对急性阑尾炎患者行阑尾切除术前，预防性给予抗菌药物治疗，有助于降低患者手术完成发生感染或引发其他并发症的几率。一般来说，对于单纯性阑尾炎患者，围手术期阶段使用抗菌药物，有明显的预防作用；而对于阑尾病灶部位病变严重，出现化脓、穿孔、坏疽等问题者，应用抗菌药物也可起到术后预防作用，同时也会对感染组织进行治疗[1]。

两组患者围手术期是否应用抗菌药物效果对比

在围手术期应用抗菌药物进行预防性治疗能降低感染发生率或其他并发症发生率的主要原因有以下几点：给药2h后，行手术治疗，此时患者血液中含有大量的抗菌药物，且浓度较高，这能有效预防切口感染；同时血液中含有药物会充分杀灭感染细菌。临床上引发阑尾炎术后患者感染的细菌主要为肠球菌、铜绿假单胞菌、脆弱杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等[3]。而临床上预防性使用抗菌药物常针对于肠道厌氧菌、革兰氏阴性菌等引发的切口混合型感染，而预防该类感染使用抗菌类药物主要为头孢三代菌素和头孢二代菌素。而阑尾炎术后70%左右的切口感染中是由肠道厌氧菌引发，而硝基咪唑对厌氧菌的抑制效果较为明显。本文研究发现，观察组患者的平均用药时间和平均住院时间较对照组明显缩短，且切口甲级愈合率明显增高，这说明对行阑尾炎切除术治疗的急性阑尾炎患者围手术期阶段应用抗菌药物进行治疗，有助于加快患者康复进程，提升其治疗效果，这与梅伊任等人的研究基本保持一致[2]。

综上所述，对于采取手术治疗的急性阑尾炎患者，在围手术期应用合理的抗菌类药物进行预防性治疗，有助于加快患者康复进程，促进切口愈合，缩短住院时间，这对改善患者预后，提升治疗满意度有着积极的意义，值得推广。

参考文献

[1]龚文娟.药师干预对急性阑尾炎术后抗菌药物应用的效果分析[J].中国基层医药，2013（03）：6318-6319

篇4

1.1基本资料

90例急性阑尾炎患者中，男性52例，女性38例，年龄段在14—69岁，平均年龄为（36.8±1.5）岁。根据急性阑尾炎类型分类，一般性的阑尾炎32例，化脓性阑尾炎28例，坏疽性阑尾炎30例。

1.2方法

1.2.1术前护理

1、术前准备：手术前按照医生的安排对患者开展血、尿常规检查，以及凝血试验等等，并按照患者的具体身体情况以及是否出现穿孔病状进行全面的病情评定。针对那些穿孔造成急性腹膜炎的患者，必须立即实施抗生素静脉注射，同时改善水电解质混乱的情况。

2、心理护理：由于急性阑尾炎属于急性病例，并属于较为严重的疾病，患者及家属心理承受压力大，担忧、恐惧、紧张等不良情绪随之产生，医护人员需要做好患者及家属的心理护理。护理人员应当经常与患者及家属交谈，从急性阑尾炎的方面入手，用浅显平实的语言向患者普及急性阑尾炎的健康知识，使患者对于疾病发展过程有一个大致的认识。另外注重对患者进行激励，引导患者欣然接受治疗，安抚患者及家属紧张、焦虑不安的心理，坚持积极向上的生活观念，争取患者及家属信任，增强患者及家属手术配合度。

3、密切观察患者病情：因为急性阑尾炎的临床身体变化不是很明显，再加上患者表达能力有限，所以，医护人员必须加强与家属沟通，并根据实验室及影像学检查结果，正确分析出患者的发病原因。认真观察患者的身体温度、脉搏、呼吸、血压等生理体征的变化，并注意患者是否出现恶心、呕吐等急腹症的现象，全面掌握患者的身体情况，并合理用药。

1.2.2术后护理

1、连硬麻醉术后护理：把患者去枕取平卧位，头偏向一侧，从而避免呕吐物进入气管，确保呼吸道畅通。针对那些过于不安分的患者可以进行适当的制约，避免引流管被拖出等情况出现。麻醉作用消失后查双下肢温觉、触觉是否正常，运动功能是否正常，如双下肢不能活动，应考虑硬膜外血肿压迫脊髓的可能，应及时报告医生处理。注意观察患者硬膜外腔有无感染，如有感染情况应马上报告医生。

2、饮食护理：患者的饮食应当以温和清淡为主。在日常饮食中，患者应当避免辛辣煎炒或是油腻肥厚的食物。指导患者多饮水，多摄入新鲜水果蔬菜等富含高蛋白质的食物。嘱咐患者夜间不宜宵夜，平常少食零食。同时护理人员应当要求患者规律作息，不宜进行激烈运动。另外护理人员应当鼓励患者多外出散步，与人交流，增加肠胃蠕动。同时要求患者少食多餐。

3、引流管护理：把引流管放置在低于切口24cm处[2]，避免引流袋内的药液出现逆流而导致感染，同时认真观察引流管内药液的颜色、性质及数量的变化，并真实记载。确保引流管畅通，避免引流管出现弯曲，每天对引流袋进行更换，并抽取袋内的药物进行检查，另外对接管处必须进行有效的消毒，定时更换切口部位的药物，防止出现伤口感染和并发症的产生。

4、出院指导：告知病人在养病期间保持良好的饮食习惯，改变以前不合理的生活方式。参加适量的劳动，但是不要过度运动。需要记住在出院后15天内最好不要进行剧烈运动和重体力劳动，例如踢足球、挑水等等[3]。

5疼痛护理：急性阑尾炎手术后，其切口会出现疼痛感，所以，需要指导患者正确认识疼痛的原因以及形成疼痛的原理等等，护理人员需要使用按摩或松弛肌肉等干预性护理措施，一定程度上减少了患者的疼痛感，从而逐渐转移患者的焦虑和紧张的心情。

2结果

通过我院对90例患者实施阑尾切除手术后，再实施干预性护理措施，全部患者手术都进行得很顺利，出现了2例切口感染病例，通过针对性护理后病情稳定，90例患者都痊愈出院。在90例患者出院1个月后调查患者情况得知，没有任何一例子出现任何并发症状。

篇5

关键词：健康教育路径；急性阑尾炎；护理效果

所谓健康教育是指借助多学科的理论，通过信息传播和行为干预等方法，帮助个人和群体掌握卫生保健知识，树立健康观念，并自愿采纳有利于健康的行为和生活方式的教育活动和过程。本文就健康教育路径在小儿急性阑尾炎护理中的应用进行观察，并探讨其护理效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院在2013年1月～2014年1月收治的急性阑尾炎患儿60例，所有患儿均经临床症状、体征以及实验室等检查明确诊断，并均行腹腔镜手术治疗。将所有患儿随机分为两组，观察组和对照组，各30例，观察组男18例，女12例，年龄4～11岁，平均年龄（8.2±1.3）岁，发病至手术时间2～28h，平均时间（11.9±3.5）h；对照组男19例，女11例，年龄5～12岁，平均年龄（7.9±0.8），发病至手术时间4～30h，平均时间（10.6±3.8）h。两组患儿一般资料无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组给予常规护理，即遵医嘱治疗性护理，观察组应用健康教育路径给予护理，主要包括：

1.2.1路径的制定 首先成立护理路径小组，组织科室人员进行小儿急性阑尾炎整个围手术期期间健康教育路径知识和技能的培训，并重点放在理论知识和路径方式、流程的培训上，并制定切实可行的健康教育路径表单。

1.2.2 路径的实施 护理人员根据制定的健康教育路径表逐一实施，在完成的项目前打“√”，并同时对患儿及其家长的需求给予及时反馈和总结，直至最终完成所有项目。

1.2.2 路径的内容 路径的具体内容包括术前和术后两部分的健康宣教。术前的健康教育包括用通俗易懂的语言向患儿家长介绍小儿急性阑尾炎的发生原因、治疗方法以及预后等，并重点向患儿家长介绍腹腔镜手术的优越性，以降低患儿和家长顾虑；在术前准备期间密切观察患儿生命体征的变化情况，及时为病情较重的患儿补充液体，以适应手术需要；术后健康宣教包括嘱患儿家长术后暂禁食，以避免过早进食引起腹胀肠梗阻等，并做好解释工作，以更好的取得患儿与家长的配合；术后排气后可进食流质食物，并逐渐过渡到普食，但应注意避免使用牛奶、豆浆等易产气食物，同时嘱患儿家长为患儿加强营养，以补充机体所失；嘱患儿及家长术后6h应开始早期下床活动，以防止肠粘连等并发症的发生[1]。

1.3观察指标 对两组患儿的住院时间、住院费用以及护理满意度进行比较，其中护理满意度应用糊数字评分方法进行评定，设置分值为0～100分，以≥85分判定为护理满意，向患儿以及家长解释清楚，以使患儿或家长选择其中一个分值来评价自己对护理的满意情况。

1.4统计学方法 应用SPSS16.0统计分析资料，计量资料采用x±s表示，应用t检验；计数资料应用χ2检验；P

2 结果

2.1观察指标比较 对两组患儿的住院时间和住院费用的比较，观察组住院时间和住院费用均明显小于对照组（P

2.2 护理满意度比较 观察组和对照组分别28例（93.3%）、21例（70.0%）患儿评分≥85分，因此两组护理满意度比较，观察组明显大于对照组，且P

3 讨论

健康教育路径是指为了满足患者在疾病发生、发展、转归过程中对健康教育的需求，依据标准健康教育计划为某种疾病患者制定的在住院期间进行的健康教育路径或表格[2]。急性阑尾炎是临床外科常见病，患者临床症状主要表现为转移性右下腹痛以及阑尾点压痛或反跳痛等，一般均行手术治疗。儿童由于其年龄和自身生理特点，对疼痛的耐受性较低，对手术的恐惧度较高，这些都会对护理工作的正常进行造成影响。而健康教育路径的制定可使护理人员更好的明确工作内容，减少工作的随意性，措施落实起来也更准确、到位[3]。从本组结果可知，实施健康教育路径护理的观察组其住院时间和住院费用明显小于仅行常规护理的对照组（P

参考文献：

[1]聂雷霞，张敏，喻娟.系统性健康教育路径表在阑尾炎患者围手术期的应用[J].当代护士（学术版），2011，17（3）：157-158.

篇6

【关键词】彩色超声；小儿肠系膜淋巴结炎；临床价值

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.788文章编号：1004-7484（2013）-11-6955-01肠系膜淋巴结是临床常见的小儿急腹症之一，是造成小儿腹痛的重要原因，多发于7岁以下儿童，临床表现为腹痛间隙性反复发作或者急性腹痛，伴随呕吐、腹泻、发热等症状，病症进展可引起上呼吸道感染等，临床表现无特异性，因此易与肠跌套、急性阑尾炎等急腹症混淆，临床诊断难度较大，耽搁患儿的病情。为对彩超诊断小儿肠系膜淋巴结的临床价值进行分析，笔者对自2010年8月至2011年8月诊治的62例肠系膜淋巴结炎患儿进行研究，具体报告如下。1资料与方法

1.1临床资料我院自2010年8月至2011年8月诊治的62例肠系膜淋巴结炎患儿，男38例，女24例，年龄1.5-10岁，平均年龄（5.2±0.4）岁。患儿均有明确的急性呼吸道感染病史，患儿均因间歇性腹痛就诊，其中腹痛以右下腹46例，脐周疼痛16例。患者均伴随着呕吐、腹痛、腹部轻压疼痛等症状。临床诊断确诊为小儿肠系膜淋巴结炎。

1.2仪器与方法

1.2.1使用仪器PhilipsHD7、PhilipsIU-22彩色多普勒超声诊断仪，探头频率在5-12MHz、2.0-5.0MHz。

1.2.2诊断方法患儿取仰卧，采用低频探头对患儿腹部进行常规检查，对疼痛部位进行确认，探查各主要脏器，排除胆囊炎、急性阑尾炎及胰腺炎等，观察患儿腹腔内是否出现积液。采用高频探头对脐周各个方向进行探查，同时对右下腹也要进行横、斜、纵等多切面全方位的检查，从而获得清晰图像。对肿大淋巴结进行扫描后，记录肿大淋巴结数量、大小、形态、回声，并对纵横比进行测量，观察其内部结构、形态，包膜是否完好，淋巴门是否损坏，同时观察血流图的声像特征。

1.3诊断标准①淋巴结形态规则，边界整齐圆滑，包膜无损坏。②淋巴结呈规则的椭圆形或者扁圆形。③肠系膜淋巴结出现不同程度的肿大，同一区域内至少有两个淋巴结清晰显示。④淋巴结纵横比大于2。⑤多普勒血流图显示下，淋巴结内血流明显增多。2结果

本组62例患儿中，26例患儿出现下腹腔内肠系膜淋巴结不同程度的肿大，16例患儿出现脐周肠系膜淋巴结肿大，12例患儿出现左下腹淋巴结肿大，8例患儿右下腹肠系膜、脐周淋巴结同时肿大。其中同一区域淋巴结长直径集中在1.2-1.6cm之间，短直径集中在0.51-0.72cm之间，纵横比均大于2。淋巴形态呈椭圆形、扁圆形，部分淋巴结融合，包膜完整，边界整齐，其髓质及皮质出现均匀增大，彩超下显示清洗，淋巴门无损坏。淋巴结回声主要为低回声，内部血流信号明显增多，出现枝条状血流信号，均确诊为小儿肠系膜淋巴结炎。3讨论

小儿肠系膜淋巴结炎多发生在上呼吸道感染及胃肠道感染之后，病毒、细菌镜经由血循环进入肠系膜淋巴结，其代谢物在该区域停留较长时间，导致肠系膜淋巴结肿大的发生。多发于儿童，临床表现主要为肠系膜淋巴结充血、增生及水肿等，然而细菌培养结果为阴性，发病机制：小儿肠系淋巴结尚未发育成熟，对于细菌、病毒等抵抗能力较差，导致细菌进入肠系淋巴结较容易，肠系膜被累及。回盲部、回肠末端的关闭作用，导致病毒、细菌及其代谢物停留在回肠末端时间较长，并被该处吸收，从而引发腹痛、便秘、腹泻等症状。腹痛是肠系膜淋巴结炎最为常见的症状，可发生于腹部任何部位，由于末端回肠淋巴结为主要的侵入的部位，因此右下腹及脐周腹痛较为常见，多表现为急性或者间歇性疼痛，然而压痛点并不固定，与急性阑尾炎有着显著区别，其中以腹下侧最为常见。偶尔有在右下腹部及小结节样肿物，为肿大的淋巴结，个别患儿可发展为肠梗塞。

肠系膜淋巴结炎临床症状主要表现无特异性，与肠系膜淋巴结结核、急性阑尾炎、肠套叠及恶性淋巴瘤等有着较高的相似性，在临床诊断时容易导致误诊漏诊现象，耽搁患儿的治疗。因此在临床诊断时，要依靠多种手段进行确诊，对患儿的病史进行询问，看是否出现肠道感染、上呼吸道感染及颈部淋巴结炎等症状，观察患儿体征，若出现咽部充血、面部潮红、口唇苍白等可推测为肠系膜淋巴结炎，并进行下一步检测，实验室检查是对患儿的周围血白细胞及淋巴细胞进行观察，而B超、彩超等影响检查也在临床诊断中广泛使用。彩超检测下，患儿阑尾无明显增粗肿大变化，回声管状结构也不同，从而与急性阑尾炎进行区分，肠系膜淋巴结结核的包膜不完整，内部回声分布不均匀，晚期可见强回声钙化或者液化区，与肠系膜淋巴结炎有着显著差别。

临床治疗中根据患儿不同病情采用不同治疗手段，对于病史较为典型，腹部压痛范围较广，腹肌无紧张患儿可采用非手术治疗，采用抗生素或者清热解毒剂等药物进行治疗，并对患儿病情进行观察，若病情加重，同时与Meckel憩室炎、阑尾炎等疾病难以区分时，剖腹探查，切除阑尾。对于急性肠系膜淋巴结炎患者，采用氨苄青霉素联合生理盐水静脉滴注治疗，腹痛、发热较为严重患儿可追加地塞米松治疗。对于病症难以准确诊断患儿，直接采用手术治疗，避免耽搁急性阑尾炎患儿的治疗。术中对于回盲部位肠系膜淋巴结肿大充血患儿，应取其肿大淋巴结进行病理切片检查。虽然肠系膜淋巴结眼预后良好，多可在治疗后好转，然而对患儿机体仍有一定的损伤，因此要采取有效措施进行预防。多注意保暖，避免感冒发烧现象的产生，同时保证规律饮食，预防疾病发生。对于伴随发热等上呼吸道感染前驱症状患儿。应立即采取有效的抗病毒、抗感染治疗等，避免演变为急性非特异性肠系膜淋巴结炎。

本次研究结果表明，彩超诊断肠系膜淋巴结炎诊断清晰，诊断准确率较高，安全方便、重复性较好，有助于为临床诊断及治疗提供有效准确的影像学依据，减少误诊的发生，有助于患者疾病的及时治疗，有着显著的临床价值，值得在临床推广使用。参考文献

[1]张芳，张周龙.高频超声及彩色多普勒超声对小儿肠系膜淋巴结炎的诊断价值[J].中外医疗，2009，20（2）：163.

[2]Núez Cuadros E，Baquero Artigao F.Recommendations from the Spanish Society of Paediatric Infectious Diseases on the diagnosis and treatment of non-tuberculous mycobacterial cervical lymphadenitis[J].An Pediatr（Barc），2012，77（3）：208（e1-e12）.

[3]谢君.彩色多普勒超声诊断小儿肠系膜淋巴结炎的价值[J].海南医学院学报，2010，16（4）：63-64.

[4]杨平.超声在小儿肠系膜淋巴结炎和急性阑尾炎鉴别中的应用77例分析[J].中国误诊学杂志，2011，11（13）：3196.

[5]马改娟.彩色多普勒超声诊断小儿肠系膜淋巴结炎的价值[J].求医问药（下半月），2012，30（9）：63-64.

[6]李建华.高频彩色多普勒超声在诊断及鉴别诊断小儿肠系膜淋巴结炎中的应用价值[J].吉林医学，2012，23（11）：71-73.

[7]Aytekin.C；Dogu.F；Tuygun.N，Tanir，G，etal.Bacille Calmette-Guerin Lymphadenitis and Recurrent Oral Candidiasis in an Infant With a New Mutation Leading to Interleukin-12 Receptor beta-1 Deficiency[J].JOURNAL OF INVESTIGATIONAL ALLERGOLOGY AND CLINICAL IMMUNOLOGY，2011，21（5）：401-404.

篇7

【关键词】阑尾肿瘤;腺癌;原发性

原发性阑尾腺癌(primary apendiceal adenocarcinama,PAA),非常少见[1],其临床表现和术前检查和阑尾急慢性炎性反应非常相似,所以极易造成临床和病理上的漏诊或者误诊,作者对本院近年来发现的两例标本进行临床病理学分析,探讨其组织发生,临床病理特点及鉴别诊断等方面的问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2000年1月至2010年1月阑尾标本,其中发现两例阑尾原发性腺癌标本,例1,患者男,44岁,因阵发性中上腹痛2 d入院,曾有慢性阑尾炎病史,无恶心呕吐,查体T 39.1℃;麦氏点压痛、反跳痛阳性,移动性浊音阴性, 血常规检查WBC 20.4×109/L,B超示阑尾肿大,移位可能,手术中发现阑尾位于结肠外后侧,紫红色,根部有粪石嵌顿,阑尾长约5 cm,末端膨大,直径约3 cm。例2,患者男,55岁,因发现右下腹包块伴疼痛2个月入院。体检T 36.8℃,右下腹偏上方触及一约5.0 cm×4.0 cm大小肿物,质中,轻压痛、反跳痛(-),血常规检查WBC 4.8×109/L,临床诊断阑尾炎性包块。手术中发现阑尾膨大变形,表面可见菜花样肿物突出,有大网膜包裹,肿物与周围组织黏连较重,肠系膜淋巴结肿大,遂行右半结肠切除术。

1.2 方法 标本均采用4 %甲醛固定,取材、常规脱水、石蜡包埋切片,HE 染色,镜检观察及免疫组织化学染色。免疫组织化学染色采用EnVision二步法进行染色,Ckpan)、CK8/18、CK7、CK20、CEA、NSE 、CgA、 Syn等抗体均购自上海长岛试剂公司。

2 结果

2.1 大体观察 两例阑尾表面均为紫红色,浆膜充血,切面第1例黏膜及肌层为紫红色,末端膨大并管腔明显狭窄,未见明显肿物;第2例于阑尾根部腔内见一菜花样肿物,灰白色,大小3 cm×1.8 cm×1.0 cm,浸润阑尾肌层达外膜。

2.2 镜下观察

两例阑尾粘膜大部分均消失,第1例阑尾大部分表现为蜂窝织性炎性改变,黏膜下及肌层内可见散在的一致的腺管样结构,破坏平滑肌,浸润性生长直达浆膜,细胞卵圆形或者柱状,胞浆丰富,细胞核卵圆形,染色质较深,异型性明显。第2例肿瘤呈腺样结构,不规则,间质灶性黏液湖形成,细胞呈高柱状上皮样,胞浆丰富,部分可见黏液形成,细胞核异型明显,核仁明显,肠系膜淋巴结查见肿瘤转移。

2.3 免疫组织化学 两例免疫组化结果均为: CK(pan)(+)、CK8/18(+)、CEA(+)、CK20(+)、CK7(-)、NSE (-)、CgA(-)、 Syn(-)。

3 讨论

阑尾原发性肿瘤临床上较少见,其发生率约在0.03%~0.08%[2,3],其中绝大部分为阑尾类癌,腺癌极为少见,约占阑尾原发性肿瘤的3%,其发生率低可能是由于肠内容物一般不易进入阑尾腔内,即使进入因易引起阑尾炎出现症状而被及时手术切除之故;男性患者多见,年龄多在40岁以上[4],本组患者均为男性,年龄均超过40岁;本病发病原因目前尚不十分清楚,有学者认为其病因可能与大肠癌类似,;大体观察分为息肉型(型或者菜花型)、 浸润型 、溃疡型,以前两者多见,本组第1例为浸润型,肿物不明显,只有在光镜下才能观察到浸润性生长的肿瘤,第2例为菜花型,肿物较明显;本病组织学起源为阑尾黏膜腺上皮;临床表现无特异性,常有右下腹隐痛病史,当阑尾腔引起梗阻,阑尾腔内压力增高时,或继发细菌感染时,可表现为急性阑尾炎的症状和体征,少数可表现为阑尾脓肿症状,因此术前多不能作出正确诊断。笔者认为有下列症状者要想到本病的可能:年龄超过40岁的中老年患者,经常右下腹部隐痛;右下腹部发现肿块,行灌肠检查,回盲部未发现肿瘤,或肠腔受外压,肠壁僵硬;腹部CT或彩超发现阑尾有肿块; 术中发现阑尾有肿块,以及系膜淋巴结肿大者;右下腹块无明显恶液质或突然并发急性阑尾炎;已排除妇科疾患的右下腹实质性肿块者。本病诊断主要依靠病理组织学检查,腺管样结构,浸润性生长为其特点,免疫组化表达细胞角蛋白、癌胚抗原等腺上皮标记抗原,不表达神经内分泌肿瘤和间皮细胞来源等肿瘤,诊断应该不难,本病主要和阑尾转移性腺癌和类癌鉴别,前者主要靠病史确定原发灶;后者肿瘤组织学表现为巢团状生长,细胞大小比较一致,胞浆丰富,颗粒状,嗜酸性粉染,免疫组化神经内分泌标记阳性。本病以手术治疗为主要手段,有人认为病变比较局限,无外侵和淋巴结肿大转移者,可以阑尾单纯切除,也有人认为应尽早行右半结肠切除术, 与单纯切除阑尾相比,可明显提高5年生存率,减少复发病变[5],局限型一般预后良好;如果阑尾腺癌侵出浆膜或阑尾穿孔在肿瘤附近时,极易引起大网膜、淋巴结甚至广泛的腹腔种植转移,预后则较差,本组第1例病变较局限,随访5年仍健在,而后者病变已肠系膜淋巴结转移,术后化疗,2年后死亡。

总之,本病术前明确诊断十分困难,临床医生尤其是普外科医生对阑尾病变应引起足够的重视,不能只满足于阑尾炎的诊断,对切除的阑尾标本常规行病理检查,通过大体、光镜检查辅以免疫组化染色分析确诊为原发性腺癌者,应积极治疗以提高患者生存期。

参考文献

[1] Stamatakos M, Stefanaki Ch, Tsaknaki S, Safioleas P,et al.Primary adenocarcinoma of the appendix:an update.Chirurgia (Bucur),2009,104(4):389-392.

[2] 姚奉祥.阑尾肿瘤.腹部外科杂志,1994,7(3):101.

[3] 黄世章,黄书伟.原发性阑尾肿瘤.中国肿瘤临床,1993,20(9):689.

篇8

Maryland Emergency Medicine Pearls

急性腹泻

Rose Chasm

腹泻持续时间少于14 d；儿童几乎所有的腹泻都是由于感染性因素造成的；大多数病因是自愈性的。

除在下列情况下，并不需要进一步的检查：婴儿

补液后，恢复孩子的正常饮食。

高张盐水-转运患者时使用安全吗？

Mimi Lu

处理颅内压增高是急诊医生面临的严峻挑战之一，在县级以下医院处理儿科患者时会更具危险性。因此制定一个能在将患者转移到上级医院时安全使用的治疗方法尤为关键。

可幸的是，一个新的临床研究提示3%的盐水可以满足这一要求。由于过度通气造成血管收缩和甘露醇造成低容量的危险，高张盐水已成为降低儿童和成人颅内压的有效方法。

2011年末，罗马琳达大学医学中心发表了1个有关转运有颅内压增高危险儿童使用3%盐水的回顾性报告。虽然他们发现了在预见内的钠、氯、和碳酸氢钠增高，但没有发现于注射高张盐水有关的不良反应（如局部反应、肾功能异常、或脑桥中部髓鞘溶解）。96%的患者通过末梢血管接受注射。

要点：在转运有颅内高压危险儿童时，高张盐水是有效安全的降低颅内压的方法。

腰穿和超声

Jennifer Guyther

婴儿腰椎穿刺往往是困难的，可能需要多次尝试。传统的身体姿势是侧卧。以往的研究已经检查了让患者坐着安全性； 同时新生儿研究表明，新生儿蛛网膜下腔随患者移动到坐在而增加。

2013年7月Lo等发表了一项研究，对50个健康的小于4个月的婴儿在L3～L4之间的蛛网膜下腔的大小用超声在3个不同的位置：侧卧，45°倾斜，正坐位进行了测量，结果发现，蛛网膜下腔的大小在3个位置之间没有显着不同。作者推测，麻醉杂志报到的坐位可增加腰穿成功率，可能是由于其他因素，如脑脊液压力增高、脊突间间隙增宽或表面标记更明显。

2013年美国儿科学会急性中耳炎治疗指南更新

Mimi Lu

美国儿科学会最近公布了急性中耳炎（AOM）诊断和治疗的临床实践指南。

中耳炎的诊断：中耳有渗出再加上， （1） 中度到重度耳膜（TM）隆突或新出现的外耳道渗出； （2） 轻度TM隆突和新的耳痛或TM红肿。

治疗原则：（1）严重的单侧或双侧AOM（> 6个月）：给抗生素。严重AOM的定 义为温度>102.2°F（39 ℃），中度或严重耳痛，或症状超过48 h。（2）不严重的单侧AOM （6～23个月）：建议家长密切观察患儿并在 24～72 h内随诊。如患者临床状态恶化，应用抗生素。（3）不严重的双侧AOM儿童（6～23个月）：应用抗生素。（4）不严重的单侧或双侧AOM（>24个月）：建议家长密切观察患者并 在24～72 h内随诊。如患儿临床状态恶化，应用抗生素。

儿童操作镇静的优势选择

Joey Scollan

一氧化二氮（笑气）具有抗焦虑，温和的镇痛和镇静作用。

优点：效果好，起效和作用消失快，一旦气体被排除就无遗留的影响；当患者自己拿着面罩时，可做自我调整 ；安全性能好；不需要空腹。

缺点：必须掌握禁忌证——任何有空气存在空洞的患者（如气胸、肺大疱、肠梗阻、颅内病变等），因为笑气能从血液中扩散到这些空腔，使它们扩大；妊娠，因为笑气有致畸作用。

不良反应：迄今为止恶心和呕吐是最常见的；轻度缺氧。

鼻腔内用药选择

Midazolam（咪达唑仑）：剂量0.2～0.5 mg/kg；起效时间：几乎是立刻；作用时间：30～45 min； Fentanyl（芬太尼）：剂量1.5～3 μg/kg；起效时间：几乎是立竿见影；作用时间：45 min 至1 h；

Dexmedetomidine（右美托咪定）：经常被麻醉医师用来做深度镇静前用药，尚未有急诊文献报到；Ketamine（氯胺酮）：对适当的剂量和安全性的资料报告很有限，但将来使用的潜力会很大。

小儿肺炎需要住院的标准

Mimi Lu

你刚刚诊断一个婴儿或儿童患有肺炎。如何决定患者需不需要住院治疗？

美国儿科感染病学会和英国胸科学会在2011年发表的指南将有助于你的决定。

美国儿科感染病学会住院治疗标准：（1） 氧饱和度低于90%；（2） 3～6个月婴儿高度怀疑有细菌感染；（3） 由可疑或证实的恶性病原菌（如院外获得的MRSA）导致的肺炎；（4） 无法家庭治疗，不能随诊，不能遵守门诊治疗方案。

英国胸科学会明确了需要住院的几个危险因素：（1） 氧饱和度低于92%；（2） 呼吸频率>70次/min（大一点的小孩超过50次/min）；（3） 与发病程度不相符的心动过速；（4） 毛细血管充盈时间超过2 s；（5） 呼吸困难；（6） 间歇性呼吸停止；（7） 不能口入或有脱水征；（8） 慢性疾病或合并症。

儿科超声检查与阑尾炎

Mimi Lu

一个超体质量的5岁男孩，以急性右下腹腹痛就诊。造成超声检查在儿童中受限或不能确诊的原因有哪些？

急性阑尾炎是要快速诊断的。超声在儿科患者中经常被用来作为初始诊断的影像检查手段。有几个原因可以来解释为什么有时候会看不到阑尾，包括盲肠后的位置、正常阑尾、穿孔、和尖端周围发炎。另外一个造成超声检查结果质量不高或不能确定阑尾炎的临床预测指标是高BMI（体质量指数）。

包括263例小儿患者的一项研究发现，当BMI>85百分位和阑尾炎临床可能性

小儿泌尿系感染（年龄 2～24个月）

Lauren Rice

儿童泌尿系感染的诊断和治疗分成不同的年龄组。美国儿科学会最近更新了对2～24个月儿童的建议。

对病情看起来较重并发热需要尽快给抗生素的2～24个月的儿童，医生要在给第一个剂量抗生素前通过插尿管或耻骨上穿刺做尿常规和培养。

诊断UTI的关键是：尿常规里有脓尿（超过10个WBC）和菌尿。最终的诊断要依赖于培养中有超过50 000 CFU/ml的单一尿致病菌。

对看起来病情不重的2～24个月的儿童可用7～14 d的口服抗生素，常用的抗生素包括：奥格门汀，甲氧苄氨嘧啶 - 磺胺甲基异恶唑，或头孢菌素（头孢泊肟，头孢克肟），要根据当地的抗菌谱选择。

发烧的小孩要做肾和膀胱超声（RBUS），以检查肾实质和发现48 h内对治疗无反应的患者的合并症。

用来诊断膀胱输尿管返流（VUR）作为尿路感染原因的排尿膀胱尿道摄影（VCUG），仅仅用于有异常RBUS或复发性发热性UTI的儿童。

儿童无创通气失败的原因预测

Mimi Lu

急诊医师经常会遇到急性呼吸衰竭的孩子。无创通气（NIV）如持续气道正压通气（CPAP），双期气道正压通气（BIPAP）的使用可以帮助支持可逆性气道疾病的孩子。有些孩子NIV无效，需要气管插管和机械通气。

在ICU情况下，有些简单的临床指标可以用来预测NIV失败的可能性。早期识别这些患者可以缩短进行确切治疗的时间，并可能进一步降低发病率和病死率。

只要检查开始NIV——1 h后的所需给氧体积分数（FiO2），就能够判断NIV失败者。在一个前瞻性的研究中，1 h后给氧体积分数>80%可以合理的预测具有多种潜在的呼吸系统疾病患者需要插管 。与此相反，对照组的所需给氧体积分数平均为48%。

与水痘有关的脑卒中

Jennifer Guyther

每年100 000名 中会有3.3名儿童患急性缺血性脑卒中，其中高达30%是由水痘引起的。如有下列情况可以确诊，如果患者在过去12个月内有过水痘感染，具有单侧的1个大血管狭窄，并具有阳性PCR或脑脊液中IgG。

治疗：抗凝，至少7 d的无环鸟苷和3～5 d的类固醇。

预后一般来说是不错的，自然好转也是常见的。

其他动脉， 包括在其他的大脑区域也可以发生炎症。治疗方案可以包括高剂量的糖皮质激素和免疫抑制剂。

儿童高血糖高渗状态（HHS）-会越来越常见

Jennifer Guyther

急诊医师应该知道，高血糖高渗状态（HHS）可以发生在儿童，并且HHS可能因儿童肥胖和2型糖尿病发病率越来越高而更常见。此外，典型的HHS虽然与2型糖尿病相关，也有越来越多的与1型糖尿病相关的报道。

正确区分HHS与糖尿病酮症酸中毒（DKA）是至关重要的，因为它们的治疗原则是不同的。

临床上，HHS和DKA脱水的轻重不同，是否存在酮症及代谢性酸中毒。

HHS的特点是三联症：高血糖（通常> 600 mg/dl），高渗（血浆渗透压>320 mOsm/ L），和无显著的酸中毒或酮症。

液体疗法是治疗小儿HHS的主要措施。最初要快速静注20 ml/kg的生理盐水并可以反复进行，直至末梢循环/灌注重新建立。然后将全部的流体赤字在48 h内逐步纠正。单靠输液就可导致血糖大幅下降。

HHS的严重脱水，电解质紊乱，高渗要比脑水肿更多的造成死亡，因此，对脑水肿的担忧不应该拖延医生给予必要的液体量，以恢复充足的水分和灌注。在一般情况下，只有在充分补液后血糖浓度不再明显下降[

乳酸水平在儿科急诊中的应用

Jennifer Guyther

乳酸通常用于在急诊科对成人脓毒症患者进行评估，但对其在儿科急诊的应用却缺乏文献资料。儿科的研究表明，在ICU患者中，乳酸升高是一个预测死亡的一个指标，可能是一个最早的预测死亡的标记。

超过1年的回顾性调查表研究显示， 高血清乳酸与增加的脉搏，呼吸率，白细胞计数和血小板有关。但血清乳酸与BUN，血清碳酸氢钠和年龄呈负相关。住院患者的乳酸水平较高；然而，确诊为败血症患者的平均血清乳酸水平与没有败血症患者差异无统计学意义。某研究收入了289例（以往健康的儿童）小于18岁并都做了血培养和乳酸测定的患者，通过一个一个常规的败血症治疗方案并自动检测乳酸和做血培养。尽管有一个成形的方案，但只有39%的患者有血培养和乳酸水平的结果可用于分析。患者平均血清乳酸为2.04 mmol，表明这些患者的病情并没有严重到可以用来判断病死率 。这项研究的缺陷为小样本和乳酸水平低，且未对乳酸进行连续测量。

要点：对疑似败血症儿科患儿，要考虑测定血清乳酸水平。儿科ICU文献确实表明即使3 mmol的血清乳酸也与增加的ICU病死率相关。

儿童阑尾炎评分标准

Rose Chasm

在2002年Maden Samuel医生提出了阑尾炎危险因素评估标准。

小儿阑尾炎评分标准的灵敏度为1，特异性为0.92，阳性预测值为0.96，阴性预测值为0..99。

体征：右下腹压痛= 2分；咳嗽/敲击/跳蹦加重右下腹疼痛= 1分；发热=1分；

症状：迁移性右下腹疼痛 =1分；厌食=1分；恶心/呕吐= 1分；

实验室检查：白细胞增多；多形粒细胞=1分；

少于4分的患者患有急性阑尾炎的可能性几乎为零，而8分以上的可能性是最高的。

美国急诊医学教育之家——每日一题

—Daily Questions

问题：脑水肿是DKA潜在的病死率极高的合并症。脑水肿的危险因素包括年龄小（特别是5岁以内）。脑水肿通常在治疗开始后什么时间内出现？

答案： 脑水肿通常在开始治疗后4～12 h出现。早期迹象包括头痛，频繁呕吐和神志恍惚。意想不到的持续性心率降低， 应高度怀疑脑水肿（JEM， epub， Online7/22/13）。

提示：①DKA儿童伴脑水肿的病死率是20%～30%；在幸存者中，15%～35%会出现永久神经系统障碍。②治疗：减少液体输入量，甘露醇（0.25～1 g/kg，20 min内静注），3%生理盐水（5～10 ml/kg，30 min内静注），呼吸支持。

问题：儿童经常因急性中耳炎（AOM）复发就诊，家长可能会咨询鼓膜置管术的作用。什么时候应考虑做鼓膜置管术？

答案：对于复发性AOM（6个月3次或1年内4次其中6个月内有1次），临床医生可能会建议做鼓膜置管术 （Pediatrics，2013，131： e964 -e999）.

问题：咨询患脑震荡青少年运动员的家长经常问神经心理症状将持续多久。在一次脑震荡后会在什么时间段内恢复到正常？答案：多数患者在一次脑震荡7～10 d后恢复正常；约80%会在3周内恢复正常。

问题：在新生儿复苏过程中，辅助通气的頻率应该是什么？

答案：40～60次/min （Circulation，2010，122：S909-919）。

问题：对新生儿复苏时开始胸外按压的适应症是什么？

答案：胸外按压的指征为心搏

问题：什么是儿茶酚胺诱导的多形性室性心动过速（CPVT）？

答案：CPVT是一个由肾上腺素介导的心律失常，通常由运动或情绪紧张引起，心脏结构多属正常。这是一个在儿童中导致心源性晕厥和猝死的重要原因（Pediatr Emerg Care，27：1065）。

问题：在决定用抗生素治疗小儿急性中耳炎后，阿莫西林是第一线的抗生素。但是，在什么情况下医生需要用其他β-内酰胺酶抗生素？

答案：如果孩子已经在过去30 d内用过阿莫西林，或合并有化脓性结膜炎，或有对阿莫西林无反应而复发的急性中耳炎的病史，要用β-内酰胺酶抗生素（Pediatrics， 3/1/13） 。

问题：儿童百日咳疫苗接种通常免疫力会维持多久？

答案：免疫力很少保持超过12年 （JAMA，3048：890-896）。（收稿日期：2013-08-22）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.10.034

作者单位：UCMC（Xiao Feng），University of Marland，USA

篇9

[论文摘要] 目的:观察小儿急腹症的临床表现、不同年龄的发病特点及诊断治疗，以期引起临床医师对小儿急腹症的重视。方法:分析我院138例以急腹症为主要表现的患儿的临床资料，根据病史、临床表现、检验、影像等辅助检查及术后病理诊断确诊，总结不同年龄的发病特点、发病率及诊治方法。结果:小儿急腹症随年龄不同而好发疾病不同，新生儿以先天性畸形所致急腹症多见，如胎粪性腹膜炎、肠旋转不良、先天性巨结肠等;婴幼儿则常见急性坏死性小肠结肠炎、肠套叠等;随年龄增长，逐渐与成人急腹症类似，以阑尾炎、急性腹膜炎、绞窄性疝、肠梗阻和腹部创伤常见。其中，手术治疗101例，保守治疗37例，136例治愈出院。结论:根据患儿年龄、临床表现，结合各种辅助检查等对小儿急腹症可作出诊断，并尽快确定治疗方案。手术是主要的治疗方法，部分疾病采用非手术疗法亦取得良好效果。合并腹膜炎等是影响疗效的主要因素。

小儿急腹症泛指需要紧急处理的各类腹部疾病，基本病理改变包括炎症、梗阻、穿孔和出血，依原因分为不需外科手术的内科性和需外科治疗的外科性两大类。儿童急腹症随年龄不同而好发疾病不同，临床表现无特异性，易于误诊。本文收集我院2003~2008年诊治的小儿急腹症病例138例并进行分析，现报道如下，以进一步提高对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例138例，男性73例，女性65例，年龄0～12岁。本组病例全部经手术及治疗预后所证实。就诊时间均在48 h之内，其中24 h内就诊136例。临床表现:138例均有腹痛，婴幼儿表现为剧烈哭闹，发热108例，恶心、呕吐121例，呕血16例，便血56例，便秘、腹泻47例，腹膜刺激征阳性93例，腹部扪及包块79例，腹股沟包块18例。

1.2 实验室及辅助检查

均常规行血、尿常规及肝、肾功能检查，其中，血红蛋白降低35例，白细胞升高98 例。138例均行B超检查， 120例有阳性发现，13例B超检查见阑尾区囊性包块;X线检查可见腹部液平面18例;13例有膈下游离气体;98例行CT检查，90例有阳性征象。

2 治疗措施与效果

小儿急腹症手术治疗是主要的治疗方法，部分疾病采用非手术疗法亦取得良好效果，合并腹膜炎等是影响疗效的主要因素。根据患儿病史、体温、脉搏、呼吸等全身状况，及时纠正休克、高热、脱水、酸中毒，必要时吸氧、迅速建立静脉通道及围术期准备，视腹膜刺激征严重程度及腹部穿刺阳性结果决定是否行剖腹探查术。本组手术治疗101例，保守治疗37例。本组2例(1.5%)因术后并发腹膜炎、感染性休克、多脏器功能衰竭死亡，余136例(98.5%)均治愈。术式包括:胃肠穿孔修补术、部分肠切除吻合术、肠旋转不良和肠套叠复位术及血肿清除术等。腹股沟嵌顿疝经镇静解痉、手法还纳不能缓解或反复嵌顿行腹股沟疝修补术6 例;肠套叠经空气或温热9 g/L 盐水灌肠不能缓解者行手术治疗15例。平均住院日为10.5 d，症状消失，痊愈出院，术后随访1～5年，小儿生长发育正常。

3 讨论

小儿急腹症是以急性腹痛为主要临床特征的一组疾病，病情急、重，必须在短时间作出正确诊断并紧急处理，诊断主要依靠临床表现和体格检查。小儿一般不会主动诉说病情，也不能正确描述症状，只能根据家长陈述病史、流行病学资料，实验室、影像检查等资料进行分析诊断。鉴别诊断较为复杂[1]。儿童时期处于不断生长发育过程中，不仅个体之间存在差异，还有更加明显的年龄差异。本组急腹症的病因以急性阑尾炎居首位，其中以化脓性为最多。小儿患阑尾炎的症状多不明显，常因哭闹及检查不合作影响诊断。肠套叠次之，本组病例中影像表现提示肠梗阻9例;急性阑尾炎51例;肠旋转不良2例;肠套叠37例;胎粪性腹膜炎1例;坏死性小肠结肠炎1例;消化道穿孔(气腹) 15例;嵌顿性腹股沟疝12例;先天性巨结肠3例;腹部创伤7例。据报道急性阑尾炎多发生在3岁以后， 7～15岁占86%。肠套叠发生于2岁以下， 5～11个月居多，占90%。肠扭转则多在9岁以下，消化道胃肠穿孔在3～15岁多见，腹股沟嵌顿疝多在4岁以下， 1～3岁占80%[2]。本组病例发病率与之大致相符。

小儿急腹症特点:本组患者入院后能立即确诊者仅101例(73%)。分析其原因:①症状、体征不典型;不能真实反映疾病的严重程度;本组约有1/5患者临床表现不典型。②病史叙述常不确切。③病理变化重，疾病发生发展时间快;发病后如不能得到及时正确的处理，病情可急转直下，迅速恶化。④病因较复杂，需要进行鉴别的疾病多。由于小儿与成人在各系统都存在很大的差异，故发生急腹症所表现的症状和体征具有其一定的特殊性[3]。小儿急腹症的检查中X线透视及摄片是小儿急腹症最常用、最简便、安全而有效的检查方法。新生儿腹腔容积小，腹壁薄，当发生胃穿孔时，X线立位腹透和摄片均可见有横贯全腹的巨大液气面;当并发腹膜炎发生腹壁水肿时，前腹壁有发红透亮的体征;肠旋转不良，其系膜压迫十二指肠引起肠梗阻时，立位腹透会发现特殊的“双气泡”征。新生儿急腹症的诊断离不开X线、B超及CT等必要的影像检查，其独有的影像学特点为早期、正确地作出诊断提供了依据，本组138例病例中，每例影像检查均有一种或多种阳性影像表现，因此除一些针对性的辅助检查如血、尿、粪常规及血生化检查对诊断急腹症有很大帮助外，腹部影像检查如X线、B超及CT等则是非常必要的[4]。

小儿的防御和免疫功能都很差，手术的创伤又会增加体内蛋白质的分解，一旦发生感染时极易并发败血症和多脏器功能衰竭。因此，笔者认为手术时应尽量选择时间短、损伤小、出血少的术式，如:对胃肠穿孔，尽量作修补术而不做胃大部切除或肠段切除术。无论哪一种手术都要认真进行术中监护，术后最好送入NICU监护24～72 h，尤其对要求禁食时间较长的小儿，要实施好全胃肠外静脉高价营养，每日补充一定量的蛋白质、脂肪乳、葡萄糖、氯化钠及多种维生素，保证足够的热量，保持正氮平衡，同时，还要选择广谱有效的抗生素控制感染。小儿术后多要求仰卧位，护理应注意勤翻身，及时更换纤细洁净的尿布，这些对促进小儿的早日康复都十分重要。本组除2例患儿因感染并发多脏器功能衰竭死亡外，其余均治愈。因此，把握手术时机、及时剖腹探查很重要。只要有手术指征，无绝对禁忌证，均应及早手术[5]。

[参考文献]

[1]夏慧敏，徐涛.儿童常见急腹症的鉴别诊断[J].中国临床医生，2003，31(7):10-11.

[2]骆效黎.不同年龄段儿童急腹症的临床特点分析[J].实用儿科临床杂志，2008，23(11):839-840.

[3]杨铁成.17例新生儿急腹症的影像特点与手术治疗体会[J].局解手术学杂志，1996，5(1):34-35.

篇10

关键词 儿童 糖尿病酮症酸中毒 误诊

儿童糖尿病98%为1型胰岛素依赖型糖尿病，是常见的儿童内分泌代谢性疾病。资料显示约40%～50%的糖尿病患儿在就诊时即处于糖尿病酮症酸中毒(DKA)状态［1，2］，临床表现复杂多变、隐蔽，极易误诊、漏诊。DKA是儿童糖尿病最常见的死亡原因之一。现就2006～2011年收治27例糖尿病患儿中12例误漏诊病例的临床资料进行总结分析如下。

资料与方法

本组患儿12例，男7例，女5例，年龄：≤3岁2例，3～6岁6例，≥7岁4例。城市5例，农村7例。全部病例均符合《儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2009版)》标准［3］。

临床表现：12例患者临床查体均有明显脱水貌，同时伴或不伴随发热等继发病表现，其中发热、腹痛和(或)腹泻、呕吐、纳差6例，多尿1例，头痛，精神差，嗜睡2例，昏迷1例，发热咳嗽、呼吸深大3例。

实验室检查：血糖23.8～28.6(26.4+2.3)mmol/L，血pH值6.93～7.22，HCO3 3.0～12.4mmol/L，BE 14.6～22.5mmol/L，血钾3.4～4.6mmol/L，血钠128～146mmol/L，血氯93～102mmol/L。血常规：WBC (11.4～19.1)×109/L。尿糖均(++++)，酮体(++～+++)。

治疗：本组12例患儿的抢救措施均符合儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南的方案。常规急查电解质、血糖、肾功、血气分析及血、尿、粪常规，监测神志、呼吸等生命体征。给予两条静脉通路，一条通路补液，纠正脱水、电解质紊乱及酸中毒，另一通路小剂量胰岛素持续静脉输注。同时积极抗感染及对症治疗。补液在胰岛素治疗前，一般纠正脱水应较其他原因导致的脱水缓慢。首先输注生理盐水10ml/kg，10～15分钟内输入，继之以10ml/(kg・小时)输注，1～2小时后减为5ml/(kg・小时)。液体计算：需要量=累积丢失量+维持量。累积丢失液量的1/2于前8～10小时输入，余量在随后的16～24小时补足，补液张力为1/2～等张。维持液以1/3张含钾盐水输入。继续丢失液体的补充按随丢随补半张液原则进行。胰岛素一般在补液后1小时开始应用，开始为常规胰岛素0.1U/(kg・小时)加入生理盐水，1ml/分输入。每小时监测血糖1次。酮症酸中毒纠正(连续2次尿酮阴性，血pH＞7.3，血糖下降至12mmol/L以下)，临床状况稳定后，口服液体可耐受时逐渐减少静脉输液，过渡到皮下胰岛素注射的常规治疗。在停止滴注胰岛素前半小时皮下注射常规胰岛素0.25U/kg。开始进餐后转为常规治疗。碱性液的应用：当动脉血气pH＜6.9，休克持续不好转，心脏收缩力下降时可考虑使用碱性液。通常用5%NaHCO，1～2ml/kg稀释后在l小时以上时间内缓慢输入，必要时重复。DKA患儿死亡的原因主要是脑水肿，常发生在开始治疗的4～12小时内，需紧急输入甘露醇。

结 果

12例患者中首诊误诊44%，其中误诊为消化道疾病6例(阑尾炎2例，肠炎伴脱水3例，急性胃肠炎1例)，误诊为呼吸道疾病3例(肺炎2例，哮喘1例)，误诊为中枢神经系统感染2例，心肌炎1例。其中≤3岁组2例，3～6岁组2例，≥7岁组2例，均被误为消化系统疾病(肠炎伴脱水、阑尾炎、急性胃肠炎)，3～6岁组2例中枢神经系统感染，2例误为肺炎，≥7岁1例误为哮喘，1例误为心肌炎。误诊时间24小时内3例，24～48小时7例，48～72小时2例，平均1.5天。转归：12例均抢救成功。

讨 论

发病机制及诱因：儿童1型糖尿病是在人类遗传易感基因的基上，由外界环境因素激发的自身免疫性疾病。其始动因素是病毒感染或其他因子触发易感者产生由细胞和体液免疫反应参与的自身免疫过程，最终破坏胰岛细胞，使其分泌胰岛素的功能衰竭［4］。糖尿病酮症酸中毒是以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特征的一组症候群。DKA是糖尿病患儿血循环中胰岛素缺乏/胰岛索抵抗，反调节激素增加，导致代谢紊乱进展，病情不断加重的结果，常因急性感染、过食、诊断延误、突然中断胰岛素治疗等因素诱发。

误诊原因：儿童糖尿病以酮症酸中毒起病者，忽略糖尿病症状时，易误诊为肺炎、哮喘、急腹症或肠炎伴脱水、脑炎等。该病的诱发因素很多，早期症状不典型，27例病例中，12例误诊，误诊率44%。分析原因如下：①临床医生经验不足询问病史不仔细：儿童糖尿病发病率低，首诊医生对本病认识不足，未详细询问病史，仅限于考虑多发病、常见病，是导致误诊的原因所在。本组确诊后追问病史，其中8例均在近1～3个月内有不同程度的多饮、多尿、夜尿增多、体重下降、易口渴、疲乏、厌食史，2例发病前半个月有食量明显增加，这些重要病史首诊医师均未采集。②本身临床表现复杂，并发症掩盖DKA症状：儿童糖尿病往往以合并全身系统并发症为首要表现，临床无典型“三多一少”症状，往往在发生意识障碍之前以发热、恶心、呕吐、腹痛及脱水、呼吸快、反应差等全身系统疾病为首发症状，本组以发热、腹痛和(或)腹泻、呕吐、纳差脱水等为主要表现，临床上易误诊为急性胃肠炎、肠炎伴脱水、阑尾炎等；以发热、咳嗽、呼吸急促等首发时，易误诊为肺炎、支气管哮喘等；表现为头痛、精神差、嗜睡、昏迷者易误诊为脑炎或心肌炎等。DKA患儿易并发各种感染，从而掩盖DKA症状，临床极易混淆，造成延误糖尿病的诊断。

防范措施：临床工作中应提高对本病的认识，详细询问病史，认真体格检查，切忌先入为主，最大限度的避免误诊误治。对有消化道症状伴脱水患者，按脱水、酸中毒处理后病情仍不缓解，反而呈进行性加重，血压低而尿量不减少，出现呼吸深大、意识改变时，要高度警惕1型糖尿病；对表现有呼吸道症状，但呼吸改变程度与临床体征、影像学资料不相符的患者要拓展思维，考虑有原发糖尿病的可能。有上述可疑糖尿病均应及时测血糖、尿糖和酮体、血电解质和血气分析，认真分析实验室检查结果，如有酸中毒，伴血糖增高可考虑糖尿病酮症酸中毒。对危重患儿不宜盲目使用高渗葡萄糖和(或)糖皮质激素，对严重脱水酸中毒在扩容纠酸的同时应积极找病因。另外儿童糖尿病患者，因其年龄较小，自我控制能力差，对糖尿病缺乏认识。因此家长应当加强对患儿进行相关知识宣教，教育患儿预防感染，正确使用胰岛素使其自觉的接受治疗，以消除DKA的诱因，降低DKA的死亡风险和严重不良事件发生率。

参考文献

1 王德林,张国军,严超英,等.儿科1型糖尿病酮症酸中毒诱发因素分析［J］.白求恩医科大学学报,1996,22(4):413-414.

2 李桂梅,高飞,蒋沙义.实用儿科内分泌与遗传代谢病［M］.济南:山东科学技术出版社,2004:231-244.