临床医学实践技能范文

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篇1

【关键词】 医学生临床基本技能培训

医学是一门实践性很强的学科，在临床医学教育中，培养学生临床思维能力和临床实践技能是教学的重要内容和主要环节，也是评估临床教学的核心指标。为了实现培养适应经济社会发展需要，符合全球医学教育基本要求，具有活跃临床思维和扎实临床技能医学生的培养目标，二年来，我们对改革和强化临床实践技能教学的途径、方法和手段进行了探索性实践［1-2］，对实习生进行岗前教育和包括病历书写、体格检查，以内外科为主的临床基本技能操作进行强化培训，促使其由学生向实习医师进行角色转换，收到了良好的效果。

1 对象与方法

1.1 对象

宁夏医科大学临床医学专业本科在我院实习的2002级学生39人，2003级学生33人，对照组为2001级学生51人。所有实习医师都由学校随机分配到各实习医院，其性别比例和理论学习成绩差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 培训内容

临床基本技能培训项目包括全身体格检查、病历书写、内科技能操作（胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺）、外科技能操作：包括外科无菌技术操作（洗手法、穿衣、戴手套、消毒备皮，铺单）及外科手术基本操作（切开、止血、打结、清创、缝合、术后折线）；影像学、心电图、超声、实验室检查结果的解读和研判。培训内容按学校临床医学专业本科学生毕业实习大纲要求确定。

1.2.2 培训方法

对2002、2003级实习生上岗前进行强化训练；由临床学院资深临床专家对我院指导教师进行培训规范操作程序和方法，经考核合格后承担带教任务；组织学生观看《全身体格检查》音像教材；由指导教师边讲解边示范操作，在学生练习过程中反复纠正学生操作程序和手法错误，最后要求学生在规定时间内完成以学生为对象的体格检查，由同学和指导教师点评。

对2002、2003级实习生岗前进行病历采集、病情分析、病历书写培训；先由教师讲授病历采集、病情分析、病历书写的基本要求和注意事项，门（急）诊病历、急诊留院观察病历、住院病历书写的规范要求，继而选2～3个单病种病历供学生采集病史，书写病历，由导师批改和点评。

对2002、2003级实习医师岗前进行内科和外科基本技能操作培训，通过专题讲授，观看相关录像或多媒体课件和教师示教后反复强化操作程序和手法练习。

对2002、2003级实习生岗前进行有关影像学、心电图、实验检查等辅助检查在临床上的应用教学。开设“X光、头颅CT检查结果对疾病诊断的意义”、“超声、心电图检查结果的临床解读”、“血、尿、便三大常规及生化检查结果对疾病诊断的意义”等专题讲座和辅导，以提高实习生对其解读、分析、研判能力。

内、外、妇、儿四大临床主干学科基本技能操作培训，做到任务内容定位到科室，项目落实到教师，包生到师，包教包学，责任到人，实行导师责任追究制。各学科中具有共性的基本技能（如病史采集、病历书写和全身体格检查）集中由专任教师指导培训，具学科特点的技能（如内、外、妇、儿）则由专职教师承担。培训教材选用由宁夏医科大学临床学院编写的《临床基本技能培训教程》［3］。

1.3 考核内容和方法

临床实践技能毕业考核包括技能考核和病历书写两部分。实践技能考试采用临床综合能力多站考试（Multiple Station Examination of Clinical Skills，MSECS），每个学生必须依据《考试大纲》要求通过以下三个考站的测试，测试时间每人80min，考试成绩总分值为100分。

第一考站：病史采集和病例分析。考试采取阅读试题卡集中笔试，集中阅卷、评分方式。考试时间为25min，分值35分。

第二考站：（1）临床技能考核分为体格检查和内、外科基本技能操作的考核。（2）考试方法采用医学教学模拟人及学生之间相互进行操作，考官在学生进行操作时，提出相关问题。（3）考核形式为抽签，按抽取的签号内容进行相应操作的考核。

体格检查为局部系统的体格检查，以心、肺、腹部各系统（分值为15分）为主加一般检查或神经系统（分值为5分）进行抽签考核。考核时间限定为15min。基本技能操作（四大穿刺）和外科无菌技术操作（外科无菌手术操作及无菌技术操作）为选考项目，任意抽取其中一项进行考核。基本技能操作时间限定为15min，外科无菌技术操作考核时间限定为20min，分值20分，第二考站分值共40分。

第三考站：心电图、X线片、心脏听诊、肺部听诊。考试方法采用多媒体阅图及阅片，学生据此将答案写在答题纸上，主考教师阅卷评分。考核在电脑模拟室进行，通过电脑考试系统随机抽取X线片2张，心电图4张，心脏和肺部听诊各4道题。时间限定为20min，分值20分，医德医风由医院科教科评定，分值5分。

临床技能考核的考官由具有高年资主治医师及以上职称的教师担任。

病历书写部分，由科教科随机抽取实习生实习期间所写的住院病历，按照评分标准进行评分，分值100分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行数据处理，三组之间数据的均数比较采用方差分析，二组间均数比较采用q检验，α=0.05。

2 结果

2.1 不同年级的临床技能考试成绩分析

见表1。表1 2001、2002、2003级学生毕业考试临床实践技能成绩比较（略）

三个年级临床技能平均成绩差异有统计学意义（P＜0.05），2002级高于2001级（P＜0.05）。而2003级与2001级临床技能平均成绩差别不明显。评估后临床技能考核成绩有滑坡现象。

2.2 不同年级的病历书写成绩分析

见表2。表2 2001、2002、2003级学生毕业考试病历书写成绩比较（略）

2002、2003级与2001级的病历书写平均成绩差异有统计学意义（P＜0.05），而2003级与2002级平均成绩差别不明显。提示教学评估促进了病例书写的教学水平，且在教学评估后仍然保持着良好状态。

3 讨论

病史采集、病历书写、体格检查和临床基本技能操作是医生的基本功，这些年来医学生的基本功培养受扩招、临床实践教学病人资源匮乏、实习学生择业与考研及相关医疗法规的颁布和病人维权理念提高诸因素的影响，临床实践的时间和机会明显减少，医院对实习生的临床实践能力培养面临前所未有的困惑和挑战。经过二年来对实习生临床实践教学的探索，我们体会到实施以下措施是可行的和有效的：（1）加强临床教师的带教意识，教育严格培训遴选带教教师；（2）鉴于“诊断学”学习时间较长，临床见习动手实践机会少，相关知识已生疏，加强实习生的岗前教育和强化临床实践技能培训，促成角色转换，增强学生在临床实习过程中的自信性；（3）加强实习生管理，克服带教的放任性、松散性，建立制度化、规范化的管理模式；（4）将实习生临床实践技能教学任务定位到科室，项目落实到教师，包生到师，包教包学，实行导师责任追究制；（5）实行全面的临床综合能力多站考试，明确考核内容、方式、量化成绩评定标准，使学生明确学习目标和考核要求，促使学生重视岗前培训和加强日常反复训练；（6）加大教学资源投入，创建临床实践技能培训中心，购置多功能穿刺模拟人，心、肺听诊和腹部触诊模拟人等，为学生岗前培训、日常训练和考核创造条件；（7）主考教师应由通过培训的、教学责任性强，具有较丰富评估经验的教师来承担；（8）在难以得到病人积极配合的条件下，利用培训中心的条件，采用临床综合能力多站考试，与既往传统的床旁考核区别在于控制了考核内容的难易程度，所有学生面对的 “病例”都一样，且接受同一教师的评估，使考核更客观公正。

从本次探索改革结果看，实习生的病历书写能力2002、2003级比2001级有明显提高，临床实践技能操作能力2002级比2001级有明显提高，2003级比2002级有下滑。提示，二年来，我们改革临床教学实践的措施是行之有效的，有必要坚持下去。为了提高和巩固实习学生的临床实践技能教学水平，在新时期实现医学生临床医学教学的培养目标，加强实习生管理，持之以恒的强化实践技能的岗前培训和日常反复训练需要建立和坚持执行长效机制，做到常抓不懈是关键。

参考文献

［1］孙保亮，张辉.提高实习生临床实践能力的若干思考［J］.中国高等医学教育，2006，（3）：92-93.

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[关键词] 医学生；实习；临床技能培训指标体系；培养

[中图分类号] G642 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）05（c）-0156-04

[Abstract] Objective To improve the training quality for medical students under clinical internship in our hospital，formulate scientific and appropriate target system of clinical technique training which meets the needs of internship for medical students，and to explore the feasibility of the promotion and application of the system. Methods 50 medical students who were enrolled in our hospital for internship from July 2013 to July 2014 were randomly selected as reform group.Training and assessment were carried out according to the target system of clinical technique training， and their assessment results were compared with those of 50 students（control group）who received regular training from July 2011 to July 2013. Results The assessment results of the reform group were significantly improved compared with the control group，with statistical difference（P

[Key words] Medical students；Internship；Target system of clinical technique training；Training

医学生实习是高等医学教育的重要组成部分，是医学生从理论向实践、从课堂向社会进行过渡的关键环节，对医学生临床技能的提升至关重要。临床实习质量的优劣将直接影响整个医学教育质量和医学生未来的发展。医学教育承担着培养高素质医学人才的重大使命，深化人才培养模式改革、提高医学生的综合素质培养，是医科院校义不容辞的责任[1]。

作为医学院校附属医院，本院每年承担着医学生实习的任务，医院已有较为合理的考核体系，2013年之前，本院学员毕业实习是采用全院各科室轮转实习的形式，每个临床科室实习结束后进行出科考核，研究发现每年医学生考核成绩都差强人意，技能操作水平难以达到临床要求，其培养模式存在一些弊端。提高医学生实习的质量，除合理的考核体系外，更重要的是制订科学合理、行之有效的临床技能培训指标体系。针对此种现象，本研究依据临床要求拟定了全新的医学生内科临床技能培训指标体系及培养模式，探讨此医学生实习临床技能培训指标体系及培养模式的优劣，以期建立更为科学合理有效的培养模式，向全院各科推广实施，以进一步规范本院医学生实习制度，提高医学生的综合素质。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年7月进入本院实习的医学生，以学号为标准，参照随机数表，随机抽取50名学员作为改革组，按照新拟定的医学生内科临床技能培训指标体系及培养模式进行培养考核，考核成绩与2013年前以常规模式培养的50名已毕业学员（对照组）考核成绩进行对照比较，具有可比性。

1.2 培养模式及考核方法

1.2.1 内科临床技能培训指标体系的制订 学员内科实习分为呼吸科、消化科、心内科、血液科、内分泌科等，由各科室临床及教学经验丰富的副主任医师以上的专家组成教研小组，以基础理论知识、临床操作技能、体格检查、病例书写、医患沟通能力为基本内容，参照教学大纲要求及各学科临床实践具体特点，制订各学科的实习方案和临床技能量化指标，建立“一贯制、多模块、分层次、递进式”的临床技能培训指标体系，按照临床职业素质、临床基本技能、临床专科技能、临床实践技能、综合指标评价等板块对实习生进行递进式的教育培训模式。以此为规范，对随机抽取的50名受试学员进行培养。

1.2.2 出科考核方法 为加强对医学生实习的监督管理及所学技能的掌握程度，本研究制订了较严格的考核制度即“综合评价体系”。该评价体系的构建向医师资格考试模式靠拢，分为三站式考核：第一站笔试，即基础知识考核，包括基础理论知识和病历书写；第二站于医院模拟培训中心进行临床技能操作和体格检查考核，模拟中心依托医学生理及计算机技术，创设出模拟患者和模拟临床场景[2]，代替真实患者进行临床教学和实践，改变了传统教学及考核的方式[3]；第三站医患沟通能力。每个临床科室实习结束前，对出科学生进行考核，由各科室副主任医师以上的带教老师主考，分为基础理论知识、临床技能操作、体格检查、病例书写、医患沟通能力等5板块，按照OSCE考试评分标准[4]进行量化评分。每个版块分值100分，分别取20%纳入总成绩。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P

2 结果

2.1 两组考核成绩的比较

改革组及格率达98%，明显优于对照组，差异有统计学意义（P

2.2 两组各考核部分及总分均值的比较

改革组基本知识、临床技能、体格检查、病历书写、医患沟通等方面成绩均优于对照组，差异有统计学意义（P

3 讨论

医学教育是一门专业性极强的教育学科。医学人才的培养应站在面向现代化、面向世界、面向未来的战略高度，探索新的人才培养模式，以提高临床医疗队伍素质和临床医疗水平为主[5]。

美国的医学教育模式实行本科后教育和精英教育的体制，将学生动手能力的培养贯穿于整个医学教育过程，特别重视学生临床实践能力[6]，这也是我国现行医学教育所欠缺的。临床技能是医学生必备的基本能力，是医学生综合素质的重要组成部分。以往本院对实习学生的临床技能教学培养，由于内科各临床科室普遍临床诊务繁忙，各级临床医师工作重心多在于临床工作，易忽视对实习学生的培养。各学科专家主任对实习学生未制订出明确的学科临床技能培训内容和考核指标量化方案，实习生呈“放羊式”的培养模式，不利于医学生临床技能规范化、标准化及人性化向更高水平发展[7]。近年来我国许多医学院校对医学生临床实习进行了创新和改革，第三军医大学西南医院为适合新医改形式要求构建了新型临床实践教学模式，建设了临床技能模拟培训中心和临床考核体系；中南大学湘雅医学院为优化医学生临床教学管理，提高临床实习质量引入了PDCA循环法[8-9]。针对本院医学生实习教育现状，新的教学模式推广已迫在眉睫。基于此种现状，在医院领导和各内科主任支持下，本研究拟定了全新的医学生临床培训指标体系，旨在对本院医学生实习的体制进行改革，探索更加科学完善有效的临床培养模式，并向外科、妇科、儿科及其他科室推广应用。

临床技能培训指标体系的实施有赖于内科各二级科室的协助，各科专家依据本学科临床特点，以基础理论知识、临床操作技能、体格检查、病例书写、医患沟通能力为基本内容制订科室实习方案，避免传统教学模式的弊端，建立多学科融合、布局合理的临床技能教学平台。按教学资源的统一性、技能培养点一贯性和教学手段的立体化建设思路构建临床技能实践教学中心，建立“一贯制、多模块、分层次、递进式”的临床技能培训指标体系，按照临床职业素质、临床基本技能、临床专科技能、临床实践技能、综合指标评价等板块对实习生进行递进式的教育培训模式。

医学基础理论知识教学改变传统医学以“授课为基础的学习”的教育模式[10]，采用以学生为主体的教学方式，激发学生自主学习的兴趣，推行问题式学习（problem-based learning，PBL）[11]教学方式，基于问题的学习模式，贯穿基础和临床课程，提高学生发现问题、分析问题、解决问题的能力，临床决策能力，学习和协调能力，专业文献阅读和医学信息获取及评价的能力，自我学习及医患沟通能力等。

临床医学是一门实践性很强的学科，在教学实践过程中，应注意教学手段与教学内容的更新，强调临床操作技能实训，本院建立了集教学、示教、操作、考核临床技能模拟培训中心，开展技能模拟训练，采用标准化患者训练法，即运用经过培训合格后的标准化患者来训练医学生的基本临床技能，这是一条与国际接轨的临床技能培训及考核的新途径[12]，既增加了学生接触患者的机会，解决了见习时病源不足、患者不合作、不能多次利用的问题，并对学生的问诊、体格检查技巧进行正规训练等确立了标准模式[13]。

改革前重医疗技术操作教学，轻医患沟通，改革后加强对学生医患沟通能力的培养，广泛参阅国内外有关沟通技巧、心理学、人文医学的书目及文献，结合我国实际情况选择合适的参考书目，为医学生系统学习提供教材，教学采用场景培训与临床实践相结合，灵活应用病例分析和标准化患者，建立理论学习与医疗实践相辅相成的医患沟通教学模式，拓展医学生的人文知识结构，有助于医学生真正做到“精医术、懂人文”[14]。

应选择爱岗敬业、医德高尚、以身作则、经验丰富的临床带教老师，深化人事制度改革，形成科学合理的用人机制，推行全面竞争上岗和岗位责任制[15]，提高带教老师服务育人的意识，严格按照实习方案进行培训管理，使实习生的能力得到全面培养。实习结束按照“综合评价体系”进行出科考核，将各项考核内容进行量化打分。通过此种模式培养的50名实习生成绩明显优于往届毕业学员，改革方案初见成效，为进一步向全院推广提供了可能。

此临床技能培训指标体系以实习生为中心，更注重人性化的原则，强调学生的个体化培养，注重学生的学习过程，实习方案更加全面合理，使医学生的综合素质得到提高，为今后走上临床岗位，成为合格医生奠定基础。

作为高等教育的一个特殊分支，医学教育同样分享现代教育原则，并在医学教育体系的构建中得到尊重和贯彻[16]。医学教育要立足现实，借鉴经验，深化改革，提高学生临床思维和解决问题的能力，随医学知识的更新，不断完善临床技能培训体系，培养更多符合社会需要的医学人才。

[参考文献]

[1] 刘静.加强临床实践能力，注重医学生的综合素质培养[J].教师，2014，31（17）：77.

[2] 李淑红，王涛.丰富的教学手段对临床技能教学的促进作用[J].宁夏医科大学学报，2010，32（8）：944.

[3] 郑建惠，黄河清，易雪，等.腹腔镜虚拟训练系统在进修生岗前培训中的应用[J].中国医学装备，2010，7（3）：42-44.

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[5] 刘木彪，潘颖，余杨.关于住院医师规范化培训的几点思考[J].分子影像学杂志，2014，37（2）：117-118，121.

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[15] 盛瑶环，曾祥福，刘佛林.高等医学教育管理体制的构建与创新[J].教育与职业，2006，90（29）：41-42.

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关键词：临床 实训基地 示范 医学影像技术专业

中图分类号：G712 文献标识码：C DOI：10.3969/j.issn.1672-8181.2014.04.115

北海市卫生学校（原北海市合浦卫生学校）始建于1958年，属卫生行业主管公立中等职业学校，是国家级重点中等职业学校和广西示范性中等职业学校。2007年学校被自治区卫生厅确认为广西第三批全科医学教育理论教学培训基地，附属医院确认为临床技能培训基地。2012年学校被教育部、财政部、人力资源和社会保障部批准为第三批“国家中等职业教育改革发展示范学校”立项建设单位，医学影像技术专业是重点建设专业，附属医院是临床实践技能实训基地作为特色项目重点建设。北海市卫生学校附属医院既是师生参加社会和技能实践的重要实训基地，也是对应卫生产业的经济实体。多年来，附属医院为保障人民身体健康服务地方经济作出贡献。

我校医学影像技术专业1975年开办，具有四十多年办学经验，初期称为放射医士专业，进入新世纪后一系列的教学改革和创新，医学影像技术专业已经发展成为我校的特色重点专业，2005年被广西自治区教育厅认定为全区中等职业教育示范专业，2013年我校中等职业教育医学影像技术实训基地建设项目竣工并顺利通过广西自治区教育厅验收。我校医学影像技术专业年招生人数较多（250人/年），在校生规模较大（686人）的专业，培养了广西医学会影像技术委员会主任李文美、副主任钟易等一大批区内该专业杰出学者、专家和技术人才，据统计，全广西大部分医院县市级放射科主任和副主任均为我校该专业毕业生。

北海市卫生学校始终把卫生中等职业教育和医疗服务协调发展、互相促进作为学校的办学特色和基本方略，教产结合是学校提高教学质量和医疗服务质量重要的抓手。医学影像技术专业需要X线机、DR、CT和超声等大型医疗设备作为教学设备，不但价格昂贵，而且人员和环境要求高，诊断治疗和技术操作人员准入认证、人员防护、环境防护以及患者防护等都非常严格，如果没有附属医院作为临床实训基地依托，实行教产结合，这些大型医疗设备就单纯作为示教教具，必定造成资源浪费，生均教学设备均费用很高，学校难以维持运转。反之，如果以附属医院作为临床实训基地依托，实行教产结合，学校对附属医院实行一体化管理体制，不断完善医学教育功能和医疗服务功能，一方面开展医学应用性技术的研究和开发，提高大型教学设备的使用效益，降低了教学投入成本，增强了学校经济实力；另一方面教产结合的收益除满足附属医院的发展外，还投入到学校的基础设施建设中。附属医院作为师生参加社会和技能实践的重要实训基地建设，附属医院的建设和发展壮大，就能很好地展示学生日后将从事的卫生职业前景，起榜样示范作用[3-4]。

1 建设工学结合和顶岗实习实训教学硬件

学校附属医院是一所集医疗、教学、培训、科研四位一体的国家二级甲等综合医院，设置有门诊部、急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、五官科、口腔科、麻醉科、中医科、理疗科、感染性疾病科等业务；医技部门开设药剂科、放射科、CT室、超声诊断科、心电图室、脑电图室、胃镜室、病理科等科室，开设病床数336张。附属医院加强与医学影像技术等办学专业的实训基地相关建设，建好示教室和所有实习生值班室，安装了超声诊断科教学闭路电视录制和转播系统，完善医学影像PACS系统，真实的医疗服务场景和卫生职业服务流程等为师生参加实践训练提供保证。还新建了两个各拥有30台计算机，配备投影设备的医学影像诊断一体化实训室，新建了每个拥有8套先进B超设备、电脑捕获实时图像可大屏幕投影演示的超声诊断实训室，各科室均安装多媒体大屏幕投影并连接校园网，可随时调用包括附属医院实时CT、DR、超声影像等网络资源中心的教学资源上课，这一系列的建设投入有力地保证了一体化教学的实施，也保证了学生充分实践的机会。

2 改革实训实习课程和创新实训实习管理

以附属医院为依托，学校率先中职学校中应用问题教学法等现代先进教学方法，推行“理实一体化”教学模式，按“模块化”教学，完善阶段实习教学计划和实施方法、重新编写实习生手册，优化和量化阶段2周阶段见习和顶岗实习教学计划和实施方法，完善实习管理相关制度教学模式，实施2周阶段见习和顶岗实习。以附属医院为依托，教产结合，学校创新教学方法，让部分专业课教学在附属医院实施，通过工学结合，改变原来单纯理论教学后再实验的教学方法，引入“导生制”、“助教”教学手段，创新教学方法，全面提高学生的实际操作能力和技能水平[4-5]。以附属医院为依托，教产结合，学校在完善校际共享、校企共享、师生共享、满足专业发展需要的教学资源库，构建以岗位能力职业准入和职业发展为目标、以工作过程和工作任务为导向的课程体系，创新“校企合作、工学结合、顶岗实习”的人才培养模式等方面的取得进展。

3 建设双师型师资队伍

学校重视“双师型”师资队伍的建设，教产结合，增强教师动手能力、知识传授能力、现场指导能力等，不断优化教师队伍的结构。学校建立附属医院专业人员教学轮岗和兼课机制。制定相关制度激励专业人员承担实践教学任务与获取教师资格证书和中职教师系列职称，采取双职（教研室主任、附属医院放射科、CT室、超声诊断科和心电图室等业务科室主任）或挂职的措施，培养学校专业带头人和骨干教师。教师担任附院科主任和兼职教学工作，充分发挥其潜能，认真做好教学工作和医疗服务，以其丰富的专业知识和教学临床经验、优良的教学效果和突出的科研能力获得社会和学校师生的一致好评。教师不仅熟悉操作过程，而且精通原理，并能教会学生；教师不仅将生产、管理、服务知识应用于生产，而且将这些知识能有效地再现、传授给学生。以附属医院为依托，教师应用问题教学法培养学生综合运用知识能力，教师更好地了解学生，提高自身素质，很好地顺应教学方法改革的要求，一方面，大大提高教师自身的动手与实践能力、生产实际问题的解决与分析能力、指导实训与现场教学能力；另一方面，大大提高学生实践技能水平，同时提高教学效率，探求改革课程和提高教学效果的有效途径，实现培养实用型卫生人才的目标[4-5]。学校医学影像技术专业现拥有具备教师专业技术职称又具备卫生专业技术职称的“双师型”教师二十多人，教师实现了从传统经验型教师向现代学者型、反思型、研究型教师转变。。

4 改革学生评价模式

传统的医学影像技术专业学生评价模式较笼统，专业条块分割，无细化和量化标准，难以实现与岗位所需的技能对接。以附属医院为依托，教产结合，重新制订实习生出科成绩评定办法和实成绩评定办法，建立较为科学合理的医学影像技术专业实习生和评价标准，建立以能力为核心的医学影像技术专业学生综合评价模式。学生要掌握多门知识，还要掌握本专业职业岗位的知识、技能和技术。同时，也要掌握相关专业、行业的知识、技能、技术，并能将各种知识、技能、技术相互渗透、融合和转化，因此我们以职业道德和职业能力为标准，以横向为主的模块式课程体系，强调的是职业岗位、技术的专项性、操作性和应用性，学校通过对该专业技能操作岗位细分，制定了X线摄影技术、肝胆超声扫描技术、心电图检查技术等专业技能考核评分标准。组织实施专业技能操作考核，通过这些考核，对学生实施客观、标准的量化考核，保证医学影像技术专业学生能力培养的质量。学校还举办全校医学影像专业技能操作比赛，激励学生参加实训兴趣的积极性。学校还建立以理论考、实验考、实训考、用人单位考和毕业生质量跟踪调查评价为主的综合评价模式[3-6]。

5 改进人才培养模式

医学影像技术专业具有联系实际、知能并重和启发诱导等特点，理论和实践结合紧密又不乏高深的理论，而且有很强的实践性[3-4]。课程设置为培养目标服务、教学内容为专业服务、理论系统为操作实践服务，突出能力的培养。以附属医院为依托，教产结合，通过真实病例、实际工作场景和仪器操作，教学具富有能动性和创造性，有效加强学生理论联系实际，有效将书本理论知识转化为现实工作能力。为节约教学时间，保证学生充分实践，我校大力推进医学影像专业课程实施一体化教学，教师在教学过程中充分利用医学影像网络教学资源中心的资源，贯彻多媒体视图直观教学、多图纵横对比、理论与实践高度结合、精讲多练、调动学生参与等教学原则。学校加大投入，增加了超声诊断学课时和增开心电图诊断学课程。传统的教学大纲、教学计划比较笼统，各学科课程条块分割，难以实现以岗位所需的能力对接[3-5]。传统的教学大纲专业课程设置超声诊断仅安排72学时，只能达到让学生了解的水平， 因此要真正达到熟练的层次必须依托附属医院，增加医学影像技术专业课时，尤其是实训课时，我校实施的教学计划中超声诊断学调整为144学时，理论实践比为1：1。传统的教学大纲中无心电图诊断学教学要求，因为该门技术在基层已经普及应用，我校在选修课程模块中安排114课时[7]。通过教产结合，医学影像专业课程实施一体化教学，教师在教学过程中充分利用医学影像网络教学资源中心的资源，贯彻多媒体视图直观教学、多图纵横对比，不但提高了学生学习的主动性，克服从模具、课堂练习转为真实人体操作和实际场景的恐惧心理，而且方便了在校生及早接触社会，贴近岗位。制订完善新的教学大纲、教学计划（草案），创新教产一体的人才培养模式，制定医学影像专业新课程表，完成效果评价报告，构建模块化和以工作任务为中心的课程体系，完善“教产一体、工学结合”人才培养模式。由于我校医学影像技术专业毕业生只要一人当班即可同时兼X线、超声和心电图仪器操作和常见病看图诊断工作，实际操作能力强，深受乡镇医院和社区医院的欢迎，很多在实习阶段学生就与用人单位签订了工作合同，近年来医学影像技术专业当年对口就业率达到了95.4%。[5-7]

随着我国基层医疗卫生事业迅速发展，农村新型合作医疗和城市社区卫生服务网点大量增多，规模扩大，设备更新，大多配备了X线、超声、心电图等辅助诊断设备，基层医学影像专业人才需求量明显增加。今后我们将紧紧抓住国家实施医药卫生体制改革和建设国家中等职业教育改革发展示范学校的机遇，产教结合，加大投入，促进作为临床实践技能实训基地的附属医院的规模进一步扩大、医疗服务质量进一步提高、教育教学功能进一步完善，促进医学影像技术专业进一步发展，充分发挥我校医学影像专业的办学优势，培养更多胜任基层卫生服务的医学影像技术专业人才，充分体现卫生职业教育的功能，彰显示范校的特色，造福百姓。

参考文献：

[1]刘伟，曾以初，陈承军等.深化医学影像技术专业教学改革培养适应基层的多能人才[J].卫生职业教育，2012，30（7）：33-34.

[2]刘伟，曾以初，曹俊.医学影像网络教学资源中心的构建和应用[J].卫生职业教育，2011，29（6）：67-68.

[3]卫生职业教育教学指导委员会.医学影像技术专业教学计划和教学大纲[M].人民卫生出版社，2007.

[4]肖智谦，陈碧瑕，邱琼华等.实现教师角色转换，在中职卫校中推进问题教学法[J].卫生职业教育，2009，27（2）：31-33.

[5]肖智谦，陈碧瑕，刘伟等.以问题为中心的教学模式在卫生职校的应用[J].广西教育，2009，（18）：39-41.

[6]肖智谦.教产结合，建设临床实践技能实训基地[J].时代教育，2013，（11）：112-113.

[7]刘伟，肖智谦，邱琼华.电图诊断视图直观加问题驱动教学法实践初探[J].卫生职业教育，2011，29（8）：76-77.

作者简介：肖智谦（1968-），男，汉族，广西合浦人，医学硕士，临床医学高级讲师，副主任医师，北海市卫生学校附属医院院长，国家执业医师临床实践技能考试考官，连续从事中职卫校教学二十多年，是中国职业院校教学名师，广西北海 536000

林斯文，北海市卫生学校，广西北海 536000

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关键词：临床医学；技能培训；问题与对策

《全球医学教育基本要求》（GMER）和《中国本科医学教育标准》的颁布，以及教育部、卫生部"关于加强医学教育工作提高医学教育质量的若干意见"的实施，使得培养具有良好职业素质、较强实践能力和富有创新精神的医学人才成为高等医学院校教学工作的重要目标[1]。长期以来，提高临床医学教育质量，培养高素质且快速适应社会的临床医学人才，是高等医学院校的人才培养的重要目标，特别是在现今严峻的医疗形势背景下，培养实用型合格医学人才，是临床医学专业办学的重要任务，因此构建新的实践教学体系培养符合社会发展和医疗卫生发展所需要的技能型人才，已经成为高等医学教育发展的必然。

1 临床技能的重要性

临床医学技能教育在整个医学教育的地位举足轻重，不论是在象牙塔中学生时代的医学教育，还是毕业后的参加的入门考试（执业或者助理医师考试）、住院医生规范化培训及专科医师规范化培训，临床实践能力都是其中不可或缺的重要内容。在临床医学教育中，培养学生临床思维能力和临床实践能力是教学的重要内容和主要环节，而临床基本技能操作水平的高低最能反映医学生的实践工作能力。随着目前医疗保障的普及，逐渐开始向着基层医疗快速覆盖，因此培养可以快速适应于基层医疗环境的医学人才显的尤为严峻[2]。但在基层卫生单位，由于种种原因，临床医生继续教育不能很好的开展，后续临床技能培养的状况更不容乐观。因此本文通过剖析目前高等院校中临床技能培养的形势及存在的问题，找出相应的对策，对提高临床技能培养质量，保证临床实习效果，培养合格医学人才具有十分重要的意义。

2 临床技能培养现状及存在的问题

至高考扩招以来，高等医学院校招生规模的也随着急剧扩大，而合格的培训基地却没有对应的增长，使得二者的矛盾日益增大；同时大城市综合性医院的岗位饱和，逐渐使得广大医学毕业生向基层医疗机构转移，对临床医学毕业生的临床技能提出更高的要求。现今的医疗环境的严峻，对立的医患关系，使得医学生的临床实际机会大为减少，而且随着《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等法律法规的出台，患者及其家属维权意识的增强，医学生临床地位显得更为尴尬，造成技能操作锻炼机会明显不足，直接影响了医学生临床技能的培养，以致医学生毕业后走上临床的胜任力直线下降。

2.1临床技能课程设置 目前临床技能课程主要包括《诊断学》和《临床技能学》，就《诊断学》课程来说，以体格检查和问诊为主，仍停留在大学理论学习的阶段，缺乏与临床实践的结合，考核也仅停留在理论层面。而《临床技能学》同样存在着这一问题，同时课程的设置显得分散而凌乱，缺乏很好的系统性和连贯性体现。重要的是由于医学生在校内学到的临床技能是零星的，而且很少得到系统、正规、重复的训练，因此需要在大学中就建立一门完整的可以模拟临床实践的临床技能训练课程来加强对医学生临床实践能力的培养。

2.2临床技能师资培养 临床带教老师是医学生临床技能实践过程中重要的引导者，带教老师理论水平、专业素质及临床带教能力则与学生的临床专业技能学习效果息息相关，因此在医学生的临床技能实践过程中，需要要求带教老师应当具备扎实的医学基本理论知识、娴熟的操作技巧和高度的责任心。由于临床带教老师身份的特殊性，一般多由临床医生直接兼任。鉴于临床教师的工作多以临床为主，以教学工作为辅；一旦教学医院对临床教师的教学技能缺乏系统规范的培训与考核，就容易导致临床带教老师的教学水平下降从而影响到学生的临床技能学习。同时带教过程中未能注意理论课程与临床实践的衔接，在一定程度上给临床学生带来了困惑。并且随着医学检查设备的快速更新发展，使得目前临床医生对传统操作技能的重视度降低，片面强调辅助检查，也将会对学生临床技能培训功能的中心产生偏移，从而不利于临床教学质量的保障。

2.3临床技能考核和评价体系 我国临床医学教育至今存在着重理论而轻实践培养的现状，临床技能教学工作的基本技术操作、辅助检查结果判读及临床实际工作所需的其他基本技能等内容也只是当其中一点而不是重点心。因此只有确立了临床技能培养的重心地位并为之建立一套科学系统的临床技能教学评价体系才能真正意义上促进临床技能培训工作的顺利开展。目前各大高校及附属教学医院关于临床技能考核评价体系的建立，均在积极探索之中。目前开展较多的就是临床技能中心模拟医学设备的培训及标准化患者的应用[3]。

3 医学生临床技能培养的对策

3.1建立临床技能培训中心 临床医学是一门不断完善和发展的实践医学，而临床技能教学是临床医学教学中的重中之重。由于现今的临床教学过程中面临的巨大挑战；因此需要迫切建立临床技能培训中心，运用高科技教学手段完成基础知识到临床实践教学的有效过度。目前临床技能中心的建设在国内外效果显著，该中心通过先进的教学设备、教学模型等，运用现代化教育技术、网络远程教学、计算机模拟以及医学软件系统等，为提高医学生临床症候的观察能力、病例分析能力及治疗方案制定与演练提供了全方位的模拟实践机会。同时这种仿真模拟教学具有方便、可控、可调、重复、记录等优点，节省人力资源，保证了医学生综合能力的培养[4]。

3.2 建立临床理论与实践综合考评体系 结合临床技能实践教学的改革，创新教学考核方法，强调理论与实践的完美结合，从而建立临床理论与实践综合考评体系，检验医学生的临床思维能力、实践能力及创新能力[5]。主要的考核的方式有：①理论测试：检测医学生对临床基本技能理论掌握的程度，侧重知识的综合与运用能力，通过临床技能培训中心的医学考试软件系统来完成；②技能测试：通过模拟诊疗系统或者标准化患者考核医学生分析问题和解决问题的能力，以及临床技能实际操作能力；③综合测试：在临床医学专业结业考核中，采取客观结构化临床考试（OSCE）的形式与真实病例分析相结合的形式进行综合能力考核，OSCE是一套严谨且高标准的临床力评估方式，被我国医学院校普遍采用[6]，全面考核医学生的临床思维和临床实践技能等综合能力，客观评价其掌握临床实践技能水平。

3.3全面培养临床带教教师的培训技巧 目前医院高学历青年医师（ 硕、博士） 所占比例越来越大，他们突出的特点是，基础理论扎实，对临床前沿理论的发展比较熟知，但是也缺乏丰富的临床工作经验和娴熟的传授技巧。因此要充分发挥临床带教老师的积极作用，加强定期业务能力的考核及培训，从而达到更好的临床技能培训效果。

3.4创新医学人才培养模式 实施临床见习、实习与技能培训相互融合贯通的临床技能实践教学，是临床实践医学的重要组成部分，附属或教学医院是医学生临床见习和实习的重要场所，因此教学医院的规范建设和先进的教学理念对医学生培养具有及其重要的意义。医院学习过程中，除了定期临床病例讨论、学术讲座、教学查房等常规教学活动外，还需定期要求负责的带教教师组织学生在技能培训中心进行临床基本技能操作培训，在科室阶段结束时，进行阶段性的临床技能考核及测试；同时积极开展院内或者校际之际的学生技能竞赛活动，达到在见习和实习期间不断渗透临床技能培训，培养学生的自学能力和临床实践能力，提高临床实践教学质量。

综上所述，临床基本技能是医学生所必须具备的实践能力，更是快速适应社会需求的应用型医学人才的重要保障。只有在日常临床教学中不断的提高带教老师整体素质，调动学生的临床技能学习积极性，辅以先进的建立临床技能培训中心及临床理论与实践综合考评体系才能保证临床技能教学工作有序稳定有力的开展。

参考文献：

[1]桂庆军，游咏，尹凯，等.大临床技能教学模式在医学人才培养中的应用探讨[J].西北医学教育，2013，21（3）：461-468.

[2]向志钢，钟飞，林丽，等.强化临床基本技能训练为基层培养应用型医学人才[J].中国医疗前沿，2011，6（6）：92-93.

[3]李雪斌，王洁，黄瑞雅.设立临床基本技能课程加强医学生实践能力培养[J].右江医学，2012，40（1）：110-112.

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关键词：民族院校；卓越医生；临床教学

随着国民经济的飞速发展，我国医学教育与医学人才培养模式已明显滞后于医疗卫生体制改革和国民的高水平医疗卫生服务需求，民族地区尤为严重。目前我国民族高校卓越医生人才培养模式是以学科为中心，各学科课程相对独立，重复交叉内容过多；实验教学多以验证实验为主，对民族医学生分析、解决问题的能力及独立思考能力培养重视不够，存在专业特色不突出、课程设置不合理、思维判断能力不强、学生自主学习能力不强、教育模式观念陈旧等诸多问题。为此，教育部卫生部正式启动“卓越医生教育培养计划”，对推进医学教育改革提出了系统布置和整体设计，联合召开了全国医学教育改革工作会议，优化临床医学人才培养结构。民族大学医学院2012年成为首批“卓越医生教育培养计划”入选民族地区高校，为了保障此计划在民族地区顺利有效实施，我们拟开展“民族院校卓越医生培养的临床实践教学体系的构建”的专题研究。

一、卓越医生培养的临床实践教学面临的问题

高等教育承担着对社会变化的智力支持和人才保障的重任，随着经济活动的全球化和人才流动的国际化，医疗卫生体制变革势在必行，民族高校医学人才培养也不能例外。由于我国高等教育大众化的普及，在校大学生人数不断增加，尤其是我国医学类院校招生规模过大，在校人数超过了办学条件的承载，各种教育资源的严重短缺给学校各项教学工作带来巨大冲击和严峻挑战，因此，卓越医生培养的临床实践教学目前面临着如下许多困境。

（一）严重匮乏的病人资源

以病人为中心的临床教学医院，病人有了更多的自主性和选择性，他们可以选择医院、医生，尤其是日益强烈的维权意识，他们有权拒绝实习和见习医生。病人的“不配合”与“拒绝”增加了医学生临床实践技能训练的难度并制约着临床实践技能教学。

（二）相关医疗法规的颁布对学生实习带来的冲击

近年来，国家各种相关法规不断出台。如《执业医师法》《规培政策》《医疗事故处理条例》等。这些相关法规的落实对临床实践技能教学不仅提出更高层面的要求，使得医疗机构为了降低医疗风险，减少医疗纠纷，制定了相关限制临床实习生的一些规定。加之，近年来的医疗环境差，医患纠风多，使得临床带教老师自我保护意识增强，这些都会影响学生实际动手训练的机会。

我院2012年成为首批“卓越医生教育培养计划”入选民族高校。为了保障此计划在民族地区顺利有效实施，我们拟进行“民族院校卓越医生人才培养的临床实践教学标准体系的构建”研究，针对这些问题进行系统研究，找出规律，为民族地区卓越医生人才培养保驾护航，探求一种能适应于民族院校的医学专业临床实践教学改革的新路子，构建民族院校的医学专业临床实践教学体系便成为我们义不容辞的责任。

二、卓越医生培养的临床实践教学体系的构建

（一）建立非直属的附属医院，拓展社区医院实习点

现阶段临床教学和实习是我校医学教育最棘手的问题。承担着我校临床教学和临床实践技能训练任务的仅有一所二级附属医院。虽然学院和附属医院正在努力进行医教协同，但短期内仍无法解决这个十分突出的实际问题。为此，我们积极争取，已将我市一些实力强、条件好的三级以上医院，如咸阳市第一人民医院纳入为非直属性附属医院，弥补我们医学生临床教学和临床实践技能训练的不足。借鉴民族兄弟院校多年来的办学经验，大力推进医教协同，保证了医学生的临床实践教学质量。卓越医生肩负着社区医疗服务的使命，为此，我校在全市范围内联系了4个社区医疗站为我们卓越医生见习和实习基地。

（二）强化临床实践技能教学管理

随着现代医学创新发展日新月异，临床技能操作不断更新。按照《国家执业医师资格考试》的要求，对我们的卓越医生人才培养，重新修订了卓越医生临床教学计划、教学大纲、考试大纲。制定了配套的卓越医生人才培养临床实习手册、临床技能操作大纲。同时，制作完成了内科、外科、妇科、儿科临床基本技能操作示范光盘，以规范临床实践技能训练。

（三）加强临床技能操作考核

执行分专业多站测试，由学院的专家组成巡考小组，对临床实践技能考核教师进行考前培训和监督指导，采取随机抽签形式，统一考核操作打分尺度，提高考核的可靠性与有效性。此外，加大其在毕业考试中分值比例，即临床实践技能考核占50%，内科、外科、妇科、儿科考试占50% ，并规定临床实践技能考核有一票否决权，不合格者不能毕业，考核合格后方能毕业。充分发挥考试指挥棒的作用，把好临床实践教学质量关；为医学生毕业后的执业医师考试和规陪进行预适应。

（四）加强临床带教师资队伍建设

为了加强临床带教师资队伍建设，我校不惜高薪引进15名全市范围内的学科带头人，以保证临床实践教学质量。对在职的临床课教师加大学习进修力度，一个是送出去，在现有临床医生不足的情况下，每年派出多名临床课教师赴国内一流临床教学医院学习，以提高他们的临床带教水平；另一个是请进来，把相关专家请来定期举办院内临床教师培训。制定相关规章制度，把临床带教工作与个人职称、晋升等结合起来，提高带教老师的积极性。组织临床教师进行观摩教学，开展院校两级临床教师教学竞赛。通过以上措施，提高临床教师的带教热情和教学质量。

（五）积极参加大学生临床技能大赛，不断总结经验

国家卫计委、教育部为了加强医学生的“三基”培养，培养医学生的创新能力、实践能力和团队合作精神，在全国范围开展大学生临床技能竞赛，已举办了六届。我们从第二届开始参加，我们将抓住这个学习交流的好机会，向兄弟院校学习，总结我们在临床实践技能教学和培训中的经验教训，程序化、细化我们的培训流程，不断提高我院临床实践技能教学水平。

（六）学习借鉴在教学改革中走在前列学校的先进经验

1999年6月9日，为了组织领导界定“全球医学教育最基本要求”国际医学教育组织（Institute for International Medical Education，以下简称IIME）在纽约成立。随着“全球医学教育最基本要求”的出台，我国已于2002年率先启动GMER试验性实施计划，现在正逐步在全国范围内推进医学教育认证，我们民族院校也不例外。目前，国家加大了援助西部地区的教育事业，促进民族院校的建设力度。我们远有复旦大学、中山大学、东南大学等兄弟院校的援助，近有地处陕西、背靠具有先进教学技术和经验的第四军医大学和西安交通大学医学院，内依托自治区临床实验实践教学中心的平台。有老中青结合、基础教学和临床教学结合、实践教学和教学管理结合的结构合理的研究团队，有兼具临床实践经验和临床教学经验的教师，保证了该项目的顺利完成。我们通过走出去，向有经验的先进大学学习借鉴引进了一些新的改革措施，如，临床实践教学网络课程建设、PBL/CAL教学经验、模块化实践教学、虚拟实验教学、OSCE临床技能考核体系的建立。然后通过对教师、学生进行调查问卷和座谈两种形式，总结分析改进。

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1999年，国际医学教育组织制定了“全球医学教育最基本要求”，在临床技能方面对医学生提出了明确要求，如采集包括职业卫生等在内的相应病史资料；进行全面的体格和精神状态检查；进行临床思维培训，确立诊断和制定治疗方案等。《中华人民共和国执业医师法》以法律形式确定了我国实行医师资格考试制度，该法的实施不仅对医院和从业医师带来了巨大影响，同时也对医学教育产生了很强的导向作用。《执业医师法》规定医学生考试合格方能取得执业医师资格。在这种形势下，如何加强中医药专业临床实践教学，实现规模与质量的协调发展，成为当前中医药教育中一个十分重要而必须解决的问题。为了更好地培养中医药专业学生的实践能力，对临床实践技能课的改革迫在眉睫[1]。

我校开展临床专业实践技能课教学已有6年，通过实践技能课的学习，学生的临床动手能力明显提高，学生的学习兴趣提高，临床实习效果好。但自2008年，我国教育部和原卫生部颁布了《本科医学教育标准――临床医学专业（试行）》[2]，对医学教育提出了更高的要求。在从事《中西医结合妇产科学》临床实践技能课教学过程中，笔者有了一些想法和方法，来促进学生在妇产科学方面的知识掌握和实践能力。介绍如下。

1 增加实践技能课的学时

对理论教学计划进行调整，理论联系实践，比如在讲妇科检查章节时，同时开展妇科检查学时的临床实践教学，让学生边学习边动手操作，加强理解和操作。引入PBL教学法、临床病案导入教学法以提高教学效果，融合基础课与临床课，如在讲子宫肌瘤章节时，可由一个临床病案导入，并与病理课的相关内容联系，以便于学生临床理论知识的掌握。

2 学校充分调动各方面的教学资源

随着高等教育招生人数的增多，目前的实践技能培训资源相对匮乏，这就要求学校和教师要积极利用各方面的教学资源来增加学生实践的机会，如发展计算机和多媒体教学，在实践教学中引入数字化、可视化的教学平台，从而提高实践教学的真实性和生动性；利用教学模型、模拟临床场境教学等方式，实现临床场景模拟性，身临其境，惟妙惟肖，清晰直观，一目了然，提高医学生的实际动手能力，让学生轻松操作，反复操作，达到熟能生巧，从而提高学生的实践技能学习效果。

3 实习前强化培训

对学生进行实习前教育，进行临床技能考核。在临床技能培训中心，利用模拟器具强化基本功训练，如外科的洗手、穿手术衣，外科的换药、拆线、打结和缝合，妇科检查、白带检查、宫颈检查、输卵管通液检查、产科检查、骨盆测量等基础妇产科操作，再次加强学生动手能力的培养。并通过考核，直至学生较熟练地掌握这些基本技能，使他们一到医院实习就能很快适应工作环境，并发挥相应的作用。

4 编写妇产科专用临床实习手册

突出中医特色，病历书写方面须有中医的特色，重视“望、闻、问、切”等基本检查手段，并且其内容和形式要与国家医师资格考试衔接，要求学生掌握实习手册所规定的内容，以便接受期中实习检查和毕业前检查。

5 实习过程中强化训练

在带教中结合临床病例，对医学生进行提问，既可以了解学生对知识和技能的理解和掌握程度，又能督促学生检查知识不足之处加紧学习。临床上遇到特殊疑难病例时，通过教学查房，师生一起检查患者、讨论病情，适当诱导启发，让学生发表自己的观点和看法。通过提问和病例讨论，使学生有兴趣、有意识地去学习，不断提高，从而培养了学生的自我调整能力。

6 完善实践技能培养的管理、评价体系

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【关键词】：临床技能竞赛；临床医学教育；医学生；影响

【中图分类号】：G642．0【文献标志码】：A【文章编号】：10045287（2016）01000603【DOI】：10．13566／j．cnki．cmet．cn611317／g4．201601002

医学是一门非常注重实践的学科，因此临床技能培训是临床医学生向一名合格临床医师转变的关键步骤。但在医疗环境的改变、体制的改革等多种因素共同影响下，医学生实际的动手操作机会逐渐减少。现今社会对临床医师的要求不断提高，如何加强临床技能培训已成为医学教育界普遍关注的问题。为此，卫生部联合教育部委托北京大学医学部于2010年举办了第一届主题为“奉学道、尚医德、精医术、展风采”的全国高等医学院校大学生临床技能竞赛。旨在通过竞赛活动，引领全国临床医学教育改革，促进医学生临床能力的培养，及时发现我国医学生临床技能培训过程中存在的问题，为逐步规范我国医学教育中的临床技能操作将起到推动作用［1］。该文结合西京医院参赛学员及教师的赛后总结，针对学校临床教学过程中存在的问题，探讨临床技能竞赛对临床实践教学的影响及启示。

1我国医学院校临床技能教育的现状

随着《中华人民共和国执业医师法》、新的《医疗事故处理条例》和《医学教育临床实践管理暂行规定》等法律法规的相继出台，医学生的临床实践空间受到了很大程度的限制。同时，医学院校招生规模逐渐扩大，导致临床实践资源相对不足。再加上医疗环境的改变，患者对实习医师的抵触态度，导致临床实践机会大大减少。在这样的环境下，医学生的主动性和自信心也会受到冲击，从而很大程度上制约了医学生的临床实践。一项调查研究表明，临床实习阶段约22．6％的学生潜心考研，71．6％的学生则忙于找工作［2］，这样一来，实习时间明显被压缩，且实习专心程度也大打折扣，临床医学生培养效果不尽如人意。

2临床技能竞赛的利弊

2．1临床技能竞赛的利处

2．1．1有助于提高临床实践教学水平，促进临床实践教学经验的交流由于日常临床工作及教学、科研任务的繁重，各院校、各学科的临床教师缺乏互相之间交流学习的平台，这对医院人才培养的多元化、教学方法的改进都是很大的阻碍。全国医学生临床技能竞赛为各大高校提供了一个相互切磋、经验交流的平台。各高等医学院校教师相互学习，进行教学方法与经验的交流，有助于将多种教学方法引入临床技能教学中去，推动了临床技能教学模式的发展和创新。2．1．2优化了教师自身教学水平，锻炼了教师队伍临床技能竞赛学生参赛的水平的高低凸显的是各院校教师队伍的水平。竞赛促使各院校对技能教学提出更高要求，对参加临床技能培训的所有教师学校严格选拔、集中培训以规范教师的临床技能操作。定期开展临床技能教学研讨会，运用多媒体教学、真人模拟、人机对话等多种教学方法，通过模拟训练、病房实践、角色互换等多种途径提高教学效率，形成了良好的教学氛围。2．1．3可促进相对统一的临床技能操作标准的形成由于国内各地区发展不平衡，导致各院校的医疗操作标准差异较大。临床技能竞赛融合了各参赛院校技能操作的优缺点进行相互补充，有助于确立全国范围内同行普遍认可的针对医学生的临床基本技能操作规范。同时随着操作标准的确立，使医学生的临床技能培训有标准可依，对医学生打好临床基本技能的基础极为有利。2．1．4调整教学安排，重视实践教学以往各大院校只注重医学基本理论的教与学，对临床技能教学的重视程度不够，考核形式化，以致于技能培训形同虚设。随着医疗环境的改变，医院对医学生的临床技能操作水平有了更高的要求，只有在技能操作较为熟练的情况下，才有可能在临床实践中得到更多的操作机会。因此，重置课程安排，开设临床技能课程势在必行。很多院校编写临床技能教材，增加实践课程比重，对于临床技能教学提出了明确的目标、内容及考核标准。其在很大程度上促进了医学生临床技能的实践与提高，使学生对医学基本理论有了更为深刻的认识和理解。2．1．5促进了医学生综合素质的培养临床技能竞赛不只是临床操作技能的比拼，更是对医学生的人文素养、沟通能力、心理素质、应急能力、临床思维能力等全方面的考验。随着竞赛的开展，医学生的综合素质考察所占比重越来越大，贯穿技能操作的始终，这对传统医学教育模式是一个极大的冲击，促进了医学教育模式的转变。

2．2临床技能竞赛的弊端

2．2．1临床技能培训的推广受到限制由于参赛学生只占到应届毕业学生极少的比例，同时受到教学成本及投入资源等因素影响，导致为竞赛制定的大量、高强度的临床技能培训计划不能普及。另外，竞赛的性质可能会导致部分医学院校过分追求比赛名次，使临床技能培训成为极少数人的精英教育，提高了极少部分医学生的临床技能水平，但不能惠及全部医学生［3］。这与临床技能竞赛的初衷背道而驰，也不符合医学教育本质。因此，参赛选手的优异表现并不能代表院校的整体真实水平。2．2．2模拟临床操作的限制性首先模拟临床操作与临床实际教学有较大差别，医学生的人文知识、医患沟通能力、临床思维与决策能力等必须在床边进行培养，以培养其真正能解决临床实际问题的能力。而模拟临床场景只能部分提高操作技能，与培养医学生临床基本能力有一定差别。其次，模拟临床操作是死板、机械化的，并不能表现真实的临床操作效果。由于每个考试环节时间紧张，考生只能快速地在各个得分点上进行操作，而其他非重要环节会有意识忽略，使得很多操作点到为止，与临床实际操作相差较大。

3对临床技能培训的思考和建议

3．1相对固定教师队伍，按周期进行人员更替

优秀的临床带教队伍对于临床技能教学的作用是不言而喻的，是保证培训质量的基础。首先，应加强临床教师队伍的选拔和培训，搭建一支专业的临床技能教学团队。不断制定和完善培训相关奖励制度以保证其积极性和教学高质量运行。而教师也应及时学习新技术，与时俱进，优化自身教学能力。为了保证教师队伍的相对稳定和周期性的人员更替，可考虑每个相关专业选择两名高年资主治医师或年轻的高级职称临床医师作为教师，保证教学团队的质量和活力。其次，临床技能培训也是对教师队伍的锻炼，因此可固定周期进行人员更替。比如：每年每个专业更换一名教师，这样保证每年每个专业都有一名有经验的教师和一名新教师。既保证了教学质量，又可定期让新教师接受锻炼，逐步扩大临床医师参与的广度，最终提高整个医学院校教师队伍的实力。

3．2注重平时本科基础教育，发挥学生主观能动性

目前，大多数参赛院校对参赛学生的选拔是在实习之初，然后在培训过程中经过层层筛选，最终选出4人参赛队伍，队伍确定后再进行最后阶段的冲刺培训。这种选拔培训方式有违临床技能竞赛的初衷，未达到全面推动本科医学教育的目的。因此，笔者认为应从本科医学基础教育、临床见习、临床实习这3个层面全面加强医学生的教育，使其不仅医学理论知识过硬，而且临床思维得到很好的锻炼。这样，不仅使本科教育的整体水平得到了提高，而且在此基础上，进行优中选优的选拔培训，可以得到事半功倍的效果。其次，要切实从学生的角度出发，制定相应激励政策（如留校及优先就业，等）以调动全校学生广泛参与的兴趣和主动性。

3．3完善临床技能培训基地的建设

医学院校可以以临床技能竞赛为契机，完善临床技能培训基地的硬件和软件的建设。另外，延长训练基地开放时间，使所有的学生可以有充足的时间在训练基地进行重复操作练习。学生之间相互比较，纠正对方操作的不当，提高技能训练的质量。

3．4重视医学生心理素质的培养

我国医学教育往往只注重专业教育，而忽视心理素质的培养。随着社会的快速发展，社会竞争越来越激烈，一些心理素质差的年轻医师在竞争中往往不能正确把握自己，难以胜任工作和适应社会发展需要。心理素质在临床技能竞赛中也占有重要地位。我们发现，平时训练时思维敏捷、动作熟练的学生，在竞赛场这种紧张激烈的氛围下，会出现出汗、手抖等一系列症状，甚至会出现操作的频频失误，不能正常发挥自己的水平，最终严重影响竞赛成绩。因此，在平时的培训中尤其要注重学生心理素质的培养，使其不仅能在竞赛时临阵不乱，而且在以后的工作中也能沉着稳重。

3．5开展电视转播，注重赛后总结

通过电视转播使没有机会到现场感受和观摩的人们也可以感受到赛场实况，使更多的师生对竞赛有直观的感受［4］。注重赛后的总结工作可以让我们更加清楚地认识到在以往的培训过程中有哪些优势及不足。优势该如何发扬，不足该如何弥补。我们还会在每次竞赛结束后，组织参赛学生进行临床操作视频的录制，用于第二年的竞赛前培训，从而保证了操作训练的标准性和一致性，取得了良好的效果。这些视频资料以后在全体医学生的临床技能培训教育中也发挥了重要作用。临床技能竞赛的开展利大于弊。其不仅可以促使医学院校完善临床技能培训基地的建设，而且可以提高教师队伍的质量和医学生临床技能培训的整体水平，提高医学生进入临床前的综合素质，最终推动全国临床医学教育改革。

参考文献

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【关键词】 《中西医结合妇产科学》；实践技能教学方法；改革与创新

医学是一门临床实践性较强的学科，通过实践，加深学生对知识的理解，促进知识向临床实践能力的转化。中医药学更是通过几千年来先人们的实践发展起来的一门系统的科学。中医药学最开始的教学方式就是师承教育，这种方式使先辈的经验得以继承和发扬。但是随着科技的发展和社会的进步，在当前学院式教育模式中，中医药办学的规模前无古人，人们对中医药专业人才的培养提出了更高的要求。

1999年，国际医学教育组织制定了“全球医学教育最基本要求”，在临床技能方面对医学生提出了明确要求，如采集包括职业卫生等在内的相应病史资料；进行全面的体格和精神状态检查；进行临床思维培训，确立诊断和制定治疗方案等。《中华人民共和国执业医师法》以法律形式确定了我国实行医师资格考试制度，该法的实施不仅对医院和从业医师带来了巨大影响，同时也对医学教育产生了很强的导向作用。《执业医师法》规定医学生考试合格方能取得执业医师资格。在这种形势下，如何加强中医药专业临床实践教学，实现规模与质量的协调发展，成为当前中医药教育中一个十分重要而必须解决的问题。为了更好地培养中医药专业学生的实践能力，对临床实践技能课的改革迫在眉睫[1]。

我校开展临床专业实践技能课教学已有6年，通过实践技能课的学习，学生的临床动手能力明显提高，学生的学习兴趣提高，临床实习效果好。但自2008年，我国教育部和原卫生部颁布了《本科医学教育标准――临床医学专业（试行）》[2]，对医学教育提出了更高的要求。在从事《中西医结合妇产科学》临床实践技能课教学过程中，笔者有了一些想法和方法，来促进学生在妇产科学方面的知识掌握和实践能力。介绍如下。

1 增加实践技能课的学时

对理论教学计划进行调整，理论联系实践，比如在讲妇科检查章节时，同时开展妇科检查学时的临床实践教学，让学生边学习边动手操作，加强理解和操作。引入PBL教学法、临床病案导入教学法以提高教学效果，融合基础课与临床课，如在讲子宫肌瘤章节时，可由一个临床病案导入，并与病理课的相关内容联系，以便于学生临床理论知识的掌握。

2 学校充分调动各方面的教学资源

随着高等教育招生人数的增多，目前的实践技能培训资源相对匮乏，这就要求学校和教师要积极利用各方面的教学资源来增加学生实践的机会，如发展计算机和多媒体教学，在实践教学中引入数字化、可视化的教学平台，从而提高实践教学的真实性和生动性；利用教学模型、模拟临床场境教学等方式，实现临床场景模拟性，身临其境，惟妙惟肖，清晰直观，一目了然，提高医学生的实际动手能力，让学生轻松操作，反复操作，达到熟能生巧，从而提高学生的实践技能学习效果。

3 实习前强化培训

对学生进行实习前教育，进行临床技能考核。在临床技能培训中心，利用模拟器具强化基本功训练，如外科的洗手、穿手术衣，外科的换药、拆线、打结和缝合，妇科检查、白带检查、宫颈检查、输卵管通液检查、产科检查、骨盆测量等基础妇产科操作，再次加强学生动手能力的培养。并通过考核，直至学生较熟练地掌握这些基本技能，使他们一到医院实习就能很快适应工作环境，并发挥相应的作用。

4 编写妇产科专用临床实习手册

突出中医特色，病历书写方面须有中医的特色，重视“望、闻、问、切”等基本检查手段，并且其内容和形式要与国家医师资格考试衔接，要求学生掌握实习手册所规定的内容，以便接受期中实习检查和毕业前检查。

5 实习过程中强化训练

在带教中结合临床病例，对医学生进行提问，既可以了解学生对知识和技能的理解和掌握程度，又能督促学生检查知识不足之处加紧学习。临床上遇到特殊疑难病例时，通过教学查房，师生一起检查患者、讨论病情，适当诱导启发，让学生发表自己的观点和看法。通过提问和病例讨论，使学生有兴趣、有意识地去学习，不断提高，从而培养了学生的自我调整能力。

6 完善实践技能培养的管理、评价体系

学校要将学生实践技能成绩纳入日常考评范围，与学生的成绩以及奖学金评定等联系起来；建立完善的实践技能培养考评体系，对实习学生进行定期规范的考核，如学生出科考核和临床综合考核，建立完善的考核制度，从而使学校教育和医院临床工作相互协调，使医学生的临床实践技能得到提高[3]。

中医药学是实践性很强的学科，临床基本技能培训是中医药学实践教学的重要环节。重视学生实践能力和综合素质的培养，符合新型医学人才的培养方向。临床实践技能训练能够有效激发学生的学习兴趣，显著提高学生的临床基本操作技能，快速提升学生的临床思维能力和医学综合素质。

参考文献

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【关键词】临床技能；实践教学；能力培养；综合素质

为贯彻全国医学教育改革工作会议精神，加强临床医学专业人才培养，推动高等医学院校进一步加强临床实践教学工作，近三年，由教育部、卫生部主办，教育部医学教育临床教学研究中心连续承办了全国高等医学院校大学生临床技能竞赛（大赛）。我校参赛第二、三届，并连续两届获得华东赛区一等奖、全国二等奖。现将个人通过两届大赛中指导培训我校学生的体会浅释如下。

1从大赛主题的变化论医德教育的内涵

1.1人文与技术同样重要“展风采、奉学道、精医术”是第一、二届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛的主题。而在2012第三届竞赛时改为“奉学道、尚医德、精医术、展风采”。“尚医德”在竞赛主题的增添，非常准确及时，完全符合医学教育改革发展新阶段以提高质量为内涵的要求。

医学职业道德（医德），所涉及的是“医务人员职业活动中与伤病员的关系，也涉及医务人员相互之间、医务人员与社会之间的关系”。一般来说，医德由两部分组成：一是以价值观表述的医德原则，二是类似于法律条文的具体医德规范。在实际的临床工作中，医德甚至比医生的专业技能更为重要，因为医德可以在一定程度上弥补医技的缺陷，而医技却不能弥补医德的不足。

我们观察到在全国两届临床技能大赛现场，有的选手不能做到一次操作成功，也没有在操作失误时表示丝毫歉意，评委会严肃的扣分。因为这种做法在临床很可能引起患者不满，甚至引发纠纷。大赛裁判长迟宝荣说：“面对患者，人文关怀与准确熟练的技术操作同样重要”。在竞赛评分标准中，除了选手技术操作的准确规范，评委也非常关注选手的操作手法是否轻柔得当，是否有对患者的体贴、关怀之举。

我校通过两届技能大赛的培训和参赛，体会较深的是医学本质又是“人学”，对医学生始终都必须注意“爱伤”意识培养。医生职业担当“健康所系、生命相托”的职责，培养医学生对患者要有同情心、怜悯之心至关重要。因此，在训练和竞赛中，选手虽然面对的是不同的模具，但合格的医生，眼中看到的不应该是一个器官，一个模具而应是一个活生生的人。

1.2医德和职业化是医患沟通的基础职业化一词最初来源于拉丁文，其原始意思是对社会公开地承诺。因此，职业化最本质的定义是在某个领域以特殊的技能服务于社会与公众利益的一个承诺。早在1999年国际医学教育专门委员会（IIME）制定的本科医学教育“全球最低基本要求”中指出，医学生的敬业精神和伦理行为应该是医学实践行为的核心，而沟通技能是医学生必须具备的基本技能之一。

医生要有高超的专业技术，还要有丰富的人际沟通能力，看病和看病人，最大的不同就是对人的认识，不同的病人有不同的心理状态和社会、生活体验。所以，医生必须要坚持以病人为中心，而不是以疾病为中心。第二、三节大赛的竞赛试题既测验选手相关医学前沿理论知识的掌握、常用临床技能操作、又测试选手团队合作精神，还特别注意医学人文关怀及临床医患沟通意识。

第三届大赛主题的变化，说明当前医学教育中对医学生人文观念的塑造还任重而道远。“奉学道、尚医德、精医术、展风采”的大赛主题本身就在是倡导医学教育的方向，培养卓越医生应将医德、医术并举贯穿临床实践教学。

2从竞赛项目范围的变化论实践教学的目标

2.1技能操作的延伸靠扎实的医学理论教育部、卫生部主办的全国高等医学院校大学生临床技能竞赛，从首届到今年第三届，在项目的数量、范围及要求上都发生了很大的变化。首届仅有复旦大学、中山大学、上海交通大学、四川大学、浙江大学、中国医科大学等19所全国“重量级”医学院校参赛，共开展了35种临床技能项目比赛；2011年第二届有全国6大赛区（东北、华北、华东、华中、华南、西南西北）的113所高等医学院校（覆盖全国高等医学院校87%）452名选手参赛，其中选拔出的32所优秀院校进入全国总决赛共128名选手，竞赛规定了94个项目范围[1]；2012年第三届竞赛仍然设置了全国6个分区赛和全国总决赛，共有113所，占全国设置本科临床医学专业普通高等学校总数的近90%，选拔出42所高校的168名选手参加了全国总决赛，竞赛项目范围增加到133项[2]。竞赛考点涵盖了《本科医学教育标准――临床医学专业（试行）》所规定的本科生进入临床实习阶段所应掌握的临床基本技能。两届临床技能操作项目除了项目数量的变化外，内容也有更新，全国第二届高校大学生临床技能竟赛范围包括94个项目，其中外科无菌观念、消毒、换药、切开、缝合、拆线；内科系统的体格检查，心肺复苏、测血压，“四大穿刺”，传染病预防隔离；产科四步触诊，胎心监护及妇科常见病急救；小儿的体格生长，婴儿喂养，新生儿黄疸等；眼底检查，耳鼻喉科检查；常见皮损；心电图、X线、临床血生化检查的判读等是华东区竞赛和全国总决赛中都不同程度涉及到的项目，说名医学本科生必须掌握这些最基本的临床技能。然而，比赛的判分标准，并不是单纯看学生操作的熟练程度，而是通过每一项目首先测试选手的操作是否规范，是否符合无菌观念，是否能理论与临床实践相结合。

医学是实践性很强的科学，理论必须与实践相结合。“没有理论指导的临床就如没有图标在海上行舟，而只读书本不临床就是根本没到海上”。合格的临床医生不仅需要具备良好的医德素养、宽厚的专业理论知识，而且必须掌握过硬的临床实践技能。医学生临床技能培养，是塑造合格临床医师的基础和必经途径。

2.2批判思维的建立与综合能力培养“批判性思维（CriticalThinking）”―反思的倾向和技巧。CriticalThinking在英语中指的是那种能抓住要领，善于质疑辨析，基于严格推断，富于机智灵气，清晰敏捷的日常思维[3]。在现代社会，批判性思维被普遍确立为教育特别是高等教育的目标之一。养成批判性思维能力和精神气质，对于应付复杂多变的世界，提升现代社会生活的人文精神，都是必要的。

我们感觉第三届大赛，在第二届大赛强调选手技能操作过程的规范和有效结果的基础上，更注视对选手综合能力、团队协作、临床思维和批判思维的测试，更加接近执业医师考试的要求。比如，比赛项目既规定选手操作的时间，又增加了复杂病情的难度。一个项目设计两种“病情”，选手必须首先通过物理诊断方法正确判断，病人下一步应当需要做何处理，然后进行操作，并且在A选手操作完成后，由B选手对A选手的操作进一步判定正确与否。

两届全国大赛项目的变化进一步提示我们，培养医学生正确的临床思维方式、创新意识才能使医学生在临床实践教学中有所领悟，理解实践医学的精髓，才能适应新形式下医学教育和卫生改革、发展的需求，将来才能承担起救死扶伤、为人类生命健康服务的使命。

目前，由于高校扩招等各方面的因素，临床医学教育面临着许多问题与挑战。传统的临床医学教育的教学方法受到严重冲击，一方面医学生增加致使生均教育成本下降，另一方面临床实践因为没有相应的政策法律保护而出现问题。医学生培养因为过多依靠讲课、观摩而无法真正获得与临床各项操作有关的技能，使得临床实践呈现弱化和下降趋势。此外，医学是实践性非常强的学科，医学生尚未获得执业医师资格，在医患关系紧张的今天，医学生实践活动显然受到制约[4]，如何既保障病人利益、又能通过实践让未来医生成长，还需要相关法律的保障。

临床实践技能训练是医学生必备的基本能力，是学生综合素质的重要组成部分。实践教学是临床医学教学过程中的重要组成部分，是临床医学教学质量的重要保证。临床技能模拟教学是目前普遍实践教学被接受的方法，“仿真化”模拟教学作为临床实践的桥梁，是临床技能教学的重要补充，有利于培养学生的临床诊治能力，具备可重复操作、易提高技能等优势。然而，医学生自身必须参加大量的临床实践，在临床实践中不断增长自己的综合才能，提高操作技能和临床诊治能力，才能逐步成长为具有高尚医德，精湛医术，良好服务的好医生。

3从大赛结果的影响论培养“未来医生的”的发展

临床技能大赛受到国家高规格的重视。5月12日竞赛决赛开幕式，教育部袁贵仁部长和卫生部党组书记张茅同时到场。2012年5月13日，第三届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛落下帷幕，连续三届的总裁判长，身为全国政协委员的迟宝荣教授感到欣慰：“选手们的技能比较娴熟，这说明技能大赛的一部分目的达到了”；“技能大赛就是要达到三个目标，培养医学生的临床技能，提高医学院的临床实践教学质量，加强各医学院校的临床教育交流”；“参赛学生的表现不能完全反映医学院校临床实践教学的水平。另外，有些院校还缺乏相关设备和师资。”从第一届的19个院校参加，到现在第三届的113所院校参加，单纯从数字来看，就能看出竞赛的影响力在不断提升。“医学是精英教育，必须培养合格的医生，健康所系、性命相托是医学教育的宗旨。从医学生到医生只有一字之差，这是高等医学院校重要的责任。”迟宝荣说起医学教育总是充满感情，她认为医学院校对学生的培养不仅是医术，更重要的是医德。

全国高等医学院校大学生临床技能竞赛，为加强医学生临床实践技能培养提供了一个有效平台，临床技能竟赛，在教育部主办的全国9项大学生竞赛中，是唯一项医科类重大赛事。我校两届参赛均取得喜人的成绩，但我们认为无论输赢都收获一笔珍贵的财富。

3.1通过两届的培训和参赛过程，学校历练了一支过硬的临床教学师资队伍。最重要的是教师队伍进一步转变了临床教学理念的，实践教学改革思路的开拓；尤其是“仿真化”模具教学在临床实践教学中的运用，积淀了丰富的教学方法和积累了教学经验。

3.2强化了学生的临床技能，为社会培养了优秀的选手。学生通过参加临床技能的全面集中训练，不仅得到临床技能操作训练、医学理论延伸，综合判断能力提高，临床应急反应能力增强；而且在医德熏陶、人文关怀、医患沟通、团队协作、批判思维、为人处世诸方面得到全面的学习、训练、培养。优秀学生是学校的骄傲，更是社会的珍贵财富。

3.3技能大赛的机遇和过程，使学校临床技能教学基地迅速建设和发展。学校临床技能训练中心健全了涵盖了内、外、妇产、儿科、诊断学、麻醉学、眼耳鼻喉、皮肤、护理多学科临床技能相关知识的技能训练模具和设备资源，各专业学科汇编了相应训练项目的操作流程、判分标准。这些资源将放到医学生日常教学工作中，用于临床实践教学、专业培训及社会服务，定会产生社会效益、经济效益共赢。

本科医学教育只是培养“明天的医生”的起步，本科医学教育是为未来奠定基础。此次大赛对探索医学人才培养的途径、方法，强化医学生临床基本技能的重要地位，建立科学的临床技能培训体系意义重大。对推动医学院校加强医德教育和临床实践能力培养，为培养医德高尚、医术精湛的高素质卓越医生具有强大的推动力。

参考文献

[1]教育部高教司.关于开展第二届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛的通知[EB/OL].教高司函（2011）13号.http：///.

[2]教育部高教司.关于开展第三届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛的通知[EB/OL].教高司函（2011）201号.http：///.

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【关键词】临床医学；本科毕业学年；外科学；教学模式；问题与改进措施

外科学是医学科学的一个重要组成部分，为临床医学学科重要的二级学科，涉及实验外科及自然学科的基础。现代外科学的研究内容不但包括损伤、感染、肿瘤、畸形及其他外科疾病的诊断、预防及治疗的基本理论和技能，而且还研究疾病的发生和发展规律。随着医学科学的发展和诊疗方法的改进，外科学的范畴不断在更新变化。现代外科学体系庞大，不管在深度还是在广度均迅速发展，任何一个外科医生都不能再掌握外科学的全部知识和技能了[1]。如上所述，近年来随着外科学理论与技术的飞速发展，外科学不断呈现专业化分科，学习外科学基本理论和技能对于每一位有志于做外科医生的临床医学生至关重要。然而，临床医学生由于越来越大的就业及研究生入学考试等压力，外科学课程在毕业学年的学习，特别是实践环节的学习更容易被医学生所忽视甚至放弃，这对于毕业后或研究生住院医师临床工作中的临床业务训练及思维均可产生明显影响。因此，本文针对临床医学毕业学年外科学教学模式存在的诸多问题及改进措施予以探讨。

1 存在的问题

1.1 外科学教学体系不完善

大部分医学院校多重视外科学的理论教学，而轻临床实践带教，在外科实践中未带给医学生应该获得的学科知识。外科学是医学院校5年制临床医学专业本科教育阶段必修学科，通常从第3学年下学期开始学习，整个学科学习时长基本达3个学期。在临床医学本科教学的第3、4学年，外科学理论得到了良好的讲述，能使学生受到良好的系统理论认识和训练。在临床医学本科的第5学年，即毕业学年，临床实习即开始，本科生开始在医学院或综合大学附属医院等各级医院开始接受以临床医生带教的临床实践为主的学习模式。通常教学医院在外科学理论讲授中有较系统的教学计划，投入良好教学经验的教师教授外科学学科理论。然而，在临床实践学习过程中，多数教学医院未建立将理论与临床实践良好衔接的德才兼备、结构合理的外科学教学队伍；因临床工作繁重，也不能抽调专职带教老师讲述日常外科实践中遇到的理论知识，导致没有专业师资研究具有外科学的特色教学，更做不到对临床外科学基础理论、临床诊治的系统教育和对外科疾病相关知识的全面教学。

1.2 临床医学生毕业学年从临床实践中获得外科学知识的重要性被忽视

外科学为多数三级甲等医院的发展重点，多数大型教学医院已达到以系统或器官为依据的外科分科，如泌尿外科、乳腺外科、肝胆胰腺外科、血管外科等外科专科，外科学的发展及细化分科对于临床医学本科生对外科学整体的认识无疑具有强大的冲击力[1]。本科外科学教学以讲述外科学基本理论和训练外科基本技能为目的。临床医学生在毕业学年，虽已完成外科学等学科的理论学习，并通过外科学基础实验课初步得到了外科操作技术和技能的认识和培训，但多数学生对外科疾病并无立体的认识，也对外科疾病的诊治如手术原则等无清晰的概念。医学生进入外科系统各科室后不知从何开始学习和开展实践工作。相对于内科学的理论学习和实践，外科学对基础理论的掌握及临床操作能力通常要求更高，学习强度也更大。临床医学生在毕业学年面临毕业后的找工作、研究生入学考试等压力，甚至在外科等学科系统实践过程中脱离临床，放弃临床实践，从新开始毕业学年前的理论学习。

2 改进措施

2.1 制定符合毕业学年医学生学习需求和规律的教学体系

临床医学生并没有专门为其设计的实践学习及培训过程，目前的外科学临床环节也没有固定而有效的教学体系。随着规范化培训制度及专业学位研究生的培养，临床实践带教教学较前有所好转，在一定程度上带动了临床医学本科生的临床实践积极性。通过，对临床医学本科生进行采访调查，普遍反映外科学课时压缩，教学内容节奏过快。因此，制定合适的教学进度方案，充分讲述外科学理论知识，将对医学生毕业学年掌握外科临床实践能力奠定良好基础。外科学实验课作为临床医学生的一门重要实验课程，通过良好教学可提高临床医学生的外科临床实践能力。但临床实习的医学生普遍反映外科学实验课课时安排过早，当开始临床实践时实验内容已经生疏。目前，多数医学院校外科学实验课与理论课程同步进行，虽然在校期间理论与实践进行联系有利了外科学学习，但是外科学实践更像是一门连接外科理论与临床实践的一门课程。如安排学时在毕业学年，可能更有利于理论联系实践的学习外科学知识。重视临床外科实践能带医学生的不止是外科学知识，更重要的是能带给他们良好的外科临床思维，这些可以使医学生对外科学知识的认识更立体化，更容易达到对知识的长期记忆[2]。

2.2 加强教辅师资队伍建设

通过对毕业学年临床医学生的观察、沟通及采访，发现其普遍心理是怕临床实践占用了研究生入学考试的复习时间，而且临床见习无专业指导老师，实习带教老师教学辅导欠佳。因此，构建良好临床教学模式，提升教学人员传授外科学理论技能和培训考试经验，能增加医学生在实习工作中获得外科学知识达到临床工作能力和研究生入学水平的信心。目前，多数教学医院的中青年带教老师多数参加过研究生入学考试，为硕士以上学位获得者，有丰富的学科学习经历，有严谨的学科思维模式，有找工作及研究生入学考试的经历，对本科生的外科学培养有良好的经验和针对性。选拔具有优秀素质、德才兼备的临床带教老师，建立结构合理、团结一致的临床外科学教学队伍可将外科学理论与临床实践进行良好衔接，为临床医学生提供优质的教学服务，对提升外科学教学水平，使医学生获取临床实践中遇到的外科学理论知识均有益处。发展外科学优秀带教师资，开展特色的外科学实践教学，建立对临床医学生知识水平及临床实践能力负责的本科生导师制，对以后的研究生升学及工作推荐进行评估评分，将有利于系统对医学生的外科学基础理论、临床诊治实践和外科疾病相关知识进行全面教育[3]。

2.3 加强外科学实验课程与临床实践精品课程建设

理论与临床实践结合的临床实习是最佳获得外科学知识的学习方式。如果能在外科学理论与临床实践学习中有良好的教学衔接，使医学生能受到良好的临床实践前教育，对提高临床实践能力，提高理论知识转化能力将有较多裨益。在医学院校尚无将实践教学编纂为教学教材的内容，没有可用的临床实践教程对医学生进行实践教学辅导，多数医学生因为无可利用的如实习手册等临床实践书目，导致在临床工作中难以掌握外科学知识重点和胜任临床实习工作。因此，建设临床实践精品课程能够帮助医学生在临床实践中掌握重要的外科学基础理论与实践技能，增加在实践工作中的信心，强化理论与实践学习的结合，提高对外科学整体的学习能力。

2.4 加强人文科学教育，提升医学生学习动力

医学科学是研究人类自身生命发展变化规律和个体疾病诊疗的科学。其对人类的影响力与关注度远远高于其他学科。作为培养医学专业人才的医学高等教育，除必须使学生具备牢固的医学基本知识和扎实的临床实践技能的同时， 还要具有多种综合能力以及健全的人格、强烈的责任心与使命感。外科学是一门临床医学科学，是以病人为中心展开的外科科学研究与实践，多需要对病人进行有创性操作，器官切除或重建等，不仅对病人身体能造成不同程度的影响，对于病人心理也有明确的影响。因此人文素质教育对外科学实践学习环节至关重要。人文素质教育能够提升临床医学生对外科学学习的热情及动力，使学生们更积极的参与到理论和实践中，达到良好的教学目的 [4-5]。

综上所述，相比于内科学，外科学学习更为直观和立体，一个外科疾病，在外科理论和技能支持下很快能得到验证，获得完整的认识。在临床实践环节中学习外科学知识更为直观，更为实用，记忆也更为深刻。临床医学本科生在毕业学年如能带着问题在临床中学习外科学知识，将更能深入理解研究生入学等相关考试的思路，获得更优异的成绩；完善的教学模式及优秀的带教老师可培养临床医学本科生的临床思维能力，将对以后的外科学以至于整个医学科目学习奠定坚实基础。

【参考文献】

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