精准医学的概念范文

导语：如何才能写好一篇精准医学的概念，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

关键词：微创外科；微创医学；精准医学

Abstract：Modern surgery made great progress in the past 30 years under the concept and theory of minimally invasive surgery，minimally invasive medicine（MIM）.The writer studied the concept and development of minimally invasive surgery and MIM，and thought that the development of MIM is the mirror of the development of precision medicine.Precision medicine should not be considered as individualized medicine.It should be an intact system，and it should be the inheritance and development of MIM.

Key words：Minimally invasive surgery；MIM；Precision medicine

精准医学是2015年的热门词汇。在美国总统奥巴马提出精准医学发展战略，计划于2016年投入2.15亿美元来推动其发展[1]之后，中国也迅速出台了自己的发展战略。然而，目前所提出的精准医学都是借助于基因组测序技术、生物信息技术以及大数据对某一疾病类型进行生物标志物的分析与鉴定，寻找到疾病产生原因和治疗的靶点，同时对一种疾病的不同状态和过程进行更精确的亚分类，从而实现对疾病和特定患者的精确的和个性化的治疗。这一理念的提出能够推动现代医学的进一步发展。但是，如果做为一个新的医学体系来提出，笔者认为目前的理念还有一定局限性。

现代外科学在近30年里的快速发展得益于微创、微创外科、微创医学等概念和理念的提出。我们对"微创"、"微创外科"、"微创医学"等概念和内涵以及发展过程进行了深入地研究和分析，借鉴微创医学理念发展的哲学思想，对精准医学的未来进行了思考与展望。

1微创医学理念的发展

英国泌尿外科医生Payne于1985年第一次使用"minimally invasion procedure"这个词汇[2]。这个词汇被认为是今天微创外科这个概念的最早来源。事实上，微创外科被广泛接受和应用是继德国医生（1986）和法国医生（1987）完成了腹腔镜切除胆囊术并应用了"minimally invasion surgery，MIS"这个词汇之后。当时的微创外科的概念比较狭隘，它特指腔镜技术，而像超声介入技术、X线介入技术和纤维内镜技术都不属于微创外科；另外它在内容上强调的是技术，缺乏一个完善、系统的理念。虽然微创是临床医学发展的重要方向之一，但以当时微创外科的概念和内涵并不能构建一个新的医学体系。2004年，王永光[3]提出微创医学的概念，标志着一个新的医学体系--微创医学的建立。

在微创医学的理论体系下，微创的理念向着诊断微创化，治疗微创化，人文社会微创化延伸。①诊断微创化：胃镜在传统基础上缩小了外径，由原来的9.8～12mm降至5.6mm。检查的途径也由从口腔插入改为从鼻腔插入，使患者的咽喉反射程度降到最低[4]。目前的全自动血液分析仪在不久的将来将被手持式血液分析所取代，这种分析仪所需的血液标本仅约0.2 mL，检测过程只需2 min。随着科学技术的进步和发展，更多的微创诊断技术和设备将出现，造福于人类。②治疗微创化包括治疗技术微创化和治疗策略微创化。微创治疗技术除了腹腔镜技术，还包括内镜外科治疗技术：主要包括经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）和经内镜括约肌切开的鼻胆管引流术（ENBD）以及肠镜下结肠梗阻内支架减压导管引流术等。介入治疗技术：主要包括超声或X线引导下的经皮经肝穿刺胆管引流术（PTCD）、胆囊引流术（PTGD）和腹腔脓肿引流术等等。微创治疗策略的提出是建立在微创医学的理念之上的。1993年，损伤控制手术概念的提出催生了"损伤控制性外科"理念。这一理念的确立和推广，不断推动越来越多的外科医师对急腹症的传统治疗进行反思，进而助推了多种急腹症治疗策略的转变，在严重急腹症及其并发症处理方面尤为明显，最具代表性的疾病为急性肠系膜血管病变、严重闭合性腹部损伤和急性重症胰腺炎等[5]。加速康复外科（fast-track surgery）是另一微创治疗策略，主要是通过优化围手术期各种处理，减少手术及其相关的创伤和应激，从而加速患者康复、减少并发症和缩短住院时间。③人文社会微创化：随着医学模式向生物心理社会医学模式的转变，人们的心理因素得到越来越多的关注。微创医学的理念是在给患者带来更好的治疗、服务的同时，使患者在整个医疗行为过程中，心理、精神创伤降到最低，经济负担降到最低。

所以，微创医学理念丰富了微创外科的内涵，赋予了微创外科更为广阔的发展空间。在这样一个理论体系的支撑下，当今的微创外科发展的趋势是，①多元技术的组合应用，如腹腔镜联合胆道镜，腹腔镜联合肠镜或胃镜等. 手术适应症的逐渐扩大。如腹腔镜技术由原来的择期胆囊切除术扩到急诊胆囊切除，由胃肠道良性疾病的治疗扩展到肿瘤的治疗。由简单的手术迈向复杂的手术，如目前的腹腔镜胰十二指肠切除术。 治疗越来越遵循循证医学的依据，逐渐走向规范化。④技术与理念并行发展。微创外科不再单纯是一种技术，更是一种理念。2微创医学理念发展的哲学思想

微创医学理念的发展极大地促进了当代外科学的发展。它给我们的启示是：理念和技术是一个学科的两个最基本要素。理念是技术发展的方向，技术是理念发展的手段。理念和技术是密不可分的，它们互相依存、互相渗透、互相转化、互相促进。所以对于一个新的学科，我们要善于发现其所处的发展阶段，在理念和技术两者之间选择相对滞后的一个去加以发展。只有这样才能促进一个学科更好、更快的走向成熟。

3精准医学发展的思考及展望

精准医学的提出是建立在现有高度发达的科技之上的。与现有高度发达的科技相比，目前的精准医学理念比较狭隘。精准医学的精髓不外乎是追求最佳的诊断、治疗效果，最小的创伤。所以从这一点出发，借鉴微创医学理念发展的哲学思想，笔者认为精准医学与微创医学是一脉相承的，精准医学应该是微创医学的继承与发展，不应该被简单的认为是个体化医疗。他同样应该是从诊断到治疗，从技术到策略，从疾病到人文的一个完整的理论体系。精准医学中的精准不但是诊断上的精准，更有治疗上的精准；不但是医疗技术的精准，也要有医疗策略的精准；不但要有疾病管理的精准，也要有人文关怀的精准。

在精准医学时代，疾病的诊治将上升到一个新的高度。肿瘤患者在接受治疗前首先行基因组检测，医生根据每个患者的基因组特点制定最佳的个体化治疗方案。经自然腔道内镜外科手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）将依托先进的技术设备，能够胜任更复杂的操作，同时也将得到更多循证医学证据的支持，可能会成为精准外科的时代先锋。机器人手术在精准外科时代将扮演着极为重要的角色。机器人手术系统向更小、更轻便、更方便移动方向发展将是必然趋势，并有望实现多方面的技术优化[6]。随着影像学技术的发展，光学分子影像手术导航技术正在迅速崛起[7，8]，在精准外科时代将被广泛应用于患者的术中诊疗中。现代医学人文精神需要现代医生具备超于常人的一切优良精神品质：仁爱、利他、热心、周到、尊重、谦虚、果断、沉着，科学而不迷信、冷静而不盲目、进取而不保守[9]。而在精准外科时代，外科医生不但要具有上述一般的品质，还要倾听患者及其家属的声音，针对每个患者不同的疾病，不同的心理状态，甚至不同的家庭社会背景而给与更精准的人文关怀。

综上所述，我们认为只有把精准医学作为一个完整的医学体系来发展，才能依托现有的先进的技术，更好、更全面地促进当代医学的发展。精准医学时代的到来必将带给我们更广阔的发展空间，同时也给我们带来新的挑战。

参考文献：

[1]赵晓宇，刁天喜，高云华，等.美国"精准医学计划"解读与思考[J].军事医学，2015，39（4）：241-244.

[2]PAYNE S R，FORD T F，WICKHAM J E.Endoscopic management of upper urinary tract stones[J].Br J Surg，1985，72：822-824.

[3]王永光.微创医学--个新的医学理论体系[J].医学与哲学，2004，25（11）：1-4.

[4]Haga Y，Esashi M.Biomedical microsystems for minimally invasive diagnosis and treatment[J].Proceedings of the IEEE，2004，92（1）：98-114.

[5]李宁.外科新理念：损伤控制性手术[J].中国实用外科杂志，2007，27（1）：28-32.

[6]唐鲁，李翠，李晓芳，等.达・芬奇机器人手术系统及其研究进展[J].护理研究2015，29（6）：1932-1934.

[7]Venugopal V，Park M，Ashitate Y，et al.Design and characterization of an optimized simultaneous color and near-infrared fluorescence rigid endoscopic imaging system[J].Journal of Biomedical Optics，2013，18（12）：126018.

篇2

“我2015年做了100多场精准医学报告，今年也做了不少。”

分子肿瘤学家詹启敏曾在美国获得终身教职，因为相信“回来能有更大的平台，做更大的事”，他于本世纪初回国，在中国医学科学院、北京协和医学院一干就是10多年，2011年当选工程院院士，今年4月任北京大学医学部主任。

“过去10多年，除了自己的科学研究，我还一直在国家医学科技战略层面参与顶层设计工作，这在美国是不敢想象的。”詹启敏的相关资历包括“863计划”医药生物技术领域专家组组长、卫计委科技行业专项专家委员会主任、中国精准医学计划专家组组长等职务。他认为，精准医学是中国医学发展的历史机遇，利用国家的组织优势、技术力量发展精准医学，将实现中国医学的“弯道超车”。

国人健康面临巨大挑战

《财经国家周刊》：你如何看目前我国重大疾病防控任务面临的挑战？

詹启敏：我们得先明白建设健康中国的艰巨性。第一是人口老龄化带来一系列问题，包括心脑血管疾病、恶性肿瘤、神经退行性疾病和慢性代谢性疾病等;第二是环境污染日趋严重;第三是食品和药品安全。

疾病方面，首当其冲是恶性肿瘤。最新数据显示，中国2015年新增430万癌症病例，癌症死亡病例超过280万。心脑血管疾病年死亡人数超过350万，现有高血压患者2.7亿人。糖尿病患者超过1亿，处于糖尿病前期的超过患者人数。慢性肾病1.1亿人，风湿病致残率非常高，估计约8000多万人。老年性疾病，如老年痴呆600万人，每年增长30万人;乙肝病毒携带者有8千万。还有突发性传染病，比如非典、流感和手足口病等。全球是一个“地球村”，即使是一些发生在地缘距离很远国家的传染病，如埃博拉、中东呼吸综合症等，在我国传染的风险就是一个“机舱之隔”。

《财经国家周刊》：看起来这是一个非常巨大的患者群体，如何应对？

詹启敏：目前临床疾病诊断治疗的现状就像海上的一座冰山，人们能看到的只是海面上的部分，治疗的手段也主要是针对海面上的部分。

以肿瘤诊疗为例，现在采用的手术、放疗、化疗、生物治疗、中医药等方法，都是针对海面上的部分。我们对海面之下冰山的了解还远远不够。这种状况带来两个瓶颈性问题，一是大部分就诊病人已是中晚期。发达国家早期诊断在50%以上，北欧国家早期诊断可达80%，而中国不到20%;第二是目前的治疗手段有较大的被动性和盲目性。实际上，“海面”下的情况包括遗传背景、变异、免疫和内分泌改变、细胞分子改变等，最后导致组织器官病变。

现代医学发展至今有上百年，从一个简单的听诊器，到血常规、尿常规、大便常规检验，从 X光、CT、彩超、核磁，再到分子影像、分子病理和基因组、蛋白质组、代谢组、免疫组等组学技术发展、大数据分析工具的出现，让我们实施精准医学有了可能。换句话说，由于现代生命科学和生物医药技术的发展，推动医学发展进入精准医学时代。可以说，精准医学是人类医学史上一场深刻变革，是生物经济时代的新引擎，更是中国实施科技创新驱动发展、实现健康中国国家战略的重大历史机遇。

精准医学与中医理念相通

《财经国家周刊》：精准医学与过去的诊疗方法有何根本不同？

詹启敏：精准医学和我们传统医学提出的辩证施治理念，如同病异治、异病同治，是相通的。因为中医是一个系统疗法，主要关注各种复杂因素之间的相互关系，包括不同器官之间的相互影响，基于这些认识防病、治病。中医多是经验的积累，而精准医学涉及多方面：一是人类基因组测序、生物芯片技术的革新，也包括蛋白质组学、代谢组学、免疫组学和微生物组学技术的快速发展;二是生物医学分析技术的进步，包括生物信息、云计算和大数据等;三是微创技术、手术导航、手术机器人等。我们应把精准医学作为一个完整科学向前推进，增加疗效、减少副作用并能降低医疗费用。

精准医学包含了对患病风险的精准预测、疾病的精准诊断、疾病的精准分类、药物的精准应用、疗效的精准评估、预后的精准预测。精准医学不仅仅是针对临床诊疗，也涵盖整个健康过程，包括疾病预防、诊断和治疗、转归（复发和转移等）和康复等。

《财经国家周刊》：能否以某种病为例，谈谈精准医学的应用？

詹启敏：目前的医学诊断模式，一般是通过症状体征+辅助检查+影像学资料，具有相同或相似症状指标的患者，使用相近的治疗方案，但病人结局不一样。比如，大部分常规肿瘤化疗药物在临床治疗上真正有效率低于50%，也就是说50%多的病人是部分有效或根本无效。我们的目标就是通过精准医学手段把这50%有效的病人筛选出来，达到精确治疗的目的。精准医学还可以对疾病的转归有一个科学的判断和提示。

精准医疗目前最好的抓手是肿瘤。人类基因组全序列图谱的绘制完成，使人们首次有可能从基因水平洞悉癌细胞、癌基因与正常细胞、正常基因的不同，进一步了解癌细胞转移机理，这些认识为针对性的疗法提供了可能。肿瘤精准医学是一种基于肿瘤病人“定制”的医疗模式，即“对症下药”，针对每一个肿瘤病人个体特征定制和实施医疗决策。癌症精准医学诊断，不仅限于基因和蛋白检测，包括遗传、分子及细胞学信息，还包括生活方式、环境信息等在内的大数据综合分析。癌症精准医学治疗不仅限于靶向治疗，还包括手术、放疗、化疗及靶向治疗、免疫治疗等各种治疗方式的综合运用。 早在2014年10月15日，在深圳已启动国家基因库建设，目标成为国内最大的综合性生物资源样本库。图为工作人员把样品放入全自动微生物检测仪中进行培养。

肿瘤精准医学的总体思路是将肿瘤防控“预防、诊断和治疗”三个环节与精准医学“精确、高效、安全、经济”结合到一起，实现三合适：合适的病人，合适的时间，合适的治疗。

精准医学的最终目标是以最小化的医源性损害、最低化的医疗资源耗费去获得最大化的病患效益，其发展前景不可限量。

“弯道超车”机会何在

《财经国家周刊》：美国等国已率先提出精准医学战略，中国的精准医学有什么优势？

詹启敏：我国在精准医学方面还是有弯道超车的机会。重点应放在我国健康需求大和空白的领域。我们目前选择精准医学研究对象有这么几个原则：第一，严重危害中国人民健康的疾病，因为中国疾病谱和国外的疾病谱不太一样;第二，具有中国特色的疾病，不管是常见病还是罕见病;第三，在我国有较好的科学研究基础和资源优势的疾病。

《财经国家周刊》：怎么理解有中国特色的疾病？

詹启敏：比如肿瘤方面，西方高发病为肺癌、前列腺癌、乳腺癌、结直肠癌等。我国除肺癌外主要都是在消化道，如肝癌、胃癌、食管癌、结直肠癌。消化道癌症居高不下，乳腺癌、结直肠癌等迅速上升。我国有4种肿瘤的死亡位于世界第一位，包括肺癌、胃癌、肝癌和食管癌。攻克这些癌症是中国医学界的历史责任。

《财经国家周刊》：如果按精准医学的概念，是不是以后疾病分型可以按照基因分型？

詹启敏：在目前临床分期和病理分期的基础上，分子分型和分子分期可以提供更精准的临床治疗依据。以血液病为例。30年前，白血病分类较简单，主要是分为急性白血病和慢性白血病、成人白血病和幼儿白血病，再就是淋巴细胞白血病。但现在通过核分型就可以分出几十种来，例如M3白血病，采用我国发明的三氧化二砷治疗，5年生存率达95%以上。可以预测，将来还可能会有更细的分子分型，会对白血病治疗和临床转归有更精准的指导意义。

《财经国家周刊》：这应该是与过去完全不同的诊疗过程？

詹启敏：伴随精准医学发展，将出现很多新的疾病诊疗路径、标准、规范和指南。但是，未来这些新的疾病分类和治疗指南规范的制定由哪国完成，取决于该国的医学科技创新竞争力强。这是一个历史机会，至少一些具有中国特色的疾病，诊疗标准应该由中国主导。

中国人口众多，临床资源比较丰富，开展科学项目有组织上的优势，能够集中力量办大事，像制造“两弹一星”一样，将中国的疾病资源和优势资源整合起来，就有可能实现弯道超车。

需要国家级健康大数据

《财经国家周刊》：发展精准医学，要重视哪些环节？

詹启敏：第一是生物样本库。谁拥有生物样本资源，谁就掌握医学科技主动权，谁就能占据医学竞争制高点。中国生物临床资源在全世界是最丰富的，因为我们的人群多，病种全，但共享比较差，现在很多样生物样品库在医院，资源共享和互通有无做得比较差。

再就是大数据。从出生第一天起一直到生命终结，从健康、亚健康、疾病前期、疾病治疗和康复期、生病终结期，整个生命过程都产生动态数据，健康大数据是地球上最大的数据库。我国目前还没有一个完整的国家级的健康大数据库。

目前比较成熟的是临床信息和组学数据，基因组最成熟，蛋白质组逐渐也用上了，还有免疫组、肠道微生物也开始用到临床。

篇3

［关键词］教育，医学，研究生;基于问题的学习;急诊医学

2015年初，美国总统奥巴马在国情咨文演讲中从国家战略层面提出“精准医学计划”，精准医学迅速成为全球医学界热议和关注的焦点［1］。急诊医学是研究急性病、慢性病急性发作、急性伤害和急性中毒诊治的学科，作为一门新兴的、多界面的临床医学专业二级学科，也必然进入了精准医学时代［2］。精准医学的发展离不开卓越医学人才的培养，急诊医学研究生作为未来急诊医学的中坚力量，不仅要有扎实的急诊医学专业理论知识的储备，同时也要具备缜密的急诊临床思维及科研创新能力，更需具备发现问题、思考问题和解决问题的能力。因此，如何在精准医学时代提高急诊医学研究生教学水平，成为了急诊医学专业教育工作者亟待探究和解决的问题。基于问题的学习(problem-basedlearning，PBL)是源于建构主义理论、整合专业课程学习与科研训练的有效学习机制，是以学生为主体、教师为导向的启发式教育模式;与“以授课为基础的学习”(lecturebasedlearning，LBL)的传统教学模式相比，PBL教学模式能够充分发挥学生的积极性，培养学生建构知识、解决问题、团队合作、自主学习等能力，非常适于培养高素质的医学人才［3－4］。因此，为培养创新研究型和临床应用型高素质急诊医学人才，运用现代教育教学理念，遵循医学教育规律，将PBL教学模式引入急诊医学研究生教育中势在必行。自2015年，我们尝试应用将PBL教学模式引入急诊医学研究生教学中，取得了较好的效果。现作报道。

1对象与方法

1．1研究对象

以蚌埠医学院急诊医学专业2014级与2015级研究生23名为研究对象。将研究对象分为2组，对照组(2014级10名)采用传统的“LBL”教学方法进行授课;观察组(2015级13名)采用PBL教学模式授课。男13名，女10名，年龄22～26岁。2组学生性别比、年龄、学习基础等一般资料均具有可比性。

1．2方法

对照组采用LBL传统培养模式，即“以教师为主体，以主题为导向”。观察组采用PBL教学培养模式。以4～5名研究生为一个学习小组，每组民主推选1名组长，负责组织讨论与记录。在导师的指导下，以临床真实病例为出发点，根据教学大纲要求提出问题，围绕问题通过查阅国内外文献，对一个病例的临床诊断、鉴别诊断、临床治疗、相关基础知识、临床研究进展做系统梳理并整理汇报。具体实施过程如下:(1)设计问题。教师根据教学计划与教学内容，精心准备典型的临床真实病例，问题设置包括临床表现、临床检查、临床诊断、治疗方案、发病机制等内容，汇集成书面形式，课前1周纸质版提供给学生。(2)自主学习。每组围绕教师提供的病例及相关问题开展自学，通过教材、参考书、网络数据库等手段查阅资料，获取疾病的相关知识，分析、讨论、解决这些问题，再进行归纳总结，以讲稿和PPT形式在课堂上展示。(3)集中讨论。先由教师利用较短时间概述相关疾病的临床特点、基本概念、最新研究进展、急救基本原则等内容，然后进行集中讨论。讨论结束后，各组学生推选1名代表，以PPT的形式阐述该组对所提问题的看法和提出一些急救方案，其他小组同学对该小组的发言内容提出问题并进行讨论，通过辩论进一步加深对知识的理解与内化;若出现争议较大的问题，可由教师引导分析并解决。在此过程中，教师起启发和引导的作用，控制讨论的范围及时间，协调各组之间的关系。(4)归纳总结。学生讨论完毕后，由对各组提出的问题及讨论意见进行归纳总结，阐明思路，总结归纳本课程的重点难点，并对各组的学习情况予以评价，指出不足之处，提出今后改进的要求。

1．3教学效果评价

通过综合考核和问卷调查，评估PBL教学培养模式的教学效果。(1)综合考核。临床思维能力、临床技能能力及解决问题能力3项考核指标(分值分别为30分、30分、40分，总分为100分)，统计分析2组学生的成绩，评价2种教学模式的教学效果。(2)问卷调查。课程结束后分别对2组学生进行问卷调查，以便进一步优化与改进PBL教学方法。内容主要包括:激发学习兴趣与自主性;提高分析、解决问题能力;提高临床思维能力;培养科研创新能力;提高沟通表达能力;提高团队协作能力。问卷集中发放，当场收回。共发放调查问卷23份，收回有效问卷23份，有效问卷回收率100．0%。

1．4统计学方法

采用t(或t')检验和χ2检验。

2结果

2．12组学生综合考核成绩比较

观察组临床思维能力考核成绩、临床技能能力考核成绩、解决问题能力考核成绩及总成绩均明显优于对照组(P＜0．01)

2．22组学生教学效果问卷调查结果比较

观察组学生在激发学习兴趣与自主性、提高分析与解决问题能力、提高临床思维能力、培养科研创新能力、提高沟通表达能力以及提高团队协作能力方面的满意率均明显高于对照组(P＜0．05～P＜0．01)3讨论医学研究生教育是医学高等教育的最高阶段，其核心是培养研究生的创新意识和创新能力［5］，目标是培养临床应用型医学人才。医学人才的培养已经从“批量生产”进入了“个性化精英培养”时代。卓越急诊医学研究生应当具备坚实的基础理论与基本知识储备、独到的科学思维方法与创新能力、较强的科学研究能力与临床实践技能、良好的沟通交流能力、科学的信息管理能力，是能够适应未来医学科学的发展和人类健康事业发展的高素质临床医学专门人才［6－7］。LBL传统教学模式，以教师为主，学生为辅，过度注重知识的单向传递，不利于学生的学习兴趣和创新精神的培养。传统教育模式培养出的医学研究生普遍存在学习兴趣不浓厚，自主性探索学习的能力不足，发现问题解决问题的能力不强，科研创新能力较低、临床思维能力薄弱等现象。因此，随着急诊医学的迅速发展，遵循医学教育规律，转变教育理念，革新医学教学模式势在必行。PBL教学法，是基于实际情境的以学生为中心的教育模式。PBL医学教育是以问题为基础，以医学生为主体，以小组讨论为形式，在辅导教师的参与下，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题，引导学生积极参与教学过程，从而获得知识的学习过程［8－9］。1969年美国神经病学教授BARROWS在加拿大的麦克马斯特大学首先把PBL引入了医学教育领域［10］。1983年Schmidt教授详细论证了PBL教学方法的优点，倡议在医学教育中使用PBL作为传统教学的补充。据WHO报告，全球目前有1700余所医学院采用PBL模式，而这个数字还在不断增加［11］。PBL教学模式通过真实情境中临床病人的实际问题，引导学生运用科学手段收集相关资料，通过小组合作解决问题的方式来学习问题背后所隐含的科学知识，梳理分析，得出最佳的解决方案，并在此过程中逐步养成自主学习的习惯、缜密的临床思维方式及提高解决问题的能力，为今后的终身性学习打下夯实的基础，同时也为成长为优秀的临床医生而奠定基础。PBL教学模式的关键要素包括:作为导向的临床实际问题、教师引导、自主学习与团队合作、自我评价与小组评价、知识总结梳理;PBL教学模式的精髓在于发挥临床实际问题对学习过程的导向作用，高效调动学生的主动性和积极性［8－9，12］。本研究中观察组临床思维能力考核成绩、临床技能能力考核成绩、解决问题能力考核成绩及总成绩均明显优于对照组(P＜0．01)，由此可见引入PBL教学模式，有利于培养急诊医学研究生的临床思维，拓宽科研思路，激发科研创新性思维，提高解决问题的能力，并可使多学科知识交叉与融合，以适应和促进急诊医学的迅速发展。另外，本研究问卷调查结果显示，观察组学生在激发学习兴趣与自主性、提高分析与解决问题能力、提高临床思维能力、培养科研创新能力、提高沟通表达能力、提高团队协作能力方面的满意率均明显高于对照组(P＜0．05～P＜0．01)。作为现代医学的重要组成部分，急诊医学是基础医学、临床医学与许多边缘学科相结合的一门独立的综合性学科。在急诊医学研究生教学过程中，采用PBL教学模式可以有效利用学生储备的医学知识，在特定的医疗场景中，通过实际临床问题开展讨论，重新构建急诊医学相关知识体系与临床技能，符合多专业交叉综合的学科特点;有利于调动学生的学习积极性与自主性，激发学生批判性思维，培养学生语言表达能力，增强学生的团队精神与沟通能力，是促进学生思考与学习，培养高素质卓越急诊医学人才的有效教学手段［13－14］。综上，在急诊医学研究生培养中引入PBL教学模式，可有效发挥教师的主导作用和学生的主体作用;充分调动研究生的求知欲望，培养他们的科研创新意识、团队协作精神以及解决临床实际问题的能力;可在培养精准医学时代高素质卓越急诊医学人才中发挥重要作用，值得推广。

［参考文献］

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［6］黄坚，熊凤珍．医学研究生教育浅析［J］．中国中医药现代远程教育，2015，13(20):91．

［7］包孟，付玉荣，伊正君．医学研究生创新能力现状及影响因素分析［J］．卫生职业教育，2015，33(23):109．

篇4

起源于古代的整体论医学，无论是古代中国医学的阴阳五行，古希腊医学的地、水、火、风，还是古代印度医学的气、胆、痰，抑或是韩国医学的太阴、太阳、少阴、少阳，都是以人们所熟知的简单事物及相互间的联系，通过与人体系统的相似性进行比类取象，从而使人们了解和把握人体内部结构、功能和生理病理规律。

在古代，处于不同地域、不同文化背景下的人们，采用不同的由简单对象组成的系统，用于类比人体生理病理活动的整体特征，形成了世界范围内不同的传统医学体系，进而衍生出互不兼容的体质分类体系。古希腊时代的希波克拉底，是用血液、黏液、黄胆汁、黑胆汁4种体液来描述人的体质的。人体个体4种体液比例恰当，则身体健康。这4种体液组合的比例不同，则形成了不同的体质：血液占优势的属多血质，黏液占优势的属黏液质，黄胆汁占优势的属胆汁质，黑胆汁占优势的属抑郁质。韩国的四象医学，在《灵枢•通天》“五态人”的基础上，将人的体质分成太阳人、少阳人、太阴人、少阴人4种病态体质，即多阳而无阴为太阳，多阳而少阴为少阳，多阴而无阳为太阴，多阴而少阳为少阴。把每种类型体质的结构形态、五官特征、脾气秉性、饮食嗜好等同脏腑大小及相关的生理功能、病理特征联系起来，同时与药物的四气阴阳性能相对应，并将日常摄取的饮食属性与体质阴阳结合，由此形成了融预防保健治疗为一体的相对完备的四象体质医学。在中国传统医学中，基于阴阳五行和脏腑、精气血津液理论，发展了庞大的中医辨证论治体系，不仅能从宏观上辨识人的基本体质类型：气虚型、血虚型、阴虚型、阳虚型、气滞型、血瘀型、痰湿型、湿热型、火热型等，而且可以通过这些基本型的兼夹，确定复合的体质类型，并通过辨证体系对人体状态的进一步区分，把对人体体质的划分和辨识进一步细划到更细的人体各部分或不同方面的功能状态。

从复杂性科学通过隐喻和类比建立复杂系统理论模型的理念来看，用一个我们构想出来的概念系统去描述一个现实系统时，只要两个系统存在一定的相似性，就可以把相对简单的概念系统作为要描述的相对复杂的现实系统的模型，借助于这个概念系统来分析和理解存在于复杂的现实系统的现象和规律。原则上讲，在自然界存在的形形的现实系统中，相似性是普遍存在的。我们的古人，凭借他们天才的想象力，找出了自然界中人们最熟悉的5种事物———木、火、土、金、水与自然界普遍存在的一系列的事物和现象的相似性。由此，把这“五行”及其相互之间的关联，作为理解和认知五味、五色、五化、五气、五方、五季等的模型。在起源于古代的中国传统医学中，我们的前人引入了五脏六腑、气血津液精、六经、三焦等概念，在此基础上，构建了具有相应的功能和相互联系的理论模型，并找出了利用这个模型描述的人体生命过程与现实人体实际发生的生理病理活动之间的某种相似性。依据这样的模型，人们就能较容易地理解人体的生理病理活动；并可以运用它指导我们对疾病和人体异常状态进行有效地调控。

依据复杂性科学的理念，与人体系统有一定程度的相似性，可以通过类比，用于理解和掌握人体生理病理规律的简单模型不是唯一的，甚至我们可以说能满足这样要求的模型是无穷无尽的。就像在传统中医学中有脏腑辨证模型、有六经模型、卫气营血模型和三焦模型；而韩医学引进的是四象模型。现代医学依据整体模型建立体质医学体系，当然可以从零开始，采用隐喻和类比的方法构建一个与以往传统医学不同的人体整体模型，也可以直接引进古代整体论医学的模型为雏型，作为模型研究的起点，毕竟依据古代整体论建立的有些模型经过千百年的验证和发展完善，不仅有详尽的体质分类体系，而且建立了针对不同体质的有效的调控体系。

那么，如何对现存传统医学模型进行评判呢，也就是说选用哪个整体论模型作为体质医学整体模型的雏型呢？严格地讲，我们不能说一个模型对，另一个模型错。选择或评判模型，要看哪一个模型揭示或反映的现实系统的内在规律更广泛、更深刻，哪一个模型具有完善的辨识和调控体系，具有更广泛实际价值。从这个意义上讲，与现存的古希腊、印度、韩国等传统医学体系及其体质分类体系，中国的传统医学的理论模型及其辨证论治体系对人体生理病理规律的揭示要广泛、深刻的多，且具有完备的体质与证候的调控体系。因此，从整体角度，将现代医学的体质医学奠定在传统中医理论和体质分型体系的基础上，会使体质医学一开始就奠定在具有坚实的实践验证及应用价值基础上。

2.基于传统中医辨证论治的体质分型体系

中医的体质分型是以传统中医的证候为基础的，也可以说，体质是中医辨证体系里相对宏观、有一定稳定性的证候。体质类型可以是单一的，又称为基本型，也可以是复合的。如有气虚体质、阳虚体质，也会有阳气虚型的体质；有阳虚型、痰湿型体质，也会有阳虚痰湿型的体质。按照这种理念，将常见的病态或亚健康态的体质分成基本型和复合型两大类，基本型体质比较常见的有10种：平和质、气虚质、血虚质、阴虚质、阳虚质、气郁质、血瘀质、痰湿质、湿热质、火热质。具体分型及对应的判定指标如表1。以上列出了基本型体质的典型特征，在实际中，个体出现的征象往往较少或不典型，要注意识别和鉴别。

常见的复合型体质有：阳气虚质、气血两虚质、气阴两虚质、阴阳两虚质、气滞血瘀质、气虚痰湿质、上火下寒质等。复合型体质的辨识基本是由两种或两种以上基本型体质的特征同时出现来确认的。如同时有气虚质和血虚质的人，则可认为其是气血两虚的体质；同时有气郁质和血瘀质的人，可认为其是气滞血瘀的体质。上热下寒的体质则是在有如手脚冰凉，怕冷，易疲倦，喜食热，经常腹胀、便溏，腹部不适，得温则减等阳虚质表现的基础上，同时出现某些火热质的征象，如容易上火、口干、脸上起痘、有时心烦、脾气暴躁、失眠等。当然，上热下寒体质中的火热征象不像基本型的火热质那样典型。

3.体质医学的未来发展走向

把现代医学的体质医学建立在传统的整体论医学几千年形成的理论模型、体质分型和调控方法基础上，使得体质医学一开始就奠定在坚实的临床实践基础上。体质医学作为与疾病医学的相互补充，对处于亚健康和罹患疾病的人，将针对疾病的治疗和针对体质的调理有机地结合起来，从而实现整体的调控和全面的个体化治疗。然而，在古代朴素的整体论观念下发展起来的传统医学，对人体和疾病的认识往往是直观的、笼统的，缺乏严谨的科学性，无论是相对于近代的分析科学还是现代的复杂性科学，整体论医学都还够不上严格意义上的科学。复杂性科学虽然在方法论层面上与整体论医学具有惊人的一致性，但复杂性科学既然是科学，就不可能抛开近代科学数百年来行之有效的分析方法，否则就会回到古代朴素的整体论。与传统的整体论科学不同，在复杂性科学中，依据隐喻和类比建立的模型必须符合严谨的逻辑规则，同时一定要经过实证检验，并在实践的验证中得到不断完善和发展。

将现代医学的体质医学奠定在中医传统的理论模型和辨证论治体系基础上，进一步要做的就是按照现代科学的原则和方法，对它分进行科学化和规范化的提升和进一步的深入研究。具体的工作主要有以下几个方面。

3.1对基本的体质类型的进一步区分

基于传统中医的理论模型和辨证论治体系，在前面谈到的10种基本体质分型的基础上，对体质类型进一步细划。只有这样，才能使现代医学对体质的调控更有针对性，也更有效。如在基本型阳虚质的基础上，进一步可区分为心肾阳虚、脾胃虚寒和脾肾阳虚等体质类型；在基本型阴虚质的基础上，进一步可区分为肺阴虚、心阴虚、肝肾阴虚和阴虚火旺等体质类型；在基本型气虚质的基础上，进一步可区分为肺气虚、心肺气虚、脾气虚、肾气虚等体质类型。

3.2体质辨识过程中客观指标的引入

目前，基于中医辨证体系的体质辨识所依据的基本上是患者的主观感觉———症状，和医生的定性观察———体征，缺少可用仪器检测的定性定量指标，加上这些症状、体征与体质类型之间的对应常常是多对多的网络关系，即同一个症状（体征）可见于一种以上的体质类型，一种特定的体质类型，往往是由多个症状、体征共同确定的。这就大大增加了体质辨识的不确定性。因此，引入客观指标及相应检测仪器用于体质辨识，对于克服医患主观感觉的偏差，提高体质辨识的准确性，无疑有着重要的意义。

3.3由基本型体质组合成的复合型体质及调控方法的研究

体质不仅可以细划，也可以兼夹，也就是一个以上基本型同时并见的复合型体质。复杂性科学的研究表明，新性质的涌现是复杂系统的最大特点。涌现最基本的特征就是，系统具有了其组成部分所不具有的一种整体性质。一般地讲，在复杂系统中，上一个层次依附于下一个层次，而上一个层次的特性又是从下一层次中涌现出来，具有与下一层次不同的“新颖性”，并且从低一个层次的描述中，不能推出也不能预言高一个层次的新特性。依据这样一种理念，当我们发现由一个以上的基本型兼挟而成的复合型体质时，我们要切记，复合型体质所表现出的症状、体征，并不总是能归结为组成它的基本型体质所对应的症状、体征的简单相加；对它的调控也不能简单的归结为对组成它的基本型体质的各自调控的总和。这种情况下，就要把这种复合型体质作为一个整体，单独地进行研究，寻找它独特的辨识要点和调控方法。如我们前面提到的上火下寒体质的辨识和调控，就有它作为整体的特殊性。

3.4结合定性规则及定量选择的体质辨识模型体系

传统中医学中，由于人体系统的复杂性，某种确定的体质类型，与从人类个体所能观测、感觉到的症状、体征、检测指标，常常找不到确定的一一对应关系，而是以一定的概率相关联的。这样，在从患者了解、观察、检测到一组症状、体征后，如何依据这组确定性程度不高的信息，确定人的体质状况呢？在一个体质型所对应的症状、体征、检测指标组成的集合中，有些对该体质类型的成立是必要条件，但不充分；有些不是必要条件，但其出现会增加这种体质确定的可能性。由此，症状、体征和检测指标对体质辨识的意义有定性的，也有定量的。显然，如何基于体质类型所对应的由症状、体征和检测指标组成的集合，依据不同体质型的具体情况，找出定性与定量相结合的算法，使中医对体质的辨识更精准，这恰恰是体质医学要借助于现代科学手段，作进一步研究的重要内容。

3.5建立用于中医人体模型描述、验证和体质辨识的计算机仿真平台

体质医学的体质分型是基于人体的整体模型的。在传统中医学中，人体的理论模型基本上是采用自然语言和自然语言加图表的方式描述的。也就是说，传统中医学的理论模型是典型的静态模型。人的生命活动是一个动态过程。作为一个生命有机体，在正常生理状态下，人体的各个部分是在相互联系、相互作用中维持着内环境的稳定。在病理状态下，疾病也是在人体的各个部分的相互联系、相互作用中发生、发展、转化的。人体内部各部分的联系和影响、外部环境对人体的影响，在现实生活中，均是一个动态过程。

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    1培养学习中医的正确方法

    有了学习的兴趣之后,就要向学生强调学习中医的正确方法。(1)最重要的是,要让同学们自觉运用宏观抽象的思维,逐步提高宏观抽象思维的能力,注重对各种事物属性的把握,事物属性存在于事物之中,需要我们去思考、提炼、抽取,只有这种思维习惯养成之后,学习中医才能把握住这个医学理论体系的精神内核;(2)注意理解、把握中医学的主要特点,一是整体观念,一是辨证论治,整体观念贯穿于中医学的生理、病理、诊断、疾病防治、养生等整个理论体系之中,辨证即辨别疾病是何种性质的证,论治即根据判断出的证予以相应的治疗,把握了中医学的特点,对学习中医也具有方向性的作用;(3)多阅读着名古典医籍及其他古文,体会古人的思维、用词习惯,积累到一定程度之后,回过来阅读中医教材就很容易理解了;(4)正确认识中西医之间的差别,西医是实验医学,中医是经验医学,两者属不同的医学理论体系,客观说,中西医都具有各自的特点和优势,都有各自更适合的病种,有些情况又需要两者适时相结合以便优势互补,达到最佳效果,所以在学习时要避免非此即彼的态度,即要么只承认西医,全盘否定中医,要么只承认中医,全盘否定西医,这都是不对的,对学习中医西医都无益,在学习中要客观求实;(5)要求同学们学习中医理论的同时,注重临床实践,这样可以加深理解理论知识,以便能更好的运用,开始可以让学生临床见习,看看自己如何搜集资料、分析、辨证及处方用药,最后与老师的分析、处理结果相比较,如果一致,说明学生这个思考、处理的过程基本是正确的,如结果不一致,就要分析按学生这样去处理是否对病人有价值,如无价值,那这个过程基本是错误的,就要回过去分析是在哪个环节出了差错,也可以在课堂上举出病例,让同学们分析,这种理论联系实际的学习方法,对学习中医也是大有裨益的。

    2优化教学内容

    中医学内容十分丰富,包括中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学、针灸学、推拿及中医内外妇儿各科等,中医专业学生要经过数年学习,才能基本掌握上述内容,而在西医专科(高职)院校,中医基础理论等多门课程的内容精简到中医学这一门课程里,而且由于种种原因,还常常把仅有的60~70学时的课时计划删减到40~50学时,甚至删减到30~40学时,要在如此短的时间内,让西医学生对中医这门学科的基本内容有所掌握,而且要为以后他们的临床工作所用,就必须优化重组教学内容,笔者通过教学实践发现,把中医基础理论主要的内容介绍给学生后,阴阳、五行、藏象、经络等内容的透彻深化可结合后边的中医内外妇儿及针灸、推拿各科别进行,采取提问式,追根朔源,学生更感兴趣、更容易掌握,比如,讲到推拿按摩,就问应在人体哪些部位去做才对?就必须熟悉经络,再问应朝怎样的方向做才对?就必须清楚经络和循行,就这样一步一步,同学们感兴趣的临床内容适时予以了介绍,前面中医基础理论里面的经络相关内容也进行了深化,达到了良好效果,尤其大大缩短了时间,解决了课时不够的问题,上中医诊断学时,把其中主要内容介绍后,可结合后边中医内科学的病例来讲授,中药学主要讲授每一类最常用的中药,中药的基本知识可放在讲具体中药时讲授,方剂学主要讲授每一类最常用的方剂,方剂学的基本知识可放在讲具体方剂时讲授,针灸学主要讲授常用穴位的主治作用和定位方法[3],总之,基础内容的深化,不能就内容本身去讲解,这样会显得空洞,不能引起学生的兴趣,而把这些基础内容放到生动的临床案例中,利用提问去追朔,同学们往往有兴趣,而且对基础内容也理解得到位,所以,笔者认为基础内容保留主干,临床内容选数个有针对性的经典案例,这样可在有限的课时里,让同学们保持深厚的兴趣学习,并达到本门课程的教学要求。

    3采用多种教学手段和方法

    以往传统的“灌输式”教学法尽量少用、不用,可适当采用多媒体PPT课件演示,合理利用人体模型等教具,采用PBL教学法、情景设置模拟各种场景等多种生动活泼的方式方法进行课堂教学,还可把课堂教学延伸到课堂之外,如采用临床见习、网络教学等[4-5]。

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通讯作者：尧颖

【摘要】 诊断学是联系基础医学与临床医学的重要桥梁学科，如何提高物理诊断学的教学质量，激发学生学习积极性，是每个带教老师所面临的主要问题。本文结合教学实践，分别从做好岗前培训和集体备课、开展多媒体计算机辅助教学、在临床操作技能考核中应用标准化患者，通过合理使用考核手段促进学生对临床操作技能的重视以及物理诊断学规范化教案的建设等，探讨如何提高诊断学见习课的教学质量。

【关键词】 物理诊断； 见习； 教学体会

诊断学是连接基础医学和临床医学的桥梁，是学习临床医学课程的基础，也是临床医学工作的基石，培养学生对该学科的兴趣，激发学生的学习热情，对培养其良好的临床思维具有重要的意义。由于诊断学授课学时有限，尤其是见习课的学时较少，同时该门课程又是学生首先接触的临床医学课程，涉及的医学概念多，如何让学生在有限的课时内最大限度地学好该门课程，是值得深入探讨的课题。

1 提高教学能力

由于医学影像学和检验技术的不断发展，目前临床医师更多地依赖于器械及实验室检查，而忽视基本理论、技能，导致教师的基本功薄弱，影响到教学质量。从事物理诊断学见习带教的多为青年教师，他们缺乏教学经验，临床基本功亦参差不齐。随着医学科学的发展，新的教材中部分基础知识及基本操作的手法有所变动，要求教师不断更新知识。目前笔者所在医院实施各科轮流安排一名教师脱产带教，存在带教教师对非本专业知识不熟练，掌握不够精准的问题。因此，必须强化师资的培养，提高教师的素质，才能进一步提高教学质量。

1.1 做好岗前培训和集体备课工作 在教研室主任的领导下，全体参与教学的教师集体备课，首先使每个教师熟悉教学大纲要求，掌握教学内容、基本理论、基本知识，区分掌握内容、熟悉内容及了解内容，以便合理安排课堂时间；每个教师进行授课演示，轮流操作示范，边讲边做，并请有丰富教学经验的高年资教师进行现场指导和点评，从而做到统一操作程序规范和检查方法。通过集体备课，教师能认识不足、取长补短、共同进步，授课时才能胸有成竹，建立师风师范，提高见习教学效果。因此，集体备课非常重要［1］。

1.2 强化理论知识 进入正式教学后，教师应同步参加大课听课，讲授大课者多为高年资教师，具有丰富的临床及教学经验，通过听讲大课可强化青年教师理论知识，提高自身的教学水平，为进一步提高教学质量奠定坚实的基础。

2 提高教学质量

2.1 注重理论与实践的结合 诊断学是一门实践性很强的课程，见习教学过程中的重点是学生动手能力的培养。教师通过示教的方式向学生演示体格检查的规范手法后，将学生分为2人1组互为“患者”进行手法练习，对每一动作、手法、听诊都进行认真训练，教师在学生练习的过程中不断巡视，纠正错误手法和解答问题，课堂结束前随机选择几名学生进行随堂考核，检查学生查体的手法、顺序、具体内容等，要求学生边操作边口述操作过程、注意事项和诊断结果。通过这一方法了解学生掌握的程度，及时纠正存在的问题和遗漏。通过这样的互动教学，既能活跃课堂气氛，又能调动学生的学习积极性，更好地使学生掌握体格检查。在下一次上课时可对以前学习的内容随机选择学生进行操作，以便了解学生课后主动练习情况，有利于促进学生的主动学习。

2.2 提高记忆方法 诊断学的知识点繁多，如何在教学过程中对医学知识化繁为简，帮助学生消化吸收，是提高诊断学教育质量的关键。可以综合运用多种记忆法来帮助学生提高学习效果，例如理解记忆法、数字记忆法、联想记忆法等。心脏体检视触叩听可让学生先记住“3316”，即视诊“3”内容，心前区隆起、心尖搏动、心前区搏动。触诊“3”内容，心尖（心前区）搏动、震颤、心包摩擦感。以此类推，学生先记住数字，就能很好地避免体检中的遗漏，明显提高了学生的学习效率。

2.3 培养学生分析问题和解决问题的能力 学习的最终目的是用于实践。医学教学不能只着眼于知识的积累，还必须注重能力的开发，培养学生分析问题、解决问题的能力。在教学中应多举实际案例，通过展现一些真实的典型病例，让学生进入案例情景，教师可提出要求解决的问题，鼓励学生多方位思考，从临床症状、体征入手，总结病史特点，理出诊断思路，再通过讨论，培养学生创新意识，最后进行针对性讲解，拓宽解决问题的思路。学生通过不断的纵向学习，逐渐学会把不同疾病横向联系起来分析，缩短了理论与实践之间的距离，提高了学生处理、解决临床问题的能力。

2.4 开展多媒体计算机辅助教学 诊断学课程内容较抽象，知识量大，传统的课堂教学方法生动性与说服力均受限制。多媒体教学通过文字、图像、动画、声音，使授课形象化，同时增强趣味性，既保证了教学的规范化，又激发学生学习的兴趣，增强学生的感性认识［2］。笔者在见习教学中引入了多媒体及心肺腹模拟人，例如某些特殊步态、正常异常的呼吸音、心音及杂音等，有了相应的动态演示及典型声音，可更好地帮助学生准确理解相关内容。通过使用心肺腹模拟人，更加深了学生动手的直观感受，提高课堂练习的效率，为以后的临床工作打下坚实的基础。

总之，教学是一个不断探索提高的过程，在以后的教学中可不断尝试一些新的方法，比如分专业带教制度，即由本专业未脱产教师准备示教患者，这样更容易取得患者的配合，有利于解决带教过程中找示教患者难的问题。同时，由本专业未脱产教师讲解该专业内容，会更加熟练，更加准确，从而有利于教学质量的提高。如临床无典型病例，可尝试标准化患者教学，可以更好地提高学生与患者沟通的能力及实际临床工作的能力，弥补多媒体教学的不足［3］。目前见习课存在学时少内容多的矛盾，建议增加见习课学时，这样可以更多结合具体患者，把疾病发生机理涉及到的基础理论和临床表现联系起来，让学生更好地理解相关的症状、体征，牢记概念，同时增加动手练习的机会，提高学习效果。

参 考 文 献

［1］ 黄云剑，赵景宏，杨惠标，等.诊断学教学中存在的问题及改进对策.山西医科大学学报,2003:12（5）:606-607.

［2］ 黄卫卫.诊断学教学中学生临床技能的培养.山西医科大学学报,2003:8（5）:379-380.

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拔牙术是最古老而又常见的手术。但传统的拔牙常需敲击等方法，容易造成患者的恐惧心理，而且存在创伤大，易感染等缺点。微创技术在拔牙中的运用则充分的解决了这些难题，克服了传统拔牙的诸多缺点。下面我就微创技术在拔牙中的运用加以介绍。

1微创拔牙的原理

微创拔牙的原理主要是楔+轮轴混合原理。楔力的优点是不像钳力那样晃动，运用时对患者的使用力较小，可以减小对患者的创伤和心理的恐惧。操作起来也会更省力；也不会像杠杆力一样对支点造成损伤。在运用牙挺时用手将牙挺压向根尖的方向，同时也将轮轴原理运用到牙挺上，这样患者感觉力量不大且创伤很小，能够顺利将牙齿楔出来。示意图如图1所示。

2微创拔牙技术的发展与器械的进步

微创拔牙技术的产生不仅仅是技术的革新，更体现的是一种人文关怀。随着科技的不断发展，更加精密的微创拔牙器械也在不断的革新。新型的微创拔牙器械的产生，可以更好的保护牙齿周围组织的，以更舒适，小创伤为患者拔牙。下面，对目前常用的拔牙手术器械加以介绍。

2.1微创拔牙刀

此款刀的刀刃比牙挺锋利，可以压缩牙槽骨，切断牙周膜，无需撬动牙齿即可轻松的将牙齿拔出。此方法可以将手术过程中对牙周组织的损害降至最小，术后恢复更快。同时此款拔牙刀具有可用力的手柄。适用于单根牙齿的拔除及术后立刻种植牙。

2.2超声骨刀

超声骨刀是指用压电超声频率震荡刀进行切骨术的一种手术器具。可以进行高效且精密的骨切割手术，及精密的刨，钻、磨、刮等。因其刀头无旁震，可以有效的保护切割部位周围的血管及神经，避免对其的伤害。可以进行低温切割，避免对周围组织的热损伤。具有超声止血和骨渣吸引的功能，可以使手术视野清晰。目前具有成本高和切割速率稍有欠缺的缺点。

2.3残根拔出器

工作时先准备根管，将扳手拧进根管，以相邻牙齿为支持，拔出患病牙齿。此技术可以使对牙槽窝的影响降至最小，但操作相对复杂，且以损伤邻牙，操作受限且成本较高。

2.445°仰角充气式手动机

具有工作快，去骨小，可控性强的有点。此款机器可以使术者在视野清晰的条件下迅速完成切割，对周围组织的损伤小。术后疼痛等症状明显减轻

3微创拔牙的优点

微创拔牙技术是应用微创动力技术，使患者在几乎无痛感的状态下拔除牙齿的过程，与传统的拔牙技术相比，具有手术反应轻及对周围邻近组织的损伤小的优点。

3.1术中没有暴力操作

传统的拔牙常采用锤，凿等手法进行，此种方法具有极大的盲目性，而且非常容易对周围邻近的组织造成损伤，而且强烈的震荡给患者带来极大的不适和强烈的恐惧感。锤击的操作也会给下颚骨带来一定的伤害。微刨拔牙技术摒弃了这种原始的敲击方法，应用微动力技术，以温和的方式钻出患牙，从而减小的对患者生理及心理上的极大损伤。

3.2手术时创伤小

由于手术器械较传统的拔牙方式更为精准，也有效避免了有暴力操作所带来的较大的伤口。具有手术范围可控，去骨量少的有点，更具有针对性。

3.3手术时间短

运用45°仰角充气式手动机时，由于其具有高效高速分割牙齿的能力。且器械具有45°的仰角，更加适合空腔深部操作。可以快速，精准的拔出困难患牙，避免传统拔牙是遇到的牙个骨阻力。节省了传统术式凿骨所用的时间。

3.4术后少有并发症及交叉感染等情况发生

传统的拔牙由于手术过程中用力粗暴，且具有盲目性，对患者口腔内部带来的损伤很大。如劈去冠骨的骨槽的放置位置，对敲击的方向和敲击的力度要求极高，稍有不慎，会造成舌侧骨板的断裂，下颚骨骨折或牙齿进入下颚骨的间隙等严重并发症。而微创拔牙的手术器械精准且迅速拔去换牙，操作简便，最大程度上减少了对相邻牙齿及牙组织的损伤。以轮轴力和楔力代替了传统的杠杆力，也有效的保护了使用杠杆力对相邻牙齿带来的损伤。临床研究数据表明，微创拔牙的术后出血，牙痛，牙龈肿胀等并发症的发生率及发病程度明显低于传统的拔牙方法。

微创手术的手术器械具有耐腐蚀、耐高温的特点，临床使用时可以采用高压蒸汽灭菌及多种灭菌方式对手术器械进行灭菌，灭菌更彻底。这样避免了不同患者使用时相互发生交叉感染的情况。

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关键词：基础护理学；实验教学；现状；改革

基础护理学是护理专业重要的临床基础课程之一，是应用性很强的学科。实验教学是培养护理人才专业能力最主要的环节。因此，基础护理学实验教学效果直接影响了学生对基本知识和技能的掌握程度，且对学生综合素质的提高起决定性作用。

1基础护理实验教学存在的问题

1.1缺乏学科重视程度，课程设置方面存在缺陷

基础护理学作为医学的一门重要学科，受到许多学者的普遍关注，但基础护理实验作为基础护理学中一个非常重要的独立分支，却没有得到足够重视。基础护理实验课程的教学工作一再被忽视，仅仅被当做理论教学的补充和附属课程，这在很大程度上制约了实验教学的发展。因为没有得到足够的重视，基础护理实验课程在教学设置方面出现了很多问题，存在轻教学过程、重实验操作、单纯追求教学效果以及实验结果的精准性不足等诸多不合理之处，造成实验教学偏离临床试验的不良后果。

1.2实验教学课堂模式过于陈旧，教学内容与临床实验脱节

目前，虽然已经对基础护理实验课做了一系列的改革，但教师的教学方式仍然比较死板，填鸭式的教法仍然占主导。基础护理实验课的教学模式明显沿用了传统的实验教学流程：教师先对实验中所涉及的概念做讲解，学生明确实验目的、操作流程以及要注意的问题后，循规蹈矩，遵照不变的规则和流程进行实验，教师对实验结果做出评价后结束课程。可见，基础护理实验课程的教学模式急需改革，否则将背离此课程的初衷，不仅禁锢了学生的思维，而且使学生在实验过程中丧失了主观能动性。科技的进步需要新思想、新探索，如果基础护理实验课程仍然采用固有的陈旧教学模式，将无法迎合临床实践的需求，学生在走向工作岗位后将欠缺实践能力和基本的医学综合素质。

1.3实验设备落后，功能低下，缺乏资金

实验设备比较落后也是制约基础护理实验教学发展的一大因素。国家对此门课程的重视程度不够，给予学校的资金支持较少，使学校无法及时改善实验条件、做好实验设备的更新以适应教学需求。科学技术在飞速发展，落后的实验器材必然导致基础护理实验教学难以跟上现代医学的发展步伐，很多医学界的新技术、新成果都不能体现在教学中，实验的项目也受到局限，学生只能通过图片、文字等来大体了解，可以临床学习的东西少之又少，从而导致学生临床实践经验的不足。

2教学改革

2.1理论联系实践，注重知识更新

随着科技的发展及知识更新速度的加快，护理课程必须进行教学改革。基础护理实验课不能局限于已经明显落后的教材以及难以跟上医学进步的操作规范上，教师应放眼于现代医疗技术以及实际，更新自己的理念及医学知识，把教学重心放在临床实践而非书本教材中。教师可通过以下途经来展开教学改革：（1）教师应多进行集体备课，针对教学中需要调整和改进的内容做深入探讨，以达到临床实践的要求；（2）教师应定期到临床岗位学习，使自身的业务水平跟上护理行业的发展；（3）在学生实习后，教师应及时收集并整理有用的临床实践信息，利用教学实习的契机更新教学内容，调整教学方式，使学生在临床实践中能发挥优势。

2.2改善实验条件，提高教学效果

要进行基础护理实验教学的改革，必须以先进的教学条件为保障，改进实验教学设备，加强实验设施建设，才能从物质上给予培养高素质的创新人才以有力的支持，改善实验教学模式、方法及手段，进一步提高实验教学质量。首先，学校购置的设备器材应当有齐全的功能，模拟类的器材模具要具备较高的仿真效果。其次，学校要保证足够的实验设备及仪器，以适应学生多次练习的要求，使实验教学效果更为显著，从而提高教学效率。

2.3丰富教学形式，培养创新精神

要完成教学目标，保证教学质量，就要改进教学方法，力求教学形式的多样化。只有以改革教学方法为切入点，才能使学生的思维方式改变，培养学生的创造性，切实提高学生的学习能力。因此，教师应该摒弃陈旧古板的教学模式，通过开展小组讨论、角色扮演等教学活动引导学生在学习中发挥主观能动性。另外，教师还要利用形象直观的多媒体，全面刺激学生感官，让理论知识更为立体生动。

2.4改革评价方式，强调整体素质

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【关键词】中医英语 特殊性 现状 教学改革

近些年我国对中医药的宣传和传播逐渐加大了力度，对外交流也进一步得到拓展，而中医作为人类传统医学的重要组成部分，已经愈来愈受到国际医药界的重视。对于中医药院校来说，能够培养出既有高水平的英语说写能力，又有专业中医知识的复合型人才，是目前的重要任务。近年来，全国各医学院校的中医系和中医药院校已意识到中医英语教学的重要性和紧迫性，相继开设了中医药英语教学课程，并着手进行中医英语教育教学的相关研究。培养外向型和国际化的中医药人才已迫在眉睫。

但是当前我国高等医学院校中医英语在学科建设、教材、教学方法和教学内容上目前尚都处于探索阶段。中医专业英语教学需要正视其特殊性及当前的教学现状，对如何培养高素质、有能力参与国际经济和技术竞争的人才问题，以及如何采取高效的教学方法问题进行深入研究，全面提高学生对中医专业英语的实际应用能力，改革中医英语教学模式，培养高素质人才。

一、中医英语教学的特殊性

所谓“中医英语”，简单地说就是英语语言在中医药对外翻译与交流过程中逐渐形成的一种独特的表达体系，是 ESP（ English For Specific Purpose，即“专门用途英语”）家族中的一个新成员。按照ESP的命名法，“中医英语”的标准名称应为English for Traditional Chinese Medical Purpose（即“中医用途英语”，简称为ETCMP）。这个名称本身，可以说已经给“中医英语”下了一个十分简洁明确的定义，并且阐明了其功用 [1]。

中医作为中国传统医学，其特有的专业词汇和内容在英文中很难找到现成的阐述和注解，所以就会让中医英语教学存在一定的难度，它的特殊性也就决定了来教授中医英语教学的人需要同时具备这两方面的知识，即英文和中医。之后，才能根据教学需要创造相应的词汇内容。

另外，因中医专业术语的翻译到现在为止，并没有相对权威固定的标准，也就导致了同一个中医词汇却有不同英文解释的情况，所以应该加大这方面的研究力度，并建立一个对中医英语教学、研究和中医英语翻译有促进作用的语料库。学习中医英语有利于减少在专业知识学习过程中遇到阻碍，从而更好地掌握中医的精髓和基本理论。中医专业概念的传递在中医专业英语教学上，是用英语表达的，所以有一定的难度，但也有优势。难在需要掌握第二语言，优势是中医本来就是汉文化的结晶，源于汉语，所以很容易理解和掌握。

中医的词汇特点最明显就是简洁明了，语言的概括性很强。一般几个字或词就概括了一种重要的疗法或理论，而翻译成英文时，似乎很难用数量相当的英文词汇去表达。于是造成了用英文去解释中医相关理论概念，给中医概念注释的情况。

另外，中医概念的拼音化在中医英语教学和学习中无法避免。因中西医之间存在巨大差异，中医理论中很多概念词汇在英语中几乎找不到相应的词，例如：“气功”、“阴阳”、“推拿”、“针灸”等。这些具有中国特色的文化精髓，不管是直译抑或意译都不能精准表达和概括原文的意思，所以目前国内外的中医英文等外文翻译都采用音译来翻译某些中医学的概念，这种方法也逐渐被中医翻译界广泛采用，而国外读者也欣然接受。

二、中医英语教学现状

尽管中医专业英语有一定的特殊性，但其重要性正在被越来越多的中医药院校所了解，但由于受到诸如教材缺乏系统性、教学方法的陈旧、教学师资严重缺乏等原因，严重制约了中医英语教学的发展，阻碍了中医药国际化的进程[2]。现在用于中医英语教学的教材基本上都是中医原版教材的翻译，缺少相应的教学理论和语言理论的支持。现有的教材资料并没有形成完整的体系，且大多数选择面窄，缺乏针对性，对于中医药的发展和中医英语教学没有多大意义。

各高校普遍采用的中医英语教学模式是重讲授、轻互动的传统教学形式。其主流教学模式是：“阅读+翻译”。尽管这样的模式对学生掌握语言知识和翻译技能有好处，但它缺少必要的交流互动，知识面又狭窄，不利于学生获取更全面的知识内容。影响了学生原创的热情，妨碍了思维上的互动，课堂教学枯燥乏味。

中医英语课程教学的另一弊端就是教师大量灌输医学词汇，造成了学生将学习的重点放在记忆新词汇，忽视了对于中英两种语言的转化上的运用；造成了强于背诵单词，弱于翻译实战的教学效果。 而中医英语课程的主要内容应该回归到对于中医素材的文献、病案的口笔译上来。中医英语对师资力量要求严格，教师需在中医和英语两个领域都要有较高的造诣，才能更好地理解与传授知识。

三、中医英语教学模式的创新、改革和实践

中医英语教学应包括中医英语阅读，翻译技巧，临床常用对话，中医应用写作，全面培养学生的中医英语的综合能力。中医英语教学应培养学生专业英语阅读能力，同时也要提高学生灵活运用英文的能力，而独立解决问题的能力更应加强。因此，中医英语教学模式的中心是学生，教师要做必要有效的指导，配以现代化多媒体技术支持，有利于培养高素质的复合型人才。面对中医英语的自身特点及当前教学中存在的弊端，我校对中医专业英语教学模式进行了必要的改革，通过模式改革更好地改善了中医专业英语的教学质量。

第一，注重中医文化背景教学

我们在中医英语课堂教学中，加强了文化背景的教学。在我校的高年级阶段教师在讲授中医英语时，与公共英语教学相结合，为学生导入许多中医背景知识，让他们熟悉我国中医文化背景。语言作为文化的产物，无法与之脱离，倘若漠视了文化背景，只是从中医本身和现有的教材书籍上获取相应的翻译作为注释，那往往是不可靠的，起码不够全面和准确。中医学博大精深，是中国传统文化的一部分，也深深根植其中，像中医概念里的遣词造句都浓缩着汉字的精髓，也包含大量的中国文化哲学术语。中医学理论体系的形成，都有着深深的中国传统文化概念和思维方式的烙印，这是它诞生的条件和土壤。

因此如果不从传统文化背景上去讲解， 学生很难真正了解中医内涵。从文化背景入手，具备哲学、文化学、中医学知识，才能清楚中医，弄清其术语、体系的来龙去脉，才能正确地把中医的术语和学说翻译成英文，才能清楚认识中医的概念术语和学说的真正内涵与本质。

第二， 注重语境因素教学

在中医专业英语的教学过程中，我们特别注重了语境因素培养。由于学生忽略了文化及语境因素，加上他们自身往往缺乏翻译知识和文化意识，所以在学习中医英语翻译时只会在英语中寻找与汉语对应的词，从而造成很多错译、误解。比如中医有“少火生气”的说法。如不推敲“生气”在这里的含义而直接用“angry”来翻译的话，就完全曲解了原文，也会使读者不知所云。另外，同一个术语，在针对不同的读者群时，译文就必须考虑读者的认知语境和阅读反应，也就是要考虑译文的实际交际效果[3]。

因而我们让学生在翻译时要注意不同语言、文化的差异，以及在同一语言的不同语境下使用不同的译法。根据学生未来的发展，我们为学生制定了不同目的的专业英语学习规划。通常情况下，中医研究人员和相关专业人员，以使用科技英文构词法中的缩合法、法等构成的专业性强、比较规范的术语，这样有利于国际上的学术交流；而对于未来从事中医临床，或有可能接触到需要中医治疗的外籍病人，尽量让学生学会用浅显的普通词汇，选用根据复合法构成的术语[4]，跟这些病人交流。

第三，重视把学生作为中心 教师为指导的教学模式

转变中医英语教学的教育理念。传统的教学理念一般都是以教师为中心点，只是单纯地传授语言知识和技能。而新的教学模式需要把学生作为中心点，在传授语言知识和技能的同时，注重培养学生灵活运用语言的能力以及和自主学习能力。学生在传统的教学模式下，忽视了中医英语的实际应用，忽略了中医英语课程本身是依托于中国传统医学，以传达中医诊疗方法为主题的鲜明特点，使学生不能胜任普通的临床口译或中医药学术讲座的交替传译的情况，阻碍了我国中医药文化的对外交流与传播。

所以教学过程中我们贯彻了“以学生为主体，以教师为主导”的教学原则，将学生从被动的灌输语言知识的对象，变成教学活动的参加者、问题的讨论者、语言的操练者，成为教学活动的中心人物，使英语教学不受时间和地点的限制，朝着个性化，自主式学习方向发展。教师不再是课堂的主宰，只是课堂教学活动的组织者，引导学生积极主动地去学习。在课堂教学过程中，把教师的“语言讲授”改为学生的“语言实践”。培养学生的语言能力与交际能力，使学生能够学会自主输出信息。

此外，充分利用计算机多媒体语言学习系统，使英语学习更为直观，有利于提高教学效果。在教学过程中，我们还采用网络自主学习和小组辅导等方式，有效地提高了中医药学生的英语自主学习能力和英语综合运用能力，充分展示了教学模式改革的实际应用效果。

第四，以提高学生中医英语翻译能力为教学重点

中医专业英语教学要突出翻译能力的培养，目的是为了今后把中医药这门学问推向世界，同时，使学生的英语水平和专业素质同步提高。翻译既是一门艺术，又是一门科学。没有理论指导的中医翻译只能是盲目的实践。因为“只有科学的翻译理论才有可能揭示翻译中最本质的东西，从而从宏观上指导翻译实践。翻译理论的指导性就在于减少实践的盲目性、因循性，而提高科学性、功效性”[5]，因此我们在中医英语教学中，重视传授翻译理论。

教师在课堂上首先向学生讲授基本的翻译理论，其次在讲解下科技英语翻译所遵循的原则和特点，之后再引入到中医英语翻译中。其中重点需要向学生指出中医英语翻译的特殊性，让他们学会翻译的技巧和方法。在学生有了一定的翻译基础知识和相关技能后，就应该把翻译实践工作作为重点，并鼓励学生用所学的理论进行独立的大量的翻译训练，培养他们这方面的意识。在教学中重点在于进一步提高学生中医英语应用能力及水平。

四、中医英语教学模式的改革势在必行

高等中医药院校的专业英语教学肩负着培养国际化、外向型中医药人才的重任，而中医英语作为一门专业英语基础课，对于培养外向型的中医人才具有十分重要的意义。尽管中医英语在教学过程中还存在一些问题与困难，如中医名词术语国际标准化尚未完全实现、国内尚无统一规划教材、师资力量还比较薄弱等。

但是要推进中医英语教学事业的不断进步，需要教师一方面不断夯实自身的英语语言功底和中医理论水平，另一方面也应当在教学实践中进行积极思考和总结，归纳出一些好的教学方法和经验。一个好的科学的教学方法对于有效达成既定的教学目标和教学要求起到关键核心作用，教学质量和教学效果的好坏与否和教学方法有直接关系，提高中医英语教学效果，需要在教学实践中不断改革和调整中医院校专业英语的授课方式方法，找到更为合适的教学模式，从而达到最为满意的教学效果。通过科学高效的教学模式，才能真正培养出适应我国经济增长和国际交流需要的中医人才，才能更好地弘扬祖国的传统中医药文化。

参考文献：

[1]李照国.中医英语----一门正在形成中的新学科.上海中医药大学学报，1999年9月，第13卷第3期。

[2]王雪松.中医药英语教学探析.安徽中医学院学报，2005，24（2）：52～53

[3]李虹.浅谈中医术语的英译[J].杭州师范学院学报，2006，26（3）：181-182.

[4]Nida，Eugene A.Language，Culture and Translating[J].Shanghai：Shanghai Foreign Language Education Press，1993：109.

[5]刘宓庆.论翻译者的技能意识[J].中国翻译，1987，8（5）：7-11.

作者介绍：

师旭亮， 讲师，博士，主要研究方向：中医，英语教育，工作单位：河北中医学院

益文杰，副教授，硕士，主要研究方向：英语语言学，工作单位：承德医学院。

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关键词:医学遗传学;混合式学习;教学改革

2017年《国务院办公厅关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》提出，未来五年制临床医学将成为医学本科教育的主流，到2020年全科、儿科等紧缺人才培养得到加强。作为几乎涉及所有专科的基础跨学科课程，医学遗传学的学科重要性日益凸显。在实际人才需求上，与欧美等国家相比，我国临床遗传咨询人才短缺严重，因此，增设了临床遗传专科进行规范化培训。随着近年来遗传学理论的快速更新、精准医学理念的提出，基因编辑、高通量的测序等技术日趋成熟、成本快速下降，许多疾病的预测、诊断和治疗正在逐步成为现实［1］。作为生命科学领域发展最迅速的前沿学科之一，从理论知识到实践运用，无一不对医学遗传学的人才培养和教学质量提出了更高要求。然而，我国地方高校本科临床医学专业的医学遗传学课程教学却存在与临床需求脱节的情况:在校授课教师多为基础医学相关领域的研究型人员，且研究领域的局限性导致无法将知识点之间融会贯通，出现课程知识点堆砌导致体系散乱、单元孤立等状况。另一方面，教师在授课过程中，由于知识点繁多、课时紧张等因素，课堂上难以开展充分的案例讨论和临床前沿的学习［2］。前期我们初步探索并建立了基于智慧教学工具雨课堂的混合式学习模式，即“课前预习－课堂讨论－课后提升”的学习过程［3］。课程设计方案的优化主要分为两块:①进行知识点分块，基于两个维度开展:一是立足学习要求分块的信息传递类和能力素养类知识;二是立足实际学情和人才培养要求的重难点分块。②明确教学方案，主要包括课前、课堂、课后的学习内容和课堂开展形式，在此基础上制作了覆盖课程所有环节的全周期智慧教学课件包。本文是在前期基础上进一步凝练课程知识点、对课堂环节进行再设计的实践与思考。

1混合式学习模式构建的核心思路

混合式学习模式的设计并非简单地添加线上内容，而应在学习内容上突出课程特色，教学设计突出重点。医学遗传学是一门强调基础与临床相融合的交叉学科。为了帮助学生在看似不同的章节之间挖掘知识网络之间的内在联系，完善和构建遗传学的知识体系，我们从课程改革之初便确立了核心思路:以教师成长为基石，以学生的未来发展为中心，简单知识线上学，复杂内容线下学。所谓的简单知识，指的是以记忆、理解、应用等低层次目标为学习要求的知识点;学生往往对这些知识点有所基础，或知识点本身简单易懂。而复杂内容则以分析、评价、创造等高层次目标为学习要求，需要通过充分的思考、交流、试错和修订的过程才能使学生形成深度学习的延伸和拓。此外，由于医学自身的特点，这部分线下学习还包括医患沟通的艺术等医学人文精神的培养［4］。其中，课程的建设核心是“线下”，一切线上资源的设计与整合都是为了线下服务，而线下课堂的建设集中在临床案例库的建设和教学环节的设计。

2混合式学习模式的设计与实践

课程总学时为24个理论学时，课程考核主要由三部分构成:一是平时的课前/课上/课后的任务或小测，占比20%;二是分组学习的课堂表现，包括案例讨论、情景模拟等，占比20%;三是期末考核，占比60%。

2．1突出课程特色，构建医教协同教学模式，建立案例库

我国在遗传专科的建设方面推进缓慢，本科临床专业学生的医学遗传学课程的实验课时数少，有些医学院甚至没有安排实验课。教师的讲解常停留于教材，与临床脱节。因此，课程组于2015年起开始与本地三甲医院的临床遗传室建立起稳定的教学合作关系，每届均挑选学生在假期到遗传室开展2周的临床见习。见习学生将在课堂上与班级同学分享见习经历，从而带动全班学生加深对遗传专科相关科室的认识。5年以来，临床见习方案不断完善。考虑到临床学生早临床、早科研、早社会的培养要求，目前已形成“临床+科研”为构架的学习方案。其中，临床板块包括染色体核型分析操作、遗传咨询学习等内容;科研板块则以某种遗传方式的遗传性疾病相关研究的文献阅读和思考为主。这些来自临床一线的学习内容的设计，极大程度丰富了见习学生的眼界，提升了学生的临床思维能力和科研学习能力。另一方面，课程组与临床合作建设和完善教学案例库。案例库分为3组:①经典孟德尔遗传的典型案例;②非经典孟德尔遗传的典型案例;③子病风险估算类案例。在此基础上，我们设计了环环相扣的问题，通过问题来引导学生思考和发现基础知识与临床实践之间的关系，目前已连续实践至第4年。案例教学方法促进了理论知识与临床实践的结合，为医学生将来进入临床工作起到了很好的铺垫作用［5］。

2．2立足培养目标，重塑课程内容，设计总体学习方案

为了合理梳理线上和线下学习的知识点，主讲教师秉持以学促教的理念，连续多年参加省医学会的医学遗传学分会学术会议，接受了临床遗传咨询师的培训，明确了本科教学培养方案和临床实际人才需求上的契合点。立足本科教学的培养目标，我们进一步把课程划分为两个维度:第一个维度的考虑是知识点是否能够通过直接输入完成学习，划分为信息传递类和能力素养类。前者包括医学遗传学相关的经典概念、特殊概念、常见疾病遗传方式、表型和机制等知识点的记忆、理解和简单应用能力;后者以临床思维、科研思维以及医学人文精神培养等为主，属于高阶性的培养目标，包括遗传性疾病案例的讨论和剖析能力、相关诊疗方案或基础研究前沿的学习能力以及在分组讨论和情景模拟中的团队协作能力、医患换位思考的能力等。另一个维度是基于临床实际进展和知识点的难易程度，划分为重点、难点和重难点。重点指基于临床应用和科学前沿2个角度，要求学生必须熟练掌握的内容，需要练习和简要讲解加以巩固。而难点则指学生较难快速理解的晦涩概念或临床复杂现象背后的机制，需要教师的讲解结合学生的充分思考和讨论才能达成学习目标。将所有知识点划分到上述两个维度后，针对信息传递类的重点知识通过“布置课前练习+课堂小测”达成低阶性的学习目标，而难点知识则增加课堂讨论以加深理解。例如人类基因、基因突变、人类染色体、染色体畸变等章节的大部分内容均属于重点知识，其中的移码突变、三核苷酸重复扩增等突变类型、罗伯逊易位携带者的遗传效应等则属于难点知识。针对能力素养类的重难点则主要通过充分的案例讨论、情景模拟等方式达成高阶性的学习目标，例如地中海贫血、唐氏综合征等遗传性疾病的分子机制、诊疗方案、预防措施等内容。