淋巴转移的医疗方法范文

导语：如何才能写好一篇淋巴转移的医疗方法，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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胃癌治疗的转变

根据过去临床和基础医学的研究，医学界总结出了对癌症治疗的一种模式或做法，先手术，后放疗、化疗以及现在采用的新方法――免疫疗法。而且，医学界认为，肿瘤能开刀的，首选开刀。这就如同先把大山（肿瘤主体）搬掉，再用化疗、放疗等把周围的小土块清理掉一样，是卓有成效的治疗模式，学术上称为“去肿瘤负荷手术”。

但是，在国内外一些专家看来，这种治疗模式已经落伍，至少是对晚期癌症病人不能按这套模式来治疗。上海瑞金医院胃肠外科的胃癌诊治与研究专家朱正纲提出，不能对晚期胃癌病人开刀，因为晚期病人开刀后没多久就会复发，生存期很短。相反，要采取另一种方法，先化疗，后手术。

这种新的治疗观念和做法是国外近几年提出来的，称为“转化治疗”，是在一些临床研究的基础上得出的。新的癌症治疗方法颠覆了传统的肿瘤治疗观念，即先“转化”肿瘤，把大肿瘤转成小肿瘤，把晚期肿瘤转化到中期、甚至早期，然后再手术切除，甚至达到根治的结果。

手术前的肿瘤转化方式是化疗，即“术前新辅助腹腔与全身联合化疗”（NIPS），瑞金医院试用这种新的治疗方法有一年多，结果令人吃惊：原本大面积扩散的肿瘤细胞不见了，腹水不见了，拳头大小的肿瘤缩小到豆粒大小……一批晚期患者在几个疗程的术前新辅助腹腔与全身联合化疗治疗后，再接受肿瘤切除手术，存活至今。此前，医生对他们的生存期预判仅为3～6个月。

基于这样的结果，朱正纲认为开刀没用，还会起反作用。而且北京协和医院、上海中山医院、上海肿瘤医院、北京肿瘤医院等大医院的一些医生也在转变观念，不轻易给晚期胃癌患者开刀。

但是，有些医生并不认同这种观点，朱正纲则认为，明明有更好的治疗方法但太多医生不了解或不敢尝试，让一些患者牺牲在“未进步”的医生手里。

为什么朱正纲等医生深信对晚期癌症先化疗再手术的治疗方式才能更好地救治患者，因为这是近年来国外医生在临床上进行循证医疗所得出的结果，是有科学依据的。

循证医学与治病救人

很多疾病是在试错的过程中找到最好的治疗方法，即花钱少，疗效显著，康复时间缩短和病人的预后较好（能获得较长的生存时间和较有质量的生活），显然，上述晚期胃癌的新疗法就是获得了证据才提出的，这就要引入一个现代医学的观念――循证医学（医疗）。

循证医学（EBM）意为“遵循证据的医学”，又称实证医学，港台地区也称证据医学，指的是医疗决策（即对病人的诊断和治疗指南及医疗政策的制定等）应在现有的最好的临床研究依据基础上做出，同时也重视结合医生个人的临床经验。

循证医学是1996年由英国牛津大学约翰・拉德克利夫医院国家卫生服务部（NHS）循证医学中心临床流行病学教授、流行病学家萨基特提出的，其代表专著就是《怎样实践和教授循证医学》。

萨基特在2000年新版《怎样实践和讲授循证医学》中，再次把循证医学定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出对病人的治疗措施”。

循证医学的基本内容可以归纳为一个核心概念、两个金标准证据、三个基本要素、四个基本步骤和五级证据梯度。

一个核心概念就是医生治病要讲证据和依靠证据，而证据来源于高质量的临床研究，是相关最新而且可靠的文献信息，这是相对于个人经验的外部证据。

不过，证据有真有假，所以需要有可靠的或者是重要的证据，也就是两个金标准证据。一是多个随机对照试验（RCT）的系统评价（SR），即系统综述或荟萃分析，二是单个样本（病例）量是足够大的随机对照试验，这两者是证明某种诊疗方法有效性和安全性的最可靠证据。

三个基本要素是指，临床医生对待不同的患者要依靠三个基本要素制定最佳诊疗方案，即收集到的最新最好的临床研究证据、医生熟练的临床经验和患者的个体情况及其意愿。

四个基本步骤是指，在临床实践中提出问题，在全世界范围内寻找证据，对收集到的最新、最全面的证据进行评价，然后应用确认为最好的证据并进行再评价。

五级证据梯度是指，将研究证据按质量、可靠度分为五级，证据程度依次降低。一级为所有多个随机对照试验的系统评价，二级为单个样本量足够大的多个随机对照试验，三级为非随机的对照研究，四级为无对照的系列病例观察，五级为专家意见。

萨基特认为，在临床治疗中应首先考虑使用一、二两级金标准证据，在没有金标准证据的情况下可依次使用其他级别的证据，专家意见可信度最低。

按照上述循证医疗的理念，晚期胃癌或其他晚期癌症的治疗从先手术再化疗到先化疗再手术的治疗方式的转变应当有证据，按瑞金医院的证据来看，现在应用术前新辅助腹腔与全身联合化疗方法已治疗30多例晚期胃癌病例，手术转化成功率达到70%，其中RO切除（相当于肿瘤彻底切除）达到77.8%。转化治疗后，患者生存期都已达到一年以上，生活质量也都不错。

显然，按照循证医疗的两个金标准，多个随机对照试验的系统评价，即系统综述或荟萃分析和单个样本（病例）量是足够大的随机对照试验来看，仅仅是第二条金标准――单个病例样本要足够大，瑞金医院的证据也显得分量不足，只有30多例。因此，还需要更多的病例来证明这种治疗方式的有效性和对病人更大的益处。

不过，国外对此提供了较多的一、二两级金标准证据。

美国国家综合癌症网络的治疗标准

要治好病人，还需要遵循医学专业协会、权威的国家医学研究中心或权威的国家卫生行政部门制定的治疗指南，这些治疗指南也是循证医学研究的结果。

同样以胃癌的治疗为例，可以通过三个胃癌治疗指南来理解医生的治疗是在遵循什么样的科学标准进行治疗，一是《美国国家综合癌症网络（NCCN）胃癌临床实践指南》2015年第3版，二是《美国国家癌症中心（NCI）胃癌治疗指南》（2011最新版）和中国卫生部的《胃癌诊疗规范（2011年版）》（最新版）。这些指南都是建立在大量的一、二两级金标准证据基础上的。

美国国家综合癌症网络是由世界上25个著名的癌症中心（包括美国的国家癌症中心）组成的一个非营利联盟组织，每年各种恶性肿瘤的临床实践指南，由于具有广泛性和权威性，得到了全球临床医师的广泛认可和遵循。美国国家综合癌症网络的《美国国家综合癌症网络胃癌临床实践指南》（简称NCCN指南）更新内容主要通过医学生命科学数据库检索2013年6月27日至2014年6月27日收录的关于人类胃癌的英文文献，从检索结果中选择Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期临床试验和治疗指南、随机对照试验、荟萃（Meta）分析、系统综述等文献，为临床医生诊治胃癌提供指南。

“NCCN指南”提出，外科手术是早期胃癌的主要治疗方法，但是手术前应用CT扫描（胸部、腹部和盆腔）对病变范围进行临床分期，可联合或不联合内镜超声检查。手术的首要目的是达到切缘阴性的完全切除（R0切除），肿瘤的完整切除需要有足够切缘（≥4厘米）。远端胃癌首选胃次全切除术，这种手术治疗的预后与全胃切除术相似，但并发症显著减少。

显然，“NCCN指南”推荐的是对早期胃癌进行手术治疗，同时“NCCN指南”又提出了不可手术切除的患者包括，进展期胃癌（指癌组织浸润到黏膜下层以下的胃癌，即中期胃癌和晚期胃癌的总称，又称中晚期胃癌）、局部复发或存在远处转移的病人，同时把旧版指南中姑息性治疗方案中的化学治疗改为系统治疗，系统治疗包含了术前新辅助放化疗、手术治疗及术后放化疗等一系列治疗。也就是说，中晚期胃癌即便考虑手术切除，也要进行术前新辅助放化疗，现在上海瑞金医院的做法也可能是参考和接受这一指南进行的。

另外，美国国家综合癌症网络的新版指南重点突出了个体化治疗和系统化治疗的模式，提出应尊重病人的选择，对“身体状况差，不能耐受手术的病人”更名为不适合外科手术的病人，这就包含了“不能耐受手术病人和能耐受手术但不愿手术病人”两类。这也使胃癌的临床治疗更人性化，也更充分尊重病人个人的意愿，体现了个性化的治疗。

美国国家癌症中心指南

美国国家癌症中心胃癌治疗指南也为医生治疗胃癌提出了指南或参考意见，并且对于各期胃癌的治疗有比较具体的意见。

0期胃癌：该期肿瘤局限于黏膜层，在日本该期肿瘤诊断率较高，而且预后很好，根治性手术后超过90%的病人可以生存5年，美国的一个系列研究也证实了这一点。

Ⅰ期胃癌：由于该期胃周围区域淋巴结可能有累及，该期病变需行区域淋巴结清扫，至少包括胃大、小弯侧胃周淋巴结。如果病变未侵犯到贲门或者弥漫地分布于整个胃，推荐进行包括区域淋巴结清扫的远端胃大部分切除术（D1），已证明该术式和全胃切除术有同样的根治效果，而且手术死亡率较低。当病变侵及贲门时，推荐进行包括区域淋巴结清扫的近端胃大部分切除术（D1）或全胃切除（包括足够长度的食管，D1）;如果病变弥漫地侵及整个胃，则必须行全胃切除术。

对于有区域淋巴结转移（T1M0）或者病变侵及肌层者（T2N0）推荐术后行联合放化疗的辅助治疗。一项前瞻性多中心的Ⅲ期临床试验证明，术后进行放化疗联合的辅助治疗可以明显提高病人的5年生存率，新辅助化疗效果尚待明确。

归纳起来，Ⅰ期胃癌的标准治疗选择有两种。一是适当的手术方案：包括区域淋巴结清扫的远端胃大部分切除术、近端胃大部分切除术和全胃切除术，不推荐进行常规脾切除。二是淋巴结转移或有肌层侵犯的病人进行术后放化疗联合的辅助治疗。

Ⅱ期胃癌：如果病变未侵犯到贲门或者弥漫地分布于整个胃，推荐进行包括区域淋巴结清扫的远端胃大部分切除术（D1），当病变侵及贲门时，推荐进行包括区域淋巴结清扫的近端胃大部分切除或全胃切除（D1）;如果病变弥漫地侵及整个胃，则必须进行全胃切除术（D1）。无证据证明扩大的区域淋巴结清扫（D2）能改善患者预后，相反在某些试验中该术式增加了手术死亡率。

此外，对Ⅱ期胃癌患者都推荐术后进行放化疗联合辅助治疗，INT-0116试验已经证明Ⅱ 期患者术后放化疗联合的辅助治疗能够明显改善患者的预后，不但能减少复发率，而且能提高生存期。INT-0116试验是由著名的北美胃癌治疗协作试验组进行的试验，针对胃癌根治术后同期放化疗获益情况进行研究。

此外，欧洲研究人员评价了手术期间的化学治疗的作用，在多中心随机对照试验中，病人被随机分成两组，一组为单纯手术组，一组在手术前后各接受3个疗程的化疗，与单纯手术组相比，手术期间化疗组具有明显生存优势，5年生存率由23%提高到36.3%。

显然，瑞金医院的“术前新辅助腹腔与全身联合化疗”也符合美国国家癌症中心胃癌治疗指南的标准。

中国的胃癌治疗规范

中国卫生部同样了胃癌诊治的指南，即《胃癌诊疗规范（2011年版）》（简称“中国规范”）。

“中国规范”首先提出了胃癌的总体治疗原则，即采取多学科综合治疗（MDT）原则，根据肿瘤病理学类型及临床分期，结合患者一般状况和器官功能状态，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和API特异生物免疫疗法（A为主动免疫，P为被动免疫，I即个体化）等治疗手段，以求根治或最大幅度地控制肿瘤，延长患者生存期，改善患者生活质量。

早期胃癌并且无淋巴结转移证据，可根据肿瘤侵犯深度，考虑内镜下治疗或手术治疗，术后无需辅助放疗或化疗。局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌，应当采取以手术为主的综合治疗。根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，可考虑直接行根治性手术或术前先行新辅助化疗，再考虑根治性手术。成功实施根治性手术的局部进展期胃癌，需根据术后病理分期决定辅助治疗方案（辅助化疗，必要时考虑辅助化放疗）。

复发/转移性胃癌应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段，在恰当的时机给予姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗，同时也应当积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗。

“中国胃癌诊疗规范”详细规定了手术治疗的原则和适应症，认为手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是治愈胃癌的唯一方法。胃癌手术分为根治性手术与姑息性手术，应当力争根治性切除。胃癌根治性手术包括早期胃癌的内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜下黏膜下层切除（ESD）、D0切除术和D1切除术等，还有部分进展期胃癌手术（D2）及扩大手术（D2+）。胃癌姑息性手术包括胃癌姑息性切除术、胃空肠吻合术、空肠营养管置入术等。

外科手术应当完整切除原发病灶，彻底清扫区域淋巴结。对呈局限性生长的胃癌，切缘距病灶应当至少3厘米;对呈浸润性生长的胃癌，切缘距病灶应当超过5厘米。邻近食道及十二指肠的胃癌，应当尽量完整切除病灶，必要时行术中冰冻病理检查，以保证切缘无癌残留。

腹腔镜是发展较快的微创手术技术，在胃癌的应用应当选择Ⅰ期患者为宜。另外，“中国规范”提出，D2根治术是胃癌的标准术式，肿瘤浸润深度超过黏膜下层（肌层或以上），或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器的，均应当行标准手术（D2根治术）。

姑息性手术仅适用于有远处转移或肿瘤侵犯重要脏器无法切除而同时合并出血、穿孔、梗阻等情况者。姑息性手术以解除症状、提高生活质量为目的。

此外，不适合进行胃癌根治术（根治性手术禁忌症）的病人包括，全身状况无法耐受手术;局部浸润广泛无法完整切除;已有远处转移的确切证据，包括远处淋巴结转移、腹膜广泛播散、肝脏3个以上转移灶等情况;存在心、肺、肝、肾等重要脏器功能明显缺陷、严重的低蛋白血症、贫血、营养不良等情况无法耐受手术者。

根据以上美国国家综合癌症网络、美国国家癌症中心、中国卫生部的胃癌诊治指南，胃癌应采用综合治疗原则，并且要个体化，手术治疗适用于0期胃癌、Ⅰ期和Ⅱ期胃癌，换句话说，手术适用于早期、进展期胃癌，并且有选择性，辅之以化疗手段，对于全身转移的晚期胃癌以及身体状况无法耐受的病人不宜进行手术。

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【关键词】 腹腔肿瘤；淋巴结；放疗；三维适形

随着国家医保范围的扩大， 使更多的肿瘤患者有条件进行正规治疗， 生存期明显延长， 临床上可观察到越来越多的腹腔淋巴结转移癌患者。河南省西峡县人民医院对40例腹腔淋巴结转移癌患者实施直线加速器三维适形放射治疗， 取得了显著疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 自2005年9月～2009年9月收住本院的腹腔淋巴结转移患者40例， 原发灶均手术或放射根治治疗。男性28例， 女性12例， 年龄45～82岁， 中位年龄68岁。其中：食道癌转移20例， 胃癌转移7例， 肺癌转移11例， 结肠癌转移2例。均采用电子胃镜、肠镜、支气管镜或细针穿刺， 有明确的病理诊断。原发灶手术或根治放疗后到确诊腹腔淋巴结转移的时间为2～30个月， 1例患者有外院的PET-CT诊断， 其余39例为CT或增强CT诊断。其中单发淋巴结转移15例， 直径3～5 cm， 多发淋巴结转移25例， 多个淋巴结融合22例， 直径6～9 cm， 伴有腹痛35例， 伴有腹胀26例， 伴有黄疸5例。

1. 2 治疗方法

1. 2. 1 采用山东新华6MV直线加速器， 北京大恒公司STAR-2000立体定向放射治疗系统， 电动多叶光栅治疗。采用适当的仰卧， 负压袋固定， 以不易移动的骨性标志标记体表标记点， 尽量减少因皮肤移位造成的定位和治疗摆位的误差。患者平静呼吸， 采用美国GE公司螺旋CT5 mm层厚， 连续扫描病变区域， 获得定位图像， 将图像通过网络传输系统输入到STAN-2000立体定向放射治疗计划系统， 勾画体表、GTV、CTV、PTV、敏感器官轮廓， 并进行三维图像重建显示。利用电动多叶光栅生成5～7个射野， 进行非共面照射， 90%剂量线覆盖PTV， 3～5Gy/次， 3～5次/周， 总剂量60～70Gy。

1. 2. 2 观察指标 实体瘤疗效判定标准为：完全缓解（CR）：肿瘤完全消失；部分缓解（PR）：肿瘤消退>50%， 且无新病灶出现；无变化（NC）：肿瘤消退

2 结果

2. 1 症状改善 40例中有35例腹痛症状改善， 26例腹胀症状缓解， 4例黄疸症状改善。

2. 2 近期疗效 腹腔转移淋巴结放疗结束后3～6个月， 通过CT复查， 发现11例转移淋巴结消失， 达到完全缓解， CR为27.5%；27例部分缓解， PR为67.5%；仅2例无变化， NC为5%。有效率R+PR为95%。

2. 3 生存率 放疗结束后中位生存率为11个月。1、2、3年生存率分别为37.5%（15/40）、15%（6/40）、2.5%（1/40）。

2. 4 急性放射反应 40例中Ⅰ度胃肠反应发生率75%， Ⅱ度胃肠反应发生率25%；Ⅰ、Ⅱ度骨髓抑制发生率为37.5%；无明显肝肾功能损伤。治疗过程中给予对症支持治疗均完成治疗计划， 无因不良反应而终止治疗者。

3 讨论

随着新农村合作医疗和城镇居民医疗保险的全面实施， 直线加速其在基层医院的普及， 使农村大量的肿瘤患者得到及时医治， 肿瘤患者的生存期明显延长， 临床上晚期肿瘤患者大幅增加， 腹腔淋巴结作为最常见的肿瘤转移好发部位之一， 得到了临床医生的普遍重视。用普通放射治疗技术， 由于腹部缺乏骨性定位标记， 且皮肤标记移动度较大， 造成定位不准确， 容易遗漏病灶， 靠扩大照射范围弥补， 又加重了如胃、小肠、肝、肾等放射线敏感器官的损伤。如何提高腹腔淋巴结转移癌的局部控制率， 又能降低周围正常组织放射反应， 是肿瘤科医生需要解决的难题。三维适形放疗也称立体放射治疗， 从体部放射治疗发展而来， 目的是改善靶区的剂量分布， 使得高剂量分布区与靶区的三维形状的适合度比常规放疗大有提高[1]。这种放疗技术能使病变部位受到高剂量照射的同时， 进一步减少周围正常器官和组织照射剂量， 从而为靶区的增量创造了条件。

本组40例腹腔淋巴结转移癌患者应用三维适形治疗技术进行治疗， 获得了较好的症状缓解率， 缓解率达到97.5%， 与李耀洲等[2]报道相似；近期疗效显著， CR+PR 95%， 高于王炳平[3]报道的89.4%， 可能与本组病例多为对放射线敏感的鳞癌、小细胞癌有关；1、2、3年生存率分别为37.5%、15%、2.5%， 与苏景伟[4]1、2、3年生存率分别为39.1%、15.6%、5.3%相似， 两者比较， 差异无统计学意义。

放射治疗的根本目标是提高局部的治疗增益， 即最大限度地增加肿瘤的局部控制概率， 和减低周围组织的放射并发症概率[5]。腹腔淋巴结转移癌位置较深， 临床症状出现的晚， 多为腹痛、腹胀、腰痛， 没有特异性， 常被误诊、漏诊， 一旦发现， 多为晚期病例， 且多已经进行了手术、化疗、放疗等治疗， 体质较差。如何选择一个合理的治疗方法， 是肿瘤科和放疗科医师面临的难题。而三维适形放疗技术可提高肿瘤局部治疗增益， 对提高腹腔淋巴结转移癌患者的局部控制率， 改善患者生活质量， 发挥了重要作用， 是否能提高患者生存率， 还需观察更多病例和更长时间。相信随着直线加速器和三维适形放疗技术的普及， 会为更多基层肿瘤患者带来福音。

参考文献

[1] 王迎选，王所亭.现代立体放射治疗学.北京：人民军医出版社， 1999：101-102.

[2] 李耀洲，蔡晶，吴志军，等.腹腔淋巴结转移的立体定向放疗.河北医学， 2002，8（12）：1095-1096.

[3] 王炳平.三维适形放疗治疗腹腔转移淋巴结癌临床观察.山东医药， 2007，47（1）：69.

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关键词：直肠癌；多学科；综合治疗

1 临床多学科综合治疗团队（multidisciplinary team，MDT）的现状

在我国，外科医生们逐渐了解并开始实施MDT，特别是一些医院的管理者，开始把MDT作为治疗肿瘤甚至其他疾病的重要手段加以推广，出现了以单病种为基础的多学科团队[1-2]。青海大学附属医院的临床多学科MDT已经成为固定的工作程序，包括消化道肿瘤学组、甲状腺癌、乳腺癌学组、肺癌学组、淋巴瘤学组工作团队，其中还包括MDT门诊等。

2 直肠癌MDT工作模式

2.1新辅助治疗模式 新辅助治疗包括新辅助化疗、新辅助放疗和新辅助放化疗。美国国家癌症中心（NCI）认为新辅助治疗已逐渐成为直肠癌的标准疗法[3-4]。新辅助放疗的模式，目前主要包括两种：①长程方案（5w方案）：为传统的辅助放疗方案，通常总剂量为45～50.4Gy，分25～28等份，即45Gy/25f或50.4Gy/28f。5w左右放疗完成，约6w后行手术；②短程强化放疗（7d方案）：总剂量为25Gy，分5等份，1w完成，第2w行手术。化疗与放疗同时应用具有协同增效的作用。化疗中的5-FU能对放疗起到增敏作用，而放疗可上调肿瘤细胞内胸苷磷酸化酶的活性，从而增强5-FU的抗癌作用[5]；目前认为，新辅助放化疗已成为T4和（或）N+的中下段直肠癌和肛管癌患者最主要的治疗方式之一，对局部晚期直肠癌采用新辅助放化疗可为根切术提供机会，在改善局控的同时，进一步提高了根切率和保肛率[6]。目前常用化疗药物以5-氟尿嘧啶（5-FU）、卡培他滨（Xeloda）、奥沙利铂（L-OHP）、伊立替康（CPT-11）三大类为主。新辅助化疗方案有5-FU/LV、FOLFOX（5-FU/LV+L-OHP）、FOLFIRI（5-FU/LV + CPT-11）和Xeloda 单药方案等。

2.2手术治疗模式 在直肠癌的综合治疗方案中，手术一直占据着主导地位。目前，直肠癌的外科治疗已经达成了共识：全直肠系膜切除手术（total mesorectal excision，TME）已经成为直肠癌的标准术式[7]，强调直视下锐性完整切除盆筋膜脏层包绕的直肠及清扫肿瘤的淋巴引流区域，同时切除的直肠系膜达提肛肌水平或达肿瘤下缘以下4～5cm，保留植物神经。直肠癌淋巴结清扫包括上方、侧方和下方淋巴结：直肠癌上方转移是最主要的转移方向。肠系膜下动脉起始部周围淋巴结是上方清扫终点。美国癌症联合会（AJCC）和美国病理学家协会（CAP）建议至少需送检12枚淋巴结才能准确判断Ⅱ期直肠癌[8]。美国国立综合癌症网络（NCCN）推荐将术后病理检测12枚淋巴结作为诊断pN0金标准[7]。

对直肠癌患者，特别是低位直肠癌的患者有部分可能会接受腹会阴联合切除手术（APR），此手术由造口护理师参加十分重要[9]。他们可以给予患者有关永久肠造口的护理和心理指导。这对接受APR手术的患者至关重要。青海大学附属医院直肠癌MDT讨论中，也要求护士长和接受过造口师培训的护士参加讨论。

2.3直肠癌的术后放化疗模式 美国国立综合癌症网络（NCCN）直肠癌临床实践指南（中国版）已明确推荐，辅助放疗的适应证[7]：①未行新辅助放疗的T3～T4和（或）N+的中下段直肠癌和肛管癌患者，放射野应包括肿瘤或者瘤床及2～5cm 的安全缘、骶前淋巴结、髂内淋巴结；②未行新辅助放疗的T3N0的下段直肠癌有高危因素的患者；③盆腔复发风险较高的患者，盆腔剂量40～50Gy/25～28f。姑息性放疗主要用于：①局部晚期直肠癌无法切除者；②已发生远处转移或复发者。辅助放疗或辅助放化疗已成为直肠癌多学科综合治疗的重要组成部分。

2.4直肠癌肝转移治疗模式 有15%～25%的直肠癌患者会发生肝转移[10]，外科切除转移的肝脏病灶在部分患者仍可有较好的结果。对合并肝转移的直肠癌患者，常涉及多学科的综合治疗，特别是先做化疗还是选择其他的治疗方法：包括射频治疗、介入治疗还是肝胆外科的手术治疗，是否需要术前的新辅助治疗，靶向药物的选择等。MDT使患者得到了充分的讨论，制定的方法使患者得到最好的治疗。

2.5直肠癌的分子靶向治疗模式 直肠癌的分子靶向治疗近来得到国内外学者的高度肯定[11]，西妥昔单抗亲和力高于内源性配体，从而竞争性地与表皮生长因予受体结合，发挥抑制表皮生长因予受体的作用。直肠癌中的表皮生长因予受体具有高表达性，因此化疗中联合应用西妥昔单抗可增加抗肿瘤的疗效。

3 结语

对于直肠癌的做到真正以患者治疗为出发点，提高医疗服务质量和水平、减少医疗差错，最终达到改善患者预后及提高生命质量的目的。

参考文献：

[1]Sharma A，Sharp DM，Walker LG，et a1.Colorectal MDTs：the team's perspective[J].Colorectal Dis，2008，10：63-68.

[2]顾晋.直肠癌多学科综合治理模式与实践[J].中华外科杂志，2010，11，48（21）：1607-1609.

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[4]赵长林，唐磊，殷红霞，等.直肠癌多学科综合治理进展[J].中国肿瘤临床，2009，36（12）：715-719.

[5]Andre T，Boni C，Mounedji-Boudiaf L，et al.Oxaliplatin，fluorour-Acil，and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer[J].N Engl J Med，2004，350（23）：2343-2351.

[6]Stevenson JP，Redlinger M，Kluijtmans LA，et al.Phase I clinical and pharmacogeneti-c trial of irinotecan and raltitrexed administered every 21 days to patients with can-cer[J].J Clin Oncol，2001，19（20）： 4081-4087.

[7]陈功，孔令亨，张荣欣，等.NCCN结直肠癌临床实践指南[J].NCCN临床实践指南特刊2013，7（4）：116.

[8]Compton CC，Greene FL.The staging of colorectal cancer： 2004 and beyond[J].CA Cancer J Clin，2004，54（6）： 295-308.

[9]Marks J，Mizrahi B，Dalane S.Laparoscopic transanal abdominal transanal resection with sphincter preservation for rectal cancer in the distal 3 cm of the rectum after neoadjuvant therapy[J].Surg Endosc，2010，27（2）：241-246.

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关键词宫颈癌术前介入治疗效果

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.27.043

随着医疗设备的不断完善，对宫颈癌的诊断水平不断提高，女性宫颈癌发病率呈逐年上升的趋势［1］。对于宫颈癌的高效治疗方法与有效预防病变复发是治疗宫颈癌的关键。目前对于宫颈癌的治疗仍以手术为最佳方法。对宫颈癌患者在手术前行化疗药物介入治疗，疗效非常显著。现回顾如下。

资料与方法

2009年2月～2010年3月收治宫颈癌患者64例，年龄32～70岁，平均年龄51岁。入院时经阴道镜与病理活检均确诊为宫颈癌。其中Ⅰa期35例，Ⅰb期20例，Ⅱa期5例，Ⅱb期4例。所有患者均为初诊，无任何宫颈癌治疗史，各项检查与心肝肾等功能均正常，将患者随机分为手术组与介入组，每组34例，两组的年龄、宫颈癌类型、分期、症状等均无明显差异。

治疗方法：①介入组治疗：术前给予患者化疗药物介入治疗14天，经皮动脉穿刺插管术，在X线的监视下性，将导管插入髂内动脉，注入顺铂70～80mg/m2与博来霉素20mg/m2，于静脉注射长春新碱2mg，静滴博来霉素20mg/m23天，在注入药物半量后通过明胶海绵栓塞双侧髂内动脉血管。1周1疗程，在介入治疗前与每个疗程治疗后都行CT检查，观察肿瘤大小变化，并记录。2个疗程介入治疗后行宫颈癌切除术［2］。②手术术治疗：对患者进行术前常规检查，无手术禁忌证，择期行宫颈癌切除术。两组在术后根据情况均给予化疗或放疗。

观察指标：①手术情况对比观察两组手术治疗时的大出血、病灶缩小、淋巴结转移、病灶彻底清除情况。②复发率对比：对两组治愈出院后随访5年，了解复发率，观察2年内复发、2～5年内复发、无复况。

统计学处理：计数资料采用X2检验。

结果

手术情况：介入组通过术前的化疗介入与动脉栓塞方法治疗后，术中大出血、病灶缩小、淋巴结转移、病灶彻底清除情况情况均优于手术组，见表1。

复发率：对两组出院后均随访5年，了解到介入组的复发率明显低于手术组，P＜0.05具有明显统计学意义。介入组2年内复发、2～5年内复发、无复发分别是0例、2例、32例，手术组12例、16例、6例。

结果

宫颈癌是目前危害女性健康的主要病变之一，是由人的瘤病毒感染引起的恶性肿瘤。前期表现普遍是无症状，随着病变发展一般会出现阴道出血、阴道流液、腰骶坠痛等症状［3］。

本研究组对宫颈癌患者采用了术前介入的治疗法，在术前经髂内动脉注入化疗药物，且同时行动脉栓塞，阻断病灶血流。与手术组对比术中大出血、病灶缩小、淋巴结转移、病灶彻底清除的情况又明显好转，而且通过5年的随访，发现复发率明显降低，P＜0.05具有统计学意义。

介入治疗通过人体大动脉将化疗药物直接注入癌变的供应血管，有效的杀灭癌细胞，通过动脉栓塞阻断病灶的血压供应，使病灶因缺乏营养供应而萎缩，有利于病灶的彻底根除，且由于动脉栓塞，大大减少了术中出血量，减低了大出血的几率。通过介入治疗，手术切除病灶后检查断端无癌细胞存在，降低了病变转移率与复发率，且检查病灶周围无淋巴结转移情况。病灶的彻底根除缩短了患者的化疗、放疗时间，不良反应小，提高了患者的健康水平与术后生活质量［4］。

宫颈癌术前化疗药物介入治疗不可以保证宫颈癌彻底无复发，所以对于彻底消除宫颈癌复发，确保患者的永久性健康，还需要进一步研究、探讨更完善、更高效的治疗方法［5］。

参考文献

1何超蔓,梁峰冰,陈曼玲,等.术前新辅助化疗治疗宫颈癌62例的疗效观察［J］.中华医学杂志,2012,92(5):327-329.

2李小玲.中晚期宫颈癌介入治疗24例临床分析［J］.中国社区医师(医学专业),2011,13(13):113-114.

3李金珍.宫颈癌介入治疗的护理［J］.健康必读(中旬刊),2012,11(4):253.

4何婉玲,蔡名金.中晚期宫颈癌介入治疗的临床观察及护理［J］，海南医学,2012,23(2):145-146.

5刘宝治,刘伟民,冯秀江.子宫颈癌术前介入治疗干预22例分析［J］.中国误诊学杂志,2009,9(27):6745-6746.

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盘锦市中心医院耳鼻喉科，辽宁盘锦 124000

[摘要] 目的 分析喉癌患者中央区和侧颈区淋巴结转移、颈部复发以及疾病预后生存情况。方法 随机选取2014年1月—2015年1月盘锦市中心医院耳鼻喉外科收治的60例喉癌患者，并且依据治疗方法的不同，分为研究组（30例）和对照组（30例）。给予对照组患者临床治疗中采取常规手术方法治疗，给予研究组患者，应用淋巴结清扫手术，对两组临床侧颈区淋巴结转移、颈部复发、疾病预后生存情况进行分析。 结果 对两组患者，临床中研究组经药物及淋巴结清扫治疗后，患者中央区和侧颈区淋巴结转移发生率降低，同时患者在疾病预后生存率（P=0．014）、复发率（P=0．025）方面，较对照组比较降低，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 在临床喉癌治疗中，应用淋巴结清扫手术，可以有效避免中央区和侧颈区淋巴结转移，降低颈部疾病复发，改善患者预后生存情况，发挥临床实际作用。

[

关键词 ] 颈部复发；中央区和侧颈区淋巴结转移；预后生存；喉癌

[中图分类号] R739.65 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）08（b）－0024-02

[作者简介] 刘翰澎（1979.7-），男，辽宁盘锦人，本科，主治医师，研究方向：耳鼻喉头颈外科。

相关医学文献报道，对于喉癌治疗中，对于是否行常规淋巴结清扫，还存在争议。在临床中治疗喉癌中，控制患者颈部复发，提升患者预后，改善患者生存质量已成为重点[1]。该研究随机选取2014年1月—2015年1月该医院收治60例喉癌患者，对其临床资料进行统计分析，分析喉癌患者中央区和侧颈区淋巴结转移、颈部复发以及疾病预后生存情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

针对在盘锦市中心医院2014年1月—2015年1月期间收治60例喉癌患者，患者均符合临床疾病诊断标准[2]，患者也均知情同意。可以依据随机数字表的方法将其分成研究组（30例）、对照组（30例）。对于研究组中，男性有15例，女性有15例，患者年龄在50~80岁之间，平均年龄为（66.5±10.3）岁；对照组中男性18例，女性12例，年龄为50~78岁，其平均年龄达到（66.7±10.2）岁；两组患者资料对比，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

针对临床对照组，对其进行手术治疗，彻底切除肿瘤，同时可以尽可能保留、重建喉功能。术前取仰卧，使患者颈部伸展开，应用药物局部浸润麻醉，胸骨上二横指取横切口，切开皮肤，钝性分离带状肌，游离甲状腺峡部，暴露气管前筋膜，确认气管后，行气管切开，然后插入麻醉气管导管，静脉全麻，固定导管，接呼吸机；切开患者舌骨至环状软骨，完全剥离后，用盐水纱布压迫止血，进行各组织缝合，放置引流管，依次关闭切开，结束手术。

对研究组患者，给予淋巴结清扫手术，可以根据通过各种影像学诊断，找出喉癌颈部淋巴结转移规律，依据颈淋巴结转移状态以及喉癌分期不同，采取不同颈清扫策略，针对喉癌淋巴结清扫手术中，采用单侧清扫；在手术中，可以根据肿瘤是否侵犯，保留副神经以及胸锁乳突肌。最后，评价分析两组患者临床治疗效果。

1.3 评定标准

分析对于两组患者临床手术效果， 术后3个月对患者进行随访，分析患者侧颈区淋巴结转移、颈部复发以及疾病预后生存情况。生存质量：根据患者表现，应用DQOL量表，从满意度、影响程度、社会职业烦恼、疾病忧虑四个维度，设置46道多项选择题，每题评分1~5分，得分越低，则患者生存质量越高。

1.4 统计方法

针对该的研究结果，采用统计学SSPS 20.0版本软件进行处理，其中计数资料用率（%）表示进行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组中央区和侧颈区淋巴结转移情况

两组经手术治疗后，分析研究组以及对照组患者中央区和侧颈区淋巴结转移，发现研究组淋巴结转移发生情况，低于对照组，两组对比差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 分析两组颈部复发及预后生存情况

对于两组患者，在术后随访中发现，研究组经淋巴结清扫手术治疗后，患者预后生存情况得到改善，降低疾病复发率，两组对比差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

研究指出，喉癌约占全身恶性肿瘤的5.7%～7.6%[3]；其发病原因多与吸烟、饮酒、空气污染以及病毒感染等有关[4]。喉癌临床中，淋巴结转移，多见颈深上组的颈总动脉分叉处淋巴结（颈动脉三角LN） 颈内静脉上、LN 声门下型气管旁LN。临床治疗中，应用淋巴结清扫手术，有效避免喉癌中央区和侧颈区淋巴结转移，可以改善患者手术疗效，避免颈部疾病复发，研究组经淋巴结清扫手术治疗后，喉癌中央区和侧颈区淋巴结转移发生率较低，对照组中央区淋巴结转移16.7%，侧颈区淋巴结转移26.7%；研究组中央区淋巴结转移3.3%，侧颈区淋巴结转移6.7%；两组对比差异有统计学意义（P<0.05）。同时，经治疗后，研究组预后生存率达到93.3%，颈部复发率6.7%；对照组预后生存率达到60.0%，颈部复发率40.0%，研究组较对照组对比，差异有统计学意义（P<0.05）。

临床中，针对喉癌治疗中，针对患者喉癌中央区和侧颈区淋巴结转移情况，采取淋巴结清扫手术，可以改善患者预后，提升喉癌患者生存情况，避免颈部复发，降低喉癌致死几率。研究指出，喉癌治疗中，对于喉癌患者颈部复发，其原因多于淋巴结转移有关[5]，在手术切除中，切除颈淋巴结微灶，应用淋巴结清扫手术，发现扩散淋巴结，对原发灶以及转移灶，彻底清除，减少疾病残留，可以改善患者临床治病疗效，避免喉癌患者的中央区和侧颈区淋巴结转移，发挥积极价值[6]。对于喉癌患者，在治疗中，若是中央区和侧颈区淋巴结不发生转移，则癌症细胞扩散速度会得到抑制，则喉癌患者临床预后及生存质量均会得到提升。杜爱芹等人[7]在1例喉癌患者外科治疗的护理体会中指出，对于喉癌患者治疗中，应用喉癌手术后的强化干预，可以改善喉癌患者病情，改善喉癌患者临床预后。进行喉癌术患者，为降低疾病复发，针对喉癌复发原因进行分析[8]，完善淋巴结清扫手术，避免喉癌患者中央区和侧颈区淋巴结转移，可以改善临床喉癌治病疗效，发挥积极作用。

该研究结果充分证实，针对喉癌患者治疗中，临床中采取淋巴结清扫手术，可以有效避免发生喉癌中央区和侧颈区淋巴结转移，从而降低颈部疾病复发几率，改善喉癌患者生存质量及预后，提高临床治疗效果，值得在实际中推广。

[

参考文献]

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[5] 曾先捷,利基林,刘海洲,等.喉癌患者外周血细胞免疫水平与预后的关系[J].广西医学,2014，36(2):180-182.

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[7] 杜爱芹,沈翠干.11例喉癌患者外科治疗的护理体会[J].中外医疗,2012, 31(21):135,137.

篇6

【关键词】 微小型；甲状腺癌手术；白花蛇舌草；临床疗效

随着人民生活水平的提高， 生活节奏的加快， 来自工作及生活的压力、精神及饮食等因素导致甲状腺癌的发病率日益上升， 但由于医疗设备及医务人员技术水平的不断提高。对于微小型甲状腺癌早期检出率明显提高， 尽早手术。术后并发症少， 复发及转移率低， 可进一步提高生活质量， 延长生存时间。倘若发现较晚， 出现淋巴结转移或声音嘶哑、饮水呛咳等喉返神经受侵等较晚临床表现。术后还需进一步放疗。早起发现， 尽早手术治疗是目前最佳的治疗方式， 利用手术治疗， 可取得理想的临床疗效。本文主要分析微小型甲状腺癌手术治疗同一些年龄大、心肝肺肾功能较差， 不适合手术的患者行煎用中药白花蛇舌草进行疗效分析， 现将内蒙古呼伦贝尔市人民医院在2009年1月～2014年1月经甲状腺结节细针穿刺细胞学检查或手术病理诊断证实的58例微小型甲状腺癌进行回顾分析。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 以本院在2009年1月～2013年1月间收治的58例甲状腺癌患者为研究对象， 根据不同的治疗方式， 将患者分为两组， 每组各29例病例， 对照组采用煎服白花蛇舌草60克/日， 其中男性12例， 女性17例， 患者年龄在23～76岁之间， 平均年龄（60.83±3.84）岁。观察组采用手术治疗， 男性12例， 女性17例， 患者年龄在21～79岁之间， 平均年龄（57.36±2.58）岁。其中有29患者肿瘤位置位于左侧， 22者肿瘤位置在右侧， 7患者双侧均存在肿瘤。两组患者在年龄、性别等方面无统计学意义（P>0.05）。

1. 2 治疗方法 治疗前， 对患者进行血、尿、便常规及生化全项、甲状腺彩超及甲状腺功能等常规检查， 同时术前常规行纤维喉镜检查。

对照组：对照组采用煎服白花蛇舌草60 g/d，一直坚持服用。

观察组：观察组采用手术治疗。对于癌肿位于甲状腺包膜内， 行患侧甲状腺叶切除+峡部切除；对于突破甲状腺被膜的微小型甲状腺癌， 行患侧甲状腺叶切除+峡部切除基础上， 行相应的VI区淋巴结清扫。术后予定期行甲状腺彩超及甲状腺功能监测。

1. 3 治疗效果评判标准 对患者进行超声检查、影像学检查与活体组织病理学检查， 经治疗后， 将临床疗效分为三种情况， 显效：肿瘤明显消失或彩超查不见， 且四年内复查无明显区域淋巴结转移及远隔脏器转移。有效：肿瘤病灶体积缩小达50%， 但四年内再次出现复发、区域淋巴结肿大或对侧腺体出现转移结节。无效：与治疗前无明显变化， 且肿瘤病灶缩小面积不超过原来的20%， 甚至有新病灶的产生。

1. 4 统计学方法 在进行本次实验的过程中， 主要采用统计学软件SPSS17.0对有关数据进行统计与分析。利用χ2检验。以P

2 结果

经研究发现， 观察组中有23例患者四年复查甲状腺无新出现结节， 4例出现结节， 但经彩超证实为良性。2例患者出现颈部淋巴结转移， 总有效率为93.1%；对照组中有9例患者四年复查甲状腺无新出现结节， 3例患者三年半后出现颈部淋巴结肿大， 伴点状钙化， 但患者拒绝再次手术；15例患者癌肿增大且出现转移， 2例患者死亡， 总有效率为41.38%， 观察组患者治疗效果明显优于对照组， 对比差异具有统计学意义（P

3 讨论

甲状腺微小癌是指肿瘤直径最大不超过1 cm的甲状腺癌[1]， 临床上多数甲状腺微小癌可长期处于亚临床状态， 过去称为隐匿性甲状腺癌或隐性癌。近年来， 随着大面积健康人群普查的开展以及高分辨率彩超的应用， 甲状腺微小癌的发现越来越多[2]。彩超一旦发现疑似甲状腺微小癌病例， 应在彩超指导下行细针穿刺细胞学检查， 必要时尽快行手术治疗， 术中行癌结节冰冻检查。但对于年龄大、心肝肺肾功能差或不接受手术的患者， 可采用中药白花蛇舌草治疗。

药物治疗只能够在短期内延缓癌肿生长， 并不能够取得满意的治疗效果， 目前大多数资料显示， 甲状腺微小癌主要是状腺癌， 恶性程度低， 易发生区域淋巴结转移， 但出现远隔脏器转移很少见。对于单侧发病者， 行一侧腺叶全切+峡部切除即可， 而对于有颈部淋巴结转移者， 加做改良颈淋巴结清扫术[3]。术后必要时加用甲状腺激素， 可以降低甲状腺癌的复发率， 显著延长患者的生存期， 提高生活质量。从本次研究中可得知， 患者采用手术治疗后， 23例患者治疗显效， 4例患者治疗有效， 总有效率高达93.1%， 取得了显著临床疗效， 这表明手术治疗较中药白花蛇舌草治疗微小型甲状腺癌具备更佳的治疗效果。

参考文献

[1] 乔菊红，祝宏伟，张宁妹，等.38例微小甲状腺癌临床病理分析. 宁夏医科大学学报， 2012，34（2）：184.

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[关键词] 喉癌;生存率;手术治疗

[中图分类号] R734 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)04(c)-210-01

喉癌是耳鼻喉科常见的恶性肿瘤之一,给患者造成了极大的痛苦,目前手术仍为治疗喉癌的首选方法,我科于2000年1月～2004年6月间共手术治疗喉癌患者89例,现将临床资料及预后总结分析如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我科2000年1月～2004年6月间收治的89例喉癌患者的临床资料,其中,男81例,女8例,男性患者明显多于女性;年龄32～79岁,平均59.2岁;患者病程3个月～2年;所有患者术前均经细胞活检证实为鳞状细胞癌,其中,声门上型患者35例,声门型54例;TNM 分期(均为M0)见表1。

表1 89例喉癌患者TNM分期(例)

1.2 手术方法

89例患者均行手术治疗,其中行全喉切除术患者48例,行近全喉切除术患者5例,水平部分喉切除术患者8例,垂直部分喉切除术患者28例;患者中行单侧颈淋巴清扫术者32例,行双侧颈淋巴清扫术者25例;术后进行放疗患者29例。余未行放疗。

2结果

2.1 并发症

患者术后出现局部并发症11例,其中咽瘘患者5例、切口感染3例、进食呛咳患者2例、颈部皮瓣尖端坏死患者1例。

2.2 随访

术后随访83例患者5年,死亡26例,5年生存率为68.68%,死亡原因见表2。

表2 83例喉癌患者术后各种死亡原因

3 讨论

喉癌是耳鼻喉科常见的恶性肿瘤之一,给患者造成了极大的痛苦,降低了患者的生存质量。随着医疗技术的不断进步及人们对生存质量要求的提高,越来越多的患者要求进行保留喉功能的手术治疗[1]。有研究显示,喉癌患者预后的影响因素主要包括年龄、喉癌TNM分期、转移淋巴结数量、术后有无进行放射治疗等[2]。其中最重要的因素是喉癌患者的TNM分期[3]。

本组41例患者进行了部分喉切除,其临床疗效虽与全喉切除术相比无显著差异[4],但是使患者保留了部分喉功能,提高了术后的生存质量。

喉癌患者特别是中晚期患者易出现颈部淋巴结转移,有研究证明,喉癌预后与淋巴结转移的数量相关[5]。本组患者中由于转移淋巴结的溃烂导致死亡的也占有一定比例。

手术切除肿瘤彻底是治疗喉癌的最关键的手段,对切除不够彻底或已发生淋巴结转移的患者需进行放射辅助治疗[6]。术后放疗可以提高肿瘤细胞的清除率,从而提高患者术后疗效。

综上所述,年龄、喉癌TNM分期、转移淋巴结数量、术后有无进行放射治疗等均可影喉癌患者术后的生存状态,所以喉癌的治疗原则既要尽量保留患者的喉功能,又需要根据患者病理分期、体质、年龄、经济状况等方面进行综合评定,制定个体化治疗方案,尤其是对心肺功能较差的高龄患者,应选择全喉切除术,以保证手术切除肿瘤更加彻底。

[参考文献]

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关键词：乳腺癌手术区域临床疗效预后

【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）02-0117-01

1乳腺癌的临床诊治情况

1.1乳腺癌的发病率情况。乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，据统计，该病的发病率占全身各种恶性肿瘤的7-10%，仅次于子宫癌。同时研究表明：该病的发病与遗传因素有关，40-60岁的中年女性、绝经期前后的妇女是该病的高发期，在我国北京、上海、天津等大城市的统计显示乳腺癌同样是我国女性最常见的恶性肿瘤，且发病率呈逐年上升趋势。该病严重影响妇女身心健康甚至危及生命的最常见的恶性肿瘤之一。随着医疗科技的不断进步，乳腺癌的发病不断上升，而该病的死亡率却不断下降。

1.2乳腺癌的诊断及治疗现状。早期进行乳腺癌的诊断及治疗对患者的预后有重要的影响，患者可学习自我检查的方法及技巧，同时，根据年龄范围，定期选择不同的临床筛查方法，如：40岁以下的一般女性，每1-2年进行一次乳腺临床检查；40-60岁的一般女性，每年接受一次乳腺X线摄影检查和一年2次的临床体检与乳腺B超检查；60岁以上的一般女性，每1-2年接受1次乳腺X线摄影检查和一年2次的临床体检与乳腺B超检查；有高危因素的女性，需要接受乳腺外科医师的专业指导，并定期随访。

乳腺癌的疗效更多的取决于病期。提高早诊率是提高治愈率的关键，在早期乳腺癌中导管原位癌的治愈率可达到95%以上，并获得更多保留的机会。乳腺癌普查是发达国家提高治愈率行之有效的办法，我国目前治疗该病的方法主要有：外科手术治疗、放疗及化疗等三种方法。

2手术区域的确定办法

乳腺癌的手术治疗方法，根据患者的病理分型采用不同的手术治疗办法，具体操作如下：

2.1非浸润性乳腺癌的治疗方法。乳腺原位癌是指发生于乳腺的导管或小叶的组织学概念的早期癌，是一种临床相对少见的特殊类型的乳腺癌。对乳腺导管原位癌保留乳腺加全乳放射治疗适合绝大多数患者，但对多中心灶者仍宜全乳切除。

2.2浸润性乳腺癌的治疗方法。乳腺癌治疗应该提倡遵循指南，规范治疗。针对不同阶段的乳癌，采取不同的治疗策略，治疗复发转移患者，要细水长流，争取延年益寿，治疗要温和温柔；治疗早期术后患者，要把握机会，争取治愈，治疗要标准规范；术前新辅助治疗，治疗要积极准确，争取快速缩小病灶，追求更高的病理学缓解和保乳机会。

2.2.1Ⅰ、ⅡA、ⅡB期及T3N1M0乳腺癌的局部治疗。对Ⅰ、ⅡA、ⅡB期及T3N1MO可首先选择常规手术治疗。手术治疗包括两个部分：对病灶的处理和腋窝淋巴结的处理，前者主要有全乳切除或保留的局部切除两种方式，后者主要有前哨淋巴结活检及腋窝淋巴清扫两种方式。目前切除全的乳腺癌改良根治术是我国治疗乳腺癌的主要术式。近年来，人们对生活品质的追求提高，保乳手术需求越来越高，手术范围又回归到了局部切除术。但现代的保乳手术，不同于以前的局部切除手术，因为乳腺癌规范化保乳手术治疗是手术、放疗、辅助化疗、内分泌治疗等多种疗法序贯应用的综合治疗。保乳手术主要考虑的因素包括肿瘤大小、肿瘤/乳腺比值、肿瘤生长的部位等因素相关。一般来说，保乳手术主要适用于距离乳晕3厘米以上、肿瘤直径小于3厘米，腋窝淋巴结无转移的病例。保乳手术原发肿瘤切缘距瘤缘的距离非常重要，要求镜下切缘无肿瘤细胞浸润。手术中切缘送冰冻切片或印记细胞学检查明确切缘安全度。术后还要重点检查切缘，进一步明确切缘距瘤缘的距离，决定术后治疗力度。腋窝淋巴结清扫一直被认为是浸润性乳腺癌标准手术中的一部分。其目的不仅仅是为了切除转移的淋巴结，更重要的是了解腋窝淋巴结的状况，以便确定分期，选择最佳治疗方案。但腋窝淋巴清扫可能导致腋窝淋巴水肿、上肢运动受限、感觉异常等并发症。

2.2.2ⅡA、ⅡB期及T3N1M0乳腺癌的新辅助治疗。对有保乳意向的ⅡA、ⅡB期及T3N1M0乳腺癌，可选择术前新辅助治疗，包括新辅助化疗和新辅助内分泌治疗。对完全缓解或部分缓解患者可行保乳根治手术，根据前哨淋巴结情况决定是否行腋窝淋巴结清扫。

2.2.3ⅢA、ⅢB、ⅢC期乳腺癌的新辅助治疗。对ⅢA、ⅢB、ⅢC期乳腺癌患者首选新辅助治疗。争取获得缓解后行局部手术治疗。新辅助治疗目的是降低肿瘤分期，使不可手术的局部晚期患者可以手术切除，争取更多的保乳手术机会。

2.2.4Ⅳ期的乳腺癌的综合治疗。Ⅳ期乳腺癌的治疗目的是延长生存期和提高生存质量，治疗上采用综合治疗的策略，延缓疾病进展。

3临床应用及疗效观察

术前检查应包括：血常规，肝肾功能检查和碱性磷酸酶检测，钼钯摄片，乳腺及相应淋巴引流区域超声，肝脏超声，心电图，胸片；如果有骨痛症状或碱性磷酸酶升高则需要行骨扫描。根据病期选择合理的乳腺癌治疗策略：针对不同阶段的乳癌，采取不同的治疗策略；治疗早期术后患者，要把握机会，争取治愈，治疗要标准规范；术前新辅助治疗，治疗要积极准确，争取快速缩小病灶，追求更高的病理学缓解和保乳机会。

乳腺癌建议术后2年内每4个月行乳腺临床体检，然后3年每6个月一次，以后每年一次体检，每年钼钯摄片。放疗患者5年内每年行胸片检查，服用三苯氧胺的妇女每年检查子宫和盆腔。

4总结

乳腺癌的扩展可直接向周围，可经淋巴道和血流。淋巴结按理应是防止癌细胞从原发肿瘤外逸的第一道屏障，癌细胞若能通过淋巴结屏障通常便累犯锁骨上淋巴结，进而侵入静脉入血。长期以来，人们便发现乳腺癌在就诊时便可已有远处转移，尽管临床上尚无法诊出，这构成了施行保守化疗的理论基础。今日已能根据肿瘤的大小、受累淋巴结的数目以及其他多种生物特征初步估计出远处微小转移灶存在的危险程度。多年来，临床实践已经证实，对大多数癌瘤来说，若想提高治愈率，单靠改进治疗方法，收效是难以令人满意的。就癌来讲，近数十年来，国内外在治疗方法上虽然经过了多方面的种种改进，但其病死率未见明显下降，究其原因，最主要的仍由于就诊较晚，在所治疗的病人中，中晚期病例占多数所致。这就要求我们提倡检出早期癌以减少晚期癌的出现，将是提高癌生存率的有效途径，现代对早期癌的要求应是微小癌（直径≤0.5cm）和临床上触不到肿块的癌列为早期，因为此类癌甚少转移。经手术治疗后，其10年生存率一般可达90%以上，大量检出此类癌，将有可能对生存率起到积极的作用。因此呼吁广大的女性应加强对乳腺状况的关注。手术治疗后，1%～2%第一次出现在10年无瘤存活之后。定期复查，包括摄影是早期诊断15%～20%患者对侧再生癌至关重要的措施。参考文献

[1]杜稼苓，路选，王颖，孙鹤庆.保乳手术与改良根治术治疗早期乳腺癌的临床对照研究[J].中国现代普通外科进展.2011，6（04）：115

[2]杨忠良，周建功，邵晓蓓.早期乳腺癌保乳治疗与乳腺癌改良根治术近期临床对比[J].临床和实验医学杂志.2008，5（10）：107

[3]薛卫平，白守民，谢德荣，刘宜敏.243例早期乳腺癌保乳治疗的效果分析[J].中国肿瘤临床.2008，16（20）：169

篇9

【关键词】 胃部肿瘤;淋巴结;胃切除术

The clinincal analysis of 65 cases with radical gastrectomy

FENG Tian-cheng,CHEN Zuo-jun,XU Zhao-min.

Wujing Center-hsopital,Shandong 262600,China

【Abstract】 Objective To investigate the effects of radical gastrectomy for the treatment of gastric carcinoma. Methods 65 cases of gastric carcinoma undergoing radical gastrectomy in our hospital from 2005 to 2008 were analyzed retrospectively.

Results There were 6 cases (9.23%) with early stage, and 59 cases (90.76%)with advanced stage. 45 cases underwent D2 resection, and 20 cases with D3 resection. The absolute curative rate were 57.78%(26/45)and 80%(16/20) respectively. Conclusion It is reasonable and necessary to perform D3 resection in selected patients with advanced gastric carcinoma.

【Key words】 Stomach neoplasms;Lymph nodes;Gastrectomy

DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.11.34

作者单位:262600山东省临朐县五井中心卫生院

胃癌是常见的恶性肿瘤之一。据统计胃癌死亡率分别占男、女恶性肿瘤死亡第一位,随着胃癌现代外科治疗的发展,对胃癌的认识不断加深,已从单纯的肿瘤切除发展到以胃癌根治术为中心的综合治疗[1]。我院2005年1月至2008年5月施行手术治疗胃癌65例。现将其临床资料分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男41例,女24例,年龄35～71岁,平均53.4岁。全部病例均经术前胃镜检查及病理活检证实,部分病例术前行上腹部螺旋CT平扫+增强检查。中早期胃癌患者6例,占 9.23% ;进展期胃癌患者59例,占90.76%;按手术方式分组D2术式患者45例为第1组,D3术式患者20例为第2组。

1.2 病理类型 高分化腺癌7例,中分化腺癌19例,低分化腺癌26例,黏膜腺癌8例,印戒细胞癌5例。

1.3 手术方式 根据不同病灶部位施行远侧端胃癌根治术、近侧端胃癌根治术或根治性全胃切除术;淋巴结清扫按D2、D3的根治标准;术中按进展期胃癌的胃切除范围切胃[2];采用国产吻合器(缝合器),于胃痛根治术中行消化道重建。

1.4 统计学方法 应用SPSS 11.0统计软件进行数据分析,计数资料比较采用 χ2检验。

2 治疗与结果

2.1 术后结果 经术后病理检查,第1组患者淋巴结清扫平均每例清扫淋巴结17个;第2组患者淋巴结清扫平均每例清扫淋巴结25个。D2术患者45例。绝对根治率 (淋巴结清扫范围大于淋巴结转移范围) 57.78%(26/45),D3术患者20例,绝对根治率80%(16/20)。

2.2 术后化疗:化疗方案:5-FU(5-氟尿嘧啶),丝裂霉素,阿霉素或表阿霉素。化疗时间:术后前半年每月1次,后半年每3个月一次,第2年每个月一次,共10次。

2.3 随访情况 全部患者每6个月随访1次。随访时间6个月至5年。D2组5年生存率31.5%, D3组5年生存率43.2%。经 χ2检验,D2术与D3术患者5年生存率差异有显著性意义(P

3 讨论

由于胃癌是一种恶性程度高,以淋巴转移为主的消化道恶性肿瘤,胃癌的手术治疗仍是目前最积极的治疗方法之一。但多数病例在确诊时已属进展期胃癌,以往手术治疗的5年生存率为20%~30%。主要原因:①早期诊断困难,胃癌早期诊断仅占10%左右,特别是胃底部胃癌易漏诊;②非标准的胃癌根治术相当普遍。因此,提出胃癌根治术,主要是针对进展期胃癌。对早期胃癌,我们多采取胃局部切除,不清除淋巴结或缩小淋巴结清除范围。对进展期胃癌在临床实践中应合理地施行胃癌 D2、 D3手术,彻底切除胃癌原发灶以及彻底清除第2,3站转移淋巴结。近几十年来,淋巴结清扫的范围始终是胃癌手术治疗争议的热门话题,部分欧美、南非等国家的学者对此持否定态度他们认为淋巴结廓清不能提高5年生存率,且术后并发症及死亡率会增高。而大多数日本、韩国、中国及部分欧美学者则主张,根据病情需要积极开展D2、D3手术并作淋巴结廓清[2-4]。

我院的临床资料也支持这一论点,我们的经验是:①依据病理分期正确应用各类胃癌根治术,特别是要彻底切除胃癌原发灶、断端距离肿瘤边缘不应少于3～4 cm。同时,术中应认真清扫癌灶周围肿大的淋巴结,结合术中探查所见并取淋巴结作冰冻切片检查指导淋巴清扫范围。若癌肿浸润达肌层,局部淋巴结取材病检报告转移范围3 cm者应选择D2手术(清扫达第2站淋巴结);若癌肿浸润已突破浆膜层或侵及邻近结构或器官但能够连同一并切除,且尚无远处转移者应选择D3手术(清扫达第3站淋巴结);若患者情况允许,虽然肿瘤直接浸润胰腺、横结肠、脾脏或肝有孤立血循环转移灶,但有切除可能者则可在D术式基础上同时施行联合脏器切除。另外,根据文献统计,按肿瘤部位与转移概率[5]作相应D1-D3手术处理;②术中严格执行无瘤操作原则,使用5-氟尿嘧啶加蒸馏水溶液冲洗腹腔,以消灭腹腔内残留游离的癌细胞,术后使用5-氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂作腹腔化疗;③进展期胃癌患者术前的免疫功能存在不同程度的障碍.术后化疗会进一步损害患者的免疫状况,若于围术期应用免疫增强剂(如干扰素)。在癌肿根治切除术后加强临床营养支持,配合重组人生长激素的应用,则可纠正负氮平衡,促进创口愈合,减少手术并发症,减轻化疗对免疫功能的损伤,保证术后化疗的顺利进行。

综上所述,在我国现有的医疗条件下推广并规范胃癌根治术,特别是扩大淋巴结清扫术是提高胃癌疗效的关键。在有条件的医院对进展期胃癌有选择的施行包括No.16在内的淋巴结清扫对提高生存率是合理和必要的。

参考文献

[1] 孙秀娣,牧人,戴旭东,等. 中国1990-1992年胃癌死亡调查分析.中华肿瘤杂志,2002,24(1):6.

[2] 阐永丰,李世拥. 胃癌淋巴结转移的临床病理研究. 中国普外基础与临床杂志,1999; 6(3) :1148.

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癌症是绝症、“不治之症”，这在一般人心目中已经是根深蒂固的观念。不过，中华医学会常务理事、全科学会主任委员、上海中山医院杨秉辉教授却不这么看。他说，随着科学技术的进步、治疗方法越来越多，尤其是一些病例早期发现，治疗的效果也日益提高，很多癌症是可以治疗的。

他列举了目前常用治疗癌症的几种方法：

[手术治疗]

除了白血病、淋巴瘤等血液系统的恶性肿瘤以外，其余各种恶性肿瘤，包括癌与肉瘤等皆是存在一个或多个有形实体的肿瘤，所以又可以称为实体瘤。实体瘤既然存在着实体，那么就有可能通过外科手术将其切除。由于目前其它各种治疗方法的效果尚不十分理想，故手术切除仍是实体瘤首选的治疗方案，并有可能给病人带来根治的希望。由于癌组织有向周围侵犯和沿淋巴管向外扩散、转移的可能，所以恶性肿瘤的手术切除的原则是：“将肿瘤与荷瘤器官以及引流区域的淋巴结整块切除。”当然，肾脏可以拿掉一个、一侧可以完全切除。但对大多数器官而言，只能切除部分。这个“部分”是多少呢？以往主张尽可能地多切，以求彻底；但近年来则从术后病人的生活质量考虑，认为也应该多保留些器官，适量切除即可。至于引流区域的淋巴结，以往也主张大块清扫式地切除，其目的在于保障根治性切除的效果。不过，近年也有减少淋巴结切除的倾向，如乳癌手术时可以找出通常乳癌转移的第一个淋巴结，即所谓前哨淋巴结，先行病理检查，如若尚未有癌转移其中，便可推断其后的淋巴结尚未遭受癌的转移，那么就可避免病人腋下大块淋巴结的切除。这对保持手臂的活动功能大有裨益。从把手术做得大，到把手术做得小，以保障病人术后的器官功能和提高生活质量，是科学人文精神的进步。当然，这也是诊断技术的进步。

有时癌瘤虽已不能完全切除，但因癌组织的阻塞或压迫造成的胃肠道、胆道梗阻的，也可以绕过癌组织经胃肠或胆道与肠道重新沟通，以使病人能够进食或是黄疸得以消退，这称为姑息性手术，对解除病症、延长病人生命亦甚可取。

当然，手术总有一定的风险，癌症切除的手术一般较大，而且患者大多为中老年人，又常有其它合并症或潜在的器官功能障碍，故手术的风险自然较大。但手术切除有可能给病人带来根治的希望，所以仍宜积极争取。但手术往往不能保证根治癌症，所以手术之后仍需酌情给予其它治疗，以保证手术的疗效。

[放射治疗]

放射治疗是利用射线杀灭癌细胞的方法。射线的能量进入肿瘤细胞以后能将癌细胞核内的主导癌细胞分裂增殖、并维持其恶的遗传物质、即DNA的长切断为碎片，使其丧失分裂增殖能力并逐步死亡。鼻咽癌、宫颈癌、淋巴癌等恶性肿瘤对放射治疗颇为敏感，疗效甚佳。近年由于新品种射线如电子束、质子、光子等的开发应用，使对同一内深部肿瘤的疗效大为提高；由于放射治疗设备的改进，如适形放疗等，使射线更能准确地集中于肿瘤组织，减少了对周围组织的损伤，从而也就可以明显地提高剂量，大幅度地提高疗效。其疗效甚至可以比拟为手术刀对肿瘤的切除，故又俗称某刀、伽玛刀的说法。

放射治疗除对原发病灶进行治疗外，亦常用于转移灶如淋巴结、骨及脑部的转移的局部治疗，常有较好的缓解症状、延长生命等姑息治疗作用。

放射治疗达到一定的剂量时亦可产生恶心呕吐、白细胞减少等毒副作用，应予相应的处理。

[化学治疗]

化学治疗全称应为化学抗癌药物治疗，简称为化疗。化疗产生于上个世纪40年代，经过近60年的发展，如今已经成为抗肿瘤治疗的一项重要手段。一些肿瘤经过化疗以后会有不同程度的缓解，病人的生命得以延长。急性淋巴性白血病、霍奇金淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、绒毛膜上皮癌等几种恶性肿瘤甚至可以化疗治愈。近年化疗新药不断问世，数药联合应用的方案不断推出，对各种实体瘤的疗效也在不断提高。尤其是经过动脉导管灌注的局部化疗，由于肿瘤局部药物浓度明显提高，疗效也因之提高许多。利用“亲肿瘤”与治愈化疗药物相结合，将化疗药物携入肿瘤的导向化疗近年亦多研究。促成肿瘤细胞向良性细胞分化的药物研究亦多，并在某些类型的白血病治疗中，取得令人鼓舞的疗效。着眼于这一新生血管的形成以抑制肿瘤的生长及转移的，及意在促进肿瘤细胞凋亡而加速肿瘤萎缩的化学治疗都在研究中。骨髓干细胞移植作为抗癌化疗的重要支持措施，正在逐步开展。相信化疗必将在肿瘤治疗中发挥越来越大的作用。

化疗有一定的毒副作用，常见的消化道反应包括：恶心、呕吐、食欲不振等；造血功能抑制以至白细胞下降、血小板减少乃至骨髓功能衰竭等；脱发、静脉炎等亦是常见的毒副作用。有些化疗药物还对心、肺、肝、肾等造成一定的损害。故应用化疗应先多斟酌，化疗期间更应该仔细观察、密切随访检查，及时调整剂量、给予支持治疗乃至及时停药至关重要。

[生物治疗]

生物治疗旧称免疫治疗，是利用具有抗癌性的细胞、细胞所产生的抗癌因子以及具有提高病人抗癌免疫力的疫苗治疗的总称。这类治疗与放疗、化疗不同，立足于提高病人的抗癌免疫力而达到抗癌治疗的目的，一般毒副反应较小，故常用于手术治疗、放化疗之后，用以恢复和提高病人的免疫功能而巩固疗效，或作为癌症综合治疗的一部分而发挥其作用。目前还难望单一应用生物治疗的疗效。常用的细胞因子有干扰素、白介素、胸腺肽、肿瘤坏死因子等；常用的免疫细胞有纳克细胞、替尔细胞等。前者是分离出病人体内的部分淋巴细胞在体外与白介素等共同孵育，提高其抗癌潜能再回输病人体内的治疗方法。后者则是将浸润于病人被切除的肿瘤组织中的淋巴细胞分离出来，在体外孵育后再回输给病人的治疗方法。这些方法都已经在临床应用，并有一定的疗效。抗肿瘤的瘤苗则是希望将病人切下来的肿瘤组织经灭火处理以后仍保留其抗原性，将其注入人体后能激起病人抗肿瘤的免疫力的方法。多年来研究不断，但目前仍未有肯定的结果。不过，相信这应该是一个有前景的疗法。

[物理治疗]

随着医学影像学的发展，人体内的癌瘤大多能被准确定位，几个病灶、大小多少、深浅如何、附近有无重要的血管神经都可以了如指掌。所以，近年针对癌块的物理治疗如冷冻治疗、微波治疗、激光治疗、射频治疗、超声聚焦治疗等纷纷推出，对于毁损局部癌瘤确有疗效。当然，癌症是全身性的疾病，这种治疗难以彻底治愈，但尽可能地消灭肿瘤，减轻症状，改变机体与肿瘤的恢复和提高抗癌能力是有好处的。如能很好地将这些方法组合在对癌症的综合治疗之中总是很有价值的。

[中药治疗]

中医治疗癌症或取活血化淤之法或用清热解毒之方，疗效尚待总结提高。中医治癌也有扶正祛邪之理论，提高人体的抗病能力，有助于战胜癌症。若与手术治疗或放化疗相结合，相辅相成，则当能进一步提高疗效。

上面各种疗法是为叙述方便而分列，实际上现代肿瘤治疗提倡综合疗法，将各种疗法参照病人的病期、病况加以取舍，将适用之法孰先孰后加以斟酌，做有机之结合，逐步实行必能取得最佳之疗效。当然，癌症治疗还应该包括心理治疗、营养支持以及调动病人的家属及社会的资源，支持病人的抗癌治疗等等。

癌症病人经过治疗后，他可能已被治愈，也可能只是暂时缓解。即使是已经被治愈，也需要知道致癌的病因还存在。而且，放疗、化疗本身也是致癌因素，患第二、第三个癌症的可能性要比别人生第一个癌症的危险性大。更何况，没有相当长时间的考验，又如何认定已经治愈？所以癌症治疗不比其它疾病，经过既定程序的抗癌治疗以后，还应该进入一个相当长时间的康复医疗阶段。在这一阶段中，下列事项相当重要：

一定期随访复查。一般抗癌治疗后，应该每2-3个月进行一次复查，主要观察患病器官或因治疗而受损器官的恢复情况。检查肿瘤有无残留，每4-5个月检查一次，检查的目的应着重在肿瘤有无复发或转移。3年后也应每半年检查一次，直至终生。

二可以使用诸如干扰素等生物治疗2-3年，以提高机体的免疫功能，或许可以减少肿瘤复发与第二原发癌的机会。但不必长期应用抗癌药物预防复发。长期应用抗癌药物非但不能预防复发，反而可能因免疫功能的抑制而适得其反。

三肿瘤康复期病人应注意营养的摄入，一般在治疗刚结束时食欲多差，所食宜清淡易于吸收的为好。稍后应注意营养，以高蛋白质、高维生素、高纤维素食物为好。充分的营养是提高免疫力的基础，“忌口”实无必要。