医疗保障服务方案范文

导语：如何才能写好一篇医疗保障服务方案，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

自从去年7月份国务院发展研究中心的一份研究报告得出中国医改“基本不成功”的结论后，卫生部主导起草的医改新方案就成为社会关注的焦点。但在持续升温的舆论漩涡中，这份新方案迟迟没有露面。

“我们最近抛出一些想法，想看看各界的反应。”知情人士表示，卫生部正在起草的医改新方案并不等同于“英国模式”，未来改革的方向是，基层的小病治疗由政府免费提供，一般的大病治疗靠社会医疗保障来完成，重大疾病的治疗则求助于商业医疗保险。

但据了解,对卫生部拟议中的这个新方案，财政部、劳动和社会保障部都持有异议。劳动和社会保障部还打算按照自己属意的“德国模式”另提一个医改方案。而前不久新成立的由14个部委组成的医改协调小组，将负责协调部委之间的意见，敲定最终的医改方案。

并非照搬“英国模式”

据介绍，所谓“英国模式”，是指英国国家卫生服务体系(National Health System,NHS)，政府举办和管理医疗机构，居民免费获得医疗服务；医疗服务体系是典型的从上到下的垂直体系；服务体系是双向转诊体系；医疗经费80%以上来自政府的税收，其余来自私人医疗保险。

通俗理解“英国模式”就是小病、大病都免费治疗。

但实际上，卫生部起草中的医改新方案并不是照搬这种“英国模式”。卫生部人士透露说，医改新方案对“英国模式”的借鉴只限于基本医疗这个层面，简单说就是免费医疗只管小病，不管大病。

未来改革的思路是，基层的小病治疗由政府免费提供，一般的大病治疗靠社会医疗保障来完成，重大疾病的治疗则求助于商业医疗保险。

新方案提出，基层的医疗保障、服务体系都由政府来承担，以此为基础，构建三层医疗体系。

是哪三个层次医疗体系呢?卫生部的知情人士向记者一一解说了他们的设想：

第一个层次，保障基本医疗是医改新方案的核心。即政府出资或筹资、政府直接举办医疗机构，免费向全体国民提供最基本医疗药品和治疗。

什么叫基本医疗?具体操作化的建议是,城市中,在社区卫生服务体系中如社区卫生中心看的病为免费，农村中,在乡镇卫生站体系中看病也免费。

“为了做到这一点,今后将加强社区卫生服务,强化乡镇卫生院的服务功能,提高质量,把病人留在基层。”上述卫生部人士说。

同时，卫生部的医改新方案课题组还主张列出一个基本医疗服务、基本药品、基本病的清单。列于清单中的归属于免费范围。

第二个层次，不在上述清单内的“大病”的治疗，靠社会医疗保障来完成。即通过立法强制全体劳动者加入，以家庭为单位参保，保费由雇主和雇员分担，以解决大病风险问题。

第三个层次，是商业医疗保险。满足高层次的医疗保障和医疗服务需求。

“打个比方，得了感冒可以到社区卫生服务中心免费治疗；要做胃病手术就转诊到大医院，费用向社会医疗保险机构报销；得了心脏病或肿瘤等重大疾病就求助于商业医疗保险。”上述卫生部人士如此描述未来三个层面医疗体系的设计。

“新方案设计了一个医疗新体系，三个层面互相补充，但国家出钱保障全民基本医疗是新方案的基础和特点。”中国社会科学院社会科学研究所研究员唐钧对这一方案评价说。

篇2

首先可以确认一点，神木模式并非免费医疗。门诊有上限，住院报销有起付线。与中央政府前不久公布的医疗体制改革新方案相比，其吸引人之处是，提高了重大疾病治疗的封顶线，财政补贴的标准也高很多。

不过，神木模式还有一个重大突破，这就是城乡一体化。神木的制度规定，拥有神木籍户口的城乡居民统一实行门诊医疗卡和住院报销制。而前不久公布的医改新方案仍然延续了旧体制，实行几套医疗保障制度：政府公务员享有公费医疗制度，城市有城镇职工医疗保障和城镇居民医疗保障两个体系，乡村又有新农合体系。这样的安排显然具有“过渡性”的考虑。如果眼下由于条件所限只能如此，那么，将来应该是全民平等实现医保，而且越快越好。

因此，神木模式相比现有体系迈出了一大步，它打破了城乡之间的界限，也打破了职工、居民之间的身份界限，将城乡居民统一纳入到单一医疗保障体系中。这才真正合乎政府建立医疗保障体系的基本原则，也合乎财政的基本原则。不管政府准备花费多少钱，向民众提供多少福利，最终要实现平等地覆盖全体民众。

当然，按照这个标准，神木模式也存在缺陷。这个体系也不是全民的，因为，未参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的人员不能享有该福利。当然，神木已相当接近了，全国的制度又当如何？

另一方面，神木模式中的“免费”机制，似乎有一些问题。从经济学角度看，全民免费模式难以长期维持下去。神木县得资源之利，政府的财政收入规模较大，因而有了这次免费试验。但是，起付线以上的住院费用由县财政在较高的封顶线之下全部买单，将会诱导人们盲目住院。医院也会与患者合谋，尽可能地让患者住院。

这样，政府财政支出将会急剧膨胀，医疗服务供应将会严重不足，因为人们对医疗服务的需求没有止境。在医疗服务资源紧张的情况下，医疗服务机构也不可避免地会出现腐败。

因此，在起付线以上、封顶线以下的医疗支出全部免费，可能不是可取的医疗保障制度。神木县可以考虑引入一些机制，约束患者和医院。这种机制大体上可有两种：一种是让患者承担一部分费用，以此向患者提供一种激励约束机制，约束他控制住院时间，并通过他来控制医生、医院的行为；另一种则是引入中介组织，比如强制个人购买医疗保险，而医疗保险市场是竞争性的，由它们来约束医院。

那么，如何让城乡居民付得起自费部分或购买保险？一方面，政府可以减税，将更多财富留给民众。另一方面，可以考虑实行米尔顿・弗里德曼曾建议的“负所有税”，即对达不到个人所得税起征点的所得税补贴，让收入较低群体得到一笔收入。

篇3

加拿大属于高收入国家，约99%的家庭拥有私人住宅，每千人有9张病床，每500人有一名医生。由于加拿大人口较少，国家经济发展水平较高，税收制度完善，因此，加拿大实行的是高福利的政策。其社会保障体系涵盖范围非常广泛，庞大且制度完善，包括养老保障、医疗保障、住房保障、工商保险以及社会救助等多项内容。

在联合国人类发展指标评比排名中，加拿大曾于1994～1999年连续6年位居榜首。在人均预期寿命、婴儿死亡率等几个反映国民健康状况的指标上，加拿大的排名也位居前列。据统计，2002年，加拿大女性的平均寿命估计达82.1岁，男性77.2岁，在所有工业国家中位居榜首；婴儿死亡率为5.4%，是世界上婴儿死亡率最低的国家之一。而这很大程度上要归功于加拿大完善的医疗保障制度。

十年建制

说起加拿大全民医疗保障的建立历史，首先要了解一下加拿大社会保障制度的建立过程。加拿大完善的社会保障制度虽然从建立时间上来看，要晚于德、英等国，但是其发展速度很快，在世界上享有很高的声誉。

1867年，加拿大联邦尚未成立。加拿大社会福利的发展一直处于早期的慈善和济贫阶段，救助范围比较狭窄，主要集中在收容孤儿、流浪者和救济穷人方面。有一些省实行了自己的济贫法，但也有一些省由于各种原因没有实行，甚至有些省依然通过教会来主持救济和慈善活动。这种状态一直持续到19世纪末期。

19世纪末20世纪初，第二次工业革命的兴起使加拿大进入经济繁荣时期。同时，工业化的浪潮也给加拿大人的生活带来了很多变化。城市的劳动人口越来越多，他们将面临退休后的生活问题，此时，养老金问题被提上了议事日程。养老保障成为加拿大社会保障的先头部队。

真正涉及医疗保障制度，要追溯到20世纪50年代至70年代，这个时期是加拿大社会保障制度的发展确立阶段。加拿大联邦政府实现了社会保障的制度化，形成了以养老保障、失业保障、医疗保障和社会救助为主要内容的现代化社会保障体系。

其中，医疗保障体系的建立共经历了两个立法阶段。第一阶段是1957年加拿大国会一致通过了《医疗保险和诊断服务法》，该法案在联邦政府和省政府的费用分担问题上做出规定，使联邦政府可以主动介入医疗保障领域。

该法案规定，无论年龄、性别或身体状况，各省公民都能在平等的条件下获得医疗保障，从而向更普遍的全国性医疗保障体系前进了一大步。该法案实施后，医疗保障覆盖范围迅速扩大。

第二阶段是1966年加拿大联邦政府通过《医疗保障法》。该法案进一步规范了联邦政府和省政府在医疗服务中的费用分担，详细规定联邦政府在各省和特区的公共医疗保险服务成本中承担大约一半的费用。而作为回报，各省必须遵守联邦政府提出的公共医疗服务全民性等要求。

《医疗保障法》将保险的范围进一步扩大，最终建立了全国统一标准的医疗保障体系。这是加拿大人民历史第一次能够不论年龄、背景和支付能力，在统一的规定和条件下享有全面的医疗保健。

贵在平等

加拿大全民医疗制度是在国家的强力干预下建立和运作的。联邦政府依据《加拿大卫生法案》制定全国通用的国民卫生医疗保障制度，并为各省、特区提供财力支持。联邦政府通过“加拿大医疗拨款”向各省、特区拨出用于医疗保障的资金，同时对医疗服务体系实行公共管理。

在加拿大，全体国民都可以享受免费的基本医疗服务。无论其经济状况如何，在个人缴纳规定比例的保险费后，均可自动成为投保者和保险享受者。就个人缴纳保险费用的方法和比例而言，加拿大各省不尽相同。

一些国家将个人保险金缴纳的多少与其享受的医疗保险程度挂钩。但在加拿大，两者却并无相关关系。丧失经济能力的弱势人群可以申请全面或者部分减免保险费。而65岁以上老人则不论其经济能力如何，均可自动成为免费医疗保险的享受者，享受基本医疗保障服务。

不仅如此，加拿大医保的内容及基本医疗服务范围非常广泛，包括医院服务、医生服务及牙科服务等。患者可以选择医生，免费获得医疗保险提供的规定基本卫生服务。在享有国家医保的同时，个人还可以参加私人医保或雇主资助的医保。

加拿大的医疗保障体系也是一个不断完善的过程。1966年，加拿大首次在《医疗服务法》中提出国家健康目标。而1984年出台的《加拿大卫生法案》则进一步明确并重申了国家健康目标，即“保护、促进和恢复加拿大居民的身体和精神健康”。为了实现这一目标，《加拿大卫生法案》提出了全民医疗体系建立和运作的五大指导性原则，即公共管理、全面性、统一性、可及性和便携性。

加拿大政府明确宣布，政府在医疗领域的工作目标就是，让加拿大成为世界上人口最健康的国家之一。国家目标的主要作用是为医疗体系树立主导观念或国民共识。而根据这个目标制定的原则和条件在于，指导国家医疗体系应如何处理及应对为公民健康提供服务、筹措经费、医疗服务范围等基本医疗保险问题。

加拿大全民医疗体系的运作原则体现了国家目标的价值观，其核心就是平等，即在医疗面前人人平等。该价值观代表了社会主流意识。正因如此，富人不能因为富有而拥有更多的生存机会，也不可以将穷人的生命价值降低。

近年来，医疗服务更是被当作了加拿大一项重要的基本人权，而医疗平等成为政府对全体国民的庄严承诺。《加拿大卫生法案》别设置了两个约束条件，即不允许额外收费和患者付费，就是因为这些行为会导致个人的财富水平决定或影响到他们可能得到的医疗服务质量，从而威胁到人人享有公平、平等的医疗服务原则。

在具体实践中，能否以及何时得到医疗服务，不取决于财产、地位或其他条件，而主要依据先来后到的原则。就算医疗供给紧缺，也基本上根据先来后到的顺序安排。

财政支持

加拿大把国家的健康目标建立在平等这个共识上，但从经济学角度考虑，政府运用财政支持全民公费医疗是否更加合理？

有两个因素可以作为支持政府干预医疗领域的理由，即促进社会公平和经济公平。

首先，政府干预能够纠正私人/商业保险市场存在的不利于社会公平的逆向选择和道德风险问题。私人/商业保险公司往往以追求利益最大化为目的，其倾向于拒绝为高风险的人提供医疗保险，或迫使这些人支付高额的保费以分担风险成本。从而往往造成，把最需要医疗保障的居民排除在医疗服务之外。

相反，政府提供医疗保险能够纠正私人保险市场的失灵，并且对各阶层居民提供最大限度的保护，同时还能避免保费不合理的大幅度上涨。

其次，私人/商业保险市场不但不顾及社会公平，而且也不考虑经济公平。在私人/商业医疗保险市场上，不管人们收入高低，投保人受制于同样的保费结构，即缴纳同样的医疗保险费用，结果必然使经济弱势人口支付的医疗成本占自身收入的更高比例。如此一来，收入较低的人群往往放弃购买私人医疗保险，一旦生病，就难以得到足够的医疗服务。

反之，在政府的干预下，医疗服务不以个人支付能力为转移，能够保证医疗保险和医疗服务最大限度的国民可及性，使医疗资源得到更有效、更公平的利用。

正是基于以上种种原因，加拿大选择将公共医疗保险作为国家的基本医疗保障制度。在这种制度下，政府提供医疗保障的大部分资金，相应地，政府在医疗保险市场发挥决定性作用。从一开始，加拿大的公共医疗保险制度就强调共同投入或共同集资原则，以使医疗服务从富裕人口向贫穷人口转移，让包括健康和非健康人口在内的全体国民共同承担医疗风险。

加拿大的基本医疗服务完全通过政府提供的医疗保障计划完成，覆盖所有国民，满足了全社会的基本医疗需求。当然，这并不意味着医疗卫生领域完全由公共医疗垄断。事实上，加拿大仍然存在私人/商业医疗保险，但是其业务范围非常有限，并受到政府相关部门的强力约束。

私人/商业医疗保险业涉及的业务仅仅是公共医疗保障项目中不包括或部分包括的项目，其主要功能是提供必需治疗之外的医疗健康服务。因此，它们是公共医疗保障的互补品，而非替代品。两者的医疗服务项目几乎不会发生重叠。由于各自的业务领域不同，双方之间也就不存在竞争或冲突。

此类保险主要是雇主或者企业为本公司员工提供的补充保险，通常包括公共医疗保障服务中不付费的项目，例如某些药品、牙科和眼科治疗等，包括镶牙、配制眼睛等。另外，在加拿大旅游和居住的外国人不能享受公共医疗保障，需要购买私人/商业医疗保险来获得额外的医疗服务。

除此之外，加拿大医疗服务行业中大部分的提供者也不属于公共部门。如大多数医务人员都是私人医生，部门不受国家的雇佣，而很多医院的所有权也不属于政府，而是由非营利性组织建立。不过，医务人员的数量、医院提供的医疗服务水平以及他们获得的报酬，都取决于政府调控。

作者为上海财经大学公共经济与管理学院副教授，社会保障研究中心副主任

本文摘编自上海财经大学社会保障研究中心系列《各国社会保障制度丛书》之《加拿大社会保障制度》

链接：

加拿大社会保障制度沿革

1867年至20世纪30年代初社会保障早期发展时期

加拿大独立后，社会保障仍被视为地方政府和私人的事情，由各省自主管理。社会问题在当时被认为是个人行为的直接结果，贫穷是个人软弱和无能力照顾自己的失败表现。当时奉行剩余型原则、选择性原则、条件性原则、劣等处置原则“四大原则”。

20世纪40年代至70年代早期社会保障设计和建立时期

在经历20世纪30年代的大萧条后，政府开始研究如何利用社会保障抵御风险，满足人们的需求和期待。这是加拿大现代社会化政策发展和福利国家建设的第一时期。在此期间，许多解决社会问题的方案已付诸实施。

20世纪70年代中期至今福利国家危机与改革时期

篇4

关键词：农民工医疗保险；农民工；医疗；医疗服务

目前，全国各省先后推出农民工医疗保险暂行办法，重点解决农民工在城市务工期间的住院医疗保障问题。本文就北京、深圳、青岛、湖南等全国二十多个省(市)正在试行的农民工医疗保险方案进行评述，试探求既适应农民工群体特征及现实需求，又尽可能与城镇职工医疗保险制度接轨的农民工医疗保险过渡方案。

一、全国各地农民工医疗保险的方案

(一)参保对象。目前，陕西、湖南、宁夏、山西等全国大部分省份的农民工医疗保险参保对象皆实行“全省所有城镇用人单位，包括各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和个体经营组织等(以下简称用人单位)，都应按规定为与其形成劳动关系的农民工办理医疗保险”的政策规定。农民工无论就业于何种性质单位，都能享受医疗保险。辽宁省沈阳市鉴于大部分农民工已在所在单位参加城镇基本医疗保险，因此将参保对象界定为“仅限于在外地注册在我市从事建筑施工的单位、在本市已参加养老保险而未参加医疗保险且招用农民工占本单位用工人数70％以上的个体餐饮和娱乐等服务性行业及其与之形成劳动关系的农民工”。广东省深圳市的医保方案名为《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》，参保对象专指“所有企业及与其建立劳动关系的劳务工”。鉴于其地域的特殊性，将参保对象扩大到包括牧民在内的“农牧民工”。

(二)缴费办法。天津、陕西等全国大部分地区对住院医疗保险或大病医疗保险采取用人单位缴纳的办法。仅宁夏回族自治区要求用工期限3个月以上的大病住院保险费用“用人单位承担90％，个人承担10％”，对选择参加统账结合基本医疗保险，保费由用人单位和农民工个人共同缴纳，只有以个人名义参保的才要求个人承担全部费用。辽宁省大连市保费均由用人单位承担，农民工只享受相关待遇。天津、大连缴费基数为“全市上年度在岗职工月平均工资的60％”，缴费比例分别为3.5％和2％。重庆市要求参保单位按缴费基数的1.4％缴纳医疗保险统筹基金，按0.1％缴纳大额医疗费互助保险资金，农民工个人每月缴纳5元作为大额医疗互助保险费。山西省的做法是按3％的费率缴费，要求2.5％左右划入基本医疗保险统筹基金，0.5％左右划入大额医疗费用补助资金。深圳市规定“每人每月12元，其中用人单位缴8元，劳务工个人缴4元，6元作为门诊基金，用于支付门诊医疗费用，5元作为住院统筹基金，用于支付住院医疗费用，1元用于调剂”。南京市除参加“大病医疗保险”外，要求同时参加“农民工大病医疗互助保险”，按4元／人的月标准缴纳，用于建立大病医疗互助基金，此费用由农民工个人承担。“用人单位以上年度当地在岗职工平均工资为基数，缴费率控制在1％－3％以内”办法最为普遍，湖南、陕西、安徽、宁夏回族自治区等全国大部分地区均采取此办法。

(三)医保待遇。目前，农民工大病住院医疗保险保障范围基本为“住院和门诊特殊病”，起付标准、个人自付比例大多按照当地城镇职工基本医疗保险规定执行。建有大额医疗费补助基金的，住院最高支付限额以上部分可通过大病医疗补助解决。重庆、南京及北京都设置了农民工大病医疗保险“统筹基金账户”及“大额医疗费互助保险资金”专户，为农民工大病医疗提供可靠的基金保障。依照南京市的规定，对起付标准以上、最高支付限额(暂定为6万元)以下的门诊大病和住院医疗费用，根据费用分段由大病医疗保险基金按50％～80％比例支付，最高支付限额以上、符合规定支付范围的门诊大病和住院医疗费用，由农民工大病医疗互助基金按规定给予定额补助。北京市规定统筹基金年度支付最高数额为5万元，超过此限额时，大额医疗费用互助资金支付70％，年度累计不得超过10万元，其余30％由个人承担。重庆市统筹基金支付限额3万元，大额医疗费互助保险资金支付限额20万元。宁夏回族自治区农民工医疗保险统筹基金支付范围较为狭窄，仅限于住院治疗的医疗费用及急诊抢救留观并收转住院前7日内的医疗费用，不包括门诊特殊病和大额医疗费救助。在医保待遇执行上，除深圳市使用专用《深圳市劳务工医疗保险药品目录》、待遇与连续参加劳务工医疗保险时间挂钩外，其它省份均依照统筹地区基本医疗保险的药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围和支付标准执行，缴费当期享受相关待遇，期间发生费用由社会统筹支付。

(四)基金管理。农民工大病住院医疗保险基金由用人单位缴纳保费和统筹基金利息构成，根据“以收定支、收支平衡”原则支付。在基金结算上，南京、深圳市实行当年核算，基金结余部分结转下年度继续使用，不足支付时，在下一年度调整缴费标准并予以补足。宁夏回族自治区统筹基金支付标准按保费有效期和医疗费用分段累加计算等办法确定，每年公布一次。针对基金安全问题，各地多采用“单独建账，专款专用，收支两条线，纳入财政专户”办法。深圳市将用人单位缴纳的医疗保险费列入成本，而南京市则规定“市、区两级经办机构的事业经费不得从基金中提取，其经费列入市、区两级财政预算”。

(五)政策执行方面。《国务院关于解决农民工问题的若干意见》中指出，“有条件的地方，可直接将稳定就业农民工纳入城镇职工基本医疗保险”。从全国二十几个省份方案执行情况看，城镇职工医疗保险大多采取直接扩面形式，一定时限能稳定就业的农民工便可直接进入该体系。对于大病住院医疗保险，要求建立农民工医疗保险基金预算和决算制度、财务会计制度以及内部审计等制度，实行统一政策，属地管理，分级执行。具体而言，由统筹地区劳动保障行政部门负责组织实施，医疗保险经办机构负责参保、缴费、待遇支付，医疗服务则由定点医疗机构根据国家医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准提供。上海、成都实行的农民工综合保险较之有较大差异，特别是在医保运行模式上不再采取政府经办的传统做法，而是由商业保险公司委托，这是一种农民工、企业、政府多方受益的医保运作模式，在减轻政府负担的同时，强化了农民工权益保障的社会责任。

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关键词：农民工医疗保险；农民工；医疗；医疗服务

目前，全国各省先后推出农民工医疗保险暂行办法，重点解决农民工在城市务工期间的住院医疗保障问题。本文就北京、深圳、青岛、湖南等全国二十多个省(市)正在试行的农民工医疗保险方案进行评述，试探求既适应农民工群体特征及现实需求，又尽可能与城镇职工医疗保险制度接轨的农民工医疗保险过渡方案。

一、全国各地农民工医疗保险的方案

(一)参保对象。目前，陕西、湖南、宁夏、山西等全国大部分省份的农民工医疗保险参保对象皆实行“全省所有城镇用人单位，包括各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和个体经营组织等(以下简称用人单位)，都应按规定为与其形成劳动关系的农民工办理医疗保险”的政策规定。农民工无论就业于何种性质单位，都能享受医疗保险。辽宁省沈阳市鉴于大部分农民工已在所在单位参加城镇基本医疗保险，因此将参保对象界定为“仅限于在外地注册在我市从事建筑施工的单位、在本市已参加养老保险而未参加医疗保险且招用农民工占本单位用工人数70％以上的个体餐饮和娱乐等服务性行业及其与之形成劳动关系的农民工”。广东省深圳市的医保方案名为《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》，参保对象专指“所有企业及与其建立劳动关系的劳务工”。鉴于其地域的特殊性，将参保对象扩大到包括牧民在内的“农牧民工”。

(二)缴费办法。天津、陕西等全国大部分地区对住院医疗保险或大病医疗保险采取用人单位缴纳的办法。仅宁夏回族自治区要求用工期限3个月以上的大病住院保险费用“用人单位承担90％，个人承担10％”，对选择参加统账结合基本医疗保险，保费由用人单位和农民工个人共同缴纳，只有以个人名义参保的才要求个人承担全部费用。辽宁省大连市保费均由用人单位承担，农民工只享受相关待遇。天津、大连缴费基数为“全市上年度在岗职工月平均工资的60％”，缴费比例分别为3.5％和2％。重庆市要求参保单位按缴费基数的1.4％缴纳医疗保险统筹基金，按0.1％缴纳大额医疗费互助保险资金，农民工个人每月缴纳5元作为大额医疗互助保险费。山西省的做法是按3％的费率缴费，要求2.5％左右划入基本医疗保险统筹基金，0.5％左右划入大额医疗费用补助资金。深圳市规定“每人每月12元，其中用人单位缴8元，劳务工个人缴4元，6元作为门诊基金，用于支付门诊医疗费用，5元作为住院统筹基金，用于支付住院医疗费用，1元用于调剂”。南京市除参加“大病医疗保险”外，要求同时参加“农民工大病医疗互助保险”，按4元／人的月标准缴纳，用于建立大病医疗互助基金，此费用由农民工个人承担。“用人单位以上年度当地在岗职工平均工资为基数，缴费率控制在1％－3％以内”办法最为普遍，湖南、陕西、安徽、宁夏回族自治区等全国大部分地区均采取此办法。

(三)医保待遇。目前，农民工大病住院医疗保险保障范围基本为“住院和门诊特殊病”，起付标准、个人自付比例大多按照当地城镇职工基本医疗保险规定执行。建有大额医疗费补助基金的，住院最高支付限额以上部分可通过大病医疗补助解决。重庆、南京及北京都设置了农民工大病医疗保险“统筹基金账户”及“大额医疗费互助保险资金”专户，为农民工大病医疗提供可靠的基金保障。依照南京市的规定，对起付标准以上、最高支付限额(暂定为6万元)以下的门诊大病和住院医疗费用，根据费用分段由大病医疗保险基金按50％～80％比例支付，最高支付限额以上、符合规定支付范围的门诊大病和住院医疗费用，由农民工大病医疗互助基金按规定给予定额补助。北京市规定统筹基金年度支付最高数额为5万元，超过此限额时，大额医疗费用互助资金支付70％，年度累计不得超过10万元，其余30％由个人承担。重庆市统筹基金支付限额3万元，大额医疗费互助保险资金支付限额20万元。宁夏回族自治区农民工医疗保险统筹基金支付范围较为狭窄，仅限于住院治疗的医疗费用及急诊抢救留观并收转住院前7日内的医疗费用，不包括门诊特殊病和大额医疗费救助。在医保待遇执行上，除深圳市使用专用《深圳市劳务工医疗保险药品目录》、待遇与连续参加劳务工医疗保险时间挂钩外，其它省份均依照统筹地区基本医疗保险的药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围和支付标准执行，缴费当期享受相关待遇，期间发生费用由社会统筹支付。

(四)基金管理。农民工大病住院医疗保险基金由用人单位缴纳保费和统筹基金利息构成，根据“以收定支、收支平衡”原则支付。在基金结算上，南京、深圳市实行当年核算，基金结余部分结转下年度继续使用，不足支付时，在下一年度调整缴费标准并予以补足。宁夏回族自治区统筹基金支付标准按保费有效期和医疗费用分段累加计算等办法确定，每年公布一次。针对基金安全问题，各地多采用“单独建账，专款专用，收支两条线，纳入财政专户”办法。深圳市将用人单位缴纳的医疗保险费列入成本，而南京市则规定“市、区两级经办机构的事业经费不得从基金中提取，其经费列入市、区两级财政预算”。

(五)政策执行方面。《国务院关于解决农民工问题的若干意见》中指出，“有条件的地方，可直接将稳定就业农民工纳入城镇职工基本医疗保险”。从全国二十几个省份方案执行情况看，城镇职工医疗保险大多采取直接扩面形式，一定时限能稳定就业的农民工便可直接进入该体系。对于大病住院医疗保险，要求建立农民工医疗保险基金预算和决算制度、财务会计制度以及内部审计等制度，实行统一政策，属地管理，分级执行。具体而言，由统筹地区劳动保障行政部门负责组织实施，医疗保险经办机构负责参保、缴费、待遇支付，医疗服务则由定点医疗机构根据国家医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准提供。上海、成都实行的农民工综合保险较之有较大差异，特别是在医保运行模式上不再采取政府经办的传统做法，而是由商业保险公司委托，这是一种农民工、企业、政府多方受益的医保运作模式，在减轻政府负担的同时，强化了农民工权益保障的社会责任。

二、农民工医疗保险方案存在的问题

(一)医疗保障项目与农民工实际需求脱节。基于农民工流动频繁、帐户接续不便的特点，目前各地试行农民工医疗保险方案基本遵循“不建个人账户、只建统筹基金”原则，保障项目仅限于住院及特殊门诊。从推行效果看，农民工医疗保障现状与政策目标存在一定差距，主要原因是保障项目与实际需求不匹配。依照目前相关规定，门诊费用由个人帐户开支，必须与个人缴费基数挂钩，即农民工必须个人承担保费，或部分承担、或全额承担，现行方案大多采用“现收现付、以收定支、收支平衡、略有结余”进行管理，基金积累难以成为个人帐户资金划拨来源。若没有其它资金来源渠道，全部由农民工个人承担，这种个人账户等同于个人存款，以大数法则分摊风险的保险意义将不复存在。即使个人帐户采用社会共济原则筹资，在目前工资水平普遍低下的状况下，无论全额或部分承担保费都很难调动农民工的参保热情。基于此类多种原因，目前各地多实行“建社会统筹、用人单位缴费、保当期大病”办法，基金支付范围只涵盖大病医疗和特殊门诊。有调查数据表明，目前进城农民工平均年龄为28.6岁，从生命周期规律来看，这类青壮年农民工人群的大病住院概率相当低，而常规疾病则不可避免。因此，农民工迫切需要的不是大病住院保障而是常见门诊医疗保障。另外，在农民工频繁流动的环境下，用人单位缴费且只保当期大病，意味着农民工任何工作异动都可能导致医疗保险待遇的终止，随时都可能重新被排除社会保障网之外。(二)城镇医疗服务供给与农民工实际需求不匹配。长期以来，我国医疗卫生资源一直采取以城市居民医疗需求为中心的户籍人口管理模式。在跨区域流动农民工已超过1.2亿的今天，这种模式表现出明显的缺陷。正规医疗机构的高额医疗费用与农民工低收入间的矛盾比较突出。2004年卫生部调研结果显示，农民工患病后25.4％的人选择城镇医疗机构就诊，73.2％的人采取从药店买药或服用自带存药的方式。这种事实证明农民工没有真正享受城镇医疗服务。

(三)农民工老年医疗保障存在政策缺失。根据国务院研究室课题组调查结果显示，目前1.2亿城市农民工的平均年龄为28.6岁，且流动性频繁、劳动关系极不稳定。所以目前我国农民工医疗保险方案很少涉及农民工老年医保的相关问题。大连、天津、沈阳等很多地区规定：“农民工达到法定退休年龄时，用人单位不再为其缴纳医疗保险费，农民工本人也不再享受医疗保险待遇”。这意味着当农民工年老后，医疗保险将随用人单位缴费停止而终止，如果没有其他相关政策规定来延缓其医保关系，农民工将重新游离于社会保障网之外。农民工长年从事苦、累、脏、险工作，慢性病或其它高危重病的困扰较城镇职工更为严重，更需要老年医疗保障，尤其在当前农民工逐渐成为城市产业工人主体的形势下，如不能在农民工年老后享有与城镇职工同等医疗保险待遇，不仅是政府职能的缺失，同时也分裂了劳动者医疗保险制度的统一性。

三、完善农民工医疗保险方案的建议

(一)建立农民工弹性医保制度。农民工是个复杂而庞大的群体，城市移民型、回乡型及城乡兼业型等类别人群特征各异，同一种医保制度安排很难满足所有需求，有必要根据其就业特征及医疗特点制定弹性医保制度。对城市稳定就业且具有相对固定劳动关系的农民工，可将其直接纳入城镇职工基本医疗保险体系；流动频繁、收入低下的农民工，基于其经济能力和其它条件的限制，可按照“低费率、保当期、保大病、不建个人账户”原则开展大病医疗保险，重点保当期住院医疗，有条件的地方可同时参加大额医疗救助；对回乡务农的农民工，应督促其参加原籍农村新型合作医疗；个体经营等灵活就业农民工，则可按照目前灵活就业人员医保办法，以个人名义参加统筹地区基本医疗保险。农民身份的转变使现行农民工医保暂行办法向城镇医保制度转换成为必然，不同医保制度间的衔接与医保关系接续需要弹性运作。在制度转换方面，由现行大病住院医疗保险转入城镇职工基本医疗保险体系的，可将先前医保模式连续参保时间折算为城镇医保缴费年限，达到最低缴费年限即按城镇医保规定执行相关待遇，也可对此期间医保保费进行补缴，基数设定为当地上年度城镇单位在岗职工平均工资，补缴比例稍低于基本医疗保险标准，补缴后可累计缴费年限，但不能补记补缴期间个人账户；在运作模式方面，鉴于农民工流动频繁的特点，可建立相应的账户中断与复效制度，对因失业、短期回乡或工作变换出现保费中断未缴的农民工，可保留其医疗关系，经补缴后，保费办理接续或转移。这种弹性运作模式可促进当前“保当期、不建个人帐户”的农民工医保暂行办法向全民统一基本医保制度转变。

篇6

【关键词】

医疗保障体系;药品供应;医患关系我国医疗保障体系不够完善,尚不能完全满足我国全体国民的需要。

1 医疗保障覆盖的范围面小,人均分布不均衡

1.1 我国地域辽阔,是一个有着13亿人口的超级大国,但医疗保障的面却很狭窄。截至2005年底全国城镇医疗保险参保人数13709万,农村参加合作医疗的农民17900万,医疗保障覆盖面太小,仍然有44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障[1]。这对有着十几亿人口的国家来说,简直是杯水车薪。而现行的农村医保主要采用自愿参加的原则,事实上只有农村中生活水平相当的群体才能参加。而最贫困的农村居民,却因为缺乏经济来源而无法参加医保。使得大量的农民缺少医疗保障,他们的健康权缺乏制度保障,国家的医疗保障制度运作过程中无法充分体现公平性,广大农村缺医少药、因药致贫、因病返贫的现象还时有发生。

1.2 各地方经济发展又极不平衡,特别是东西部。社会经济发展的非均衡性,使得城乡之间、地区之间、行业之间人均收入和实际支付能力差距很大。如2000年,农民人均卫生总费用为188.6元,城市居民人均总费用则为710.2元,前者仅为后者的1/4[2]。使得经济发展水平已成为制约扩大医疗保障覆盖范围的关键因素之一。

1.3 城市和农村保障存在着不合理的差距 受历史余留下来的城乡二元化格局影响,使城市和农村保障存在着不合理的差距,医疗保障的覆盖率明显不同。见表1。

从以上可以看出城市随着居民收入的增加,医疗保障覆盖率明显上升,而农村各个水平都比较均衡。但总体上城市的覆盖率都比农村高,特别是城市高收入的要比农村低收入的高4倍多。这主要是城乡的二元化格局,城镇实行的是高就业、高补贴的社会保障制度,即有了城市户口和稳定的工作,就可享受社会医疗保障。而农村实行的是国家救济和群众互助为主体的社会保障制度,从而使医疗保障水平低于城市。

1.4 日益增长的医疗需求和医疗资源的浪费之间的矛盾。

1.4.1 随着人们生活水平的提高和物质文化的需求,越来越多的人对医疗的要求也越来越高。他们已经不局限于有病才去看医生的传统观念,追求的是提前的预防和保健。他们使得有时本不需要的资源得到的浪费。而占大多数的贫困人却支付不起这高额的费用,使得他们有病也没钱去看。从而使贫富的差距又进一步拉大。

1.4.2 而作为医院财富创造者的医生,为获得更大的利润,出现滥开药、滥开检查单和药价虚高等现象大大加剧患者的负担。而导致医院的滥开药、滥检查和药价虚高的主要原因则又是有一种一直未能被人们所重视的医保和医疗运作机制,特别是一些药商直接与医生联系,通过医生多开药可多拿回扣等途径,从而进一步加剧的老百姓看病贵、看病难、看不起病的矛盾。

2 医疗保障体系中的药品供应

2.1 当前药品供应的现状 药品的生产和流通领域存在着严重问题,普遍存在的现象致使药品虚高定价,严重影响了消费者的利益。现在有很多的制药厂家直接与医院挂钩,表面上实行的是竞标制,其实有好多都是谁给的回扣多就给谁。另一种情况是,推销商直接与科室医生联系,通过开多少药可以拿多少回扣的原则,间接鼓励医生多开药。使老百姓一有病到医院看下,少则几百多则几千,从而使他们有病也不敢去医院看,医院成为富人的地方。医院“以药养医”的补偿机制,药品生产和流通体制的弊端,对基本医疗保障制度顺利运转形成了严重的冲击。新医改方案也提到以后医院不直接接触药品,而是通过卫生局作为中介。随可省去医院与药商的接触,但新矛盾也一定会随之出现。

2.2 为解决存在问题,政府要加强药品供应体系的建设,完善药品市场竞争机制,解决城乡居民的购药价格问题。

2.2.1 药品价格一直是普通老百姓最关心的焦点、热点问题,其能不能很好的解决,是关系到人民群众切身利益的事。其主要由市场决定,受当地经济发展水平、药品供应状况、市场竞争程度等多种因素制约。因此政府应该加大对药品的审批力度、加强对药品竞争市场的监督,建立健全药品安全监管网络。从而确保人民群众的身体健康和生命安全。

2.2.2 加强药品市场宏观调控,进行积极引导,保证有足够多的企业进入药品市场,让它们进行公平竞争。要加强对药品企业数量、布局、质量等方面的宏观调控,避免药品供应企业布局“一窝蜂”现象,尤其要鼓励和引导那些实力雄厚、经营规范、规模较大的企业向边远、贫困的乡村纵深连锁,保障农村地区的药品供应[4]。

3 医疗保障体系中的药品供应和医患关系

3.1 医患关系的现状 医患关系是指医生、护士、医技人员以及管理人员与患者以及有关的家属、监护人、单位组织等群体之间的关系[5]。现在有很多医患之间缺乏信任、沟通不够,是造成医患矛盾的重要原因。临床医疗工作的部分医务人员有时不能设身处地替患者着想,有时较多地考虑医疗机构和自身的利益,这样使患者对医务工作者产生不信任。同时有些患者及家属对医务人员也缺乏理解,对某些疾病的治疗效果急于求成,达不到要求时,就会对医务人员产生怀疑和不信任,不能积极配合整个治疗过程,因此就会产生许多矛盾;有了矛盾,医患之间又缺乏沟通,从而使矛盾进一步激化,最后导致医患关系的不和谐。医务工作者是人,而不是“全能的神”,不是任何病都能治好,有时是患者及家属的期望值过高,即使医生尽心尽力去救治每一个患者,但仍会有一些患者由于种种原因而达不到满意的治疗效果,有的甚至死亡,再说,有时一个疾病的误诊、疗效差,不单纯是医生的技术水平问题同时还涉及临床思维方法、知识广度、当时的客观条件等等,就患者而言,误诊、疗效差除了疾病本身的复杂性外,还与求医者当时的心态。以上只是影响医患关系的一个方面,更重要的是医疗运行体制余留下来的弊端,只有正确处理好才能使医患关系变得和谐。

3.2 医患关系不和谐的最主要矛盾―“以药养医”,这同时也是医改的重中之重。今年政府工作报告指出:建立国家基本药物制度和药品供应保障体系,保证群众基本用药和用药安全,控制药品价格上涨。陈竺部长在介绍新医改方案时也多次强调,公立医院将逐步取消“以药补医”机制,切断医院运行与药品销售的利益联系,从而降低药品价格[6]。可见国家也逐渐认识到现行医疗体制下医患关系不和谐的原因之所在。只要抓住这个主要矛盾才能使问题较好得到解决。

4 对医疗保障体系的药品供应和医患关系问题提出的举措

4.1 转变医疗运行机制,确实加大政府的监管力度 现行医疗运行机制的弊端已经渐渐暴露出来,其中老百姓看病贵、看病难、看不起病便是其高度体现,如果政府不采取相应措施将会使该问题成为阻碍国家经济发展和社会稳定的关键因素。新医改便是在这样一个条件下孕育而生了,体现政府一切为人民服务的思想。但接下来任务更加艰巨,政府应该好好把关,严厉打击非法药品促销,保障人民群众根本利益。使人民不会再因看病贵、看病难、看不起病而烦恼。

4.2 逐步完善社会医疗保障制度举措 要想让中国人都能有钱看病,看得上病、看得起病,都能享受更好的生命健康,就必须逐步完善国家社会保障制度,构建全民医保,发挥政府有效的作用。随着社会主义市场经济体制的确立,在社会主义国家的宏观调控下市场机制在资源配置中起主导作用。但医院由于其特殊性,决定了我国医疗市场必然走政府主导与引入市场体制相结合的模式,政府为其提供一个公平和效率的环境,让它们进行公平竞争。我国经济发展极度不平衡,各地经济发展水平有着明显差异,社会的各个群体收入不同,经济能力不同,如果没有中央财政支持,覆盖全民的医保是无法实现的。所以政府在监管同时,应该加大对医疗体系的投入,使医疗保障覆盖面更加广。

4.3 加大医疗救助力度,解决贫困人口的医疗保障问题 医疗保障制度的目标是利用最少资源为最多数人口提供健康保障,不能仅仅使部分健康的人群更健康,而首先应当使那些没有健康保障的人群得到最基本的健康保障,这样才符合社会福利最大化原则[7]。但是好多边远地区的贫困农民连温饱问题有时都顾不上了,哪有钱在去看病请医。政府应该对这些群体加大救助力度,只有把失业、下岗及其他贫困人员安置好,才能保障我国社会主义事业蓬勃发展,才能更好地维护社会稳定,人民才能从根本上感受到中国特色社会主义的温暖。

4.4 医保、医疗、医药“三改联动”,创造医疗保障制度实施的良好环境 医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中三个组成部分,只有三个方面协调运作,才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务,维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系,决定了三项改革必须联动,齐头并进[8]。政府要通过采取适当措施转变陈旧“以药养医”的模式,严格把握药品生产和流通环节,防止出现滥开药、滥开检查单和药价虚高等现象。从而用最少的资源满足我国最大全体广大人民群众的要求。

4.5 可建立多层次服务机制,分层次满足公民医疗服务需要 可将医疗分为基本医疗服务和非基本医疗服务。对于基本医疗,以政府投入为主,针对大部分常见病、多发病,为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务,从而满足全体公民的基本健康需要。对于非基本医疗服务包以外的医疗卫生需求,则由居民自己承担费用。做到使国家有限资源更加合理、有序得到配置,从而保障最广大人民群众的根本利益。

4.6 可通过吸收爱心人士捐赠,发行健康福利彩票等方式,来弥补资金短缺问题 许多海外华侨爱国人士发达不忘祖国,非常愿意为经济困难的人提供帮助。同时政府也要严格监督,防止慈善基金落入个人腰包。有资金做保障,医院医院可以给患者开辟“绿色通道”,为不享受国家医疗保障,又经济困难的患者,提供医疗条件。也可以借鉴福彩发行,发行健康福利彩票,建立我国的健康福利公益金,为尚无制度保障的公民,经济有困难的患者,提供生命保障。

参 考 文 献

[1] 李健.完善社会医疗保障制度,为医患关系的和谐提供制度保障.中国医学伦理学,2007,112(02):32-34.

[2] 高洁芬.我国医疗保障制度改革面临的主要困难及对策.卫生经济研究,2005,(03):20-21.

[3] 房莉杰.我国城乡人口医疗保障研究.人口学刊,2007,162(2):48-53.

[4] 杨爱民,张新辉.切实加强药品供应保障体系建设.齐鲁药事,2008,(01):10-11.

[5] 李倩.完善医疗保障体系构建和谐医患关系.中华现代医学与临床,2007,6(06):77.

[6] 张超.医改大厦已经破土动工.中国卫生产业,2008,(04):30-33.

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新加坡医疗保障制度的特点主要体现在：一是适合本国国情。20世纪80年代初起，随着经济迅速发展、人均收入提高和人口老龄化加速，新加坡从实际出发，在中央公积金制度的基础上，逐步建立和发展适合本国国情的社会医疗保障体系，形成由个人、社会、政府共同承担医疗费用的模式，确保为国民提供基本的医疗保障。二是体现了公平与效率的原则。采取统一筹资比例，统一支付标准，统一医疗服务项目，保证了社会公平。以职工薪金为基数，更高的报酬可以积累更多的医疗保健储蓄，从而得到更优越的医疗待遇，又体现了效率。三是筹资机制多元化。新加坡吸取西方国家医疗保障制度的经验与教训，创立了个人保健储蓄、社会医疗保险和政府医疗津贴的医疗融资途径，由个人、社会和政府共同分担医疗保障费用。这一融资模式，不仅扩大了医疗融资的财源，而且大大提高了医疗保障资金的效率。另一方面，它有利于建立医患双方的制约机制，改善医疗服务质量和工作效率，遏制浪费。四是注重医疗保障资源配置。政府一方面开设公立医院、政府综合诊所，提供具有政府津贴的基本医疗服务，同时也允许开设私人医院和诊所，让患者有医疗的选择权。另一方面，政府允许医院设立不同等级的病床，让患者可以按自己的经济能力与需求，选择病房的等级。

2两国总体卫生状况及特点​

比较新加坡是经济发达国家，虽然人口少，国土面积少，但其医疗卫生水平在国际上处于较高水平。两国总体卫生状况及特点可以从三个方面进行比较，一是总体卫生状况，世界卫生组织（WHO）和2010年我国卫生事业发展统计公报数据表明，新加坡卫生总支出占国内生产总值的百分比、卫生总费用中政府投入百分比和中国虽然相近，但人均卫生总支出高于中国；另外男／女出生期望寿命明显高于中国，而5岁以下儿童死亡率（每1000活产儿）则低于中国［1，3］。以上数据表明新加坡的生活质量和健康指数都优于中国，这不仅说明新加坡具有良好的社会经济和生存环境，也与其完善的医疗保健制度有着密切的联系。二是医疗资源分析，新加坡虽然医院总数和医护人员总数较少，但是按总人口均分后，与中国几乎相似。另外，新加坡医院设施较好，人员素质较高，有效利用率高。三是筹集资金渠道，中国的基本医疗保险、大病救助险、新型农村合作医疗筹集资金渠道对应于新加坡的保健储蓄、健保双全、保健基金，两国基本相似，均分别由政府、单位、个人三方承担。

3新加坡医疗保障体系制度的经验及对我国医改的启示

3．1新加坡医疗保障制度的经验：主要体现在：一是卫生政策目标明确。最终目标是为公民提供广泛、现代化与高效率的医疗卫生服务，确保国民获得优质并负担得起的医疗保健，提高全民健康水平。二是新加坡的卫生服务体系由公立和私立双重系统组成。二者分工明确，初级保健多数医疗机构都可提供，而住院服务则主要由公立医院提供。三是高效的医院管理模式。公立医院实现了所有权（国家所有）和经营权（私人有限公司）分离。医院的管理权，由政府转交于有限公司，由各方代表组成公司董事会。医院拥有对员工定期晋级、加薪、辞退，财务收支，医院业务，行政管理等自。同时引用了商业会计制度，能提供更精确的运营费用并逐渐渗透更多的财务原则和责任。公立医院接受政府提供的医疗服务补助，政府按病例进行补贴，类似于非营利医院。政府对公立医院的补助约占医院总支出的58％。

3．2对我国医改的启示：两国虽都在亚洲，文化背景也极为相似，但是两国在经济实力、发展水平、社会体制等方面有着很大的差异。所以，新加坡医疗卫生服务体制的建设不能完全生搬硬套。我们应汲取有益的经验模式，结合我国的实际情况，制定切实可行、长期的、逐步实施的医疗体制改革方案。笔者认为，目前对我国医改的启示主要有四点：一是学习新加坡高效的医院管理模式。以省级为单位，对公立医院进行重组改革，实行国有民营、公司化管理。逐步加大对公立医院的政府补贴，使医院逐步发展成真正的非营利性医院，为民众提供优质、价廉的医疗服务。转变卫生行政部门的职能，卫生行政部门代表政府，只从宏观上、法律法规上进行调控，不过问具体事务。二是改善并逐步完善中国现行的医疗保险制度。我国的医疗保险完全由政府支付13亿人口的医疗费用是不现实的，而是应该由商业保险等社会资金共同参与则可完成“全民医保”。在卫生总费用中，笔者认为政府拨款35％（现为27．5％［3］），城镇医疗保险支出约25％，个人负担30％（新加坡为60％以上）是比较合理的，其余10％则可以采用多种形式筹集社会资金，以补填资金缺口；建立重大病救助基金，用于特困的重病病人。同时要加强新型农村合作医疗制的建设，提高筹资水平，逐步提高报销比例。三是加强初级保健服务机构的建设。加大全科医生的培训力度，提高基层医生的工资待遇和社会地位，提高初级保健机构就医者的补贴水平（新加坡为50％，儿童、老人为70％）。争取用十年时间在全国建成能承担起预防保健，常见病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等服务，群众信得过的初级卫生服务网络，逐步提高基本医疗保健服务在初级保健机构的比例。实行双向转诊，病人合理分流。既方便群众又减少有限卫生资源的浪费。四是逐步扩大国家垄断采购药品的方法。干预药品市场，抑制药品价格虚高，帮助患者减轻药费负担。

4结论

篇8

城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展这项工作，是减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要；是建立健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设的内在要求；是推动医保、医疗、医药互联互动，并促进政府主导与市场机制作用相结合，提高基本医疗保障水平和质量的有效途径；是进一步体现互助共济，促进社会公平正义的重要举措。

开展城乡居民大病保险工作的基本原则：（一）坚持以人为本，统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用，加强制度之间的衔接，形成合力。（二）坚持政府主导，专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。（三）坚持责任共担，持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。（四）坚持因地制宜，机制创新。鼓励地方不断探索创新，完善大病保险承办准入、退出和监管制度，完善支付制度，引导合理诊疗，建立大病保险长期稳健运行的长效机制。

二、城乡居民大病保险试点

近日，广西实施《关于开展城乡居民大病保险试点工作的实施方案》，（以下简称《方案》）明年起在柳州、钦州两个市开展大病保险试点工作，并在两年内逐步推开试点。今后，试点城市城镇居民医保、新农合的参保（合）人员如患上大病，所产生的高额医疗费在经城镇居民医保、新农合按政策规定补偿后，需个人负担的合规医疗费用超过起付线部分，将由城乡居民大病保险再次给予报销，实际支付比例不低于53%。

1、统筹综合测算，个人不需再额外缴费

据《方案》，该将建立政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。其中，在大病保险资金筹集上，将根据筹资标准从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。

2、病种不限，起付线不高于1.5万元

在该区，各试点地区将依据当地统计部门公布的上一年度城镇居民人均可支配收入和农民人均纯收入确定大病保险报销起付线，参保（合）人一年内患大病所产生的费用，在城镇居民医保、新农合进行补偿后，还需要个人负担的超出大病起付线的合规医疗费用，均可通过大病保险再次报销。2013年，该区大病保险的起付线由试点市自定，原则上不高于1.5万元。

3、实际报销比例不低于53%

据介绍，该区的大病保险补偿实行分段报销，根据上年度城乡居民收入水平合理分段，制定支付比例，医疗费用越高，支付比例越高，最高补偿额度不封顶。该区分段报销比例具体标准由各试点市根据自身实际制定。

三、为切实保障大病保险的落实，一定要做到以下几点

（一）加强领导，认真组织实施。各地要充分认识开展大病保险的重要性，精心谋划，周密部署，先行试点，逐步推开。各地要在实践中不断完善政策。各省（区、市）医改领导小组要将本省份制定的实施方案报国务院医改领导小组办公室、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、保监会备案。

（二）稳妥推进，注意趋利避害。各地要充分考虑大病保险保障的稳定性和可持续性，循序推进，重点探索大病保险的保障范围、保障程度、资金管理、招标机制、运行规范等。注意总结经验，及时研究解决发现的问题，加强评估，每年对大病保险工作进展和运行情况进行总结。

篇9

关键词： 墨西哥 医保制度 改革 启示

墨西哥传统的医疗体系分为两大部分，正规行业的职工可以享受到社会保障体系内的医疗服务，其他的人不能享受到这种服务。虽然经过三次大规模的医疗服务体系改革，这种状况仍然没有得到根本改观。

1999年墨西哥政府开始准备新一轮的医疗体系改革，2003年4月，议会通过了一份全民医疗保险法案，即《医疗服务社会保障体系》，2004年1月1日开始推行。它的推行标志着墨西哥所有公民都可以平等地参加公共医疗保险。

墨西哥开始的这场医疗保障制度的改革，对全球的医疗保障改革影响深远。《柳叶刀》编辑理查德・霍顿评价说：“墨西哥医疗卫生改革已经成为一个全球实验室，在如何为全体人口提供重要医疗服务的问题上给出一种解决方案，即使是发达国家也可受到启发。”

本文在此论述这场改革的原因、内容及给人们的启示。

一、墨西哥传统的医保模式及弊端

大多数发展国家的医疗保障体系都存在着各种各样的缺点，最主要的缺点是这种体系缺乏足够的财政保障，导致医保覆盖率过低，以及家庭在医疗服务方面支出过多。产生这种现象的主要原因有以下几点：国家对医疗的投入在不同的阶层中分配不均；病人医疗费现付资金在总医疗费中比例过高；国家资金投入严重不足，只能提供优先的医疗服务。由于老龄化的加剧，以及医疗技术提高导致医疗成本的提高，更加剧了医疗经费不足问题的严重性。

作为一个发展中国家，墨西哥的医疗保障体系也存在这些弊端，即国家投入资金不足，资金分配不均，现付资金比例过高。

墨西哥现代化的医疗体系创建于1943年。这一年建立了卫生部(Ministry of Health)和社会保障局( Instituto Mexicano del Seguro Social，IMSS)。这种医疗体系将国民分成两部分，加入保险的部分（私人部门及正规行业的就业者和他们的家庭，由IMSS管理）和未加入保险的部分（非正规行业的就业者，不工作者等）。因此，这种体系一开始就显示出一种等级制度，正规行业的就业者有权力、有资格加入医疗保险并获益，其他人则被排除在外。1960年，国家公务员社会保障和福利委员会( Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado，ISSSTE)成立，这使得联邦政府雇员及其家庭可以享受到医疗保险。此外，军队、国营石油公司等部门还另有一套自己的社会保障机构。

墨西哥传统的医保模式主要有以下特点：

首先，国家投入资金不足。2003年改革前，墨西哥医疗保障体系财政结构严重不平衡。2000年墨西哥GDP的5.7％投入在卫生系统。2003年，卫生保健支出仅占国民生产总值(GDP)的6.1% (人均大约360美元)，低于拉丁美洲平均水平，即卫生保健支出占国民生产总值(GDP)的6.9%。如此低的资金投入，很难使医疗保障体系正常运转。

其次，医保覆盖率过低。参保人数改革之前的2000年，IMSS大约覆盖了总人口的40%(4千万)，ISSSTE大约覆盖了总人口的7%，其他一些小的社会保障机构大约覆盖了总人口的3%-4%。这样，全国享受医疗保险的人口只占大约50%。

再次，保险覆盖率分布非常不均衡。一方面，占总人口20%的最富裕人口60%享有医疗保险，占总人口20%的最穷人口仅仅有10%享有医疗保险。另一方面，最穷的一些州由于历史原因，享受医疗保险的人也非常少，例如恰帕斯州（Chiapas）和奥萨瓦州(Oaxaca)的这一比例最多20%，而这些地区正是疾病流行的地区。联邦预算实际上很不平衡，参保人群获得的财政分配比未参保人群多三倍，而各个州财政分配也不一样，人均联邦支出最高和最低的州之间比是5∶1，分配上的差别也造成了各个州卫生投入的不同，差别比例甚至达到8∶1。

最后，现付资金比例过高。一方面，通过国家卫生账户，发现医疗费用的主要来源是自付，而不是财政投入。自付医疗费用在卫生系统筹资中最不合理，既缺乏公平性，又缺乏效率。为什么不公平？人们生病错不在自己，如贫血症患儿，这不是孩子自己的错误。病越重，付的钱越多，这绝对不公平。健康是一种人权、社会权，如果让那些最需要帮助的人支付最多，这不符合人权和社会权。健康问题最大的特点是不确定性，我们不知道谁会生病，生什么样的病。而一旦生病，所需费用又很高。据估计，墨西哥每年大约有两百万至四百万的家庭由于疾病而致贫，他们大约要花掉30%或更多的可支配收入，导致这些家庭由于医疗花费而在贫困线上下徘徊。另一方面，未享受医疗保险的人更容易由于医疗费致贫，同时他们也是大额医疗费的主要支出者。2002年，每一季度大约都有6.3%的家庭陷入以上危机，其中86%是未享受保险者，他们是享受医疗保险者的4倍。占总人口20%的最穷人口家庭是未享受保险的主体。

二、墨西哥2004年医疗保障体系改革

2000年，国际卫生组织(World Health Organization，WHO)发表的报告显示，墨西哥在全球191个国家中，医疗卫生体系的排名位于51位，但公平度却处于第144位。主要表现在半数以上的公民没有享受医疗保险。为了改变这种状况，墨西哥开始进行医疗保障体系改革。

2003年8月，墨西哥通过关于医疗保障体系改革的法案，2004年开始施行。新的医疗保障体系被称为社会医疗保障体系(the System for Social Protection in Health SSPH)，目标是到2010年达到国民普遍参保。为推行这一体系，墨西哥制定了具体的执行计划，即公民医疗保险计划(the Popular Health Insurance PHI)，从2004年到2010年，该计划每年吸收大约14.3%的未参保公民加入保险，约1100万，首先从低收入家庭开始。

改革设立了五个目标。第一个目标是要建立一个法律框架，以渐进的、财政上负责的和持续的方式增加公共卫生支出。新的法律用了七年时间制定了一系列规定，给卫生系统增加了1.1％的GDP投入。但是，这不仅需要在健康上投入资金，还需要健康帮助国民挣更多的钱。所以第二个目标就是提高效率，通过确保资金用于成本效益好的社区预防项目，达到更高的分配效率。第三个目标是保护个人服务，通过集体机制有效管理风险，使家庭免受卫生支出的影响。第四个目标是要逐步将激励机制从供方转向需方，以提高质量、效率和对病患需求的敏感性。最后一个目标是调整卫生部职能，从对贫困人群直接提供医疗服务转向对整个卫生系统的管理。

改革的内容如下：

首先，新的体系明确了医疗预算的分配。

医疗预算分为四个部分：卫生部作为管理部门所需资金；公共卫生服务所需资金：基本医疗服务所需资金；大病医疗支出所需资金。这次改革将公共卫生服务预算和个人治疗方面的预算分开。这种预算方式改变了以往那种过分关注个人治疗方面的需求而忽略公共卫生服务的状况。改革为公共卫生服务设立单独保障性的基金，使得公共产品得到足够的资金。

个人治疗方面的预算分为两种，即基本医疗服务所需资金、大病医疗支出所需资金。个人治疗方面的预算用于公民医疗服务的报销费用。公民基本医疗服务主要由门诊和普通医院提供。由于这种服务具有低风险、高收益的特点，因此预算资金由州政府管理。大病医疗服务由于具有高风险、低收益的性质，地方资金很难承担，同时这些疾病的治疗具有很强的专业性，因此预算资金由中央政府统一管理，建立一个全国风险池。

就提供的基本医疗保障服务而言，分为初级和二级的治疗。初级治疗主要由社区小诊所承担。二级治疗主要由门诊和专科医院提供。基本医疗服务保险所覆盖的手术项目和处方药的数目不断增加，由最初所提供的91个手术项目和168种处方药增加到154个手术项目和172种处方药。

大病医疗保障服务保险保护参保者避免支付灾难性的医疗花费，其保险的病种根据国内的具体情况不断增加。保险的大病病种由公民健康委员会（the General Health Council ）制定。现在所包括的病种有以下几类：癌症，心血管类病，脑血管类病，身体严重的创伤，需要长期进行康复治疗的病，艾滋病，新生儿重病监护，器官移植，透析。这些病种的选择是根据疾病治疗的个人承受能力、保险机构承受能力和疾病的发生率而定。

其次，新的体系明确了资金的来源。

根据改革方案，资金来源可以分成以下三部分：

1.中央政府负担一部分

我们可以把参保人员分为三类：改革前加入保险的部分，包括由墨西哥社会保障局(IMSS）管理的私人部门及正规行业的就业者和他们的家庭；国家公务员社会保障和福利委员会(ISSSTE) 管理的公务员；改革前未加入保险的部分（非正规行业的就业者，不工作者等）。所有的三个保险都是相同的结构，均由三方组成，一是受益人，二是共付方，这两者主要有两个作用，一是和收入挂钩，越富的出资越多，二是非常穷的人就不用向保险基金投钱，这样没有一个人被抛弃在保险计划之外。第三个组成部分是联邦政府。联邦政府提供绝大部分资金，在大众医疗保险上联邦政府和地方政府共同承担成本。中央政府的拨款惠及以上所有人员。2004年中央政府拨款为人均最低工资的15%，相当于每个家庭每年230美元，被称为social quota。

2.雇主负担一部分

私人部门正规行业的就业者和他们的家庭由雇主负担一部分，公务员由政府机关负责一部分。对于改革前未加入保险的部分（非正规行业的就业者、不工作者等），根据各州的实际情况由中央政府和州政府共同承担，中央政府拨款各州不同，人均大致相当于social quota 的1.5倍。州政府的拨款各州相同，人均大致相当于中央政府拨款的一半。

3.个人负担一部分

正规企事业的人员按照工资收入提取一定比例的医疗保险金，而对于非正规行业的就业者，需要缴纳可支配收入的一部分作为保险基金，但最多不超过可支配收入的5%。对于收入处于最下层10%的人口免交保险基金，缺口由国家负担。

最后，采取自愿加入原则，同时采取一定的激励措施。

三、墨西哥医疗保障体系改革成效及启示

尽管墨西哥医疗保障体系改革仅仅进行了四年，但效果亦非常明显。

首先，参加人数急剧增加，保险覆盖率大幅度提高。

按照计划，到2010年，所有以前未参保人员都应该加入保险计划，实行普遍的全民保险。这样每年大约要有150万家庭，约600万以前未参加保险的人加入医疗保障计划。2003年的统计结果显示，这一年大约有61万个家庭加入保险计划，2004年，大约有17.2万个家庭加入保险计划，并且加入者呈不断增加的趋势。同时，收入处于最低层的20%人口加入踊跃，这也与这次改革的期望相一致。

在整个国家，保险覆盖率急剧增加。到2004年为止，克里马州（Colima）改革前未参保人数已全部参保，保险覆盖率达100%，有一些州，如阿瓜斯卡连特斯州(guascalientes） 和塔巴斯科州（Tabasco），已有三分之二改革前未参保人数全部参保。另外有四个州，已有三分之一改革前未参保人数全部参保。阿瓜斯卡连特斯州已宣布2005年保险覆盖率达100%，另外四个州宣布2005年保险覆盖率争取100%，另外十个州宣布2006年保险覆盖率争取100%。

其次，国家对医疗保障方面的财政支出大规模增加。

按照计划，到2010年，国家对医疗保障方面的财政支出每年增加的数量相当于GDP的1%，这些主要保障改革前未参保人数全部参保。2005年，国家对卫生部医疗保障方面的预算比2002年增加了55%，与2004年相比，增加了44%。

以全民医保为目标之一，墨西哥的医改在短短数年内已取得不俗成绩，对于中低收入家庭的医保改革更有长足进展。更可贵之处在于墨西哥的积极尝试给全球其他发展中国家乃至发达国家提供了新思路。

中国的医疗系统面临着类似的问题，尤其是在自付医疗费方面，此时应将筹资作为解决类似问题的战略方向，解决自付医疗费用、财务不公平和大病医疗支出等问题。同时发展中国家要十分注重效率，在预算紧缺的情况下，应使激励、效率、客户满意度和责任发挥核心作用。最后，强调卫生对经济发展的作用，改变其他部门政策制定者的观点。

参考文献：

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【论文摘要】本文在对澳大利亚医疗保障体系分析的基础上，通过运用实证研究的方法对澳大利亚政府促进商业健康保险发展的三次政策调整做了深入研究。在此基础上提出我国全民医保背景下商业健康保险的定位与发展思路。

澳大利亚是世界上实行社会福利制度最早、最好的国家之一，1910年开始建立社会福利制度。目前一个相当完善的社会福利网络已覆盖全国各地，社会福利种类多样而且齐全，公民从出生到死亡都可以享受名目繁多的福利津贴。在医疗福利方面，澳大利亚实行全民医疗保健制度，所有公民都必须参加医疗保险。并可免费在公立医疗机构获得基本医疗服务。这样高的医疗保障福利并没有阻碍澳大利亚商业健康保险的发展，有44，9％的澳大利亚人购买了商业健康保险。当前我国正在建立覆盖全体公民的医疗保障体系，即“全民医保”，在这样的背景下，如何对我国商业健康保险进行定位并促进其健康发展?澳大利亚的经验值得我们借鉴。

一、澳大利亚的医疗保障制度简介

澳大利亚的医疗系统是由联邦政府健康保险委员会、卫生和老龄部、州和地方政府医疗卫生部门，以及私立健康机构和私人医疗卫生从业者共同组成。

澳大利亚实行的是全民医疗保险制度．1973年颁布的《健康保险法》规定，每个公民都有享受同等机会的医疗保险．每个居民都必须参加医疗保险，所有居民均可免费在公立医院得到基本医疗服务。澳大利亚于1984年2月建立了全民健康保险制度(Medicare)，通过全民健康保险制度和各州的医疗卫生计戈0，全体澳大利亚公民均可享受公立医院的免费医疗服务和全科医生服务。全民健康保险基金一部分来源于1，5％收入税，占20％，其余80％来源于．政府的拨款。目前个人收入税比例为：年收入在5万元澳币以内为1．5％；年收入在5万元澳币以上的为2．5％(不参加私立保险者)；收入低于一定标准者免征健康保险收入税。基本的指导思想是“富者多出”和“尽力而为”。国家为病人支付的费用包括：在公立医院的看病费、手术费、住院(包括药品和饮食)费，不包括的费用有：牙科、理疗和按摩治疗、救护车服务等等。结账方式通常情况是，开业医生和医院与政府管理的全民保险基金统一结账。参加全民健康保险的公民可以获得一张保险证(MedicareCard)，病人只需刷卡而不需要付现金。根据澳大利亚有关法律规定．医院和诊所不能向病人卖药，因此，同时实行“药品补贴计划”(PBS)，政府每年公布一次PBS的药品目录，凡退休者和领取社会救济者(包括子女)在购PBS范围内药品时，不管药品实际价格多少，每张处方付费2．6澳元．当年支出超过135．2澳元时，可领取一张免费卡，凭卡在当年免费购药。对其余人(包括不参加医疗保险的人)每处方付费16澳元，不足16澳元按实际药价支付，当年药费支出超过312．3澳元时可申请优惠卡，当年购药时每处方只付2．6澳元。此外，全民健康保险还担负着在医院外进行治疗的大部分医疗费用，如看全科医生和专家门诊。全民健康保险负责负担这些费用的85％。

私人健康保险是全民健康保险的重要补充。虽然澳大利亚实行全民医疗保险，但由于《健康保险法》明文规定，在公立医院就诊时病人无权选择医生和病房，也不享受优先住院和治疗。因此，在澳大利亚，大约有44．9％的居民同时购买私人医疗保险。私人保险形式有两种：一是单人保险；一是家庭保险。私人医疗保险只提供医院服务，既可去私立医院看病，也可到公立医院以自费病人身份就医，但可选择医生和优先住院，政府负责支付75％的费用。其余由私人健康保险负责。澳大利亚私立医院的床位约占所有医院床位的四分之一。私立医院的开业医生为患者提供大多数无须住院的治疗，他们与领薪医生一道，为患者提供多种医疗服务。参加商业健康保险的澳大利亚人除了可以报销投保人在公立医院和私立医院的医疗费，还偿付投保人接受的一系列非医疗服务的费用，如进行理疗、看牙科以及购买眼镜的费用等全民健康保险不予报销的项目。如一年未使用私立健康保险基金者，还可获得奖励。联邦政府鼓励人们在使用医疗保健作为主要保障的同时也参加私人医疗保险，以更好地平衡公立医院和私立医院在整个卫生系统中的作用。

二、澳大利亚商业健康保险的发展与政策扶持

伴随着澳大利亚全民医疗保健政策的逐步完善，与之相适应的商业健康保险制度也正逐步得到发展。作为全民医疗保健政策的必要补充，其辅助作用也日益得到体现。澳大利亚的商业健康保险起步于上个世纪九十年代。从1997年到2001年，澳大利亚商业健康保险经历了三个主要发展阶段：私人健康保险激励方案(ThePrivateHealthInsuranceIncentivesScheme，以下简称PHIIS)、私人健康保险激励法案(ThePrivateHealthInsuranceIn，cen~vesAct，以下简称PHIIA)和终生健康保险计划(LifeTime]tealthCover，以下简称LTHC)。改革之前，参加商业健康保险的人1：3和比例都不是很高，在1997年只有占全部人口的29．7％参加商业健康保险。政策改革提高了商业保险的参保率，四年之后，也就是2001年，参保人数增加了400万，参保率达到了45％。在这三个改革阶段的实施过程中，政府的作用无疑是促进商业健康保险发展的主要原因。政策采取了一系列相应的激励措施与政策，并根据实施情况即时进行政策调整，促进了澳大利亚商业健康保险的发展。

在第一个改革阶段，即1997年7月份到1999年1月份实施的私人健康保险激励方案(PHIIS)，国家制定了三项具体的激励措施。该政策针对不同的收入群体分别采取不同的规定：人均年收入在3．5万澳元或者家庭年收入在7万澳元以下的个人，政府会每年给予25～125澳元不等的补贴，用以支付私人健康保险费用；人均年收入在3．55万澳元或者家庭年收入在7万澳元以上的个人，政府不再给予补贴；人均年收入在5万澳元以上或者家庭年收入在l0万澳元以上的个人，如果不参加商业健康保险则对其征收1％的医疗附加税。

在第二个改革阶段，即1999年1月份到2000年7月份实施的私人健康保险激励法案(PHIIA)，国家制定了两项具体的激励措施。不管收人为多少，政府每年给予30％的补贴来支付私人健康保险费用；对高收人群体，即人均年收入在5万澳元以上或者家庭年收入在10万澳元以上的个人，国家仍然收取1％的医疗附加税。

在第三个改革阶段，即2000年7月份开始实施的终生健康保险计划(LTHC)，用来提高私人健康保险的参保率。为了改善风险曲线，确保成员参保的连续性，国家制定了四项具体的激励措施。30岁之前或者在1999年7月到2000年7月期间参加商业健康保险的个人，政府终生给予低额健康保险津贴；在2000年7月，年龄为30岁或者以上的个人国家每年补贴2％的保费，直到补贴至保费的70％这个最高值为止；个人一旦参加了终生健康保险计划(LTHC)，将有24个月的停交医疗附加税期，24个月之后该人之前交纳的医疗附加税将以每年2％的额度逐年累积到该人的家庭津贴里；1934年7月之前出生的人可以免除医疗附加税，政府还增加了对澳大利亚老年人的保费补贴：65岁以上的老人可获得35％补贴，70岁以上的为40％。之前参加私人健康保险激励法案(PHIIA)的人仍然按照原有规定实施。

通过以上三个阶段的改革措施与相关的政策扶持，澳大利亚的商业健康保险取得了较大的发展，具体表现在参加私人健康保险的人数、比例的增加以及年龄结构与性别比例的优化。

首先，参加私人健康保险的人数、比例有了明显增加。据澳大利亚私人健康保险管理委员会(PHIAC)和澳大利亚统计局(ABS)的数据，在改革之前的1997年约有776万人参加商业健康保险，约占总人口的29．7％，到2001年这一数字达到1176万人，占总人口比例约为45％，增长了15．3％。在政策实施的短短四年时间里取得了明显的成果。

其次，参保者的年龄结构与性别比例得到了优化。根据澳大利亚私人健康保险管理委员会(PHIAC)和澳大利亚统计局(ABS)的不完全统计，55岁以下的参保人数占总人口比例增长了16．6％；55—64岁男性女性均增长了14％；65—74岁男性增长了7％，女性增长了5％；75岁及以上男性增长了1．4％，女性增长了2．2％。

澳大利亚居民愿意参加私人健康保险的原因：一是政府给补贴，提高了个人缴费的使用效率，激励个人缴费；二是认为参加了健康保险更有安全感，可以解除很多后顾之忧。特别是老年人，其身体状况决定了承担医疗费用的应急成本会很高；三是认为参加了健康保险可以自由选择医生、避免等候期、服务质量好。但是也有一部分居民至今还没参加，他们不参加的原因：一是认为参加健康保险的费用高；二是认为制度没有统一，改革频繁，没有信誉保证；三是认为已经有公共医疗保障，没必要参加私人健康保险；四是有很少一部分人认为身体很好．没必要参加。

三、“全民医保”背景下的商业健康保险定位

澳大利亚的全民医疗保障制度将所有人纳入一个体系中，在这个体系内没有城市居民与乡村居民之分，没有公务人员与非公务人员之分，更没有公务人员之间的等级之分。在这个体系外，也没有一个由国家公共医疗资源建立的，为特殊群体服务的医疗保障体系。全体人民都在同一个医疗保障制度体系内，享受统一标准的医疗服务及同等的医疗保障待遇。在经历两年多的反复研讨和论证后，我国的新医改方案即将浮出水面。尽管医改方案的设计达十个版本之多，但在医疗保障制度构建上有一项基本原则是达成共识的，即政府须加大财政投入力度，努力打造覆盖城乡全体居民的医疗保障体系。在此指导思想下，截至2007年末，城镇职工基本医疗保险已经覆盖1．7亿人，7．3亿多农民参加了新型农村合作医疗，针对城镇非从业人员的居民基本医疗保险的试点也从今年开始在317个城市全面铺开。澳大利亚与我国国情及经济基础不一样，因此所实施的医保模式也不完全一样。澳大利亚人口少，经济基础好，实行的是全民统一的健康保险，而我国人口众多，经济还不富裕，实行的是针对不同群体分别设计的医疗保险，但是也基本实现了全覆盖，所以全民医保是我们改革的价值取向。在这个意义上说，我国和澳大利亚有相似之处。因此，澳大利亚在全民健康保险制度下的商业健康保险定位和政策对我们全民医保模式下的商业健康保险政策设计具有借鉴意义。

在一个成熟的保险市场，商业健康保险保费收入占人身保险保费收入的比例一般为30％左右。2006年我国的这一占比为8．81％；2005年我国医疗费用支出7400多亿元，同年商业保险支出仅18多亿元，个人负担的医疗费用约5800亿元，医疗费用缺口为78．37％；同年商业健康保险提供的医疗费用支出仅占全国医疗费用支出的3％，个人自付部分的6％。现实表明，我国商业健康保险的发展严重滞后于经济和社会发展的需要，大力发展商业健康保险是构建和谐社会的必然选择，全面推进商业健康保险制度创新是大力发展商业健康保险的必由之路。

我国商业健康保险的发展存在着一系列的障碍。首先，在整个医疗保障体中，商业健康保险的定位长期以来处于辅助、附属的地位，从制度层面来看，商业健康保险只是作为社会基本医疗保险的补充，没有成为国家医疗保障体系的组成部分。在推行全民医保之前，我国商业健康保险的定位是作为城镇职工医疗保险的补充来设计的，但是新型农村合作医疗制度的推行和城镇居民医疗保险的建立，使得商业健康保险的空间逐步缩小。其次，政府未能统筹考虑社会医疗保险和商业健康保险的协调发展，城镇职工基本医疗社会保险和商业健康保险的定位不清，导致的直接结果是商业健康保险可操作的市场空间小，难以充分满足保险经营大数法则的要求，从城镇职工基本医疗保险参保对象看，它基本囊括了城市居民中最优质的投保人资源，他们有相当的固定收入，年龄结构也比较理想，而商业保险公司只能做一些补充险或是面向没有固定工作的人群，风险明显偏高。第三，社保机构强制推出企业大额补充医疗保险，商业保险失去了在健全多层次医疗保障体系中本应由商业健康保险来经营的补充医疗保险。

因此，需要借鉴澳大利亚的经验，对我国商业健康保险进行重新定位。国务院《关于促进保险业改革发展的若干意见》明确了商业保险是社会保障体系的重要组成部分，这是我们对商业健康保险定位的基础。作为医疗保障制度重要组成部分的商业健康保险应当在和谐社会建设中发挥应有的作用。这是我们对商业健康保险的基本定位。为此，．整合管理医疗保障制度，最大化发挥医疗保障制度的积极保护作用，最大化改善全体国民身心健康状况，提高全体国民的生活质量和整个社会的福利水平，在这样一个分析框架下来寻求促进商业健康保险发展的政策思路。

四、促进我国商业健康保险发展的政策措施

澳大利亚在社会医疗保险全覆盖的基础上，商业健康保险也得到了很好的发展，这主要得益于政府对商业健康保险的合理定位和政策扶持。政府在建立全民健康保险的同时，为商业健康保险的发展留出了足够的空间。同时，及时进行改革和政策调整，通过政策激励，使商业健康保险得到了快速发展，参保率不断上高。政府鼓励人们在使用社会医疗保险作为主要保障的同时也参加商业健康保险，以更好地平衡公立医院和私立医院在整个卫生系统中的作用。我国可以借鉴澳大利亚的经验，采取以下商业健康保险发展的政策措施：

1．在现有医院体系框架内建立差异化的医疗服务层级。需求方面差异化的医疗保险和保障体系必须同时反映在供给方。政府可以考虑加大初级医疗体系建设的投入力度，重新分配目前医院财政补贴的流向。商业健康保险覆盖的中高收入人群的医疗需求可以在相当程度上由市场力量解决，政府应该调整干预方向，保证现有的医院能够为受保障人群提供充足的医疗服务的同时，发展高水平的私立医院。公立医院主要负责基本医疗，费用由社会医疗保险资金支付。私立医院的费用由商业健康保险支付。

2．促进社会医疗保险与商业健康保险的协调发展，有效处理公平与效率问题。国家提供的社会医疗保险要与经济发展水平、财政负担能力相适应，主要为中低收入群体提供基本的医疗保障需求，重点体现社会公平，努力使各类人群享受相同程度的基本医疗保障。基本医疗保障以外的需求，应当充分发挥市场机制的作用，通过灵活多样的商业健康保险予以解决，充分体现不同经济收入水平参保者的权利与义务对等的效率问题。政府可以将大额医疗保险强制从社保机构剥离，交给商业健康保险公司来经营，同时发挥商业健康保险对基本医疗保险拾遗补缺的作用，理论上讲，可以用商业健康保险报销基本医疗保险起付线以下、封顶线以上和介于两者之间需要参保人个人负担的比例。但是为了避免基本医疗保险的共付机制遭到破坏，对于基本医疗保险中需要个人负担的部分，商业健康保险应当在合理的范围内提供额外保障。