医疗方面的问题和解决的方法范文

导语：如何才能写好一篇医疗方面的问题和解决的方法，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词 医疗纠纷 调解机制 可持续性

一、医疗纠纷的概念

医疗纠纷是一个广泛争议的话题，医疗纠纷的概念也因为各界学者的认识不同，存在很多争议，医疗纠纷的概念与涵义必须要从广义与狭义两个角度去分析，广义的医疗纠纷值得是患者及其家属在患病就医的过程中因为医疗机构的医护人员提供医疗服务时产生矛盾而发生的纠纷，这一定义既包括患者在就医过程中因为医护人员的治疗、护理等医疗行为而引发的分歧和纠纷，也包括患者在医疗机构就医过程中因为医疗行为以外的问题，如：费用问题，服务态度问题，在住院期间受到第三者的侵害等问题而引起的分歧和纠纷。狭义的医疗纠纷单一指的是患者在就医过程中因为医护人员的医疗服务不当或未能满足患者要求而引发的分歧与纠纷，这个定义仅仅将医疗纠纷限定在医疗服务引发的纠纷问题，不包括医疗服务外的纠纷内容。

二、医疗纠纷产生的原因分析

（一）医疗卫生体制不健全，医疗供给难以满足人们的医疗卫生需求

随着近年来我国医疗卫生体制的发展转变与改革，国家对公立医院的资金投入很大，但是全部医疗卫生支出的费用比例却在减少，近些年来，我国医疗卫生体制正在着手深入医疗改革，但是改革的方向与未来并不是很清晰，很多公立医疗机构与医院都已经不再是追求社会福利与人民安全健康为目标，随着市场经济的转型与深入，医疗机构与公立医院的目的都是追求更大的经济效益为主，医疗服务的价格越来越贵，相关规定对患者都开具一些“大处方”，让患者的权益受到了损害，患者不但多花钱，还看不好病，客观上加剧了医患关系的进一步恶化。

（二）社会保障体系尚不完善，人们的基本医疗卫生服务无法得到满足

我国的社会保障体系尚处于初建阶段，保障范围窄，覆盖面小，保障水平也很低，至今还存在许多不尽完善的地方。加之各个地区居民经济发展水平存在差异，尤其是社会弱势群体低收入家庭人群对医疗卫生服务的承担能力较差，常常出现 “因病致贫”、“因病返贫”的境地，在这种情况下，如果治疗效果不理想或者出现并发症等不良后果，患者往往难以接受现实，从而采取一些不理智的维权方式，最终导致了医患矛盾的加剧，数量相应增加，情况也变得更加复杂。

（三）医疗行为风险增高，医学的高度专业性导致医患沟通困难

随着医学科技信息化的发展，医疗方法种类多样，治疗手段层出不穷，商业化经营与发展的方式改变了正常的医疗服务方式，医学领域至今仍然面临着很多问题，一些重症患者的治愈难度相应加大，不是以人的意志为转移的。传统的生物医学模式使得医护人员与患者沟通不力，难以在医患之间建立充分信任、合作的关系，往往因为理解上的偏差和沟通的不力而引发矛盾，进而酿成纠纷。

三、我国医疗纠纷调解机制的途径

（一）和解

和解是最常使用的一种解决医疗纠纷的方式，和解是以协商或者通过对话谈判的形式，在没有第三方主持与参与的情况下解决节分问题，纠纷当事人直接根据纠纷的争议内容进行谈判或对话，并最终达成协议。和解这种解决方式是《条例》中规定的医患双方解决问题的有效途径，和解是当事人双方就医疗服务问题或医疗服务矛盾自行解决的最直接方式，谈判的主要特点表现为不存在第三方决策者或参与者 ，完全由当事人本身磋商取得最终谈判的效果，和解解决纠纷的方式至少需要以下一些条件：第一，纠纷双方有协商解决纠纷的诚意，也就是说纠纷双方能够站在对方的角度考虑问题，互谅互让，从而拉近双方的心理距离，进而有可能达成协议。第二，和解双方的实力对比不能过于悬殊，最好是能够势均力敌。在没有第三方介入的情况下，如果纠纷双方实力悬殊，那么除非强势一方能够放下姿态，做出让步，否则很难达成比较公平合理的协议。

（二）诉讼

诉讼是《条例》中明确规定的解决医疗纠纷的途径之一。在医疗纠纷诉讼中，通过法庭审理能够明确医疗行为有无过错，存在过错时应当承担什么样的民事责任，从而对医患双方诉争的焦点做出相对客观公正的判决，而且法院的判决或调解结果被法律赋予了确定力和执行力，在对方拒绝履行义务时能够申请法院强制执行，这也是许多患者倾向于采取诉讼途径解决医疗纠纷的重要原因之一。

（三）调解

调解是民事纠纷解决的主要途径之一，调解的定义至今仍然存在争议，调解的目的在于可以以第三方或参与者的介入，和平友好，客观公正的解决好医患矛盾问题，改善医患关系。当事人双方通过第三方的介入，当事人双方可以发挥自主性解决存在的问题。在我国传统文化的发展过程中，调解的作用就非常明显，也非常重要，在古代调解就发挥着重要价值，帮助很多人解决纠纷的一种有效方法。调解作为解决民事纠纷的途径之一，是有其特点的：

第一，调解必须以纠纷双方当事人的自愿为基础，即调解是一种合意型的纠纷解决方式。“所谓根据合意的纠纷解决，指的是由于双方当事者就以何种方式和内容来解决纠纷等主要之点达成了合意而使纠纷得到解决的情况。”调解虽然有第三方的介入，但是第三方的作用限制在纠纷双方之间进行劝解和协商的引导，协助双方提出最终的解决方案和谈判的方式，调解仅仅作为一种有效的引导，至于其中调解程序的启动、调解过程操作、调解协议的决定与结果都是双方当事人的意志为基础的，也是双方当事人资源的。

第二，调解解决纠纷需要居中调解者具有一定的权威或影响力。许多情况下，纠纷双方当事人之所以愿意接受第三方的调解，乐意接受第三方提出的解决方案，其主要原因就在于第三方具有一定的权威性或影响力，这种权威性或者是社会地位方面的，或者是专业知识方面的。

第三，居中第三方必须保持中立和客观。第三方介入后，启动调解程序，第三方如果偏袒一方，倾向于帮助当事人一方，压制另外一方，则会导致调解的失败，调解也失去了公平价值，这违反了调解的本意。调解本身必须要满足双方当事人的需求，要保证双方的利益，要站在公平的角度去分析和引导双方当事人的正确谈判，公平的解决双方当事人的医疗纠纷问题。

四、结论

医疗纠纷的解决在目前情况下主要有和解、调解、诉讼等途径。就目前的实际运行情况来看，和解尽管在实践中运用较多，但是多用于解决较为轻微的矛盾与纠纷，而且容易陷入长期扯皮的境地，进一步激化矛盾，演变成严重的社会冲突。因此，医疗纠纷发生后双方当事人必须根据实际情况，科学、合理的选择一种有效的纠纷解决机制，将发生的矛盾与问题进行解决，结合《侵权责任法》的相关规定，对医疗纠纷做出综合分析，启动相关的解决程序，对双方当事人来说都是一种必要选择。未来推动各地的医疗纠纷调解稳定发展，将成为一种有效的发展方式。

参考文献：

[1]徐昕.《迈向社会和谐的纠纷解决》，载徐昕主编.纠纷解决与社会和谐[M].法律出版社，2006（1）：55-57.

[2]郭玉军，甘勇.美国选择性争议解决方式[J].中国法学，2000，5：30-33.

[3]张卫平.我国替代性纠纷解决机制的重构[J].法律适用，2005，02：110-112.

[4]范贞.医疗责任保险的思考[J].法律与医学杂志，2007，04：23-25.

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【关键词】 医患沟通； 法制管理； 医患关系

【Abstract】 The problems of the doctorpatient relationship in large comprehensive hospitals in recent years were analyzed. Combinated with the characteristics of the present health work，the social，economic，and human factors which lead to tense doctorpatient relationship were compared and classified.The good doctorpatient relationship must be established on the basis of the rule of law and the establishment of harmonious society in the new period.

【Key words】 doctorpatient communication；law management；doctorpatient relationship

医患关系是当前卫生工作的热点问题，也是医疗卫生事业改革所要直接触及的重要问题。我们应该从战略的角度来审视医患关系：医患关系不仅是病人个体和医务人员个体的交往关系的集合，而且是整个医务界乃至社会的关系的缩影。彻底解决医患纠纷和矛盾也不能简单从个案来考虑，更应该上升到政策、文化、经济的高度，通盘予以分析。简单来说良好健康的医患关系对提高医生职业素质和职业自豪感，保持社会的稳定和繁荣都具有重要的现实意义。

1 医疗争议产生的根源

众所周知，医院是救死扶伤的场所，疾病是医患共同的敌人，医患关系应该是和谐健康的，然而近年来医疗纠纷不断增多并由此引发许多暴力事件，那么为什么当前医患关系会如此紧张呢？究其原因，这里面有深刻的社会、经济原因和人为因素。

首先，来自社会方面的因素。我们国家倡导人道主义精神和白求恩精神，确实在卫生战线有相当多的模范。他们奉公廉洁、全心全意为病人服务。但随着市场经济的全面建立和深入发展，人们的商品意识和物质水平提高，带动了社会全面的结构变革。就医患关系而言，主要有以下三点转变值得重视：其一是患者权力意识的增强，如知情同意权、择医权、隐私权等等，而卫生立法滞后，医患双方的权利、义务不对等； 其二是患者将就医行为简单理解为商品买卖行为，认识不到医疗工作是高技术、高风险和有诸多不确定因素的一门科学； 其三是对医疗费用上涨和医疗保险制度改革中，个人承担医疗费用压力加大不满意者增多。

其次，来自医院方面的因素。其一是医疗质量存在薄弱环节，如规章制度执行不严，造成差错事故发生，或是技术水平低下造成误诊误治等； 其二是行风建设方面的问题，如“红包”现象、药品回扣问题等； 其三是服务态度等方面的问题，如某些大医院存在的门难进、脸难看、话难听、事难办现象等。

2 构建健康和谐的医患关系的建议和对策

卫生部日前一项调查表明，超过半数的医院职工认为，医患纠纷的最主要起因是沟通不足导致纠纷。因此，笔者认为，建立健康和谐的医患关系应该从医患沟通开始，医患沟通是基础，法治化治理是关键。

2.1 加强医患沟通是基础

2.1.1 加强医患沟通是医学科学发展的需要 医学科学是一门实践性强、风险性高的学科。在生命过程和许多疾病中，还有很多难题没有被人类完全认识，有的虽已认识但没有行之有效的治疗方法。广大医务工作者要不断探索，不断总结，不断提高，这也需要广大患者的支持和配合。因此，医患双方通过语言进行交流沟通、互相信任显得十分必要。只有医务人员加强与患者的沟通，充分尊重患者的知情权、选择权，建立良好的关系，才能得到患者积极支持、配合医疗工作，才能使医务工作者有良好的心态从事医学事业，推动医学科学的发展。

2.1.2 加强医患沟通是患者及家属的需要 患者到医院看病，希望与医务人员进行平等交流，获得尊重，享有充分的权利。患病就诊，知道病情是起码的要求，如果对自己的病情不了解，容易对医疗方案不理解，也可能因此而产生矛盾。医务人员告之真实病情后，更能赢得患者的配合及家属的支持，使治疗取得更好的效果。医生对在检查、用药、改变治疗方案等可能发生的情况，都要根据不同的对象进行有选择的告知，这样既尊重了患者，又拉近关系，也可避免可能发生的矛盾。

2.1.3 加强医患沟通是医务人员进行医疗工作的需要 在医疗服务工作中，坚持以病人为中心，提供人性化服务，真正做到尊重病人、关爱病人、服务病人，既代表了广大患者的利益，又代表了广大医务工作者的心愿和利益。医务人员加强与患者沟通交流，时时体现对患者细心、耐心、关心和爱心，处处体现对患者的人性化服务，是医疗服务发展的必然趋势，也是医疗服务工作不可缺少的。把人性化服务落实到为患者提供优质服务中，体现在医疗服务的流程中。

2.2 加强法治化管理是关键

2.2.1 不断完善卫生法规和制度 医患双方都有共同的利益和自身的利益，各方都要遵守卫生法规。在医务人员自身素质提高的前提下，卫生法律法规的完善是必须的。要有统一的、有说服力的、比较公正的、有权威性的、真正能起到约束医患双方和解决矛盾的法规，对国家法律法规应该严格执行，这是确保医疗服务质量的法律基础。

2.2.2 严格执行法律法规制度 在医疗纠纷发生过程中，有的患者不依法办事，无理取闹，院方大多也及时报警或打“110”求助，但是政府执法部门有时措施不够积极果断，执法不严。2002年9月1日施行的《医疗事故处理条例》中明确规定“对以医疗事故为由，寻衅滋事、抢夺病历资料，扰乱医疗机构正常的医疗秩序和医疗事故技术鉴定工作的行为，要依照《刑法》关于扰乱社会秩序罪的规定，追究刑事责任”。

2.2.3 不断提高医务人员的法制意识和水平 医院不仅要提高医务人员业务技术水平，更要加强医德医风建设，不断提高医务人员的法制意识和水平，营造医务人员的职业自豪感和强烈的责任心。法治作为社会的主要调解和救济途径，不仅是患者的武器，也是医务人的护身符和紧箍咒。医务人员要知法守法，依法行医，运用法律武器维护正当、合法的权益。

总的来说，构建和谐健康的医患关系任重而道远。随着我国提出建立法治和和谐社会的目标，这些问题将得到逐步的改善。公权力机构、医疗机构和患者的关系将在以人为本和法治的前提下考虑，将使法律的拘束和人性的道德成为医患关系的主题，这样，才是健康和谐的医患关系的坚实基础。

参考文献

［1］ 杨林.实现医疗服务公平 构建和谐医患关系［N］.新闻稿，江西日报：20040312，第4版.

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[关键词] 医学教学；临床实习；神经外科；医学生

[中图分类号] R651-4 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2012）19-0118-02

经过四年繁重和辛苦的医学基础知识和临床知识学习之后，按照教学计划，医学本科生在第五年要进入附属医院（或教学医院）进行临床实习。临床实习是培养临床医师的前期准备工作，是对临床专业医学生进行“三基”（基本理论、基本知识和基本技能）和临床工作能力的综合培养，其中临床工作能力的培养至关重要，临床工作能力主要是指学生分析问题和解决问题的能力[1]。

我科是神经外科，按照我校医学生临床实纲的要求，学生要在我科实习2周时间，并要求掌握神经外科常见病和多发病的临床表现、诊断（包括影像学读片）和治疗原则，熟悉神经系统查体和一些基本操作（如拆线和换药等）。如果没有科学合理的实习安排，实习学生就不可能在2周实习时间内达到上述要求。我院神经外科是河南省重点专科，设两个病区，共有床位114张，每年接收各类实习学生500余人。现将我科多年来带教实习生的一些经验和体会简要总结如下。

1 科室集中授课，统一管理

每批实习生进入科室后，均由教学秘书（高年资主治医师）统一管理。首先安排教授或副教授为实习生集中授课，授课时间为4学时，授课内容主要包括神经外科的研究范畴、最基本的病理生理基础（颅高压和脑疝、脑水肿）以及神经外科常见病和多发病的基本诊治原则。

鉴于教学大纲的要求和目前医疗环境的特殊性，我科组织有多年带教学生经验的中、高级职称医师一起根据实纲要求制定授课课件，把科室多年积累的典型病例制成课件，包括简要病史、影像学资料（CT、MRI）、关键手术录像片段、病理诊断和预后等。通过这些图文并茂的课件的讲解，为实习学生在枯燥的书本知识和鲜活的临床病例之间架起了一道直观而便捷的桥梁，同时也在一定程度上克服了目前特殊医疗环境给临床教学所带来的困难和限制；另外，也可弥补在学生临床实习期间因无该类型病例所带来的缺憾。

加强对实习学生的管理，教学秘书负责全体实习学生的考勤工作，有事必须请假，并把考勤工作纳入出科鉴定的内容之一，从制度确保实习时间；并使学生从实习开始就要养成良好的考勤习惯。实习结束后由带教老师认真书写鉴定评语，由科主任（或教研室主任）签字后方可加盖科室印章。

2 运用多种教学方法，强化“三基”训练，实现“实践-理论-实践”的良性循环

统一授课后，教学秘书就把实习学生分配给各个带教老师，由他们具体负责指导学生实习。在实际工作中，各带教老师会根据具体情况运用多种教学方法，如PBL、CBL或医学模拟教学等方法，指导学生实习，旨在强化学生的“三基”知识，逐步实现“实践-理论-实践”的良性循环。

2.1 PBL教学

PBL（problem-based learning）即“以问题为基础的学习”，是1969年由美国神经病学教授Barrow在加拿大麦克马斯特大学提出的一种课程模式，强调以学生的主动学习为主[2]。1983年，Schmidt详细论证了PBL教学法的优点，倡议在医学教育中使用PBL作为传统教育的补充。PBL教学法的核心内容是“提出问题、收集资料、解答问题、总结知识”，是一种不断激发学生思考、探索、发现、分析和最终解决问题的教学方法[3]。我们在指导学生实习时，融入PBL教学精髓，以临床问题为中心，广泛联系基础医学知识解决临床问题，培养学生临床思维能力。以脑积水患者为例，我们给学生设置如下问题：①脑积水的常见病因有哪些；②脑积水的发病机制；③脑脊液的生成、循环和吸收；④脑脊液的常规和生化检验包含哪些项目及其临床意义；⑤脑积水的分类；⑥脑积水的治疗方法有哪些；⑦脑室-腹腔分流术的主要手术并发症有哪些。先让学生围绕上述问题自己查找资料，然后组织他们讨论2～3个学时，最后由带教老师进行总结。通过这种教学方法，充分调动学生的积极性，实现师生互动，把基础知识和临床实际有机地结合起来，使学生们把所学的零散知识以疾病为主线串联起来，形成较为系统的知识；另外，还可以了解学生哪方面的知识较薄弱，以便进行有目的地补充和讲解，最终目的是增强学生自己动手查找资料、发现问题和解决问题的能力。

2.2 CBL教学

CBL（case-based learning）是“以病例为基础的学习”。即以典型病例为基础，在教师指导下组织学生对病例进行调查、思考、分析、讨论和交流等活动，培养和提高他们的分析问题和解决问题能力，加强他们对基础理论和基本知识的理解的一种特定的教学方法，是PBL和传统教学方法的有机结合。例如，我们找一个周围性面瘫和一个中枢性面瘫患者，先让学生观察二者的面瘫症状有何异同，进而引导他们思考为什么会产生这些症状上的异同（从解剖学角度思考），再进一步引导他们思考二者的病因区别。又如，通过临床具体病例，使学生们了解肌力的分级及临床上如何判定肌力级别、昏迷的分类和临床判定方法、格拉斯哥昏迷评分法的具体内容和评分方法。通过CBL教学法，使学生们对抽象的书本知识有了具体的理解，从而加深对这些知识和理论的理解和掌握。

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1医疗纠纷自力救济与公力救济现状

1.1医疗纠纷自力救济缺陷自力救济是指权利人的权利遭受侵害在国家机关未能提供及时保护的情况下以个人的力量进行保全性自救的行为[4]，是在法律不禁止情况下的救济。虽然纠纷双方对自力救济高效、快捷的和解效率给以认可，成为了主流，但是纠纷民事主体是由复杂的个体组成，每个纠纷案例又具有很大的差异，使纠纷的解决具有很强的严肃性、复杂性、差异性。纠纷自力救济存在严重利益冲突，具体表现在医患双方当事人合法权利的公平合理性保障方面、医方所遭受的非理性伤害、纠纷双方心理层面打击、国有资产可能面临流失现象[5]。

1.2医疗纠纷公力救济缺陷在医疗纠纷化解中，国家推崇司法途径解决。据北京市朝阳区人民法院对过去两年医疗纠纷司法审理数据统计显示：医疗纠纷案件初级审理至判决书执行周期平均为十四个月。现阶段医疗纠纷民事诉讼标的偏高，法律费用也有所递增，诉讼审判程序中每年赔偿金额也逐年递增，导致司法维权经济和时间成本加大。如果遇到案件审理时限过长，医疗责任参保保险公司又发生更迭，非保险期限内理赔款项将拒付，则会加重了院方经济负担。其次我国医疗损害鉴定体制存在制[6]，一方面是医疗损害责任与医疗事故技术鉴定，另一方面是司法鉴定。二者在鉴定机构成立依据、内容、程序、结论各不相同、各有优缺点。医疗损害责任与医疗事故技术鉴定是临床医学行为的鉴定，鉴定人员有稳定的专家库遴选机制，活动即科学又专业，属于一级学科（含基础医学和临床医学），对医疗鉴定具有高度专业性。其鉴定内容符合《侵权法》规定的医疗损害责任认定的内容，但是鉴定结论没有使用法言法语详细分析医院过错和明确的责任比例、参考度等。法院法官以医学会鉴定人不在鉴定结论上签字和不出庭质证为由不予采信，故医疗事故技术鉴定效力逐渐淡出，尤其在北京等地区更加突出。司法鉴定为法医学类的鉴定，属于基础医学下属的二级学科，对医疗事故进行鉴定。鉴定人员是由法医、法官、律师等其他人员组成，临床医学专业水平参差不齐，人员构成缺乏科学性、合理性，且很不稳定，司法鉴定结论也没有严谨的三级负责制。又因属于营利性组织，企业为了生存往往以患者为弱势人群和医师告知不足为代价，鉴定费用、鉴定责任比例、参考度远高于医疗事故技术鉴定费用。法官又无法判断专业性很强的医疗纠纷事由，完全依赖司法鉴定，审理中法官采信了司法鉴定责任度上限裁定纠纷，医方实际承担了较高的鉴定责任，严重影响了人民法院纠纷判决中法官的裁量权。纠纷双方的大部分医疗纠纷在综合考量后多采用自力救济解决纠纷。

2完善医疗纠纷自力救济质量控制

2.1畅通医疗投诉渠道以医疗纠纷自力救济“人本医疗”理念为指导，重视患者合理需求。全市试点在2013年8月设立“住院服务中心”集中管理全院各科住院床位，减少了患者住院难引发的各种医疗投诉即简化流程提高效率，大大缩短了患者住院日和住院费用；在2014年5月全市试点启动医疗投诉直通车，在医院门诊大厅设立了“一站式服务中心”，形成了开放统一医疗投诉接待窗口，由门诊办公室负责，门办、社工办、医保办、咨询各自抽调专业熟练懂政策、懂管理人员接待患者，将医疗投诉接待关口前移，综合办理医疗投诉事宜，对医疗纠纷进行早期防范。

2.2医政管理隐患排查在重大医疗纠纷处理过程中，作者认为医疗技术是影响医患关系的核心问题[7]。2013年我院首先建立了医疗主管院长负责的行政管理查房制度，由医务部牵头，医务处、社工办、门诊部、护理部、临床科室等部门中层管理者组成，查房主要内容是医疗质量管理，领导干部深入临床科室现场办公，针对医疗管理不到位科室进行医政管理综合会诊，对发现的问题进行指导与预警，特别是急、危、重症患者诊疗方案予以专业质量管理指导；同时每季度对全院各科进行医疗纠纷隐患排查，例如：科室自查与长期滞留患者监控、征询相结合，分析原因进行早期有效干预，事后对整改干预手段、措施、结果进行效果评价。大力发挥医政综合管理优势，提高全院各科管理层防范与处置医疗纠纷能力，将早期预警隐患化解在萌芽状态。

2.3医疗纠纷节点纠错在医疗纠错管理中要求各科主任从源头上强化医疗质量管理，分别把守医疗纠纷处置中涉及医疗专业关口问题的解释权，建立科主任直接领导下的医疗纠纷负责人制度，使医疗纠纷处置中医疗专业问题解释与答复更加精准到位；加强全员医务人员定期法律法规教育、培训、考核力度，例如：每年定期聘请资深律师、法官、卫生法学专家进行典型案例解析与相关知识培训，打造医务人员成为具备业务精湛、服务到位专家，并且能够正确认识与识别医疗执业中法律底线，成为法律底线的守门人；我院还定期修订医院医疗纠纷处罚管理规定，制定了详实医疗纠纷处罚条款，对不称职员工进行训诫和严厉处罚，增加了重大医疗纠纷案件涉及管理者和个人的纠错成本，警示提升全员风险意识。

3医疗纠纷自力救济与公力救济关联要点

3.1医疗纠纷自力救济有效沟通民事纠纷双方权利维护与权力正确应用是社会进步的表现，纠纷双方权利和权力正确识别是纠纷化解的前提，也是维护了纠纷双方对依法所享有民事权利中处分权。例如：在重大突发患者意外死亡家属接待中，负性心理使患方家属产生非理性的判断，加之各种主客观原因易引发过激行为，导致医疗纠纷危机状况出现[8]。在医疗纠纷协商前：要掌握医疗纠纷的全部病案资料做到心中有数，特别要认真阅读病案中有质疑点的诊疗记录，同时熟知与死亡患者有直系法律亲属关系和赡养关系人信息，熟知民事人身医疗损害案件中赔偿标准。医疗纠纷协商中：首先在家属集体约谈中做到耐心倾听、态度诚恳、措辞谨慎；其次仔细观察家属负面情绪由来，要做到始终把控维稳协商氛围；其三要认真听取患方核心话语权人所表述主要诉求，对具体赔偿款上下限和协商难度进行评估（即纠纷双方权利和权力）；其四为协商中要循序渐进有理、有力、有据，对医疗纠纷自力救济与公力救济权限和利弊正确表述，告知患方医疗纠纷处理程序，引导家属选择对纠纷双方有利的救济方式。特别要注意，在呈递医调委医疗纠纷质证陈诉材料时，要充分认识到质证材料严谨完整的重要性，还要积极配合、认真准备、与协调员充分沟通。

3.2医疗纠纷自力救济与公力救济对接契合当代医学科学突飞猛进新技术广泛应用，法律法规条款必然存在严重滞后性、局限性。医疗纠纷双方当事人具有完整的社会属性，决定了纠纷处理的复杂性、差异性，使重大医疗纠纷处置难度加大。例如：医赖行为是以医疗纠纷为由，长期霸占病床等医疗资源，拒绝医疗事故技术鉴定、民事诉讼等法定争议解决途径，并要求高额补偿的非暴力手段寻求的救济和义务规避[9]。患者医赖行为侵占了医疗优质公共资源即其他患者的使用权，同时也损害了医院正当权利。为妥善解决此类纠纷首先将组织召开院内医疗安全管理委员会，组织相关科室主任、医疗专家联合讨论，多方听取专家对诊疗过程分析见解，逐层剥茧找出用原词医疗纠纷解决的突破口，确定诊疗过程医疗行为有无过错，过错与患者人身与财产损害后果之间有无因果关系，以及过失大概责任度三要件，以民事诉讼法中现行公力救济中医疗损害人身赔偿标准为准绳，发挥自力救济沟通协商技巧主动进行纠纷谈判；其二引导患方在医调委进行纠纷裁定，将纠纷调解结果进行三方确认签署调解协议；其三医调委因该机构属性决定了协议只具有合同确定力、无强制力；应将该调解协议与公力救济对接契合一次性解决纠纷（基层法院：绿色通道进行司法裁定、司法调解的确认），避免医疗纠纷后续遗留问题司法审理一事再理发生。典型案例一：产科某患者女性32岁高龄高危妊娠分娩时发生新生儿重症窒息后夭折，患者已高龄对能否再次受孕表示怀疑，在出院检查中未确认一定有这种可能，但患者仍要求高额赔偿，拒绝司法鉴定、拒绝结账不出院；典型案例二：某患者男性56岁高空坠落致粉碎性腰椎骨折，择期行腰椎骨折锥体复位弓根内固定术，手术非常成功。由于患者是高能量性损伤，且对治疗方法均无良性反应，导致术后患者出现伤口感染再次清创，经治疗后下肢功能恢复近80%，家属认为与期望结果相差甚远，故长期占据医院床位2年之久。我们大胆尝试了上述措施，有的放矢，在不违反强行法条规定下最大程度优化当事人有效合法权力和权利，成功地化解了类似医疗纠纷案例。降低了纠纷双方时间、经济成本，提升了公立医院优质资源利用的社会效益和效用。

4结论

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一、医院在财务管理方面的基本要求

财务管理需要更加合理的对医院内各项财务收入实施统计，并保证能够真实、客观的反应出医院实时财务状况；要合法、有序的组织各个部门、各项收入，保障医院在医疗方面从事活动或开展各项业务时均能高效率开展，并尽量的控制开支，节约成本；健全并完善医院当前在财务管理方面的制度及内控机制，进而保障医院在日常财务管理的相关工作能够顺利落实并为其提供可靠的依据；在内部的经济管理方面能够运用有效核算成本的方法加以强化，利于绩效考核形式有效控制医院运作成本，确保各类资金使用均可获得最大的收益；对医院中的国有资产予以重视并实施有效管理，合理配置现有国有资产并对其相关权益进行维护；对各项经济方面活动的财务状况加强监督并进行不断的强化，在保障不增加财务风险的前提下最大程度提高财务管理的效率。

二、医院财务管理存在的问题

（一）在收入方面

因为相关部门在医疗服务定价方面管理仍相对滞后，尚无法结合医疗技术的创新及完善施以同步管理，也就导致了在医院中与医疗方面收入无法有效弥补与其相对应的财务支出，此外，受到医疗行业高风险营运及高责任感或多或少的影响，一些乱收费、乱开检查单、收红包、收回扣等现象不可避免的存在，在加上一些?t院财务管理方面只是存在将目标收入完成即可的观念，明显缺乏对其收入结构的研究和分析，同时也造就了医院收入结构存在的不合理现象。

（二）预算方面

当前医院在管理预算方面多是将“核定收支，定额或定项补助、节余留用且超支不补”做为基本原则，受到国家财力等因素的影响，医院在根据其事业规划所提出的预算往往不能得到财政部门据实性核定，使得预算管理工作成为形式流的存在。

（三）支出管理方面

一些医院财务管理还缺乏对成本有效的控制手段，其核算成本的相关工作还无法保障应有的时效性，导致成本管理工作的效率较低。还有些医院的财务管理还只是将各个科室相关支出简单的计入至科室医疗成本，在这种体制下计算出的数据存在严重的失真状态，并不能准确的体现在医疗活动当中损耗的物化与劳动价值。

三、改进与创新

本次研究就医院财务管理存在的问题加以分析，并为促进医院工作持续发展，在医院财务管理方面提出几点建议和解决对策，以供各位同仁参考。

预算管理强化，做好预算管理是保障医院财务管理和各项医疗工作顺利落实的关键环节，也是其经济支撑，在预算管理方面加以优化和完善对财务管理的改进更是具有积极意义。

管理筹集资金的有效管理，现代医院若要实现持久、稳定发展，资金来源是不可仅仅依靠政府的财政投入，还需在发展过程中积极的引入一些社会上的资源及资本，需要注意，在此过程中医院的财务部门必须对存在、潜在的风险因素进行评估及科学预测，建立相应的防范策略，最大程度保障资金安全。

对外投资的管理工作的改进，医院想要在新形势下发展，就要保障有足够经济效益支持，也就是要在保障其自身医疗服务稳步开展不受影响的基础上，利用自身优势通过灵活形式向其它单位或企业投资，已获得一定可观的资金循环与保障。那么，在此过程中就应注意对投资项目风险与回报的评估、权衡，确保对外投资工作稳定、长久、盈利。

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关键词：临床医学，教学改革，高职高专，综合素质

中图分类号：G420文献标识码：A文章编号：1674-098X（2014）11（c）-0124-02

临床医学是一门实践性很强的学科，社会需求更是对临床医学生的培养提出了新的要求，尤其是基层医院和社区医院保健机制的建立，需要更多的基本知识全面的全科医师，然而在现行的临床医学课程体系限制了学生主体作用的发挥，阻碍了学生的创造精神、求知欲望、兴趣爱好等。

1高职高专临床教学存在的问题

1.1课程设置问题

传统临床医学课程内容陈旧、理论过深，片面注重完整的知识传授，淡化了岗位基本能力和素质培养，偏重学科的系统性，忽略了学生综合知识应用能力的培养，加上课程的开发很少有基层医疗机构的共同参与，这就造成培养人才的目标与基层医疗一线对卫生人才实际需求相脱节。

1.2教学方法问题

传统的医学教学模式为先基础、后临床，以课堂教学为主，缺少与学生的互动，学生被动接受知识，缺乏独立思考时间。这种传统的为了教而教的教学模式，忽视了学生主体能动性的发挥，使教学与临床实践脱节。学生只擅长理论考试，缺乏临床分析能力[1]。

1.3师资力量问题

高职高专教师大多数属于理论型教师，“双师型”教师极少，缺乏临床实践教学经验，在教学时，仍然沿袭注入式教学，往往注重理论知识的讲解和讲授，忽视了对学生基本操作技能的训练。

1.4学生学习问题

高职高专学生学习成绩普遍不好，对基本理论知识的掌握能力欠佳，加之在基本技能训练方面不够，临床见习次数少，导致学生的基本技能训练严重不足，从而产生了学生初到临床后，理论与实践严重脱节，处理临物的能力明显不足，不能顺利实施临床救治和为患者很好地服务。

1.5实践教学问题

实践教学方法单一，由于实验室设备有限，影响了实验课的开出率，教师只能纸上谈兵。比如外科、妇产科的各种术式，学生因为从来没有见过，就不能很好地理解，课堂效果可想而知。

1.6教学评价问题

以笔试为主的考核方式不能真正评价一个学生的职业技能水平，反而会引导学生死记硬背，走入应试教育的误区。

2解决对策

2.1课程体系和教学内容的改革

依据基层医疗卫生单位的实际特点，以医疗卫生行业的职业能力标准和国家统一的证书制度为依据，根据岗位需求设计课程体系：以基层社区单位岗位需求为基础；紧紧围绕：面向基层培养基有良好的职业道德，掌握疾病的诊疗、预防、保健、康复、计生，可持续发展的医学高端技能型专门人才的办学定位。通过对社区、民营、乡镇医疗岗位能力的分析，将岗位能力分为“公共学习领域”“专业能力学习领域”“拓展学习领域”三个模块。采取“教师与医师合一、教室与医院合一、教学项目与工作过程合一、学习内容与岗位职业能力需求合一”的教改方法。培养学生治疗、预防、保健、康复、计生5种核心能力。同时结合基层社会服务需求及学生个性化需求，由此逐渐开发课程，构建环境三融合、能力四递进的人才培养模式。

2.2加强师资队伍建设

制定临床专业教师培养规划，要求教师定期或不定期到临床医院进修培训，顶岗工作，以提高他们的临床工作能力和经验，掌握临床前沿技术和理论，为下一步培养学生打下坚实的基础。另外，通过引进和聘请临床各学科专家担任实践教学指导教师，他们具有丰富的临床实践经验，了解本专业及相关技术领域的发展动态，在教学中能紧密联系实践，将新知识、新技术、新方法及时充实到教学中去，使教学内容更贴近实际工作，此外，兼职教师熟悉行业的资格标准，有利于学生尽早取得执业资格证书。

2.3改进教学方法

2.3.1病案教学法

以典型病例为先导，让学生进入看病、治病的情景，设定问题，小组讨论，教师再将答案进行综合和总结，将启发式、研究式、互动式等方法应用于课堂，为学生营造一个情景教学环境，增加了学生的学习兴趣，培养了学生的创造性思维能力，提高了学习效果。

2.3.2运用多媒体技术

对静态知识动态加工、动态知识分层分析，并在分析、比较中，与设疑引导相结合，促进学生知识与能力同步发展。渗透科学素质的教育，把业务培养与素质教育有机结合，形成创新型教学模式。见习实行床旁病例讨论，让学生按知识点自主探究学习，做出诊断和治疗计划，使学生参与教学全过程。

2.3.3积极开展技能训练

通过整合现有实验室资源将外科与妇科、内科与儿科结成实验单元组，对存共性的问题共同开展实验，打破传统独立的教学模式，帮助学生梳理学科间的交叉点。如：我们外科实验室开展的“气管插管术”“静脉切开术”，可以与妇科实验室同时开展“输卵管结扎术”（雌性）、“输精管结扎术”（雄性），每个小组4～6人，使每个学生都有动手操作的机会，既充分利用了教学资源、节省实验经费，又达到了一次实验多技能训练。

2.3.4布置临床课大型作业

为了培养学生的学习兴趣，调动学生学习的积极性，在教学过程中以学习小组为单位布置了学科大型作业，要求同学以本学科重点为主脉，以一章节教学为内容，采用多种形式（图片、幻灯片、视频）展示对教学内容的理解和诠释，让学生主动学习、快乐学习。2.4完善实践教学场所

2.4.1建立临床技能实验室

包括基本技能实训室、模拟急救室、重症监护室（ICU）、SP模拟诊室（OSCE考核室）、PBL讨论室、心肺腹听触诊训练室、标准化手术室、无菌流程、消毒洗手室、模拟产房、多功能训练室等，实训中心能够加强“三基”练习（即基本理论、基本知识、基本技能）；坚持“三严”要求（即严格要求、严谨态度、严肃作风）；强化“四化”治理（即规范化、制度化、科学化、现代化），定期分析、总结，培养学生养成良好的工作作风、严谨的工作态度，不断提高基本理论知识和专业技能操作水平；更好地为白城地区乃至周边区域发展服务。

2.4.2开设模拟病房

购进临床技能仿真实验训练软件，每个单元均包括问诊、体格检查、心电图、实验室检查四个方面。虚拟单元互相独立、互不干扰，可以模拟看病的环境，完成病史的采集、体征记录、心电图阅读，开具化验单及结果回报，并就此完成病历的书写、做出初步诊断。还可使临床医学专业学生能经常行训练各种诊疗方法，如心肺复苏术、各种穿刺术、助产术等，这种真实感的实验室能极大地提高学生的学习兴趣，能显著提高临床医学实验教学效果。临床仿真实验室不仅能满足本专业学生实验教学的需要，还可以面向全校开放，进行课外各相关专业技能强化训练及大学生科协、社团等各项科学创新活动；还可以面向各医疗机构开放，承担全国职业医师、职业助理医师技能培训考核、全科医生技能培训考核的任务，集教学、培训、资格考试功能于一体，从而实现资源共享，提升社会服务能力。

2.4.3建立社区门诊

对符合条件的“双师型”教师进行转岗培训，主要在社区承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。建立全科医生制度，发挥好全科医生的作用，有利于充分落实预防为主的方针，使医疗卫生更好地服务于人民健康。社区门诊在服务社区的同时，又能满足学生课间见习需要。

2.5改革考试内容及方式

2.5.1建立新的教学质量评价体系、改革考试、考核方法

新课程体系以岗位需求为考试、考核内容，包括综合素质和医疗卫生单位岗位需求的知识和能力。评价体系由若干模块组成，例如，我校制定临床技能过站考核制度，临床医学专业学生在进入医院实习前，要通6站临床基本技能操作考核，成绩合格者方能到医院实习；实习结束回校后，要进行技能操作考核，成绩合格者方能毕业。在技能考核上，结合国家执业医师资格考试技能考核的要求，确定临床医学专业技能考核内容。在改革考试、考核方法上，新课程体系改变传统的笔试等考核方法，采取笔试与口试、理论考试与操作考核、答辩和现场测试相结合等多种方式。基础课程重点考核学生对知识的接受程度和理解能力；专业课程重点考核学生分析、解决问题的能力，采用口试、操作、答辩和现场测试等形式进行考核。

2.5.2毕业考试方法改革

考试采用OSCE：第一步：收集资料，即问诊和体格检查，包括问诊技巧、职业态度、医患交流技能；第二步：病案分析，即诊断技能，提出治疗方案；第三步：辅助检查结果判读站。第四步：内外科、妇产科操作技能；第五步：模拟急救。

3职业素质教育

3.1职业素质教育贯穿于专业教学计划

采用显性课程和隐性课程相结合的方式，围绕职业道德教育、职业技能提升、医学人文教育、实践能力的培养四个方面进行，结合校园环境建设、校风、学风、教风建设，培养大量基础扎实、素质优良的医学生，得到了用人单位的好评。

3.2学生心理咨询工作的开展

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关键词：构建 和谐 医患关系

一、医患关系的现状

中国消费者协会的统计表明，2004年全国消费者对医疗和药品的投诉共有17246件，比上年增加了3891件，增幅近三成。中国医师协会2002年就执业环境曾对医生进行过一项调查，结果认为良好的只占5.18%，一般的34.15%，较差的47.35%，极差的13.32%；而2004年再次就这一问题调查时，认为良好的为7.1%，一般的43.5%，较差的37.3%，极差的11.1%。尽管数字略有变化，但总体看来，医生群体中仍然普遍认为执业环境很不理想。

二、医疗争议产生的根源

首先，来自社会方面的因素。我们国家倡导平等的人道主义，白求恩精神，确实在卫生战线有相当多的模范。他们奉公廉洁、全心全意为病人服务。但随着市场经济的全面建立和深入发展，人们的商品意识和物质水平提高，带动了社会全面的结构变革。就医患关系而言，主要有以下几点转变值得重视：其一是患者权力意识的增强，如知情同意权、择医权、隐私权等等，而卫生立法滞后，医患双方的权利―义务不对等；其二是患者将就医行为简单理解为商品买卖行为，无视医疗工作是高技术、高风险和有诸多不确定因素的一门科学；其三是对医疗费用上涨和医疗保险制度改革个人承担医疗费用压力加大不满意增多。

其次，来自医院方面的因素。其一是医疗质量存在薄弱环节，如，规章制度执行不严，造成差错事故发生，或是技术水平低下造成误诊误治等；其二是行风建设方面的问题，如“红包”现象、药品回扣问题等；其三是服务态度等方面的问题，如某些大医院存在的门难进、脸难看、话难听、事难办现象等；其四是医务工作者不能适应现代医疗模式的转变，依然将疾病放在第一位，忽视了病人生理、心理的感受，只注重自己医疗技术水平的提高而忽视了与病人的沟通和交流，忽视了人文知识的学习和与社会交流能力的提高，用语不当，造成病人误解。其五是部分医院经营思想偏差，由于客观上存在激烈的医疗市场竞争，医院在两个效益上更注意经济效益，特别是科室经济独立核算后，科室自负盈亏了，只能打经济算盘，在一定程度上存在片面追求经济效益的不良风气，给患者造成不良心理影响。

三、构建健康和谐的医患关系的建议和对策

第一，加强医患交流与沟通是非常必要的。在医患双方都有共同的利益和自身的利益，各方都要遵守卫生法规。在医务人员自身素质提高的前提下，卫生法律法规的完善是必须的。要有统一的、有说服力的、比较公正的、有权威性的、真正能起到约束医患双方和解决矛盾的法规。对行之有效的规章制度，应该严格执行，这是确保医疗服务质量的法律基础。还要借鉴国外的先进经验，结合实际加强我们的管理体系。不断引入竞争机制 通过卫生改革，在医疗工作中引入竞争机制，使不同所有制都有平等的竞争环境，使医务人员有压力感、危机感，正确把握不善待患者的后果，真正实行优胜劣汰，奖好惩差，不断纯洁医疗队伍。

第二，加强医患沟通是医学科学发展的需要。医学科学是一门实践性强、风险性高的学科。在生命过程和许多疾病中，还有很多没有被人类完全认识，有的虽已认识但没有行之有效的治疗方法。广大医务工作者要不断探索，不断总结，不断提高，这也需要广大患者的支持和配合。因此，医患双方通过语言进行交流沟通、互相信任显得十分必要。只有医务人员加强与患者的沟通，充分尊重患者的知情权、选择权，建立良好的关系，才能使患者积极支持、配合医疗工作，才能使医务工作者有良好的心态从事医学事业，推动医学科学的发展。

第三，对行之有效的法律法规制度，执法要严。在医疗纠纷发生过程中，有的患者不依法办事，无理取闹，院方大多也及时报警或打“110”求助，但是政府执法部门有时措施不够积极果断，执法不严。为妥善处理大肆吵闹、冲击医院，围攻、殴打医务人员等类似问题，近些年来，在法律法规制订方面已做出了很大的努力，使医患纠纷的处理有法可依。新颁布的《医疗事故处理条例》中明确规定“对以医疗事故为由，寻衅滋事、抢夺病历资料，扰乱医疗机构正常的医疗秩序和医疗事故技术鉴定工作的行为，要依照《刑法》关于扰乱社会秩序罪的规定，追究刑事任”。但在具体实施过程中，仍然存在着执法不果断的现象，对有姑息行为的执法人员也难以追究责任。与此相关的法律制度也存在着不完善的现象，譬如对进行不正当的媒体报道，造成严重的后果，理应追究其责任，但按照现有的法律制度，还缺乏相应的法律法规做相应的处罚。其次，政府要引导群众依法办事，加强普法学习宣传和教育，通过正当的法律程序解决矛盾争端。譬如对《医疗事故处理条例》宣传教育，不仅医务人员要认真学习，政府和新闻媒体应当对公众进行全面、系统的宣传，而不能片面地断章取义地宣讲。要让社会公众全面、准确地了解条例内容，这样才能达到真正的效用。

参考文献：

[1]杨林，实现医疗服务公平 构建和谐医患关系，新闻稿，江西日报.

[2]白剑峰，赵安平 共同创建和谐医患关系，人民日报 2004年10月02日 第六版

[3]谢国光，胡承根，刘学华，肖宝安 浅谈医患关系“寒冷期”的形成原因与对策 中国卫生事业管理，2002.18（12）：743-744

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一、传染病学教授蒙古族医学生教学现状分析

1．现存流行传染病与教材中记录传染病出入太大。

有些传染病比较抽象，目前已多年尚未出现过。近年来，随着医疗条件的改善，常规传染病呈现逐年减少趋势；而交通便利和人口流动性的加大以及抗生素的广泛使用，导致新型传染病不断出现；加之传染病受到地域性和生活、生产方式不同的影响，致使传染病疾病谱在近十余年里发生了较大变化，从而造成了书本知识与蒙古族地区实际病例不同步的现状，使临床教学面临极大困难。

2．语言差异性导致教学质量受到影响。

在汉语教学过程中，蒙古族学生接受知识的能力相比汉族学生略显吃力。虽然蒙古族学生义务教育阶段接受过汉语培养，但是很大一部分蒙古族学生从小生活在牧区，其接触的启蒙语言和文字环境多以蒙语为主，并且蒙古族教学模式与常规教学方法有所差异，从而导致针对蒙古族学生运用汉语教授传染病学的方法不太适用。

3．定向生针对性培养方案略显薄弱。

蒙古族地区属于典型的中温带季风气候，传染病区域性明显，种类相对单一。加上牧区生活、生产方式的不同，导致其传染病极具其地域特色性，且很容易导致人畜共犯和小范围集体流行。然而蒙古族医学生多为定向培养学生，毕业后多数均回到蒙古族基层医疗单位进行工作。这就要求在教授蒙族医学生临床经验时需加入针对性教学方案。

4．临床实习对医学生的知识转化十分重要。

当今教学模式下，临床实习主要把学生分配到学校所在地区临近医院进行实习，然而常规医院有关传染病的临床病例比较少见，具有牧区特色的传染病临床病例更是少见，这种现状严重制约了医学生对传染病临床知识的积累。

二、教学措施的改革

针对上述问题，本课程组在教学过程中，结合蒙古族教学模式现状和定向培养实际情况，通过实施"常规教学和蒙古族地域特色相结合教学法"，从根本上解决了上述问题。传染病教学改革如下：

1．教学大纲改革。

（1）结合现行流行病学情况，对传统教学大纲进行改革，削减已消灭或多年均未出现过的病例，重点讲授流行面广、发病率高的病例；

（2）针对蒙古族医学生，特别是定向培养的牧区医学生，应根据蒙古族地区和牧区传染病疫情的变化，及时开设蒙古族地区和牧区传染病内容的讲授；

（3）结合牧区常见病例及临床资料，如图片、投影片、影音视频资料等进行直观教学，有助于蒙古族学生形成良好的深层记忆；

（4）同时合理运用病例分析法进行知识巩固，即用典型的病例和临床教师的实践经验去引导学生进入医生的这一角色，教师创造一种模拟诊疗环境，激发学生思考，鼓励学生提问，使学生成为情境中的主角，以利于学生对理论的透彻理解和深刻记忆。

2．教学模式改革。

在教学模式方面，我们教师组经过在蒙古族学校的实地体验和大量的课堂观摩学习，总结了蒙古族义务教育阶段的授课方式以及蒙语教学的用语倾向。实施了汉语和蒙语穿插教学的授课方式，尤其是教学难点直接引用蒙语教学；结合蒙语语法多为倒装句的用语习惯，在教学过程中，教师组尽量使用和贴近蒙语语法的用语习惯。经过实践，教学质量取得了良好的收益。

3．定向培养方案改革。

针对定向培养的蒙古族医学生，教师组结合蒙古族牧区传染病的流行性特点，重点讲解以下知识点：

（1）重点讲授牧区常见传染病的临床表现及诊断方法，以此加强学生的实际处诊经验和触类旁通的临床思维能力；

（2）重点讲授人畜共犯传染病的防治措施及人、畜隔离方法，以及小范围流行时的人、畜隔离治疗方法；

（3）在教授治疗知识过程中，我们教师组结合蒙药、中药在治疗传染病方面的经验，科学引导学生对蒙药和中药的联合治疗方式深入了解和研究，不但增强了学生的民族意识，而且激发了学生的学习动力。

4．临床实习方案改革。

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【关键词】 质性研究；原发性高血压；依从性；健康教育

1 资料与方法

1.1 对象 应用目的抽样法，选择本院2007年6-11月住院接受治疗的原发性高血压患者80例，其中男40例，女40例，年龄35-68岁。样本量的多少以受访者的资料重复出现，且资料分析时不再有新的主题呈现(资料饱和)为标准。

1.2 方法 以质性研究中的现象学方法为指导，以面对面、半结构式、深度访谈方式收集资料。2 结 果

2.1 患者自身因素的影响 ①文化程度、生活环境，尤其是疾病相关知识熟知度。不同的文化程度、生活环境对疾病的认识不一样。文化程度高、城镇的患者容易理解医嘱，配合治疗。但是，文化层次较低的、边远山区患者对疾病相关知识缺乏足够的了解，同时主动寻求知识的能力也较差，只是机械地执行医嘱等，可能影响患者的依从性。②对疾病的重视程度。如果患者认为自己的疾病很严重，坚信有效的治疗是有益的，那么患者自觉治疗的心理障碍就小，治疗的依从程度就高。

2.2 医嘱的可执行性 多数患者希望了解院外期间有关饮食和运动方面的注意事项，相比而言医务人员的指导就显得过于简单和抽象。

2.3 社会因素 ①经济状况。对于需要长期治疗的高血压患者来说，较高的医疗费用可导致难以按时复诊、自行减少用药的剂量甚至停药。②工作和生活的压力。随着社会进步和科学的发展，人们生活水平不断提高的同时，来自社会各方面的竞争日益加剧，压力增大。3 讨 论

患者的依从性属于社会医学问题，通常被医务人员所忽略，提高患者对医嘱的依从性是提高疗效的关键之一。美国最大的诊断小组(diagnosis-related group，DRG)研究发现，1／3或更多的慢性病患者的住院治疗是由于对饮食和药物治疗方案的不依从引起的，不依从是当今医学实践所面临的重要问题之一。不依从的原因在许多患者是直接的，在一些患者也许是复杂而难以发现的，更多的需要医疗外的思考才能确定。要提高高血压患者的遵医行为，应从以下几方面人手。

3.1 增强医嘱与健康教育的可执行性 医嘱与健康教育的内容在具有科学性的同时还必须具有实用性，通俗易懂，便于掌握。应便于高血压患者将学到的知识与自身的实际情况相结合，灵活运用于具体的操作技能上重视。提高高血压患者饮食和运动指导的可操作性，突出适合患者个体特点的饮食、运动处方，是提高饮食与运动依从性的关键。在饮食指导的过程中，结合食物模型和具体食物，不断强化患者或家属对食物的量化概念，从而消除患者对量化饮食的抽象理解和对饮食治疗无所适从的现象。教会患者自测心率的方法，根据心率的多少来选择运动的强度，并与患者共同讨论选择其易于接受并感兴趣的运动方式。教会患者记录饮食和运动日记的方法，并贯穿到日常生活习惯之中。

3.2 通过知一信一行，提高患者的依从性 依从性是一种行为方式，必定受患者的认知、主观意识和实际情况影响。患者对疾病的态度直接影响其依从的倾向，而依从倾向的高低直接影响其依从行为。有研究［1］发现，高血压患者对随便停药危害的了解程度与患者药物治疗依从性有关，对不坚持服药带来的严重后果了解越多的患者，药物治疗依从性越高。因此高血压患者对疾病及治疗的良好认知是提高依从性的独立保护因素，健康教育是提高认知程度最为有效的途径之一。

3.3 应注重与高血压患者的沟通，了解患者治疗的障碍及其对坚持治疗益处的认识 依从性并非遵从某一个人，而是理解治疗的科学性与有效性，并保持对治疗转化为健康过程的忠诚。患者无论是消极焦虑、盲目乐观，还是持无所谓的态度，都是对疾病缺乏正确的认识，以至于不能积极地配合治疗。医务人员在告知患者疾病严重后果的同时，也应注意树立患者治疗疾病的信心，从用药、生活方式改变、定期复查等方面增强患者在治疗过程中的责任感。依从性较高的高血压患者在其病情得到满意控制后，会强化和激励患者的遵医行为，从而更好地遵守医生的建议，保持健康的生活方式和行为。

3.4 加强高血压患者院外期间的监督和管理 由于高血压患者更多的时间是在院外，以往建立在急性病模式上的传统医疗保健体系已经不能有效地适应临床工作的需要和解决患者院外期间的跟踪随访问题，因此全面系统的院外管理显得十分重要和紧迫。以往研究显示，高血压患者的服药依从性除与用药疗程、疾病知识以及患者的经济状况等有关外，还与专业人员对用药的监督程度密切相关。

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基层医生主要是指那些在生产第一线直接为工人、农民健康服务的医药卫生工作人员。《中国医师人力资源发展研究报告》中指出，目前我国医疗资源占全世界的20％，但医师的人力资源却不到2％，这不到2％的医师人力资源大部分还集中在城市，使得大多数基层医院尤其是农村地区医疗人才严重缺乏。边疆基层医师的现状更加严峻。

1．1边疆基层医师特点

（1）人员老化，人才缺乏。乡镇卫生院都严重缺乏医生，大部分是年龄在50～70岁的赤脚医生，不具备处方权，正在为农民看病，开具各种处方。（2）后继无人，后果严重。近年来几乎没有引进新的卫生人员，使得边疆基层医疗队伍无法正常更新。由于待遇差，正规院校毕业的学生不愿意到乡镇卫生院去做医生。比如发达地区北京至少缺6000名社区卫生工作人员，边疆基层医师的情况更严峻［5］。如果政府不加大对社区医院的投入，今后社区医院可能面临没有医生看病的窘境。由于待遇差，药品收入是基层医生收入的主要来源，这种“以药养医”也会带来很多弊病。

1．2边疆基层医生待遇

（1）地位不高。由于乡村医生在身份、职称、工资、教育上的问题没有很好地解决，造成乡村医生的社会地位不高。（2）工资偏低。目前大部分基层医院的医务人员收入不及大医院的1／3，乡村医生的工资更低。绝大多数乡村医生的收入低于同类工作性质的乡村教师、乡镇卫生院人员，并且经常拿不到政府规定的行医补贴。（3）保障缺乏。部分调查显示目前基层乡村医生享受的待遇以参加培训和学习机会为主（59．62％），其次分别为医疗保险（17．31％）、养老保险（15．38％）和失业保险（7．69％），可见社会保险所占比重均较低，缺乏社会保障。老年乡村医生被辞退后即停发补助，无法保障老年生活。1．3边疆基层医生治疗疾病的现状以高血压治疗为例，基层医生对高血压患者血压水平分级的正确率为64％，危险分层的正确率为28％，治疗策略选择的正确率为54％。由于基层医生对高血压非药物治疗的知识掌握不足而且基层医生对常用降压药物（如利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、复方降压片和降压0号等）的慎用证或禁忌证的知识掌握较差，由此指出基层医生关于高血压病的诊断治疗知识和实际处理高血压病例的能力处于较低的水平，有待提高［6］。新疆地处祖国的西北地区，地域广阔，城市与基层医院、乡村路途遥远。尤其是南疆地区，生活环境及生活质量差，难以吸引人才，广大医学毕业生不愿下到农村工作，岗位众多却无人问津，使得边疆地区基层整体医疗诊治水平落后，常常出现临床误诊及漏诊现象。同时基层医师对一些药物的性质了解不够，对其相互作用等方面知识欠缺，致使临床不合理用药现象普遍存在［7］。基层医院临床医生的信息能力也普遍较低，突出表现为对信息的检索、分析批判、提炼加工和利用能力低下，获取信息的渠道单一，临床医生之间缺乏主动获取信息和信息交流的能力，因此不能满足循证医学的需要［8－9］。

2造成边疆基层医师循证意识缺乏的主要原因

2．1队伍起点较低，专业知识落后

我国基层及乡村的医师队伍是在特殊的历史条件下产生的，他们的起点低，其中多数是由仅仅经过短期医学培训和一定数量没有经过任何培训的半农半医的卫生员、赤脚医生组成。内地的基层医师经过后天的继续教育，医疗水平和医疗服务都有不同程度的提高，但边疆地区的基层医师受到各种条件（经济、地理环境等）的限制根本没有机会再接受正规的临床医师培训，造成基层医疗水平和上级医院的诊疗水平相差悬殊，病人不信任基层医院诊所，小病总往大医院就诊，致使基层医院无所事事，相反大医院却人满为患。

2．2病史询问及体格检查不全面

病史的采集和体格检查是获取临床诊疗线索的重要步骤，同时为下一步做何种辅助检查起着导向作用。而广大基层及乡村医师大多未经过严格的大医院正规培训，缺乏病史采集技巧及全面体格检查的能力，从而造成疾病重要病史的采集及体格检查不够全面，造成临床误诊或漏诊。因此要求基层临床医师应不断学习病史采集的技巧及体格检查的方法，做到脑勤、手勤、仔细全面问诊及正确体检每一位患者，谨慎从事，警惕误诊，防止漏诊。

2．3不正确的思维方法

临床医师不正确的思维方法是造成临床误诊的主要原因。常见的导致误诊的思维模式有主观思维模式、片面表面思维模式及草率的思维模式。有的基层医生长期接触和处理某种常见疾病，对这些疾病的诊治形成了一种思维定势，再出现相似或类似的情况，就不自觉地进入这种心理状态，依照原有的思路和经验来思考和判断。如支气管异物大多以咳嗽为主诉，临床医生往往按呼吸道感染来诊治。以上腹痛为起病症状的心肌梗死，也容易被误诊为急腹症。在临床疾病的认识过程中，有些基层医师常常把自己的认识停留于现象而不去深究其本质。他们忽略了很多症状是某些疾病的特殊体征，又是许多疾病的共有现象。疾病的本质深藏于许多复杂多变的现象之中。如果仅仅停留在对现象的认识上，不再深究，那必然抓不住疾病的本质，容易导致误诊。另外在疾病早期和晚期可能出现两种截然不同的表现，因此对现象的认识也需要是动态的，不断深化的过程。例如1名50岁的中年男性，因腰痛4w先后到两家基层医院就诊，腰椎CT未见明显异常，初步诊断腰椎骨质增生而行相关治疗。后来因治疗欠佳而来我院就诊体格检查发现肝大质硬，B超提示肝癌，腰椎MRI示腰椎转移性癌，腰痛乃肝癌骨转移所致。临床医师要减少此类疾病的误诊必须了解疾病病程的发展和治疗、疗效的变化，在原有诊断的基础上需要补充诊断，有时甚至要重新认识，重新诊断，不断的积累临床经验，丰富自己的临床知识。

2．4过分依赖辅助检查

一部分基层医师因临床思维的缺陷过分依赖各种辅助检查，但这些检查由于受操作人员技术水平、设备性能等方面的影响，检查结果有时不能正确反映疾病的客观实际。因此辅助检查的结果都有局限性，虽然它对医生获得某些疾病的正确诊断提供了客观的依据，但是它不能代替医生的思维，更不能代替病史调查、体格检查及临床观察。

3EBM为边疆基层医师医疗水平的提高开辟了一条新的途径

随着我国医疗模式的转变，21世纪的临床医学正以经验医学为主向以问题为基础的EBM的转变过程中，临床医师的思维模式也在逐渐发生改变。同时新世纪又是信息飞速发展的时代，临床医学科学研究正以惊人的速度不断地更新科研成果，如何在信息的海洋中既系统、全面而有效地获取所需要的医学信息，掌握快速查证、用证、评证的基本原则和方法，并能将正确的最佳证据结合病人个人情况正确用证是我们不同等级医院临床工作者所必备的基本技能［10］。而EBM就是帮助和培养临床医师正确应用医学文献，去解决实际的临床问题，将临床科研结果用于临床实践中，为病人提供最佳的医疗措施［11］。面对边疆基层医师的现状和造成这种现状的原因，我们迫切需要解决边疆基层医生专业知识落后，病史询问及体格检查不全面，不正确的思维方法导致的常常出现临床误诊及漏诊现象及过分依赖辅助检查这些问题，对此进行针对性的EBM实践。通常实践EBM的基本步骤包括：针对具体病人提出临床问题；全面收集相关研究证据；严格评价这些证据；将研究结果用于具体病人，并进行后效评价。

3．1培养基层医师善于提出临床问题

基层医师的思维方式固定且局限，常常误以为在学校学到的知识和自己多年的临床经验足以回答和解决所遇到的临床问题。故基层医师应注意EBM观念的培养，与时俱进不断更新知识，以适应医学病种的改变情况。在临床中发现和提出问题是循证临床实践的基本技能之一。EBM要求我们的临床医师尤其是基层的医师要随时保持好奇心、善于在临床实践中认真观察，反复思考，不断发现自认为是正确的治疗方案。因此培养EBM的观念是提出好的临床问题的前提，而好的临床问题的提出又是实现EBM实践的前提。

3．2学会用计算机技术，全面收集相关研究证据

首先要了解治疗证据的分级，不同研究方法所提供的证据的质量由高到低排列分别为系统综述、随机对照试验、对照研究、无对照的病例系列研究和个人经验。检索证据的基本原则首先查找最强的证据，如果没有才依次降低级别查找。这些证据的收集需要计算机知识和网络知识。基层医师应该加强信息意识和信息知识教育，可邀请大医院的专家学者来当地医院讲学或者通过举办学习班的方式来开展，普及利用医学信息和科研知识；加强基层医师科研能力的培训，从科研设计、开题报告着手，结合本专业知识应用计算机书写论文；加强基层医师进行文献信息检索能力培训，使其掌握主要工具书的内容、功能结构和使用方法，让他们在实际操作中学会利用这些检索工具书进行手工检索。

3．3严格评价这些证据

由于并非所有的试验证据都真实可靠，甚至有些随机对照试验质量较差，因此需要对证据的真实性、重要性和可用性进行严格的评价［12］。结果真实性评价主要看是否是随机对照试验的系统评价？是否收集和纳入了所有相关研究？是否对单个试验质量进行了评价？各试验之间的同质性是否好？结果重要性的评价主要看效果的幅度和精确性怎样？根据对系统评价（systematicreview，SR）结果真实性和重要性的评估可以判断其结论的可靠程度和应用价值。文献综述的结果是否适用于我们的患者，主要是看我们的患者是否和SR评价中的研究对象类似？SR评价中的干预措施在本地医院是否可行？这种干预措施对患者有何利弊？对于干预措施的疗效及不良反应，患者自己的价值观和选择如何？21世纪网络信息资源将是农村基层医师主要的信息来源。文献信息的分析能力是新世纪医学人才培养的一种技能，它要求基层医师除了要具有扎实的专业知识，同时应具备图书信息的基本理论，具有一定的外语水平及网络资源的开发及利用能力。