医疗纠纷处理法范文

导语：如何才能写好一篇医疗纠纷处理法，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

内容提要: 目前，全国的医疗损害纠纷继续呈上升态势，而纠纷处理的法律依据要么欠缺，要么存在冲突，为此，《侵权责任法》设立了“医疗损害责任”专章予以统筹解决。对于救济的渠道，《侵权责任法》应当新设医疗损害纠纷仲裁制度。对于救济的法律依据，《侵权责任法》应当在过错的认定、因果关系的证明及司法鉴定与医学会鉴定之间的法律效力协调等方面作出权威性的规定。《侵权责任法》生效后，可以修订《医疗事故处理条例》，使《医疗事故处理条例》与《侵权责任法》中的鉴定方式、赔偿标准等规定相协调。也可以将《医疗事故处理条例》修改为《医疗损害处理条例》。对于举证责任，《侵权责任法》生效后，需要具体规范来细化“不必要的检查”的认定标准。对于赔偿资金的来源，可借鉴北京等地的医疗责任保险经验，建立赔偿责任的社会化机制，提高单个医疗机构和单个医务人员的抗风险能力。

2009年年底颁布的《侵权责任法》设立了第七章“医疗损害责任”，对医疗纠纷的处理予以规制。针对条文设计的科学性，本文从以下方面予以研究。

一、《侵权责任法》调整的可行性

《侵权责任法》一颁布，便引起卫生法学界的广泛讨论。有的学者提出，医疗行为本身属于对人体的干预行为，其产生的损害和传统的侵权损害是不同的，主要的表现是：第一，医疗干预行为是为保障公共的福利和患者的健康而进行的，具有合理性与合法性；而传统的侵权行为一般是以非法的方式侵犯法律所保护的私法权益， 大多不具有合法性。第二，医疗行为本身是一种对人体有伤害或者副作用风险的干预方式，[1]其目的是保护、改善人体健康；传统的侵权行为，除了不当的紧急 避险和不当防卫等少数情况之外，目的就是损害。第三，医疗行为大多是因患方的请求而启示，即患方的请求导致医疗伤害风险的发生，这与传统侵权损害的“不请 自来”的特点不符合。[2]本文认为，用《侵权责任法》解决医疗伤害纠纷既可以满足现实的需要，也可以从法理上找到一些根据或者启示。

从现实需要看，全国医疗纠纷目前继续呈上升态势，平均每家医疗机构每年发生的医疗纠纷的数量在40起左右。仅2008年一年，全国的医疗纠纷数量达到 100万起以上。[3]以上海为例，每年发生的医疗纠纷多达6000-7000起，86.5％的医院经常发生各类医疗纠纷，70％以上的医院遭到过聚众围 攻，医务人员中有62％被骂过、17％被打过。2007年以前，上海每年发生的冲击卫生行政机关、滞留过夜、群访群闹的事件多达100余次。之所以发生上 述现象，主要的原因在于救济的渠道、法律条款的适用、举证责任的分配和救济资金的来源等方面出现了一些问题，使处理过程和处理结果都无法令双方当事人满意。医疗纠纷作为已演变为影响社会稳定的一个重要问题，需要新的法律规则予以协调解决。而《侵权责任法》专设第七章“医疗损害责任”，正好为这一立法需求 提供了契机。

从发展的角度看，需要制定专门的法律解决医疗伤害纠纷。还必须等到卫生法学发达到一定阶段，特殊的医疗纠纷处理法律机制得到传统法学界的普遍认可时才可实现。就医疗伤害纠纷处理法律规则发展的阶段性看，目前，需要《侵权责任法》设立基本的私法规则，对医疗伤害纠纷的解决予以规范和阐释。

从立法借鉴的角度看，中国环境侵权责任法律规则经过30年的发展，可以为医疗伤害纠纷处理法律规则的发展提供一些启示：第一，污染排放和生态开发行为一般是为了满足国家和社会的需要而进行的，具有社会正当性的特点，这与医疗行为开展的目的正当性类似。第二，在现代科技条件下，环境污染和生态破坏具有发生的 高风险性，与现代医疗伤害的高风险性具有一定的类似性。第三，环境侵权纠纷处理所依据的法律规则，如无过错责任原则、因果关系间接反证原则、举证责任倒置原则等，都是在传统部门法律的框架内创新民事法律规范实现的。为了体现这些创新性，各国现代民法都把环境侵权规则体系纳入特殊侵权法予以对待。基于此，医 疗伤害纠纷处理法律规则的发展也可以采取这种模式，把医疗伤害作为《侵权责任法》所认可的一种特殊损害对待，把医疗损害责任作为《侵权责任法》所认可的一种特殊侵权责任予以调整。这种模式，是有利于医疗伤害纠纷处理法律理论和法律体系的发展的。

实际上，《侵权责任法》已经考虑了上述要求或者期望。例如，在过错方面，《侵权责任法》尽管沿袭了传统侵权法的过错原则，却为医务人员设立了系列注意义务，采取了客观过错的归责方法。例如，《侵权责任法》第58条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错……”在推定过错的立法确认方 面，《侵权责任法》第6条规定：“根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。”把推定过错和过错损害的间接反证原则结合起来了。这些创新，和环境污染侵权责任的规则创新一样，都是在现代民法框架内进行的。基于此，可以认为，《侵权责任法》把医疗伤害纠纷纳入调整范 围，是符合现代法治科学性、发展性和阶段性要求的。《侵权责任法》在有机会修订时，如果把第一章至第四章纳入第一编“总则”中，把“产品责任”、“机动车 交通事故责任”、“医疗损害责任”、“环境污染责任”、“高度危险责任”、“饲养动物损害责任”、“物件损害责任”七章纳入第二编“特殊侵权责任”中，则有利于对医疗损害侵权责任特殊性的理解，消除部分分歧。

二、救济渠道的拓展问题

目前，我国解决医疗纠纷主要有当事人直接和解、行政调解和司法诉讼三种方式。[4]其中，以当事人之间直接自行和解纠纷的案件数量最大。好处是当事人能够 直接地表达观点和意见，局限在于：第一，和解的双方在协商过程中直接接触，医患之间缺乏隔离带，患方在谈判中容易出现情绪不稳的现象，容易引发冲突，或者使冲突升级。第二，和解的目的是平息纷争，具有“和稀泥”的色彩，因此，一般在事实不清、责任不明的情况下达成，无须也无法坚持法律规则。第三，部分和解是在患方面对巨大的经济压力及医院面对巨大的社会压力下进行的，存在很多当事方被迫接受和解协议的情况，容易为其他医疗纠纷的和解所仿效。

行政调解属于形式上的公力救济，医疗卫生行政主管部门在调解中担任主持人。但成功率一般比较低，主要的原因在于患方容易产生医疗卫生行政管理机构偏袒其管辖的医疗机构的印象，容易怀疑医疗卫生行政管理机构的中立性。相对而言，患方如果选择公力救济，他们倾向于到法院起诉。但是要提起司法诉讼，患方要支付相 应的案件受理费，需要聘请律师，另外，面对通晓法律知识的法官，谈判要价的回旋余地较小。因此，一部分患方虽然倾向于信任司法救济，但出于利益博弈的考量，一般也不轻易地提起民事诉讼。医疗纠纷的司法诉讼目前存在两个方面的不足：一是法官一般不具备医疗方面的专业知识，缺乏审判公正性的专业基础；二是医 疗纠纷的司法鉴定和医学会的医疗鉴定关系目前还没有理顺，两者存在法律依据上的矛盾和鉴定结果的可能不一致性，使得重新鉴定经常进行，既浪费司法资源，又增加诉讼当事人的诉讼成本，延长诉讼时间。另外，对一审判决不服的上诉率也较高。基于这两项不足，一些学者建议，一是中级以上人民法院可以设立专门审理医 疗损害案件的医疗纠纷处理法庭，该法庭的法官或者人民陪审员应熟悉医学知识。[5]如果存在法官编制、案源不足等条件的限制，中级以上人民法院也可以成立 专门的合议庭。二是把医学会的鉴定纳入司法鉴定的序列之中，并排除卫生行政部门对医学会鉴定的干预，维护医疗事故鉴定的独立性。在双方协商一致的前提下，也可以选择异地鉴定。

相对司法诉讼而言，医疗纠纷仲裁不必委托另外的机构做医疗事故鉴定，即可迅速作出裁决，节约了医患双方的时间成本和经济成本。加上医患双方可以挑选自己信得过的仲裁员，一些担任仲裁员的医学专家比较重视自己的名声，社会信用比较高，因此仲裁结果比较容易为医患双方所接受。例如，按照1975年加利福尼亚州《医疗损害赔偿改革法》(MICRA）的规定，医疗损害纠纷仲裁委员会由有处理医疗过失损害赔偿案件的丰富经验的律师和退休法官组成。[6]但是，我国目 前的法律、法规对这一方式却缺乏规定。目前，许多国家把仲裁作为与诉讼制度并行不悖、相互补充的重要纠纷解决渠道，例如，1960年日本东京医师会设立的 医疗纠纷处理委员会就是专门处理医疗事故的医事仲裁组织，1975年加利福尼亚州《医疗损害赔偿改革法》(MICRA）特别强调仲裁在医疗纠纷处理机制中 的重要性。[7]

我国的《侵权责任法》属于实体法，不可能对程序性的责任追究渠道作出专门规定。但从性质上看，既然《侵权责任法》把医疗纠纷作为民事性质的侵权责任来规定，说明该类案件是可以通过仲裁解决的。因此，建议修改《仲裁法》或者制定专门的《医疗纠纷仲裁条例》，明确医事仲裁的法律地位，在卫生行政部门内或者专 门的仲裁机构内设立医事仲裁庭。仲裁员可以由知名医学专家、法学专家等公信度高的专业人士组成。[8]

三、法律条款的适用问题

目前，通过行政调解的途径处理医疗纠纷的常用法律依据，主要有《医疗事故处理条例》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》及《医疗事故分级标准》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故技术鉴定专家库学科专业组名录》等配套的文件。通过司法诉讼的途径处理医疗纠纷的常用法律依据，主要有 《中华人民共和国民法通则》、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》、《最高人民法院关于参照（医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通 知》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等。由于《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国民法通则》、《最高人民法院关于参照＜医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》没有协调好，现实中出现了赔偿依据二元化的局面。按照《医疗事故处理条例》第2条的规定： “本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”也就是说，过失是构成医疗事故的前提条件，无过失则不构成医疗事故。构成医疗事故的，患方按照该条例第49条的规定向医疗机构索赔。但是，《最高 人民法院关于参照审理医疗纠纷民事案件的通知》第1条规定：“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院 的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。”也就是说，医疗机构非过失造成医疗损害事故，损害患者 的人身的，如果患方提出诉讼，法院不应当按照《医疗事故处理条例》来处理，而应按照《中华人民共和国民法通则》来处理。由于《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的制定以《中华人民共和国民法通则》为依据，且其第1条规定的“因生命、健康、身体遭受侵害，赔偿权利人起诉请求赔偿 义务人赔偿财产损失和精神损害的，人民法院应予受理”并没有把有无过错作为人民法院是否受理的前提条件，加上《中华人民共和国民法通则》的法律效力高于 《医疗事故处理条例》，因此，在审理医疗纠纷案件时，只要当事人以“人身损害”为由提起诉讼，不管医疗机构有无过错，损害是否构成医疗事故，人民法院便可以按照《中华人民共和国民法通则》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定审理案件。由于《中华人民共和国民法通则》和 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的赔偿标准远高于《医疗事故处理条例》第49条规定的赔偿标准，因此，在医疗纠纷审 判活动中，一些法院在社会压力之下，往往倾向于适用《中华人民共和国民法通则》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，给经济上处于弱势的患方在法律适用上的倾斜。这就导致二元化赔偿的局面出现。[9]另外，“二元化”赔偿机制还存在一个问题，即按照《最高人民法院关 于参照＜医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知》的规定，人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定；而因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。也就 是说，同一起医疗纠纷案件，以医疗事故为由提起诉讼的，医疗事故司法鉴定交由条例所规定的医学会组织进行；以侵犯人身权为由提起诉讼的，则按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。该规定既导致了究竟是适用医学会鉴定还是适用司法鉴定的混乱，也导致了对鉴定报告采信的混乱。[10]现行两套鉴定体制和赔偿标准，是导致目前医疗赔偿案件难以处理的核心问题。

虽然《侵权责任法》第7条规定：“行为人损害他人民事权益，不论行为人有无过错，法律规定应当承担侵权责任的，依照其规定。”但是该法对于医疗损害的处理，却明确设置了医务人员或者医疗机构有过错的前提条件。也就是说，医务人员或者医疗机构因过错造成患者损害的，医务人员或者其所属的医疗机构须承担赔偿 责任。耐人寻味的是，医务人员或者医疗机构无过错却造成患者损害的，《侵权责任法》既没有规定损害赔偿责任，也没有否定其他责任的发生。也就是说，如果《中华人民共和国民法通则》在《侵权责任法》生效时失效，那么，医务人员或者医疗机构无过错造成患者损害的，患方将难以获得损害赔偿。[11]

如果《侵权责任法》在有机会修订时，能够针对无过错医疗损害设立相应的法律后果，则可弥补现有的立法不足。当然，《侵权责任法》由于太原则，还需要发挥条例的实施协助作用。《侵权责任法》生效后，建议进一步修改和完善《医疗事故处理条例》，使《医疗事故处理条例》与《侵权责任法》中的鉴定、赔偿标准等规定 相协调。如果可能，可将《医疗事故处理条例》修改为《医疗损害处理条例》。

四、举证责任的分配问题

举证责任的科学分配与否，直接影响医疗损害案件审理的公平性。2001年的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”一些学者称之为“举证责任倒置”。由于媒体对“举证责任倒置”采 取了片面宣传的方式，医疗机构不能正确理解医疗侵权的举证责任分配，给广大医务人员造成了极大的心理压力。90％的医疗机构和医务人员认为，在“举证责任 倒置”的压力下，为了免责，有必要加强医生的自我保护，把本来无须做的检查全部做完，把没有必要做的手术做了。[12]这种“辩护性医疗手段”会增加患者的负担。[13]前几年一些医院发生的天价医疗事件，有的甚至达到550万元，就是典型的例子。[14]

对于《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》有关医疗侵权案件的举证责任分配规定，一般的理解是：患方在向人民法院提起诉讼时，应当承担表面举证责任，即应当对其与医疗机构或者行医人员之间存在事实上的医疗服务关系、其受到人身损害、损害的金额等承担举证责任。如果患方不能提出这些证明，其请求权是 不能得到人民法院支持的。如果患方对损害救济请求权达到了表见真实的程度，得到法院的初步认可，医疗机构或者行医人员就负有下一步的举证责任。也就是说，举证责任发生转移了。按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的规定，医疗机构或者行医人员应当提供证据，证明其医疗行为与患者所受损害之间不存 在因果关系，且其医疗行为没有过错。如果医疗机构拿不出具有合理说服力的证据，医疗机构就要承担败诉的结果。这一组规则具有合理性，因为举证责任应当由距离证据最近或者控制证据源的一方当事人负担。诊疗过程中的检查、化验、病程记录都由医疗机构方面实施或掌握，医疗机构是控制证据源、距离证据最近的一方， 由其承担举证责任，符合举证责任分配的实质标准。[15]对于这一套逻辑规则，《侵权责任法》正式公布时，只继承了草案设立的主观过错、过错推定和过错损 害举证责任倒置相结合的过错认定模式，却摈弃草案设立的过错责任因果关系推定制度，即“患者的损害可能是由医务人员的诊疗行为造成的，除医务人员提供相反 证据外，推定该诊疗行为与患者损害之间存在因果关系”，显然是一种立法倒退。为了防止医疗机构和医疗人员过分害怕承担责任，采取过分检查和医疗的行为， 《侵权责任法》第63条规定：“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范，实施不必要的检查。”什么是“不必要的检查”、什么是合理的检查，还需要卫生部颁布有关规范予以细化。

五、赔偿资金的来源问题

医疗损害区别于其他侵权行为主要在于以下三个方面：一是医疗人人都需要，是公益性的事业，具有活动的社会正当性特点。二是医疗具有高风险，这种风险既来自病人的特殊体质，也来源于自然环境条件和医疗方式的固有风险。而且这种风险演变为现实，一般不需要有大的过错。三是医疗服务不同于其他民事服务，它一般不 是等价服务，往往建立在政府的补贴之上。基于此，一些学者目前反对将医疗损害纳入《侵权责任法》之中。本文认为，《侵权责任法》关于医疗侵权的规定是以过失的存在为前提条件的，而过失的行为肯定是侵权行为。尽管这种侵权行为属于特殊的侵权行为，但它毕竟属于侵权行为，仍然可以作为侵权行为的一个特殊现象予 以规范。

无论古今中外，医疗机构和医务人员从事的都是一项高风险的工作。一方面，社会要求每位医务人员在业务上精益求精、优质高效。另一方面，也要关心和爱护这支队伍，减轻他们的心理压力和后顾之忧，鼓励他们进行医学创新，减轻国家和社会的医疗负担。但是，现在的立法，包括《侵权责任法》的制定，都给医疗机构施加 严格的注意义务，施加很大的举证负担和经济上的赔偿责任。而医疗机构的经营具有社会正当性的特点，我们不能因为医疗机构具有一两次重大过失而使其陷入运转困难的境地。医疗机构一旦陷入困境，最后受损的还是广大的就医人员。最好的分散赔偿责任风险的办法是实现责任的社会化，集万家之财，保一家之难，提高单个 医疗机构和单个医务人员的抗风险能力。社会化的手段包括建立赔偿基金和医疗事故责任险两种方式。如果建立赔偿基金，医疗机构必然根据一定的标准向基金管理机构缴纳费用。这需要额外成立一个管理机构，在市场经济社会里，难以得到国家、社会和市场的有效响应。另外，赔偿基金的保障力度和范围都太小，在针对重大 医疗事故赔付上相对捉襟见肘。[16]基于此，全面推广医疗事故责任险成为社会的必然要求。一旦建立医疗事故责任险，保险公司作为责任承担方，不仅参与医 疗机构平时的运转监管，也参与医疗纠纷的处理，这会有利于医疗机构运转的规范化。另外，由于有赔偿实力雄厚的保险公司的参与，使得患方获得的赔偿额度有了充分的保障。规范地解决了问题，患方也不会到医院闹事，也保证了医院的正常工作。

但是，一些条件好的大医院和医患关系较好的基层卫生院，因为很少发生医疗纠纷，普遍抱有“赔付成本有可能低于保险成本”的侥幸心理，不愿意参加医疗事故责 任保险。而这类医疗机构又是保险机构竭力争取的对象。另外，一些条件差的小医院和医患关系较差的基层卫生院，因为经常发生医疗纠纷，有的已经难以继续有效运转，普遍希望加入医疗事故责任保险来分担自己的医疗损害赔偿负担。可是，这类医疗机构又是保险机构竭力远离的对象。面对大医院和好医院对医疗责任险的冷 淡，因这项保险业务没有保险规模效应的保障，保险公司也就渐渐失去了兴趣。[17]但在政府的协调下，一些地方已经制定了相关的措施，例如，2004年 11月4日，北京市卫生局了《关于北京市实施医疗责任保险的意见》，规定从2005年1月1日起北京市所有国有非营利性医疗机构必须参加医疗责任险。[18]

只有科学地设计理赔制度，才能有效地克服上述矛盾。由于医疗事故责任保险涉及保险公司、医疗机构、医务人员和患方等各方利益，必须对保险方案的可操作性和各方的接受度进行充分的调研和评估。科学预测保险限额和费率，制定一项稳妥的、社会各方均能接受的方案。[19]在保险政策的基本框架初步确定后，选择一个或者几个管理规范的保险公司[20]制定初步的实施方案。方案运作之前，卫生行政管理部门和保险监督管理部门联合组织力量，对初选方案进行综合评估，从保费计算合理、保障程度高、具有前期运作经验等方面综合评估。例如，《关于北京市实施医疗责任保险的意见》要求医疗责任保险费率要按照医疗风险的大小、保 险经营的大数法则和微利原则进行设计和调整。

医疗事故处理是一项专业技术性很强的工作，为提高处理的效率、水平和公正性，承担医疗损害责任保险业务的保险公司应成立一个专门的医疗责任保险处理部门，聘请一些相关的专业人员，承担定损、定责等处理和索赔工作。此外，医疗事故责任险是一个特殊的险种，外国的长期实践表明，其运转需要政府的协调、监管、适 当干预和补贴，因此，为了确保我国医疗机构的参保率和保险的良性运行，有必要建立政府推动、政府补贴和市场运作的良性机制。这些措施需要《侵权责任法》在有机会修订时予以采纳。

注释:

[1]如为病人开刀、为病人开含重金属的中药、药对人体的副作用等。

[2]少数情况是依医生的职责而启始。

[3]《全国医疗纠纷年逾百万卫生部拟重点推行调解制度》，chinapeace.org.cn/yw/2008-11/02/content_58073.htm，最后访问时间：2009年10月21日。

[4]一些人也指出，医疗纠纷的人民调解制度也具有可供推广的价值。参见《全国医疗纠纷年逾百万卫生部拟重点推行调解制度》，chinapeace.org.cn/yw/2008-11/02/Content_58073.htm，最后访问时间：2009年10月21日。

[5]《建立我国医事仲裁机制的再思考》， fl168.com/Lawyer 12759/ V iew/ 187379/，最后访问时间：2009年10月21日。

[6]杨立新、袁雪石：《美国医疗损害赔偿制度改革及其借鉴意义—以1975年加利福尼亚州医疗损害赔偿改革法为核心》，yanglx.com，最后访问时间：2009年11月1日。

[7]杨立新、袁雪石：《美国医疗损害赔偿制度改革及其借鉴意义——以1975年加利福尼亚州医疗损害赔偿改革法为核心》，yanglx.com，最后访问时间：2009年11月1日。

[8]《医疗纠纷仲裁制度的建立与仲裁程序》，148com.com/htmY2378/440545.html，最后访问时间：2009年10月25日。

[9]如梁慧星教授在《中国大陆侵权责任立法》一文中指出，二元化赔偿机制的出现和人民法院的内部认识不统一有关。iolaw.org.cn/showArticle.asp?id＝2531，最后访问时间：2009年11月5日。

[10]《论处理医疗纠纷适用法律“二元化”体制的弊端及解决途径》， tongjilawyer.com/content.asp?id＝1253，最后访问时间：2009年11月2日。

[11]如梁慧星教授在《中国大陆侵权责任立法》一文中指出，《侵权责任法》生效后，《医疗事故处理条例》第五章“医疗事故赔偿”将同时废止。iolaw.org.cn/showArticle.asp?id＝2531，最后访问时间：2009年11月5日。

[12]《“过度手术”当止》，载《医师报》2009年10月29日。

[13]刘以宾：《分析：医生过度治疗已成全社会风气》，载《中国青年报》2005年12月9日。

[14] 《550万天价医药费》，news.sina.com.cn/z/550wtjylf/index.shtml，最后访问时间：2009年11月2日。

[15]《最高人民法院民一庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问》，fsou.com/html/text/bnew/6039821/603982189_4.html，最后访问时间：2009年11月4日。

[16]黄蕾：《强制医责险对决“医院风险基金”》，载《国际金融报》2004年11月12日。

[17]黄蕾：《强制医责险对决“医院风险基金”》，载《国际金融报》2004年11月12日。

[18]黄蕾：《强制医责险对决“医院风险基金”》，载《国际金融报》2004年11月12日。

篇2

关键词：医疗纠纷；原因；法律处理

【中图分类号】R197【文献标识码】A【文章编号】1674-7526（2012）08-0470-01

随着医学科学技术的飞速发展和人们健康需求的不断增长，医疗行业正面临越来越多的风险，医患矛盾和医疗纠纷已成为人们日趋关注的社会热点问题之一[1]。医疗纠纷应是指在一定的始发或诱发原因作用下，患方对医疗服务的全部或部分，或是对其服务结果持有异议，对医疗服务的提供方不满，提出各种权益要求，医患双方认识上存在分歧，而形成的一种暂时的、特殊的医患关系状态的过程。医疗纠纷与其他民事纠纷一样，属于平等主体之间的财产关系和人身关系，属民法的调整范畴。国家对医疗民事纠纷的干预表现为民事诉讼，需要当事人才能发生[2]。

1导致医疗纠纷的原因

1.1医院因素：医疗服务与患者需求存在差距是医疗纠纷增多的首要原因，医务人员在诊断护理过程中所存在的失误，这些过错往往导致病人的不满意或造成对病人的伤害，从而引起医疗纠纷。个别医务人员缺乏临床经验、会诊不及时、辅助检查未跟上，导致误诊、错诊引发纠纷。医德医风缺陷是引发医疗纠纷的导火索。医疗服务质量低劣，责任心不强，对工作敷衍了事，相互推诿，以致延误治疗，给病人造成精神上和肉体上的痛苦。这些往往成为纠纷中承担主要责任的证据。

1.2患者因素：有时，医方在医疗活动中并没有任何疏忽和失误，仅仅是由于患者单方面的不满意，也会引起纠纷。患者和家属对医疗效果期望值过高，缺乏科学的认识。患者期盼有病求医只能治愈，一旦病情出现难以预见的后果，或者发生不可避免的并发症时，不理解甚至不正视医学发展的有限性，不能客观看待病情转变的原因，理智失控，以至引发纠纷。还有无过失医疗纠纷是指虽然在医疗活动过程中发生了病人死亡或伤残的不良后果，但这种不良后果的发生并非医方的过失所致，而病人或其家属却认为医方有过失，属于医疗事故，以致发生纠纷[3]。

1.3社会因素：患者法律意识增强和医疗知识增多是医疗纠纷发生数上升得重要原因。应该肯定，医疗纠纷的上升和发生中，很大一部分的原因是患者维权意识增强、社会走上法制、文明进步的表现。我国医事法律体系不完备，医患间的权利义务不清，一些违法行为得不到法律制裁。政府部门对干扰和破坏医疗单位正常工作的事件依法处理不力是医疗纠纷愈演愈烈不可忽视的原因。

2医疗纠纷的处理模式

2.1医患协商解决：绝大部分医疗纠纷是病人及其家属不能接受不良医疗后果所造成的，因此，医疗纠纷的最初阶段是矛盾最激烈和最表面化的时期。医院应设立专门的办公室，及专门的工作人员，给病人一个申诉的窗口，医疗纠纷发生后，患者或其家属一般与医师或院方进行直接接触（当事人直接对话），若事实明确，即可协商可能的赔偿问题；若未果，可以申请第三方仲裁，如果双方意见仍不能一致，仍可诉诸法律。调解解决民事争端在《中华人民共和国民事诉讼法》第八十五条规定：“人民法院审理民事案件，根据当事人自愿的原则，在事实清楚的基础上，分清是非，进行调解”。

2.2行政处理：卫生行政部门是《医疗事故处理条例》确定的行政处理的当然执行部门，卫生行政部门可以适用《医疗事故处理条例》，并按照《医疗事故处理条例》规定的申请、受理、处理、调解的程序进行医疗纠纷处理，并按照医疗事故鉴定结论，非事故不赔偿原则进行处理和调解赔偿。

2.3法律诉讼：随着人们法律意识的增强和医疗纠纷处理的日益规范化、法制化，最后通过法律诉讼解决医疗纠纷已经成为一种必然趋势。通常情况下，医患双方达成一致并签署和解协议后，双方争议即告终结。但实践中，常常出现患方反悔并引发诉讼的案件。在此情况下，若患方提讼，则诉讼的案由将从签署和解协议前的医疗损害侵权纠纷转变为合同纠纷。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第29条规定，应在侵权行为地或被告所在地法院进行，即是医院所在地法院受理。另外病案在医疗纠纷和法律案件中的证据作用是无可反驳的。病人对医疗结果不满往往会产生医疗纠纷，处理纠纷的重要依据是病案[4]。

2.4医疗纠纷仲裁解决：虽然通过诉讼解决医疗纠纷，无疑其程序应是最公正的，其严肃性和强制性也是最强的，但是诉讼成本高、程序复杂、效率低。仲裁作为种解决财产权益纠纷的民间性裁判制度，是一种最为重要的非司法诉讼解决争议的方式，是指纠纷当事人在自愿基础上达成协议，将纠纷提交非司法机构的第三者处理并作出对争议各方均有约束力的裁决的一种解决纠纷的制度和方式。仲裁委员会是卫生行政机关根据有关规定设立的负责医疗纠纷的仲裁机构，因此它应设立在卫生行政机关内或者将仲裁机构设在法院内，隶属于法院，好处是更具权威性和强制性。

2.5医疗纠纷中损害赔偿责任和赔偿项目的确定：赔偿损害有三种主要的模式：（1）以过错为基础的赔偿模式：是谁的过错行为引起损害，就由该过错行为人负责；（2）以原因为基础的赔偿模式：是谁的行为造成损害，就由该行为人负责。（3）以损害为基础的赔偿模式：只要有损害，就有赔偿而不问损害的发生原因，典型情形为保险责任。

3讨论

医患关系的本质是一种法律关系，只有正确认识医疗法律关系，完善相应的法律，医疗机构和医务人员才能摆正自己的位置，规范医疗服务行为，才能保护患方的合法权益；患者及其家属才会充分尊重医疗机构和医务人员，才会依法维权，避免医疗纠纷的发生。在患者法律意识和医疗知识日益增强、医疗技术不断发展的当今时代，医务人员不断加强责任性、规范医疗行为、提高医疗质量、注意与患者的主动沟通，是医疗纠纷防范的重要环节。医疗纠纷法律法规体系完善、医疗纠纷处理程序建立和执法机制的合理有效是维护医患双方权益、共建和谐社会的关键。我们一方面需要完善现有法律途径，另一方面，探索建立其他更为中立、更富实效、更为患方接受的法律途径，这方面我国一些地方作了很好的探索和尝试，如组建由医学专家、律师、法官等专业人士参加的医疗纠纷专门调解机构，开展法院诉前调解，开展医疗纠纷仲裁，发挥人民调解组织作用，邀请医学专家作为医疗纠纷案件的陪审员等。

参考文献

[1]陈晓青，伊力野.医疗纠纷现状及相关法律分析[J].医学与社会，2009，22（12）：56. 57

[2]薛峰，戴怡婷.医疗纠纷案件审理中存在的问题及对策[J].法学杂志，2009.（10）：23

篇3

关键词：医疗纠纷；鉴定体制；医疗责任保险

一、医疗纠纷的概述

医疗纠纷的界定是本文研究问题的起点，只有在明确医疗纠纷概念的基础上，才能合理的构筑医疗纠纷的解决机制。关于医疗纠纷的定义理论界说法不一，对其内涵和外延的界定亦有所不同。本文对医疗纠纷所定义：是指以患者及其利益相关人与医务人员、医疗服务机构在特定的诊疗护理活动等医疗过程中发生的，造成患者人身、财产损害引起的各种争议，从而产生法律意义上的权利与义务的一种法律关系。对于医患纠纷的界定，本文认为应该从广义的角度来理解，其应包括由医源性引发的医疗纠纷和由非医源性引发的医患纠纷。医疗事故的定义在我国《医疗事故处理条例》中有明确的规定，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。可见，医疗事故只是医疗纠纷中的一特殊的表现形式，并非所有的医疗纠纷都属于医疗事故。医疗过失的定义主要被英美法系国家所采用，其涵义与上文介绍的由医源性引发的医疗纠纷基本一致。

二、我国医疗纠纷解决现状及存在的问题

（一）我国医疗纠纷解决现状

1.法律法规的适用。2002年国务院颁布了《医疗事故处理条例》，是我国目前审理医疗纠纷主要的依据。此外医疗侵权行为还适用《民法通则》、刚刚出台的《侵权责任法》及相关的司法解释。《条例》规定对构成医疗事故的进行赔偿，对不构成医疗事故的医疗过失行为不赔偿。但在司法实践中，构成医疗事故的医疗行为只占很小的比例。因此，立法者解释对那些不构成医疗事故的医疗过失行为适用《民法通则》、《侵权责任法》及相关司法解释中的规定。对造成医疗事故的医疗过失行为，按照《条例》的相关规定来确定赔偿的范围和赔偿的标准。对不构成医疗事故的医疗过失行按照最高人民法院的司法解释中规定的赔偿范围和赔偿标准来进行索赔。

2.医疗鉴定制度。我国医疗鉴定制度包括医学会的医疗事故鉴定和司法行政部门的司法鉴定。当发生医疗事故时，医患双方都可以提请医学会进行医疗事故鉴定，也可以向司法行政部门申请司法鉴定。《条例》颁布后，改变了原来的医疗事故鉴定主体，由医学会来主持医疗事故的鉴定工作。医学会的鉴定体制是集体临鉴定制，鉴定专家不在鉴定结论上签字。医疗事故鉴定结论是证明医疗机构及医疗人员是否构成医疗事故的重要证据。但鉴定结论对医疗机构及医务人员是否具有过错，及过错程度大小没有明确的说明。因此，法官要弄清楚这些问题还要向司法行政部门申请司法鉴定。

3.医疗纠纷解决的程序。《条例》规定，发生医疗事故的赔偿等民事责任争议时，医患双方既可以协商解决或向卫生行政部门提出调解申请，还可以直接向人民法院提起民事诉讼。当事人既向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请，又向人民法院提讼的，卫生行政部门不予受理;已经受理的应当终止处理。

（二）我国现行医疗纠纷解决中存在的问题

1.法律法规适用冲突。国务院颁布的《医疗事故处理条例》规定只对构成医疗事故所造成的损害给予赔偿，其它的类型的医疗过错不给予赔偿。但在司法实践中，有及少数的医疗纠纷被鉴定为是医疗事故，如果对不构成医疗事故的医疗过失行为不给予患者赔偿必定会造成不公平的现象出现。为此，立法者表示，对不构成医疗事故的医疗过失行为按照最高人民法院颁布的《审理人身损害赔偿的若干意见》中规定的赔偿范围和赔偿标准对患者进行赔偿。这一解释看似很合理，但确出现一个问题，构成医疗事故的赔偿额却比不构成医疗事故的赔偿额少，但我们都知道，医疗事故是最严重的医疗过失行为，怎么会赔得更少了。法官在审理这类案件时，常出现适用法律难的情况，因此，不能作出公平合理的判决。如何确定赔偿范围及赔偿标准，成为审理这类案件的难点，紧紧依靠法官的自由裁量权势必会造成不公平的现象出现，也不利于对医患双方合法权益的保护。

2.医疗鉴定体制存在缺陷。由于医疗知识的复杂性、高难度性和专业性，法官在审理医疗纠纷时不能独自对争议的问题作出准确的裁断，因此医学鉴定对法官审理案件至关重要。但是我们国家的医疗鉴定制度却存在问题：第一，医疗事故鉴定主体的公正性受到置疑。我国现行医学会的工作人员都是从各家医院抽调的，由当地卫生行政部门的相关负责人为鉴定委员会专家颁发资格证书。因此，这就决定了医学会的鉴定人员与当地卫生行政部门存在的千丝万缕的关系，导致其鉴定结论的客观性和公正性受到置疑。第二，医疗事故鉴定结论缺乏质证程序。只有在法庭上经过质证的证据才可以作为定案的依据。医疗事故鉴定结论作为认定医疗机构是否存在过错的唯一证据，应该经当事人质证，并由法官判定其能否作为定案的依据。但是《条例》并没有规定医疗事故鉴定结论的质证程序，并且鉴定人并不在鉴定结论上签名，且不对错误的鉴定结论负责，以致于医疗事故鉴定制度形同虚设。

三、完善我国医疗纠纷解决机制的几点建议

（一）建全医疗纠纷处理的法律体系

我国的立法机构应当尽快地制定一部完整的《医疗纠纷处理法》，这部法律既是一部实体法，也应是一部程序法。法律条文应该明确规定医患双方的权利和义务，统一损害赔偿的范围和标准，并且对医疗鉴定制度作出合理的规定。应该修改《条例》中医疗事故的概念。扩大其外延，涵盖所有的医疗过错行为，并且法律应规定医疗机构和医务人员应参加医疗责任保险，并对保险的范围，保险率的计算作出详细的规定。

（二）建立非诉讼解决程序优先和诉讼程序相结合的模式

目前我国的医疗纠纷诉讼解决机制并不成熟，没有建立像国外那样成熟的非诉讼解决机制。鉴于医疗纠纷案件的复杂性，通过诉讼程序解决花费的时间长，诉讼费用高，不利于保护患者的利益。因此，通过成本低，效率高的非诉讼解决方式来处理医疗纠纷是一条正确的道路。我们可以借鉴国外的成熟经验。但由于我们国家与国外相关的法律体制、法律文化和背景存大着差异，我们并不能完全照搬他们的经验。目前，我们国家的司法资源还不太丰富，单独的成立医疗纠纷调解委员会和医疗仲裁委员会存在着许多障碍，因此我们应该另觅新路，通过简单便捷的方式来解决问题。我们可以在法院内设立纠纷的调解处，并聘用医学专家来参与调解，形成由法官和医学专家组成的调解委员会，为医患双方的沟通提供一个双互沟通的“平台”，避免双方对簿公堂，加剧紧张的关系。调解委员会通过介入医疗纠纷案件，确定医方是否有过错以及过错的程度，并对赔偿数额进行初步的估定。调解委员会的处理意见只是建议性的，不具有法律效力，如果调解双方不同意调解意见，还可以向法院。

（三）完善医疗责任保险制度

自《条例》颁布后，医疗机构意识到自身的风险加大，因此，纷纷将目光转向了医疗责任风险机制上来，欲通过第三方的介入来分担风险。医疗责任保险制度对医患双方来说无疑是一个很好的选择。然而，目前我们国家的医疗责任保险制度还处于初级阶段，与其相关的法律法规还处于空白的状态。笔者认为可以从以下几个方面来完善我国医疗责任保险的法律制度：

1.在立法上应当确立强制保险原则。即将制定的《医疗纠纷处理法》中应明确规定医疗机构及医务人员应强制参加医疗责任保险。只有确立大范围的参保主体，才能确保共同分担风险，维持医疗责任保险制度顺利有效的运行下去。

2.明确医疗责任保险的赔偿范围。我国现行的医疗责任保险范围只限于医疗事故，对其它类型的医疗过失行为不予赔偿。这大大缩减了保险的范围。因此，医疗责任保险的范围应包括医疗机构及医务人员的一切医疗过失行为，只要医疗机构和医疗人员在诊疗护理过程中有过错，就应该赔偿。

3.取消赔偿额度的限制。现行的医疗责任保险制度规定保险公司最多只赔十万元。这一限度，完全打消了医疗机构的投保积极性。因此应取缔这一限制额度。既然医疗机构及医务人员也参加了责任保险，那么就应该由保险公司全额赔偿患者的损失。

4建立责任保险金的多渠道来源。医疗责任保险金的来源是医疗责任保险制度确立的关键所在，是保险公司承担责任的最主要的物质来源。因此，要妥善解决这一问题。由于，目前大部分医院的性质都是公立的，受当地的卫生行政部门管理，资金的来源大部分都是由国家财政拔款。因此，医疗机构可以从这一部分的拔款中拿出一小部分作为责任保险金。医务人员也应该适当缴纳一部分保险金从其工薪中划扣小额的比例作为保险金。

参考文献：

[1]郑雪倩，童云洪．仲裁是否适用于解决医疗纠纷的探讨．医院管理论坛．2005（6）．

[2]刘涓．美国医疗损伤责任纠纷相关法律介绍．中国卫生法制.2001（6）.

[3]周秀芹，赵立新．日本的医疗事故纠纷与处理办法.国外医学·社会医学分册.2002.3(1).

[4]孙华志．医事鉴定制度建立之探讨.法律与医学．2004.11（2）.

[5]蒲川．医疗侵权行为法研究.成都:电子科大出版社.2006.

[6]何颂跃.医疗纠纷与损害赔偿新释解（第1版）.北京:人民法院出版社．2002.

[7]胡发明．日本的医疗差错赔偿与法律解决系统.国外医学·医院管理分册．2002.19(2).

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【关键词】供应室；隐患；对策；交叉感染

随着社会的进步，科学技术的飞速发展，全民素质和法律意识的不断增强，公众自我保护的观念逐渐加深。尤其是在《医疗事故处理条例》及“举证责任倒置”颁布以后，患者利用法律武器来维护自身权益的意识有了很大的提高，因此，患者对医疗护理的要求越来越严格，医疗纠纷也越来越多，医院的护理工作所要承担的风险也越来越大[1-2]。在面对新挑战的关键时刻，护理人员任何的失误、大意都会引起严重的后果和医疗纠纷。供应室是医院内各种医疗器械等杀菌消毒的场所，是为患者提供间接服务的地方，若处理不当，易导致杀菌消毒不彻底，造成物品之间的感染，严重者可进一步引起医院感染。现将供应室护理工作中存在的隐患、防范对策分析如下。

1 问题与隐患

1.1 护理人员 （1）医疗法律知识缺乏，自我保护观念差：多数护理人员法律知识不足，同时存在不直接接触患者就无医疗纠纷的错误观念。虽然供应室人员工作的对象不是直接的患者，而是用于患者身上的无菌物品，若工作人员出现失误或大意，同样会引起医疗事故，引起医疗纠纷[3]；（2）无证上岗：部分工作人员上任前未通过专业培训和严格的考核，属于无证上岗。因此，在工作过程中操作不规范，导致杀菌消毒不彻底；（3）护理记录不规范：杀菌消毒记录集其他各种监测记录是供应室护理记录的重要方面。部分护理人员缺乏对护理记录重要性的认识，容易疏忽大意，出现记录不准确、早记、晚记、漏记等情况。

1.2 供应室布局 在部分基层医院，供应室的空间狭小，布局不合理。无菌、清洁、污染区域的分界不严格，人员与物品通道也不区分，各种物品在摆放时混乱，容易造成物品间直接交叉感染[4]。若将这样的物品应用于患者身上，将会引起严重的后果，进一步引起医疗纠纷。

1.3 管理工作 （1）管理工作未做到位，出现已有的管理制度未得到严格落实或管理制度不完善；（2）管理机制松懈，应对措施不利，执行不严格；（3）管理人员对护理工作者的职业道德及法律知识的教育不足。

1.4 工作的环节 （1）物品的收送：人车部分是收下物品工作中最大的安全隐患。其中，无菌与污染等物品未分开运输，容易造成交叉性感染的发生。而无菌物品的敞盖收送和装载过满也是常见的问题；（2）物品的清洗：彻底地清洗干净是灭菌和消毒极为重要的步骤。否则会使灭菌存在隐患，甚至造成失败，并诱发交叉感染等严重的医疗事故[5]；（3）物品的包装：器械漏装是包装中出现最多的问题，其导致的严重隐患为延误术或者治疗的时间，甚至导致抢救延迟，给患者的生命安全带来极大的危害。而这些失误多为工作人员的麻痹大意所引起[6]；（4）灭菌处理：因为存在灭菌设备的不合理使用、密封圈漏气、操作失误及前筛孔关闭等问题，会降低蒸汽的穿透能力，导致灭菌失败而引起交叉感染等事故的发生。

2 方法与对策

2.1 强化法律知识的宣传教育 供应室的护理人员要积极学习相关的法律法规知识，增强法律观念和意识，尤其要加强学习《医疗事故处理条例》及“举证责任倒置”里提到的法律知识，掌握与自身工作密切相关的条文规定，把自身提升为知法、懂法、守法、能够运用法律知识维护自身权益的合格护理人员[7]。

2.2 严格把关，大力加强质量控制、监督和检查力度 （1）提高杀菌消毒质量，加大监察力度，减少后患；（2）组织定期考核，及时发现问题，解决问题，采取有效的应对措施；（3）增进与相关科室的沟通交流，及时发现潜在问题，避免风险；（4）严格控制和避免无证上岗人员，防患于未然，减少隐患。

2.3 重视专业基础理论的学习和定期培训 （1）护士长要监督护理人员专业理论的学习，定期组织学习《一次性物品管理规范》及《消毒技术规范》相关知识[8]；（2）护理人员要定期培训各项操作流程；（3）同时，护理人员应严格遵守供应室的规章制度，提高规范化意识，合理布局和严格区分杀菌消毒物品。

2.4 强化对护理记录重要性的认识 （1）严格按照护理记录的书写规范，做好详细记录；（2）定期核对各项记录单的填写，确保记录的规范准确。

3 结果

增强医护工作者的法律意识，要充分意识到供应室杀菌消毒的重要性以及可能存在的潜在法律问题，同时要积极采取相应的处理法案，严格保证合格的杀菌消毒质量，提高服务标准，才能进一步保证医疗护理工作的安全。这不仅是减少医疗纠纷的前提保障，也是体现供应室内管理水平的重要标准。鉴于对上述问题的充分认识，我们要求全科人员对《医疗事故处理条例》及《消毒技术规范》进行强化学习，使工作人员的法律知识和业务水平得到了进一步的加强和提升，同时也完善了相关的规章制度。总之，通过组织各种形式的学习，不仅提高了护理人员的工作质量和患者的满意度，还减少了临床上的医疗纠纷。

参考文献

[1]黄波，冯晓敏，熊小美，等.风险管理理论在供应室管理中的应用[J].护理管理，2006，12（1）：74-75.

[2]沈彩霞.手术护理记录质量分析及质控对策[J].护理杂志，2004，21（4）：86.

[3]王玉萍.关于供应室护理工作满意度调查与分析[J].中外健康文摘， 2011，8（42）：365-364.

[4]何学文，周繁华.供应室护理工作的质量监控方法分析[J].中外医疗，2012，（3）：143-145.

[5]杨宜群，霍晓辉，殷翠.我院护理实习带教问题分析及对策[J].中国水电医学，2003，（6）：121-123.

[6]王洪梅，苏涛.消毒供应室与临床科室的工作配合[J].中华医院感染学杂志，2006，16（4）：425.

篇5

关键词 医疗纠纷； 人民调解； 缺陷； 完善。

为了有效解决医疗纠纷， 自 2000 年起北京、南京、合肥、山西、宁波等地陆续出现了形式不同的医疗纠纷第三方调解。据 2010 年的统计， 全国有 16 个省区市的 56 个地市建立了医疗纠纷第三方调解机制[ 1]

。山西、海南、广东等地成立医疗纠纷人民调解委员会（简称医调委）， 经司法厅批准成立， 运行经费由医疗机构缴纳的医疗保险基金解决。医疗纠纷发生后， 由医调委组织医学、法律、人民调解员、保险公司、保险经纪公司的专家组成医疗责任保险事故鉴定委员会和合议委员会， 按照/ 七名五票制0集体裁定责任并作出赔偿决定。保险公司根据医调委的调解进行赔偿。山西省医调委2006 年成立， 对其后全国许多地方医疗纠纷调解制度有较大影响[ 2]

。

山西省的医疗纠纷人民调解实践多年， 但一直难以推广。广东省从 2007 年左右开始筹备成立医疗纠纷人民调解委员会， 2010 年 10 月正式成立， 2011 年 6 月广东省卫生厅开始推动医患纠纷人民调解与医疗责任保险全省统保。但是截至 2012 年 7 月仍然只有少数的地市成立了独立的分支机构， 绝大部分人民调解委员会依然挂靠在司法行政部门。

医疗纠纷人民调解制度难以推广的原因在于机构本身存在不足， 与之配套依法处理的法治环境、医疗责任险制度没有建立。

1 医疗纠纷人民调解制度权威性不足。

2012 年 6 月 12 日羊城晚报载， 广东省医调委通过媒体呼吁广州医学院第一、第三附属医院配合调解。报道中指出， 一位患者到南海第二人民医院就诊时突发休克死亡， 家属打伤院方 6 人， 广东省医调委医疗评鉴认为患者死于主动脉夹层破裂， 院方无过错， 但是院方仍然给予 6. 7 万元的人道主义赔偿。这样的做法只是在和稀泥， 所以有三甲医院不买账[ 3]。广东省医调委的工作程序在以下几个方面存在不足， 降低了公信力。

1.1 事实认定不清， 调解缺乏基础 人民调解法草案第一稿中曾明确/ 在当事人认可事实、分清责任、互谅互让、协商一致的基础上， 提出纠纷解决方案0, 也就是说事实清楚、焦点明确， 才能找准问题症结， 便于有的放矢地开展调解[ 4]。医疗纠纷的调解应该建立在事实清楚的基础上， 然后就应该如何赔偿等民事问题进行调解。基于相同的事实认定， 通过医疗纠纷第三方调解处理或者诉讼解决其预期结果应该一致，或者说医疗机构是否应该承担责任， 应该承担多大的责任，应该给予患者及家属多少赔偿等问题应该具备一致性。医疗纠纷发生后， 患方漫天要价动则要求赔偿上百万， 没有对事实的基本认定， 调解无法开展。广东省医调委对争议较大、涉及经济赔偿、医方购买医疗责任险的案件启动评鉴程序， 这种做法大大限制了评鉴程序的适用范围， 容易造成其他案件事实认定不清。

1.2 评鉴程序需要进一步规范 虽然在部分案件中启动了评鉴程序， 但评鉴程序缺乏有效的监督。评鉴会实行/ 七名五票制0, 这样的设计不够合理。原因之一是保险公司作为赔偿责任的负担方， 在评鉴的表决环节不应该享有表决权。

原因之二是缺乏对评鉴过程的有效监督和制约机制， 难以保证评鉴公平、公正进行。原因之三是人员的专业性难以保证。广东省医调委设立了专家库， 但是有的调解员从社会招募， 素质参差不齐， 无法保证调解的专业性。

2 德国和日本的医疗纠纷调解。

2.1 德国的仲裁所和专家鉴定委员会 在德国， 对医疗事故引起的纠纷当事人最多采用庭外解决的方式[ 5]。20 世纪 70年代， 德国各州医师协会创设了 4 个仲裁所（ 调停所） 和 5 个专家鉴定委员会用来处理医疗纠纷。仲裁所只对那些医师参加了责任保险的医疗纠纷进行仲裁， 裁定赔偿责任及损害赔偿额。而专家鉴定委员会仅对医师的诊疗行为是否存在过错进行鉴定， 专家鉴定委员会实行异地鉴定[ 6]。

仲裁所的设立大同小异， 仲裁中应成立仲裁委员会， 由 1名有医师资格者担任委员长、2 至 3 名医师和 1 名法律专家组成， 专业医师必须与纠纷医师从事相同的专科。仲裁委员会有权组织医师会专家或者外聘专家进行医学鉴定， 根据鉴定意见判断当事医师是否存在医疗过错。医患双方可以要求询问鉴定人， 对鉴定结论发表意见。特点： 第一是纠纷处理效率较高。通过诉讼处理纠纷平均需要 4 年左右， 而仲裁所处理纠纷一般 10 至 12 个月可以结案。第二是仲裁所不向医患双方收取费用， 运营费用由保险公司负担。第三是纠纷处理公开。医患双方有权在任何阶段陈述意见和查阅审理记录； 仲裁所通过发行年度工作报告或者记者招待会公布年度仲裁案件的情况。第四是裁定书没有法律约束力， 一方当事人不服时可以提起诉讼。不过， 90% 的案件当事人均能遵守仲裁结果[ 7]。

专家鉴定委员会的程序也有差异。如北莱茵鉴定委员会， 人员组成包括作为法律人士的退休法官 1 名， 内科、外科、普通医生、妇产科、眼科、病理科、麻醉科等专业的医生，共计委员 26 人。鉴定需要形成书面的鉴定意见， 内容包括经查明的案件事实、是否存在医疗过错、是否应该承担责任等； 法律专家负责分析所涉及的注意义务等法律问题。鉴定分为初次鉴定和最终判断， 医患双方当事人在收到初次鉴定意见后 1个月内可以提出异议， 由鉴定委员会全体人员统一认识后作出最终判断[ 8]。

德国没有专门处理医疗纠纷方面的法律， 仲裁所（ 调停所）和专家鉴定委员会的意见没有法律拘束力， 其效力仅相当于劝告。但由于具备任意性、免费性， 相关医师与医师协会保持人事上的独立关系， 并且实行回避制度， 其独立性、中立性得到了肯定[ 8- 9]。

2.2 日本的 JMA 和医师职业责任保险制度 日本医疗纠纷的解决方式有三种， 即协商， 法院调解和诉讼， 日本医学协会调解。日本医学协会（简称 JMA）是一种行业自治组织， 全国范围成立社团法人即日本医学协会， 都道府县设医学协会47个。注册医生自由选择成为都道府县医学协会的会员。医师职业责任保险制度为解决医疗纠纷建立了一种类似仲裁的调解处理机制， 这一制度 1973 年在日本得到建立。日本医学协会与保险公司签订保险合同， 对会员医师的医疗过失承担赔偿风险， 47 个都道府县的医学协会还提供一种补充责任保险。据统计， 不到一半的医生拥有 JMA 保险[ 10- 11]。

医疗损害发生后， 患方向参加保险的医生提出损害赔偿请求， 由参加保险的医生向都道府县医学协会提交处理申请， 经判断符合条件者提交纠纷委员会处理。纠纷委员会与保险公司联合对医疗纠纷进行调查处理， 处理意见由赔偿责任审查会议审查， 每月审查一次。处理纠纷提交材料采用匿名方式（ 包括医疗机构名称、临床医生姓名等信息） , 实行回避制度， 保证审查公正性。审查会议由医学专家 6 人和律师4 人参加， 对审查经过进行表决， 表决过半数通过。审查结果的内容主要包括经查明的事实、医疗行为与损害之间是否有因果关系、是否存在过错， 以及责任比例， 其他医学和法律建议。对医疗纠纷的最终处理则以审查结果为基础进行。

日本的医疗责任保险制度实际是 JMA 和保险公司联合处理模式。有人认为这样的程序不够公正， 并且只有不到一半的医生拥有 JMA 保险， 赔偿程序可能由于不限制重复使用而被滥用。但是相对于诉讼高昂的诉讼成本、成倍的审理周期， JMA 赔偿程序在医疗纠纷处理程序中的使用率还是较高的[ 11- 13]。

3 增强医疗纠纷人民调解机制权威性的建议。

3.1 作好事实认定， 规范评鉴程序 医疗纠纷的调解必须建立在事实清楚的基础上， 因此评鉴程序应该对所有案件适用， 除非医患双方已经就事实部分达成一致， 而争议的仅仅是如何赔偿的问题。对于重大案件， 双方同意的情况下可以启动独立的医疗技术鉴定程序， 相关费用由保险公司预先垫付。2013 年 6 月 1 日起实施的5广东省医疗纠纷预防与处理办法6第38 条规定， 索赔 10 万元以上未达成一致意见的医疗纠纷案件应当先行鉴定。这样的规定是合理的， 独立的医疗损害鉴定无疑更具备专业性。同时， 应该保证双方当事人对技术鉴定种类的选择权， 虽然司法鉴定存在设立门槛低、司法鉴定人员素质良莠不齐等情况[ 13], 但是这是司法行政部门的管理问题， 不应该以此为由剥夺当事人选择权。

3.2 重构医疗纠纷处理委员会 从德国、日本的经验来看，委员会主要由医学、法律方面的专家组成， 德国设立了首席专家。广东等地调解机构的委员会由医学、法律、人民调解员、保险公司代表、保险经纪公司代表组成。这样的作法应该改变， 应该主要由医学、法律专家组成委员会， 并且聘请深法官等人员担任首席专家， 增强医疗纠纷处理委员会的专业性。程序设计上， 可以包括两部分： 一是医疗机构是否应该对医疗损害承担责任， 二是根据5侵权责任法6等法律规定拟定赔偿方案。医疗损害鉴定工作主要由医学专家完成， 法律适用主要由法律专家完成， 当然专家类别应该适当搭配，甚至增加部分社会人士， 增强监督效果。

3.3 加强对委员会组成专家的监督 其一， 引入听证程序。可以参考德国的做法， 赋予双方当事人在程序任何阶段充分发表意见、查阅资料的权利。双方当事人可以充分咨询专家意见， 专家必须一一解答。其二， 建立医学、法律专家库， 医学专家具备从事医疗损害技术鉴定的资格， 法律专家具备法律职业从业资格。其三， 司法行政部门建立评价体系。司法行政部门应该对调解人员进行培训和指导， 建立医学专家、法律专家的评价体系， 严防徇私舞弊情形的发生。司法行政部门接受社会对专家的投诉， 若发生违法鉴定的情形应当依据规定予以处罚。其四， 实行回避制度、异地评鉴制度， 尽力保证评鉴程序的公正性。对当事人一般信息， 如医疗机构名称、医生姓名等予以隐蔽， 最大限度降低同行庇护的风险。其五， 司法行政部门完善法律援助服务， 法律援助律师为患方提供无偿服务， 参与调解过程， 为患方争取利益。

3.4 建立与之配套的法治环境 其一， 出台医疗纠纷预防处置办法， 将公立医疗机构与患者及家属的/ 私了0纳入规范渠道。如宁波规定这一权限为 1万元。5广东省医疗纠纷预防与处理办法6第29 条第 3 款规定 , 索赔金额在 1 万元以上的， 公立医疗机构不得与患方自行协商。这样规定可以避免因闹而赔情形的发生， 将医疗纠纷处理引导向理性处置的轨道， 也才能够将医疗纠纷处理引导到医院外部。其二， 尽快建立医疗责任保险制度。医疗责任保险制度已经成为美国、德国、日本等国家的重要制度。由于我国存在医疗纠纷处理法律不完善， 医疗责任保险业务数据缺乏， 保险公司提供服务不到位等问题， 学界对医疗责任险应该采用自愿投保抑或强制投保等理论问题也争执不下[ 14]。但是， 医疗责任险有利于化解医患矛盾， 应该与医疗纠纷人民调解同步推进已经成为一个共识。

4 总结。

医疗纠纷人民调解制度本身存在认定事实不清、程序设置不够合理也缺乏有效监督， 与之配套的立法、医疗责任险也没有配套， 限制了医疗纠纷人民调解制度发挥作用。目前对医疗纠纷第三方调解制度缺陷以及完善的讨论尚不多， 能否推论其他类型的医疗纠纷第三方调解组织也存在类似的问题？ 希望引起学界足够的重视与研究， 促进医疗纠纷第三方调解制度发挥更大的作用。

参考文献。

[ 1] 阮友利。 论调解与医疗纠纷的解决[ J] . 中国卫生资源， 2010, 7（ 4） : 171.

[ 2] 林文学。 医疗纠纷解决机制研究[ M] . 法律出版社， 2008: 51- 60.

[ 3] 下载自人民网 htt p: / / opinion. people. com. cn/ G B/ 18186931.ht ml, 2012 年 8 月 8 日下载）[ 4] 王胜明， 郝赤勇。 中华人民共和国人民调解法释义[ M ] . 法律出版社， 2010: 72- 74.

[ 5] 陈翰丹。 论医疗纠纷人民调解机制的完善[ J] . 医学与哲学，2011, 7（ 7） : 70.

篇6

【关键词】高职护理专业 卫生法律 课程设置现状 改革策略

随着我国法律法规的不断完善和人们法制意识的增强，患者在医疗机构看病时维权意识很强，而目前护理人员在临床工作中法制观念淡薄，与临床工作相关的法律知识普遍缺乏，导致护理医疗纠纷逐年上升。护理人员不仅应该有扎实的理论基础和熟练的操作技能，还需具备良好的人文修养。通过对目前护理专业课程进行改革，加强卫生法律法规知识的教育，可以增强他们在工作中的责任心，学会用法律武器维护护患双方的合法权益，进一步满足临床护理工作需要，有效减少护理医疗纠纷。

一、课程设置现状

（一）长期以来，学校教学主管部门对法律相关课程的重视程度不够，注重医学基础课程和临床课程，护理相关法律教学学时数偏少，把护理专业学生的法律课作为公共基础学科，即与其他专业学生一样学习法律基础，授课教师一般为法律相关专业毕业的教师，缺乏医学、护理知识，讲授的知识是一般的法律知识，没有与临床护理实践结合，护士生对法律的认识只停留在表层，缺乏深刻的理解。

（二）目前，护理界人士逐渐认识到加强法律教育的重要性。最近出版的《护理学基础》或《护理学导论》中也增加了“护理与法”的内容，但教学课时偏少，一般为2～4学时，且多为医疗事故处理法律制度和护士管理等方面。这部分知识的传授主要由护理专业教师承担，护理专业教师虽然有丰富的护理学科知识和实际临床工作经验，但往往缺少法学知识的培训，受课时限制，也很难将抽象的法律条文与护理临床实际紧密结合起来，护理专业学生综合素质中法律素质得不到提高。学生走进医院后，可能会加重医疗纠纷发生。

（三）还有少数学校开设了卫生法学课程，主要介绍医药卫生领域的法律，包括医事法、药事法和公共卫生监督法，内容与法律基础有不少重复。而且由于我国法学界对卫生法学研究尚处于起步阶段，对许多问题既缺乏实践探索，又无系统、深入的理论基础，教学内容比较简单，教材仍停留在纯理论知识学习阶段，局限于法律条文的罗列、扩写的框架中，教学效果不佳。

二、课程改革策略

（一）注重课程分析进行教学设计

由法律、护理行业专家以及资深专业教师共同进行课程分析。课程分析基本要求是越详细越好，最好能把相关职业经验、解决纠纷的诀窍纳入进去。尤其要注意对细节的分析，因为往往是细节影响职业能力的形成。因此必须从岗位需要出发，结合近几年来发生在各大医院的护理纠纷案例确定课程的主要教学内容与要求，即基于护理工作的与其密切相关的法律法规，并明确课程考核方法与要求、建议学时等。

由经过法学系统培训的护理专业授课教师从各单元“联系”的角度对课程教学进行整体设计和整体优化，从职业岗位需求出发，确定课程的整体目标，特别是课程的能力目标。以职业活动的工作过程为依据，改造课程的内容和顺序，完成规定的课程教学设计文件，包括课程标准、课程教学整体设计、课程教学单元设计、课件等课程资源，并完成以互动式法学案例教学法为主的教学方法设计，特别是典型案例的分析讨论、总结及分析报告撰写提纲等。

（二）以岗位需要为依据重视教材编写

教材是教学思想、目标、内容和课程的主导，是课程得以实施的重要载体，是教学内容和课程改革的主要标志，因此要高度重视教材的编写。除传统的纸质教材外，还应包括学习要点、疑难解答、教学案例、教学图片、参考文献、专业期刊、相关网站等以多媒体为载体的材料。需要注意的是，教材要由专业教师和医院护理专家、法律专家共同编写，从护理工作岗位的实际需要出发，编写中加入近2年来发生的有影响力的医疗、护理纠纷案例，增加学生对理论知识的理解。

（三）聘请护理专家进行讲座改进教学方法

教师在教学过程中，要使各种抽象的法律条款变为学生自己的知识，使他们能够正确理解并且学会运用，必须改革传统的教学方法，采用多媒体教学法、案例教学法等，使临床具体实例与法律知识有机结合起来，真正指导临床实践。

护理专家在护理领域有丰富的理论知识和实践积累，讲解具有极强的权威性和说服力，对学生的实习有很强的实际指导意义。学校要创造条件，聘请知名的护理专家给即将参加实习的学生进行医疗卫生法律知识讲座。结合临床实践分析护理工作中潜在的法律问题，从法律的角度分析护士生在实际护理工作中执行基础护理技术操作、执行医嘱时、护理文件书写以及与病人沟通时潜在的法律问题和护士要承担的法律责任。

三、结语

随着我国法制逐步健全和完善，患者运用法律武器保护自己合法权益的同时，护理人员也要加强法律知识的学习，增强法律意识，做到懂法、守法、依法行医，这样才能保护护患双方的合法权益。

【参考文献】

[1]张志明.加强高职护理专业卫生法律法规课程建设的思考[J].卫生职业教育，2009，2（06）：84-87.

篇7

近年来，医疗纠纷、医疗事故呈逐年上升的趋势，轻者致人伤残，重者使人毙命，且往往伴随着巨大的经济损失。一些重大的医疗事故案例，不时见诸报端。《法制日报》1999年2月24日第3版《医疗意外？医疗责任事故？》披露，一次普通的隐睾手术，竟使一名儿童成为植物人。《城市早报》2000年第105期第2、3版《一根指头要了一条命》披露，一个身体健康无任何病史的23岁小伙因接一根断指而被活活地断送了性命。……类似的案例不胜枚举。中国消费者协会关于医疗方面的投诉表明，1996年以来医疗投诉的月平均数为：1996年2.64件/月，1997年10.17件/月，1998年11.75件/月，1999年前4个月猛升到22.25件/月。

目前，医患纠纷已成为人们议论的热门话题。如何解决医患纠纷，专家学者及平民百姓可谓仁者见仁，智者见智。而作者认为，事先防止要比事后寻求解决办法更好。为此，我们应当探索采取适当的措施来避免医患纠纷的发生。

二、解决医患纠纷的现有途径

目前解决医患纠纷仍然依照国务院1987年6月颁布的《医疗事故处理办法》，该办法现在看存在许多问题。该办法第18条规定，确定为医疗事故的，可给予一次性的经济补偿。补偿费的标准由省级政府规定，北京市的补偿标准最高是8000元，其他省市更低。这些补偿根本不足以弥补受损害的病员的损失。第2条规定，医疗事故是指在诊疗护理过程中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的。该条将医务人员诊疗护理过失直接造成的其他伤害排除在补偿范围之外，这是极不公正的。办法规定医疗事故的确认是由医疗事故技术鉴定委员会来完成的，而由医学专家临时组织的医疗事故技术鉴定委员会，其日常工作是由卫生行政部门负责管理的，这无异于自家人给自家人的行为下结论；再加上鉴定必不可少的原始病历均在医院一方，是否涂改、伪造、隐匿和销毁，鉴定委员会无从知晓，既便它是公正的，也难保客观。

《医疗事故处理办法》（以下简称《办法》）的宗旨是正确处理医疗事故，保障病员和医务人员的合法权益，维护医疗单位的工作秩序。但结果是保障了后者的利益而忽视了前者的合法权益。一些明显的医疗责任事故甚至被鉴定为医疗意外！ 这是暗箱操作的必然结果，而暗箱操作又是因为《办法》在立法上存在的上述问题造成的。在此前提下，医护人员的责任心不可能得到增强，这是医患纠纷不降反升的根本原因。很明显，《办法》是事后解决问题的规则，不可能事先防止医患纠纷的发生。同时，实践中也未起到事后妥善“处理”医患纠纷的良好作用。相反，正是该《办法》的存在才造成了患者的医疗事故鉴定难、打官司难、打赢官司更难的艰难处境。

《办法》规定的医疗事故补偿是一种过失责任，与《民法通则》的一般侵权责任相仿，但又不符合《民法通则》一般侵权责任的承担方式，其赔偿只是象征性的。因而也违反了《民法通则》的公平原则。

三、《办法》修改的最新进展

因为《办法》存在的严重问题，社会各界强烈要求修改《办法》，并提出各种各样的建议、设想。有人提意出台患者权益保护法和医疗纠纷处理法，建立医疗事故保险制度，错案责任追究制度，建立医疗事故仲裁机构，或在人民法院设立卫生法庭负责医疗事故的技术鉴定和处理等。但目前正在进行的工作主要是修改《办法》，《南方周末》披露，始于1996年的《办法》修订工作到2000年4月17日，征求意见稿已出到第10稿。卫生部主持的《办法》修订研讨会，场面相当激烈，法律界、医院及卫生系统两大派针锋相对，偶尔爆发的笑声是双方在互相嘲笑“不懂医”或“不懂法”。这种本是双方相互学习请教的研讨会如果变成双方相互指责的会议，很难想象会有什么结果。这就是多少年来老百姓期盼的最新成果！

一位医疗事故受害者的母亲曾告诉作者，她听一位从事卫生行政管理的官员说过：“这次的《医疗事故处理办法》还是对我们有利”。从这句话中，我们不难看出这位政府官员的本位主义思想。他现在是一位卫生专业的工作者，但总有一天，他以及他的亲友也会成为患者，医疗事故发生在他们身上也是可能的。这时，相信他会后悔他所说的这句话。

法律的灵魂只能是公正！ 如果立法者的出发点是自己的或者本单位的利益而非公共利益，这样出台的法律是十分可怕的！

四、患者、医护人员和医疗机构三者的关系及责任划分

1、患者、医护人员和医疗机构三者的关系

为了寻求预防和解决医患纠纷的办法，有必要先弄清患者、医护人员和医疗机构（或称医院）三者之间的关系。

患者与医疗机构的关系

医疗机构对社会的职责是救死扶伤，医治患者的伤痛。医护人员通常被称为白衣天使，但是，医疗机构所肩负的使命绝对不是纯粹的奉献，他们的付出是有偿的，并且其提供的服务不是强制性的。这种有偿的服务足以说明，医疗机构与患者之间的关系不是管理者与被管理者之间的上下级关系，而是服务与被服务的平等的民事合同关系。于是，这种合同关系理所当然地要由《合同法》等民事法律来调整。

患者与医护人员的关系

在诊疗服务当中，患者与医护人员没有直接的权利义务关系，医护人员虽然直接为患者服务，但他的服务是一种职务行为，其服务是医疗机构对患者义务的履行。

医护人员与医疗机构的关系

双方是一种聘用与被聘用的聘用（或劳动）合同关系，他们之间的权利义务应当由聘用合同来约定，受《劳动法》或人事法规的调整。

2、医患纠纷产生之后的责任划分

患者与医疗机构之间的服务合同关系是显而易见的，而最简单的诊疗服务合同内容应该是，患者向医院支付金钱，医院为患者诊断并提供药物或采取其他手段来医好患者的伤痛。如果患者掏了钱，医院却没给患者治好病，医院的责任是什么呢？ 按照诊疗合同的约定，医院应该承担违约责任，至于医院是否有过错在所不问。如果医院又给患者造成了不应有的损害，它还应当承担相应的民事损害赔偿责任。只有这样才能体现出公平和双方的平等。也就是说，只要医院未能按合同约定履行自己对患者医治的义务，它就应当承担相应的违约责任，无需要求医生的诊疗必须构成医疗事故。医院对患者承担的责任首先是违约责任；如果医院在诊治过程中又给患者造成了其他伤害，还应当承担相应的赔偿责任。赔偿责任的方式应该有两种，一种是伤害的后果及责任方式被合同明确预见并载明的情形，这时医院可以依合同约定来确定其责任；另一种是伤害的后果未被合同载明的情形，这时医院应该承担的是损害赔偿责任，这种责任应该属于民法上的特殊侵权责任，即举证责任例置，也就是在医院一方。

3、医疗事故的行为主体

造成医疗事故的主体不是医院而是医护人员个人。《办法》应当作为造成事故的医护人员对医院承担赔偿责任的依据，作为卫生行政机关对构成医疗事故责任人的处罚依据或者作为检察机关追究行为人刑事责任的依据。作为卫生行政管理的行政法规，《办法》调整的行为主体应该是医护人员、医疗机构、卫生行政部门和医疗事故鉴定委员会，患者在此只能作为第三方。《办法》不应超越职权地对第三方的权利做出限制性的规定，也不应为患者设定义务。

五、诊疗服务合同的引入

医患双方的关系是服务与被服务的合同关系，在法律界基本上已经形成共识。但是，我们却很少有人考虑用合同约定的方式来避免和解决医患双方可能发生的纠纷，而是把精力放在了难以对这种纠纷进行调整的用于事后解决的《办法》修订上。合同本身的价值其实正在于预防和解决合同当事人的纠纷。毫无疑问，解决医患纠纷最好的办法也是医患双方签订书面的诊疗合同。

作为一种服务合同关系的当事人，双方都有权利设定这种合同具体的权利义务内容。比如，患者有权知道他的病被医生诊断的结果，有权知道治疗他这种病需要多长时间和花费多少钱。如果他患的是一种医学上目前还无法完全治愈的疑难病，或者因为患者年龄及体质上的原因，医院在治疗过程中可能会发生一些意想不到的不利情形。医院应该让患者知道疑难病治愈的可能性有多大，发生不利情形时医院愿意承担多大的责任或根本不愿承担责任。除此之外，合同还应该包括其他有可能发生争议的内容。这些内容不仅要为患者所知，同时合同的文本也要为患者所持有。

但是目前的状况是，我们每一位患者都不享有本该属于我们的权利。这种原本医患双方都应该清楚的权利义务，作为弱者的患者却不清楚。患者就是这样糊里糊涂地把钱交给医院的，也是糊里糊涂地被治疗的。在此情况下，患者的病被治好的，皆大欢喜。一旦出现纠纷，麻烦可就大了。

作者认为：医疗事故限于科学技术的发展水平很难避免。但同时又相信：发生医疗事故后的当事双方的纠纷是可以避免的。只要我们将合同引入，事先将产生事故的责任承担方式进行约定，纠纷则完全可以避免。

六、初步的方案

鉴于病人所患疾病有大有小，有难有易。并且医院的规模有大有小，水平有高有低。为使合同能够顺利地引入医疗服务当中，国家应将目前所知的疾病分类分等级，同时将医院划分为综合性的和专科性的不同等级不同资质的医疗机构。确定相应规模及资质的医院可以收治相应类型以下难度疾病的患者，不具备资质的医院不得收治其无权收治的病人，但为抢救需要可以采取应急措施。

因为许多人的疾病具有相似性的特征，医院的治疗方法也大致相同，所以诊疗合同可以采用格式合同的形式。对于患疑难杂症及年龄较大体质较差的病人可以采用特别约定的方式签订合同。对于因技术原因造成其他伤害可能性较大的疾病，医院在合同中可以约定较小的责任；对于造成其他伤害可能性小的疾病，医院在合同中可以约定较大的责任。以便使患者知道，他在遭受上述伤害时，自己能够得到医院多大程度的补偿，从而做出是否接受治疗的决定。

因为医学技术的发展水平所限，现代医疗手段仍然无法弄清某些疾病的病因，或者弄清病因的疾病尚未找到理想的医治方法。这时，医院对患者的医治带有一定的探索性，风险性相当大。为此，医院可以在诊疗合同中对有可能造成的伤害约定免责或减责条款。考虑到这种医治还带有一定的科学研究性质，医院甚至国家都可以设立相应的科学研究基金，来补偿遭受伤害的患者，也可以减免患者的医疗费用。另外还可以将限额赔偿制度和保险制度引入到医疗伤害赔偿当中，当然，这些制度已经不再属于诊疗合同约定的内容。

在医疗实践当中，诊断和治疗是可以相对分离的，有些疾病一旦为医生确诊，患者可以自己到药店购买非处方药品（OTC）或根据医生的处方购买处方药品；也可以选择自己认为方便的医院治疗。这样可以把医疗合同分为诊断合同和治疗合同或者既包括诊断又包括治疗的综合性诊疗合同。

篇8

， 对此的研究存在着诸多的

观点。本文x寸输血感染赔偿纠纷是否适用产品责任、是否存在侵权与违约的竞合以及无过错输血感染案件是否采用公

平责任发表作者自己的观点。

【关键词】输血感染，医疗损害

【中图分类号】d922．16：r457．1

【文献标识码】a

【文章编号】1007—9297(20__)01—0043—03

legal liabilities on the cases of transfusion infection．huang liang．the people’s court of nanchang ，jinng5“w“ i

214021

[abstract] dispute on compensatlon arising from transfusion infection is now become a hot tonc for both medica1 and 1e—

gal profession ，over which there exist numerous viewpoints．this article seeks to express author’s position in terms of whether

the product liability should be applied to the eases of transfusion infection，whether the concerned party ma3r select tort law or

contract law for remedy，and whether the fair liability may be applied to non～default blood transfusion infected cases．

【key words】transfusion infection，medical compensation claims

近年来，临床输血感染乙肝、丙肝、艾滋病等疾病的事件时

有发生，为此诉至法院的也不少，理论界和司法实践部门对此类

案件作了一些研究，存在着诸多的分歧ll。]。本文拟就一些观

点发表作者自己的见解。

一

、输血感染的案件不适用产品责任

目前有一种观点认为血站和医疗机构在输血感染其他疾病

的案件中应承担缺陷产品致人损害的产品责任。理由是血液属

于产品，如果患者在医院输血，感染上其他的疾病，则推定血站

提供的血液存在着缺陷，患者既可以向医院和血站请求赔偿，也

可以直接向两者中的任何一家请求赔偿。l5 此观点是否合理，关

键是看血液是否属于产品。如果是属于产品，则完全可以适用

产品质量法，实行严格的产品责任。笔者认为，临床所用的血液

是指全血和成分血，这与各种人血浆蛋白制品等血液制品有所

不同，血液制品属于药品，药品则属于产品范畴；而血液不是药

品，也不是产品。具体理由如下：

(一)是否属于产品，首要因素看是否经过加工、制作

因为《产品质量法》第2条第2款规定：本法所称产品是指经

过加工、制作，用于销售的产品。这里的“加工、制作”应理解为

连续性、机械化的工业生产。 6 因为产品质量法的立法目的是针

x寸现代化的批量生产、批量销售。而临床所用血液是由血站统

一采集的，血液从献血者身体内抽取、分离、储存、保管、运输的

过程并不是连续性、机械化的工业生产，故不符合“加工、制作”

的文义。成分血(如红细胞)是x寸全血进行简单的分离，并没有

改变血液成分的化学性质。故血液不符合产品的首要因素，而

血液制品是由单采机构采集了原料血浆，供应给某一特定的血

液制品的生产厂家，经过加工制作成各种血液制品(如白蛋白)。

(二)产品的第二个要素是是否用于销售

各医疗机构的临床用血是由政府卫生行政部门指定的血站

或血液中心直接供给的，医疗机构应根据临床用血的情况，定期

向当地的献血办公室申报用血计划 同时必须使用当地的被指

定的血站提供的血液，该行为不掺杂市场因素，不受市场控制：

血站是不以营利为目的公益性卫生机构，我国实行无偿献血制

度。《献血法》中规定，医疗机构临床用血主要来源为义痔无偿

献血，而无偿献血的血液必须用于临床，不得买卖。故临床用的

血液不用于销售。而血液制品是经生产厂家生产出来的，经市

场运作进入医院和医药公司，这家医院可以购进这个厂家生产

的血液制品，也可以购进那个厂家生产的血液制品，具体购进多

少血液制品也是医院根据需求量自行决定。

(三)是否需要输血，应严格执行输血适应证

如患者的血红蛋白低于loog／l就需要输入红细胞 经长

期的临床证明，输血能够挽救一个人的生命，能够促使身体康

复。输血是针对相应的适应证而必须采取的手段 ，由经治医师

根据适应证严格掌握，并经上级医师的批准而实施，不是患者自

己要求能够决定的。而作为产品是否购买使用完全取决于消费

者自己的意愿。治疗中使用白蛋白等血液制品并不完全由医师

决定，只能是医师根据患者的病情向患者建议，是否使用要由患

者依自己的经济承受能力来决定。

(四)产品价格应符合价值规律

作为一种产品在市场上销售，购买者要支付等于该产品的

价值的价格才能取得该产品。患者在输血中是要支付一定的费

用，大约是每100毫升全血100元左右，这个费用只是血液采集、

储存、检验等的支出，并不是血液本身的价值。国家实行的是无

偿献血制度，血液的价格是由国家卫生行政部门规定的，血站和

医疗机构必须按国家规定的标准收取，不得自行调价。而一般

的产品是实行市场调节价，虽然有一部分的药品是实行政府定

价、政府指导价，但是由政府价格主管部门依价格法的定价原

则，依据社会平均成分、市场供求状况和社会承受能力合理制

定、调整价格的。而血液制品属于药品，其价格即符合其价值

的，约5g白蛋白160元左右。

综上，血液不是产品，当然不能适用产品责任

· 44 ·

二、输血引起赔偿的纠纷不存在违约与侵权的竞合

因输血感染引起赔偿向法院，提起的是违约之诉还是

侵权之诉?有的学者认为，医疗纠纷中当事人(患者与医疗机

构)存在着合同关系，在这种情况下，如果患者认为医疗行为给

自己造成了损害，则可以向医疗机构主张合同上责任，也可以主

张债权上的责任，即存在着违约与侵权的竞合，允许受害人选择

一种有利于自己的请求权。 笔者认为此观点有失偏颇，具体理

由如下：

(一)从构成要件来看

一般侵权责任的构成要件是侵权行为、损害事实、行为与损

害之间的因果关系、主观上的过错(包括过失)。_8 而构成违约的

要件是违约行为、损害事实以及两者的因果关系，即合同法上的

违约是一种严格责任，不以过错为要件。_9 承认医疗损害赔偿纠

纷存在违约与侵权的竞合，允许患者选择其一诉讼，当患者选择

了违约之诉，在审理中，法院不必就损害问题进行鉴定，无须审

查医疗行为是否有过错、医务人员有无尽了法定的义务。只要

是违约，医疗机构就要承担违约责任。在这个医疗合同中，患者

与医疗机构的合意是解除病痛、挽救生命、提高健康质量。手术

后没有达到预想的效果，属于履约不能，因输血而感染上其他疾

病是加害给付，都是违约。众所周知，医疗行为是一种高风险的

活动，各种疑难病症不断出现，不能保证治愈疾病，而且在医疗

过程中会发生难以避免和防范的不良后果．即并发症，故发生

“违约”是常有的。允许患者以违约之诉提讼对医疗机构来

说是不公平的。

(二)从赔偿范围来看

违约的损害赔偿仅限于财产的损害赔偿，因为违约造成的

损失并不都是由违约方赔偿。只有那些违约方能够合理预见到

的损失，才能够由违约方赔偿。侵权损害赔偿包括了受害人的

全部损失，违约提供的补救的范围有严格限制，侵权的补救范围

则更广，包括人身伤害和精神损害的赔偿。_1 如果由于医务人员

的过错造成了患者因输血感染其他疾病或在手术中出现了意外

等情况，这显然是一种对公民生命健康权的侵犯，并不是只给患

者造成了经济上损失，更多的是带来了精神上的痛苦。这显然

提起的应是侵权之诉。

(三)从违反义务的性质来看

违约违反的是合同义务，侵权违反的是法定的义务。违约

侵害合同的债权是相对权，而侵权侵害的是一种绝对权。由于

医务工作人员的过失导致医疗损害，侵害的是患者的生命健康

权，这属于人身权，这是一种绝对权，而医务人员在医疗行为中

的过失造成患者的人身的损害，是违反了医疗卫生管理法律、行

政法规和诊疗护理规范常规，是违反了法定的义务，这是一种真

正意义上的侵权。

(四)从医患双方的地位来看

把医疗行为视为合同的观点认为，病人向医院挂号，经医院

受理挂号，从而成立医疗合同，医疗行为是履行合同的行为。试

问，医务人员对送来的刚遇车祸的患者进行输血、进行抢救，而

未办理挂号的手续，此时医疗合同是否成立? 医务人员进行的

医治行为属于什么性质?另外，认为医疗行为是一种合同，那么

医院和患者应是平等的主体，患者有权选择哪家医院进行治疗，

那么医院是否有权选择患者呢?医院能否拒绝一些患有绝症的

患者，不让他们挂号，不让他们住院?再者，把医务人员对已住

法律与医学杂志20__年第l1卷(第1期)

院的患者不进行治疗或没有治愈病情视为违约，那么一些患者

在没有医院的同意的情况下离院是否也视为违约?是否也应承

担违约责任?现实中医患双方的地位并不平等，新出台的《医疗

事故处理条例》是出于保护处于弱者地位的患者。而合同中的

双方当事人地位应是完全平等的民事主体，故医疗行为不应是

合同关系。

由此可以得出医疗损害赔偿纠纷(包括输血感染赔偿纠纷)

应是侵权之诉，不允许患者以医疗机构违约，不存在当事人

对两种请求权的选择，因而也不存在违约与侵权的竞合。此外，

对于一些围绕医疗服务中的除侵权损害以外的争议，如给付或

返还医疗费则属于合同纠纷。正如，最高院在20__年1月1日

起开始试行《民事案件案由规定》中对与医疗行为有关的案件的

案由作了分类：一是医疗服务合同纠纷；二是医疗事故损害纠

纷。关于医疗费的纠纷属于前者，它是应以违约之诉提讼，

这与医疗损害赔偿纠纷是不同的。

三、无过错输血感染的案件不应适用公平责任

如果血站或医院在采血、供血、输血的过程中违反有关规

定，未尽法定义务，致使患者因输血感染疾病，应承担过错赔偿

责任。如果医疗单位是严格按照规定操作，尽了法定义务，但是

由于目前存在的“窗口期”和“漏检率”的问题，仍可能导致患者

因输血感染乙肝、丙肝、艾滋病等疾病。有人提出无过错输血感

染案件应按《民法通则》第132条的规定，根据实际情况，由患者

和医疗单位分担民事责任，即实行公平责任。_1 笔者认为此观点

不妥，具体理由如下：

(一)无过错输血引起的感染是不可抗力

我国《民法通则》第107条规定因不可抗力不能履行合同或

造成他人损害的，不承担民事责任，法律另有规定的除外。“不

可抗力”是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。“窗

口期”与“漏检率”应属于不可抗力。所谓“窗口期”是指病毒感

染初期，这时血清检测病毒抗体，一般不能呈阳性反应，经过80

～ 180天左右才能呈阳性反应。这段时间，虽然检测不出病毒抗

体，但其血液中已存在病毒，具有传染性。另外，目前我国病毒

抗体诊断 试剂的特异性和灵敏度均在95％左右，不能保证100％

的准确性，即存在漏检的可能。这在发达国家也不例外： 这两

个问题是目前科学技术无法解决、无法避免的问题，虽然从整体

上我们知道有多长的窗口期，有多少的漏检率，但对于具体的某

一份血液来说，医疗机构是无法预见是否处于窗口期，是否属于

漏检。所以无过错输血引起的感染是不可抗力，医疗单位不应

承担民事责任。

(二)医疗领域中的危险属于一种“允许的危险”

医疗行为是一种高风险的活动，在医疗领域中的危险属于

一种“允许的危险”。输血往往是在给病人治病中为挽救病人生

命或治疗所必须的，只要进行输血就存在着风险 即使是感染

上病毒，也是在抢救患者生命情况下给患者造成一种相对较小

的损害。无论是医疗单位还是患者都不能因为这种风险的存在

而拒绝输血。医疗单位所进行的救死扶伤的活动越多，承担的

风险也就越大。如果适用公平责任，那么医疗单位赔偿的次数

也就越多，这对医疗单位来说是不公平的。这表面上保护了患

者的权益，但却忽略了患者在输血中得到的利益，同时漠视了医

疗单位的权益，实质上则破坏了社会的平衡点，不利于医疗事业

的健康发展。

鎏堡 学杂志20__年第11卷(第1期)

(三)不利于保护广大患者的合法权益

目前绝大多数的医疗单位都是事业单位，具有福利性质

， 不

以营利为目的。适用公平责任，只要是在医疗过程中发生了损

害，医疗单位就要予以一部分的赔偿，这加大了医疗风险，扩大

医疗机构的赔偿责任，加重了医疗单位的负担，最终会影响到医

疗机构的存在和运行，或者会促使医疗机构最终将赔偿的费用

转嫁到广大患者身上。无论是生存的困难还是转嫁风险都会影

响到广大患者享受福利医疗的权利，从而造成一种新的不公平。

在国外对输血感染疾病的赔偿或补偿，是通过保险基金来

实现的，我国应予借鉴。同时可以完善保险机制，输血前保险公

司可提供可选择性保险，由医疗机构和患者共同承担保险金。

我们不应将责任推向受害者个人或医疗机构身上，这样才能解

决医疗风险问题，促进医疗行为的健康发展。

参考文献

[1]王晨西方国家血液安全的责任与赔偿法律与医学杂志，20__，8

(4)：186～ 189

[2]徐红平输血损害赔偿纠纷的民事责任探讨．法律与医学杂志，

20__、10(1) 32～34

· 45 ·

[3]仇永贵涉及输血的人身损害赔偿案法理和医学分析(附1例) 法律

与医学杂志，20__，9(1)：7～8

[4]李路明浅论输血感染侵权诉讼的处理法律与医学杂志

， 20__，10

(3)：146～ 148

[5]湖北省高级人民法院民一庭论血站在输血感染其他疾病纠纷案件中

的法律责任见：主编．民事审判指导与参考北京：法律出版

社．20__ 151

[6]梁慧星中国产品责任法http：／／www 1aw sdu edu cn／red0rthai1／re—

port／1hx2 doc

[7]王利明主编民法·侵权行为法北京：中国人民大学出版社，1993．531

～ 532

[8]魏振瀛主编民法北京大学出版社，20__ 686

[9]王利明侵权与违约的区分标准http／／free 21xyz net／flwz／pages／

qingqweiy htm

[10]王利明．违约责任论北京：中国政法大学出版社，1997 286

[11]虞磊珉《医疗事故处理条例》若干问题分析法律与医学杂志，20__，

篇9

一、非诉人民调解工作主要做法

（一）紧扣市区工作实际设机构，在组织建设上走出司法非诉人民调解特色。

一是强化组织保障。区成立了非诉调解工作委员会，主任由司法局主要领导担任，副主任由各专业委员会的主要领导担任，负责市区非诉调解工作的决策、部署和督查，抽调业务骨干为落实非诉调解工作的具体责任人。二是搭建非诉调解工作平台。在各专业单位设立人民调解窗口，专业人民调解委员会增设人民调解室，办公地点设在各专业人民调解委员会，与专业单位实现对接，有效提高矛盾纠纷调处的针对性。三是确保人员到位。非诉人民调解委员会聘任了8名专职调解员并常驻各专业非诉调解室工作，邀请各基层司法所人员、各行业德高望重的退休人员、执业律师、公证人员和学法律专业的实习生为兼职调解员，对相关案件进行调解或协助调解。专职调解员月薪工资为基本工资加调解成功并形成卷宗的奖励工资，兼职调解员每参加一起调解，补助100元。

（二）非诉工作出新招，无缝对接显成效。

1、创新方法，丰富手段。我区非诉人民调解委员会在实际工作中，不断完善，不断创新，逐步探索出了一整套调解方法。如抢抓关键、利益平衡、辩法析理、案例诱导、冷却处理法和温情感化等，将这些方法灵活运用，巧妙有机地结合到一起。一是抓住关键点。对于一些争议标的不大而案情却相对复杂的案件，并不固守查清事实这一教条，而是本着利益平衡的原则，在尽量了解案情的同时，寻找双方当事人的实体利益平衡点，围绕这个平衡点进行调解，取得了较好效果。二是辩法析理诱导。在民事纠纷、交通事故赔偿纠纷调解过程中，根据双方当事人争议焦点，理出头绪，讲明法律，说清道理，通过及时耐心的启发疏导和说服教育以及相关案例，化解当事人之间的矛盾。如诉前人民调解委员会受理的一起人身损害赔偿纠纷，双方当事人剑拔弩张，情绪激动，矛盾随时可能激化。对此，调解人员办案人员分头到原被告家中，在指出双方均有过错并做其思想工作的同时，向双方讲述了一起因琐事互殴，打人者因犯故意伤害罪被判刑而被害人致残的案例，教育双方摒弃前嫌。最终通过引导和说服教育，双方当事人互相道歉，握手言和。三是借力使力。一件纠纷到了法院，双方当事人都托人的为数不少。对此，调委会工作人员借助双方“说情人”，利用他们来开导当事人，为纠纷调解创造有利条件，并针对当事人比较相信人、律师的特点，通过人和律师协助调委会做当事人的工作，促成调解等方法，取得了较好效果。四是冷热处理重感化。针对不同纠纷的特点，准确把握调解时机，分别适用“冷处理”、“热处理”、“温处理”等不同方法，对于打架导致的人身伤害等当事人情绪比较激动或矛盾较为激化的案件，不急于调解，而是先放一段时间，使当事人的情绪“凉”下来，从而使当事人能够冷静下来，正确分析案情，从而愿意接受调解；对当事人已有调解意愿，但还拿不定主意的时候，趁热打铁，不失时机地摆事实、讲道理，进行“热调解”；对与当事人接触进行调解的时候，要出以真心、付出真情，让当事人相信调解人员是他的贴心人，会为他主持公道，从而愿意讲出真实的想法，愿意接受调解人员提出的调解意见，进行“温处理”。同时通过“部门联动、司法为主”的联合调处方式，委托亲朋好友等社会人士进行调解，从而将社会资源引入司法领域。

2、坚持原则，规范调解。为实现非诉人民调解委员会在解决纠纷过程中的法律效果、社会效果、政治效果的有机统一，非诉调解委员会确立了四项“调解原则”。一是合法原则，即民事纠纷、交通事故赔偿纠纷调解的过程和当事人达成的调解协议的内容必须符合法律规定，不得违背社会公德，不得损害社会公共利益和国家、集体以及第三人的合法权益。二是公开原则，即除涉及国家秘密、个人隐私或者法律另有规定的以外，应当公开调解；离婚案件、涉及商业秘密的案件，当事人申请不公开调解的，可以不公开调解。三是效率原则，即及时、便捷调解，化解矛盾，减轻当事人诉累，调解不成的，及时进入诉讼程序。四是规范原则，即在制作调解书时，必须要严格按照法律规定的规范来进行制作，防止出现调解书不规范问题。非诉人民调解委员会自成立以来，未出现违法调解、强迫调解的问题，没有出现超期限调解和调解书不规范的问题，各项工作已走上规范化轨道。

二、非诉人民调解工作中存在的问题

（一）与司法行政机关建立衔接机制有待于进一步加强。

各非诉人民调解室、司法所调处的民间纠纷而达成的协议，因没有强制力，其中有部分未能执行。从调解看，一般是由各非诉人民调解室、司法所将达成的协议提交人民法庭、法院来确认。法院以民事调解书的形式确认，当事人的称谓以原纠纷协议双方为原被告。相当于把调解协议书拿到法院去“公证”，赋予其法律强制力。但是从调解中也存在一些问题。一是当事人双方不愿到法院确认。因为选择非诉人民调解、司法所调解，就应监督执行。无须再费精力到法院确认，而且发生诉讼费用，对协议双方不经济，并且费时费力，增加诉累。

（二）在案结事了方面衔接机制有待于完善细化。

调解中，经常发生各非诉人民调解室、司法所调解不了的案件或调解后反悔的案件以及调解后不能履行的案件，最后当事人采取诉讼方式。这就存在一个纠纷解决的衔接机制问题。如果非诉人民调解室、司法所与法院共同做好这类矛盾的受理、调解工作，有利于化解矛盾、案结事了。

（三）建立大调解格局成员单位的职能作用没有充分发挥，有待于进一步夯实。

现实中有很多纠纷未通过各级组织处理而直接进入到法院来，给法院带来前所未有的工作压力和风险。因此，有必要落实大调解格局成员单位的职责。即各种纠纷分散由各乡镇调委会、村级组织、有关单位去调处。调处无果的，可以由司法行政机关、人民法院立案后进入程序进行处理，多元化解纠纷，有利于社会和谐稳定。

（四）调解组织、调解员培训不够扎实。

调解组织的培训主要以乡镇政府为主，人民法院、司法行政机关参与培训的较少。究其原因是：各级调解组织、调解员的设立、配备均由各乡镇政府、各单位确定，培训机会少，人民法院、司法行政机关主动联系时遇不到机会。人民法院、司法行政机关只是通过个案的审理，与各调解员接触并现场指导培训，没有形成规模培训。调解依靠对地方习俗了解经验及自身的威信，缺乏法律上的分析和判断，难以让当事人信服。

（五）调解协议书的确认工作还存在一些难点。

一是调解协议签订和协议确认书完成之间的时间差问题。比如在处理企业劳资纠纷时，当事人（主要是农民工一方）在签订协议并当场履行协议后就离开，之后再向他们送达确认书并签收回执时很难找到其人。二是基层调委会制作的调解协议书质量也存在一些问题。由于不少调解员的文字表达能力还有待于进一步提高，制作的协议书质量不高，已成为开展调解协议确认工作的一大瓶颈。

三、非诉人民调解工作中的对策及建议

（一）继续完善大调解模式。由县（区）委、政府统一领导，政法委协调，司法行政机关、政府各职能部门、群众性自治组织等参与,以非诉调解为基础，人民调解、行政调解、司法调解既充分发挥作用，又相互衔接配合，综合运用多种手段化解社会矛盾纠纷。只有整合现有调解资源，实现功能互补和程序衔接的有机统一，才能使各种调解在充分发挥各自功能的前提下，达到相互协调，互相促进，实现调解在化解社会矛盾纠纷方面作用的最大化、最优化。解决办法：一是选择一个矛盾多发行业单位或街道（乡镇），实行政府购买人民调解服务的试点，由政府出资与人民调解组织签订解决纠纷协议书，明确双方的权利义务。探索适应市区以及不同行业结构、矛盾易发单位等社会矛盾纠纷解决的多元化模式。二是在人民调解与司法调解衔接方面，可在各单位设立人民调解窗口。其优势在于：一方面对属于人民调解范围的民间纠纷就近就便进行诉前调解；另一方面邀请非诉人民调解员、司法员调解、委托人民调解组织调解指导等创造程序上、制度上的便利。更重要的是，能够为纠纷当事人利用调解机制解决纠纷提供最大的方便。

（二）非诉调解协议确认机制，有待于在调解中进一步完善和明确。当前，我区非诉民事调解协议的基本操作流程已具雏形，但还有待进一步细化，有待形成更为具体的书面操作文本，要根据不同类型的案件，制定相应的具体措施，便于确认工作有章可循，使确认工作进一步规范化。所以我们在确认工作中，要对法律精神更深入理解，既要拓展确认工作的适用范围，又要严格划定确认的，使这项新制度发挥其应有的最大功能。

（三）要拓宽工作领域。要把非诉调解从民事案件诉前调解、交通事故赔偿纠纷调解引入到社会各行各业矛盾纠纷的化解中，特别是治安行政、劳动争议、、产品质量责任争议、合同争议、医疗纠纷、环境污染赔偿等许多领域。在立法或司法解释对非诉调解做出明确法律定位之前，非诉调解组织完全可以发挥自身的优势，不断拓展调解领域，探索与行政调解新的衔接机制。

（四）加强素质提升。要切实提高人民调解队伍的专业素质和工作水平，调解人员素质决定人民调解工作的成效，同一个矛盾纠纷，经不同素质的人员来处理，其效果是不一样的。综合素质高的人民调解员，能够以恰到好处的方式方法，使当事人之间的矛盾纠纷冰消雪融，大事化小，小事化了，双方之间的关系恢复到未发生矛盾前的友好、和睦状态；反之，不但不能化解矛盾，而且可能使矛盾激化。因此，要建立人民调解员定期培训工作制度，由法院、司法机关抽调业务骨干，定期对人民调解员进行集中培训。不定期邀请人民调解员旁听依法公开审理的各类案件，有效提高他们调处纠纷和适用法律的能力。

（五）物质保障亟待加强。为确保非诉调解工作的顺利开展，要按照《人民调解法》规定，把调解员津贴纳入财政预算。各党、政、企事业单位和专业人民调解委员会均应设立相对独立的办公场所和调解室，真正实现“人员固定、场所固定、工作时间固定”。为激发人民调解员的工作积极性，还要按月发放定期津贴。

（六）社会宣传要加强。为提高非诉人民调解工作的社会知晓率，要积极利用广播、电视、报纸、网络等新闻媒体，向社会广泛宣传开展非诉人民调解工作机制，促进人民调解工作机制在化解社会各类矛盾纠纷中的作用得到更加充分有效地发挥。

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【关键词】肩难产；临床分析；产前预防

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2012）14-0295-02

1 前言

肩难产作为产科少见的症状之一，其发生率虽然不高，但危害极大，一旦发生，容易引起慌乱，若处理不当会造成新生儿损伤，如新生儿窒息、颅脑损伤、臂丛神经损伤、锁骨骨折等，甚至造成新生儿死亡；产妇损伤如软产道损伤、子宫破裂、产后大出血等。入院正确估计婴儿体重，孕妇骨盆条件，及时选择剖宫产结束分娩，可避免肩难产的发生，减少对母婴的危害。本文通过对60例产妇分娩时出现的肩难产资料进行分析，有利于及时预防并采取解决的措施处理肩难产问题，确保了母婴的安全，同时也提高了产科的服务水平。

2 资料及方法

2.1临床资料

将2009年8月至2012年9月，在我院分娩的产妇中发生肩难产的产妇100例，并从中随机选取60例产妇对其的资料进行回顾性的分析。产妇的年龄范围自22到39岁，平均的年龄为28岁；产妇孕周为37到43周，平均孕周为40周。产妇当中15例初产妇，18例二次分娩产妇，10例产妇合并糖尿病；产妇的体重增加在15千克以上为5例；15例胎儿体重超过4千克（巨大儿），4例超过4.5千克。巨大儿在男婴当中出现得较多。

2.2方法

16例产妇定期在我院进行产检，5例产妇为外院不定期产前，3例产妇从未进行产检。对产妇的腹围、宫高以及产后出血、第一、第二产程以及软产道软伤等情况进行分析；B超对胎儿的体重、双顶径以及身长、胸围与头围等情况进行检查，观察胎儿是否出现骨折、神经损伤、窒息、颅内出血以及死亡等情况[1]。

3 结果

60例肩难产产妇当中，产妇的宫高范围在33厘米到41厘米之间，12例出现胎头浮，胎心无异常且均匀有力；20例产妇骨盆外测量正常。B超对胎儿的双顶径检查，为9.6厘米到13厘米，股骨为7.6厘米到11厘米。产妇中22例实施会阴侧切术分娩，会阴完整4例；8例产妇需胎吸助产，5例第二产程延长。

产妇出现肩难产现象与产妇的腹围、宫高以及第一、第二产程的延长、产后的出血量、软产道损伤、胎儿的身长、体重、颅内出血情况以及过期妊娠等原因有关[2]。

4 讨论

4.1产妇分娩出现肩难产的原因

产妇分娩出现肩难产的原因与胎儿过大、产妇骨盆扁平、狭窄以及胎儿颈部肿瘤以及助产不当等方式有关。60例产妇分娩中，有巨大儿19例，占总数的31.67%，巨大儿由于双肩径过大而导致肩难产现象。在助产时候，胎头在娩出之复位外旋的转方向出现错误也会导致产妇的难产现象。

4.2预防肩难产的方法

4.2.1产妇重视产前风险因素

产妇患有肥胖症、孕妇体重超重、过期妊娠或者伴有糖尿病情况时，分娩出现巨大儿的概率较大。因此产妇分娩前应及时到医院检查，选择正确的分娩方式，有效减少出现肩难产现象。按照产妇的腹围、宫高以及羊水的多少、体重等情况进行分析，临床上按照宫高加腹围的高度大于140厘米作为参考指标。

4.2.2 B超检测

产检时运用B超检测胎儿的股骨长度、双顶径，更准确地判断胎儿是否为巨大儿。同时产前检查胎儿的发育情况，对于胎头下降较为延缓、或者是第二产程延长、出现宫缩乏力等情况时，可改变分娩的方式，有效避免产妇出现肩难产现象。当产妇出现骨盆异常或者伴有产程的异常情况时，切忌不要冒险进行阴道助产，而应以剖宫产进行助产，确保产妇及婴儿的生命安全。

4.3产妇出现肩难产时的处理措施

产妇分娩时出现肩难产现象，应该给予其吸氧处理，或者扩大会阴的切口， 并且根据分娩情况，适当机转胎头使其娩出复位。同时需要鼓励产妇自我屏气， 助产人员可轻压胎头，确保后肩进到骶骨凹内部位，更好地使前肩松动，有利于胎儿的娩出[3]。

4.3.1屈大腿处理法

采用此法可有效促使腰椎与能骨伸直，进而使耻骨联合上旋J厕的斜度大大减少，从而确保前肩松解，有利于将胎儿娩出。

4.3.2牵后臂娩后肩法

助产人员可将手顺骶骨进入阴道中，进而握住胎儿的后上肢，沿着胎胸的前端滑过，使胎儿的后肩与后上肢顺利地娩出；将胎肩旋转至骨盆斜颈部位，进而牵引胎头，确保前肩进入盆后顺利将胎儿娩出。

4.3.3旋肩法

旋肩法是后肩进入盆后，助产人员用食指与中指伸入产妇的阴道，进而紧贴胎儿的后肩背面处，将其的后肩转向侧上方适当旋转，其他助产者可协助将其的胎头按照同方向进行旋转，旋转接近前肩位置时将胎儿娩出，如果胎儿的胎背位于母体的右侧，则用左手进行操作，若位于母体的左侧，就用右手操作。

4.3.4压前肩法

压前肩法指的是助手对产妇的耻骨联合上方，可触及胎儿的前肩处向下轻施压，确保胎儿的双肩径有所减小，确保产妇顺利的分娩。此外，当产妇出现畸胎、死胎等肩难产现象时，使用锁骨切断术进行处理，少数情况下也适用于活胎的分娩，待胎儿得以娩出之后，骨折就可较快的愈合。

综上所述，产妇出现肩难产现象，不利于母婴的生命安全。肩难产的发生也是多方面的包括产力，产道，胎儿和产妇的精神状况等因素也可能导致难产率加倍，产妇进入待产室后，详细的询问病史，全面细致的产科检查，及时的识别出肩难产的因素，选择正确的分娩方式，结合母体及胎儿的情况进行综合分析判断，必要时剖宫产，以降低母儿并发症。因此，产妇分娩前应及时到医院产检，能够及时发现异常情况，进而在分娩的过程中采取有效的应对措施，有效减少医疗纠纷案件，更好地提高产科服务的质量水平。

参考文献

[1] 韦柳芬.肩难产18例临床分析.医学信息，2010（03）： 516-518.