植物人的康复护理范文

导语：如何才能写好一篇植物人的康复护理，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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通讯作者：董春梅

【摘要】 通过开展优质护理活动，规范临床护理，改变护理观念，合理提高人员配置，明确岗位职责，分层级管理护士，实行分组负责制，在工作中应用激励机制实行按劳分配、多劳多得、优劳优得的分配制度，同时实行人性化的护理管理制度，激发护理人员潜能，创造公平、公正、团结、友爱的工作环境，改善医院后勤保障，减少非护理工作。在这样工作环境中，会有效的降低护士的职业倦怠、护士的职业压力、提高护理工作满意度，共同促进“十二五”护理事业的进一步发展。

【关键词】 优质护理服务活动； 职业倦怠； 职业压力； 护理工作满意度

为深入贯彻落实医药卫生体制改革总体部署和2010年全国护理工作会议精神，坚持“以患者为中心”进一步规范临床护理工作，切实加强“夯实基础护理，提供满意服务”为主题的优质护理活动。本院通过2、3月份的部署、动员，于3月底启动了优质护理服务－无陪护护理的试点病房，目前工作开展顺利，现将本院开展优质护理活动，对护理人员身心健康的影响综合分析如下。

1 护士的职业倦怠可降低

护理人员是职业倦怠的易发群体，已有研究证实护士工作应激与职业倦怠的发生呈显著正相关［1］。也有报道，社会支持可以帮助降低职业倦怠度［2］。良好的社会支持能够有效维护护理人员的心理健康，而社会支持包括上级支持、同事支持、家人支持，经研究上级支持与应激交互作用显著［1］，此而优质护理服务活动是在上级和院领导及同事们的大力支持下开展优质护理服务活动，开展近几月以来，本院合理提高人员配置，按1∶0.5比例配置，分层级的搭配护士实行分组负责制，每组设为责任护士、助理护士和护理员，对患者实施全方位护理，从生活、生理、身心、各方面全方位人性化进行陪护，同时制定了基础护理服务工作日程和工作标准，各级护理人员均明确岗位责任制，规范护理执业行为，认真完成基础护理工作，患者舒适度提高，从根本上满足了患者的需求。护患关系的和谐，明显减少护理工作应激事件，提高了护理人员生活质量。有研究表明护士工作倦怠是工作压力和生活质量影响心理健康的中间环节［1］，工作压力大，工作倦怠越高，心理健康越低，生活质量越低，工作倦怠越高，心理健康越低。也有研究表明，76.5%护士认为检查及考核太多是压力的主要来源［3］。本院逐步改善考核和检查机制，以患者满意度和工作标准为准进行考核和检查，改变以往的机械性考核和检查，同时实行表格记录，大大减少了护理文书的书写，真正体现“把时间还给护士，把护士还给患者的口号”。也有研究表明，护士职责不清，做过多职责以外的工作，会导致较高水平工作疲倦感［3］。而在优质护理服务活动中，改变了工作环境及资源配置，加强了医疗设置以及后勤支持系统，减少了非护理性工作，这样会明显的降低护理工作的疲倦感。通过此活动后，经调查患者满意度均有所提高，同时也得到患者及其家属的好评，也有患者家属感动的说，“患者住在这里，有专业护理人员的陪护，太放心了。”患者的满意度是本次活动的宗旨，护士人员虽然辛苦，但均得到职业的认同感，也有成就感，有效减少护士工作应激事件，减轻护士压力，提高生活质量，降低职业倦怠感。

2 护士职业压力可降低

关于职业压力对护士健康的影响，已得到国内外学者的关注。过大的工作压力会引起身心疾病，如身心耗竭综合征、工作疲惫感、焦虑等［6］。而护士是一种典型的以人为服务的职业人群之一，每天面对一个有巨大压力的群体患者，因此，护士长期处于高度应激状态下，职业压力大。也有研究在澳大利亚、新西兰两国对518名护士进行职业压力、生命质量和应对方式测评，结果表明，高工作压力会导致身心健康程度降低［1］。而压力源是引起压力的事物，根据中国护士工作压力源表:（1）护理专业及工作方面压力源；（2）时间分配及工作量方面压力源；（3）工作环境及仪器设备方面压力源；（4）患者护理方面压力源；（5）管理及人际关系压力源等5个方面的内容［1］。从压力表中分析，通过开展优质护理活动，规范临床护理工作，实行同工同酬，合理提高护理人员配置，合理分工，分层级的搭配护士，同时改善医院后勤保障，减少非护理工作，加强护患沟通（社会心理学的研究显示，人际沟通是人类特有的需求，它不仅可以传递信息、协调感情，而且沟通者从沟通的信息中自动调节自己的行为），使一个团体中人与人的隔阂、误会、矛盾逐步化解［4］。逐步培养专科护士，发展自主专业，同时得到上级领导和社会支持，将会更进一步改善医患关系，提高满意度，护理人员会从根本上满足自我实现的人类层次基本理论，使护理工作更进一步发展。

3 护理工作满意度可提高

有研究将工作满意度定为“个人对所从事工作的一般态度”，并认为一个人工作满意度水平高，对工作就可能持积极态度，工作满意度低对工作可能消极态度，将会直接影响护理质量和护理安全［5］。据有关文献［6］分析报道，护理人员最不满意的是收入，非常不满意和不满意度比例达到了43.9%，其次是选择自己工作方式的自由性，非常不满意度和不满意的比例达到25.4%，与国内研究是一致的。通过开展优质护理服务活动，落实同工同酬制度，增加收入，创造公平、公正、团结、友爱的工作环境，同时在工作中应用激励机制实施人性化管理，帮助护士树立正确的人生观、价值观，多鼓励和支持护士参加院内外学术活动，多组织一切有意义活动。在科室树立正确的荣辱观，在工作中认真观察、善于发现每一位护士的优点和长处，积极鼓励护士们竞选责任护士一职，对于工作出色的责任护士，将在经济奖励上给予倾斜，以体现其工作价值所在，有竞争就有压力，有压力就有动力，为护士们创造一个良性竞争环境，逐步改善选择自己工作方式的自由性。尽可能在工作中发挥更大的潜能，满足护理人员的生理、安全、爱与归属、自我实现的人类层次需要理论，从根本上提高护理人员工作满意度。

总之，通过开展优质护理活动，规范临床护理工作，在上级领导、同事的支持下，改变护理人员的观念，减轻护士职业压力，创造和谐的工作环境，降低护士职业倦怠，提高护理工作满意度，齐抓共管，齐心协力，同时护理人员要持有积极的工作态度，有正确的自我概念，准确的认识护理职业，加强职业休养，有甘心为患者奉献自己的知识和技术的职业精神，真心投入护理工作中，做好优质护理服务工程，切实落实“夯实基础护理，提供满意服务”，共同促进“十二五”护理事业的进一步发展。

参 考 文 献

［1］ 曹洁，叶文琴.护士职业心理健康评估方法学现状.中国实用护理杂志，2008，24（11）：54－56.

［2］ 唐艳超.社会支持对护理人员职业倦怠的作用研究.中国实用护理杂志，2007,23（6）：61－62.

［3］ 徐微微，邓慧.中国与科威特护士压力原因分析及对比.中国实用护理杂志，2008,24（8）：67－68.

［4］ 邓玉琴，王姣婷.儿科病房护士工作压力源与心理健康水平及离职意向的相关性研究.中国实用护理杂志，2009，25（3）：53－55.

［5］ 杨玉美，李秋洁.护士的工作价值观、工作满意度、离职倾向相关性的研究进展.中国实用护理杂志，2008，24（10）：48－49.

篇2

关键字：长期植物人气管切开置入胃管

1、关于植物人

植物人（vegetativepatient）：大脑皮层功能严重损害，受害者处于不可逆的深昏迷状态，丧失意识活动，但皮质下中枢可维持自主呼吸运动和心跳，此种状态称“植物状态”，处于此种状态的患者称“植物人”。

植物人（vegetativebeing）是与植物生存状态相似的特殊的人体状态。除保留一些本能性的神经反射和进行物质及能量的代谢能力外，认知能力（包括对自己存在的认知力）已完全丧失，无任何主动活动。又称植质状态、不可逆昏迷。植物人的脑干仍具有功能，向其体内输送营养时，还能消化与吸收，并可利用这些能量维持身体的代谢，包括呼吸、心跳、血压等。对外界刺激也能产生一些本能的反射，如咳嗽、喷嚏、打哈欠等。但机体已没有意识、知觉、思维等人类特有的高级神经活动。脑电图呈杂散的波形。植物状态与脑死亡不同，脑死亡指包括脑干在内的全脑死亡。脑死亡者，无自主的呼吸与心跳，脑电图呈一条直线。

植物状态病人因不能进食，不能自理大小便，长期卧床不能翻身，可以发生多种并发症，康复护理是维持患者生存的关键。气管切开护理：常更换内导管及纱布，保持呼吸道的通畅，痰多时及时吸痰，注意气管内湿化，尽早拔除气管导管，以利于吞咽训练，减少感染。

2不同年龄的植物人置入胃管的方法

2.1新生儿插管方法

由于新生儿吞咽、咳嗽反射均不完善，因而加大了插管难度，贺雪琴提出改良新生儿插胃管法，即在插胃管过程中当胃管下至5~7cm时（快到达咽喉部）助手迅速用消毒棉签蘸少许温度适宜的糖水或奶汁放入患儿口腔，使其安静并产生吸吮动作，此时操作者迅速将胃管往入插至胃内。

2.2小儿插管方法

对能配合的3岁以上小儿采取同服盐水法：当胃管到达咽部时助手用汤匙给患儿喂生理盐水，边喂边将胃管插至胃内。对昏迷、哭闹不合作小儿使用简易开口器法：患儿仰卧位，固定头部，将特制注射器（一次性5ml注射器去掉活塞，减去及根部，修整切面使其平滑）插入口腔至舌根部，助手固定口腔外空筒柄部，操作者将胃管沿注射器内壁送下直至胃部。上述方法与常规法相比降低了患儿的痛苦，便于护士操作，提高了插管成功率。

2.3成年人一般插胃管法

从解剖学上看，咽部有喉上神经分布，对刺激较敏感。采用常规法留置胃管时，当胃管通过咽部刺激喉上神经易引起恶心、呕吐而致插管失败。因此，成功的关键是减少对喉上神经的刺激。快速插管法正是由于缩短喉上神经的刺激的时间，减轻插胃管时恶心呕吐症状而获成功。郭素珍［2］、庄雪珍则提出饮水插胃法：当胃管插入14~16cm时用小勺喂水并嘱其下咽，在下咽同时送入胃管。此法可分散患者注意力，缓解紧张情绪，减轻胃管对咽喉部刺激，通过吞咽反射使胃管易进入食道而不易误入气管。石尚英等采用按摩耳部咽喉穴（耳屏内侧上1/2处）至耳部发热，有轻微痛感时迅速插入胃管，其目的也是减轻咽部对刺激的反应。也可在插管前在咽喉部喷局麻药，降低对胃管刺激的敏感性。

2.4昏迷患者插胃管方法

2.4.1为深昏迷合并舌根后坠患者插胃管方法

传统的给昏迷患者插胃管方法是在插胃管前去枕，协助患者头向后仰，当胃管插入15cm时，左手将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄，以增大咽部通道弧度，便于管端后壁滑行，徐徐插入至预定长度。在临床工作中发现，此法为深昏迷合并舌根后坠患者插胃管往往难以奏效，其原因在于这类患者咽部组织松弛、舌根后坠堵塞了口咽部通道，将患者头部托起难以改善堵塞状况。徐亚金摸索出侧位拉舌插胃管法，患者侧卧位时舌向后坠的重力作用减少，舌后坠减轻，同时由于拉舌钳作用，口咽部不再受堵且比正常情况还要增大，所以便于胃管插入。该法节省材料，减轻护士工作量，避免常规法导致误吸、黏膜损伤等并发症。

2.4.2浅昏迷患者插胃管方法

由于昏迷患者不能配合做吞咽动作，常规法插胃管易进入气管而至失败。陈健春采用刺激法，即将胃管插入15cm时先用一些刺激手段使患者产生吞咽反射，在此一瞬间迅速送入胃管，此法成功率达94%。刘亚红采用侧位置胃管法：患者取侧卧位，操作者面对患者由一侧鼻孔将胃管插入。此法不依赖患者做吞咽动作，成功率达98%，且特别适用于脑出血急性期、有明显颅内压增高患者及颈强直患者。张金华介绍双枕垫头快速插胃法［3］：将双枕直接垫于患者头下，使下颌尽量贴近胸骨柄，双方交替快速插管至胃内，此法可节省人力和术者体力，尤其可使躁动患者头部固定，方便夜班护士一人操作。用不锈钢细密弹簧丝支撑胃管法可增加胃管硬度顺利通过食管的3个狭窄，从而提高插管成功率。

2.5气管插管或气管切开患者插胃管法

昏迷且气管切开患者由于气管套的压迫，使胃管插入受到阻力，因此苏素提出改进方法是［4］将患者保持头、颈、躯干水平位，当胃管置入16~18cm感阻力增加时由助手拔出气管套管0.5~1cm，操作者将胃管顺势插下，待胃管通过气管切开部位后再将气管套管返回原位，然后将胃管继续插至胃内。对气管切开清醒的患者置管关键在于有效的沟通、减轻对鼻部和咽部的刺激。李雪英报道［5］用麻醉剂（2%利多卡因和适量石蜡油）滴0.3ml于一侧鼻孔、0.5ml于舌根部，并涂于胃管前10cm处，由于患者反应轻而获成功。赵禾欣等对15例气管插管患者采用气管导管引导插胃管法获得100%成功。对机械通气患者插胃管方法也大有改进，传统观念认为卡弗充气会造成插管困难，往往放气后才插管，单此法会带来一些不利影响，田永明的研究表明卡弗不放气直接插管与放气后插管相比其插管一次成功率没有显著性差异。建议不放卡弗直接插管对患者有利［6］，以上各法解决了气管插管、气管切开、机械通气等特殊情况下插胃管这一棘手的难题。

3关于长期护理的注意事项

1、患者要多与外界环境接触。a)室内要保持空气清新，患者要经常晒晒太阳。b)要经常将患者推到户外转转，多看看外面。外界的刺激，对于患者的促醒是非常必要的c)不能出去的患者也要经常坐起，最好将双脚放于地上。经常活动腰背部，保持躯干关节的功能位，不要总让患者躺在床上。

2、做脑室分流患者的观察与护理。a)要注意引流管是否通畅。这就需要每天按压引流管的阀门处。按压的时间及次数，根据出院时医嘱为准。若按压引流管后压扁的部位很久不能隆起，或按压不动，局部张力高，患者神志较前淡漠，嗜睡，体温增高等。要立即请专科医生检查，是否管子出现堵塞。b)还有一种情况，压管子的阀门处是通的，但患者精神意识明显差，有抽搐，小孩哭闹，也有可能问题出在分流上。分流管分为低压管、中压管、高压管，如果选择的压力管不合适，照样会出现脑积液分流不好，使脑室继续扩大，要及时看专科以明确诊断。

3、怎样与植物人交流？a)对患者进行感官刺激：植物人的心理学研究者认为某些患者的大脑中有信息加工机制存在，所以实施感官刺激或感官疗法很有必要，可以使外界的感官刺激，从不被认知到朦胧感知最终变得有效，感官刺激的过程也是激发患者的信息加工机制不停运作的过程，起到了积极促醒患者的作用。b)注意说话语速：与植物人患者交流的时候，说话语速要慢，语调要温和，对相同的话语要多进行重复。c)给患者唱歌：可以经常给病人唱一些歌，尤其是患者平素喜好的歌，唱的时候要充满情感，并注意观察患者的神态是否在注意听，这种方式要远比听耳机要好的多。

总之，长期气管切开置胃管留置导尿植物人的护理，是一件很繁琐而且要求很高的工作，病人家属和医院护理人员要做到细致，耐心，期待植物人早日苏醒。

【参考文献】

1马振芝.介绍一种带有三通阀的胃管.中华护理杂志，2003，35（4）：226.

2郭素珍.饮水插胃管法的体会.福建医药杂志，2001，21（1）：113.

3张金华.双枕垫头快速插胃管在重型颅脑损伤病人中的应用.实用护理杂志，2004，16（2）.

4苏素.气管切开病人胃管的改进.护理学杂志，2003，15（1）：16.

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1 PVS 的概念

美国神经病学院对于植物状态的临床定义是：“具有周期性清醒和睡眠，但是没有任何具有认知或能够对外界的事情或刺激所表达出的有意识的情感、行为反应的证据。”当这种认知丧失持续超过一段时间后，就称为PVS。我国的意识障碍专业组于1996年提出，凡植物状态患者持续1个月以上者可诊断为PVS。目前我国神经外科学会将创伤性损伤后3个月无意识活动，有睡眠-觉醒周期者确定为PVS[4]。

2诊断标准

中华医学会急诊学会意识障碍专业组，于1996年4月制订了我国PVS诊断标准。制定标准的原则是：能反映临床特点；有利于鉴别诊断，简明扼要，便于操作。2001年全国脑复苏持续植物状态诊断标准修订会议，国内高压氧治疗和脑复苏专家就PVS诊断和疗效标准进行了修订[5]。PVS诊断标准(2001，南京)[6]：①认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令。②能自动睁眼或刺激下睁眼。③有睡眠-觉醒周期。④可有无目的的眼球跟踪活动。⑤不能理解和表达语言。⑥保持自主呼吸和血压。⑦下丘脑及脑干功能基本保存。植物状态持续1个月以上者才能定为持续性植物状态。

3临床表现

患者睁眼若视，貌似清醒，无任何意识活动，缺乏知觉、思维、情感等活动。无自发语言，也不能执行指令，有不规则的睡眠－醒觉周期。无有目的的肢体活动，但有时可无意识地移动躯干和肢体，对于疼痛或有害刺激可出现痛若表情或逃避反应，但通常无定位反应。患者偶尔有发笑、哭泣、流泪或口中发出无意识的声音，瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射均存在，视反射不同程度保留，有些患者可以出现不持续的眼球追踪动作，但不能固定于某一目标。吸吮反射和力握反射常为阳性。患者的心跳、呼吸、血压和体温大都正常，大小便失禁。

4促醒治疗

4.1高压氧治疗

高压氧治疗是当前国内外推荐的一种治疗PVS的方法，其总有效率达87%［7］。目前有研究［8］认为，高压氧治疗开始的越早越好，疗程越长且效果越好。美国佛罗里达康复中心B.Bayrak-ciB［9］用高压氧治疗20例PVS患者，在1.5-2.5氧压单位（ATA）下，50%的患者有效，其中35%几乎恢复。高压氧治疗pvs的机制主要是：1)改善脑细胞缺氧，使部分存活的脑细胞强化。2)增加网状系统和脑干血供，加速苏醒。3)打断缺氧－脑水肿－代谢障碍的恶性循环，控制脑水肿，建立新的突触联系，促进神经功能恢复。陈氏等 [10]将50例 PVS患者随机分为高压氧组和常规组，对两组患者在治疗3 个月后进行PVS评分，并进行比较，结果高压氧组治疗后有效率达81 % ；李氏 [11]对34 例颅脑外伤昏迷患者采 用高压氧治疗，30 d内治疗结果表明，高压氧对昏迷患者有很好的疗效。目前认为，高压氧治疗开始越早、 疗程越长，效果越好[12]。

4.2运动疗法

运动疗法能使患肢运动功能恢复,主要是使传入神经元不断刺激,引起大脑产生功能重组。运动训练还可促进大脑损伤区形成功能环路的重建,并使病损区运动皮质功能恢复[13]。王氏等[14]对33例持续植物状态病人的康复训练进行初步探讨，认为在临床中西医结合治疗的同时，全面系统地运动疗法对促醒或提高Glasgow评分有明显作用，临床上值得借鉴。

4.3 针灸治疗

针灸具有醒脑开窍、改善大脑的血液循环、促进脑神经细胞的恢复与再生、刺激处于“ 休眠” 状态的神经细胞、 解除大脑皮层抑制的作用 。 穴位的强刺激，可激活脑干网状觉醒系统的功能，促进脑外伤后持续性植物状态患者的意识恢复，起到醒神开窍之效。 王氏等[15]观察针刺治疗PVS的疗效，将24例患者运用针灸促醒及根 据患 者病情变化 分别 给予 中 、 西 药 治 疗 , 同 时 配合高 压氧、音乐刺激、被动肢体活动等疗法，结果显效19例(7 9.2%):好转1例(4.2%);无效4例(16.6%)。未清醒5例,表示穴位刺激是有中国特色的重要促醒手段,在持续性植物状态的促醒中发挥了重要作用。通过穴位的强刺激,可激活脑干网状觉醒系统的功能,促进持续性植物状态患者的意识恢复。储氏等 [16]采用针刺井穴、重灸督脉对6 例持续性植物状态患者观察 ，结果 6例患者中促醒2例，显效1 例，有效2 例，总有效率为 83.33％ 。 在临床针灸治疗中 ，建议体针、 头针、 电针等综合应用 ，毕竟 PVS患者死亡率高、 疗效差、 预后差，只凭一方一法很难奏效。

4.4 刺激疗法

多数植物状态患者的听、视、触、嗅的感觉传导是正常的。根据婴儿发育的规律，听觉、视觉、味觉和嗅觉等刺激是非常重要的。环境刺激的上行有助于促进皮层与皮层下的联系，因此PVS患者皮层功能有可能经过多种刺激得到恢复。

4.4.1 声刺激 给患者戴耳机听各种动物的叫声，如鸡、鸭、猫、狗等；听各种自然环境音 ，如汽车、火车、风、雨、雷、电等，以及进行亲情呼唤。

4.4.2 光刺激 将病房光线调暗 ，用手电包上红、绿、蓝彩纸和本光源，对患者头面部照射或用设 计的彩色灯泡照射，促进患者视反应或注视。 有条件的医院可利用电脑播放多媒体影像资料进行声、光刺激。

4.4.3 神经电刺激 包括脊髓电刺激 (SCS)，深部脑电刺激 (DBS)，正中神经电刺激 (MNS)，前二 者 为 有 创 电 刺 激 ，费用高，可能出现并发症 ，需要神经外科手术介入 ，在基层推广有一定难度。 而MNS则较经济简单易行 [17]。

4.4.4 触觉刺激 如快速擦刷、 叩击敲打、 挤压等。

4.4.5 痛觉刺激 针刺、 捏挤、 拍打产生疼痛感。

4.4.6 温度刺激 如强冷热刺激。

4.4.7 本体感觉器的 刺激 如快速而轻柔地牵张肌肉，轻叩肌腱与肌腹，挤压肌腹，继发的牵伸，牵伸手或足的内附肌，抵抗阻力，较有力地挤压关节 ，骨突处的施压。

4.4.8 嗅觉刺激 取味道较多鲜明的 液体或半固体等进行嗅觉刺激，如芥辣油 、 香精、 香水等。

4.4.9 味觉刺激 用沾有甜、 咸、 酸溶液的棉签刺激舌头的前部。 如果患者无法控制唾液 ，则避免甜味刺激，因为甜味能促进唾液分泌。

车氏等[18]对30例 PVS患者进行了刺激疗法 ，结果有意识恢复20例，占 66.67%。 朱氏等 [19]将62例 PVS患者分为治疗组32 例和对照组30例，治疗组在对照组的基础上加用PVS促醒疗法，结果治疗组总有效率明显高于对照组，说明 PVS促醒疗法可显著改善 PVS的预后，提高患者的生活质量，有利于患者清醒。

4.5 音乐疗法

4.5.1音乐疗法 音乐不但可以增加脑血流 ，还可影响脑神经递质的水平，使上行网状激动系统受 刺激而促进意识水平的改善。 音乐治疗时应为患者播放 舒缓优美的乐曲，最好选择病人较喜欢的音乐。 音乐的早期治疗 ，可使上行冲动增多，大脑皮层处于持续兴奋状 态，而易于唤醒；治疗启动太晚 ，由于昏迷时间长，又没有声波刺激 ，脑干网状结构上行激活冲动减少，使大脑皮 层长期处于抑制状态，故不易被唤醒。 肖氏等 [20]对重症脑损伤患者(植物人 )定时播放他 (她 )所熟悉的音乐， 3 次 /d， 1 h/次，结果显示音乐能提高大脑皮层的兴奋性，促进神经系统的修复能力。 音乐治疗虽看似易于操作 ，但要长期面对一个意识不清、 无应答能力的患者 ，并对其施以治疗 ，就要求操作者和患者家属要有足够的耐心、 信心和恒心，不能轻易放弃。

4.5.2 体 感 振 动 音 乐 疗 法

体感振动音乐疗法（vibroacoustic thempv， VAT）是音乐治疗中一种新兴的疗法，其原理是通过体感音响设施，将音乐中的低频部分转换成物理振动作用于人体，使患者在聆听音乐的同时也能感受到音乐的声波振动，丰富对音乐的感知，达到提高音乐治疗效果的目的 [21]。蒋氏等[22]就40例脑出血后昏迷患者进行对照研究，探讨体感振动音乐疗法结合呼唤对脑出血后昏迷患者的促醒作用，实验组采取振动音乐结合呼唤疗法 。具体做法： ①采用专门研制的宫调体感音乐，精心选择患者平时喜爱和熟悉的音乐，音量适中，每次20min左右， 6次/d 。②根据中国人的一般作息习惯，将每天播放时间安排在8∶00、10∶00、12∶00、15∶00、17∶00、19∶00。 上午以轻快明朗的音乐为主，下午以舒缓婉转的音乐为主，晚间播放安心定神的音乐。③呼唤疗法：该研究结果显示，实验组与对照组在音乐疗法治疗前及治疗后半个月 GCS评分无明显差异，治疗后1个月时实验组GCS评分有高于对照组的趋势。治疗后2个月时GCS评分明显高于对照组（P<0．05），提示在病情、 治疗方案与用药无明显差别的前提下，给予有效的音乐治疗结合呼唤疗法对脑出血昏迷患者有一定的促醒作用。

4.6神经干细胞移植

神经干细胞移植是目前研究的热点项目之一，神经干细胞移植作为一种新的神经系统疾病治疗手段已成为国内外医学领域关注的焦点。神经干细胞又被称为万用细胞，是一类具有自我复制与分化的多潜能细胞。在特殊环境下，它可能向修复组织的细胞方向分化。神经干细胞是未分化的原始细胞，具有低免疫源性，既不表达成熟的细胞抗原，也不被免疫系统所识别，可以与宿主的神经组织施行良好融合，并在宿主体内长期存活［23-24］，这些特点决定了神经干细胞可以进行异体的移植。20世纪90年代末以来，神经干细胞移植的临床治疗已广泛应用于成人帕金森、享廷顿病、阿尔茨海默病等中枢神经受损疾病，且取得了较满意的临床疗效。有研究［25］表明，神经干细胞可以分泌多种神经营养因子，促进损伤细胞的修复，并激活体眠或体内功能抑制状态的神经细胞，从而改善机体神经功能，增强突触之间的联系，建立新的神经环路。

5 讨论

PVS为一种特殊类型的意识障碍，是因大脑半球严重损伤，皮层功能丧失而脑干功能相对完好，处于皮层下生存的临床综合征，目前尚缺乏有效的治疗方法。 在治疗过程中困难较多，也给社会和家庭造成一定 的经济和生活负担。 短期内康复治疗都比较积极 ，但对长期者，医务人员及亲属不应有松懈情绪 ，必须持之以恒 ，有必胜信心 。控制各种并发症和保证患者足够营养是延 长持续性植物状态患者生存期的关键，利用各种治疗技 术和刺激是提高持续性植物状态患者促醒的方法，促进 功能恢复是改善持续性植物状态患者生命质量的保证 。 由于持续性植物状态患者的预后很不确定 ，往往投入了大量的人力 、 财力并不一定能获得令人满意的疗效 。 即使获得了一定的促醒效果，但由于肢体 、 语言等功能不能恢复 ，患者的生命质量仍不能保证 。 因此在现阶段，持续性植物状态的治疗既不必悲观失望过早放弃 ，也不能盲目促醒 。 应按三个步骤开展临床工作： ①规范系统评价。 ②分秒必争地开展有效的基础治疗，如营养支持，防治常见并发症 。 ③尽早介入综合促醒治疗，如中西药物 、 各种被动运动 、 针灸理疗 、 神经电刺激及各种感官刺激 ，坚持亲情呼唤 ，音乐治疗，加强康复护理，结合患者具体情况 ，拟定个性化促醒治疗方案，这将是现阶段植物状态患者康复治疗的路径 。

参考文献

[1]王永慧，张扬，马艳平，等．影响持续植物状态患者苏醒的多因素分析[J].中华物理医学与康复杂志，2010，32（3）：212－215．

[2]Glannon W.Neurostimulation and minimally conscious state[J]．Bioethics,2008,22(6):337-345.

[3]Duff D.Family impact and influence following severe traumatic brain injury[J].Axone,2006,27(2):9-23.

[4]徐如祥，.现代临床昏迷学[M].北京：军事医学科学出版社，2003：152-166.

[5]王德生，王晓丹，吕英.国内持续性植物状态研究现状[J].中国康复医学杂志，2004，19(10)：795-798.

[6]王培东，王一镗，张绪中，等.昏迷与植物状态诊断治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2008：236-238.

[7]Annane D,Chadda K Gajdos P,et al.Hyperbaric oxygen therapy for acute domestic carbon monoxide poisoning: tworandomized controlled trials[J].Intensive Care Med,2011,37(3):486-492.

[8]Liu J T,Lee J K,Tyan Y S,et al.Change in cerebral perfusion of patients with coma after treatment with right median nerve stimulation and hyperbaric oxygen[J].Neuromodulation,2008,11(4）：296-301.

[9]Bayrakic B.Preservation of organs from brain dead donors with hyperbaric oxygen[J],Pediatr Transplant,2008,12(5):506-509.

[10]陈丹，杨大鉴，胥方元，等.高压氧综合治疗对持续性植物状态的促醒作用评价[J].中国临床康复，2005，9(1)：170.

[11]李镇钦.高压氧治疗对颅脑外伤昏迷34例的促醒作用[J].中国临床康复，2002，6(18)：2755.

[12]王培东，王一镗，张绪中，等.昏迷与植物状态诊断治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2008：236-238.

[13]黄列英,李霞,吴晨燕.针灸、运动疗法治疗脑卒中肢体功能恢复100例疗效观察[M].陕西中医,2001,22(8):487.

[14]王秀坤，罗小宁，石艺华，等.康复训练配合中西医治疗持续植物状态病人的临床观察[J].实用中西医结合临床，2007，7(1)：67.

[15]王山,张敏尚,刘玉泉.针刺治疗持续性植物状态例临床观察[J].社区中医药,2005,21(2):35.

[16]储浩然，杨骏，曾永蕾，等.针刺井穴、重灸督脉对6例持续植物状态患者催醒作用的观察[J].针灸临床杂志，2003，19(8)：62-63.

[17]韩震.颅脑损伤后持续性植物状态及神经电刺激治疗[J].中国临床神经外科杂志，2000，5(3)：188-190.

[18]车媛，王聪敏，王岩.促醒治疗在持续性植物状态患者康复中的应用[J].中国实用护理杂志：下旬版，2007，23(4)：10-11.

[19]朱士文，李义召，宋成忠，等.促醒疗法治疗持续性植物状态的临床研究[J].中国康复理论与实践，2005，11(9)：748-749.

[20]肖雪，牟玉英.音乐疗法治疗重症脑损伤病人的效果观察[J].护理学杂志，2001，16(8)：484-485.

[21]Tony Wigram，Cheryl Dileo．Music Vibmtion and Health[M]．New Jersey：Jefhey Books，1997：57~58．

[22]蒋芙蓉,冯芳.振动音乐疗法结合呼唤对脑出血后昏迷患者的促醒作用[J].当代护士,2011,10:104-105.

[23]李红伟，杨波．神经干细胞与神经修复[J]．中国临床康复，2006，10（37）：107－110．

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《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称为“《解释》”或“人身损害赔偿司法解释”）于2004年5月1日起正式施行已有半年了，尽管施行时间还非常短，《解释》试图表现我国人身损害赔偿的各种法律法规及司法解释不统一的意图，但也许事与愿违，目前《民法通则》、《国家赔偿法》、《最高人民法院关于贯彻执行<民法通则>若干问题的意见》、《最高人民法院关于审理涉外海上人身伤亡案件损害赔偿的具体规定（试行）》、《最高人民法院关于审理触电人身损害赔偿案件若干问题的解释》、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》、《医疗事故处理条例》等法律、法规或司法解释仍处于有效状态并在施行。就交通事故损害赔偿而言《解释》取代了原《道路交通事故处理办法》的各赔偿项目，并对其他类型事故的处理也按《解释》所规定的赔偿项目标准，可以说是仅仅在此范围内达到了统一。但从《解释》规定的赔偿项目内容来看，其中也存在着诸多问题，主要表现在过失侵权时的部分赔偿范围及赔偿标准是很不合理的。本文按照《解释》的条文所列的赔偿项目顺序分类作初步探讨。

一、赔偿权利人的定义与范围

《解释》第一条第二款规定：“本条所称‘赔偿权利人’，是指因侵权行为或者其他致害原因直接遭受人身损害的受害人、依法应由受害人承担扶养义务的被扶养人以及死亡受害人的近亲属。WWw.133229.coM”

即《解释》赔偿权利人分为：1、受害人；2、被扶养人；3、近亲属三种。

对于受害人，应当不存在任何问题。但对于“依法应由受害人承担扶养义务的被扶养人”《解释》并未明确载明。对于“依法”不知《解释》所指的是哪部法律。“受害人承担扶养义务的”包括哪些，一般讲，对于未成年的子女以及没有收入或生活来源的父母应当说没有歧义。但：1、未成年的子女是以年龄为界线，还是以未就业为界线；如果子女上大学或研究生是否属于此列，如果某子女打临工又是否属于此列；如果说，某子女年龄超过18岁，自小残疾未能就业在家又如果认定。2、对于受害者的父母，有一定生活来源，但在目前基本生活物资物价猛涨的情况下，仅靠其有限的生活来源不足以维持生计的，如低于当地基本工资内退（提前退养）生活费或退休金，低保家庭等情形的是否在此列。3、受害人扶养的公婆、或岳父母是否在此列；4、受害人出于爱心扶养的其他人是否在此列，等等不胜枚举。

对于近亲属更存在诸多疑问，《解释》本身未作规定。

如果说按照《最高人民法院关于贯彻执行<民法通则>若干问题的意见（修改稿）》第12条规定“民法通则中规定的近亲属，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、外祖父母、孙子女、外孙子女”，其中没有“祖父母”。又如按照《最高人民法院关于审理名誉权案件若干问题的解答》第5个问题解答中，

“问：死者名誉受到损害，哪些人可以作为原告提起民事诉讼？

答：死者名誉受到损害的，其近亲属有权向人民法院起诉。近亲属包括：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女”

似为全面，以死亡赔偿金为例，《解释》采用的是“继承丧失说”，且其性质为财产损害赔偿，那么就必然适用《继承法》确定的继承原则、继承顺序等相关规定来处理。按照《继承法》第十条的规定，继承具有先后顺序，但《解释》并未予以明确。

又如对于精神损害抚慰金的赔偿权利人又可以包括其他近亲属，且不受继承顺序的限制，理论上、感情上可以接受可能没有争议。但《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条却规定：“自然人因侵权行为致死，或者自然人死亡后其人格或者遗体遭受侵害，死者的配偶、父母和子女向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，列其配偶、父母和子女为原告；没有配偶、父母和子女的，可以由其他近亲属提起诉讼，列其他近亲属为原告。”明显排除了配偶、父母和子女存在情况下“其他近亲属”的赔偿请求权。如此，《解释》关于赔偿权利人的相关规定仍然存在着诸多问题。

长期以来，企事业单位、国家机关自行处理的工伤事故善后，以及交警机关对于交通事故处理，对于被扶养人与近亲属，即享受补助及抚恤的范围，实行的是从严原则，即以受害人的直系血亲亲属为界线。对于受害人子女的享受补助抚恤的年龄，一般从宽，以没有实际参加相对稳定收入的工作为界线。而如果事故赔偿发生争议纠纷起诉到人民法院的，一般从严。由于《解释》对上述问题没有规定，因此人民法院只能仍以以前的案例、或以往的经验确定。应当说，对于适用《解释》“新法”，除今后最高人民法院有新规定外，人民法院应当按现行有效的法律法规及司法解释中最宽的规定进行确认与划分赔偿权利人。对于受害人扶养的其他扶养人、近亲属应当从实际出发，以受害人实际尽了扶养义务与责任的实际进行确认。

二、人身损害的常规赔偿

《解释》规定的人身损害的常规赔偿，包括医疗费、误工费、护理费（陪护费）、交通费、住院伙食补助费以及营养费六个项目。

（一）、医疗费

《解释》中的医疗费包括康复费及其他后续治疗费的赔偿。

医疗费本身有治疗费、检查费、医药费、住院费、特护费等，同时涉及转院治疗所发生的费用以及医疗费，其中还涉及诱发疾病的治疗费用等等支付。

《解释》第19条并未延续如《最高人民法院关于贯彻执行〈民法通则〉若干问题的意见（修改稿）》第165条、《道路交通事故处理办法》第三十九条等规定那样要求受害人必须要到所在地医院治疗，或者转院时需要得到所在治疗医院的同意或公安交警的同意，这样受害人或其亲属可以选择更加适合治疗受害人病情的医院进行治疗，以便达到更好的治疗效果。但《解释》第19条必然面临选择医院与转院，事故当事人发生争议的问题，《解释》第19条显然对受害人有利，但一般都会导致与治疗有关的费用的增加，对于受害人的病情确属需要时必须进入治疗条件好的医院，特别是商业性例如私营医院（各种收费在大部分情况下会更高）医院治疗，但如果对于一般病情，如果赋予受害人没有限制的选择医疗机构的权利，肯定会增加赔偿义务人赔偿损失的范围与数额，例如如果县医院能够治疗，而到省会城市的著名医院治疗，不但医药费会大幅增加，而且还会大幅增加交通费、住宿费、住院伙食补助费等相关费用的支出。又例如，某工伤职工在受伤治疗后，处于瘫痪状态，此时应当进行康复治疗而抢救治疗已结束，但该职工就不出院，而要求单位继续以支票方式预支付医疗费，此时也会继续增加医疗费以及交通费、住宿费、住院伙食补助费等相关费用的支出，如果这些增加的费用都由赔偿义务人来承担，显然不能说是合理的，但依据对《解释》的理解是可予以支持的。这样显然不符合民法对扩大损失部分的承担责任的归责原则。实际上，任何问题都存在着协商解决的极大可能性，转院以及外地治疗问题也是同样，问题是当事人往往在遇到这样问题时却不易取得一致，甚至根本不协商，而后发生争议起诉到法院，法院往往是一种僵化处理，即法律规定允许的一般

就不过多的考虑与调查研究实际情况，也不重视与理会赔偿义务人一方的意见，赔偿义务人承担不合理的费用问题就在所难免。

对于康复费，《解释》第19条明确规定“器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。”如果是人体器官或肢体的缺失，康复费一般不会发生。在其他器官功能“暂时丧失”的伤残中，经过继续治疗和康复性训练肯定会对其运动能力的恢复起到促进作用，有些伤残甚至可能会得到大部分甚至是完全的康复。如果由赔偿义务人支付康复费用或其他后续治疗费用，那么就应当按照康复后的病情做出或者重新做出伤残评定，然后再依据此时的伤残评定结果支付或调整相应的残疾赔偿金，这样才符合客观事实，否则就可能会出现双重赔偿。此时还应当区分是伤残本身严重，还因治疗而降低伤残程度，因为即使在赔偿义务人支付了较高伤残等级的残疾赔偿金及治疗费后，其伤残程度却因治疗而降低的情形。

案例，医院经过对一大脑出血的患者ct检查、核磁共振检查、专家会诊后该患者大面积血管破裂出血，确认该患者必须动手术方可挽救其生命（保命），但手术后该患者很可能成为植物人，否则患者以保守治疗最多存活一周的结论并告知患者亲属。患者亲属们经认真考虑医院意见，认为如果动手术会增加费用，并且成为植物人状态，不但亲属会长期因照顾患者无力从事正常工作，而且也无法承受其继续治疗的长期费用，选择了保守治疗，该患者于入院第五天去世。该案证明了对于某些伤残应分阶段多次进行必要评估或者鉴定的必要性，以确定是否需要继续治疗，然后再做出相应的处理。如果该伤残经过后续治疗后能够得到明显的好转，则进行后续治疗应无异议；但如果该伤残没有治疗的必要，或者虽经努力治疗仍无法起到比较明显的效果，其后续治疗的合理性以及费用由赔偿义务人承担、其公平性显然就值得研究了。对于无治疗效果的康复治疗或后续治疗，其费用由谁来承担或如何分担？暂且不讨论高昂的后续治疗或康复的费用谁能承受的问题。

为避免产生过高的康复费用，以免损害到赔偿义务人的合法权益，希望能尽快建立一套相应的制约机制。1、对在治疗期间，治疗方案、住院病房（病床）的水平、以及用药等级给赔偿权利人知情权和异议权，以便合理科学地治疗，从而降低或避免增加医疗费用的损失扩大。2、在受害人未治愈的情况下出院并评定伤残，在起诉得到相应的残疾赔偿金后再继续治疗，从而来获得更多的赔偿，或者病情已锁定，却不出院也不作伤残评定的，以此要挟赔偿义务人协商支付更高赔偿的现实“恶意”。在赔偿义务人支付了必要的康复费或其他后续治疗费等情形下，应当给予赔偿义务人可以申请进行重新伤残评定的权利以作平衡，以避免出现双重赔偿或让受害人得到不当利益，或者让赔偿义务人承担那些不合理的损失。而且也应赋予赔偿义务人享有对康复费及其他后续治疗费提出质疑并进行必要的审计或鉴定的权利，以避免加重赔偿义务人不合理的赔偿负担。

（二）、误工费

误工费是受害人由于人身受到伤害，耽误工作面形成的财产损失，即受害人因受伤不能上班工作而不能获得劳动报酬而形成的损失。赔偿受害人误工损失即体现了民法侵权法中填补受害人的损失原则。

误工损失是一种间接损失。赔偿误工费是对受害人的损害进行法律上的补救。《解释》第20条作了相应的规定。

首先是误工时间，《解释》将此分为非持续性与持续性两种。非持续性误工的时间根据受害人接受治疗的医疗机构证明确定。持续性误工的时间应计算到定残日前一天。即受伤耽误工作之日起到定残之日前一天。定残之后赔偿残疾赔偿金即不再赔偿误工费。

如果受害人在治疗过程中死亡的，从侵权行为开始至起计算，至受害人死亡之时止。

误工损失虽然是因伤害损失中的间接损失，但它本身是一种实际损失，因此对于有固定收入的，应按受害人的实际劳动报酬或其他形式的收入减少实际计算。对于无固定收入的，《解释》规定了两种方式，一是根据受害人举证确定收入计算标准；二是依据当地上一年度平均收入计算。即“受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。”其计算是单位时间的实际收入乘以误工时间，或者平均收入（或相近行业上一年度职工的平均工资）乘以误工时间。

存在的问题：1、对受害人举证的真实性审查或赔偿义务人异议反驳非常困难。2、受害人受伤前无工作，损害后由于受伤更无法获得工作而没有收入的损失，应当在赔偿生活补助费中考虑，而不应在此计算。3、外地人只能按受伤当地的标准，即受诉法院所在地标准，进行计算的原则，否则同一次事故中的受伤者的误工费计算结果会产生较大差异。

（三）、护理费的赔偿问题

对于护理费，是受害人因为身体受损害生活不能自理，而需要有人进行护理而造成的财产损失，即聘请护理人员的支出。《解释》第21条第1款规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。”

首先是护理费的承担问题，应当说，在医院的医疗费中就包括护理费。而今所称护理费实为医务人员外特聘人员对病人的陪护费。其次，陪护期限与人数。陪护人员究竟需要多少人数，由谁确认是一个颇费周章的事情。陪护一般是经抢救治疗阶段后的治疗阶段才可能，从病危或病重开始治疗，此时可能需要更高级别的护理及/或更多的陪护人数，并只能由具有专业医务知识与技能的医务护理人员方可进行，此时陪护人员根本无用。随着病情的逐步好转直至治愈，就会逐渐降低护理级别及减少医务护理人员，最后到不由医务护理人员全天医务护理，但病人并非完全具有自理能力时才需要陪护人员，且根据现行医疗护理的分类，医务护理分为特级、一级、二级、三级护理，共四个护理级别，各个级别对应有相应的护理规范，但均无以护理级别来对应护理人数的规定，因此应按照《解释》第21条规定，原则上为一人。且这陪护期限又由谁来确认，可依据病历记录进行确认，但这也需要医院病历记录上有日病情记录方可依据。第三，护理人员的收入状况更是脱离实际，此规定不可取。应当由地方高级法院根据当地经济状况按地区、按日给出一个具体金额标准为宜。

（四）、交通费

在事故中，救治人身损害一般都会发生交通费支付问题。交通费损失是实际财产损失。

交通费支出的范围：1、受伤后送到医院时的交通费用；2、是在转院治疗或者到外地治疗时支出的交通费；3、参加救护的人员的交通费；4、护理人员的交通费。

《解释》第22条的规定以“实际发生”为赔偿原则，即受害人一方发生多少赔偿义务人就支付多少，这本是理所当然无争议的原则，但由于《解释》所采用的治疗原则是受害人可以自行选择接受治疗的医院而无须得到其他任何机关同意或批准，除了前述不仅可能会产生更多的医疗费用、住宿费用、住院伙食补助费用等费用，同样也可能增加支出交通费用。

由于交通费的实际本身有限，即使转院外地，乘坐飞机也不会出现巨额交通费，其相对于医疗费、残疾赔偿金、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等赔偿数额而言所占损害赔偿总金额的比例也较小，因此法院在认定交通费的标准与数额上大多是比较

宽松的，而作为赔偿义务人的律师也基本上不会提出或者不会提出太多的异议。《解释》对此也有一项限制规定，即以正式票证收据为准，票证的收据记载的时间、地点、人数要与实际救治的时间、地点、人数相致。《解释》规则看似规定得比较具体，但在实际中仍会有很多问题，例如乘坐出租车，除北京等少数几个城市的出租车车费发票可以记载时间与车程外，大多城市的出租车发票无法证明时间与地点，就连北京的发票也无法证明乘坐的人数。其次，如果陪护人员每天都打的，护理时间一长，也可能会是一笔不小的费用。诸如此类的细节，各地各个个案将会形成较大差距。

（五）、住院伙食补助费

住院伙食补助费，是对受害人住院治疗期间伙食费用的一定补助。

对于住院伙食补助费，首先要解决的是补助标准，《解释》第23条规定“参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定”，假设以省级行政区为“当地”范围，实际上《解释》是力图将其拉到一定的、统一的水平上，其立意不错，但前提必须是省、市、县三级国家机关出差伙食补助费标准统一，否则工作与居住在县城镇的受害人到省会城市医院治疗，按县级国家机关的补助标准确定就存在着较大问题，对于不同地区，到外地治疗完全可能出现按公务员出差补助标准过低的问题，是否能够提高或就高标准来确定，《解释》规定中的“参照”是否就是针对类似问题的本意，不得而知，一般情形下应当接近合理的标准为妥。其次是赔偿期间，应当是受害人住院治疗期间。

关于赔偿范围，《解释》规定，确有必要到外地治疗的，而受害人又不能住院的，受害人本人与其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予以赔偿。这样的规定对于两类人员没有争议，但《解释》规定中的“合理部分”又指的是什么，大概就是指住招待所、吃食堂，而不住星级宾馆、不吃高档酒店之类的意思。

（六）、营养费

营养费可谓若干赔偿项目中，是最富有弹性的。《解释》第24条仅有“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定”短短22个字，可谓简单明了，而在这之后面却包含诸多问题，几乎可以说没有一点点的可操作性。

首先，“参照医疗机构的意见确定”是否可以认定为是法律委托或赋予医院的权利，是否每个受害人都手持医院的营养证明或处方，这营养证明或处方由具有什么样的资格的医务人员出具。这些证明与处方在民事诉讼中属于什么性质的证据，如何质证与采信对受诉法院的审判人员都是一个未知数，让审判人员如何应对。其次，什么是营养品，是肉禽蛋海鲜类、参类、还是保健食品或者补药。众所周知，不同的病情，对于食物有作不同的要求，即使同一食品不同的烹制方法其营养也有相当大的差异。医院出具营养证明与处方是否在其职权或服务范围之内，从医患双方的服务合同关系来看，其出具的意见是否伴随着必然的不公正性，在诉讼中，营养证明或处方在诉讼质证如何证明其证据的“三性”，一方当事人对其提出异议时，合议庭应当如何处理。如果医院以无法律依据或医院规定拒绝出具意见的，法官又以什么作为“参照”。《解释》第24条显然赋予了医院和法官的完全的自由裁量权，而法官可能在这样的自由裁量权范围之内，也是很难正确处置的。

对于营养费的确定，应当有两个必要条件：1、医疗机构的意见作为参考是《解释》规定的前提条件，医疗机构的营养意见应当是以辅助治疗的需要为前提的，对个案而言，如果医疗机构没有出具营养意见，可以推定为不需要辅助治疗的营养，不应对营养费进行赔偿。2、对营养品等级以及伤情对应关系标准。当然对于应付解决日常温饱之急的人们，追求营养是不现实的。在当今日常生活中，人们注重生活品质，广泛重视营养的补充的前提下，伤者的营养费对应的营养品显然不是日常生活之必须的营养品，因此对于需要支付营养费的营养品应当有个范围与等级，不仅仅是审判即便是当事人调解，也可有规可循。

三、丧失劳动能力的人身损害赔偿

丧失劳动能力的赔偿，是对伤害致残致使不同程序丧失劳动能力的受害人的赔偿。它包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费与被扶养人生活费三个项目以及其他赔偿。劳动能力是自然人从事创造物质财富和精神财富活动的脑力与体力的总和，是公民健康权的一项重要的人格利益。《解释》采用了相对的劳动能力丧失说，并部分的兼收收入丧失说，其规定的损害赔偿范围主要包括增加生活上需要所支出的必要费用、丧失劳动能力导致的损失与精神损害抚慰金三个方面。

（一）、残疾赔偿金

《解释》第25条对残疾赔偿金的规定非常明确，可谓“标准明确、极易掌握”，只要按其规定进行计算便可得到具体赔偿数额。《解释》以“受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准”替代了原先采用的“当地居民基本生活费标准”，两者之间计算结果差距非常大。即《解释》采用的新标准对保护残疾受害人有利，并且用于计算的客观标准无需当事人证举。

最高人民法院副院长在《解释》公布新闻会上的讲话中认为，“‘劳动能力丧失说’是根据残疾等级抽象评定劳动能力丧失程度，并以此作为评价受害人利益损失的学说”，从人身损害赔偿整体上看：1、《解释》第25条规定的赔偿计算年限为20年，按照我国公民平均寿命70周岁计算，如果伤残的是一个1岁的小孩，赔偿其20年显然无法补偿其因劳动能力丧失而受到的损失，即使按照该解释第32条的规定可以要求赔偿义务人继续支付5年至10年，最高也就为30年，那么还有40年的救济何来，按《解释》规定人在40岁-45岁以上受伤致残其才可能被这20年赔偿年限涵盖，锁定赔偿20年限显然是看似公平实则并不符合客观事实，也就很难说其具有合理性。2、如果赔偿权利人因为康复而恢复劳动能力或者减轻伤残等级时，赔偿义务人是否可以要求其退回一次性给付赔偿所支付的相应的残疾赔偿金呢？如果受害人在其治疗并未完全治愈时便出院，然后在进行较严重级别的伤残评定并得到相应的残疾赔偿金后再继续治疗，法院有什么的措施来保证、救济赔偿义务人避免遭遇此类冤枉，因此残疾赔偿金支付应当有更加细化的条件，如（1）、治疗达到基本治愈；（2）不需分次定残；（3）不发生康复费用或后续治疗费用等等。3、在赔偿后（包括被扶养人生活费赔偿），伤残者可能得到的实际收入，虽然存在实际上增加了赔偿义务人的责任问题，虽不符合客观事实，这是《解释》自身存在的瑕疵，但此时在实际上并不是太大当事人之间的冲突，赔偿义务人那时一般不会在意，由此淡化《解释》的瑕疵。

此外，《解释》没有规定评定残疾的机构与采用的评定规范，有专家提出“可以参照《工伤保险条例》的有关规定”观点应当是首选。在当前司法环境情形下，法院中设立的鉴定机构是不可取的，这些机构不是法定的，本身不具有独立法人资格与鉴定资格，有的甚至连专业人员都没有，它不是独立的中界，缺少科学性、中立性与公正性，且不少法官对其本院的鉴定机构都要看其做出的鉴定结论是否符合自己的意愿来决定是否采信，可见其可信度基本不存在。

（二）、残疾辅助器具费

《解释》第26条对残疾辅助器具费赔偿作了文字概括的规定。

条文中反映了三层主要意思：其一、赔偿标准：“普通适用器具”与“合理费用标准计

算”，其中“普通”应当理解为低中档产品而适用。器具主要包括假肢、轮椅等伤残者个人自理生活上的必须器具。“合理”即指中等费用水平，这与“普通”有些重复。其二、更换周期：“辅助器具”的更换周期“参照配制机构”的意见确定；辅助器具应当是普通器具的配件与主要部件，因伤残者生长而变得不适用或磨损而必须更换的情形，包括产品寿命周期更换，如假肢等。对于轮椅存在规格大小引起的更换，但不应当存在磨损与维修方面引起的更换，当然产品质量问题除外，其是生产厂家的责任。《解释》规定的“参照配制机构的意见确定”也是针对性器具的技术问题而作的。其三、赔偿期限：“参照配制机构”的意见确定。这里的含义比较模糊，大致上是费用支付期限与伤残人对残疾辅助器具费需要年限。

《解释》仅规定了残疾辅助器具费，而未规定诸如身体所需要的补品、新职业技能培训费用等维护伤残人通常生活状态必须增加的费用，其原因是尚未予以重视，制定与实践存在较大难度。

（三）、被扶养人生活费

据侵权行为法方面专家称，该赔偿国外法基本没有规定，而是我国的特有类推适用法律规定，它保护的是伤害致残的间接受害人的扶养权利。《解释》将被扶养人生活费分为两类，第17条第2款规定是残疾赔偿中的被扶养人生活费赔偿。

首先要解决被扶养人的范围，《解释》第28条第2款规定“被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。”其次是赔偿标准与计算，《解释》第28条第1款规定“被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”该条第2款还规定“被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。”这是对该赔偿幅度上限的限制性规定。

《解释》规定以“按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算”被扶养人生活费，从实际生活看，残疾人健康时或者死者生前平均每月可以用来自己支配的总收入，减去其本人必需的生活费等费用（包括储蓄）支出后剩余的部分才能用于支付扶养他人的生活费，换句话说，个人用于家庭的全部支出包括残疾人本人的费用。因此，按照《解释》规定的赔偿标准，赔偿义务人所支出的被扶养人生活费肯定要高出残疾人本人工资收入或者实际总收入，这表明《解释》第28条的计算标准本身就存在着严重问题。

（四）、其他赔偿

这是《解释》第17条第2款所作的规定，它包括康复费、护理费、后续治疗费。这是《解释》对劳动能力丧失的损害赔偿范围做出的新规定。

康复费应当是必要的、以实际发生的为限进行赔偿，根据《解释》第19条第2款的规定，康复费只能发生在康复护理、继续治疗过程中。护理费只能发生在康复护理、继续治疗中，这与人身损害常规赔偿中的护理费（陪护费）不同。后续治疗费是指残疾受害人有必要进行后续治疗而产生的财产损失。后续治疗费必须是在康复护理、继续治疗中实际发生的。

《解释》没有规定赔偿义务人支付了定残后的残疾赔偿金与其他赔偿之间的关系。残疾赔偿金是依据残疾等级做出的赔偿，既然已评残，即伤情被锁定，就不应当再支付康复费、护理费、后续治疗费，否则就应当在康复治疗或后续治疗后再定残，方支付残疾赔偿金。

四、造成死亡的赔偿

《解释》第17条第3款对造成死亡的损害赔偿范围作了具体规定，它包括常规治疗的损害赔偿、丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费及其他合理费用等五个方面的赔偿项目。

（一）、常规治疗的费用

在遭受人身损害造成死亡的事故中，因抢救、治疗而发生的常规治疗费用的支出均在此列。当然如果在事故中当场死亡的不存在此赔偿项目。但仍可能发生部分费用支出的情形，如被送往医院抢救的途中死亡的，就会产生如交通费、医疗费等赔偿项目。

《解释》没有涉及抢救治疗过程中死亡的特例，如经受伤后第一次抢救治疗，而在转院或前往外地医院治疗过程中死亡的，或者在转院途中发生意外事件死亡（如交通堵塞、交通事故、交通工具抛锚、接收医院停电）的等情形，是认定为事故死亡由赔偿义务人赔偿，还是不由赔偿义务人承担。

（二）、丧葬费

《解释》第27条规定采用了定额赔偿的办法，即“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算”。按照我国以往惯例，丧葬费标准多采用本人生前当年平均工资和死亡职工本单位当年平均工资两个标准，前者多用于机关事业单位，后者多适用于企业，而《解释》实行了地区内的统一赔偿标准。

丧葬费的支付一般有两种形式，一次性赔偿与按实际支出支付，而《解释》只规定了一种方法。在死亡者系有企事业职工的，一旦发生事故，单位工会组织都会为其操办丧事，此时实际丧葬费已开始支付，直至丧事办完。实际中丧葬费一项往往超过政策文件规定的数额，在一农村交通事故中，单位对于办丧事支付的费用超过了人民币2万元，丧葬费当然也就超过《解释》规定的赔偿数额，因此丧葬费一般由单位开支，不采用支付给死者亲属的方式，实质上是解决了福利政策、《工伤保险条例》与《解释》规定较低的问题。当然如果按照《解释》的规定采用“受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准”赔偿支付的方式，北京2002年度市平工资为20728元，成都为11005元，相差近一倍，北京职工与成都职工的丧葬费赔偿也就相差一倍，其他地区与北京、上海、广东以及沿海地区城市相比差距更大。

实际办丧事开支的项目大体上有：寿衣费、灵堂费用、运尸费、火化费、骨灰盒费、骨灰存放费用、墓位、参加办丧事的人员费用等等。

（三）、被扶养人生活费

这项与丧失劳动能力的损害赔偿项目中的被扶养人生活费是同一性质，都是由《解释》第28条所规定。这一项目在以往的职工福利待遇中属于抚恤范畴，也被称为“供养亲属抚恤金”或“生活补助费”。《解释》中存在相关问题这里不再重复，仅对《解释》规定的被扶养人范围、赔偿期限、赔偿支付方式作简要分析。

被扶养人的范围应当是我国《婚姻法》所确立的与直接受害人生前存在的法定扶养关系，以及依靠受害人实际扶养的人。《解释》规定的被扶养人实际上扩大了在之前法律法规及司法解释的被扶养人的范围。《解释》对赔偿期限作为以被扶养人身份的不同分别规定：1、未成年人，按期给付到其独立生活时止，一次给付的，计算到18周岁。2、被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。上述规定是《解释》长期以来各地法院在实务中的基本作法，以及《国家赔偿法》相关规定总结归纳。至于赔偿方法基本是分期给付与一次性给付两种。分期给付即为《解释》第33条定期金制度，定期金赔偿制度能实际解决一次性赔偿中大多存在的赔偿与实际生活状况的错位。定期金赔偿同样存在着风险，目前能提供简避风险的途径只有担保方式。为什么

不设置一套让赔偿义务人投保，由保险机构向受害人分期支付的保种模式，即减轻了赔偿义务人的负担也避免了受害人的风险，也许最高人民法院压根没有打算管这类问题。

可以实行定期金赔偿的项目有：残疾赔偿金、被扶养人生活费、继续治疗费和更换残疾器具的赔偿。精神损害抚慰金不适用定期金赔偿，应当一次给付。

（四）、死亡赔偿金

在《解释》前，有《道路交通事故处理办法》、《国家赔偿法》以及《企业职工工伤保险试行办法》涉及这个赔偿项目，其名称分别为：死亡补助费（标准为：交通事故发生地平均生活费，补偿10年）、死亡赔偿金（标准为：上年度职工年平均工资的20倍含丧葬费）以及一次性工亡补助金（标准为：本省、自治区、直辖市上年度职工平均工资48个月至60个月）。《解释》第29条对死亡赔偿金基本上采纳了《国家赔偿法》，作了简要的“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”的硬性规定。

涉及的相关问题：1、《解释》对死亡赔偿金采用“继承丧失说”。这一点长期以来在理论上是个争论焦点，多数认为以及规定将死亡赔偿金列入精神损害赔偿范畴，因此，这笔补偿对遭受精神打击、损伤的亲属均有份。而今为“继承丧失说”，那么就应当是遗产由法定继承人进行继承。2、既然为“继承丧失说”，那么受害人在正常死亡下可能剩余的财产即遗产进行继承，在减去受害人本应用于被扶养人生活费用才可能是遗产，此时受害人的财产究竟是多少，对于多数的家庭是否有此获得的死亡赔偿金数额之巨的遗产尚是个未知数。同时，死亡赔偿金与被扶养人生活费同时获赔，显然属于重复赔偿的情形。3、《解释》采用的计算标准是“受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准”，显然不同的地区，同一地区的市与市、县与县会有较大差距，以2003年度深圳、北京、成都为例：

2003年度 深圳市 北京市 成都市

城镇居民人均可支配收入 25935.84元 13882.60元 9641.00元

为成都市的： 2.69倍 1.44倍

农村居民人均纯收入 11346.00元 6496.30元 3655.00元

为成都市的： 3.10倍 1.78倍

职工平均工资 30611.00元 24045.00元 15275.00元

为成都市的： 2.00倍 1.57倍

注：

1、表中职工平均工资，深圳市与成都市为在岗职工平均工资，成都市社保局采用的市职工平均工资为11582元。

2、四川省高级人民法院下达的全省范围内各级法院执行的标准为：城镇居民人均可支配收入7041.51元、农村居民人均纯收入2230.00元、职工平均工资12441.00元

3、以上数据均为2003年度。

从上表可以清楚看到沿海及大城市与西部地区城市（尚未比较西部地区经济欠发达城市）的差距，例如一个甘肃省的城镇居民在深圳市发生交通事故死亡时，如果在深圳市起诉时可以得到478118.40元（23905.92元×20年=478118.40元）的死亡赔偿金，而如果在其住所地的甘肃省起诉时则只能得到133000元（6650元×20年=133000元）的死亡赔偿金，前者是后者的3.59倍，这是因为他死亡地点的不同而产生的巨大差异。其中农村与城市的差距更大，以城市居民与农村户口身份确定赔偿金标准也存在一定问题，例如农民身份的企业家遭受人身损害，按农村居民人均纯收入标准计算死亡赔偿金显然就不适合。

（四）其他赔偿

这里其他赔偿是指《解释》第17条第3款规定的"受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用"，这些赔偿项目与常规赔偿项目对应项目没有太大的区别。

以上所述和观点未能进行深入的调查、研究与探讨。尽管《解释》存在诸多问题，也遗漏了若干问题与赔偿项目，同时各项目之间也存在有潜在的冲突，但必竟有了一个近似统一的标准规定，正所谓一句不太适合的套话"有比没有强"。正是如此，应当正视与充分重视这些问题，在实务中加以注意与避免给当事人带来不利，并不断地及时加以解决与完善，更具有参考性与操作性，做出更加符合客观事实也更加合理的规定，以保护各方民事主体的合法权益。

参考文献：

1、杨立新、朱呈义、蔡颖雯、张国宏著《人身损害赔偿--以最高人民法院人身损害赔偿解释为中心》（人民法院出版社2004年版）

2、在最高人民法院公布《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》新闻会上的讲话 (12/29-2003)

3、最高人民法院副院长主编、最高人民法院民事审判第一庭编著的《最高人民法院人身损害赔偿司法解释的理解与适用》（人民法院出版社2004年版）

4、北京市2003年国民经济和社会发展统计公报

5、关于2003年北京市职工平均工资的通告

6、深圳市2003年国民经济和社会发展统计公报

7、甘肃省2003年国民经济和社会发展统计公报

8、成都市2003年国民经济和社会发展统计公报

9、四川省高级人民法院关于印发四川省2004年度有关统计数据的通知

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附：

我国人身损害赔偿法律制度中的若干思考(一)----人身损害赔偿法律法规演变过程

我国人身损害赔偿法律制度中的若干思考(二)----相关司法解释、法律规范

我国人身损害赔偿法律制度中的若干思考(三)----法释[2003]20号司法解释的主要特点

我国人身损害赔偿法律制度中的若干思考(四)----当前人身损害赔偿法律制度存在的问题

我国人身损害赔偿法律制度中的若干思考(五)----法释[2003]20号司法解释的适用范围与相关法律规范的关系

我国人身损害赔偿法律制度中的若干思考(六)----参考案例

我国人身损害赔偿法律制度中的若干思考(七)----法释[2003]20号司法解释是否具有溯及力