县域医疗服务能力提升方案范文
时间：2023-10-12 17:18:51
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篇1
为全面深化我县医药卫生体制改革，落实《关于开展县域医疗服务共同体试点工作实施方案》（庐政[2015]6号）和《**县县级医院与镇卫生院医共体实施方案》（庐政[2016]13号）文件精神，以全面提升帮扶镇卫生院和村卫生室服务能力，实现医共体内三级联动、基层首诊、分级诊疗、双向转诊，减少住院病人外流。县中医院作为**县第二医共体牵头单位，现制定《**县第二医共体工作总体方案》，具体如下：
一、成立**县中医院第二医共体领导小组及专家组：
成立以许晓波院长为组长的医共体领导小组，下设办公室，同时成立医共体资深专家组和医共体专家组，明确各部门职责和分工，制定具体的实施细则和工作计划。
1、**县中医院第二医共体领导小组：
组长：许**
副组长：钱**、王**
成
员：各职能及临床科室主任
2、领导小组下设办公室，办公地点：医务科；
办公室主任：杨**
办公室副主任：汪**、杨**
3、**县中医院第二医共体资深专家组成员：
许**
许**
钱**
唐**
吴**
陈*
杨*
**县第二医共体专家组成员：（名单略)
二、医共体内业务管理：
1．提升中心卫生院及村卫生室服务能力，推行基层首诊制。
（1）县中医院通过对体内中心卫生院进行对口帮扶，以《安徽省中心卫生院创建二级综合医院工作方案》为标准，全面提升中心卫生院服务能力。
（2）中心卫生院对村卫生室和乡村医生进行指导和帮扶，严格执行《村卫生室门诊常见病诊疗规范》，规范和提升村卫生室医疗服务能力。
2、制定**县县域第二医共体双向转诊制度及服务流程，实现分级诊疗。
（1）制定《**县中医院常见疾病分级诊疗指南》（12个专科、109种常见疾病），确定上转和下转的条件，细化到具体疾病的具体病程时期；
（2）组织医共体内相关医务人员学习，明确自己应当承担的责任和义务，增强双向转诊的自觉性、主动性和积极性；
（3）患者持“**县县域第二医共体双向转诊单”进行转诊；
（4）县中医院和中心卫生院有专人负责转诊接诊与安排，提供“一站式”服务；
（5）定期沟通协调，及时总结经验，发现和解决问题，确保转出方、转入方及被转者三方满意。
3、积极推行检查检验结果互认，推行标准化临床路径。
（1）以县中医院为牵头单位，建立统一的诊断、检验、影像、病理、消毒供应等会诊中心，实行大型设备资源共享。在统一质控标准、确保医疗安全的前提下，在体内检查结果互认。逐步开展远程诊疗。
（2）大力推广执行标准化临床路径，严格执行诊疗和操作规范，合理治疗、合理用药、合理检查、合理收费。逐步实现医共体内单病种的规范化治疗。
（3）在县卫计委的指导下编写《乡镇卫生院常见病门诊和住院诊疗规范》和《村卫生室常见病门诊诊疗规范》，并定期检查镇村医疗机构《规范》的执行情况
（4）县中医院和中心卫生院共同防范和分担医共体内医疗风险。
通过以上举措，提升中心卫生院和村卫生室服务能力，确保一般轻度常见病、多发病及各种康复期病人主要在基层医疗卫生机构诊治，实现基层首诊制。
施行双向转诊，县中医院承担常见多发病和一般疑难复杂疾病的诊疗，开展各专科具有较高技术含量的医疗技术和常规诊疗技术；中心卫生院承担辖区内常见多发病诊疗和慢性病管理，开展部分常规诊疗技术和康复、护理等医疗业务，负责接收上级医院根据需要下转的手术后病人的后续治疗。实现分级诊疗，降低医疗费用，提高病人满意度。
三、
建立医共体内人员派出流动机制
1、县中医院专家组定期对中心卫生院进行坐诊、查房、带教、知识及技能培训。建立下乡帮扶日志，记录专家组帮扶情况，纳入绩效考核。
2、中心卫生院有计划、定期安排医护人员到县中医院进修和培训。建立进修生培训手册，指定高年资中级以上职称作为带教老师，制定个性化带教培训计划并严格落实。
3、定期召开医共体内磋商会议，就人员流动机制不断改善，满足双方需要，做到教学相长，共同提升。通过医共体内人员的派出、流动机制，以不断提升自身服务能力，控制县外转诊率，减少住院病人外流。
四、监测辖区内病人外流
1、医共体办公室根据新农合信息系统对医共体各成员单位病人外流情况进行实时监控，医共体办公室每月通报上月各成员单位辖区内外流就诊人员比例，作为季度考核、年度考核的重要依据；
2、医共体办公室以新农合信息系统平台数据为准，定期对医共体各成员单位运行情况进行分析通报，各项住院指标作为基金支付的主要依据，对辖区内病人外流情况严重的单位进行通报批评，确保辖区内病人外流现象得到有效遏制。
3、督查“分级诊疗”工作开展情况
（1）中心卫生院列出10-20个病种，在上级医院帮扶下能够收治的，尽力收治；
（2）凡中心卫生院能够收治的病种，县中医院严格控制收治数量；
（3）县中医院依据《县级医院100种常见疾病分级诊疗指南》，结合自身医疗服务能力，病种内疾病无特殊原因原则上不得外转；
（4）建立外转病人登记、审核机制，定期分析讨论外转原因，杜绝不必要的外转发生。
五、优化医共体运行绩效考核方案
1、高度重视、合理分工，由下而上加大医共体政策宣传，建立县乡村三级医疗卫生机构之间的利益链，实行新农合医保基金按人头总预算包干。
篇2
一、指导思想
按照省委“两化”互动、统筹城乡总体战略部署，进一步解放思想，立足于尽快改善患者就医感受，使群众最大限度体会到改革带来的实惠，立足于全省各级人民政府特别是县级人民政府履职尽责、勇于探索，立足于当前全省公立医院改革试点工作实际，以破除“以药补医”为关键环节，以完善公立医院改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、价格机制、医保支付、采购机制、监管机制等综合改革，优化医疗资源配置，落实各项惠民便民措施，统筹县域医疗卫生体系发展，为县域居民提供健全有效的基本医疗服务保障。
二、改革目标
每个县（市、区）至少选择1所县级医院开展综合改革试点。通过综合改革，大力发展和优化配置县级医疗资源，建立体制合理、机制灵活、功能完善、效率较高的服务体系，提高县级医院等级水平、服务能力，建立公立医院与基层医疗卫生机构的分工协作机制，控制医药费用过快上涨，维护公益性、调动积极性、保持可持续发展，促进城乡均衡发展，力争使县域内就诊率提高到90%左右，实现“小病不出乡镇，大病不出县城，预防在基层”的目标。
三、改革任务
（一）以改革促发展，适应人民群众需求。
针对__省卫生事业“发展不足、发展滞后”的现状，通过扩增医疗资源总量，尤其是增加优质医疗资源并合理分布，着力解决县级以上大中型医疗机构普遍存在的“门诊拥挤、检查排队、住院候床、手术等待”等问题。各县（市、区）要根据区域卫生规划和医疗服务需求，在优先满足民营医疗机构发展需要的基础上，可适当启动部分公立医院新建、扩建、改建工程，为新兴城市的发展提供有效的医疗服务保障。按照人口数超过20万的县（市、区）应建立1所二级甲等以上公立医院和人口超过80万的县（市、区）鼓励建立1所三级公立医院的要求。
一是实施县级医院标准化建设。按照“填平补齐”原则，完成县级医院标准化建设。按照相关标准配备县级医院床位数、核定建筑面积和配备医护人员，使县级医院的土地、人员、设备等硬件因素符合本地区经济社会发展需求。重点完善县域急救服务体系及产科、儿科、病理、重症监护、血液透析、新生儿等重点专科建设。以县级医院为中心，完善县域急救服务体系，建立院前急救体系。探索成立区域检查检验中心、区域医学影像中心以及后勤服务外包等。有条件的地区探索对医疗资源进行整合、重组和改制，优化资源配置。支持和引导社会资本办医。
二是提高县级医院技术服务水平。制订县级医院重点专科发展规划，按规划支持县级医院专科建设。重点加强重症监护、血液透析、新生儿、病理、传染、急救、职业病防治和精神卫生，以及近3年县外转诊率排名前4位的病种所在临床专业科室的建设。开展好宫颈癌、乳腺癌、终末期肾病等重大疾病的救治和儿童白血病、儿童先天性心脏病等复杂疑难疾病的筛查转诊工作。推广应用适宜医疗技术，适当放宽二、三类相对成熟技术的机构准入条件，切实提升县级医院医疗服务能力。根据本地实际情况和按病种付费的要求，制订实施适应基本医疗需求、符合县级医院实际、采用适宜技术的临床路径，病种数量不少于50个，规范医疗行为。
三是加强县级医院人才队伍建设。引导经过住院医师规范化培训的医生到县级医院就业，并为其在县级医院长期工作创造条件。逐步实现新进入县级医院的医务人员，必须具备相应执业资格。临床医师应当进行住院医师规范化培训。建立健全继续教育制度。积极培养或引进县域学科带头人。增强护理人员力量，医护比不低于1∶2。鼓励和引导城市大医院在职或退休的骨干医师到县级医院执业。通过政府给予政策支持、职称晋升、荣誉授予等措施，吸引和鼓励优秀人才到县级医院长期执业。经批准可在县级医院设立特设岗位引进急需高层次人才，合理确定财政补助标准，招聘优秀卫生技术人才到县级医院工作。
四是加快县级医院信息化建设。按照统一标准，建设以电子病历和医院管理为重点的县级医院信息系统，功能涵盖电子病历、临床路径、诊疗规范、绩效考核及综合业务管理等，与医疗保障、基层医疗卫生机构信息系统衔接，逐步实现互联互通。积极探
索利用信息技术实现区域医疗协同服务。20__年底前实现所有县医院与三级医院建立完善远程医疗服务网络，与50%（三州为30%）的乡、镇医疗机构建立远程医疗服务网络，力争40%的县级医院达到__省数字化医院建设标准。发挥省市级城市优质资源辐射作用，全面推进民族地区县级医院远程医疗工作，按照城乡医院对口支援工作方案，指导帮扶区域内民族地区县级医院的远程医疗平台建设和培训工作。
五是提高县级医院中医药服务能力。针对地方主要疾病，积极利用当地中医药资源，充分发挥中医简便验廉的特点和优势，提高辨证论治水平，并加强对基层医疗卫生机构的支持和指导，促进中医药进基层、进农村，为群众防病治病。加强县级医院中医服务能力建设，落实对中医医院的投入倾斜政策。
（二）改革补偿机制，减轻群众医药费用负担。
各地要积极支持,创造条件,通过调整医疗服务价格、规范药械采供、治理流通环节商业贿赂、加大投入保障、改革支付方式和控制医药费用等措施，充分发挥医保补偿作用，稳步推进价格改革，总结试点经验，改革“以药补医”机制，鼓励探索医药分开的多种形式。取消药品加成政策，将试点县级医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。
一是调整医疗服务价格。按照总量控制、结构调整的原则，降低大型医用设备检查、治疗价格，政府出资购置的大型医用设备按不含设备折旧的成本制订检查治疗价格，合理提高中医和体现技术劳务价值的诊疗费、护理费、手术费等医疗服务价格，使医疗机构通过提供优质服务获得合理补偿。严禁医院贷款或集资购买大型医用设备，已贷款或集资购买的大型医用设备原则上由同级政府回购，回购有困难的限期降低价格。价格调整要遵循总的医疗收费降低、患者负担减轻的原则，以取消药品加成政策后减少的合理收入为基础，确定医疗服务价格调整的总额，并与医保支付政策相衔接。同时，各地要适时推进理顺医疗服务项目比价关系和地区间价格衔接工作。积极开展医疗服务定价按病种收费试点，病种数量不少于50个，逐步取代以项目为主的定价方式。
二是加强药械采供监管。全面实施县级公立医院药品、器械（含医用耗材）集中采购管理，医院使用药品必须按规定通过省级采购平台实行网上统一采购、统一配送，通过县级结算中心统一结算；优先配备、使用基本药物，并逐步提高使用比例；推行医用耗材省级公开招标、集中采购。
三是改革医保支付方式。落实医保基金收支预算管理，建立医保对统筹区域内医药费用增长的控制机制，制定医保基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构，制定医药费用控制分级评价体系，逐步推行总额预付、按病种、按人头、按服务单元等付费方式，建立完善医保经办机构和医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步由医保经办机构与公立医院通过谈判方式确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求。医保支付政策进一步向基层医疗卫生机构倾斜，鼓励使用中医药服务，引导群众合理就医，促进分级诊疗制度形成。
四是发挥医疗保险补偿作用。县级医院医疗服务范围要与基本医疗保险保障能力相适应，严格控制基本医疗保障范围外的医疗服务，缩小医保基金政策范围内报销比例与实际报销比例的差距。以基本医疗保险（含城镇职工医保、城镇居民医保、新农合）基金为主，通过购买服务对医院提供的基本医疗服务予以及时补偿。同时，加强对“三保”基金的监督管理。坚决打击和查处截留、挤占、挪用、虚报、冒领。
五是落实和完善政府投入政策。全面落实对公立医院基本建设、设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损补贴、承担公共卫生任务和紧急救治、支边、支农等公共服务的政府投入政策。县级人民政府作为县级公立医院的举办者，应履行出资责任，禁止县级医院举债建设。省和市（州）人民政府根据各县（市、区）经济发展情况和实际需要给予适当财力支持。对位于地广人稀和边远地区的县级医院，可探索实行收支两条线，政府给予必要的保障，医院平均工资水平与当地事业单位平均工资水平相衔接。
（三）深化惠民便民措施，改善群众看病就医体验。
一是改进就医服务。全面落实“三好一满意”活动要求。全员改善服务态度，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，为患者就医提供温馨的全程服/！/务；严格落实首问责任制，着力加强医患沟通，使患者了解自身病情、用药选择、诊疗程序、检查项目和收费标准；认真实施手术及术中方案变更、特殊检查、特殊治疗、贵重药品使用告知制度；通过设立医疗服务随访热线、发放满意度调查表、上门回访等多种形式，关心患者康复，征求群众意见，及时改进工作；县级医院要100%开展预约诊疗工作，100%开展便民门诊、双休日门诊、节假日门诊，充实门诊力量、提高接诊能力，全面缓解“三长一短”问题。拓展门诊手术、日间手术。能在门诊做的手术尽量不住院，缩短患者平均住院日，提高床位使用效率。
二是优化诊疗流程。整合门诊资源，改进就医流程，全面缩短病人候诊、等待检查结果、等待化验报告时间；做到办理入院手续后有专人将患者送到病房，办理出院手续后有专人送出病房；工作日和节假日都能及时为患者办理出院结算手续，出院结算金额要准确、无误，钱账相符，病区要积极创造条件为患者提供预约出院结算服务，患者出院力争做到零等候。
三是深化优质护理。推进护理模式改革，继续推行责任制整体护理工作模式，为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。加强护理内涵建设，提高专科护理水平，积极开展延伸服务。全省100%县级医院开展优质护理服务，覆盖40%以上的病房，改善服务态度和质量。
四是构建和谐医患关系。认真实施《__省医疗纠纷预防与处置暂行办法》，建立医疗纠纷第三方调解机制，完善医疗风险分担机制和患者投诉处理机制，加强医患沟通，将医患纠纷调解委员会组织、调解员队伍、工作运行机制和调解室规范化建设纳入“大调解”工作体系规范管理，继续推进“平安医院”创建活动，构建和谐医患关系。
（四）多管齐下，控制医药费用过快上涨。
一是加强医院内部管理。规范医师处方行为，合理使用抗生素，在加强医疗质量控制的基础上，大力推进同级医疗机构检查、检验结果互认工作，覆盖90%的县级医院。
二是推进临床路径试点。各地卫生和医保管理部门要组织县级医院根据本地实际情况和按病种付费的要求，制订实施适应基本医疗需求、符合县级医院实际、采用适宜技术的临床路径，全省县级医院100%开展，病种数不少于10个。
三是发挥医保机构调控监督作用。采用基本医保药品目录备药率、使用率及自费药品控制率、药品占比、次均费用、住院率、平均住院日等指标考核，加强实时监控，考核结果与基金支付等挂钩。
四是加强价格监督检查。各相关部门加强协作联动，加大对违法违规行为的查处力度。
五是加强医院信息公开。公布县级医院年度
财务报告，以及各医疗机构质量安全、费用和效率等信息。
（五）改革人事分配制度，调动医务人员积极性。
一是创新编制和岗位管理。根据县级医院功能、工作量和现有编制使用情况等因素，合理确定人员编制。按照“控制总量、盘活存量、优化结构、有减有增”的原则，加大机构编制动态调整力度，建立动态调整机制。县级医院按照国家确定的通用岗位类别、等级、结构比例和我省岗位聘用管理有关规定，在编制规模内按有关规定自主确定岗位结构，报主管部门和同级人力资源社会保障部门备案。逐步变身份管理为岗位管理，医院对全部人员实行统一管理制度。
二是深化用人机制改革。按规定落实县级医院用人自，全面推行聘用制度和岗位管理制度。坚持竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，建立能进能出、能上能下的灵活用人机制。新进人员由医院按规定公开招聘，择优聘用。结合实际妥善安置未聘人员，推进县级医院医务人员养老等社会保障服务社会化。完善县级医院卫生人才职称评定标准，突出临床技能考核。
三是完善分配激励机制。提高医院人员经费支出占业务支出的比例，医院收支结余着重用于改善医务人员待遇。医院业务收入用于建立医疗风险基金、事业基金、职工福利基金和奖励基金，确保改革后医务人员总体收入有合理增加。严禁医务人员个人收入与医院的药品和检查收入挂钩。完善人员绩效考核制度，实行岗位绩效工资制度，将医务人员工资收入与医疗服务技术水平、质量、数量、成本控制、病人满意度等考核结果挂钩，做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬。收入分配向临床一线、关键岗位、业务骨干、作出突出贡献和短缺人员倾斜，适当拉开差距。
（六）探索机制体制改革，建立现代医院管理制度。
一是建立健全法人治理结构。大力推进政事分开、管办分开。合理界定政府和公立医院在资产、人事、财务等方面的责权关系，建立决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制，落实县级医院独立法人地位和自主经营管理权。县级卫生行政部门负责人不得兼任县级医院领导职务。明确县级医院举办主体，探索建立以理事会为主要形式的决策监督机构。县级医院的办医主体或理事会负责县级医院的发展规划、财务预决算、重大业务、章程拟订和修订等决策事项，院长选聘与薪酬制订，其他按规定应负责的人事管理等方面的职责，并监督医院运行。院长负责医院日常运行管理。建立院长负责制，实行院长任期目标责任考核制度，完善院长收入分配激励和约束机制。
二是优化内部运行管理。健全医院内部决策执行机制。鼓励探索建立医疗和行政分工协作运行管理机制。建立以成本和质量控制为中心的管理模式。严格执行医院财务会计制度，探索实行总会计师制，建立健全内部控制制度，实施内部和外部审计。
三是完善绩效考核制度。建立以公益性质和运行效率为核心的公立医院绩效考核体系。制定具体绩效考核指标，建立严格的考核制度。由政府办医主体或理事会与院长签署绩效管理合同。把控制医疗费用、提高医疗质量和服务效率，以及社会满意度等作为主要量化考核指标。考核结果与院长任免、奖惩和医院财政补助、医院总体工资水平等挂钩。
（七）上下联动，建立城乡分工协作机制。
一是深化城乡医院对口支援。深化城市三级医院对口支援县级医院工作，进一步强化对口支援工作的长期性、针对性和稳定性。20__年完善和巩固69个三级综合医院与174个县级综合医院、13个三级专科医院与20个受援医院形成长期对口支援关系；三级医院每批下派每个县级医院医务人员不少于5人，三级专科医院每批下派人数不少于1人。落实119个内地二甲综合医院对口支援民族地区59个县的291个中心卫生院，二甲医院每批下派每个中心卫生院医务人员不少于1人。20__年所有下派医务人员诊治基层病人人次比去年增加20%，开展示范手术比去年增加30%，开展新技术项数比去年增加50%。
二是推进县级医院上下分工协作。县级医院要发挥县域龙头和医疗中心作用，加强对基层医疗卫生机构的技术帮扶指导和人员培训，探索建立县级医院向乡镇卫生院轮换派驻院长和骨干医师制度，通过开展纵向技术合作、人才流动、管理支持等多种形式，提高农村医疗卫生服务体系整体效率，形成优质医疗资源流动长效机制，使一般常见病、慢性病、康复等患者下沉到基层医疗卫生机构，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的医疗服务模式。支持县级医院对乡镇卫生院和村卫生室医务人员进行专项培训和定期轮训。县级医院要与城市三级医院开展危重病例远程会诊、重大疑难病例转诊等工作。
三是加强民族地区巡回医疗。完善巡回医疗考核评价制度，探索整体托管式对口帮扶模式，强化甘孜、阿坝、凉山州“流动医疗巡回服务工程”，20__年巡回医疗派出医务人员、诊治农牧民群众要比20__年分别增加10%、15%，巡回医疗重心要继续放在牧民定居点、藏区新农村建设新区、寺庙周围和僧侣聚集点。
四是强化远程医疗服务。推进全省县级医院远程会诊系统建设，利用网络等现代科技技术，积极开展远程会诊、教学甚至示范手术等。到20__年底，市与县80%实现远程医疗，充分发挥市（州）级医学中心的辐射引领作用，着力提高区域内县级医院诊疗水平；县与乡镇50%实现远程医疗，将较为优质的医疗资源释放到最基层，直接惠及广大农村老百姓。其中，藏区32个县医院与华西、省人民医院要实现直接远程医疗。
四、组织领导
（一）明确责任。全省各级人民政府要充分认识县级公立医院改革的重要性、紧迫性和艰巨性，切实加强组织领导，把公立医院改革作为重大民生工程列入重要议事日程。各市（州）、县（市、区）人民政府主要领导是第一责任人，要认真履行领导职责，建立相关领导机构，制定全面推进的实施方案，明确具体任务和时限要求，落实各项工作任务。
（二）加强指导。各市（州）卫生行政部门和医改办是县级公立医院改革试点工作的牵头单位。各有关部门要各负其责，密切配合，加强对试点工作的指导和评估，及时总结试点经验，完善有关政策措施，推进试点工作积极稳妥地开展。
（三）完善监管。卫生行政部门要加强对医疗质量、安全、行为等的监管，开展县级医院医药费用增长情况监测与管理，及时查处不合理用药、用材和检查等行为。建立以安全质量为核心的专业化医院评审体系；依托省级或地（市）级医疗质量控制评价中心，建立健全县级医院医疗质量安全控制评价体系。
（四）加强协调。卫生厅、省委编办、省发展改革委、财政厅、人力资源社会保障厅等部门要各司其职、各负其责、密切配合，为试点市县创造良好的外部环境，在价格调整、人事分配、机构编制等方面给予支持，鼓励试点地区大胆探索。各级医改办要配合卫生部门加强统筹协调，强化督促检查，认真组织实施。切实按进度要求完成既定目标任务。各市（州）要组织开展调研，分析梳理情况，提出对策建议，并形成研究报告及时上报卫生厅、省医改办。
篇3
【关键字】支付方式；县级公立医院；改革措施
【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）-02-01021-02
县级公立医院综合改革，是国家深化医药卫生体制改革新形势下提出的一项重大战略任务。开展县级公立医院综合改革，把县级医院建设好、发展好，可以为整体推进公立医院改革发展探索和积累宝贵的经验，通过提高县级医院的能力和医疗服务水平，可以分流患者，缓解上级大医院的压力，为大医院的改革创造条件。医疗保险支付方式是医疗保险制度中的核心内容之一，涉及医、患、保三方，是医疗保险过程中涉及各方利益的最直接、最敏感的环节，已成为我国深化医药卫生体制改革面临的一个重点和难点。县级公立医院作为农村医疗卫生三级网络（县、乡、村）的龙头，又是联系农村和城市之间的纽带，覆盖面非常大。完善医保支付制度，推进县级公立医院改革，其目的不仅仅是为了控制费用，更主要是建立县级公立医院的正向引导机制，促进内部良性运行机制的建立[1]。
国内外医疗保险制度改革的实践表明，支付方式的改革和完善是控制医疗保险费用支出的有效办法。与后付制相比，预付制更能调动医疗机构参与风险管理的积极性，因此，预付制方法正逐渐成为付费方式的主流。由于不同的医疗费用支付方式会对医疗服务供方产生不同的激励和制约机制，定点医疗机构必须主动适应医保费用支付方式的改革，才能实现医疗保险机构、参保人员和定点医疗机构“三方共赢”的目标[2]。本文拟对支付方式改革促进县级公立医院改革的探讨，以期为县级公立医院改革提供理论指导。
1 石狮市县级公立医院改革简介
根据福建省、泉州市2011年公立医院改革试点工作安排，石狮市医院被列为全省县级综合性公立医院改革的试点单位。石狮市医院结合当地实际，坚持集中和放权、目标和考核、投入与调整等相结合原则，以改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点，统筹推进公立医院管理体制、运行机制、补偿机制、监管机制和协作机制等综合改革。在领导机制方面，由市委市政府主要领导亲自挂帅；在管理机制方面，实行院长聘任制和组阁制、人员编制及招聘改为备案制；在重大机制方面，实行药品零差率，同时完善医疗保障支付制度：医院努力探索慢性病防治按病种及人头实行总额预付的支付方式改革，逐步扩大按病种付费的病种数量，建立费用总额控制机制，推进其他支付方式改革。据新农合资料医疗费用流向统计，石狮市2012年留在本市级（县级）及市级以下医疗机构住院的医疗总费用达66%多，其中县级医院占39%多，即农民看病费用有4成在县级医院，县级医院成为了群众看病的主要场所，也是解决“看病贵”问题的突破口。因此，县级公立医院是改革医疗服务体系收费方式的主体。
石狮市继续积极稳妥推进公立医院改革试点工作，按照点面结合、突出重点、探索渐进的要求，鼓励在政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开等重点难点问题方面大胆探索，积极推进公立医院法人治理结构、人事分配、绩效考核、补偿、价格等体制机制改革，切实提高医疗服务质量和水平、提高医务人员积极性、提高社会满意度、降低医疗服务成本和费用，促进公立医院可持续发展，其改革无疑是一个成功的范本。
2 支付方式改革与公立医院改革的关系
2.1后付制的利弊分析
我国公立医院的医疗服务收费一直以“服务项目”为单位，医疗保险机构在偿付医疗服务供方的医疗卫生资源消耗时普遍采用的也是“按服务项目付费”方式。这种支付方式，医院的收入与服务量有关，所有的医疗费用风险主要都由支付方来承担，医院积极提供服务项目，无需承担任何的风险。同时病人对医院的选择性大，在医疗服务行为发生后按实际费用进行付费，需求比较容易得到满足。但这种后付制，医院可通过多提供服务项目，获得更多的经济收益，对医院有较强的经济刺激，容易促使医院过度使用医疗资源[3]，它是造成过去几十年医疗费用上涨过快的一个制度上的原因，我国医疗费用的不合理增长也与这种支付方式有着密切的关系[4]。
2.2支付方式改革对公立医院改革的潜在激励作用
医保支付方式改革，是通过采用单一的定额（按人头、诊次、住院人次或病种/组）或总额包干预付的方式，或混合支付方式（一般在定额支付基础上实行总额控制）进行付费，将支付方式由后付制转向预付制，充分发挥基本医保的基础性作用，实现医疗机构补偿机制和激励机制的转换。总额预付制对医院服务量方面有高度的控制权，能促使医院和医务人员主动采取措施控制过度用药和过度检查，但可能阻碍医疗服务技术的更新和发展，医院往往采用减少提供服务数量、等手段来降低费用支出，以获得盈余[4]。不同的支付方式对公立医院产生不同的激励和约束导向作用，从而影响医疗费用支出水平与增长速度、临床治疗的决策、医疗行为取向、医疗服务质量以及服务效率[5]。支付方式的改革将改变支付方一直以来的“被动性”和因付费方式不合理带来的不必要的医疗卫生支出，促使医院分担部分医疗费用风险，从而产生控制成本的动力。
通过医院与医保机构谈判协商机制的建立，使医保机构向医院的费用支付本质上变成一种市场购买关系，从而影响医保基金在不同医院间的配置，并直接决定医院经营收入乃至生存与发展。医疗机构只有提高自身的竞争力，才能从医保支付中获得更多的团购服务于补偿，也能从众多患者中获取更多自付费用，从而必然影响到医院内部运行机制的改革[6]。实行总额预付或定额预付意味着医保给医院的费用是比较固定的，若医院的运行成本太高，造成的亏损就必须自己承担，这就要求医院在保障医疗质量，保证患者安全的前提下尽可能减少浪费，减少不必要的支出，以求得合理的利润空间。支付方式改革后，医院将会把更多精力放在控制成本上，在经营模式上实现从粗放型向集约型转变，公立医院也将花更多的心思用于探索适宜的临床路径和技术，寻找疾病的最佳临床治疗方案。
3 支付方式改革后县级公立医院改革对策建议
《关于县级公立医院综合改革试点的意见》指出：县级医院是县域内的医疗卫生中心和农村三级医疗卫生服务网络的龙头，并与城市大医院分工协作。县域医疗机构一般以能够诊治本县域服务人群的80%以上疾病为总体目标要求，努力实现“小病不出乡，一般大病不出县”，在减轻民众医疗服务的直接费用的同时尽量降低民众的医疗服务间接费用。面对支付方式改革，县级公立医院应明确自身的功能定位，充分认识到作为医疗卫生部门在医改中的重要作用，不断创造条件主动适应医保支付方式改革。
3.1加强成本内控，改善卫生服务效率
第一，强调成本核算观念，明确将成本核算分摊到各部门的薪酬分配中去，形成各部门注重成本，减少浪费的风气；注重医院整体运营状况和综合效益的分析，健全医院财务制度，鼓励科室通过增加工作量、缩短平均住院日等提高运行效率，提高资源利用率，降低运行成本[7]；医院可以依据医保机构制定的标准成本核算方法和临床实际消耗测算同一指标（诊次、住院天数、病种（组）或人头等）的实际成本，与标准成本进行比较，找出影响医疗服务成本的因素，为后续的管理提供依据，还有利于医院在与医保部门进行支付费用额度交涉和谈判过程中，做到有据可依。
第二，公立医院应着手建设一个以管理为中心，涵盖医疗、财务、费用、绩效等的综合内部信息管理系统，推进医生工作站、电子病历信息系统，实现路径操作信息化，质量控制信息化，统计汇总信息化和远程监管信息化[8]，使管理者能对医疗相关环节和指标的实时动态监管。促使医院人、财、物等资源科学地运转起来，从而降低管理成本、提高服务水平、改善医院的运行效率。
第三，集全院力量通过科学研究（包括循证医学的方法、卫生经济学评价方法等）探索各种疾病的最佳诊疗模式，形成可操作的相关临床路径，并以此来规范和引导医生的诊疗行为，改善医疗服务质量，降低服务风险成本。
第四，以市场经营的策略，采购保证质量且价格合理（质优价廉）的医疗物品（药、试剂、仪器及各有关材料）和劳务（人力资源），在确保医疗服务质量的基础上尽可能压低医疗服务要素支出，降低医疗服务的生产成本。
3.2改革县级公立医院人事分配制度
首先，县级公立医院要根据本院的功能定位，以满足本县域民众的的基本医疗服务需求为导向，按照医疗护理的服务规律合理编制岗位和相应人员数量及能力要求，结合当地的社会经济发展状况与区域地理位置，编制循序渐进、不断提高的各类医护专业人才要求和招聘、培养及待遇计划。
其次，深化用人机制改革，打破以往县级事业单位用人机制中由非专业机构决定的不合理框架，落实县级医院用人自。打破以往编制内外待遇截然区别的不合理机制，医院用人要以各类专业人员的国家执业资格为基础聘任条件，全面推行聘用制度，坚持竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，建立能进能出、能上能下的灵活用人机制。
再次，建立健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的内部分配机制，做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬，体现医务人员技术服务价值。根据医院的具体情况合理制定指标，加强医院各类人员的绩效考核，并以当地相应专业人员的待遇为依据制定医院各类各级员工的基本工资待遇基数（基本工资待遇），再根据医护员工完成的绩效核定其各自的报酬，促使医院员工的利益与医院的整体利益一致，并体现医护员工特殊劳动价值，充分调动医护员工的劳动积极性。
3.3 贴近群众，提升医疗质量内涵，提高社会民众的满意度
医疗技术高，服务质量优，价格合理是百姓就医的重要取向。县级公立医院能否在协商、谈判、争取到合理的病种（组）定额收费的结果后，如何获得更多的病例和可持续的病源关键在于社会民众对质量和服务的认可。这就要求医院在提供服务的时候切实以病人为中心，让患者及其家属切实感受到医院的方便、快捷和舒适，做到全方位满足患者多样化、个体化的需求，提高社会民众的满意度。
3.4实施品牌战略，确保在同行竞争中的优势地位
构建品牌是医院在同行竞争中保持优势地位的重要途径，实施品牌战略有助于医院市场优势的确立。县级医院可通过特色文化建设、技术以外服务的拓展和延伸等提高医院的知名度、美誉度和病人对医院的信任度，尽可能实现同样质量水平下具有较高附加值。品牌战略是要让社会民众确实认可县级医院能够保证相关病种（组）的治疗质量，并为患者节约医疗费用，还要把医疗服务质量和社会民众的满意作为核心目标。
3.5提升医务人员专业素养，留住人才
医疗行业是十分强调专业能力的职业，在医务人员职业生涯不断发展的动态过程中，过硬的专业素质是医务人员职业生涯发展的根本。医务人员要努力从医德修养，学科水平，技术能力，服务能力和科研能力等方面来提升自己的专业素养。医疗行业管理者要加强对医务人员的医德医风教育，严格医疗服务监管。同时，要用待遇留人，给医务人员合理的报酬，给予他们均等的发展机会，解除后顾之忧；用事业留人，不断引进新技术，新项目，始终站在专业学科的最前沿，让他们觉得有成就感，有施展才能的舞台；用感情留人，不管是在工作方面，生活方面，给他们创造条件和机会，维护他们的利益，让他们感到温暖。
参考文献：
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一、总体目标
以科学发展观为统领，深入贯彻“创业富民、创新强县”总战略，着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务，扎实推进农村医疗卫生服务体系标准化建设，开展县乡镇（街道）村医疗卫生资源统筹配置改革，深入开展基层卫生人才素质提升工程。通过改革，农村基层卫生基础条件明显改善，城乡医疗卫生资源配置效率有效提升，整体服务能力显著提高，建成比较完善的以县级医院为龙头，社区卫生服务中心（乡镇、街道卫生院）为枢纽，社区卫生服务站（村卫生室）为基础,驻村医生巡回医疗为补充的覆盖城乡居民的医疗卫生服务体系。
具体目标：
——基本建立“20分钟医疗卫生服务圈”。所有建制乡镇（街道）都有一所达到国家标准的卫生院（社区卫生服务中心），行政村医疗卫生服务实现全覆盖。
——基本建立“县院带乡镇、乡镇带村级”的城乡医疗卫生统筹发展新机制。通过改革整合城乡医疗卫生资源，提高配置效率，促进均衡发展，从制度上提高城乡医疗资源的整体运行效率和服务水平。
——基本建立“稳得住、下得去、干得好”的城乡基层医疗卫生队伍。每万名农村居民根据省定标准配备医生,其中全科医师不少于3名,公共卫生医生不少于2名，基层医疗卫生队伍生机活力明显增强，基本满足“小病在基层、大病不出县”的卫生人才支撑要求。
——基本建立“数字化卫生”。构建以居民电子健康档案为重点的集合作医疗、社区卫生服务、疾病控制、妇幼保健、双向转诊等医疗卫生信息平台。
二、基本原则
坚持“政府主导、社会参与”原则。以为城乡居民健康服务为宗旨，以保障城乡居民健康权益为中心，遵循医疗卫生的公益性质，集中社会各方力量，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全县居民提供。
坚持“统筹发展、突出‘三基’”原则。以区域卫生发展总体规划为指导，统筹城乡、区域发展，科学配置卫生资源，把握基层基础基本重点，向农村卫生和社区卫生倾斜，向公共卫生和基本医疗服务倾斜。
坚持“以人为本、服务创优”原则。把维护人民健康权益放在第一位，加强医疗卫生人才培养，调动和激发城乡医务人员积极性，提高医疗卫生队伍素质和服务水平，努力实现全县人民病有所医。
坚持“机制创新、资源共享”原则。推进医疗卫生体制机制改革和创新，促进城乡医疗卫生资源功能整合和柔性流动，提高医疗卫生资源整体运行效率。
坚持“立足县情、协调发展”原则。基本医疗卫生服务水平与县域经济发展相协调、与人民群众的承受能力相适应，探索建立具有特色的基本医疗制度。
三、主要任务
（一）扎实推进农村医疗卫生服务体系建设
修订完善区域卫生发展规划，明确各类医疗卫生服务机构数量、规模、布局和功能，加快社区卫生服务机构标准化建设。通过“做强龙头医院、做全公共卫生服务网络、做实社区卫生服务中心（站）、做细驻村医生制度”，进一步健全以县级医院为龙头，社区卫生服务中心（乡镇、街道卫生院）为枢纽，社区卫生服务站（村卫生室）为基础的覆盖城乡居民的医疗卫生服务体系。
1．做强龙头医院。县人民医院加强肿瘤省级龙头学科建设，并力创三级乙等综合性医院，县中医院力创三级乙等中医院。两家县级医院进一步提高医疗质量，优化服务流程，规范诊疗行为，积极推行“临床路径”管理，优先使用国家基本医疗药物和适宜技术，实行医学检测结果互认制度，减轻患者负担。开展与上级医院多种形式的对口合作，全面提高整体医疗技术水平。承担对基层医疗机构的业务指导和人员培训工作，充分发挥其在农村三级医疗服务网络中的龙头作用。
2．做全公共卫生服务网络。完善妇幼保健、健康教育、120急救中心和储血点等公共卫生服务机构建设，健全以基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系和公共卫生服务功能。
3．做实社区卫生服务中心（站）。加快我县“标准化社区卫生服务机构建设三年计划”的推进和落实，三年内新建（改扩建）南岩、镜岭镇、新林乡、巧英乡等9家社区卫生服务中心，完成20个社区卫生服务站的建设计划，加强社区卫生服务机构医疗设施的配置和更新，使社区卫生服务机构的标准化建设率达90%以上。加快转变社区卫生服务机构职能，明确其公共卫生和基本医疗服务定位，积极推广使用适宜技术、适宜设备和中医药治疗，进一步完善国家基本药物制度，为广大群众提供优质价廉的服务。社区卫生服务站（村卫生室）承担预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术“六位一体”服务。
4．做细驻村医生制度。实行驻村包片制，合理设置社区卫生服务点，实行“定时、定人、定点”的驻村医生巡回医疗制度，提高基本医疗和公共卫生服务可及性，方便农村居民看病就医，实行基本医疗卫生服务全覆盖。
（二）加快建立城乡一体化管理新机制
1．明确机构性质和人员编制。按照省编办《省农村社区卫生服务中心机构设置和编制标准实施意见》文件精神，明确政府举办的社区卫生服务中心（乡镇、街道卫生院）的性质为社会公益类事业单位，经费按上级规定列入财政预算。农村社区卫生服务中心的人员编制，原则上按每万服务人口13-15名为标准核定，按规划设床位的社区卫生服务中心按照每床0.7人的标准相应增加编制，对人口少、交通不便的边远山区可适当增加编制。
2．开展县乡托管试点。沙溪镇卫生院和东茗乡卫生院分别由县人民医院和县中医院托管，公共卫生服务模式、服务区域、服务对象不变，财政补助政策不变。实行人、财、物和各项医疗卫生工作的统一管理，并从技术支持、人才培养、设备利用等方面进行优化整合，充分发挥县级医院在管理、技术、设备等方面的优势，逐步提高被托管单位的服务质量和服务水平。
3．合理整合医疗资源。根据功能定位，将社区卫生服务中心（乡镇、街道卫生院）的外科、产科等医疗资源逐步纵向整合到县级医院。县级医院特色专科实行差异化发展，避免重复建设，全而不强。充分发挥县级综合性医院检验、影像资源优势，探索建立临床检验中心，实现优质资源的柔性流动。
4．推进乡镇村一体化管理。对政府举办的社区卫生服务站（村卫生室）逐步实行一体化管理。健全门诊有登记、用药有处方、收费有凭据、转诊有记录、随访有档案的“五有”制度；实行社区卫生服务中心（乡镇、街道卫生院）对社区卫生服务站（村卫生室）的机构、人员、业务、药品、财务和考核“六统一”管理，推进乡镇村一体化管理进程。
5．实行双向转诊制度。社区卫生服务中心（乡镇、街道卫生院）及时将急、危、重病人送到县级医院，治疗后进行康复时再转诊到社区卫生服务中心。建成县、乡镇双向转诊制度，形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医格局。
6．完善基本药物制度。政府举办的基层医疗卫生机构要全部配备和使用基本药物，并按统一采购价零差率销售。基本药物全部纳入基本医疗保障药物目录，报销比例明显高于非基本药物。加强对基本药物制度的管理，进一步完善有关规章制度，使基本药物制度在我县得到可持续发展。
（三）深入开展基层卫生人员素质提升工程
1．加强基层卫生人员培训。完成社区卫生服务机构全员培训，委托定向培养临床大专社区医生10名以上。开展基层社区卫生人员岗位培训，对乡镇（街道）卫生院在岗卫生人员每3年进行全员岗位培训1次，对社区卫生服务站（村卫生室）在岗人员每年培训1次。建立农村卫技人员定期进修学习制度，县级医院每年选派一定数量的技术骨干到上级医院进修，乡镇卫生院每年要有10%的技术骨干到县级以上医院进修半年以上。
2．探索建立卫生人才管理新机制。积极探索县乡卫生人才一体化管理改革试点，对乡镇新招聘的医学专业毕业生，原则上分专业安排在县级医院规范化轮训一年，再输送到社区卫生服务中心（站）工作。建立人员退出机制，对城乡基层社区医务人员在规定时间内未取得相应执业资格的要转岗分流，解除聘用关系。建立县级医疗卫生机构医护技人员晋升中高级职称前到乡镇卫生院至少服务半年以上和乡镇卫生院管理及技术骨干到县级医院培训制度。同时，对长期在乡镇工作的卫生技术人员在职称晋升、业务培训、待遇政策等方面给予倾斜，稳定农村卫生队伍。
3．进一步健全对口支援制度。继续实施“万名医师支援农村卫生工程”、“公立医院牵手社区行动”。县级医院要在与上级医院建立协作基础上，充分利用上级医院各方面优势，加强自身建设。同时每家县级医院与2至3家社区卫生服务中心（乡镇、街道卫生院）建立长期对口协作关系，通过技术支持、人员培训等方式，促进乡镇卫生院发展。
四、实施步骤
试点工作分准备部署、组织实施和总结评估三个阶段进行：
1．准备部署阶段（3-5月）：根据省医改精神和省卫生厅要求，结合我县实际，制定完善试点工作方案，发改、财政、卫生等相关部门要相互沟通与衔接，确定具体操作方案。
2．组织实施阶段（5-11月）：按照实施方案，全面开展试点各项工作。
3．总结评估阶段（12月）：全面总结试点工作成效，并对试点工作进行评估，形成书面总结向省政府汇报。
五、保障措施
（一）建立工作协调机制
县政府加强组织领导，建立工作协调机制，层层明确责任，落实工作任务，发改、财政、人事（编办）、劳动、卫生等部门各司其职，密切协作，发展改革部门要切实做好综合协调工作，卫生部门要切实发挥行业主管部门的职能，积极会同相关部门制定相关配套政策文件，其他相关部门也要成立相应的领导机构，配备专门力量，制定符合本部门实际的具体实施方案，采取有效措施，精心组织，有序推进，确保改革成果惠及全县人民群众。
（二）建立财政投入机制
1．公共卫生服务机构补助。卫生监督、疾病防控、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血和计划生育等专业公共卫生服务机构的收支纳入政府财政预算安排，按规定配置标准所需的基本建设、设备购置等发展建设支出由政府足额安排，人员经费、公用经费和业务经费根据人员编制、经费标准、业务工作完成及考核情况由政府预算全额安排。专业公共卫生服务机构按照规定取得的收入全额纳入财政专户管理。
2．基层医疗卫生机构补助。基本药物制度实施后，政府主要负责政府举办的基层医疗卫生机构开展基本医疗服务和公共卫生服务所必需的建设发展经费、人员经费、公共卫生服务项目经费以及突发公共卫生事件处置任务经费等。基层医疗卫生机构经核定的经常性收入不足以弥补核定的经常性支出的，差额部分由政府列入预算足额安排。基层医疗卫生机构运行成本通过医疗服务收费和政府补助补偿。其中：开展基本医疗服务和公共卫生服务所需经常性支出，由业务收入和财政安排的人员经费、公共卫生服务项目经费等经常性收入补偿；建设发展支出和突发公共卫生事件处置任务支出由政府专项补助。
3．村卫生室补助。政府对规划设置的村卫生室根据省定标准在建设初期给予一次性补助。对村卫生室承担公共卫生服务任务所需支出由基本公共卫生服务项目经费中按规定标准安排。
4．县级医院补助。在推进公立医院改革的同时，政府合理安排对县级医院的投入，主要用于基本建设和设备购置、扶持重点学科发展、事业单位养老保险单位缴费补助、政策性亏损补贴和承担的公共卫生服务任务补助等方面。对中医、妇幼保健事业予以倾斜。
5．公共卫生服务项目经费。逐步增加城乡公共卫生服务经费，城乡人均基本公共卫生服务项目经费标准不低于20元。对非政府举办的医疗机构承担基本公共卫生服务，采取购买服务的方式给予补助。对开展艾滋病、结核病、地方病等重大疾病防治、国家免疫规划等十三项重大公共卫生服务项目所需经费，由政府全额安排。
（三）健全考核激励机制
依据社区卫生服务机构职能和主要任务，建立起相应的考核激励机制，实行“核定任务、核定收支、绩效考核补助”。一是核定工作任务，依据社区卫生服务机构现有能力、服务人口以及上级工作要求，科学合理地核定年度工作任务和目标。二是实行绩效考核，对其基本医疗和公共卫生任务完成情况、居民健康状况改善情况、群众满意度等进行全面综合的绩效考核。三是补助与绩效挂钩，对于绩效好的机构，预算补助全额发放；对于绩效较差的机构，预算补助按比例核减，形成“干好者多得、干差者少得”的激励与约束机制，充分调动医务人员与管理者的积极性。
篇5
关键词：新农合 分级诊疗 协同难点
新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）是我国政府出台的一项惠民政策，作为一项医疗保险制度，一方面为广大农村居民提供医疗保障，降低农村居民疾病经济负担；另一方面可利用补偿制度、双向转诊制度等实现对病人的就医导向[1]。建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源，深化医药卫生体制改革的重要内容。2014年四川省卫生计生委联合其他5部门下发了《关于建立完善分级诊疗制度的意见》（川卫办发〔2014〕257号），四川省成为人口大省中第一个全面实施分级诊疗的省份。新农合又一次被作为“撬动”分级诊疗制度建设的关键因素和有力保障措施，之后出台了《关于调整新农合报销规定推进分级诊疗工作的通知》（川卫办发〔2014〕296号）。本文对四川省新农合与分级诊疗协同中所存在的难点及问题进行分析，总结两者在协同过程中的经验，以期能为发挥医保作用、促进分级诊疗制度的建立提供借鉴。
一、资料与方法
（一）抽样地区
按地理位置、经济水平、卫生资源状况抽取四川省 5个市（州）及其下属14个县（区、市）。调研机构包括市（州）卫生计生局4个、区县级卫生计生局14个、市（州）级医院10家、区县级医院27家、乡镇卫生院28家。实地走访市（州）级医院5家、区县级医院13家。
（二）方法
1.关键知情人访谈。根据不同的访谈对象设计了相应的访谈提纲，本研究的访谈对象包括市州、区县卫生行政管理人员、新农合管理人员、县域内各级各类医疗机构负责人、医保工作者、医生。访谈内容主要是目前新农合运行情况、分级诊疗情况、新农合对构建分级诊疗的情况、政策推行情况等。同时通过这些访谈探讨目前在这些方面的有力突破、存在的难点问题及阻碍因素，并寻找有效解决办法，总结良好经验。
2.专家咨询法。在前期文献基础上，通过专家咨询，初步形成新农合补偿政策对构建分级诊疗影响的有关研究内容、提纲等。
二、新农合与分级诊疗实施情况
（一）新农合运行情况
十多年来，四川省新农合制度在保障健康、促进医改等方面取得巨大的成就。新农合实现应保尽保，筹资水平不断提高，基金结余率不断降低，受益面持续扩大，保障能力不断增强。2015年，四川省县外、县级、乡级医疗机构补偿人次数占比相比2014年增幅为-4.39%、6.63%、-3.01%，新农合补偿资金流向县外、县级、乡级医疗机构的比例相比2014年增幅为-4.53%、5.56%、-3.47%。可以看出推行新农合以促进分级诊疗制度建设的政策出台后，新农合基金及病人都流向县域内。新农合对病人就医起到一定的导向作用。
（二）分级诊疗推行情况
医疗保险作为医疗服务市场中的第三方，对医疗服务的供方和需方都有明显的影响作用，医疗保险政策的杠杆作用，包括报销比例差异化、分级诊疗报销政策的严格执行等是促进患者合理流动的重要方式[2]，2014年四川省在全域内开始推行分级诊疗，为推行基层首诊，利用新农合经济杠杆作用，引导病人基层首诊。调查发现，为落实双向转诊几乎所有的基层医疗机构都已经执行了文件，与相应的医院签订了双向转诊协议，探索按照双向转诊技术指南开展双向转诊工作，积极构建双向转诊绿色通道，并保持有效畅通，确保了医疗服务的连续性和医疗质量及安全。在急慢分治方面，各地通过特殊门诊大额补偿，实现了将病人稳定在基层，上下联动主要是通过医联体形式。调研发现，各地均在积极探索和建立医疗联合体，以调研的A市为例，该市构建“1+1+N”模式的全域医疗联合体，建立了就近就便的双向转诊机制。截至2015年年底，全省县域内住院率达到了82.36%，比2014年增加了0.98个百分点，说明政策对引导居民流向起了积极作用，新农合制度中的逐级转诊制度是基层首诊的良好示范[3]。
三、协同难点
（一）新农合引导就医流向成效甚微
虽然新农合引导就医流向显现一定效果，但是由于新农合补偿政策引导就医流向存在时滞性，加之卫生资源的配置状况、农民收入水平提高、交通便利带来的可及性提高等诸多因素，共同决定了趋高就医现象在短期内不易改变。因此新农合补偿政策引导就医流向显效较慢。在民族地区分级诊疗执行难度突出，民族地区群众受到的影响，就医选择不是根据自身或者医疗信息，所以在民族地区就医难以遵守分级诊疗的规定。未遵循分级诊疗，但仍然要求报销，给经办人员带来巨大压力。另外民族、偏远地区，乡镇距离县城距离很远，卫生资源不丰富、配置不合理，给制度的推进带来了很大的阻力。
（二）“一刀切”政策易激化矛盾
新农合中为推进分级诊疗，对于越级转诊，原则上不予报销的“一刀切”政策不易被接受。新农合对于未开具转诊证明越级就诊的患者不予补偿，患者对此存在较大抵触情绪，此做法影响了经办人员与农民之间的信任关系。患者不能认知病情，认为逐级就医可能耽误病情，增加就医成本，加之病人及家属就医心切，最终未能遵循基层首诊、逐级转诊。在这些情况下，不予补偿引发了群众不满情绪，增加了新农合经办人员的工作压力，甚至造成新农合失信于民。某些情况下开具转诊单可能恶化医患关系，首诊医院接诊后认为可以治疗，患者强制要求转诊，或者患者在上级就诊后回基层补开转诊单，造成医患矛盾；上级医院治疗后有意愿下转，但患者心存顾虑，不愿下转，如何分割上下级医院之间的风险关系需要探索。
（三）新农合补偿在医联体中的缺位
新农合尚未针对医联体设计补偿方案，松散型医联体以垂直整合和技术纽带为特征的技术援助，采取“传、帮、带”等形式，加强上级医院对下级医院或基层医疗卫生机构的技术指导和人员培训[4]，合作形式主要以签订双向转诊协议为主，难以取得突破，无法解决下转问题，原因在于协议约束力不强、上级医院无意愿、下级医院能力弱、病人有顾虑等等。紧密型医联体实现资源和利益共享，为节约成本，相对而言更有动力推动下转。新农合补偿政策以医院个体为单位，未以医联体为单位，未把医联体作为利益联合体来设计补偿方案。此外新农合只是简单地规定报销不逐级转诊则不予报销的制度，并没有对双向转诊制度进行程序或者规范的制度的设计，缺乏鼓励下转病人的激励机制，加之下转标准操作性不强，病人对于下转存在顾虑，导致上级医院缺乏下转意愿，下转人数非常少，双向转诊沦为单向转诊。
（四）外部因素
外部因素主要的问题在于我国基层医疗卫生结果服务能力普遍较弱，医疗技术的退步使得其医疗水平大幅降低，基层接不住，看不了病的问题严重，分级诊疗中基层首诊问题难以解决。其次病人对大医院资源好的观念根深蒂固，老百姓也形成了只要患病就去大医院就医的错误观念，过分依赖大型综合性医院，短时间难以改变，而且患者观念上更容易接受治愈而不是好转出院。普遍认为在大医院接受治疗应是治愈了而无需再进行后期治疗，就医理念的偏差阻碍分级诊疗制度有序建立。此外新农合信息系统不支持差额补偿起付线，系统不能呈现患者的转院情况，必须核查纸质转院转诊材料，通过手工结算实现补偿，既增加工作量，又增加出错机会。转诊工作只依靠转诊单的形式开展，转诊流程未能实现标准化和信息化，信息化建设滞后。
四、建议
（一）推进新农合能力建设，强化医患双方管控
分级诊疗政策至少在市级范围内统筹规划，方可避免县级政策碎片化，为协同分级诊疗政策，新农合需要实行市级统筹。新农合市级统筹也是整合城乡医保的应有之意。市级统筹提高基金抗风险能力，实现制度统一，提高市内县域间公平性。其次加强新农合对需方的引导力，继续坚持新农合差别化补偿政策，引导和激励参合农民自愿实行分级诊疗。对于转诊病人实行优先就诊，简化手续，让患者真正体会到双向转诊带来的好处。同时加强新农合对供方的约束力，新农合通过支付方式改革和监督措施加强对供方的约束。根据医疗机构级别，明确规定市域内各级别医疗机构的住院人次、次均费用、住院床日、床日费用等约束性指标。该指标与次均费用指标或床日费用指标联动，切实降低三级医院的住院床日，倒逼三级医院下转轻症病人和恢复期病人到二级或基层医院。按照下转病人数量，参照下接医院的反馈，给予下转医院次年度更优的考核指标。
（二）逐步有序推进制度协同
政策落实需要适应期和缓冲期，新农合对分级诊疗中不按规定越级转诊者不予报销，激化群众不满和多方矛盾。应利用新农合杠杆促进和引导分级诊疗，采用“小步快跑”的方式，给予政策执行者、相关利益者一定的缓冲期，放缓省级规定的未转诊不报账政策的实施。对于不按政策执行的参合群众，提高报销起付线或者降低补偿比例来给予警戒，并向患者及家属宣传分级诊疗政策，同时签署知情同意书。对转诊规定还不十分了解的病人，考虑适当下调非正常转诊病人医疗费用的报销比例，使群众逐渐适应直至接受和支持政策。
（三）紧密型医联体建设
紧密型医联体是利益共同体，实施整合医疗可以显著地提高医疗质量，降低医疗成本[5]。新农合可以采取购买医疗集团服务的模式，一、二、三级医院以协议或合同的形式规定各自的权利和义务，规定如何处理双向转诊病人的指征及其利益配置，使综合医院和基层医疗机构可以在双向转诊中都受益，医联体中高级别医院可以降低住院日，提高病床周转率，提高运转效率，低级别医院可以获得技术支持，为下转病人提供服务并获得补偿受益。在医联体内部上下流动，既满足病人对优质医疗资源的需求，又提高了医疗体系的整体效率。在制定医联体内部新农合支付政策时，可以考虑制定每一级医院的疾病诊疗范围和相对应的支付方式，以实现对于疑难重症逐级上转，而对于常见病和多发病逐级下行[6]。
（四）持续着力克服外部困境
通过基层医疗卫生机构改革，提升基层医疗卫生机构服务医务人员工作积极性，使其有改善和提高自身业务能力的内部动力，才能有效地提升基层的服务能力及其医疗技术水平，才有可能实现分级诊疗中的基层首诊。其次持续推进分级诊疗政策的宣传，以政府为主，宣传、卫生等部门协同宣传分级诊疗政策。加强居民健康教育，扭转就医观念，转变群众在过去数十年中形成的对于基层医疗机构的不良认知，逐渐改变就医偏差。
参考文献：
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第二批党的群众路线教育实践活动开展以来，通辽分行牢固树立宗旨意识，着力解决联系、服务群众“最后一公里”问题，把强力推进“三大工程”，即“金融扶贫富民”工程、“金穗惠农通”工程、“万村千乡”工程，作为首要自选动作，把解决服务“三农三牧”不求实效、办贷效率不高等问题作为重点内容，在“强农、惠农、富农”上狠下工夫，实现了服务“三农三牧”的新突破。截止2014年8月底，我行涉农涉牧贷款余额已达424787万元，其中强农贷较年初增加5400万元；富农贷较年初增加46717万元；农户贷款余额较年初增加38504万元。集中体现了通辽分行党的群众路线教育实践活动成果。
一、在积极支持涉农企业发展中“强农”。一是持续扩大国家级、省级和地市级农业产业化龙头企业的服务覆盖率，提升农业产业化发展水平。结合各旗、县（市、区）经济发展情况，确定了农业产业化龙头企业、产业集群、省级工业园区等客户服务名单，通过跟踪企业资金及结算需求，组建专业服务团队，制定切实可行的服务方案。截至2014年8月底，已信贷支持21家农业产业化龙头企业，其中国家级农业产业化龙头企业4家、自治区级12家、地市级5家，授信总额达14.49亿元；二是及时向社会各界传递农行各项优惠政策。不仅深入企业讲解、传导财政贴息、扶贫贴息及民贸贴息等利好政策，还利用与农业局、金融办、林业局等委办局的对接会、产品讲解会上重点推荐介绍，以多项优惠政策吸引更多优质客户。截止2014年8月底，我行已信贷支持全市民族贸易企业20家，授信总额达10.4亿元；三是大力扶持农业产业链企业。通辽分行立足实际，优选培育对象，大力推广“农业产业链”贷款，向企业上下游客户提供“快捷、方便”的金融服务，大力满足农户种养资金需求，既保证了企业原材料进货渠道，又间接地助推了企业发展。四是多渠道解决涉农企业融资难题。不仅采用传统抵押方式发放流动资金贷款，同时推出国内保理、贸易融资类和银行承兑汇票等产品，以企业销售中产生的应收账款、出口退税款项等做为质押物发放贷款，扩大融资路径和减少企业融资成本。如累计为科牛公司办理以应收账款质押融资8311万元、通辽万顺达有限公司应收账款质押融资2980万元、万顺达银行承兑汇票4000万元。
二、在切实优化农村牧区基础金融服务中“惠农”。在群众路线教育实践活动中，我行充分听取“三农”客户的意见建议，切实提高“三农”服务覆盖面。积极对全市县域111个乡镇苏木2275个行政村全面实施“惠农通”工程建设，通过在县域及以下农村牧区农家店、农资连锁店、农副产品批发站等，以及新农保服务站、新农合定点医疗服务站和电信运营商等处设立电子化网点、布放助农取款服务点，实施“惠农通”工程，满足周边农牧民足不出村即可实现日常消费、存取款、余额查询、跨行刷卡，新农保、新农合以及财政支农资金兑付等基础性金融需求。截至2014年8月底，我行惠农卡发卡量目前已突破14万张，共设立电子化网点2450个，其中布放助农取款服务点1984个，乡镇覆盖率已达到100%，并力争在2014年上半年实现助农取款服务点全市2275个行政村全部覆盖，2015年末实现3358个自然村助农取款服务点全覆盖。
三、在推进“金融扶贫富民工程”和不断推广金融服务创新中“富农”。一是把“金融扶贫富民工程”作为践行党的群众路线的着力点强力推进，截止8月末累计投放金融扶贫富民贷款63717万元，完成计划的115%，其中：“金穗强农贷”投放15户，金额17000万元，完成计划的103%；“金穗富农贷”投放10738户，覆盖735个行政村，贷款金额49917万元，完成计划的129%。为更好地推进“金融扶贫富民工程”工作奠定了坚实基础；二是推行多种贷款模式。集中推出了“公司+农户”、“专业合作社+农户”、“公职人员+农户”、“担保公司+农户”、集体土地上的房产抵押、三农特色房产的“单证抵押”等多种融资模式，加大农牧户信贷扶持力度，有效缓解农户贷款担保难的问题。针对县域及以下区域种地农民无法提供担保问题，探索创新了“经销商+农户”贷款模式，由具有担保能力农资经销商提供担保，力争以“一站式”金融服务方式解决农牧民种子、化肥、农药等资金方面需求。通过这种服务模式我行与春广源农民合作社、内蒙古永业公司合作，投放种子、化肥款5508万元；三是加大农户贷款投放比例。主动与农发行收粮经纪人及就业局返乡农民工、林业局种植农户、经信委（正地、岳泰、科翔饲料企业产业链上游农牧户）等委办局洽谈联系金融服务合作，全面提升农户贷款辐射面。四是多项措施惠利于民。符合贷款条件农户随时可以向农行申请贷款，审批通过农户贷款随时可以投放，不受全行信贷规模约束；农牧民使用的惠农卡执行收费减免政策，免收工本费、免收小额账户管理费、减半收取年费；在贷款利率定价方面给予优先考虑，以低于部分金融机构30-40个百分点发放贷款，如一笔100万元农户经营贷款，年可减少利息支出2.3-3.6万元；在业务受理上，实行前后台平行作业制度，开辟快速响应“绿色审批”通道，有效缩短了业务运作周期。同时，推行首办负责制、特事特办制等制度，提高业务办理效率。
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一、县级公立医院信息化建设中存在的问题
一是缺少医院信息化建设统一标准体系，阻碍了信息资源共享。没有牵头部门去组织研究制定出台作为实现互联互通的必要前提――信息化建设统一标准。在没有顶层设计规划、标准不统一的情况下，横向的医疗机构之间、纵向的业务系统之间不联不通，县域内除医保结算系统与试点医院HIS系统互联并实现实时医保结算外，医疗服务、公共卫生、计划生育、药品供应保障和综合管理等信息资源，尚未实现互联互通、信息共享，降低了总体医疗服务能力，也为后期的信息资源整合、互联互通留下了障碍，造成重复建设、资金浪费。
二是未明确推进信息化建设目标责任及资金来源，缺少全程监督制约。不少县级公立医院信息化建设并未明确相关部门在推进建设中的目标责任，各级财政也未安排预算予以支持，导致信息化进程缓慢并缺少全程监督制约。作为医药卫生信息化建设的主体，各医院局限于满足日常业务工作需求，一方面，不愿主动投入资金新建或升级改造自身的信息系统，以达到与监管部门系统互联的技术要求；另一方面，也不愿互联互通后被相关部门实时监督监管。而作为各监管部门，卫计委、发改、医保、物价、财政等部门在没有明确其在推进这项工作中的责任的情况下，缺少工作主动性和积极性，各监管部门根据需要留有端口，而部门之间监管需求和信息不清晰、不共享，缺少监管需求的相互融合，也导致出台政策时不统筹不协调。
三是县级公立医院开展远程诊疗形式单一、使用率低。远程医疗会诊系统是缓解边远地区城乡居民“看病贵、看病难”矛盾的有效措施。但目前很多县级公立医院开展远程医疗形式单一，多数医院仅限于同对连的上级医院间的医疗培训，而且使用率低，年利用次数几乎都在个位数。究其原因，第一，县级公立医院普遍认为，在目前交通、信息便捷程度普遍提高的情况下，只有综合性医院有此业务需求，而业务单一的专科医院、规模较小的医院遇到疑难病症的几率非常低，即便遇到也可方便转到上级医院，非边远地区短期内没有开展远程医疗的必要；第二，多数医院还只能在财务、人事、划价、收费等环节实现计算机管理，而极少涉及临床信息，缺乏对医疗临床功能的直接支持，多数医院的信息系统在很大程度上是医院管理流程的计算机化，并未实现真正的医疗信息化；第三，受限于资金和人员，一方面需投入数十万资金建设远程医疗系统，另一方面需要相关医务人员的参与及计算机人员的技术支撑，对于基层的县级医院来说是个较大的困难。
四是多数试点改革医院的信息化水平较低。县级公立医院在机房面积、服务器数量、管理数据量等方面差异较大，有的存在系统维护人员与系统管理人员职责交叉现象，运行安全和患者数据安全无法有效保障；多数试点医院未制定或部分指定了信息化发展规划，但规划都不够全面。主要原因是：一方面医院在信息化建设方面普遍投入少，所需资金缺乏保障；另一方面，既懂IT、又懂医学以及医院管理的复合型人才在县级公立医院十分缺乏。更值得注意的是，由于机构编制、人事管理等原因，这样的人才有时在职称评定及职位升迁方面却不能享受优厚甚至只是正常的待遇，以至于人才流失严重。
二、加强县级公立医院信息化建设的建议
一是加强组织领导，明确职责分工。加强对县级公立医院信息化建设工作的统一领导，抓紧出台县级公立医院信息化建设的具体方案，明确目标责任，细化具体措施，明确各相关部门在推进医药卫生信息系统互联互通工作中应承担的职责，各相关部门、单位要按照统一部署，加强沟通，密切配合，形成工作合力，统筹推进医药卫生信息化建设工作，发挥好卫生信息化对公立医院改革的技术支撑作用。
二是制定统一标准规范，推动互联共享。明确牵头部门，尽快制定出台县级公立医院信息系统建设的统一标准和规范，做到统一顶层设计――信息资源整合――实现互联互通――达到信息共享。组织专业技术人员对业务文档类标准、统计指标类标准、医学术语及分类编码类标准、信息交换相关技术标准，以及系统功能规范等医院信息化建设标准，宏观把握、通盘规划，及时统筹协调解决信息化建设中的重点难点问题。县级以上医疗卫生机构逐渐实现以财务为中心的管理信息系统向以电子病历为核心的医院管理信息系统转变，推动电子病历的应用和数字化医院的建设，为后期互联互通奠定基础。
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X年以来，我委认真贯彻落实自治县党委政府和上级业务主管部门工作会议精神，进一步加强卫生计生工作组织领导，促进各项工作顺利开展，全面完成各项指标任务。
现将我县卫生计生工作总结如下：
一、工作亮点
X.
扎实开展健康扶贫工作。对全县X户建档立卡贫困户因病致贫、因病返贫进行排查，为X人患病贫困人口建立健康信息档案，并给予一次以上的医疗救治服务。对贫困家庭患者在县域内住院治疗实行先诊疗后付费，县级定点医疗机构设立综合服务窗口，县级二甲医院实现大病即时结算服务，乡镇卫生院实现新农合补偿和医疗救助结算服务。
X.加快区域卫生信息平台建设，分级诊疗网络化取得初步成效。初步建成了辖区内X家医疗机构的区域卫生信息平台，基本实现辖区内所有医疗机构数据共享。着力加快推进“心电影像诊断中心”建设，既提高了全县影像、心电的诊断技术水平，又解决了乡镇卫生院缺少影像人材的难题。
X.全面两孩政策在我县稳步实施。X年全县自然增长率为X%，比控制指标值低X个千分点;政策外多孩率X%，比控制指标值低
X个百分点;出生人口性别比为男X：女X，比控制指标低X个点，人口出生风险可控，出生人口性别比更趋向自然规律。
X.全县基层医疗卫生机构能力建设迅速提升。积极向上争取项目资金，着力打造标准化乡镇卫生院。在X年投入X万元全面更新X个基层卫生院救护车的基础上，X年投入X万元完成对X个卫生院公共租赁住房工程配套基础设施建设;投入X万元购置乡镇卫生院医疗设备;投入X万元建设龙岸、四把、宝坛、天河、兼爱等X个乡镇的业务用房扩建项目，投入X万元建设县中医院二期工程，投入X万元建设县疾控中心的血吸虫防治综合楼项目均在紧张实施中。
二、业务工作完成情况
(一)计生领域工作开展情况
X.主要指标完成情况。
X年X月X日至X年X月X日，全县总人口为X人，人口出生X人，死亡X人，自然增长率X‰，比市级下达控制指标X‰低X千分点;男孩出生X人，女孩出生X人，出生人口性别比X，比市级下达控制指标X低X个点;政策外多孩率X%，比市级下达控制指标X%低X个百分点;全员数据库信息准确率X%、信息变更及时率X%，均超过市级下达X%以上的指标。
X.重点工作完成情况。
(X)计生利益导向机制进一步完善。X年第一季度，全县广西农村计划生育家庭一次性奖扶人数X人，奖励金额X万元;X年第二季度，全县广西农村计划生育家庭一次性奖扶人数X人，奖励金额X万元;X年第三季度，全县广西农村计划生育家庭一次性奖扶人数X人，奖励金额X万元;全国农村部分计划生育家庭奖励扶助全年获得奖扶X人，奖励金额X万元;计划生育家庭特别扶助X人，奖励金额X万元;广西X-X周岁奖扶X人，奖励金额X万元，X年城镇居民独生子女父母年老享受奖励X人，奖励金额X万元;投入X万元为独生子女户和双女结扎户及国家奖扶对象代交新农合基金;投入X万元为全县农村独生子女户和双女结扎户购买新农保。
(X)实施全面两孩政策。继续加大全面两孩政策实施力度。一是优化审批办证。为符合生育服务登记、生育审批的服务对象提供办证全程服务，二孩审批下放到乡镇，进一步规范审核，简化程序，缩短时间，以免群众两头跑，方便群众办证。建立完善回访制度，县、乡两级建立服务回访制度，对全县符合“全面两孩”政策对象不定期进行入户随访、电话回访，了解群众需求和基层计生干部服务情况。二是强化政策宣传。利用节假日深入基层开展宣传活动，免费发放宣传折页、组织计生专干深入到村居为群众作详细的解说工作，让符合再生育政策的家庭对政策有进一步了解。充分利用村务公开栏、宣传展板等媒介大力宣传全面两孩政策，使之家喻户晓，人人皆知。三是提升保健服务。充分利用国家免费孕前优生健康检查项目平台，为符合政策的生育对象提供孕前保健服务，目标人群实行全覆盖，积极预防出生缺陷。充分利用居民健康档案，为有再生育意愿的服务对象宣传生殖健康知识，为已生育对象提供母乳喂养、新生儿保健指导，切实提升妇幼健康工作水平。全县生育登记
X本，其中一孩登记X本，二孩登记X本，三孩及以上X份;再生育申请X份，审批发证X本。
(X)深入开展诚信计生工作。全县开展诚信计生的村达X个，开展率达X%，参加诚信计生的育龄妇女数为X人，参与率达X%。
(X)认真实施国家免费孕前优生健康检查项目。截至目前，已为X对进行国家免费孕前优生健康检查，完成自治区下达任务X对的X%。
(X)稳步推进小额贴息贷款。X年市级下达小额贴息贷款任务X户，我县X—X月完成X户，完成率X%。
(X)全面落实计划生育家庭爱心保险和关爱保险项目。X、爱心保险X年市下达我县计划生育家庭爱心保险任务X户，我县已完成投保X户，投保率为X%。X、X年市下达我县计划生育家庭关爱保险投保任务为
X份，已完成投保X份，投保率为X%。
(X)强化流动人口计划生育服务与管理。一是建立政府主导、部门配合、综合服务管理的新体制，形成卫生计生、公安、综治、工商、民政、财政、住房和城乡建设、人力资源和劳动保障、税务等多部门联席会议制度。二是深入推进基本公共卫生计生服务均等化，提高流动人口卫生计生服务管理整体水平，推动流动人口
“网络化”服务管理。三是深入开展流动人口(农民工)卫生计生“关怀关爱”专项行动，使“关怀关爱”专项行动取得良好社会效果。四是继续完善流动人口服务管理“一盘棋”工作机制，积极与省内外部分县、市建立区域协作，开展联合执法和综合服务活动，形成区域流动人口“一盘棋”长效工作机制。全县流动人口录入率X%，准确率达X%。重点服务管理对象协查反馈率达X%，避孕节育县乡通报、反馈率均达X%。
(二)卫生领域工作开展情况
X.主要指标完成情况。农村居民基本公共卫生知识知晓率达X%、居民基本健康行为形成率达X%;居民健康档案建档率达X%、电子建档率X%;慢性病高血压患者规范管理率X%、X型糖尿病患者规范管理率X%;儿童五苗接种率均达X%以上;无甲类传染病发生，传染病报告率X%;老年人健康管理率X%;登记在册确诊重性精神疾病患者检出率
X‰，规范管理率X%;孕产妇建册率X%、产前健康管理率X%、住院分娩率
X%、孕产妇系统管理率
X%;X岁以下儿童健康管理率X
%、X-X岁以下儿童管理率X%。
X.重点工作完成情况。
(X)中医能力建设工作稳步推进。继续推进中医民族医药能力建设，完成龙岸镇中心卫生院中医馆的基础设施配置建设，和乔善乡中心卫生院中医诊疗区服务能力建设项目建设;举办X基层中医药民族医药适宜技术培训班，培训率达X%以上。
(X)推进县级公立医院改革，提高医疗质量。完善公立医院管理体制，深化编制人事制度改革，建立合理的薪酬制度，严格控制医疗费用不合理增长，大力改善医疗服务。加快推进分级诊疗制度建设，提升基层服务能力，缓解群众“看病难”问题。实行药品零差率销售，加快落实医保体系工作。
(X)卫生信息中心建设。卫生信息管理平台已覆盖全县所有乡镇卫生院、村卫生室和县直医疗卫生机构，产生了良好的社会效益和经济效益。
(X)重点地方病防治工作。坚持“预防为主”的方针，认真做好疟疾、氟中毒、碘缺乏病的监测和分析研判，掌握动态，科学施策。
(X)优化城乡医疗卫生资源配置，完善县乡村三级医疗服务网络。中医仫佬医医院建设项目一期工程累计完成投资X万元;二期工程正在招投标，累计完成投资X万元;全面推进X个乡镇卫生院公共租赁住房配套基础建设项目，累计完成中央投资X万元。推进X年下达的我县X个中央预算内投资项目的建设进度，龙岸、四把X个乡镇卫生院业务用房扩建项目正在招投标，
X年X月前开工建设，累计完成投资X万元;中央预算内投资建设的X县疾控中心血吸虫病防治综合楼项目，正在招投标，目前累计完成投资X万元。自治区投资项目，天河镇、兼爱乡、宝坛乡等三个乡镇卫生院业务用房扩建项目，
X月底开工建设，累计完成投资X万元。
(X)卫生监督协管。全县X个卫生监督协管站均能有序的开展工作，规范对学校卫生饮用水卫生、医疗机构、非法行医开展实地巡查，确保乡村学校、饮用水、传染病等公共卫生安全。
(X)防艾攻坚工程工作。继续巩固防艾攻坚工程成绩，加大宣传力度，关口往前移，特别是对老年人群的宣传。全县X年X-X月新发现报告病例X例，X年同期X例，较X年同期下降X﹪。全县在治艾滋病病人病死率X，不高于X年全县平均数为X。减少艾滋病的发生率、死亡率。
三、党风廉政建设
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经县政府研究。主要任务是全面总结2010年全县新农合工作，安排部署2011年度筹资工作，全县再掀新农合参保，为新农合工作的可持续、健康发展奠定基础。刚才，县卫生局周晓峰局长、农医局王佳局长分别对我县2010年度新型农村合作医疗工作进行了回顾总结，并就2011年度工作提出了很好的意见和建议，讲得都很好，具有很强的针对性和操作性，完全赞同，请大家认真抓好贯彻落实。
一、总结经验。进一步增强做好新农合工作的使命感和责任感
县委、县政府的高度重视和正确领导下，县自2007年正式启动实施新农合工作以来。全县广大新农合工作者的共同努力下，县新农合工作从无到有、从小到大、从弱到强，实现了工作的制度化和规范化，取得了长足进步。一是参合率逐年提高，保障能力显著增强。新农合工作开展以来，县农民参合率稳步上升，参合率由07年的86.93%提高到目前的96.99%报销封顶线由1.5万元提高到5万元，参合农民住院医药费用平均补偿比从2007年的30.18%提高到目前的41.87%二是受益面逐年扩大，农民真正得到实惠。截止今年11月份，县共补助参合农民医疗费用2320万元，受益农民27278万人次比2007年多13684人次，人均补偿从2007年的526元提高到目前的850元，人均补偿金额逐年增加。三是管理逐步规范，运行机制不断健全完善。组织机构建设上，全县基本形成了主要领导负总责、分管领导具体抓的县、乡、村三级新型农村合作医疗组织领导体系和监督体系。资金安全运行上，严格按照中央及省、市相关规定，做到资金收支两条线封闭运行，逐步建立和完善了合作医疗基金安全管理制度。卫生服务监管上，逐步形成了卫生部门主管与多部门监督、群众反映与主动调查、现场明补与按期公示相结合的服务监管机制。可以说，新农合是老百姓受益最多，得实惠最多，效果最值得肯定的民生工程。
县新型农村合作医疗制度收到参合农民得实惠、卫生事业得发展、政府工作得民心的三赢”效果，总体来说。受到社会各界和农民群众的普遍认可，得到省市主管部门的充分肯定。这些成绩的取得得益于各乡镇的精心组织、扎实工作，得益于各相关部门的认真实施、通力配合，得益于广大农民群众积极参与和大力支持。
也必须清醒地认识到县新农合工作与上级的要求比、与兄弟县区比还存在一些差距和不足。一是宣传发动还不够到位。有不少农民群众对新农合的有关政策和报销程序不完全知晓和了解，看到积极因素和有利条件的同时。往往是患病后或需要报销补偿时才去多方打听，解相关情况。同时，大部分群众也不完全了解新农合保大病、保住院的适当补助、互助共济的性质。二是资金征缴还不够全面。每年一度的收费都在集中收取，采取下计划、分任务、乡村干部逐户上门收取。由于工作量大面广，给我筹资工作带来了一定的难度，个别乡镇还有垫付的形式完成任务，一定程度上又增加了基层负担。三是服务质量和水平有待进一步提高。部分乡、村医疗机构服务能力不高、技术人员短缺、不能很好地提供就近的基本医疗服务与群众医疗服务需求增长的矛盾，影响了农民参合的积极性。这些问题如不给予重视和及时加以解决，势必影响到县2011年新农合工作的顺利实施。因此，各乡镇、相关部门务必深化对新农合工作的认识，把新农合工作摆到重要位置，全力以赴，迎难而上，消除畏难情绪，及时解决工作中出现的问题，确保按要求完成各项工作任务。
二、突出重点。进一步提升新农合工作的水平和影响
涉及千家万户，新农合是跨行业、跨系统、跨部门的社会系统工程。事关全县农民的大事。各乡镇各有关部门要进一步提高思想认识，扎实推进新农合筹资工作。2011年我县新农合工作的总体目标是宣传覆盖面要达到100%农民对政策知晓率达98%全县参合人数达到农业总人口的98%以上；筹资标准是每人每年30元。由于我县外出人员较多，加之居住人口与统计人口不相吻合，各乡镇的参合压力都非常大。工作中一定要克服麻痹、畏难、厌战情绪，不能认为新农合年年开展、筹资工作年年干，已是轻车熟路、顺理成章、水到渠成，更不能有困难就回避、有问题就退缩。要进一步统一思想、提高认识、认清形势，充分估计困难，抓好宣传教育，搞好组织发动，确保在2011年2月25日前完成县委县政府确立的参合目标。
提高他对新农合的认知度和知晓率是抓好这项工作的关键。所以说，一要突出抓好宣传发动。新农合的服务对象是广大农民群众。要把宣传工作放在重要的位置，使广大群众主动配合、积极参与。而要做好宣传工作，就要做到广泛”深入”位”所谓“广泛”就是要求各乡镇和有关部门要充分利用会议、电视、张贴标语等行之有效的形式，大造声势，深入宣传，扩大影响，务求效果，真正做到家喻户晓、人尽皆知；还要注重对外出务工人员的宣传，让他也能了解政策内容，享受医疗保障。所谓“透彻”就是宣传过程中要讲透实施新农合政策的目的意义和好处，让广大农民打消增加负担、担心吃亏的念头，从而愉快接受；讲透新农合政策的具体内容，重点抓好乡镇和村干部的培训工作，使之全面掌握；讲透2011年新农合的相关政策，讲清医疗资金管理、报销程序等，特别是要讲清没有参合的农民原则上不给予大病救助。所谓“位”就是宣传不能流于形式，停留在表面，而要真正深入人心，获得群众的支持，让他认识到这是为人民办好事，自觉主动地参与。今年，还特意印制了7万余份《新农合宣传资料》目的就是让工作人员和农民群众能够吃透政策，便于宣传报道、加深理解。
资金筹措是基础。各乡镇、各有关部门要把资金筹措作为重点，二要突出抓好资金筹措。建立新型农村合作医疗制度。坚持农民自愿，严禁摊派和弄虚作假，严禁为了抢进度、赶任务而强行征收。要规范筹资程序。按照登记造册、收取基金、开具票据等程序进行。要严肃筹资纪律。禁止为片面追求农民参合率，强迫农民缴费或用其他垫付形式进行缴费等错误行为和作法。要落实相关优惠政策。对农村五保户、低保户、特困优抚对象等，个人缴费部分仍按有关政策规定代缴参合资金。要特别关注外出务工农户的参合，提高参合率，确保在2011年2月25日前全面完成参合率98%任务。此外，还有一个更为重要的问题就是要逐步建立长效的筹资机制，农民自愿的前提下，可以探索采取集体、常年定点收缴等方式进行筹资。
不但要让农民有钱看病，三要突出抓好服务提升。推行新型农村合作医疗。还要让农民有地方看病、方便看病，而且要价格低廉，这就对我服务工作提出了新的更高的要求。要健全服务网络，鼓励县、乡、村医疗机构之间进行纵向合作，县级医疗机构的技术服务要向乡镇延伸，乡级卫生技术服务要向村延伸，让农民小病不出村，大病不出县，就近享受到良好的医疗卫生服务。要提高服务水平，各定点医疗机构要坚持以社会效益为最高准则，千方百计让利于参加合作医疗的农民，切实加强对医务人员的职业道德教育和业务技能培训，努力培养一大批老百姓信赖的乡村“名医”让老百姓享受到优质的医疗服务。要加强行业监管，卫生主管部门要完善定点医疗机构的标准，严格准入条件，加强动态监管，对那些不能适应工作要求和违法违规的定点医疗机构，要坚决取消；同时，要尽快研究制订规范诊疗行为的方案和制度，坚决制止各种乱涨价、乱收费、滥检查、滥用药的行为，让农民的就医费用真正降下来，让群众就医的环境好起来。
按照公开、公平、公正的原则，四要突出抓好资金监管。资金监管是事关新农合成败的关键。各乡镇和有关部门要从建章立制入手。对资金专户存储、专款存储，以极端负责的态度把这笔资金管好、用好，防止出现不合理支出。要明确报账程序，本着科学、简明、高效的原则，优化简化报账程序，最大限度地为农民提供便利，决不能让农民为了报销医药费到处跑，最后花的费用比报的费用还多。要加强资金监督，把新型农村合作医疗纳入村务公开，实行县、乡、村三级公示，向农民公开医药费报销情况，接受群众监督，严禁资金挪用。计划在明年上半年完成全县各乡镇卫生院管理网络系统和新农合报账系统，实现资金管理网络化。
三、咬定目标。进一步加强新农合工作的组织领导
各乡镇、各有关部门要对照目标任务，推行新农合是一项长期的艰巨的任务。加强领导，周密组织，强化举措，切实把新农合工作推向一个新的台阶。
政府行为。各乡镇政府必须高度重视，一要强化组织领导。新型农村合作医疗是由政府组织、引导和支持的一项惠民工程。切实加强领导，要始终把新型合作医疗工作列入重要议事日程，做到主要领导亲自抓，分管领导具体抓，全力以赴地把此项工作领导好、组织好、落实好。要坚决摒弃新农合是卫生部门的工作这一狭隘观念，坚决克服怕收钱、惹麻烦的错误思想，切实把这项工作摆上重要日程，制定工作计划，配备专门人员，定目标、定进度、定人员、定责任，确保在规定时间内完成目标任务。
各乡镇、各有关部门必须各司其职，二要强化协作配合。新型农村合作医疗工作是一项牵涉到多个部门的系统工程。各负其责，同心协力、密切配合，共同推动此项工作的深入开展。切实做到思想认识到位，安排部署到位，履行职责到位，工作落实到位，从而形成齐抓共管的强大合力，推动各项工作目标的顺利实现。
篇10
（一）对农业发展的认识存在偏差长期以来，政府对农业发展的思路、政策缺少连续性，资金投入没有形成固定机制。在基层政府的实际工作中，往往把转移剩余劳动力，尤其是向外地、外省转移作为工作的重点，忽视了通过农业现代化、壮大县域经济来就地吸收消化剩余劳动力。近年来，随着经济环境的改变，东部沿海地区生产、生活成本上升，特别是2008年以来，在国际金融危机的影响下，大部分劳动力密集型企业订单下降、利润减少，导致生存困难，甚至出现工厂倒闭浪潮，大批外出务工人员失业。在此背景下，企业纷纷进行产业结构优化升级，提高科技含量，进一步压缩对劳动力的需求。这无疑使外出务工人员面临更大的就业压力。此时如果继续沿用以往单纯劳务输出的思路，无疑会使农村人口结构进一步失衡，是一种“双输”的结果。
（二）城乡二元结构的影响计划经济时代形成的城乡二元结构并没有随着改革开放的进行而消失，在某些领域甚至还有反复。在户籍、教育、就业、医疗等方面，城乡差距明显。以收入水平为例，2012年南宁市农村人均纯收入6777元，同期城镇居民人均可支配收入达到了22561元，农民收入仅是城镇居民收入的30%，与东部地区相比更低。城乡二元结构对农村的长远发展造成不利影响，要素资源过分集中于城市，城乡鸿沟不断扩大，难以逾越，农民成为“二等公民”，受到各方面的歧视。这些都刺激着农民离开农村，前往城市谋生，以期获得更好的发展空间，改变命运。
（三）农村社会保障体系不健全南宁市农村的社会保障制度建设受城乡二元体制和传统土地保障的影响，严重滞后于经济社会的发展。农村居民社会保障覆盖面窄、待遇水平低、手续繁琐，农民抵抗自然风险、社会风险的能力不强。由于物价上涨，并且农民来自农业生产的收入增长缓慢，土地的保障功能在逐渐下降。同时，南宁市的城市空间不断扩大，城镇化水平不断提高，大量农田被征用，失地农民数量增多，征地补偿标准过低、发放不及时等现象时有发生，社会保障制度没有及时衔接，部分被征地农民失去生活来源，生活较为困难。
（四）农村人力资源投入不足从政府的角度来看，一是对农村义务教育阶段的投入不足。政府在教育资源配置方面不均衡，农村师资力量比较薄弱，教师无论在数量上还是质量上都难以适应素质教育的要求。在投入上，政府主要侧重于教学硬件设施的改善，对农村学生，尤其是留守儿童的心理健康、营养状况重视程度仍有所欠缺。二是针对农民的职业技能培训不能适应新农村建设和市场经济的要求，人才培训的供给和需求不一致，政府提供的培训项目有限，不能满足新农村建设的需求。另一方面，农民对人力资本投资的重要性认识也存在不足。在资源分配上，将主要的资源用于子女教育，忽视了对自己的人力资本开发。部分农民存在“等靠要”思想，安于现状、小富即安，不主动进行人力资本投资，从而失去了进一步发展提升的空间。
二、南宁市农村人口结构失衡的不利影响
（一）不利于实现农业现代化发展现代农业是社会主义新农村建设的首要任务，是促进农民增加收入的基本途径，是提高农业综合生产能力的重要举措，是建设社会主义新农村的产业基础。青壮年劳动力是农业先进技术的最终承担者。然而，目前南宁市大部分农村青壮年劳动力外出务工，固守在土地上的农民在年龄、性别、素质上与现代农业的要求相距甚远。这些农民更习惯于采用传统农业生产方式，现代农业生产方式普及的难度大，这导致农业生产效率难以提高。近年来，政府高度重视发展农业生产。但要把政策转变成实实在在的成果关键还是在于“人”，没有一个合理的劳动力结构，农业现代化将无从谈起。
（二）不利于劳动力再生产劳动力再生产指劳动者体力和智力的恢复、更新和发展，还包括下一代劳动力的培养、教育和补充。失衡的农村人口结构对南宁市劳动力再生产的不利影响主要表现在两个方面：一是老人、妇女的劳动力恢复问题。在缺少主要劳动力的情况下，老人、妇女承担起繁重的农业生产任务。一般来说，老人、妇女的身体素质相对不高，长时间从事农业劳动对身体的损耗较大，同时还要抚养、教育下一代，负担太大，劳动力得不到及时的恢复。二是留守儿童的教育问题。由于父母长期在外打工，留守儿童从小在一个缺少亲情的环境中成长。老人的文化水平不高也会在一定程度上不利于儿童的智力成长，与在城市中长大的同龄人相比，他们的基础薄弱，在起点上处于不公平的地位，这对他们日后融入主流社会和长远发展影响较大。
（三）不利于农村社会的和谐稳定传统的农村家庭是一个长幼有序、分工合理、生产生活功能合一的组织单位。青壮年劳动力的大量外流使传统农村家庭组织形式趋于瓦解，对农村社会的影响是多方面的。首先，老孺抵抗风险的能力较弱，自保能力不强，农村地区社会治安形势不容乐观。其次，由于留守家庭的不完整，容易造成留守人员精神生活贫乏。子女或丈夫或父母的长期缺失，极易造成父子感情、夫妻感情受损。目前，农村居民离婚，绝大部分是由于夫妻长期分居而导致感情破裂。再次，留守儿童在成长阶段缺少来自父辈的关爱，判断能力差，容易产生性格孤僻、情绪失控、认识偏差等心理问题，导致潜在的社会不稳定因素增多。
三、解决南宁市农村人口结构失衡的对策
（一）转变思路，大力发展县域经济改变以往将劳务输出当成解决农村剩余劳动力问题唯一出路的思维习惯，大力发展县域经济，就地吸收消化农村剩余劳动力。充分利用国际金融危机以来农民工回流的机遇，承接东部产业转移，因地制宜地发展县域经济，让回流农民工回来之后留得住，成为地方经济发展的主力军，形成多方共赢的局面。首先，优化发展环境。各县（区）政府加大基础设施建设，积极招商引资。其次，因地制宜，科学规划，充分发挥各地优势，走各具特色的发展之路。第三，积极承接东部产业转移。南宁市要紧紧抓住东部沿海地区劳动密集型产业向中西部地区转移这一机遇，实现跨越式发展。
（二）加快发展现代农业农业产业化是农业现代化的必经之路，可以有效提高农业科技含量，促进农业生产率的提高。建立农业产业化发展基金，积极探索土地流转制度改革，大力培育农业龙头企业，采用“公司＋农户”的形式，推动农业生产标准化、规模化。发展休闲农业、生态农业，推动农业多元化经营，充分挖掘农业潜力，丰富农民增收的途径。只有农民在农业生产活动中有利可图时，才会愿意留在农村，减少外出务农的内在冲动。
（三）吸引优秀人才建设新农村一是用优惠的政策吸引大学生参与新农村的建设，鼓励党政干部到农村挂职，将农村基层工作经历作为升迁、考核的标准，形成人才从一线选拔，逐渐形成优秀人才到基层去、优秀干部从基层来的良性互动循环机制。二是努力吸引一部分在外工作多年、有技术、懂市场、有实力的农民回乡发展，为家乡的建设增添力量。三是重视农业专业技术人才的培养和引进。建立农村优秀人才专项基金，完善人才激励、晋升、荣誉机制，让优秀人才安心工作，在辛勤奉献的同时能得到合理的回报。
（四）加大农村教育投入，提高农民文化素质新农村的建设离不开新型农民。培养新型农民最重要的途径就是加大教育投入，保障教育优先发展。要增加农村义务教育阶段的投入，改造校舍，改善农村办学条件，均衡城乡教育资源。除此之外，还要重视儿童身体素质和心理状况，确保农村儿童的身心健康。针对目前南宁市农民平均受教育年限不高的现状，除了继续巩固九年义务教育的成果外，还要加快发展中等教育，鼓励高等教育，提高农民科学文化素质，增加人力资本存量。
（五）强化农民职业培训农民是新农村建设的中坚力量，新农村的建设需要有文化、懂技术、会经营的新型农民。因此，要从以下三个方面加强农民职业培训。一是提高农民的科技文化素质。采用通俗易懂、农民喜闻乐见的形式传授科技文化知识，让农民更乐于接受新思维，掌握新知识。二是加强职业技能培训。联合企业，开办多种形式的培训班，提高农民劳动技能，解决本地企业用工难问题。三是培养农民的经营意识。在以往的观点看来，农民只需要掌握某项劳动技能便能养家糊口，安居乐业。但在市场经济时代，竞争激烈，固步自封只会导致落后。农民不仅要掌握劳动技能，还要增强市场意识，懂得包装、推销，从而能够更好开拓市场，保护自身的利益，增加收入。
（六）加大农村医疗卫生投入，提高农民的身体素质要提高农民的身体素质，必须加大农村医疗卫生投入，完善基层卫生制度，解决农民看病难、看病贵、看病远的困难。在建立城乡一体化的基本医疗保险制度过程中，探索出一个能让农民、医疗机构、社会都能接受的改革方案，让农民能看得起病，愿意去看病，医疗机构也乐意为村民提供高质量的医疗服务，实现小病不出村、常见病不出乡、大病不出县的目标，让“因病致贫”、“因病返贫”的现象不再发生，逐步提高农民的身体素质和生活质量。
