医院医疗保障方案范文

导语：如何才能写好一篇医院医疗保障方案，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词：急诊；感染因素；自身防护

中图分类号：R197.3 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）5-137-01

急诊科作为院内感染的重点监控科室，由于其病人病原复杂、病情重、创面暴露多、血液、体液污染多等，在抢救处置过程中，如果操作不规范或隔离不合理，很容易增加病员感染机会，或造成医护人员感染。因此，做好急诊感染的预防尤为重要。医院内感染已经成为一个重要的公共卫生问题，是当代临床医学、预防医学和医院管理学的一大课题，特别是近些年来随着新的诊治技术的运用，更增加了医院内感染的机会。急诊科由于接收的病人病情重，抵抗力差、加之各种侵人性检查、操作使急诊病人感染的机率明显高于一般病人，成为严重威胁病人健康的重要因素之一，而急诊医护人员也因为长期处于高强度、高风险的环境频繁接触患者的血液、体液、分泌物，成为院内感染的高危人群，故积极寻求和探索预防院内感染的策略和方法，使院内感染发生率控制在较低的水平，是当前面临的一个十分重要的问题。急诊工作中经常面临处理各类大型突发事件、开放性创伤、急诊侵入性操作，易被血源性、非血源性疾病感染，充分认识急诊医护人员工作特征和急诊院内感染因素，做好自身防护对控制急诊医护人员的院内感染有着重要意义。因此，做好急诊感染的预防尤为重要。现将我科在预防院内感染的几点做法介绍如下：

1 急诊科院内感染的因素

1.1 患者因素 急诊科绝大多数患者为危重患者，其中不乏传染病患者，由于患者情况较危重特别是在抢救危重患者生命时往往徒手操作机会多极易发生感染，尤其是医护人员手上有伤口或皮肤有破损且防护不到位时，接触患者的体液、血液、分泌物、排泄物的情况下更易发生职业暴露。

1.2 医护人员因素 （1）急诊医护人员在抢救病人中为患者输血输液、穿刺置管、导尿、吸痰、洗胃难免被血液体液污染，且锐器伤，针刺伤的机率加大；（2）急诊患者常需床边摄片或由医护人员陪送进行X线、CT、核磁共振等检查，急诊医护人员受到各种射线的辐射机会明显多，加上工作疲劳可能导致免疫力减低增加了院内感染的机会；（3）院前抢救中由于条件简陋，医护人员少，患者病情危重并复杂多变，在紧急处理和转运过程中医护人员的碰伤，擦伤，污染机率明显增加。

1.3 环境因素 病员来源范围广，人员流动大，突发事件多，使医护人员在应激中难免防护不到位，再加上各种流行病，传染病的复燃，近来艾滋病的患者上升，使急诊科医护人员的感染风险大大增加。

2 防范措施

2.1 建立健全科内院内感染质控组织，由科主任护士长担任组长、副组长，由医生护士各1人担任监控员，定期召开质控小组会议，分析反馈存在的问题，提出整改措施。

2.2 加强对急诊科各类人员的院内感染培训 （1）医护人员每年接受院内组织的培训1-2次，科内每季度组织院感相关知识学习并考核1次，每季度接受院感办监控及随机检查对以上检查中存在的问题科内质控小组重点督察跟踪改进效果；（2）对新上岗人员将院感知识培训作为岗前培训的重要一课来对待，使他们有充分的知识和责任意识面对工作；（3）加强对急诊科导医、卫生员、120司机的院感知识培训，使他们掌握消毒、灭菌的概念、洗手的方法、物体表面空气消毒的方法、被血液体液污染后的处理方法及自我防护知识。

2.3 加强急诊科消毒隔离制度的落实 （1）针对急诊科工作环境特点制定完善的消毒隔离制度和监控制度；（2）护士长重点进行环节质量检查，落实好床单位的终末处理，物表空气的消毒，特殊病人的隔离，医疗废弃物的分类处置等；（3）定期向全科医护人员通报科室监测结果，提醒医护人员加强自我防护意识；（4）向患者做好消毒隔离知识的宣教，处理好个人卫生，勤洗手防止病从口人及交叉感染。

2.4 提高医护人员的自我防护意识 （1）对病史不清的危重患者在进行抢救操作尤其是直接接触患者体液，分泌物时应严格执行防护措施，做好标准预防，如带口罩、手套、工作帽；（2）操作前后规范洗手；（3）如有皮肤破损、提前做好包扎处理；（4）对抢救中医护人员如突发职业暴露应立即按规范进行局部处理，并做好登记、上报、备案工作，必要时应定期跟踪检查。

2.5 做好环境及抢救仪器物品的消毒灭菌及监控，每日环境定时通风，对诊断床、平车、轮椅、血压计每日消毒并登记，呼吸机管路一用一消毒，24小时更换，洗胃机终末消毒，气管插管用的咽喉镜使用一次性咽喉镜套，手柄用后消毒，各室有洗手设施及上下水，拖把定位有标记。

2.6 规范急诊抢救流程 （1）急诊抢救物品定位放置，专人管理，定期消毒；（2）侵人性抢救治疗中严格遵循操作规范和操作流程，同时做好自我防护；（3）强调在急诊抢救中可能被患者体液污染的重点环节重点防护，如为患者吸痰，为躁动的患者穿刺，采血，洗胃过程中患者呕吐物飞溅污染等。

2.7 做好院前抢救转运中的防护 （1）准备充足的防护物品如防护服、护目镜、防护靴，以备突发事件现场使用如被污染及时消毒处理；（2）做好救护车辆及车上物品的消毒灭菌，防止交叉感染；（3）污染的工作服及时更换清洗，搬运患者时在对患者进行保护的同时应避免自我碰伤、擦伤以防感染。

总之，做好院内感染的预防，不仅能有效控制院内感染发生，减轻病人痛苦，保障医疗安全，提高医疗质量，而且为医护人员的安全执业提供了保障。做好这项工作有各项制度，有必要的物资保障，有全体医护人员积极参与的意识，从合理使用抗生素、严格执行各项无菌技术规范以及把好工作中的每一个可能造成感染的细节做起。预防院内感染，人人有责。

参考文献：

[1]孙伯英，李明艳《医院护理人员锐器伤防护教育依存性调查研究》（中国实用护理杂志.2006）。

[2]殷大奎，《认清形式，加强预防控制艾滋病》（中华预防医学杂志2004）。

[3]毛秀英，吴欣娟，于荔梅等，《部分临床护士发生针刺伤情况的调查》（中华护理杂志2003）。

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1月21日，国务院总理主持召开的国务院常务会议审议并原则通过了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》。

万众瞩目的新医改方案终于在春节前获得通过，新医改是影响医药行业长期性的事件，而且这种影响是渐进的、持续性、全行业的。受利好消息刺激，上周四开盘后医疗设备类股票全线迸发，纷纷居于涨幅榜前列。至当日收盘，医疗器械涨幅达9.83％，世荣兆业、万东医疗、通策医疗、新华医疗均收于涨停，医药板块也大幅上涨。医药股整体雄起丝毫不令人意外，因为近期几乎每天都会有同样的场景发生，比如汽车、电力、化工、纺织等板块，只是医药板块的影响力显然就要大得多。

行情不再“见光死”

在医改方案出台之后，医药股并没有与日前3G板块一样走出“见光死”行情是有原因的。首先，在经济处于调整周期时，各行业都面临业绩的大幅下滑，而医药行业影响相对较小，业绩优势比较明显；其次，医改属于民生工程，政府的投入是超预期，并且对行业的影响时间长，范围广；另外，医药股的大幅走强也和近日大盘的持续强势分不开的。

针对医改的内容，方案明确了今后3年的阶段性工作目标：到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本医疗卫生可及性和服务水平明显提高，居民就医费用负担明显减轻，“看病难、看病贵”问题明显缓解。会议还决定，从2009年到2011年，重点抓好基本医疗保障制度等五项改革。后市各项细则的逐步出台将有利于行情的继续展开。

医改五项：一是加快推进基本医疗保障制度建设。二是初步建立国家基本药物制度，将基本药物全部纳入医保药品报销目录。三是健全基层医疗卫生服务体系。四是促进基本公共卫生服务均等化。充五是推进公立医院改革。为保障上述五项改革，3年内各级政府预计投入8500亿元。

最大亮点在于提高了医疗保障水平

3年内使城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村合作医疗参保率提高到90%以上。2010年，对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准，提高报销比例和支付限额。

根据银河证券的测算：目前，新型农村合作医疗的财政补助水平为每人每年80元，并由参保个人支付20元，筹资标准共100元，如今补助标准提高到120元，如果按照同样的比例计算，那么筹资标准为每人每年150元，相当于提高了50%。（城镇居民的实际补助标准各地差异较大，不能一概而论，我们保守按照实际补助筹资水平提升20%估算）。在此假设条件下粗略估算，即使不考虑提高报销比例和支付限额带来的好处，仅仅筹资标准的提高就可以增加年筹资额500-600亿元，按支付比例80%，城镇居民报销比例60%，新农合报销比例40-50%计算，2010年报销人群花费的医疗费用的增量（符合报销条件部分）比2009年要增加1000亿以上。

到2010年，在医保覆盖面基本到位的情况下，提高保证水平是确保医疗行业发展速度的最确实因素之一，将有效抵消经济下滑带来的收入增速减慢的影响，而从更高的层面看，医疗保障水平的提高有利于消除百姓的后顾之忧，从而为促进内需、防止经济下滑做出巨大贡献。

基药制度建设影响行业格局

《方案》指出未来三年将“初步建立国家基本药物制度。建立科学合理的基本药物目录遴选调整管理机制和供应保障体系。将基本药物全部纳入医保药品报销目录”。推出基本药物制度是卫生部2009年的重点工作之一，我国将制定并颁布国家基本药物目录（2009版），并在基层医疗机构推行实施。基本药物制度将引发药品消费市场下沉到农村和社区卫生中心等基层终端，给市场格局带来结构性变化。对于生产环节，进入目录的产品将获得扩大市场占有的机会，而统一配送则会导致该领域商业流通环节的整合，有利于提升行业集中度。

医疗器械将是最大受益者

《方案》强调健全基层医疗卫生服务体系。重点加强县级医院(含中医院)、乡镇卫生院、边远地区村卫生室和困难地区城市社区卫生服务中心建设。

我国覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的建设为医疗器械行业发展提供巨大空间，未来几年医疗器械市场能够实现快速增长。2009年也将是医疗器械行业快速增长的一年。2008年11月23日，卫生部网站上公布了国家计划新增48亿元支持农村卫生服务体系建设的信息这将增加对部分医疗器械产品的投资需求，部分医疗器械生产企业在2009年将有较大幅度的增长。

公立医院改革方向明确

“医药养医”的体制是医药行业竞争秩序混乱的主要原因之一。医改的主要目标之一就是实现“医药分开”。对公立医院的改革今年开始试点，2011年逐步推开。这也是此次医改方案中进展最为缓慢，时间过程最长的一项。目前公立医院一半的收入来自药品销售，2007年全国政府办医疗机构（包括医院、社区医疗中心、乡镇卫生院、妇幼保健院）药品收入合计2704亿元，药品支出2513亿元，销售药品的净利润达到191亿元。而相比之下，本应体现医院和医生的专业技能和职业水平的医疗服务业务却亏损656亿元。因此，此次方案也提出要推进医院的补偿机制问题。为解决“看病难”的问题，此次医改方案还明确提出了办医多元化的方向，未来民营医疗机构有望获得更快的发展。对医药企业来说，不论改革的过程和程度如何，在一定程度上可缓解在产业链中的弱势地位，医院这个最大的药品终端关系理顺也有更利于优质企业。

投资策略

政策面利好已明确，而且超预期。在行业整体利好中，关注公司的内在核心竞争力和医药板块结构调整机会。基于对医疗费用流向和行业格局变化的分析，医疗机构用药市场将持续繁荣，并预测：受益于大病统筹，医疗机构住院患者用药市场的增长速度将超过行业平均增速，总体看来，该市场2009年增速将超过25%，其中，医院住院患者用药市场增速19.8%，社区住院患者用药市场增速达34.9%。

就短期交易性机会而言，医疗设备生产商、普药生产商弹性可能更大，同时提醒投资者，医改是一个长期而艰巨的系统工程，不宜过度看待其短期影响，更不宜因此而放弃对公司成长性和估值水平的关注和判断。目前医药股的总体估值水平并不低，投资者仍需要对估值与成长性不相匹配的公司保持一份警惕，在分享医改盛宴的同时防止误服“毒药”。

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关键词：医疗保障 农民工 流动性

随着中国城市化进程的加快，城市中外来农民工人数急剧增加，据国家统计局统计监测，截止到2010年末，我国农民工总数达2.42亿人。目前，国家医疗保障体制不完善，农民工工作不稳定，频繁流动，更使得农民工这一特殊群体医疗保障制度长期处于真空状态，合理建立和完善医疗保障制度建设已经成为了城市和谐发展亟待解决的问题。

本文将以武汉市的外来农民工为例，从流动性角度切入，探讨外来农民工的医疗保障体系中的困境并进行对策研究分析。

一、研究对象

本文将以在武汉市外来务工的农民工为主要研究对象，结合武汉市现行农民工医保制度和政策，从流动性角度分析不同种类农民工在推行农民工医保制度推行过程面临的突出问题。我们通过实地走访建筑工地、工厂等农民工聚集地，抽样调查采访了120名不同年龄层，不同性别的外出务工的农民工，以获取准确详实的数据。

根据我们的实际调研，我们可以按照流动性的不同，把120名分为城市化的农民工、流动性农民工、季节性农民工三类。

城市化农民工是指长期在城市中打工，有稳定工作。虽然户籍仍属于农村，但大多已在城镇中参加了医疗保险。流动性农民工是指没有稳定工作，只为获取收入，而到处流动的一群农民工。季节性农民工是指那些农闲时出来打工的农民，他们大多具有季节特性。

表一：三种类型农民工特点比较

在我们所调研的120名农民工中，有33个属于城市化农民工，有18个是季节性农民工，剩下的69名农民工属于流动性农民工。流动性农民工占所调研对象的57.5%，由此可见，绝大多数农民工都具有流动性强，工作稳定性差，在外打工时间长等特点。

二、调研分析

由于流动性不同，不同类别的农民工特点不同，根据我们调研的数据，分析下武汉市三种类型农民工参保、了解程度、使用状况等基本情况。

（一）城市化农民工调研数据

根据我们的调研统计，在这33个城市化农民工中，有21个均同时参加了家乡的新农合或城镇职工或城镇居民医疗保险，其中有14个同时参加了2种或2种以上的医疗保险。在我们的调查人群中，有21个农民表示对农民工医疗保障体系较为了解，有5位曾经使用过医疗保险，最高的报销比例高达90%。据统计参加城镇职工或居民医疗保险的农民工，大多都是有单位和企业统一进行办理，由个人和单位按比例共同承担医疗保障费用。

（二）季节性农民工调研数据

季节性农民工由于打工时间较短，流动性太强，他们大多都在家乡办理了新农合医保，在我们采访的18名季节性农民工，仅仅有1位没有办理任何医保，但有10名办理过新农合医保的农民工反映，并不了解医保具体使用情况，有3名采访者表示新农合医保完全没有作用。

（三）流动性农民工调研数据

流动性农民工由于长期在外打工，没有稳定的工作，大多无法享受到新农合医保、城镇职工和城镇居民医保。在我们采访调研的69名农民工中，37名参加了家乡的新农合医保，且均未参加城镇职工获城镇居民，其中，有3名农民工享受过医疗保障的政策和优惠。

三、农民工医疗保障存在的问题

（一）城市化农民工医疗保障的缺陷

城市化农民工大多数享受到新农合和城镇医疗保险，其医保覆盖率较高，但同时在转移接续及户籍制度间存在一些问题。对于长期在外务工、不准备返回家乡的农民工，由于户籍制度的限制，很难在城镇中很好的生存。针对那些在湖北省企业单位工作的农民工，他们目前享受到了单位的医疗保障，但一旦离职，在单位办理的湖北省医保很难转移回老家。

（二）季节性农民工医疗保障的缺陷

季节性农民工由于受到季节的限制，大多数都只参加了家乡的新农合医保，其主要问题是当在外务工人员在外生病时，常常要回家乡看病，在异地看病成本高，即使在同省内定点医院报销，其报销比例也比在家乡报销比例低。

虽然城市化农民工和季节性农民工存在报销难、报销低、转移接续困难等问题，但这两类人群大多能够享受到医疗保障的政策和福利，但流动性农民工由于其长期在外务工，流动性强，工作较为灵活，很难有稳定固定的工作，大多都是哪里有工作就到哪里工作的人，目前大多数农民都属于这类人群，且针对他们的医疗保障很不健全，长期处于真空状态。

（三）流动性农民工医疗保障的缺陷

1.参保限制，缴费困难。武汉目前实行的城镇居民和城镇职工按年度一次性缴费，同时第一年缴费后，第二年才能享受到医保政策，而流动性农民工由于本身特点导致其很难在武汉停滞1年，而第二年才可享受医保的政策极大的打击了外来务工人员参保的积极性，所以来武汉务工的流动性农民工大多没有参加城镇居民获城镇职工医保，有些仅仅在老家参加了新农合医保。

2.地区限制，报销困难。一些在家乡办理了新农合医保的异地打工者，由于在没有统一的数据记录系统，受所在地的限制，往往很难在外地报销。湖北省其他地区来武汉打工的，虽然能够在武汉定点医院享受到报销和优惠，但其比例和幅度都远远小于在家乡的报销和优惠的情况。在我们调查的人群中，异地报销比例与家乡报销比例相比，相差最多的高达30%。

这就使得许多在外打工的流动性农民工，虽然参加了新农合医保，但享受到的优惠很有限，许多外来务工人员都出现了“小病托大病，大病回乡治”的现象。

3.参保意识薄弱。流动性农民工由于长期在外地工作，更换工作频繁，难以回家或在当地报销，因此医疗保险对这类人群吸引力较差。在我们调查的69民流动性农民工中，46.4%的群众，什么医保都没有参与，许多农民工认为参加医保是一种浪费钱。同时，有69.7%的农民工不知道如何使用和报销医保。

4.基数过高，费用不合理。根据武汉市下发的《武汉市农民工参加医疗保险实施意见》中指出，农民工和单位缴纳的基本医疗保险费用都是以武汉是城镇居民的平均收入作为基数的。据国家统计局农村司的监测调查报告显示，武汉市2010年外出农民工月平均收入为1425元，而武汉居民人均月收入为2160元，农民工的月收入明显低于武汉城镇居民的收入，而高昂的保险费用也使得流动性农民工缺乏投保的意愿。

四、农民工医保可行性解决方案

（一）城市化农民工和季节性农民工解决方案

对于长期在武汉居住，有稳定工作，不准备返乡，符合一定条件的城市化农民工，政府政府应当积极鼓励和引导其参加武汉市的武汉市的城镇职工或城镇居民基本医疗保险。而对于想要返乡，已经参加了城镇职工或城镇居民医疗保险的城市化农民工，和只参加新农合的季节性农民工，可以在全国范围内建立起医保信息系统，并建立起合理的转换机制和系统，这样就可以保证异地转移和异地支付的顺利进行。

（二）流动性农民工可行性方案

流动性农民工医保方案主要要解决流动性带来信息不对称和制度不合理的问题。针对这些问题，笔者提出“大病全国通，小病社区辅助”的解决方案。

1.医保全国通方案

通过在全国范围内建立医疗信息系统，农民工在家乡和城镇办理的医保信息如参保地区、缴纳信息、报销比率、报销记录等都有所记载。在异地打工的农民工，可凭医保卡，按系统内的信息，在异地医保机构按时缴纳保险费用。对于在外看病的农民工，可以在定点医院进行治疗，其报销比率和报销费用统一按照信息系统中的参保信息为依据。各个省之间，再通过内部网络，定期进行资金的结算和汇总。

这种方法可以有效的解决缴费困难、基数问题、地区限制，打破空间和时间上的距离。便于国家统一管理和规划医保政策，保证流动性农民工可以享受到医保的政策。

2.社区或基层医疗机构辅助方案

医保全球通方案会加大重点城市的医保负担，所以医保定点医院负责大病统筹。对于一般的小病，可以借助社区或基层医保机构来分流，减轻负担。按人头包干给社区卫生服务机构和基层医疗机构，这不仅仅可以促进基层卫生医疗的发展，也可以减轻重点医院的医疗负担，也提高了农民工看病的效率和效果。

参考文献

[1]石宏伟,于红.农民工医疗保险模式分析：基于北京、厦门、深圳、镇江、上海五城市的政策比较[J].中国卫生经济.2010,29(7)：17-19.

[2]张引,魏来.碎片化医保制度设计弊端与农民工医保模式路径选择[J].中国卫生经济.2010(5)：6-10.

[3]肖瑶,潘华峰,冯毅.基于深圳市外来农民工医疗保险模式的研究[J].中国卫生事业管理.2010(5)：333-335.

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一、补偿对象

参加镇农村合作医疗的农业户口人员；配偶是本镇农村户籍的外来婚嫁参合者；具有农村户口的镇保人员（享受合作医疗补差待遇，年底一次性补差）。

二、补偿范围和内容

1、住院补偿

在行区合作医疗住院定点医疗机构就诊的，补偿标准实行分级分段计算。（如表，单位：元）

0-2000020001-3000030001-4000040001以上

一级医院70%70%80%90%

二级医院65%70%80%90%

三级医院60%70%80%90%

2、DRGs补偿

按病种给付（DRGs管理）的疾病从15种增加至51种。在DRGs约定医疗机构治疗的，个人支付额定费用的15%。

3、门诊胃镜、直肠镜、钼粑三项检查补偿

在DRGs约定医疗机构门诊检查的胃镜、直肠镜、钼粑三项检查，按额定费用85%给予补偿。

4、大病门（急）诊在定点医疗机构就诊的补偿比例为80%。

5、在非定点医院就诊或无定向转诊手续的补偿60%（必须是城镇医保范围定点医院）。

6、补偿年封顶线：住院补偿与大病门（急）诊补偿二项合计80000元。

三、补偿起始日

1、凡年1月1日起出院的参合者，即可享受年合作医疗住院补偿政策。

2、DRGs病种住院医疗补偿按年4月1日入院为补偿起始日。

四、住院医疗费补偿、大病门诊的申报程序

1、区定点医疗机构实时结报

参合者住院凭本人身份证、合作医疗保障卡、合作医疗就医记录册办理住院手续。病人出院时只需支付分类自负及自费部分医药费。

2、区外定点医院事后结报

申请人出具转院证明、合作医疗保障卡（复印件）、住院医疗费原始凭证、住院病史小结等有效凭证至镇合作医疗卫生点，经审核同意后，补偿费用直接进申请人农商行卡。

3、大病门诊事后结报

申请人出具大病门诊申请表、合作医疗保障卡（复印件）、农村合作医疗就医记录册（复印件）、大病门诊原始凭证等有效凭证至镇合作医疗卫生点，经审核同意后，补偿费用直接进申请人农商行卡。

如病情需要可通过原大病门诊定点医疗机构转诊至其他合作医疗定点医院就诊（只限一所），每年限转一次，有效期一年。

4、在非定点医院就诊或无定向转诊手续的，病人出具合作医疗保障卡（复印件）、就诊原始凭证等有效凭证至镇合作医疗卫生点，经审核同意后，补偿费用直接进申请人农商行卡。

五、附则

本意见自年1月1日起实施。门诊医疗费补偿仍按府（）发字9号文规定执行。

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【论文摘要】本文在对澳大利亚医疗保障体系分析的基础上，通过运用实证研究的方法对澳大利亚政府促进商业健康保险发展的三次政策调整做了深入研究。在此基础上提出我国全民医保背景下商业健康保险的定位与发展思路。

澳大利亚是世界上实行社会福利制度最早、最好的国家之一，1910年开始建立社会福利制度。目前一个相当完善的社会福利网络已覆盖全国各地，社会福利种类多样而且齐全，公民从出生到死亡都可以享受名目繁多的福利津贴。在医疗福利方面，澳大利亚实行全民医疗保健制度，所有公民都必须参加医疗保险。并可免费在公立医疗机构获得基本医疗服务。这样高的医疗保障福利并没有阻碍澳大利亚商业健康保险的发展，有44，9％的澳大利亚人购买了商业健康保险。当前我国正在建立覆盖全体公民的医疗保障体系，即“全民医保”，在这样的背景下，如何对我国商业健康保险进行定位并促进其健康发展?澳大利亚的经验值得我们借鉴。

一、澳大利亚的医疗保障制度简介

澳大利亚的医疗系统是由联邦政府健康保险委员会、卫生和老龄部、州和地方政府医疗卫生部门，以及私立健康机构和私人医疗卫生从业者共同组成。

澳大利亚实行的是全民医疗保险制度．1973年颁布的《健康保险法》规定，每个公民都有享受同等机会的医疗保险．每个居民都必须参加医疗保险，所有居民均可免费在公立医院得到基本医疗服务。澳大利亚于1984年2月建立了全民健康保险制度(Medicare)，通过全民健康保险制度和各州的医疗卫生计戈0，全体澳大利亚公民均可享受公立医院的免费医疗服务和全科医生服务。全民健康保险基金一部分来源于1，5％收入税，占20％，其余80％来源于．政府的拨款。目前个人收入税比例为：年收入在5万元澳币以内为1．5％；年收入在5万元澳币以上的为2．5％(不参加私立保险者)；收入低于一定标准者免征健康保险收入税。基本的指导思想是“富者多出”和“尽力而为”。国家为病人支付的费用包括：在公立医院的看病费、手术费、住院(包括药品和饮食)费，不包括的费用有：牙科、理疗和按摩治疗、救护车服务等等。结账方式通常情况是，开业医生和医院与政府管理的全民保险基金统一结账。参加全民健康保险的公民可以获得一张保险证(MedicareCard)，病人只需刷卡而不需要付现金。根据澳大利亚有关法律规定．医院和诊所不能向病人卖药，因此，同时实行“药品补贴计划”(PBS)，政府每年公布一次PBS的药品目录，凡退休者和领取社会救济者(包括子女)在购PBS范围内药品时，不管药品实际价格多少，每张处方付费2．6澳元．当年支出超过135．2澳元时，可领取一张免费卡，凭卡在当年免费购药。对其余人(包括不参加医疗保险的人)每处方付费16澳元，不足16澳元按实际药价支付，当年药费支出超过312．3澳元时可申请优惠卡，当年购药时每处方只付2．6澳元。此外，全民健康保险还担负着在医院外进行治疗的大部分医疗费用，如看全科医生和专家门诊。全民健康保险负责负担这些费用的85％。

私人健康保险是全民健康保险的重要补充。虽然澳大利亚实行全民医疗保险，但由于《健康保险法》明文规定，在公立医院就诊时病人无权选择医生和病房，也不享受优先住院和治疗。因此，在澳大利亚，大约有44．9％的居民同时购买私人医疗保险。私人保险形式有两种：一是单人保险；一是家庭保险。私人医疗保险只提供医院服务，既可去私立医院看病，也可到公立医院以自费病人身份就医，但可选择医生和优先住院，政府负责支付75％的费用。其余由私人健康保险负责。澳大利亚私立医院的床位约占所有医院床位的四分之一。私立医院的开业医生为患者提供大多数无须住院的治疗，他们与领薪医生一道，为患者提供多种医疗服务。参加商业健康保险的澳大利亚人除了可以报销投保人在公立医院和私立医院的医疗费，还偿付投保人接受的一系列非医疗服务的费用，如进行理疗、看牙科以及购买眼镜的费用等全民健康保险不予报销的项目。如一年未使用私立健康保险基金者，还可获得奖励。联邦政府鼓励人们在使用医疗保健作为主要保障的同时也参加私人医疗保险，以更好地平衡公立医院和私立医院在整个卫生系统中的作用。

二、澳大利亚商业健康保险的发展与政策扶持

伴随着澳大利亚全民医疗保健政策的逐步完善，与之相适应的商业健康保险制度也正逐步得到发展。作为全民医疗保健政策的必要补充，其辅助作用也日益得到体现。澳大利亚的商业健康保险起步于上个世纪九十年代。从1997年到2001年，澳大利亚商业健康保险经历了三个主要发展阶段：私人健康保险激励方案(ThePrivateHealthInsuranceIncentivesScheme，以下简称PHIIS)、私人健康保险激励法案(ThePrivateHealthInsuranceIn，cen~vesAct，以下简称PHIIA)和终生健康保险计划(LifeTime]tealthCover，以下简称LTHC)。改革之前，参加商业健康保险的人1：3和比例都不是很高，在1997年只有占全部人口的29．7％参加商业健康保险。政策改革提高了商业保险的参保率，四年之后，也就是2001年，参保人数增加了400万，参保率达到了45％。在这三个改革阶段的实施过程中，政府的作用无疑是促进商业健康保险发展的主要原因。政策采取了一系列相应的激励措施与政策，并根据实施情况即时进行政策调整，促进了澳大利亚商业健康保险的发展。

在第一个改革阶段，即1997年7月份到1999年1月份实施的私人健康保险激励方案(PHIIS)，国家制定了三项具体的激励措施。该政策针对不同的收入群体分别采取不同的规定：人均年收入在3．5万澳元或者家庭年收入在7万澳元以下的个人，政府会每年给予25～125澳元不等的补贴，用以支付私人健康保险费用；人均年收入在3．55万澳元或者家庭年收入在7万澳元以上的个人，政府不再给予补贴；人均年收入在5万澳元以上或者家庭年收入在l0万澳元以上的个人，如果不参加商业健康保险则对其征收1％的医疗附加税。

在第二个改革阶段，即1999年1月份到2000年7月份实施的私人健康保险激励法案(PHIIA)，国家制定了两项具体的激励措施。不管收人为多少，政府每年给予30％的补贴来支付私人健康保险费用；对高收人群体，即人均年收入在5万澳元以上或者家庭年收入在10万澳元以上的个人，国家仍然收取1％的医疗附加税。

在第三个改革阶段，即2000年7月份开始实施的终生健康保险计划(LTHC)，用来提高私人健康保险的参保率。为了改善风险曲线，确保成员参保的连续性，国家制定了四项具体的激励措施。30岁之前或者在1999年7月到2000年7月期间参加商业健康保险的个人，政府终生给予低额健康保险津贴；在2000年7月，年龄为30岁或者以上的个人国家每年补贴2％的保费，直到补贴至保费的70％这个最高值为止；个人一旦参加了终生健康保险计划(LTHC)，将有24个月的停交医疗附加税期，24个月之后该人之前交纳的医疗附加税将以每年2％的额度逐年累积到该人的家庭津贴里；1934年7月之前出生的人可以免除医疗附加税，政府还增加了对澳大利亚老年人的保费补贴：65岁以上的老人可获得35％补贴，70岁以上的为40％。之前参加私人健康保险激励法案(PHIIA)的人仍然按照原有规定实施。

通过以上三个阶段的改革措施与相关的政策扶持，澳大利亚的商业健康保险取得了较大的发展，具体表现在参加私人健康保险的人数、比例的增加以及年龄结构与性别比例的优化。

首先，参加私人健康保险的人数、比例有了明显增加。据澳大利亚私人健康保险管理委员会(PHIAC)和澳大利亚统计局(ABS)的数据，在改革之前的1997年约有776万人参加商业健康保险，约占总人口的29．7％，到2001年这一数字达到1176万人，占总人口比例约为45％，增长了15．3％。在政策实施的短短四年时间里取得了明显的成果。

其次，参保者的年龄结构与性别比例得到了优化。根据澳大利亚私人健康保险管理委员会(PHIAC)和澳大利亚统计局(ABS)的不完全统计，55岁以下的参保人数占总人口比例增长了16．6％；55—64岁男性女性均增长了14％；65—74岁男性增长了7％，女性增长了5％；75岁及以上男性增长了1．4％，女性增长了2．2％。

澳大利亚居民愿意参加私人健康保险的原因：一是政府给补贴，提高了个人缴费的使用效率，激励个人缴费；二是认为参加了健康保险更有安全感，可以解除很多后顾之忧。特别是老年人，其身体状况决定了承担医疗费用的应急成本会很高；三是认为参加了健康保险可以自由选择医生、避免等候期、服务质量好。但是也有一部分居民至今还没参加，他们不参加的原因：一是认为参加健康保险的费用高；二是认为制度没有统一，改革频繁，没有信誉保证；三是认为已经有公共医疗保障，没必要参加私人健康保险；四是有很少一部分人认为身体很好．没必要参加。

三、“全民医保”背景下的商业健康保险定位

澳大利亚的全民医疗保障制度将所有人纳入一个体系中，在这个体系内没有城市居民与乡村居民之分，没有公务人员与非公务人员之分，更没有公务人员之间的等级之分。在这个体系外，也没有一个由国家公共医疗资源建立的，为特殊群体服务的医疗保障体系。全体人民都在同一个医疗保障制度体系内，享受统一标准的医疗服务及同等的医疗保障待遇。在经历两年多的反复研讨和论证后，我国的新医改方案即将浮出水面。尽管医改方案的设计达十个版本之多，但在医疗保障制度构建上有一项基本原则是达成共识的，即政府须加大财政投入力度，努力打造覆盖城乡全体居民的医疗保障体系。在此指导思想下，截至2007年末，城镇职工基本医疗保险已经覆盖1．7亿人，7．3亿多农民参加了新型农村合作医疗，针对城镇非从业人员的居民基本医疗保险的试点也从今年开始在317个城市全面铺开。澳大利亚与我国国情及经济基础不一样，因此所实施的医保模式也不完全一样。澳大利亚人口少，经济基础好，实行的是全民统一的健康保险，而我国人口众多，经济还不富裕，实行的是针对不同群体分别设计的医疗保险，但是也基本实现了全覆盖，所以全民医保是我们改革的价值取向。在这个意义上说，我国和澳大利亚有相似之处。因此，澳大利亚在全民健康保险制度下的商业健康保险定位和政策对我们全民医保模式下的商业健康保险政策设计具有借鉴意义。

在一个成熟的保险市场，商业健康保险保费收入占人身保险保费收入的比例一般为30％左右。2006年我国的这一占比为8．81％；2005年我国医疗费用支出7400多亿元，同年商业保险支出仅18多亿元，个人负担的医疗费用约5800亿元，医疗费用缺口为78．37％；同年商业健康保险提供的医疗费用支出仅占全国医疗费用支出的3％，个人自付部分的6％。现实表明，我国商业健康保险的发展严重滞后于经济和社会发展的需要，大力发展商业健康保险是构建和谐社会的必然选择，全面推进商业健康保险制度创新是大力发展商业健康保险的必由之路。

我国商业健康保险的发展存在着一系列的障碍。首先，在整个医疗保障体中，商业健康保险的定位长期以来处于辅助、附属的地位，从制度层面来看，商业健康保险只是作为社会基本医疗保险的补充，没有成为国家医疗保障体系的组成部分。在推行全民医保之前，我国商业健康保险的定位是作为城镇职工医疗保险的补充来设计的，但是新型农村合作医疗制度的推行和城镇居民医疗保险的建立，使得商业健康保险的空间逐步缩小。其次，政府未能统筹考虑社会医疗保险和商业健康保险的协调发展，城镇职工基本医疗社会保险和商业健康保险的定位不清，导致的直接结果是商业健康保险可操作的市场空间小，难以充分满足保险经营大数法则的要求，从城镇职工基本医疗保险参保对象看，它基本囊括了城市居民中最优质的投保人资源，他们有相当的固定收入，年龄结构也比较理想，而商业保险公司只能做一些补充险或是面向没有固定工作的人群，风险明显偏高。第三，社保机构强制推出企业大额补充医疗保险，商业保险失去了在健全多层次医疗保障体系中本应由商业健康保险来经营的补充医疗保险。

因此，需要借鉴澳大利亚的经验，对我国商业健康保险进行重新定位。国务院《关于促进保险业改革发展的若干意见》明确了商业保险是社会保障体系的重要组成部分，这是我们对商业健康保险定位的基础。作为医疗保障制度重要组成部分的商业健康保险应当在和谐社会建设中发挥应有的作用。这是我们对商业健康保险的基本定位。为此，．整合管理医疗保障制度，最大化发挥医疗保障制度的积极保护作用，最大化改善全体国民身心健康状况，提高全体国民的生活质量和整个社会的福利水平，在这样一个分析框架下来寻求促进商业健康保险发展的政策思路。

四、促进我国商业健康保险发展的政策措施

澳大利亚在社会医疗保险全覆盖的基础上，商业健康保险也得到了很好的发展，这主要得益于政府对商业健康保险的合理定位和政策扶持。政府在建立全民健康保险的同时，为商业健康保险的发展留出了足够的空间。同时，及时进行改革和政策调整，通过政策激励，使商业健康保险得到了快速发展，参保率不断上高。政府鼓励人们在使用社会医疗保险作为主要保障的同时也参加商业健康保险，以更好地平衡公立医院和私立医院在整个卫生系统中的作用。我国可以借鉴澳大利亚的经验，采取以下商业健康保险发展的政策措施：

1．在现有医院体系框架内建立差异化的医疗服务层级。需求方面差异化的医疗保险和保障体系必须同时反映在供给方。政府可以考虑加大初级医疗体系建设的投入力度，重新分配目前医院财政补贴的流向。商业健康保险覆盖的中高收入人群的医疗需求可以在相当程度上由市场力量解决，政府应该调整干预方向，保证现有的医院能够为受保障人群提供充足的医疗服务的同时，发展高水平的私立医院。公立医院主要负责基本医疗，费用由社会医疗保险资金支付。私立医院的费用由商业健康保险支付。

2．促进社会医疗保险与商业健康保险的协调发展，有效处理公平与效率问题。国家提供的社会医疗保险要与经济发展水平、财政负担能力相适应，主要为中低收入群体提供基本的医疗保障需求，重点体现社会公平，努力使各类人群享受相同程度的基本医疗保障。基本医疗保障以外的需求，应当充分发挥市场机制的作用，通过灵活多样的商业健康保险予以解决，充分体现不同经济收入水平参保者的权利与义务对等的效率问题。政府可以将大额医疗保险强制从社保机构剥离，交给商业健康保险公司来经营，同时发挥商业健康保险对基本医疗保险拾遗补缺的作用，理论上讲，可以用商业健康保险报销基本医疗保险起付线以下、封顶线以上和介于两者之间需要参保人个人负担的比例。但是为了避免基本医疗保险的共付机制遭到破坏，对于基本医疗保险中需要个人负担的部分，商业健康保险应当在合理的范围内提供额外保障。

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《关于深化医药卫生体制改革的意见》（征求意见稿）已经在国家发改委网站公布了数十日，各界人士纷纷踊跃发表自己的意见。从反馈的意见来看，大家对征求意见稿的满意度较低，许多人士提出了很好的建议。总体来看，这次征求意见稿对宏观政策方面的原则性问题阐述较多，具体执行措施层面上的问题涉及较少，医改执行力度以及如何执行仍然困扰着大家。

怎么做是个问题

医改方案的征求意见稿历时两年左右的时间才姗姗而来，虽然在广泛征求民众的意见，但在整体宏观思路上进行修改的可能性不大，只会在具体配套措施的执行层面上有所变动。

医改的最终目标是逐步实现人人享有基本医疗卫生服务，同时明确了政府在医改中的主导地位和资金上的投入，但考虑到中国国情，广覆盖的医疗保障面临着低水平的保障，首先是保障普通老百姓的就医问题，至于民众更高的医药保障需求就只能借助各种商业医疗保险和自身负担。因此，在医药行业销售链中，中低端市场的药品需求格局会受到极大影响。

在进一步完善医疗服务体系中，方案的思想是大力发展基层医疗机构服务体系，建立健全城市社区卫生服务中心（站）二级医疗卫生服务网络和农村以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络，政府重点办好县级医院并在每个乡镇办好一所卫生院；优化医院布局和结构，充分发挥城市医院在危急重症和疑难病症的诊疗、医学教育和科研、指导和培训基层卫生人员等方面的骨干作用等等。这些都预示着未来城市卫生服务体系和农村基层卫生机构将在本次医改中获得更大的发展空间，医药品的销售将向基层医疗机构倾斜，医院的临床推广工作将重心下移，尤其是治疗常见病、多发病和慢性病为主的处方药的销售终端将下移。新医改方案针对医生合理用药等方面的具体措施几乎没有，因此，针对医疗机构药品销售的主要模式将不会改变，只是重心下移。

医改所倡导的覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助等，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群等全国人民。医疗保障体系从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，提高保障水平，在一定程度上扩大了药品的市场需求和份额，为药品市场销售的不断扩容奠定了基础。同时逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊的医药资源重新合理分配也为基层医疗机构药品销售带来新的契机。 【谈机遇】

新医改征求意见稿的内容主要表现为建立低水平、广覆盖的医疗保障体系，对药品销售的营销工作影响主要在于：一、营销工作终端下移是发展趋势；二、低水平的医疗保障对社会发展所需求的中高端医疗药品服务影响不大；三、低端市场所需求的治疗常见病、多发病和慢性病等普药销售的市场份额将会迅速放大，市场竞争格局将会更加激烈。

工业和商业公司：

抓住核心 抢占基层

针对医药工业企业，尤其是以生产处方药为主的制药企业，其生产的药品首先必须进入国家基本医疗保障体系，即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗体系中的药品报销目录。至于本次医改即将出台的国家基本药物目录，目前医改征求意见稿中只有筛选原则和使用指导，没有具体内容和措施。

抓住核心目录

有人认为，即将出台的国家基本药物目录将限定在500~800种之间，国家规定基层医疗机构必须全部或按一定比例使用基本药物目录中的药品，这类药品的价格相对较低，利润空间受限，市场推广力度因费用问题而受到限制，如果能够获得国家强制性使用也会获得较大的市场份额。个人认为，这些药品的执行力度和到位程度值得怀疑，而目前收入水平较其他大型医疗机构相对偏低的基层医疗机构，面对就医患者不断增长，用药量不断增大，基层医生“久旱逢雨露”的机会来到了，但能否真正完整执行下去是个问题。

因此，制药企业生产的药品能否进入国家基本药物目录的核心问题，其一在于能否顺利进入国家的基本医疗保障体系（即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗体系）的报销目录，其二在于国家基本药物目录的药品能否强制性按计划经济的模式实现销售量的突破，其三是国家基本药物目录的药品是否需要经历再一次的降价洗礼，医疗机构能否真正做到合理用药和基本药物的用药比例要求。如果没有以上关键因素的明确指导，国家基本药物目录的统一制定和将难以执行到位。

面对中高端人群使用的药品若能在不降价的前提下进入国家基本药物目录当然是好事，毕竟多了一条产品增量的途径，但若价格降得太厉害，进与不进都没有多大区别，只要能依然抓住几个核心医疗保障的报销目录，销售影响不会太大。

制药企业关心的核心问题是，所生产的药品能否最大限度地利用医改带来的医疗保障体系资金多分一杯羹。

抢占基层资源

制药企业的药品销售，尤其是处方药销售，营销工作下移是医改将带来的发展趋势。随着医改对基层医疗机构的扶持和倾斜，基层医疗机构的药品销售份额将获得大幅度的提升，目前许多企业重点工作的大型医院今后将是我们学术推广的重点，主要原因在于他们对基层医疗机构继续教育和培训指导的作用，而基层医疗机构将是临床推广工作的重点。基层医疗机构医生的素质和专业知识水平与大医院之间的差距决定了营销工作在下移过程中，模式必须有所调整，半学术推广将会取得更好的营销效果。

主要针对基层医疗机构的第三终端营销工作将会把县级医院纳入营销管理的范畴之中，县级医院对基层医疗机构的临床指导和培训作用决定了其在未来营销工作中的重要性。

在新医改方案中，药品销售份额的最大受益者是基层医疗机构。获得各医疗机构（包括数量众多的基层医疗机构）的配送资格将是医药商业公司市场竞争的关键点，当这些医疗机构的配送资格不是被惟一一家医药商业公司独占时，医药商业公司的竞争格局开始展开。这时，医药商业公司市场开发和销售维护工作的重要性开始凸显，医药商业公司未来发展的关键点在于：1.终端市场的开发和维护能力；2.配送和网络建设能力；3.销售人员终端市场的服务能力；4.市场开发和销售的资金实力。这里特别强调的是，医药商业公司要注重销售部门人员配置和能力建设，以及配送能力和范围的发展。

零售企业和医疗机构：

多元化，基层化

本次医改方案最不得利的就是医药零售企业。基层医疗机构大力发展以及常见病、多发病和慢性病患者的回归，直接影响零售药店的药品销售。零售药店要在本次医改中扭转劣势，除了加强零售药店药品销售便利的优势外，还应该增强零售药店对顾客购药的药学专业服务功能和其他促销活动的氛围吸引，不断提升药店的品牌美誉度和信任度。同时，国家基本药物目录的实施也会促使零售药店经营的品类进行符合医改后市场需求的调整，更加符合“大健康”的经营理念，加快零售药店多元化经营的步伐。

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【中图分类号】 G 478.2

【文章编号】 1000-9817(2009)03-0279-02

【关键词】 卫生保健改革；组织和管理；学生保健服务

当前，高校学生的健康问题日益突出。首先，高校传染病发病率高，我国学校肺结核患病率在300/10万和1

264/10万之间，明显高于2000年全国15～24岁组172/10万的平均水平，近几年来，在一些省份高校出现了结核病的暴发流行［1］。其次，高校学生的重大疾病发病率高，其中，白血病、尿毒症、恶性肿瘤等疾病发生率上升尤为显著［2］。因此，大学生的医疗服务和医疗保障问题应引起社会的高度重视。

1 我国高校医疗体制存在的突出矛盾

随着我国市场经济的逐步确立和卫生体制改革的逐步深入，建国初期的公费医疗和劳保医疗制度，在新的形势下几经改革，发展成为现行的社会统筹和个人账户相结合的城镇基本医疗保险制度，逐步形成包括基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险和社会医疗救助等多层次的医疗保障体系。但现行的改革并未覆盖高校学生这一群体，在医疗费用已经快速上涨几十倍乃至上百倍的今天，对高校学生实行的还是1998年制定的标准拨款给高校作为学生医疗费用的公费医疗制度。国家给计划内招生的部委所属院校学生每年每人拨60元，省属院校学生每人每年40元。目前，这一体制下的高校、高校医院与学生的矛盾极为突出，主要表现在以下几个方面。

1.1 学生享受的医疗水平低下 长期以来，由于经费有限，各高校医院治疗水平低下：一是医疗设备少、旧。大型设备大多只有X线机、心电图仪、B超等，有些甚至是大医院淘汰下来的旧设备。二是校医院缺乏高水平的医生。三是校医院配备的药品单一，治疗效果不好。由于政府拨款有限，学校又要求承担医药费的大部分，所以校医院购药的首要标准是价格，其次才是疗效，校医院配备的基本上是价格低廉的药品，市场上价格较高、效果好的药品极少配备。由此可以看出，高校医院难以给予学生全面有效的医疗服务。

1.2 大学生的医疗保障水平低 如前所述，计划内招收的学生享受几十元的公费医疗，面对这一有限的经费，各高校采取不同的方式。有的学校将国家拨的医疗费用全部发给学生，不再承担学生的医疗保障。大部分院校则是“国家拿一点，学校负担一点，个人承担一点”的方式负担医疗费用。这样的制度设计，基本属于“低标准，全包式”。据笔者调查，学生在校医院治疗，大部分学校采取直接免除比例不等的费用，免除比例高的是学生仅交挂号费，药费全免，免除比例低的学校仅承担20%的费用 ；对于最高报销金额各个学校的规定也各不相同，有些学校是几百元，有些学校是几千元，有些学校规定不能超过10万。对于患上重大疾病学生来说，这点钱只能是杯水车薪。而且，大批的计划外学生、独立学院的学生以及民办高校的学生完全排除在公费医疗之外，没有购买商业保险的同学由家庭承担其疾病风险。在参加商业医疗保险方面，少数学校采取了学校与学生共同承担商业保险费用的鼓励措施，大部分学校则是采取学生自愿入保的原则。目前，自愿参保的学生比例低，而且商业医疗保险的最高报销金额在2～6万之间，保障水平低。

1.3 高校财政不堪重负 目前，各学校公费医疗拨款的总额是扩招前的1998年定下的，近10 a都没有改变过，于是扩招规模越大的学校，人均医疗费用越低。现行的公费医疗体制不包含重病和特大疾病的统筹，目前每年各大高校都有几起重大疾病发生，这几个患重大疾病的学生的治疗费用不但可能花光国家拨给学校的所有公款医疗费用，而且还要占用学校的教学经费［3］。可见大学生的公费医疗已经成为高校的财政负担。这也是前些年高校一度将高校医院随学校后勤进行社会化的根本原因所在。

1.4 高校医院处境艰难 高校医院无法给学生提供有效的医疗服务，但其控制着学生的转院权，对于在本院不能治疗的学生，必须经校医院同意并办理相关手续后，才能转诊至社会定点医院进行治疗，否则治疗费用不予报销。这样，校医院因经济方面的原因就很容易出现误诊、漏诊的情况。在现实中，校医院是学生意见最大的部门，学生普遍对校医院医务人员的态度和业务水平，以及药品的质量等不满。而面对学生们的诸多指责，校医院也是有苦难言：在近些年医疗费用快速上涨，“看病贵”已经成为社会焦点问题的背景下，有限的经费更是杯水车薪，校医院对学校负责，不能超支太多，于是只好一切从简，能省就省。

综上所述，我国高校医疗体制当前是矛盾重重，问题已经极为突出，因此，对我国高校体制进行改革是迫在眉睫和势在必行。

2 政府、高校以及校医院在高校医疗体制改革中地位与功能

2.1 政府在高校医疗体制改革中的地位与责任

2.1.1 设计制度和制定政策规范 首先，政府应高度关注全体高校学生医疗保障问题，并本着公平性的原则，将全体高校学生纳入社会医疗保险体系。同时，根据他们本身无收入这一特殊性设计专门的制度框架和政策规范。中央政府应该制定统一的高校学生医疗保障法规，对各级政府和在大学生医疗保障问题上的职责、高校学生参加社会医疗保险的资金筹措来源和筹资水平、大学生参加社会基本医疗保险的管理组织、实施办法、参加保险大学生的权利义务等问题进行明确的规定；地方政府在此指导下，制定适合本地区实际情况的地方性法规和实施细则。其次，根据大学生医疗保障改革方案以及高校医院的职能和具体情况，制订相应的高校医院改革方案，履行在高校医院改革方案中各级政府相应的财政投入、管理等职责。

2.1.2 负担财政责任 高校学生既是未来社会主要的优质劳动力，也是一群没有收入来源依赖家庭支付学费、生活费的特殊群体，政府在大学生的医疗保障上应承担主要财政负担。应明确划分中央与地方政府在高校学生医疗保障中的职责范围，按照事权与财权相统一的原则，建立高校学生医疗保障中央政府与地方政府间财政投入的责任分担机制，明确中央政府与地方政府财政支出责任、分级供款责任，并建立中央政府对地方财政薄弱地区的高校学生社会医疗保险的专项转移支付制度。以法规、制度来建立高校学生医疗保险的稳定的经费投入机制，让其医疗保险经费足额纳入中央政府和地方政府的财政预算，确保全体高校学生公平地享受医疗保障。

2.1.3 监管责任 政府有关部门不但要从制度上设计出适合高校学生的医疗保障机制，而且要建立健全各级管理和监督组织和制度，强化科学管理和监督考核，使之发挥实效。有关部门要对高校学生医疗保险基金、筹资水平、支付水平进行科学的测算；监管资金的收缴、政府财政资金的投入；加强对保险基金财务、投资运营管理；建立健全基金监管体系，全面监管基金的运行；加强对定点医疗机构的监督，控制医疗费用和提高医疗服务质量等，确保医疗保险基金健康、平稳运行。

2.2 高校医院在医疗体制改革中的功能定位及其管理 从我国《学校卫生管理条例》［4］以及《高等学校医疗保健机构工作规程》［5］ 来看，国家把高校医院的功能定位为：(1)公共卫生功能，监测学校人群的健康状况、传染病的预防和管理、地方病的预防和控制、学校环境卫生和饮食卫生的监督和管理等；(2)医疗功能，对学校社区内危重病例进行救治及转诊、对各种常见病、多发病的诊治和控制等；(3)教育功能，加强对大学生的健康教育（包括心理教育与咨询），协助教务部门开设大学生健康教育课程（选修课或必修课）或定期举办健康教育讲座等。从这三大功能来看，高校医院是集疾病预防与控制、卫生监督、教育和社区医疗几项职能于一身。根据事权与财权对等的原则，那么高校医院的经费来源应该多渠道化。笔者认为，当前对高校医院应该根据其履行的功能进行职能划分：疾病预防和控制、卫生监督方面的工作人员由地方疾病预防控制中心和卫生监督部门根据学校规模、特点等具体情况定编定岗或聘请兼职人员，这方面的有关经费由这2个部门支出；负责健康教育的人员由学校定编定岗或聘请兼职人员，经费由学校支出；医疗服务应转化为社区医疗服务，地方政府将其纳入区域卫生规划，根据学校人数的多少将其设置为社区卫生服务中心（要求覆盖3万～5万人）或社区服务站（要求服务人口为1万～1.5万人）［6］，并按照国家对社区卫生服务的要求进行相应的基本设施、人员的配备，地方政府对其投入和政策支持与其他社区医院同等对待。转化为社区医院的高校医院以优质服务为师生及周围人群提供医疗服务，自己求生存、图发展。对于学校规模小，达不到社区服务站人口数要求的，可以以高校为中心，将校园周围地区纳入这一社区。对于几所高校集中的大学城，可以实行以三项功能为基础进行高校医院的合并或联合。

2.3 高校在医疗体制改革中的定位与责任 高校首要的责任是配合政府搞好校医院的改革，履行相应的管理职责。同时，考虑高校是国家教育单位，本职工作是教书育人，其中心任务是搞好教学工作、做好学生的德育工作、积极开展体育活动，为社会培养优秀人才。但学生集中于校内居住，学校对学生在校期间的学习、生活负有组织和管理之责。因此，学校另一项责任是在学生的健康和医疗保障上负有教育和引导之责，具体内容如下。

首先，高校应高度重视体育教育。学校要建设足够的体育场地和体育设施，经常组织学生开展各种体育竞赛活动，支持开展形体、健美操、交际舞等多种形式培训班和学习班，通过各种方式激发学生对体育的兴趣，使学生养成经常参加体育锻炼的良好习惯。其次，加强健康教育（包括心理教育）。学校开展多种形式的健康教育，开设健康教育课并将其纳入教学计划，举办卫生保健培训班、开设各种健康讲座等。同时，学校要加大对卫生宣传的投入，利用课堂、网络、黑板报、校报等载体加强健康教育，提倡自我保健，并通过制定学生宿舍卫生检查制度，督促学生搞好个人卫生、宿舍卫生，培养大学生养成良好的生活卫生习惯。第三，搞好贫困学生的医疗救助工作。当前，高校学生的贫困学生比例并不低，占总在校生的20％［7］，这部分学生生活困难，凭自身经济条件难以参加医疗保险，学校和教育行政部门应有专门制度和专项资金帮助这部分学生参加高校学生医疗保险及补充医疗保险。此外，学校还可以通过吸收社会捐款，鼓励教师、学生捐款等成立大学生医疗互助基金，使之成为本校学生重大疾病援助爱心基金。第四，培养学生的保险意识。目前，学生自愿参加商业医疗保险的比例并不高，主要原因是他们缺少风险意识。在笔者组织的一次对大学生的调查中（调查人数为689人），只有39.2％的学生认为在大学期间有大病或发生重大意外的风险，5.5％的认为不可能，33.4％的认为说不清，还有21.9％表示从没想过这个问题，后3项之和达到61.8％。现代公民一项很重要的素质就是要有保险意识，学校可以联合保险公司对学生开展一些保险知识的宣传，介绍保险险种、流程，保险公司理赔的具体内容和注意事项，这些资料可以在校园内张贴、发放。

综上所述，在高校医疗体制改革中，应以政府为主导，以提高高校学生的医疗保障水平为目标，以校医院功能分化改革为中心，转变高校在学生医疗服务和医疗保障方面的职能，理顺政府、高校、校医院三者之间的关系，明确各自定位与责任，最终实现提高我国高校学生健康水平的目标。

3 参考文献

［1］ 姜世闻，徐汉成，李继海.结核病现状及高等院校结核病控制有关问题的探讨.高校保健医学研究与实践，2006，3（1）：3-6.

［2］ 胡月.江苏省高校学生医疗保障现状与提高医保水平研究.南京：南京医科大学，2006.

［3］ 广州电视台.保障水平低，大学医改难［EB/OL］.省略/channel/news/node_14(2005-01-20)/110627375726998.shtml.

［4］ 教育部.学校卫生管理条例，1998.

［5］ 教育部.高等学校医疗保健机构工作规程，1998.

［6］ 梁万年，主编.社区卫生服务管理.北京：人民卫生出版社，2001：49-50.

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[中图分类号]：G64 [文献标识码]：A

[文章编号]：1002-2139（2013）-7--02

随着中国教育体制改革的不断深化，国内各高校的招生规模正不断扩大。在现代化的生活方式下，以及目前的应试教育过分注重升学率，导致学生学业负担过重，缺少体育锻炼的时间，造成了大学生的身体素质普遍下降，大学生的健康状况存在极大的隐患。本文通过指出当前高校大学生医疗保障制度存在的问题，并尝试着运用社会政策的理论提出一些解决方法，而对大学生医疗保障制度进行研究并完善是当前构建和谐社会不容忽视的问题。

一、发展型社会政策的产生及核心理念

（一）发展型社会政策的产生背景

凯恩斯早在20世纪30年代就说过：“人类的政治问题是要把经济效益、社会公平和个人自由这三样东西结合起来。[1]”由于社会一直处于不断发展的过程当中，各个国家的政策体系也发生了巨大的变化。最初由强调“公平”的普惠式福利政策到“效益”的福利私有化道路，但这一过程一直面临种种问题，受到各方的质疑与批评。到了最后的“市场调节”占据了主流思想，受到广大好评。但很快大家又会发现，市场并没有像政策制定者认为的那样能很好地解决福利问题。面对社会的发展和贫富差距加大等等严峻的问题，各国的学者在新的福利政策的基础上又重新对以往的福利政策进行了回顾和反思。并从中认识到片面最求其中一种东西都会达到与预想相反的结果。从中社会政策者决定突破以往的二元思维模式，以寻找一种适合自己国情的改革方案。

（二）发展型社会政策理论的核心理念

发展型社会政策最核心的意思是如何将社会政策和社会福利结合，它是基于市场和政府共同产生作用的。在这一核心理念最具代表的观点有阿马蒂亚?森（Amartya Sen）建立的以自由为核心的社会发展理论[2]、梅志里（James Midgley）提出的社会发展的制度理论[3]、吉登斯 （Anthony Gid-dens）倡导的社会投资型国家理念[4]。

总而言之，发展型社会政策理论的基本理念主要有以下三点：第一，注重经济发展与社会福利发展的结合，关注社会政策对经济发展的贡献。其主要是通过政府的社会投资，调动人们去积极地参加经济建设从而促进国家成为有活力的经济体。因此社会政策就推动了社会和经济的发展，从中可以看出注重经济发展和社会发展能够为发展型社会政策提供帮助，并且这二者是相互并存，相互促进的。第二，为了加强贫困人群的生存能力，加大了对人力资本的投资。高度重视建立如教育、医疗卫生和职业培训等一系列支持就业的系统，从而能够让这一群体掌握一定的知识和技能并有机会参加一些经济活动。第三，对一些社会问题的预防应重视中长期战略而不是短期的战略。这是一个比较大的创新。因为发展型社会政策的一个比较重要的观念就是对社会问题进行提前干预，并主张运用事前预防的措施。主要表现在对人力资本、社会资本进行投资，以建立增进家人、个人等经济活动能力的支持体系。总而言之，发展型社会政策体现了国家对其人民生活基本条件的承诺，这也是国家必须履行的基本职能之一。

二、中国高校大学生医疗保障制度现状

（一）公费医疗制度存在严重缺陷

随着市场经济的发展，我国1952 年的高校公费医疗制度的弊端不断显现。目前高校大学生公费医疗主要包括两个组成部分：政府承担80%，剩下的20%分别由学校和学生本人自己承担。同时学校根据学生自身的情况来决定医疗费用是全额报销还是部分报销。所以学校就拥有了学生看病的绝对控制权力。一些经济状况不太好的学生一是对自身的病情不了解其次为了节约医药费用，到校医院不找医生看病就直接开一些比较廉价的药从而延误了病情。虽然规定较为复杂的病情可以转院，但这也要经过校医院的同意才可以，许多学校由于顾虑学校的支付能力而较少考虑学生疾病的严重性，一般都不会提出转院对于主动提出转院的学生或其家属都会遭到校方拒绝。还有一个最重要的原因就是一般校医院只会指定学生到一个固定的医疗机构看病才能报销一部分医疗费用，学生完全没有自主的权利去选择看病的医院，否则学校不予报销。这样导致了许多学校低标准的医疗缺陷，使得很多大学生对这种状况感到很不满意。其次是医疗费用排除了公费生和自费生，而费用只是针对一些日常轻微的疾病面对重大疾病却束手无策，对重大疾病的医疗体制是不存在，一些意外事故和伤亡就更没有保障。尤其是身居偏远郊区的大学生，若遇到突发性疾病，校医院是治疗不了的，大部分的时间都要花费在送到市区大医院的路途中，这样不仅延误了病情，对生命也构成了危害。因此学生抗大病风险的能力是非常薄弱的。尤其是许多学校规定无论是在校内还是校外，医疗报销的费用不能超过10万。因此目前的公费医疗制度也没有显示出它的优越性，并且一些重大疾病的费用就成为了医疗空白。

（二）校医院医疗水平低下医疗工作人员态度不佳

由于许多高校经费有限，在医疗设施方面的设备极其简陋，只能应对平常的一些小疾病。同时一些医疗工作人员由于自身能力限制和医德滑坡等现象，对一些学生的病情敷衍对待。高校医疗水平的限制无法给予学生有效地医疗服务，所以大部分高校学生对高校的医疗情况和药品质量有很大的意见。经济条件比较好的学生一般都不会选择去校医院看病。而经济条件相对较差的学生面临着当前看病难看病贵的问题，为了节约成本都不会选择去大医院看病，不考虑疾病的严重性而怀着校医院能报销的心态去校医院看病，这样有可能导致误诊漏诊的情况发生。

（三）商业保障存在问题

商业保险的主要服务对象只是针对高校的研究生和二级学院，对其他的学生是没有保障的。然而商业保障公司毕竟是以盈利为目的的，对于学生医疗费用的赔偿不可能会像公费医疗那么高，这样就加重了学生个人的经济负担，尤其是贫苦家庭的学生。

三、发展型社会政策视角对高校大学生医疗保障制度的启示

（一）坚持用发展型社会政策对医疗保障制度改革理念进行创新

发展型社会政策认为，对社会的教育、医疗等投资可以促进经济的发展。就目前的状况看来，高校的医疗保障制度还存在极大的缺陷并没有有效地得到实施。笔者认为高校医疗保障制度有缺陷其政府在治理方面是存在问题的。例如，按照国家规定，每年应给予每位学生40-60元的医疗补助。一些高校的学生大学四年从来没有得到过一分补助，甚至去学校指定的医院花钱治病治疗费也一分都不能报销。因此，对于大学生医疗保障的投资，可能他们认为是单方面的付出，看不到这种投资所带来的巨大的经济利益和社会利益，缺乏长远的战略眼光。鉴于此，要处理好高校大学生医疗保障问题。地方政府治理方案必须要创新。比如借鉴发展型社会政策中以“预防为主”的医疗原则。

（二）强化政府的主体意识，建立合理的利益共享机制

政府在社会福利中占主导作用是发展型社会政策的一个比较突出的特点。只有政府承担起对社会成员提供福利的责任，才能使人民过上更好的生活。综合考虑各种因素，高校大学生医疗保障制度问题不仅是由于政府在职责方面的缺失，还有高校自身对学生的健康问题不够重视。但无论从哪方面来看都归咎于政府在这方面的工作不到位所导致。所以笔者认为应从以下三个方面来改善当前医疗保障制度：第一，无论是公办还是民办学校政府应将医疗保障对象覆盖到每一位大学生。第二，大学生医疗保险费用的筹集应由政府、高校和大学生共同分担，但考虑到大学生是一个特殊群体且无收入来源。因此笔者认为对大学生医疗保险费用的筹集主要应由政府承担，建议国家承担比例为80%，学生承担20%。经济特别困难的学生可以申请免交。第三，建立大学生重大疾病医疗补助金。具体的资金筹集可以通过以下几种方式：医疗保障机构每年划出一部分到医疗补助金中；政府财政拨款；个人、单位援助或者是学生自己出一点。

（三）培育多元化的行动主体，建立共同参与机制

高校大学生医疗保障制度问题产生的一个最重要的原因就是社会政策在运行的过程中遭到抵制或扭曲。虽然对高校医疗保障的一些政策已经存在，但是并不能说明它已经被广大学生们所认可并贯彻实施。中国一直是一个官本位意识占主导地位的社会，政府的全能导致社会公民组织不能成为推动社会政策进步发展的重要力量。一个善良的政府一定注重对社会风气、社会公德的培育，而如今大多数高校大学生医疗保障制度问题与时代要求还有一定差距，要想办法让广大民众接受社会政策显得至关重要。

综上所述，“中国需要一场对社会政策的普及运动，不仅让政府高层官员，也要让广大民众认识社会政策对自己对他人对国家对社会的效用，明确政府在社会政策中的主导作用，以利于参与和推动政府选择对全体国民现在和未来负责的社会政策”[1]。近年来，针对高校大学生医疗保障制度的问题各级政府也都出台了不少政策，但政策实施的最终效果不理想。其原因可能是因为这些政策只当作“头痛医头，脚痛医脚”的工具，缺乏“长远的”，“事先预防”的考虑。因此，就高校大学生医疗保障制度而言，面对迅速发展变化的现实，在指定社会政策时，必须要有长远的眼光，预知未来的挑战如何，从而制定出长期的政策目标，这样才有可能将问题的严重程度缩减至最小。

注释：

[1]、凯恩斯：《凯恩斯文集》（下），王丽娜等译，北京：改革出版社，2000年，第343页.

[2]、[印]阿马蒂亚?森.以自由看待发展[M].任赜、于真，译.北京：中国人民大学出版社，2002 年.

[3]、[英]安东尼?哈尔，詹姆斯?梅志里.发展型社会政策[M].罗敏，等译.北京：社会科学文献出版社，2006 年.

篇9

关键词：医疗保障；制度设计；价值理念

医疗保险制度改革是我国社会保障制度改革中最为艰难的部分。前不久，国务院发展研究中心和世界卫生组织“中国医疗卫生体制改革”合作课题组正式公布了课题研究报告，报告显示中国的医疗卫生体制改革煮成了“夹生饭”，即患者不满意，医院不满意，政府不满意；富裕阶层不满意，中等收入阶层不满意，低收入阶层更不满意，看病难、看病贵成为十分严重的社会问题，报告对中国医疗卫生体制改革的基本评价是：“从总体上讲，改革是不成功的”[1].笔者认为，我国的医疗保障改革之所以成效不显著，令社会各个阶层的群众都不满意，问题结症在于缺乏合理的制度设计，关键是没有形成普遍认同的医疗保障制度建设的价值理念基础。社会价值理念的重要性在于为公共管理的制度设计确立方向，只有在正确的价值理念基础上才能作出合理的制度安排。本文试就我国医疗保障制度设计的价值理念谈一些看法。

一、医疗保障制度设计应当体现公平优先原则

我国社会主义初级阶段的分配原则是效率优先、兼顾公平，这一分配原则已经得到社会公众的普遍认同和接受。社会保障属于社会再分配的范畴，因此，引入市场化机制，通过提高效率来缓解日益增大的社会保障压力，成为推进社会保障制度改革的重要举措，而医疗保障制度改革的市场化取向力度更大，从各地正在推进的医疗保障改革方案来看，尽管改革的方式不尽相同，但有一点是共同的，与过去相比个人的医疗保障责任在扩大，政府责任在缩小，更多的社会资本进入医疗行业。医疗保障改革的市场化取向，虽然在一定程度上激励了医疗卫生事业的发展，提高了医疗卫生机构的服务效率，但是其负面效应也是显而易见的。

其一，医疗机构市场化运作，优胜劣汰，导致城市大医院的技术水平、设备条件越来越好，而城市社区医院，尤其是农村乡镇医院维系艰难，逐步萎缩，甚至到了无法生存的地步。政府卫生投入也越来越向大医院倾斜，加剧了这种分化的程度。目前，全国80%的医疗资源集中在大城市，其中30%又集中在大医院。结果是城市人往大医院跑，农村人往城市跑，大医院人满为患，小医院门可罗雀。

其二，我国连年对医疗机构投入减少和药品涨价的补偿机制缺乏，迫使医疗机构出现较强烈的逐利倾向，追求利润的最大化逐步成为其主要的功能。由于医疗市场是一个特殊市场，医患信息不对称，市场竞争往往使价格升高。例如医疗机构为了在竞争中取得有利地位，往往竞相购买高精尖设备，使我国本来就不足的医疗资源重复配置而浪费，设备购入后为尽快收回成本并获得利润，往往过度提供医疗服务。医疗行业作为一种特殊行业，很容易形成市场垄断的地位，市场垄断条件下医疗费用持续上涨将不可避免。医疗保障费用与日俱增，政府、个人、企业都承受了巨大压力，占我国人口70%以上没有医疗保障的农村人口更是难以承受高昂的医疗费用。

因此，笔者认为，医疗事业改革的市场化取向，虽然有其积极作用的一面，但是却背离了医疗卫生事业发展的基本规律。与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的，也是个人力量所无法左右的。必须而且只能由政府来发挥主导作用，否则就一定要出问题。政府的责任应主要体现在两个方面：一是在公平优先的理念下，全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展。二是强化政府的筹资和分配功能，满足所有人的基本医疗需求。从以上两个方面的政府责任来看，中国的医疗保障所存在的问题，根源主要不在于缺少公共资金，而在于缺少公平优先的价值理念和有效的政府管理。

政府如何在医疗保障方面发挥主导作用，贯彻公平优先的价值理念，构建公共保障体系，为全体社会成员提供最基本的医疗保障呢？笔者认为，改革开放以来，我国的综合国力有了很大的增强，但人口多、人均经济水平低、社会保障能力差的基本国情并没有改变，中国还将长期处于社会主义初级阶段。医疗卫生事业发展水平与中国经济发展水平相适应，基本医疗保障水平与生活水平相适应[2].因此，在基本医疗保障方面，要以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务包，以满足全体公民的基本健康需要。具体实施方式是，政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录，政府统一组织、采购，并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。其中所用的大部分成本由政府财政承担。为控制浪费，个人需少量付费。对于一些特殊困难群体，自付部分可进行减免。

即便部分医疗领域引入了市场机制，政府也要进行严格监管。发达国家的政府对所有引入市场机制的医疗领域，其监管极为细致和严格。我们做到这一点的前提是要遵循“公平优先、兼顾效率”的原则，而不是只顾效率而不顾公平。为了保证公众获得最基本的医疗保障，政府有责任采取有效措施抑制药价虚高，让广大公众看得起病，也有责任为贫困人群设立平民医院，以解决弱势群体看病难的问题。

二、医疗保障制度设计应当遵循利益均衡性原则

在公平优先的理念指导下，为全体社会成员的基本医疗保障提供制度安排，需要调整医疗、医药、医保、医患四个方面利益主体的关系，鉴于医疗、医药、医保、医患四个方面利益主体价值目标的差异，通过调整利益关系来整合主体价值目标，是医疗保障制度设计的一个重要原则。笔者认为，医疗保障制度设计应当遵循利益均衡性原则。医疗机构是提供医疗服务的机构，即使在适度市场化条件下，追求利润也是无可非议的。医患也就是病人，必然追求高质量的、充分的医疗保障，而不是“基本医疗保障”，更不会主动考虑医疗保险基金收支平衡问题。医药企业，由于处在完全市场化条件下，追求利润最大化目标十分明确。医疗保障管理机构，其目的是最大限度地提供基本的医疗保障，并确保收支平衡。医疗保障制度设计就是要在以上四个利益主体的不同价值目标之间寻找利益的平衡点。

首先，医疗保障制度设计要立足于调动各个利益主体的积极性，最大限度地整合各个主体利益。从各个利益主体之间的关系来看，医疗机构与医患之间的关系是一种供需关系、服务与被服务的关系[3].在医疗保障制度设计中，“提供基本医疗保障”的目标需要通过医疗机构有效的工作来实现。这就是说，医疗机构作为医疗保障体系中的一个主体要素与医患之间基本目标是一致的，即一方的工作是为了实现基本医疗保障，另一方的目标是得到基本医疗保障。医药企业则需要基本医疗保障制度实施顺利的前题下，才能获得稳定的药品市场和稳定的利润来源。医保机构管理也只有在医疗、医患、医药的价值目标都基本实现的前提下，才能做到最大限度地提供基本的医疗保障，实现医疗保障基金的收支平衡。因此，医疗保障制度设计要做到兼顾各个方面的利益是可能的。

其次，医疗保障制度设计要能够发挥制约各个利益主体行为的作用。我国改革的市场化取向，不可避免地会诱导逐利行为，医患想获得良好的医疗服务，医疗服务行业想获得更大的效益，医疗保障管理机构想投入经济。在信息不对称的前提下，供方诱导需求成为一个普遍现象。诱导需求是指医疗服务提供者为了自身利益，利用掌握的知识和信息影响（诱导，甚至强制）患者进行不必要的消费。供方过度服务的表现形式有大处方、抗生素滥用、大检查和手术滥用等。越来越多的卫生资源用于购买费用昂贵的城市医院服务，用于购买低廉社区医疗服务的经费很少，同时，也挤占了用于购买成本效益较优的公共卫生服务的经费，严重危害了我国的医疗保障事业健康发展。因此，优先保证基本的医疗保障的投入，同时采用低成本的医疗技术，从而使我国在经济发展水平不高的条件下大体满足全体社会成员的基本医疗需求。

再次，医疗保障制度设计要体现在医疗卫生事业中的主导作用。在为社会成员提供基本医疗保障方面，政府应当承担主要责任。目前，我国城镇医疗保障采取个人、企业、政府三方面承担责任，通过个人自负和社会统筹相结合的方式提供基本医疗保障，在目前的社会保障制度中，政府承担的是有限责任，如果地方政府面临财政困难，就会利用公共权力缩小自己的责任，加大个人和企业的责任。这样的制度安排，不利于医疗保障事业中各个利益主体关系的调整，政府只有在基本医疗保障方面确保稳定的财政投入，承担无限责任，才能维持利益主体对社会保障事业的信心。当然，医疗保障领域实施适度的市场化改革，对于调动各利益主体积极性是有效的。但是这不包括基本医疗保障。对于基本医疗服务以外的医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由社会成员自己承担经济责任。政府鼓励发展自愿性质的商业医疗保险，推动社会成员之间的“互保”；鼓励企业在自愿和自主的基础上，为职工购买补充形式的商业医疗保险；鼓励有条件的农村集体参加多种形式的商业医疗保险。在这方面政府的主导作用应当体现在通过制度安排，提供激励措施，如提供税收减免等优惠政策，鼓励基本医疗保障以外的医疗保险事业健康发展。因此，政府应当以基本医疗保障为核心，通过制度安排，建立起多层次的社会医疗保障体系。

三、医疗保障制度设计应当推动诚信体系的建立

诚信缺失是我国医疗保障体制运行中面临的最大问题之一，也是医疗保障制度设计中需要重点规范的问题。由于医疗保障制度安排中，诚信管理体制建设相对滞后，失信成本过低，以至医疗保障事业中的利益主体诚信缺失行为泛滥且屡禁不止。因此，强化诚信管理是我国医疗保障制度设计的一个重要价值理念基础。

第一，医疗保障制度设计要平等公正地调整不同利益主体间的相互关系，医疗保障的具体政策应体现平等公正的道义精神，并运用多种调节手段，通过利益补偿和对弱势群体的援助，在公平优先的前提下，维持公平与效率的动态平衡。在保护医疗、医药、医保、医患各利益主体合法权益的同时，统筹兼顾，抓住各方利益的契合点，扩展共同利益，推动共同利益的整合。医疗保障政策应体现“一碗水端平”的平等公正精神，加强政策导向力度，遏制医疗保障关系中强势方侵害弱势方合法权益的非诚信行为，要确保医疗保障关系的诚信互动性质，避免行为主体间，因权利义务分配显失公平而蜕变为各方以非诚信手段相互报复的尔虞我诈。政策愈能体现平等公正的价值取向，便愈能为医疗保障诚信体系的建设提供有力保障。

第二，建立稳定的医疗保障诚信管理制度。管理体制上，建立公共信用诚信管理数据库，失信行为一旦被数据库记录，就会留下污点，并要为此付出十分沉重的代价。建立针对诚信活动的约束监控机制、防患纠错机制、评估奖惩机制和导向模塑机制，借助国家机器的强制性力量，以法律法规形式赋予上述要求以权威性的普遍效力。在运行机制上，应该细化对各种不讲诚信行为的处理规定，加大对医疗保障事业中诚信缺失行为的惩罚性打击力度，让“失信成本”远远高于“守信成本”，让失信者得不偿失，不敢冒失信的风险。医疗保障诚信缺失本质上是一种违约行为。在市场经济条件下，主体是否选择违约，关键在于违约成本的高低，当违约的预期效益超过守信活动所带来的收益时，主体便会自觉或不自觉地选择违约。目前，我们对不诚信的行为处罚只是补偿损失，显然起不到有效约束毁信者行为的作用。医疗保障制度设计要建立鼓励守信者、处罚毁信者的机制，让不讲诚信的个人和医疗服务机构付出沉重的代价，这样，有利于我国医疗保障体制的正常运行。

参考文献：

[1]　国务院发展研究中心。中国医疗体制改革总体上不成功[j].医院领导决策参考，2005（14）。

篇10

[关键词]医疗体制改革；“利”；“弊”

自2006年以来，经各方讨论和修订，媒体先后公布了三种医改方案：06年12月由科技部批准立项的国家软科学“四一三”医保帮困课题组，响应国家发改委“我为医改建言献策”的号召，在《中国经济网》上，以《创建中国医改模式的基本思路》为题，了中国第一个医改方案;07年元月众多媒体通过报道全国卫生工作会议精神，公布了卫生部的医改方案内容;07年2月《21世纪环球报》报道了劳动和社会保障部医改方案的主要内容。中国医改应走什么样的路？随着国家医改方案正式确定日期的临近，尤其是随着2008全国“两会”的召开，有越来越多的人参与医改方案的研究和讨论[2]。下面就医改方案的利与弊进行一下简单的阐述。

1关于国家卫生部的“先保预防、投资供方”的政府主导模式

1.1该方案的优点：一是由于政府重点投资预防保健和小病治疗，一方面有利于增强民国对疾病抵抗能力，让更多的人少生病、不生病；另一方面有利于患者的早诊断、早治疗，防止小病拖大、短病拖长。这样，不仅能缓解大医院的就医压力，减少患者的痛苦，还能降低国民健康成本，减轻政府、单位和个人的经济负担。二是如果基本医疗卫生服务（即疾病预防和小病治疗），由政府投资供方，并由政府主导，更能充分利用政府高度集中管理的组织制度优势，实现基本医疗卫生资源分配的公平性和可及性。

1.2该方案的缺陷:

一是由于政府优先保预防保健和小病治疗，而一般大病靠社会医疗保险，重大疾病求助商业医疗保险，如果政府将投资重点放在预防保健和小病治疗，就会削弱政府对社会医疗保险的投资力度，那么就会有大量普通百姓，因个人和所在单位经济条件所限，买不起社会医疗保险或保障水平不高而病无所医。众所周知，让百姓因贫致贫，因病返贫，甚至倾家荡产和家破人亡，给家庭和社会带来巨大风险的并不是小病，而是大病。二是如果政府将大量的资金投向供方（即完全由政府包办的医疗卫生机构），由于资源的高度垄断和计划体制下根本无法克服的“大锅饭”机制，必然会严重影响医疗服务质量；同时效率低下和资源浪费必然导致医疗卫生资源供不应求，到时看病就得排长队，有权、有关系的可以无病开药、小病大治（即指过度动用医疗资源），而普通百姓依然是看病难。最终“人人享有卫生保健”又会成为一张无法兑现的“空头支票”。

2关于国家劳动和社会保障部的“先保大病、投资需方“的市场主导模式

2.1该方案的优点：居民为了应对大病医疗风险而储蓄，这对启动国内消费产生严重影响。如果优先保大病，更有利于化解大病给家庭和社会所带来的巨大风险。二是如果政府将资金投向需方，用于帮助城乡居民建立全民医保制度和公共卫生服务制度，并将政府的投资向贫困地区和贫困人群倾斜，可以实现医疗卫生服务的公平性、公益性和可及性。

2.2该方案的缺陷：一是因政府投入医疗卫生的资金有限，如果政府投资重点放在大病保险上，必然会减少对预防保健和小病治疗的投资，那么就会影响医疗卫生机构对做好预防保健、健康教育工作的积极性，影响小病患者的早期诊断和早期治疗，可能将小病拖大。二是由于医疗行业与其它普通行业不同，具有供（医）、需（患）信息高度不对称的特殊性，如果继续采用简单的市场化运作方式，医疗机构为了追求经济效益，不仅会向患者提供过度服务，而且会通过医患合谋违规套取医保基金获利。其结果：要么让医疗保险水平和质量大打折扣，要么让政府或企业不堪重负而最终使医疗保险难以为继。

3关于国家软科学课题组的防病与治病融为一体、开源与节流双管齐下的创新型市场主导模式

3.1该方案的优点：一是能通过理论创新和措施创新，实现节约资源和整合资源的双重效果。由于该方案应用了已经科技部评审鉴定的国家软学研究成果：“四一三”健康保险模式中关于“用谁点‘菜’谁买单缓解看病贵理论”和“让更多的医疗机构成为‘一家人’缓解看病难理论”（统称“四一三”医改理论）。该理论还认为，百姓看病难的原因并不是我国医疗卫生资源不足，而是医疗卫生资源和病人资源分布不合理，而且无法合理、有效流动。如果让医疗卫生资源和病人资源在城乡医疗卫生机构之间和城市大小医疗卫生机构之间合理、有效流动，就可盘活现有大量闲置的医疗卫生资源。所以，如果能通过医疗卫生资源的大量节约和整合，再加上增加政府投资力度，这种开源与节流双管齐下的作法，更有助于提高国民健康保障水平和降低政府财政风险。二是如果将预防保健和大小病治疗融为一体，就能实现降低国民健康成本、提高医疗效果和质量、防止推诿病人的三重效果。

3.2该方案的缺陷:因超大型医院集团规模大，网点多，与普通医院相比，操作必然更复杂，管理难度必然更大。

4医疗改革新方案出台

“千呼万唤始出来”的新医改方案有望在不久的将来公布。包括医疗保障、基本药物、基层医疗服务体系、公共服务均等化、公立医院改革在内的五个配套方案也将同时“亮相”。

被称为“新医改方案”的《关于深化医药卫生体制改革的意见》（征求意见稿），这一方案能否解决“看病难、看病贵”的问题，成为社会关注的焦点。其中基本药物制度和公立医院改革是重点。

新方案将国家基本药物目录，确定品种和数量，建立相应生产体系，制定统一价格，实行招标定点生产或集中采购，直接配送，按比例规定医院使用。公立医院改革的指导原则是“政事分开、管办分开”。

与此同时，在农村普遍建立新型农村合作医疗制度，目前已覆盖全国二千四百五十一个县，超过七点三亿农民看病可以报销，全国累计已有九点二亿人次享受到医疗补偿，总金额五百九十一亿元人民币。明年新型农村合作医疗制度将实现全面覆盖，并将筹资标准由每人每年五十元人民币提高到一百元，其中政府提供的补助标准由四十元提高到八十元。

有专家称，中国城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度虽已实现了对城乡居民的全覆盖，形成医疗保障制度体系基本框架，但全国仍还有二点五亿人没有纳入其中，尚未有到任何医疗保障。

此外，改善医疗卫生资源布局，缩小城乡医疗设施技术水平差距，加强医疗质量的监管都仍面临许多问题和困难[3]。

5讨论：

5.1中国医改究竟采用何种方案？这是一个涉及13亿人民切身利益的大事，需要进行慎重思考：我们不能只看医改方案的未来目标是否激动人心，更要看其实现目标的措施是否科学、可行？我们也不能只想医改方案一经实施效果就立竿见影，更要想到其效果是否具有持久性？新医改背景下，政府增加卫生投入、医保覆盖面扩大、经济增长、人口老龄化等众多因素，将拉动医药经济快速增长，医药市场扩容基本已成定局[4]。

5.2我国政府卫生支出体系现存问题分析 我国政府卫生支出存在的问题主要表现为“总量不足”和“结构失衡”两个方面，这包括政府卫生支出总量不足、中央政府卫生支出比例过小、政府卫生支出各项目间比例失衡、区域以及城乡之间卫生支出差异过大等[5]。

5.3“社区首诊和双向转诊也有所提及。”对此问题，人们也有着不同的看法，某些人一直享受的是公费医疗，由于看病几乎不用自己“掏腰包”，周女士一直以来生病光顾的都是三甲大医院。听说新医改实施后可能会实行社区首诊，无论享受的是哪种医疗保障都必须先到社区医院看病。对于这一点她特别担心：“现在很多社区医生的技术水平都不怎么样，如果政府不想办法把他们的水平提高就强制要求我们看病得先过他们那一关，那万一发生误诊、漏诊又谁来对我们负责呢？”有着这样想法的人为数不少，所以再次征求公众意见，也就有着重要的意义了。总之，医疗卫生领域是一个利益关系尤为复杂的领域，实现所有人都认同的“最优”几乎不可能，并且，随着社会的发展及人们对健康认识的不断深化，其对医疗服务需求也必然会发生较大的变化，与之相对应，医疗服务提供体系也必然要随之变化。建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制。采取提高报销比例等措施，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。 5.4新医改的另一个重点改革目标是：药品供应体系也将面临重大政策调整。对此，方案用“建立国家基本药物制度”来引擎此领域改革。目前，我国药物80%是由医院“开”出去的，因此，为了保证医疗机构使用“基本药物”，医改方案提出了解决办法，即规定乡镇卫生院、社区医院等基层医疗机构全部使用，其他各级医院如三甲医院按一定比例使用。对于参加城镇职工医保的王先生来说：“目前一些新出的药物、治疗技术没纳入医保的报销范畴，有些新药的疗效比传统药要好，但医保只能保障最基本的治疗，我们这些参保人想要有更好的治疗效果，得看个人经济条件能否负担新药的费用了。”听说新医改方案要建立一个“国家基本药品目录”，他希望这个目录能纳入更多疗效好、副作用小、价格又公道的新药.“基本药物全部要纳入医保报销范围，并且报销比例要高于非基本药物。”这次医保改革，“建立国家基本药物制度”看来任重而道远了。建立国家基本药物制度，减少中间环节降低其成本。通过提高报销比例和规定医院用药范围促进基本药物使用。

历史的发展是在螺旋式上升的。20多年前，我国政府由于财力有限，整个国家缺医少药，而渐渐地把医疗卫生的责任推向个人和市场。20年来，经济发展和市场的力量促进了医疗事业的极大发展和医疗资源的极大丰富。整体上缺医少药的局面已经一去不复返，从这个角度上说，市场化功不可没，市场化带来的优质医疗资源的扩张，为今后进一步的改革打下了坚实的物质基础。为了应对市场缺陷带来的问题，新医改的方向锁定“强化政府责任”，这不是倒退，而是螺旋式的前进。我们不必担心再回到计划经济时期效率低下的僵化和短缺体制，历史已经前进了一个周期。我国已进入一个新的发展时期，拥有更加成熟的执政理念和能力、更加广阔的国际视野、今非昔比的医疗资源和财力以及更加现代化的管理手段，我国一定能建立一个效率和公平兼顾的、可持续发展的和具有中国特色的医疗卫生体系。

参考文献:

[1]戴伟，.浅谈集中采购的利与弊.中国医药指南.2010，08（16）.

[2]张磊.优化我国政府卫生支出休系策略研究――对新医改方案的分析与展望.上海财经大学学报（哲学社会科学版）.2009，11（3）.

[3]李迎生，张瑞凯，乜琪.公益・公平・多元・整合“新医改"的社会政策的内涵.江海学刊，2009，5:108-109.