过度医疗的解决措施范文

导语：如何才能写好一篇过度医疗的解决措施，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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[关键词]医患关系 影响因素 应对措施

[中图分类号]R197.3 [文献标识码]A [文章编号]1009-5349（2014）08-0004-01

我国近期医患矛盾不断升级，医患危机频发，给广大卫生行政人员、医院管理者、医务人员和广大学者等敲响警钟。为什么医患现象频发？如何应对医患关系中的不良行为？

一、医患关系现状

医患危机，是指重大医疗事件之后，患方或患方聚众大闹医院事件，或者通过媒体过度渲染或炒作，损害医务人员名誉及生命健康权的事件。[1]我国目前的医患关系不甚乐观，形形的不良医患事件屡见不鲜。首都医科大学2007年做了一项医患关系的调查，对全国10个城市的调查显示：医患关系很好或较好的比例是36.4%，一般的比例是42.9%，不好或很不好的比例是20.7%。[2]医患危机已经成为一种高风险性、高扩散性、高关注性的国计民生问题，合理有效地缓解医患危机，改善医患关系，对构建社会主义和谐社会有着重大意义。

二、医患关系的影响因素分析

（一）从“医”的角度界定

1.医疗商业贿赂。商业贿赂是随着商品经济的发展而逐步产生和发展起来的不正当经济竞争现象。医疗商业贿赂主要发生在药品、设备采购等方面，医疗人员为了从中获得回扣、折扣、捐赠等不合理经济收入，购买昂贵药材、药品。

2.过度医疗。过度医疗就是不必要的医疗、多余的医疗，甚至不良后果和危害的医疗，是与医疗目的背道而驰的名义上“医疗”。与过度医疗有关的概念，还有过度检查和防御性治疗等。“走廊医生”事件就是过度医疗的典型案例，医院为了获得更多的经济利益，对患者进行诸多不必要的检查、治疗，甚至还是有害的治疗。

3.医疗资源不规范获得。医疗资源不规范获得是指医疗机构和医务人员未经患者同意，泄露患者隐私，变卖患者器官等非法利益行为。

4.不规范收费。由于医院具有收取医疗费用的权利，医疗机构在向患者收取医疗费用之时，没有严格按照国家的物价政策，不按照医疗收费标准收费，没有依据收费，由此造成看病贵等问题。

（二）从“患”的角度界定

1.医疗“红包”现象。由于社会医疗资源匮乏，社会信任度不高等原因，医疗“红包”现象蔚然成风，甚至不送“红包”反而不正常。更有甚者，医务人员公然向患者索要“红包”，这势必给经济条件比较差的患者带来沉重的经济负担。

2.“被精神病”现象。“被精神病”现象是指地方政府、有关单位和个人，为了某种特殊利益关系，给予与该目的相关的当事人精神压力，甚至送往精神病医院。患者自身因身体原因，已经受到巨大的精神压力，再“被精神病”严重影响患者心理健康。

3.受传统文化影响。由于我国传统文化的影响，普通百姓存在这一种身份卑微之感，没有众生平等的生命意识，在严重疾病的极端情况下，不仅有轻生的心理，甚至带有同归于尽的报复心理。

（三）从“医疗行为”角度界定

1.沟通交流不畅。医疗过程是一个不断沟通交流的过程，患者向医务人员反映体征，医务人员向患者传递治理措施。但由于知识层面的不对称，加大了医疗过程中互动交流的困难度，甚至出现医务人员厌烦、置之不理等极端现象。

2.管理措施不严。医院关系仅限于医生与患者，缺乏第三方监督管理部门，由于医患关系特殊，患者在很大程度上处于一种被动地位，缺乏有效的监督管理机制。

三、医患关系应对措施

（一）加强医疗卫生体制改革，建立科学合理的卫生服务体系

政府加大财政投入，完善合作医疗保障机制，充分考虑中低收入水平的医疗服务需求。改变城乡医疗服务资源不合理局面，加强基层卫生服务体系建设，推动城乡卫生服务体系均等化、均衡化发展。此外，加大对医疗服务的监管力度，严格规范医疗行为，抵制商业贿赂、过度医疗、医疗红包等恶性就医现象。

（二）完善医患纠纷法律法规，加强医德医风建设

目前，我国医疗卫生领域的法律法规还不是很完善，医闹和非法行医时有发生，对于医疗问题要依法解决，加强法律对医患双方权利的维护，加强对“医闹”等扰乱医疗秩序行为的法律惩罚，加快建立健全医疗卫生法律法规，制定医患关系法律条例并严格执行。同时加强医德医风的制度化建设，以解决医患冲突，打造和谐的医患关系。[3]

（三）建立第三方监管机制，公正监管医疗行为

建立第三方医疗服务监管机制，避免医患之间特殊的关系而给患者带来不为人知的过度就医、医疗贿赂、不规范收费等现象发生。同时，加强医院内部医务人员之间的相互监督，切实维护广大患者的知情权。

（四）加强医患沟通，解决医患矛盾

医生与患者加强沟通交流，医生应理解患者治病心切，患者也应体谅医生忙碌，理性看待治病过程中潜在的风险，形成一种相互理解、相互尊重、相互信任的和谐医患关系。

【参考文献】

[1]王佳，王伟，程实，高凯.中国医患危机管理体系研究[J].医学与社会，2013（3）.

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[关键词]社会医疗保险；道德风险

一、社会医疗保险中的道德风险主要表现形式

1、事前道德风险

保险可能会影响被保险人的防灾、防损措施，改变被保险人的行为，个体通过选择不同预防措施会影响自身疾病发生的概率。事前道德风险会对被保险人疾病发生的概率产生一定的影响，从而增加保险人在医疗费用方面的支出，给医疗资源带来更多的消耗。心理风险是与人的心理状态有关的一种无形的因素，它指由于人的不注意、不关心、侥幸或存在依赖保险的心理，以致增加风险事故发生的概率和损失幅度的因素。事前道德风险的发生是制度安排不合理所造成市场资源配置效率扭曲的现象。

2、事后道德风险

个体在患病后相应的治疗成本不是固定的，患者可以在从便宜到昂贵的各种治疗方案中进行选择。实际上，对于治疗方案的选择并非越昂贵越好。由于这种形式的道德风险对于医疗费用的影响更大，因此，在医疗保险中，事后道德风险的防范就显得尤为重要。由于道德风险的发生与疾病费用的价格弹性有关。价格弹性大的医疗服务可能产生更大的道德风险。在这种道德风险的作用下，享受医疗保险待遇相对较高的个人可以靠玩弄道德风险来解决不能享受医疗保险或享受待遇较低的家属及亲戚朋友的看病吃药等问题。因此，在经济学中，将道德风险看作是人们医疗保健服务价格的需求弹性造成的经济激励机制的理性反应。

二、道德风险对社会医疗保险产生的负面影响

1、造成社会医疗保险效率低下，进而影响制度的长期运行

当前在第三方付费制度存在的情况下，医疗服务需求方追求医疗资源利用的最大化，造成了其对医疗资源的过度消费：而医疗服务供给方追求自身经济利益的最大化，迎合和刺激医疗服务需求方的过度需求。道德风险引起的医疗费用的上涨给政府和社会带来的沉重负担，将会在一定程度上阻碍我国社会医疗保险覆盖面的扩大。医疗保险覆盖面的扩大将减少医保卡冒用带来的社会保险基金的非正常转移，而随着我国社会医疗保险覆盖程度的加深，更多的人将纳入该体系中，若道德风险问题得不到很好的治理，将会导致更大的财政负担。因此，道德风险对社会医疗保险制度的运行和完善，有重大的影响。

2、医疗资源供给不均匀，造成社会福利的损失

由于道德风险的存在，社会将承担这巨额的与其所维持的健康水平不相称的医疗费用，进而占用了用于其他方面的资源，破坏着医疗市场的均衡，导致医疗服务提供的低效率。社会医疗保险机构在一定时期所收缴的医疗保险基金是有限的，而道德风险使得医疗保险基金出现差额。这一差额就要由财政来补贴，最终使得社会医疗保险成为财政负担。而政府想要弥补财政赤字，就要么通过提高医疗保险费率，要么降低整个社会的医疗保险水平。然而，降低医疗保险水平不符合建立社会医疗保险制度的初衷，因此，只能提高医疗保险费率，在我国社会医疗保险的缴费主要是由个人和企业来承担的，缴费水平的提高必然将加重个人和企业的负担，并形成一种恶性循环。

3、破坏社会公平，违背诚信原则

社会医疗保险制度是一个旨在实现社会公平的制度，而道德风险的存在使得诚信原则在医患关系中受到了严重破坏，在整个社会形成了对医护人员的信任危机，增加了社会运作的总成本。医疗服务供给方道德风险的存在是医疗服务供给方在利用自身资源优势、信息优势、社会地位优势，赚取在医疗保险中不应得的利益，使社会保险制度在实施过程中产生种种不公平，对社会医疗保险制度的公平性原则的形成直接挑战。因此，社会医疗保险的道德风险问题应得到及时有效的解决。

三、医疗保险道德风险的防控体系的建议

1、加强医疗保险机构能力和制度建设

适当增加工作经费，充实医疗专业人才，加强业务培训，提高发现道德风险行为的能力：及时总结工作经验，改进监管工作方式，提高工作效率：加强信息网络建设，减少由于信息障碍导致的道德风险：建立、健全对定点医疗机构的各项管理制度，使监督检查活动有法可依、有章可循。制定科学、合理的结算办法。

2、加大检查和惩罚力度

建立日常巡查、重点专查和年终考评相结合的监管机制，完善相关的各项管理规定。建立定点医疗机构防范道德风险行为责任制，当出现有关行为时，要逐级追究责任。运用有效的信息传递渠道，将必要的信息传播给公众，从而为实施社会惩罚和市场惩罚创造条件。

3、加强部门间合作，形成监管合力

对道德风险有关行为的监管，涉及到多个部门的综合管理问题，仅仅依靠医疗保险机构是不够的，同一行为，往往会违反多个部门的管理规定。医疗保险机构应与卫生、物价、药监等部门密切配合，协调联动，坚决查处各种违规行为。要充分发挥各部门在各自领域的专家作用，提高整体查处能力，加大联合处罚力度。

4、打破医疗垄断，引入竞争机制

疾病的多样性和复杂性会导致医疗服务的多样性和复杂性，同一种疾病也有不同费用的治疗方案。医疗服务机构受到利益驱动往往会偏向于选择高费用的治疗方案，造成医疗过度供给。通过进行医疗机构信用等级评价，以及允许参保人自主选择医院和医疗服务，引发医院之间为吸引参保人而展开有关质量服务和节约费用方面的竞争。

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【关键词】 儿童；医疗资源；现况

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）02-0341-01

基金项目：2012年池州市社会科学界联合会资助课题

“看病难”问题已成为社会的焦点，并且带来严重的后果，如医患关系的紧张、群众的抱怨、政府的焦虑等，而以儿童“看病难”尤为突出[1-2]。近年来，关于看病难的报道较多，而关于儿童看病难特别是经济发展相对滞后的地区儿童看病难的报道较少。本研究旨在

通过对安徽省某市儿科医疗资源状况和140名儿童家长进行调查，了解该市儿科医疗资资源现状和需求，为制定儿童医疗保健政策和措施提供依据。

1对象与方法

1.1调查对象：安徽省某市辖区内所有市、县区、乡镇医疗保健机构及私立医院和140名儿童家长。

1.2 调查内容与方法：医疗机构儿科资源调查采用自编的医疗机构儿科资源调查表，内容包括儿科医护人员人数、年儿科门诊和住院人数、床位数等，对该市所有的医疗机构进行调查。

儿童看病现状及需求调查使用自行设计的儿童就医情况调查问卷采用分层随机抽样的方法选取140名儿童家长进行调查，内容包括家长年龄、最近一年儿童患病就医频率、选择就医医院的首要标准、就医场所、儿童有无参加医疗保险、药品价格和儿童医疗费用有无降低、有无感到儿童看病难、造成儿童看病难主要原因等。采用一对一进行匿名问卷调查，调查结束后调查员逐一核对答卷的每个项目，发现有填写遗漏或存在逻辑错误，即时补充和纠正。

1.3 统计分析：调查资料采用EpiData 3.0建立数据库并录入数据，用SPSS 13.0（Statistical Product and Service Solutions）软件包进行描述性分析。

2结 果

2.1 儿科医疗资源现状：2012年全市拥有卫生机构994家。其中县级及以上医院9家，社区中心（站）40个，乡镇卫生院59家，民营医院18家。各类卫生机构卫生技术人员6400人。其中，专职儿科医生45人，占2.00%；其中高级职称10人，占22.22%；该市各类卫生机构床位数5052张，其中医院、卫生院床位数4818张，而儿科住院病床数290张，占6.01%。儿科医生床位配置比为：0.16：1。

2.2 儿童就医状况及需求调查：

2.2.1 儿童就医状况：140名儿童在近一年生病3次以上的占35.7%。有44.3%的调查对象选择去县级及以上医院就医，20%的自己买药吃。去基层医疗单位、私人诊所的分别占17.1%和18.6%。72.9%的调查对象将医生水平作为择院的首要标准。

2.2.2 调查对象儿童看病难看病贵状况及其对看病难看病贵的原因的主观感受：

140名接受调查的儿童家长中，一半以上的家长（61.4%）认为儿童看病既难又贵，仅有8.6%的儿童家长认为儿童看病不难也不贵；造成儿童看病难的主要原因中，排名前3位的

是医疗水平低，儿科医生、专家少，没有大型儿童医院或妇婴保健院和挂号难、候诊时间长、流程复杂；认为药品贵是造成看病贵的主要原因的占27.1%，认为检查费高是造成儿童看病贵的主要原因的占21.4%；本次研究发现，仅有4.3%的调查对象认为医改后儿童药品价格降低，仅有10%的儿童家长认为医改后儿童看病费用降低。

3 讨 论

全国目前共有儿科医生6.17万人，但0至14岁的儿童却有2.3亿，比例约为0.2598个儿科医生/千儿童，该市比例仅为0.2个儿科医师/千儿童。各类医疗机构床位数4818张，而儿科住院病床数290张，占6.02%，低于安徽省平均水平（6.9%）。全市2012年度活产新生儿15208人，出生率9.72 ‰。通过本次调查发现35.7%的儿童近一年来生病在3次及以上，42.9%的儿童近一年生病1～2次，其就诊量远超过目前该市儿科医护人员的服务能力。提示该市儿科医疗资源严重匮乏，亟须加强儿科人才队伍建设和增加儿科门诊、床位及相关检查设备等硬件的配备。本次研究结果显示，91.4%的调查对象认为儿童看病难或贵，明显高于宗健阳等[3]人对苏州200名就诊儿童家长看病难看病贵研究的率（71.0%），可能因为该市与苏州相比，经济落后，部分患儿处于山区交通不便，儿科医疗资源相对匮乏等，儿童看病难和看病贵显得更为突出。

在儿童看病难的主要原因中，分别有32.9%的调查对象认为医疗水平低，儿科医生、专家少和没有大型儿童医院或妇婴保健院两者为儿童看病难的主要原因，说明存在着儿童家长对儿童医疗服务需求与现有的儿科医疗资源匮乏的矛盾，同时表明加强该市儿科医疗资源建设是解决儿童看病难主要措施之一。全国范围内儿科人才稀缺且难以引进现象较普遍 [4]。该市作为欠发达地区更为严重，2012～2013年全市儿科医护人员离职或转至其他岗位7人，其中医师5人，占儿科医师总数占8.88%，从某一方面揭示了儿科医疗环境形势的严峻。

在儿童看病贵的主要原因中，选择药品贵的占首位（27.1%），进一步调查发现，95.7%的调查对象认为医改后药品价格没有降低或降幅不大，90.0%的调查对象认为医改后儿童看病费用没有降低或降幅不大，提示医改后药品价格虚高现象虽得到一定程度的控制，但儿童医保服务尚不完善[5]，在医保报销方面患儿享受的报销比例不大，特别是新生儿患者很多情况下未列入报销范围，一部分药物如固尔苏（猪肺磷脂），无论国产还是进口药品价格均居高不下。受市场经济的影响，医院存在着“逐利性”以及由于医疗环境形势的严峻所致医生保护性的过度医疗、医疗场所流程的不合理等在某种程度上加剧了“看病难”。以上情况表明，有效控制药品价格及防止过度医疗是解决儿童看病贵的重要措施之一。

参考文献

[1] 张艳萍. “儿童看病难”跻身“看病难”、“看名医难”社会民生问题行列 儿科发展令人堪忧 完善基层医院儿科呼声最劲[J]. 中国社区医师，2011，16：4-5.

[2] 吕诺， 朱旭， 贾钊. 医院“逐客令”折射儿童看病难[N]. 新华每日电讯，2012-06-02004.

[3] 宗健阳.2010.苏州市区少年儿童看病难、看病贵的现状及影响因素研究[D]. 苏州大学硕士学位论文

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不对称信息理论又称之为契约理论，是研究在不对称、不确定信息条件性当事人双方的行为，并且寻求一种均衡的制度和契约来规范双方的经济行为的理论。信息不对称理论作为微观经济中非常活跃的理论，它能够解决传统的经济理论所无法解决的问题，在现实生活和生产中得到了广泛的应用，特别是在医疗保险行业中[1]。信息不对称理论的发展和保险市场具有密切的关系，保险市场上的信息不对称是经济学在最为典型的一种不对称现象。对于保险企业来说，信息不对称不仅影响到了企业的正常经营和管理，而且也改变了保险企业经营的基础，的保险企业的正常发展具有重要的影响。在信息经济学中不对称信息指的是某些参与人要有一些其它的参与人所不拥有的信息，只有自己了解而其它人所不了解的信息称之为私人信息，拥有私人信息的参与人称之为人，没有私人信息的参与人称之为委托人。信息不对称又可以分为不对称信息内容和不对称发生的时间。不对称信息内容指的使某些参与人的知识或者行动，在某种环境性人所拥有的私人信息是指其本身所不能控制的外生学习，例如保险推销人员虽然知道他所推销产品的好坏，但是真正能够决定保险质量的是保险公司的行为，这不是由保险推销人员的行为所能够决定的[2]。不对称信息的发生时间可能发生在签约之前，应当可能发生在签约之后，事前的不对称信息称之为逆选择的模型，事后不对称信息称之为了道德风险模型。道德风险和道德具有直接的关系，它是由于当事人在追求利益最大化的时所采取的行为。

二、不对称信息下的医疗保险市场分析

医疗保险是保险逆选择发生的重要区域，由于投保人对自己的健康状况具有足够的了解，而保险人则很难得到明确的相关信息。在确定的保险价格之下，会发生健康不佳者积极投保的现象。投保逆选择发生的主要原因在于投保人对保险的标的的质量、环境以及风险等因素以及和个人的损失期望具有密切关系的私人信息等具有足够的了解，而且保险人由于成本和知识的约束，职能按照医疗保险标的的大类来确定保险费率。当标的的风险水平高于保险费率时，被保险人就倾向办理医疗保险，反之则自留保险。投保人的逆选择会导致其后果不断的循环加强，由于逆选择提高了保险的平均损失率，导致保险企业亏损。保险人为了减少亏损，就会相应的提高保险费率，这又会导致低风险水平的投标人退出医疗保险。这样不断的循环最终将会影响到医疗保险市场的发展，降低了保险市场的效率和质量[3]。投标人的道德风险也是影响保险市场发展的关键因素，办理医疗保险的投标人由于投保的影响，而降低了在事故发生之前的投入，例如坚持不好的生活习惯等，对自己的身体状况放松警惕等，这在一定程度上造成了事故的发生率。保险欺诈也是医疗保险中常见的消极现象，投标人以骗取保险金为目的，伪造保险事故的原因、故意夸大自己的损失、故意制造医疗保险事故等方式，使保险人因为认识错误而支付保险金的行为。保险欺诈是对保险市场信息不对称的非法利益，是投标人道德风险的违法保险，是违法法律的道德风险行为。由于医疗保险市场中存在高度的信息不对称现象，所以医疗保险出现之后欺诈也随之出现。同时这种信息不对称的现象，还具有比较高的隐蔽性，导致了欺诈随着医疗保险的不断壮大而不断的上升[4]。道德风险增加了医疗保险事故的发生率，提高了保险标的的损失，同时也提高了保险的成本，破坏了保险市场的平衡。在我国的医疗保险市场发展中，由于信息不对称而导致了一系列的问题，例如过度医疗的问题，表现在对新技术的过度使用、临终过度治疗等不仅浪费了大量的医疗资源，而且也影响了医疗保险的发展。为了降低我国医疗保险中的道德风险，应当在吸取国内外保险检验的基础上，根据我国的医疗保险市场发展党员实际，从建立完善的制度，把医患双方作为解决问题的根本，解决道德风险的问题。在信息不对称理论下，要努力的保持信息的透明、公开和自由，避免在医疗保险的发展在出现信息扭曲、失真。因此对我国的医疗保险体制进行改革，是解决道德风险的重要措施。

三、结束语

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医疗保险制度作为社会保障体系的重要组成部分，起着促进国民收入再分配，保障民众健康，维护社会稳定和改善民生福利的重要作用，历来备受世界各国政府的重视。中国的医疗制度改革自建国以来就已经开始了，从1978年改革开放之后进入到了一个崭新的阶段，三十多年过去了，时至今日，“中国医疗保险制度改革”三级跳“基本完成了从公费医疗及劳保医疗到社会医疗保险制度的历史性转变”。建立了城镇职工基本医疗保险制度，新型农村合作医疗制度以及城镇居民基本医疗保险制度。

长久以来，“看病难，看病贵”的问题，一直是我国医疗改革中的顽瘤，是一个重要的民生福利问题，也关系着我国的健康稳定发展。其中，“看病难”的问题通过国家不断地对医疗基础设施的合理规划与建设已在一定程度上得到有效解决，但目前仍然有许多民众因为“看病贵”而不敢走进医院。如何解决“看病贵”的问题成了当务之急。

2高药价的原因分析

“看病贵”主要体现在药品价格昂贵，导致个人卫生支出占卫生总支出的很大比重，药品收入成为了医院最主要的收入，笔者认为高药价的原因存在于以下几个方面。

2.1政府财政投入的不足

随着国家财力的增长和医疗保障体系的不断完善，政府在医疗事业上的投入不断增加，但是增长幅度较小，占GDP的比重依然很低。从下图中可以看出，卫生总费用逐年增长的幅度明显大于政府的卫生支出增长幅度，从而也说明了政府投入力度的不足。

2.2以药养医和加价率的客观存在

“以药养医”指医疗机构通过药品价格增加收入，用以弥补政府财政对医疗机构投入不足和医疗服务价格过低的缺口，它诞生于计划经济时代，政府财政投入不足的背景下。

（1）“以药养医”政策的实施给予了医院通过药价加成来获得高额利润的权力，以弥补财政补贴的不足，使得药品收入成为医院的主要收入来源。在市场竞争的压力下，公立医院逐渐变得“姓公行私”，并利用这一政策追逐利润最大化，造成了药品价格的进一步攀升。

（2）医院工资改革制度的落后，使得奖金成为医生收入的重要组成部分，医院甚至实行科室预算，医疗收入尤其是药品收入直接跟奖金挂钩，加剧了医生违背职业道德逐利行为的发生，导致了开贵药、乱开药的情况频发，恶化了医患关系。

（3）医疗机构没有严格的成本控制体系，导致流通费用、管理储存费用相对较高，为了维持医院的经营，必须采取高药价的策略。申银万国2010年6月医药月报显示从2008年到2010年第一季度整个医药行业毛利率高达29.67%，而净利润只有6.72%。可见医疗行业的成本费用之大。

2.3医疗机构的双向垄断导致的药品费用的虚高

医疗机构与药品的供应、管理、定价、买卖紧密联结，形成了一种特殊的双向垄断结构：买方垄断和卖方垄断，即对药品供应渠道的垄断以及对药品技术、信息的垄断。

（1）医疗机构作为买方，对药品供应渠道形成垄断。统计资料显示，在我国药品零售的终端市场，医疗机构的份额占到了80%，剩下的留给零售药店的市场份额仅仅只有20%。这样的现实状况，造就了医疗机构对医药厂商的垄断型买家地位。面对这样一个庞大的垄断买家，在采取价格招标的政策下，医药厂商要想中标，需要一大笔“营销”费用（引起“回扣”的一个重要原因），这笔“营销”费用自然被医药厂商计入了药品成本之中，造成最终的投标价格高出初始投标价格数十倍之多。

（2）医疗机构作为卖方，对药品技术、信息形成垄断。由于民众在医药方面专业知识的欠缺，大部分医患消费者与医师之间存在着严重的信息不对称，普通消费者并不知道该如何用药，更不知道药品的价格。一切专业技术知识和信息完全由医师垄断，开什么样的处方用什么样的药完全由医师决定，将医患消费者置于极其被动的地位。

3高药价的对策分析

从前文分析中我们可以得出，高药价的形成受诸多因素的影响，因此要解决高药价这一重大民生问题，必须从多方面进行分析。

3.1从“以药养医”到“以医养医”

（1）加大政府投入。首先，医疗卫生事业是具有社会福利性质的公益事业，承担着为人们提供医疗和卫生保健服务的社会责任。虽然医院不是企业，但其仍然是以盈利为目的，要让其承担社会责任，政府必须给予财政补贴，才能发挥其职能作用。

（2）加大社会支出。可以主要从两方面加大社会支出

第一，扩大保险的覆盖范围，国务院总理在“十二五”规划演讲中提出到2020年要基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度；第二，加大保险的保障程度，扩大保障范围和加强保障力度。

（3）提高医疗服务价格。医院的收入主要来自政府补贴、医疗收入、药品收入，目前我国医疗服务价格相对较低。医疗服务价格的提高不仅可以缓解医院对药品收入的严重依赖这一不合理现象，还可以调动医生的积极性和提高服务质量。但是医疗服务价格的提高要适合中国的国情，不能出现以高医疗收入取代高药品收入的不合理现象。

3.2医药分离，发展药品零售商，打破医疗机构垄断

“以药养医”政策是有特定历史背景，在我国政府投入不足的情形下，要发展医疗事业必须采取的措施，如今这种特殊的国情已经发生了改变，因此，政策也必须作相应的变动。

要解决药品价格过高，必须打破“以药养医”的模式，切断医院、医生与药品之间的利益关系，将医生排除在药品经济利益受益者之外。一方面，减少医院和制药企业之间的暗箱操作和通过“回扣”抬高药品价格等不合理行为，另一方面，如果不切断医药关系，必然会引发医生为了自身利益而带来的道德风险。因此，要做到“医者务医”才能从根本上解决高药价这一现实难题。前文提到的加大政府投入、社会支出和提高医疗服务价格，都是解决医药分离的有效措施。

建立多渠道的药品销售模式，充分发展药品零售商。发展零售商有利于打破医院在药品销售领域的绝对垄断地位，既可以削弱医院对于药品价格的卖家垄断地位，也能降低医院作为最大的买家对制药企业的买家垄断地位，从而使得药品的定价更加市场化，合理化。

3.3整合并优化制药产业

药品的价值链主要由四部分构成，分别是“研发”，“生产”，“配送”以及“营销和销售”。药品价格构成的四要素中刚性成分是研发和生产，弹性成分是营销销售和配送。针对当前我国药品市场低水平重复建设和过度竞争的现状，应鼓励有实力的药企通过兼并等途径扩大自身实力，达到规模经济效益，从而改变药企过度竞争和基本药物无序供应的现状，提高制药工业集中度，达到“促进基本药物向优势企业集中”的效果。

3.4加强药品监管，保证药品质量，规范药品价格，重树药品消费信心

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在现阶段医疗过程中，医护人员与患者仅作为两个独立的群体而存在，期间缺乏必要的沟通，从而造成了在某些方面患者与医护人员的误解，从而使得医患关系不良。部分医疗单位仅以营利为目的，缺乏一定的公益心与同情心，致使在医疗过程开展中，没能切身体会到患者的感受，从而造成不良的医患关系。而就患者而言，当其需求无法得到满足或者与医护人员之间存在一定的误会时，其采用的方式不是合理地进行沟通，而是采用较为极端的方式进行解决，这一方面无法从根本上解决自身的困扰，还会对患者自身的病情造成影响。

2患者对医院信任程度的减弱

由于相关医疗单位自身行为的不规范以及舆论的过度描述，目前患者对于医院的信任程度直线下降。患者将去医院就医当作一种强迫性的行为进行实施，甚至有些患者不顾自身病情，也不愿前往医院就医。在医护过程中，正常的医护环节在患者眼里，也是医疗机构在想方设法赚取利益。这都是信任度不良的表现。

3和谐医患关系的构建要点

和谐医患关系的构建是医疗服务体系建立过程中的核心问题。在和谐医患关系的构建过程中，政策制定与实施部门、医院医护人员以及患者本身都应做出改变，为医患关系的改良做出应有的贡献。本文从医疗护理服务理念的转变、有效沟通体制的建立以及社会医疗体系的不断晚上等方面对和谐医患关系的构建要点做出了探讨分析。

3．1医疗护理服务理念的转变在医疗护理服务中，良好的、先进的服务理念是医患关系能够得到有效改善的保证。在护理服务中，工作人员应该切实从自身服务力度出发，改善对待患者的态度，真正将护理的过程当作为别人服务的过程，从而用自身的态度化解医疗过程中较为僵化的医患关系。另外，理念的转变也在于医院开设目的的转变。医院的目的不仅仅在于盈利，更在于救死扶伤。医疗单位切实改善自身的行为，也是医患关系得到提升的重要部分。

3．2有效沟通体制的建立医疗护理人员与患者之间的沟通缺乏是造成医患关系不良的重要原因。因此，在医疗护理服务过程中，有效的医患沟通体制应该得到建立，工作人员在医疗行为实施过程中，应积极地与患者进行沟通，向患者解释清楚自身行为的合理性与必要性，让患者真正感受到自身在服务过程中的用心，从而起到沟通的作用，以改善不良的医患关系。

3．3社会医疗体系的不断完善医患关系长期无法得到实质意义上的改良很大程度上在于社会医疗体系的不完善。因此，有必要对社会医疗体系进行改革，将更多的公益性质引入到医疗体系中来，从而代替其盈利性质。相关管理部门应对医院的医疗行为做出合理的管束与监控，防止以单纯盈利为目的的医疗行为的出现。"看病贵，看病难"问题是造成医患关系紧张的最为重要的问题，该问题的解决是一个长期性的过程。在这个过程中，政策制定部门应该切实制定合理有效的措施，改善医疗体制，从而使医患关系紧张问题从根本上得到解决。

4结语

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（一）医务人员过分注重经济利益，丧失职业道德。很多医务人员在工作中因受到经济利益诱惑，只注重个人的得失荣辱，没有正确认识到自己应承担的社会责任，放松了对自己的严格要求，丧失了自己的职业道德。例如收受患者红包、增加不必要的检查项目、为经济利益放弃救死扶伤的社会责任等。这些行为是医务人员的整体形象受到严重损害。

（二）医务人员的付出与回报严重不对等。虽然医务人员既需要有精深的专业知识和高度的责任感，又需要承担超长的工作时间和沉重的心理负担，但是其职业得不到社会应有的理解和尊重，以及相应的劳动回报，致使医务人员缺乏职业自豪感和工作的成就感，从而造成心态失衡，出现收受贿赂和工作态度懈怠等情况。

（三）过度依靠设备，缺乏人文关怀。很多医务工作者没有坚持“以人为本”的服务原则，在工作中过度依靠医疗设备，忽视了与患者的沟通交流，没有对患者进行合理的心理疏通和引导，无法让患者感受到来自医务人员的热情与真诚，从而对医务人员的工作产生了不利影响，为医患矛盾埋下了隐患。

二、医务人员要自觉加强学习，增进自身人文素养

医务人员要注重学习专业知识，掌握谈话和沟通的技巧，学会站在患者的角度去看待和思考问题，对于患者和家属的要求，要尽可能的予以满足，从而拉近自身与患者及家属之间的距离，让患者和家属对医院的服务感到满意和放心。医务人员要落实医师查房、危重病例分析、术前讨论、工作交接等相关制度，严格按照《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》的要求进行病历填写与手术核对工作，确保手术的质量和患者的安全。同时，医院要推行“先治疗，后结算”的服务模式，简化患者就诊流程，落实各项便民、利民措施，促进医疗服务水平的提升。医务人员在服务的过程中，要注意服务的态度，与患者和家属交流的时候，语言要得体大方，动作要舒缓轻柔，解答患者及家属的问题要简明扼要，以专业的语言和动作指导患者和家属配合各项工作。医务人员要始终坚持微笑服务，消除患者和家属的紧张情绪，在化解医院和患者之间产生的分歧和矛盾的时候，要把握好合理的分寸，做到有礼有节。医务人员要加强传统文化的学习，深刻了解医德形成的哲学内涵和文化要求，全面提升自己的医德修养和人文素养。在工作中，医务人员要坚持以救死扶伤为己任，尊重生命、敬畏生命，始终秉持以人为本的观念，认真领会医德中以义节利的思想和人文特征，为提高服务质量奠定坚实基础。

三、医院要加强医院内部管理，规范医疗行为

医院要建立和完善相关的道德规范、工作规章制度和奖惩措施等条文条例，如《加强公立医院反腐倡廉建设》、《医疗卫生管理违纪违法行为的处分规定》、《执业医师法》和《医疗机构院务公开监督考核办法》等，对医务人员的行为进行严格的约束，从制度上保证医务人员廉洁从医。对于药品比例的控制、抗生素的使用和仪器设备检查等容易出现医疗腐败现象的方面，医院要制定相关的管理制度，如果发现有违规问题，坚决依照规定进行处理，无论任何人或者任何部门绝不姑息。医院要建立严格抽查制度，定期或不定期的对医务人员的工作情况进行检查，或者要求医院各部门进行自检，并将检查的结果记录在案，作为实施奖惩措施的依据。医院要建立严格的考核制度，定期对医务人员的专业技能、服务水平和工作态度进行考核，增强医务人员的危机感和紧迫感，使他们不断的学习和进步，以满足工作的实际需要。医院要将考核的结果和工作绩效、职位变更和职称评定相挂钩，以提高医务人员的责任心，调动他们工作的热情和积极性。医院要加强对医务人员工作的监督和管理，确保各项规章制度的贯彻执行，对于医务人员可能在职业道德上出现的问题，要防患于未然，对于已经出现的问题，要采取有效措施妥善的解决，努力营造健康向上、融洽和谐的工作环境和氛围，使医务人员敬岗爱业、乐于奉献。同时，医院要通过群众调查研究、召开医务人员道德建设座谈会、设置群众意见箱和开通网络交流平台等措施，了解群众对于医务人员工作不满意、对医院卫生条件不放心的地方，及时加以改正和解决。医务人员要规范医疗行为，对患者进行合理用药和治疗。例如医务人员要贯彻落实《临床技术操作规范》、《医疗机构药事管理规定》、《临床诊疗指南》和《抗菌药物临床应用指导原则》等规范要求；医师的临床处方行为要做到合理有效；推出单病种付费措施，简化临床路径，促使医疗管理科学化和专业化，减少患者的不合理医疗费用等。

四、医院要加强部门协作，推进医务人员职业道德建设

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（一）健全医院内部管理制度，加强内部审查

对于医疗费用较高的病患要提前告知费用，并且要及时的进行监控，病患的主治医生也要严格的控制费用，以保证病患在诊疗过程中避免出现治疗中断的情况。对于医患所做的检查也要严格控制，减少重复检复收费的事件发生。还要强化收费管理制度，由护士长负责收费监督，杜绝重复收费，私自增加收费项目、提高收费标准的情况出现。医师要控制药品处方量，超过预算的部份需要承担责任，和相应的费用。增强医师的职业道德。

（二）建立科学合理的医院分配制度

医生的收入影响着医生工作的积极性，如果单纯的按照工作量进行分配，则会导致医生过度医疗或者专门开高价处方的情况出现。如果完全按照统一的薪酬进行分配则会大大降低医生工作的积极性。所以最好的办法是，固定医生的基础报酬，并在此基础上加有提成。

（三）通过适当调整不同级别医疗，加强双向逐级转诊制度

要想减轻农民的医疗费用要加强转诊制度，将病人进行合理的分配，节约医疗资源。农民会诊多在临近的乡里或者村里的卫生所，而病情严重需要住院的农民会选择县里面医疗条件更为健全的医疗机构。一些下级的医疗机构由于医疗条件达不到或者其他原因，会选择将病患转移到上一级的医疗机构。正在恢复期的患者也会由上一级的医院转回下一级医院，这样的做法是十分合理的。一方面可以节约医疗资源，让需要及时治疗的病患可以得到治疗，另一方面也可以减轻农民的住院费诊疗费等等的费用。不同级别医疗机构的起付费，农民医疗补助比例也要按照级别的不同进行划分。

（四）加强对定点医疗机构的监督考核

对于定点医疗机构的选择要经过多个部门的审核，药品监督机构，物价管理机构，卫生局等多方机构要经过严格的考察之后才可以设立新型农村合作医疗的试点。在确立试点之后也要定期的对其进行监督考核。按照法律要求对医院的收费情况和药品采购情况全面监督。其中，合作医疗积木用药目录和基本诊疗目录要作为重点检查对象。也可以定期收集患者的治疗收据和治疗过程的反馈作为对医疗机构考核的一部分。

二、需方——参合农民的控制措施

为了有效的对参合农民进行控制，首先要让农民明确新型农村合作医疗的用途和使用方法。让农民清楚这项政策是帮助他们在生病时可以更好的就医，而不是让他们随意利用国家的补贴。加强对参与合作医疗享受的服务和承担的义务的宣传，让农民在得到医疗救治补助的同时，及时的上缴参合费用。在参合农民的治疗过程中要按照规范的就医流程，以及后期的报销流程。管理和经办机构也要加大检查力度，找出那些钻新型农村合作医疗空子谋取利益的农民。在参合农民就诊时，作为医疗机构也有义务审核其合作医疗证的真实度，杜绝一证多人用或者是假证的出现。一旦发现不法人员要予以法律的制裁。一证多用的情况要对医疗证的所有人进行法制教育，严重时可以暂停他的参合资格。利用假证骗取医疗基金的不法人员要追究其刑事责任。加强对参合农民的控制，树立参合农民正确的消费观，规范参合农民的治疗流程，才能让参合农民可以更好的利用卫生资源和医疗服务。

三、第三方——管理及经办机构的控制措施

（一）努力提高管理水平

新型农村合作医疗管理人员的选取要经过严格的筛选。首先需要管理人员具有责任心，可以公正的处理自己的事务，公平的进行监督。其次，管理人员还需要有相应的医学知识储备，对于医疗体系的运作有些了解。在提高管理水平的过程中可以采取奖惩模式，提高管理人员的积极性。

（二）加强检查审核

管理人员的检查审核环节对于整个新型农村合作医疗体系的运行来说极为重要。尽快完善相关制度有利于更好的行使监督这一指责。作为管理人员要能鉴别患者的身份，核查出其是否真的为参合人员，还是想利用合作医疗谋取利益。管理及经办机构也要定期的考察定点医疗机构，考察其是否存在诱导患者过度消费，谎报药品收据等情况。

（三）建议

针对如何加强新农村合作医疗费用的控制，真正的为农民的健康着想，提出如下几条看法和建议。

1.正确引导和教育政府的有关部门要切实的对定点医疗机构进行引导和教育，充分发挥其控制的作用

对于不同级别的医疗机构要出台不同政策和制裁方法，不可同一而论。要引导参合农民参与到监督医疗机构和医疗人员的过程中去，提高医疗人员的自觉性。多方面的监督，可以有效地避免过度收费，私自增加收费项目等的情况发生。如何让医院的工作重心从增加医院的经济收益到提高医疗水平中去，需要医药卫生体系不断的改革。在药品管理上应该要求使用价廉的药品，严格控制贵药，回扣药，治疗上严格因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，不准套餐式检查。

2.分级诊疗和逐级转诊分级诊疗和逐级诊疗有助于合理的利用医疗资源

让更多的参合农民得到医疗救助。根据患者的患病程度，选择是乡级卫生机构还是市级卫生机构。让各个级别的卫生机构都充分得到利用才能减少医疗资源的浪费。国家为参合农民提供医疗保障，并不是一味的让参合农民享受最好最优质的治疗，而是想解决农民“怕花钱，不敢治”的难题。

3.加快合作医疗制度立法进程新农合制度虽然得到推广

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7月10日，在社科院经济研究所的午餐研讨会上，经济所前所长、“十五计划”起草小组成员张卓元介绍了“十五计划”的背景情况。他说，十五规划的主题是发展。规划对农业、工业的改造和改组、发展服务业、实现国民经济的信息化、加强基础设施建设、地区结构、城乡结构等七方面的问题做了深入讨论，形成了一些基本共识，但还有很多问题没有得到解决。其中包括：（1）国有独资商业银行要不要股份制；（2）利率要不要市场化；（3）积极的财政政策还要实施多长时间；（4）是否应该开征遗产税、赠予税等新税种。他指出，所有未解决的问题都是对经济研究工作者智力的巨大挑战。

现代跨国投资的新模式

7月14日，在天则经济研究所的双周学术论坛上，加拿大西安大略大学的徐滇庆教授做了“中国的资本流入和流出”的学术报告。在报告中，他以在罗马尼亚投资成功的中资私人企业F＆J公司为例，对传统的跨国公司理论提出不同看法。传统理论认为，跨国投资必须具备所有权优势、内部优势、区位优势中的任何一种。而徐滇庆认为，现代跨国投资并不需要墨守三个优势的成规。传统理论是根据发达国家对不发达国家投资的经验得出来的，即跨国投资总是从资金充足、技术水平高的国家投向资金匮乏、技术水平相对较低的国家。根据徐滇庆的研究，在资金和技术状况差不多的经济体之间，如果在发展程度、市场化程度上存在差别，也可以进行跨国投资，比如在80年代的港台和大陆之间、中国与波兰、匈牙利等比自己“慢半拍”的国家之间。

医疗改革的成本制约应从需求策略转为供方策略

7月16日，上海社会科学院的左学金在北大中国经济研究中心的海峡两岸经济讨论会上做了题为“面临人口老龄化的中国养老和医疗保障：挑战与政策选择”的发言。他认为，与其他国家相比，我国卫生支出中药物支出所占的比重异常之高，医院过度用药和过度使用医疗服务资源与现行的不恰当的创收激励有关。中国目前的医疗保险改革措施主要是成本制约，即对需求方的制约：医疗保险基金分设社会统筹基金和个人账户，医疗费用先由个人账户支付，超过一定比例，由社会统筹基金支付，个人要承担一定百分比的医疗费用。他认为，由于供需双方信息不对称，如果供方倾向于过度使用医疗资源，需求策略所能发挥的作用极为有限，因此，应从需求策略转向制约供方成本的策略。“合同制”（医疗保险机构和医疗服务机构签订合同，对服务内容和偿付标准做出规定）和“医疗服务与医疗保险一体化”（由一家机构同时控制医疗保险经费和医疗服务的提供），可能是更有效的策略。

中国需要什么样的中小金融机构

7月9日，加拿大多伦多大学的朱小冬教授在北大中国经济研究中心做了题为“从中国的银行体制看经济增长率的下降和通货紧缩”的演讲。他通过比较20年的统计数据认为，通货膨胀与通货紧缩的波动与对国有企业的支持度密切相关。未来即使银行的呆坏账减少了，判断项目好坏的能力增强了，中小企业贷款难的问题仍然难以解决。原因在于中国现行的银行体制中决策层次太多，而权力下放又会产生预算软约束问题。因此，中国需要的是地方性的金融组织，直接面对客户的信贷员就是决策人，这样才能有效地解决中小企业贷款难的问题。这种地方性的金融组织既不能是国有的，也不能有存款保险，利率要由市场决定，并且只能在本地运作，不能跨地区拆借资金。负责人必须在金融组织拥有一定的股份。

日本为什么无法度过金融危机？

2000年第5～6期的《国际经济评论》杂志发表了对美国著名经济学家莱斯特・瑟罗的访谈。其中，他谈到了对日本金融危机的看法。他说，每一个资本主义国家都会有金融崩溃，为什么美国能度过储贷危机，而日本经过将近10年仍无法摆脱金融危机？根本原因在于日本是一个全体一致的社会，先天不足的制度无法对付金融崩溃。虽然很多学者都知道日本应该做什么：包括清偿债务、减少净资产、强迫破产、让政治家下台等等，但在像日本这样的全体一致的社会里根本做不到。因为他们全都上过东京大学，相互通婚、相互认识。所以，日本无法解决金融危机。

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关键词：小病大医；医疗资源；相互转诊；医保付费机制

中图分类号：C913.4 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2013）32-0098-02

通过新医改，我国实现了全民医保的改革目标。老百姓从医保制度改革中享受了很多实惠，对医保制度改革大加称赞。但是我们也应看到近年来医保基金虽实现了高额积累，但在支付实践中，医保基金却面临诸多博弈：社保部门想让参保人多看病少花钱，医院则认为看好病，该花的钱就得花；患者可能认为花自己医保账户的钱理所当然，大病小病都要往大医院跑；大夫可能认为，反正病人有医保，可做可不做的检查都做做吧。多方博弈的结果往往导致“小病大医”，最终造成医疗资源“过度使用”与“严重浪费”并存的现象。因此，扭转“小病大医”局面，合理配置医疗资源，提高医疗保险基金的使用效率势在必行。

一、“小病大医”现象的主要表现

（一）无论病情轻重，病人就医主要流向大城市和大医院

患者总是愿意到大医院就诊，以致造成大医院内“人山人海”，而面向社区的中小医院及基层医疗机构却门可罗雀。卫生部统计显示，2011年我国公立医院病床使用率为93.5%，其中三级医院105.2%，二级医院91.1%。在农村三级医疗卫生服务网中，县医院病床使用率为87.1%；乡镇卫生院病床使用率为57.8%；社区卫生服务中心病床使用率为54.3%。根据我们抽样调查，2012年1―10月份，某市三级医院门急诊386252人次，同比增长46.3%；住院人数28094人，同比增长24.7%；病床使用率达到125%。但一些乡镇卫生院病床使用率却只有30%至40%。

（二）完全可以在门诊解决的一些小病患者却进行住院治疗，占着床位

我们在调查中发现，一些患大病想住院的患者排长队等候，而一些完全可以在门诊解决的小病患者却长期占着床位。有些科室一大早每个病房都是满满当当，但到了上午11点以后，一些床位就已经空空荡荡，一些小病患者挂完水就回家了。

（三）一些医务人员提供过度医疗服务

如在医疗检查方面，用费用昂贵的高精尖技术取代简单方便的检查技术；在治疗过程中，用高档药品取代普通药品，用高级昂贵的技术材料取代普通安全的技术材料。

二、“小病大医”现象形成的主要原因

造成“小病大医”现象的原因主要来自以下方面。

（一）市民的认知问题

很多市民总是相信大医院的实力。大家在看病的时候总是持有这样一个信念：“看病一定要看最好的医生，好医生都在大医院里”。部分市民对基层医疗机构的认知度不足，对基层医疗机构的认同度也不够。在对社区医院信任度问题的调查中，80%的受调查者都知道离家最近的社区医院的位置，并认为社区医院服务意识不错，但是只有45%的人表示只会在感冒发烧等常见病的时候，选择到社区医院看病；30%的人觉得社区医院只适合去配药。

（二）经济利益的驱动

根据现有的医保制度，医保人员看门诊只能用个人账户部分，其余全部自费。如果住院，则在自付一定的门槛费后，费用报销80%以上。如果看病费用超过门槛费，一些人就要想方设法住院，这样才能减轻负担。如，在调查中有1/3享受医保的患者表示在就诊时会考虑医保，并因此增加医疗开支。当然，如果医务人员不提供方便，没有利益驱动，也不会放任小病大医。另外，医务人员多开检查多开药，皆是为了获得更多的经济利益。近七成的患者认为诊疗费用高居不下的原因在于医生有意要求做大量检查、有意开高价药、有意开大剂量的药。

（三）基层医疗机构技术水平相对低下

我国的优质医疗资源分配不均，80%以上的医疗资源集中在城市，其中优质医疗资源又都集中在城市的大医院里。城乡之间的基本医疗服务差距也很大。从医疗设施上看，全国仍有近10%的行政村没有卫生室，全社会每千人口医疗机构床位数为3.31张，而每千农业人口乡镇卫生院床位数仅为1.06张；从医师数量上看，城镇社区卫生服务中心平均拥有3.2个执业医师，而在村卫生室仅为0.12。基层医院的设备相对落后、医生的技术力量较弱，药品种类相对较少。

（四）医保付费方式落后

我国的医保付费主要是按服务项目进行。这是一种落后的医保付费方式。即，医生做一个项目，医保就付一次费。医生做得越多，获利就越多。这种医保付费机制实质上是一种“浪费型医疗制度”，其弊端就是多用药多获利，多检查多获利，这必然导致过度医疗、小病大医等乱象，医疗费用不断攀升。

（五）医生自我保护心理作祟

通过普法教育和接受宣传，广大民众的法律意识增强，对医疗过程提出异议和由此产生的医疗纠纷也在明显增多[1]。为了防止因工作过失而出现纠纷，医生往往采取各种方式在医疗过程中保护自己，这也是医生多开药多开检查，提供过度医疗服务的原因所在。

三、“小病大医”的负面效应

“小病大医”会造成以下不良后果。

（一）增加了患者看病的费用

病人不分疾病的轻重缓急，舍近求远去大医院看急诊，不仅延长了就诊时间，而且增加了看病的费用。因为同样的病症，大医院的收费标准往往大大高于社区医疗机构。如，急性阑尾炎住院治疗，一级医院费用不到3000元，三级医院却要5000多元。

（二）增加了医保基金的开支，加大了医保基金的支付压力

对于一些常规疾病，在三级医院住院治疗比一级医院住院治疗花费要大得多，这无形中增加了医保基金开支。

（三）更容易造成优质医疗资源的短缺

大病小病皆到大医院诊治，大医院疲于应付，医疗资源紧张，重症病人的救治将受到影响。

（四）社区医疗机构没有发挥应有的作用，浪费了医疗资源

社区医疗机构的设备利用率病床使用率长期低于60%，有的甚至低于30%，医疗资源没有得到充分合理利用。而基层医疗机构留不住病人，医护人员实践经验就少，医术水平长期得不到提高，患者就更不信任基层，如此必然形成恶性循环。

四、消除“小病大医”现象的对策措施

为了提高医疗保险基金的使用效率，扭转“小病大医”局面，确保医疗保险事业持续健康发展，我们应采取以下措施。

（一）通过政策倾斜的方式引导参保人员尽可能到社区看病

可以采取提高社区医院看病报销比例，社区医院平价销售药品，提高三级医院的起付标准等措施。如，安庆城镇职工医疗保险实施办法规定了一级及以下定点医疗机构、二级定点医疗机构、三级定点医疗机构、异地急诊转诊转院的起付标准分别为300、500、800和800元，“范围内费用”医疗保险支付比例，在职职工分别为93%、88%、86%和75%，退休人员为96%、91%、89%、80%。其政策思路正是越到基层医疗机构，起付标准越低，医保报销比例越大，这些规定有利于引导参保人员尽可能到社区看病。为了合理分流病人，可以考虑进一步拉开各级各类医院医保支付比例的差距。

（二）加强对社区卫生服务中心的指导和管理

社区卫生服务中心具有大医院无法比拟的优势，如贴近老百姓、诊疗方便快捷、可提供综合服务、价格便宜，所以，应尽量将符合政策的社区卫生服务中心列为城镇职工基本医疗保险定点机构。另外，可以针对社区卫生服务中心工作人员学历较低、素质偏低、医疗技术水平不高等问题，进一步加强对他们的指导和培训。具体措施为：一是建立公立医院与城乡基层医疗卫生机构之间纵向合作机制，引导一般诊疗下沉到基层。通过采取签订长期合作协议等多种形式，鼓励大医院医生到基层出诊。二是可以发挥大型医院的优势，在基层医院建立广泛的远程网络医疗培训服务平台。三是积极鼓励基层医生到大医院进修、培训，提升基层医生的能力。

（三）实行相互转诊制度

政府可制定相关政策鼓励并引导一级医院与三级医院相互转诊，以合理分流病人。如果经过一级医院的诊治后，由于一级医院技术水平较低、条件不足而转到上级医院诊治的住院病人，起付线与个人分段自付比例应按一级医院标准执行；而那些没有经过一级医院诊治，自行直接到三级医院诊治的病人，其起付线与个人分段自付比例应该按三级医院标准执行[2]。医保机构与医院应协商确定平均住院天数的控制指标，并实行超标拒付政策，从而实现缩短病人在三级医院住院时间的目的，以促使病人在病情缓解后及时转一级医院康复或辅助治疗。同时，对于部分诊疗项目特别是康复诊疗项目，不同级别医院个人自付比例应有区别，如一级医院个人自付比例可制定为20%，三级医院比例应确定的高些，可制定为90%，从而鼓励患者在病情缓解后及时转一级医院康复或辅助治疗。

（四）调整医保付费机制

改变按服务项目付费的方式，可参考北京市的做法，采取按病种付费方式。也就是，某一种病，医保机构和医院谈判出一个价格，今后，凡是这种病，医保就以这个价格为基础，加权病人年龄、并发症的因素，来进行支付。这种支付方式最大的好处是，能有效控制诊疗费用，因为过度诊疗的费用必须由医院来扛。

参考文献：