医疗保险考核办法范文

导语：如何才能写好一篇医疗保险考核办法，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

为贯彻落实《区政府关于2012年度全区人力资源和社会保障主要工作的考核意见》文件精神，确保全面完成办事处劳动保障各项目标任务，现制定如下考核意见：

一、考核内容

（一）企业职工基本养老保险

考核办法按市人力资源和社会保障局2012年度个体中断续保工作考核办法执行，具体如下：

1、政策宣传（10分）：评分标准根据各社区开展宣传活动和取得成效情况予以评分。

2、调查录入：（40分）：评分标准根据各社区调查录入人数占任务总数比例予以评分。

3、按月上报（10分）：截至2012年末，根据各社区当年缴费满三个月以上（含三个月）人数占应缴费人数比例予以评分。（应缴费人数为任务总数减去参加我市城乡居民养老保险、异地已参保、死亡、出国定居、上学、参军、在逃人员、服刑人员、失踪人员等剩余人数）。

（二）城乡居民养老保险

1、各社区城乡居民养老保险参保缴费人数。

2、各社区城乡居民养老保险基础养老金发放率。

（三）城镇居民基本医疗保险

各社区2012年城镇居民基本医疗保险累计参保缴费人数。以2012年底城镇居民医疗保险系统中累计参保缴费人数为考核依据。

（四）就业再就业

各社区单位城镇失业人员就业再就业人数、城镇失业人员再就业人数、城镇新增就业人数、就业困难人员再就业人数、再就业培训人数、创业培训人数、小额担保贷款数、失业人员信息入库率、失业人员信息入库准确率，同时，各社区要积极创建充分就业社区。

（五）劳动保障监察“两网化”建设

受理举报投诉，开展劳动保障监察案件咨询、调解业务，并在网上运行，组织辖区企业参加诚信企业创建活动。数据库新增用工单位信息，库内用工单位信息采集率达标，定期更新网格内单位信息，完成书面审查。建立网格内劳动关系和突发事件应急预案，开展劳动关系矛盾纠纷排查，及时化解矛盾，年内无重大和突发事件发生，一般性突发事件发现迅速，处置有力，报告及时。

二、目标任务考核及奖惩

篇2

关键词：

医疗保险；住院费用；个人负担

中图分类号：C91

文献标识码：A

文章编号：1672-3198（2012）07-0047-02

随着医疗技术的不断发展，人们的健康状况得到了明显的提高，但是随之也带来了一些严重的问题，医疗费用高速增长已成为现在全世界所不得不面临的一个重要问题。我国自1998年颁布并实施《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》后，经过不断的发展，在医疗费用增长过快这一问题上取得了显著的成效，使得参保职工的基本医疗需求得到了满足，健康状况得到了基本保障，但在城镇医疗保险实施的过程当中，又出现了一些新的问题。城镇职工医疗保险的实施在一定程度上减轻了医保职工的就医费用负担，但是由于多种原因，很多地区仍存在着个人负担医疗费用过重的问题。根据相关调查，我国大部分地区的个人负担比例普遍为30%左右，有些地区占比更高，这比城镇职工基本医疗保险制度所提出20%的个人医疗费用负担相差甚远。

1 影响参保职工个人负担的原因分析

1.1 医疗保险系统外的因素

1.1.1 人口老龄化

步入21世纪以来，随着人口老龄化的不断加剧，全世界的医疗保险都面临着严峻的挑战，尤其是我国作为世界人口第二大国，所面临的问题将更加的严峻，总的来说，人口老龄化对我国医疗费用增长会有以下两点影响。一是老龄人群的医疗费用支出较高。年龄本身并不会增加医疗费用，但随着年龄的不断增长，人们的健康水平会不断下降，尤其到了老年之后，其健康状况会比一般人差很多，所以老龄人群的患病几率会比普通人的高出很多，尤其是慢性病的患病率。而且由于老龄人的健康体质较差，所得的疾病会更严重，持续时间会更长，因此所需要的医疗资源也就越多，使得其所花费的医疗费用也就更高。

二是现有的基本医疗保险无法满足老年人的日益提高医疗需求。我国基本医疗保险政策中规定，医疗保险资金的筹集过程中，其主要的筹集对象为在职职工，而退休职工并不需要承担责任。但由于老龄化的进程加快，退休职工的人数在所有职工中的比重明显增重，这种现象表明，一方面基本医疗保险基金的统筹过程中缴费的人数相对总人数在不断减少，另一方面，由于退休职工的不断增多，使用基金的人数却在不断增多，使得统筹基金的支出面临着很大的压力。

1.1.2 疾病谱的变化

上个世纪初，急性和慢性传染病、营养不良及寄生虫病等疾病是影响人类健康的主要凶手。但进入21世纪后，随着人类医疗卫生技术的发展，在我国“疾病谱”最前列的疾病已发生变化，心血管病、脑血管病、恶性肿瘤等已成为威胁现代人类健康的主要元凶，这其中大半部分都为慢性病，这也证明现在疾病谱中，慢性病占了主要部分。慢性疾病具有病理复杂、病程长、难治愈等特点，这些特点都会导致医疗费用的急剧增长，给个人带来了沉重的医疗费用负担。

1.2 医疗保险系统方面的因素

1.2.1 医院方面

目前我国的绝大部分医院属于公立医院，医院的收益来源中，政府的财政投入占很重要的一部分，但是由于我国现在对医疗机构实施的补偿政策并不完善，尤其是政府对医疗机构的财政补贴更是逐年下降，医疗机构的部分利益受到了损害，

由此医疗机构为了自身利益，一些现象和后果相继出现。一是医疗收费不合理。目前，许多医院的收费都存在不合理的地方，其中最具有代表性的是药品费用在整个住院全部费用中的比例较高。以药养医已经成为几乎所有医疗机构获得利润的重要方式，但是以药养医带来的后果却是过于虚高的药品价格，这些虚高的价格最终还是得由普通消费者来承担，从而给患者带来了经济负担。二是过度医疗问题。过度医疗为医生在对患者进行诊断的过程中发生了超出正常疾病诊断、治疗、化验、检查之外的医疗行为。现在医疗机构间的竞争非常激烈，医院为了提高自身的竞争力，必须购买大量的先进医疗器械，但由于政府补贴不足，为了收回成本，所以要提高使用率，将费用转接给患者来承担，从而出现超范围检查。这种过度医疗现象既极大浪费了医疗资源，也加重了患者的经济负担。

1.2.2 医疗保险经办机构方面

（1）对医疗机构的监管力度不够。我国很多地区的医保机构的人员较少，但业务量却很大，而且办公手段落后，并没有足够的人力和物力去对医疗机构实施监管，而有些地区虽然具有较好的条件，但是却缺乏相关的监督管理意识，对医疗机构的监管基本处于空白状态。（2）药品目录的分类不合理。目前我国的药品目录分为甲、乙两类，甲类为临床常用药，价格便宜，其费用按基本医疗保险规定的比例报销，但其中的利润不高；乙类为选择性用药，价格较同类甲药品高，但患者要自负10%-50%的药品费用后再按基本医疗保险规定的比例报销，某些进口乙类药品费用自负的比例甚至高达60%，而且其中的利润率很高。在患者治疗过程中，由于治疗过程中专业性强，涉及到有些复杂的医学知识，医方和患者方的信息不对称，患者只能听从医生的安排，而有些医生为了增加医院或自身的收益普遍会增加自费药、乙类药的使用数量，尽量降低甚至不选择使用甲类药。这会严重影响参保职工的个人负担。

1.2.3 参保职工个人方面

医学属于专业领域，大部分普通群众对其并不了解，甚至缺乏一些最基本的医学常识，所以在对待疾病的过程中会显得紧张，导致其往往会认为医院越大越好，用药越贵越好，但他们并不确定自己是否确实需要。这不但增加了许多不必要的经济负担，而且还浪费了有限的医疗资源。

1.2.4 医疗保险政策方面

我国的城镇职工医疗保险发展了十多年，取得了显著成效，但基本医疗保险政策并不十分完善。由于政府相关部门要对医保基金的收支承担责任，所以担心基金收支方面出现入不敷出的风险，在制定相关政策时，很多统筹地区都比较谨慎。对统筹基金支付政策限制得比较严格，有宽进严出的现象。还有些地区许多地区由于退休职工比例较大，企业效益差，职工平均工资较低，统筹基金收缴压力很大，为了保证统筹基金的收支平衡，在制定政策时对统筹基金支付的比例设定较低，设定起付线过高。

2 建议与对策

2.1 医疗保险制度方面

2.1.1 继续扩大医保范围

基本医疗保险社会统筹基金可以实现互助共济、统筹调剂，分散疾病经济风险。医保统筹基金筹集越多，医疗保险基金的稳定性也越高，抗风险能力也就越强，就越有可能降低自负比例，减轻参保人员医疗费用个人负担。所以进一步扩大医疗保险的覆盖范围，将更多的群众纳入基本医疗保险是十分必要的。在城镇，我们应该把下一步的扩大医保范围的工作重点放在非公有制经济组织从业人员和灵活就业人员上，有可能的话最好能把进城务工的农村人口也纳入城镇医疗保险体系。

2.1.2 建立专门针对老年人的医疗保障体制。

中年之后，随着年龄的增长，人们的健康状况会受到更多因素的影响，逐渐变差，尤其步入老年之后，健康状况比普通人群差很多，而且一旦得病，疾病会更严重，病程会更长，特别容易导致残疾和死亡，所以综合来看看病贵，看病难的问题，老年人更加严重。为了减轻老年人的个人负担费用，同时也为了减轻老龄化对医保基金的负担，保证医疗保险制度的持续稳定发展，我国应该建立独立的老年人医疗保障机制。如美国建立了专门的老年医疗照顾计划，日本也在1982年专门为老年人群制定了《老人医疗保健法》，还成立了专门的老年医疗保险基金。

2.1.3 实施补充医疗保险，推进多层次医疗保障体制的建立

随着时间的推移，现在的医疗技术飞速发展，所以人们的医疗消费需求也在不断地提高，但是医保基金的支付能力和保障责任是有限的，为了满足人们不断提高的医疗消费需求，减轻参保人员的个人负担，必须建立多层次的医疗保障体系，也就是说在实施基本医疗保险的同时，也还需要探索和研究出各种不同的补充医疗保险。

2.1.4 三改并举，同步协调发展

我国城镇职工基本医疗保险制度改革，医疗体制的改革和药品生产流通体制的改革也必须同步进行。这三项改革是紧密相关的，只有三项改革同时实行，才能取得良好的效果。缺少任何一项改革，效果都会受到影响。

2.2 医院方面

2.2.1 改善医院补偿机制，加大政府财政支持

政府要对公立医院或其他非营利性医疗机构加大财政支持，并建立合理的补偿机制，逐步消除以药养医的现状。应增加对医院的资金投入，上调医疗服务价格，逐渐降低药品收入在医疗费用中的比重，根据实际情况适当降低设备检查的使用率，并逐步实现医药分家。

2.2.2 加强慢性病的预防工作

根据相关的研究证明所有措施当中，其实预防的效果远远大于治疗的效果，而且预防所需要的费用也比治疗费用低很多，所以相比较来说，在对待慢性病的问题上，医疗机构应该多注重疾病预防工作，政府相关部门也应该对此进行协助监督。

2.3 医疗保险经办机构方面

2.3.1 加强管理，规范运行

一是要加强基础管理。所谓的基础就是基本医疗保险制度的建设和医保工作人员水平的提高。因此，完善医保政策体系和提高工作人员能力和水平就十分的重要。二是要加强“两定”管理。要严把资格认定关，对具备资格的要与其签订医疗服务定点协议，并监督其严格按协议执行。三是要加强“三个目录”管理。对各医疗机构的“三个目录”进行统一规范，定期或不定期对医疗机构“三个目录”的执行情况进行检查，督促其严格执行。

2.3.2 实现多元化的医疗费支付方式，完善考核办法

建立“定额支付和总额预付相结合”等多种结算办法并举的复合结算机制，实行立体化的费用结算，充分发挥结算办法的杠杆作用。在改进费用支付方式的同时，完善对医方的结算考核办法，将日常考核、年终考核情况与费用结算挂钩，加强对医方的考核监督力度。2.3.3 提高信息化管理的水平，加强动态监控

（1）加强业务流程与计算机信息的一体化管理。要将医、保双方的整个业务流程与现有的计算机信息系统有机结合，并不断补充完善，争取做到“无纸化办公”，实现快捷、方便、高效的目标。（2）强化对医疗费用的动态监控。按照劳动和社会保障部的统一要求，建立起完整的动态监控指标体系，对医、保、患三方的费用支出进行实时监控，并将监控结果与费用结算相挂钩，发挥监控的制约作用。（3）重视信息统计分析。建立相关部门，对医疗费用的支出情况进行定期统计分析，对医保患三方在费用支出中地位及作用的变化情况要随时了解，为保方的政策调整提供准确的依据。

2.4 参保职工个人方面

加强政策宣传，使广大参保人员正确认识医保相关知识，加强对参保人员的政策宣传，尤其是药品目录、诊疗项目、服务设施范围的支付标准的宣传，同时指导医疗机构实行就医信息公开化，强化患方的费用节约意识。

篇3

2015年，按照职责分工，认真落实公司部署的各项工作，协调政务，落实事务，协助主任完成公司交办和督办的日常工作。

一、过去一年的工作。

1.完善企业人事制度。按照省公司要求和分公司实际，重新制定《员工行为规范》、《员工出勤管理规定》和《绩效考核办法》等规章制度，规范了员工行为，严肃了队伍纪律，发挥了绩效激励作用。

2.加大了绩效考核的广度和深度。在公司领导的安排和指导下，几易其稿，修订了新的《绩效考核办法》，在考核中，以事实为依据，用数据做支撑，体现了考核结果与工作成果的关联性，发挥了绩效激励作用。

针对客户服务上的不足，研究分析省公司下发的考核结果，对用户投诉和返单超时等影响服务质量的行为进行跟进和处理，推动了服务措施的改进。

3.按照做好工资发放和五险一金的办理。2015年3月网格化实施之后，及时完成工资测算、岗位调整、薪金制作和发放。在五险一金的办理工作中，克服困难，在准备好相关方要求的审计审核资料的同时，注重搞好与当地行政管理部门的关系，合理规避过重的缴费。完成社会保险、医疗保险、住房公积金、劳动用工年检备案工作。

4.按照劳动法和省公司相关规定，按时办理员工入职、员工离职、员工退休的相关手续，做好劳动法律、法律的贯彻落实。

5.做好文字综合工作。按照要求，及时撰写年中、年终工作总结，撰写各类通知、通报、决定等。

6.做好员工稳定工作。按照规定办理涉及退休员工的各项工作，结合文件，做好政策的解释和思想的安抚。

7.组织培训教育工作。与相关部门一道，共同完成双向业务培训、企业文化培训等考试和验收。

8.协助主任督促本部门职工完成本部职责范围内各项工作任务。

二、工作上的不足。

对自我和员工的约束还不够。应加强对员工行为规范的引导，倡树爱岗敬业、视企如家的精神风尚。

缺少对全局特别是职责业务外的了解，局限于点，失宽于面。对于全局性的工作缺少章法。

三、未来一年的工作打算。

1.按时完成工资的审核和发放，严格执行政策，审核准确无误，发放及时。

2.及时办理五险一金的办理。与行政管理部门搞好关系，做好工作衔接。办理两名职工的退休和上报备案。

3.完成全体职工的劳动合同备案，完成劳动合同的续签。

4.完善绩效考核。针对原考核方案不尽人意之处，重新进行修改和完善，集思广益，精益求精，力求公平、公正，具有导向和激励作用。

四、建议。

1.工作任务强化落实。工作任务包括两个方面：一个是经营指标。在指标的制定上，有主有次，主为增值指标，次为基本用户的维系。经营指标不仅落实到部门，更要落实到具体的责任人，服务人员长期包保用户，维系用户，培育市场。另一个是日常工作，针对协同、支撑的难点和盲区，实行例会现场办公，由相关部门提交计划，并经调度例会提交和确认，由考核部门记录在案，把日常工作的考核结果与绩效工资挂钩。

2.任务的分解。以用户居住区域为参考，方便用户。光明路以西为西片，光明路和解放路之间为中片，解放路以东为东片。根据每片的数量重新调配维修人员。迎宾路营业厅的窗口适当增加2-3人。三片之间的维修人员按照人均数，均衡配备。按照有效缴费户数4.9万、90人参与，人均544户，（实际缴费4.2万，但报停的7000户虽然不使用数字电视，理论上仍是潜在的宽带用户，值得发展，所以也应该涵盖）。如果按36人参与来计算，每人也仅仅1361户。全年时间来维系，压力并不大。

3.考核办法的完善。按照全员参与营销和网格营销两种方式，确定不同的考核办法。

篇4

近十年来，各级劳动保障部门认真贯彻落实《企业职工生育保险试行办法》(劳部发[*]504号),生育保险工作取得了积极进展。为了贯彻落实党的十六届三中全会精神，推进生育保险制度建设，加强生育保险管理，保障生育职工合法权益，现就进一步加强生育保险工作提出如下意见：

一、高度重视生育保险工作

建立生育保险制度，是我国社会主义市场经济发展和全面建设小康社会的必然要求，对促进经济和社会协调发展、保障妇女平等就业、促进企业公平竞争、维护妇女合法权益等方面具有重要作用。各级劳动保障部门要将建立和完善生育保险制度作为完善社会保障体系的一项重要任务，纳入当地劳动保障事业发展规划，逐步建立和完善与本地区经济发展相适应的生育保险制度。没有出台生育保险办法的地区，要积极创造条件，尽快建立生育保险制度。已经出台生育保险办法的地区，要逐步完善政策措施，确保生育保险制度稳健运行和可持续发展。

二、协同推进生育保险与医疗保险工作

各地要充分利用医疗保险的工作基础，以生育津贴社会化发放和生育医疗费用实行社会统筹为目标，加快推进生育保险制度建设。要充分利用医疗保险的医疗服务管理措施和手段，积极探索与医疗保险统一管理的生育保险医疗服务管理模式。各地要按照《中国妇女发展纲要（*-2010年）》提出的2010年城镇职工生育保险覆盖面达到90%的目标要求，制定发展规划，积极扩大参保范围。

三、切实保障生育职工的医疗需求和基本生活待遇

各地要按照国务院《女职工劳动保护规定》明确的产假期限和当地职工工资水平，合理确定生育津贴标准并及时支付，逐步实现直接向生育职工发放生育津贴，保障女职工生育期间的基本生活。暂不具备条件的地区，可以先实行生育医疗费用社会统筹，生育津贴由用人单位负担的办法，以保障生育职工的合法权益。生育保险筹资水平按照以支定收、收支基本平衡的原则合理确定，并及时调整。

四、加强生育保险的医疗服务管理

生育保险实行医疗机构协议管理，签订协议的医疗机构范围要考虑基本医疗保险定点医疗机构和妇产医院、妇幼保健院等医疗机构。社会保险经办机构在对这些医疗机构的保险管理、服务质量、信息管理等服务能力评价的基础上，选择适合生育保险要求的医疗机构签订生育保险医疗服务协议，明确双方的权利和义务。参保职工在生育保险协议医疗机构因生育所发生符合规定的医疗费用，由生育保险基金支付。生育保险医疗费用支付的范围原则上按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准执行，具体支付办法由各地根据实际情况制定。

要积极探索生育医疗费用的结算办法，逐步实现社会保险经办机构与协议管理医疗机构直接结算。要加强对医疗服务费用的监督检查，控制不合理的支出，探索制定科学规范的生育医疗费用结算办法。在协议中明确监督检查措施和考核办法。要根据协议及时结算医疗费用，对不合理的医疗费用不予支付，对严重违反协议的医疗机构可以终止协议。采取向生育职工定额支付生育保险待遇的地区，应根据本地区职工工资水平、生育医疗费用实际支出等情况，合理确定待遇支付标准，并建立调整机制。

篇5

财政部、国家税务总局最近联合发出通知，将单位和个人住房公积金免税比例确定为12％，即职工每月实际缴存的住房公积金。只要在其上一年度月平均工资12％的幅度内，就可以在个人应纳税所得额中扣除。通知还说，企事业单位按照国家或省(自治区、直辖市)人民政府规定的缴费比例或办法实际缴付的基本养老保险费、基本医疗保险费和失业保险费(三险)，免征个人所得税；个人按照规定实际缴付的三险，允许在个人应纳税所得额中扣除。超出规定缴付的部分，应并入个人当期的工资、薪金收入计征个人所得税。

据《人民网》

我国将大力推进资源有偿使用制度

国土资源部副部长汪民近日表示，由于矿产资源不可再生，今后，国家将按照《国务院关于加强地质工作的决定》的要求，大力推进资源有偿使用制度，进一步完善矿业权有偿取得制度，完善矿产资源有偿开采制度。

在完善矿业权有偿取得制度方面，对于勘查风险大、周期长、成功率低的矿产，探矿权取得主要遵循“申请在先”的原则。只要是没有他人登记的区块，就可以申请登记。找不到矿，风险自担；找到矿，采矿权归探矿权人，经批准可以开采，也可以转让，政府依法保护其权益不受侵犯。此外，对于勘查风险不大甚至不必勘查就可直接开采的矿产，必须充分发挥市场配置资源的基础性作用，全面实行招标、拍卖、挂牌的方式出让矿业权。矿山企业历史上无偿取得矿业权的要经评估后补交价款。

据新华社

环保总局：追究政府环境违法违纪行为的行政责任

国家环保总局局长周生贤最近表示，该局将加大对各地打击不法排污环保专项行动开展情况的监督检查，严肃处理一批责任人。周生贤说，国家环保总局将挂牌督办一批环境违法典型案件，配合监察部追究一批政府及有关部门环境违法违纪行为的行政责任，严肃处理一批直接责任人。他特别强调，国家环保总局将想方设法为各级环保部门依法打击违法排污撑腰。

据《人民网》

国土资源部：暂停不合格用地审批

近日，国土资源部出台《耕地占补平衡考核办法》。《考核办法》明确指出，上级国土资源管理部门有权责令建设用地项目补充耕地合格率较低的地区限期整改，对整改不合格的，暂缓受理该地区的农用地转用和征地审批。《考核办法》自2006年8月1日起正式实施。

据《中国网》

财政部等：对五种捐赠免征所得税

财政部、国家税务总局日前发文，对五种捐助免征所得税：企业、事业单位、社会团体和个人等社会力量向公益性、非营利性慈善组织、机构的公益、救济性捐赠，准予在缴纳企业所得税和个人所得税前全额扣除。通过一些公益性基金进行的捐赠，也在免征范围内。通过非营利性的社会团体和国家机关，向红十字事业、农村义务教育、福利性非营利性的老年服务机构以及公益性青少年活动场所的捐赠，在缴纳企业所得税和个人所得税前准予全额扣除。通过中国境内非营利的社会团体、国家机关向教育事业的捐赠，也在免征范围内。向中华健康快车基金会和孙冶方经济科学基金会、中华慈善总会、中国法律援助基金会和中华见义勇为基金会的捐赠，准予在缴纳企业所得税和个人所得税前全额扣除。

据《四川新闻网》

交通部：公路建设严禁转包

新版《公路建设监督管理办法》(以下简称新《办法》)已于近期出台并于8月1日起实施。新《办法》着重对公路建设监督管理权限做了调整和明确，精简了行政审批，改变了监督管理方式，加大了对违法违规行为的处罚力度。一是对公路招投标直接监管。二是从重审批到重全程监督。新《办法》取消了施工企业资信登记、施工资格预审结果和招标文件等行政许可事项，将过去重行政审批调整为重全过程监督管理。三是禁止建设单位转包。新《办法》规定，公路建设从业单位必须按合同规定履行其义务，禁止转包或违法分包；公路建设项目法人不得随意压缩建设工期，禁止指定分包和指定采购。

据《人民网》

我国将建科研诚信制度

篇6

为贯彻落实《关于印发<省公共就业服务体系建设实施办法>的通知》（湘劳社工字〔〕8号）和《市劳动和社会保障局关于转发〈省公共就业服务体系建设标准与规范〉的通知》（长劳社发〔〕99号）文件要求，加快我县建设和完善城乡一体化的公共就业服务和社会劳动保障体系，为今后建设好我县公共就业服务平台积累经验，形成模式,决定将镇社区、镇社区定为我县社区劳动保障服务中心建设试点单位。现将社区公共就业服务窗口建设标准与规范提出如下具体要求，请试点单位遵照执行。

一、明确工作职责

社区劳动保障服务中心主要向劳动者提供公共就业服务，做好各项劳动保障基层服务工作，具体承担以下14项工作：

1、宣传劳动保障法律法规和方针政策，提供劳动保障政策和业务咨询，落实劳动保障政策；

2、受理《就失业登记证》的申请和办理，开展就业和失业登记；

3、开展人力资源调查统计，动态掌握辖区内劳动者的就业和失业情况，建立人力资源数据库，建立并完善相关工作台帐；

4、建立就业困难对象和农村贫困户信息台帐，对就业困难对象和农村贫困户实施就业援助，建立就业援助长效机制；

5、组织农村富余劳动力向城镇和非农产业转移，引导有序流动；

6、引导、扶持外出务工人员返乡创业，落实返乡创业优惠政策；

7、职业供求信息、开展职业指导和职业介绍服务；

8、收集辖区内有就业愿望和培训意向的人员信息，积极组织此类人员参加职业技能培训和创业培训；

9、受理小额担保贷款申请和灵活就业人员社会保险补贴初次申请，并进行初审公示；

10、协助上级部门做好社会保险扩面征缴工作，帮助失业人员接续社会保险关系，受理符合条件的人员进行社会保险补建补缴的申请，对其申报的材料进行初审，确保参保人员个人信息真实准确，并上报乡镇劳动保障站；

11、做好企业退休人员社会化管理服务，组织辖区内退休人员开展有益身心健康的文化活动。核实退休人员生存状况和领取退休金资格，协助发放退休金。协办辖区内社会化管理退休职工死亡安葬的有关服务性、事务性工作；

12、对城镇居民医疗保险政策进行宣传并协助参保；

13、协助劳动争议仲裁机构和劳动保障监察机构调查了解辖区内用人单位遵守劳动保障法律、法规和政策情况，做好劳动争议调解和劳动维权工作；

14、完成上级劳动保障部门交办的其他工作。

二、规范窗口建设

1、社区劳动保障服务中心场地面积不少于50平方米，在单位醒目位置统一悬挂“望城县xx镇xx社区劳动保障服务中心”牌匾（牌匾具体规格标准见附件1）。

2、窗口办公区域摆放就业服务、社保服务、综合服务工作内容标识（标识内容见附件2）。

3、社区服务窗口应配备履行劳动保障服务职能所需要的工作设备，包括办公家具、办公设备和网络设备（设备配置见附件3）。

4、工作职责和流程在窗口办公地点醒目位置悬挂（工作职责见附件4，各项主要工作流程图见附件5）。

三、统一工作要求

1、社区服务窗口工作人员要按照“服务优质、作风优良、环境优美”的要求，在建设优美社区工作环境的同时，着力优化服务质量和工作作风。突出主动服务，推行首问责任制、公开承诺制、入户走访制。对来办事群众要主动询问、主动引导、主动告知，在符合政策规定以及手续齐全的情况下，工作人员应在规定或承诺的时限内予以办理。

2、注重窗口形象。各类宣传资料和台账摆放整齐。窗口工作人员要举止文明、仪表端庄、廉洁自律，为办事群众提供规范、优质服务。

3、资料台账规范。资料台账分8个：《社会保险登记台帐》（见附件6）、就业基础台帐7个（详见望劳社发〔〕37号文件）。对8个台帐实行分类登记、分类管理，要求真实、准确、完整、规范、做到人账相符、账账相符、程序合规，并录入电脑，实行动态管理。

4、设立宣传橱窗。

5、有熟悉劳动保障工作的专职人员进行该项工作，并加强政策业务学习。做到每月一次集中学习劳动保障政策业务知识，按时参加县局、乡镇组织的会议和专题学习。

6、使用统一业务软件。

四、实施工作考核

1、考核内容：按照望劳社发〔〕16号《年社区公共就业服务机构考核办法》规定的《考核细则》执行。

篇7

在基本医疗保险制度建立的过程中，各级医院将面临功能定位的重新调整，分工将更加明确，现有的医疗体系格局的改革会给医院带来深远影响，挑战与机遇并存。医疗保险制度的改革与发展是新形势下社会发展的客观需要，它通过建立有效的费用制约机制强化对医院的管理，对医院的生存与发展起着重要作用。

一、宣传政策，保证医保政策落实到位

医保政策启动初期，医务人员及患者对医疗保险政策和知识缺乏了解，医保意识淡薄，在医疗行业行为中，人们对医疗保险带有抵触情绪，对医保工作不理解，增加了推进医保工作的难度。所以首先应对医务人员做定期培训及学习，分层次培训、针对性培训。将医疗保险相关政策编印成册，通过橱窗、板报展示等多种形式，让他们熟悉并理解医疗保险的各项政策；把握“基本医疗”的概念，标准和医疗保险的原则，掌握医保用药范围和诊疗项目，更新思想观念，强化医疗费用控制意识，自觉规范医疗服务行为，使他们意识到医务人员在医保运行中的重要地位和作用；对患者要耐心地解释细心地宣传政策，让他们也意识到医保对国家、患者和医院三方都有好处，更有效的推进医保政策的执行。

二、医疗服务行为规范，提高医院服务质量

医务人员深入领会医保政策后，熟悉地掌握医保用药和诊疗项目范围，规范医疗服务行为，为医保患者提供最佳的治疗方案，严格执行《三个目录》，健全医疗成本核算制度。通过缩短平均住院日，提高床位使用率，减少重复检查，合理使用基本药物等措施，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，降低患者的医疗费用，保障患者的自身利益，有效地控制医疗成本，降低医疗费用。

三、引进技术，提高医院诊疗质量

在临床专科建设改革方面，不断进行科室细分化，由原来的外科细分为现在的胃肠外科、肝胆外科、甲状腺乳腺疝血管外科。骨科细化为骨创伤科、骨关节科、骨脊柱科。各专科积极开展新项目新技术，如脊柱侧弯矫正术、关节置换术等，提高专科诊疗水平。我院综合技术实力雄厚，先后开展了异体肝移植术、肾移植术、心内介入术、超声介入术、干细胞移植术、分子治疗技术、心脏瓣膜置换术、冠状动脉搭桥术、介入放射治疗中晚期肺癌及肝癌、CT更好的为参保患者服务，保证医疗质量的。

四、实行费用清单制，加强医保费用透明度

医保基金是有限的，不合理的检查、治疗、用药增加了参保患者的负担，也造成医保资金的浪费与透支，所以要合理地控制和使用医保资金。凡是住院的参保患者，每日都能拿到“住院病人费用一日清单”，清单注明药品名称、数量、单价及金额，及治疗的项目费用明细。出院时还有总费用清单，上面注明在院期间总费用的自负比例情况及统筹支付的内容与金额。明确做到收费公开、公正、透明，使参保患者消费的明白清楚。

五、资金垫付，方便患者就医

对住院医保患者采取了先收取一定比例的住院押金后，就可住院治疗，全额享受，待患者完全康复出院，办理出院手续结帐时，我院先垫付资金按医保规定比例给予患者报销住院费用，以减少患者住院费用预付，方便患者就医。

六、强化制度，建设医院管理措施到位

为了促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与医疗能力，满足人民群众多层次的医疗服务要求，应制定医院评审标准实施细则。完整的制定内部运行管理程序与考核办法、标准：一是有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医；二是公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目；三是保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。其中将参保患者从入院办理住院手续时的身份确认到康复出院之间的每一细微环节，均做了明确规定。对科室进行定期检查与抽查。查人证，核实参保人、医保卡、医保本是否相符，有无冒名顶替现象，以防套取医保基金。查病情，核实住院指征，有无挂牌住院、分解住院。查医嘱，核实是否严格执行“三个目录”用药，有无乙类药超支情况。查病历，核实住院管理是否规范，执行是否到位，有无大型检查及材料无审批的内容。查清单，核实是否严格执行收费标准，有无乱收费现象。每月月底，对屡次违规的问题、科室及人员予以点名通报批评，并依据考核奖惩机制进行严肃处理。

七、独立科室，医院健全组织机构

篇8

【关键词】农村新型医疗合作商业保险

福建省晋江市从2006年起，在全省率先实行城乡一体化基本医疗保险制度，凡未参加城镇职工基本医疗保险和未享受公费医疗的社区居民均被纳入“新型农村合作医疗”范围。根据该市“新农合”政策中的规定，凡没参加城镇职工医保的该市户籍居民，均可参加“新农合”，由单位、政府、个人三方共同筹资，其中个人只需缴纳30元，而年度内最高可以领取10万元补偿款，充分体现保险的保障功能。晋江市成为在福建省实现城镇居民参加“新农合”的“全民医”的首个试点。

一、商业保险参与新农合存在的问题

商业保险从目前参与合作的模式来看，仍然存在弊端，表现为：

第一，商业保险参与新农合没有足够的政策支持和法律保障。新出台的保险法规对保险公司参与新农合业务定性不明，降低了保险公司参与新农合的积极性。缺乏法律保障及优惠政策也造成了部分地区新农合资金的严重缺口。

第二，保险公司合作医疗基金经营管理风险大。晋江市定点医疗机构管理体制改革相对滞后，主要表现为多年来医疗机构的补偿机制不合理，诊疗费收入太低，医疗机构为了追求自身利益最大话滥用处方权，从而导致患者过度消耗药品和接受医疗服务。

第三，基金管理的模式导致保险公司的主观能动性难以发挥。保险公司受托承办新农合，它只负责承办具体业务，由政府决定收缴和补助的方法，卫生部门履行监督职责，保险公司按照一定比例从基金中提取保险费，虽然这种方式有避免保险公司片面追求商业利益而罔顾农民的保障水平的优点，但也存在一些局限，如抹杀了保险公司在风险控制、精算技术方面的优势。

二、商业保险参与新农合的完善措施

（一）明确法律关系，争取政策支持

要完善现行的保险法规并建立起配套的支持政策，确定商业保险机构、政府和参保农民三者之间各自的地位与法律关系，确定保险公司在新农合中应该承担的责任，并降低其中的政策风险。在资金方面，目前新农合的商业化运作费用也不能及时足额到位是保险机构面临的普遍问题，费用的缺位是由于政府其他部门挤占造成的，其解决方式可以是由中央或者省级政府直接划拨用于新农合的专项资金。另外，保险机构参与新农合的积极性也有赖于税收优惠政策的支持，因此相关减免税收及费用补贴政策的出台是很有必要的。

（二）由单方面参与转向多方面参与

首先，保险公司应在新农合参与的广度方面有所拓展。其一，管理外，商业保险公司应充分参与筹资与支付环节，并且肩负起新农合基金的责任风险，权责统一方能成为新农合真正的管理者。其二，在不断提高筹资标准的前提下按一定比例将新农合基金划分为两部分：一部分是基本保险，另一部分以商业保险模式运作和管理，保险公司肩负起基金投资与运营风险，由其自负盈亏。其三，保险公司应参与定点医院资格认定，并且会同卫生部和政府制订相应的资格考核办法，撤销考核不合格的定点医院资格，以规范医疗服务的供方。

同时，保险公司也应强化其参与新农合的深度。其一，充分利用保险精算和丰富的管理经验，制定新农合工作方案时慎重考虑患者住院情况、当地疾病发生、医药费用情况等因素，并适时调整方案以符合实际需要。其二，加强对医疗费用的控制。乡镇医院医疗技术的不达标参保农民不放心就医，宁愿选择在昂贵的市级医院就医，如2010年，晋江转外补偿基金占48%。所以保险公司可以实行分级住院转诊制度。如实施一些惩罚性措施，对不按规定在乡镇医院首诊的农民降低其赔付比例。目的是通过此方式，在保证乡镇医院医疗服务质量的前提下，鼓励农民先在乡镇医院看病就医，从根本上杜绝浪费医疗资源的现象。

参考文献

[1]李潍. 商业保险参与新型农村合作医疗:背景、机遇与挑战[J]. 保险研究, 2008 (12) .

[2]邹姗姗.新型农村合作医疗制度运行及研究[D] .南京理工大学，2007.

[3]刘菲.商业保险参与新型农村合作医疗的背景和方式[J] .中国金融，2005（23）.

[4]柯毅萍. 商业保险参与新型农村合作医疗问题探析[J]. 保险职业学院学报, 2008(03).

[5]丁少群, 庄惠蓉. 商业保险介入新型农村合作医疗的前景及对策[J]. 上海保险, 2009(02).

[6]刘冬云. 商业保险参与新型农村合作医疗的前景分析[J]. 卫生职业教育, 2010(07).

[7]姚俊. 商业保险参与新型农村合作医疗的定位、模式与路径研究[J].农村经济,2008(7).

篇9

一、存在的问题及原因

1、医疗服务领导机构重视不够

医疗服务领导机构对地市级定点医疗机构重视不够，特别对医疗基础性工作缺乏检查和监督，致使部分地市级定点医疗机构“重效益、轻管理；重经济效益、轻社会效益”的现象仍然存在；部分地市级定点医疗机构医保管理考核指标不健全，医保管理同医疗质控管理未能很好的结合，奖惩不明，缺乏激励约束作用；部分医务人员对医保政策不熟悉、不了解，在执行政策中，对“参保病人须知”讲解宣传不够，甚至存在误导患者的行为；部分地市级定点医疗机构医保规章制度检查落实不够；以致地市级定点医疗机构的社会效益不高，人民群众满意度欠佳。

2、医疗机构改革不到位，存在“以药养医”问题

医疗机构改革是关系到基本医疗保险制度能否顺利推进的关健。我国的医疗机构目前还是医药合一的体制，医保基金的支出是通过定点医疗机构和定点药店的服务实现的，但由于目前医疗机构改革不到位，医疗机构“以药养医”问题难以得到根本解决，特别是一些医疗机构在医疗技术收费标准提高后，药品的虚高价格至今仍未完全降下来。据相关资料表明，药品收入占医疗总收入的55%左右，医疗机构销售药品的利润高达28%，巨大的利润形成了医院经营过度依赖药品收入的局面，也使得少数医院和少数医生的行为发生扭曲，给医保病人作无针对性检查，开不合理用药等，造成医疗费用急剧攀升，个人负担加重，导致患者对医保改革不理解、有怨言。

3、医疗费用负担重，次均费用过高

在医疗保险统帐结合模式下，由于我国社会保障体制尚不健全，缺乏医保启动垫底资金的补偿机制，致使参保职工、特别是老职工及退休人员个人帐户资金偏少，一些体弱多病、长期用药患者无法承担门诊医疗的高额费用，个人支付现金过多，造成一些参保职工有病不敢或不愿去看，只好到药店买药自行治病。在住院医疗方面，由于定点医疗机构服务的不规范和少数医生行为的扭曲，一些病种本来可以使用医保药品目录内的药品医治，医院却使用医保药品目录外药品和一次性材料，设置和分解诊疗项目。一些患者本来可以不检查或少检查的，医院或医生为了眼前利益扩大无针对性检查，也直接造成了参保人员在住院费用中个人负担目录外各种费用过多，自付比例增高，平均达35%。由于存在上述原因，造成医保病人到定点医疗机构治病，事实上存在医疗费用负担重、次均费用过高、受益度偏低、可报比偏低和单病种超标的问题。

4、医保制度执行不严，违规行为时有发生

部分地市级定点医疗机构对医保病人使用自费药品、诊疗项目及医疗服务设施范围项目签字制度与一日清单制落实不到位；有的定点医疗机构核验住院手续把关不严格；临床检查、用药指征不明确，存在不合理检查、治疗；参保病人处方书写不规范，项目缺失、所开药品与治疗疾病不符；冒名开药、不对症治疗、门诊特殊慢性病人员和离休人员大处方、病人出院超剂量带药等现象时有发生，个别医院甚至存在着挂名、冒名住院、编造制假套取医保基金的违法行为。

5、处理定点医疗机构违反规定难度大

1999年由劳动保障部、卫生部、国家中医药管理局印发的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》中明确规定，对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通报卫生行政部门给予批评，或取消定点资格。这一规定在一些地市医保统筹地区执行中有一定的难度。因为地市级综合性医院不多，参保人员住院大多集中于此，这样的医院如发生违反规定甚至是骗保行为，劳动保障部门很难取消其定点资格，处理违反规定难度大。

二、解决存在的问题的处理办法

1、深化医疗机构改革，建立良性、健康运行机制

要坚持“三改并举”，深化医疗机构改革，加快体制改革步伐，扭转医疗机构以药养医的运行机制，实行医药分开核算，分别管理。调整医疗服务价格，在降低医疗总费用的前提下，把体现医务人员知识和技术的服务价格提高到比较合理的水平，降低药品收入在医院总收入中的比重，建立一个良性、健康的运行机制。

2、强化管理，严格执行定点医疗机构协议

当前定点医疗机构协议要严格完善落实基本医疗保险服务管理的规定、改进费用结算办法、控制参保人员个人负担、加强定点服务考核监督等内容。要制定和控制基本医疗保险药品目录内备药率、使用率及自费药品费用与参保人员用药总费用的比例。要加强诊疗项目管理，重点对新增诊疗项目、大型设备检查和一次性医用材料的使用进行控制。要不断完善基本医疗保险费用结算办法，健全费用控制与医疗服务质量保证机制。医疗保险经办机构要按协议中规定的指标和考核办法，加强考核监督，考核结果要向社会公布，并与医疗费用结算标准相挂钩。要探索建立定点医疗机构信用等级制度，依据考核情况，每年评定定点医疗机构信用等级。对考核结果优异、参保人员满意率高的定点医疗机构，经办机构可简化审核结算程序，并以适当形式通告公众；对考核中发现问题较多，参保人员满意率不高的定点医疗机构，要严格审核，加强管理和监督；对问题严重，考核结果较差、参保人员满意率很低的定点医疗机构，经办机构应依据协议追究其违约责任甚至终止协议，必要时报劳动保障行政部门取消其定点资格。

3、加强检查，解决医疗费用负担重

卫生、财政、物价、药监等部门要加强对定点医疗机构的监督检查，规范其医疗行为，严格履行定点协议，自觉为参保患者提供优质服务；制定完善相关政策，杜绝医生开大处方、重复检查等不规范的诊疗行为，引导合理检查，合理用药，因病施治，把参保人员个人自付比例控制在合理范围之内，努力解决参保人员医疗费用负担重、次均费用过高、受益度偏低、可报比偏低和单病种超标的问题。

4、规范医保基金支付管理，严治定点医疗机构违反规定

篇10

1造成工伤医疗费用过快增长的客观因素

医药卫生事业的蓬勃发展，尖端技术的引进、新药物、进口材料等的日趋增多，催生了医疗费用的水涨船高。此外，近年来受国内外通胀压力的影响，高新器材定价过高，药品上涨幅度过快，已高于工伤保险基金自然增长率;然而管理监督的不足，使医疗费用负担日益沉重。据调查统计，部分药品在医院的定价高于出厂价的3～4倍，甚至更高。其次，有些药械商家“高定价”、“高回报”的促销，而医院自收自支的经营环境是以医生创造经济效益为杠杆的分配机制，这就使得医院和医生在经济利益驱动下使用高利润的药品及材料，势必造成医疗成本的投入加大，医药费用的上涨。据我院工伤统计2009年人均费用6182．6元，药占比为62%，2010年同期人均费用7112．6元，药占比为67．5%，于2009年相比人均增加了930元，药占比增加5．5%，归纳起来原因有:

1.1医院受经济利益影响，管理存在不足。医院是工伤医疗的载体，直接为工伤患者提供医疗保险服务。由于工伤保险对工伤患者实行完全免费的补偿原则，工伤患者在医疗诊治过程中，某些科室在经济效益驱动下，追求自身利益最大化，提供过度医疗。例如:有的医师不根据实际病情，对小伤病进行大治疗、对多次住院的老伤重复高新技术检查。有的开贵重药品及与疾病无关的营养滋补药，或办理弹性出院增加住院次数，超标准收费等医疗资源浪费、损害医德的现象依然存在。

1.2工伤患者免费医疗至使医疗费用增加。工伤患者认为“工伤保险的钱，不花白不花”、费用是实报实销。在伤病治疗时，因而患者轻病住院、小伤病大诊治、无伤病复发取药、搭车检查治疗等现象层出不穷;还有的患者有病乱投医、多科就诊，以致重复重复检查诊断、或滥用药品，造成极大浪费。加剧了医疗费用的增加。

1.3政策不严密，审核难以把关。

1.3.1由于工伤医疗属于一种特殊的医疗群体，在旧伤复发及治疗后的医疗费用审核方面，没有规范的工伤复发指标及相关的诊疗项目参考，在审核工伤医疗费时医保机构尽量从人情照顾角度出发，加大了对医疗行为的监督审核难度，经办人员恐怕扣除不合理费用多了会引发工伤职工的不满，滋事发生，使得医药费用的核查显得苍白无力，从而造成了许多不必要的浪费。

1.3.2工伤职工在看病时，临床医生尽量从满足工伤患者的心理需求出发，凭经验治疗，用高档抗生素、最好的止痛剂，一病种用3～4种同类药，治疗上应有尽有，能打球的就执行，一则避免了不必要的纠纷，二则又为科室创造了经济效益;医疗专业性较强，工伤患者疾病涉及的面很广，医院没有规范的用药及治疗标准，因此对医药费核审的难度增加，难免有超范围的收费出现。

2规范医疗行为，保障工伤职工合理的医疗服务，控制医疗费用的过快增长，应采取以下措施:

2.1加强合同医院的监督，规范医疗行为。本着医、保双方互利、互惠、互相协作的原则，签订工伤管理医保合约，明确我们医院的职责，合理施治，认真履行合同医院基本医疗服务项目、服务范围、收费标准、费用定额等。医保机构加大对处方、病历等医疗档案、财务凭证和医药物价的审核力度，对违规者进行惩处，规范医疗行为，促使医院提高医疗服务质量，加强自我管理、自我约束，努力降低医疗费用。

2.2规范医疗范围，防止过度消费。工伤保险医疗待遇十分优惠，但工伤医疗用药范围应有别于基本医疗保险，在考虑工伤职工获得最佳治疗效果的前提下，要制定相关的工伤医疗诊治技术规范、大型医疗检查治疗设备使用规定，适当扩大药物使用范围，以提供工伤医疗用药报销的依据。工伤医疗住院的检查和治疗，应以能保证明确诊断和获得最好的治疗效果为原则，对需要作大型检查和使用昂贵药品的，须由经治医师提出意见，科主任签字，合同医院医保科审核，报工伤保险机构批复方可执行。对涉及多科的病种医院组织专家会诊，提出最佳治疗方案，避免重复消费。