医疗机构的服务方式范文

导语：如何才能写好一篇医疗机构的服务方式，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

医疗质量是医疗服务管理的永恒主题，所以医疗保险付费方式改革，不仅要有效控制医疗费用，更要切实保障医疗质量。但是，无论是医疗保险后付费方式，还是医疗保险预付费方式，均存在医疗质量风险。只不过医疗保险后付费方式下的医疗质量风险，主要是由于过“多”医疗服务导致，如医师对患者的诱导需求和过度医疗；而医疗保险预付费方式下的医疗质量风险，主要是由于太“少”医疗服务导致，如医师对患者的推诿转诊和减少服务。因此，医疗质量的指标应该依据不同付费方式采取相反的侧重点和观测点：如果采取医疗保险后付费方式，那么医疗质量的侧重点和观测点应该是防范医疗机构“过多”提供的不必要和不合理医药卫生服务；如果采取医疗保险预付费方式，那么医疗质量的侧重点和观测点应该是防范医疗机构过少提供的必要性和合理性医药卫生服务。我们可以从两个方面把握上述观点。一是预付费方式的情况相对复杂。预付费方式主要包括按人头、病种、总额三种预付费方式，不同预付费方式下医疗质量监控的观测点也存在较大差异。采取按人头付费应重点防范医疗机构减少服务内容、无序转诊患者等行为；采取按病种付费应该重点防范医疗机构诊断升级、分解住院等行为；采取总额预付应重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为。可见，在按总额、人头预付费方式下，“少”提供医药卫生服务必然是医疗机构的行为取向；而按病种预付费方式下，“多”提供医药卫生服务或然是医疗机构的行为取向。特别是在按病种预付费方式局部推行，而医疗机构并存按病种预付费方式与按项目后付费方式的情况下，尤其要注重医疗机构凭借信息不对称升级病种，将按病种预付费方式转变为按项目后付费方式的行为。因此，在为预付费方式建立医疗质量观察点的时候，不能简单地以“少”提供医疗服务为观测点，否则按病种付费方式下的医疗质量风险就会变成盲区。二是分清必要和合理两个概念。不必要的医药卫生服务和不合理的医药卫生服务是两个不同的概念。所谓提供不必要的医药卫生服务，是指医师对患者“无病也治”，所以不必要是指医疗卫生服务内容上的不必要。提供不必要的医药卫生服务，是医疗机构在医疗保险后付费方式下的常态行为。所谓不提供必要的医药卫生服务，是指医师对患者“有病不治”。不提供必要的医药卫生服务，是医疗机构在医疗保险预付费方式下的常态行为。所谓不合理的医药卫生服务，是指医师对患者“小病大治”和“大病小治”，所以不合理是指医疗卫生服务程度上的不合理。当前，我国医疗保险付费方式改革的基本方向，是建构以预付费方式为核心的综合性付费方式，所以医疗保险对医疗机构的质量监控，不仅应该防范医疗机构减少必要性医药卫生服务，而且应该防范医疗机构减少合理性的医药卫生服务。

2医疗质量风险的形成机理

医疗保险预付费方式是控制医药卫生费用的有效手段，也是降低医药卫生质量的罪魁祸首。医疗保险预付费方式极易引发医疗质量风险[1]，一是因为医疗保险预付费方式下医疗机构经营模式的转变，二是因为医疗保险预付费方式下医疗机构激励机制的转变。

2.1医疗机构经营模式转变对医疗质量的影响

不同的医疗保险付费方式会促成医疗机构不同的经营模式。在医疗保险后付费方式下，医疗机构必然采取“以收入为中心”的经营模式，因为他们只有提供尽量贵的医药卫生服务，才能获得尽量高的医药卫生收入。在医疗保险预付费方式下，医疗机构必然采取“以成本为中心”的经营模式，因为他们只有提供尽量少的医药卫生服务，才能获得尽量高的医药卫生收入。由于医药卫生服务的数量是医药卫生服务质量的必要条件，所以如果减少必要性和合理性的医疗服务数量，那么难免导致医药卫生质量的降低。

2.2医疗机构激励机制的转变对医疗质量的影响

按照米尔顿•弗里德曼(MiltonFriedman)的自由经济学理论，拿谁的钱和为谁服务是决定市场主体激励机制的两个关键要素[2]。“为谁服务”决定着市场主体关注质量的程度。如果市场主体为自己服务，必然关注所提品或服务的质量；如果市场主体为别人服务，必然忽视所提品或服务的质量。“拿谁的钱”决定着市场主体关注成本的程度。如果市场主体拿自己的钱提品或服务，必然关注提品或服务的成本；如果市场主体拿别人的钱提品或服务，必然忽视提品或服务的成本。不同付费方式对医疗服务行为的作用，本质上是形成医疗机构及医务人员“拿谁的钱为谁服务”的激励机制。医疗保险后付费方式下，公立医院的激励机制是“医院拿医保的钱为患者服务”，这种激励机制的本质是医院“拿别人的钱为别人服务”，所以结果必然是公立医院及医务人员，既不关注医疗服务质量，也不关注医疗服务成本。医疗保险预付费方式下，公立医院的激励机制是医院“拿医院的钱为患者服务”。这种激励机制的本质是医院“拿自己的钱为别人服务”，所以结果必然是公立医院及医务人员，虽较多关注医疗服务成本，但较少关注医疗服务质量（图1）。由此可见，医疗质量风险是医疗保险预付费方式的必然结果。为此，预付费方式的建立与医疗质量的监控必须同步进行，否则难以避免陷入顾此失彼的境地。

3医疗质量风险的治理机制

目前，学界和部门倾向于从“管制”角度探讨医疗质量风险防范策略，这种思路和办法实际上是治标不治本。所以，我们从“治理”角度探讨医疗质量风险防范策略。治理（governance）优于管制（surveillance）的根本原因，是管制产生的是外生压力，即“要我防范医疗质量风险”；治理产生的是内生动力，即“我要防范医疗质量风险”。

3.1责权利均衡是医疗质量风险治理的基本原则

从管理学角度看，确保管理对象完成管理主体交代的任务，必须具备3个条件。第一个条件是赋予管理对象责任，因为只有赋予管理对象以办事的责任，管理对象才“必”承担管理主体所交代的任务；第二个条件是赋予管理对象权利，因为只有赋予管理对象以办事的权利，管理对象才“能”承担管理主体所交代的任务；第三个条件是赋予管理对象利益，因为只有让管理对象享受办事的利益，管理对象才“愿”承担管理主体所交代的任务。总之，管理对象只有承担“必”完成任务的责任，具备“能”完成任务的权利，享受“愿”承担任务的利益[3]，才能确保管理对象按时、按量、按质完成管理主体托付的任务（图1）。那么，在管理过程中，责、权、利是什么逻辑关系？（1）授予医疗机构权利是保障医疗服务质量的逻辑“起”点。赋予权利的全称是政府赋予医疗机构自主经营的权利，所以赋予医疗机构权利的关键在于政府与医疗机构政事分开（而非管办分开）。（2）给予医疗机构利益是保障医疗服务质量的逻辑“承”点。权利只是确保医疗服务质量的必要条件，但不是充分条件，所以光赋予医疗机构权利是不够的。实际上，政府赋予医疗机构的权利，医疗机构有可能用其保障医疗服务质量，也可能用其制造医疗质量风险。所以，必须建构一套系统的制度安排，确保医疗机构的权利完全用作保障医疗服务质量。这个制度包括两个方面：利益和责任。何谓利益?论功行赏也。何谓责任?论过行罚也。从功能上看，利益是推动医疗机构保障医疗服务质量的动力机制，而责任是推动医疗机构保障医疗服务质量的压力机制。（3）赋予医疗机构责任是保障医疗服务质量的逻辑“合”点。责任制度本质上是以惩戒手段防范医疗管理的权利负面功能的制度安排，具体体现为如果医疗机构不能有效防范医疗质量风险，那么必然受到相关部门（如监管主体）的对称性惩罚；利益制度本质上是以奖励手段保障医疗管理权利的正向功能的制度安排，具体体现为如果医疗机构有效提升医疗服务质量，那么必然受到相关部门（如医疗保险）的对称性奖励。可见，要防范医疗风险，提升医疗服务质量，授予医疗机构权利是“体”，赋予医疗机构责任和利益是“翼”。“一体两翼”的道理启示我们，要防范医疗机构的医疗质量风险，建构严格的监控体制是重要的，但也是远远不够的。如果说质量监控体系是防范医疗质量风险的治标制度，那么责权利对称是防范医疗质量风险的治本制度。

3.2预付费方式下医疗质量监控的现实困境

目前，预付费方式下的医疗质量监控体系存在3大问题，一是重医疗质量风险的防范机制，而轻医疗服务质量的提升机制。这反应了部分医改主政者“避害而不趋利”的观念，也反应了部分医改主政者“不求有功但求无过”的心理。在这种心理和观念下，医疗保险付费方式改革，必然不利于医疗服务能力的提升和医疗技术水平的改善。二是重防范医疗质量风险的技术指标，而轻防范医疗质量风险的治理机制。在防范医疗质量风险的问题上，改革者必须在有为而治和无为而治的两条路径中做出抉择。“有为而治”本质上是指以管理主体为医疗服务质量责任人的制度安排，例如让卫生行政部门作为公立医院医疗服务质量的责任人，不仅享有保障医疗服务质量的权利，而且享受保障医疗服务质量的利益。“无为而治”本质上是指以管理对象为医疗服务质量责任人的制度安排，例如让公立医院在医保部门和卫生部门监管下成为医疗服务质量的责任人，既具备提升医疗服务质量的权利，又享受保障医疗服务质量的利益。前文已述，医疗保险付费方式改革的本质是将医疗服务纳入“治理型市场化机制”[4]，所以保障医疗服务质量理应选择无为而治的路径而不是有为而治的路径。三是重视医疗质量风险的责任机制建设，而轻视医疗服务质量风险的利益机制建设，忽视医疗服务质量风险的权利机制建设。这一点在2011年人力资源与社会保障部颁布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》体现得尤为明显。《意见》第五点规定“要加强对定点医疗机构的监督检查。通过引入参保人满意度调查、同行评议等评价方式，完善考核评价办法。要充分利用信息管理系统，通过完善数据采集和加强数据分析，查找不同付费方式的风险点并设置阈值，强化对医疗行为和医疗费用的监控，并总结风险规律，建立诚信档案。要将监测、考评和监督检查的结果与医保实际付费挂钩。”实际上，在医疗机构不能具备完整权利并享受充分利益的情况下，仅仅依赖外部力量难以防范医疗机构在预付费方式下产生的医疗质量风险。

3.3放权让利给责是保障医疗服务质量的根本路径

那么，在预付费方式下，我们应该如何设计保障医疗服务质量的制度安排呢？依据责权利均衡的基本原理，我们可以架设防范医疗质量风险和提升医疗服务质量的制度安排。由于医疗保险预付费方式存在诱发医疗质量风险的缺陷，所以必须配备相应的制度安排予以防范。防范医疗质量风险的当务之急，是让医疗机构承担防范医疗质量风险的责任。而要让医疗机构承担保障医疗服务质量的责任，必须让医疗机构享有对等的权利，以确保医疗机构“能”承担保障医疗服务质量的责任；并让医疗机构享受对称的利益，以确保医疗机构“愿”承担保障医疗服务质量的责任。那么，在医疗保险预付费方式下，医疗机构要具备哪些主要权利并享受哪些利益，才能够和愿意提升医疗服务质量和防范医疗质量风险？在医疗保险预付费方式下，医疗机构要利和一项利益[5]。“两项权利”是指医疗服务的定价权和人力资源的管理权，“一项利益”是指医疗收支结余的分配权。（1）医疗服务的定价权是保障医疗质量的前提条件。因为只有赋予医疗机构定价权，将医疗服务的价格与医疗风险的高低和疾病复杂的程度关联，医务人员才敢于冒医疗风险诊治疑难杂症和急危重症，从而达到改善医疗服务技术和提高医疗服务质量的目的。这是价值规律在医疗服务质量监控中的具体应用。目前，由于受到政府的价格管制，高风险和高难度的医疗服务未必高价格，而低风险和低难度的医疗服务未必低价格，这导致医疗机构和医务人员形成诱导轻病患者和推诿重症患者的行为模式。当然，破除政府对医疗服务的价格管制，必须配备医疗保险的预付费方式。如果缺乏医疗保险的预付费方式，政府下放医疗服务的定价权，必然导致医疗机构及医务人员凭借信息优势并利用需求刚性肆意抬高医疗服务价格，伤害医疗服务需方的切实利益。（2）医疗收支结余的分配权是保障医疗质量的关键条件。医疗服务的定价权和医疗收支结余的分配权是一对“孪生兄弟”，只有医疗服务的定价权而没有医疗收支结余的分配权，那么医疗机构及医务人员就无法从医疗服务的定价权中获得收益，医疗机构具有医疗服务的定价权又有什么意义？所以，政府必须在下放医疗服务的定价权的基础上赋予医疗收支结余的分配权。目前，我国许多地方对基层医疗机构，采取调整价格结构的办法和收支两条线的体制，以破除公立医疗机构的以药养医体制。调整价格结构，包括“降”药物价格、“提”医疗价格、“增”服务价格，本质上是政府对医疗服务的价格管制，只不过这种价格管制不是传统版的价格管制，而是优化版的价格管制。由于理性的有限和利益的制约，医疗服务的价格管制难免违背医疗服务的价值规律，必然阻滞医疗服务质量的有效提升。收支两条线制度，包括全部收入上缴和合理支出下拨，本质上是剥夺医疗机构对医疗收支结余的分配权。收支两条线制度，实际上是医疗服务质量与医疗服务价格脱钩机制，必然会稀释医方冒险提供高质量医疗服务的积极性、主动性和创造性。（3）人力资源管理权是提高医疗质量的保障条件。医务人员是提供医疗服务的主体，所以医务人员的能力和状态是决定医疗质量的关键。要提高医疗服务质量，必须具备高素质的医务人员并施以绩效管理制度，即人力资源管理制度。人力资源管理制度的本质是优者进、劣者出；能者上、庸者下。而要实现“优者进、劣者出”，医疗机构必须具备人员招录权和辞退权；要实现“能者上、庸者下”，医疗机构必须具备人员奖惩权和升迁权。总之，医疗保险预付费方式促成医疗机构形成以成本为中心的经营模式，以成本为中心的经营模式要求医疗机构防范医疗质量风险，医疗机构防范医疗质量风险又必须具备医疗服务的定价权、收支结余的分配权和人力资源的管理权，而定价权、分配权和人事权又必须以破除政府对医疗机构的价格管制、收支管制和人事管制为前提。

4主要结论

4.1医疗质量风险是医保预付费方式的必然结果

正如医疗保险的后付费方式必然伴生医疗费用上涨一样，医疗保险的预付费方式必然伴生医疗质量风险。医疗保险预付费方式极易引发医疗质量风险，一是因为医疗保险预付费方式下医疗机构经营模式的转变，二是因为医疗保险预付费方式下医疗机构激励机制的转变。医疗服务费用的控制关切到群众看病贵的解决，而医疗质量关切到群众看病难的解决，所以医疗保险付费方式改革，不仅是控制医疗服务费用的过程，也是防范医疗质量风险的过程。

4.2责权利均衡是防范医疗质量风险的根本原则

篇2

吴永霖，常熟市农村合作医疗管理中心，顾问。

摘要：全面实施支付方式改革，旨在建立医疗机构费用自我约束和风险分担机制，进一步规范医疗服务行为，实现优化管理、规范服务、控制费用、提高效率目标，带动和推进基层及县级公立医疗机构综合改革。常熟市从2012开始，以卫生部、亚洲开发银行新农合供方支付方式改革项目县实施为契机，在卫生部、省卫生厅和项目专家指导下，全面实施支付方式改革，经过二年多实践，运行总体情况平稳，取得了明显进展和初步成效。

关键词：卫生；医保；支改；实践；探索

2012开始，我市以卫生部、亚洲开发银行新农合供方支付方式改革项目县实施为契机，在卫生部、省卫生厅和项目专家指导下，全面实施支付方式改革，经过二年多实践，运行总体情况平稳，取得了明显进展和初步成效。

一、支付制度改革实施的背景

我市从1955年举办农村合作医疗，2003年由传统合作医疗转型为新型农村合作医疗制度。2007年城镇居民基本医疗保险建立并与新农合并轨运行。2010年开始，以新农合为基础，整合少年儿童医疗保险、大学生医疗保险等不同保险资源，实施城乡统筹一体化管理的常熟市居民基本（农村合作）医疗保险制度。2012年开始在巩固完善居民基本（农村合作）医疗保险制度基础上，组织实施大病补充医疗保险。我市居民基本（农村合作）医疗保险覆盖全市所有非就业人群、大病补充医疗保险对基本医疗保险作了有效补充、医疗救助制度为贫困对象进一步兜底，从而形成了具有常熟特色的“三位一体”城乡统筹的基本医疗保险体系，较好实现了城乡居民病有所医制度。

全市在2010年12月开始全面实施基本药物制度，2011年被卫生部列为部长综合改革联系点，承担卫生部和亚行新农合供方支付方式改革项目县任务，被省卫生厅列为全省15个县级医院综合改革试点县市。

我市从基本医疗保险制度持续发展和基层医疗机构、县级公立医院改革内在需要出发，以卫生部、亚洲开发银行新农合供方支付方式改革项目实施为契机，全面实施支付方式改革，旨在建立医疗机构费用自我约束和风险分担机制，进一步规范医疗服务行为，实现优化管理、规范服务、控制费用、提高效率目标，带动和推进基层及县级公立医疗机构综合改革。

2006年，我市在省内已率先开展了住院按病种结算试点，从开始的12个病种逐步扩展到30个病种，实施病例住院费用平均下浮10%左右，试点工作也取得了一定成效。但是，我市在开展按病种结算试点工作中，存在着一些的困难和不足：ICD疾病诊断编码使用欠规范导致费用测算困难；由于病情变异大，不能覆盖全部病种；两种制度不同步推行带来管理困难；病例实施率低，对控费作用有限。

根据我市工作实际情况、信息化条件以及前期试点和工作评估总结，借鉴国内其他地区经验，在卫生部项目专家指导下，我市支付方式改革方案选择确定为门诊实施总额预付，住院实施按床日付费和按病种付费混合支付方式。

二、支付方式改革实施的方案

门诊总额预付是指医疗保险经办机构对全市定点医疗机构为参合居民提供门诊服务，按一定的付费标准计算付费总额，并实行按月考核付费的支付方式。具体涉及到确定门诊统筹基金和门诊总额付费预算，各级医疗机构门诊人次预测和医疗机构门诊总额预付包干资金。经办机构每月按包干资金的90%比例进行预付，其余10%按考核结果兑付，年终进行总决算，结余留用，超支原则不补。

按住院床日付费制度是指在住院治疗中，根据病情严重程度和治疗进展情况，对疾病进行分类和分段，在严格测算基础上，制定各级（类）医院、各类疾病和各时间段的每床日付费标准，病人出院后按实际发生费用和规定补偿比（补偿政策）与医疗机构结算，经办机构以实际住院天数的规定付费标准和实际补偿比与医疗机构结算的一种付费制度。

基金支付额大于医院实际垫支额的，大于部分归医院所得；基金支付额小于医院实际垫支额的，原则上由医院负担。市经办机构按月对各定点服务机构住院费用进行审核，并按基金应支付额的90%-95%比例拨付，年终考核后进行决算。

三、支付方式改革的实施要点

（一）制定方案，全面覆盖

2011年下半年开始，通过信息管理系统，挖掘历年数据信息，结合2012年度基金总量、补偿方案和主要经济指标增长幅度，制定形成了《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险支付方式改革2012年实施方案（试行）》。本市定点服务机构2012年开始，门诊实施总额预付，住院实施按床日、按病种付费混合支付方式。支付方式改革医疗机构覆盖率达到100%、住院病例覆盖率达到100%。实施方案的制定，坚持和贯彻了结合实际动态调整原则、兼顾多方利益确保持续发展原则、强化质量监管保证服务水平原则的三项基本原则。

（二）宣传培训，加强监管

全市加强支付方式改革的组织领导，做好宣传改动，强化定点医疗机构考核。在具体实施推进中，坚持结合实际，对支付标准进行动态调整；坚持激励与约束并重，合理确定基金支付水平，充分调动医务人员积极性，使医疗机构获得合理补偿；坚持强化质量监管，确保实施支付方式改革后医疗机构服务内容不减少，服务水平不降低，实现优质服务和控制费用不合理上涨的双重目标等基本原则。

（三）系统改造，费用结算

支付方式改革实施后，市农村合作医疗管理中心和苏州嘉华软件公司共同努力，软件研发经数十次测试和现场验证取得成功，2012年3月，支付方式结算软件投用，市居民基本医疗保险管理中心在每月5日前下拨当月门诊总额包干资金，同时结付前一月度按床日付费支付基金。

门诊总额包干资金、按床日付费结算应支付基金大于医院实际垫支额的，大于部分医院留用。 2012年，门诊总额预付包干资金大于医疗机构补偿垫支10.40万元， 28家定点服务机构（含管理的社区卫生服务站）包干资金大于补偿垫支，占62.22%；提供住院业务的43家定点服务机构，22家基金支付额大于补偿垫支额，占51.16%。

（四）严格考核，适度调节

为了保证改革有序推进，市卫生局、市居医（农合）办制定《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险支付方式改革考核办法（试行）》，明确了考核对象、内容、指标、周期、考核结果使用。

我市支付方式改革实施方案还明确，每年提取一定量的调节资金，在严格考核基础上，统筹用于定点服务机构主动承担责任、认真履行职责、出现收支差额的调节处理。

2012年末，我们根据调节资金使用原则，结合年度考核，对部分医疗机构认真履行职责、执行医疗保险政策，费用控制好、有效缩短住院床日、不推诿重病人，因测算上的一些客观原因而出现的一些亏损给予了调节补偿。2012年，全市实际使用调节基金925.12万元，较好发挥了政策导向作用，充分调动了医疗机构的积极性。

四、取得的初步成效

（一）支付方式改革全面实施，顺利推进，实现了医疗机构和住院病种两个全覆盖

我市支付方式改革，覆盖了本市范围内所有的定点服务机构、覆盖了全部享受居民基本（农村合作）医疗保险的住院病人和门诊统筹补偿的病人，促进了医疗机构之间公平竞争，有效发挥了支付方式改革内在激励和制约。

（二）定点医疗机构从被动适应到主动合作，增强了控费责任和意识，初步建立起了费用分担和约束机制

各定点服务机构成立了支付方式改革领导小组，将支付方式改革提上议事日程，加强支付方式改革政策和业务培训，制定实施细则和方案，纳入医院常规工作。各医疗机构增强了控费责任和意识，初步建立起了费用分担和约束机制。

（三）医疗费用得到控制，保障水平提高，病人就医流向合理

2012年，全市定点医疗机构次均门诊费用54.16元，同比下降3.97%；低于苏州市同期平均次均门诊费用（62.53元）的13.39%；次均住院费用5368.82元，同比增幅2.49%，低于全省同期平均次均住院费用的3.00%，低于苏州市各县市（区）同期平均次均住院费用的14.82%。

在支付方式改革的有效引导下，镇村医疗机构门诊占比达到81%以上；本市乡镇卫生院住院人次占比稳定在50%左右，市外医疗机构住院人次占比控制在3.5%左右，较好实现了国家综合医改提出的90%以上病人留在县域治疗的目标。

（四）提高了居民基本（农村合作）医疗保险经办管理能力

我市在全面实施支付方式改革后，研制住院支付方式改革信息化结算系统，解决了住院按床日付费计算机病种分类识别和按床日标准费用结算。建立经办机构与医疗机构谈判机制，结合实际动态调整支付标准。重点发挥居民基本（农村合作）医疗保险技术指导组作用，采取综合措施、加强精细理，确保实施支付方式改革后医疗服务内容不减少，服务水平不降低，实现保证服务质量和控制费用不合理上涨的双重目标，维护参保人员利益。

（五）2013年运行继续保持了较好势头

2013年，我市支付方式改革继续按原定的总体框架实施，根据2012年费用和基金运行实际，对支付标准作了动态调整。根据医院能力提高和等级医院评审情况，对医院按床日结算分级（类）作了一些微调。

篇3

当前，世界各国的医疗卫生系统面临着一个同样的挑战：如何为民众提供覆盖范围广泛的医疗保健服务，同时提高医疗质量并控制医疗成本。在某种意义上，医疗机构之间更激烈的竞争通常被认为能解决这一挑战所包含的所有问题。

不过，现在大多数国家的医疗机构对何种水平的竞争是恰当的还未达成共识。此外，各个国家医疗卫生主管机构为自己的医疗卫生系统设定的目标都大相径庭。不过从经济理论的角度仍能制定出一种框架，可以使各国的医疗卫生系统决定在何种时候采用何种竞争方式是最恰当的，从而为患者提供高质量、高效率的医疗服务。

医疗机构之间的竞争最常见的是争夺患者，而医疗机构最适当的竞争水平会根据其提供的临床服务而有所不同。对于专业化程度非常高的医疗服务，医疗机构间的竞争是有限度的。与此相反，对于专业化程度较低的医疗服务，尤其是在医院以外提供的医疗服务，更激烈的竞争可能是提高医疗质量和效率的一个非常有效的机制。

有关医疗机构竞争的两种不同声音

现在，有关医疗机构竞争这一话题已经呈现出支持和反对两个声音。医疗机构开展竞争的支持者认为可以通过设计和运用竞争手段，形成有效的激励机制，鼓励医疗机构进行创新，从而使它们能以较低的成本提供更高质量的医疗服务。

反对医疗机构开展竞争的人士则认为竞争不利于以合理的成本向患者提供优质的医疗服务。他们认为，某些医疗服务的市场本身就具有垄断性，如果引入竞争，就会降低医疗质量。此外，他们还认为在某些医疗卫生系统中，医疗机构的竞争可能会促使其将赚钱牟利看得比治病救人更重要。竞争可能还会使最贫穷的患者更不看起病，从而进一步加剧医疗卫生行业的不平等现象。

这些反对者认为在医疗保健行业竞争机制难以发挥作用。比如由于医疗机构与患者之间的信息不对称，患者缺乏根据医疗质量在医疗机构之间进行选择的有效途径。在这种市场环境中，竞争不会推动医疗质量的提高。

医疗机构何种程度的竞争切实可行

在特定的医疗环境中，为了确定医疗机构何种程度的竞争是适当的，需要考虑以下几大核心问题：相关细分市场有多大、最小的医疗机构有多大、是否存在阻碍患者更换医疗机构的重大障碍等。

在不同的医疗环境中，医疗机构的竞争水平可能也会大相径庭，这主要是由于为了提供高质量、高效率的医疗服务所必需的经济规模和临床规模不同所致。比如在肥胖症的治疗中，减肥服务和减肥手术差异明显。对于减肥服务的机构（如健身房）而言，最低经济规模很小，其开业和管理成本很低，最低临床规模相对较小，提供营养咨询和健身活动计划所需的培训水平也不像实施外科手术所需水平那么高。相比之下，减肥外科手术则需要大量具有临床经验的临床医生和专业设施，除了能提供高质量的医疗服务外，还需要拥有相对较大的患者流量，这也导致减肥外科手术机构的准入门槛非常高。

在许多情况下，最小临床规模是确定医疗机构适当竞争水平的决定性因素。比如一家医疗机构可以为相对较少的人口（大约1万~2万人）安全提供常规儿童免疫服务。相比之下，由包括专家在内的医护人员提供每周7天、每天24小时的高质量儿科住院服务，则需要更大的人口基数（可能要大约50万人），以确保其医护人员能够通过治疗足够多的患儿来保持自己的专业技能。因此一座小城市可以安全地支持多家提供儿童免疫接种服务的医疗机构，但只能支持一家提供儿科住院治疗服务的医院。

值得一提的是，随着医疗保健市场对专业化的要求和对昂贵医疗设备依赖程度的逐步降低，它们可以支持的医疗机构也越来越多。这就意味着在专业化水平较高的医院环境中提供医疗服务，竞争会比较小；而在医院以外提供医疗服务，则会遇到更激烈的竞争。

医疗机构明智地利用竞争

医疗机构可以明智合理地利用竞争，通过使竞争水平与提供的临床医疗服务的性质相匹配，来提高医疗质量和控制医疗成本。要想使医疗机构的竞争处于一个公平合理的环境中，很多国家的医疗卫生主管部门都需要对本国的医疗系统进行变革。有些医疗卫生系统首先必须改变自己医疗保健市场的结构，从而使医疗机构保持适当的竞争水平。

改变市场结构

许多国家医疗卫生主管部门高层领导认可竞争对盘活医疗卫生机构活力的重要性，不过他们中的很多人也认为在实际操作中改变一个医疗保健市场的竞争结构是非常困难的。有些国家的医疗卫生主管部门通过采取恰当的措施改变了其医疗保健市场结构。2002年，丹麦通过使患者有权选择医疗机构，以及修改医疗卫生系统的支付结构引入了市场竞争机制。该竞争机制主要缩短了患者在公立医疗机构就医的等候时间，从而提高了丹麦医疗卫生系统的效率。到2007年，丹麦患者在公立医疗机构中就诊时最长的治疗等待时间已经缩短了1/3。

为了缩短患者就医的等候时间，澳大利亚昆士兰州政府于2009年年底采取措施，与私立医疗机构签订合同，以便向公立医院施加压力，促使其提高绩效。第一年的实践结果表明，采取该措施后昆士兰州医院急诊部门的就诊等候时间开始缩短，不过目前尚未出现手术等候时间缩短的情况。

一般而言，如果一个国家的医疗卫生主管部门希望改变医疗保健市场的结构有三种方式：可以引入新的医疗机构以增大竞争强度；通过兼并或收购的方式实现医疗机构的合并，以减小竞争强度；制定出具体的医疗服务项目，然后公开招标，这种方式既有可能增大也有可能减小竞争强度。当然哪种方式最佳要取决于其医疗卫生系统所面临的具体环境。

激活市场竞争

要改变医疗市场的竞争结构，仅靠市场本身是远远不够的，医疗卫生主管部门还必须采取适当的措施，减少竞争壁垒。以下几种措施可以帮助医疗卫生主管部门激活市场竞争。

1. 确保信息的有效性

一个医疗卫生系统的有效运行，需要所提供医疗服务的成本和质量两方面的准确数据。然而现在很多医疗卫生系统仍然很难获得此类数据。不过，医疗卫生系统通常能获得比它们意识到的更多的信息，这些信息可以更有效地应用于提高医疗绩效，并更大限度地提高医疗质量。

2. 改革报销补偿机制

医疗卫生主管部门应该设计报销补偿机制以鼓励医疗机构的行为方式能促进整个系统效益的提高。同时，报销补偿奖金应该与每个患者挂钩，并随着患者转移，否则医疗机构就没有理由互相竞争，以争夺患者。

此外，报销补偿机制应该鼓励表现优异的医疗机构。在理想情况下，医疗机构收取的费用应该与医疗质量挂钩，应该基于它们的绩效对疾病预防、诊断、康复和监测整个医疗服务周期所达到的效果有何影响。但是实际上，目前大多数医疗卫生系统还很难做到这一点。尽管如此，为了确保在整个医疗服务周期中提供高质量、成本效益好的医疗服务，医疗卫生系统仍然有一些选择，如可以采取疾病管理方案、建立基于价目表的报销补偿系统等。

3. 减少患者更换医疗机构的障碍

患者更换医疗机构的能力可能是提高医疗质量的一个重要推动力。当前许多国家的医疗卫生系统都存在着阻碍患者更换医疗机构的障碍，如地域限制等。医疗卫生系统应该确保患者方便地更换自己就医的医疗机构。

4. 减少市场准入和退出壁垒

减少不必要的市场准入和退出壁垒对于医疗卫生系统来说至关重要。允许绩效不佳的医疗机构退出该市场，并允许高绩效的医疗机构进入该市场，这对于鼓励创新以及提高医疗机构绩效至关重要。

对一些国家的医疗卫生主管部门而言，为了使患者能更容易地更换医疗机构，使报销补偿资金能跟随患者转移，并能奖励优秀的医疗机构，可能需要采取一些立法或监管措施。这样可以形成良性循环，使医疗机构之间的竞争能够提高其医疗服务的质量和效率。

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甘肃省静宁县是中国西北部贫困地区的国扶贫困县，也是世界银行贷款/英国政府赠款中国农村卫生发展项目县之一。全县总人口共50万人，拥有546个医疗卫生机构，其中县级医院6个，乡镇卫生院23个，村卫生室392个，其他医疗机构125个。平均每千人有医务人员2.14名、病床3.0张。截至目前，新型农村合作医疗参合率为98.17%，城镇居民医疗保险参保率为99.7%。

世界银行贷款/英国政府赠款中国农村卫生发展项目是在农村健康保障制度、医疗服务体系、公共卫生服务等领域开展的综合改革试点项目。静宁县进行了一系列制度和工作模式的改革，已初步形成了30项经验和成功做法。其中，新农合支付方式改革、定点医疗机构信用等级管理，是项目研究的重要内容之一。

实施缘起

2006年，静宁县启动实施了新型农村合作医疗制度（下称“新农合”），补偿模式最初采用的是“门诊家庭账户+住院统筹”，后经多次探索改进，目前采用“门诊统筹+住院统筹”的补偿模式。

事实上，静宁县的支付方式改革也经历了从按项目支付、人头支付，到后来的按病种、按项目支付，再到现在的总额预付、住院床日付费等支付方式的改革过程。由传统的单纯按项目付费向混合支付方式转变，实现了机构与病种全覆盖。

然而，无论是总额预付，还是其他付费方式，都存在一定的缺陷。其中，静宁县在实施门诊家庭账户到门诊统筹的过渡时期，由于群众早已习惯家庭账户，会误认为门诊仍存有自己的医药费用；医疗机构部分人员对制度的执行力度不够，造成资金使用不合理，补偿不规范；部分疾病类型、分段以及不同机构之间的支付标准不能适时调整；支付方式在医疗机构内的约束力不强，导致县级医疗机构住院、门诊次均费用增长不合理，违规行为屡屡发生等。这些均大大增加了新农合基金的运行风险。

为此，静宁县于2010年在全国40个“中国农村卫生发展项目”县中，率先实施了“新农合定点医疗机构信用等级管理制度”（下称“信用管理”），并于201 1年在全县范围内实施。

随着新农合制度的深入，参合农民对定点医疗机构医疗服务、补偿服务等要求进一步提高。2012年，静宁县再次修订并完善了信用管理办法和标准，一方面做到合理配置监管资源，强化对信用度低的定点医疗机构监管；另一方面构建定点医疗机构信用体系，形成激励机制，调动定点医疗机构的积极性，最终形成了“三类三级”的信用等级管理格局。

实施方案

首先，静宁县成立了信用管理工作领导小组和评审小组。由卫生、财政、民政、人社等单位负责人组成并统一领导。本着谁定点、谁管理、谁评审的原则，分级组成评审小组，县级医疗机构评审小组由卫生、财政、人社、民政、新合办等相关部门业务人员，县级新农合专家，医务人员和农村居民代表，特邀县外专家等组成，对县级定点医疗机构进行信用等级评审，并抽查其他医疗机构信用等级评审结果。

其次，根据本县实际，制定《合作医疗定点医疗机构信用等级管理办法》和信用等级评定县、乡、村三个标准，分级分层管理。其中县级评定标准指标主要从组织管理、医疗服务管理、费用补偿管理、支付方式改革、信息管理、患者满意度等六个方面，分46项进行全面评价，按千分制打分，并评定相应的等级。其中，900分以上为优秀，即A级定点医疗机构诚信单位；700～900（不含）分为合格，即B级定点医疗机构守信单位；700（不含）分以下为不合格，即C级定点医疗机构不信用单位，给予黄牌警告，取消资格进行整顿。

再有，评价步骤主要分初次评定、年度复评和结果公示三步。其中，被评为C级（黄牌警告）的医疗机构，限期6个月整改，合格后将上调为B级，仍不合格者将取消其新农合定点医疗机构资格。若再次申请，须内部整改半年以上，并上报整改报告和按照信用等级评定标准的自查合格报告，按初次评定程序进行评审。

最后，对不同等级定点医疗机构实行分级管理，并建立信用管理一票否决制。已获得定点医疗机构等级资格的，发现违纪行为，随时可降低诚信级别，直至黄牌警告，取消定点医疗机构资格。患者若在被取消资格的医疗机构发生医药费用，可以在县新农合管理办公室就近指定的定点医疗机构或经整改复审合格后恢复资格的原医疗机构报销，从而保证患者的医药费用得到及时补偿。

成效展望

目前，全县达A级信用等级的定点医疗机构有117个，其中乡级8个、村级109个，占27.7%；B级297个，其中县级3个、乡级20个、村级274个，占70.2%；C级9个，其中村级9个，占2.1%。初步形成了医疗机构的自我约束机制，从增强对供方的制约作用人手，通过信用等级评审，扩大了新农合管理部门对医疗机构的影响范围，让定点医疗机构对新农合患者的服务更加自律，使新农合经办机构、医疗机构和患者的三方利益达到平衡。

篇5

关键词：医保 支付方式改革 支付制度 医院

中图分类号：F233 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2016）11-244-02

一、引言

伴随着现代社会人口的老龄化，疾病谱的演变，不断发展更新的医疗技术手段，参保人员医疗需求的释放，医疗成本持续升高，导致了很多城市出现了医保资金收不抵支的情况。自2009年以来，国家提出“完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式”的新医改方案后，政府对医疗卫生支出的投入在逐年地增加。财政决算数据显示，2009年到2015年全国各级的财政医疗卫生支出累计达到56400多亿元，年均增幅高达20.8%。但是或许是由于我国医保管理体制和机制存在管办不分、基本医保独家垄断的原因，有关部门并未真正地重视医保付费制度的改革与创新，从而导致广受诟病的总额预付现在已经遍及全国，而按病种付费却倍受冷落，按人头付费则更是无人问津，导致了最终结果只能是：虽然各级政府的医保投入在逐年增加，可是医疗的保障水平并未得到有效提高，群众看病的负担依然十分沉重，大家仍然在反映“看病难”、“看病贵”。

二、医保支付方式改革的背景

医保，顾名思义是对医疗的保障，它内嵌于整个医改体系，与“医改”始终保持着紧密的联系。医改是一项复杂的系统工程，而医保的付费方式是关乎改革成败的一个重要关键。过去我国主要是按服务项目对医疗服务付费，以服务单元付费为主的医保支付方式，主要根据医疗机构住院人次进行偿付，即：医院开具了一个治疗、检查、药品，医保逐条支付这些治疗服务项目，这属于后付制的一种方式。而后付制存在的最大弊端，就是大检查、大处方的现象普遍存在，这样医院的收入就越高，就可能使医院和医生在补偿机制不合理的条件下提供过度服务。这种方式实施多年来，控费效果不理想，医保基金支出呈现大幅增长态势，并引发了群众医保权益受损、新技术开展受限、医疗资源浪费严重，最关键的是导致医疗费用急速上涨，医保基金支付风险加剧，医保基金难以持续。所以为积极推进医药卫生体制的改革，更好地发挥医保支付对医疗服务供需双方的引导和对医疗费用的制约作用，提高基金的使用效率，应该采取的办法是从医保支付方式的改革切入，让医院和医生迸发内在的控费动力。

三、医保支付方式改革的方向

医保支付方式改革作为社会体制改革重点突破项目，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行总额预算管理下，加快推进按病种付费方式，实现医保、医疗、医药“三医”联动，保障参保群众较高质量的就医服务需求。笔者认为，可以从以下六个方面展开：

一是实行总额预算管理，实施基本医疗保险支付总额控制制度。进一步完善基金预算和费用结算管理，综合考虑近三年定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围住院费用结算情况，结合年度基金收支预算安排，合理确定、分解基金总额控制指标，建立激励约束机制，加强医疗服务监管，不断提升总额控制管理水平。综合考虑风险调剂金、异地就医、门特项目、大病保险等费用以及各类支出风险因素，合理确定医疗机构住院医疗费用年度总控指标，进一步完善总额控制政策，鼓励医疗机构提供规范服务，严格控制过度服务，实现由“要我控费”到“我要控费”的转变。

二是全面推行总额控制下的按病种付费方式改革。按病种付费方式有利于促进医疗机构建立合理成本约束机制、规范医疗机构临床诊疗行为、控制医疗费用不合理增长和减轻参保患者医疗费用负担。要将总额控制与病种分值付费相结合，进一步提升医保支付方式改革效率，同时推进各医院的医疗管理服务水平上一台阶。

三是建立对医疗新技术的单独结算制度。通过建立协商谈判机制，对新技术、新项目、重点学科等医疗业务开展进行重点扶持，通过专家评审、协调谈判、成本评价等方式，按合理利润和成本方式单独给予定价的特殊病例结算方式，全面促进新技术、新项目、重点学科等医疗业务发展，提高医疗服务质量和水平，造福百姓。

四是大力推进居民医保门诊统筹按人头付费。按人头支付是指医疗保险机构按照医院服务的人数，约定期限向医院支付一笔固定费用，依托基层定点医疗机构开展门诊统筹，门诊统筹实行按人头付费。门诊统筹资金分配按照人头、按月下达到各定点医疗机构。将基层医疗机构的转诊率、费用控制率等纳入医保结算考核激励范围，并控制在合理水平。这种方式可以“控费”，但会诱使医院方面不去选择重症患者。

五是完善和改进门诊特定项目的结算办法。按照“定医疗机构、定诊疗范围、定费用限额”原则规范，完善基本医疗保险门诊特定项目管理。门诊特定项目（病种）费用实行“定额包干，总量调控”的结算办法，医保经办机构与定点医疗机构通过协商谈判方式根据门诊特定病种的总定额和上年度实际平均支付系数，并综合考虑当年门特评审通过率等因素进行包干结算，超支或结余部分医保与医疗机构按约定比例进行分担或奖励。

六是着力规范基本医疗保险按项目付费。按项目付费是基本医疗保险付费的重要基础。要严格执行基本医疗保险“三个目录”，合理确定支付比例。对辅助治疗作用的药品，可适当加大个人支付比例。加强对医疗服务行为的监管，加快实施医疗费用监控和数据挖掘系统建设，会同价格主管部门建立收费清单定期抽查制度，重点加强对急危重症、使用高值药品和特殊医用材料的医疗费用的审核，防止过度检查治疗，防止医疗机构分解收费、乱收费。协同推进分级诊疗和双向转诊制度机制建立，实行差别化的医保支付政策。

四、医保支付方式改革的影响

实行科学合理的医保支付方式，可以带来四个方面的利好：一是有效控制医疗费用的不合理上涨；二是鼓励医疗机构加强医疗质量管理，提高诊疗水平；三是改变医院激励因素，提高医疗效率，降低经营成本，促使医院走集约化道路；四是提高病案管理质量，促进信息化、标准化管理。由此可见，医保支付方式改革是深化医药卫生体制改革的重要内容，是减轻群众看病负担的有效举措，对进一步规范定点医疗机构医疗服务行为、控制医药费用不合理增长具有重大意义。

参考文献：

[1] 赵云.医疗保险付费方式与公立医院体制机制适配性研究[M].北京：经济科学出版社，2014：23-31

[2] 李维玉，林显强，陈芳.我国现行医保制度中供方支付方式改革探讨.经济师，2016（8）

[3] 胡爱保，王满红，李素琴.基本医疗保险费用支付方式的多元化探讨[J].中医药管理杂志，2011，19（3）：253-254

[4] 黄华.医保支付方式改革对医院财务管理的影响机制探讨.财经界：学术版，2016（10）

[5] 徐骢.城镇职工基本医疗保险费用支付制度改革研究.苏州大学，2015

篇6

关键词：神木模式；三大核心；全民医疗保险；医保购买医药服务；医疗服务市场化

中图分类号：R197.1

国家“新医改方案”把“全民医疗保险”确立为中国医疗保障体系改革的方向，而“神木模式”的创建者和激赏者则挥舞着“全民免费医疗”的大旗。难不成神木县要走出一条新路？

实际情形全非如此。通过实地考察，我们发现，由于机缘巧合，神木县的确在医药卫生体制改革上走出了一条新路。然而，这条新路的特征并非所谓“全民免费医疗”，而是由三大制度安排所组成：其一，神木县建立了一种保障水平较高的全民医疗保险制度；其二，神木县的医保机构代表所有参保者向各种医疗机构购买医药服务；其三，神木县形成了民营医疗机构占据多数的多元化医疗服务市场格局。

可以说，神木医改中的所作所为，恰恰就是我们多年来所倡导的“有管理的竞争”，或“有管理的市场化”。所谓“有管理的竞争”，可以用三句话来概括：（1）走向全民医保，政府在医疗筹资中扮演积极而有效的角色；（2）公立医疗保险代表参保者的利益向各类医疗机构购买医药服务；（3）医疗服务体系走向市场竞争，其中政府以购买者（通过医保机构）、监管者和推动者的角色参与到医疗服务的市场之中。在很大程度上，“有管理的竞争”就是国家“新医改方案”为中国医改指出的一个战略方向。

“神木模式”恰恰就是“有管理的竞争”的一个具体实践，但由于种种原因，无论是“神木模式”的创建者还是其颂扬者，均有意无意地回避着“竞争”或“市场化”这类字眼。

神木县为“有管理的竞争”建立了相对完整的制度结构，而这种制度结构在中国的范围可谓绝无仅有，因此称之为“神木模式”并无不妥。走向全民医疗保险、医疗保险购买医疗服务、医疗服务走向市场化，这三大制度安排构成了“神木模式”制度结构的整体。忽视其中任何一部分就如同盲人摸象。倘若将“神木模式”刻画为“全民免费医疗”，并且进一步视之为计划经济时代公费医疗体制的全民化，更具有误导性和危险性。

一、神木模式特征之一：走向“全民医疗保险”

讨论“神木模式”，首先需要回答，其制度安排到底是不是“全民免费医疗”？早在“神木模式”声名鹊起之时，本文第一作者曾通过对其政策文件的考察指出，在新医改的大背景下，神木医改的制度模式并不是“全民免费医疗”而是“全民医疗保险”。这一判断现在已经得到了充分的证实。

一般认为，英伦三岛、北欧、南欧、中国香港地区以及相当一部分发展中国家（一般为前英国殖民地）实行“全民免费医疗”，所有合法居民无需缴费，自动成为受益者。然而，根据《神木县全民免费医疗实施办法（试行）》（神政发〔2009〕3号），“未参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的人员不予享受免费医疗”。

其实，神木县同全国其他很多地方（尤其是推进了医疗保障体系城乡一体化的地方）大同小异，建立了以城镇职工基本医疗保险和城乡合作医疗为主干的基本医疗保障体系，其中在其他地方一般以“城乡居民基本医疗保险”命名的制度在神木县被冠名为“城乡合作医疗”。名称如何并不重要，重要的是城镇职工医保和城乡合作医疗本质上都是社会医疗保险制度，参保者都需要缴费。无论缴费水平是高是低，只有参保者才能享受医疗保障待遇。即便医疗保障水平很高，或者说在某种条件下参保者所接受的某些医疗服务或药品基本上“免费”，也不过表明这是一种医疗保险制度。

在2011年之前建立覆盖城乡民众的基本医疗保障体系，正是国家“新医改方案”提出的改革目标之一。可以说，神木医改提前实现了国家“新医改方案”的目标要求，即至少在户籍人口范围内真正实现了“全民医疗保险”。但是，这一点并非“神木模式”的独有之处。从理论的角度来看，全民医疗保险中的 “全民”不应限于户籍人口，而应扩及所有居民；从实践的角度来看，中国很多地方基本医疗保障体系的覆盖面已经从户籍人口扩及常住居民了，尤其是覆盖了在当地工作的外来务工人员。而且，将城镇居民医保与新农合合并，建立城乡一体化的城乡居民医保，这已经成为很多地方的实践，而且很多地方居民医保的城乡一体化早在几年前就已开展起来了。因此，无论就“全民”与否，还是在医保的城乡一体化上，“神木模式”并没有任何神奇之处。

“神木模式”之“神奇”，主要在于大大提高了城乡居民医疗保险的筹资水平和保障水平。实质上，“神木模式”意味着“公共财政补需方”原则的大力落实，城乡居民医保的筹资水平随之大幅度提高，城乡居民医保的支付水平大幅度提高，最终所有参保者看病治病时的自付比重较低。神木县在2009年安排了1.5亿元的财政预算，占其当年财政支出的5.2%，用于“全民免费医疗”。其给付范围包括三部分：其一是普通门诊，每一个参保居民获得一个个人账户，每人每年获得100元的门诊补贴；其二是慢性病年度限额报销，2009年规定了23种，到2010年增多为36种；其三是其给付结构的核心部分，即住院费用报销，其给付规则如表1所示。

与全国各地基本医疗保险相比，神木“全民免费医疗”的住院给付在结构上可谓大同小异，均设立起付线和封顶线，只不过在县内就医时起付线与封顶线之间的医药费用实施“全额报销”。所谓“免费”的特色，正是体现在这一点上。当然，“全额报销”并非适用于两线之间的所有住院医药费用，而是设定了专门的医疗服务和药品目录，这就是国际医保实践中所谓的“正面目录”（positive list）。而且，在给付结构设计的制度细节上，神木县就不同类型定点医疗机构设定了差别性起付线，引导参保者更多利用当地的、基层的医疗服务。这两个特征在全国各地的医保政策中都有，甚至在很多国家和地区的医疗保障体系都有，并非神木独有。

简言之，“神木模式”的核心就是政府高补贴的全民医疗保险制度，并通过改善医保给付结构，显著提高了占神木户籍人口中绝大多数城乡参保居民住院费用的实际补偿率。从2009年3月开始到2010年8月，神木县患者在县内住院费用的实际补偿率稳步上升，由最初的不足72%稳步上升到86%上下。实际上，在医改之前，当地只有城镇职工和公务员的住院费用实际补偿率达到了这个水平。作为一种保障水平适当而充分的全民医保制度，神木的“全民免费医疗”满足了参保者大病治疗的基本需要。这是“神木模式”最显著的效果，也是其最让人称道的地方。

从制度比较的角度来看，“全民免费医疗模式”与“全民医疗保险模式”是国际最为通行的两大医疗保障制度。两大模式的主要区别在于筹资机制的不同：全民免费医疗的筹资主要来源于一般税收，而全民医疗保险则来源于专项税收（或缴费）。尽管筹资机制的不同会对医疗保障的公共管理带来一定的差异，但是从公众的角度来看，两种模式并无显著的不同。无论是纳税还是缴费，老百姓的关注点主要在于看病治病时自付比重的高低。如果自付比重很低，甚至可以忽略不计，那么在日常用语中，人们不免会使用“免费医疗”的字眼。当然，倘若全民医疗保险制度是由政府高补贴来支撑，亦即社会医疗保险基金的主要筹资来源是政府财政，那么这种全民医疗保险被称为“全民免费医疗”尽管有欠严谨，但也未尝不可。

然而，需要指出的是，在中国的社会舆论和政治环境中，“免费”字眼有着特殊的意涵，其使用也会产生特殊的功用。所有人都知道，在医疗政策领域，“全民免费医疗”这个提法远比“全民医疗保险”更具有轰动效应，当然，其轰动效应所带来的后果也具有很多不确定性。在轰动效应淡化之后，我们可以得出结论，神木所谓的“全民免费医疗”，实际上就是一种政府补贴水平较高、给付水平较高的全民医疗保险制度。

二、神木模式特征之二：医疗保险购买医药服务

医疗保障体系健全与否，筹资机制仅是其一个维度。至少还有两个其他的维度特别重要：其一是医疗保障体系对医疗服务提供方的支付机制，通称“供方支付”（provider payment）；其二是医疗服务提供方的制度和组织结构，关键在于是否存在着某类医疗机构独大甚至垄断的格局。“神木模式”的第二大特点，在于强化了“支付或付费”这一环节，而在全国其他许多地方，这一环节相当薄弱。

实际上，改革医保机构的供方支付方式，是全球性医疗体制改革所面临的一个共同难题。当民众的医药费用汇集起来之后，医保机构就成为参保人的经纪人，其职责是代表参保者的利益向各类医疗机构以团购的方式购买医药服务，其团购的具体方式体现在医保机构对医疗机构的各种支付方式。医保供方支付的方式多种多样，其不同的组合方式，会对医疗服务提供方产生不同的激励机制，促使后者选择不同类型的诊疗和用药路线。如何对供方支付方式加以巧妙的组合，亦即改革原有的供方支付方式，从而创造一个良好的激励机制，促使医疗机构关注医药服务的成本―效益比（cost-effectiveness，俗称“性价比”），就变得至关重要。

传统的付费方式是按项目付费，其特点是服务提供者 （即医疗机构）对于费用控制缺乏积极性。由此，以多开药、开贵药、多检查为特征的“供方诱导过度消费”，在医疗服务领域非常盛行，以致引发民怨。很多人把这种现象的产生归结为医护人员的道德意识薄弱或者医疗机构由于市场化而产生的逐利行为，其实这种诊断是有问题的。根本的原因在于付费方式，即按项目付费。对于医疗机构来说，按项目付费所创造的激励机制容易使得供方诱导过度消费出现的概率增大，这是一个全球性的现象，绝非中国医护人员医德不佳所致。

世界各国的医保机构，无论是公费医疗管理机构，还是社会医疗保险机构，还是商业医疗保险公司，基本上都在探寻其他各种付费方式的组合，部分替代原来盛行的按项目付费。就医保付费改革，“新医改方案”第十二条中写道：“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。”除了“新医改方案”列举的这几种付费方式之外，在世界各国普遍采用的其他付费方式包括：按服务单元付费、按服务人次数付费。这些付费方式看起来五花八门，但其共同特色，就是付费方对医疗机构采取打包预付制，只不过打包的标准不一而已。

“神木模式”的一个重要特点在于，在公共财政大力落实了“补需方”的原则之后，神木的医保机构推进了医保供方付费方式的改革。神木医保付费改革主要针对住院服务，基本上采用按服务人次付费，辅之以少量的单病种付费。需要指出的是，神木的医保付费改革还有很多不尽令人满意之处，在改革的实践中出现了一系列新的问题，包括：（1）市场化的购买机制与医药价格的行政管制相冲突：由于医疗服务和药品价格的现行行政定价方式与按项目付费相适应，因此医疗服务的人力成本在其他新医保付费模式无法得到适当的体现，从而极大地挫伤医疗机构接受新付费方法的积极性；（2）医保机构对医药服务的购买行为出现了行政化趋势，即依靠形形的行政检查来推进新付费机制，而对服务购买的合同管理极为薄弱；（3）谈判机制的非制度化：医保机构与医疗机构相互扯皮，新医保付费方式的标准制定也缺乏公开透明性；（4）付费方式选择的重复博弈：尽管各地采用了不少新付费方法，但依然用按项目付费的方式来结算，于是新付费方式向旧结算办法回归了，按项目付费依然发挥主导作用，付费改革的效果不明显。

当然，出现这些新问题并不奇怪。世界各国的医保付费改革大多经过10年的重复博弈才稳定下来。中国的全民医保才刚刚成形，“神木模式”也还不到两周岁，医保付费改革才刚刚上路，但是，其重要意义不可低估。在神木县，医疗保险购买医药服务的制度架构已经成形，现在所需要的是不断完善其制度细节。医保付费改革意味着医保机构对医疗机构的诊疗行为将产生深刻的影响。

三、神木模式特征之三：医疗服务市场化

与医保付费改革的重要性相类似，医疗服务体系的改革也至关重要。试想：如果某些医疗服务提供者由于种种原因而效率不彰，甚至行为扭曲，而且在一定地区内还处于主导甚至垄断地位，那么无论医疗保障体系的筹资机制如何完善，无论参保者的保障水平多高（亦即无论如何“免费”），无论医保机构的供方支付方式多么巧妙，整个医疗体系的运转都不可能顺畅。如果医疗服务体系中没有竞争或者竞争不充分，从而医保机构实际上根本不可能有效地行使其自主签约的权力（亦即取消某些医疗机构的医保定点资格），那么付费者就没有选择的余地，那些以符合公众利益从事医药服务的医疗机构就不可能得到适当的奖励，那些罔顾公众利益的医疗机构也就不可能得到应有的惩罚。

因此，“神木模式”中还有一个最值得关注和借鉴的特点，也是为绝大多数评论者所忽略的特点，即当地医疗服务体系的充分市场竞争的格局。神木县已经形成了以民营医疗机构为主体、市场机制为主导的医疗服务市场，这显然为当地全民医保制度的建立和正常运转奠定了良好的基础。目前神木县共有14家“全民免费医疗”定点医院，其中只有一家是公立医院（即县人民医院），其余13家皆为民营医院。神木县医疗服务市场竞争格局的形成，不应该归因于运气，恐怕只能说是前些年据说是“基本不成功”的医疗行业市场化的结果。在大声赞扬“全民免费医疗”又同时回避、怀疑甚至抨击医疗市场化的舆论氛围中，这一点不免产生了某种黑色幽默的意味。

正是医疗服务市场化这一点，让今天的“神木模式”竟然轻松绕过了中国医改总绕不过去的大难题，那就是公立医疗机构主宰甚至垄断医疗服务市场的痼疾，以及医疗体制弊端的总根源，即“管办不分”的问题。之所以说公立医疗机构垄断医疗服务市场是医改的一大障碍，原因在于医疗服务行业这种行政化格局使得公立医院一方面“套牢”了政府，另一方面剥夺了患者的选择权，在同样的资源投入下降低了患者享有的医疗服务质量和数量。试想，如果神木县的医疗服务市场像全国许多地区那样由公立医院垄断，神木县的医保机构还能够像今天这样以一个超然独立的第三方购买者身份自由选择定点医疗机构吗？还能轻松地同医疗机构讨价还价从而建立起全新的医保供方付费模式吗？还能够因为定点医院不符合要求而坚定地取消其医保定点资格吗？

一旦医保机构取消公立医院的医保定点资格，在医疗服务高度行政化的格局下会出现一系列后续问题。公立医院在医疗服务市场上会面临灭顶之灾，公立医院的数亿国有资产很可能就打了水漂，那些拥有国有职工身份的医院领导和医务人员就会闹翻天，哪个政府官员愿意承担这个后果？因此，一旦公立医院垄断医疗市场，哪怕其服务质量再差，管理再混乱，药价虚高的事情再层出不穷，它们也基本上是铁定且终身的医保定点医院。而且，公立医院真干得不好，甚至犯了什么错，主管部门一般不仅不会公开处罚乃至取消其医保定点资格甚至令其直接关门，还会千方百计为其遮盖。

在民营医疗机构得到一定发展的市场格局下，民众和医保机构都有了宝贵的选择权。而且，在民营医疗机构占主导地位时，医保部门的选择权就大得多，地位也超然得多，医保资格的给予和取消的约束力也就有效得多，而医保付费改革也能对医院的短期化行为产生制约作用。在民营医疗机构占主导地位的情况下，面对民营医院的竞争，有限的几家公立医院也必须积极改进服务态度、改善医疗质量。它们也许还不用担心政府会取消其医保定点资格，但是却必须担心患者不来就医。

众所周知，医疗机构的主办者与医疗服务的监管者不分开，亦即“管办不分”，是中国新医改的一个大障碍，因为它是公立医疗机构垄断医疗服务市场的体制根源。作为医疗行业监管者的卫生行政部门同时又是公立医疗机构的慈父，在大多数情况下，这种管办不分的格局很难令人相信卫生行政部门能客观中立地行使其监管职能者的职能，维护各类医疗机构之间的公平竞争。实际情况总是卫生行政部门一味偏袒公立医疗机构，有意无意为对社会资本进入医疗行业高设有形无形的行政壁垒，为公立医疗机构谋取了行政垄断地位。由此，改革开放已经三十年，中央政府明确提出“鼓励社会资本进入医疗行业”政策也已二十多年，但是，公立医疗机构依然一统天下，民营医疗机构仍然十分弱小。

篇7

一、工作目标

通过开展老年友善医疗卫生机构创建活动，推进医疗机构全面落实老年人优先政策，优化老年人就医流程和环境，提供老年友善服务，解决老年人在运用智能技术方面遇到的困难，维护和保障信息化时代下的老年人合法权益，提升老年人看病就医满意度。

到2021年，50%以上的综合性医院、中医医院、康复医院、护理院和基层医疗机构成为老年友善医疗机构。到2022年，80%以上的综合性医院、中医医院、康复医院、护理院和基层医疗机构成为老年友善医疗机构。

二、创建范围

2021年，县人民医院、县中医院、圣和老年病医院及各乡镇卫生院必须建成老年友善医疗机构，鼓励其他各级各类医疗机构参与。到2022年，县内各级各类医疗机构均成为老年友善医疗机构。

三、具体措施和创建内容

（一）老年友善文化

1.各医疗机构要倡导以人为本的理念，大力营造尊老、爱老、敬老的老年友善文化氛围。

2.机构愿景或文化中有关心、关爱老年人，保障老年人权益，维护老年人尊严等内容。

3.职工手册、行为守则等规范中有对老年人态度、行为和用语等要求。

（二）老年友善管理

1.建立老年友善医疗机构的运行机制。

2.建立具有老年医学服务特点的技术规范和持续改进机制。

3.建立老年学和老年医学知识、技能等教育、培训的长效机制。

4.建立老年患者的双向转诊机制，形成医联体的协作管理模式。

（三）老年友善服务

1.完善电话、网络、现场预约等多种挂号方式。提供多渠道挂号服务，畅通老年人预约挂号渠道，为老年患者就医提供方便。根据老年人患病特点和就医实际情况，为老年人提供一定比例的现场号源；医联体的核心医院向医联体内基层医疗机构预留一定比例的预约号源，方便老年人通过村（社区）预约转诊就医。

2.建立老年人就医绿色通道，确保智能设备配有人工值守。有专/兼职社会工作者承担老年人服务相关职责，挂号、收费等设有人工服务窗口及现金收费窗口。常态化疫情防控期间，机构入口可通过增设老年患者“无健康码”通道、配备人员帮助老年人进行健康码查询等方式，协助没有手机或无法提供健康码的老年人通过手工填写流调表等方式完成流行病学史调查。

3.县内各二级综合性医院要在老年医学科或内科门诊开展老年综合评估服务。有条件的二级综合性医院要开设老年医学科，到2022年，县内二级综合性医院设立老年医学科的比例达到50%。要积极开展老年专科门诊、用药咨询、营养评估、护理门诊等特色服务。开展老年人综合评估和老年综合征诊治，推动老年医疗服务从以疾病为中心的单病种模式向以患者为中心的多病共治模式转变，对老年患者高风险因素给予早期识别与干预，保障医疗安全。

4.拓展中医药健康养老服务领域。县中医院要以中医药特色老年健康中心或老年病科为依托，综合性医院要以中医科为依托，加强中医特色老年人康复、护理服务，积极开展中医药特色诊疗服务，促进优质中医药资源向村（社区）、向家庭、向养老服务机构延伸。

5.大力发展老年照护服务。基层卫生医疗机构要结合实际，可通过签约、巡诊、健康扶贫、老年健康管理等多种方式为确有需要的老年人开展上门诊疗、康复、照护、失能评估、医养结合等个。鼓励县内各二级综合性医院设立康复医学科，支持基层医疗卫生机构利用现有富余编制床位开设康复、护理床位。

6.注重对老年综合征、衰弱、失能、失智的评估与干预，开展多学科合作诊疗，鼓励患者及其照护者参与照护计划的制定与实施。

7.对住院老年患者进行高风险筛查，重点开展跌倒、肺栓塞、误吸和坠床等项目，建立风险防范措施与应急预案、高风险筛查后知情告知制度。

（四）老年友善环境

1.各医疗卫生机构要加强无障碍设施建设，确保设施设备的安全性、便利性、适老性，为老年人提供安全便捷舒适的就医环境。

2.机构内标识醒目、简明、易懂，具有良好的导向性。

3.机构内地面防滑、无反光。设置有无障碍卫生间，门宽应当适宜轮椅进出。

4.适老性病房温馨整洁。病房中应当配有时钟和提示板，温、湿度适中，家具稳固。

5.门急诊、住院病区配备有辅助移乘设备（如轮椅、平车等），并方便取用；主出入口处有方便老年人上下车的临时停车区和安全标识；所有出入口、门、台阶、坡道、转弯处、轮椅坡道及信息标识系统等的设置均应当符合国家标准《无障碍设计规范》（GB50763）。

四、创建标准

老年友善医疗机构评价标准由上级卫生健康部门印发后另行印发。

五、创建程序

（一）医疗机构自评。各医疗机构对照本方案进行自评，自评合格的医疗机构，填写《省老年友善医疗机构申报表》，2021年3月底前向县卫生健康局申报。

（二）县级初审。县卫生健康局组织专家进行初审，对初审合格的医疗机构，在《省老年友善医疗机构申报表》上签署意见并加盖公章并上报。

（三）市级复审。市卫生健康委（市中医药局）组织专家或委托第三方对初审合格的医疗机构进行复审。2021年7月10日前，对复审合格者上报省卫生健康委。复审合格者作为“敬老文明号”等评先评优重要参考的基本条件。对达不到老年友善医疗机构标准的单位，将适情况取消“敬老文明号”等相关荣誉称号。

（四）省级审核。省卫生健康委、省中医药局组织专家，或委托第三方对复审合格的医疗机构进行审核，审核确定为“省老年友善医疗机构”，向社会公布。

六、工作要求

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【关键词】医疗机构 科室绩效核算 问题及对策

为了适应社会发展的需要，满足市场的需求，各个医疗机构根据实际情况采取了相应的管理模式，导致出现了不同类型的医疗机构的科室核算，由于情况比较复杂，有部分医疗机构将医疗机构科室核算与医疗机构科室成本核算混淆起来了。为了调查清楚这个问题，作者对昆明市官渡区7家医疗机构的科室核算情况进行了调研。

一、目前医疗机构科室绩效核算的类型

（一）以科室的总体经济收入作为参考标准的核算形式

医疗机构相关部门在年初的时候对各科室设定一个指标或者总体的任务，通过制定具体的科室总体经济收入额度，根据科室总体的经济收入水平和任务指标的完成情况来确定科室人员的奖金金额。

（二）以科室人员的考勤为主的核算形式

医疗机构在平时通过记录每位职工的出勤率，来确定发放奖金的金额。

（三）通过实现目标管理来进行的核算

对于那种无奖金的医疗机构适合用这种方法来进行核算。各医疗机构遵循有关卫生部门的目标管理责任书中的相关内容，从自身的实际情况出发，制定适合自身发展的目标管理任务。从总体的科室业务管理与员工的各方面素质的培养与科研能力等多方面对医疗机构员工进行考核期内评分，员工的评分结果越高绩效工资越高。这种方法对提高医疗机构内部人员的工作积极性和员工的整体素质都有积极的促进作用，缺点就是没有考虑到科室的成本核算，不利于医疗机构成本的降低和效益的提高。

（四）通过计算科室收支结余进行成本核算

这是当前国内大部分医疗机构采用的一种核算方法，其计算公式如下：

绩效奖金=（总收入—总成本）×分配比例

从上可以看出这种核算方式主要是通过经济收益来进行分配绩效奖金，缺点就是无法对服务效率和质量进行较好的考核。

二、科室绩效核算的重要性

是否有必要对医疗机构进行科室核算，我们针对这个问题专门进行了座谈会，问卷调查等方式，调查表明大多数的医疗机构人员对科室核算采取支持的态度，大多数认为它是管理医疗机构的重要方法和工具，能实现医疗机构的稳定快速发展。科室绩效核算的重要性主要体现在以下几个方面。

（一）科室绩效核算可以实现人力资源更好的分配，降低医疗机构的成本

加强科室成本核算的目的有以下二个：

一是通过科室成本核算使总体的人员费用降低，达到减员增效的作用。作为医疗部门运作成本的主要组成部分——人员费用的降低能大大降低医疗机构的运作成本。医疗机构通过建立科学合理的人事制度和实行双向志愿选择的用人方式，根据员工的特性合理安排适应的岗位，积极地调动所有员工的工作热情，发挥潜能。这样就能有效阻止由于人力资源配置不当带来的资源浪费。改革和完善临时用工制度，降低临时用工的开支。简化医疗机构内部臃肿复杂的组织结构和管理层次，通过精简人员来实现低消耗高效益的管理。

二是通过科室成本核算可以增强医疗机构的成本意识，达到降低整体运营成本的目的。实行科室成本核算转变只重视经济收入而忽略成本的观念，将成本与员工的利益联系起来，加强员工成本意识的树立，人人都将成本管理提到一个战略的高度上予以重视。在采购医疗设备和材料的过程中，采用招标制度的形式，并且对医用材料实行计划领用制度，这样能大大降低医疗机构的运营成本。

（二）有利于降低患者看病的成本，缓解医患关系

将服务效率和质量作为科室核算的重要考量目标之一，对医疗部门的技术创新和进步起到很大的促进作用，有利于提高技术效率和疾病的治愈率，进而达到减轻病人的经济负担的效果。可通过设定一个门诊与出院患者的平均消费指标来控制病人的医疗花费增长。将服务效率与质量和总体效益等结合起来进行考查，有利于提高医疗机构的服务质量和经济收益。

三、科室核算存在的问题

（一）没有统一的科室核算规范和标准

目前医疗机构科室核算没有统一的标准和规范而且现有的考核目标体系不是特别的全面和统一，导致相关卫生部门无法统一考核与管理医疗机构的科室核算。

（二）对于患者看病的成本问题，没有较全面的考核标准

医疗机构的相关部门虽然制定了考核标准，例如工作效率、服务态度和质量及总体收益等，但很少有制定门诊与出院患者的人均医疗花费控制增长的标准，在考核指标方面缺乏全面性。

四、规范医疗机构科室核算的设想

医疗机构科室核算的目标是深化人事和分配制度改革，降低医疗机构运营成本，减轻病人经济负担，提高医疗机构的综合效益。

（一）科室核算的目标

科室核算的目标是通过一系列的改革，实现人力资源的优化配置，降低整体成本，可以帮助病人减轻经济负担，进而提高综合效益。

（二）科室分配与核算的原则

1.分配原则：坚持按劳分配为主，在效率优先的基础上尽量保证公平公正。

2.核算原则：在充分调查做好各种准备实施的基础上，合理规划核算单位，严格控制医疗机构的运作成本，实现资源优化配置。

（三）科室核算的考核办法

1.考核指标：一是医务人员的服务效率：员工的工作量以及医院病床的使用率。二是医务人员的服务质量：病人被治愈的多少、手续感染情况等；运营效率指标：门诊与出院患者人均花费、药品收入金额和科室总体的收支结余等。科室管理指标：包括医德医风的培养、执行相关物价政策、工作纪律问题、查房的次数和专业学习等。

2.一般的考核办法：根据核算准则，在考核科室员工的服务效率、质量和工作效率等各项指标的基础上，将考核结果与科室员工的奖金或者绩效工资结合起来，采用如下计算公式：

绩效工资=服务效率奖金额+服务质量奖金额+经济效率奖金额，或绩效工资=综合考核分×收支结余×奖励比例

个人绩效工资=综合考核分×工资额×个人分配系数

参考文献

[1]吴敏.从“看病贵”看医疗体制改革[J].南方医学教育，2006，（02）.

[2]周明华.乡镇医院在新型农村合作医疗中的现状和发展[J]. 南方论刊，2009，（12）.

[3]燕玉杰.我国医疗保障制度的城乡统筹与公共财政视角研究[J].江西蓝天学院学报，2010，（03）.

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1医院的后勤工作人员理论水平不高

现在国内大多数的医疗机构的后勤团队的知识水平偏低、专业技能薄弱、技术人才较少。而且，一些医疗机构的后勤工作单位负责人员也没有经过专业的培养和先进的技能，管理方式有待提升。准确的说，国内很多一些医疗后勤单位的人员经管水准培训被停滞，众多医疗机构的后勤经管、处理和服务系统都很落后甚至停滞。工作人员的再培训的工作没有落实，很多一些后勤工作人员不符合现代技术人员的理论考核。但是，随着社会科学的发展和医疗机构管理的完善，需要后勤工作人员不仅仅能有稳定的基本素质而且需要科学专业的理论素养。技术考核和职业等级、薪酬以及晋升渠道都是相互作用的，不协调的运转方式不仅影响了后勤团队的工作能力和工作品质，还影响了现在医疗机构团队建设的整体能力与水准。

2医院的后勤工作人员培训、培养不足

大部分医疗机构的后勤单位人士都来自技术员的晋升，抑或是很多缺失专门的管理技术的工作人员临时假如进来。其对于医疗机构的后勤维护常识和基本的医学理论以及管理水准都远远不够，这样会让医疗结构的后勤经管水准降低。所以，很多医疗技术的迅速成长和打量的创新医学器材被使用，导致医疗机构的后勤维系服务品质的需求也慢慢变高。尽快成立一系列完备的医疗机构后勤人员经管创新系统、尽快成立和培养优异的医疗机构后勤团队已经刻不容缓。

二、医院后勤人力资源管理创新路径

1创新医院管理者的管理理念

很多时候，医疗机构的上层领导机构组成人员的见识和计划实施，将会影响一个医疗机构的运行和成长。医疗机构后勤经管假如要原理医疗机构的上层决策者的关注和赞成，就不容易造成良性的经管效果。现在，很多医疗机构都倡导服务病人为重点的医疗服务主题，注重医疗专业人士的团队成长，并且取得了良好的效果。然而，因为对后勤团队的关注度远远不够，导致了医疗机构发展的潜在问题，与此同时也形成了医疗机构服务水平低下、安全隐患突出和影响整体医疗机构的隐患威胁。所以，医疗机构的主要管理队伍要以后勤团队的人员经管发展为主，扩展后勤工作人员的再教育，加强对后勤工作人员的关注和关心，让医院的成长和长期经管组成一些列稳健的完善体系。

2加强后勤职能部门负责人的培训

医疗机构后勤工作单位的管理人是指医疗机构后勤主要经管人士，他们对经管创新的理解深度以及其自身的经管素质和专业技术能影响个团队的经管水准、工作效果和未来发展。所以，后勤工作单位管理人士要先深化自我的经管思维，慢慢的强化各方面的能力，包含有后勤技能环节、医疗基本常识和专门的经管基础等。而且，还要在医疗机构之间的一些交流活动和报告会议中积淀经管能力，强化对社会资源合作平台的理解和学习，保证医疗机构的后勤经管水准的提高。

3加强后勤人员培养和引进

很多的医疗机构在发展中成长，慢慢的改革技术指标，渐渐的引入先进医疗器械，医疗机构在后勤专业维护方面需要电力、工程和设备维护等有能力、有资格的专项技术人员。当下，很多医疗机构在这个环节眼中滞后。优质技术人才团队的成立可以从多个角度开始，其中可以包含在职人员的培养、社会人才的引进、对口专业毕业生的招聘等。优秀的后勤管理人才队伍成立，要保证稳定、科学的发展和提升，要达到长期有效的培养发展。所以，医疗机构和后勤经管负责单位都要提前展开工作，用前瞻性的视野去发现人才，引进人才，并且努力开创良好的工作环境。

4建立学习型后勤团队

后勤团队成立提高到专业人力资源经管程度的时候，就要计划建立学习型队伍的主题加入到后勤团队经管的主要工作方式当中。美国著名管理专家彼得提出的水桶学表示，组成集体的每个构成往往品质不同，而品质低下的却能够作用影响整个集体的水准。从全医疗机构来讲述，医疗机构的后勤工作团队的成立假如成为影响医疗机构工作认识建设的负面力量，将导致医疗机构的整体经管建设的水准。所以，在后勤团队当中，整体技术品质低下的工作人员将成为整个后勤人员的拖累。建设成优秀的学习型后勤专业队伍，需要比任务部门都要付出辛劳。针对学历问题，素养问题，专业知识缺乏问题的后勤工作人员，要倡导其提高自身的修养，采用自学、成考等方式，开始全面、多方位的专业技能学习，用来针对过往的缺点。而且，也应该认真的探索当下后勤工作认识的培养理论和方式，展开各类经管和专业的培养，包含了理论知识、培训课程、技术交互等，发扬老员工的经验和技巧，起到资源人才共享的目标，提升全体后勤队伍的学习能力和自我提高能力，更好的应对医院后勤智能。

5优化后勤队伍的考评体系

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贯彻以人为本的思想，满足参合农民的愿望，发挥新农合制度互助共济的作用及乡村两级卫生机构提供基本卫生服务的功能，扩大受益面，引导参合农民有病早治，减少不必要的住院。

二、基本原则

1、保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求。

2、以乡村两级医疗机构的门诊服务为主体，引导病人就近就医。

3、普通门诊统筹与慢性病门诊统筹同步推进，扩大门诊受益面。

4、对医疗机构实行“金额包干、超支不补”、对病人实行“按比例补偿封顶”的方式，双向控制门诊费用的不合理增长，力求基金平衡。

三、资金来源、用途及管理

新农合基金在提取风险金以后，按20%的比例用作门诊统筹资金。

门诊统筹资金只能用于参合病人在定点医疗机构发生的普通门诊费用和慢性病门诊费用的补偿。

门诊统筹资金由县级经办机构统一管理。

四、门诊费用的补偿与结算程序

参合门诊病人须持《合作医疗就诊证》（慢性病患者持《慢性病就诊证》）等有效证件在县（市、区）内定点医疗机构就诊。

普通门诊：由定点医疗机构当场为就诊病人垫付应该补偿的门诊医药费用，垫付的费用由医疗机构与新农合经办机构结算（在实行乡村卫生组织一体化管理的乡镇，乡镇卫生院可以代表村卫生室结算）；定点医疗机构须提供“门诊补偿登记汇总表”、“收费发票（或电脑打印的收费清单）”、“复式处方（结算联）”等材料向经办机构申报资金。

慢性病专科门诊：由病人自付全部医药费用，然后凭门诊收费发票或电脑费用清单或专用处方，携《慢性病就诊证》到新农合经办机构申请报销。

五、门诊费用的补偿比例与额度

普通门诊费用补偿不设起付线。乡镇卫生院（含一级医院）单次门诊费用补偿比例为20%，村卫生室单次门诊费用补偿比例为25%，县医院单次门诊费用补偿比例为15%；乡镇卫生院（含一级医院）、县医院单次门诊补偿封顶额10元，村卫生室单次门诊补偿封顶额8元。参合农民的年门诊补偿次数，户均不得超过8次。

在县外以及县内非定点医疗机构就诊的门诊费用一般不予补偿。

慢性病应由专家鉴定或先期病历核查认定。不设起付线，费用累计计算，半年或一年结报一次。按30%的比例（名义补偿比）进行补偿，全年累计封顶线（补偿所得）为2000元。

六、门诊费用补偿范围

1、《安徽省新型农村合作医疗药品目录（*年版）》内的药品费用。

2、注射费、清创缝合及外科换药费、针灸及拔火罐费用等常规治疗费用。

3、X线、心电图、B超、化验等常规检查费用(仅限于县乡两级医疗机构)。

慢性病专科门诊费用补偿范围不受上述第2、第3条限制。

七、门诊定点资格和医疗规范的管理

1、门诊统筹定点资格的管理。由医疗机构自愿申报、县新农合管理经办机构考核评估、县卫生行政部门审批发证，确定医疗机构的门诊统筹定点资格。符合乡村卫生服务一体化管理的村卫生室可优先考虑定点资格。同时由县合作医疗管理经办机构与定点医疗机构签订门诊服务协议。

2、门诊医疗规范的管理。门诊定点医疗机构须使用县（市、区）卫生行政部门统一制作的门诊登记本、门诊补偿登记表、合作医疗门诊专用双联处方和专用三联收据（或发票）。得到补偿的门诊患者在门诊补偿登记表或专用处方上签名，并留下住址和联系电话号码。

八、门诊费用控制与支付方式

1、我县、乡、村三级医疗机构的次均门诊医药费用控制为：县医院70元，乡镇卫生院45元，村卫生室25元。

2、门诊费用支付方式，以“总额预算、分期支付、绩效考核”（PFP）的方式，向定点医疗机构支付门诊统筹费用，严禁定点医疗机构以分解处方的方式增加门诊人次、以开大处方的办法提高单次门诊费用。

3、县、乡定点医疗机构应安排专人承担本院门诊费用的结报服务工作。乡镇必须安排专职人员对村卫生室门诊费用的结报凭据进行初次审核和检查，并建立门诊费用补偿台帐。

九、门诊统筹的监督管理

1、县内各级定点医疗机构应根据医院等级统一诊疗收费项目标准和药品价格。

2、公开服务信息。定点医疗机构应将门诊服务项目收费标准、补偿项目及常用药品的价格等信息公开张贴，将农民获得门诊补偿的情况定期公示。县新农合管理经办机构应将各定点医疗机构次均门诊费用和目录外用药情况以互相比较的方式向全社会公布，引导参合农民自主选择门诊定点医疗机构。

3、严格监督检查。县卫生行政部门采取不定期抽查各级定点医疗机构门诊诊疗及用药的规范执行情况。乡镇卫生院《目录》外用药费用不得超过门诊药品总费用的5%，村卫生室不得使用《目录》外药品。对次均门诊费用和目录外药费比重明显高于以上标准、或克扣农民补偿金的定点医疗机构，予以通报批评，并扣除违规所得。发现用分解处方、虚开处方（冒名签字）、假发票等办法套取门诊统筹资金等严重违规违纪行为，依照有关法律法规严肃处理。情节严重的，取消其定点资格，直至取消医疗机构执业资格、执业医师资格、乡村医生执业资格。

十、有关说明