医疗机构双向转诊方案范文

导语：如何才能写好一篇医疗机构双向转诊方案，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

各医疗机构：

为合理利用我市医疗卫生资源，促进医共体牵头单位与基层医疗机构紧密合作，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊、上下联动的医疗服务模式，减少资源浪费，保证城乡居民基本医保及职工医保基金安全，现就医共体双向转诊有关问题通知如下：

一、目标任务

基层医疗机构上转病人实行应转尽转， 需转就转的原则，确保医疗安全。医共体牵头单位下转病人逐步达到住院总人次的15%。

二、双向转诊指征

（一）上转指征

根据患者病情，基层医疗机构应将下列情形的病例及时转至医共体牵头单位：

1、医疗服务内容超出医疗机构核准登记的诊疗科目范围的；

2、基层医疗机构不具备相关医疗技术临床应用资质或手术资质人员的；

3、重大伤亡事件中伤情较重、急性中毒者症状较重及临床各科急危重症，病情难以控制的；

4、在基层医疗机构就诊3次以上仍不能明确诊断，需要进一步诊治的；

5、病情复杂，医疗风险大、难以判断预后的；

（二）下转指征

有下列情形，医共体牵头单位可将其转回基层医疗机构住院治疗。同时，医区体牵头单位床位医生要做好跟踪服务和下一步治疗方案的指导工作；接收卫生院要做好对接工作和全程的服务工作。

1、普通常见病、多发病如阑尾炎、疝气等，或基层医疗机构有能力诊治的；

2、诊断明确的患者，处理后病情稳定；

3、各类手术后病情稳定，仅需康复医疗或定期复诊，骨科取钢板的；

4、各种疾病晚期仅需保守、支持、姑息治疗的；

三、双向转诊基本原则

双向转诊过程中，必须遵守以下原则：

（一）分级医疗原则

为合理利用医疗卫生资源，充分发挥基层医疗机构功能，常见病、多发病主要由乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构诊疗，疑难危重疾病则根据病情实施逐级转诊；经上级医院诊断明确、治疗后病情稳定、进入恢复期、符合下转指征的病例，则转回基层医疗机构接受康复、护理支持与管理。

中心卫生院作为一定区域范围的医疗卫生服务中心，应承担对周边区域内一般卫生院的转诊服务；纳入乡村一体化管理的村卫生室，在乡镇卫生院的指导和管理下，应积极参与下转病人的治疗服务工作。

（二）方便患者原则

下转病人一般转往患者居住地所在的最近基层医疗机构，以方便家属照顾。

（三）自主选择原则

首诊医疗机构引导转诊时应当尊重患者的知情权，认真介绍可转往的医院及其情况。

（四）节约资源原则

下转病人必须是仍需进一步治疗患者。能在门诊治疗的不得转为住院，严禁利用双向转诊挂床住院。

四、转诊程序

（一）签订转诊协议

基层医疗机构要与医共体牵头单位签订双向转诊协议书，明确转诊流程、技术支持以及明确双方责任义务，建立双向转诊绿色通道。

（二）签署转诊同意书

符合转诊指征的，确定转诊后，医患双方应当签订书面知情同意书，明确转诊后属于门诊治疗还是住院治疗。

（三）填写双向转诊单

医疗机构在上转、下转前，均需填写双向转诊单。基层医疗机构上转病例时应提供前期诊疗信息；上级医院下转病例时应提供检查结果、后续治疗方案及康复指导。

（四）全程管理

医疗机构必须填写双向转诊登记表，做好转出、转入登记，并做好相关信息反馈。

五、保障措施

（一）落实优惠政策。各医疗机构要对转诊患者免收挂号费，并简化相关手续，及时优先安排就诊或住院；对转来医疗机构已做的检查、检验结果，如已能满足诊疗需要，应按照医学检验检查结果互认的原则予以认可。

（二）强化宣传教育。要采取群众易于接受的方式，广泛宣传基层首诊、分级医疗、双向转诊和上下联动的医疗服务模式，正确引导患者就医。

篇2

根据区人大常委会2016年工作安排，我委在区人大常委会____副主任的带领下，于5月下旬至6月上旬，组织调研组，对我区分级诊疗工作开展情况进行了专题调研。调研组通过赴永嘉考察，实地走访台一医、宁溪中心卫生院等单位，并以听取汇报、召开座谈会等方式，比较全面地了解了我区分级诊疗工作的开展情况及存在的问题和不足，同时充分征求了各参会人员的建议和意见。现将调研情况报告如下：

为缓解群众“看病难、看病贵”问题，从2015年6月开始，我区根据省、市统一部署，启动实施了分级诊疗工作。区政府及相关部门以实现“基层首诊、双向转诊、小病在社区、大病在医院、康复回社区”的合理就医秩序为目标，将群众首诊需求合理引向基层医疗卫生机构，扎实推进城乡卫生一体化建设工程，注重提升基层医疗卫生机构的服务能力和质量，制订方案、出台政策、规范流程、狠抓落实，分级诊疗工作取得了阶段性成效。全区累计转诊患者3724人，其中由基层转诊到区级医院就诊的1784人，转到区外市内医院就诊的430人，转到省级或省外医院就诊的1429人。由区级医院转诊到基层医院进行康复治疗的81人。

（一）强基础，分级诊疗格局已初步形成。区政府及相关部门高度重视分级诊疗工作，建立工作组织，落实工作责任，制订出台城乡卫生一体化、分级诊疗实施方案和全科医生签约服务规范等一系列文件政策，并从经费支持、医保政策、药品配备等方面予以倾斜，积极推动分级诊疗工作开展。从强化硬件保障入手，先后启动了宁溪卫生院、南城、江口街道社区卫生服务中心等一系列基建工程，并成立了台一医院桥住院分部、宁溪住院分部，区中医院北洋住院分部，定期选派专家到分部坐诊。积极开展基层医疗机构标准化、规范化建设，目前，全区共有3家中心卫生院通过省级甲等卫生院评审，6家卫生院通过省级乙等卫生院评审，群众就医环境得到了明显改善。区级医院与上海医院、杭州师范大学附属医院、省人民医院等上级医院开展合作办医，上级专家来黄门诊、手术和技术指导，区级医院专家下基层门诊和技术帮扶渐成常态。

（二）重保障，分级诊疗管理渐趋规范。注重政策引导，重点发挥社保政策的利益导向作用，城乡医保报销实行差别化支付，对不同级医疗机构执行不同的报销比例和起付标准（2016年为乡镇级80%、区级70%，区外市内45%-55%、市外40%），参保患者经分级诊疗平台转诊的，住院报销比例提高5%，且住院起付线只剔除一次，更好地引导患者首诊到基层。注重调动基层医务人员的工作积极性，充分发挥绩效工资改革的激励导向作用，从单位收支结余数中提取40%用于发放超额绩效工资。同时对在西部工作的医务人员给予适当补助，根据工作年限的不同，分别给予不同的补助金，21年以上的每月补助可达500元。注重配套机制建设，推广全科医生签约服务，转变基层医疗卫生的理念和模式，目前，全区19家社区卫生服务中心（乡镇卫生院）的签约覆盖率达100%，重点人群签约率达65.4%。健全基本药物制度，完善基本药物集中配送机制，调整基层医疗卫生机构药品配备使用政策，保证基层医疗机构药品的齐全。发挥中医药传统特色，全区19家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）均设置了中医科和中药房，受到了群众的青睐，中医馆的建设对于引导开展分级诊疗起到了积极的推动作用。

（三）建平台，分级诊疗工作已初显成效。为确保分级诊疗工作规范有序，各医疗单位均建立了工作领导小组，设置转诊办公室，落实工作人员，按照双向转诊工作规范制定实施方案，制作工作手册，建立合理的转诊工作流程，加强分级诊疗过程中的协调沟通和检查考核，确保转诊渠道畅通。建立了以台一医为骨干、基层医疗机构为基础、信息化网络为载体的区病理诊断、临床检验、心电会诊、医疗器械消毒供应、放射诊疗等五个区域诊断中心，加强预约诊疗、上下转诊、检查结果查询和费用结算等集约化服务，由此引导一般常见病、多发病、慢性病患者在基层医疗机构诊治，将病情重、疾病急、危险性大的病患转诊到区级医院诊治，逐步形成优势互补、合理就诊的新格局。分级诊疗工作实施一年多来，已初见成效，据卫计部门统计，2015年，全区门急诊总人次为417.6万，基层医疗机构门急诊人次占全区门急诊总人次的54.14%，首次超过区级医疗机构的门急诊人次。区级医院的住院人数增速明显放缓，以台一医为例，2013-2014年，出院人次增长率为6.8%，2014-2015年，增长率下降为2%。基层医疗机构的住院人次明显增长，以院桥中心卫生院为例，2014年住院人数为为1713人，2015年住院人次为2327人，住院人次年均增长率47%。

1、政策宣传不够到位，群众就医习惯难改。调研中发现，影响分级诊疗制度推进的一个重要因素是多数群众没有获知该项制度的实施，分级诊疗的宣传方式不够多、力度不够大，广大群众对分级诊疗的目的意义了解不深，对具体操

作流程、医保政策等内容知晓率不高。医护人员对该项政策的知晓率较高，但仅限于自身了解，缺少在诊疗过程中对患者进行宣传。另外，一些群众的就医行为很大程度受长期以来形成的“就医惯性”影响，就医看病无原则地追求大医院、追求著名医学专家。2、基层诊疗水平薄弱，服务能力不强。分级诊疗工作是一项系统工程，最主要是要提高基层的医疗服务水平。但当前，我区基层医疗服务能力相对薄弱，群众的信任度还不高，一定程度上影响了分级诊疗工作的实施。一是在硬件建设方面，基层医疗机构常规设备不足、仪器过于简陋，无法开展疾病诊治所需的常规检查，是导致群众没有选择首诊的主要原因。据统计，我区19家基层医疗机构的设备缺口达2000万左右。二是基层医疗机构专业技术人员总量不足，据统计，目前我区基层医疗机构人员缺口达304人。同时由于农村工作条件和环境相对差，工作后部分基层医疗卫技人没就想方设法调到城区单位工作，因此培养好了就调走了，服务质量难以“取信于民”。三是全科医生紧缺，按我国每万民居民配置2-3名全科医生的标准，我区全科医生缺口达130余人，已成为分级诊疗推进缓慢的重要原因。

3、转诊操作流程有待规范，信息化管理机制滞后。一是转诊单流失较严重。因分级诊疗信息系统尚在建设之中，转诊单采取纸质形式，个别医生填写转诊单内容不完整、字迹潦草，部分患者因重视度不够，转诊单流失还较严重。二是区域内的“双向转诊”平台已初步建立，但下转依然较少，从数据显示，由基层转诊到区级医院就诊的1784人，而由区级医院转诊到基层医院进行康复治疗的仅81人，由此挫伤了基层医疗机构“上转”患者的积极性。三是与上级医院之间的转诊平台尚未建立，造成区外市内的转诊工作无法顺利开展，致使分级诊疗的部分政策无法实施。

1、完善“双向转诊”制度，加强领导，强化宣传力度。区政府及卫生、财政、人力社保等相关部门要加强沟通协调，统一思想，各司其职，全力推进分级诊疗制度的顺利实施。要广泛开展宣传，全方位、多层次宣传医改政策、“双向转诊”制度、报销制度等相关知识，引导群众转变就医观念，积极参与分级诊疗。要完善“双向转诊”的制度，建立长效考核机制，强化对各级医疗机构的监管，严格实行首诊责任制和转诊审批责任制，切实加强分级诊疗和转诊管理，加强质量控制体系建设，促使医疗行为更加规范，质量和管理效率整体提升。同时要适时开展分级诊疗服务效果评价，视实际开展情况进行科学调整并进一步细化相关举措，持续增强分级诊疗服务实效。

篇3

提高省级新农合定点医疗机构住院补偿比例。对经转诊的患者在省级新农合定点医疗机构住院产生的医药费用实行分段补偿并提高补偿比例，即住院医药费用8000元以下补偿比例为55%，8000元以上（含8000元）补偿比例为65%，均较2015年提高了5个百分点。

调整起付线。对经转诊参合患者在省级新农合定点医疗机构住院实行全年度累计起付线政策，每名参合人员年度累计起付线1500元；对《关于提高农村贫困人口医疗救助保障水平推进精准扶贫的实施方案》中明确规定的11类医疗救助保障对象，经转诊在省级新农合定点医疗机构住院的，不设起付线；在医联体定点医疗机构内双向转诊，只收一次起付线，上转患者只需补足高级别医院起付线，下转患者不再收取起付线。

严格实行转诊差异化补偿政策。简化同一疾病年度内多次转诊手续。到统筹地区外同一新农合定点医疗机构住院治疗同一疾病的，第二次及其以后均由统筹县新农合经办机构或其授权的机构备案完成转诊即可。对24种新农合重大疾病在统筹县域内暂无定点救治医疗机构的，可不作转诊，直接到相关重大疾病定点医疗机构申请救治。

规范跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照入院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。

完善大病保险政策。新农合大病严格实行市（州）级统筹，各市州确保大病患者实际报销比例在新农合基本补偿的基础上提高不低于10个百分点，切实减轻发生高额医疗费用参合患者的经济负担。

篇4

[关键词] 区镇紧密型一体化；医联体；转诊率；运营情况

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2016）23-0125-04

[Abstract] Objective To evaluate the operation effect of district-town integrated close medical consortium and provide reference for its promotion. Methods From September 2013， the medical consortium with Shaoxing Second Hospital as the core was established. Then the two-way referral situation， business income， business structure changes and satisfaction of patients and medical staffs to the operation of diagnosis and treatment system before the establishment of medical consortium and 1 year and 2 years after the establishment of medical consortium were compared. Results One year and two years after the establishment of medical consortium， indicators such as surgical person-time， business income and outpatient quantity significantly increased compared to those before the establishment， with statistically significant differences（P

[Key words] District-town integrated close medical consortium； Medical consortium； Referral rate； Operation situation

医疗联合体（以下简称“医联体”）是由一定区域内不同类型、不同层级的功利医院通过协作、共享的方式组成的医疗共同体[1]。柯桥区为加快公立医院改革，于2013年9月试行紧密型医联体模式：通过技术协作和统一管理，有效提升基层医疗服务水平和资源利用率；通过转诊协作，在区域内初步形成了分级诊疗及双向转诊的就医格局体系；在此就医格局推行基础上，不同层级的医疗机构逐步明确了自身定位。现将运行1年的情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

绍兴市柯桥区医联体绍兴第二医院及医联体成员单位绍兴第二医院平水分院于2013年9月开始构建医联体并开始运营。收集医联体运营前（2012年10月～2013年9月）、运营1年后（2013年10月～2014年9月）、2年后的相关数据资料（2014年10月～2015年9月），对医联体的运营效果进行评价。

1.2 方法

1.2.1 骨干领导的分配 医联体总院派遣有一定管理能力、业务水平强的专家到分院担任业务副院长、护理部主任、综合病房主任及妇产科主任，提升分院管理及业务水平，并以医务人员、患者的满意度测评评价。

1.2.2 专业医务人员的分配 医联体总院派遣业务水平强的内、外、妇产、儿科专家到分院工作，支持分院的专家门诊、疑难病例管理和全院性业务学习，提升分院医疗水平、提高医院业务。派遣业务水平强的技术骨干到分院工作，规范分院病房管理、提高患者的安全性、增加患者满意度，按晋升前下派基层进行锻炼，保证了人员发展的可持续性，提升了总院技术骨干基层工作经验。从门诊、住院业务量、手术量、新技术开展、转诊率、业务讲课做统计，并与2013年同期数据进行比较。

1.2.3 医联体运营网络和路径的构建 探索药品、设备、技术进社区工作。完善医联体内信息化系统、建立区域影像、心电诊断中心、临床检验中心、远程会诊中心，实现资源共享，有效提高诊断效率与水平。通过总院药品采购供应平台，引进部分分院不能自主采购的基本用药目录外药品，增加分院药品目录，满足群众就医需求。建立大型检查预约平台，与总院联网，分院不具备条件的一些大型检查在分院完成缴费、预约登记工作，可直接去总院检查，从而方便患者并减轻患者的费用负担。以总院治疗点名义，规范开展一些特殊诊疗项目，如骨科、妇产科手术，以方便患者就近治疗，提高患者对社区医院的信任度。同时，使总院诊疗范围得到有效延伸，影响力逐步扩大，业务量有所提高。

1.3 观察指标

每年底，开展住院、门诊患者及职工对医联体运营体系满意度的评价：由专人调查，住院患者和门诊患者满意度调查随机抽取住院、门诊患者各40例，职工满意度调查随机抽取临床、医技、护理及后勤各科室成员30例。得分>90分表示非常满意，得分75～90分则表示满意，75分以下表示不满意。

1.4 统计学分析

将整理和收集的临床资料和随访资料详细录入Excel表并建立数据库，采用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验；组内不同时间点计量资料比较采用方差分析，以P

2 结果

2.1 医疗资源利用率及业务情况的变化

对比医联体前后基层医疗结构发现，门诊人次、住院人次及手术人次呈逐年上升趋势，医联体后1年、医联体后2年均高于医联体前，且差异具有统计学意义（P

2.2 医联体前后双向转诊情况的变化

由表2可见，医联体后1年、医联体后2年的转诊患者数量、门诊预约患者数量、下转患者数量等较医联体前均明显增多，差异具有统计学意义（P

2.3 满意度评估结果

如表3所示，与医联体前比较，医联体后1年、医联体后2年患者和职工对医院管理层的满意度均有了显著提高，差异具有统计学意义（P

3 讨论

3.1 医联体推行的优势

近年来，随着患者对医疗服务体系质量要求的不断升高和国家亟待优化医疗服务体系需求的不断升级，医联体已成为世界范围内医疗体系改革的主要方向[2]。美国政府近年来的医疗体系改革中，“医疗责任组织”模式是改革体系中的重要组成部分，其目的是实现控制医疗成本、优化医疗资源、提高医疗服务质量，与我国的医联体模式同出一辙[3]。我国卫生主管部门在《关于公立医院改革试点的指导意见》强调，建立各个级别公立医院间的分级诊疗和双向转诊是优化我国当前医疗体系的重要路径[4]。在国内政策的指导下，国内大量医院已经在尝试推行医联体模式。柯桥区为加快公立医院改革，于2013年9月试行紧密型医联体工作，通过协作管理，提升基层人员素质和医疗水平，搭建信息共享平台、检验共享平台、医务人员共享平台，使得基层医疗机构的门诊量、住院量及手术人次均得到了大幅提升，提升了资源的有效利用率，患者医疗费用大大降低。通过转诊协作，区域内分级诊疗及双向转诊的就医格局初具雏形。不同层级医疗机构能够明确自身功能定位，患者通过直接医院进行上转或下转，有效缓解了上级医院创维紧张，基层医疗资源浪费现象，实现了医疗资源的合理布局和有效利用。通过1年的“医联体”的实践，社区医疗机构业务量明显增加、住院患者大幅增长、床位利用率大大提高，初步形成了大病进医院、小病进基层、康复回社区的格局[5]，患者和职工对医院管理层的非常满意率和总满意度均得到了有效提升。

3.2 医联体运行的问题

①资源配置不平衡。据统计，我国医生人数不足两百万，每千人口执业医师约1.5个，低于发达国家水平[6]。而且大部分优质医疗资源集中在北上广及东部沿海地区，医疗资源配置极度不均衡[7]。加之接受高水平教育的硕博士医生大都留在相对大的城市医疗机构，基层医疗结构的医疗水平相对较低，患者更倾向于进入大型医疗机构，客观上使大型医疗结构的过饱和及基层医疗资源的浪费[8-9]。②财政及医保配套不够。现阶段基层医疗机构仍有资金不足、运营效率低下等问题，地方政府仍需加大对这部分医疗机构的改革的投入[10]。部分医疗机构医保配套制度未跟进，也成为患者转诊的一大顾虑[11]。易利华等[12]通过在医院进行问卷调研的方式研究得出社区医疗条件和医保报销体系差异是限制患者转诊的两大因素。③难以实现统一管理。医联体各机构医护人员工作方式、信息化办公平台差异、药品定价不统一造成转诊差价等问题，均会阻碍医联体间医疗资源的流动[13]。姚晴虹等[14]研究认为医联体间通过信息沟通化平台整合和建设可以大大提高医联体运行效率。④相关政策法规欠缺。医联体各机构为独立法人单位，医师流动执医的合法性，双向转诊是否剥夺了患者选择医疗资源的自利等问题，均对医联体改革提出了新的思考[15]。徐宝龙等[16]报道医联体双向转诊制度缺乏通用的标准程序，难以规避医联体间资源流动的风险，没有主体能投承担法律责任。从柯桥区的实践看，由于流程的进一步改进、上转患者明显增多，但是下转患者还是较少，也削弱了医疗联合体在医改中的创新意义[17]。

3.3 医联体改革的设想

首先，各地医疗主管部门应从政策角度加强顶端设计，根据区域特点，从疾病分布、流行病学调查结果、各医疗机构患者分布特点等做好区域划分，充分发挥医联体各机构的优势[18]。其次，要加强医联体各机构权责管理，突破现有体制的约束，消除经营管理分歧，提高医疗机构运行效率。再次，要消除医联体内部医师执业地点的壁垒，清除医联体内部医疗保险险种障碍，提高医务人员参与医联体改革的积极性。李茜等[19]研究显示，医联体平台能够给予中青年医务人员一定的职业成长的机会，对于提高这部分医务人员的参与积极性有较大促进作用。第四，根据公立医院公益性回归的目标，须加快制定出台相关切实可行的具体措施，由政府牵头考察和考核医联体运行效果，并配套一定的激励政策[20]。

综上所述，医联体改革已经历了多轮尝试，如何有效的调动医联体成员单位的积极性，增加医院运作效率，有效缓解紧缺的医疗资源，共同推进公立医院的改革，还是一项长期的工作，需要政府、医院、社保、人事等部门的共同合作。

[参考文献]

[1] 黄庆辉，胡敏. 医联体建设的模式分析和国际经验借鉴[J].中国医院，2015，19（10）：56-59.

[2] 鲁苏霞，孙杰. 关于进一步推进“医联体”建设，不断提高社区医疗卫生服务水平的建议[J]. 中国社区医师，2016， 32（15）： 189-192.

[3] 陈曼莉，苏波，王慧，等. 美国责任医疗组织的制度设计与启示[J]. 中国卫生经济，2015，34（3）：94-96.

[4] 中国法制出版社. 关于公立医院改革试点的指导意见[J].中国药房，2010，21（12）：1057-1059.

[5] 刘艳平. 社区卫生服务中心与综合性医院双向转诊的意义[J]. 中华全科医学，2011，9（2）：249-250.

[6] 田剑，牛雅萌，沈颖，等. 医联体内医疗质量同质化管理方法探析[J]. 中国医院管理，2015，35（10）：70-72.

[7] 姜立文，宋述铭，郭伟龙. 我国区域纵向医联体模式及发展现状[J]. 医学与社会，2014，27（5）：35-38.

[8] 臧芝红，廉爽. 谈基于国际视角下的我国医联体发展[J]. 医院管理杂志，2014，21（2）：117-119.

[9] 姚品，谢娟，刘学勇，等. 医联体模式对提升优质医疗资源可及性的研究[J]. 现代医院管理，2015，13（5）：18-22.

[10] 梁勇，张柠. 国外医疗服务体系对完善我国分级诊疗体系的启示与借鉴[J]. 中国医院，2015，19（8）：50-52.

[11] 程跃华，刘子锋，王宇. 我国医联体构建模式分析及政策建议[J]. 医学与法学，2015，7（5）：67-69.

[12] 易利华，黄培，江淑秋，等. 三家医联体主体医院双向转诊现状分析及建议[J]. 中华医院管理杂志，2015，31（4）：253-256.

[13] 方鹏骞，姚瑶，罗桢妮，等. 3种模式下医院与社区医生信息沟通现状分析[J]. 中国医院管理，2012，32（3）：64-66.

[14] 姚晴虹，赵艳，索仲良，等. 区域医疗联合体信息平台建设方案探讨[J]. 医学信息，2015，28（41）：2-3.

[15] 夏秋蓉，叶奎英，翁秀凤. 从医疗资源配置角度探究双向转诊制度优化策略[J]. 中国社区医师，2016，32（5）：193-194.

[16] 徐宝龙，于莉靓. 区域医疗联合体发展过程中的困难分析[J]. 中国医学创新，2015，12（9）：111-114.

[17] 陆培红，滕斌. 上海某社区卫生服务中心双向转诊现况分析及对策研究[J]. 上海医药，2015，36（24）：13-16.

[18] 方鹏骞，罗桢妮. 组建城乡医疗联合体的构想与探索[J].中国卫生质量管理，2013，20（2）：10-12.

[19] 李茜，李凤如，史培娜，等. 北京市某医联体医务人员工作积极性现况分析[J]. 医学与社会，2016，29（1）：43-46.

篇5

关键词：家庭医生制度；支付方式；按人头付费

家庭医生制度的真正有效落实与医疗保险支付方式息息相关，合理的支付方式有助于推动家庭医生制度进一步做实，使家庭医生制度的作用得以充分发挥。

1家庭医生制度

家庭医生制度（familydoctorsystem）是社区卫生服务建设的重要组成部分，是政府主导、社区参与、上级卫生机构领导，以基层卫生机构为依托，合理使用卫生资源和适宜技术，以健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人和脆弱人群为重点，以解决社区主要问题、满足社区基本卫生需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的，为家庭提供有效、经济、方便、综合、连续的基层医疗卫生服务。

2按人头付费方式

按人头付费指的是医疗保险经办机构按照合同的规定，在一定时期内，按医生服务的人数预付一笔固定的费用，在此期间内，医生负责提供合同规定的一切医疗服务，不再收费。

因此，按人头付费的支付方式一定程度上有助于查堵医、保、患三方信息不对称引起的监管漏洞问题。同时，该支付方式也激励医疗服务提供者为了自身利益的最大化，更加重视预防保健。而另一方面，按人头付费的方式赋予了医疗服务提供者管理支配医疗费用的权限，可能会导致其在经济利益最大化的私欲驱动下，采取降低医疗服务的数量和质量、根据年龄、健康情况等因素选择服务对象、拖延限制转诊等行动，以减少医疗费用指出。由此，可能引发医疗质量降低、医疗事故频发等问题。

已有理论和实践显示，家庭医生制度与按人头付费支付方式的结合是众望所归的。

3实施人头付费方式的挑战

3.1推诿患者，增加不必要转诊

实行按人头付费的支付方式后，由于是按人头总额预付，一方面家庭医生会采取积极到位的疾病预防措施以减少和延缓疾病的发生，另一方面家庭医生可能会逆向选择病人，接受相对健康、病情较轻的而推诿患重病的患者，同时增加不必要的转诊次数，让患者到上级医院接受诊疗，以此来p少自身管理的医保费用的支出。

3.2压缩费用，降低医疗质量

按人头付费的预付费方式可能导致家庭医生为了压缩医疗费用，严格限制所提供医疗服务的数量，减少或放弃提供某些质量高但成本高的治疗方案，对患者的健康恢复造成负面影响。此外，为了降低医疗成本，医疗卫生服务提供者可能会采取减少引进新型检查技术、治疗药物和诊疗技术的手段，从而降低了医疗服务提供水平，影响医疗质量的提高，不利于居民健康水平的保障和提高。

3.3首诊率低，难测算人头费率

测算人头费率、确定人头费标准是实施按人头付费支付方式的基础。人头费率的测算需要利用近年来所有居民在社区卫生服务机构诊疗的相关数据进行科学统计，而目前上海市虽然实行家庭医生签约服务多年，但是家庭医生的功能尚未完全发挥，签约居民依然拥有自由就医的权利，因此难以为科学测算人头费率提供有效的就医数据，这也为顺利实施按人头付费的支付方式带来了一个挑战。3.4自由就医，难改变诊疗秩序

目前的就医模式使得居民自由就医的诊疗秩序已深入人心，分散化的管理体制下社区首诊、分级诊疗和双向转诊的有序就医模式尚未建立。而倘若实行按人头付费的支付方式，为真正发挥该支付方式的作用，让家庭医生成为医保费用的“守门人”，就应引导居民与家庭医生签约，接受家庭医生的疾病初诊疗，彻底落实社区首诊、分级诊疗的诊疗秩序。要改变已实行多年的自由就医的诊疗秩序亦是一个很大的挑战。

4实施人头付费方式的保障措施

4.1引导社区首诊

由于短期内无法全面实现社区首诊的按人头支付，因此可以采取渐进式改革，通过提高居民对家庭医生的信任度和增强社区就医的吸引力等方法逐渐引导社区首诊的开展和落实。

提升社区卫生服务的水平。据笔者调查，无论是医院医护人员还是社区医护人员都认为社区卫生服务的水平是当前最关键的瓶颈。由于家庭医生的医疗服务提供以社区卫生服务机构为载体，因此，适度提升社区卫生服务水平，保证较高治愈率和较低误诊率，提高民众对家庭医生服务的信任度是引导就医下沉的必要条件。

调整医疗服务收费标准。适度拉开不同级别医疗机构的收费标准，从经济上引导患者首选社区卫生服务中心、家庭医生就医。

4.2完善双向转诊

由于社区卫生服务水平的有限性，双向转诊是否便利是吸引民众选择社区首诊的关键因素。

根据分级诊疗、资源共享的原则，开展双向转诊，建立双向转诊绿色通道，确保医疗服务的连续性。为保证双向转诊畅通，医院和社区卫生机构都可预留一定转诊床位，建立起上下联动的绿色通道。

优化双向转诊服务流程，提高患者转诊的便捷性。设计优化转诊流程，避免患者二次排队等待是提高转诊满意度的关键因素。明确上下级医疗机构转诊的标准和范围，在遵循自主选择、方便快捷、全程无缝以及区别对待的原则下，将患者进行分流，保证医疗质量和医疗安全。

4.3建立激励机制

根据人头费率确定人头费额支付给家庭医生后，赋予他们管理费用、协调转诊和监控服务的权限，遵循责、权、利相匹配的原则。在资金清算方法上敢于解放思想，对社区卫生服务中心和家庭医生进行严格且有效率的绩效管理，探索从医保费用结余中提取或另行拨付资金用于对家庭医生的奖励，通过建立激励机制增强家庭医生开展居民健康管理和服务管控的内在动力。

篇6

北京市公共卫生信息中心主任 王居文胜

要实现双向转诊，首先应该解决政策和医疗机构的利益机制问题。把这两点考虑进去，再加上信息化的支持才会形成完整的双向转诊的概念。

北京大学人民医院信息中心主任 何雨生

如果没有一个好的规划，社区卫生信息化方面失败的案例将会剧增，就像当年ERP没有几个成功案例一样。

IBM中国地区政府与公众事业四部总经理 刘洪

IBM得出一个结论：今天我们对医疗信息化的要求，就相当于在二三十年前我们对金融行业信息化的要求一样强烈――转诊就类似于今天的通存通兑。

时间：2007年4月6日

地点：赛迪大厦17层会议室

组织：中计在线

对话嘉宾：

琚文胜 北京市公共卫生信息中心主任

何雨生 北京大学人民医院信息中心主任

刘 洪 IBM中国地区政府与公众事业四部总经理

编者按：

在轰轰烈烈的医疗卫生体制改革中，社区卫生服务作为缓解“看病难，看病贵”的重要手段备受重视。而社区卫生如何做到不辱使命，其中关键一环就是能与大医院之间实现双向转诊。

北京市卫生局在《对口支援社区卫生服务工作实施方案》中介绍，社区卫生服务中心(站)与大医院之间的双向转诊，目前仅有能力在“一对一”援助机构间开通。北京市卫生局宣布，从2007年4月1日起，“绿色转诊通道”首先从高血压、糖尿病、冠心病和脑卒中四种慢性病的住院病人做起。

对于转诊，IT人有一个美好的设想。在社区医院看完病后，患者不用拿转诊单，到任何一家医院，医师在电脑上输入一个密码，患者在各医疗机构的历史诊断信息就展现在医师面前。

的确，要实现双向转诊的重要一点就是信息共享与沟通，这有赖于信息化建设。然而，转诊的制度才刚刚确立，各种细化的标准还没有出台，信息化支撑双向转诊还处于摸索阶段。用北京大学附属人民医院信息中心主任何雨生的话说，卫生信息化的现状和20年前的银行业差不多，它对信息化的要求也和当年的银行差不多。

2007年3月末，本报在获知北京市实行四种慢性病定向转诊的消息后，随即派记者对卫生局、医院、社区、研究机构、厂商做了深入采访调查，从而策划出本期专题。

没有电子病历、健康档案等基础信息，信息化支撑转诊可谓无源之水。而电子病历目前在国内的应用还处在发展的初期，建设了电子病历系统的医院并不多。只有有了基础信息，才能够说得上转诊时各类医疗机构之间共享信息，才能谈以此实现提高质量降低费用的目的。该怎样推动电子病历的发展，国际上有什么经验可以借鉴？

医疗制度的僵化仍然是电子病历建设最大的阻力。医疗改革轰轰烈烈，政策变化莫测，信息化系统该如何以不变应万变？

没有规矩不成方圆。在转诊的推进过程中，“政策之规”与“技术之矩”应该怎样影响、推进其建设？标准由谁制定？如何制定？怎样有效执行？

第一道关 ： 健全基础医疗数据

琚文胜：目前电子病历只是在部分三级医院有应用，应用比例还不是太大。从社区一、二级医疗机构来讲，不论从开会了解到的情况，还是新闻媒体的报道，社区卫生站都鲜有电子病历的应用。但从健康档案的角度，我们在社区卫生信息系统建设方面是有规划的。因为，这跟政府的职能有一定的关系――加强社区卫生服务的建设，其中包括社区卫生信息化的建设。健康档案是社区卫生信息化建设的一项重要内容。在社区卫生信息化建设方面，北京市政府还提出要政府投入进行市级平台及数据中心的建设、基础网络的建设，开发统一的软件。

相对健康档案来说，电子病历是一个更宏伟的课题。如何推动电子病历的建设，目前还没有一个非常明确的想法和思路。同时，目前还没看到以一个区域的模式来推进或建设电子病历的模式或成功案例。我认为从区域的角度推进电子病历可能还要从标准做起。卫生部2003年的全国卫生信息化发展纲要提出了电子病历的概念，近两年加强了对电子病历的研究以及相关标准的制定。这是推动电子病历非常重要的一个前提，为推进电子病历的建设提供了方向。

电子病历要有一个比较好的前景，首先信息化的基础要好，第二政府财政投入的机制也要有。如果没有信息化的基础，电子病历就无从谈起，如果没有政府的投入，对电子病历的研究也好、推行也好就不可能有力度。

刘洪：在去年新奥尔良飓风中，美国丢失了50多万人的纸质医学档案，当地的州政府认为这是一个巨大的事故。从这件事反过来看，我们可以认识到建立病历电子化的紧迫性和重要性，因为电子病历的存放、利用会更加安全。美国联邦政府成立了建立电子病历的委员会，提出了三个基本的原则：

第一，要分级保密。要针对不同的情况，设置分级保密。

第二，更新的保真性。建立电子病历后，临床诊断和治疗在电子病历上应该有记录，要保证信息的真实性，至少应该知道是谁诊断的，是哪个医生在什么场合下做的修改。

第三，方便访问。只要是经过授权，职业医师或有关机构需要访问的话应该能够得到这个病历。

病历能否共享指的是，所有的利益主体―比如病人、创建病历的医疗机构或社区卫生部门都能查询、更新病历。在这方面，国家应该有一些政策，在管理上、技术规范上或者是功能使用上的一些政策。

何雨生：传统上认为电子病历就是把纸质的病历变成电子版病历，这是比较狭义的理解。一个比较规范的电子病历包括病人的所有检验报告和相应的资料。所以电子病历过去叫EMR，后来变为EHR，就是从医疗记录发展到健康记录。

从范围来讲，电子病历可以局限于一个病房或者科室，同时还可以把所有信息汇总起来。这就衍变为区域卫生信息化和国家卫生信息化的范畴。社区医疗更多是从医疗改革这个角度讨论的医疗模式。而从卫生信息化角度上讲，现在有几个词很时髦，其中一个就是“互操作性”。现在这个词演变得更规范和通俗，就是HIE(医疗卫生信息的交换)。这个信息交换包括医疗机构内部/之间的交换、医疗机构跟非医疗机构之间的交换、医疗机构跟政府部门之间的交换。

布什在2004年的国情咨文中提出，为了提高医疗质量，降低医疗费用，方便患者就医，美国准备用十年的时间，为每个美国公民建立自己的电子病历。我们国家整个医疗系统的信息化，尤其是医院信息化的发展还是不错的。但是，电子病历在国际上都是热点和难点，我们国家又有自己的特殊情况(汉字输入问题)，因而建设更加困难。当然，为了尽早共享病人信息，不一定要等待全部医疗机构都建设了完整的电子病历系统，可以通过管理和共享部分病人信息，解决看病贵、看病难的问题，如社区健康记录和转诊记录。

琚文胜：如果从社区卫生服务的角度来看健康档案，那么它和电子病历之间是有不同的。社区侧重的是对健康的管理，是对人从生到死的管理。它不仅要满足对人基本医疗的需要，而且要达到预防、康复、健康教育等方面的要求。而电子病历是围绕着疾病治疗的信息，包括医师的医嘱、图像信息、检验信息等都在里面，这些信息是全部还是部分，是结果还是过程，我想社区和医院对信息的需求肯定还是不一样的。

篇7

关键词： 医改 分级诊疗 影响因素 可持续发展 建议

中图分类号：R - 1 文献标识码：A

一、新医改愿景回顾

（一）新医改出台背景

2003年的SARS事件是新一轮医改的影响因素，2006年医改小组成立，2007年医改方案开始征集，2009年务院《关于深化医疗卫生体制改革的意见》，改革明确了“人人享有基本医疗卫生服务”的总目标。提出了“坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主，以农村为重点”的指导思想，以及为群众提供安全有效、方便价廉的医疗服务，解决“看病难、看病贵”的问题。

（二）分级诊疗构想

分级诊疗制度就是要按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，实现基层首诊和双向转诊，并推进家庭签约医生服务模式，建立全科医生与居民契约服务关系。逐步实现从全科到专业化的医疗过程，做到“大病进医院，小病去社区，康复回社区”的目标。

二、对新医改的推进步伐及重视程度

（一）年鉴

2013年十八届三中全会提出了完善合理分级诊疗模式，建立全科医生与居民契约服务关系。在2014年政府工作报告中，总理提出在不久的未来要“健全分级诊疗体系”；2015年9月，国务院办公厅又印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，部署加快推进分级诊疗的制度建设，形成科学有序的就医格局，提高人民健康水平；2016年4月国家卫计委召开的医改专题新闻会，公布我国将加快推进分级诊疗制度建设，今年计划在70%左右的地市开展分级诊疗试点，同时至少在200个城市开展签约服务试点。

（二）重视程度

从政府推进时间表以及国家卫计委官员不同场合下的表态，再到国务院会议部署以及相关文件的出台，分级诊疗一次次占据话题的焦点而成为改革的核心。不难看出，国家试图以构建分级诊疗体系为抓手，系统推进医改，以至于国家卫计委说“分级诊疗事关医改成败”。

三、分级诊疗现状及困境

（一）地区差异大，无全面整体规划，制度不完善

尽管国家对分级诊疗表现出了极大的热情，但是从各地改革情况来看，分级诊疗在全国各地推进进度差距大，有些地方改革不是很顺利，甚至踏步不前。各地没有统一的分级诊疗标准及规范，多数处于探索的阶段，在各项规章制度的落实上也没有强制性和约束性，分级诊疗要顺利实行，完善的制度是保障，但是现实情况很不尽如人意。各级医疗机构主要关心自身利益，尤其是三级医院在医疗市场中有强烈的扩张动机，患者集中涌向大医院就医在所难免。

转诊制度不够完善，基本是转上不转下，有些地区市内的转诊随意性很大，如以医师的口头建议或者患者根据自身病情、经济条件等自由选择去不同等级医疗机构，只是在转外市就医的情况才有备案记录。由于转诊制度的不完善，分级诊疗评价及监管制度更无从谈起。

（二）医疗资源分布不均，基层优质医疗资源紧缺

基层首诊是分级诊疗的前提和基础，要求基层医疗机构必须具有一定的能力来承担首诊任务。然而，我国基层医疗机构现状是人才少、学历低、医疗水平不高，医、护、技术人员总量不足，刚毕业的医学生不愿到基层医疗机构工作，公立大医院的医护人员到基层工作积极性不高，另外基层设施差、设备落后、药品不全，就医环境简陋等因素使得基层医疗机构的发展受到阻碍，满足不了群众的医疗服务需求，从而导致基层首诊率不足。

（三）患者就医观念存在误区，不信任基层医疗机构

人们传统的就医习惯未改变，固有观念认为公立医院比私立医院“正规”，大医院比小医院就医有保障，基层医疗机构条件有限使群众对其服务水平有所担忧，加之近年来一些小型民营（私营）医疗机构暴露出来的一些问题，在一定程度上造成了老百姓大病小病都往三甲医院跑而基层医院少有人问津的局面。大医院将病情稳定的患者“上转下”转到基层也不顺利，患者及家属也不配合，担心到基层后医疗服务没有保障，很难短时间内改变群众的就医习惯。

（四）医疗信息共享平台不完善，医疗信息交流不顺畅

目前，我们还没有开发出统一完备的医疗信息共享平台，各地市根据自身情况自我建立系统并运营，远程会诊普及率也较低，患者就诊信息不共享，在不同医疗机构中就诊可能多次检查相同的项目，多重检查不仅加重患者的经济负担，也不利于技术与信息的交流与进步，影响了分级诊疗的进程。

四、医改进程中分级诊疗体系的完善措施分析

（一）规范统一转诊标准制度

推进家庭签约医生服务模式，建立全科医生与居民契约服务关系，利用财政、医保等政策或者经济激励手段引导患者在社区首诊。完善医疗机构之间的分级转诊制度，做到不仅能转上而且还能转下的双向转诊制度。联合卫计委、医院、医保等机构共同制定统一的疾病分期诊疗、转诊标准，明确诊治内容、转诊时机等具体指标，提高转诊合理率，最终实现控制就医费用、实现分级诊疗的目标。

（二）提高基层医疗卫生机构实力

基层医疗机构弱化、二三级医院强大是分级诊疗推不动的重要原因。县城及乡镇医院、村诊所等基层单位无论是人才还是设备与三级医院都有较大差距，基层医疗水平是分级诊疗实施的前提，人才培养是关键，要合理规划，引导、鼓励优秀医疗技术及管理人才流动到基层。一是“就地取材”，对院内医师实施全科医师规范化培养，充实全科医师队伍，提高薪酬待遇，完善绩效分配制度，调动基层人员的积极性；二是人才引进，对到基层工作的医学毕业生在培训、晋升、待遇等方面给予一定的政策倾斜，为完善医疗机构分工协作提供人才保障。

（三）明确诊疗服务功能定位，完善分工协作机制

城市三级医院作为区域的医学中心，主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。应逐步取消常见病、多发病和病情稳定的慢性病普通门诊，分流患者到二级、一级医疗机构就医；二级医院承接三级医院转下来的急症恢复期患者，并负责辖区内常见病、多发病的诊治及急症患者的抢救，鼓励医疗资源丰富地区的部分二级医院转型为慢性病医院；一级及基层医疗机构以实现公共卫生及预防保健功能为主，为病情稳定的慢性病患者、康复期患者以及肿瘤晚期患者等提供治疗、护理服务。

（四）鼓励医生下基层多点执业，创新创业

医院取消行政级别、医生取消编制这是一个必然的趋势。编制很大程度上影响了医生的流动，行政等级制度剥夺了医生根据市场需求选择执业地点和执业方式的自由。取消t生编制，从税收、政策等方面给予优惠，在办事程序等方面给予简化，积极推进社会办医，在条件允许的情况下，允许大医院医护人员到基层多地点执业，让优秀医疗人才能够自由“下沉”，缓解基层医疗资源短缺的问题，或者允许有资历的医护人员开办私人诊所，在许可证的办理和材料审批上做到程序简化，在市场激励的引导下办医。让患者就近享受便捷优质的医疗服务，实现基层首诊的目标。

（五）加强信息化建设，构建医疗信息共享平台

互联网信息化建设直接影响着分级诊疗制度推动的可行性及实施成果，借助平台共享信息，不仅可以加强医疗机构间的沟通合作还可以有效发挥诊疗服务功能，可以及时、准确地了解患者的病情、就诊经过及康复结果，从而提高诊疗效率、减少误诊；各级医疗机构也可以共享一些优质技术，缩短医疗机构间合作的时间及空间，提高基层医疗机构的医疗质量和服务水平。通过远程医疗对基层患者的治疗进行干预和指导，解决基层人民群众看疑难病问题，使优质医疗资源得到放大，让群众得到更加优质的医疗服务。

参考文献：

[1] 李显文. 对我国分级诊疗模式相关问题的思考[J]. 卫生经济研究，2015，（03）：18- 20.

[2] 吕键 . 论深化医改进程中分级诊疗体系的完善[J]. 中国医院管理，2014，（06）：1- 3.

[3] 王宁. 分级诊疗体系构建求索[J].中国医院院长，2014，（06）：39- 41.

[4] 毕芳，孙向军，任苒 .双向转诊制度实施中的问题与对策[J].中国初级卫生保健，2011，（04）：9- 12.

篇8

一、指导思想和目标

以科学发展观为指导，深入推进医药卫生体制改革，坚持以病人为中心，以便民、利民、惠民为目的，提高服务质量，优化服务流程，创新收费管理，提升医疗管理和服务水平。通过实施付费方式改革，简化就医流程，规范诊疗行为，控制医药费用，改善就医体验，进一步缓解群众“看病难、看病贵”问题，让人民群众就医看病更便利、更实惠。

二、实施范围和服务对象

（一）实施范围

全县所有公立医疗机构。鼓励有条件的全县其他各级各类医疗机构积极参与。

（二）服务对象

1、病情危重需采取紧急救治的急诊患者；

2、县域内参加新型农村合作医疗的住院患者（新农合政策规定不予报销的情况除外）；

3、医疗机构认可的其他人员。

三、工作任务

（一）推行“先诊疗后付费”，改革收费管理制度

纳入“先诊疗后付费”服务范围的患者，在办理住院手续时可与医疗机构签订住院费用结算协议，并将《新型农村合作医疗证》、身份证（户口本）等有效证件复印件交医疗机构保管，不需交纳住院押金。鼓励医疗机构与村（居）委员会加强协作，建立以村居为单位的信用担保机制。医疗机构可结合实际，实行医疗费用分阶段结算办法，避免因垫付费用积压影响正常业务开展。患者出院时可到专门窗口办理费用结算，实行新农合费用即时报销、个人自付费用补缴“一站式”服务。

（二）推行“总额预付”制度，改革新农合基金支付方式

充分发挥新农合基金的支撑、补偿作用，对于实行“先诊疗后付费”诊疗服务模式的定点医疗机构，按照“核定任务、核定收支、总量控制、略有结余”的办法，全面推行新农合基金“总额预付”制度，即以目前可支配住院统筹基金和往年各定点医疗机构新农合住院报销总额为基数，综合考虑医疗机构服务人口、服务范围、床位设置、手术例数、年住院人次及住院报销比例等因素，科学核定各定点医疗机构年度支付总额和每月拨付金额，实行定期核拨、定期结算。建立医疗机构诚信评定制度，严格新农合基金的使用和管理，严格报销程序。对于采用非法手段套取新农合基金的医疗机构和医务人员，要依法严肃处理。

（三）规范诊疗行为，控制医药费用过快增长

加强新农合病人转诊的管理工作，正确引导常见病、多发病患者到当地乡镇卫生院（社区卫生服务中心）就医，危重、疑难病患者及时转诊县级及以上医疗机构，形成“基层首诊、双向转诊”的合理就医模范。医疗机构要规范诊疗行为，严格出入院标准，积极推行临床路径和单病种质量控制，按要求配备使用基本药物，做到因病施治、合理治疗，切实减轻群众就医负担。积极加强医患沟通，充分尊重患者知情权，严格执行自费药品、自费诊疗项目病人（或家属）签字制度和住院费用“一日清单”制度，每天向患者提供其上一天采取的治疗措施、治疗费用等。

（四）完善内部管理制度，有效防范患者逃费风险

医疗机构要严把准入关口，建立医院信息系统与新农合信息系统的对接机制，严格审查患者新农合证及个人身份证等有关证件，确保登记信息准确详实。加强与新农合管理办公室的沟通联系，完善住院治疗费用结算和延期还款协议，明确双方责任，保证法律效力。建立恶意逃费患者预警机制，实行诚信等级管理，督促患者自觉付费。同时，医疗机构要弘扬救死扶伤和人道主义精神，对确因经济原因不能一次性付清医疗费的贫困患者，可持县民政部门出具的五保、低保人员等贫困证明，与医疗机构签订延期（分期）还款的协议。根绝实际情况，探索建立专项风险基金，为医疗机构因恶意逃费及“三无”病人带来的经济损失提供适当补助。

四、实施步骤

在全县医疗机构推行“先诊疗后付费”服务模式，分宣传发动、先行试点、全面实施三个阶段。

（一）宣传发动阶段（2012年3月20日-4月10日）。县卫生局制定实施方案，对推行“先诊疗后付费”服务模式工作进行部署，明确指导思想和工作任务，确定实施范围和服务对象。各医疗机构在认真调研和精心测算的基础上，制定具体实施方案，大力宣传“先诊疗后付费”服务模式的重要意义、主要内容、基本做法，让广大人民群众了解掌握政策，合理运用政策，自觉配合医院，履行好自身承担的义务。

（二）先行试点阶段（2012年4月11日-5月31日）。选择县中医院、果里镇中心卫生院、马桥镇陈庄卫生院、起凤镇中心卫生院开展“先诊疗后付费”服务模式试点。各试点单位要严格按工作要求，明确试点临床科室及临床病种，定期总结评估工作开展情况，及时研究和解决工作中存在的问题和不足，稳妥推进“先诊疗后付费”服务模式。

（三）全面实施阶段（2012年6月1日后）。各医疗单位在试点工作基础上，进一步完善实施方案，在全县公立医疗机构全面推行“先诊疗后付费”服务模式，对符合条件的患者全部实行住院“零押金”，出院“一站式结算”。县卫生局定期调度各医疗单位“先诊疗后付费”服务模式开展情况，及时总结推广典型经验，研究解决面临的问题，会同有关部门适时扩大实施范围和服务对象，使更多的人民群众享受到医改的成效。

五、工作要求

（一）统一思想，提高认识。推行“先诊疗后付费”服务模式，是深化公立医院改革的重要体现，是加强医院内涵建设，改进医疗服务质量，惠及群众的有力举措。各单位要高度重视，统一思想，提高认识，精心组织，切实把“先诊疗后付费”服务模式工作抓实、抓细、抓出成效。

（二）转变理念，提升内涵。各单位要以推行“先诊疗后付费”服务模式为抓手，进一步转变服务理念，优化服务流程，提升服务内涵。要严格落实各项医疗核心制度，规范诊疗行为，控制医药费用，努力为群众提供更为优质、高效、安全、价廉的医疗服务。

（三）搞好结合，形成合力。各单位要把推行“先诊疗后付费”服务模式与推进公立医院内部运行机制改革结合起来，与医院等级评审结合起来，与创先争优和“三好一满意”活动结合起来，与抗菌药物专项治理和“三双”行动结合起来，共同推动全县卫生事业科学、和谐发展。

篇9

[关键词] 医药分开；医疗机构；药房；患者

[中图分类号]R197.32 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）11（b）-070-02

“看病贵、看病难”，与医药卫生体制等因素有关，已为大家共同认可。切断“以药养医”途径的“医药分开”的医药卫生体制改革，能否会解决百姓看病“贵”、“难”问题？会带来何种影响？对比，笔者作如下初步探讨。

1 如何切断“以药养医”途径,进行“医药分开”

随着我国城乡社区卫生服务，实行大医院与社区卫生服务中心（站）“双向转诊”的卫生体制改革的深入，我国“医药分开”的医药卫生体制改革，可以首先从基层医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心等）开始试点、推广。因为基层医疗机构实行“医药分开”，符合基层医疗机构开展社区卫生服务的要求，条件比大医院成熟早。把门诊药房完全转化为社会药房。但基层医疗机构仍应保留住院药房，住院药房的药品销售可以实行零利润或低利润的收、支两条线管理。从经济利益上真正实现“医药分开”。

随着人们观念转变及卫生体制改革的深入，二级以上医疗机构，应逐步取消门诊药房，保留住院药房。二级以上医疗机构应逐步适应“双向转诊”的需要，住院药房也应实行药品零利润或低利润的收、支两条线的“医药分开”改革，确保医、药在经济利益上完全分开。二级以上医疗机构的药学服务应转向以开展临床药学工作为中心，提高住院患者合理用药水平上来。

国家应制定相应政策，鼓励医疗机构及医师节约药物资源，既花尽可能少的医药费用，又把疾病的防治工作做好，让百姓得到满意的医疗卫生服务；相反，要加大对医疗机构及医师浪费药物资源，违背《处方管理办法》的不合理用药行为的处罚力度。

2 如何考虑医疗机构在“医药分开”后的经济补偿

“医药分开”后，医疗机构以“以药养医”获取经济利益的途径被切断。医疗机构经济利益的获得可以从如下方面考虑：

有关部门应对医疗机构获得的社会效益进行客观评估、考核，国家应加大对医疗机构以获得社会经济效益为标准进行卫生投入；医疗保险部门也可考虑划一部分医保经费，作为医疗机构为参保人员进行健康服务（“预防、治疗、保健、康复、健康教育、计划生育”）、合理用药等，而减少医药费用的奖励，医疗保险部门并不需要把全部医保经费都以医药费用的形式支付给医疗机构；医疗机构在提供优质的医疗技术服务后，可能经有关部门批准后，适当调高有技术含量卫生服务的收费价格，以增加经济效益。

医疗机构也应以医师的诊断水平、处方用药费用高低、合理用药水平高低、医治费用高低、工作量大小、患者满意度等，给予综合评定，对医师进行奖励或处罚，以引导医师由“以药养医为中心”转向“以病人为中心”、“以社会效益为中心”的轨道上来。

3 “医药分开”后，药房工作将如何发生变化

“医药分开”后，医疗机构的门诊药房将转变为社会药房，完全与医疗机构脱离，按社会药房管理，应依法纳税等。社会药房应严格按《药品经营质量管理规范》（GSP）、《处方管理办法》等法律法规执行。社会药房在追求经济效益的同时，必须把社会效益放在首位。

社会药房必须加强处方药的管理，严格审查医师的处方权、处方用药的合理性等。社会药房药师应严格按医师处方调配处方，不得随意修改医师处方，发现处方存在问题，应及时通过电话等手段与处方医师联系，需要修改的处方，应经处方医师修改签名后调配。社会药房药师调配处方后，最好应有患者在处方上签字认可，并留下患者的联系方式。社会药房药师调配处方时一定要详细交待用药注意事项等，或发给患者用药指导卡片，公布社会药房用药咨询电话等。社会药房药师必须对门诊患者负有药学监护的责任。社会药房药师最好应将医师处方输入电脑，以便对处方内容进行评价、统计等。

“医药分开”后，医疗机构的住院药房主要开展针对住院患者以临床药学为核心的合理用药工作。基层医疗机构（社区卫生服务中心等）的住院药房，除了供应住院患者的用药外，医院药师还应去病房了解住院患者的用药情况、负责合理用药咨询服务、收集用药信息，以积累用药经验、收集药物不良反应资料并向有关部门上报等。二级以上医疗机构的住院药房除完成基层医疗机构住院药房应做的工作外，还应实行临床药师制。临床药师应有管理固定的床位，规律的查房，写药历，根据药动学参数等设计合理的给药方案供临床医师参考、采纳等。

“医药分开”后，主要是医、药在经济利益上完全分开，但在为患者的药物治疗业务上，医、药又应是紧密结合，共同为患者提供优质的医、药学服务。“医药分开”后，社会药房和医疗机构住院药房之间，在药学专业技术上，也应相互合作，可以互派药学人员交流学习，共同进行学术探讨、交流，达到共同提高药学专业水平，更好地为患者服务的目的。

4 医疗机构应如何适应“医药分开”

“医药分开”后，医疗机构的工作重点将真正由“以药养医”转为“以病人为中心”上来，医疗机构要适应这种转变，应从如下方面考虑：①更新观念，确立“以病人为中心”的理念。基层医疗机构（社区卫生服务中心等）门诊部应为社区居民开展以全科医学为重点，解决一般性普通疾病医治的社区卫生服务；住院部应接受社区一些疾病诊断明确、治疗方案确定，需要输液等治疗患者的住院治疗，同时要负责重症、复杂疾病患者向二级以上医疗机构转诊和接收上级医疗机构认为病情稳定、可以转入基层医疗机构本社区需进一步住院治疗的患者。即所谓的“双向转诊”。“医药分开”和社区卫生服务工作的开展，将使二级以上医疗机构门诊患者大大减少，二级以上医疗机构应真正提高临床医学、临床药学、临床护理水平，工作重点将是医治专科患者和重症患者等，而不再是把精力放在医治一般性普通疾病。②调整和修订医疗机构管理的规章制度。医疗机构应立即停用“以药养医”、偏重经济效益的管理制度，应制定医师正确诊断、合理用药、节约医药费用、治好疾病、让患者满意被鼓励，反之则处罚的管理制度。医疗机构管理的规章制度要从“以病人为中心”、提高社会经济效益、提高医技水平的角度修订。③重视医务人员继续教育，注重学术交流。医疗机构应重视医务人员的继续教育，经常组织医务人员学习国内外先进的医药科学知识，并鼓励医务人员通过网络等媒体自学医药科学知识，鼓励医务人员把先进的医学科技知识与临床实践相结合，不断积累临床经验。医疗机构应注重组织医务人员进行学术交流，对一些疗效好、费用小、操作方便、患者满意的治疗方法，要及时给予总结，推广应用，让更多的患者受益。

5 有关部门应如何加强“医药分开”监管

“医药分开”后，不能绝对保证医药代表不在社会药房和医疗机构的处方医师之间进行不正常串联和在医疗机构住院药房与住院医师之间进行不正常串联，影响处方用药。有关部门加强“医药分开”的监管显得更为重要。

卫生行政部门和医疗保险部门应加强对医疗机构医师处方用药的监管，严格按《处方管理办法》监管，开展对医师处方进行点评，对于违背“医药分开”的不合理处方的医师，应有与其晋升晋级挂钩的处罚措施；对于医疗机构的主要负责人有违背“医药分开”的领导行为，根据情节，更应加大处罚力度，直至调离领导岗位等。

食品药品监管部门及医疗保险部门应加强对社会药房“医药分开”的监管，坚决杜绝社会药房为医药代表或处方医师提供药品开方统计数据等。对于社会药房违背“医药分开”原则，影响医师处方行为，也应进行严厉处罚。

有关部门在处罚违背“医药分开”的违规行为时，一定要严格区分医、药在经济上，还是在专业技术上紧密联系。对于医、药在经济上的联系，一旦发现，应立即“切断”，给予增加违规违法成本的处罚。对于为了患者利益，医、药在专业技术上的联系，应鼓励支持。

切断“以药养医”的“医药分开”使医、药在经济上分开，在专业技术上更紧密联系，体现了“以病人为中心”的理念，有利于改善医、药、患之间的关系，有利于节约药物资源，减少药物不良反应等。切断“以药养医”的“医药分开”的卫生体制改革是一项利国利民的明知之举。

[参考文献]

[1]何凤鸣,张励.医患关系不和谐原因及处理对策[J].中国现代医生,2007 45(2):71-73.

[2]王艳.以制度建设为载体构建和谐医患关系[J].中国现代医生,2007,45(16):147,149.

篇10

深入贯彻落实医药卫生体制改革总体部署和要求，坚持以人为本，构建和谐社会，严格控制医药费用增长过快，切实减轻患者就医负担，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、总体目标

扣除价格因素，当年平均门诊人次医药费用、住院床日医药费用不超过上年增长幅度，切实减轻患者的就医负担。

三、活动范围

全市所有一级及二级医疗机构（含民营医院）。

四、组织领导

为切实加强对医药费用控制工作的组织领导，卫生局成立医药费用工作领导小组，由局党委书记、局长任组长，其他班子成员为副组长，各医疗机构负责人为成员。领导小组下设办公室，同志兼任办公室主任，负责日常工作。

五、主要措施

（一）严格大型医用设备准入。各医疗机构要严格执行大型医用设备配置与使用管理的有关规定，按规划配置大型医用设备，实行阶梯配置。乙类以上大型医用设备购置必须经省卫生厅审批或上报卫生部批准后，方可购置。对未经批准擅自购置大型医用设备的医疗机构，卫生局将责令其停止使用、封存设备，价格主管部门有权没收所获取的相应检查治疗收入，并处以罚款。防止医疗机构因过度配置大型医用设备而增加老百姓的医药费用负担。

（二）积极推行临床路径管理。各市直医疗机构要积极推进临床路径管理工作。每家医院不少于5个病种，今后逐步扩大实施临床路径医院的范围以及病种。医疗机构要坚持以人为本，改善诊疗环境，优化服务流程，改进服务态度，加快床位周转，减少等候时间，缩短患者平均住院日，控制医药费用增长。

（三）切实规范临床用药管理。各医疗机构要严格执行《国家基本药物目录》、《临床诊疗指南》和《抗菌药物临床应用指导原则》等，定期公布所属各科室和医生用药情况，并将合理用药作为医生职称评聘、晋级、评优、提升的重要依据。要坚持基本医疗服务原则，教育医务工作者杜绝推介设备、耗材、试剂的行为。要积极推行药品用量动态监测、超常预警、医生不当处方公示点评等制度，坚决查处“大处方”等损害群众利益的行为。要引导患者建立合理的用药观念，减少其对进口、贵重药品及高新技术的依赖，指导使用廉价的基本药物。除医疗用毒性药品、、品及戒毒药品外，任何医疗、预防、保健机构不得限制就诊人员持处方到其他医疗、预防、保健机构和零售药店购药。鼓励公立医疗机构优先使用基本药物和适技术，积极探索公立医院的基本药物制度改革试点，在落实补偿政策的前提下，对基本药物实行零差价销售。

（四）严格落实合理医学检查。医务人员应根据患者病情实际需要实施检查，凡是通过费用较低的检查能够明确诊断的，不得再进行同一性质的其它检查项目；不是病情需要，同一检查项目不得重复实施。不准接受医疗器械、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益；不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买医疗器械等收取回扣或提成。在保证临床诊疗质量、安全的前提下，医疗机构要面向大多数患者提供简便、廉价、有效的适技术，不准实行仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成办法。我市将积极推行同级医院大型设备检查和临床检验结果的互认制度。

（五）切实规范会诊管理。按照卫生部《医院工作制度》规定，医师外出会诊须经科主任或主治医师同意，医务科或主管院长批准，由医务科与会诊医院联系，医务人员不得私自外出会诊。会诊收费按照医疗机构所在地的相关标准执行，不得私自或另行收取会诊费或劳务费而增加患者负担。

（六）积极推进付费方式改革。探索建立以总额预付制为主、按病种付费、按人头付费等相结合的医疗费用支付方式，促进医疗机构形成控制费用的内在机制，遏制过度检查、过度用药。省卫生厅、省物价局等部门将在近期制定按病种付费的具体办法。

（七）积极探索双向转诊制度。切实有效地实施双向转诊是降低医疗费用、解决“看病难、看病贵”的一个有效办法。积极研究制定符合我市实际情况、完善统一的双向转诊体系，具体规定向上转诊和向下转诊的标准、程序，并制定有效的监督机制，规定转诊中各项规章制度。

（八）强化医疗服务价格监管。各医疗机构要设立价格管理机构或安排专人负责价格管理工作，建立健全价格监督管理机制,采用多种形式，实行医疗服务项目和价格公示，方便患者查询费用,并按规定格式和内容免费为患者提供费用清单，增加服务、收费透明度，自觉接受公众监督。要严格执行医药价格管理的各项法律、法规和规定，严禁凭空收费、多收费、分解收费、擅自增设收费项目、擅自提高收费标准等。要建立健全奖惩制度，把价格管理、费用控制工作纳入科室综合目标考核内容，与医院管理、廉政建设、行风建设、治理商业贿赂工作同部署、同检查、同考核，形成一级抓一级，层层抓落实的工作格局。要从严格控制“大处方、大检查、乱检查、多项检查”入手，提供基本医疗服务，严格控制服务项目中“除外内容”的增加和准入。市卫生局将制定医疗服务价格监督管理制度，定期对医疗机构开展价格检查活动，定期通报检查情况，并对检查发现的问题予以严肃查处，严格追究单位领导与相关责任人的责任。

（九）继续落实医疗服务信息公示制度。

各医疗机构要进一步建立和完善病历记录和收费清单审核制度、费用审查制度、价格公示和医疗费用一日清单制度，为广大患者提供公开、透明的信息服务。

（十）加强卫生行业作风建设。各医疗机构要加强医务人员的医德医风建设，提高医务人员的职业道德和专业操守，调动广大医务人员参与控制医药费用的自觉性和积极性。要坚决纠正行业不正之风，重点治理医疗服务过程中开大处方、做大检查和收受“红包”、回扣的现象。要进一步加大卫生支农力度，落实对口支援政策，组织医疗机构进行经常性的免费扶贫义诊，制定并落实各项医疗惠民便民措施，让老百姓感受到实惠。

（十一）加强医疗机构经济管理。加强和改进医疗机构经济核算工作，建立以公益性为核心的公立医院绩效考核体系，反映医疗服务安全、质量、成本控制、效率等绩效。建立按岗取酬、按工作量取酬、按工作业绩取酬的奖金分配机制，不准将医务人员奖金分配与所在科室收入直接挂钩。加强医用设备与医用耗材的招标采购管理，降低采购成本。

六、实施步骤

第一阶段（年4月-5月）：动员部署。

各医疗机构要根据本实施方案要求，成立工作专班，结合各单位实际制订具体的《控制医药费用实施办法》，明确责任科室和责任人，落实工作措施，召开会议，精心部署，使全体职工积极参与控制医药费用工作。

第二阶段（年6月—10月）：组织实施。

各医疗机构严格按照控制医药费用的目标和要求，认真开展工作，从医疗服务的各个环节采取控制措施，切实降低患者就医费用。市卫生局将结合相关工作进行督查。

第三阶段（年11月）：检查考核。

市卫生局将组织考核评价小组结合医改监测工作对各医疗机构控制医药费用情况进行专项评价和考核。考核结果将记入各单位年终考核内容。

第四阶段（年12月）：总结推广。

迎接上级考核评价组的考核评价，总结成功经验，表彰先进个人，建立并完善控制医药费用不合理增长的长效机制。

七、工作要求

（一）统一思想，提高认识。各医疗机构要提高对此项工作重要性、紧迫性的认识，采取有效措施，确保工作目标的实现。要根据本单位实际制定具体的实施办法，成立强有力的工作专班，主要领导要亲自负责，财务、质控、审计、纪检、医务、护理等职能部门及临床、医技科室的负责人共同参与，负责组织、协调、实施、监督、控制医药费用不合理增长工作，确保此项工作顺利、有序地开展。

（二）建立工作目标责任制。各级医疗机构要结合本单位实际，围绕人均门诊医药费用、住院床日费用、大型设备检查阳性率等指标，与科室建立费用控制责任制，把合理检查、合理用药情况与医务人员评聘、晋级、评优、提升挂钩，对超出费用控制指标较严重的科室，督促限期整改。

（三）强化监督检查。卫生局对全市医疗机构控制医药费用增长情况行使监督职责，重点督查医药费用控制指标、医药费用增减情况、医疗机构药品和耗材采购情况、财务与会计制度执行落实情况等。采用定期督查与随机督查相结合，平时督查与重点督查相结合，明查与暗访相结合。