医疗质量管理年活动方案范文

导语：如何才能写好一篇医疗质量管理年活动方案，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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一、建立一个目标一致、团结协作的组织体系是深入实施医院质量管理年的前提条件根据职能，我院成立二个医院质量管理年活动的组织体系。一是实施质量管理年活动的领导组织：负责制订活动方案，分解目标，制订评估标准，奖罚措施，监督、检查实施情况等。二是实施组织：主要负责实施活动内容和反馈，整改存在的不足等。 为使这二个组织能有效地开展工作，还必须具备二个条件：首先，必须具备高度的团结精神及相互协作能力。xx年进行二次大范围的岗位竞聘工作，选拔一些优秀的人才进入管理组织中，进一步明确分工、职责；通过召开全院职工运动会、春节晚会、军民共建等活动，使医院的管理层及广大员工达到较高的爱岗敬业、团结协作水平。其二，必须具备认识上的高度统一。我院主要通过会议传达、集中学习、案例分析相结合的办法来提高和统一认识。如在案例分析中，通过对投诉或纠纷的处理、分析来说明质量管理年方案中某个或某几个目标对减少投诉或纠纷的重要意义。

二、建立一个分工合理、责任明确的目标体系，是深入实施医院质量管理年的基础

1、建立分级目标。将目标逐层、逐级进行具体化和细化分解。我院共设有5大一级目标，12个二级目标，近100个三级目标。

2、明确责任。对应于各项目标，确定每级目标的负责人，每一个具体的、细化后的目标都有负责人、落实人。

3、明确目标的完成期限。如病历完成时间，合同签订时间等。

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1、提高医疗质量；

2、降低整体医疗费用；

3、提高服务质量，改善就医环境；

4、做好城市卫生支援农村卫生工作；

5、规范民营医院执业行为、加快健康发展步伐。

力争的亮点工作是：城市卫生支援农村卫生工作、无偿献血工作和加快民营医院健康发展。城市卫生支援农村卫生工作要创新、要抓实；无偿献血工作要保持、要创新；加快民营医院健康发展要投入更多的精力，积极探索，促使其健康稳步发展。

一、提高医疗质量

1、继续贯彻医院管理年和医疗质量管理效益年活动，按照医院管理年活动方案抓好督导；三级医院试行ISO9000认证；开展医院评价的试点工作；按照《市医院管理年和医疗质量管理效益年活动考核细则》和《关于在医院管理年暨医疗质量管理效益年活动中建立院长考核评价制度的通知》开展相应工作；对全市各医院医疗质量的薄弱环节、社会反映的热点问题进行督导检查，制定有针对性的措施，促使各医疗机构自觉的抓好医疗质量的环节控制，提高整体医疗质量，减少医疗事故的发生。

2、抓好《关于开展创建“优质规范护理服务病房”活动的通知》的贯彻落实工作，对开展较好、取得一定创新经验的单位进行表彰，对取得的经验进行整理，形成规范，全市推广。

3、筹建市120急救指挥中心，使卫生资源共享，统一医疗急救规范，做好医疗急救队伍的技术培训，提高我市医疗急救能力和水平。

4、做好全市血液管理工作，加大对无偿献血的宣传，确保临床用血；加强对血液的检测，提高血液质量，降低输血的医源性感染，严防传染病、爱滋病等疾病经血传播的发生。

5、举办药学、医院感染、卫生部“十年百项”和卫生厅“五年百项”卫生科技推广项目等专业培训班，提高卫生技术人员的技术水平，确保各个专业的医疗质量。

二、降低整体医疗费用

按照省、市制定的相关规定完善措施、开展工作，重在制止乱检查、乱收费、高收费等违法违纪的现象，而不是要降低法律授予的收费标准，从而规范收费行为，树立卫生行业形象，解决人民群众看病贵的问题。配合纪检监察、规划财务做好违法、违规、违纪收费的监管和查处。

三、提高服务质量，改善就医环境

1、深入贯彻落实《关于在全市开展惠民医疗服务的通知》、《关于进一步加强和改进医疗服务的通知》和《关于开展创建“优质规范护理服务病房”活动的通知》，在改善服务态度、规范病房管理、提高服务质量、简化就医流程、推行宾馆式服务的规范服务模式、改善就医环境上制定切合实际的措施，抓好落实。

2、深入开展不设床位医疗机构规范化建设工作，进一步改善门诊部、诊所、医务室等不设床位医疗机构的就医环境。

四、做好城市卫生支援农村卫生工作

1、继续做好“三夏”期间万名医务工作者支农活动，在活动中间注意做好宣传、组织和督导，使“三夏”期间支农活动开展的扎扎实实、确有成效，起到宣传卫生的作用。

2、按照卫生部、卫生厅关于进一步做好城市卫生支援农村卫生工作做的扎扎实实，健全城市卫生支援农村卫生个人档案，按照100分制的要求，把医院的卫生支农与医院院长考核挂钩，把卫生技术人员支农与职称晋升和执业注册挂钩，使之形成长效机制，真正把城市的医疗服务和医疗水平带到广大农村，使城市卫生支援农村卫生工作落到实处。

3、探索城市居民就医新模式。开展公立医疗机构办社区卫生服务机构或转办社区卫生服务机构的试点工作，实行双向转诊制度，下半年全市推广，为下一步实行城市居民医疗保险制度奠定基础。

以上三项措施要抓紧抓实，确保有显著成效，力争在全省各项卫生工作中卓有成效，形成我市的亮点工作之一。

五、规范民营医院执业行为、加快健康发展步伐

起草的《关于加快民营医院发展的意见》已提请市委、市政府研究，待政府下发该意见下发后，我局将陆续出台一系列措施，加强对民营医院的指导、管理和监督。

六、其他工作

1、制定《市医疗机构设置规划》，对申请设置医疗机构的，严格执行《市医疗机构设置规划》和《关于实行医疗机构、诊疗科目准入专家审核制度的通知》。

2、医师护士执业考试、注册、变更注册已成为医政科长年性、琐碎性的工作。为规范卫生技术人员的执业行为、提高工作效率、树我局的工作形象，申请成立医师护士注册办公室，加强对注册管理人员职业道德教育和专业技术培训，改进方案,范文库欢迎您,采,集工作作风，提高服务意识，做好医师护士注册、变更工作，同时协助医政科做好医师护士考试报名、考务和其他考试的具体考务工作，使医政工作人员有更多的精力投入于行政工作，提高行政工作效率。

3、根据《省执业医师考核暂行办法》、《省医院管理协会管理办法》和《省医师协会管理办法》的规定，成立医师考核机构、医院管理协会和医师协会，协助卫生行政部门做好执业医师考核、医院评价、各项技术培训和临床技术出证等项工作。

4、按照局领导的意见，做好全市优秀医师、护士发动、评选、表彰的相关工作，通过表彰先进、激励先进，向社会宣传卫生。

5、按照新的《医疗广告管理办法》，把好医疗广告的初审关，加强对医疗机构宣传的监督管理，对误导人民群众就医的宣传、虚假医疗广告、未经卫生厅批准的违法广告，依法从严处理。

6、做好卫生科技教育的管理。

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一、指导思想

深入贯彻落实党的十七大、十七届三中全会和中央经济工作会议精神，认真学习实践科学发展观，坚持以人为本，以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动范围及主题

(一)活动范围：全县各级各类医疗机构(含民营医疗机构)。

(二)活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。

(三)活动目标：提高医疗质量，保证医疗安全、和谐医患关系，核心是“医疗质量持续改进”，切入点是“万里行”。

三、活动原则

(一)内涵建设与社会宣传相结合。医疗机构要强化医疗质量管理，突出内涵建设，加强医务人员医疗安全教育和质控管理人员培训。同时，切实履行社会职责，充分动员媒体力量，广泛开展健康教育和科普宣传，向人民群众普及科学防病治病和正确择医、就医等方面的知识。

(二)全面梳理和重点整治相结合。坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面梳理和排查医疗机构临床科室、辅助科室、实验室和后勤安保等部门的质量和安全隐患，查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节，重点整治违法违规执业行为，打击非法行医，查处虚假宣传。

(三)医院自查与行政督导相结合。医疗机构按照本方案，对本机构医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行自查，制定整改措施并认真落实。县卫生局在医疗机构开展自查、整改的基础上，对辖区内医疗机构进行督导检查。各级医疗机构做好迎接卫生部、省卫生厅、州卫生局抽查。

(四)当前任务与长远建设相结合。在2009年“万里行”活动的基础上，不断总结经验，逐步探索完善适合医疗质量、医疗安全管理制度，建立医疗质量、安全管理的长效机制。

四、组织管理

县卫生局成立“万里行”活动领导小组(以下简称领导小组)，负责制定全县“万里行”活动实施方案，组织实施并指导监督检查工作。领导小组下设办公室，设在县卫生局医政股，负责综合协调，组织督导检查。

组长：*县卫生局副局长

副组长：*县卫生局医政股股长

*县卫生局办公室主任

成员：*县卫生局疾控股股长

*县卫生局基妇股主任科员

*县卫生局卫生监督所所长

*县红十字会专干

医疗机构根据活动的具体要求，加强组织领导，制定工作计划，落实工作责任，确保各项活动顺利实施。

五、活动内容

“万里行”活动重在宣传教育和制度建设，以查促建、纠建并举，与医院管理年活动、“平安医院”创建工作相结合，以医疗安全教育、医疗安全检查和舆论宣传引导等多种形式，促进医疗安全，提高医疗质量，改善医疗环境和医患关系。

(一)广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。

1.各级医疗机构要加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识;要加大对医疗机构主要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。

2.开展公众就医知识宣传教育。各级医疗机构结合实际开展宣教工作，采取现场讲座、展览展示、专题报道等多种宣传、培训形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。

3.围绕“万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。

(1)充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的积极作用。各级医疗机构要主动协调媒体做好本单位“万里行”活动的宣传报道工作。

(2)加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出安全。大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。

(3)加大对非法行医、虚假医疗宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗宣传等行为予以通报、曝光等。

(二)以贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。

1.认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用水平，提高医疗质量，保障医疗安全。重点要求：

(1)医疗机构主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理;同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。

(2)医疗机构对已经开展的医疗技术进行全面梳理，重点清理以下3类医疗技术的临床应用：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的;二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的;三是未取得相关诊疗科目的。

(3)医疗机构建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。

2.贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。重点要求：

(1)医疗机构要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

(2)医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进合理用药工作。

(3)以严格控制i类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

(4)认真做好合理用药监测工作，监测医院要按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

(5)建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

(6)县人民医院要逐步创造条件，建立静脉药物配置中心，集中统一配制药物，保障药物的安全、有效、经济。

3.继续推进与落实“病人安全目标”。

(三)根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。

(四)全面排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患，重点整治安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面存在的薄弱环节。重点要求：

1.建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实。

2.加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水;完善劳动保护用品的配备和使用。

3.确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。

4.加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练。

5.加强对放射科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。

(五)贯彻执行《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，进一步规范临床用血管理，保证临床用血安全。

(六)贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。

(七)贯彻落实《病历书写基本规范(试行)》和《医疗机构病历管理规定》，开展县乡医疗机构运行病历质量评比活动。

六、活动步骤

(一)动员部署阶段(2009年6月—7月)。

完成“万里行”活动的准备、动员和组织发动工作，主要开展以下工作：

1.县卫生局下发活动方案，对2009年“万里行”活动进行部署。

2.各级各类医疗机构认真组织学习实施方案，细化工作计划，开展“万里行”活动的准备、动员、和组织发动工作。

(二)组织实施阶段(2009年8月—2010年4月)。

1.贯彻落实。各级各类医疗机构要按照统一部署，全面开展“万里行”活动。加强管理，进一步完善质量、安全管理体系，并组织媒体开展宣传报道活动。对自查中发现问题的要立即整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。

2.检查指导。县卫生局组织对辖区内医疗机构开展“万里行”活动情况进行指导、检查，及时总结和推广“万里行”活动的好经验、好做法和好典型，有序推进，确保成效。及时将本辖区内开展“万里行”活动的进展情况和检查结果、活动总结上报州卫生局。

3.督导抽查。州卫生局对县卫生局和医疗机构“万里行”活动开展情况进行督导检查或抽查，并通报检查或抽查结果。

(三)总结交流阶段(2010年5-6月)。

认真总结开展“万里行”活动的经验和成效，部署2010年度“万里行”活动，进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效机制。

七、工作要求

(一)强化质量意识，切实加强领导。

医疗质量是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全，关系医疗机构的声誉和影响，关系卫生系统的公众形象。开展2009年“万里行”活动，是卫生系统坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理，促进医疗卫生事业健康发展的一项重要举措。

各级各类医疗机构要进一步强化质量、安全意识，明确医疗机构负责人为医疗安全管理工作第一责任人，切实加强组织领导。要加大检查、指导力度，确保活动取得实效。

(二)重在质量建设，消除安全隐患。

医疗机构要重视内涵建设，从人才、技术、管理等方面入手，培训、教育、检查相结合，完善各项规章制度，建立健全内部医疗质量管理和控制体系。同时要加大对重点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理、检查力度，对医疗技术、医疗服务、建筑、设备、设施、危险物品及要害部门中的安全隐患进行全面梳理排查，发现问题及时整改，消除安全隐患，防范医疗事故，杜绝医疗差错。

(三)明确活动目标，发动社会参与。

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1.1制定服务举措

我们制定以下具体限时服务措施:患者入院时，责任护士10min内办好入院手续;20min内完成入院宣教;医嘱下达15min内完成治疗护理;药物治疗后30min内必须观察疗效;抢救患者1min到位;病床传呼铃响后，0．5min内要有应声，1min内到病床旁。患者提出疑问咨询时，5min内有答复;患者希望见医生时，帮助联系，10min内有反馈;患者有投诉时，护士长、责任组长30min内到场;确保每日上午下午各30min专段时间与患者沟通交流;更换输液实行“无铃声换水”。出院患者提前1d做好宣教等等。

1.2进行专题培训

为保证限时服务顺利开展，我们首先对科室全体护理人员进行培训，让大家了解限时服务开展的意义、服务内容，实施方法及服务标准。

1.3效果评价

建立良好客观的质量评价体系，客观评估限时服务执行情况:对住院患者、出院患者护士、医生对护士工作满意度分别设计调查问卷，采用随机的方法抽取参与限时服务的各类人群，然后进行满意度的调查。

1.3.1患者对责任护士及护理工作满意度调查

调查表为科室自行设计，患者对责任护士满意度调查表包括服务态度、服务内容及服务质量等项目;对护理工作满意度调查表包括服务态度、服务内容、服务质量、医德医风及病区总体环境等项目。由患者根据自己的感受给予真实、客观评分。满意度评价分为很满意、满意、较满意、一般、不满意5个等级，其中很满意、满意和较满意算作满意率。

1.3.2病区护理质量调查

每周通过组织护理质控小组自查和外聘质控专家督察等形式对实施限时服务举措前后病区单项护理质量指标进行检查评分。

1.4统计学方法

采用软件进行χ2检验、t检验，检验水准α=0．01。

2结果

2．1实施限时服务理念前后患者对责任护士和护理工作满意度及护士满意度比较。

2．2实施限时服务理念前后护理质量评分比较。

3讨论

限时服务，指在限定的时间内为对方提供的服务，较多应用于物流业。为贯彻落实《2010年全军医院“优质护理服务示范工程”活动方案》，依据国家卫生部有关要求和全军医院“医疗质量管理年”活动总体安排，结合医院实际情况，在干部病区开展了限时服务，通过限定服务时间、调整工作程序，优化工作流程等系列举措，使患者满意度，病区护理质量较前明显提升，特别是接待、服务新患者的效率，治疗护理工作落实的及时性上有显著改观。

3．1优化工作流程，提高工作效率

随着限时服务的开展，我们建立了一系列标准化流程如:换液流程、转科流程、扫床流程等等，这些流程的再造与优化使得各项治疗护理在落实的及时性上有较大改观。特别是接待、服务新患者的效率明显提高。但是，在实践限时服务的过程中，我们也发现，由于医疗护理中涉及到的服务项目众多，且部分项目操作复杂、精密，对完成的质量要求高，而对完成所需时间要求相对宽松、不易规定具体多长时间完成，适合纳入的服务项目还有待进一步探讨。

3．2转变管理理念，持续改进护理质量

自实施限时服务后，我们在确保患者各项治疗护理及时准确执行的基础上，对护理流程的再造与优化，使患者的护理安全得到了有效的保障，护理差错、护理缺陷、护理纠纷发生率明显减少，护理质量得到持续改进。护理质量是护理工作的核心，护理质量的高低取决于护理质量管理方法的有效程度，也依赖于护理群体的质量意识和质量监控的参与。随着限时服务的开展，护理人员质量管理理念进一步改善，护理人员的主动参与和自我管理的质量意识增强，作为一线护士实现了主动巡视病房，工作就在患者身边的目标;作为管理者实现把时间还给护士，把护士还给患者的目标。

3．3提升护理服务满意度

干部病区自限时服务开展以来，患者满意率明显提高，与实施前比较，差异有显著性意义。护理人员在工作中更加注重细节服务、时效服务，使患者的需求及时得到回馈，提高了患者对护理工作的满意度，提升了护理服务满意度。

3．4提升护理服务水平，扩大社会影响

干部病区自转变服务模式，实施限时服务举措以来，丰富了优质护理服务内涵，一切以患者为中心，实施基础护理全面化，护理环节人文化，使患者享受到了更全面、更立体、高品质的优质护理，提高了科室的竞争力，提升了科室整体服务水平，同时更扩大了科室的社会影响力，得到了社会、患者、医务人员的认可。干部病区也于2013获全军优质护理服务示范病房荣誉称号。

4结论

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大家下午好！

为贯彻深化医药卫生体制改革意见，围绕落实公立医院改革任务，改进医药内部管理，提高运行效率，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，卫生部决定于20__年5月—20__年12月在全国范围开展“以病人为中心，以保障安全，提升质量，改善服务，提高效率为主题”的优质医院创建工作，并最终在全国范围内创建100所“国家级优质医院”、300所“区域优质医院”和500所“优质县医院”。为此，省卫生厅于7月6日召开了全省“创建优质医院”动员大会，对我省创建工作进行部署和安排，并制定了实施方案。为响应部省号召，进一步加强我院的内涵质量建设，全面提升我院的综合服务功能，扎实有效地开展我院的创建工作，经办公会研究决定：召开全院创建“国省优质医院”动员大会，具体讲以下几点要求：

一、加强领导，大力宣传，充分认识“创建优质医院”工作的重要性和必要性。

在校党政和市卫生局领导的重视和大力支持下，经过全院职工的共同努力，我院于去年正式被省卫生厅、省物价局批准为“三级甲等医院”，这是附院几代人努力的结果。现卫生部提出按新的标准在全国范围创建优质医院，我院的目标是创建国家级优质医院，力争使我院的各项事业再上一个新的台阶。刚才刘院长组织大家学习了我院的创建优质医院活动实施方案，内容详细，工作具体，做了全面的部署和安排。创建优质医院，事关我院医疗服务整体水平在全国范围和区域医疗中心的定位和今后的发展大局，因此必须加强领导，提高认识，高度重视，与现阶段持续开展的三好一满意、医疗质量万里行、医院管理年、创先争优、优质护理示范工程、单病种质量控制、临床路径管理、抗菌药物专项整治、平安医院建设等活动相结合，进一步加强管理，明确目标，落实责任，全院职工都要积极行动起来，投入到创建工作中去。

二、围绕中心，突出重点，全面落实创建优质医院的各项工作。

按照卫生部和省卫生厅的创建活动方案要求，创建优质医院活动的主要工作任务以新颁布的医院评审标准评价内容为核心。卫生部最近印发了20__年版三级综合医院评审标准，新标准重点加入了公立医院改革的相关内容，如对口支援、临床路径管理、单病种质量控制、单病种费用控制等。在评审理念方面，继续坚持了以医疗质量和安全为核心为重点的理念，但更加注重患者安全，同时突出了医改重点工作，突出了社会监督评价，进一步细化了临床医学技术指标，强调重点是要解决医疗服务中群众关心的热点难点问题。包括医院公益性、医院服务，患者安全，医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进、医院管理、日常统计学评价指标。

新标准在评审方式上，将改变原来按专业按科室评审的方法，而是采用综合评审，如行政管理、业务管理、总务后勤分为一组进行，医疗与护理不分家联合评审等，对评审队伍结构组成做了重大调整，现场评审的人员将进一步减少。同时在具体评审方法上做了重大调整，将采取以追踪检查法为主的评估办法，即集中评审与日常检查相结合，在指标内容方面更细、更严、更全面。

对卫生部颁布的《三级综合医院评审标准（20__年版）》，全院各科室和全体职工要认真学习，领会精神实质，认真贯彻执行。这将为当前和今后一个时期的医院发展探索并指明方向，可为解决群众看病难、看病贵的问题找到比较合适的答案，并在加强医院管理、转变服务理念、提高服务质量、保障患者安全、降低医疗费用及持续改进方面创新措施和办法，为医疗服务事业又好又快发展提供有力支撑，为医疗行业自觉践行科学发展观，创建和谐社会打下坚实的基础。

新标准是我院创建优质医院的依据，全院都要以贯彻落实新的评审标准为中心，紧紧围绕以下重点开展工作：一是始终把维护人民群众健康权益和社会效益放在第一位，坚持以病人为中心，严格执行国家法律、法规，更好的履行社会职责和义务；二是要进一步强化管理、坚持依法办院、规范执业，继续完善优化医院的各项管理制度、工作职责、诊疗常规、操作规范、加大执行力，坚持院务公开、民主决策、规范管理，加快信息化建设步伐，提高工作效率，做到规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、规范运行、健康发展；三是要不断转变服务理念，强化服务意识。牢固树立以病人为中心的服务理念绝不是一个口号，一定要有具体内含，要在规范服务用语、规范服务行为、优化服务流程、改善服务设施、提高服务水平上下功夫，不断改进，通过创建活动，使就医环境得到持续改善。四是要持续改进医疗质量管理，扎实认真的开展了医务人员三基知识培训，继续加强医疗服务的基础质量、环节质量和终末质量控制体系建设，使医院感染控制工作明显加强，临床用药更加合理，诊疗服务 行为更加规范，急救应急能力明显提高；五是要更加注重医疗安全管理，把强化医疗安全管理并坚持持续改进作为核心内容，在创建过程中，进一步加强医患沟通，把患者的安全作为医疗工作的生命线，采取切实有效措施，使医疗安全管理得到持续加强和改进；六是要加快医院信息化建设步伐。全面开展以电子病历为核心的包括his系统、pcas系统、远程会诊系统内容的医院信息化建设，加快实用新技术普及和推广，着力提高医疗服务工作效率。通过以上几个方面重点活动的深入开展，真正使我院做到“安全上更有保障，质量上更加提升，成本上更为合理，效率上更加提高，服务上更为改善”，提高患者满意度，缓解人民群众看病就医问题。

三、精心组织，强化督导，确保创建优质医院活动取得实效。

全院职工认真学习卫生部、省卫生厅的创建工作方案，深刻领会其精神实质，依据标准，对照科室实际情况，逐条逐项制定贯彻落实措施，实行目标责任管理，做到任务落实到科，责任落实到人，并在此基础上开展全面自查自纠，进行自我评估，提高整体水平。要加强对创建活动督导检查，创优办对各个阶段的创建进度都要进行督导检查、反馈整改，综合比较，全面客观地评价医院创建工作。通过创建活动，引导医院切实加强内涵建设，改进内部管理，提高运行效率，方便患者就医，增强自我发展、持续发展的能力，有效解决群众看病就医问题。优质医院除了在医疗质量、医疗安全上要高标准、严要求外，更要强调对医院在学科建设、人才培养，医学科研等“软实力”方面要求。结合医院特点，把创建工作与下一个周期医院等级评审密切结合，牢固树立以病人为中心，质量为本、安全第一、持续改进的理念，进一步深化医院服务内涵，切实做好医疗安全工作，全面提升医院管理和服务水平。切实做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”，力求以高尚的医德、务实的作风、优良的服务赢得患者的尊重和信赖，推进医院整体工作和谐发展。

四、几点希望和具体要求：

1、加强组织领导

由刘院长牵头，创优办全面负责创建工作的组织、协调、总体安排、监督检查、总结评比等。各科室要高度重视，认真组织实施，要成立以科主任为组长、党支部书记、护士长为副组长的科创建优质医院小组，负责本科室、本专业各项指标一一分解落实到各班组及个人，做到人人肩上有指标、人人身上有分值，全员参与，共同努力。

2、积极做好宣传动员工作。

医院和各科室都要广泛动员，充分利用电视台、报纸和院内《工作动态》及《新瞭望》等宣传工具，及时做好报道工作，形成关文秘站:注患者、关注服务、关注管理、关注质量、关注 “创优”进展的良好舆论氛围。医院的工作重心要转到一切为了“创优”，一切服从“创优”。希望全院职工齐心协力，各司其职，分工协作。在工作中要树立人人尽心、天天尽力、事事尽责的气概。牢记“院兴我荣、院衰我耻”的古训，发扬集体主义精神，众志成诚，全面开展创优工作。

3、创优工作头绪多，任务重，全院中层以上领导干部要率先垂范，最大限度的调动全院职工的积极性、主动性和创造性，有效的发挥全院每个人的优势和特长，团结和带领全院职工一道为创优工作拼搏，这是我们工作的源动力，这是创优能否成功最有力、最可靠的保证。

篇6

    【关键词】  以人为本  行风建设

    医院强化“以人为本”管理，培育、调动职工的积极性，是管理的永恒主题，是医院管理的关键所在，也是医院发展的根本保障。为加强医德医风教育，促进行风建设工作要求，进一步转变行业作风，提高服务质效，不断优化广大人民群众的就医环境，牢固树立“为民、务实、清廉”的良好形象。我院始终把行业作风、职业道德、医德医风建设作为日常工作的重点来抓，行风建设是医院精神文明建设的重要部分，它关系到医院的生存和发展，涉及到医院的公众形象。结合深入开展落实科学发展观活动，以解放思想大讨论为主线，牢牢把握党员干部受教育，百姓得实惠这个基本点和落脚点，改善就医环境、端正服务态度、规范执业行为、有效地满足人民群众健康需求。

    1  加强医德医风教育，促进行业作风建设

    1.1加强领导，纳入日程，使行风建设有切实的组织保证。

    为使医德医风教育和行风建设工作有切实的组织保障，医院成立了以院长为组长，书记、副院长为副组长，各科主任为组员的工作领导小组，形成了从上到下齐抓共管的良好局面。为随时发现行风建设上存在的问题，医院领导小组每季度都要召开专门的行风建设会议，研究医院在行风建设上存在的问题，结合医院的工作实际，制定促进行风建设的各项规章制度和切实可行的措施。从院领导开始层层落实责任状，对行风建设实行一票否决，在责任状中明确规定对出现医德医风问题的科室，在按规定进行严肃处理的同时，年底科室不评先进科室，科主任不评先进个人。使医院的行风建设工作做到了层层有人抓，事事有人管，进一步加快了医院纠正行业不正之风的步伐，使医院的行风建设工作始终能沿着正确的轨道建康发展。

    1.2完善制度，使行风建设有了切实的制度保证。

    为使行风建设做到有章可循，结合医院的实际情况我们先后制定了：医德医风教育和行风建设工作计划；职业道德继续教育计划；“纠正行业不正之风”专项治理工作方案；医务人员医德医风考评制度等，以及科室医德医风责任制、科室拒收“红包”责任制、党员廉洁自律规定、临床用药管理办法、处方管理办法、医院管理规章制度、行风投诉管理办法、医德医风承诺书等，并建立职工医德医风档案。为促进医务人员对医疗法规的学习，有效预防医疗事故的发生，医院制定了全年学习活动方案。同时为进一步明确医务人员的工作职责，我们先后制定和完善了首诊医生负责制、服务承诺制、责任追究制等。本着谁主管谁负责和一级向一级负责的精神，层层签订了目标管理责任状。为及时正确解决患者上访投诉，制定了医疗纠纷、差错、事故处理工作方法和流程；为提高医疗护理质量，制定了各病种的医疗护理常规、各种医疗护理质量管理制度、各项急诊急救工作制度等。通过努力，使管理从过去经验化管理步入了制度化管理的轨道，在行风建设工作上人人有职责。

    1.3大力宣教，营造氛围，使行风建设成为医务人员的自觉行动。

    为使百姓对我院的工作能够给予大力支持和有效的监督，为给医院行风建设营造出一个良好的氛围，我们十分注重宣传舆论作用。大力弘扬白求恩精神，发掘身边的好人好事，向先进人物学习，并在院内设立了“行风示范点”、“巾帼文明岗”、“青年文明岗”，形成了比、学、赶、帮、超的良好氛围。利用义诊、健康教育讲座等机会，向全社会公开我们的惠民政策、特色服务、便民措施等，争得全社会的广泛监督指导。定期组织医务人员学习医疗法律、法规、规章、规范性文件及医院制定的各项规章制度和业务知识，不断提高医务人员的法律政策水平和业务能力，使行风建设和业务水平能够不断提高。为加强社会对医院的有效监督，我们定期召开院外行风监督员会议，征求他们对我院行风建设的意见，不断改进我们的工作。

同时，每月向就诊病人和住院病人发放病员满意度调查表，并设立了举报箱、举报电话，随时了解百姓对医院各项工作的意见和建议。

    1.4突出重点，强化措施，纠正行业不正之风工作见成效。

    在行风建设上我院始终以整治群众反应强烈的药品销售上的不正之风为重点，健全制度，强化措施，认真加以解决，并以此带动全院纠正行业不正之风工作全面展开，并取得了成效。

    第一、基础建设，使就医环境得以改善。为百姓提供了一个就医环境优雅、就诊流程科学、服务更加周到、费用更加实惠的社区医院。

    第二、倡导人文服务，树立人性化医疗观念。我院在医德医风上严抓严管，医务人员的职业行为得到了有效的规范，杜绝了生、冷、硬、顶、推等不良行为。医院还利用以“科学发展观”为指导的解放思想大讨论活动的良好机遇，积极探索教育活动与医德医风建设有机结合的途径，通过全体党员挂牌上岗、开展白求恩杯百日竞赛活动等，有效地促进了医院发展建设。通过活动广大职工进一步端正了服务态度，强化了服务意识，增强了职业的责任感、使命感和自豪感

    2  规范医疗服务行为，改善医疗服务水平。

    2.1内涵建设  结合“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，狠抓医疗制度规范化，深入学习和贯彻相关的法律法规，积极应对突发、急性重大公共卫生事件，采取切实可行的有效措施，加大医疗质量管理力度，全面提升医疗服务水平。同时，加强医务人员基本知识、基本理论、基本技能的培训及考核。增加培训项目和次数，提高医务人员的理论知识和应对突发事件处理技能和措施。

    2.2人才队伍  医疗技术内涵是医院的生命力。近年来，我院通过招聘应届本科毕业生及有一定临床经验的年轻医师，充实了医院人才队伍力量，加强了医疗技术内涵建设，形成了专业技术人员梯队发展模式。我们紧紧抓住人才培养、吸引和使用三个重要环节，加强卫生人才队伍建设，提高医院人才队伍的整体素质，为医院的发展提供人才支持。

    2.3信息化平台  信息化体现了管理层次和水平，既提高了工作效率也方便了病人，使医院管理更加科学化、规范化和人性化。目前我院诊疗流程全部信息化，病人刷卡就诊，临床全部使用医生工作站。

    3  发挥医院特色优势，惠民利民服务百姓。

    我院把病人的需求视为己任，不断提高医疗服务质量，尽量减少医疗费用。一是以创建“中医药特色社区卫生服务中心”为契机，建设了“中华名医馆”、“养生堂”，开设了中医养生、中医肿瘤及疑难杂症等科，聘请多名名老中医坐诊。开展多种形式的中医药健康知识讲座，扩大中医药特色宣传，并在社区站开设中医康复室，开展中药、针灸、拔火罐、推拿等中医诊疗服务，形成有浓厚中医文化特色的社区卫生服务中心。二是发挥惠民医院作用，解决百姓看病贵的问题。基本药物制度，药价平进平出，构建医药价格盆地，使百姓吃得起药；慈善惠民为周边群众、低保对象在医疗保障等各方面实行了优惠，如门诊挂号费、诊疗费、住院诊疗费、护理费实行全免，住院床位费、手术费实行减半收取，检查费优惠10%-25%等。让贫困居民确实享受到质优、价廉的基本医疗服务，减轻了他们的生活负担。

    4  把社会效益摆在首位，实行两个效益同步增长。

    公共卫生团队是我们社区卫生服务的特色品牌。团队队长实行竞争上岗，团队队员由全科医生、社区护士、公卫人员及信息员组成。开展“六位一体”的社区卫生服务，同时，免费为居民建立健康档案，加强与社区居民的互动，提高社区居民健康意识和幸福指数。两个社区站成立了高血压、糖尿病俱乐部，每月开展两次健康沙龙活动，与居民进行零距离健康知识互动。对慢病患者定期上门随访，制定慢病干预预案，对慢病进行管理。免费为社区居民测血压、血糖，发放油壶、盐勺、健康导报、健康教育处方和健康宣传材料等，并定期进行义诊。

    通过职业道德、行风建设，营造了鲜明、健康向上的廉政文化氛围，培育医务人员在医疗实践中体现优良医院精神。通过廉政文化的滋润和熏陶，培育和锻炼一支医得好、医术精、医风正的高素质职工队伍，增强了职工的凝聚力，加大了廉政的约束力。近年来，医院的设施不断改善，医疗技术水平不断提高，综合服务能力不断提升，业务量逐年扩大。以人为本使患者得到了以精湛的医疗技术、诚信优质的服务、为人民健康保健提供了生理和心理保障。让群众满意、舒心、放心，以高水平的医疗技术、诚信的服务文化，人文的关怀理念，赢得了广大患者的信赖，促进了我院持续健康的发展。 

参 考 文 献

[1]陆恒.关于医院管理者提高有效性的探讨[j];中国医院管理;1982年04期. 

[2]李庆琳.谈谈“推皮球”[j];中国医院管理;1982年05期. 

[3]王崇一.试谈对医院实行全面科学管理[j];中国医院管理;1982年11期.

[4]燕培德.谈谈医院管理中的几个问题[j];现代临床医学;1982年04期.

[5]孙启银.现代化医院管理探讨[a];山东省医学伦理学学会第一次学术年会论文集[c];2000年.

[6]徐新.中国医院管理的职业化走向[n];健康报;2002年. 

[7]言滔.“医生为什么不高兴”[n];健康报;2002年.

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【中国分类号】 R614【文献标识码】 B【文章编号】 1044-5511（2012）02-0525-01

如何确保安全的手术一直是医务人员面临的挑战，为了减少手术失误，确保患者安全，2009年4月卫生部医政司委托中国医院协会制定手术安全核查表，意在保障手术安全。我院于2010年5月开始手术安全核查表的实施，有效开展了手术安全核查制度，杜绝了错误手术的可能发生，收到了较好效果。

1积极执行手术安全核查表制度

建立手术安全核查表制度 医院领导重视，组织手术相关科室负责人学习，统一认识，并由科主任、护士长组织每个手术医生和护士认真学习、领会《实施患者安全目标指南》［1］的内容及精神。对手术安全核查表的具体执行部门、责任人、执行流程均作出了相应规定。

2手术安全核查表核查内容

手术安全核查是由具有执业资质的手术医生、麻醉医生和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前的3个关键时段及手术的关键环节实施核查，共同对患者和手术部位等一系列内容进行核查的工作。通过手术前及手术后的再确认制度，以减少失误，降低手术风险，增高手术安全性［2］。

2.1麻醉实施前：三方按手术安全核查表第一联依此核查患者身份（姓名、性别、年龄、住院号、科室床号）、手术方式、手术部位、手术部位标识、知情同意书、麻醉安全检查、血氧监测、静脉通道建立、患者过敏史、皮肤是否完整、术前备血、体内假体植入物、影像学资料等内容。

2.2手术开始前：三方按手术安全核查表第二联依此核查患者身份（姓名、性别、年龄、住院号、科室床号）、手术方式、手术部位、手术、并确认风险预警内容（预计手术时间、失血量、手术医生及麻醉医生强调关注点）、手术物品和仪器的准备、术前抗生素的使用等内容。

2.3患者离开手术室前：三方按手术安全核查表第三联依此核查患者身份（姓名、性别、年龄、住院号、科室床号）、实施手术的名称、清点手术用物、检查皮肤完整性、确认手术标本、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。

3手术安全核查表执行流程

由主刀医生负责手术安全核查表空白表格的管理及表格眉栏的填写。

3.1在麻醉实施前，由主刀医生主持第一联内容的核查确认，并逐一在表格内打勾，麻醉师和巡回护士暂停手头工作，一起和病人核查，确认后三方共同在表格上签名。

3.2麻醉后切开皮肤前，由麻醉医生主持第二联内容的核查确认，并逐一在表格内打勾，手术医生和巡回护士暂停手头工作，三方共同一起核查，确认后麻醉医生和巡回护士共同在表格上签名。

3.3手术结束后，由巡回护士主持第三联内容的核查确认，并逐一在表格内打勾，主刀医生和麻醉医生三方一起核查，确认后三方共同在表格上签名，主刀医生补上第二联的签名。

4手术安全核查表实施中存在的问题及对应措施

4.1手术医生不能及时参与麻醉前的核查确认［3］。以前我院麻醉师自己与患者仔细核查后即可实施麻醉。手术医生一般忙完病房的工作后到手术室即可洗手上台开刀。实施手术安全核查表制度后，有部分手术医生仍未及时到手术室参加麻醉前的手术安全核查。为有效执行手术安全核查表制度，规定手术医生必须于患者入手术室后及时到室，否则手术室护士记录相关手术医生的迟到次数，由科主任及手术室护士长给予其警告，再不改正者暂停其手术。

4.2未严格执行手术安全核查表流程 实施手术安全核查表制度之初，相关手术人员未充分认识其重要性，有流于形式，只完成填表而已。为此，由科主任及手术室护士长组织全体手术室护士与麻醉师共同学习，深刻领会手术安全核查表制度的真正含义，防止、杜绝手术差错，提高手术病人安全。在每次执行中相互督促共同完成。

4.3手术部位标识制度未能切实落实执行 要求除了单器官手术、事前未明确部位的手术或操作、牙齿的介入性操作及早产儿手术以外，其余手术均应手术部位标识［4］。有部分手术医生没有在病房为手术患者实施手术部位标识，而是在进手术室后方作手术部位标识。另有个别医生仅为了完成标识而所做的标识部位不准确。为此，手术室护士长与未执行手术部位标识的医生沟通，统一认识，认真按制度执行，若出现多次者，暂停其手术。

5体会

5.1加强宣传与培训 手术安全核查表制度在实施前和开始阶段，组织相关人员认真学习，讲解手术安全核查表的使用方法及实施操作流程，做到手术医生、麻醉师、手术护士全体参与，相互协调、配合，才能顺利完成此项工作。

5.2落实每个环节，责任到人，惩罚分明。小组核对是手术核对制度的创新点［5］。核查过程中，每个成员都应用清晰的语言报告其核查结果，不能以沉默来表示默认。如果出现患者的资料不齐或核查过程中有异议现象，核查流程暂时终止，直到问题解决。在麻醉实施前的核查环节中，强调患者的参与［6］。

5.3严格遵守执行手术安全核查表查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，防止手术患者、手术部位及术式发生错误［7］。我院建立了腕带标识制度与操作流程，新病人入院后由病房护士按规定填写腕带上患者的信息（病区、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断）并佩带于患者手腕。对于手术、昏迷、神智不清、无自主能力的重症患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作前识别患者的一种方法。

5.4认真落实手术部位标识制度 确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中出现手术部位识别差错。我院根据卫生部《2008－2009年全国医院患者安全目标》［8］，制定了手术部位标识制度。主刀医生或第一助手，一般在术前一天做好患者的手术部位标识，必须在患者体表用专用标记笔统一标识，标记号用〈横线〉或〈曲线〉标注手术部位、切口位置。以下手术必须标识：具有左右侧的组织、器官的手术；四肢手术和手指、脚趾的手术；有多面的手术如脊柱。中国医院协会2009-2010年"患者安全目标"都将保障手术安全作为重点内容，并在各级各类医院推广使用［9］。2010年5月我院实施手术安全核查表制度至今，已实施近12000例手术，无一例错误手术发生。通过落实手术安全核查表确认制度，强化了手术医务人员的医疗安全意识，保证了患者的。

参考文献

［1］ ［8］中国医院协会.实施患者安全目标指南［M］.北京:科学出版社,2009.

［2］ 王吉善,张振伟.实施安全核查,降低手术风险［J］.中国护理管理,2009,9（12）：5-6.

［3］ 马金红,付玲玲.有效实施手术安全核查制度.中华医院管理杂志,2010,6（26）：435-436.

［4］ ［5］陈肖敏,周敏燕,童彬.多部门合作的手术核对制在我院的实施［J］.中华护理杂志,2008,4（43）:337-338.

［6］ Forstneger M.JCAHO officials provide guidance on new patient safety goals［J］.Biomed Instrum Technol,2005,39,(1):39-40.

［7］ 卫生部.2008年"以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题"的医院管理年活动方案.2008,5,12.