定点医疗机构考核细则范文

导语：如何才能写好一篇定点医疗机构考核细则，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

为贯彻落实《上海市新型农村合作医疗市级统筹实施意见》文件精神，区合作医疗管理委员会结合本区实际，制定本细则。

一、工作目标

遵循农民受益、市区联动、有序推进、均衡发展的原则，做到新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)基金统一预决算管理、统一账户核算、统一业务管理、统一筹资标准、统一保障待遇，提高新农合基金抗风险能力，逐步实现农民基本医疗保障均等化，形成公平可及、保障适度、资金安全、管理高效的新农合制度。

二、参合对象

(一)纯农人员

本区农业户籍及其外省市农业户籍配偶，且未参加其他基本医疗保障(城保、居保等)的人员。

(二)镇保人员

2019年度选择参加新农合门急诊统筹的镇保人员。

参合对象以家庭为单位参保(家庭内已参加其他基本医疗保障人员除外)。

三、筹资标准与方式

根据国家和本市医改规定的筹资和补偿要求，综合上年度基金收支情况，医疗费用增长以及基金使用结构(基本医疗基金占85%、大病保险基金占5%、风险金占10%)，按照收支平衡、略有结余的原则，确定筹资标准。

(一)筹资标准

2019年，新农合市级统筹人均筹资标准为1800元/人(备注：不含中央财政补助资金)。资金来源包括：

1.个人缴费：按照我区2019年度新农合缴费标准缴纳。纯农人员的个人缴纳标准为310元/人;镇保人员参加新农合门急诊统筹的个人缴纳标准为1000元/人。特殊群体(指农村户籍的低保家庭成员、五保对象、60周岁以上老年农民、持证残疾人员，其中60周岁以上指1955年1月1日之前出生人员)的个人缴纳部分由区、镇(金山工业区)两级财政及区残疾人保障金作全额补贴。

2.区、镇财政补助：纯农人员各投入600元/人，镇保人员各投入615元/人。

3.市财政补助：纯农人员、镇保人员均投入290元/人。

(二)筹资方式

1.集中投保资金

个人缴纳资金由镇政府负责收缴后通过各镇(金山工业区)新农合基金专户在当年2月底前上缴区合作医疗事务中心基金结算户;特殊群体的个人投保补贴经费由区、镇(金山工业区)财政和区残联在当年2月底前按时上缴区合作医疗事务中心基金结算户;区、镇(金山工业区)两级财政补贴资金原则上根据上年度参合人数由区、镇财政列入年度预算计划，补贴资金由区、镇(金山工业区)两级财政各承担50%，缴纳时间另行通知。

2.中途投保资金

2019年中途参合对象全额缴纳年度个人参合资金。中途参合对象个人缴费资金于参合确认后5个工作日内经区合作医疗事务中心基金结算户汇缴至市合作医疗事务中心收入户。

四、参合规定

(一)参合时间

参合对象应当在2019年12月10日之前以家庭为单位按照年度缴费，方可享受次年1月1日至12月31日新农合待遇。

(二)参合方式

在规定的时间内，纯农人员和镇保人员须持本人社会保障卡、身份证、户口簿等相关证件，主动到户籍所在地的村委会提出申请，并经审核确认后办理登记签约、缴费手续，逾期申请不予受理。

五、定点就诊医疗机构

(一)所属镇村卫生室

(二)一级医疗机构

区内社区卫生服务中心、上海钱圩精神病院。

(三)二级医疗机构

上海市第六人民医院金山分院、金山区中西医结合医院、金山区亭林医院、金山区精神卫生中心、金山区妇幼保健所、金山区众仁老年护理医院。

(四)三级医疗机构

复旦大学附属金山医院、上海市公共卫生临床中心、复旦大学附属中山医院、复旦大学附属华山医院、复旦大学附属华山医院北院、复旦大学附属肿瘤医院、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院、复旦大学附属妇产科医院、上海交通大学医学院附属仁济医院、上海交通大学医学院附属仁济医院南院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院北院、上海交通大学医学院附属新华医院、上海市第一人民医院、上海市第六人民医院、上海市第六人民医院东院、上海交通大学医学院附属第九人民医院、上海中医药大学附属曙光医院、上海中医药大学附属龙华医院、上海中医药大学附属市中医医院、上海长海医院、上海医院、上海东方肝胆外科医院、上海市第十人民医院、上海市同济医院、上海市肺科医院、上海市胸科医院、上海市精神卫生中心、上海市第一妇婴保健院、中国福利会国际和平妇幼保健院、上海市皮肤病性病防治中心、上海市眼病防治中心。

六、保障待遇

新农合政策范围内补偿项目参照本市城镇职工医保规定执行。

(一)门急诊

村卫生室、一级、二级和三级医疗机构政策范围内补偿比例分别为80%、70%、60%和50%。按照以上补偿比例，由基本医疗基金先行支付300元(补偿费用)，超过300元以上部分设个人自付段300元(可报费用)，封顶补偿5000元。

(二)住院及门诊大病

一级、二级和三级医疗机构政策范围内补偿比例分别为80%、75%和50%。重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗(化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗)、部分精神病病种治疗(精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病)门诊大病按照住院补偿政策执行。住院及门诊大病补偿封顶12万元。镇保参合对象不享受住院及门诊大病待遇。

(三)大病保险

大病保险保障对象为当年度已享受新农合住院(含门诊大病)基本医疗待遇的纯农参合对象，经新农合基本医疗基金补偿后，当年累计自付政策范围内费用仍超过1万元的，对超出部分再补偿70%，封顶补偿8万元。大病保险由商业保险机构承办，具体办法由市合作医疗事务中心另行制定。

(四)过渡性保障

参照2019年我区新农合补偿标准，对于区内两家三级医疗机构(复旦大学附属金山医院、上海市公共卫生临床中心)高于市级统筹补偿水平的部分，由区政府予以过渡性保障。

1.筹资标准

人均筹资增加70元/人，由区、镇财政投入，以上费用需专款专用。

2.补偿比例

门诊政策范围内补偿比例为10%(包含在门诊封顶补偿5000元范围内)，住院(含门诊大病)政策范围内补偿比例为20%(包含在住院及门诊大病封顶补偿12万元范围内)。

3.补偿方式

实时结算。

(五)其它补偿

1.精神病协议病人：住院医疗费用按照《金山区贫困精神病人免费住院治疗费用分担办法》(最新版)文件精神予以补偿。

2.家庭病床：对于经辖区内社区卫生服务中心家庭医生评估符合收治范围的家庭病床病人，其可报医疗费用按照区内社区卫生服务中心住院报销比例进行事后报销。

3.其它：参合对象凡在本市非新农合定点医疗机构(仅限上海市医保定点医疗机构)就诊的门诊和住院可报医疗费用统一按照25%比例予以补偿，其余部分由个人承担。外地就医补偿政策参照本市城镇职工医保规定执行。

七、补偿规定

(一)补偿时限

1.享受待遇时限：2019年1月1日起至2019年12月31日止。中途参合对象经确认后，次月起享受新农合待遇。

2.医药费发票零星报销受理时间：2019年2月1日起至

2019年1月10日止，跨年度住院发票须在出院当年度内办理报销，逾期不报，视作自动放弃。

(二)补偿程序

合作医疗补偿费用统一由区合作医疗事务中心负责协调并拨付。

实行实时结算的合作医疗费用，原则上不再另行报销，补偿经费由定点医疗机构垫付后由区合作医疗事务中心和定点医疗机构结算;未实行实时结算的合作医疗费用由参合对象回所在镇社区事务受理服务中心合作医疗进行补偿。

(三)提供资料

实时结算：参合对象就诊时必须携带“门急诊就医记录册”和“社会保障卡”(外省市农业户籍参合对象持合作医疗保障卡);如前往上海市公共卫生临床中心住院者以及持合作医疗保障卡人员需前往所在镇社区事务受理服务中心合作医疗办理“住院登记回执单”。

事后报销：参合对象报销时必须提供社会保障卡、原始医疗费发票、门急诊就医记录册、费用清单、出院小结、投保人农村商业银行卡等。

八、基金监管

(一)基金分配

当年基金和区历年结余基金全部纳入市财政新农合基金专账统一管理。基本医疗基金(85%)按区县核算使用，用于基本医疗费用补偿。风险金(10%)及中央财政补助资金作为市级共济基金，用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难。大病保险基金(5%)划拨商业保险机构，用于大病医疗费用二次补偿。历年结余基金按区县核算使用，用于弥补当年市级统筹基本医疗基金超支。

(二)监管机制

1.审核制度：所有合作医疗补偿费用均实行网上和事后审核制度。

2.监督管理：参照《上海市基本医疗保险监督管理办法》(2019年1月30日上海市人民政府令第60号公布)文件精神

执行。

(三)制度管理

1.建立考核制度

加强服务工作的监督和考核，对区内定点医疗机构、各镇(金山工业区)社区事务受理服务中心合作医疗的考核按照当年新农合考核标准进行考核。

2.建立基金风险分担机制

(1)实行区镇两级政府风险分担机制。统筹资金发生缺口，应分析造成资金缺口的原因。凡属政策因素导致的，原则上在当年统筹资金中列支;当年统筹资金不足时，在区历年结余资金中列支，区级历年结余基金不足(指结余基金不足年筹资额的10%)的按程序申请动用风险金等市级共济资金，再超支部分按市、区两级财政投入比例分担，其中区、镇按1：1承担。

(2)实行与区内定点医疗机构风险分担机制。区内所有定点医疗机构的住院、门急诊医疗费用全面实行按总额及按人头付费管理制度，对于超预算部分资金缺口，将根据考核情况，由区合作医疗事务中心与各定点医疗机构分担。

九、相关规定

1.门诊大病享受规定。参合对象在区内定点医疗机构门诊挂号、结算时和事后报销时需出示《金山区新农合门诊大病登记凭证》后方可享受门诊大病待遇。

2.异常结算次数管理。对在区内定点医疗机构(包括村卫生室)月门急诊就诊次数累计15次以上，或连续3个月内门急诊就诊次数累计30次以上的参合对象将不予实时结算，由参合对象申请后经区、镇经办机构审核通过后方可予以报销。

3.中途参保、退出规定。对于中途参保人员，按照《金山区新型农村合作医疗中途参保相关规定》文件精神执行;年内改变保障性质的，新农合账户予以冻结，保费不予退还。

4.社会保障卡使用管理。参合对象无特殊情况至实时结算的定点医疗机构就诊必须使用社会保障卡，否则产生的自付费用不予受理报销。

5.跨区就医规定。申请跨区就医的参合对象参照《关于本市新型农村合作医疗参保农民跨区就医的试行意见》(沪卫基层〔2019〕1号)文件执行。

十、进一步推进新农合支付方式改革

在总结本区总额预付制工作的基础上，进一步推进新农合按人头付费支付方式，具体按照《金山区新型农村合作医疗支付方式改革实施方案(试行)》(金合医委〔2019〕3号)文件执行。

十一、合作医疗管理机构工作和人员经费

按照《金山区人民政府关于印发的通知》(金府发〔2019〕21号)，区、各镇(金山工业区)合作医疗管理机构工作和人员经费列入同级政府年度财政预算，予以全额保障，不得从合作医疗基金中提取。

十二、附则

(一)本操作细则自2019年1月1日起实施，原有办法与

篇2

到2015年，全市住院分娩率达到98%，高危孕产妇住院分娩率达到100%以上，孕产妇死亡率控制在25/10万以内,婴儿死亡率控制在12‰以内。其中，到2010年底，使全市孕产妇住院分娩率达到95%以上，高危孕产妇住院分娩率达到97%以上，孕产妇死亡率控制在30/10万以内，婴儿死亡率控制在15‰以内。

二、实施时间、单位与对象

㈠实施时间。补助工作自年月11日起正式实施。

㈡实施单位。市卫生局审核颁发《母婴保健技术服务许可证》的定点医疗机构负责实施农村孕产妇住院分娩补助工作。

㈢实施对象。在具有母婴保健技术服务（助产技术）执业许可资格的定点医疗机构住院分娩的符合国家有关生育政策的农村（以户籍为准）孕产妇享受住院分娩补助。

三、组织管理

市卫生局负责本市农村孕产妇住院分娩补助工作的组织领导和督导检查。在市妇幼保健院成立工作机构（以下简称市项目办），负责收集上报《湖北省农村孕产妇住院分娩补助实施情况月报表》，审核、报送、下拨项目资金；督查项目组织管理、经费管理和使用、住院分娩限价政策的落实情况等。每年应督导3至4次，覆盖所有的乡（镇）及助产服务机构，根据需要，可随时抽查督导。

市卫生局要按照《湖北省孕产妇保健系统管理实施细则》、《湖北省市级孕产妇抢救中心建设标准》等技术规范要求，制定我市产科质量控制方案和质量评估标准，定期开展质量考核评估工作。考评结果与定点资格及补助资金挂钩。

各定点医疗机构要严格执行住院分娩补助政策，按照标准提供服务，严禁分解收费，变相多收费，并确保服务质量和医疗安全。自工作实施后，各定点医疗机构要逐年降低剖宫产率。对剖宫产率超出控制标准的，相应扣减医疗机构补助资金。所扣资金由超出控制标准的定点医疗机构自行负担，严禁减少和克扣补助对象应享受的补助资金。

四、相关政策

根据省有关政策规定，农村孕产妇住院分娩补助工作通过中央财政、省级财政和新型农村合作医疗补助，实现全省农村孕产妇住院分娩补助全覆盖，乡级住院分娩平产（顺产）免费。具体如下：

㈠标准。参加新型农村合作医疗的农村孕产妇在乡级定点医疗机构住院分娩平产（顺产）实行免费，每例由中央财政和省级财政补助300元，新型农村合作医疗补助200元，合计500元。

参加新型农村合作医疗的农村孕产妇在县（市）级定点医疗机构住院分娩，每例由中央财政和省级财政补助300元，新型农村合作医疗补助200元，合计500元。

参加新型农村合作医疗的农村孕产妇在定点医疗机构住院分娩，有医学指征实行剖宫产手术，每例由中央财政和省级财政补助300元，新型农村合作医疗补助200元，合计500元。

参加新型农村合作医疗的农村孕产妇在定点医疗机构住院分娩发生产科并发症或合并症的，每例由中央财政和省级财政补助300元，其余费用按新型农村合作医疗大病住院补助有关规定执行。

在市外住院分娩的农村孕产妇，每例由中央财政和省级财政补助300元，参加新型农村合作医疗的农村孕产妇，由新型农村合作医疗补助200元。

未参加新型农村合作医疗的农村孕产妇住院分娩每例由中央财政和省级财政补助300元。

㈡程序。市项目办建立项目资金台帐，在收到实施单位补助资料并审核无误后，及时将资金划拨至实施单位，项目资金实行封闭管理。

农村孕产妇在定点医疗机构住院分娩，定点医疗机构应按照补助标准给予免费或减免，先行垫付费用，并填写《农村孕产妇住院分娩补助三联单》。农村孕产妇在市外定点医疗机构住院分娩的，凭住院分娩结算发票、出院小结、户口薄到市项目办申领补助。

各定点医疗机构每月凭住院病历、出院发票及农村孕产妇住院分娩补助三联单第二联、孕产妇合作医疗证及住院补偿结算单据复印件（未入新型农村合作医疗的需提供户口薄复印件），到市项目办办理报账手续（发生产科并发症和合并症的，需提供出院小结复印件）。

市项目办对各定点医疗机构上报材料进行审核后，在一月内将补助资金据实拨付到各定点医疗机构。

五、具体要求

一是加强宣传。各地各有关部门要与新闻媒体合作，通过多种形式，广泛宣传补助政策，并利用产前检查、产后访视等服务机会深入社区、家庭进行宣传，提高广大群众对补助工作的知晓率，确保住院补助政策知晓率达95%以上。

篇3

一、新农合基金运行情况

（一）参合及筹资情况

2014年，通过全县上下的共同努力，我县参合农业人口总数达668830人，参合率95.33%，按时完成省、市规定的95%以上的要求。

2014年，按340元/人的筹集标准，我县应筹新农合基金22740.22万元。其中农民个人筹资3925.14万元，已全部到位；县级财政应补助1827.15万元，全部到位；市级财政补助未到位；省级财政未到位；中央财政应补助11508万元，已全部到位。

二、基金支出情况

（一）基金使用进度。截止6月30日，全县新农合基金共支出7617.09万元，补偿43052人次，占年度预算统筹基金的33.50%。

（二）住院补偿支出。上半年住院补偿29876人次，补助金额6255.63万元，占基金支出总额的82.13%；

（三）门诊补偿支出。门诊补偿6314人次，补助金额59.90万元，占资金支出总额的0.79%；

（四）住院分娩支出。分娩补偿338人次，定额补助金额47.76万元，占资金支出总额的0.63%；

（五）意外伤害等其它支出。意外伤害补偿意外伤害及其它补偿8123人次，补助金额1253.8万元，占资金支出总额的16.46％。

三、住院费用控制指标情况

（一）住院人次分布情况。上半年我县参合农民住院补偿29876人次，住院率4.47%。住院病人在各级定点医疗机构分布为：县外医疗机构5821人次，占19.48%；县级医疗机构14755人次，占49.39%；乡镇级医疗机构9300人次，占31.13%。

（二）住院总费用分布情况。上半年住院总费用10946.40万元。住院总费用在各级定点医疗机构分布为：县外医疗机构5914.77万元，占54.03%；县级医疗机构4133.78万元，占37.76%；乡镇级医疗机构897.85万元，占8.20%。

（三）补偿金额分布情况。上半年支付疾病住院补偿金额6255.63万元，其中，县外医疗机构2697.32万元，占43.12%；县级医疗机构2713.25万元，占43.37%；乡镇级医疗机构845.06万元，占13.51%；实际住院补偿率57.15%，其中县内定点医疗机构新农合住院补偿率达到78.33%，超过省、市规定75%的实事目标任务。

（四）次均住院费用情况分析。全县次均住院费用3664元，与2012年同比增加370元，上升幅度为11.23%。各级定点医疗机构的次均住院费用分别为：县外医疗机构16572元，县级医疗机构次均住院费用2802元，乡镇级医疗机构次均住院费用965元。与去年同比，县外上升1702元，县级下降116元，乡镇级下降95元。

四、主要工作开展情况

（一）科学调整新农合实施方案

根据省、市有关文件要求，结合我县新农合工作运行的实际情况，我办拟定并报请县政府出台了《关于调整2014年县新型农村合作医疗实施细则通知》（洞政办发〔2014〕29号）、《县新型农村合作医疗管理办法》，拟定并报请县卫生局出台了《县2014年新型农村合作医疗定点医疗机构费用控制管理办法》（洞卫发〔2014〕28号），这一系列文件一出台，我们就组织各定点医疗机构院长、农合科主任及本办工作人员深入学习、落实，使2014年我县新型农村合作医疗工作得以迅速展开。

（二）加强监管，确保新农合基金安全

为加大监管力度，我县八个老建制区合管站每周不定期的日查和夜查管辖区内定点医疗机构挂床住院情1-2次，每月对管辖区的定点医疗机构全面督查一次，同时根据信息反馈情况，特别是对于医疗费用过高或上涨过快的定点医疗机构进行重点督察，并填写好稽查记录表。民营医疗机构专项整顿小组对民营医疗机构每3天日查和夜查一次。稽查股每季度对全县所有县级、乡镇级、民营定点医疗机构进行全面督查，根据各项考核指标进行排位考核，并在全县进行通报，对一些重点监管医疗机构实行突击稽查。上半年，我办共查出违规事件9起，处理9起，追回新农合基金9265元，为新农合基金安全提供了强有力的保障。

（三）进一步规范门诊统筹

为规范管理门诊统筹，我办拟定并报请县合管委下发了《2014县新型农村合作医疗门诊统筹实施办法》（洞合管委[2014]1号）文件,门诊统筹分三大块：一是普通门诊，实行单次门诊按80%比例报销，以家庭为单位限额补偿，按每人每年34元统筹分配，且限在本乡镇内使用;二是特殊门诊，在县级（含县级）以上定点医疗机构就诊，按每人每年16元人统筹，将门诊发生的治疗费、目录内药品费纳入补偿范围，按一定比例给予补偿，每人每年最高可补偿300元;三是特殊重大疾病和慢性病门诊按每人每年8元统筹，实行限病种、限封顶线补偿。2014年我县定点村级卫生室达到526家，占村卫生室总数的95.64%，加上35家县、乡镇定点医疗机构，全县开展门诊统筹的定点医疗机构已有561家，覆盖全县乡镇、村，并全部实行了计算机联网管理，充份发挥了乡、村两级基本卫生服务功能，使得农民在家门口看病也能享受到新农合带来的便捷与实惠。

（四）积极推进支付方式改革

2014年我县继续推行总额预付制和单病种付费制，严格控制单病种住院费用，根据费用控制指标，结合基金预算，制定了各定点医疗机构住院和门诊总额预付指标，与各定点医疗机构签订协议书，明确规定了定点医疗机构费用控制指标，并对医药费用不合理增长，费用控制指标超过控制点的实行预警通告，责成其说明情况、制定控制费用的具体措施。

（五）切实落实省、市级定点医院即时结报工作

2014年，我县进一步规范了市级定点医疗机构即时结报工作，开通了省级定点医疗机构即时结报，方便参合农民在全省、全市范围内就医补偿，减少了医疗费用之外的经济负担。

（六）加大力度，保障重大疾病救治，落实农村五保户基本医疗费用免费政策

1、2014年我办继续加大对重大疾病的保障力度。上半年我县已获得保障补偿儿童先心病10个，补偿金额26.35万元；已获得保障补偿的白血病儿童有1个，补偿金额0.42万元；其他重大疾病补偿173人，补偿金额115.04万元。

2、2014年我县严格规范农村五保户在县、乡级定点医疗机构住院基本医疗费用免费政策，上半年补偿168人次，补偿金额71.02万元。其中县级医院补偿82人，补偿金额38.45元，乡镇级医院补偿86人，补偿金额32.57万元。

（七）加强内部管理，努力提高经办人员素质

一是2014年我办实行机关人员上下班指模考勤制度，乡镇合管站视频签到制度，并进一步修订完善了《工作制度和岗位职责》、《新农合工作流程》等一系列规章制度；二是每两周对经办人员进行业务培训，努力提高经办人员的理论水平和工作效率；三是每季度召开全体职工大会，进行廉政教育和作风建设的学习，抓好廉洁自律，扎实推进干部职工作风建设。

五、亮点工作开展情况

（一）“一卡通”的全面铺开：2012年，我办与县邮政银行签订协议，在山门老区6个乡镇率先试点，将新农合“一卡通”作为医疗费用补偿的结算和管理工具，根据试点成功的经验和市里要求，2014年在全县全面覆盖新农合“一卡通”，杜绝现金发放，有效的防范弄虚作假、套取新农合基金事件的发生。

（二）及时发现薄弱环节，落实相关措施，规范定点医疗机构诊疗行为:在每月现场督察、电话回访中，我办发现有些医疗机构预交款只交纳起付线钱，大多数住院病人对自己发生的费用多少不清楚，为避免医疗机构套取新农合基金情况发生，杜绝医务人员搭车开药、乱收费、重复收费和丢费漏费等现象，我办特召开各定点医疗机构院长会议，要求各医疗机构严格落实“一日清单”和“住院医疗费用预交款”制度，并在6月份组织相关人员对乡镇卫生院和民营医疗机构“一日清单”和“住院医疗费用预交款”落实情况进行了专项督察。有效地纠正了个别重复收费现象，如包含在手术或治疗项目中的费用，不应收费的二次收费问题，细化了收费明细，使患者对收费情况一目了然，避免了违规事件的发生。

（三）规范内部管理：2014年我办成立了督查股，对内部工作人员考勤、工作纪律、思想品德、业务技能及工作实绩、执行规章制度的情况等方面进行考核，督察股的成立，有效的防范内部工作人员的违规行为，将事后责任追究转为注重事前事中监督，避免套取新农合基金事件的发生。

（四）规范民营医疗机构经营行为：为了加大对民营医疗机构的监管，促进民营医疗机构健康发展，我办今年成立了民营定点医疗机构专项整治行动领导小组，制定了《关于开展民营定点医疗机构的专项整治行动的方案》文件。通过专项整治，民营医疗机构在诊疗科目、人员聘用、检查治疗、医疗收费、医疗广告等方面违规行为得到了有效的遏制。

六、存在的主要问题和困难

（一）省、市次均费用增长过快。我县本县医疗机构通过加强监管和控制费用，2014年的次均费用有所下降，但是省级、市级医院次均费用上涨速度过快，同比上升了11.44%，患者没有得到应有的实惠，甚至有损患者的利益，而我县上半年住院补偿金额有43.37%流向省级和市级医疗机构。

篇4

第一条为进一步完善新型农村合作医疗制度，增强农民互助共济意识，引导农民适时、合理就医，提高合作医疗基金的使用效率和效益，根据《五峰土家族自治县新型农村合作医疗制度实施办法》（五政发〔2006〕32号）的有关规定，特制定本办法。

第二条新型农村合作医疗门诊统筹实行“县级监督指导、乡镇统筹管理”的管理体制。

第二章组织机构

第三条乡镇合管办在乡镇新型农村合作医疗管理委员会的领导下，负责本办法的实施和管理。县合管办对乡镇门诊统筹实行指导和监督。

第四条乡镇合管办设立专职管理员。专职管理员从乡镇卫生院职工中择优考核聘用，报县合管办备案。

第五条乡镇合管办主要职责

㈠贯彻和落实上级有关合作医疗制度的方针、政策，宣传和实施本乡镇合作医疗制度的具体规定和措施。

㈡负责辖区内定点医疗机构的资格审查、报批。

㈢按照本办法之规定对辖区内各定点医疗机构的医疗服务行为和参合人员的就医行为实施监督、控制和管理。㈣负责合作医疗门诊补偿资金的审核和申请划拨工作。

㈤《五峰土家族自治县新型农村合作医疗制度实施办法》第十条规定的其他事项。

第三章基金分配

第六条门诊统筹补偿基金实行全县统一管理，按参合人数每人每年14元分乡镇核算。

第七条乡镇合管办应坚持“以收定支，收支平衡，保障适度”的原则，确保基金安全。

第八条门诊补偿基金分为门诊医疗补偿金和风险金，其中：门诊医疗补偿金占95%，用于参合农民门诊医疗费用的补偿；风险金占5%，用于门诊医疗费补偿出现透支后的补充。当风险金累计达到当年度门诊补偿基金10%时，不再提取。

第九条动用门诊风险金时，必须报县合管办批准。

第四章医疗补偿

第十条参加合作医疗的农民因病在本乡镇定点医疗机构门诊就诊，按本办法规定获得门诊医疗费补偿。但经审批已享受门诊慢性大病补偿的患者不再纳入门诊医疗统筹补偿范围。

㈠补偿范围：对参合农民因病在门诊就医发生的治疗费、医技检查费、材料费、药品费（合作医疗目录内药品）等医药费用的补偿。

㈡补偿标准

1、补偿比例：参合农民在本乡镇辖区内定点医疗机构发生的门诊医药费按20%比例给予补偿。

2、封顶线：参合农民每日次发生的门诊医药费补偿封顶线为5元，超过封顶线的金额由患者个人负担。

㈢补偿办法

1、参合患者门诊就医发生的医药费用由接诊定点医疗机构按补偿标准现场补偿，并由医疗机构经办人员填写《湖北省新型农村合作医疗门诊报销登记表》，患者在门诊报销登记表和处方上签字认可。

2、各定点医疗机构在每月20日—25日将当月的门诊医疗补偿费用上报乡镇合管办审核，同时提供《湖北省新型农村合作医疗门诊报销登记表》及复写处方（第一联）等报销资料，乡镇合管办于每月28日前上报县合管办复审，通过复审后，县合管办按审核金额拨付至各乡镇合管办。各乡镇合管办每月向定点医疗机构核拨一次。

第十一条下列情况不属于补偿范围：㈠在本乡镇外医疗机构就诊发生的门诊医疗费用；

㈡《合作医疗基本用药目录》之外的药品费用；

㈢与疾病无关的检查、药品费用；

㈣在村级定点医疗机构连续诊疗超过三天未确诊亦未转诊而发生的医疗费用；

㈤经调查审核属舞弊行为的医疗费用；

㈥《五峰土家族自治县新型合作医疗制度实施办法》第二十八条规定不予补偿的范围。

第十二条乡镇合管办建立门诊医疗基金补偿台账，实行计算机管理，严格审核合作医疗门诊医疗费用补偿情况，做到门诊医疗费补偿登记表、合作医疗证、处方、门诊医疗基金补偿台账四相符。

第十三条合作医疗定点医疗机构应建立合作医疗门诊医疗费补偿专账。

第五章服务提供

第十四条乡镇合管办会同卫生院对参与合作医疗服务的村卫生室（医务室）进行资格审查和认证，报县合管办审批后发给“新型农村合作医疗定点医疗机构”标志牌，并向社会公布。

第十五条参加合作医疗的农民可凭《合作医疗证》在本乡镇范围内自主选择定点医疗机构就诊。

第十六条合作医疗定点医疗机构，在接诊参合患者时，必须坚持先验证，后补偿的原则。

第十七条合作医疗定点医疗机构按照医疗服务规范要求，为患者提供医疗服务。

第十八条医务人员要坚持“因病施治，合理检查、合理用药”的原则，引导农民合理就医。严禁开“大处方”、做“套餐式”的检查；抗生素联合使用不得超过两个品种。

第十九条村级定点医疗机构接诊参合患者，经门诊治疗三天仍不能明确诊断者，应转上级医院治疗。

第二十条对参加合作医疗的农民，在参合年度中没获得医疗费用补偿的应安排一次健康体检。

第六章监督管理

第二十一条合作医疗定点医疗机构要将《合作医疗门诊补偿项目收费标准》、《合作医疗用药目录及价格》、《参合农民的权利和义务》上墙公示，确保合作医疗补偿的公开、公平、公正。

第二十二条医疗费用补偿情况实行公示制。乡镇合管办每月公示本乡镇门诊医疗费补偿情况，各村卫生室每月公示本村门诊医疗费补偿情况，接受群众监督。

第二十三条乡镇合管办每季度要对各定点医疗机构门诊医疗基金的补偿情况进行检查，并向县合管办报告。

第二十四条乡镇合管办要加强对定点医疗机构医疗服务行为的监督，采取有效措施，控制医疗费用不合理增长。乡镇卫生院平均处方金额控制在30元内，村卫生室平均处方金额控制在25元内，每季度统计分析一次，超额部分在基金拨付中扣除。

第二十五条建立举报投诉制度。乡镇合管办对外公布投诉电话，并在各定点医疗机构设立举报箱。对投诉事项要及时予以调查、处理和回复。

第二十六条村定点医疗机构的药品（包括中草药）必须从乡镇卫生院调拨，统一价格，统一管理。村定点医疗机构一律不得从其他渠道进药。合作医疗定点医疗机构应严格按照合作医疗用药目录用药。乡村定点医疗机构必须达到100%（急救药品除外）。否则，每低一个百分点，将从拨付款中扣减一个百分点的资金，一月结账一次。

第七章风险防范

第二十七条门诊医疗补偿金出现透支时，用风险基金解决。若风险基金支付完后仍有透支的，由乡（镇）、村两级定点医疗机构共同承担。参合农民不承担基金风险。

第八章奖罚

第二十八条在实施本办法中，对认真履行职责和义务，积极工作并取得显著成绩的监督管理人员和定点医疗机构及其医务人员，乡镇合管办应给予一定的表彰和奖励。

第二十九条合作医疗监管人员有下列行为之一者，视其情节轻重，给予通报批评并责令限期改正，对直接责任人给予一定的行政处分和经济处罚，必要时予以解聘。

㈠在补偿工作中，因失职造成合作医疗基金损失的；

㈡，以假乱真，合伙套取合作医疗基金的；

㈢在监督、调查、走访、核实过程中，敷衍塞责，造成合作医疗基金损失的。

㈣擅自批准不属合作医疗报销项目，造成合作医疗基金损失的。

㈤其它违反合作医疗管理规定的。

第三十条合作医疗定点医疗机构及其人员有下列情形之一者，视其情节轻重，分别给予通报批评、责令限期整改、追回经济损失、取消其定点医疗机构资格和执业资格。

㈠将未参合人员的医疗费列入参合人员报销的；

㈡肆意分解大处方，进行分次报销的；

㈢虚挂病例骗取合作医疗基金的；

㈣故意截留病人，不及时转诊导致不良后果的；

㈤为非定点医疗机构提供方便，代报骗取合作医疗基金的；

㈥违反合作医疗管理规定，放宽补偿政策标准的；

㈦《合作医疗门诊补偿登记表》和“合作医疗处方”等文书不按规定使用或书写不规范，不按规定操作，造成核报困难的；

㈧其他违反合作医疗管理规定的。

第三十一条参加新型农村合作医疗的农民有下列行为之一者，乡镇合管办应责令其退回已发生的费用并可暂停其享受新型合作医疗待遇6个月。

㈠将本人新型合作医疗证件借给他人使用的；

㈡其它违反新型合作医疗管理规定的。

第九章附则

第三十二条各乡镇合管办可根据本办法结合当地实际制定实施细则，报县合管办审批后执行。

篇5

第一条*区新型农村合作医疗以1周年为一个统筹期。

第二条根据《*市*区第三轮新型农村合作医疗管理办法》制订本细则。

第二章组织及职责

第三条区人民政府成立由组织、宣传、监察、卫生、财政、社保、农业、民政、审计等部门、单位组成的*区新型农村合作医疗管理委员会（以下简称区医管会）。

区医管会主要职责是：

（一）负责全区新型农村合作医疗制度的组织实施和监督检

查；

（二）就年度统筹费收徼、报销标准、大病救助等重大事项报区政府决定并实施。

第四条区医管会下设新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称区医管办），区医管办设在区卫生局。

区医管办主要职责是：

（一）贯彻执行区医管会决定，承担区医管会的日常工作；

（二）做好新型农村合作医疗业务管理中心及其业务网络和定点医疗机构的指导和监督管理；

（三）协调各部门、单位具体业务工作，指导、协助各乡镇（街道）开展宣传发动、统筹费收缴及相关管理工作；

（四）汇总全区新型农村合作医疗工作数据和信息，定期将运行情况向区医管会汇报，组织调研，及时提出意见、建议；

（五）完成其他有关工作。

第五条区医管会下设新型农村合作医疗业务管理中心（以下简称区业务管理中心）和工作网络，区业务管理中心设在区社会保险事业管理局。

区业务管理中心主要职责是：

（一）制订新型农村合作医疗费用支出管理工作制度，包括工作制度、优质服务制度、资金管理制度、财务制度、报销制度、定点医疗机构管理制度、资料信息管理制度等，建立参加新型农村合作医疗人员档案；

（二）负责新型农村合作医疗支出资金的日常管理，承办医疗费用审核报销；

（三）负责新型农村合作医疗业务管理人员的培训工作；

（四）协助区医管办对各定点医院进行监督检查；

（五）及时汇总信息，做好统计、财务报表，定期向区医管会和区医管办报告资金使用情况；

（六）负责全区新型农村合作医疗应用软件系统维护和业务咨询；

（七）完成其它有关工作。

第六条各乡镇（有关街道）成立由乡镇长（主任）、分管领导和组织、宣传、财政、农业、民政、劳动保障、卫生等相关人员组成的新型农村合作医疗管理委员会（以下简称乡镇医管会）。乡镇（街道）医管会下设新型农村合作医疗管理站（以下简称乡镇医管站）。

乡镇（街道）医管会主要职责是：

（一）贯彻执行区医管会的决定和工作意见；

（二）制订本乡镇（街道）年度新型农村合作医疗实施方案；

（三）组织实施本乡镇（街道）新型农村合作医疗宣传、发动、统筹费收缴和合作医疗医疗卡的发放。

乡镇（街道）医管站主要职责是：

（一）负责本辖区参加新型农村合作医疗人员信息资料录入和管理；

（二）核准参加新型农村合作医疗人员医药费报销初审；

（三）每月汇总、公布参加新型农村合作医疗人员报销情况；

（四）完成其他有关工作。

第七条各村成立由村支部书记、村委会主任、会计、出纳、妇女主任、乡村医生等人组成的新型农村合作医疗管理组（以下简称村医管组）。

村医管组主要职责是：

（一）负责本行政村新型农村合作医疗的宣传发动、统筹费收缴、向各级管理机构提供人员信息；

（二）负责本行政村参加新型农村合作医疗人员就医资格初审和报销服务；

（三）配合区业务管理中心和乡镇医管站做好参加新型农村合作医疗人员报销情况公示；

（四）完成其它相关工作。

第八条定点医疗机构应配备专（兼）职管理人员，与新型农村合作医疗管理机构共同做好定点医疗服务管理工作。

第三章参加对象和统筹办法

第九条新型农村合作医疗参加对象为：

（一）全区农业户口的居民；

（二）无固定职业且未纳入城镇职工医疗保险的农转非人员；

已参加城镇职工医疗保险和二等以上伤残军人不列入新型农村合作医疗统筹实施对象范围。

第十条新型农村合作医疗参加对象实行以户为单位参加统筹。

第十一条参加新型农村合作医疗人员由所在村组织发动、收缴统筹费；现居住在非户口所在地的农民应到户口所在的村参加新型农村合作医疗。

第四章统筹标准和政府资助

第十二条新型农村合作医疗统筹费为每人每年60元，其中个人出资每人每年25元，财政资助每人每年35元。中途不得退出。参加无偿献血赠送的统筹费优惠券，可抵缴个人统筹费（每无偿献血200毫升，赠送10元统筹券）。

第十三条纳入最低生活保障线的家庭、重点优抚对象和城镇“三无”人员，其个人负担部分由区财政资助。上述人员具体名单由区民政局确定后，在每年开始筹资前提供给各乡镇（街道）医管办。

第五章统筹费征缴和基金管理

第十四条新型农村合作医疗统筹费收缴工作坚持一级对一级负责的原则。各乡镇政府（有关街道）和有关部门要从维护和保障人民群众的切身利益出发，做好宣传发动工作，各乡镇（有关街道）农村居民新型农村合作医疗参加率达85%以上。

第十五条*区新型农村合作医疗以一周年为一个统筹期，参合有效期限为1月1日至12月31日，缴费截止时间按年度实施方案规定执行，超过规定时间未缴费者，当年不再办理参合手续。

第十六条新型农村合作医疗统筹费实行以行政村为单位统一收缴，以乡镇（街道）为单位统一上缴到区财政合作医疗资金专户。

第十七条统筹费收取过程中，村医管组应详细真实地填写参加人员的信息并及时将人员信息汇总至乡（镇）医管站。村医管组在收取统筹费时向参加新型农村合作医疗人员发放新型农村合作医疗医疗卡（以下简称医疗卡）。

第十八条新型农村合作医疗资金遵循“以收定支、统筹使用、自求平衡”的编制原则，资金管理实行“区级统筹、统一管理、集中核算”的办法。在区财政设立资金专户，由区财政局统一印制专用票据，负责发放与结算；在区社会保险事业局设立新型农村合作医疗资金支出帐户，实行收支两条线管理，专款专用。合作医疗经办机构工作经费和人员经费列入财政预算，不得从合作医疗资金中提取。

第六章报销范围和标准

第十九条新型农村合作医疗报销范围为：参合人员在统筹期内因病在区内定点医院就诊的门诊医疗费用，在公立医疗机构住院及特殊病种门诊所产生的药费、检查费、化验费、手术费、治疗费、护理费等符合*区城镇职工医疗保险报销范围的部分（即有效医药费用）。

第二十条根据我区现有医疗消费水平，鼓励参合人员就地就近就医，参加新型农村合作医疗人员医疗费用报销在以下原则基础上实施：

（一）每年每人累计报销住院医疗费用不超过30000元；

（二）区内定点医院门诊医疗费用报销20%；

（三）对住院平产分娩的产妇，每人一次性补助医疗费用100元；

（四）定点医院住院医疗费用按分级累进的原则报销，年度内住院有效费用按以下标准结算：

为鼓励参加合作医疗人员就近住院治疗，在区内定点医疗单位就医的，同一报销段内报销比例上浮10%。

（五）省级、省外及其它公立医疗机构为新型农村合作医疗非定点医院。在非定点医院住院的，医疗费用按市内定点医院报销标准的80%报销。

第二十一条特殊病种的特定门诊治疗费用，可视为住院费用予以报销，每三个月结报一次。其报销标准与一般住院有效医药费报销标准相同，整个统筹期报销上限为30000元。

特殊病种及其治疗方式有：

（一）恶性肿瘤化疗、放疗；

（二）重症尿毒症的血透和腹透；

（三）组织或器官移植后的抗排异反应治疗；

（四）精神分裂症伴精神衰退。

特殊病种的特定门诊治疗包括治疗期间必须的支持疗法和全身、局部反应对症处理，一般辅助治疗不列入报销范围。

第二十二条以下情况不列入新型农村合作医疗报销范围：

（一）自购药品，区内定点医疗机构之外的门诊医疗费用，非公立医疗机构的住院医疗费用；

（二）人流、引产及计划生育措施所需的一切费用，违反国家计划生育政策的一切医药费；

（三）镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、人工器官、美容治疗、整容和矫形手术、康复性医疗（如气功、按摩、推拿、理疗、磁疗等）以及各类陪客费、就诊交通费、出诊费、住院期间的其他杂费等费用；

（四）存在第三方责任的情况下，发生人身伤害产生的医药费依法由第三责任方承担，如交通事故、医疗事故、工伤事故等；

（五）因自杀、自残、服毒、吸毒、打架斗殴等违法行为以及其家属的故意行为造成伤害所产生的医药费；

（六）出国或在港、澳、台地区期间发生的医疗费用；

（七）*区城镇职工医疗保险制度规定不予报销的药品；

（八）区医管会确定的其他不予报销的费用。

第二十三条参加新型农村合作医疗的人员每两年可到户口所在地乡镇卫生院免费享受一次常规性健康检查，具体实施办法按上级有关规定执行。

第七章定点医院管理

第二十四条新型农村合作医疗实行定点医院和非定点医院诊疗分类管理制度，区医管办确定新型农村合作医疗定点医院，并由区医管办与医院双方签订合作协议。

区医管办要加强对定点医疗机构服务和管理情况的检查，对违反规定的定点医疗机构，可视不同情况，责令其限期改正，情节严重的取消定点资格。

第二十五条根据“确保服务质量、方便参保人员就医、有利于管理监督”的要求，确定定点医院20家，分别是：

区内定点医院（卫生院）：*区人民医院、*区妇幼保健院（区计划生育技术指导站）、航埠中心卫生院、石梁中心卫生院、花园中心卫生院、石室乡卫生院、黄家乡卫生院、华墅乡卫生院、沟溪乡卫生院、姜家山乡卫生院、九华乡卫生院、万田乡卫生院、七里乡卫生院（限门诊）。

市内定点医院为：*市人民医院、*市中医院、浙江衢化医院、*市第三人民医院、*市妇保院、衢江区人民医院、衢江区妇保院。

第二十六条定点医院及其医务人员应严格遵守《*区第三轮新型农村合作医疗管理办法（试行）》及本细则有关规定，配合区医管办和区业务管理中心做好新型农村合作医疗工作网络设置、业务管理、审核报销服务等工作。区内定点医院（卫生院）应在区医管办指导下，通过新型农村合作医疗工作逐步建立辖区内参加新型农村合作医疗人员的健康档案。

第二十七条定点医院应严格执行物价、卫生部门制订的医疗服务项目和药品的收费标准，合理检查、合理用药、合理收费。诊疗过程中需参加合作医疗人员个人承担的费用，医院应履行告知义务。对限制使用的药品应按规定使用，提供的药品应有小包装，并符合城镇职工医疗保险关于用药剂量的规定；出院带药应符合病情需要，以七天量为限（慢性病可延长到十五天）。

第二十八条定点医院应严格掌握出入院标准，如拒收符合住院条件的参加合作医疗人员，有关责任由定点医院承担；对符合出院条件的参加合作医疗人员应及时办理出院手续；参加新型农村合作医疗人员无故拒绝出院的应及时通知区业务管理中心，并告知本人自应出院之日起的费用不能报销。

第八章住院和报销管理

第二十九条参加新型农村合作医疗人员住院就医应首先到区内定点医院住院诊治，市内定点医院可自由选择。参合人员到省级、省外及其它公立医院诊治的，按非定点医院医药费用报销标准执行。

第三十条参加合作医疗的人员因出差、探亲、在外打工或外出就医住院治疗的，须到当地公立医疗机构住院治疗，出院时应向医院索取出院录、住院发票、医院电脑提供的每日住院费用明细清单，同时，病人家属应在住院后3个工作日内向村医管组报告。

第三十一条参加新型农村合作医疗人员住院时应携带合作医疗卡和身份证，按合作医疗卡登记姓名办理住院手续。挂名住院或让他人顶替、冒充参加新型农村合作医疗人员住院的，不予报销住院医药费；报销时发现参加新型农村合作医疗人员弄虚作假的取消当年报销资格。

第三十二条参加新型农村合作医疗人员在区内定点医院门诊，凭合作医疗卡、身份证（户口簿）由就诊医院当场结付。区内定点医院凭门诊报销登记表，每季末报送区业务管理中心审核，经费从新型农村合作医疗资金中支付。

第三十三条参加新型农村合作医疗人员在与区业务管理中心联机医院办理住院医药费和特殊门诊病种医药费实行及时结报。

不具备联机条件的医院，报销时需提供身份证、合作医疗卡、门急诊病历、出院录、发票、费用明细清单等相关凭证。出院后将上述相关凭证交村医管组，村医管组在3个工作日内完成申报工作，乡镇医管站在5个工作日内上报区业务管理中心，区业务管理中心在10个工作日内审核批准，并予以办理支付手续。

第三十四条受理参加新型农村合作医疗人员住院医药费用报销申请后，区业务管理中心工作人员对参加合作医疗人员提供的医药费用有效性进行审核。如在审核权限内且无疑问的，即可核准报销；如超出审核权限或发现有疑问的，可会同区医管办审核，经调查后并在十五天内作出报销或不予报销的决定。不予报销的，区业务管理中心应向参加合作医疗人员出具《不予报销通知书》。

第九章监督管理

第三十五条新型农村合作医疗管理机构、定点医疗机构必须自觉接受有关部门和群众监督；定期公布新型农村合作医疗资金收支情况和受益人员名单，自觉接受群众监督；设立通畅的举报电话，接受社会的监督；定期接受审计部门的审计，并公布审计结果。

篇6

第一条为建立健全农民医疗保障体系，提高农民健康水平，减缓因病致贫、因病返贫现象的发生，促进我市农村经济发展，根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（〔**〕3号）和《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》（〔**〕3号），结合我市实际，制定本办法。

第二条新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参与，个人、集体和政府多方筹资，以大病医疗统筹为主、兼顾门诊医疗的农民医疗互助共济制度。

第三条户口在本市辖区内的农民参加新型农村合作医疗适用本办法。

第四条新型农村合作医疗实行农民自愿参加、多方筹资，以收定支、量入为出，收支平衡、保障适度，大病统筹、小病补偿的原则。

第五条新型农村合作医疗实行“市办市管、封闭运行、公开公平、民主监督”的管理体制，由市政府统一筹资、统一管理。

第二章组织机构与职责

第六条成立**城市新型农村合作医疗管理委员会(以下简称市合管会)，由市长任主任，负责全市新型农村合作医疗的组织、协调、管理和指导工作。委员会下设办公室（以下简称市合管办），办公室设在市卫生局，负责新型农村合作医疗的业务工作和日常管理工作；镇（办、区）设立新型农村合作医疗管理办公室（以下简称镇合管办），作为市合管办派出经办机构，挂靠各镇（办、区）防保站；行政村成立新型农村合作医疗管理小组，接受市、镇合管办业务指导和管理。

第七条经办机构主要职责

一、市合管办主要职责

㈠认真贯彻落实新型农村合作医疗的有关政策，负责全市新型农村合作医疗的组织协调工作；

㈡制定相关配套管理措施；

㈢协助有关部门筹集、管理新型农村合作医疗基金；

㈣制定年度新型农村合作医疗工作方案，编制基金的预算和决算方案；

㈤监督市内医疗费用的核销工作，负责参合农民市外医疗机构住院费用的核销；

㈥制作新型农村合作医疗有关卡、证、表、册；

㈦为新型农村合作医疗参与者提供咨询服务；

㈧负责对镇合管办人员进行培训和考核，调解争议、纠纷，对违反新型农村合作医疗规定的行为进行查处；

㈨建立健全新型农村合作医疗信息系统，及时收集、整理、分析、评价、上报新型农村合作医疗信息，做好新型农村合作医疗文书档案管理工作；

㈩负责新型农村合作医疗定点医疗机构的资格审查、确认，并对其医疗服务质量和执行新型农村合作医疗相关规定的情况进行审查和监管；

(十一)定期向市合管会报告工作，落实上级交办的其它任务。

二、镇合管办主要职责

㈠负责本辖区内新型农村合作医疗的组织协调工作；

㈡协助有关部门筹集、管理新型农村合作医疗基金；

㈢建立健全新型农村合作医疗档案，填写、发放和管理合作医疗证；

㈣与农户签订新型农村合作医疗协议，建立健康档案，为农民提供新型农村合作医疗政策咨询服务；

㈤负责对辖区内各定点医疗机构为参合患者垫付的门诊、住院补偿费用情况进行初审，定期上报市合管办复审；

㈥报告、公布本辖区新型农村合作医疗基金的收支情况；

㈦对辖区定点医疗机构执行新型农村合作医疗相关规定的情况进行监管，并定期上报市合管办；

㈧对村级农村合作医疗管理人员进行培训和考核；

㈨落实市合管办交办的其它任务。

三、村新型农村合作医疗管理小组主要职责

㈠发动组织农民以户为单位参加新型农村合作医疗，协助镇合管办与农户签订新型农村合作医疗协议，配合财政部门收取新型农村合作医疗基金；

㈡监督村卫生室的卫生服务和村民的就医行为；

㈢协助与监督村卫生室对本村参合农民医疗费用报销的公示情况；

㈣协助组织农民参加体检和建立健康档案。

第八条市卫生、财政、民政、信用联社、、农业、食品药品监督管理、发展和改革、广播电视、编制、人事、审计、物价、监察等部门应当根据有关规定，按照部门职责做好本职工作，全力支持新型农村合作医疗工作。

第三章参加新型农村合作医疗农民的权利与义务

第九条户籍在本市辖区内的农业户口居民（含外出务工、经商农民）均可参加新型农村合作医疗。参加的农民，应以家庭为单位缴纳合作医疗基金，做到村可漏户，户不漏人。

第十条参加合作医疗农民以户为单位进行注册登记，并与镇合管办签订协议书，在履行缴费义务后，取得《**城市新型农村合作医疗证》，建立门诊家庭账户。退出下年度农村合作医疗时，以户为单位退出。

第十一条参加新型农村合作医疗农民的权利

㈠参加新型农村合作医疗的农民，可以在本市境内自主选择质优、价廉、方便、安全的市、镇（办、区）、村定点医疗机构就诊，享受规定的医疗服务和医疗费用补偿；

㈡参加新型农村合作医疗的农民有权要求对新型农村合作医疗费用支出情况进行查询、公示，监督新型农村合作医疗基金的使用和管理；

㈢参加新型农村合作医疗的农民本年度内没有获得住院费用补助的，可享受一次免费健康体检。体检办法另行制定。

第十二条参加新型农村合作医疗农民的义务

㈠以户为单位，签订协议，按时缴纳参加新型农村合作医疗费用；

㈡遵守新型农村合作医疗的各项规章制度；

㈢检举弄虚作假、套取补偿等违反新型农村合作医疗管理规定的行为。

第十三条参加新型农村合作医疗的农民因户口迁移离开本市或死亡的，其所在村民委员会应在30日内报告所在镇合管办，镇合管办在接到报告之日起7日内到市合管办办理注销等手续。

第四章

基金的筹集和管理

第十四条合作医疗基金的筹集标准为每人每年50元，由农民个人自愿缴纳、地方财政补助、中央财政转移支付三部分构成，即农民自愿缴纳10元，中央财政补助20元，省级财政补助15元，市（县）财政补助5元。

第十五条农村五保户和特困农民家庭参加新型农村合作医疗，个人缴费部分由民政部门、财政部门分别从五保转移支付经费和医疗救助资金中列支。

第十六条本市财政补助资金列入年度财政预算，市财政局在省里规定时间内划转到市信用联社设立的农村合作医疗基金专户，并在5日内通知市合管办。

第十七条鼓励企事业单位、社会团体、乡村集体经济组织和个人捐赠合作医疗基金。捐赠的基金由财政部门统一接收，并及时进入新型农村合作医疗基金专户。

第十八条新型农村合作医疗制度执行的年度为每年公历1月1日至12月31日，每年12月10日以前参合农户缴纳下一年度的合作医疗基金，发放或重新注册《**城市新型农村合作医疗证》。不得逾期补缴合作医疗基金，也不得要求返还已缴纳的合作医疗基金。

第十九条市财政部门负责代收农民参加合作医疗基金，相关部门和人员应积极予以协助。其中镇（办、区）人民政府（管委会）负责组织与协调；村组干部负责入户登记；财政所具体负责基金收取，收取的基金要及时入账，并于12月15日前将所收取基金全部转入市合作医疗基金专户；镇合管办负责与农户签订参合协议，发放合作医疗证。

第二十条镇（办、区）财政所代收合作医疗基金所需经费，由镇（办、区）根据省政府要求，按人平0.1元从本级财政预算中解决。

第二十一条新型农村合作医疗基金实行全市统筹，由市财政局在市农村信用合作社设立新型农村合作医疗基金账户，实行专户管理、封闭运行、专款专用、收支平衡、超支不补、节余下转、利息转入基金。

第二十二条新型农村合作医疗基金分为住院医疗基金、门诊医疗基金、健康体检基金、大病补助基金和风险基金。

㈠住院医疗基金（含慢性病补助基金）为人平36元，用于参加新型农村合作医疗病人住院医疗费用的补偿和部分慢性病患者门诊费用的补助。

㈡门诊医疗基金为人平9元，用于参加新型农村合作医疗病人门诊医疗费用的补偿。

㈢健康体检基金为人平2.5元，用于参加新型农村合作医疗而没有获得住院费用补助的农户本年度的健康体检，体检项目由市合管办另行确定。

㈣大病补助基金为人平1元，主要用于大病患者当年住院医药费补偿额已经达到最高封顶线，或住院医药费补偿后自费数额较大，仍然会造成“因病致贫、因病返贫”病例的补助。大病补助金每年年终由市合管办集体审核补偿一次。具体办法由市合管办制定。

㈤风险基金为人平1.5元，主要用于新型农村合作医疗基金的财务透支和意外情况的应急处理。

第二十三条节余的合作医疗住院基金按照**财社发〔**〕1号文件的规定提取风险基金后，剩余部分转入下一年度合作医疗住院基金。

第二十四条市财政局、合管办应按照国家和省里要求建立健全内部财务管理制度、内部审计监管制度，严格执行基金的支付、查询、转移程序，每月编制基金运行情况月报表。市财政局要保证新型农村合作医疗基金每月足额拨付到位。

第五章基金的使用

第二十五条市合管会对住院费用实行总额控制、定额补助及比例控制相结合的管理办法，根据定点医疗机构等级实行不同的起付线和报销比例，对病患者进行补偿。

第二十六条参加新型农村合作医疗的农民，门诊补偿费用按每人每年9元的标准划入门诊家庭账户，包干使用。每户年门诊医疗费用补偿数额不得超过家庭账户总额，年末有节余的可转下年度使用，但不得抵缴下年度合作医疗基金个人应交费用。

第二十七条参加新型农村合作医疗的农民因病住院治疗，可获得住院期间包括药费、床位费、手术费、处置费、输液费、输血费、输氧费、常规影像检查（B超、心电图、放射）以及常规化验（血、尿、大便常规）费用的补偿。

住院医疗费补偿设立起付线和封顶线，起付线标准为：镇级定点医疗机构为100元，市妇幼保健院为150元，市人民医院、市中医医院为200元，襄樊市级以上定点医疗机构为500元。参加新型农村合作医疗的农民，每次住院发生的医疗费用，起付线以下部分由个人负担，起付线以上部分实行分段按比例补偿：

㈠在镇级定点医疗机构住院治疗，医疗费用在101元至3000元，补偿45%；3001元至5000元，补偿55%；5001元以上，补偿60%。

㈡在市妇幼保健院住院治疗，医疗费用在151元至3000元，补偿40%；3001元至5000元，补偿50%；5001元至10000元，补偿55%；10001元以上，补偿60%。

㈢在市人民医院、市中医医院住院治疗，医疗费用在201元至3000元，补偿35%；3001元至5000元，补偿45%；5001元至10000元，补偿50%；10001元以上，补偿55%。

㈣在襄樊市级以上定点医疗机构住院治疗，医疗费用在501元至3000元，补偿25%；3001元至5000元，补偿35%；5001元至10000元，补偿40%；10001元以上，补偿45%。

封顶线为20000元，即参合对象每人在一年内住院医疗费累计补偿总额不超过20000元。

参合农民住院期间使用符合基本用药目录范围内的中药饮片、规定范围的中医适**技术、中医方法治疗疾病所发生的费用在本条各级报销比例基础上将补偿比例提高5个百分点。

参加新型农村合作医疗的孕妇住院分娩每人定额补偿60元，但对发生产科并发症、合并症的孕产妇发生的住院费用，按上述规定实行分段按比例报销。

市合管会根据实际农民参合情况和基金使用情况，可以对起付线、补偿比例等按年度作适当调整。

第二十八条实行合作医疗住院患者例均费用总额控制，以减轻农民就医负担。例均住院费用限额：镇级定点医疗机构为900元，市妇幼保健院为1500元，市人民医院、市中医医院为2000元。市合管办每季度对定点医疗机构进行一次例均住院费用核算，超过限额规定的，其超出部分从应拨付给定点医疗机构的补偿款中予以扣除。

第二十九条新型农村合作医疗补偿办法

㈠参加新型农村合作医疗的农民持《**城市新型农村合作医疗证》在定点医疗机构就诊发生的门诊医疗费用，由医疗服务机构直接从合作医疗证门诊家庭账户中扣减。

㈡参加新型农村合作医疗的农民在市内定点医疗机构发生的住院医疗费用，医疗服务机构在就医者出院结算时凭《**城市新型农村合作医疗证》和其他身份证明、相关病历资料、费用清单、结算发票等，按规定即时补偿，补偿部分的费用由医疗服务机构先行垫付。

㈢参合农民在本市办理住院手续时，应带好合作医疗证书和身份证明，以便入院时审核查对；出院结算时凭上述有效证件当场结算予以补偿。因病情需要转到本市以外定点医疗机构治疗的，转院前须到市合管办办理审批手续；急危重症病人可先行转院，但必须在7日内补办转诊审批手续。否则不予报销。

㈣参加新型农村合作医疗的农民外出打工、经商、暂住、探亲期间因病需住院的，原则上回本市定点医疗机构住院治疗并补偿；因危急重症疾病在外地需进行抢救治疗的，可就近在县（市）级以上的公立医院住院，但必须在一周内以电话或信函的方式报市合管办备案，出院后30日内凭住院医疗机构的诊断证明书、住院病历小结、医疗费用清单、医疗费用发票、《**城市新型农村合作医疗证》和其他身份证明到市合管办，按第二十七条规定，按市内相应级别医疗机构补偿比例的50%进行补偿，最高补偿额为10000元。

㈤定点医疗机构要为参加新型农村合作医疗的农民住院患者填写医疗费用清单，并由患者本人或其家属签字认可。凡未经患者本人或其家属签字的医疗费用，合作医疗基金不予补偿。

㈥定点医疗机构为参加新型农村合作医疗的农民垫付的补偿费用资料，每月须经派驻的合管员初审签字后上报市合管办，市合管办复审并报市财政局复核后，由市财政局通知合作医疗基金金融机构将补偿资金直接拨付到定点医疗机构的帐户上。

第三十条下列费用不纳入新型农村合作医疗补偿范围：

㈠使用《湖北省新型农村合作医疗基本用药目录》之外的药品费用；

㈡就（转）诊交通、急救车、上级专家会诊、电话、婴儿保温箱、高压氧舱、空调、取暖等费用及损坏公物赔偿费；

㈢普通病房以外的病房费、陪护费、护工费、洗衣费、膳食（含营养餐、药膳）费；

㈣遗传学检查治疗、性传播疾病及障碍诊断治疗发生的费用；

㈤肢体置换、义肢义眼安装、器官移植、人工器官、治疗所用血液、镶牙、配镜、药浴、体疗、伽马刀、计划生育手术、婚前检查、美容、整容、矫形及一次性用品（一次性注射器、输液器除外）等费用；

㈥斗殴致伤、故意自杀、自伤、自残、服毒、酗酒、工伤、交通事故、高空作业、精神病等所致的医疗费用；

㈦经鉴定属医疗事故或发生医疗纠纷尚未经过鉴定的医疗费用；

㈧自点药品和医学检查的费用，与疾病无关的检查、治疗费用（排除性诊断检查费用除外），不符合处方用药的药品费用，违反医疗服务价格政策的费用；

㈨未按规定办理市外住院审批手续和在我市非定点医疗机构住院发生的医疗费用；

㈩国家已给予政策补助的艾滋病、结核病等医疗费用；

(十一)无法抗拒的自然灾害、重大疫情流行和群发性中毒事件所发生的医疗费用；

(十二)违反其它有关规定的医疗费用。

第三十一条住院期间确属诊疗需要的CT、彩色B超、核磁共振等大型检查治疗，实行事前报批制度，每项每次费用在200元以内的，据实纳入补偿范围；超过200元的，按200元纳入补偿范围，超过部分自负。

第三十二条患有中风后遗症、重症糖尿病、慢性肾功能衰竭、肾移植抗排、晚期癌症、冠心病、高血压Ⅲ期、重症肝炎、白血病等慢性重大疾病患者，其门诊费用分病种实行定额补助。具体办法由市合管办另行制定。

第六章服务与监督

第三十三条新型农村合作医疗定点医疗机构实行动态管理，由市卫生局制定市、镇（办、区）、村级定点医疗机构标准和考评细则，重点对定点医疗机构的人员、房屋、设备、技术等执业行为和服务能力、管理水平、日常诊疗活动等进行定期监督检查、综合考评，对于达不到规定标准的医疗机构，责令其限期整改，在规定的时间内整改仍不达标的，取消其定点医疗机构资格。

第三十四条市合管办应当与定点医疗机构签订包括服务内容、服务质量、费用结算、审核与控制等内容的协议，明确双方的权利与义务，并加强定点医疗机构服务行为的日常监督检查与考核。

第三十五条定点医疗机构应坚持预防为主的方针，对参加新型农村合作医疗的农民进行健康教育、健康体检、医学指导，按要求建立家庭健康档案。

第三十六条定点医疗机构对参加新型农村合作医疗的农民进行诊疗时，必须坚持验证、登记，必须严格使用基本用药目录内的药品，必须提供收费明细表。不得将基本用药目录外的药品等超范围费用纳入新型农村合作医疗住院费用报销结算。使用基本用药目录以外的药品按镇、市、市外不同级别医疗机构分别不得超过住院药品总费用的5%、10%、15%，超出部分由定点医疗机构支付。因病情需要必须使用非目录药品的，应事前经过患方同意并签字方可使用。

第三十七条定点医疗机构要加强人员、房屋、设备、技术的建设与管理，增强服务功能，提高服务质量，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊，为参加新型农村合作医疗的农民提供优质的医疗服务；严格执行诊疗技术规范和物价收费标准，未经患者或家属同意，不得强行提供补偿范围之外的医疗服务，不得乱开药、滥用大型检查，不得放宽入院标准，不得提供虚假发票和病历资料。

第三十八条实行镇（办、区）、县（市）、地市以上医疗机构逐级转诊及双向转诊制度。对需要转上级医疗机构治疗的病人，下级医疗机构要及时转诊，不得截留；对病情稳定需进行康复治疗的，上级医疗机构应转下级医疗机构继续进行治疗。

第三十九条市、镇合管办向社会公布投诉电话，并及时答复投诉问题。市内各定点医疗机构应将参加合作医疗的农民享有的基本权利和义务、补偿范围和方式、合作医疗基本用药目录和基本医疗服务价格上墙公开，每月应将辖区内农民医疗费用补偿情况在定点医疗机构和村组进行公示。

第七章考核与奖惩

第四十条市合管会监督本办法的实施，每半年向市政府报告一次工作执行情况。

第四十一条市合管办负责向各镇（办、区）派驻合管员，对定点医疗机构贯彻本办法情况进行监督。合管员实行招聘，定期考核和轮换。

第四十二条市新型农村合作医疗监督委员会负责对合作医疗基金使用情况进行监督。

第四十三条对截留、挪用合作医疗基金的，根据有关法律法规和规定，追究党纪政纪或法律责任。

第四十四条对参合农民弄虚作假和转借合作医疗证的，将追回已补偿的医疗费用，并收回《新型农村合作医疗证》，暂停合作医疗待遇6个月。

第四十五条对定点医疗机构弄虚作假、违规提高医药费的，予以通报批评，并责令限期清退和整改，同时对医疗机构处以2000—5000元的罚款，拒不清退、整改无效的，取消其定点医疗机构资格。定点医疗机构与患者串通一气，以虚假单据套取新型农村合作医疗补偿金的，除全额清退套取的补偿金外，另处5000—10000元罚款；情节严重的，取消定点医疗机构资格，触犯法律的移交司法机关处理。

对违规违纪医务人员，视情节轻重，分别给予通报批评、党纪政纪处分，直至依照《中华人民共和国执业医师法》第三十七条之规定，取消其执业资格。

第四十六条对定点医疗机构未经住院患者（或其家属）签字认可，目录外用药高于规定比例的，超过部分由医疗机构承担，并责令限期整改。

第四十七条市合管办和合管员有下列行为之一的，视情节轻重给予批评教育、警告或下岗学习、调离工作岗位等处理，触犯法律的，依法追究其法律责任：

㈠核销信息未及时准确输入、上报的；

㈡核销数据不实，核销资料不完整、不规范、未及时上报的；

㈢在核销工作中，不履行监督职责，不坚持原则，导致单位发生违法违纪行为的；

㈣有与受派单位恶意串通，虚列或提高应予核销的医疗费用，套取合作医疗基金的；

㈤隐瞒、截留应兑付患者的合作医疗基金的；

篇7

一、基本运行情况

城镇职工医疗保险：截至2020年5月底，职工参保人数共49707人，其中在职38265人，退休11442人。基金总收入6660.77万元。参保职工发生医药总费用5362.82万元，基金费用4776.30万元。受理、审核、结算基本医保、生育医药费零星报销506人次，基金支付338.88万元。

城乡居民医疗保险：参保752232人，筹集资金6.01亿元，其中个人缴费1.88亿元，中央、省、区级配套资金4.13亿元。城乡居民基本医疗保险基金总支出22511.46万元，

涉及264297人次。（其中：普通住院与单病种统筹支出15783.26万元，涉及32125人次；门诊统筹支出5224.98万元，涉及248769人次；生育定补支出213.62万元，涉及2149人次；意外伤害支出1288.44万元，涉及2414人次）。

二、主要工作开展情况

（一）全力抗击疫情，做好临时综合保障。

一是强化落实，积极响应防控方案。第一时间成立病毒防控工作领导小组，迅速执行《省医疗保障局省财政厅关于做好病毒感染肺炎救治保障工作的通知》（皖医保秘〔2020〕8号）和《关于应对病毒感染疫情临时新增基本医疗保险医疗服务项目的通知》，明确兜底政策，充分发挥基本医保兜底保障作用。二是救治为先，执行特殊报销政策。对确诊为“病毒感染肺炎”的患者，执行临时特殊报销政策，对异地就医患者先救治后结算。将国家卫生健康委《病毒感染的肺炎诊疗方案》覆盖的药品和医疗服务项目，全部临时纳入医保基金支付范围。向医共体牵头医院四院和人民医院各拨付100万元，用于确诊和疑似患者费用预付工作。对于疑似患者医疗费用，参照确诊患者，执行同等住院报销政策。三是建立台账，执行防控日报制度。根据我区肺炎疫情发展动态及定点医院收治状况，建立疫情防控工作台账，按照区疫情防控指挥部决策部署，严格执行日汇报工作；建立全局职工疫情防控健康台账、疫情防控物资领取台账，严格管理，对防控物资领取和使用进行登记并坚持每日更新。四是驻点社区，做好疫情排查。年初二开始，组织17名党员干部驻点长安社区，协助做好高风险地区返乡人员隔离观察，小区进出人员登记测温，逐人逐户发放《疫情防控告知书》，梳理排查风险隐患。五是多措并举，扎实经办服务。积极推进网上办事，简化异地就医备案手续，方便企业办理医保事项。为确保业务正常办理，办事大厅对特殊慢性病申请、审核，新生儿参保、意外伤害等业务实行线上办理；转诊和特殊药品审批通过电话办理；生育备案实行网上登记，疫情过后补交材料，切实保障群众的急事难事能够得到及时办结。

（二）聚焦脱贫攻坚，抓好工作落实。

一是强化中央脱贫攻坚专项巡视“回头看”反馈问题、主题教育及各类检查发现问题排查整改工作，制订专门整改方案并扎实推动，确保取得实效。二是持续做好参保群众就医服务。积极督促第一、二医共体、开发区牵头及成员单位及时做好2020年非联网医院零星医疗费用审核兑付工作，为7月份国家脱贫攻坚普查奠定基础。派出工作人员驻点人保健公司监督指导“2579”补充医疗费用和医疗再救助审核兑付工作。三是严格落实医疗再救助“一户一策”政策。通过大数据梳理出2018年至2020年4月30日各乡镇街（含开发区）医疗费用个人自付3000元（在册贫困人口）、5000元（非贫困人口）以上的明细表以及各乡镇街（含开发区）三类人群（未脱贫户、边缘户、重点户）医疗费用个人自付明细表，点对点发至各乡镇街（含开发区）扶贫工作站负责人，帮助其梳理符合条件的人员，确保打赢脱贫攻坚收官战。截至目前，2020年度补充医保“2579”支付1206人次，补偿金额567.13万元；2020年度医疗再救助265人次，补偿金额385.68万元。四是实施“挂图作战”，开展“大走访、大调研”活动。结合决战决胜脱贫攻坚及国家普查实际需要，印发《区医保局脱贫攻坚“挂图作战”工作方案》、医保脱贫攻坚“抗疫情、补短板、促攻坚”专项行动实施方案、三类人群医保待遇保障政策落实排查及问题整改方案等文件，并在五月份开展“大走访、大调研”活动，全力推动工作落实。五是开展医疗保障“基层服务月”工作。六月份组织全体党员干部下沉到乡镇开展面对面、点对点的指导、帮助，围绕医疗保障政策、健康脱贫、民生工程等方面工作，聚焦医疗保障在基层管理中存在的堵点、难点，进一步优化医保服务，持续纵深推进医疗保障工作，补齐短板、落实贫困人口动态清零。六是强化政策宣传和业务培训。印制相关政策业务明白纸，先后对乡镇街分管领导和经办人员、区乡定点医疗机构领导和医保办负责人开展两次医保及健康脱贫政策宣传和业务办理培训。

（三）推进民生工程，完善待遇保障。

一是结合实际制订本年度我区医保四项民生工程并组织具体实施。严格落实市局及市区民生工程管理部门要求，做好各类业务报表的统计和填报，民生工程信息、图片及群众话民生等资料报送。二是做好2020年度城乡居民医保参保筹资工作。做好信息录入及维护，职工医保关系转移办理。加强与税务部门的协调沟通，核准2020年度全区城乡居民基本医疗保险参保人数，完成参保群众信息录入工作，截至目前，已完成752232人参保信息录入。三是督促指导保险公司做好大病保险和外伤住院医保业务承办。四是贯彻落实市城乡医疗救助政策、标准。会同相关部门共同制定我区2020年《区城乡医疗救助实施方案》，按月受理困难群众医疗救助申请，及时审批打卡发放。做好涉及医疗救助工作的来信来访、政策咨询等工作，接受社会监督。截至目前，2020年累计直接救助35266人次，发放救助资金1345.4万元。五是特困供养对象二次救助。对贫困人口中因病住院，经综合医保报销后，合规费用剩余较高的特困供养对象实施二次救助；对低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者继续实施医疗救助，确保救助对象不因病致贫、因病返贫。

（四）打击欺诈骗保，提升监管实效。

一是开展2020年打击欺诈骗保专项检查。根据《市2020年打击欺诈骗保专项治理工作方案》部署，对我区两机构一账户开展自查自纠；配合市局对四县三区基层医疗机构开展现场复查审核工作。二是扎实开展“双随机、一公开”工作。研究制定《区医保局统一随机抽查事项清单》和《区医保局2020年度“双随机、一公开”抽查计划》。顺利完成《市区医疗保障局医保定点医疗机构医保政策宣传情况检查》和《市区医疗保障局医保定点医疗机构医保违法违规行为检查》两项抽查任务。三是开展打击欺诈骗保宣传月专项工作。制定《区打击欺诈骗保维护基全集中宣传月活动实施方案》，成立领导小组及督导指导组，积极开展广场宣传和扶贫义诊。四是积极开展基金监管培训。6月初，就自查自纠、专项行动、村室管理等方面为全体工作人员进行专题培训。五是做好行政执法案卷自查自评。按照区依法行政工作领导组部署要求，完成了我局2019年度依法行政情况自评工作和2019年1月1日至2019年12月31日期间我局行政执法案卷自查自评工作。

（五）规范管理服务，优化工作效能。

1、加强两定机构管理，规范医药服务行为。一是对全区240家定点医药机构2019年度医保协议履行情况进行年度考核，根据考核结果签订2020年度医保定点协议。在定点申请、协议履行、费用审核、评估考核等各环节中严格把关、加强监管，对违反协议约定骗取医保基金的行为进行动态量化分级评定，促进医保定点机构遵守和履行协议责任。二是做好医保信息数据库维护。根据《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》及省局、市局相关要求，及时做好“两定医药机构”及医保医师、护士、药师数据库维护工作，上半年全区医保定点医疗机构76家，定点药房232家，医保医师2613名、医保护士2894名,药师232名已全部完成维护及报送。

2、提升服务水平，简化办事流程。一是协助建立与疫情防控需求相适应的业务办理流程。疫情期间，指导定点医疗机构开展各项医保业务线上办理，减少人员集聚。及时恢复参保群众特别是贫困人口非联网医药费用零星报销业务，确保及时获得医保待遇补偿。二是认真做好政务服务“三个一”工作，推行“一网办、一次办、一窗办”改革，全面提高“最多跑一次”事项比例。开通QQ、微信等线上受理渠道，放宽办理时限，办理慢性病申报、新生儿参保、生育保险、意外伤害、异地就医转诊等业务。三是以共管账户为抓手，管理好医保基金使用。与第一、二医共体及市人民医院签订协议，设置城乡居民医保基金共管账户，安排城乡居民股负责对城乡居民医保基金使用进行全程监管。简化办事和资金审批程序，进一步明确单据传递步骤和资金拨付时限，提高办事效率。

3、落实药品耗材招采制度,做好药品供应保障。一是督促供货企业做好病毒感染的肺炎防控治疗药品供应保障，指导医疗机构按照病毒感染肺炎基本医疗保险病种对照编码，临时新增服务项目，即时维护核酸检测与抗体检测项目价格。截止6月底，区发热门诊检测473人，其中住院检测55人次，医保基金支付0.8万元。二是认真落实《关于做好“17+13+X”种抗癌药惠民落地工作的通知》（皖医保发〔2019〕2号），关于“17+13+X”种抗癌药品“五确保、两考核”要求，实行单独核算预拨机制，并纳入指标考核范围，2020年上半年全区抗癌药采购12.6万元，医保局即时预拨，医共体按时回款。

4、强化政策宣传和业务培训。一是印制政策及业务明白纸，组织开展健康脱贫政策宣传、打击欺诈骗保暨扶贫义诊活动。二是积极参加市“打击欺诈骗保抖音短视频”大赛，组织拍摄、积极参选，获得三等奖。三是组织开展党风廉政建设暨业务培训，邀请区纪委监委同志做党风廉政建设专题培训。四是充分利用网络、媒体宣传平台，在学习强国、网络广播电视台、中国医疗保险网、市局网站、市民生工程网、皖西日报、新闻网、中安在线等多家媒体平台报道、宣传政策，取得良好的宣传效果。截至6月底，在各类媒体、报刊发表文章共计45篇，图看民生52张，积极宣传民生工程实施过程中的典型案例和经验做法，取得良好效果。

（六）落实“四送一服”，解决企业困难。

一是贯彻落实省、市、区“四送一服”集中活动要求，实地走访调研康复设备有限公司和市乳业有限公司。深入企业生产车间，详细了解企业发展现状、产品工艺、技术水平、发展规划以及存在的困难等情况。二是按照包联方案要求，深系包保企业，询问企业需求，开展政策宣传、咨询解读等工作，帮助企业解决实际困难和问题，为营造“四最”营商环境提供积极助力。三是助力复工复产。疫情期间，以电话、微信等方式与企业取得联系，了解企业复工前准备情况及复工后防控措施，力所能及的为企业送温暖、解难题。严格执行市《关于阶段性减征职工基本医疗保险费的实施方案》，确保参保职工在肺炎疫情期间正常享受医保待遇，为我区企业和职工复工复产营造良好环境。

（七）深化党建引领，推动干部作风建设。

一是常态化组织开展警示教育典型案例学习活动。把警示教育作为落实党风廉政建设的重要抓手，将“三个以案”警示教育、“不忘初心、牢记使命”主题教育融入党建活动。认真开展“严强转”专项行动，全面自查自纠，以查促改。二是全面落实党风廉政建设责任制。制定党风廉政建设主体责任清单，明确领导班子、科室负责人之间的责任，明确党员干部在党风廉政建设中的主体责任，落实“一岗双责”，确保党风廉政建设各项工作任务落到实处。三是加强作风建设，严肃工作纪律。制订日常绩效考核实施细则，严格工作纪律，切实提升工作效率。畅通投诉举报渠道，严肃监督执纪，准确运用“四种形态”，对违纪违法行为做到“零容忍”，形成不敢腐的威慑。四是建立领导干部窗口服务日制度。设立“干部服务”窗口，周三领导服务日活动，由班子成员轮流值班，推进局领导班子工作下沉、服务下沉，了解综合窗口目前的运作情况，进一步提升群众工作能力和为民服务水平。

三、下半年工作打算

（一）全力落实医保扶贫政策。一是按照挂图作战要求，以开展医疗保障“基层服务月”活动为契机，进一步加大医保扶贫特别是我区补充医保2579、补充医疗再救助一户一策政策落实力度，实现医保扶贫问题动态清零。二是做好9月份即将开展的脱贫攻坚国家普查医保方面业务保障工作。

（二）严格执行医保市级统筹待遇保障政策。按照省市主管部门规定，认真做好医疗保障政策在我区具体落实工作，监督、指导“两定”机构、商业保险公司准确执行各项医保政策，维护参保群众权益和医保基全。

（三）扎实做好医保民生工作。扎实推动医保四项民生工程我区实施工作，及时发现并解决存在的问题，不断提升运行效率，使有限医保基金发挥最大的报销效益。配合税务部门做好2021年度城乡居民医保参保筹资工作，负责信息录入及维护，职工医保关系转移办理。协调区扶贫局、民政局、退役军人事务局、卫健委做好五类人群2021年度城乡居民医保参保补贴工作。

（四）深入推进医保支付方式改革。进一步完善评估医疗机构推进医保支付方式改革落实情况的建设机制，重点在围绕按病种付费、总额控制、DRGS等方面制定阶段性建设目标，进一步提升城乡居民医保基金使用效能。

篇8

第一条为保障城镇居民基本医疗，根据国家和省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则：

(一)自愿参保，政府补助;

(二)医疗保障待遇与筹资水平相适应;

(三)重点保障住院和门诊大病医疗需求，兼顾门诊;

（四）与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗制度相衔接。

第三条城镇居民基本医疗保险实行属地管理。具有本市行政区域城镇居民户籍(仍保留承包地或者宅基地的除外)的下列人员(以下简称参保人)，均可以参加城镇居民基本医疗保险：

(一)中小学阶段的在校学生(包括职业高中、中专、技工院校和特殊教育学校学生，下同)、少年儿童及其他18周岁以下的城镇居民;

(二)男年满60周岁、女年满55周岁且不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的老年居民(以下简称老年居民);

(三)年满18周岁，男未满60周岁、女未满55周岁，且无职业、无收入、未参加社会保险的其他非从业城镇居民(以下简称其他非从业居民)。

在异地退休后户籍迁入本市的人员，不属于本办法的参保范围。

法定劳动年龄的个体工商业户雇主及其雇工、灵活就业人员，应当按照规定参加城镇职工基本医疗保险，不属于本办法的参保范围。

第四条本市城镇居民基本医疗保险实行统一政策。历下区、市中区、槐荫区、天桥区、历城区和长清区(以下简称市内6区)实行市级统筹。

各县(市)人民政府应当根据本办法规定，结合当地实际，就城镇居民基本医疗保险的基金筹集标准、享受待遇标准以及管理模式制定实施意见，报市政府批准后实施。待条件成熟适时纳入市级统筹。

第五条市劳动保障行政部门是本市城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责城镇居民基本医疗保险的组织实施和监督管理。区劳动保障行政部门负责对区医疗保险经办机构的监督管理和本辖区城镇居民的参保组织等工作。

财政部门负责城镇居民基本医疗保险政府补助资金筹集、基金的划拨和监督管理工作。

卫生部门负责协助加强对定点医疗机构执行城镇居民基本医疗保险政策的监督工作。教育部门负责入托儿童、在校学生的参保组织工作。发改、公安、民政、审计、统计、食品药品监督、物价、残联等部门，按照各自职责，协同做好城镇居民基本医疗保险工作。

第六条市医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险基金管理、拨付以及对区医疗保险经办机构的业务指导。

区医疗保险经办机构负责本辖区城镇居民基本医疗保险费征收、医疗保险卡的办理、参保缴费记录和现金报销的待遇审核支付等工作。

街道(镇)劳动保障工作机构具体承担参保居民登记、信息采集和政策宣传等工作。

第二章基金的筹集

第七条城镇居民基本医疗保险基金(以下简称居民医疗保险基金)的来源包括：

(一)参保人个人缴纳的城镇居民基本医疗保险费;

(二)各级政府补助资金;

(三)基金利息收入;

(四)社会捐助资金;

(五)其他渠道筹集的资金。

第八条市内6区城镇居民基本医疗保险费(以下简称居民医疗保险费)按照以下标准筹集：

(一)在校学生、少年儿童及其他18周岁以下的城镇居民按照每人每年100元的标准筹集。其中，个人缴纳40元，政府补助60元;

(二)老年居民按照每人每年500元的标准筹集。其中，个人缴纳200元，政府补助300元;

(三)其他非从业居民按照每人每年500元的标准筹集。其中，个人缴纳400元，政府补助100元;

(四)重度残疾和享受城镇最低生活保障等困难人员由财政按照上述筹集标准给予全额补助。

各县(市)城镇居民基本医疗保险费，按照未成年城镇居民每人每年不低于80元，其他非从业居民和老年居民每人每年不低于300元的标准筹集。其中政府对未成年城镇居民、老年居民、其他非从业居民分别按每人每年不低于40元、160元、60元的标准给予补助;重度残疾和享受城镇最低生活保障等困难人员由政府按照筹集标准给予全额补助。

政府补助资金，除省级以上财政补助部分外，市级财政按照一定比例对县(市)、区给予补助。其中，对市内6区(含高新技术产业开发区)补助50%，对商河县补助20%，对平阴县、济阳县补助10%，章丘市由地方财政全额负担。政府补助资金按年度列入财政预算，由财政部门直接划入居民医疗保险基金财政专户。

第九条居民医疗保险费用于建立居民医疗保险基金，不建立个人账户。

第十条居民医疗保险基金实行收支两条线，纳入财政专户管理，单独列账、专款专用。任何单位和个人不得挤占、挪用。

第十一条参保人按年度在缴费期内一次性足额缴纳居民医疗保险费后，方可按医疗年度享受居民医疗保险待遇;在缴费期内未按时足额缴费的，不享受本医疗年度的居民医疗保险待遇。

第十二条每年10月1日至12月31日为居民医疗保险费缴费期，自缴费次年1月1日起享受居民医疗保险待遇。参保人缴费后在缴费期内死亡的，可向区医疗保险经办机构申请返还当年所缴纳费用。

新生儿可在户籍登记后一次性缴纳全年居民医疗保险费，自缴费次月起享受居民医疗保险待遇。

每年的1月1日至12月31日为一个医疗年度。

第十三条参保的入托儿童、在校学生居民医疗保险费的缴纳工作，由所在托幼机构、学校负责办理。

托幼机构、中小学校应当在本办法施行后，自第一个缴费期开始为参保的入托儿童和在校学生办理参保手续。

第十四条已参加城镇职工基本医疗保险或者新型农村合作医疗的，不得同时参加居民医疗保险。

参加居民医疗保险的，就业后参加城镇职工基本医疗保险，在退休时达不到城镇职工基本医疗保险最低缴费年限的，其居民医疗保险的个人累积缴费额可以折抵城镇职工基本医疗保险费补缴额。

第十五条参保人就业后转为参加城镇职工基本医疗保险的，自享受城镇职工基本医疗保险待遇之日起，终止享受居民医疗保险待遇。

参保人在一个医疗年度内，转为参加城镇职工基本医疗保险后又失业的，可继续享受本医疗年度居民医疗保险待遇。

第十六条符合参保条件未参保或者参保后中断缴费的，应当在规定缴费期内将历年或者中断缴费期间的个人应负担部分补齐后，方可享受下一个医疗年度居民医疗保险待遇。

第三章居民医疗保险待遇

第十七条居民医疗保险基金用于支付参保人发生本办法规定的门诊、住院以及门诊规定病种(恶性肿瘤及白血病的治疗、肾功能衰竭的透析治疗、器官移植的抗排异治疗)一定比例的医疗费用。

市劳动保障行政部门会同市财政部门根据居民医疗保险基金的收支情况，适时调整门诊规定病种目录，并向社会公布。

第十八条参保人在一个医疗年度内，住院或者门诊规定病种治疗发生的医疗费用，起付标准以下由个人负担。住院和门诊规定病种的起付标准分别计算。

住院的起付标准，按照一级医疗机构(含社区卫生服务机构)200元、二级医疗机构400元、三级医疗机构700元的标准确定。在一个医疗年度内，第二次住院起付标准比上一次降低20%，从第三次住院起不再执行起付标准。门诊规定病种的起付标准，在一个医疗年度内参保人只执行一次，标准为200元。

第十九条参保人在一个医疗年度内住院和门诊规定病种治疗发生的符合居民医疗保险基金支付范围规定的医疗费用(含个人按一定比例负担部分)实行最高支付限额制度，标准为6万元。

第二十条参保人在一个医疗年度内住院或门诊规定病种治疗发生的符合居民医疗保险基金支付范围规定的医疗费用，由居民医疗保险基金和个人根据医疗机构等级按照以下标准分担：

(一)在一级医疗机构(含社区卫生服务机构)医疗的，由居民医疗保险基金支付70%，个人负担30%;

(二)在二级医疗机构医疗的，由居民医疗保险基金支付60%，个人负担40%;

(三)在三级医疗机构医疗的，由居民医疗保险基金支付50%，个人负担50%。

参保人连续缴费的，居民医疗保险基金支付比例自第二个医疗年度起每年比照前款规定提高1个百分点，累计不超过5个百分点。

第二十一条一个医疗年度内，参保人在定点社区卫生服务机构发生的符合居民医疗保险基金支付范围规定的门诊医疗费用，累计不超过200元的部分，由居民医疗保险基金按照20%的标准支付。

第二十二条在校学生、少年儿童和其他18周岁以下的参保人因意外伤害发生的门诊急诊医疗费用，在居民医疗保险基金支付范围内累计超过200元以上的部分，由居民医疗保险基金支付80%，在一个医疗年度内最高支付限额为2000元(含个人按一定比例负担部分)。

第二十三条危重病人在门诊抢救无效死亡的，其符合居民医疗保险基金支付范围规定的急诊费用由居民医疗保险基金按照住院有关规定支付，不再执行起付标准。

参保人因病情需要，在同一定点医疗机构由急诊观察直接转入住院治疗后，急诊观察发生的医疗费用，并入住院费用统一结算。

第二十四条参保人需要转院到外地(限北京、上海和天津)住院治疗的，由本市三级甲等定点医疗机构或者市级以上专科医院提出专家意见后，报区医疗保险经办机构备案。

经备案转往外地住院治疗的，医疗费用个人负担比例相应增加10个百分点;未经备案自行转院发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。

第二十五条参保人发生本市居民医疗保险规定乙类药品目录所列药品、支付部分费用诊疗项目和医疗服务设施项目的医疗费用，先由参保人按照规定比例自付，再按第二十条的规定分别由居民医疗保险基金和个人负担。

第二十六条参保人因参军、升学(就读高等院校)、户籍迁出本市等，其居民医疗保险待遇即时终止。

第二十七条参保人以下情况发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付：

(一)因违反有关法律规定所致伤害的;

(二)自杀自残(精神病除外)或醉酒导致伤亡的;

(三)生育及相关手术;

(四)整形、美容、矫正等治疗;

(五)康复性治疗的;

(六)有第三者责任赔偿的;

(七)其他不符合居民医疗保险规定支付范围的。

第四章管理和监督

第二十八条居民医疗保险的用药范围、诊疗项目和服务设施范围参照本市城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

少年儿童需要增加的目录范围和支付标准按照国家、省有关规定执行。

第二十九条居民医疗保险基金的结算管理，坚持“以收定支、收支平衡、保障基本医疗”的原则，采取总量控制、定额结算与质量考核相结合的结算方式。具体结算管理办法由市劳动保障行政部门会同市财政部门制定。

第三十条医疗保险机构应当在参保人首次足额缴纳居民医疗保险费后为其办理医疗保险卡。参保人应当持本人医疗保险卡等有效证件到定点医疗机构就医。定点医疗机构的范围及管理，参照城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。

危重病人紧急抢救，可以就近在非定点医疗机构住院治疗。但自住院之日起3日内应当向区医疗保险经办机构报告。病情允许后，应当转到定点医疗机构治疗;无正当理由逾期不报告或者经查实不属危重病人的，居民医疗保险基金不予支付。

第三十一条参保人申请享受门诊规定病种待遇，经医疗保险经办机构确认后，发给门诊规定病种医疗证件。

第三十二条参保人不得伪造、涂改处方、费用单据，骗取医疗待遇，不得将本人医疗证件转借他人使用。

第三十三条定点医疗机构应当认真审核参保人就医证件，并严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准和物价部门核准的收费标准。不得以伪造或者变造账目、资料、处方、医疗费用单据等不正当手段，骗取居民医疗保险基金;不得违反定点医疗机构管理的有关规定。

第三十四条物价部门应当及时向社会公布居民医疗保险药品价格、诊疗项目、医疗服务设施收费标准，定点医疗机构应当严格执行。

第三十五条劳动保障行政部门和医疗保险经办机构应当加强对定点医疗机构的监督检查，被检查单位和人员应积极配合，如实提供医疗档案、病历和有关数据资料等。

劳动保障行政部门设立居民医疗保险监督举报电话和投诉信箱，对举报有功人员给予奖励。

第三十六条居民医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险经办机构的事业经费由财政部门从预算中解决，不得从基金中提取。

第三十七条医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强居民医疗保险基金收支管理，并接受劳动保障、财政、审计等行政部门的监督检查。

第五章法律责任

第三十八条参保人违反本办法第三十二条规定或骗取资格享受待遇的，由市、县(市)劳动保障行政部门责令其退还骗取的居民医疗保险基金，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款;情节严重的，责令医疗保险经办机构停止其享受本医疗年度的居民医疗保险待遇。

第三十九条定点医疗机构及其工作人员违反本办法第三十三条规定的，由市、县(市)劳动保障行政部门追回所支付的医疗费用，并对定点医疗机构处以5000元以上30000元以下罚款。情节较重的，责令医疗保险经办机构暂停与其结算;情节特别严重的，取消其定点资格。

第四十条违反本办法第三十二条、第三十三条规定，构成违反治安管理行为的，由公安机关依法进行处罚;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十一条医疗保险经办机构、街道(镇)劳动保障工作机构及其工作人员有以下行为之一的，由劳动保障行政部门责令限期改正;拒不改正的，对主要负责人和直接责任人给予行政处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)不按规定征收居民医疗保险费的;

(二)不按规定为参保人办理参保信息登记、变更或者信息确认的;

(三)截留、挪用基本医疗保险费的;

(四)工作失职造成居民医疗保险基金损失的;

(五)利用职权索贿受贿、谋取私利的;

(六)无正当理由拖延支付或者少付、拒付医疗费用的。

第六章附则

第四十二条市政府根据居民医疗保险基金收支情况和医疗消费水平，适时调整本市居民医疗保险基金筹集标准、待遇支付标准、起付标准和最高支付限额，并向社会公布。

第四十三条不具有本市常驻户口的入托儿童和在校学生，可以参照本办法有关规定参加居民医疗保险。

全日制普通高等院校在校学生的医疗费用，仍按现行规定执行。

第四十四条因重大疫情、灾情及突发事件等所发生的群体性城镇居民住院医疗费用，由各级政府另行安排资金解决。

篇9

（一）深入开展基线调查，确定科学合理的实施方案

2003年通过对乌鲁木齐县5个乡开展合作医疗基线调查，科学合理地确定了全县新型农牧区合作医疗的报销补偿方式、比例、管理模式及筹资标准。全县的筹资标准为每人每年75元，其中中央、自治区、市、县四级财政共计40元（即每级财政10元），农牧民个人缴纳35元。按照合作医疗基金“以收定支、量入为出、收支平衡、略有节余、保障适度”的原则，全县采取住院医疗费用补偿与门诊医疗费用补偿相结合的方法，住院费用占合作医疗基金的58％－62％，门诊费用占38％－42％。截至2006年底，参加合作医疗的农牧民达62436人，参合率为96．3％，参合率为全疆最高，并于2007年被国家卫生部等八部委表彰为全国新型农村合作医疗先进试点县［1］。

（二）统一思想认识，建立合作医疗基本框架

合作医疗试点以来，乌鲁木齐县委、县政府高度重视，多次召开专题会议进行深刻的分析、研究，把推行合作医疗纳入党委政府的中心工作，纳入为民办实事、办好事的长效机制，作为践行“三个代表”重要思想的主要内容，纳入全县“十一五”时期经济社会发展规划和新农村建设总体规划，认真组织实施，成立了乌鲁木齐县合作医疗监督委员会、乌鲁木齐县合作医疗协调领导小组、乌鲁木齐县合作医疗管理委员会，合管会下设办公室，办公室设在县卫生局，编制3名，并配备相关人员具体负责处理日常工作。各乡（镇）相应建立合管会，在认真开展基线调查的基础上，研究制定了《乌鲁木齐县新型农牧区合作医疗实施方案》，明确了实施新农合制度的指导思想、基本原则、目标要求、方法措施和工作重点；先后出台了关于《乌鲁木齐县新型农牧区合作医疗管理实施办法》、《乌鲁木齐县新型农牧区合作医疗医疗费用报销办法》、《乌鲁木齐县新型农牧区合作医疗财务基金管理办法》、《乌鲁木齐县乡村医疗机构药品集中采购及监督管理办法》、《乌鲁木齐县农牧区医疗救助实施办法（试行）》和《关于规范乡村合作医疗定点医疗机构门诊费用审核工作的通知》、《乌鲁木齐县新型农村社会养老保险试点实施办法》等一系列配套文件和规章制度。并与各乡镇及有关部门（单位）签订了工作责任书，将推行新农合制度纳入了全面考评体系当中。县、乡镇及定点医疗机构层层都建立了与合作医疗相衔接的管理机构，配套了相对应的运行管理机制，促使了合作医疗体系框架在乌鲁木齐县的初步建立，更好地保证了合作医疗各项工作规范、有序地开展。

（三）加强基金监管，规范合作医疗基金管理

1．加强对合作医疗基金的监督检查。乌鲁木齐县新型农牧区医疗基金实行收支两条线管理，县级统筹、专款专用、专户储存。在县财政设立新型农牧区合作医疗基金财政专户，县合管办设立合作医疗基金支出专户，在乡镇财政所设立收入过渡账户。市县财政解决了县合管办人员经费、办公费。县合作医疗监督管理委员会对乡村医疗卫生服务机构合作医疗制度、执行情况、基金使用情况实行定期监督审计。2．加强对定点医疗机构的督导检查。为确保合作医疗基金安全、平衡运行，乌鲁木齐县合管办组织乡合管办相关人员对全县乡村定点医疗机构门诊费用进行全面、详细的审核，对违反合作医疗规定的进行了严肃处理，防止了合作医疗基金流失，杜绝套取合作医疗基金现象的发生，确保了合作医疗的平稳。3．定期公布农牧民住院补偿情况。根据《乌鲁木齐县新型农牧区合作医疗基金财务管理办法》规定定期在各乡镇村公示公布农牧民补偿情况。

（四）以宣传为先导，提高农牧民参与积极性

农民群众的参与和支持，是新农合制度赖以推行的前提和基础。为此，县委、县政府始终把政策宣传和组织发动作为新农合工作的重中之重，把“巩固、完善合作医疗制度，解决农牧民看病贵问题，减轻农牧民医疗负担”，纳入县乡两级党委、政府重大目标考核当中，充分发挥政府组织、引导和支持的职能，牢牢把握宣传引导这个关键，坚持农牧民自愿参加的原则，综合运用各种有效措施，着力构建了卫生部门协调指导，乡镇组织实施，相关部门帮扶支持，各方面分工协作、密切配合、全力推进的宣传工作机制。把推行合作医疗工作作为全县的中心工作来抓，明确了合作医疗工作的目标、任务，并纳入综合目标考核（包括年终目标管理，签订目标责任状，与年终考核挂钩），将宣传工作纳入县、乡、村三级干部的日常工作之中，乡镇党委政府随即层层召开合作医疗动员大会。

（五）把握重点，加大农村卫生事业的投入

合作医疗实施以来，乌鲁木齐县以切实减轻农牧民群众医药负担为解决民生问题重点，高度重视，坚持主要领导亲自抓，全力改善农牧民就医条件。加大对乡镇卫生院、村卫生室基础设施的投入，截止2011年，乌鲁木齐县先后投入4900余万元完成8个卫生院、49个村卫生室的新（扩）建改造工程，投入660余万元配备较为完善基本医疗设备，建立健全电子农牧民健康档案库，完成信息化建设，全面加快基层医院调整和升级，同时，为加强基层医疗卫生队伍建设，乌鲁木齐县积极联系市卫生局，采取城市医院“对口支援”和“定期帮扶”政策，为农牧区卫生技术人员进修、培训开辟“绿色通道”，实行免费进修培训并将全县6个乡镇卫生院由差额拨款转为全额拨款，为进一步稳定乡村医生队伍，确保农村卫生服务体系网底不破，自2012年下半年起，将乡村医生的人均补助由原来的500元（持乡村医生执业证书）和800元（取得执业助理医师及以上资格证书）分别提高到800元和1200元，这在解决乡村医生身份及落实乡村医生待遇和养老等问题方面均有较大突破［2］。

二、乌鲁木齐县合作医疗存在的问题与不足

（一）长效稳定的筹资机制未形成

合作医疗资金来源于政府资助、参合农民交费、集体扶持和其他收入。具有公共产品特点的农村合作医疗，政府（中央及地方各级财政）应该担负起主要供给责任，但受政策因素影响较大，尚未形成稳定、健全和长效的筹资机制［3］。一方面，农村税费改革后减弱了基层财力，进而影响了基层政府对合作医疗的资金支持。另一方面，新获农牧民居住分散、组织管理成本高，无形中增加了医疗保障的运行成本，此外农村低收入家庭医疗消费的理念尚未建立；部分农牧民对政策不理解，仍处于等待观望阶段。另外，集体经济对合作医疗的资金扶持，往往是心有余而力不足［4］。所以，就目前情况看，在乌鲁木齐县来自这方面的资金是很有限的。

（二）定点医疗机构基础条件差，医疗服务水平有待提高

目前，乌鲁木齐县、乡业务网络建设滞后，无法实行动态化、日常化审计监督，实际运作中存在违规挪用资金、骗保等一些违法违纪问题；大部分卫生院专业技术人员缺乏，基层卫生技术人员的专业素质和学历水平较低，难以保证对病人及时做到正确的诊断和治疗；基本医疗设备陈旧短缺，办公住宿用房破旧，医疗服务水平和医疗技术条件远远不能满足参合农民的就医需要。这与“大病不出县，小病不出村”的目标相距甚远［5］。调查中发现，多数乡镇卫生院、村卫生室门诊病历书写不规范或不写病历；部分村卫生室处方书写不规范、药品未按通用名开具，个别医疗机构存在票据、处方、明细表、就诊证登记不相符、不使用财政部门制发的统一收据等问题。

（三）语言障碍影响着医患之间的顺利沟通

乌鲁木齐县居住着汉、回、维吾尔、哈萨克等26个民族，据2005年统计，全县汉族38867人，占总人口45．5％，少数民族人口46542人，占总人口54．5％，其中少数民族人口中哈萨克族21684人，占总人口25．4％，占少数民族人口46％；维吾尔族4036人，占总人口4．7％，占少数民族人口8．7％；回族20305人，占总人口23．8％，占少数民族人口43．6％；其他少数民族人口517人，占总人口0．6％，占少数民族人口1．1％。可以看出在少数民族中，回族人口和哈萨克族人口所占的比重比较大。在农村有部分少数民族不能很好地用汉语交流，尤其是他们当中的一些老人和妇女，他们到县级以上的医院就诊治疗存在很大的语言障碍，经常出现沟通不畅而引起误诊。大部分汉族医务人员不懂当地的民族语言，就难免造成治疗护理上的困难，甚至引发医疗纠纷，产生医患关系的不和谐。语言交流工具的障碍已经深深影响了乌鲁木齐县新型农村合作医疗制度的建立和运行。

（四）合作医疗管理、经办机构能力不足

合作医疗管理、经办机构是推行合作医疗制度的中枢机构，工作量大、任务重、要求高。合作医疗实施以来，全县各乡镇虽然均成立了合作医疗管理委员会及乡合管办，但未完全落实编制人员，且无专职人员负责合作医疗工作，工作经费、办公场所还没有明确来源，目前全靠向主管部门拆借挪用，政策宣传、人员培训、业务运作等日常工作开展困难；乡镇管办机构编制、人员未完全落实，许多工作靠临时调配解决，造成部分合作医疗工作脱节，缺乏连贯性和稳定性［6］。

三、乌鲁木齐县合作医疗的完善建议

（一）坚持多元筹资，加快机制建设

要使农民在医疗上得到较好的保障，就必须保证筹资达到一定的水平。首先，需要进一步加大中央和地方各级政府对合作医疗的财政支持力度，稳定资金的供给。其次，要遵循筹资的多元化原则。除了依赖各级政府的扶持外，还要鼓励集体更多的参与到合作医疗中来，以捐助形式引进社会成员个人、外资机构及乡镇企业等出资主体，以实现分散风险，扩大合作医疗的资金来源渠道，保证合作医疗趋向理性发展。再次，采取多种渠道促进农民增收，从而从总体上巩固合作医疗的覆盖面、提高筹资水平。随着农民平均收入的增加，可适当提高农民的筹资额度，不能过快，要循序渐进。只有让农牧民真正感受到合作医疗的优越性后，才能增强他们对长期发展合作医疗的信心，但前提必须保证政府的配套资金按期稳定到位［4］。

（二）增加政府公共财政投入，加快提高乡镇医院自身造血能力

1．要增加农村卫生投入，特别是加大对贫困乡镇的卫生支农扶贫力度。加强对乡镇村定点医疗机构的管理和卫生投入，加快乡村医疗机构建设步伐，提高基金使用效益。充分提高和最大限度发挥农牧区医疗、预防保健三级网络核心作用［7］。2．要加快乡村卫生技术人员队伍建设。提高医疗水平，强化服务意识，积极开展手拉手卫生对口支援工作，通过卫生援助及加快自身造血能力建设，逐步提高乡镇卫生技术水平及管理能力。控制医疗费用过快增长，降低住院患者平均住院费用，减轻参合农牧民医疗负担，节约合作医疗基金支出。3．要加大对偏远乡卫生院的投入，送医务人员到所对口支援医院进修，培养土生土长“赤脚医生”的医务人员，不断提高医务人员的技术水平，加强对乡村医务人员职业道德教育，组织合作医疗工作管理人员和医务人员学习合作医疗政策及相关规章制度，规范办事程序，提高工作效率，为广大农牧民提供优质服务［8］。加强与上级医疗机构的联系，争取技术指导与仪器设备的支持，确保全县合作医疗的平稳运行。

（三）加强对双语医务人员的培养

中央和自治区、市、县级各级政府应该加大对卫生扶贫的专项投入，帮助贫困地区提高医务人员素质和服务质量；加强对后备护理员的培养；有计划有步骤的开展医务人员学习双语的活动，要建立长效机制，常抓不懈。在重视培养汉族和少数民族双语义务人员的同时，对掌握双语的义务人员在评职称、发福利、奖金方面给予倾斜，建立汉族义务人员学习少数民族语言的激励机制［9］。这样做主要是考虑到汉族医疗工作者只有掌握了少数民族语言、熟悉了当地的民族风俗习惯，才能为当地农牧民提供方便、优质的基本医疗卫生服务，进而为少数民族地区医疗事业发展做出应有的贡献。

（四）加强对经办机构的能力建设，提高服务水平

篇10

第一章总则

第一条根据《*州城镇居民基本医疗保险暂行办法》,制定本实施细则。

第二条劳动和社会保障行政主管部门负责本行政区域内城镇居民基本医疗保险的管理和监督检查工作。其主要职责是：

（一）研究拟定城镇居民基本医疗保险政策、制定相关制度并组织实施；

（二）监督检查城镇居民基本医疗保险政策及制度的执行情况；

（三）负责确定城镇居民基本医疗保险定点医疗机构；

（四）审核城镇居民基本医疗保险基金预、决算;

（五）会同财政、物价、卫生等部门监督、检查定点医疗服务机构收费标准和医疗服务质量，协调医疗保险运作中发生的有关争议，办理参保人员有关医疗保险的业务；

（六）法律、法规、规章赋予和上级安排的其他职责。

第三条州医疗保险经办机构负责全州城镇居民基本医疗保险业务工作的综合管理。

县、市医疗保险经办机构负责行政区域内的城镇居民基本医疗保险业务和指导乡镇、社区劳动保障服务所（站）的业务。其主要职责是：

（一）负责经办城镇居民基本医疗保险基金筹集和管理的具体业务；

（二）编制城镇居民基本医疗保险基金预、决算；

（三）考核定点医疗服务机构服务质量；

（四）负责做好相应的服务工作。

第二章参保管理

第四条县、市人民政府负责本行政区域内城镇居民的参保组织工作。各乡镇、社区劳动保障服务所（站）负责本行政区域内城镇居民的参保登记工作。

第五条参保申请人按户籍所在地就近到登记地点办理登记手续，各登记点不得以任何理由拒绝办理登记手续。

参保人员登记时应当携带户口簿、身份证等相关材料，如实填写《*省城镇居民基本医疗保险个人信息登记表》。

（一）以下人员还应当提供下列有效证件：

属重度残疾人员的，需提供残联核发的《中华人民共和国残疾人证》；

属低保家庭的，需提供民政部门核发的《城镇居民最低生活保障证》；

属低收入家庭60周岁以上的老年人，需提供所在乡镇、社区提供的有效书面证明。

（二）不能提供上述有效证件的，可按一般居民办理参保登记。但在年度缴费截止日前提供补发证件或有效证明的，可按相应人员类别变更登记。

第六条特殊群体人员参保的，应当留存相关资料的复印件，其信息登记材料应当单列管理。

第七条乡镇、社区劳动保障服务所（站）负责行政区域内居民参保登记信息的录入工作。信息的录入应当与信息登记工作同步进行，录入和复核工作应当分岗设置，确保录入数据的准确性。

第三章基金筹集和管理

第八条乡镇、社区劳动保障服务所（站）负责行政区域内城镇居民基本医疗保险费的统一收缴。

第九条城镇居民基本医疗保险费按年度收缴，每年10月1日至12月30日为缴费期，次年1月1日起享受相关医疗保险待遇。城镇居民基本医疗年度为1月1日至12月31日。启动当年，同时收缴当年及次年应缴保费。

年度缴费截止日后新出现的符合参保条件的城镇居民，可及时到居住地乡镇、社区劳动保障所（站）办理参保缴费，自缴费次月起享受相关医疗保险待遇。

第十条城镇居民基本医疗保险基金实行州级统筹纳入社会保障基金财政专户管理，实行收支两条线，单独列帐，独立核算，专款专用。基金管理办法由州劳动保障、财政部门另行制定。

第十一条城镇居民基本医疗保险缴费专用票据由财政部门监制、劳动保障部门管理。

第十二条乡镇、社区劳动保障服务所（站）应当按规定为参保人员办理参保缴费手续，并为缴费人员出具缴费凭据。每一保险年度，乡镇、社区劳动保障服务所（站）要对行政区域内的参保缴费人员信息进行复核，确保参保缴费信息准确完整。

第十三条乡镇、社区劳动保障服务所（站）负责本行政区域城镇居民医疗保险收缴资金的对帐和汇总工作。缴费期内每月25日前，乡镇、社区劳动保障服务所（站）应携带参保人员花名册等相关材料，连同收缴的医疗保险费送县、市医疗保险经办机构审核并办理保险费上解手续。

第十四条医疗保险经办机构为参保人员统一制作《中华人民共和国社会保障卡》（以下简称“社会保障卡”）和《*州城镇居民基本医疗保险证》（以下简称“保险证”），由各收费单位统一领购发给参保人。

参保人员的社会保障卡和保险证应当妥善保管，如有遗失、损坏本人应当及时到医疗保险经办机构办理挂失和补发手续。

第十五条各县、市医疗保险经办机构应当将各类城镇居民的财政应补助资金情况，于每年缴费期截止后1个月内汇总报同级财政部门并报州医疗保险经办机构，由州医疗保险经办机构报州财政局。

第四章就诊、转诊、转院

第十六条城镇居民基本医疗保险实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保人员按照住址就近的原则，到当地定点医疗服务机构就诊。在非定点医疗服务机构就诊发生的医疗费用，不享受医疗保险待遇。

城镇职工基本医疗保险定点医疗服务机构同时作为城镇居民基本医疗保险定点医疗服务机构。符合条件的社区卫生服务机构可向劳动保障部门申报，经审核批准后纳入城镇居民基本医疗保险定点医疗服务机构管理范围。

第十七条城镇居民的住院结算管理，原则上参照现行城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

第十八条参保人员因病情需要住院治疗的，按照住址就近原则到统筹地区医疗保险定点医疗服务机构就诊。入院时，接诊定点医疗服务机构凭参保人社会保障卡和保险证为其办理住院手续，并根据病情收取一定数额的预付款，用于支付住院起付金和应由本人承担部分的医疗费用。医疗终结办理出院时，参保人员住院期间发生的医疗费用中属于参保人员自付和自费的部分，由定点医疗服务机构向本人全额结算；属于城镇居民基本医疗保险统筹基金支付部分的费用，由定点医疗服务机构向医疗保险经办机构按月申报结算。

第十九条异地居住的参保人员因病需要住院治疗的，可就近到居住地定点医疗服务机构就诊，医疗费用先由本人垫付，医疗终结后凭医疗费用单据、出院证、医疗费用清单等材料回保险关系所在医疗保险经办机构审核报销。

第二十条参保人员符合转院条件的应由负责治疗的科室提出意见经医务科或医院领导批准后方可转院。参保人员或家属凭医院出具的转院证明到医疗保险经办机构登记备案后方可转院。转院治疗的，起付标准不重复计算。

转出统筹地区外医院就医的自付比例提高5%，州内转诊转院不提高自付比例。

第二十一条参保人员转诊、转院，不得转往非定点医疗服务机构。转往州外就医，其就医时间控制在3个月以内，超期需办理手续，由就诊医院出具需延期治疗病情证明，其家属应当持证明到医疗保险经办机构办理登记备案手续方可延期。

第二十二条因统筹地区内各医院诊断条件限制，需转外地诊断的，在诊断明确后，统筹地区有治疗条件和治疗技术的应当回统筹地区治疗。

第五章待遇支付管理

第二十三条*州城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为每人每年为1.6万元。最高支付限额含个人按比例承担部分和统筹基金按比例承担部分，不含起付金、自费费用。

第二十四条参保人员自享受待遇日起所发生的符合*省规定的城镇居民基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准的医疗费用由城镇居民医疗保险基金按规定支付。

第二十五条参保人员被明确诊断为恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、肾移植术后抗排异治疗3种特殊疾病之一的，经向医疗保险经办机构申报并经批准后，其治疗批准病种的符合城镇居民医疗保险基金支付范围的门诊医疗费用可以纳入医疗保险基金支付，支付比例与相应的住院报销比例一致。

第二十六条城镇居民基本医疗保险住院床位费报销标准，以物价部门批准的住院病房床位费标准为依据，进入居民医疗保险统筹基金支付的普通住院病房床位费最高标准为每人每天20元；需隔离以及危重病人的住院床位费，除层流洁净病房、无菌层流床、重症监护病房按实际收费标准提高10%自付比例外，其余的最高支付标准为每人每天30元。

第二十七条参保人员的实际床位费，低于规定支付标准的，以实际床位费按规定比例支付；高于规定支付标准的，在支付标准以内的费用，按规定比例支付，超出部分由个人自费。

第二十八条参保人员住院期间使用属*省规定的城镇居民基本医疗保险用药范围中标注“乙类药品”的，个人自付比例提高10%。

第二十九条特殊抢救病人因病情需要使用“血液制品”，须主治医师提出意见，科主任签字同意，经医院领导审批后，报经医疗保险经办机构批准后方可使用（危重病人可先使用，3日内补办审批手续），否则费用医疗保险基金不予支付。“血液制品”经批准后按照“乙类药品”执行。

第三十条参保人员住院期间发生属《*省基本医疗保险诊疗项目医疗服务设施范围和支付标准》标注的“部分支付项目”费用个人自付比例提高10%。

第三十一条参保人员在住院期间使用一次性收费单价在200元以上国产材料的，个人自付比例提高10%；使用一次性收费单价在200元以上进口或合资材料的，个人自付比例提高20%。

第三十二条城镇居民医疗保险不予支付的范围：

（一）未纳入*省规定的城镇居民基本医疗保险用药范围的药品费。

（二）未纳入*省规定的城镇居民基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准的项目费用。

（三）有第三者或其他赔付责任的医疗费用。

（四）参保人员在境外（含港澳台地区）发生的医疗费用。

（五）生育和实施计划生育所发生的医疗费用。

（六）住院病人不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院第2天起的医疗费用；挂名住院或不符合条件住院的费用；治疗期间与病情无关的费用；处方与病情不符的药品费用；超过规定处方用药量和带药量的费用。

（七）违法犯罪、酗酒、自杀、自残发生的医疗费用。

（八）不符合转诊、转院规定及未按规定办理批准手续的医疗费用；擅自到非定点医疗机构就医的医疗费用。

（九）未经物价、卫生行政部门和劳动保障部门批准的医院自定项目、新开展的检查、治疗项目和自制药品，以及擅自提高收费标准所发生的一切费用；国家定价的药品，超出规定零售价格收取的费用。

（十）其他不属于医疗保险支付范围的费用。

第六章费用结算

第三十三条医疗保险经办机构与定点医疗服务机构按年度签订服务协议，并按协议履行双方的责任和义务。城镇居民医疗保险定点医疗服务机构按服务协议向医疗保险经办机构缴纳一定数额的服务质量保证金。

第三十四条医疗保险经办机构根据实际发生的住院费用按规定标准进行结算。

第三十五条医疗费用结算每月进行一次。即每月25日为结算截止日，各定点医疗服务机构每月30日前将所发生的医疗费用及时向医疗保险经办机构申报结算，医疗保险经办机构于次月支付上月应付医疗费。

第七章法律责任

第三十六条各级医疗保险经办机构、乡镇社区劳动保障服务所（站）工作人员应认真履行职责，接受监督。凡工作人员有下列行为的，参保人员可向劳动保障行政部门投诉，并由有关部门批评教育，情节严重的根据有关规定追究其相应责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）违反基本医疗保险基金管理规定，造成基金损失的。

（二）贪污、挪用基本医疗保险基金的。

（三）、的。

（四）其他违反有关规定的。

第三十七条参保人员有下列行为的，由劳动保障行政部门取消参保资格；造成医保基金损失的，追回损失；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）不具备参加*州城镇居民医疗保险条件的人员，通过提供虚假材料办理参保登记的。

（二）不符合财政补助条件的人员，通过提供虚假材料骗取补助资金的。

（三）其他违反城镇居民医疗保险参保登记规定的。

第三十八条定点医疗机构存在下列行为的，由相关部门根据有关规定进行处罚。

（一）擅自提高收费标准，任意增加收费项目、分解收费等违反物价收费规定，增加医疗保险基金支出或者参保居民个人负担的。

（二）定点医疗机构将门诊病人挂名住院或冒名住院，将非医疗保险的病种、药品、项目列入医疗保险支付范围，弄虚作假，套取医疗保险基金的。