医疗机构服务方式范文

导语：如何才能写好一篇医疗机构服务方式，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

乙方：

为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、市人民政府颁发的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（XX年10月20日上海市人民政府令第92号）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下：

第一条　甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。

第二条　乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度。乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，必须配备专（兼）职管理人员（三级医疗机构应当有专门管理医疗保险工作的部门，并至少配备一名医务管理人员和一名财务管理人员），与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。乙方未按上述规定配备相关部门或人员，甲方可通报其上级主管部门，并责令其整改。

第三条　乙方应在本单位显要位置悬挂“上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌；以设置“基本医疗保险政策宣传栏”等形式，将基本医疗保险的主要政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。

第四条　乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标准公布在醒目的地方。同时，乙方必须向参保人员及时提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，各种清单要清晰、准确、真实。

第五条　乙方向参保人员提供超出基本医疗保险规定范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员承担自费费用时，应当事先征得参保人员或其家属同意并签字后方可执行。否则，参保人员有权拒付相关自费费用。

第六条　甲方应保证医保信息系统整体安全性和可靠性，提出科学合理的技术和接口标准及信息安全管理要求。乙方应保证其信息系统符合甲方的技术和接口标准，保证与其系统连接的准确性；乙方应满足甲方的信息安全管理要求，保证乙方信息系统的安全性和可靠性；乙方应接受甲方或受其委托的机构对乙方信息系统准确性和安全性的检查。

第七条　乙方在为参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应当认真核验医保就医凭证（包括《门急诊就医记录册（自管）》）；在参保人员门诊大病就诊时还应当认真核验登记项目。发现就医者身份与所持医保就医凭证不符时应当拒绝记账，扣留医保就医凭证，并及时通知甲方。对乙方明知他人冒名顶替就医所发生的医疗费用，甲方不予支付；对乙方认真核验医保就医凭证，并向甲方举报违规情况的，经查实，甲方应对乙方予以奖励。

第八条　乙方对参保人员在本院或其他定点医疗机构所做的各类检查结果，应当按照卫生行政部门及医保部门的有关规定，予以互相认可，避免不必要的重复检查。否则，甲方将追回相关的违规费用。

第九条　乙方应当按照《关于基本医疗保险处方用药的若干规定》（沪医保〔XX〕92号）为参保人员配药。急诊处方限1至3天用量，门诊西药、中成药的处方限1至5天用量，中药汤剂处方限1至7天用量，门诊慢性病西药、中成药、中药汤剂的处方限2周内用量。对部分慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）诊断明确、病情稳定、因治疗需要长期连续服用同一类药物的，门诊处方可酌情限1个月内用量。

第十条　参保人员要求到医保定点零售药店购药品时，乙方不得以任何理由阻拦，应当按规定为参保人员提供外配处方。

第十一条　乙方经甲方准予开展的医保诊疗项目约定服务，应严格执行本市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务的有关规定。对不符合规定所发生的诊疗项目医疗费用，甲方不予支付。

第十二条　乙方在机构新建、扩建，购置大型仪器设备，开展新的医疗服务项目，使用新的一次性贵重医用器械等时应事先与甲方协商，未经协商事项所发生的医保费用，甲方不予支付。

第十三条　甲乙双方应当严格执行本市精神病防治机构住院医疗保险费用按床日付费结算办法的有关规定。

第十四条　甲方可根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（XX年10月20日上海市人民政府令第92号）对乙方的预付费用实行暂缓支付。

第十五条　甲方在年终时对乙方实行考核扣减和分担清算，对超预算费用由甲乙双方共同分担。

第十六条　甲方应当按规定向乙方拨付应由医保基金支付的医疗费用，并及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。乙方应当按甲方规定的程序与时限，在日对帐通过并正确上传数据后，申报参保人员上月的医疗费用，由甲方进行审核；对未能通过日对帐或明细上传数据与实际不符的定点医疗机构，甲方可暂缓受理或不予受理其医保费用的申报结算。甲方在接到乙方医保费用申报后，应当按规定及时进行审核，对符合规定的医保费用，在规定的时限内向乙方拨付；对违反规定的医保费用，甲方有权作出暂缓支付、不予支付或扣减处理的审核决定。

第十七条　乙方对因患躯体性疾病造成医疗费用过高的特殊病例，应按照有关规定事先进行特殊申报审核，对不按规定发生的费用，甲方不予支付。

第十八条　乙方应当接受甲方或受其委托的机构定期或不定期审核和检查。乙方应按规定提供与基本医疗保险有关的材料和数据；如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应当予以合作。甲方应当将检查结果及时向乙方反馈，并在10日之内接受乙方的陈诉和申辩。

第十九条　甲方应当加强医保支付费用的预算管理，若乙方当月及年内累计费用超过预算指标比例较高的，甲方将对乙方的医保费用使用情况进行重点监督检查。

第二十条　甲方在对乙方监督检查时，可随机抽取一定数量的门诊处方、住院病史或原始凭证，对违规费用加倍予以追回。

第二十一条　乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实，甲方可责令其限期整改、追回费用、根据情节轻重处予通报批评或3万元以下的行政罚款：

1.在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符合或提供过度医疗服务，造成医保基金损失的；

2.违反市物价局、市卫生局规定的医疗服务收费标准的；

3.将本市基本医疗保险范围之外的医疗费用进行结算的；

4.其他违反医保规定的行为。

第二十二条　乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实，甲方除按第二十一条处理外，还可在作出处理决定之日起三个月至一年内对其医保约定服务项目或相关科室所发生的医疗费用不纳入医保结算；对情节严重的，可中止其医保结算关系，或解除本约定书：

1.私自联网并申请结算有关医保费用的；

2.为未取得医保定点资格的医疗机构提供医保结算服务的；

3.超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址提供医疗服务项目，并发生医保费用结算的；

4.将科室或房屋承包、出租给非本医疗机构的人员或其他机构，并以本医疗机构名义开展诊疗活动，且发生医保费用结算的；

5.未经许可或不按医保规定开展约定的服务项目，并结算医保费用的；

6.通过制作虚假医疗文书或凭证等，骗取医保基金的；

7.无故拒绝、推诿病人，并造成严重后果或重大影响的；

8.其他严重违反医保规定的行为。

第二十三条　甲方若发现乙方的执业医师或工作人员在医疗服务过程中违反医保规定的，可处以警告；对情节严重或有下列行为之一的，甲方除处以警告处理外，还可在作出处理决定之日起三个月至一年内，对其提供医疗服务中所发生的医疗费用不纳入医保结算：

1.滥用药物、无指征或重复检查、滥作辅治疗等造成医保基金损失的；

2.协助非参保人员冒充参保人员就医，并结算医保费用的；

3.串通参保人员伪造或篡改处方或医疗费用收据等，骗取医保基金的；

4.其他严重违反医保规定的行为。

第二十四条　本约定书执行期间，乙方机构合并或机构性质、执业地址、执业范围、核定床位、单位名称、法定代表人等发生变化时，应按照《上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（沪医保〔XX〕10号）第十三条的规定重新办理审批手续或进行变更登记。否则，甲方可停止其基本医疗保险结算关系。

第二十五条　本约定书执行过程中发生的争议应首先采取协商方式予以解决。在甲乙双方的纠纷不能协商解决时，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，依法提起行政复议或向人民法院提起行政诉讼。

第二十六条　本约定书有效期自XX年8月1日起至XX年7月31日止。约定期满前1个月内，甲乙双方可以续签约定书。若乙方在当期约定书有效期内未受到甲方通报批评或行政处罚的，本约定书有效期自动延长一年；乙方在次年仍未受上述处理的，本约定书有效期再自动延长一年。本约定书有效期（包括延长期）总共不得超过三年。

第二十七条　在本约定书延长期内，甲乙双方对需修改的约定内容不能达成一致意见时，一方提出终止约定的，自终止约定的书面通知到达对方之日起本约定书终止。

第二十八条　本约定书未尽事宜，甲乙双方可以书面形式进行补充，效力与本约定书相同。

第二十九条　本约定书一式三份，甲乙双方各执一份，区县医保办留存一份，具有同等效力。

甲方：上海市医疗保险事务管理中心 乙方：

签章：　 签章：

篇2

（一）新农合医疗总费用增长过快

从近七年呼伦贝尔市新农合医疗费用支出情况可以看出，由于参合农牧民不能理性利用定点医疗机构有效提供服务，过度追求医疗服务质量，定点医疗机构片面追求经济利益，开大处方、滥检查等原因，造成医疗费用增长过快。呼伦贝尔市新农合患者医疗总费用逐年呈大幅度增长趋势将增加新农合基金运行的风险系数。

（二）筹资水平增长幅度不能满足农牧民对医疗的服务需求

我国实行的新农合制度的指导思想是“低水平、广覆盖”。从2006年开始，中央和地方各级政府都加大了投入，但总体水平并不高，2006年呼伦贝尔市新农合市级筹集到的资金为3355.56万元，医疗总费用为5120万元；2014年，筹资总额虽然增加到28727.88万元，但医疗总费用却高达47937.65万元，筹资水平的增长幅度远远低于医疗总费用的增长幅度，各级政府和参合农牧民共同筹集的新农合基金被过快增长的医疗费用所抵消，严重影响了参合农牧民的受益水平。

（三）医疗费用负担增长过快

随着新农合的进一步发展，参合农牧民住院需求在大量释放，患者在各级定点医院住院人数逐年增多，目前仍有上升的趋势。在公立医院财政补偿体制改革路径不明确的情况下，现行财政补偿政策促使公立医院不得不考虑自身的经济利益，定点医疗机构利用医疗服务信息的不对称性，出现诱导患者服务需求，过度提供不必要的医疗服务的现象。主要是医疗机构过多使用高档检查仪器和设备，开大处方药品，在效益分配机制的诱惑下，临床医生多开检查项目、反复检查及大处方的问题不可避免，不合理检查的直接表现是检查结果阴性率居高不下。另外不合理收费或乱收费、特殊材料费用等也是次均住院费用快速增长的主要原因，抵消了政府每年提高筹资水平增加的资金，次均住院费用越高，住院费用的平均补偿率越低。补偿后农牧民实际支付的医疗费用并没有明显减少，新农合的最大受益者不是农牧民，变成了定点医疗机构。

（四）住院基金支出比例上升

住院基金支出是新农合基金支出的重要部分，控制住院基金支出对确保新农合基金安全运行具有关键性作用。通过对2007-2014年新农合住院基金支出情况进行分析，呼伦贝尔市新农合近八年住院基金总支出共增长近14倍，平均年递增1.7倍。住院费用的增长造成合作医疗基金的过度支出，不仅增加了农牧民群众的医疗费用负担，而且降低了合作医疗基金的社会效益。

二、定点医疗机构医疗费用上涨的原因分析

（一）客观原因

一是由于人口控制政策长期效应的显现，老龄人口迅速增长，人口老龄化成为重要的社会问题，老年人口常发的高血压、糖尿病、心血管疾病等慢性非传染性疾病消耗的医疗费用占医疗总费用的比重增大。二是随着市场经济的发展，工业化、城市化的推进，人们的生活节奏加快、竞争加剧，加上呼伦贝尔市特有的牧区、林区产业结构特点和气候寒冷因素，使布鲁氏菌病、结核病、肝炎、肿瘤、精神疾病等发病上升，导致医疗服务需求急剧增长，医疗费用上升。三是由于科技进步所带来的高精尖仪器设备在临床上的广泛应用，一次性卫生材料的普及，以及其他消费品价格的上扬，拉动医疗费用总量的增长。

（二）主观原因

随着医疗成本的升高和医疗服务的补偿机制不完善，医院产生不规范的医疗行为：一是医院从自身生存、发展出发，走入大处方、不合理滥用高档抗生素和贵重药品、大量使用基本药物目录外药品、重复检查、不合理使用高新技术设备、延长患者住院时间的误区，造成医疗费用的过快增长。这种不合理提供医疗服务的现象导致合作医疗基金的低效使用，造成资源浪费。二是医院的入不敷出，促使医院内部层层包干经济指标，实行各种形式的经济责任制，把医院的经济收入与医务人员个人利益挂钩，在利益的驱动下，医务人员会利用医疗服务信息的不对称性，诱导需求、过度提供医疗服务，从而推动医疗费用大幅度上升。三是由于医务人员技术劳务价值没有得到充分体现，医务人员的价值取向错误，重“业务收入”，轻患者治愈水平，出现了分解收费、重复收费、巧立名目乱收费、利用职权开“搭车”药、收药品回扣及串换药品等，造成医疗费用的不正常上升。此外，由于监管稽核不到位，加上医务人员工作责任心和职业道德缺失，造成对参合农牧民补偿不合理，损害了新农合基金的公共利益。主要体现在：参合患者住院后医生顺从其不合理需求，如改写病例、虚挂住院病人、造假病历；医务人员不认真检验参合证、随意登记诊治或为冒名就医者提供方便；把《新型农村牧区合作医疗基本药物目录》外的药品、不予报销的医用耗材及治疗项目等纳入补助范围；串换药品报销，把《目录》外的用药在清单中改成可报药品；将不属于新农合补偿范围内的诊治项目通过弄虚作假后报销等等。有的不法分子甚至采取私造假病历、假发票、虚开发票等手段骗取新农合基金。这些问题导致新农合基金的流失，损害了其他参合农牧民的合法权益，损害了政府监管部门在人民群众心目中的形象。

三、定点医疗机构费用控制的原则

（一）新农合政策管理与医疗行为管理相结合

通过贯彻国家新型农村牧区合作医疗的方针政策，加强定点医疗机构规范化管理。在对定点医疗机构的管理上，重点是监管合作医疗基金的合理使用，确保参合农牧民的合法利益，保障新农合制度的可持续发展。客观上要求新农合管理机构必须加强制度建设，从各个环节介入，采取与定点医疗机构签署合同约束的办法，促进定点医疗机构规范服务行为。新农合政策管理与加强定点医疗机构行政管理相结合是规范定点医疗机构服务行为的有效举措。

（二）制度管理、机制激励和法律约束相结合

在合作医疗定点医疗机构的费用控制中采用制度管理、机制激励和法律约束相结合来统筹实施。在制度管理方面，主要的手段是从规范定点医疗机构的医疗服务行为入手，加大基本用药目录、诊疗规范及日常的检查、监督及管理力度；机制激励是引进竞争机制，采取考核择优选择定点医疗机构，允许病人在确定的定点医疗机构中自由选择，形成定点医疗机构之间互相竞争的态势，提高定点医疗机构的服务质量和效率；法律约束是严格依照新农合管理办法的规定，通过合同的方式使医疗服务机构、患者的行为得以规范。

（三）日常信息化管理与现场稽查相结合

建立完善的新农合医疗管理信息系统，借助现代化信息技术对新农合医疗服务进行及时的监管。但由于新农合对定点医疗机构有效管理的复杂性，在对新农合定点医疗机构进行信息化管理的同时，还要加强现场稽查，对合作医疗服务进行有效监督，确保新农合政策得以全面贯彻落实，合作医疗服务行为不断规范。

（四）专门管理、行政管理和社会监督相结合

新农合经办机构作为新农合的专门管理机构在一定程度上发挥了对定点医疗机构的监管作用，但是不能完全代替政府的行政管理。因此卫生、财政、审计等政府职能部门应该定期不定期对定点医疗机构的医疗行为进行监督检查。通过监管，促进定点医疗机构增强费用控制意识，加强机构内部管理，规范服务行为，提高服务质量。

四、定点医疗机构费用控制的建议

（一）对医疗机构实行严格的定点制度

新农合管理机构要派出专门人员，采取定期与不定期相结合的方式，对提供医疗服务的医疗机构，实行资格认定和审查制度。对已经取得服务资格认定的定点医疗机构，如在检查中一经发现违规行为，要坚决取消其定点资格。通过建立健全定点医疗机构进出机制，促进医疗机构间的合理竞争，以提高医疗服务质量、控制费用水平。

（二）加快支付方式改革

支付方式是指医疗服务的付费方对医疗服务提供方所提供服务进行费用补偿的方式。一方面加快支付方式改革，已经成为目前控制医疗费用增长的一个重要途径。另一方面做好定点医疗机构引导、监管工作，通过建立医疗机构信用等级制度，引导定点医疗机构自我约束医疗费用的过快增长；第三也可以建立医疗费用监督系统，可以及时查询、了解各定点医疗机构分项医疗费用、药费比例、平均住院日等有关指标，对于不合理的医疗费用，通过提醒、警示以及拒付的方式，达到有效控制过快增长的医疗费用的目的。

（三）探索适合地区实际的医疗费用支付方式

目前，对医疗机构费用的支付方式正从后付式向预付制、从按服务项目付费向按病种定额支付方式的方向发展。各种支付方式都有各自的优缺点，没有一种支付方式是完美的。因此不宜采取“一刀切”的办法，应结合实际综合采取几种不同的基本支付方式，最大可能地消除其负面效应，发挥其优点。目前，各地比较广泛实行的是按服务项目付费，即后付费制度。这种制度难以有效控制医疗费用。因此，要根据各地区实际情况，选择适宜的综合支付方式，这样可以有效控制医疗保险费用。从2014年开始，呼伦贝尔市积极探索支付方式改革，实行按人头付费、按病种付费和平均住院费制度等混合支付方式，次均医疗费用同期相比下降了4%，对控制医疗机构医疗费用，起到了较明显的效果。

（四）加强审核监督，对医疗行为实行考评制度

对定点医疗机构的审核监督是控制费用的重要环节。2013年，呼伦贝尔市出台了新型农村牧区合作医疗评价体系，评价体系系统地规范了新农合管理部门、经办机构、定点医疗机构和参合人员的行为。如对定点医疗机构采取病例医嘱的抽查核对、大额费用重点稽查、网上审核、现场审核相结合等多种方式，加大对定点医疗机构的费用审核力度。同时结合对医疗机构服务质量的审核，很好地促进了医疗服务质量的提高，有效控制了费用的不合理增长。

（五）适当提高医疗服务价格，体现医生的技术劳务价值

医疗服务价格项目的制定和修订必须充分体现医务人员的技术劳务价值，提高技术劳务价值在医疗服务价格中所占比重，将技术培养费纳入成本核算。要注重提高手术费、诊疗费、护理费、普通挂号费、专家费等能够反映医务人员劳动量和技术水平的医疗服务价格，通过提高医疗技术的劳务价格，使医务人员的劳动价值得以体现，从而扭转在当前医疗机构财政补偿机制不合理情况下的医务人员价值观取向。

（六）规范诊疗行为，促进合理用药、合理诊疗

篇3

医保支付制度包括支付方式、支付标准和结算办法。支付方式是指医保机构对医疗费用的补偿方式。我国医保支付制度的探索从“两江”试点开始。1993年，江苏省镇江市和江西省九江市被定为城镇职工医疗保险改革的试点城市，其试点医院采取“定额结算”的医保支付体系，这是一种比较接近于按服务项目支付的方式，其初衷是解决原公费劳保医疗制度的弊端，满足人民群众的基本医疗保障需要。随后，镇江还实施了总额预付的支付方式。2004年，原卫生部下发《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》，确定在天津、辽宁等省市开展按病种收费管理试点。2009年新医改以来，我国总结多年来医保在管理和运行实践中的经验教训，从国情出发，对医保支付制度进行了一系列探索，寻求医保支付方式的创新，取得了一定的成效。例如，上海市和湖南省株洲市都纳入了总额预算管理的支付方式；江苏省镇江市、淮安市和黑龙江省牡丹江市将总额预算和按病种付费相结合，实行弹性结算；葫芦岛市将按病种支付与按服务项目支付相结合；针对新型农村合作医疗，云南省禄丰县实行住院单病种付费与床日付费相结合，门诊总额预付的支付方式。2011年5月，人社部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，提出在总额预付的基础上探索按人头付费和按病种付费的支付方式。随后，北京市启动了按病种分组付费的研究和试点工作，将病种划分为500-600个诊断相关组并确定其费用标准，以此作为建立对医疗机构补偿机制的依据。截至2014年，我国基本医保覆盖率已达到95%左右，28个省份启动实施城乡居民大病保险试点，27个省建立了省内异地就医结算平台，我国已基本形成了门诊按人头付费，住院按病种、按服务单元付费和总额预付相结合的复合支付方式。这标志着我国医保开始由按服务项目付费向总额预付、按人头、按病种(含DRGs)付费等支付方式转变。2015年，我国将深化医保支付制度改革作为深化医药卫生体制改革的重点工作任务之一，鼓励各地选择与自身卫生管理现状相适宜的医保支付方式，推行以按病种付费为主，按服务单元付费、按人头付费等相结合的复合支付方式，建立并加强医保机构和定点医疗机构之间的协商谈判和风险分担，将药品医保支付标准的制定纳入管理体制，逐步将医保监管的范围扩大到医务人员的服务监管。

二、我国医保支付制度改革亟待解决的问题

1.缺乏有效的谈判机制，医保机构仍存在被动付费的局面。一方面，医保机构议价能力有限。目前，我国医保管理部门管理水平有限，医疗信息系统不健全，部分地区基础设施不完善。此外，医保机构并没有充分履行参保委托人的职责，在与医疗机构签订的医保协议中，对支付范围、支付办法以及对违规行为的处罚等具体事项都没有做出详细规定。因而，医疗保险机构在与医疗机构、药品供应商谈判方面的能力依然受限。另一方面，受到公立医疗机构的制约。公立医疗机构在我国医疗服务市场仍然占主体地位。在管理体制制约下，公立医疗机构缺乏市场适应性和竞争意识，既不想接受医保机构强制性的行政管理，又不愿意接受谈判机制，导致医保机构处于被动付费的局面。

2.临床路径不规范，医保结算标准存在缺陷。社会经济发展和医疗环境的改善导致医疗供给成本不断上升；生活水平的提高和人口老龄化问题使慢性疾病比例攀升，也推动了医疗费用快速增长。而医保支付机构在结算标准的制定方面并没有综合考虑经济和其他社会经济因素，导致医保支付标准无论是在总体上还是在不同地区间都缺乏弹性。而且，由于临床路径规范不完善，医疗服务质量得不到有效保障，病种成本核算不科学，合理的病种结算标准也就无法确定，执行的支付标准与客观实际存在差距，没有形成支付标准的动态调整机制。比如，按病种结算只能在一定程度上控制医疗费用，无法保障医疗服务质量。纳入按病种支付的病种数量不多，结算标准不尽合理，地区间差异也很大，有时会出现患同一种疾病的参保人在同一家医院接受治疗，相同金额的治疗费用却因为在不同的统筹地区报销水平不同的现象。在医疗实践中，医保机构没有制定针对医疗费用结算的管理制约办法，导致结算办法存在缺陷，出现了“上有政策，下有对策”的现象。如果某个统筹地区实行定额结算，医生会推诿重症患者，通过让患者重复入院来分解住院人次，或将住院费用超标准的部分转移到门诊；如果某个统筹地区实行按病种结算，则会出现医生提高诊断级别、分解病种的现象。虽然通过以上方式增加了医疗机构和医生个人的收入，但是却损害了参保患者的切身利益，也降低了医保基金的使用效率。

3.对医疗行为缺乏有效监管，过度医疗现象严重。由于实行第三方付费，现实中诱导需求、过度医疗、医疗纠纷时有发生。而我国医保支付制度对不合理医疗行为缺乏有效约束，没有规定相关的惩罚性条款，对医疗机构和医务人员监管不到位，再加上医院自身内涵建设及内部分配机制不健全，缺乏对员工有效的约束和激励机制，因而，医务人员诱导需求和过度医疗的行为没有得到有效控制，造成我国医疗卫生资源的严重浪费。

4.缺乏有效的转诊制度，医疗卫生资源利用不充分。首先，由于我国大部分优质医疗卫生资源集中在城市，基层医疗卫生机构力量薄弱。其次，没有制定详细的分级诊疗和双向转诊实施细则和指南，无法对其实施情况做到有效监管，再加上医保付费机制不健全，无法发挥良好的调节作用。因此，社区等基层医疗卫生机构的首诊功能未能充分发挥，无论病情轻重患者都集中在大医院就诊，导致医疗费用的快速上涨和医疗卫生资源的浪费。

三、医保支付制度改革的国际经验借鉴

成熟的市场经济国家把支付制度的改革作为医疗保险制度控制费用的主要手段。通过在医疗机构和医保机构之间建立公共契约模式、按疾病诊断相关分组付费、加强信息化建设及绩效管理等方式，有效地抑制了医疗费用的过快上涨，实现医疗资源的充分利用，促进医疗服务供给方服务效率和质量的提升，更好地提高了公共福利，对于我国医保支付制度改革和完善具有借鉴意义。

1.公共契约模式。美国在医疗机构和医保机构之间建立起一种公共契约模式。医保机构通过购买合同代表患者向医疗机构购买服务，激励医疗机构通过提高医疗服务的性价比来获得最大收益。自20世纪90年代起，其他实现了全民医保的发达国家纷纷效仿美国的做法。例如，德国由疾病基金会和医院协会针对医疗服务的数量、价格及服务质量的保障措施等与医疗机构进行谈判，在服务购买方和服务提供方之间建立了这种公共契约模式。世界银行对此进行过深入研究，认为只要设计好购买机制的细节，完全可以通过这种契约手段实现公共福利。

2.按疾病诊断相关分组付费（DRGs）。DRGs支付方式由按病种付费进化而来。根据病情的轻重和医疗服务的强度对每组疾病分别定价，由医保机构根据事先制定的支付标准一次性付费。为了实现这一科学的支付方式，德国对1000多个病种编码分类并制定了完整的临床路径规范，又将每种疾病区分不同的等级，分别制定支付标准，从根本上明确了不同疾病的治疗成本、途径和方法，经过多年推广，取得了良好效果。

3.加强信息化建设，按绩效付费。德国和日本依托于医保网络信息平台建立电子健康档案，在医保机构、卫生部门和居民之间实现了资源共享和信息透明；英国在信息化建设的基础上，积极探索按绩效付费，制定一套反映医疗服务质量和患者满意度的指标和评分体系，对每种支付方式辅以绩效指标，根据医生和医疗机构的综合评分加以奖惩，从而激励医疗服务供给方不断完善创新、提高服务质量和效率。

4.推行转诊制度，合理利用医疗卫生资源。日本的医疗机构分为三个等级：初级医疗机构提供门诊服务；中级医疗机构提供住院治疗；高级医疗机构研究并治疗疑难重症。患者首先要到初级医疗机构就诊，要想转诊必须严格依据初级医疗机构开具的转诊同意书。除急诊外，如果想直接进入中级或高级医疗机构就诊，必须额外支付一笔高额费用。日本通过这种严格的转诊制度，有效缓解了大医院的压力，使资源得到合理利用。

四、深化我国医保支付制度改革的对策建议

我国医保支付制度改革关键在于医疗保险支付方式的选择，其目的在于提高医疗服务效率、医疗质量和服务的可及性。由此可见，医保支付制度的改革不能追求短期效应，而要做好长期改革的准备。

1.完善谈判机制，转向公共契约模式。首先，要提高医保机构对医疗服务的议价能力，按医疗机构类别和级别的不同，与定点机构依法签订协议书，加强协议管理。在协议中明确总量指标、支付内容、支付方式、支付标准、结算方式、考核指标和处罚条款等，完善对医疗机构绩效考核的指标体系和奖惩措施。其次，加强医疗服务机构之间的竞争，转变公立医疗机构的运行方式，从而使谈判机制得到有效实施。此外，采取定期与不定期稽查相结合，网上监控与实地稽查相结合，普遍监管与重点监管相结合的方式。加大医保机构对定点医疗机构履行谈判协议的监管力度，只有建立医疗保险机构向医疗服务提供者购买服务的契约化模式，兼顾医、患、保三方面的诉求，达到互利多赢，最终才能有效抑制过度医疗，提高医疗服务质量。

2.深化临床路径管理和药品价格改革，完善医保结算标准。首先，医保机构应该加强推广临床路径管理，逐步建立临床诊疗指南和出入院标准等技术标准，并使临床操作和临床用药得到规范，避免滥检查、滥用药，规范诊疗行为，使诊疗过程更加科学合理。借鉴德国等国家经验，积极研究和推行DRGs这种支付方式。其次，推进药品价格改革，发挥医保控费作用。2015年5月4日，国家发改委等7部委联合了《关于印发推进药品价格改革意见的通知》，指出自2015年6月1日起，除品和第一类外，取消原政府定价，通过医保支付标准的制定形成合理的药品定价机制。因此，医保管理部门应从医保基金的支付能力和患者的承受能力出发，将医保药品支付标准和药品招标采购政策紧密衔接，通过医保药品支付标准的制定引导市场交易价格的形成，从而有效规范药品市场。最后，医保机构在制定药品支付标准时应体现出对基本药物的政策倾斜：一方面，要增加在医保报销目录中基本药物的数量；另一方面，对医保报销目录中的药品实行基本药物全额报销，非基本药物根据其常用性和价格按不同比例报销，从而积极引导各定点医疗机构配备使用基本药物，降低药品费用。

3.实行信息化绩效监管，规范医疗行为。首先，构建结算与监管兼容的医保网络信息系统。一方面，开展医保制度统筹区域内整合，统一规范支付范围、支付标准、支付方式等；另一方面，在信息系统网络技术上寻求突破，实现医保即时结算报销，建立居民健康档案和居民健康卡，实现全国就医“一卡通”。其次，在院、科两级建立医保信息共享管理平台，对医保数据进行收集、反馈和查询。设置各科室绩效目标，对其进行动态监测、数据分析，督导超标科室整改跟进。定期考核，全程跟踪监控，使医院内部分配制度与医保支付制度改革保持联系，奖励节约成本、积极创收、提高服务质量的科室和个人，惩罚药占比、次均费用、高值耗材比等指标靠前，遭到投诉、医保拒付、罚款的科室和个人。从而使医务人员将个人利益与单位和患者利益相联系，形成一种有效的约束和激励机制。最后，推动医保管理信息的公开透明，促进医疗机构良性竞争。通过搭建一个医保管理信息公开平台，可以征求来自社会各方面的意见和建议。同时，使预算指标分配原则公开化，分配过程透明化，有利于促使医疗机构加强内涵建设，增强竞争意识，自发地降低医疗成本，提高服务质量，保证医保付费制度实施的公平与效率。

篇4

（一）服务固定化

许多医疗人员的服务相对固定化，没有对服务市场进行详细的分析，各项服务均没有差别，实际情况是，即是是同类疾病的患者，由于其思维观念、消费心理及经济承受能力不同，其对于身体状况及治疗的要求也会有区别，如部分患者经济条件良好，要求彻底根治疾病，而经济条件一般的患者则会选择暂时先控制病情等，或者对于医疗环境的要求有差别等，而医疗机构则不理会其需求，提供相同的医疗服务，其不能自主选择，或者无法达到其需求等，严重阻碍了医疗机构的发展。

（二）医疗价格不规范

医疗机构提供的产品时无形的服务，其没有实体，许多医疗服务没有定性，或者其没有明确的分类，虽然国家在医疗机构的费用方面有各类收费标准，但是医疗机构依然有较大的自由裁量权，其在制定收费标准时，往往着眼于自身的情况，而没有考虑到整个医疗市场的总体水平及当地人民的实际经济能力，定价过高等，使得人们会选择较为底层、经济的医疗机构，流失了大量的受众群体，需要对其进行相应的整改措施。

（三）宣传效果不佳

医疗机构最常用的宣传方式是滚动广告、有偿新闻、电视广播广告等，宣传方式较为单一，手段不丰富，且许多广告过于夸大事实，使得人们不仅感觉审美疲劳，无法有效辨别真是情况，且逐渐产生不信任感，而公益广告、健康咨询服务、免费义诊等活动却十分少见。现代医疗纠纷数量不少，医院费用高、态度差等，人们对于医院的印象不佳，使得其消费观念有偏差，阻碍了医疗机构的发展。

二、相应改进措施

（一）以需求为导向

为患者提供优质的医疗服务是现代医疗机构做好服务营销的主要渠道之一。首先需要将综合医疗作为重点，才利用良好的医疗技术、贴心的服务，共同构成优质的服务，与其他医疗机构形成差异化的对比。现代人们对于身体的健康状况及其他方面的理想化，对医疗机构的要求也发生了较大的变化，需求的特征由单一性逐步转变为多样化、多层次，医疗机构则需要紧密结合患者的实际需求，进行各项转变。如许多患者更加倾向于看专科或者专家，医疗机构则需要制定好相应的管理制度，包括专家或者专科的开诊、停诊、轮休等制度，达到供需平衡的状态，使得患者能够获得良好的服务，也能够充分利用资源的各项资源；医疗技术的发展，女性对于为在美的不断追求，使得美容、整形、各种外形缺陷修复等也逐渐成为了现代人们较为常见的需求，医疗机构也需要在该方面加大建设力度，并开展健康咨询、家庭保健等服务，扩宽市场及消费人群，而不仅仅局限于单纯的患者。上述方法要落实到位才能收到良好的效果，因此在医疗机构的建筑制度方面需要进行相应的改革。首先可以设置专门的机构，对于医疗机构各个部门的活动、行为进行监督、检查、考核，规范服务活动，有效提升服务质量。

（二）价格调控

价格是医疗机构强化服务营销的重要方式，在很大程度上可以决定医疗机构的消费人群，需要医疗机构合理调整控制价格。首先需要严格按照国家制定的医疗价格标准来确定各项服务的费用，在价格方面争取优势，提高市场占有率，在规范医疗服务是需要对各类检查及药物制定相应的标准。由于市场经济的多变性，使得医疗机构需要全面的调查当前的医疗市场及其特医疗机构的基本情况，主要内容包括机构的医疗技术、药品服费用、设施、医疗环境、服务内容、方便度、定点医疗保险等，掌握了目标市场及其他医疗机构的情况后，才能以其作为可靠的根据，逐步调整各项价格，并及时发现了标准医疗服务的不足或者存在的问题，及时校正，并提供更贴合大众实际需求的优质服务。

（三）扩大影响力

社区卫生服务机构在分布较为分散，社区的数量不断增加，该类卫生服务机构的数量也随之不断升高，其与居民的拘谨最近，最贴近其日常生活，可以较为方便且全面的为居民提供健康知识教育、提供疾病预防服务等，属于一项便民服务，居民也更加容易接受，从而在居民中构建良好的品牌形象，扩大影响力。各个社区数量的增加，使得社区的活动也十分频繁，医疗机构也需要做好社区卫生服务机构的建设洪佐，以社区为依托，使得社区网点能够起到扩展营销渠道的作用。具体来说是全面的调查社社区居民的各项医疗卫生信息，根据相关的服务标准为居民提供医疗服务，并在社区做好宣传活动。如果存在无法当时进行治疗的患者，需要及时转至医院进行深入的治疗，并提供多样化的服务方式，如家庭保健服务，具体有上门出诊、家庭护理、家庭病床等。社区网点的人员需要提高觉悟，不仅需要看到个人利益，也需要从医院的高度类考虑大局，不只考虑个人收入，更应考虑医院大局，使得个人利益与医院整体毅力达到一致。另外农村地区也需要做好宣传工作，或者与当地的未审计后进行合作，进行宣传活动，使得医疗机构的影响力深入人心。

三、总结

篇5

【关键词】合作医疗；付费方式；医疗服务

1.目前新型合作医疗的付费方式

改革开放前，乡镇医院的收入基本上来自三个方面：财政补贴、医疗服务收费和药品收费。这三个方面的收入基本维持了医院的正常运营。80年代初，财政体制改革，乡镇医院来自当地政府财政的补贴急速下降，且逐年萎缩至几乎为零。医院处于亏损状态 ，难以维持日常运转，医院的生存和发展面临困难。1994年，政府提出扩大医疗机构自，支持个体开医，实行多种形式办医，因此，把乡镇医院推给了市场。同时，为了弥补医院的成本，维持乡镇医院的正常运营，国家改革了部分医疗收费标准，并且出台了一个政策，就是允许医院对药品加价。在无情的市场中，农村医疗机构一方面面临巨大的生存压力，另一方面放松管理使农村医疗机构了产生了追求自身的利益机会，重新设定了服务的目标—“利益最大化”。为了竞争和生存的需要，农村医疗机构将其补偿的重点放在药品收费和服务收费上。生存的压力和“利益最大化”的目标成为医疗机构进行医疗服务诱导需求的原由。

从目前的合作医疗的试点上看，大部分试点在付费方式上采取的是：农民到医院看病先行支付医药费，然后再持处方和收据到合作医疗管理办公室报销的方式。即付费方式上采取“后付制”的形式。我国的医疗机构多数采用的是“按项目付费”的方式。所以合作医疗的付费方式从总体上说是“按项目付费的后付制”。“按项目付费”的优点是方便患者，容易操作，对医疗服务费用的支付依据充分。同时，患者能够获得各种医疗服务的机会。“按项目付费的后付制”的重要缺陷是无法约束医院的医疗行为。由于合作医疗机构只能在病人诊治后才能对服务项目和费用支出进行审核，处于被动的付费的地位，既难以约束医院的医疗行为，又难以协同控制医疗费用的增长。医院对于医疗技术的垄断，很容易刺激医疗供方过度服务，通过提供更多的医疗服务项目和服务量，以获得更多的补偿，刺激医疗费用过度支出。

2.按服务项目付费的后付制度存在的问题

从医疗价格的受益者和承担者的角度看，病人与医疗机构之间存在着严重的信息不对称问题。医疗机构人士拥有较多的诊治手段选择权，患者则由于专业知识的匮乏而只能被动地接受治疗，对医疗服务的定价标准也难以直观地进行评判。同时，在医疗市场上，医患双方地位不对等的状况也直接导致个体患者无力对医疗机构药品和器械的定价与收费进行辩驳和质疑。在权威的医疗鉴定与评判机构遥不可及的情况下，病患个体的“无能”与“无力”使其不得不为高价位的药物和治疗服务买单。

医院以低价采购药品，以高出几倍、十几倍的价格卖给患者，这种现象在我国医疗行业中司空见惯。至于药品差价率（药品零售价与采购价的差价再除以采购价）为何如此之高，不少医院所持的托辞无非是“以药养医”，以药品的高利润拉动医院的经济效益，维持医院的正常运转。

医院从药品生产企业或医药公司购进药品，直到将药品转买给消费者（患者），以高出几倍、十几倍的价格卖给患者，获取暴利。医院采购、保管药品，并没有使药品本身的价值增加；医院在药品上获得如此高的利润，与医院为药品支付的成本极不相称。

从医疗行业的市场定位来说，医院的经济效益应该主要来自诊断、救治、护理等环节，而不应主要来自药品销售环节，应该立足“以医养医”而不是“以药养医”。可是现在绝大多数医院的实际情况却是，药品销售成了医院获利的主要途径，而医疗利润所占的份额却很小。“以药养医”并不是因为医院难以维持正常运转，而是为了追求更高的利润。

医疗服务市场严重的信息不对称，这就为医院利用信息优势进行服务的诱导需求提供了一个必要条件。也为医院各个科室，“业务收入最大化”的目标提供了重要的动力。按项目付费的后付制的补偿方式是合作医疗机构难以对医疗机构的行为进行有效的监督和制约。这种监督和制约机制的缺乏，实质上是为医疗机构进行医疗服务上的诱导需求提供了一个制度上的便利条件，给医疗机构、医生带来巨大的经济收益，医疗机构获得巨大收益却带来了合作医疗资金的巨大浪费。

那么这种按项目付费的后付制是如何对合作医疗资金产生冲击的呢？ 在医疗市场中，由于医生和患者信息高度不对称，医生作为医疗服务供给方，同时也扮演着为需求者病人提供医疗需求决策的角色。病人对医疗信息掌握的匮乏，使他通常没有选择和决策的能力。医疗供求关系中病人的医疗需求是由供给方医生作出的。医生受生存压力和“业务收入最大化”的目标驱使 ，供给曲线会不断上移。由于供需均衡由供给方医生决定，医疗市场均衡点确定是随意性的。（医疗市场的供需曲线）由此可见，只要医院和医生存在会利用信息优势进行服务的诱导需求的动力，医疗服务供给的增加，医疗服务需求也对应增加，医疗服务价格不但不会下降，甚至会出现上升的趋势。

诱导需求使得医疗价格上涨是农村合作医疗资金浪费的暗道。广大农民因为医疗价格持续上涨看不起病，使医疗资源利用效率低下，又导致不得以来看病的农民过渡利用卫生资源，造成医疗资源巨大浪费。这同我们有效地缓解农民医药费用负担，避免农村居民因病致贫、因病返贫的建立新型农村合作医疗制度的初衷形成了强烈的反差，直接影响到合作医疗制度的持续性。

3.提高合作医疗基金运用效率的对策

按项目收费的后付制度对诱导需求的促进作用，严重制约甚至是阻碍了合作医疗制度的长期生存和发展，导致合作医疗资金运用效率的低下甚至浪费。要使合作医疗制度合理有效，真正惠及与民，必须要改变按服务项目收费的后付制度。对于医疗服务机构费用制度的变革并不是合作医疗本身能够解决的，需要政府的积极干预。

任何一种医疗付费方式都会对医疗服务的质量、效率和费用也会产生不同的影响，在新型农村合作医疗付费方式的选择中，最重要的是根据现实情况，规范新型农村合作医疗管理的有关机制，并通过相关法律法规的完善，明确利益各方的责和权，通过改善新型农村合作医疗信息系统，为新型农村合作医疗制度安全有效的运行提供保证，为农村合作医疗付费方式提供合理和科学性的选择。

【参考文献】

篇6

关键词：商业医疗保险；道德风险；防范

一、商业医疗保险的特殊性

相对于一般的保险产品而言，商业医疗保险具有自身的特殊性，表现为保险服务过程涉及到保险人、投保人（被保险人）和医疗机构三方。投保人（被保险人）通过向保险人缴纳保险费而获得医疗机构提供的服务，保险人通过向投保人收取保险费对医疗机构进行补偿，医疗机构则通过向被保险人提供医疗服务而获得保险人的补偿。保险人、投保人（被保险人）和医疗机构处于同一个医疗服务和保险运行系统当中。一方面，保险人、医疗机构均以保障被保险人（病人）的医疗需求为社会目标；另一方面，又要维持各自的生存与发展，以利润（或价值）最大化为内在的经济目标，产生相互利益制约。商业医疗保险独特的市场关系，使得保险人除与被保险人关系紧密外，与医疗机构的关系也非常紧密。

在保险公司没有介入之前，医患矛盾可谓由来已久。在医疗机构和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系的情况下，由于利益的驱动，医生给患者开大处方、小病大医的情况司空见惯。一方面，由于信息的不对称，医生和病人在医疗过程中处于不同的信息层面上。病人对医疗诊断和治疗，与医生相比显然知之甚少，而医疗是人命关天的大事，病人不可能冒生命危险对医生的诊断治疗方案提出质疑。从表面上看病人可以自由选择医生、医院以及医疗处理方案。而事实上，病人在就诊时往往只能任医生摆布。另一方面，医生既是患者的顾问又是医疗服务提供者，这种双重角色是一个矛盾。医生不可能完全从患者利益出发提供治疗方案，医生在决定提供哪种治疗方案上存在经济利益。当病人缺乏医疗知识时，医生为了自身的经济利益，很可能利用其特殊身份，创造医疗服务的额外需求。

医疗保险的介入，改变了医疗服务供需双方的关系，切断了医患双方直接的经济联系，大大化解了两者之间的矛盾。患者不太在乎医疗费用的多少，医院也没有了财路变窄的危机，患者和医院都皆大欢喜。可事实上矛盾并没有消失，而是将大部分转移到了保险公司。保险公司的介入使得医疗服务双方的直接经济关系消失或退居次要地位，而保险人和医疗机构、被保险人的经济关系上升到了主导地位。此时保险公司作为医疗卫生领域的外行，作为支付医疗服务费用的第三方，不仅要控制医疗机构的过度服务行为，而且还要面对众多的被保险人在投保之后滥用医疗服务的现实，以及医患双方合谋骗取保险赔偿的可能。所以，保险公司介入医疗保险领域，表面上是解决了医患双方的矛盾，而事实上只是把原来的双方交易关系演变成了保险公司－被保险人－医疗机构的三方关系，这只是矛盾存在的另一种形式而已。

二、商业医疗保险中的道德风险

（一）投保人(被保险人)的道德风险

投保人的道德风险可以分为事前道德风险和事后道德风险，事前道德风险是指投保后，被保险人受伤或生病之前，他们可能会以一种更为危险的方式生活。例如，被保险人将更有可能抽烟，或者继续保持更易患病或受伤的生活方式。当然这种道德风险在医疗保险领域并不是特别明显，毕竟人的身体（或生命）是无法用货币来衡量的。一个理性的人是不会因为投保而不在乎自己的健康的，因此，本文将事前道德风险忽略不计。事后道德风险是指被保险人患病或受伤以后，对医疗服务的过度利用。事后道德风险在医疗保险领域表现得尤为突出，服务付费方式下的医疗保险意味着投保人患病时基本不承担医疗费用。结果，在不需要特别关注成本的情况下，投保人倾向于要求更多的医疗服务，使得医疗费用极度膨胀。

来自被保险人的事后道德风险主要表现为：（1）医疗服务消费的选择性问题。一般来说，疾病发生之后，使患者恢复健康的治疗方案可以有多种选择，这要取决于医生的偏好和患者个人的意愿，就患者个人而言，当然都希望在医疗保险的赔付限额之内享受尽可能多的医疗服务，而且我国有不少投保人有“如果缴了费，用不完赔付额度就吃亏”的想法。所以被保险人往往放弃“便宜”的治疗方案而选择“昂贵”的治疗方案。事实上，对于治疗方案的选择并非越贵越好。这种形式的道德风险对于医疗费用的影响非常大。（2）被保险人的保险欺诈行为。在商业医疗保险领域，保险欺诈率一直居高不下，被保险人故意制造假门诊、假住院来骗取保险公司的赔付，给保险公司造成了巨大的损失。在我国，商业保险公司在理赔的时候不易得到医疗机构的配合，取证调查困难，难以制止被保险人骗取保险赔付的行为。

（二）医疗机构的道德风险

来自医疗机构的道德风险表现为医疗机构的“过度供给”行为，也就是“小病大医”和“开大处方”等随意加大医疗费用的行为。从经济利益驱动分析，医疗机构和保险人的目标是不一致的。在传统的按实际服务收费制度下，医疗机构的收入与它提供服务的多少成正比，为了追求更多的经济利益，医疗机构自然愿意提供更多、更昂贵的医疗服务。很显然，这和保险人控制被保险人过多的滥用医疗花费的目标是不一致的。来自医疗机构的道德风险在很大程度上与“第三方支付”的制度设计有关，也就是医疗服务的费用不是由被保险人直接支付，而是由保险人来买单。从心理上来讲，患者（被保险人）和医生在交易过程中的感受都是“免费的”。从被保险人的角度来看，在保险赔付额度范围之内，接受医疗服务都是免费的；从医疗机构的角度来看，在被保险人出现过度消费的同时，医生及其所在医疗机构都能够得到更多的经济利益。因此，在这样的机制下，被保险人的过度消费和医疗机构的过度供给都是一种必然。在“第三方支付”制度下，医生事实上既是被保险人的人，也是保险人的人，在这复杂的三角的委托—关系中，由于信息不对称，保险人根本无法全面掌握被保险人的健康信息和医疗机构的医疗信息，加上医疗服务的特殊性，保险人很难有足够的证据证明医疗机构的过度供给行为。

三、商业医疗保险中道德风险的防范

（一）投保人道德风险的防范

遏制投保人道德风险较为有效的方式是建立医疗服务费用的共付制。当参保者分担了部分医疗费用后,相应也加强了其医疗费用成本意识，促使其关注医疗费用，合理有效地使用医疗服务。而且，参保者对医疗服务的理性消费客观上也形成了一种对医疗机构道德风险的制约机制。具体操作上可采用免赔条款、共保条款和保单限额等方法。通过医疗服务费用的共付制将风险在投保人与保险人之间进行合理分担，可以有效降低投保人产生道德风险的程度。

（二）医疗机构的道德风险防范

目前，医疗费用的控制已经是世界性的难题，而在所有导致医疗费用上涨的因素中，医疗机构的道德风险可以说是最重要的因素。医疗保险费用的支付方式从付费的时间上来看，可分为预付制和后付制。虽然预付制可以降低医疗服务机构的道德风险，但也有不足。另外保险公司通过对医疗机构提供给病人的医疗服务的审查，可以减少保险公司与医疗机构二者之间的信息不对称程度，增加对医疗服务机构提供医疗服务全过程的了解，在一定程度上抑制医疗服务机构道德风险的产生。

在医疗机构道德风险防范体系的构建上，笔者认为最为根本的问题在于借鉴国外的经验，改变我国目前的买单式医疗保险模式，建立和发展管理型医疗保险模式。买单式医疗保险模式是我国商业医疗保险目前采用的经营模式。所谓买单式医疗保险就是投保人向保险公司缴纳保险费后被保险人到医疗服务提供者那里接受医疗服务，医疗服务提供者按照提供的医疗服务收费，被保险人付费后用付费凭据到保险公司那里报销索赔，保险公司间接地按照医疗服务提供者的服务进行付费。买单式医疗保险模式导致医疗服务和保险服务是两个独立的过程，保险公司作为支付医疗费用的第三方，仅仅参与了保险服务，没有介入医疗服务，导致道德风险的控制无法得到医疗机构的配合。因此，现有的买单式医疗保险模式是导致保险公司难以控制道德风险的根本原因。管理型医疗是把医疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统，通过保险公司参股医院或投资医院及医疗费用包干模式将保险公司和医疗机构形成利益共同体，就可以最大程度地避免被保险人被动受制于医院、医院与被保险人合谋的道德风险。管理型医疗保险是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险模式，具体做法是将投保人交纳给保险公司的保费的一定比例预先支付给医院，然后由医院完全承担被保险人的健康风险，医疗费用超支的部分由医院自己承担，赢余归医院所有，从而达到控制医疗费用的目的。

参考文献：

[1]李飞，商业医疗保险领域的信息不对称问题研究，西南财经大学硕士学位论文。

篇7

第一条通过加大投入，整合资源，结合新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）和中省财政专项资金建立农村孕产妇医疗保障机制，实现全区农村孕产妇免费住院分娩，使广大农村孕产妇能够平等享受到安全、有效、规范、便捷的孕产期保健服务。

第二条通过项目实施，到2012年底，全区以镇办为单位达到以下标准：

1、孕产妇住院分娩率≥95%；

2、高危孕产妇住院分娩率≥98%；

3、产前五次检查覆盖率≥90%。

第二章补助对象及其权利义务

第三条补助对象：有区户籍、农业户口并在取得助产服务许可的定点医疗保健机构住院分娩的孕产妇（以下简称“农村孕产妇”）。

第四条补助对象确认：农村妇女孕情由乡村医生负责摸底并上报镇办卫生院。镇办卫生院妇幼专干审核后，负责填写、汇总《农村孕产妇免费住院分娩卡》(以下简称《免费分娩卡》)，并报区项目经办中心。区项目经办中心进行复核、登记、盖章后，再由镇办卫生院领回，将《免费分娩卡》和孕产妇系统保健手册一同发至孕妇手中。《免费分娩卡》应包含孕妇基本信息、照片、免费服务项目、使用说明、产前检查记录、审核发证部门盖章等内容。分娩卡的发放实行全区统一编号登记发放，严格管理。

第五条补助对象权利和义务：

补助对象享有以下权利：

1、享受项目规定范围内的产科医疗保健服务；

2、监督农村孕产妇免费住院分娩资金的管理和使用；

3、了解农村孕产妇免费住院分娩的相关政策规定；

4、对农村孕产妇免费住院分娩实施方案提出建议和意见。

补助对象应履行以下义务：

1、主动向乡村医生报告孕情，接受管理；

2、遵守农村孕产妇免费住院分娩的规章制度，积极配合定点医疗机构做好产前检查和住院分娩服务；

3、遵守定点医疗机构的各项日常管理制度；

4、检举举报农村孕产妇免费住院分娩制度实施中的各种违规违纪行为，并积极配合有关部门的调查。

第三章管理监督机构及职责

第六条成立区农村孕产妇免费住院分娩补助项目工作领导小组,由区政府主管领导任组长，成员为区妇联、财政局、民政局、卫生局、计生局等部门主要负责人。领导小组主要职责是：

1、负责审定实施方案；

2、协调指导项目开展；

3、定期召开会议，研究解决项目实施过程中存在的问题和困难。

第七条区农村孕产妇免费住院分娩补助项目领导小组下设办公室。办公室设在区卫生局，其职责是：

1、负责制定和修订实施方案；

2、负责项目的日常管理和实施；

3、负责定点医疗机构的资格审查、确认；

4、对本项目经办中心、定点医疗机构工作进行考核、检查和指导；

5、负责项目资金的管理，结算和补助并对使用情况进行检查。

第八条成立区农村孕产妇免费住院分娩补助项目经办中心。该中心在区农村孕产妇免费住院分娩补助项目领导小组办公室领导下，负责办理项目具体业务。中心设在区妇幼保健院，其职责是：

1、对农村孕产妇住院分娩费用进行审核汇总；

2、对免费住院分娩卡进行核发；

3、为农村孕产妇提供咨询服务；

4、负责对定点医疗机构进行监管。

第九条成立区农村孕产妇免费住院分娩补助项目专家技术指导小组，由区卫生局主管副局长任组长，抽调市、区两级医疗机构7－10名妇产科技术人员为成员。其职责是：

1、负责对定点医疗机构异常分娩、剖宫产以及严重产科并发症诊断结果进行定期检查和随机抽查；

2、负责对定点医疗机构进行产科技术支持和指导；

3、负责对定点医疗机构服务质量进行评定。

第十条成立区农村孕产妇免费住院分娩补助项目监督领导小组，由区监察局局长任组长，成员为区妇联、财政局、民政局、审计局、卫生局、局、物价局等部门负责人。其职责是：

1、负责对项目运行情况进行监督；

2、受理群众来信来访；

3、监督并查处项目资金使用过程中的违规违纪行为；

4、对农村孕产妇免费住院分娩实施方案提出建议和意见。

第四章项目补助原则及标准

第十一条农村孕产妇免费住院分娩补助项目补助原则是补助农村孕产妇住院分娩的基本医疗费用。由区项目办公室制定《区农村孕产妇免费住院分娩服务包》(以下简称《免费分娩服务包》)，明确免费服务项目，作为本方案的附件。

对符合《区新型农村合作医疗实施方案》报销规定的，且在《免费分娩服务包》内包含的服务项目费用按照本方案第十三条、十四条规定补助。

第十二条农村孕产妇免费住院分娩补助项目资金由以下两部分构成：“新农合”报销、本项目补助。

第十三条农村孕产妇住院分娩按以下标准补助：

1、阴式产实行最高定额免费限价：

镇级医院最高定额免费限价标准为500元，其中合疗定额补助300元，本项目补助200元；二级以上定点医院最高定额免费限价标准为800元，其中合疗定额补助300元，本项目补助500元，超出部分由定点医疗机构承担。

2、剖宫产实行最高定额免费限价：

二级以上助产机构最高定额免费限价标准为2400元。其中合疗定额补助1300元，本项目补助1100元。超出部分由定点医疗机构承担。

3、住院分娩发生产科严重并发症（产科出血、妊高征、心脏病、羊水栓塞）及危重孕产妇抢救的，补助方法及标准是：

（1）其总费用先按“新农合”规定比例报销；

（2）本项目按分娩方式设定最高定额补助标准：

属阴式产的，本项目最高定额补助标准为600元。“新农合”报销后，剩余部分如不超过600元，本项目按实际剩余数额给予补助；如超过600元，本项目按最高定额补助标准600元给予补助。

属剖宫产的，本项目最高定额补助标准为1500元。“新农合”报销后，剩余部分如不超过1500元，本项目按实际剩余数额给予补助；如超过1500元，本项目按最高定额补助标准1500元给予补助。

（3）其余部分由患者自付。

4、如果产妇需要特殊服务，助产机构必须履行告知义务，并签订特需服务知情同意书，超出服务包外的费用全部由患者自行承担，项目不予补助。否则，未履行告知义务产生的费用一律由助产机构承担，如向产妇收取，一经查实必须全额退还产妇。各助产机构必须严格执行产科抗生素使用原则，合理施治，规范服务行为，严禁助产机构诱导和强迫产妇产生特需服务。

第十四条外出务工孕产妇在市以外助产机构住院分娩按以下标准补助。

1、阴式产及剖宫产：

（1）不超过最高定额免费限价标准的，按其费用90%予以补助。

（2）超过最高定额免费限价标准的，在乡级医疗机构住院分娩的按本乡级助产机构定额免费限价标准的90%予以补助；在二级以上医疗机构住院分娩的按本区二级以上助产机构最高定额免费限价标准的90%予以补助。

2、住院分娩发生产科并发症及危重孕产妇抢救的，补助方法和标准是：

（1）其总费用先按“新农合”规定比例报销；

（2）本项目按分娩方式设定最高定额补助标准：

属阴式产的，本项目最高定额补助标准为540元。“新农合”报销后，剩余部分如不超过540元，本项目按实际剩余数额给予补助；如超过540元，本项目按最高定额补助标准540元给予补助。

属剖宫产的，本项目最高定额补助标准为1350元。“新农合”报销后，剩余部分如不超过1350元，本项目按实际剩余数额给予补助；如超过1350元，本项目按最高定额补助标准1350元给予补助。

（3）其余部分由患者自付。

第十五条对于支付自付费用困难的特困家庭孕产妇，由本人可按有关规定申请民政医疗救助资金补助。

第五章住院及结算程序

第十六条孕产妇住院程序：持《免费分娩卡》的孕妇可自由选择定点医疗机构住院（定点医疗机构参照区新型农村合作医疗定点单位执行）。接诊定点医疗机构要按照《免费分娩服务包》规定项目开展服务。产妇出院时，由医疗机构收回产妇《免费分娩卡》和区孕产妇保健手册，用于相关机构进行费用结算。

第十七条产妇同定点医疗机构结算程序：

1、阴式产及剖宫产实行直通车补助方式：正常顺产和剖宫产且参加新农合的农村孕产妇住院分娩期间不缴纳任何检查和分娩费用，其费用由定点医疗机构全额垫付。未参加新农合的只收取新农合患者自负部分费用，待孕产妇出院后由医疗机构分别同区“新农合”经办中心、项目办结算。

2、发生产科并发症及危重孕产妇抢救的实行住院押金结算方式：如发生产科严重并发症和危重症需抢救者，助产机构以先行抢救为原则，并及时向区项目经办中心报告备案，项目经办中心接到备案报告后及时到助产机构审阅相关资料并予以登记，双方签字确认后医疗机构按照病情收取一定数额押金，出院时由医疗机构同孕产妇结算后，按照病人自付费用予以多退少补。未及时向项目经办中心报告的费用一律由助产机构承担。

3、外出务工孕产妇在市以外助产机构住院分娩实行孕产妇先垫付再补助的方式：其费用先由本人全部垫付，出院后2月内，由本人将相关资料（住院诊断证明、住院病历复印件、身份证原件及合疗证原件、户口本原件、产前检查及住院发票原件）交到户口所在地镇办卫生院，镇办卫生院补发《孕产妇免费住院分娩卡》连同相关资料到相关机构办理结算手续。交出手续3月内，孕产妇到户口所在地镇办卫生院领取补助费用。

第十八条定点医疗机构同相关机构结算程序：

实行按月结算制度，医疗机构在每月26日，按以下程序同相关机构进行费用结算：

（1）医疗机构先同区“新农合”经办中心结算“新农合”报销部分，医疗机构同区“新农合”经办中心结算时，应按“新农合”有关规定提供相关资料。

（2）医疗机构在区项目办结算本项目补助部分；

在向区经办中心报送材料时，应提交由经办人、稽核人、负责人有效签名并加盖单位印章的“项目补助资金登记表”、“项目补助资金汇总表”和孕产妇住院分娩医疗机构的诊断证明、身份证原件、合疗证原件、免费住院分娩卡、区孕产妇保健手册、病历复印件、住院费用清单复印件及三联单。

第六章资金来源与管理

第十九条农村产妇免费住院分娩补助资金由中、省财政统筹安排。项目资金使用原则是补助农村孕产妇住院分娩基本医疗费用，项目资金全部纳入财政专户管理，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用，不得用于平衡财政预算，不得用于经办机构人员、工作经费等。

第二十条本项目补助资金实行管用分开，封闭管理。在区财政局设立补助资金专户，在项目办设立支出专户。补助资金支付，由区财政专户划入支出专户，由支出专户分别拨付定点医疗机构。

第二十一条本项目省级补助资金全部用于孕产妇住院分娩费用补助，不得用于其它事项。项目启动、设备配备与管理经费（计算机网络使用费、免费住院分娩卡印制费、宣传材料费、孕产妇系统管理手册印制费、有关会议经费、培训费、督导检查费等）由区财政承担。

第二十二条资金拨付程序：

1、“新农合”报销部分按“新农合”有关规定进行资金拨付；

2、本项目补助部分由区项目办按月拨付相关医疗机构，住院分娩期间发生转院的，补助经费拨付至接产单位。

第七章服务管理

第二十三条定点医疗机构认定：区卫生局按照《母婴保健法》和《省产科质量建设标准》，对医疗机构母婴保健技术执业资格进行审核认定，确定住院分娩定点医疗机构，并与定点医疗机构签订服务协议书。

第二十四条各定点医疗机构要严格按照省产科质量建设标准，规范产科服务，提高技术水平和服务质量，为广大孕产妇提供全程、安全、优质的助产服务。

第二十五条各定点医疗机构要严格遵守产科医疗服务操作规程和本项目实施方案，严格执行医疗服务价格标准，坚持因病施治、合理治疗、合理检查、合理用药，严禁私设项目、增设项目变相收取孕产妇费用，严禁诱导患者开展《免费分娩服务包》外的服务项目增加孕产妇负担，严禁弄虚作假套取项目资金，确保项目资金发挥最大的作用。区项目办每月拨付助产机构资金时要预留10%的风险金，年底对剖宫产严重超标者和其他违规情况一经查实予以处罚，对各项指标考核合格者予以全额返还。

第二十六条村卫生室负责掌握孕期动态基本信息和上报；镇办卫生院负责高危孕产妇的筛查和日常管理，严格执行高危孕产妇转诊指征，及时转送难产、高危孕产妇。各镇办卫生院不得开展难产、高危孕产妇分娩、剖宫产和晚孕引产业务，一经发现，严肃处理。二级以上医院要做好危重孕产妇诊治、抢救工作，提倡自然分娩，减少不必要的剖宫产。二级以上医疗机构剖宫产率不得超过住院分娩总数的20%，产科并发症发生比率不得超过住院分娩总数的10%。各级医疗机构要大力宣传自然分娩的好处和剖宫产的优缺点，签订分娩方式知情同意书（内容包括阴式产的好处和剖宫产的优缺点等），让产妇有明确的选择余地。确因产科原因需要剖宫产的产妇必须做到指征明确、告知到位、风险和收益评估资料完全准确，避免人为因素的剖宫产。区妇幼保健院和各医疗机构要加强产科健康教育特别是对于难产预防的健康教育，通过降低剖宫产率降低资金运行风险。

第二十七条区项目经办中心要加大对定点医疗机构管理人员及项目操作人员的培训力度，各定点医疗机构要切实加强产科医护人员培训管理，使其熟知项目实施方案和操作程序，提高各项业务办结效率。

第二十八条实行孕产妇入院分娩报告制度：各定点医疗机构在孕产妇入院48小时内，产科并发症及危重抢救发生后24小时内，要将相关情况上报本项目经办中心。

第二十九条各镇政府、街道办事处及卫生等部门要切实加强农村孕产妇免费住院分娩政策宣传，使这项补助制度家喻户晓、人人皆知，确保每一个农村孕产妇都能享受到这一项惠民政策；区财政局要加强资金的管理,确保资金拨付及时到位；区合疗经办中心要在合疗补助标准提升后，适时提高对孕产妇住院分娩的补助标准。

第三十条区“新农合”经办中心及本项目经办中心要加强对业务管理和协同，规范工作人员服务行为。各定点医疗机构要把本项目经办业务同“新农合”业务结算科室相结合，并实行“新农合”、本项目“一站式”办公，以方便孕产妇办理结算业务，提高费用结算效率。

第八章监督管理

第三十一条实行孕产妇免费住院分娩补助情况公示制度。各定点医疗机构每月向社会公布一次项目补助情况，在醒目处公开服务包内容及就医补助流程，并向孕产妇或家属发放免费限价分娩的宣传材料等接受社会监督。市以外分娩的在所在乡镇医院和新农合公示一同进行。

第三十二条区项目经办中心设立举报热线，对于举报线索，要认真调查处理，坚决制止各种违规现象发生。

第三十三条区卫生局要将定点医疗机构孕产妇免费住院分娩服务工作纳入目标考核内容（指直管单位），定期对定点医疗机构服务开展情况进行综合考核，奖优罚劣。各医疗助产机构的法人为第一责任人，主管领导是直接责任人，妇产科主任或妇幼工作者是当事人。加强镇村两级妇幼工作人员的管理，对该享受项目补助因工作疏忽未享受者一经查实，该产妇的所有费用由镇村两级妇幼工作人员全额承担。

篇8

关键词：农村基层医学；临床医疗；诊治技术

1面向农村基层医学临床医疗诊治技术应用价值

1.1提高诊治效率和质量

国际医学界研究结论显示，优化临床医疗诊治技术能够提高医疗服务质量、减少医疗服务之间的差异，这是因为如果诊治技术得不到有效的应用，例如出现延迟应用、错误应用、过度应用等问题，便会降低医疗服务质量，进而影响到医疗系统的运行应用。同时需要注意的是临床诊治工作的进行会受到很多因素的影响，如医务人员专业程度医疗机构的环境条件等，这些均可能会造成医疗质量上的差异，甚至还会造成医疗服务应用不公平问题。而对面向农村基层医学临床医疗诊治技术的优化和应用，能够在解决有效规避上述问题的同时，提高诊治效率和质量。

1.2提高医疗人员的专业程度

目前临床医疗诊治技术的应用不单需要考虑到医学因素，还需要考虑到经济因素，为此，想要提高临床医疗诊治技术的应用效果，需要提高医务人员的专业程度、改善医疗机构的医疗环境、规范患者医疗需求等[]。同时，需要考虑到在经济因素对临床医疗诊治影响力逐渐增多的情况下，医务人员对临床诊治工作的认知和对医疗机构的认知，会对临床诊治工作的进行及规范临床诊治技术的应用造成关键影响，因此需要通过提高优化面向农村基层医学临床医疗诊治技术的方式来提高医疗人员的专业程度。

2面向农村基层医学临床医疗诊治技术优化方式

2.1完善补偿机制

补偿机制在逐渐完善是很多医疗机构管理者优化面向农村基层医学临床医疗诊治技术的原因，但是目前我国大部分医疗机构应用的支付方式依然是以服务项目为依据，这种支付方式容易令医疗机构和医护人员出现过度医疗的现象。为此，部分社会医疗保险机构在探索新型的支付方式，应用比较广泛的是单病种支付方式，由此可见，完善补偿机制能够激励医疗机构管理者优化医学临床医疗诊治技术，进而提高诊治质量和效率。同时医务人员作为医疗机构的主要工作人员，其工作的质量直接关系到了临床医疗诊治技术的应用效果和诊治精确程度，为此，还需要制定相应的医务人员激励制度来激励医务人员积极进行临床医疗诊治工作，激励可以是精神激励、物质激励、专业认可等多种类型。

2.2应用全封闭式管理方式

医疗机构需要尽量应用全封闭式管理方式，尽量减少特殊科室、特殊病种、特殊专业的存在数量，尽量强调规范和指南等指导性工具在医疗机构中的应用，以此来强调标准化和强制性标准，强调临床路径在临床诊治中的应用[2]。如果想要实现临床路径在面向农村基层医学临床医疗诊治技术的应用，需要注重医疗机构内各个科室的协调合作，如果不能做到全封闭式管理，可能便会出现管理缺口和被忽视的管理环节，这样在实际运行过程中便会影响到整个医疗线路的运行。

2.3结合农村医疗机构实际情况

在制定优化方式的同时需要考虑农村医疗机构实际情况和农村基层医学临床医疗诊治技术应用实际情况，如就诊患者的就诊习惯、医务人员的规则制度，以此来在增强规则意识的同时逐渐提高临床路径的应用标准。同时还需要考虑到医疗行业的行业需求，考虑到医疗机构在运行过程中可能出现的问题以及相关的影响因素，因此，临床路径是一个医疗机构的具体版本，而不是全国执行的统一版本，此外还需要考虑到人文因素，真正做到以患者为中心开展诊治治疗工作。总之，临床路径属于标准化方式，但是考虑到疾病和疾病之间的不同、患者和患者之间的不同，不能因为标准化将所有的决策简单化，还是要结合具体的疾病和具体的患者采取相应的诊治方案，以此来提高临床路径的灵活程度。

篇9

1月6日，承载着社会办医试点重任的通州区传出利好消息，北京市人民政府办公厅印发了《关于推进北京国际医疗服务区试点工作的若干意见》（京政办发〔2014〕2号）（以下简称《若干意见》），明确了位于通州潞城镇的北京国际医疗服务区发展的总体思路、功能定位和发展目标，针对园区建设过程中的规划、土地、准入、注册登记、合作办医以及运营过程中的设备采购、医师多点执业、财税价格等突出问题，制定了有针对性的系列试点政策，为园区高起点规划、高标准建设、高水平运营提供了发展动力。

重大的利好消息再次验证了促进社会办医是当今医疗行业大势所趋。北京此番政策的放开，鼓励北京国际医疗服务区在社会资本办医方面先行先试，加快构建符合首都特点的医疗服务体系和多元化办医格局，毫无疑问，使其具有了北京乃至全国社会办医最为宽松的政策环境。

谁可办医？

尽管鼓励在先，但到底鼓励什么样的社会资本在北京办医？此次政策给出了明确的答案。

【政策】外资办医：支持外资医疗机构到园区发展。

【解读】按照2000年颁布的《中外合资、合作医疗机构管理暂行办法》规定，中外合作合资举办医疗机构的中方股权比例不得低于30%，投资总额不得低于2000万元，合作年限不得超过20年，外商独资医疗机构仅允许在局部地区试点。由于园区定位为面向国内外提供国际化、高端化服务，需要引入一批有实力、有特色的外资医疗机构进入，而国际一流外资医疗机构多倾向于长远发展和拥有更多自，外国医师私人诊所更注重小、精、专，因此需要向国家有关部门申请适当放宽准入条件。《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔2013〕40号，以下简称“国发40号文”）也提到：“进一步放宽中外合资、合作办医条件，逐步扩大具备条件的境外资本设立独资医疗机构试点。”因此，北京将积极向国家有关部门争取此项政策在北京试点。

【政策】内资办医：鼓励社会资本与公立医疗机构合作办医。

【解读】目前国家政策虽然鼓励社会资本参与公立医院改制重组，禁止政府举办营利性医疗机构，但对于社会资本与公立医院合作办医机构的性质没有具体规定。北京市社会办医机构参差不齐，在目前公立医疗机构占据绝对主导地位的情况下，促进社会办医机构实现规范、高端起步符合社会办医机构发展需求，同时可实现合作双方的共赢。

兼顾当期投资与长远发展

先行先试，也就意味着不可能一步到位，未来仍有调整拓展的空间。在医疗用地项目中如何切实体现政府的支持，以及如何为未来的北京国际医疗服务区发展留足空间，事关北京国际医疗服务区的当前投资和长远发展。

【政策】土地利用：完善园区建设的土地政策。

【解读】此条政策分为开发和供地两个环节。在开发环节，现有土地开发方式是按照土地用途分别开发和核定成本，考虑到医教研用地主要是按照划拨和协议出让方式供地，为了分担土地开发成本，实现资金平衡，减轻政府财政压力，《若干意见》提出允许医教研用地和多功能用地组团开发。在供地环节，目前有划拨和出让两种方式，出让又分为协议出让和招拍挂公开出让。社会办非营利性和营利性医疗机构的用地方式，《若干意见》按照“京十八条”土地政策进行了重申；对于规划为经营性用地的项目用地按照相关规定应采取招拍挂公开出让的方式进行，但由于“医、养、康一体化”项目具有一定的专业性和公益性，也是政策鼓励方向，《若干意见》明确此类项目用地可以采取招标的方式取得。

【政策】融资模式：鼓励园区创新融资模式。

【解读】健康服务业涉及面广、产业链长、技术含量高，仅靠分散资本各自为战很难短期内形成集群效应。在国发40号文中明确提出，“政府引导、推动设立由金融和产业资本共同筹资的健康产业投资基金”。《若干意见》支持园区设立产业基金，促进健康服务业发展壮大。该基金可在做好产业发展的同时，支持临床科研和转化医学等项目在园区发展。另外，医疗健康服务业中许多产业类型是新兴产业，传统的融资模式难以满足发展需求，《若干意见》鼓励金融机构创新金融产品，提供配套服务。

【政策】未来发展：为园区医疗机构项目预留发展空间。

【解读】按照《医疗机构管理条例》（国务院令第149号）规定，设置医疗机构应当符合医疗机构设置规划，而医疗机构设置规划应当根据行政区域人口、医疗资源、医疗需求和现有医疗机构的分布状况确定。园区以培育面向全国、服务国际的健康服务产业链为核心，主要满足国内外多层次的健康服务需求，重点提供非基本医疗服务和着力发展健康服务业，因此《若干意见》提出“在编制医疗机构设置规划和区域卫生规划时，为园区医疗机构项目规划预留发展空间”，其包含着两层含义：一是将园区医疗机构设置规划纳入全市规划，不受通州区域规划指标限制；二是在全市规划中，对园区医疗机构设置预留发展空间，配置额度向园区倾斜。

办医实践中的政策支持

确立了准入门槛和用地等政策，在社会资本办医的具体操作中，政策也明确了政府的支持方向。

【政策】工商登记：推进营利性医疗机构工商登记便利化。

【解读】这条政策包括三方面内容：注册资本认缴制、筹建登记和总部注册。一是根据国务院关于企业工商登记制度改革的精神，实行注册资本认缴制，可以明显降低办医成本。二是比照《中关村国家自主创新示范区条例》筹建登记的做法，先办理营业执照，再取得行业准入许可，社会办医机构在取得企业法人资格后，可以在申办行业准入许可期间着手开展招工、洽谈、签约、贷款等前期筹备工作，缩短筹备时间。三是根据国发40号文提出了总部注册、连锁经营政策等，吸引营利性医疗机构等健康服务业机构到园区注册总部，发展健康服务业总部经济，形成产业集聚效应。

【政策】政府扶持：对园区建设项目给予政府资金支持。

【解读】该条政策一是对市、区两级政府在园区基础设施投入责任进行了划分，明确符合市政府固定资产投资等相关政策的园区基础设施建设项目，可以给予市级资金支持；二是非营利性医疗项目公益性强、资金需求量大，为支持园区项目尽快落地并降低办医成本，政府可以给予非营利性医疗机构一定的建设资金支持，具体办法正在制定之中；三是基于园区“医、教、研、养、康”五位一体的功能定位和特点，对于园区内非营利性养老机构，可按照《北京市人民政府办公厅印发关于加快本市养老机构建设实施办法的通知》（京政办发〔2013〕56 号）享受建设和运营资金补助。

【政策】多点执业：支持在园区开展多种形式的医师多点执业试点。

【解读】人才缺乏是社会办医机构发展的最大制约因素。一是目前医师多点执业须原单位审批同意，政策支持公立医疗机构与园区内社会办医机构签订医师多点执业合作协议，支持医师及团队到园区内社会办医机构执业，通过调动公立医院、社会办医机构和医师三方积极性，既可解决园区医疗机构人才需求问题，又可防止对公立医院冲击过大，还可为多点执业积累经验。二是按照目前规定，公立医疗机构在职医师不允许举办独立诊所，政策提出将向国家有关部门争取试点政策。三是考虑到园区定位为国际化，政策鼓励外国医师按照有关规定来园区执业。

【解读】目前大型医用设备的相关管理政策主要针对的是公立医疗机构，社会办医机构参照执行。按照规定，对甲类大型设备配置需求由国家卫计委直接依申请一事一议审批，乙类大型设备由国家卫计委审批配置规划并向各省市下达年度总额控制指标。考虑到园区定位，为支持园区医疗机构自主发展，政策提出，对甲类大型设备配置需求，向国家卫计委申请放宽审批条件；对乙类大型设备配置需求，按照《北京市卫生局关于进一步规范大型医用设备配置管理工作的通知》（京卫药械字〔2013〕52号）相关规定执行。

【政策】医保合作：鼓励园区医疗机构与保险机构开展合作。

【解读】制定这条政策基于以下考虑：一是园区定位为国际医疗服务区，服务对象面向全国、服务国际人群，付费方包括国际商业保险和国内商业健康保险，医疗服务机构需要通过JCI等国际标准认证。《若干意见》提出支持园区机构与国际医保和国内商保开展合作。二是为了方便医保支付结算，《若干意见》提出推动平台对接，简化理赔手续，方便国内外患者就医。

篇10

这三个不同时期的确定,不是依据社区医疗发展的成熟度,而是描述社区医疗机构与其他医疗机构的关系。

在社区医疗发展初期,国家采取的方式都是,让社区医疗机构依赖其他医疗机构发展,特别是依赖三级医疗机构。目的是让社区医疗机构可以提高诊疗技术,为老百姓提供较高质量的基本医疗服务。

当社区医疗机构诊疗技术有所提高,特别是社区医疗机构探索出自我发展路线(个体化的健康管理等)时,社区医疗机构开始进入独立期。他们的管理者和医务人员认为自身的诊疗水平有了提高,一些预防保健、康复等工作给社区医疗带来颇为丰厚的利润,社区医疗机构可以通过自身的能力来维持运营,便开始有意识地脱离大型医疗机构的帮扶。

但在逐渐独立的过程中,社区医务人员又会慢慢发现,很多时候患者所需要的服务是他们不能独立完成的,需要大医院作为衔接。而大医院在发展中也慢慢发现,很多工作需要社区医疗机构配合,这时医疗机构间便进入了互赖期。

例如,车祸患者首先会送到大医院急诊科,待外科医生通过手术等方式对患者实施诊治后患者,还需要一个漫长的康复期。而大医院的床位相对来说有限,医生的经历大都放在治疗疾病上,很少顾及患者的康复,但患者的确有这方面的需求。大医院的医生发现,社区医生是最为贴近患者的医务人员,可以较好地帮助患者康复。社区医务人员在工作中也慢慢发现,有些常见病、多发病患者症状很严重,超出了社区医疗机构的诊疗范畴,这时他们也需要大医院医生的帮助,才能得以解决。