手术分级管理制度的定义范文
时间：2023-10-11 17:24:11
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篇1
[中图分类号]R197.323 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2017）04-60-05
2012年全国实施统一病案首页和书写规范，明确要求规范填术操作相关信息，手术操作信息是评价医师和医疗机构手术质量指标体系的核心数据，也是DGRs管理和评价体系的核心数据。疾病诊断和手术操作名称是病案灵魂，《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》（国卫办医发（[2016]24号）中第二章8～22条规范中诊断方面高达13条，手术方面只有1条，由此可见首页质量规范对疾病诊断较手术信息重视，临床医师在实际工作中，往往也是着重于主要诊断的填写，而对手术操作填写通常重视不足，导致填写质量较差。回顾性调取某院2016年前3季度住院病案首页手术操作信息进行质控，对缺陷的问}统计分析，通过加强培训，提高医师质量意识，完善相关制度，研发首页质量监测与评估系统，引入激励机制等措施提高填写质量。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性从医院电子病历管理软件中调取某院2016年前3季度24 740份住院病案首页手术相关信息，其中手术科室18009份，非手术科室8392份。
1.2研究方法
根据《住院病案首页部分项目填写说明》（卫医政发[2011]84号）和《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》，对手术操作栏中手术日期、手术操作名称、是否择期手术、手术分级、手术切合/愈合、麻醉方式、手术人员和麻醉师姓名填写逐项质控，把质控的情况详细登记并录入《广东省病案统计软件》中对应首页扩展数据项，对质控缺陷情况在SQL2005中进行归类、统计并绘制成图表和进行描述性分析。
2结果
2.1质控总情况
2016年前3季度共质控了有手术操作病案首页24 740份，2619份填写存在缺陷，缺陷率为10.59%，缺陷条数共3435，缺陷强度为1.31条/份。其中手术科室缺陷率为9.85%，缺陷强度为1.30条/份，非手术科室缺陷率为10.08%，缺陷强度为1.34条/份，总的来说手术科室填写质量较非手术科室好。见表1。
2.2质控问题情况
质控24 740份首页手术和操作相关信息，缺陷条数为3435，缺陷问题排位依次为：第一位是手术切口/愈合填写有误，缺陷条数为1411条，占41.08%，第二位是手术级别填写有误，缺陷条数为1013条，占29.49%，第三位是择期手术填写有误，缺陷条数为463，占13.48%，第四位是漏填手术操作，缺陷条数为330，占9.61%，第五位是主要手术选择有误，缺陷条数为128，占3.73%，第六位是手术名称填写不规范，缺陷条数为55，占1.60%，第七位麻醉方式填写有误和第八位相关手术麻醉人员或手术日期填写有误缺陷很少。手术科室与手术科室缺陷问题排位相同。见表2。
3讨论
3.1主要缺陷分析
3.1.1手术切口及切口愈合等级界定 手术切口分类填写常见问题一是漏填0类切口或把0类切口计到I、Ⅱ、Ⅲ类切口，如“胸腔穿刺引流术”漏填手术切口，“鼻内镜下鼻息肉切除术”切口计为Ⅱ类，“宫腔镜下子宫粘膜肌瘤切除术”计为Ⅱ类切口。“0类”切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等的TURP、经皮腔镜手术、经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。卫生部2010年下发《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》[4]手术切口分类为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ与新首页中切口分类为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ不太相同，一些医师对0类切口理解不透彻，特别是老医生总习惯旧标准，这些是经过人体自然腔道进行的手术应计为0类切口。二是把Ⅰ类无菌切口计为Ⅱ类污染切口。如“甲状腺切除术”“乳腺肿物切除术”“非创伤性颅脑手术”“开腹浆膜下子宫肌瘤切除术”等计为Ⅱ类污染切口。这些手术能做好术前准备，从临床上看也符合无菌要求，应计为Ⅰ类无菌切口。三是把Ⅱ类污染切口计为Ⅰ类无菌切口。如“急性阑尾炎切除术”“开腹部全宫切除术”“经腹部输尿管切开取石”等手术计为Ⅰ类无菌切口，这些手术必须切开或离断与体表相通并有污染可能的空腔脏器，应计为Ⅱ。四是Ⅲ类污染切口计为Ⅱ类污染切口。如“急性化脓性阑尾炎切除术”“糖尿病足病（足坏疽）行足趾切除手术”等，这些手术不同于单纯的空腔脏器的手术，其切口直接暴露在感染物中或邻近感染区，故计为Ⅲ类。
切口愈合等级界定中容易出现的问题一是把乙级愈合计为甲级愈合，如剖宫产术后切口发生红肿热，说明有感染症状，应计为乙级愈合。二是把丙级愈合计为乙级愈合，例如：某患者行手指残端修正术，术后换药见切口有少许脓性液溢出，是典型的化脓感染切口，应计为丙级愈合切口。三是把其他愈合计为甲级愈合，常见于术后短期内强行出院者或手术后短期出院者和填写特殊的操作和检查，如包皮环切术后、双侧输卵管结扎术1d出院、经皮穿刺活检术等。愈合等级“其他”：指出院切口未达到时拆线时间，切口未拆线，愈合情况沿未明确的状态。在填写特殊的操作和检查（经皮活检、穿刺、造影和各种内窥镜操作）时此英应填写“0/其他”，由此可见这类手术愈合应计为其他愈合。
3.1.2手术级别界定 手术级别正确也否不仅影响DGRS评价管理而且关系到手术分级管理，这是首页核心数据，手术分级主观性强，部分临床医生过于随意，不重视。手术级别缺陷主要一是手术级别普遍低填，手术级别低填最常见恶性肿瘤根治术、外科病人介入医师做的介入手术、各类镜下的手术。如子宫内膜癌的病人行“子宫全切术+双侧附件切除术+盆腔淋巴清扫术”，恶性肿瘤根治术手术风险高，操作难度大手术级别应为计为四级。又如普外科肝癌大出血病人在介入室介入医师行“肝动脉栓塞术+化疗术+肝动脉造影术”，普外科医师填术级别为三，应计为四级。二是相同科室相同手术名称不同级别，如“腹腔镜下阑尾切除术”，二级手术有例，三级手术有例，这明显不对。
3.1.3手术填写错误 择期手术常见错误是把急人院手术填写为择期手术。非手术填漏操作比手术科室较为常见，占78.52%，如胸腔穿刺术，双侧输卵管结扎术、器官活检术、气管切开术、胃肠镜、牵引术、骨折外固定（石膏，夹板）等等，其次是漏填在介入室做的介入手术，占了10.17%，如冠状动脉造影术、脑血管造影术、主动脉内球囊反博术（IABP）术、三腔二管植入术等。2012年新规范手术定义指手术及非手术操作名称（包括诊断及治疗性操作，如介入操作），即为广义的手术定义，现时广义的手术分类可定义为：对患者直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术、内科非手术性诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本诊断操作名称的分类。医生在填写首页手术操作信息时潜意识仅填写传统外科手术，而往往对内科诊断和治疗性操作忽略，使资料收集不完整，所以医生要认识手术操作名称的定义，按要求及时填写，杜绝遗漏现象。
3.1.4主要手术操作选择不当 主要手术操作选择不当主要问题为个别医生对患者多次手术和操作，出现按手术日期先后填写或者转科患者按本科的手术先填写，他科手术在后填写的现象，如患者因卵巢肿物切除术，术后病理为恶性，进行二次手术行根治术，医生按手术发生时间先后填写，又如冠心病人住心内科，住院期间出现患者因脑血瘤在神经外科行“脑血管瘤弹簧圈栓塞术”，术后稳定后出现心绞痛转心内科住院行“冠状动脉造影术”，医生把本科“冠状动脉造影术”先填写了，他科的手术填写在后，这明显是不对，违反了规范补充中“多个手术时，主要手术选择原则”，主要手术操作是指本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作，其风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作，通常与主要诊断相关。
3.1.5手术操作名称不规范 在ICD-9-CM-3中，构成手术操作名称的主要成分为：（范围）部位+术式+入路+疾病性质，特殊器械的使用和手术目的也是非常重要内容。由此可以看出，手术操作诊断的基本原则上是要求详细、准确、完整。外科医师只关注手术质量总认为填写首页是件小事，对首页书写不太重视，出现违反基本原则，常见的有：一是手术操作名称缺解剖部位或欠详，手外科及骨外科较为常见，“手法复位，石膏外固定”“骨折脱位复位内固定术”这些手术操作名称缺少解部位，“手指血管神经肌腱探查修复术”“咽部肿物切除术”等解剖部位是欠详的；二是有些手g名称过于简单较为笼统，如“恶性肿瘤的根治术”，常填写为“右乳癌根治术”“单侧甲状腺癌根治术”“子宫内膜癌根治术”等，而恶性肿瘤细胞侵犯周边或邻近组织切除术及淋巴的清扫术则不写；三是为了简便常使用缩写，如Kugel（双侧）、LC、TEP（右侧）PPH+混合痔切除术、FESS、LA、IPOMTURP术、PCI术等，书写规范中早规定手术名称不能采用缩写；四是有些填术范围有时候手术操作往往合并多个术式，临床医师习惯按照手术操作的步骤顺序书写，如“腹腔镜探查术+阑尾切除术”“创面清创+植皮术”等，均会导致主次颠倒。
3.2质量改进对策
3.2.1全院医师培训，培训内容全面，提高临床医师质量意识医师的质量意识与病案的质量密切相关，培训学习是提高医师医师质量意识是有效途径，手术操作栏相关信息是医师填写的，必须全院培训包括新进的医务人员包括新调入的、实习、进修必须进行培训并要求考核及格，培训内容不仅是首页填写重要性和规范，各项数据定义、范围，而且包括相关文件、标准以及生动的案例分析、典型缺陷案例，定期与不定期对本院医师进行专题讲座，提高医师对首页填写意义的认识和责任心，从而提高质量意识。
3.2.2完善相关制度，包括四级质控制度和质控信息反馈制度 完善四级质控制度，做到分级管理，层层把关，努力把填写的质理问题由事后转为过程控制。一级质控为科内质控由临床质控医师对每份出院病历首页数据进行质控；二级质控医疗行政部位，由医务科组成，定期或不定期抽检；三级为病案科质控人员对终末病历首页进行质控，统计人员把关；四级为病案管理委员组织人员对病案首页专题检查，对问题严重或老出问题的医师，采取措施，发挥病案管理委员作用。质控的结果要与反馈相结合，完善结果反馈制度，要求传达到每个主任，由每个主任传达医生，对质控的问题进行总结、反馈定期评价工作，促进持续改进。
3.2.3建立本院的手术分级目录并与ICD-9-CM-3手术编码对应 为了提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，卫生部于09年3月印发《医疗技术临床应用管理办法》，要求各级医疗机构建立医疗技术准人和管理制度，建立手术分级管理制度，实施动态管理。参考卫生部《手术分级目录（2011版）》、2013版各专业科《内镜诊疗技术管理规范》中分级目录和2016广东省病杂统计管理系统中的省标手术字典库结合实际情况建立本院各临床科室手术分级目录，让手术分级目录中的手术名称与ICD-9-CM-3手术编码建立一对一或一对多的对应关系。
3.2.4研发首页质量监测与评估系统 利用医院信息管理系统对病案质量进行实时动态监控是新的趋势，研发首页数据质量监测评估系统非常重要，系统具备对临床医师填术栏时进行事中事后完整性、规范性、逻辑性监测以及《2016年前3季度版评估指标体系》进行定期和不定期评估分析全院及各科室统计分析。医院管理层通过这个系统对首页的填写进行质量监控并定期指标体系进行评估分析，利用首页质量监测与评估系统质控方便、快捷、高效、全面的特点，节约人力物力，提高医师书准确性，质对于保障填写质量发挥重要作用。
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中图分类号：R954文献标识码：A文章编号：1006-1533(2007)08-0341-03
近年来，随着我国经济的迅速发展，各类新药层出不穷，为人民防病治病增添了新工具。然而药物是把“双刃剑”，既可以防病治病，也能给病人带来损害,造成残疾,甚至死亡。从上个世纪60年代震惊世界的“反应停”事件、2004年的万络事件，到2006年齐齐哈尔第二制药厂假药事件、安徽华源药业的欣弗事件的发生，药品安全已成为一个全球性的问题,引起人们广泛关注。最近尼日利亚卡诺州政府将美国辉瑞公司告上法庭，理由是后者在1996年利用该州儿童试验新药，导致多名儿童致残或死亡，尼日利亚要求辉瑞公司为此承担法律责任并赔偿经济损失，这起事件不仅是对辉瑞这家老牌药品公司的打击，也进一步引起人们对药物安全的关注。在此宏观背景下，2007年初，为加强药品管理，规范药品市场，国家卫生部、上海市卫生局相继出台了《处方管理办法》、“上海市《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则（试行）”、“关于《全国整顿和规范药品市场秩序加强药品使用环节管理专项工作方案》的贯彻实施意见”，对药品的采购、使用监测管理提出规范化的要求。
上海交通大学医学院附属仁济医院具有160余年历史，集医、教、研为一体，秉承“仁术济世”精神，自20世纪90年代末以来，就逐步制定、修改、完善药事管理的各项制度，使药品在每个环节均保证质量可控，为百姓用药构筑安全长城。
1新药申请、审批程序
医院药事会制定新药遴选原则，强调新药的定义是首次进入医院的通用名药品，药品目录原则上是同一通用名、同一用药途径药品保留一个进口药、一个国产药。我院实施一品两规已有七八年以上的历史。新药申请表根据各科床位数、门急诊人次、重点学科与非重点学科，由分管院长核定，每季度每科室分发1～3张，药事会秘书对申请表进行编号、发放，科主任签收、登记。新药申请实施三级管理：⑴临床科主任填写新药申请表，交药剂科。⑵药剂科对符合新药标准的申请表进行评估后转交药事小组。⑶全院分设3个药事小组：门急诊组、内科组及外科组。3个药事小组成员涵盖全院各临床科主任。最后，召开院药事会，由药剂科和药事小组组长分述理由，在药事会成员中投票决定，2/3成员通过的药品才能进入我院使用。通过医院药事会审批的新药，由药库填写新药通知，内容包括药品代码、名称、规格、主要适应证、禁忌证、使用方法等，然后按图1流程逐级告知各临床科室。
2药品使用过程中的质量管理
医院通过以下措施对使用药品进行质量管理：⑴实施首营品种的质量跟踪――首营药品在3个月试用期内，临床医师负责临床观察，收集药品不良反应资料报药剂科。⑵药剂科属下5个调剂部门都必须进行药品的养护，每天登记温、湿度，做好药品质量养护记录。科室领导每月督
察一次，检查结果与部门考核挂钩。⑶建立医院药事质量管理组织，每季度召开例会一次，对出现严重质量问题或严重不良反应的药品经向主管院长、院长汇报后，立即停用，避免因药品质量问题进一步危害病人的身体健康。⑷为了确保病人的用药安全，我院严格执行市卫生局文件精神，配出药品不予退药。对因特殊原因引起的退药，经门办审核、登记，药房予以退药，退回药品不再重新配发给病人，而由医院统一处理。医院每月开考评会时，由门办主任陈述退药情况，因医生原因引起的，药品损失由医生个人承担；因不良反应等特殊原因引起的，由医院承担损失。⑸对产品问题较多的药厂，药剂科通过药事会发出书面整改通知，敦促其限期整改，否则通告药事会予以改换其它厂家产品。⑹每年对购货渠道即医药公司进行供方考核，对其供货质量、送货准确率以及业务员的服务能力、沟通意识进行整体评估，作为选择供应商的依据。
3药品不良反应监测
3.1监测依据
为加强上市药品安全监督，规范监测上报审定程序，保障病人用药安全，我国于2001年新修订的《中华人民共和国药品管理法》第八章第七十一条规定：我国实行药品不良反应报告制度；2004年3月，国家食品药品监督管理局与卫生部联合颁布《药品不良反应报告和监测管理办法》，规定我国采用自愿呈报系统开展药品不良反应监测和报告。依照《中华人民共和国药品管理法》和《药品不良反应报告和监测管理办法》，我院在上海市临床药品不良反应监测中心和辖区食品药品监督管理分局的指导下，开展本院的药品不良反应监测及药物警戒工作。
3.2仁济医院不良反应监测网的建立
我院于2004年3月成立药品不良反应监测领导小组、工作小组及监测员三级网络。东、西两院分别设立药品不良反应信箱，建立不良反应呈报网络体系。药剂科负责药物不良反应监测工作小组的日常工作；医院各药品使用部门负责对本部门使用的药品实行不良反应监控和报告；医务部负责督查各相关部门上报药品不良反应的登记情况；药剂科临床药师负责药品不良反应的整理、统计和呈报。
3.3监测小组组成及职责
我院药品不良反应监测领导小组由院长、医务部部长、药剂科主任、护理部主任组成；工作小组由各临床科室医疗大组长和护士长组成；各科室选择医生、护士各1名为不良反应监测员，负责本科室的不良反应报告工作。各科室不良反应监测员有责任在事发后将本部门发生的药品不良反应情况及时上报，并尽可能保留药物原始凭证；药剂科在东、西两院分别设立1名不良反应报告员，负责与临床沟通、协调，对不良反应资料进行分析、整理和汇总，并经网络呈报至上海市不良反应监测中心。
3.4监测工作特色
监测实行零报告制度。各临床科室若本月未发生不良反应，应进行零报告，实行各科室不良反应工作与科室绩效考核挂钩制度。医务部有专人负责对临床科室实行监测情况的考核，一旦出现药品不良反应，立即采取救治措施，并作为医院淘汰药品的依据。
3.5取得成效
自从2004年3月成立了医院不良反应监测网以来，报告例数逐年上升，由2004年的50例增至2006年的161例（2006年上海市规定三级医院报告30例/年，2007年规定报告例数为床位的10%，我院核定床位为1 300张）。
4促进合理用药，保障用药安全
医疗与药品是病人就诊过程中的重要环节，两者紧密联系，密不可分。仁济医院临床工作走在前列，药学也发展迅速，近年来，已从“以药品为中心”转向“以病人为中心”。仁济医院临床药学工作有着扎实的基础，早在1995年，就成立了仁济医院临床药学药理研究室，迄今，所有从事临床药学工作人员均为有医学和药学背景的硕士研究生，这为顺利拓展临床药学工作奠定了坚实的基础。近年来，临床药师在促进合理用药、保障用药安全方面做了大量的工作。
4.1临床药师参与临床工作
自1999年以来，临床药学工作人员作为临床药师，深入临床第一线，先后参与心血管内科、消化内科、风湿科、呼吸内科及移植科医生交班、查房以及病例讨论，解答医护人员咨询，提供药学建议，直接面对病人服务。从而加强了医、护、患合理用药的意识，提高合理用药的水平。
4.2处方点评与病史查阅
配合《处方管理办法》与“上海市《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则（试行）”的贯彻，临床药学工作人员协同医务部、抗感染办公室，定期审核门急诊处方，定期查阅手术科室及非手术科室抗菌药物使用情况。处方点评内容包括：处方书写是否符合《处方管理办法》要求；处方中抗菌药物使用是否合理；是否存在药物相互作用；剂量使用是否符合要求；医师是否严格遵照医院规定分级管理使用抗菌药，是否存在越级使用情况；其它不合理之处。病史查阅内容包括：是否及时进行病原学检测及药物敏感试验；是否根据药物敏感试验结果调整用药；抗菌药物指征掌握情况；抗菌药物使用方案是否合理；围手术期预防用药是否合理；各级医师是否按分级管理制度用药，是否存在越级使用情况。
处方点评与病史查阅结果汇总报门诊办公室及医务部，由门诊办公室及医务部进行考核，反馈至相关科室及个人，进行相应批评处罚。
4.3加强合理用药培训，提高全院用药水平
4.3.1定期进行合理用药培训
医务部负责制订年度合理用药培训计划，临床药师协助医务部定期对全院医护人员进行抗菌药物合理使用、不合理处方解析、药品不良反应监测等培训，以强化安全用药意识，提高全院整体合理用药水平。
4.3.2重视住院医师培养
住院医师工作在临床第一线，掌握药品的适应证、药物相互作用、不良反应至关重要。因此，医院对住院医师进行规范化培养，每月1次，加强住院医师掌握临床用药。医师培养从基础抓起，这样有助于合理用药进入良性循环。
4.3.3处方点评反馈
临床药师将处方点评结果记录于审方记录单，每月到门急诊药房进行沟通反馈，以提高药学技术人员审方水平；门诊办公室、医务部将处方点评结果向相关科室及个人进行反馈。
4.3.4新职工培训
医院每年对新入院的职工进行系统的培训，在新职工上岗前，就安全用药及合理用药进行培训。
5结语
