医疗质量与安全质控方案范文

导语：如何才能写好一篇医疗质量与安全质控方案，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词：科级质控；PDCA；医疗质量与安全

1 资料与方法

1.1一般资料 2009年～2011年我院共发生有效投诉及纠纷206人次

由此可见，对医患沟通、工作责任心、核心制度、诊疗常规工作方面监管的缺失是患者投诉及纠纷发生的主要原因。

1.2方法 运用PDCA循环质控方法在医院临床、门诊、医技部门开展全员医疗质控执行标准培训；规范医务人员医疗行为；严格进行全程医疗监控管理，最终达到全员参与质量管理的目的。

1.2.1全员培训医疗质控执行标准

1.2.1.1每年开展1～2次医务人员质量意识、医疗安全教育。

1.2.1.2依据有关法律法规、核心制度、诊疗、技术操作常规等内容，结合本院实际情况制定执行标准。

1.2.1.3加强对新员工、实习人员的岗前培训，加大医务人员职业道德、服务规范的培训和管理力度，注重医院品牌形象的树立。

1.2.1.4医务人员对医疗质控标准的知晓率达到95%以上。

1.2.1.5加强医疗人才队伍建设，对各级各类人员进行分层培训、管理，并建立人才技术档案。

1.2.2规范医务人员医疗行为

1.2.2.1严格执行各项核心制度、服务规范、工作认真负责，将患者的生命看得高于一切。

1.2.2.2恪守医务人员职业道德，做好首诊、首问负责制，熟练掌握专业技能，执行技术操作规程及诊疗常规，保证患者医疗安全及合法权益，不越权越级行医。

1.2.2.3对突发事件不隐瞒，对力所不及的事情及时向上级汇报，以减少负面影响及对患者不利因素的扩大态势。

1.2.3严格全程医疗监控管理

1.2.3.1选拔科室优秀的业务骨干为科室质控员，成立以科主任、护士长为组长的科级质控组织，充分发挥科级质控管理作用，完成从患者就医直至离院整个医疗活动的全程质量控制，努力较低医疗事故、医疗纠纷的发生率。

1.2.3.1.1对科室每位医务人员进行医疗质量管理内容的培训，主要内容为医疗安全教育、相关法律法规、提高安全意识。

1.2.3.1.2科室质控员首先应熟悉医疗质量管理指标及方法，质管科将相关内容制定成手册，人手一份，让每位医务人员熟悉质控标准。

1.2.3.1.3建立医务人员技术缺陷档案，科室对医务人员的"三基"、"三严"、日常医疗技术行为、医疗纠纷或投诉次数等考核内容每月有信息记录，目的是让全院医务人员重视并参与医疗质量管理。

1.2.3.1.4细化规章制度落实等方面的奖惩细则，加大奖惩力度，主要是核心制度落实、病历文件书写、处方质量、专科理论及业务技术水平、医患沟通、医疗纠纷及投诉等方面的奖惩。

1.2.3.2始终坚持管理与监督并重的理念

1.2.3.2.1科级质控小组制定切实可行的质控方案、落实目标、计划、效果评价及奖惩措施，对存在的问题及时整改。

1.2.3.2.2定期对科室医疗质量进行分析、讨论，对不能解决的问题向院级质控部门反馈。

1.2.3.2.3检查科室质量管理上的薄弱环节，不安全因素、诊疗常规、操作规程、医院规章、各类人员岗位职责的落实情况。

1.2.3.2.4重视对医生医患沟通技巧的培训工作，根据中华医学会近年来的跟踪调查，医患关系80%源于沟通不好[1]，医务人员不善于倾听，倾听是发展医患间良好关系重要的一步，也是最基本的一项沟通技巧[2]，做好此项工作，可以充分了解病情，减少漏诊、误诊，从而减少医疗纠纷和差错。

1.2.3.3全面落实六个关键环节的质量管理

1.2.3.3.1抓关键制度的落实，开展医疗安全专项检查整治工作，解决医疗安全工作中存在的突出问题，每月按标准督查医生核心制度、诊疗技术操作常规实施情况，定期组织科室医务人员突发事件应急处理能力的演练，确保快捷、准确、有效地抢救患者。

1.2.3.3.2抓关键质量的管理：严格按照《病历书写基本规范》要求，制定具体评分标准、奖惩措施，坚持科室、医院两级审查在院和出院病历，保证住院病历甲级率达95%以上。院科两级质控组织联合督查毒麻药品和抗生素的使用及管理；保证科室各类急救设备处于功能状态。这些管理，对住院患者的诊断、治疗、康复等环节质量起到保障作用，为取得预计的终末质量提供质量保证。

1.2.3.3.3抓关键的工作人员：质控科负责对科主任工作的监管，科主任对业务骨干、思想有波动、责任心不强、技术水平差、新上岗人员要加强监控。

1.2.3.3.4抓关键的服务对象：科室高度重视对危重、疑难、新转入、手术、有纠纷隐患患者的诊疗服务工作。

1.2.3.3.5抓关键的环节：危重抢救、医患沟通、临床诊疗、技术操作、突发事件应对等工作环节。

1.2.3.3.6抓关键的时间：交接班、早夜班、节假日、特别繁忙和易疲劳的时间段。

1.2.3.4对影响诊疗活动质量的诸多因素进行调研，有计划、针对性地制定全面的干预措施，做好持续质量改进工作。

1.2.3.4.1科室组织医生从患者角度讨论医疗质量，寻找阻碍医疗质量提高、影响医患关系的症结及因素，及时制定整改措施，进入下一个质控循环。

1.2.3.4.2将每月各项医疗质量检查结果记录于医务人员技术缺陷档案，根据奖惩条例给予相应的惩罚措施。

2 结果

通过加强对科级质控组织的管理和监控，我院2012年～2014年发生有效投诉及纠纷114例、医疗纠纷及投诉发生率比前3年下降了43.06%

3 结论

巧用PDCA方法加强医院科级质控组织的管理和监控，真正发挥了其作用，做到了全员参与质控管理，是提高医疗质量，防范医疗纠纷的重要举措。总之，计划是写好要做的、实施是做好所写的、查核是看所做的、处置是指导下一步质控工作重点，运用PDCA进行循环医疗质控，让我们的工作思路清晰、层次分明、有条不紊。

参考文献：

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“12年前，我在参与一次与德国总理及内阁大臣会面时指出，医疗行业已经成为德国社会经济和就业的推动力。总理一开始并不相信，因为这意味着医疗行业是德国的最大产业。事后他委派研究人员进行了调查，结果证明，医疗行业内的雇员的确是最多的。它的规模是第二大产业器械制造业的两倍。”在2013年3月16日由德国汉堡市政府及中国医院协会主办、德尔格医疗设备（上海）有限公司协办的“中德医院管理论坛”上，德国汉堡卫生经济大会主席Heinz Lohmann教授率先指出。12年后的今日，越来越多的人们已经意识到，医疗行业成为推动社会与经济发展的重要潜力产业。

由于人们对医疗服务需求的日益提高，医疗行业处于高速发展与迅猛变革之中。Lohmann教授预测，患者将成为医疗行业发展和转变的一大推手。他以市场上的有机食品作例，越来越多的有机食品出现并热销，甚至连宠物有机食品也开始摆上货架，最重要的原因就是消费者的需求。此外，医疗行业强劲的创新性，包括诊断、成像等在内的创新技术与设备不断涌现；和人口结构变化，包括老龄化趋势日益严峻，都促使医疗行业发生变革。在变革中，医院面临的首要挑战，莫过于医疗质量。

作为医疗行业的重要成员之一，医疗设备公司在医院应对医疗质量挑战的过程中，是自然而然的合作伙伴。这也是德尔格大力协助此次会议的原因。作为此次会议的协办者，德尔格在会场周围设立了医院整体解决方案的产品展示区。产品覆盖了各治疗领域及患者治疗的全过程，包括急救治疗、围术期治疗、危重症治疗、围产期治疗过程中提品、整合系统和服务，旨在帮助医院实现关键临床流程的优化，在提高医疗质量的同时降低医疗成本。

质量挑战严峻

医疗质量和患者安全对医院而言是永恒的主题，也是持续的挑战。医院如何抓准主题，应对挑战，首先要从对质量核心概念的理解开始。“基于我们对质量概念的理解，医疗质量首先是安全；其次是对疾病的诊断和治疗能力，以及相应医疗措施的预期效果；再次还包括效率、费用、满意度、技术评价等。”卫生部医政司副司长赵明钢指出。

江苏省人民医院院长王虹对医疗质量的概念，从狭义和广义两角度进行了阐述。狭义指的是医务工作人员遵循规章制度，执行诊疗规范，通过自我控制和自我规范，达到最好效果；广义则相当于医疗机构的人员素质、环境、设施、服务水准、医疗技术、医疗费用和管理水平，是综合体现。

正如赵明钢与王虹所言，医疗质量的内涵在不断深化，外延在持续扩张，这给医疗机构带来了更大的挑战和压力。赵明钢将医疗质量面临的挑战总结为6项：首先人们对疾病的认知是有限的，这导致对于一些客观存在的疾病，目前尚未出现清晰的诊断或有效的治疗方案。

其次，医疗质量需要平衡需求和资源，“疾病诊断和治疗属于自然科学，但对提供诊疗的机构设施建设和人员布局的管理属于社会科学。如何有机平衡自然科学和社会科学，这是对管理者的挑战。”赵明钢表示。

再次，是医疗机构水平和医务人员人水平的差异而导致的医疗水平差异。例如中国多层次和多学制医师培训体系造成的人才差异，对医疗质量和患者安全造成了很大挑战。

第四是患者对医疗服务需求的快速增长，与医疗人才培养的漫长周期存在不匹配。

第五是对新发疾病缺乏足够的研究，为医疗质量带来一定挑战。

最后是疾病谱改变，主要疾病从传染性疾病转变为慢性疾病，尤其是老龄化的加重，为医疗服务体系和医生知识技能带来冲击。

事实上，中国医院面临的挑战并非特例。“全球老龄化人口的增加，主要疾病转为慢性疾病，疾病严重程度的加重，患者获得更多选择和健康意识的提高，这些因素不仅为医疗机构带来了控制成本的压力，也使医疗机构间竞争更加激烈，迫使他们不得不提高医疗质量。”德尔格全球市场总裁Sebastian Kassner指出。

德国医院技术科学协会主席Jurgen Stettin教授列举了德国医院中存在的主要风险，包括沟通问题，例如患者的出入院、转科等；卫生因素；用药问题；患者检查和诊断问题；手术差错、诊断差错；医疗设备因素等。Stettin教授通过数据指出，沟通问题的风险最大，且医院规模越大，沟通问题带来的风险越大；而流程的相关风险则相反，医院规模越小，流程相关风险则越大。

构建安全医院

明确医院面临的医疗质量挑战和医院存在的质量风险，有助于医院在采取措施来提高医疗质量并改善患者安全时有的放矢。这些措施既有微观层面，也宏观层面；既针对医院内部，也针对包括政府、医院、患者等整医疗领域范围。

“事实上，大多数风险并非设备或产品等硬件造成的，而是使用流程不当造成的。”Stettin指出并例举了德国医院转移或消除质量风险的做法，非临床流程使用核查清单、电子医疗记录、出院管理及用药分配的信息化工具等新方法。

虽然有了措施，但在实施过程中也存在一定的困难。“医务人员的工作非常忙碌，因此很难对他们进行风险管理培训。其次，风险措施实施可能比较复杂，有时候分不清楚到底是谁的责任。第三，实施效果如何，还需要进行持续性的监控。”Stettin教授告诉《中国医院院长》记者。

在王虹主持的讨论中，多位中国院长分享了自己医院确保质量的做法。“在数量与质量的博弈中，一定要以质量和安全为前提，在此基础上提高效率。”首都医科大学附属北京天坛医院院长王晨指出。王晨强调了质量和安全在医生考核和晋升中的权重，同时利用现代化的技术，在质控方面进行探索。

新疆医科大学第一附属医院院长温浩，则重点提到了不良事件上报制度。他在比较了国际上的不良事件上报比例之后，设定了一最低限比例。如果科室上报的不良事件达到了这一比例，医院就不查，否则就要接受抽查。此外，需要医院专家委员会讨论的重大医疗事件，必须以公开模式在全院进行讨论。“敬重生命的一最重要表达，就是当医院发生了医疗事故，当事科室、医院管理者、医院领导都必须知道。”温浩感慨。

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【关键词】 突发公共卫生事件；理化检验；质量控制

卫生理化检验时时面临着突发公共卫生事件的考验。如何确保理化卫生检验数据的准确可靠是卫生理化检验工作的一大课题。理化检验的过程中，影响理化结果检测的因素包括人员、环境、仪器、被检验样品、实验器材等。从检测样品到输出检验结果，所有变化的影响因素，都使检验结果变得很不稳定。保证检测结果的准确可靠其中一个很重要的环节是实验室检测环境的质量控制，它对突发公共卫生事件的理化检验有着重要意义。

1 应对准备阶段

1.1 明确质控方案

一般的卫生理化检验不考虑时间问题，而突发应急公共卫生事件检验则要求快速反应、迅速应急。按照突发公共卫生事件应急预案，确立正式的质控方案及作业指导书，明确样品的检测项目、数量、性质、报告期限及其细化的要求。

1.2 明确质控侧重点

因为是突发性的公共卫生事件，检测人员必须明确质控的侧重点，具备快速的反应能力和准确度的比较。突发事件情况发生时需要检测人员排查仔细，反应敏捷。充分而准确的了解现场的情况，确认检验的样品具备代表性，迅速确定排查的方向和侧重点。

1.3 分析前的质量控制是全程质量控制的重要环节，它为后面的分析过程奠定了良好的基础。其中包括：①仪器设备的分析前质量控制：对于在分析过程中要用到的相关的仪器设备，在实验前的准备工作中应检查其工作状况是否良好，并先进行调试，以保证仪器设备的正常运转。计量仪器应在检定有效期内，而且期间核查情况良好。②实验器皿的分析前质量控制：对实验器皿应进行容积校准，并根据实验的要求对其进行相应的实验前处理。如金属元素的分析就要求器皿要用酸浸泡过夜，以防止干扰。而痕量分析中则要求器皿如平常处理后最后再用重蒸水冲洗再晾干备用。总之是尽量减少可能对分析中有影响的污染成分。③实验中蒸馏水和相关试剂的分析前质量控制。④标准物质的分析前质量控制：分析中一般都会用到标准物质，包括标准溶液、标样溶液，要保证其在有效期内并能做到量值溯源。

2 方法确定阶段

在突发性公共卫生事件中，对于包括重大的传染疾病疫情、食品责任卫生安全、群体性不明原因的疾病以及其他的严重影响广大群众生命安全的事件，检验人员应该给予绝对程度的重视，寻找最优检测方案。

突发性公共事件对于检验人员的实际检测能力要求甚高。遵循方法的选取原则是必须优先考虑国家规定的标准检测检验方法，对于国家标准、地方标准、行业标准也要清晰和明确。在掌握和了解了基本的理论常识的前提下，检验检测人员也要积极主动的学习新的检验方法。在日常的检验工作中，要注重新技术的开发新方法的研究。对于书本理论知识要学会灵活运用，与实际工作完美结合。同时也要注重与小组成员的密切配合和合作，规范操作理念与创造性思想结合起来。 3 实验分析阶段

所有实验室都会遇到的问题大概包括在各种仪器处于良好的运行情况之下，在计量标准有效期之内，结果分析可能会出现误差，作为标准物质的样本也需要追溯其源头。在这所有环节中，各个理化检验实验室都要争取减小实际工作中会出现的机器人工随机变化误差。

整个分析过程中一系列操作的质量控制是关系检验结果准确性的关键。①分析中的环境条件质量控制：检验时的环境条件应满足实验中对环境的要求，温度、湿度在实验条件允许的范围内，而且要保证检验环境不会对整个实验过程产生污染。②样品的处理：严格按照选定的标准方法进行处理，同时制作平行样。在样品处 理的同时要进行空白试验。处理后的样品要尽快分析，以保证在分析时间内样品溶液中的组分浓度稳定。③标准溶液的配制：根据实验的要求将标准溶液准确稀释到所需浓度，如果实验 中需要制作标准曲线，应选择其在线性范围内的浓度制作标准系列，在移取标准溶液时，尽可能使用同一根吸管，并擦干吸管外所附溶液，以保证标准系列的准确性。注意考核样、标准溶液、标样溶液、空白溶液中的基质应尽可能保持一致，以减少误差

4 结果处理阶段

在检验的数据得出后，我们不可能判断得出检测结果的可靠程度。对于检测出来的结果需要运用统计技术来进行分析和判断，选择评定结果的不确定度来表述被测量之值的分散性，可以帮助我们对于检验的结果做出可靠的判断。

在检测完成之后，对于其结果的处理和分析，也可以判断我们检测的结果是否是可信可靠而准确的。一旦发现检测结果是可疑的，应立即纠正采取预防措施，防止错误的发生。

综上所述，在突发性公共卫生事件的处理过程中，理化检验质量控制意义重大。一方面规范的质控体系，能够确保所出具的检测结果准确而可靠，同时也检测结果变得有理有据，可以做为一个评判标准。另一方面，准确可靠的检测数据对突发公共卫生事件的有效处置及受伤害人员的医疗救治都有着明确的指导作用。

参考文献

[1] 田丽霞.浅析理化检验质量影响因素及其控制要点[J].中国卫生检验杂志. 2009(11).

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一、工作目标：

新法接生率>99%；孕产妇系管率>97%；

住院分娩率>98%；高危孕产妇筛查率>95%；

高危孕妇妇住院分娩率>98%；努力控制孕产妇死亡；

3岁以下儿童系管率>88%；7岁以下儿童保健覆盖率>90%；

新生儿死亡率<10‰；婴儿死亡率<12‰；

5岁以下儿童死亡率<16‰；新生儿窒息死亡占婴儿死亡此<12%；

新生儿疾病筛查率>88%；托幼机构儿童保健体检率>98%；

妇女病查治2000人次；托幼机构卫生保健合格率>98%。

二、主要抓工作:

（一）、主动沟通协作，不断优化妇幼保健工作环境。

首先要正视困难、抓住机遇，通过各种途径与方式大力宣传妇幼卫生工作在促进社会经济发展和保障群众健康的重要作用，提升妇幼卫生工作的社会共识，积极争取政府更加重视、关心和支持妇幼卫生事业发展。二是要继续主动当好政府的业务技术参谋，巩固提高实施“母婴健康工程”项目工作成果，特别是针对工作重点与难点，以制定落实相应的工作措施，保障各项工作有序开展。三是要通过下村业务指导、召开座谈会等方式，进一步强化村卫生站对妇幼卫生工作的思想认识，把妇幼卫生纳入单位工作的重要议事日程，更加关心、支持妇幼人员做好岗位工作，从组织上保证各项工作的落实。

（二）、注重健教实效，加大对健康教育的投入。

不断提高妇女儿童的保健意识，高度重视并自觉参与卫生保健工作，是搞好卫生工作的基础。

1、要把健康教育作为自身的专业特色和发展潜力较大的服务品牌，在人员、设备和经费等方面进一步加大投入力度，按统一计划、共同参与、分工负责、协作配合的要求，做好健教工作。

2、逐步规范“孕妇学校、育儿学校”教育，不断改进教育方式，提高教育实际效果，城镇孕产妇健康知识和家长育儿知识教育率达90%，做好健教效果评价和教育登记工作。

3、继续利用广播、报纸、黑板报等开展保健知识宣教，进一步发挥电话通讯便利的优势，为保健对象提供健教咨询服务。

4、针对初、高中女生的生理心理发育特点以及影响妇女健康的主要因素，进一步重视在学校、社区开展妇幼保健知识讲座，普及卫生保健知识、提高自我保健能力。

5、在进一步做好门诊保健对象健教资料分发的同时，利用村妇幼保健网络、婚姻登记窗口、托幼机构等途径，发放各式健教宣传资料，努力扩大健教覆盖面。

（三）、狠抓工作重点，提高孕产妇和儿童保健管理质量。

按“抓好二个系管、加强二个筛查、控制二个死亡”的基本要求，不断提高孕产妇和儿童保健管理质量，保障孕产妇和儿童健康安全。

1、认真抓好孕产妇和儿童保健管理工作常规的贯彻落实，进一步重视孕产妇和儿童的全程保健管理，不断规范保健技术服务，提高保健服务质量。加强对各项工作制度落实情况的检查指导，及时提出工作建议，巩固提高妇幼保健各项数质量指标。

2、孕产妇保健要继续以高危筛查为抓手，把孕产妇高危筛查管理作为重中之重的工作来抓，切实落实好每位孕妇初筛评和高危筛查。高危筛查要按保健常规把好质量关，及时发现危害健康因素，努力避免漏筛错筛现象发生。对筛出的高危孕妇做到及时报告或反馈，按分级管理原则落实工作责任，对重度高危继续实行镇村联管、专人负责、专案管理，认真落实追踪随访、转诊护送、定点分娩、接诊救治等措施，努力控制高危因素而致的不良后果。

3、儿童保健要以体弱儿筛查为重点，注重发现健康问题和健康问题利用，提高儿保工作的吸引力和认同度。基层对筛出的体弱儿，要尽可能动员家长接受一次较为全面的复查，并按保健常规做好保健管理工作。要抓住小学入学需验《儿童健康档案》的有利时机，进一步抓好托幼机构的卫生保健工作。

（四）、面向农村基础，加强基层妇幼保健基础工作。

农村妇幼保健是整个工作的重点，也是影响全镇妇幼卫生工作水平的主要因素，必须继续予以高度重视。

1、所领导全面负责基层妇幼保健的检查指导，对基层工作指导在人力、制度、分配等方面予以保障，确保各项工作的落实。妇儿保科要根据现有人员负责具体的业务技术指导工作，对各村卫生站的业务指导全年不少于4次。

2、继续实行基层妇幼人员季会制度，以定期总结交流工作情况，布置各阶段工作任务。同时要进一步重视宗旨观念和责任意识引导，不断提高工作的主动性和责任感，扎实做好岗位工作。

3、采取专题培训及以会代训等方式，对基层妇幼人员进行2次以上业务知识培训，重点培训高危孕妇筛查与管理、体弱儿筛查与矫治、孕产妇和儿童保健常规、产科并发症的处理等业务知识，不断提高她们的业务水平。

4、第二季度对全院产科质量进行一次检查，对产科质量所存在的问题提出改进建议。第四季度对全孕产妇和儿童保健基础情况进行一次抽样调查，以分析妇幼保健工作面临的困难与薄弱环节，进一步完善工作措施。

5、进一步完善与村卫生站联系机制，提高妇幼保健服务的二个效益。同时要关心村卫生站人员的工作和学习，尽力提供服务，帮助村卫生站克服工作中遇到的困难。

6、努力扩展农村妇女病查治覆盖面，按排妇女病查治工作，按公共卫生服务的要求，争取在九月开展妇女病查治，提高妇女的健康水平。

（五）、加强内涵建设，不断提高综合服务功能。

高度重视业务技术建设，加大基础设施建设投入力度，不断改善服务条件，提高妇幼保健服务功能和服务质量是业务技术指导中心的职能得以发挥的前提。

1、按责权相称的原则，进一步完善并实施所科二级管理制度，充分发挥中干在管理、技术等方面的骨干作用，鼓励督促中干按制度履行好各自的职权与职责。根据实际情况，充实完善各项规章制度，重视对制度执行情况进行经常性督查，保证各项工作有章可依、有章必依，建立起制度化、人性化、规范化的具有生机活力的工作运行机制。

2、积极争取政府支持的同时，要通过增收节支等途径筹措资金，努力改善医疗保健业务用房紧缺的状况，建规范产科，以适应保健业务发展的需要。年内计划按排3-5万元，用于购置便携式b超、电子阴道镜等设备，不断提高服务能力。

3、加强医疗保健质量管理，认真实施医疗保健质控方案，要求各科室对照质控方案相关内容每季进行一次自查，对存在的质量问题要认真剖析并及时改进，将服务质量与个人劳务奖金挂钩。单位质控小组将对各科质控方案落实情况组织经常性检查，其结果与科室的季度效益质量考核奖挂钩，把质量优劣作为劳务奖金的分配要素。

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1加强医疗质量管理的措施

1.1建立质量管理考评体系是医疗质量管理的基本途径制定出一套科学、规范、严谨、符合实际的医疗质量评价指标体系直接关系到医疗质量管理的效果。这套考评体系应结合个别质量控制、科室质量控制、院级质量控制及综合质量控制来制定，并把全程控制和重点控制相结合，个体控制和组织控制相结合，科内控制和科间控制相结合，最后精心组织考评工作，确保考评不流于形式。运用以病例为质量单元的管理评价方式，建立具有选择性、实用性、即时性、可操作性的病例分型指标模式，将效果和过程、质量和费用有机结合起来，进行综合科学地评价。实行“临床医师综合评价”法，内容包括医德医风、工作态度、工作数量、工作质量、业务能力、技术水平等8项内容，每名被评价的医师最终都有一个综合得分，在科室内部和全院相同职务范围内进行排序，让每个人很好地了解自己的定位。

1.2合格的管理人才是医院质量管理的重点医院应有专业化的医疗技术管理者和专业化的行政管理者。医疗技术管理者要把握所在医院的医疗技术的发展方向和发展水平；行政管理者要负责做好医院内部行政、后勤等各项管理，做好保障工作。面对市场经济、知识经济、全球经济等新经济理念和格局，面对中国加入世贸组织引入强大竞争，面对医疗卫生体制改革、医院文化内涵建设，面对人民群众健康需求，人员政策、技术、协作、商业、控制等综合能力提出的特殊要求，而我国现行的医院管理者非职业化的现状难以胜任。医院管理者的素质已不单纯只是决定医院的质量水平，而是决定医院的生死存亡，决定我国卫生事业改革成败和现代化进程。所以，尽快实现医院管理者职业化势在必行。

1.3优化的医疗服务流程是医院竞争的手段医院要适应市场变化，对社会需求高的项目要扩展、强化；对社会需求少，正在萎缩的项目，要坚决压缩、合并；要结合实际，开展具有特色专科、专病门诊或新技术、新项目，以特色吸引病人，以特色培育新的增长点，激发医院生存的活力。医院要在不增加病房、人员的基础上，优化的医疗服务流程决定了医院的成本和竞争力，这在很大程度上增强了医院的长期生存能力。要实现此目标，医院必须对可用资源进行高效配置，及时发现潜在的瓶颈，并通过平衡流程中各组成部分来减少重复和浪费，使医院现有硬件和软件达到较大的利用率和较好的利用水平，尽可能发挥专业技术人员的能力，满足病人的需求，取得较大的经济和社会效益。同时，要实行医疗服务流程的动态分析和管理，使医疗服务处于动态的适应医疗市场需求的不断变化中，可以在低谷时不浪费医疗服务供给，在高峰时增加服务的提供量，构建高效、精干并充满活力的新型医疗机构模型。

1.4健全的制度和机制是医疗质量管理的基础目前，我国已出台了《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等20多部卫生法规，数百部卫生法规和规章，这些法律法规规范了医疗服务行为，强化了对医院的质量监管，保证了患者利益。要严格执行医疗技术服务标准，确保医疗服务质量，体现以人为本、以病人为中心的内涵，使医疗服务质量最大限度地满足病人的需求。卫生法律手段为卫生法制建设，为医疗质量管理提供了法律武器，为医院和专业技术人员提供了竞争的公平环境。同时，还需要加强医疗服务监督机制的建设和完善，建立医疗机构和专业技术人员通行的准入和退出标准，净化医疗机构队伍，塑造卫生系统良好形象。

1.5实施全面监控是加强医疗质量管理的保障（1）全员监控：人人都是监控接受者，人人又都是监控实施者，使医务人员始终处在认真自控和自觉互控之中。（2）全岗监控：门诊、临床、医技科室，以及医疗行政职能部门，都有明确的质量指标和具体的监控措施。使医院各个岗位的工作都在严密监控之中正常运行。（3）全项监控：检诊、治疗、护理工作中各项质量达标情况，基础质量、环节质量、终末质量，所有质量项目都在监控之列。（4）全日制监控：对医疗质量实行24h跟踪监控，全天候监控。在医疗质量监控上没有节假日；不论上级检查或检查过后，质控工作都不放松；不论总结评比或平时，质控工作都无空档［5］。

2医疗质量管理的发展趋势

2.1成立CQI（质量持续改进）小组以临床诊疗技术质控为重点质控方法研究，通过“临床路径”研究，按相同病种若干病例自始至终的检查、诊断、治疗（含处置、处方用药、手术等）、护理、膳食等医疗全过程的技术和服务项目、医疗效果和服务满意度进行登记、统计、分析、比较和评价，以确定病种医疗质量控制方案，促进医疗行为规范化，提高医疗服务质量。医疗质量管理的责任不仅要由管理人员承担，更主要是由医护人员广泛参与，组成超越学科界限的质量控制小组（QC），开展专题立项的质量改进研究。这种群众性的研究改进活动，将与临床科研工作同步进行，持续不断地提高医疗质量，同时在更广泛的意义上推进医药科技发展［6］。医院持续质量改进可以包括：评估现状、建立改进目标，寻找、评价和实施解决方法，测量、验评和分析结果。具体表现在对医院考核指标的有效评估后，从而保证考核指标对医院全面管理的改进与提高具有持续的指导意义。

2.2实行全程、全方位医疗质量管理医疗质量全面质控，包括临床各科、医技科室和医疗功能达标、“三基”培训、系统化整体护理等基础质量管理；加强三级医师查房、护理查房、手术、急救等医疗技术全过程的质量控制及医技专业的室内质控，狠抓单病种质量管理，采用有效率、平均住院日、平均住院费用进行综合评价，促进和带动医院各方面的工作质量。系统化整体护理与护理质量管理有机结合，将进一步完善护理质量体系。临床药学、医学检验、病理、营养及麻醉等专业将普遍采用质控技术，并完善各专业质量体系。要以病人为中心，其中医疗技术质量是内在质量，优质服务则是医疗服务的外在质量。如果只有医疗技术的全面质控，而忽视医疗服务作风、服务态度的重要性，是不能实现以病人为中心的办院宗旨的。保证医疗安全、防范差错事故、减少纠纷是医院全方位质量管理不可缺少的重要方面。医院经营必须坚持以社会效益为最高准则，杜绝片面追求医院自己的经济效益，而忽视质量效益和社会效益，否则医疗服务质量必然全面滑坡。控制医疗成本，就是在确保医疗服务质量的前提下，降低医疗消耗和医疗费用，用较少的医疗费用为病人提供优质服务。

2.3加大人员培训和继续医学教育的力度坚持不懈地抓好人才培养，抓好学历教育、在职教育及岗前培训，提高全员素质。要根据各专业的需求，对中级职称以上人员要不断地派往国内外各大医院进修学习，充实和吸取先进技术，支持他们把所学到的知识用于医疗工作。强化基础训练，定期开展理论讲座，普及危重病抢救知识；坚持以自学为主的原则，激发医务人员学习的主动性；邀请国内外专家来院进行学术讲座，促进双向交流。分阶段组织考评小组，进行授课后的理论考核和技能操作考核，其评分将与年终医疗综合水平考核评估挂钩，促使医务人员的学科知识逐步走向系统化、制度化和规范化［9］。

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【关键词】 临床检验；指标质量控制；现状；对策

临床治疗除了有赖于检验数据的真实客观外，检验质量控制指标也是一个不容忽视的因素。质量指标可以识别、纠正和持续监测临床实验室服务中的问题，其也用于临床检验关键过程一致性的提高和标准化。目的是改善医疗机构中临床实验室的服务质量，提高服务的利用率。现代生物的迅猛发展为免疫学快速检验技术的发展带来了机遇。免疫功能不但能检验包括免疫球蛋白G、M等，感染性疾病的免疫学还能检查抗链球菌溶血素O(ASO)、抗链球菌激酶(ASK)等，此外还有快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)、 甲胺苯红不加热血清反应素实验(TRUSR)等。这些指标的评价都有赖于指标数据的规范、客观。我院结合我院实际研究临床检验质量控制指标的现状，并针对影响检验指标质量的各种因素采取对应综合措施，下面就此分析报告如下：

1 临床资料

1.1 临床检验质量控制指标现状

1.1.1 观念重视程度不够 对于实验前的质控、质量管理、临床检验质量控制指标等等，在现阶段医院以临床和医技类科室为重点，在观念上没有足够的重视。

1.1.2 标本人体因素 由于患者各自的身体差异，有的患者基础性疾病的不同，这都影响着检验结果。

1.1.3 采血操作因素 临床检验分析前，采血时间、姿势、溶血、部位等因素对于标本的准确性很重要。

1.1.4 操作差异失误 某些人为的因素导致错误的实验室试验或错误的标识标本，包括可能由血型不符导致的溶血性输血反应的标本。研究证明患者或标本标识错误是引起ABO血型不符所致的急性溶血性输血反应的主要原因。

1.1.5 标本运输环节 标本量是否充足也是临床检验质量控制指标的一个重要环节，我院在实践中发现，其量化的标准能够影响检验结果的准确性。

1.1.6 分析标准不一 数据结果出来后，是否与标准值不符，标准值本身的界定是个很大的问题，目前各医院依据的分析标准来源不一，有的已经过时，某些数值的上下限界定也未统一。

1.1.7 危急值报告 危急值报告是临床实验室中的重要活动，一旦延迟报告就可能严重威胁患者安全的检验结果，我院实际中有部分危急值延迟现象发生。

1.2 质量指标控制

1.2.1 观念上的改进 协调各科室间的统一配合，在思想观念上统一认识。以临床医生对于实验室服务的满意度为标准判定整个质控环节的实施效果。纠正实验室报告，采取预防措施来减少不正确报告的发放。

1.2.2 标本采验改进 采血完成后，应尽量减少运输和贮存时间，尽快处理，尽快检验。标本存放时间过长易使该物质本身分解，发生多种生化反应。

1.2.3 措施上的改进 采用临床实验中先进、实用性、灵敏度较高的检测方法，如受外界因素干扰少，重现性好、快速，稳定的电化学发光免疫分析(ECLIA)。指标标准上采取统一，各数据如靶值±固定的浓度限值，±固定百分数依据最新的检验标准。区别性的制定各疾病种类的报告周转时间(TAT)，对于危急值报告采取紧急的检验结果，快速及时地向临床医生提供并评估。

2 结果

临床检验质量控制指标受重视程度、人体因素 、操作差异、标本运输、分析标准多种因素影响，通过针对影响检验指标因素的有效控制，极大的提高了临床检验质量控制指标。

3 讨论

临床检验质量指标应该评估实验室检测全过程中任何阶段。美国医学研究院(IOM)中对质量指标的要求是具有安全性、及时性、有效性、公正性、效率性。因此我们需要一种系统的、透明的和连贯的方法来收集和分析质量指标数据，并针对影响检验指标质量的各种因素采取对应措施。

我院针对检验质量控制指标的现状分析得出，其质控指标受重视程度、人体因素 、操作差异、标本运输、分析标准多种因素影响。标本的好坏与否决定于从生物学、采血方式、标本运输、贮存等多种非疾病因素的影响，也和指标标准的统一、标本采集等主观因素相关。

我院建立一套具有科学性，并能用标准化数据完成的临床检验质量控制指标。对检验质量指标而言，标准化的术语、测量规范、采集数据的方法、填补质量差距的证据都是需要的。我们在实践中还发现，标本容器、标本错误可能对试验结果报告产生副作用，延误患者的诊断和质量，影响患者的满意度。监测标本的可接受性会提供质量改进(QI)的机会，也是临床医生对于检验的一种反馈。危急值报告因其能影响临床决定、患者安全和手术效率，一旦延迟报告就可能严重威胁患者安全的检验结果。需要快速及时地被临床医生评估，有时可能导致医生治疗方案的改变。对于报告周转时间(TAT)，某些急性病证如急性心肌梗死的心脏肌钙蛋白报告速度可能会决定整个病程的发展。在完善质控方法上，还应该完善各项制度按规范化、系统化要求严格控制好各环节，保证高质量的标本，为提高质量提供前提条件。

综上，细致、全面、标准、规范的检验质量指标控制对策可以最大程度的减少标本影响，有效控制影响因素，提高临床检验质量控制。

参考文献

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时间犹如间隙中的沙一瞬间便消失无踪，很快就到年底了，很快就要开展下一年的工作了，肯定感想颇多吧，该总结这一年的得与失，为下一年的工作奠定基础了。小编为大家准备了安全质量整治年终工作总结，希望对大家有帮助。

安全质量整治年终工作总结一

20xx年我院认真学习贯彻党的“十八”大精神和新医改政策，以“主动作为创一流”活动为契机，以创建“二级甲等”中医医院为目标，紧紧围绕“以病人为中心，以质量为核心”的宗旨，发挥中医药特色优势，提高医疗质量。同时不断加强医疗安全管理，排查医疗安全隐患，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

一、医疗质量及安全管理。

（一）严格落实医疗核心制度，强化医疗业务管理。

医院建立了医疗质量管理委员会，院长是第一责任人。建立了院科两级医疗质量管理组织的质量保障体系，科主任负责本科医疗质量管理工作，医务科组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，定期进行医疗质量和安全教育，提出医疗质量管理与持续改进方案，并建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。

医院建立完善了医疗质量管理责任追究制度，加强基础质量、环节质量、终末质量管理，用《诊疗常规》、《临床路径》规范诊疗行为。严格执行每周一次的业务大查房、每月一次的行政大查房和节假日院长、职能科室、科主任巡查制度，及时发现问题解决问题。全年实现医疗业务量：门急诊xx人次，同比增长xx%，住院xx人次，同比增长xx%，床位使用率xx%，各类手术xx台次，同比增长xx%。住院治愈好转率xx%，抢救各类危重病人xx人次，抢救成功率xx%。全年完成部分县级领导干部和部分单位企业职工的体检工作，共计xx人次。全县慢性病体检xx人次，残疾人体检xx人次。

（二）优化医疗服务流程，提高医疗服务质量。

我院坚持以“病人为中心”的服务理念，以“三好一满意”为目标，完善了医疗服务的各项措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，加强医患沟通，促进医患关系和谐，提高了病人满意度；积极改善就医环境，保持医院整洁有序。扎实开展“优质护理服务示范工程”活动，切实加强护理管理，规范执业行为，夯实基础护理服务，充分调动广大护理工作者的积极性，努力为患者提供安全、优质、满意的护理服务。

（三）开展了病历书写质量评比活动。

按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》，进一步规范了病历管理。建立考核机制，每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查评议活动，加强病历书写考核。住院病历甲级病历率xx%，无丙级病历。

（四）强化了医院感染管理。

按照《医院感染管理办法》和二级中医医院评审标准（20xx年版）相关要求，制定了各种应急预案，对口腔科、手术室、急诊科、内镜室和检验科等感染管理重点部门的加强管理和监控。制定了《医院感染管理手册》、《科室医院感染质量自查本》，成立了院感质控委员会，加强院感防控染管理工作，在生物监测、消毒、医疗废物回收、销毁等方面严格落实有关制度，医疗废物处理率为xx%，医院感染率为xx%，全年开展现患率xx次，实查率为xx%，开展生物监测xx份，合格率xx%，每季度进行院感相关知识培训xx次，参学率xx%，全年xx次院感理论知识考试，合格率xx%，全年无大型院内感染发生。

（五）加强急诊、急救工作。

成立了以中医药人员为主的急救队伍，强化医务人员急救基本技能训练，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种急救技术。加强我院科室间协调能力，以适应复杂情况下应急抢救工作需要。

（六）加强临床输血管理工作。

加强输血管理工作，严格执行了《临床输血技术规范》及《医疗用血管理办法》等制度，严格执行输血技术操作规程，掌握输血适应症，科学合理用血，制定实施了控制输血感染方案。全年输血xx人次，输血量xx毫升，成份输血100%，无违规用血和输血差错事故发生。

（七）加强了临床检验质量控制工作。

根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《科室临床实验室管理办法》等有关规定，全面加强了实验室生物安全、质量控制和管理工作；提供了24小时急诊检验服务，满足了临床需要；对开展的临床检验项目进行了室内质量控制和室间质量评价。

（八）、传染病管理工作。

按相关要求、规定及时上报各类传染病，全年共上报各类传染病xx例，死亡病例xx例，无漏报、迟报和谎报病例。疫情信息网络运行正常。

（九）加强医师定期考核。

按卫生部规定，每两年对医师定期考核一次，对医师建立不良行医行为、污点记录档案，要求医师有良好的职业道德、医德医风。继续教育学分达标。20xx年对xx名执业医师、助理医师进行考核，全部合格。

（十）临床路径管理。

针对医院实际，医务科制定了医院的中医临床路径管理规定，并牵头制定了xx个试点专业，xx个试点病种的临床路径实施方案，全年进入路径xx例，入组率xx%，变异xx例，退出路径数xx例，临床路径例数占全部出院病例数比例xx%.平均住院日xx天。

（十一）中医药指导工作。

在县医学会的协助下，举办了xx次全县乡镇卫生院及乡村医生中医药适宜技术培训会，培训乡村医生共计xx人，教学xx学时，不仅使乡村医生能够熟练掌握并应用中医药适宜技术，而且农民群众对于中医药适宜技术也能够有深刻的认识和了解，充分享受到“少花钱，治好病”的实惠。

二、护理质量及安全管理。

护理工作以病人为中心，提高护理质量，深化优质护理服务，确保护理安全为目标。认真落实各项规章制度并严格执行。通过质量控制阻断和改变某些不良状态，使护理质量始终处于符合质量标准要求的状态。坚持每月护士长例会；每季度护理质量管理会议；护理不良事件分析讨论专题会；护理、医疗、后勤多部门协调会等，严格按工作计划完成重点工作，总结上月工作中存在的优缺点，并提出相应的整改措施。认真落实护理核心制度，坚持每季度查房和疑难病例讨论工作。

继续在住院部开展“优质护理服务示范病区”活动，住院病人满意度为xx%。全年完成业务指标：抢救危重病人xx人次，抢救成功率xx%，住院病人数xx人次，门诊观察病人xx人次，静脉输液xx人次，输血xx人次，静脉推注xx人次，肌肉注射及各类皮试xx人次，导尿xx人次，口腔护理xx人次，洗胃xx人次，氧气吸入xx人次，超声雾化xx人次，手术台次xx台次，中医护理（拔火罐、艾灸条、中药外敷、中药熏蒸、功能锻炼、骨折愈合仪、耳穴埋豆、tdp等）xx人次。护理文书书写合格率xx%，急救物品完好率xx%，常规器械消毒灭菌合格率xx%，褥疮发生次数为xx，病人满意率为xx%。

三、后勤及安全管理。

以坚持“强化素质、完善管理、物尽其用、服务临床”的原则，保障后勤供应。加强了医疗设备、器械、水、电、车辆、和院内消防设施、通道管理，为医院各项工作的开展提供保障。

四、医疗质量安全事件管理。

开展全员医疗质量安全教育，提高了医疗安全意识。认真执行《医疗质量安全事件报告暂行规定》，《医疗质量安全告诫谈话制度暂行办法》，我院制定了重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序。进一步完善安全生产的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位；对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施。医院定期上报医疗质量安全事件，全年共上报xx件。全年无医疗事故发生。全年无医疗纠纷。

安全质量整治年终工作总结二

一年来，安全质量技术部在所领导的正确领导下，始终坚定不移地贯彻“安全第一，预防为主”、“质量精细化管理”的两个方针，把确保施工安全和质量放在首位，按照部门负责人与施工队签订的20xx年度安全、质量生产责任书及各项责任目标，不断加强安全、质量生产基础管理工作，保证了我所各个施工项目的顺利进行。我部门与兄弟部门通力合作，共同顺利的完成了全年工作，主要工作总结如下：

一、安全文明施工

围绕着所全面安全工作要点，认真贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，建立健全安全管理体系及安全生产责任制，积极开展对职工的安全生产教育，提高安全意识，规范施工生产安全行为，增强职工的安全生产防范能力，加强了安全生产的监管力度，切实做到人人懂安全，人人管安全。召开安全会议在安排施工生产的同时，落实安全生产工作。

1、深入开展安全生产隐患大排查大整治活动。严格按照“隐患就是事故，事故就要处理”的理念和“铁面、铁规、铁腕、铁心”的工作要求。在全所范围内查找安全隐患，共排查各类隐患15处。均已整改完毕。

2、对机务段的消防器材进行了更新，保证每个灭火器都可正常使用。

3、坚持每月一次联合兄弟单位对机务段停放车辆进行安全检查、维护。

4、在会上多次强调在施工生产安全中要有忧患意识，督促安全管理人员，加强责任心，时刻牢记安全生产的重要性，永远把安全工作放在首位。加强一线施工生产人员安全教育的力度，严格做到按规范施工，做到人人懂安全，人人都是“安全员”。

5、签订了10份施工安全责任书，把施工安全责任落实到人，以保证施工安全零事故。

6、加强对施工现场的扬尘防治工作的监管，年初签订了10份扬尘防治责任书。

二、强化工程质量管理，保障工程质量

1、在开工之前签订了10份质量责任书。

2、在各项工程的施工质量管理工作中，坚持开工报验制度并且全过程跟踪管理，做到了从基础开槽、基础结构到面层分部分项工程质量按施工规范严格控制，每做完一步结构检验合格后方进行下一步施工，在巡视检查中发现不符合施工规范及影响质量的及时下达了工程质量通知书2份，责令按质量技术规范施工，使工程分部分项每个工序达到了质量技术规范及施工工艺要求。

3、我们在质量管理中加强细部管理，重点对检查井及收水井的升降，要求全部采用水泥混凝土按技术规范加固，铺筑沥青混凝土前对检查井进行高程测量，完工后对其进行实测实量。对质量问题严重的通报施工部门进行维修。

4、针对今年夜间施工较多的情况，我部及时作出人员调整，保证重要工序施工时，有我部质量管理人员在场旁站监管，保证质量监管不留漏洞。

5、加强对工程原材料的质量控制，年初对我所主要材料供应商进行了考察。原材料到场后对进行抽样检测，对于不合格的原材料零容忍，坚决不予使用。

6、截止到目前对30个已竣工工程进行了质量验收。对部分不符合施工质量规范的工程部位进行通报，要求施工部门整改。

三、20xx年工作设想

1、加强我所质量监督制度的建立实施，督促施工部门加强质量管理意识，加强质量自检。

2、质量监控方面，重点监控侧缘石的施工质量问题。

3、加大安全检查频率，切实保障我所安全工作零开始零结束。

4、加强部门内部培训，增强职工业务能力。

安全质量整治年终工作总结三

按照深化农产品质量安全整治的总体部署和上级业务部门关于食品安全监管工作要求，我市以当前风险高、隐患大的农产品和农业投入品为重点，积极开展农产品安全监管和检测工作。现将具体情况汇报如下：

一、全面部署，明确任务。

1、制定全年工作计划。年初，制定了《20xx年农业局开展质量兴市工作方案》，明确了监管目标、监管原则、监管重点，确定了以农业投入品和规范企业生产行为为重点的专项整治活动，成立了农产品质量安全整治工作领导小组，负责统筹协调农产品质量安全整治工作，统一部署有关重大行动。并组织召开农口部门、各镇主管领导专题会议，明确工作任务、责任分工和工作要求，细化巡查、检测等具体工作安排，进一步完善了检测程序，确保各项工作和任务落到实处。

2、制定应急预案。结合今年实际，健全了《农产品质量安全事故应急预案》，完善了我局农产品质量安全事故应急处理机制，保障农产品生产源头质量安全，增强应对我市突发重大农产品安全事故的应对处理能力。

3、安排各节假日值班表。在元旦、春节、国庆等各节假日，安排监管站人员进行值班，密切注意全市农产品生产地的生产情况，对各种植地的水果、蔬菜采摘上市前的进行检测，保障全市农产品上市前的安全。畅通信息，及时向上级和有关门报告存在的异常情况。

二、建立健全农产品质量监管队伍。

目前，农业局农产品质量安全监督管理站在编人员3人，全市4个镇也分别设立了农产品质量安全监督管理服务中心，各镇工作人员为2—3名。市级监管站、检测站主要是承担各级农业行政主管部门下达的监督检测任务，对全市农产品质量进行定期检测，并研究和推广新的检测技术和方法。镇级检测服务中心主要承担辖镇内农产品生产基地、批发市场、农贸市场等的农产品质量安全日常性检测工作的要求。

三、开展农产品检测，控制农产品质量。

今年，我市扩展建设“菜篮子”工程蔬菜生产基地，分别在12个镇各建设5000亩现代农业示范基地。主要种植辣椒、西瓜、萝卜等蔬菜水果。农产品质量安全检测中心以这些蔬菜基地农残检测为重点，全年进行监管检测。同时协助有关部门完成农贸市场、超市的果蔬进行农残检测。

按时完成例行监测工作任务。今年来，截止到12月，市级共抽检蔬菜、水果样品1862个，例行检测样品合格率为99.2%。各镇也完成2320个检测数据，合格率为98.6%。市镇两级都能按月完成检测和数据上报工作。

四、加强种植基地日常监管，规范生产、经营行为。

1、对种植基地开展专项整治活动。每周定期、不定期对监管对象进行巡查，规范基地生产、经营行为，进一步强化企业、园市守法和树立质量安全第一责任人意识。

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关键词：特种设备 重大危险源 风险控制 应急处理

1 前言

特种设备是涉及生命安全、危险性较大的设备和设施的总称。重大危险源是指长期地或者临时地生产、搬运、使用或储存危险物品，且危险物品的数量等于或超过临界量的场所和设施，以及其他存在危险能量等于或超过临界量的场所和设施。辨识、评价、控制特种设备重大危险源是做好特种设备安全管理工作，防止事故发生的关键。

2 危险源的分类

根据危险源在事故发生中的作用，结合事故致因理论，危险源可分为第一类危险源和第二类危险源。第一类危险源是指生产过程中，实体存在的危险物品或能量超过临界量的物质。第二类危险源主要包括物的故障、人的失误和环境因素。

物的故障是指机械设备、装置、元部件等，由于性能低下而不能实现预定的功能的现象。从安全功能的角度，物的不安全状态也是物的故障。物的故障可能是固有的，由于设计、制造缺陷造成的；也可能由于维修、使用不当，或磨损、腐蚀、老化等原因造成的。

人的失误是指人的行为结果偏离了被要求的标准，即没有完成规定功能的现象。人的不安全行为也属于人的失误。人的失误会造成能量或危险物质控制系统故障，使屏蔽破坏或失效，从而导致事故发生。

一起事故的发生往往是两类危险源共同作用的结果。两类危险源互相关联、互相依存。第一类危险源是事故的内因，决定事故的严重程度。第二类危险源是第一类危险源造成事故的必要条件，决定事故发生的可能性。

3 特种设备重大危险源的辨识

参照（重大危险源辨识》（GB18218―2009），结合特种设备的重要程度，可将以下特种设备确定为第一类重大危险源：

（1）符合下列条件之一的锅炉：①额定蒸汽压力大于2.5MPa，且额定蒸发量大于等于10t/h的蒸汽锅炉；②额定出水温度大于等于120℃，且额定功率大于等于14MW的热水锅炉。

（2）符合下列条件之一的压力容器：①介质毒性为极度、高度或中毒危害的三类压力容器；②易燃介质，最高工作压力大于等于0.1 MPa，且PV大于等于100MPa.m3的压力容器。

（3）符合下列条件之一的压力管道：①输送有毒、可燃、易燃气体，且设计压力大于1.6 MPa的长输管道；②输送有毒、可燃、易燃液体介质，输送距离大于等于200km且管道公称直径大于等于300mm的长输管道；③中压和高压燃气管道，且公称直径大于等于200mm的公用管道；④输送GB5044中，毒性为极度、高度危害气体、液化气体介质，且公称直径大于等于100mm的工业管道；⑤输送GB5044中，毒性为极度、高度危害液体介质、GB50160及GBJl6中规定的火灾危险性为甲、乙类可燃气体，或甲类可燃液体介质，且公称直径大于等于160mm，设计压力大于等于4MPa的工业管道。

（4） 医用氧舱。

（5） 大型游乐设施。

（6） 客运索道。

按照特种设备严重事故隐患的界定，可将以下情况确定为第二类重大危险源：

（1） 使用非法生产的特种设备的；

（2）超过特种设备规定的参数范围使用的；

（3）缺少安全附件、安全装置'或者安全附件、安全装置失灵而继续使用的；

（4）已经报废或者经检验检测结论为不允许使用而继续使用特种设备的；

（5）使用有明显故障、异常情况或者责令改正而未予以改正的特种设备的；

（6）使用未定期检验的特种设备的；

（7）操作人员未持证上岗的；

（8）不符合安全技术规范和安全标准规定、在人口密集区设立的特种设备。

4 特种设备重大危险源的分析评价

危险源的分析评价是控制事故的关键措施之一。一般来说，重大危险源的分析评价包括以下几个方面：

（1）辨识各类危险因数及其原因与机制；

（2）依次评价已辨识的危险事件发生的概率；

（3）评价危险事件的后果；

（4）评价危险事件发生概率和发生后果的联合作用；

（5）风险控制。即将上述评价结果与安全目标值进行比较，检查风险值是否达到可接受水平，否则需进一步采取措施，降低危险水平。

5 特种设备重大危险源的风险控制、管理与事故应急

风险控制主要是通过探讨失效发生的原因，从而采取相应措施，降低失效的概率，减少事故损失。风险管理是控制风险、减少损失所采用的各类检验、监控方法与过程的统称。风险管理，一般从降低失效的概率和减少事故损失两个方面考虑。

根据管理学关于控制关键的少数和控制变化趋势的理论，当前特种设备安全监控的重点是：

（1）对重大危险源实行重点监控，逐台登记建档，定期现场巡查，动态掌握安全状况。

（2）规范特种设备操作、管理人员（尤其是锅炉操作、气瓶充装、起重机械操作人员）的培训考核，提高作业人员的素质。严格管理，杜绝无证操作、违章操作，防止人为事故的发生。

（3）加强特种设备生产质量的监督（尤其是起重机械的安装质量的监督检验），继续打击非法生产特种设备的行为。

（4）强力推动压力管道的检验工作，加强压力容器、起重机械安全附件的检查。

减少事故损失以降低损失幅度为主。紧急隔离，紧急减压，带压堵漏，设置截断阀、消防设施等都是常用的方法。

应急计划的目的是抑制突发事件，尽量减少事故的危害。一个完整的应急计划由两部分组成：现场应急计划（由企业负责制定）和场外应急计划（由政府主管部门制定）。应急计划应提出详尽、实用、明确和有效的技术和组织措施。企业应对每一个重大危险源制定出一套安全管理制度，进行严格的管理控制。企业应定期检验和评估现场应急计划和程序的有效程度，并在必要时进行修订。场外应急计划应包括：应急机构的组织、通讯系统的建立、专项设备的信息、专家信息源、应急救援专业队伍、事故预防、预测、预警、应急响应、后期处置、保障措施等。

特种设备应急处理一般包括紧急疏散、现场急救、险情排除、火灾扑救等。

（1）紧急疏散。发生危害介质泄漏时，应立即组织警戒区及污染区与事故应急处理无关的人员撤离。对发生易燃易爆和液态氧介质压力容器、压力管道爆炸或泄漏的，应组织群众向上风向，迎风转移；对发生有毒介质压力容器、压力管道爆炸或泄漏的，应组织群众佩戴个体防护用品或用湿毛巾捂住鼻嘴向上风向，迎风转移。

（2）现场急救。针对事故伤害特征，组织医疗机构实施救治。

（3）险情排除。根据发生事故的特种设备的技术、结构和工艺特点以及发生事故的类别，制定抢险救援技术方案，采取措施，防止事故扩大。对发生易燃易爆和有毒介质压力容器、压力管道泄漏的，应立即采取措施处置泄漏。处置泄漏包括泄漏源控制及泄漏物处理。修补和堵塞泄漏口，制止介质进一步泄漏，对整个应急处理是非常关键的。

（4）火灾扑救。针对介质特性，选择正确的灭火对策。对液化气体类火灾，切忌盲目扑灭火势，在没有采取堵漏措施的情况下，必须保持稳定燃烧。否则。大量可燃气体泄漏出来与空气混合，遇着火源就会发生爆炸.后果不堪设想。

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【关键词】临床药师;中药注射剂;合理使用;管控;实践;效果

 

近几年，中药注射剂的不合理用药现象与不良反应的高发生率日益受重视。2016年2月2日，原四川省卫生和计划生育委员会颁布了《四川省卫生和计划生育委员会关于建立医疗机构重点监控药品管理制度的通知》，将中药注射剂列入重点监控目录，要求医疗机构落实对重点监控药品的处方点评、合理用药培训，加强考核与监督等［1］。随后，四川省药事质控中心也将中药注射剂列入了重点质控对象，中药注射剂的合理使用管控成为医院药事管理的重点工作之一。自2016年5月中药注射剂被正式列入了院重点监控药品目录后，我院临床药师作为药事管理与药物治疗学委员会下设的重点监控药品管理小组成员，利用自己的专业优势，在中药注射剂的合理使用管控工作中积极介入，逐步落实一系列针对中药注射剂的管控措施，并取得了一定的成效。本文总结临床药师在该项工作中的具体工作模式与实践经验，并对管控效果进行分析如下。

 

1资料与方法

 

1．1临床药师参与中药注射剂使用管控的措施

 

1．1．1制定我院的《中药注射剂临床使用指导原则》:在参考药品说明书、《四川省医疗机构中药注射剂处方点评指南(试行)》及《关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知》［2］《中华人民共和国药典中华人民共和国药典(2010年版一部)》［3］等相关资料的基础上，结合中药注射剂本身的药理作用特点及辨证施治原则［4］，临床药师针对在院使用量较大、不合理用药问题多的中药注射剂，制定我院详细而明确的《中药注射剂临床使用指导原则》，供临床医生学习参考。

 

1．1．2分层次、分科室、分对象进行中药注射剂合理用药知识培训:临床药师进行了一系列药学讲座，在全院继续教育培训会上进行《中药注射剂的临床应用与管理》《中药注射剂处方点评》的专题讲座;在内科系列临床科室进行《中药注射剂的疗程及用法用量》《活血化瘀类中成药注射剂的比较与临床选用》的专题讲座;在骨科系列临床科室进行《常用活血化瘀中药注射剂预防术后微血栓的选用时机及注意事项》的专题讲座;在肿瘤科进行《常用抗肿瘤中药注射剂适应证与不良反应》的专题讲座;对护理人员进行《中药注射剂用法用量及使用注意事项》《中药注射剂的溶媒与配伍归纳》的专题讲座。

 

1．1．3参与临床查房并进行用药指导:临床药师选择中药注射剂使用率与使用强度较高的内五科与内八科进行日常查房，与管床医生共同查看患者、讨论病情并治疗方案，重点关注中药注射剂辨证选药是否恰当，用法用量是否正确，联合用药是否适宜等，在医生下医嘱时进行初审并给予意见。

 

1．1．4加强处方医嘱点评与问题反馈:临床药师加强了对处方医嘱的点评与问题反馈，点评依据主要参考药品说明书、《四川省医疗机构中药注射剂处方点评指南(试行)》以及我院制定的《中药注射剂临床使用指导原则》，上述参考依据未能涵盖的内容再参考相关文献与书籍，点评结果及时反馈临床促进其改进。为了提高反馈效率与点评效果，药师将《合理用药检查反馈表》设计入我院的OA办公系统工作模板中，按照流程自动反馈，见图1。

1．1．5制定管控制度:临床药师参与制定我院的《重点监控药品管理制度》，成立重点监控药品管理小组，明确责任人，细化相应的管控措施，加大中药注射剂不合理处方的处罚力度。

 

1．1．6将中药注射剂纳入临床路径:临床药师将不同证型患者使用的中药注射剂纳入临床路径中，规范了中风病、膝关节骨性关节炎、糖尿病周围神经病变、颈椎病、腰椎间盘突出症、慢性心力衰竭等疾病的中药注射剂选用。例如，中风病急性期有8种常见疾病证型，临床药师在参考《脑出血中医诊疗指南》［5］的前提下，对有多种可选择的同类中药注射剂，优先推荐性价比高的品种，经讨论整理，其中有7种证型给予了明确的中药注射剂推荐品种，另外1种证型因无合适的中药注射剂可选择而未推荐，见图2。

1．2临床药师参与前的中药注射剂使用管控方法管控前，临床药师对临床医师实施常规的药学指导，即由临床药师定期抽取全院处方进行处方点评，评价中药注射剂使用合理性，并将处方点评结果反馈至临床各部门。

 

1．3资料收集方法利用临床药师工作平台(四川美康医药软件研究开发有限公司)随机抽取点评病历，抽取方法为在该系统的“医嘱点评”工作模块下设定“2016年1～6月(管控前)”和“2018年1～6月(管控后)”两个时间段，在“药品类型”项下选择“中成药”，在“给药途径”项下选择“注射(全身)”，在“抽样方式”项下选择“等间隔抽样”，在抽样率项下设定“33%”，取得了管控前的2 156份病历与管控后的1 820份病历。按照抽取出的病历号，在医院信息系统(hospital information system，HIS)查阅病历，收集相关信息，包括患者基本情况、疾病诊断、症候诊断及中药注射剂选择、用法用量等。

 

1．4评价指标

 

1．4．1中药注射剂使用情况:利用HIS系统中的各种统计表格，调取管控前和管控后两个时间段的所有药品使用金额、中药注射剂使用金额、中药注射剂使用量、全院药品用量排名等数据，计算管控前后中药注射剂使用金额占所有药品使用金额的比例，并统计全院药品使用量排名前50名的中药注射剂排位情况。

 

1．4．2中药注射剂使用强度:统计管控前、管控后各临床科室中药注射剂限定日剂量(defined daily dose，DDD)以评价使用强度，DDD=［在院患者所有中药注射剂消耗量(累计DDD数)/同期收治患者人天数］×100，中药注射剂DDD值参照《中国药典临床用药须知》(2015年版)及药品说明书来确定，DDD越小说明使用频率越低，即临床对该药的选择倾向性越低［6］。由医院病案统计科提供所需时间段的收治患者人天数(同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期患者平均住院天数)。

 

1．4．3中药注射剂使用不合理情况:以我院制定的《中药注射剂临床使用指导原则》作为判断依据，对管控前的2 156份病历与管控后的1 820份病历中所涉及的中药注射剂使用合理性进行评价，不合理情况包括诊断与用药不符、无辨证分析、重复给药、疗程不当(疗程过短或超疗程)、用法用量不适宜、联合用药不适宜、给药时机不适宜、溶媒不适宜、违反禁忌等。

 

1.5统计学分析采用spss 17．0软件进行统计分析。计数资料以例数或率表示，比较采用χ2检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

 

2结果

 

2.1管控前后中药注射剂使用金额占比变化情况管控前，中药注射剂使用金额为1 215．63万元，占所有药品使用金额的21．13%;管控后，中药注射剂使用金额为1 082．41万元，占所有药品使用金额的11．15%，较管控前下降9．98%。

 

2.2管控前后中药注射剂品使用量情况管控前，有4种中药注射剂进入全院药品使用量排名前10位，有12种进入前50位，管控后的用药排名中仅有1种中药注射剂进入前10位，8种进入前50位，品种数及排名均下降，见表1。

2．3管控前后中药注射剂DDD的变化情况全院DDD由管控前的80．79下降到了管控后的42．76，下降幅度达47．07%。16个临床科室中，有15个临床科室的DDD均有不同程度下降，下降幅度达3．75%～92．31%，仅针灸康复科略有上升，上升幅度为1．15%，见图3。

2．4管控前后中药注射剂使用不合理情况管控后，中药注射剂总体不合理用药率为9．18%(167/1 820)，低于管控前的42．81%(923/2 156)(χ2=561．080，P＜0．001)。管控后各种不合理情况的发生率均低于管控前(均P＜0．05)，见表2。

3讨论

 

3.1临床药师参与管控促进了中药注射剂的合理使用本研究结果显示，临床药师参与管控后中药注射剂的使用金额占比、DDD、单药用量排名、不合理用药率均较管控前均降低。这表明临床药师参与中药注射剂的合理使用管控工作，能够充分利用专业优势，为临床提供深入细化的专业指导，为药事管理与药物治疗学委员会提供有针对性的管控措施与建议并协助落实，可减少中药注射剂的不合理使用，规范医师处方行为，提升医师合理用药水平，保证患者用药安全。例如，临床药师在肾病科查房时遇到1例慢性肾衰竭患者，患者诉口干口苦，查体见舌尖红、苔黄腻，辨证为湿热瘀阻，药师分析后认为该患者热证明显，建议在活血化瘀中药注射剂中选用兼有清热凉血功效的苦碟子注射液，而该科常用的注射用血栓通因其原药材味微苦，性温，仅适宜在兼有寒证的血瘀患者中选用，临床医生采纳药师建议而更换药物。

 

3．2应进一步制定详细而明确的《中药注射剂临床使用指导原则》由于中药注射剂说明书内容的局限性［7］，根据我院用药情况制定详细而明确的《中药注射剂临床使用指导原则》，可较好地弥补药品说明书及相关用药参考资料的不足，利于临床医生精准选药、合理用药。例如，注射用血栓通说明书中的功能主治为“活血祛瘀，通脉活络”，用于“瘀血阻络、中风偏瘫、胸痹心痛及视网膜中央静脉阻塞症”，其中瘀血阻络属于中医证型，中风偏瘫、胸痹心痛属于中医病名，视网膜中央静脉阻塞症属于西医病名，根据说明书的描述，四者互为并列关系，这种表达方式容易理解为凡是上述病名诊断，均可选用，导致临床使用中存在不严谨、不准确及超适应证用药的情况。因此，在我院制定的关于注射用血栓通的《临床使用指导原则》中，将其主治范围进一步明确为“诊断为中风偏瘫、胸痹心痛及视网膜中央静脉阻塞症的患者，需在辨证为瘀血阻络证的情况下使用”，使医生在临床选用时对适应证把握更加精准。此外，注射用血栓通具有活血化瘀的作用，药理研究表明其具有扩张血管，抑制血小板聚集，延长凝血时间等作用［8］。为了临床安全用药，在说明书内容基础上，在关于注射用血栓通的《临床使用指导原则》中增加了其他注意事项内容，即建议其与抗凝药物、溶栓药、抗血小板聚集药物、糖皮质激素类、磺酰脲类、头孢哌酮、拉氧头孢等药物联合使用时，应加强用药监护，且不得与同类活血化瘀药物联用等。

 

3．3临床需要有针对性且深入细致的中药注射剂用药知识培训中药注射剂是由中药饮片经提取、纯化后制成的供注入体内的溶液、乳状液，以及供临用前配制成溶液的粉末或浓溶液的无菌制剂［3］，既需要在中医理论的指导下辨证用药［9］，又是直接输注入体内的现代制剂。在我院的合理用药检查中，发现西医医生、低年资医生使用中药注射剂出现的不合理用药概率较大，部分不合理用药情况几乎是一个科室的共性问题。所以，药师针对不同科室、不同问题组织一系列培训讲座:首先是在全院的继续教育讲座上，以中药注射剂的基本知识、质量标准、存在的问题、临床使用原则及相关管理要求与政策为主要内容，使医务人员对中药注射剂的相关知识有一个全面、客观、整体的认识，加强对中药注射剂合理安全用药的理念;其次是根据不同科室出现的具体不合理用药情况进行个性化培训，如某些临床科室在用药疗程上存在不规范、同类活血化瘀中药注射剂联用不合理等问题［9］，药师到具体科室进行了专题讲解与现场互动答疑;而针对护士，则重点加强其关于“溶媒恰当、单独配制、性状检查、规范操作、严格剂量、控制滴速、间隔洗脱、输注监测”等合理用药要求及药物相关知识，以较好地规范临床用药过程。

 

3．4辨证用药是中药注射剂合理使用的难点通过对不合理用药病历进行调查后发现，管控前主要存在诊断与用药不符、无辨证分析、不合理联用、疗程不当(疗程过短或超疗程)、用法用量不适宜、给药时机不适宜、溶媒不适宜、违反禁忌等多方面不合理用药情况，而在管控后的1 820例病历中，无一例再出现用法用量不适宜、给药时机不适宜、溶媒不适宜、违反禁忌等问题，说明这几方面的不合理用药知识经过药师的反复培训与沟通，临床医生完全能接受并掌握。无辨证分析、不合理联用、疗程不当等问题在管控后发生率较管控前明显减少(P＜0．05)。其中，管控后20份无辨证分析病历均为一线年轻医生书写时不够严谨认真，上级医生也未能认真审查所造成，并不是无指征用药，该问题可以通过病历质量进一步提高而避免;16份不合理联用问题主要存在于活血化瘀类中药注射剂，一方面该类中药注射剂药理作用近似，应单独使用，谨慎联用［10］，另一方面也不建议作用近似的中药注射剂与中成药或中药汤剂同时使用;5例疗程不当给药病历中，有2例属于疗程过短，使用1 d后即停用，3例属于医生忘记停止医嘱而超出用药疗程。

 

不合理用药原因占比最大的是诊断与用药不符，在管控前有18．65%的病历出现该类问题，在管控后虽降到了6．99%，但仍居不合理用药首位。分析原因为辨证用药其实更讲究精准化、个体化，需要随患者的疾病证型变化适时调整，如中风病急性期证型属于痰火闭窍者，宜选用开窍醒神类中药注射剂如醒脑静注射液，待患者神志恢复症型属于气虚血瘀证时，则需调整为注射用血栓通进行活血化瘀［10］。中药注射剂的辨证的准确使用，需要临床药师具有扎实的专业理论基础及对中药注射剂相关知识的理解与掌握。

 

3．5中药注射剂合理用药管理需要加强管控、考核与监督中药注射剂因为成分复杂，常规质控仪器很难实现量效关系一致，用药标准不易把握，加强用药指导、考核与监督是管控合理使用中药注射剂的重要方法。药师在前期参与管控过程中，实施了处方点评、理论培训、建立重点监控制度、纳入临床路径、设定中药注射剂DDD等具体措施，取得明显效果。但药师还需不断思考并实施进一步的细化管理措施，使中药注射剂发挥应有的临床治疗作用，尽可能地减少不良反应的发生与不合理用药。

 

参考文献

 

［1］四川省卫生和计划生育委员会．四川省卫生和计划生育委员会关于建立医疗机构重点监控药品管理制度的通知［EB/OL］．(2016－02－02)［2019－05－30］．wsjkw．sc．gov．cn/scwsjkw/gggs/2016/3/1/298f87a13c1640e8a22df193cba7b19c．shtml．

 

［2］卫生部，国家食品药品监督管理局，国家中医药管理局．关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知(卫医政发〔2008〕71号)［EB/OL］．(2009－01－21)［2019－05－30］．www．nhc．gov．cn/wjw/gfxwj/201304/1b6b913ef85a447bb7e83728d0aed087．shtml．

 

［3］国家药典委员会．中华人民共和国药典(2010年版一部)［M］．北京:中国医药科技出版社，2010:附录13．

 

［4］刘小华，黄岚．南京地区34家医院2012－2014年中药注射剂使用分析［J］．中国药房，2016，27(23):3 181－3 184．

 

［5］中国中医药学会．脑出血中医诊疗指南［J］．中国中医药现代远程教育，2011，9(23):110－112．

 

［6］WHO．WHO collaborating centre for drug statistics methodology［EB/OL］．(2018－02－07)［2019－05－30］．www．whocc．no/ddd/definition_and_general_considera/．

 

［7］张盛敏，杨冬梅，黄娟，等．中医院中药注射剂超说明书用药调查与合理性分析［J］．中国药业，2015，24(6):7－9．

 

［8］段寅慧，吴敏．三七总皂苷药理研究及临床应用进展［J］．中医药信息，2014，31(2):108－110．

 

［9］韩伟，何恩霞，曹京梅．运用中医理论使用中药注射剂［J］．中国中药杂志，2012，37(16):2 498－2 500．