常见慢性病的健康管理范文

导语：如何才能写好一篇常见慢性病的健康管理，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

关键词：慢性病;管理;健康教育;社区

选择某社区医院2014年6月～2015年6月就诊的220名慢性病人作为研究对象，根据检查结果及问卷调查结果深入社区，通过开展讲座和家庭随访的方式对研究对象进行健康教育。一年后，对研究对象干预前后检查指标、生化指标进行比较，结果显示：干预后，研究对象的健康意识有了明显的进步，研究对象的体质指数（BMI）、腰围、收缩压与舒张压、空腹血糖、TC、TG、HDL等指标改善，明显优于干预前，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。因此，加强健康教育可以有效改善其不良的生活方式，控制慢性病危险因子，在社区慢性病管理中具有非常重要的意义，值得进一步探究利用。

一、资料与方法

1.一般资料

本次研究对象选择2014年6月～2015年6月期间在本社区医院登记的220例老年慢性病患者。其中男性122例，女性98例，本次研究对象的年龄均在65岁～85岁之间，平均年龄为75.2±3.2岁。

2.方法

积极组织健康宣教以及防控活动，耐心介绍慢性病相关知识以及疾病防控方法，密切观察患者的病情进展。同时，定期对患者进行家访，了解患者生活状况，分析疾病相关危险因素，制定个体化的病情防控方案。

（1）病情观察

与患者建立良好沟通，在病情观察中做到耐心细心。尤其是要充分掌握患者的疾病史及不良生活习惯，推测影响患者健康状况以及诱发慢性病的主要因素。然后根据患者的个人体质以及生活习惯制定切实可行的护理方案，并落实到护理实践中。

（2）心理护理

慢性病由于病程长，会给患者带来很大的经济负担和心理负担。加强对慢性病患者的心理护理至关重要，要重点关注有严重消极心理的患者，社区护士要对其进行及时有效的心理疏导。也可以邀请病情控制良好的病友与其交流，分享经验，减轻患者的压力，重新建立战胜疾病的信心。

（3）健康教育

定期组织健康教育讲座，向患者介绍慢性病的相关知识，向患者介绍患者慢性病的临床表现和常见诱因，教会患者注意监测并观察慢性病常见急慢性并发症，并及时做好相应处理。强调慢性病患者在生活中必须要遵守的原则，如高血压患者必须遵循低盐饮食的原则，保持情绪稳定;糖尿病患者必须坚持饮食控制和运动疗法。此外，社区护士必须耐心细致地解答患者提出的问题。

（4）自我管理的指导

慢性病患者的自我管理也十分重要，如对于糖尿病患者，应详细讲述监测血糖的方法与注意事项，并对相关检查结果进行详细记录。如患者出现面色苍白、乏力、饥饿感等不适感，建议立即测量血糖情况。让患者复述注意要点，确保患者理解相关知识。

（5）干预后处理

对研究对象生活方式干预1年后，再次进行体检，指标主要包括体质指数、腰围、血压、总胆固醇（TC）、空腹血糖、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），并比较干预前后体格检查、生化等指标。通过问卷的方式对患者干预后的生活方式进行比较，使用SPSS18.0软件对各项数据进行统计学分析，采用t检验方法，P<0.05为差异，有统计学意义。

二、结果

由表1可知，干预后在研究对象BMI、腰围、血压等指标改善明显，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。由表2可知，干预后空腹血糖、三酰甘油等生化指标明显改善，差异有统计学意义（P

三、讨论

相关研究表明，生活方式在慢性病发生、发展、病变等全过程中有着不可忽视的作用。由此可见，加强慢性病患者健康教育，能有效控制慢性的发展，帮助患者养成良好的生活习惯，在慢性病管理中具有重要的意义。

参考文献：

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篇2

【关键词】 　社区；慢性疾病；生活质量

随着科学的发展、社会文明的进步，人类寿命不断延长，与此同时，人类的健康问题也发生很大变化，慢性疾病取代传染性疾病成为世界上最首要的致死原因，且其影响正在逐步扩大。我国是世界上慢性病发病情况最为严重的国家之一，最常见的慢性病为高血压、心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病。由于慢性病患者不可能长期住院接受治疗和护理，更多时间是生活在社区、家庭，如何使慢性病患者在社区、家庭也能接受必要的护理服务，维持慢性病的稳定，维持和提高患者的生活质量，已成为社区护理工作的重要内容。

1　一般资料

德阳市城南社区卫生服务中心覆盖人群5万人，建档慢病患者3280，其中高血压2300人、糖尿病980，社区护士17人。

2　方法

2.1　 社区护士通过健康教育提高慢性疾病患者自我护理的知识

2.1.1　服药

2.1.1.1　慢性病患者服药特点

慢性病患者往往服用一种以上的药物，而且服药的时间较长，容易产生药物中毒等不良反应和药物的副作用。因此，患者易出现难以坚持连续服药，不能按时服药，忘服漏服、不能自主用药等现象。另外，由于药物种类繁多，含有同种成分的药较多，患者如果自行购药，不注意药物成分，很有可能造成重复用药，这样会产生很大的副作用，严重时会威胁到患者的生命。

2.1.1.2　社区护士应帮助患者认识这些问题，加强用药的自我管理指导

服药与饮水：任何口服药物无论是片剂、胶囊、丸剂等，都要溶解于水中才易于吸收产生药效。特别是长期卧床的患者和老年人，应在服药时和服药后多喝水(不少于100m1)，以防止药物在胃内形成高浓度药液而刺激胃粘膜。有的患者人行动不便，服药不用水送服而直接吞下或喝水很少，如入睡前或深夜采用这种方法服药就更危险，因为药物会粘附在食管壁上或滞留在食管的生理狭窄处，导致药物在某一局部的浓度过高，药物在高浓度时对粘膜有很大的刺激和腐蚀作用。慢性病病人常用的药物如阿司匹林、维生素C、碳酸氢钠等，如粘附于食管壁的时间过长，轻者刺激粘膜，重者可导致局部溃疡。

服药时间间隔：时间间隔不合理也会对疗效产生不良影响，要做到延长药效保证药物在体内维持时间的连续性和有效的血药浓度，必须注意合理的用药时间间隔。尤其是抗生素类药物，如口服每日3次或4次，应白天均匀分开，以8小时给药1次为例，可将用药时间定在早7时，下午3时及晚上11时(或睡前)。

口服药物与食物的关系：一般服用西药不用忌口，但有的食物中的某些成分能与药物发生反应，会影响药物的吸收和利用，应给予指导。如补充钙剂时不宜同时吃菠菜，因菠菜中含有大量草酸，易与钙剂结合成草酸钙影响吸收，而使疗效降低。要让病人理解服药的种类越多其副作用和危险性越大，病人要记住自己服用药物的名称，包括商品名称和化学名称，了解服用药物的机制和副作用，正确进行自我服药的管理。

2.1.2　 运动锻炼

研究和实践经验证明，慢性病患者参加适宜的体育锻炼，对促进疾病的痊愈，加速病后身体机能的恢复，改善心理和生理状况都有积极的作用。但是慢性病患者由于机体的病理变化，对完成运动的能力和反应都较差，如果不积极主动地锻炼或锻炼不当都会造成对身体不同程度的伤害，因而必须进行有效的指导。

2.1.2.1　 慢性病患者运动锻炼的类型和特点

慢性病患者运动锻炼有三种类型：其一是侧重于指关节和肌肉在正常活动领域内灵活运动的能力的身体柔韧性的运动锻炼，这种运动锻炼常见的有体操、太极拳等。其二是侧重于增强肌力的运动锻炼，如果坚持锻炼，低下的肌力能逐渐恢复，常见的运动锻炼有举杠铃、仰卧起坐、腰背肌练习等。其三是增强机体耐力的运动锻炼，这种锻炼可增加肺活量，来维持活动的能力，常见的运动锻炼有慢跑、快步行走、骑车、游泳等。

2.1.2.2　慢性病患者参加体育锻炼应掌握的原则

在参加体育锻炼前，要进行体格检查，以了解身体健康情况，尤其是心血管系统、呼吸系统功能状况和疾病的组织器官情况。制定体育锻炼计划必须根据自己身体情况、体格检查结果等区别对待，适当安排运动量。在医务人员的监督指导下进行锻炼，特别要注意自身疾病征象的变化，发现不良反应，应及时咨询医务人员改变锻炼方法或调整运动量，还要接受定期检查，以了解和评定治疗效果。

锻炼时必须遵守循序渐进的原则，体育锻炼的运动量要由小到大，动作由易到难，使身体逐渐适应。并在不断适应的过程中提高功能，促进疾病痊愈。如果突然做大运动量的活动，容易损害病人的身体功能，从而加重病情。坚持锻炼，持之以恒，才能使疗效逐渐积累，以恢复和提高自理能力。

2.2　社区健康干预，使社区人群远离危险因素，降低患病率

2.2.1　烟草与酒精

烟酒与很多慢性病有关，如肺癌、慢性支气管炎、高血压、冠心病等。吸烟可促进动脉硬化及血压增高。在社区健康干预中帮助患者逐渐减少吸烟、或不吸烟、甚至戒烟；饮酒量与血压高低呈正相关系，有饮酒习惯者限量饮酒,特别在节假日或会友时更要注意,血压高者劝其戒酒。

2.2.2　不健康的饮食模式

不合理的膳食结构，即高脂肪、高蛋白、高热量和低纤维的膳食，特别是脂肪的摄人超过总热量30％的现象比较普遍，饮食不良，是高血脂、高血压、糖尿病等疾病的直接原因。鼓励患者多食富含膳食纤维的食物, 限制钠盐的摄入, 少食动物脂肪及胆固醇含量高的食物，指导超重患者计算每日所需热量。以此降低血脂及水钠潴留，有利于血管弹性的恢复和血容量的降低，在一定程度上改善血压。

2.2.3　缺乏运动与压力

缺乏运动：大部分的成年人在日益繁忙的工作之余运动不够，以车代步、电梯、电动车等使得一些被动运动如上下楼梯、骑自行车等大量减少。调查发现每天进行主动运动的成年人不足20％。缺乏运动直接导致肥胖等疾病的发病率增加。压力：来源于生活、工作、家庭、社会等多方面，长期面对高强度压力使机体处于疾病易感状态，加重原有身心疾病或使之复发或导致物质滥用及依赖，最终导致各种慢性病的发生。在社区定期进行健康知识讲座、播放健康教育片、发放宣传小册子等传播疾病防治知识，为社区人群指导健康心理和生活方式，促进身心健康，以此调动个人具有的自我调解、自我维持、自我改善系统的作用。

3　结论

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我国居民膳食能量供应充足, 体格发育与营养状况总体改善。但膳食结构发生变化:粮谷类和总蛋白摄入量基本持平, 脂肪摄入量过多, 蔬菜、水果摄入量略有下降, 导致超重肥胖问题突显,?

根据《中国成人超重和肥胖预防控制指南》建议, 体重过低:BMI正常:18.523.9;超重:2427.9;肥胖:BMI28。BMI (体质指数) =体重 (kg) /身高 (m2) 。

调查显示, 肥胖人群的膳食主要由酒类、糖类、盐酱调料类和动植物油类构成, 而非肥胖人群的膳食主要由动植物油类、盐酱调料类、谷类和根茎类构成。表明肥胖与非肥胖人群的膳食模式有所不同, 肥胖人群缺少谷类和根茎类, 且有喜食甜食和酒类嗜好[1]。

肥胖人群不合理的膳食结构导致了慢性病的发生[2], 作为城市和经济发达的农村地区, 由于超重、肥胖造成的高血压、高血脂、糖尿病及癌症等慢性病发病率升高, 且趋向年轻化。

中国卫生统计年鉴显示:19982008年我国慢性病患病率有了明显的增加, 从增长幅度来看, 城市增长缓慢, 2003年略有控制, 农村增长较快。从地区分布来看, 城市居民患病率要高于农村居民。从地区规模来看城市规模越大, 慢性病患病率越高, 农村也是如此。从性别分布来看, 女性患慢性病的比率一直高于男性, 且农村女性慢性病患病率增长速度高于男性, 而城市男性慢性病患病率增长速度稍高于女性[3],?

2 常见慢性病的症状、危害和营养治疗

调查高血压、高血脂和糖尿病的行为习惯, 结果显示:78.1%的人采用行为、生活方式调整和药物治疗相结合的方法来控制疾病, 包括合理饮食 (77.9%) 、体育锻炼 (55.6%) 、戒烟 (12.9%) 、限酒 (10.3%) 和控制体质量 (17.0%) ;20.3%的人仅采用药物治疗, 0.7%的人不治疗;76.2%的人进行血糖、血压监测, 51.1%的人认为控制在较好水平。

2.1 高血压的营养防治

高血压直接威胁着人们的心、脑血管和体内重要的脏器, 如导致心、肾、脑的结构和功能改变, 甚至导致这些器官功能衰竭, 致人死亡。更为严重的是高血压还与高血糖、高血脂等疾病紧密联系在一起, 造成全身各组织器官的慢性损害, 导致脏器功能的丧失, 严重威胁人们的生命与健康。

对高血压的患者, 通过营养干预, 控制总热能的摄入, 使体重维持在正常水平, 限制膳食中对高血压不利的食物, 增加有营养素的食物, 让血压维持在正常水平, 以达到防治高血压的目的。

2.2 高血脂的营养防治

目前, 我国有近1/3的成年人的血脂偏高, 导致中风的病人近150万, 全球因高脂血症引发的心脑血管疾病死亡人数近3 500人/d, 但现在很多人对高血脂症给人类健康造成的巨大威胁并不了解, 事实上高脂血症现在已成为人类健康的第一隐形杀手。另外, 积极治疗高脂血症, 也是预防冠心病的重要措施之一。

营养治疗是治疗高脂血症的基础。改善过去不恰当的饮食习惯, 食物多样化, 每日膳食以谷类、蔬菜、水果为基础, 适量选择奶类、干豆类、动物性食物, 限量使用油、单糖、盐等食物。配合适量运动, 达到控制体重、预防和治疗高脂血症的目的, 使患者早日康复。

2.3 糖尿病的营养防治

高血糖症是指空腹血糖高于正常上限7.0 mmol/L (126 mg/dl) , 血糖高于肾糖阈值9.0 mmol/L (160 mg/dl) , 则出现尿糖。糖尿病由于胰岛素相对或绝对不足, 使体内碳水化合物、脂肪、蛋白质等营养素代谢异常。此病可引起多种并发症, 严重时可以使人致残、致盲, 甚至致死。

饮食控制是治疗糖尿病的基础。通过严格的对各种营养素的计算, 特别是三大产能热营养素, 既减轻胰岛素的负担、减轻体重、减少并发症, 又达到合理膳食, 保证正常生理及活动的需要。

2.4 癌症的营养防治

现在理论认为, 癌症只是慢性病, 它的本质是生物体的内乱, 对待癌症应像对待慢性病一样[4]。而且大部分癌症一经发现就进入了晚期, 错过了最佳的治疗时间。

健康的饮食习惯对癌症发病具有保护作用, 而不良的饮食习惯会增加癌症发病的危险度。1997年, 世界癌症基金会和美国癌症研究所组织的系统综合评价证明, 增加水果、蔬菜的摄入和增加身体活动, 很可能降低口腔、喉、咽、食管、肺和胃癌的危险[5]。研究指出, 喜欢酸食和辣食、经常吃蒜类食物、新鲜蔬菜水果、豆类及其制品、蛋类、鱼类、维生素以及胡萝卜素、经常饮茶是癌症发病的保护因素全球每年有270万死亡和2 670万伤残调整寿命年可归因于水果和蔬菜消费不足, 其中包括31%冠心病、19%缺血性脑卒中、20%食管癌、19%胃癌、12%肺癌和2%结直肠癌[6]。

3 营养与慢性病营养防治的意义和存在的问题

为了有效地控制和减缓慢性病的发病进程, 应采取积极的干预策略:①建立个人健康档案, 进行系统化管理, 定期随访、跟踪服务。对体检指标异常的高危人群应连续动态监测, 并给予分析指导, 有针对性地干预治疗。②根据体检结果, 结合个人生活方式, 制定个体化的健康干预措施, 普及健康教育, 引导干部职工良好生活方式的形成, 使合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心里平衡的健康观念深入人心, 随时随地、因地制宜的实施健康营养干预。③提高政府机关管理者的健康管理水平, 制定有效的激励措施, 定期体检, 将身体素质纳入职工考核指标, 从根本上解决职工对肥胖、高脂血症等慢性病重视不足的问题[7]。

在医生指导下, 患者通过自己有效的营养干预和防治方法, 达到慢性病自我管理效果, 这种方法特别适合于高血压病、糖尿病、哮喘等慢性病患者的日常管理。有效的慢性病自我营养干预管理可以改善患者健康和生活质量, 减少卫生服务利用, 对于我国的慢性病防治有着重要的意义。

但目前开展慢性病的营养防治地区大多数在经济较发达、文化程度相对较高的城市社区, 所以此种方法在文化水平相对较低的农村开展还需要一个较长的过程。

4 结语

慢性病的预防和控制越来越受到全球的关注, 不健康饮食是导致慢性病的重要危险因素之一, 慢性病控制离不开合理营养、平衡膳食。国家正在逐步推进营养与慢性病控制共同发展。今后的慢性病控制工作应加强营养与慢性病关系的证据研究, 开展可持续发展的慢性病综合防控项目, 加强营养与慢性病控制领域能力建设与人才培养, 研究制定营养与慢性病控制领域的政策和法规。

参考文献

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[4]何裕民.癌症只是慢性病[M].2版.上海:上海科学技术出版社, 2009.

[5]World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research.Food, Nutrition and the Prevention of Cancer:A Global Perspective[M].Washington, DC:AICR, 1997.

篇4

【关键词】社区糖尿病患者；慢性病管理；血糖控制；影响

【中图分类号】R473.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）06-3965-01

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取社区糖尿病患者86例，其中男性患者39例，女性患者47例，年龄范围54岁～79岁，平均年龄63.4±3.7岁。将86例社区糖尿病患者随机分为对照组与观察组各43例，两组患者在性别、年龄、病情等方面无明显差异，没有统计学意义（P>0.05）。

1.2方法

观察组给予社区慢性病管理，对照组给予常规社区健康管理干预措施。对观察组43例糖尿病患者给予慢性病管理，可以通过建立详细的健康档案、对患者给予具有针对性的健康教育、心理辅导等方面来实现社区糖尿病规范化管理[1]。

1.2.1加强家庭保健员的培训

由取得卫生局慢性病规范化管理培训合格证的医务人员对家庭保健员进行有效的培训，使其掌握糖尿病的相关知识，对糖果尿病有一个正确的认识，进而正确有效地指导糖尿病患者，引导家庭成员共同创建健康的生活方式。

1.2.2组建健康志愿者队伍

社区还要组建一支健康志愿者队伍，对这些志愿者进行专业的培训，使其具备协助社区卫生服务机构进行入户随访工作的能力，为社区糖尿病患者提供更舒适、有效的健康服务。

1.2.3饮食与锻炼指导

对饮食习惯不合理、肥胖、缺乏体育锻炼的患者，可以发放能量检测仪，指导患者进行科学的饮食与运动。鼓励糖尿病患者进行健康饮食，饭后进行适量运动，坚持每天锻炼身体。

1.2.4在社区进行大范围的糖尿病知识宣传

通过网络及宣传手册来宣传如何预防与防治糖尿病，为患者详细讲解糖尿病的相关知识。正确并客观地宣传糖尿病的疾病原理及防止措施，引导人们走出对糖尿病认识的误区，通过问卷调查来了解社区糖尿病患者及其家属对糖尿病的疑问，设置一个问答板来解答大部分社区居民对糖尿病存在的疑问及列出预防与防治糖尿病的措施。

1.3疗效评定标准

研究患者在进行干预前后抽取空腹静脉血，测定HbAlc（糖化血红蛋白）、FPG（空腹血糖）及2hPG（餐后2h的血糖）情况。

1.4统计学方法

2 结果

通过比较对照组与观察组两组患者FPG（空腹血糖）、HbAlc（糖化血红蛋白）及2hPG（餐后2h的血糖）在实施干预前后的变化情况，可以看出观察组的各个指标在干预后有明显的改善（P

3 讨论

目前我国已经成为糖尿病患病率增长速度最多的国家之一，所以加强我国糖尿病患者的治疗与防护工作势在必行。慢性病作为影响人类健康的主要疾病，不仅会降低患者的生活质量与幸福感，还会对患者及社会造成一些直接或者间接的影响，同时还会对患者及国家的经济造成一定的损失，给我国的卫生资源带来一定的负担。糖尿病作为慢性疾病中对人们生活及身体健康有严重负面影响的常见疾病，要求社区卫生服务机构积极完善慢性病管理服务，提高患者的信任及认可度，通过慢性病管理能对糖尿病患者的血糖进行有效的控制[2]。

通过对家庭保健员进行糖尿病专业知识的培训，加强家庭保健员对糖尿病的正确认识 ，充分发挥家庭保健员的能动作用，提高社区糖尿病患者的自我管理水平，从而有效地引导糖尿病患者与家庭成员共创健康的生活方式。对于已经确诊的糖尿病患者，社区医务人员每年都要对患者进行适量的面对面的随访服务，规范使用糖尿病患者的随访服务记录表。与此同时，社区还要组建健康志愿者协会，加强志愿者关于糖尿病的基本知识原理的培训，协助入户随访工作的进行[3]。然而，慢性病管理对社区糖尿病患者血糖控制影响作用的发挥还存在不足之处，比如健康档案的使用率并不高，没有跟上信息化社会的发展脚步来进行慢性病管理，社区医务人员的医疗服务水平有限，距离社区糖尿病患者的需求还有很大的差距。社区医疗服务机构应该通过各种渠道在社区宣传糖尿病的预防与防治措施，发挥慢性病管理对社区糖尿病患者血糖控制影响的重要作用。

参考文献：

[1] 卢银侃.健康教育干预对社区糖尿病患者的影响[J].中国社区医师（医学专业），2011，15（17）：39-41

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关键词：慢性病；儿童；疾病管理

儿童慢性病已成为全球广泛关注的公共卫生问题之一。慢性病不仅对儿童自身造成极大的影响，而且还会影响家庭功能正常运转。因此，对慢性病儿童的疾病管理显得尤为重要。本文通过阅读大量相关文献，在总结前人研究的基础上，对慢性病儿童的疾病管理现状和管理行为进行探究，以寻求目前国内外在儿童疾病管理上最为行之有效的干预措施，为儿童慢性病系统管理提供借鉴。

1儿童慢性病现状

自20世纪70年代以来，伴随着医学模式转变，"健康危险因素"评价的方法开始应用于慢性病发病率和死亡率的定量研究中[1]，但大量的研究报道均已成年慢性病患者为主，而慢性病儿童的相关研究较少。上世纪80年代，西方发达国家中期流行病学调查显示儿童慢性病患病率为10～20%[2]，至2005年已经升到20～30%，其中美国约31%的儿童患有一种或一种以上的慢性病[3]。近年来，我国儿童慢性病的患病率和发病率在逐渐上升且慢性病低龄化日益显著，2002年我国学龄儿童中，糖尿病患者达59万人，血脂异常者达563万人，高血压患者达1700万人。15～17岁少年中，高血压患病率达7%，糖尿病患病率为2.3%，血脂异常率为2.2%[4]。国内各地的研究表明肥胖和糖尿病是慢性病中较为突出的问题，另外据国际肥胖专家工作组提供的数据以及WTO的疾病负担报告，目前全球儿童超重率接近10%，肥胖率为2%～3%[5]，而肥胖儿童患高血压、血脂紊乱症和高胰岛素血症的风险分别是非肥胖儿童的4.5倍、7.1倍和12.6倍[6]。据预测，到2015年全球范围内大约6.23亿5岁以下儿童和12亿5～14岁儿童将患有慢性病[7]。

2疾病管理概念及模式

美国疾病管理协会（DMAA）指出：疾病管理是一种通过整合性医疗资源的介入与沟通来提高患者自我照护效果的照护系统。疾病管理的目标是达到健康照护体系的快速整合、保障健康照护产生符合成本效益的原则、改善健康照护咨询系统、增加健康照护提供改善品质的动机、推行医疗资源利用审查的观念，提高资源利用效率等[8]。慢性病管理的实质是三级预防工作的具体落实，即疾病前的病因预防，疾病早期发现，早期诊断和治疗，预防残疾和死亡，综合康复和护理[9]。

3慢性病儿童疾病管理现状研究

3.1 慢性病儿童社会管理 在国外，特殊保健需求服务中的个人服务通过医疗团队合作对患儿及其家庭进行连续性的护理支持，使患儿比其他普通孩子更容易得到医学专家和保健医生的访问，对潜在的健康威胁进行干预和监测，并专门为慢性病患儿及家庭设立网络机构，提供各种信息和网络交流，以提高护理治疗的依从性，形成良好的慢性病管理[10]。目前，我国慢性病管理的工作重点已从治疗为主转向预防为主、防治结合，实现卫生发展重点和方式的转变。但我国慢性病卫生服务不能满足日益增长的慢性病儿童的管理需求，还需要更多的政府经费支持与有效的管理模式，来解决我国医疗服务提供与卫生服务需求之间的矛盾。

3.2慢性病儿童医院管理 在国外有专门针对儿童慢性病的疾病管理机构，其中儿科哮喘疾病管理项目的调查研究中显示，参加卫生服务项目的儿童与没有参加的相比住院率减低了34%，急诊率降低了8%[11]。我国大多数医院对慢性病患儿实行以治疗为主，形成医生为主导，父母为辅助作用及慢性病儿童为被动的治疗模式。近年来对院内慢性病儿童的管理方式有了一定的改善。在我国部分社区针对慢性病儿童的疾病管理，医护人员及科研人员已经开展对慢性病患者及其父母的干预性研究，并对其提供免费健康咨询服务和健康教育讲座，有的社区医院通过档案记载，对慢性病患儿定期进行家庭访视并建立档案跟踪系统，以便医护人员对患儿的家庭进行定期跟踪治疗，及时解答疑问。有关研究表明通过健康教育、帮助家庭建立支持网络及定期随访是对慢性病进行护理干预的主要措施[12]。

3.3慢性病儿童家庭管理 外国学者Knafl提出了家庭疾病管理的5种模式，即TAESF理论（Thriving乐观、Accommodating适应、Enduring忍耐、Struggling矛盾及Floundering悲观），并且提出这种家庭管理模式是随着时间推移，及家庭成员疾病进程而改变的，其变化的目的是使疾病对家庭生活的不良影响降低到最大程度[13]。

国内研究证明[14]，和谐的家庭气氛能让孩子在与家人、同学的交互过程中产生安全感，增强慢性病患儿的自我意识，有利于慢性病儿童的疾病管理。目前家庭病床服务模式、个案化家庭管理、以家庭为中心的护理模式在我国已经开展。但是我国的慢性病患儿家庭管理仍然没有行之有效的管理措施，大多数的研究只是针对影响慢性病儿童家庭影响因素进行探讨。

3.4慢性病儿童自我管理 我国相关学者[15]研究指出，对慢性病患儿进行适时适当的健康教育及行之有效的干预措施，可以明显的提高慢性病儿童的自我管理水平。然而我国在儿童、青少年领域开展的自我管理甚少，特别是自我管理的问卷编制、测量评估等方面还是比较匮乏。

4结论

综上所述，我国目前慢性病防治方案和规范化的组织管理还在完善之中，慢性病儿童的预防和控制是今后一个时期卫生工作的重点。儿童慢性病的疾病管理不单单是需要社会、家庭、医护人员、个人进行干预，而是需要一个整体的共同努力来实现"人人参与、人人享有 "的防治策略，以提高慢性病儿童的管理水平及生活质量。因此，笔者认为首先应建立儿童慢性病完整的医疗服务体系。①儿童慢性病的管理要做到预防与治疗相结合，照护与干预相衔接，使家庭、个人和社会达到平衡，促进整个社会的可持续发展。②应通过家庭的有效管理方式，使患儿更快地适应家庭社会生活以改善慢性病儿童的生活质量。③应挖掘慢性病儿童优势品质，加强克服困难的自我能力。④应提升医护人员的整体素质，更好的服务于慢性病儿童。

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篇6

[关键词] 慢性病；规范化管理；干预

[中图分类号] R19 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2011）02（b）-134-02

2009年4月，昆机社区卫生服务中心被云南省疾病预防控制中心选定，纳入《卫生部2008年度中央补助地方慢病综合项目》在昆明市的3个试点社区卫生服务中心中，实施社区慢性病的综合干预和高血压病的规范化管理。该项目是一套专为社区卫生服务中心和乡镇卫生院等基层卫生服务机构提供，并可与社区其他管理系统有机结合的常见慢性病信息管理系统。通过1年的工作，干预初显成效。本文将该项目对高血压、体重管理的结果介绍如下，以探讨慢性病社区综合干预的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入项目管理居民1 501名（干预前1 503名、干预后高血压死亡1例、糖尿病死亡1例）。年龄：男性18～85岁，平均（47.31±4.21）岁；女性20～80岁，平均（48.55±4.52）岁。男性935例中高血压184例，女性566例中高血压116例。

1.2 方法

①采集个人基本信息、将信息录入项目管理系统，自动筛查出该个体属于一般人群、高血压患者，还是高危人群，见表1。②通过人群分类管理进一步采集人群个体身体活动、膳食、烟酒 、家族病史、实验室检查等各类信息，系统自动生成各类个人健康评估报告，对其健康状况进行全面评估，分析各种危险因素的现实状况和暴露水平，并制定个性化的行为干预和疾病改善指导方案。③社区干预措施：健康教育（采取社区知识讲座、黑板报、发放相关资料等给予认知干预）、营养干预、运动指导、身心健康指导、血压监测和服药指导等。④定期随访，动态掌握和管理人群健康状况，在管理效果评估的基础上，与管理对象共同调整干预行为和治疗方案，形成一个动态循环的跟踪评估、指导和管理过程。

对于超重且中心性肥胖个体（BMI≥24 kg/m2伴腰围男性≥90 cm，女性≥85 cm），系统自动建议参加“体重管理”。 BMI 24.0～27.9 kg/m2为超重，BMI≥28 kg/m2为肥胖，进入“体重管理”的服务对象，将得到包括膳食和身体活动指导两方面的服务。评判标准：管理1年后，BMI由超重转为正常或肥胖转为超重有效，BMI无变化或BMI由超重转为肥胖无效。

对社区居民进行2次血压测量，结果录入项目工作系统，正常血压：收缩压

高血压患者生活方式干预内容：①膳食指导，特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日6 g作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标；鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果；畜禽肉的摄入量要适当，膳食脂肪供能比不超标[4]。②身体活动指导，要结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原则，特别是对运动项目的种类、活动时间和强度等的确定，要让患者掌握运动禁忌，防止发生意外。③限酒指导，对于高血压患者，应告诫饮酒的危害，帮助其建立戒酒的决心并逐步采取行动。④戒烟指导，对高血压病情越严重者，越应加强对吸烟者的劝阻和戒烟指导力度。

1.3 统计学方法

数据比较采用卡方检验，P

2 结果

随访前后人群体重比较及高血压控制情况见表2、3。

3 讨论

当前，各种慢性病已经成为危害百姓健康的主要疾病。将疾病的防治关口前移，在社区实施慢性病的综合防治是一条行之有效的良好途径。卫生部1997年颁布的《全国社区慢性非传染性疾病综合防治方案》中明确规定社区卫生服务中心在慢性病防治中的职责与作用：积极发展社区卫生服务和积极开展对心脑血管疾病、肿瘤等慢性非传染性疾病综合防治，提高社区居民的健康水平和生活质量。由于慢性病病因和发病机制非常复杂，个体差异很大，同时患病危险因素与心理、行为和社会等因素密切相关。因此，因人而异进行干预可能行之有效。由于高血压等慢性病是生理-心理-社会（家庭）因素所致，为了减少不良的社会（家庭）因素及由此产生的不良心理因素，应当以社区为载体，家庭为单位，以高血压患者为对象，对他们进行社区规范化管理。

显然，在入组人群初始资料筛选、后续随访管理过程中给予适时的慢性病防治知识的宣传和生活方式、运动指导是慢性病防治的基础和关键。本文对每一位居民进行信息资料的详细采集，在资料采集中，发放宣传资料、进行相关慢性病防治知识讲解，个体高危因素分析，帮助制定改进措施，随访中给予具体的指导，效果明显。本中心通过慢性病社区综合干预项目对高危人群和300例高血压患者进行1年的社区干预，高血压控制率比干预前有明显的提高，管理前后有显著差异。说明，高血压患者经规范化管理，对疾病的认知、服药的依从性普遍提高；不良生活习惯在管理下得到了一定的改善，有效地控制了血压，减少了并发症的发生。在管理过程中发现：①新筛查出的高血压患者和年龄在40岁左右的高血压患者的依从性稍差，这是项目管理中的难点、重点。②随访不及时。存在的问题在今后的工作中要加大力度，做到主动、及时管理。

随着物质生活水平的提高，膳食结构的改变，运动的缺乏，超重和肥胖越来越成为社会问题。本中心共对筛查出的156例超重、肥胖患者进行了管理，体重管理前后差异无统计学意义，说明：①本社区干预工作还做得不到位，②管理对象的依从性还不高，还未意识到体重超标对身体的危害，③统计处理未按管理对象的实际体重进行统计处理也是造成体重管理无显著差异的原因。应加强项目管理者的运动指导，饮食的干预。适当的体力活动既有降压作用，又可巩固药物的降压效果，合理膳食，限制食盐的摄入量，少吃高热量食物，减少肥胖等高危因素。

结果表明，通过社区干预提高了患者对高血压病相关知识的认识。提高了患者的依从性，有效地改变了不良生活方式，干预前后比较，差异有统计学意义。使科学的生活方式、运动方式、饮食方式得到推广，有效控制血压，减少并发症的发生，提高了社区人群的保健意识和健康水平。

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篇7

随着我国经济水平的快速发展，人口老龄化及疾病模式的转变，慢性非传染性疾病（简称慢性病）已经成为导致老年人生活质量下降的重要原因，给老年人慢性病患者家庭带来了巨大的经济负担。老年人口医疗需求水平高，参与分享社会经济发展水平能力低，在医疗资源相对稀缺、收入分配不公问题难以解决的情况下，如何有效的对老年慢性病进行健康管理、改变其认知和行为方式，对实现社会公平、促进社会和谐意义重大。

关键词：老年人； 慢性病； 健康管理

【中图分类号】

R181.3+2 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）08-0314-02

1 老年人慢性病患者的现状

高龄化社会中，最使人忧虑的问题是高龄老人的日常生活照料问题，特别是那些独居的高龄老人，高龄老年妇女的生活照料问题会更加突出。第一，老年性常见病多发病迅速增加，老年化与慢性病相交叉，使得慢性疾病持续天数更长，健康危险因素的增加和危险性强度增加。第二，由于老年人特有的生理和心理状态生活能力逐步下降，加上老年慢性病许多都是终身疾病，需要终身用药。老年慢性病患者只是在疾病的急性期进行住院治疗，大部分时间居住在家中进行疾病的自我治疗和管理治疗，效果无法评定病情变化，缺乏有效的监测，容易导致发生严重的并发症甚至威胁老年人生命。第三，老年慢性病患者存在的心理问题，社会因素、家庭因素、生理机能衰退以及慢性疾病的终身用药所带来的经济负担等都会给患者心理造成一定负面影响，影响情绪变化，加重病情恶性循环。此外，老年慢性病患者缺少适度的体能活动，对疾病以及对疾病知识认知程度不等惧怕进行体能适度的活动，也会对疾病产生不良影响。第四，社会关注不够，专业性老年医疗服务机构匮乏。全国还没有建立老年病防治基金会，没有建立老年护理保险制度。高龄老人的照料、护理的资源匮乏，医疗保障制度覆盖面窄，资源配置不合理，效率比较低。国家缺乏合理的医疗费用筹措的机制，对老年慢性病的防治和治疗资金投入少，个人负担重，这种情况是很不适应高龄化社会发展的需求的。

2 对策和建议

2.1 端正医疗保障理念，增加面向老年人的医疗卫生投入。老年人是一个社会的重要组成部分，他们在年轻的时候为社会的进步与发展贡献了自己的青春。步入老年后，，老年人经济收入下降，在社会上处于不利的地位，成为新型弱势群体，是最需要医疗保障服务的人群。老有所养，老有所医是每一个老年人应得的权利。应该本着“公正”、“公平”的理念，不断完善医疗保障制度，逐步增加面向老年人的医疗卫生资金投入，真正实现老有所医。

2.2 对慢性病患者进行家庭治疗护理干预，开展和建立随访登记制度，了解病情变化，帮助患者对病情监测、用药、疗效作出评估，提高患者自我管理疾病认知能力及对并发症的预防能力；给予老年慢性病患者心理疏导干预，了解产生复杂心理的原因，找出症结，耐心引导，鼓励老年人学会随遇而安，凡事都要开心；干预老年慢性病患者不良的生活习惯，改变其不良饮食习惯，合理膳食，鼓励老年人进行有效的室内外体能活动，增加体内新鲜氧气吸入，改变良好的心情，增强患者机体的抗病能力，减少并发症的发生。

2.3 建立和完善老年医疗保障体系，加强老年慢性病的预防和治疗，尽快建立全国性的老年慢性病防治基金，制定控制老年慢性病发展，加强老年卫生保健服务的近期和中远期的规划是十分必要的。同时，建议国家要加强对老年慢性病防治的管理和监督；开展对老年慢性病的研究；建立老年慢性病的防治机构，提高一级医院人员的业务素质；改善基础医疗机构单位的设施、设备条件，扩大服务的范围；加强老年人自我保健和老年慢性病预防的宣传工作。

2.4 提高医疗保险基金抗风险能力， 保持基金正常运行。老年人医疗消费的迅速增加， 给医疗保险基金造成空前压力， 基金收支平衡成为当前医疗保险事业的重要任务。首先， 扩大医疗保险参加人群覆盖面， 降低基金征缴比率， 扩大基金积累， 加强医疗保险基金弹性运营， 提高基金抗风险能力， 减少浪费。其次， 科学的制定医疗保险缴费率， 加大医疗保险基金征缴力度， 确保基金到位，使医疗保险基金良性运行。

2.5 建立健全的医疗保险补充机制， 满足不同层次老年人医疗需求 。 建立以劳动部门的医疗保险为主、以社会多层次商业医疗保险为补充的保障机制， 弥补老年人医疗开支上的不足， 缓解老年人患病后对个人与家庭造成的经济压力。开展商业性医疗保险， 能够为经济条件较好， 负担得起医疗费用的老年人提供自由选择的机会。老年人群体收入水平低， 支付能力有限， 这从经济上制约了老年人健康需求的满足，从老年群体的医疗需求出发进行医疗保险的制度设计，是解决好医疗保障制度改革瓶颈制约的关键环节。

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1.心理健康?n案

随着社会的进步和医学科学的发展，生物-心理-社会医学模式逐渐占主导地位，综合生理、心理和社会因素对人类健康与疾病的影响，医生不仅要关心病人的躯体（器质性疾病），而且要关心病人的心理，老年人心理健康直接关系到身体健康。随着中国人口老龄化进程的加速，老年问题受到越来越多的关注，老年人心理健康的问题更显突出。特别是离异丧偶和农村留守老年人，心理问题更为突出。在老年人健康档案建立中，建等测评方法，进行心理评估，获取更多老年心理健康状况的资料，及时发现心理问题，积极进行干预和随访。运用个案、小组及养护的专业技巧，为养老院老人提供老年人健康素质捉升、压力缓解及情绪辅导、人际交往、家庭关系改善以及康娱活动等服务，帮助老人解决在生活中遇到的困难和需求，提升养员的幸福感，使其更好地融入养老院大家庭，增进大家庭和谐。

2.定期体检档案

定期进行健康体检，对疾病早发现、早诊断、早治疗，是二级预防的基本原则。定期进行老年人健康体检，根据体检结果进行评估，根据评估结果确定下一步管理方向，全程质量控制，最后及时建立和更新健康档案。健康档案是以个人健康为核心，涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录，其主要内容包括个人的生活习惯、过敏史、既往病史、诊断治疗情况、家庭病史及历次体检结果等。它可以让医生更仔细、全面、准确地了解老年人的身体情况，从而更有效地诊断治疗或指导老年人自我保健康复。随着社会的进步和老年人对健康需求的提高，健康档案的重要意义越来越凸显。

3.慢性病管理档案

慢性病诊疗档案是老年人健康档案的重要组成部分。。影响老年人慢性病患病率的因素有年龄、吸烟情况、体质量指数、精神状况、体育锻炼等，干预或控制这些因素可以有效地预防慢性病的发生发展。欧盟各国实施了干预慢性病危险因子的联合行动后，慢性病死亡率减少了77%，慢性病经济负担减少了60%。老年慢性病档案包括预防、治疗、护理和随访管理的全部资料。在慢性病管理过程中，不仅要关注已经患有慢性病的老年人，尤其要注意慢性病亚健康的老年人，这些老年人尚未诊断为慢性病，但其有慢性病的生活方式，站在慢性病的边缘。卫生工作人员也要给予建立健康档案，及时干预，定期随访，把相关材料整理入档。

二、老年群体健康档案的应用

1.心理慰藉关怀

有调查显示，失独老人最大的问题是心理问题。失独者在遭遇丧失唯一子女这样的恶性事件后，将经历事实的否认期、痛苦的承受期、平缓的恢复期这样一个阶段化的过程。因此需要针对不同阶段给予不同的干预，比如在否定期主要应给予足够的支持与陪伴，此时要警惕“幻觉现象”的时间和程度，如果“幻觉”出现频率超过正常范围，就属于病态模式，要注意扭转和制止。在承受期，主要是难以适应没有子女的世界，难以恢复原先正常的社会功能，比如不想出门，不想与认识的人说话等，陷入痛苦绝望的境地，此时需要重点关注包括其日常生活状态及社会交往在内的社会功能。同时，在老年心理健康当中也包括个人心理健康的原始调查问卷，评估结果，老年人心理问题及随访记录等。建立老年人健康档案，有利于向老年人提供完整、迅速、便捷的医疗保健服务，有利于老年人预防和及时治疗常见病症，提高生命质量，有利于政府及相关部门及时准确获取各类疾病信息，确保居民的身体健康。

2.老年人养老和医疗保险档案

养老保险档案和医疗保险档案的建立和管理已逐渐趋于成熟。但需要指出的是，老年人养老保险和医疗保险档案除了纳入全国统筹的社保档案管理中心集中管理外，还应实行和其他老年档案的集中管理，以利于全面掌握人口老龄化信息、老年人养老金及医疗保障状况，有利于分析统计老龄事业发展情况，科学制定老龄相关政策，推动养老事业长足发展。

3.个性化服务满足管理

除了养老、医疗需求外，老人还有很多个性化需求，如陪伴、法律咨询、服务社会等，养老服务机构根据老人健康档案及生活服务记录、生活服务资源信息，预测老人服务需求，并主动向老人推送个性化服务。如根据老人在一定时期服务所需和关注重点，定期向其提供陪伴购物；根据老人健康情况、个人兴趣等，为其匹配服务单位，满足其老有所为的愿望，从而使老年群体个性化服务需求得到满足。同时，社区村镇等居民基层组织。应建立老年人兴趣爱好档案，收集老年人文艺类、休闲类、运动类、益智类等兴趣爱好。兴趣爱好档案的建立有助于基层组织分类组建老年康乐小组并开展活动，以增强老人自信心，提升老人社会参与能力，防止老人脱离社会提升其幸福指数。

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【关键词】社区慢性病；全科模式管理；健康管理 文章编号：1004-7484（2013）-12-7517-02

随着现代社会生活质量不断提高及生活节奏逐渐加快，同时在理化因素与环境因素共同影响下，慢性疾病如糖尿病、高血压等在我国发病率呈现逐年增多趋势。对慢性病展开规范性管理，是有效预防慢性病的重要措施。然而，在诸多社区中，慢性病管理工作仍停留于表层，管理工作的效果与价值还未得到充分证实。近年来，一些社区在慢性病管理中引入全科医师为主体的社区服务团队管理模式，开展慢性病全科模式管理，管理效益得到了显著提高。

1社区慢性病管理对象及工作内容

在社区慢性病管理工作中，管理对象是各全科团队管辖范围内慢性疾病患者，如已确诊糖尿病与高血压患者；在进行居民健康档案建立时新发生的糖尿病、高血压等慢性疾病患者；有慢性疾病危险因素潜伏的高危人群；慢性病患者陪护人员及其家属。

在社区慢性病管理工作中，主要工作内容是展开针对性防治工作，展开血压及血糖免费测定、健康体检与健康教育，开展问卷调查等方式，对社区中慢性病发病情况予以准确掌握，对糖尿病、高血压及高危人群进行筛查和资料收集、登记。同时，全科服务团队成员应积极与居民展开面对面交流，对居民基本信息予以获取，同时对居民健康需求予以准确把握。

2在社区慢性病管理中实施全科模式管理的意义

全科模式管理对于社区慢性病管理工作有重大指导意义。如高血压与糖尿病是对人民健康有严重威胁的重要慢性疾病，通过对糖尿病与高血压患者开展全科模式管理，通过对糖尿病、高血压管理制度进行建立，根据各自分工对相应患者进行筛查，对治疗效果进行评估并给予有效指导，由公共医师对健康档案信息进行统计与分析，而护士对健康档案中基本信息进行采集，在此基础上展开健康教育，提供自家庭至社区、自门诊至住院的全过程线性管理，促使患者和全科医师建立深厚感情，大幅提高患者依从性，降低高血压、糖尿病患病率，同时可促使致残或并发症等有害事件发生率显著降低。

3社区慢性病全科模式管理措施

3.1建立健康档案并进行定期随访对全科医师团队管辖区域中居民基本信息加以准确获取，为社区居民提供免费体检，同时建立健康档案。为慢性病患者如糖尿病与高血压患者建立慢性疾病专项档案。全科医师应展开定期上门随访。糖尿病患者可每3个月展开1次随访，高血压患者每2个月进行1次随访。在随访完成后将随访记录与患者信息资料向电脑中及时、准确输入，在此基础上展开归档管理。对社区内慢性疾病实际情况进行准确把握，在此基础上展开防治效果评估，对慢性病预防效果进行分析。对工作中出现的各种问题进行总结与探讨，对慢性病防治方法进行不断改进。

3.2对社区内慢性疾病患者实施分类管理对慢性疾病患者展开首次管理时，应对患者病情进行详细登记，主要包括档案号、管理日期、姓名、出生时间、职业、性别、联系方式、住址、血压值、尿常规、心电图、确诊单位、体检结果、血脂、体重指数等内容，对患者患病情况与危险因素予以准确了解，在对患者病情准确评估基础上展开个性化防治方案制定。每月对慢性疾病登记人数、随访人数、管理人数进行统计并定期报备。

3.3对慢性病给予行为干预

3.3.1展开有效健康教育社区卫生服务站应于每季度展开1次健康教育，免费发放糖尿病、高血压等慢性病相关知识与非药物治疗指导等健康教育手册，对社会资源进行充分利用，邀请专科医院中专家或志愿人员举办健康教育讲座；对门诊、社区咨询等机会加以利用，为居民展开体检、上门随访、家庭病床及电话咨询等服务，实施个体化健康教育。每3个月对健康教育栏进行1次更换，倡导居民关注黑板报与宣传栏。在健康教育时，对于不同人群展开分级管理，对一般人强化健康教育，对卫生知识加以普及，促使其养成良好生活习惯；对高危人群实行免费体检、定期体检与医疗机构日常诊疗，准确登记并给予有效干预，对其不良生活方式加以纠正。

3.3.2根据慢性病危险因子实施有效预防对于慢性病危险因子主要实施一级预防，同时将一二三级预防加以结合，促使群众自我保健意识得到提高，使之主动摒弃不良生活行为，促使危险因素降低或消除。社区慢性疾病全科模式管理需展开积极宣传，引导居民禁烟控酒，展开低盐饮食，对不合理膳食结构加以改变，对体重加以控制，从而对慢性疾病发生予以长期、有效预防。

3.3.3对高危人群加强管理对经门诊、咨询或体检发现有血压比正常值高者、高血压患者一、二级亲属、肥胖、高血脂、糖耐量受损、超重或空腹血糖受损等高危人群进行登记，并对这些患者展开分级健康教育，指导其对疾病发生加以有效预防；展开定期检测，如有必要给予药物干预，对社区慢性疾病患者展开规范、合理、科学管理，防止并发症发生，促使慢性病致死率与致残率显著下降。

3.4成立慢性病自我管理小组慢性病患者对相关健康知识予以准确掌握，养成良好行为习惯不仅需要较长时间，同时也需要科学方法。在实际管理中，可成立慢性病自我管理小组，将15-20名同类慢性病患者组织起来，由两名患者作为小组长，引导组员展开互学互助，并进行经验分享，促使患者建立战胜疾病信心，不断查漏补缺，对行为改变计划加以实施，使其对常见健康问题加以处理的能力大幅提高。

参考文献

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【关键词】农村；社区；慢性病；管理

为提高农村社区居民的健康水平, 最大限度地发挥社区卫生服务的功能效益，最大限度地满足人民群众对社区卫生服务的需求，科学防治慢性病，有效缓解群众看病难、看病贵问题，江阴市市委、市政府在全面建成小康社会的基础上，把“人人都有好身体”作为幸福江阴建设的重要内容，市卫生系统对全市社区卫生服务进行改革，通过完善农村合作医疗管理制度、健全社区卫生服务机构、开展全民免费体检、建立居民健康档案及社区人群健康管理等一系列创新举措，取得了一定的成效，基本实现了“全方位覆盖、全过程监控、信息化支撑、网格化管理、扁平化结构”的新型农村社区慢性病管理模式。

1 新型农村社区卫生服务新模式为社区慢性病管理奠定了坚实基础

发挥政府主导作用，充分体现社区卫生服务的公益性质。

1.1 实行社区卫生服务机构的网格化布局和标准化建设，最大限度地体现社区卫生服务的公益性质。近年来，我市加快推进农村社区卫生服务工作，以镇卫生院为依托建立农村社区卫生服务中心，以城区医疗卫生机构为依托建立城区社区卫生服务中心，由社区卫生服务中心向村（社区）延伸设点，按3000～5000服务人口、1.5公里服务半径、群众步行20～25分钟能到达的要求，新建或将原有的村卫生所改造成农村社区卫生服务站。至2006年年底，已建成社区卫生服务中心32个，社区卫生服务站192个，社区卫生服务覆盖率达100%，社区卫生服务机构健全率达100%，卫技人员合格率达99%以上。市、镇、村三级共同投入用于社区卫生服务机构建设和购买公共卫生服务。社区卫生服务机构做到预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等社区卫生服务功能“六位一体”，并做到组织、人员、药品、建设标准、财务、业务等社区卫生服务站管理“六统一”，保证了全市慢性病管理工作均衡发展。

1.2 实行收支两条线管理，提高社区医务人员开展慢性病管理工作的积极性。全市社区卫生服务机构均实行了收支两条线管理，即社区卫生服务机构的运行经费、人员经费全部由财政予以保障，业务收入全部通过社卫中心上缴财政专户。社区卫生工作者“吃皇粮”，保证人均年收入不低于市属二级医院的平均水平。社区卫生服务收支两条线的实施，切断了个人收入与社区卫生服务机构经济收入的联系，体现了社区卫生服务的公益性质，同时解除了社区卫生服务人员的创收压力，提高了社区医务人员开展慢性病管理工作的积极性，保证了慢性病管理工作的顺利开展。

1.3 实行药品集中招标采购和零差率销售，提高了社区居民参与慢性病管理的依从性。各社区卫生服务中心和社区卫生服务站统一实行集中采购配送，全面执行基层医疗卫生机构基本药物制度，基本目录中的药物全部实行零差率销售，药品价格下降达30%～60%，患者医疗费用大大降低，减轻了老百姓的药费负担，增加了居民参与慢性病管理的依从性。

2 创新社区卫生服务和管理模式，有效发挥社区卫生服务网底作用

2.1 建立全科医生家庭责任制服务模式，实现了慢性病的责任制管理。由社区卫生服务中心和社区卫生服务站的全科医生、社区护士和防保人员组成工作团队，为居民提供“六位一体”全方位的社区卫生服务。实行全科医生家庭责任制，每个全科团队平均负责800户居民的健康，通过与居民签订健康管理协议，使全科医生成为居民健康的“守门人”。在服务方式上。全科医生改变过去“坐堂门诊”的做法，主动上门服务，进行慢性病管理和健康指导，满足居民对社区卫生服务的需求，构建社区医务人员与居民群众“亦医亦友”的和谐医患关系。

2.2 建立社区卫生服务双向转诊机制，保证了慢性病管理工作的技术支撑。充分利用和优化配置医疗卫生资源，完善基层医疗卫生服务机构，构成以三级医院为龙头、以片区医院为骨干、以社区卫生服务中心和社区卫生服务站为网底的三级慢性病防治网络体系。通过划分责任区域，使医院与社区卫生服务机构建立起稳定的联系，同时，规定医院医生必须承担指导片区基层医疗机构的业务培训、技术指导任务，社区卫生服务中心医生必须定期参加社区巡诊、带教、开展培训和参加慢性病管理团队等措施，拉近医院与社区的关系，形成了互相支持、互为补充的医疗服务体系，从而实现了慢性病的环状全程管理。

2.3 建立培训机制，将慢性病防治纳入农村基本公共卫生服务项目化管理。为提高农村社区医生开展慢性病防治的服务能力，建立并认真执行了强化岗前培训和岗位培训机制。同时，为避免收支两条线管理可能带来新的“大锅饭”现象，通过采取将全市慢性病防治工作纳入基本公共卫生服务项目化管理考核体系，使慢性病防治工作得到了必要的政策支持和经费保证，社区卫生服务中心承担对高血压、糖尿病和恶性肿瘤等慢性病患者的发现、登记和随访管理等工作，市疾病预防控制中心负责质量控制、督导和考核评价，市卫生局根据各社区卫生服役中心对慢性病项目指标完成情况和市疾病预防控制中心的质控以及考核评价结果下拨工作经费，以此模式引导社区卫生服务中心充分落实社区卫生服务职能，有效调动了社区医务人员进行慢性病管理工作的积极性和确保慢性病管理工作的服务质量。

2.4 实施新型农村合作医疗制度，免费进行市民健康体检和建立居民健康档案。2001年江阴市在全国率先实施新型农村合作医疗制度以来，通过政府组织推动、专业保险机构专业化运作、卫生行政部门监管、群众积极参与的新型农村基本医疗保障制度不断完善，保障水平不断提高，不但有效地解决了江阴市民特别是广大农村居民的因病致贫、因病返贫问题，而且很好地缓解了群众“看病贵”问题。从2006年起实行每两年一次对全市居民免费进行健康体检，并以户为单位为每位市民建立起居民健康档案，摸清了全市居民的基础健康信息及主要慢性病患病情况，为慢性病防治工作的开展奠定了坚实的基础。

2.5 应用信息化技术，实现社区慢性病电脑化、网络化动态管理。2008年市卫生局开发了社区卫生服务管理系统软件，为全市所有社区卫生服务中心和社区卫生服务站配备专用电脑和网络硬件，通过安装和应用社区卫生服务管理系统软件进行慢性病患者发现、登记、和随访管理。实现慢性病专病档案与基础信息（个人档案、家庭档案、周期性体检档案等）通过电脑系统进行对接，智能化收集，自动评估，并可根据要求进行信息筛选和处理，完成信息管理过程。社区医生利用该系统可以方便地完成针对慢性病患者的健康风险因素评估，对高血压患者进行自动危险分层、确定分级管理级别，对高血压、糖尿病、恶性肿瘤等常见慢性病患者根据病情变化提出健康行为指导、用药建议及下次随访预约提醒，实现了慢性病患者健康信息采集、服务全流程的信息化［1，2］。保证了慢性病管理的连续性和精确性，大大提高了社区医生的工作效率和管理质量，同时也有效地提高了群众的满意度。

3 江阴市农村慢性病管理新模式取得了明显成效

江阴市的慢性病管理模式实施以来，突出了政府主导、网格化管理和信息化支撑的特色，初步实现了慢性病管理工作的规范化、系统化和精细化，取得了明显成效。基层医疗机构由于没有了创收压力，加之将慢性病管理纳入农村基本公共卫生服务项目化管理考核评价机制的有效引导，社区医务人员开展慢性病管理工作的积极性明显提高。同时，随着培训机制的建立，社区医务人员的素质和工作热情明显提高，由于享受到了药品零差率等优惠政策，使社区居民参与慢性病管理的依从性明显提高。截至目前，已经累计为全市居民建立了1 421 645份电子健康档案，建档率90.71%。全科医生团队共管理高血压、糖尿病、恶性肿瘤患者116281人，慢性病患者规范管理率达97.4%，其中管理高血压患者89 529人。糖尿病患者25 001人，恶性肿瘤患者1751人，高血压管理覆盖率达到95.6%，血压控制率达到69.85%，规范控制率达到65.9%。

虽然本市在社区慢性病管理上作方面进行了一些有益探索，取得了初步成效，但仍然存在着一些有待进一步改进和深化的问题，需要继续努力探索，不断深化改革，为农村社区的人民群众提供更加便捷、优质、满意的社区卫生服务。

参 考 文 献