医疗机构医疗废物处置方案范文

导语：如何才能写好一篇医疗机构医疗废物处置方案，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

切实规范医疗机构医疗废物处置行为，为进一步加强全市医疗废物监督管理。净化患者就医环境，市卫生局决定即日起至年12月15日，全市范围内开展医疗机构医疗废物专项整治。现将有关事宜通知如下：

一、执法依据

1污染病防治法》

2医疗废物管理条例》

3医疗卫生机构医疗废物管理方法》

4医院感染管理方法》

5消毒管理方法》

6医疗废物管理行政处罚办法》

7平顶山市医疗废物管理方法》

二、组织领导

市卫生局副局长任组长，市卫生局成立全市医疗机构医疗废物专项整治工作领导小组。市卫生监督局局长任副组长。各县（市、区）卫生局也要成立主管局长负责的领导小组，切实加强领导。各级医疗机构、卫生监督机构要明确职责分工，责任落实到人。

一）市卫生监督局负责对所管辖医疗机构的执法检查。对各县（市、区）卫生局和卫生监督机构的执法检查工作进行督查。

二）各县（市、区）卫生局负责对所属医疗机构及乡镇卫生院、村卫生室（所）民营（个体）医疗卫生机构的执法检查。

三）各级各类医疗机构要严格依照相关法律法规要求。认真开展自查，自觉规范医疗废物处置行为。对执法人员提出的整改意见，要立即认真落实。

三、检查内容

一）制度建设。重点检查建立医疗机构的医疗废物管理责任制、医疗废物分类收集制度、内部转运平安制度、平安防护制度、交接登记制度、意外事故紧急处置制度、一次性医疗用品管理制度、集中处置制度、监督考评制度、经常性培训制度和发生意外事故时的应急方案。

二）分类收集。重点检查是否按卫生部和国家环境维护总局《关于印发〈医疗废物分类目录〉通知》卫医发〔2003〕287号）执行分类收集。

三）临时贮存。重点检查是否在医疗机构内设置临时贮存设施、设备。

四）分层管理。严禁将废弃的一次性医疗器具转卖给不法商贩。

五）处置情况。医疗机构对使用后的一次性医疗器械是否进行毁形消毒。否直接收集于医疗废物专用包装物内集中处置，针头、刀片等锐器是否收集在防锐器穿透的专用收集容器内，再交集中处置。

自行就地处置医疗废物的重点检查使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物是否在第一操作环节毁形并作消毒处置；可以采用高温热处置技术作为过渡性处置方法的设施选址是否远离住宅和耕地，不具备医疗废物集中处置条件的医疗机构。并在设施周围设置防止畜禽和无关人员接近的防护设施；不能采取高温热处置技术处置的医疗废物，消毒后是否集中填埋，并在集中填埋地设置固定警示标志。

四、工作要求

一）提高认识。

以对党和人民高度负责的精神，医疗废物的管理和平安处置直接关系人民群众的身体健康和社会安全。各单位要充分认识医疗废物管理工作的重要性。认真贯彻落实《医疗废物管理条例》等法律法规，切实提高认识，加强领导，做好医疗废物平安管理工作。

二）依法规范。

应当建立、健全医疗废物管理责任制，医疗废物管理条例》第七条明确规定：医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位。其法定代表人为第一责任人，切实履行职责，防止因医疗废物导致污染病传达和环境污染事故”各级各类医疗卫生机构要切实加强对《条例》和有关配套规章、文件的学习、宣传和贯彻，提高认识，保证全面、准确地掌握《条例》及有关配套规章、文件的各项规定，依法规范医疗废物管理。

三）加大力度。

处置不当对环境和群众健康平安将造成巨大威胁。各县（市）区卫生局、各级卫生监督机构要认真贯彻落实《医疗废物管理条例》医疗卫生机构医疗废物管理方法》和《平顶山市医疗废物管理方法》依据《年省污染病防治监督重点检查计划》卫监[]48号）立即开展对本辖区范围内医疗机构医疗废物管理情况的拉网式监督检查，医疗废物属于危险废物。对医疗机构不按规定收集、贮存、处置医疗废物或将医疗废物混入生活垃圾处置的要严格按照《医疗废物管理行政处罚办法》规定进行立案处分，并在媒体上予以曝光；要督促医疗机构建立健全组织机构、管理制度，强化各项措施落实到位，加强全行业管理，建立完善医疗废物处置管理体系，加强定期监督检查或者不定期的抽查。

四）落实责任。

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1 传染病专用门诊设置有关问题

1.1 肠道、肝炎门诊设置存在医疗资源浪费

20世纪90年代前特别是六七十年代，上海市肠道传染病一直处于高发期，当时根据疫情要求在各级公立医疗机构设置的肠道、肝炎门诊对肠道传染病的防控发挥了重要作用；20世纪90年代后，随着公共卫生体系建设的日益完善和社会生活水平的提高及人民群众卫生健康意识的明显增强，肠道传染病发病率明显下降，且处于较低水平。然而，20世纪90年代前为肠道传染病高发疫情防控设置的肠道、肝炎门诊直至目前大部分没有作出相应的调整，造成不低的医疗资源浪费。上海市虹口区卫生监督机构调查资料显示，1996--2005年该区肠道传染病新发病例数之和仅占20世纪60年代的3.13％，肠道、肝炎门诊医务人员人均日接诊肠道病人数仅O，14人，是内科门诊人均接诊病人数的1／60，一级医疗机构则更低，为日均O，06人。说明肠道、肝炎门诊使用率相当低，造成人员、设备等医疗资源大部分处于闲置状态，且用房面积占内科门诊总面积的43.82％。

面临肠道、肝炎门诊设置存在医疗资源浪费问题，卫生行政部门需要严密考虑。我们认为，长期固定设置并使用的肠道、肝炎门诊要进行布局和配置调整。由于肠道传染病防控作用重要，因此，省级卫生行政部门应在组织对现设置的肠道、肝炎门诊运转状况、经济和社会效益、存在的主要问题、解决问题的模式和意见方面进行全面调研，根据调研结果提出调整、布局、配置比较完整和科学的框架，并组织专家进行论证、修正后作出决策。

1.2发热门诊设置效果和安全性

随着社会经济快速发展，不少生态、生活平衡相应出现了变化，影响人类健康的不确定因素在增多，相应会出现某些传染病的发生或流行，特别是以气溶胶形式通过呼吸道传播的疾病由于难以防范则更易发生或流行。因此，在医疗机构设置发热门诊对早发现、早治疗、早控制呼吸道传染病起着重要作用。但是，我们在日常监督中发现，在突发疫情发生期间，上海大部分医疗机构高度重视，认真按规定要求履行职责，发热门诊发挥的防控作用是肯定的。然而在常态情况下，发热门诊发挥的作用处于较低甚至很低水平，不少发热门诊形式上开设，实际上没有医务人员坐诊，形同虚设。这种状态可能存在二方面原因，其一，就诊患者的数量极少；其二，预检分诊未认真实施，部分应分诊到发热门诊就诊的患者被分诊到其他科室诊疗。上述二个原因若成立，直接引发出二个问题，即发热门诊配置的设施、设备一定程度上处于闲置状态；医疗机构内存在交叉感染的风险。在日常监督中我们还发现，有些发热门诊所有就诊对象在一个诊室进行，这对免疫功能相对较差的儿童或幼儿来说，交叉感染的风险较大。发热门诊x线诊断设施不少是未按照放射防护要求建立的，存在放射性污染的隐患。此外，设置发热门诊的医疗机构与非设置发热门诊的医疗机构在防控传染病过程中未建立有效的联手工作机制，造成前者医疗机构发热门诊闲置，使医疗资源浪费，后者预检应分诊的病人不清楚分诊到何处，病人自行选择门诊诊疗，存在交叉感染的隐患。

发热门诊设置对防控突发传染病疫情的作用是肯定的，但在常态情况下按照原设置方式执行存在医疗资源浪费和交叉感染的危险。因此，我们认为，发热门诊在上海市区县级层面的辖区内布局、在医疗机构内设置、突发和常态疫情转换时调整、发热门诊设置单位和非设置单位整合联手等问题应提到议事日程进行专题调研后予以解决。

1.3传染病门诊整合中的问题

依据卫生部文件要求，二级以上综合性医疗机构将发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊、传染病科统一整合为医院感染性疾病科，这对提高传染病的筛查、预警和防控能力能起到重要作用，且符合整个医院的隔离布局。需要探讨的是怎样通过统一整合，使感染性疾病科在防止交叉感染的隔离布局更合理有效，且更有利于医疗资源充分使用。上海市二级以上综合性医疗机构在整合建立感染性疾病科过程中无参照标准，无指导性意见，无技术上支持。因此，有些已整合建立的感染性疾病科整体隔离布局不合理，甚至内部各专用门诊建立各自的小隔离布局而不服从整体大隔离布局，少数医疗机构因把握不准至今也未整合。总之，传染病门诊通过整合未使隔离布局达到更合理，存在交叉感染的隐患。由于布局未能从整体考虑，各专用门诊各配备诸如实验室、配药、挂号收费等功能设施及人员未能充分发挥作用，造成不小浪费。

鉴于传染病门诊整合出现的隔离布局不合理、医疗资源浪费等问题，我们认为，卫生行政部门应组织有关专业人员或专家进行现场调研、评议，制定合理、有效、切实可行的统一整合方案，方案中应包括布局设计图示。方案的制定不但有利于新建、改扩建医疗机构传染病门诊的整合，也有利于已整合建立疾病感染科的医疗机构按照方案要求进行整改。

2 医疗机构污水处理监测中的问题

《医疗机构水污染物排放标准》(GB 18466--2005)(标准)明确规定，医疗机构污水连续式处理采用含氯消毒剂消毒时，接触池出口总余氯每日监测不得少于2次，监测方法为“分光光度法”或“滴定法”。即医疗机构污水必须严格消毒处理，且应按规定的频次、采样地点和方法进行总余氯监测，以确保排放污水卫生安全。然而，我们在日常监督中发现，有些医疗机构不进行总余氯监测或不正常监测，距《标准》每日监测不少于2次的规定甚远；有些医疗机构总余氯监测地点在单位污水外排口，未按《标准》规定对消毒接触池出口的总余氯进行监测，失去了对污水消毒效果监测的作用；有些医疗机构对污水总余氯监测未按照《标准》规定的方法进行，采用的是试纸、余氯比色器等简单的比色法，这些方法进行总余氯监测其结果存在很大误差，难以作为污水消毒效果的评价依据。对污水消毒效果的不正确判定，将会对人类健康和社会环境造成隐患。

医疗机构污水严格消毒处理后达标排放，是确保社会环境卫生安全和人类健康的重要措施，其中污水使用含氯消毒剂消毒处理后所实施的“总余氯”监测，对确保消毒效果和生态环境安全具有重要意义。实施对“总余氯”监测必须严格执行《标准》规定的监测频率和方法，切不可走形式。由于《标准》规定的监测方法具有一定专业技术含量，医院管理部门应对有关人员开展污水处理专题培训。

3　小型医疗机构医疗废物处置中的安全隐患

上海市小型医疗机构数量多，分布广而散。由于每家单位产生的医疗废物较少，本市具有资质的医疗废物收运单位尚未做到全覆盖收运。根据市卫生监督机构调查，约有46.8％小型医疗机构只能对其产生的医疗废物送交就近医疗机构代交收运单位处置。这种送交代交行为是违反法规规定的，且送交过程存在不少隐患。市卫生监督机构调查发现，约有95.3％医疗机构对其产生的医疗废物超过法定48 h送交处置1次的规定，最长达1年余；34.0％医疗机构直接手提医疗废物包装袋运送或直接将医疗废物包装袋用非机动车运送，该运送方式不但易使医疗废物包装袋刺破造成环境污染和人员感染风险，还存在医疗废物流失、扩散的危险；19.1％医疗机构虽将医疗废物包装袋置于软质包中运送，但运送过程易发生挤压使医疗废物包装袋破损造成软质包污染。存在人体感染的隐患，若污染的软质包不及时消毒处理，人体感染的风险更大。市卫生监督机构调查还发现，部分小型医疗机构对医疗废物采取不合法的自行处置，且因焚烧、消毒等处置技术问题，难以确保处置效果，安全隐患较大，甚至出现未经消毒处理直接将其作为生活垃圾处理的情况。

鉴于小型医疗机构处置医疗废物存在的诸多问题，我们认为，建立医疗废物收运中转站是解决问题的重要保障性措施。因此，市卫生行政部门应提请市环保部门，结合小型医疗机构数量和分布，合理设置医疗废物收运中转站，即采取专人、专用工具将各小型医疗机构医疗废物收运到中转站暂存后再转运到集中处置场所集中处置，以确保小型医疗机构全部医疗废物依法得到安全处置。

4　参考文献

[1]上海市卫生局，上海市医疗机构传染病专用门诊设置的基本要求[S]，2003

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各村卫生室、卫生院各科室：

为加强医疗废物管理，防止医疗废物产生、收集、运送、处置等环节的坏境污染，保障人民群众和环境安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和《医疗废物管理行政处罚办法》等规定，制定本实施方案，请各村卫生室或各科室认真遵照执行。

一、高度重视，加强领导

医疗废物属于危险废物，具有感染性、毒性及其他危害性，若不重视，管理不到位、处置不当，流行社会及环境，不仅会造成环境危害，而且会成为疾病传播的重要传染源。为进一步加强我镇医疗废物的收集、转运、处置等环节的管理，经乡卫生院会议研究决定，成立大湾乡卫生院医疗废物管理领导小组。

组长：

副组长：

成员：

职责：负责建立健医疗废物管理各项规章制度、应急预案、工作流程，人员管理，负责医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的上报工作，负责医疗废物分类收集、转运、暂存及处置过程中的职业卫生个人安全防护、技术指导、业务培训以及监督检查工作。

二、落实责任，规范管理

（一）综合管理

各村卫生室及各科室要严格按照《医疗废物管理条例》等有关要求，建立健全各项管理规章制度，明确专（兼）职人员负责医疗废物收集、暂存、转运等管理工作，建立管理台账，做好台帐、转移联单、运送等记录与交接，确保各项工作落到实处。台帐、转移联单等所有资料必须至少保存三年。

（二）医疗废物分类收集与暂存管理

各村卫生室及各科室严格按照感染性、损伤性、药物性、化学性、病理性五类医疗废物分类收集，购置和修建使用符合相关要求的医疗废物专用包装袋、容器、内部转运工具、暂存场所（暂存间、暂存柜或周转箱）等。暂存时间原则上不得超过1周。

（三）医疗废物安全转运与处置管理

各村卫生室及各科室产生的医疗废物均由我院与签约的固原市惠众废弃物综合处理公司转运处置，不得私自处置。卫生院负责接收各村卫生室及各科室所产生的医疗废物，集中交由惠众废弃物处理公司；卫生院各科室产生的医疗废物转运至暂存间暂存；各村卫生室产生的医疗废物安全转运至卫生院。各医疗机构转运原则上1周/次，各转运环节均须做好交接及相关记录。

（四）医疗废物处置人员的技能及职业防护

1、专业技能

认真履行岗位的职责，掌握医疗废物有关卫生法律法规及规章制度，了解医疗废物对环境和健康的危害性，熟悉医疗废物分类包装标识、装卸、搬运医疗废物容器（包装袋、利器盒等）、周转箱（桶）的正确操作程序，一旦发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故，采取相应的应急措施，并及时报告。

2、职业防护

在医疗废物处置（收集、转运等）过程中，坚持使用个人卫生防护用品，如：防护手套、口罩、工作服、靴等。坚持岗前、离岗体检，在岗期间体检2年/次，必要时进行预防性免疫接种。

三、医疗废物处置登记及报表

1、各村卫生室及各科室应当对医疗废物进行登记，即：填写《医疗废物管理台帐》，内容应当包括医疗废物的来源、种类、数量（重量）、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名。卫生院接收辖区内村卫生室医疗废物应单独建立《医疗废物管理台帐》。

2、卫生院对本单位及接收的医疗废物交由惠众废弃物处理公司上门收运车辆时，如实填写《危险废物转移联单》（医疗废物专用）、《医疗废物运送记录卡》。

四、严格管理，加强监督

医疗废物管理领导小组定期或不定期对各医疗机构或科室进行医疗废物管理检查与指导，每年不少于2次。对于不按规定进行分类收集、暂存、转运、处置医疗废物的违法行为，将依法严处。

附件：1、大湾乡卫生院医疗废弃物管理制度

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一、工作目标

进一步加强医疗废物源头管理，完善医疗废物长效管理机制，提高医疗废物的管理水平,实现医疗废物的收集、运送、贮存、处置全程跟踪管理，进一步提高医疗废物规范化管理水平。

二、检查范围和内容

（一）检查范围

全区各级各类医疗卫生机构。

（二）主要内容

医疗废物管理组织、制度、专人负责、应急方案的建立和落实情况；从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存工作人员的职业卫生安全防护和培训情况；医疗废物分类收集、转运、登记的情况；医疗废物暂存地的情况；医疗废物处置情况；医疗废水处理设施及运转、消毒排放记录等。

三、任务分工

区卫生局医政科联合区卫生监督所对辖区内疾控中心、血站、医院进行拉网式检查；各镇卫生所对辖区内个体诊所、厂校医务室、社区卫生服务站进行拉网式检查。

四、时间安排

1、2013年11月18日前，各镇卫生所完成对辖区个体诊所、厂校医务室、社区卫生服务站的检查；2、区卫生监督所会同局医政科于2013年11月12日—18日对辖区内疾控中心、血站、医院进行全面检查，检查结束后抽查部分个体诊所、厂校医务室、社区卫生服务站；3、区卫生监督所各职能科室、各镇卫生所将检查表于2013年11月20日前交区卫生监督所卫生监督三科处。

五、工作要求

（一）提高认识，加强领导

医疗废物的管理和安全处置直接关系人民群众的身体健康和社会安全。区卫生监督所、各镇卫生所要认真组织实施此次专项整治行动，责任落实到岗到人，切实做好检查记录，并对存在问题提出针对性整改意见，本次检查将进行结果通报。

（二）落实责任，严格执法

各医疗卫生机构必须落实法定代表人或者主要负责人为第一责任人制度，确保医疗废物处置、医院废水处理工作的管理。医务、护理、后勤、感控、临床等职能部门及医务人员切实履行相应职责，查缺补漏，不留死角。区卫生监督所、各镇卫生所对检查发现的不严格执行分类收集规定、不认真落实集中暂存设施管理制度、不规范处置医疗废物、不正常使用废水处理设施等违法违规行为，要依法立案查处。尤其是将医疗废物混入生活垃圾，倒卖医疗废物，医疗废水不处理直接排放的违法行为要从严从重处罚。

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为认真贯彻落实《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《医院感染管理办法》等法律法规，进一步规范医疗机构、疾病预防控制机构传染病防治工作，加强传染病防治监督工作，切实维护人民群众的健康利益，根据《2018年传染病防治监督检查计划》要求，对辖区内各级医疗机构、疾控机构的传染病防治工作开展监督检查。此次检查工作主要对象为辖区内所有医疗机构，二级医院和疾病预防控制机构为重点，检查内容主要针对传染病疫情控制、传染病疫情报告、预防接种工作、医疗废物处置、病原微生物实验室生物安全管理、消毒隔离制度执行情况等。根据《传染病防治法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《突发公共卫生事件应急条例》、《疫苗流通和疫苗接种管理条例》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理办法》等相关法律、法规、规章、规范、标准及文件的规定，认真有序的开展了传染病防治重点监督工作，现将工作总结如下： 

一、《疫苗流通和疫苗接种管理条例》实施情况  

根据工作计划，我所对辖区内的1家县级CDC、34家医疗机构开展的预防接种工作进行了监督检查，检查覆盖率100%。 

检查结果:各预防接种单位均依法持有有效的《医疗机构执业许可证》，有合法的预防接种诊疗科目。接种人员均接受县卫计委的集中培训，并取得考核合格证书。一二类疫苗统一由县CDC统一购进并分发到各接种单位。各接种单位应向县CDC索要各类疫苗的相关证明文件及资质等。28家接种单位在预防接种场所的显著位置公示第一类疫苗的品种和接种方法；27家接种单位主动进行接种前家长的告知和询问工作；27家接种单位有疫苗的接收、购进、分发、供应、使用登记；辖区内共上报一般不良反应0例，无异常反应及疑似异常反应发生。 

二、传染病疫情报告、疫情控制情况 

5--10月对辖区内1家二级医院、 68家其他医疗机构、1家疾病预防控制机构的传染病防治工作情况进行监督检查。55家医疗卫生机构能够按照相关法律法规开展传染病防治工作，有比较健全的管理制度，有专兼职人员进行传染病的上报工作，网络直报运行正常；34家医疗机构开展疫情报告管理自查；70家医疗机构都能按规定执行首诊负责制，使用门诊日志；55家医疗卫生机构能够按照相关法律法规使用疫情报告登记本和统一的传染病报告卡，按要求保存传染病报告卡；疾病预防控制机构建立疫情管理制度，有疫情报告、咨询电话。  

主要存在问题如下：（1）部分医疗机构门诊日志项目登记不全或登记空白传染病登记本登记不完整，存在传染病迟报的隐患。 

（2）未切实开展医院感染监测工作。 

（3）依法开展传染病自查未切实执行等。  

三、消毒隔离制度执行情况 

对辖区内2家医院，68家其他医疗机构的消毒产品进行了监督检查。54家医疗机构设置负责消毒管理工作部门及专兼职人员，应制定并落实有关消毒和院感的规章制度；二级医院及20家其他医疗机构有定期开展消毒与灭菌效果检测；49家医疗机构开展消毒隔离知识培训；30家医疗机构设置了消毒产品的进货验收制度，明确责任验收科室，有消毒产品生产企业和经营企业许可证。70家医疗机构做到医疗器械一人一用一消毒，且治疗室、换药室物体表面消毒登记项目齐全，如缺少消毒液名称、浓度及消毒方法、时间等项目；主要抽查的消毒产品有艾邸逊75%酒精消毒液、名德75%酒精消毒液、利尔康外科手消毒液、德新康手消毒液、3%过氧化氢消毒液、艾邸逊碘伏消毒液、名德碘伏消毒液、德新康消毒片等。  

存在的主要问题： 

（1）个别医疗机构对医护人员的消毒隔离培训不到位。 

（2）索证意识不强，不知道消毒产品应索哪些证件，导致索证不全。 

（3）供货机构不主动提供相关产品合法合格证明文件。

（4）大部分医疗机构未开展消毒产品检测。 

四、医疗废物监督管理情况 

5--10月对辖区内1家二级医院、68家其他医疗机构、1家疾病预防控制机构的医疗废物管理工作进行监督检查。各级医院设置医疗废物处置管理组织。法定代表人为第一责任人，设置监控部门或者专兼职人员；确定本单位从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的责任部门和管理人员的组成。  

存在主要问题： 

（1）部分医疗单位对医疗废弃物管理不到位，医疗废物未进行分类存放，运送医疗废物的工具未进行消毒与登记工作。  

（2）未建立医疗废物暂时贮存设施。  

（3）自行处置医疗废物的医疗机构未严格按照国家规定实施。  

五、病原微生物实验室生物安全管理监督情况 

辖区医院检验科应属于一级实验室，目前未见相关资质的证明文件；各实验室明显位置标示符合规定的生物危险标识；各级医院有生物安全制度。  

六、下一步工作思路 

我所将进一步加大监管力度，督促医疗卫生机构落实传染病防治工作要求。  

（一）强化医疗卫生机构传染病防治管理工作，加强制度建设，建立健全医疗废物处置、消毒隔离制度和传染病疫情控制等工作的管理制度，落实工作职责，明确具体责任人。  

（二）做好人员培训工作。特别是要求医院加强卫生人员及个体诊所人员的培训，定期组织学习传染病防治有关工作规范，提高医护人员素质。 

（三）提高对各类医疗机构传染病防治工作的监管力度，加大对违反传染病防治工作要求的违法行为的处罚力度，将传染病防治工作纳入医疗机校验管理和绩效考核内容，提高医疗机构对传染病防治工作的重视程度，进一步完善我辖区各类医疗机构传染病防治工作。

巴里坤县卫生监督所

2018年11月15日

区卫生局卫生监督所传染病防治监督工作总结

为认真贯彻落实《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《医院感染管理办法》等法律法规，进一步规范医疗机构、疾病预防控制机构传染病防治工作，切实保障人民群众的身体健康，根据《2011安徽省传染病防治监督重点检查计划》的要求，我局卫生监督员于2011年9-10月对辖区内医疗机构、疾病预防控制机构的医疗废物处置情况和辖区内所有医院的消毒隔离制度执行情况进行了监督检查，现将情况小结如下：为确保传染病防治监督工作有序开展，结合我区实际制定了工作方案，健全了制度，明确监督重点、监督要求，确保监督检查工作落实到位。

在医疗废物处置方面， 23家乡镇卫生院（所）和6家社区卫生服务中心均能严格按照《医疗废物管理条例》等相关法律法规要求，对医疗废物进行收集、包装、运送、暂存处理。医疗废弃物污染物品均经严格消毒毁形处理，医疗废弃物回收人员的个人防护健康检查均能落实。个别单位也存在未建立健全医疗废物管理制度、本文由收集整理医疗废物登记不全、未对医疗废物进行分类收集的现象。

在消毒隔离制度执行情况方面，主要检查了23家乡镇卫生院（所）和6家社区卫生服务中心是否设置负责消毒管理工作的部门，是否制定并落实有关规章制度；是否定期开展消毒与灭菌效果监测；是否建立对住院病人合并传染病的消毒隔离措施等情况。检查发现，大部分医院领导都非常重视消毒隔离工作；制定了完善工作制度；执行各项制度的力度也有了很大的提高；并且加强了医院自身管理。在传染病疫情报告方面，23家乡镇卫生院（所）和6家社区卫生服务中心传染病防治工作的各项措施已落实到位，各单位疫情报告基本规范，有专（兼）职疫情报告人员，传染病报告卡填写项目也基本齐全。

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为进一步贯彻落实《卫生部办公厅关于加强医疗卫生机构医疗废物监督管理工作的通知》的要求，切实加强我市医疗卫生机构医疗废物管理工作，有效防范医疗废物处置不当带来的社会隐患，为市民营造一个安全的就医和生活环境。市卫生局医疗废物专项整治工作领导小组组织对各区（县）开展医疗废物专项整治工作情况进行督导检查。督导检查实施方案如下：

一、督查内容

（一）落实市卫生局《转发卫生部办公厅关于加强医疗卫生机构医疗废物监督管理工作的通知》、《关于开展医疗废物专项整治工作的通知》的情况。

（二）落实年月日“天津市卫生行业医疗废物专项治理工作会议”情况。

（三）组织部署有关部门开展医疗废物专项整治工作情况。

（四）检查工作中发现的违规行为及处理情况。

二、督查时间

年月底开始至月日进行督导检查。

三、督查安排

（一）分组情况。

督导检查工作分3个组，分别由后勤基建处、医政处、执法监督处带队，每个督导组检查5-6个区（县）。检查人员名单见附件1.

（二）督查方式。

采取查阅资料和现场检查相结合的方式进行检查。

1.查阅资料。听取区县卫生局工作汇报（汇报情况包括属地各级各类医疗卫生机构情况），查阅相关资料。

2.现场检查。在每个区（县）抽查6家医疗卫生机构。市内六区检查二级以上医院1家，门诊部或诊所1家，社区卫生服务中心和社区卫生服务站各1家，疾病预防疾控机构或专科疾病防治机构1家，血站1家（南开区），其他被查单位由各督导组自行安排。

其他区（县）检查二级以上医院1家，门诊部或诊所1家，乡镇卫生院和村卫生室各1家，疾病预防控机构或专科疾病防治机构1家，血站1家（塘沽、蓟县），其他被查单位由各督导组自行安排。

四、工作要求

（一）明确目标，落实责任。

要充分认识医疗废物专项治理督导检查工作的重要性，避免搞形式、走过场。要明确工作目标，周密部署，根据各区县医疗卫生机构类型、分布、医疗废物管理工作自查情况，采取不同的督导方式，有针对性的开展督导检查，特别是对未纳入医疗废物集中处置范围的医疗机构进行抽查。

（二）加强指导，注重协调。

在开展检查工作的同时，要加强对各区（县）卫生行政部门和医疗卫生机构医疗废物管理工作的指导。督导检查过程中，如在区（县）发现部门或单位间由于职能不清、沟通不畅，致使医疗废物管理工作存在扯皮、推诿的情况，要及时给予协调，尽快解决问题。

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一、工作目标

全面维护人民群众健康权益，持续加强院感防控，最大限度降低院内感染发生风险，坚决做到院内“零感染”。

二、成立医疗机构院感防控巡查小组

组长：

副组长：

三、全面开展院感防控风险隐患大排查大筛查大培训

（一）院感防控风险隐患大排查

1、查感控专职队伍的建设。500张床位以下的机构至少配备3名感控管理人员。

2、查预检分诊制度的落实。查预检分诊设置是否规范，患者筛查、发热患者登记和引导就诊等工作是否及时、完整、规范。

3、查发热病人全封闭管理制度的落实。院内通道设置是否规范，查发热门诊是否独立设置CT、检验、药房、挂号收费等设备设施，查发热患者就诊信息是否及时上报，查发热门诊隔离留观病房是否充足并实行单人单间管理。

4、查集中过渡病房设置。查集中过渡病房是否单人单间设置。查医疗机构患者入院前是否在集中过渡病房等待核酸检测结果。

5、查陪护探视管理制度的落实。查住院患者陪护是否每天报告个人健康状况，查陪护、探视记录是否完整、及时。

6、查消毒隔离和医疗废物处理制度的落实。院内环境和设备消毒是否规范，查医疗废物管理和处置是否规范及时。

（二）院感防控风险隐患大筛查

1、立即对医院全体医务人员、工作人员进行一次全员核酸检测，并常规每周一次核酸检测，做好记录。

2、开展全院环境重点部位监测。根据人员接触、流动情况，适度扩大监测区域和密度。

3、加大医院环境中的监测频次，重点部位每周至少监测一次。

4、医疗机构每日进行院感巡查，发现问题，台帐管理，及时整改，及时销号。

（三）院感防控风险隐患大培训

1、线上培训。充分运用远程会诊平台、互联网等平台对医务人员进行院感防控内容培训。

2、院内培训。针对不同人群、不同岗位特点，制定实用性、操作性强的疫情防控知识培训内容，不断强化进行穿脱防护服实操演练，制定考题全员过关。不定期开展传染病疫情医院内暴发技术演练，全面提高医院感染暴发的防控和处置水平。

3、骨干培训。加强对科室感控督查员等骨干人员的培训力度，并充分发挥其感控督导作用，带动科室的院感防控水平，从而不断提高医疗机构整体感染防控能力。

4、现场培训指导。对门诊部、诊所等分散小型医疗机构采取实地检查指导和现场培训的方式开展感控培训。

四、工作计划及职责分工

1、医政医管与体制改革科、中医药管理科负责对县人民医院、县中医院、同康医院、康和护理院每月进行巡查。

2、基层卫生和妇幼科负责对妇幼保健院、乡镇卫生院、村卫生室每月进行巡查。

3、职业健康与综合监督科会同卫生监督所负责对个体诊所每月进行巡查。

五、工作要求

（一）全县各级各类医疗机构务必高度重视院感防控工作，指定专人负责院感防控风险隐患大排查大筛查大培训工作，制定具体工作计划，列出工作时间表，认真组织实施。

（二）各级各类医疗机构负责人要切实担起院感防控第一责任人责任，务必高度重视此次工作，指定专人负责，精心组织开展自查、筛查和学习，确保工作组织周密细致，工作开展有力有序。

篇8

一、进一步推进卫生监督体系建设

1、加强各级卫生监督所建设。各级卫生行政部门要积极落实卫生监督经费，使卫生监督所的执法装备、办公用房、执法车辆达到国家和本市的有关规定标准。

2、加强卫生监督队伍建设。推进各级卫生监督所参照公务员管理改革。各级卫生行政部门要结合实际需求，充实一线卫生监督员，不断优化人员结构，确保日常工作顺利开展。通过多种形式加强对卫生监督员的培训，不断提高卫生监督队伍的综合素质。

3、进一步加强卫生监督稽查工作。各级卫生行政部门要落实卫生监督稽查工作经费，加强卫生监督稽查队伍建设，认真开展卫生监督稽查工作。

4、加强卫生监督技术支持能力建设。按照《2011年－2014年上海市卫生监督技术支持能力建设规划》要求，全面加强卫生监督技术支持能力建设，提高卫生监督技术支持水平。

5、加快学科建设和人才培养。加大对卫生监督学科及学科带头人的扶持力度，加强优秀青年人才的培养，注重对现场执法技术等卫生监督重点领域的研究，努力提高卫生监督工作的技术含量。

6、做好行政审批制度改革相关工作。根据本市有关行政审批制度改革文件要求，优化建设项目预防性卫生审核以及公共场所卫生许可的审批程序，做好建设项目预防性卫生审核工作以及公共场所卫生许可并联审批工作，提高审批效率。

二、做好世博会公共卫生监督保障工作

7、做好世博会公共卫生监督保障工作。根据《关于下发<2011-2011年上海世博会公共卫生监督保障工作方案>的通知》的要求，完成世博园区建设项目竣工验收工作及公共场所卫生许可证发放工作。强化公共场所、生活饮用水等卫生监督保障工作，加强世博会期间公共卫生监督工作，有效维护公共卫生秩序。

三、加强职业卫生监督工作

8、建立和完善职业病综合防治体系。以构建政府统一领导、部门协调配合、用人单位负责、行业规范管理、职工群众监督的职业病防治工作体制为目标，实施《上海市职业病防治规划（2011-2015年）》，提升职业病综合防治能力。

9、进一步加强职业卫生监督工作。按照本市职业卫生监督管理职责分工，加强对用人单位职业健康监护工作和职业卫生服务机构的监督检查。加强医疗机构放射防护监督管理工作，切实保护放射工作人员、受检者和公众的健康权益。

10、加强职业卫生服务机构建设。建立全市统一的“上海市职业卫生管理信息系统”。建立职业卫生服务机构质控中心，加强对职业卫生服务机构的指导和培训，规范职业卫生服务行为，提高职业卫生服务的能力和水平。

11、扩大基本职业卫生服务试点工作。在本市开展卫生部基本职业卫生服务试点工作的基础上，稳步扩大基本职业卫生服务试点工作，加强基层职业卫生服务网络建设，探索本市基本职业卫生服务和监管模式。

12、进一步加强法律法规宣传。开展多种形式的《职业病防治法》等法律法规宣传、培训工作，提高全社会对职业病防治工作重要性的认识，增强用人单位对职业病防治的责任意识，提高劳动者的自我保护意识。

四、加强公共场所、生活饮用水、涉水产品和消毒产品卫生监督工作

13、加强公共场所卫生监督检查。积极推进本市公共场所卫生监督量化分级管理工作。开展本市重点公共场所集中空调通风系统的监督检查工作。

14、加强生活饮用水卫生监督检查。加强对集中式供水、二次供水、现制现售水和管道分质供水单位的监督检查，确保本市生活饮用水卫生安全。继续推进本市生活饮用水监测网络试点工作，在嘉定、奉贤两区开展本市生活饮用水监测网络试点工作的基础上，进一步扩大本市生活饮用水监测网络试点区县范围，同时完成卫生部城市生活饮用水监测网络试点工作。

15、加强涉水产品和消毒产品的监督检查。继续开展涉水产品、消毒产品和生产企业的监督检查，认真做好《消毒产品生产企业卫生规范（2011版）》和《省级涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可程序》的贯彻执行工作。

五、加强传染病防治和学校卫生监督工作

16、加强传染病防治工作监督检查。继续做好以甲型h1n1流感为主的重点传染病防控工作的监督检查。结合季节特点，开展冬春季呼吸道和夏秋季肠道传染病防控工作的监督检查。

17、加强对医院感染控制工作的监督检查。重点加强对医疗机构感染性疾病科、口腔、内镜等科室消毒隔离措施落实情况的监督检查。

18、进一步加强对医疗废物处置工作的监督检查。严格医疗卫生机构对医疗废物的管理，严防医疗废物流失、泄露、扩散。加强对村卫生室和家庭病床的医疗废物监管，进一步规范其医疗废物处置工作。加强对医疗机构污水处理的监督检查。

19、加强对病原微生物实验室生物安全监督检查。继续做好病原微生物实验室的备案工作。开展病原微生物实验室日常监督检查和专项监督检查，重点加强对高致病性病原微生物实验室的监督检查。 【1】

20、加强对学校和托幼机构的监督检查。依据《学校卫生工作条例》和《学校和托幼机构传染病疫情报告工作规范（试行）》等有关规定，加强对学校和托幼机构监督检查和宣传指导，督促学校和托幼机构进一步规范传染病防治管理工作，切实保障广大学生身体健康。

六、加强医疗服务和血液安全监督管理

21、加强医疗机构监督管理工作。结合卫生部《医疗机构校验监督管理办法（试行）》的实施，加强对《上海市医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》实施效果的评估，进一步完善《上海市医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》。严格按照相关法律法规开展大型医用设备、医疗技术的监督管理工作，加强临床检验质量的监管。探索中医医院科室设置及名称的规范管理。继续开展医疗广告和互联网医疗保健信息服务的专项治理和整顿，规范医疗广告和互联网医疗保健信息服务。

22、加强对医务人员的监督管理。拟定本市《医师定期考核实施细则》、《上海市医务人员不良执业行为记录管理制度》，规范从业人员的执业行为。

23、提高医疗服务监督管理信息化水平。探索建立医疗服务监管信息管理系统，为医疗服务监管提供信息支持平台。

24、加强对医疗机构依法执业的指导和培训。通过举办专题讲座、培训班等多种形式，开展对医疗机构及其从业人员法律法规和相关政策的宣传培训，增强其依法执业的意识和自觉性，规范医疗执业行为。

25、继续加大血液安全监督力度。加强对采供血机构和临床用血单位的监管，确保临床用血安全。严格规范采供脐带血行为。应加强部门联动，加大打击非法组织他人卖血、冒名顶替献血等不法行为的力度。

七、继续开展打击无证行医和整治“医托”工作

26、继续开展打击无证行医工作。重点打击固定场所无证行医行为，特别是非法接生、非法开展终止妊娠手术的行为。建立健全由政府牵头、多部门联动的工作机制，加大对无证行医处罚力度，并认真做好相关司法衔接工作。

27、继续开展整治“医托”工作。根据《上海市整治“医托”工作方案》要求，通过采取部门联合、上下联动、综合整治、疏堵结合等措施，严厉打击“医托”违法行为，维护医疗服务秩序。

八、认真做好卫生监督信息公开和投诉举报处置工作

28、推进卫生监督信息公开工作。依据政府信息公开有关规定，制定本市卫生监督信息公开工作规范。各区县卫生局应根据要求，制定辖区卫生监督信息公开工作管理规范，落实信息公开工作。

篇9

一、检点内容

传染病预检分诊、疫情报告、医院感染、消毒隔离、医疗废物、污水处理、实验室生物安全等工作开展情况。

二、检查范围

全市各级疾病预防控制机构、各级各类医疗机构、采供血机构等。

三、检查方法

采取分级管理、市区联动、市级督导、通报考核相结合的方法进行检查。

（一）市卫生局组成检查组负责全市二级以上综合医院、专科医院、市中心血站、市急救中心、市疾病预防控制中心的检查，其中省注册、局直属医疗机构、市中心血站、市疾病预防控制中心为必查单位，其它医疗机构随机抽查；负责对各区（市）卫生局工作开展情况进行督导检查，随机抽查各区（市）区属综合医院1个，镇卫生院或社区卫生服务中心（站）1个，疾病预防控制机构或其他医疗机构1个；对各区（市）卫生局工作开展情况进行综合评分、考核和通报。

（二）各区（市）卫生局结合辖区实际，制订辖区具体检查方案，组织卫生执法人员对辖区内医疗卫生机构、疾病预防控制机构等开展监督执法检查，并对辖区检查情况进行通报。其中，一级医院、妇幼保健院、镇卫生院、疾控机构为必查单位，其他医疗机构随机抽查，数量不少于监管总数的50%。

四、时间安排：

1、检查时间：5月20日—6月30日；

2、督导时间：7月5日—7月12日

五、人员安排

市卫生局组织市卫生局卫生监督局、市内四区卫生局卫生监督人员进行检查和督导，分为两个检查督导组。

第一组：

组长：

成员：

第二组：

组长：

成员：

六、工作要求

（一）高度重视，落实责任。传染病防治工作是维护社会稳定，保护人民群众健康的大事。各级卫生行政部门和医疗卫生机构要本着对社会、对人民群众健康高度负责的态度，充分认识做好传染病防治工作的意义，切实加强领导，精心部署，明确责任，认真履行工作职责，严格按照标准要求，组织好自查自纠工作。发现问题及时纠正，确保传染病防治各项措施真正落实到位。

（二）依法行政，加大力度。各级卫生行政部门要认真履行法律赋予的职责，严格按照《传染病防治法》等有关法律法规要求，加大对违法违规行为的打击力度，检查中一旦发现违法行为要认真做好现场记录，依法立案，严肃查处，并严格按照市局下发的《关于加强全市医疗机构不良执业记分管理工作的通知》（青卫监督字〔2010〕7号）文件要求依法记分。

篇10

（试行）

2019年5月23日

感染预防与控制（以下简称感控）是医疗管理的重要内容，做好感控工作对保障医疗质量与医疗安全具有重要意义。为进一步落实相关法律法规、规章制度和规范性文件等要求，指导医疗机构开展感控工作，提高感控水平，制定感控基本制度。本制度是各级各类医疗机构必须遵守和严格执行的基本要求，具有“底线性”、“强制性”。

一、感控分级管理制度

（一）涵义。是指导和规范医疗机构建立层级合理、专兼结合、分工明确、运转高效的感控分级管理组织体系，并有效开展感控工作的规范性要求。

感控分级管理组织体系的各层级主体包括：医院感控委员会、感控管理部门、临床与医技科室感控管理小组，以及感控专（兼）职人员等。

感控涉及的相关职能部门包括但不限于医务、药学、护理、信息、总务后勤、医学装备、质量控制，以及教学科研等管理部门；涉及的临床与医技科室包括全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门（急）诊、病区和检查治疗区域等。

（二）基本要求。

1．按规定建立感控组织体系，结合本机构规模和诊疗活动实际，配置数量充足、结构合理的感控专兼职人员。

2．明确感控组织体系的管理层级与责任主体。管理层级有“医疗机构、感控管理部门和临床科室”三级管理和“医疗机构、临床科室”二级管理两种基本模式，后者主要适用于依规定不需要设置独立感控管理部门的医疗机构。采用二级管理模式的医疗机构应当设置专（兼）职感控管理岗位。

3．明确管理体系中各层级、各部门及其内设岗位的感控职责；明确各层级内部、外部沟通协作机制。

4．教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”的理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。

5．规范预检分诊工作，落实医疗机构内传染病防控措施。将发热伴有呼吸道、消化道感染症状，以及其他季节流行性感染疾病症状、体征的就诊者纳入医疗机构预检分诊管理；将基于特定病种、操作和技术等的感染防控核心措施纳入重点病种临床路径管理和医疗质量安全管理；参与抗菌药物临床合理应用与管理。

二、感控监测及报告管理制度

（一）涵义。是医疗机构根据感控工作需要，对健康保健相关感染的发生、分布及其影响因素等数据信息开展收集、分析、反馈，以及依法依规上报等活动的规范性要求。

（二）基本要求。

1．制订并实施可行的健康保健相关感染监测与报告管理规定，主要内容包括但不限于：监测的类型、指标、方法以及监测结果的反馈等；明确监测责任主体、参与主体及其各自职责；强化临床一线医务人员履行健康保健相关感染监测与报告义务第一责任人的主体责任。

2．为开展健康保健相关感染监测提供物资、人员和经费等方面的保障；积极稳妥地推动信息化监测工作，并将健康保健相关感染的监测质量、结果评价及数据利用等纳入医疗质量安全管理考核体系。

3．加强对健康保健相关感染监测制度执行情况的监管，并进行持续质量改进及效果评价。

4．完善健康保健相关感染监测多主体协调联动机制和信息共享反馈机制，确保监测工作顺利开展，监测结果能够有效应用于医疗质量安全持续改进的实践。

三、感控标准预防措施执行管理制度

（一）涵义。是医疗机构中各相关主体自觉、有效、规范地执行感控标准预防措施的规范性要求。

（二）基本内容。标准预防主要包括手卫生、隔离、环境清洁消毒、诊疗器械/物品清洗消毒与灭菌、安全注射等措施。医疗机构应当加强资源配置与经费投入，以保障感控标准预防措施的落实；不得以控制成本和支出为由，挤占、削减费用，影响标准预防措施的落实。

1．手卫生。

（1）涵义。是医疗机构及医务人员依据标准预防的规定和诊疗活动的需要，合理配置手卫生设施、持续推动和优化手卫生实践的规范性要求。

（2）基本要求。

①根据《医务人员手卫生规范》等标准和规范的要求，制订符合本机构实际的手卫生制度，全面推动手卫生的实施。

②指定相关部门负责手卫生的宣传教育、培训、实施、监测和考核等工作；定期开展覆盖全体医务人员的手卫生宣传、教育和培训，并对培训效果进行考核。临床科室是手卫生执行的主体部门，日常实施自查与监督管理。

③根据不同部门和专业实施手卫生的需要，为其配备设置规范、数量足够、使用方便的手卫生设备设施，包括但不限于：流动水洗手设施、洗手池、洗手液、干手设施、速干手消毒液，以及手卫生流程图等。重点部门、区域和部位应当配备非手触式水龙头。

④建立并实施科学规范的手卫生监测、评估、干预和反馈机制，不断提升医务人员手卫生知识知晓率、手卫生依从性和正确率。

2．隔离。

（1）涵义。是医疗机构及医务人员针对诊疗过程中出现或者可能出现的感染传播风险，依法、规范地设立有效屏障的规范性要求。

隔离对象分为两类：一类是具有明确或可能的感染传播能力的人员，对其按照感染源进行隔离；另一类是具有获得感染可能的高风险目标人员，对其进行保护性隔离。隔离屏障包括物理屏障和行为屏障。物理屏障以实现空间分隔为基本手段，行为屏障以规范诊疗活动和实施标准预防为重点。

（2）基本要求。

①根据感染性疾病的传播途径及特点，制订并实施本机构的隔离措施管理规定。

②对需要实施隔离措施的患者，应当采取单间隔离或同类患者集中隔离的方式；对医务人员加强隔离技术培训；为隔离患者和相关医务人员提供必要的个人防护用品；隔离患者所用诊疗物品应当专人专用（听诊器、血压计、体温计等）。

③在严格标准预防的基础上，按照疾病传播途径和防控级别实施针对性隔离措施。

④加强对隔离患者的探视、陪护人员的感控知识宣教与管理，指导和监督探视、陪护人员根据患者感染情况选用合适的个人防护用品。

⑤对隔离措施执行情况进行督查、反馈，并加以持续质量改进。

3．环境清洁消毒。

（1）涵义。是医疗机构及其工作人员对诊疗区域的空气、

环境和物体（包括诊疗器械、医疗设备、床单元等）表面，以及地面等实施清洁消毒或新风管理，以防控与环境相关感染的发生和传播的规范性要求。

（2）基本要求。

①确定实施环境物表清洁消毒的主体部门及监管部门，明确各部门及相关岗位人员的职责。

②确定不同风险区域环境物表清洁消毒的基本规范、标准操作流程和监督检查的规定，并开展相关培训。

③规范开展针对诊疗环境物表清洁消毒过程及效果的监测。

④制订并严格执行感染暴发（疑似暴发）后的环境清洁消毒规定与床单元终末处置流程。

⑤明确对空调通风系统、空气净化系统与医疗用水实施清洁消毒、新风管理和进行监管的主体部门及其职责，制订并执行操作规程及监测程序。

4．诊疗器械/物品清洗消毒和/或灭菌。

（1）涵义。是医疗机构对临床使用的诊疗器械和物品正确地实施清洁消毒和/或灭菌处置的规范性要求。

（2）基本要求。

①根据所使用可复用诊疗器械/物品的感染风险分级，选择适宜的消毒灭菌再处理方式，包括但不限于：各种形式的清洁、低水平消毒、中水平消毒、高水平消毒和/或灭菌等；相关操作人员应当做好职业防护。

②在实施消毒灭菌处置前应当对污染的器械/物品进行彻底清洗。但针对被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，在灭菌处置前应当先消毒。

③建立针对内镜、外来器械、植入物等的清洗消毒灭菌管理规范和相应标准操作规程，做好清洗消毒灭菌质量监测和反馈。

④诊疗活动中使用的一次性使用诊疗器械/物品符合使用管理规定，在有效期内使用且不得重复使用。

⑤医疗机构使用的消毒灭菌产品应当符合相应生产与使用管理规定，按照批准使用的范围、方法和注意事项使用。

⑥器械/物品清洗、消毒、灭菌程序符合标准或技术规范的规定，做好过程和结果监测，建立并执行质量追溯机制和相应的应急预案。医疗机构对经清洗消毒灭菌的器械/物品应当采取集中供应的管理方式。

5．安全注射。

（1）涵义。是医疗机构及医务人员在诊疗活动中，为有效防范因注射导致的感染风险所采取的，对接受注射者无害、使实施注射操作的医务人员不暴露于可避免的风险，以及注射后医疗废物不对环境和他人造成危害的临床注射活动的规范性要求。

（2）基本要求。

①制订并实施安全注射技术规范和操作流程；明确负责安全注射管理的责任部门和感控部门或人员的监督指导责任；加强对医务人员的安全注射相关知识与技能培训；严格实施无菌技术操作。

②诊疗活动中使用的一次性使用注射用具应当一人一针一管一用一废弃；使用的可复用注射用具应当一人一针一管一用一清洗灭菌；杜绝注射用具及注射药品的共用、复用等不规范使用。

③加强对注射前准备、实施注射操作和注射操作完成后医疗废物处置等的全过程风险管理、监测与控制，强化对注射全过程中各相关操作者行为的监督管理。

④提供数量充足、符合规范的个人防护用品和锐（利）器盒；指导、监督医务人员和相关工作人员正确处置使用后的注射器具。

四、感控风险评估制度

（一）涵义。是医疗机构及医务人员针对感控风险开展的综合分析、评价、预判、筛查和干预等活动,从而降低感染发生风险的规范性要求。感控风险评估种类主要包括病例风险评估、病种风险评估、部门（科室）风险评估、机构风险评估，以及感染聚集、流行和暴发等的风险评估。

（二）基本要求。

1．医疗机构及其科室、部门应当根据所开展诊疗活动的特点，定期开展感控风险评估。

2．明确影响本机构感控的主要风险因素和优先干预次序。

3．根据风险评估结果，合理设定或调整干预目标和策略，采取基于循证证据的干预措施。

4．建立并实施根据风险评估结果开展感染高危人员筛查的工作机制。

五、多重耐药菌感染预防与控制制度

（一）涵义。是医疗机构为预防和控制多重耐药菌引发的感染及其传播，根据本机构多重耐药菌流行趋势和特点开展的监测、预防与控制等活动的规范性要求。

目前要求纳入目标防控的多重耐药菌包括但不限于：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）和耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌（CR-PA）等。

（二）基本要求。

1．制订并落实多重耐药菌感染预防与控制规范，明确各责任部门和岗位的分工、职责和工作范围等。

2．依据本机构和所在地区多重耐药菌流行趋势和特点，确定多重耐药菌监控范围，加强信息化监测，采取有效措施预防和控制重点部门和易感者的多重耐药菌感染。

3．加强感染防控、感染病学、临床微生物学、重症医学和临床药学等相关学科的多部门协作机制，提升专业能力。

4．加强针对本机构相关工作人员的多重耐药菌感染预防与控制知识培训。

5．严格执行多重耐药菌感染预防与控制核心措施，核心措施包括但不限于：手卫生、接触隔离、环境清洁消毒、可复用器械与物品的清洁消毒灭菌、抗菌药物合理使用、无菌技术操作、标准预防、减少侵入性操作，以及必要的针对环境和患者的主动监测和干预等。

6．规范病原微生物标本送检，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，合理选择并规范使用抗菌药物。

六、侵入性器械/操作相关感染防控制度

（一）侵入性器械相关感染防控制度。

1．涵义。是诊疗活动中与使用侵入性诊疗器械相关的感染预防与控制活动的规范性要求。

侵入性诊疗器械相关感染的防控主要包括但不限于：血管内导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎和透析相关感染的预防与控制。

2．基本要求。

（1）建立本机构诊疗活动中使用的侵入性诊疗器械名录。

（2）制订并实施临床使用各类侵入性诊疗器械相关感染防控的具体措施。

（3）实施临床使用侵入性诊疗器械相关感染病例的目标性监测。

（4）开展临床使用侵入性诊疗器械相关感染防控措施执行依从性监测。

（5）根据病例及干预措施依从性监测数据进行持续质量改进。

（二）手术及其他侵入性操作相关感染防控制度。

1．涵义。是诊疗活动中与外科手术或其他侵入性操作（包括介入诊疗操作、内镜诊疗操作、CT/超声等引导下穿刺诊疗等）相关感染预防与控制活动的规范性要求。

2．基本要求。

（1）建立本机构诊疗活动中所开展手术及其他侵入性诊疗操作的名录。

（2）制订并实施所开展各项手术及其他侵入性诊疗操作的感染防控措施，以及防控措施执行依从性监测的规则和流程。

（3）根据患者病情和拟施行手术及其他侵入性诊疗操作的种类进行感染风险评估，并依据评估结果采取针对性的感染防控措施。

（4）规范手术及其他侵入性诊疗操作的抗菌药物预防性使用。

（5）实施手术及其他侵入性诊疗操作相关感染病例目标性监测。

（6）开展手术及其他侵入性诊疗操作相关感染防控措施执行依从性监测。

（7）根据病例及干预措施执行依从性监测数据进行持续质量改进。

七、感控培训教育制度

（一）涵义。是医疗机构针对不同层级、不同岗位的工作人员开展针对性、系统性、连续性的感控相关基础知识、基本理论和基本技能培训教育活动的规范性要求。感控培训教育的基本内容包括但不限于：培训目标、适用对象、进度安排、实施方式，以及考核评估等。

（二）基本要求。

1．医疗机构人力资源、医疗、护理、教育科研和后勤保障等相关管理职能部门和各临床、医技科室应当将感染防控相关内容纳入所开展的培训教育之中。各部门和临床、医技科室应当根据培训对象制订培训计划并组织实施。

2．明确不同层级、不同岗位工作人员接受感控知识培训的形式、内容与方法等，并做好培训教育组织管理工作。

3．制订并实施感控知识与技能培训教育考核方案，将考核结果纳入相关医务人员执业资质（准入）、执业记录和定期考核管理。

4．向陪护、探视等人员提供感控相关基础知识宣教服务。

八、医疗机构内感染暴发报告及处置制度

（一）涵义。是医疗机构及医务人员针对诊疗过程中出现的感染疑似暴发、暴发等情况，依法依规采取预警、调查、报告与处置等措施的规范性要求。

（二）基本要求。

1．建立医疗机构内感染暴发报告责任制，强化医疗机构法定代表人或主要负责人为第一责任人的定位；制订并执行感染监测以及感染暴发的报告、调查与处置等规定、流程和应急预案。

2．建立并执行感染疑似暴发、暴发管理机制，组建感控应急处置专家组，指导开展感染疑似暴发、暴发的流行病学调查及处置。

3．强化各级具有报告责任主体履职情况的监督问责。在诊疗过程中发现短时间内出现3例或以上临床症状相同或相近的感染病例，尤其是病例间可能存在具有流行病学意义的共同暴露因素或者共同感染来源时，无论有无病原体同种同源检测的结果或检测回报结果如何，都应当按规定逐级报告本机构感控部门（或专职人员）和法人代表人或主要负责人。

4．制订并实施感染疑似暴发、暴发处置预案。处置预案应当定期进行补充、调整和优化，并组织开展经常性演练。

九、医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度

（一）涵义。是医疗机构感染性病原体职业暴露预防、处置和上报等活动的规范性要求。

感染性病原体职业暴露按传播途径分类，主要包括血源性暴露、呼吸道暴露、消化道暴露和接触暴露等。

（二）基本要求。

1．建立适用于本机构的感染性病原体职业暴露预防、处置及上报规范和流程，主要内容包括但不限于：明确管理主体及其职责；制订并执行适用的预防、处置和报告流程；实施监督考核等。

2．根据防控实践的需要，为医务人员提供数量充足、符合规范要求的用于防范感染性病原体职业暴露风险的设备设施、个人防护用品，以及其他支持、保障措施。

3．对医务人员开展有关预防感染性病原体职业暴露的培训教育，感染性病原体职业暴露高风险部门应当定期进行相关应急演练。

4．建立医务人员感染性病原体职业暴露报告管理体系与流程。

5．对发生感染性病原体职业暴露的医务人员进行暴露后评估、处置和随访，严格按照相关防护要求采取检测、预防用药等应对处置措施。

6．建立并执行预防感染性病原体职业暴露相关医务人员疫苗接种管理制度。

十、医疗机构内传染病相关感染预防与控制制度

（一）涵义。是医疗机构及医务人员依法依规开展本机构内传染病相关感染防控活动的规范性要求。

（二）基本要求。

1．诊疗区域空间布局、设备设施和诊疗流程等符合传染病相关感染预防与控制的要求。

2．确定承担本机构内传染病疫情监测、报告、预防和控制工作的主体部门、人员及其职责；明确感控管理部门或人员指导监督本机构内传染病相关感染防控工作开展的职责。

3．严格执行传染病预检分诊要求，重点询问和关注就诊者发热、呼吸道症状、消化道症状、皮肤损害等临床表现和流行病学史，并了解就诊者症状出现以来的就医、用药情况。医疗机构不具备相应的救治条件时，应当规范采取就地隔离或转诊至有能力救治的医疗机构等措施。