医疗保险的筹资方式范文

导语：如何才能写好一篇医疗保险的筹资方式，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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[关键词] 城镇；医疗保险；筹资制度；困境与出路

[中图分类号] F270 [文献标识码] B

一、我国城镇基本医疗保险筹资制度的现状考察

（一）我国城镇基本医疗保险的筹资方式

我国城镇基本医疗保险由城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险组成：城镇职工医疗保险针对有工作单位的在职职工和退休人员，城镇居民医疗保险针对当地城镇户口的非从业人员。二者互为补充，但在筹资模式上有较大差异：城镇职工医疗保险采取社会统筹与个人账户相结合的方式，即职工将一定比例工资纳入医保费用的个人账户，职工单位按职工工资总额的一定比例纳入社会统筹账户，退休人员则不用再交个人缴纳部分；城镇居民医疗保险则是政府和个人共筹，即城镇居民以个人和家庭缴费为主，政府再给予一定的补贴。

图1 我国卫生总费用的筹资构成

《2013中国卫生统计年鉴》、《2013年中国卫生统计提要》中卫生总费用的数据可了解我国医保筹资来源的组成情况。如图1所示，目前的医保筹资以自付费、社会支出、政府预算作为主要资金来源，政府和社会支出属于公共筹资。2009年新医改以来，我国政府和社会卫生支出占卫生总费用比重越来越大，居民个人现金卫生支出比重不断下降，反映出我国医保筹资正从过度依赖个人筹资向以公共筹资为主的方式进行转变。

（二）我国城镇基本医疗保险筹资的困境

1.公共筹资不足

国民生产总值（GDP）的增长是影响卫生总费用水平的重要因素。由图2可见，卫生总费用表现为整体上升趋势，但与我国社会发展的速度相比仍不相匹配，卫生总费用占GDP比值增速远不及GDP的增长速率。我国城镇基本医疗保险筹资中公共筹资比重虽在逐步增加，但仍显不足，这是实现全民医保道路上的“拦路虎”。

图2 我国GDP增长与卫生总费用占GDP比值的增长曲线图

2.地区投入不平衡

我国城镇基本医疗保险筹资制度上还存在地区投入不平衡的问题。经济发达地区不但卫生支出总体水平高，政府支出和社会支出的公共筹资水平也高；经济落后地区虽由政府强力扶持，但卫生支出仍然偏低。对此，有学者认为是因为地方政府对国家划拨的财政未投入到卫生领域，也有学者认为是政府权力寻租和腐败导致。笔者认为中央与地方事权、财权关系不明晰是问题的根源所在。现实中，中央集中了财权，地方掌握着事权，地方政府是医疗卫生事业筹资事权的主要承担者，地方医保等公共卫生的投入还是要靠地方财政，从而产生了地区间公共卫生服务建设的悬殊和卫生保障公平性的不足。

3.逆向选择影响筹资可持续性

逆向选择，是指信息不对称造成市场资源配置扭曲的现象。逆向选择在我国城镇基本医疗保险领域普遍存在，很少患病的人会因自身健康风险较低而放弃缴纳医疗保险费，往往疾病高风险的人会自愿参保，这将导致医保资金的收不抵支。城镇居民医保的非强制性也会因自愿参保人员较少阻碍全民医保的实现。

4.政府职能失位

政府职能失位表现为职能的越位与缺位。越位就是“管了不该管”的，即政府超越自身行政职能而僭越立法机关职权或过度干预市场对医保资金保值增值的运营。缺位就是“该管的不管”（既包括“不去管”的失权，也包括“不会管”的乱权），如政府未能充分履行财政监管职能，过分强调企业和个人的缴费责任而在其应的承担的赔偿责任上仅仅是弥补差额等。

二、城镇基本医疗保险筹资制度的财税法理论思考

（一）城镇基本医疗保险的性质分析

公共选择理论认为在消费上同时具有非排他性及非竞争性的物品为公共产品，而只具非排他性和非竞争性之一的物品是准公共产品。城镇基本医疗保险筹资中的政府支出部分具有公共物品的属性，其对所有公民实行普惠性提供，具有排他性和非竞争性；而纳入个人账户部分则属私人物品，其有消费上的竞争性――边际成本会因参保人员的增加而提高，又有收益上的排他性――每个人独立享用权利和义务是对等的医疗保险。因此，综合起来看，城镇基本医疗保险是混合物品，具有准公共产品性。

（二）城镇基本医疗保险筹资中政府与市场的角色定位

1.城镇基本医疗保险筹资中的政府职能与市场作用

在城镇基本医保筹资制度中，政府应发挥其适度干预的职能：第一，政府是医疗保险计划的承办者，这就需要国家根据医疗保险发展的需要确定基本的制度框架，制定时要体现医疗保险筹资制度的公平性和公益性，同时也需要政府保证施行。第二，政府以保障社会公共利益为本位，应为社会公众供给必要的公共产品和准公共产品。第三，政府要调控宏观经济，调节社会再分配，最大程度地实现社会的资源优化配置。

城镇基本医疗保险要求国家财政支持，但并不意味着完全靠政府投入来为这种混合物品“买单”，市场机制也要参与其中。如今医疗保险改革也意识到了引入市场竞争机制的重要性。市场介入城镇基本医疗保险领域的优势在于能够通过竞争提高效率、减轻公共财政压力，从而提高整个体系运行的活力。

2.城镇基本医疗保险筹资中的市场失灵与政府失灵

城镇医疗保险作为混合物品，在准公共物品的供给上，市场失灵和政府失灵都可能会出现。

由于医疗保险这种混合产品在市场竞争中存在外部性、信息不对称以及市场的经济周期等问题，医疗保险会出现道德风险、逆向选择、垄断等难题，造成市场失灵。而政府失灵表现为：政府在实践对市场干预往往采用单一的行政手段，或直接包揽本可通过市场进行的公共物品的生产，使得政府不但没有发挥其矫正市场失灵的作用，反而在自己不擅长的市场运营领域过度干预，使资源配置偏离帕累托最优状态，浪费公共卫生资源；政府的集体有限理性会形成本位利益，进而产生权力寻租、政府预算偏离社会需要、责任不完全等。

（三）城镇基本医疗保险筹资的税费之争

城镇基本医疗保险该继续公共统筹与个人缴费相结合，还是完全以税代费，也即税费之争由来已久。笔者认为，相比缴费制度，缴税制更能体现医疗保险中的资金需求。

1.城镇基本医疗保险缴费制强制性不足

城镇基本医疗保险筹资中存在逆向选择是因为医疗保险具有特殊性与复杂性的特点。特殊性在于它同其它医疗保险项目的定额现金给付不同，对医疗费用的参与者的赔偿与预付款多少无关。疾病发生的不确定性、疾病风险的差异性和医保关系中的多方利益冲突带来了城镇基本医疗保险的复杂性，必然会面对缴费制带来的信息不对称、道德风险和逆向选择的难题。城镇基本医疗保险中的个人缴费所具有的强制性在公民自愿参保方面显得力所不及，这显然无法满足医疗保险的资金需要。

2.城镇基本医疗保险缴税制具有必要性和可行性

（1）实行缴税制有助于提高医保资金的征收力度

实行缴税制具有天然优势，因为税法本身具有权威性与规范性。因而缴税制可依靠税收的强制性和统一性提高医保资金的征收力度和统筹层次，克服资金筹集中的阻力与统筹层次低的问题。此外，在政府监管强度上，税明显强于费。法律明确规定各部门管理职责，可以遏制医疗保险资金的不合理流动，提高医保经费的安全性。

（2）实行缴税制可以保证缴款的及时足额征收

在强制的税收法律规定下开征医疗保险税能消除低健康风险者的逆向选择行为，从而更好地实现全民医保；各国通常都规定医疗保险缴税可在企业所得税和个人所得税前扣除，基于这种联系，缴税制在使医疗保险缴税基数真实可靠和及时征收的同时，也有利于企业所得税和个人所得税的足额征收，有效降低国家的征收成本。

（3）税收的公平性和再分配性更强

从社会公平和社会再分配中利益博弈的角度看，税收筹资模式在分担成本上强于商业化的健康保险和医疗储蓄个人账户，更强于公平性和再分配性最低的个人现金支付。强调公平和再分配之余也要注重效率，而开征医疗保险税可以同时满足以上三点需求，保证不同医保体系间的顺畅衔接。

三、城镇基本医疗保险筹资制度的财税法路径探索

（一）政府与市场通力合作

政府应依据医疗服务外部正效应的大小来提供适当的补助，对企业与个人起到的引导和激励作用将有利于筹资长效机制的形成。而非盈利性组织可以代替私人主体参与市场经济，这样可以消除公共产品或公共服务消费中无人付费的难题，也避免了营利性组织参与公共产品或公共服务提供可能带来的公益性和公平性降低问题。

但市场介入有限应该受到政府的严格监督。一方面，城镇基本医疗保险的筹资方式要由政府来确立，筹资运行要由政府来实施并对其进行有效的监督。另一方面，也不能忽视市场的作用，政府反过来还要接受市场干预，市场要对国家偏好和国家干预进行必要的理性控制。这就要求理顺政府与市场的关系，让政府和市场做其该做的事。

（二）促进政府筹资责任上移

美国和欧洲的英国、法国、德国等发达国家的卫生支出责任都主要集中在联邦和州政府。[4]而在我国，政府预算卫生支出“以县为主”，事权与财权的极不匹配又加深了筹资的不公平性。针对中央与地方的财权与事权改革问题，理论上可以调整事权，将部分地方政府事权向上一级政府尤其是中央政府转移；也可以调整财权，将中央政府的财政多多下放地方。但从财政部的审计报告来看，中央财权下放地方的空间很小。

因此，根据我国国情，笔者认为目前可优先选择向中央上划部分事权为改革突破口。针对医疗保险，上移的事权主要是筹资责任，即充分体现中央和省级财政在城镇基本医疗保险方面的筹资责任，尽快从县级统筹向市级和省级统筹过渡，以事权划分带动财力重新配置，提高卫生筹资统筹水平。

（三）实行税费分征制度

因逆向选择导致的保费征缴不足可采用强制性较强的征税方式进行修正。但在现阶段，我国的财政能力还难以实现完全用税收代替保费的任务，因此笔者认为可以采用税费分征进行过渡。采取税费分征的方式，既可以保持缴费筹资的灵活性和针对性，又可利用税收的强制性拓宽医疗保险的覆盖范围。

税费分征即坚持统帐结合基本模式不变，医疗储蓄账户归个人所有，这部分资金采取缴费的筹资方式，仍由社会保险机构负责征收；而对于单位和雇主应该缴纳的社会统筹部分已经超过了参保人个人的承担能力，为了达到互济的目标，采取征收医疗保险税的筹资方式，由国家税务部门负责征收。因不同职工工资水平不同，统一征收的话所征税的税基要设置的低一些，且需依据不同收入合理制定税率。而程序上则要求纳税在先，缴费在后，缴费必须提供税务发票，个人缴费基数不得高于纳税基数。

（四）配套制度供给

除以上举措外，笔者认为还要从其他方面对城镇基本医疗保险的筹资制度进行完善。如：

第一，开辟多种筹资渠道，进行资源整合。鼓励社会资本进入医疗领域，促进医疗服务市场的多元化；引入商业医疗保险模式，实现可持续的补偿水平。考虑将现行分散的基本医疗制度改造为城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗“三位一体”的医疗保险融合与转移接续体系，改进制度运行效率，推进资源整合和制度融合。

第二，与时俱进建立并完善立法与制度供给。如形成严肃而透明的预算法案及相关的医疗卫生财政规则、财政制度和管理办法，建立和完善财政补贴的法律规制，公众参与医保筹资决策制定以增强民主化，公共政策和基金管理及时公开，决策失误责任追究制度等。

第三，完善监督机制。既包括对医疗保险经办机构的监管与内部行政的监督，也包括社会监督与法律监督，以增强城镇基本医疗保险筹资的保障功能和可持续发展，实现全社会医疗卫生事业和谐发展的终极目标。

[参 考 文 献]

[1]赵云，马迎教.医疗保险付费方式改革：体制障碍与策略选择[J].卫生经济研究，2013，10（318）：23-25

[2]王藩.中国城镇居民基本医疗保险逆向选择研究[D].第二军医大学博士学位论文，2009

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［关键词］新医改；医疗保险；基金；管理；创新

随着我国经济的不断发展和医药卫生体制的不断改革，医疗保险的经办管理和发展与医药卫生体制改革息息相关。为完善基本医疗保障制度，推进城乡一体化进程，要全面贯彻深化医药卫生体制改革精神，进一步深化医疗保障制度改革，统筹城乡居民基本医保政策。当前，国家鼓励有条件的统筹地区进一步实行城乡居民基本医保政策和经办机构统一。因此，对基本医疗保险基金的优化管理和创新已成为需要深入探究的问题。

1当前城乡基本医疗保险管理存在的一些问题

1.1长效的筹资缴费制度尚未建立

城乡医保的筹资与资金管理是城乡居民基本医疗保险制度建立、稳定和持续发展的根本。筹资渠道畅通、筹资方式简便和筹资成本较低等，是城乡医保统筹发展的关键。从2011年开始，每年政府提高的补助标准趋于稳定（每年增加40元），农民个人缴费标准也相应提高，但每年提高幅度不一（2011-2012年，每年增加20元；2012-2014年，每年增加10元；2014-2015年，每年增加20元；2016-2017年每年增加30元），使农民群众对年年提高个人缴费标准难以理解，看法不一并存有意见。为了消除城乡居民群众疑虑，应当建立一个稳定、低成本的长效筹资机制。

1.2城乡居民医保筹资方式落后

新型农村合作医疗从2003年进行试点，2007年全面推行，城镇居民医保则从2008年开始推行至今。城乡居民医保现行筹资缴费方式基本相似，均由经办机构提供上一年度参保参合花名册给乡镇（街道），乡镇（街道）负责发动村（居）委会工作人员筹资收费、手工开具发票，再由村、镇工作人员整理、统计，并逐级汇总上报，最后由县级经办机构核销发票，统计确认参保人数并批量开通缴费。筹资方式过于落后笨拙，而且由于工作量巨大，环节繁多，往往因数字不符而需要层层重新核对，浪费大量的人力、物力，工作人员疲惫不堪，产生厌倦应付情绪，工作效率低下，甚至影响到参保人员的及时就医和办理报销。

1.3经办机构在基金监管方面压力加大，面临新的挑战和困难

城乡基本医疗保险（特别是新农合）由刚开始的只开展住院补偿，扩展到住院统筹补偿、特殊门诊补偿、普通门诊补偿及大病补充补偿等业务，受益面扩大，工作量成倍增长。而经办机构人员编制不足，经办日常工作业务繁重，在加强基金运行监管方面已显得力不从心。医疗行业技术的特殊性及不对等性，对经办机构精细化管理及业务监管能力提出了更高要求和挑战。跨地区异地定点联网结算的医疗机构不断增多，依靠原来的监管方式，组织几支专家组对某些医疗机构抽取部分病历查阅分析、入户随访的监管方式已远远不适应当今全民医保情况下的监督与管理，更需要一个完善的医疗服务质量智能稽核信息系统，一个能够积极促使医疗机构自主控费的运行指标管理制度，让医疗费用的控制方法更趋规范、更加公平合理，让广大农民群众受益更大。

2创新城乡基本医疗保险管理的措施

把城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗经办整合，建立城乡一体的基本医疗保险制度已是大势所趋。

2.1科学立法，建立稳定长效的筹资缴费制度

要解决这一问题，第一，应把筹资机制制度化、法律化，将筹资规范、程序和操作手册等系统成文，从法律高度贯彻执行，建立城乡居民基本医保筹资增长机制，方能确保医保基金的健康持续。第二，拓宽筹资渠道，建立多元筹资机制，通过合理划分政府、单位、家庭和个人的医疗保障责任，督促其履行相应义务。第三，可以建立连续参保激励机制，建立参保档案，制定连续参保的优惠政策，逐步使城乡居民从自愿参保向自觉参保转变。第四，必须摆脱每年靠村干部挨家挨户上门收费的方式，政府应提前半年确定个人缴费标准，或每3年确定一个个人缴标准，政府补助标准可逐年增加，但农民个人缴费标准不宜每年提高；然后建立一个城乡居民基本医疗保险筹资缴费信息平台，连接到各村（居）委会，每年下半年就可启动缴费信息平台让下一年度参保居民缴费，利用信息系统打印参保票据和核对人数，确保金额数据的准确性；改变现在的手工登记造册、手工开具收款票据等笨拙的方式，提高工作效率。第五，科学设计不同的缴费标准和补偿政策，政府补助标准要一视同仁，但城乡居民的个人缴标准可设计两个不同档次供个人选择，有关补偿政策可根据个人缴费的不同档次适当改变补偿比例，鼓励经济条件较好的城乡居民多缴费，体现城乡一体化医保制度的互助共济作用，提高保障水平，使人们真正受益。

2.2建立城乡基本医保筹资缴费平台

现行落后的筹资缴费机制制约着经办机构的服务效率，现代信息技术的蓬勃发展，为信息的处理提供了先进的技术条件，为人们使用有序的信息提供了方便。多年的实践证明，城乡医保的实施，使广大城乡居民获得到真真正正的实惠，城乡居民的自主参保意愿和互助共济意识基本成熟，为建立城乡医保筹资缴费平台奠定了基础。

2.3加强信息系统智能稽核软件的开发，加大基金监管力度

以城乡基本医保政策一体化信息系统改造工作为契机，建立城乡基本医保信息化监管平台。一是建立健全医疗保险信息库，特别是药品编码库、医用耗材编码库、疾病诊断分类编码库、医师库及医疗服务价格数据库等；二是完善医保信息化监控手段，全面开展医保智能化审核监控系统建设，科学制定监控基础指标，扩展监控项目和内容，发挥系统智能审核功能，对医保药品使用率、自费药品控制率、药占比、次均费用、日均费用、平均住院日及入院条件符合率等指标进行实时监控；三是在加强医保基金安全管理方面，还要采取多种有效措施，建立医保协会组织，定期聘请中介机构或抽调协会专家成员，使用科学技术手段，多措并举，保障基金安全运行；四是建立医师档案库，建立医生不当处方公示点评等制度，探索建立定点医疗机构信用等级管理和黑名单管理制度，有效约束医疗机构的不良行为。

2.4加强医保经办队伍专业化培训，实现精细化管理

发展城乡一体化医保管理制度，首先要理顺体制、整合资源。将城乡一体化基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险制度整合归属一个部门管理，构建三位一体的医疗保障体系。其次，充分利用现有条件，整合信息系统和经办队伍，做好三种医保制度的衔接。实现“六统一”，即统筹区内统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理及统一基金管理，并建立统一的城乡居民大病保险和城乡医疗救助制度。这不仅便于医疗保险制度的统一规范，更是实现新农合与其他医保制度相衔接并同步管理的基础。最后，强化信息系统技术监管，全面实现就诊数据的实时审核，提高审核效率，通过制定临床规则和经验规则对定点医疗机构进行交替审查，自动识别可疑和待核实结果，规范定点医疗机构、医生的医疗服务行为，规范参合人员的医疗行为；不断提升医保经办机构的精细化管理水平，不断完善系统审核规则并公开，充分体现审核的公平与公正。

3结语

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1现阶段社会医疗保险资金筹集管理中的问题

1.1医疗保险资金征集不到位

研究发现，当前医保资金筹集不到位，主要体现在征收机构或是用人单位少缴少征，财政部门对医保的补助未及时足额拨付到位，或是将医保基金应用到其他社保支出上面，探究其原因主要因为个人、单位、政府责任的不落实，用人单位未及时为职工缴纳费用，说明了参与单位没有及时履行责任，医保财政补贴、征收机构应征未征，医保补贴资金没有按时足额拨付等，这些都说明政府及有关部门责任的不到位。基于此，必须要将责任落到人头上，才能及时有效地征收医保资金[1]。

1.2医疗保险资金应缴未缴、应保未保

分析当前我国职工医保筹资机制，总地来说，还是较为规范全面的，但其中也存在诸多不稳定性因素，调查发现，用人单位少报参保人数和少报缴费基数的情况长期存在。另外，由于医保机构人力有限，缺乏必要的监管，这样一来，就造成法定人员应保未保和医保费的应缴未缴，这对社会医疗保险资金筹集和管理是非常不利的[2]。

1.3支付管理存在问题

当前有一小部分不法分子会通过各种途径钻社保基金支付管理机制空子，如有些工作人员、单位，伪造相关医疗费用的票据来享受社保待遇，或者是通过各种途径来套取医保资金，在医疗保险中冒名顶替享受报销，将非支出范围药品划到可报销范围中。另外，在异地报销费用审查方面也具有很大的难度，给医保基金的安全和完整造成了极大的影响，违背了医保制度的建设初衷。

1.4缺乏稳定性医疗资金筹资机制

当前个人、单位、政府除了在应拨付未及时足额拨付、应保未保、应征未征等问题，在医保筹资责任不均衡、不合理问题也非常突出。研究发现，在当前的居民医保筹资中居民医保筹资中的政府责任过重、个人责任过轻，已成为筹资机制不尽稳定的突出表现之一。随着医疗的深入推进，国家财政对城乡居民参保补贴也在不断增长，纵观当前城乡居民个人缴费而言，随着个人缴费在增加，但总地来说，个人缴费责任还是比较轻的，存在地区不平衡的情况。2016年国家财政部和人社部出台了医疗保险筹资文件中，提出在新形势下居民个人缴费必须要达到财政补助的30%，受各种因素的影响，很多地方都没有落实政策。失衡现象是当前个人和政府分担责任中突出的问题。另外，居民医保定额筹资是当前社会医保筹资机制不稳定非常突出的现象，尽管这种筹资方式直观，但是这种筹资方式无法让人了解到之后年份的筹资标准是多少，一般来说主要是由政府来决定补助数额的，因此不是机制决定的，导致筹资不稳定。

1.5缺乏健全的医疗保险资金管理制度

在现阶段社会医疗保险实施过程中，尽管政府出台了一系列的法律法规来保障医疗保险的实施，但由于在现行法律中，缺乏专门针对医疗保险财务监督的规章制度，极大地影响了医疗保险资金的管理，导致在医疗保险资金的管理中缺乏科学全面的管理制度作为管理依据。由于每个地区的特殊性，因而医疗保险资金的管理具有很大的差异性，在很大程度上影响了医保资金的管理，无法全面提升医保资金的运作效率。侵占或是非法挪用医疗保险基金的现象也难以得到有效的管制，极大地打击了参保人的积极性，制约整个医疗保险体制的稳健长远发展[3]。

2完善社会医疗保险资金筹集与加强管理有效策略

2.1建立多元化的资金筹资渠道

在新时期下，政府需进一步加强对医疗补贴制度的建设力度，切实减少社会大众的医疗负担。同时还需进一步完善医疗监督保障机构，规避不规范行为的发生，进而促使社会医疗保险资金筹资渠道的多元化发展。现阶段我国医疗卫生事业的资金有很大部分都是来自于政府财政的支持，但是我们绝不能将政府看作唯一筹资渠道。随着社会的不断发展，多种医疗模式共同发展才是社会的主要发展趋势，资源配置有效性、看病难、看病贵是根本性原因。虽然政府出台了各种调控措施，但是这些调控措施的作用并没有得到有效的体现，正是因为上述问题的存在，造成现阶段医疗环境的错综复杂，同时也充分体现了民众对医疗服务缺乏购买力，无法体现医疗保险在社会当中的主体地位。

2.2切实加强缴费政策的统一性

当前社会医疗保险资金筹资决策中的混乱具体表现在企业封闭运行和自定政策两方面。因为每个地区情况的不同，按照各地具体情况征收统筹基金。一般来说，统筹氛围层次主要是以市、县为主，地区差异性，各地区缴纳统筹基金计算方法和比例存在一定差异性，这样一来，就导致各地各自为政，企业和地方财政负担的水平存在着不平衡的情况，无法充分体现社会保障的社会性能，在很大程度上降低了社会医疗保险统筹资金分担社会风险的能力。立足于单位的角度来分析，随着退休员工数量的增加，单位无法承担其巨额保险费用，针对于此，越来越多的单位减少了保险购买力，在这过程中，存在着支付不及时或是停止购买的情况，就会导致医疗保险无法有效获得全额资金来源，同时还会在很大程度上限制个人账户资金额度，造成支出能力的下降。故而，需进一步重申国家政策和社会保险的整体性和统一性，采取有效措施，将封闭运行企业有效纳入到社保体系中。立足于决策方面来分析，还必须规范地方政府的政策权限，进一步调整依据和决策程序，通过这样举措，明确规定地方越权处理方法。

2.3重申第一机制作用和地位

众所周知，医疗保险的第一机制是筹资机制，为制度的运行筹集资金是社会保险的首要功能，该功能就如同“兵马未动，粮草先行”一样。在新时期要想构建医保制度，一定要做好筹资先行，我们只有具备了筹资机制这个基础，才会有后续待遇制度和支付的稳健长远发展。最近几年，因为医保基金在很多地区都有一定数量的累计结存，另外，社会大众在就医诊疗的过程风险的加大，导致医保经办机构将工作重点放置在支付环节上，在很大程度上忽视了对筹资的敏感度和重视程度，故而存在征收机构未足额征收或者是应征未征，用人单位少报缴费基数的现象[4]。基于此，我们必须要从思想意识上认识到筹资机制的重要性，并将其当作进一步实现公平可持续发展的基础。除此之外，还必须要构建城乡居民医保个人缴费标准与居民收入相挂钩的动态筹资机制，通过科学合理机制，更好地保障筹资标准与社会经济发展水平适应。

2.4重点加强医保基金的支付管理

从当前医保基金的支出来分析，征收机构采取一定的措施，优化或是扩展保险基金筹措渠道，并优化调整保险基金支付方法，制定出高效且具有可行性的基金支付管理方案，规避或是减少基金中的浪费现象。最近几年，医疗费用日益上升，在这过程中，存在着医疗收费不合理问题，在某种程度上影响了我国医疗基金，由于损耗性比较大，也损害职工合法权益。另外，还会破坏医疗体系在社会群众心目中的高大形象，基于此，国家医疗保障局调整或是重新制定医疗服务方面的收费标准，适当地规范医疗服务，进一步控制医疗费增长速度，为医疗保险科学合理的支付提供强有力的保障。相关部门还必须要系统地核查医保指定医院，积极引导医院监控医疗费用。

2.5构建全面医疗保险基金管理制度

全面且系统医保资金管理制度是科学合理管理医疗保险资金的基本保障。医疗保险资金是在科学合理的管理制度的约束下，才能有效确保医疗保险资金的科学、规范化。因此，有关部门要在此基础上，根据当前医保资金管理工作的特点，构建全面且系统医保基金财务管理机制，通过科学合理的制度，实现管理规范化和制度化。另外，新形势下，完善医保基金管理体制，能够科学合理地管理医保基金，同时还利于其征收、支出、收益能有章可循，有法可依，从整体上提高医疗保险基金管理效率，助推我国医疗保险事业稳健长远发展。

2.6切实加强医疗保险法律的建设

我们深知，医疗保险资金筹集和管理不是一朝一夕的，是一项艰巨且长期的工作，这项工作必须要医、患、保的协同努力。对此，政府有关部门要进一步完善现行医疗保险各项政策，以便更好地形成医疗费用自我制约机制[5]。另外，还需出台一些针对具体问题操作性强的配套政策法规，促使医保资金运营效率的提升，进一步明确个人、单位以及相关管理部门在医保体系中责任的权利，进一步明确医疗保险的待遇项目，覆盖范围、享受条件以及原则等；还需进一步规范医保立体管理和参保的行为，并且实施药品流通体制、医疗卫生体制、医疗保险制度等改革，以便更好地为医疗保险改革营造良好的环境。除此之外，还需用一系列严格的管理措施来引导医疗保险资金的合理管理体制，用具有可行性的规章制度来加强科学管理医疗保险的合理用药、合理检查以及合理收费等。

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本文通过总结分析英、德、日、美等国的做法和经验，提出我国的新医改应与政府改革与社会创新紧密联系起来；应与保障与改善民生目标相一致，并整体纳入社会全领域改革的大框架；要引入利益制衡机制。

[关键词]国外 医疗保障 社会导向医疗制度 管理式医疗商业健康保险制

[中图分类号]F840.6

[文献标识码]A

[文章编号]1004-6623（2013）02-0098-03

一、国外几种典型的医疗保障制度

（一）英国的全民健康服务（HNS制）

“二战”后，英国政府通过了全民健康服务法案（the National Health Service Act 1946，简称NHS），并于1948年7月正式启动。该法案的基本原则是：为所需者提供免费医疗；经费来自国家税收拨款，而非个人医疗保险；每一个人都有权享受服务，包括短期逗留或来访者。

NHS提供的医疗服务实行基础医疗和医院医疗两级服务制。基础医疗是主体，负责居民非急诊类看病。为了保证HNS的有效运行，英国政府还建立了一支分布于各个社区医疗机构的高素质医护队伍，建立了先进的后台服务支持系统。英国政府先后发表医改白皮书，对医疗卫生体制进行改革，包括拓宽医疗保险资金来源，鼓励私人资本和医疗机构进人大众医疗服务领域；注重将利用外资和国外先进医疗技术及护理技术结合起来；高度重视社区初级医保团和初级医保信托的建设、通过用合同管理取代事实上的身份管理，使全科医生成为英国基层医疗保健体系的中坚力量等。

（二）德国的社会导向医疗制度

德国是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。早在1883年德国政府就颁布了《疾病保险法》，此后德国的医疗卫生制度不断完善。2007年，德国政府宣布实施《法定疾病保险——强化竞争法》，新一轮医改启动。主要包括建立覆盖全民的医疗保障体系；改善医疗服务，注重用药经济性；适当合并现有法定医疗保险机构，成立一个国家性质的法定医疗保险机构联合会，实行自我管理；改革融资方式，创建卫生基金。此后，德国政府又于2009年设立健康基金，规定医疗保险机构只能从该基金中领取每个医疗参保人统一数额医疗保险费。

（三）日本的国民医疗保险制

日本的医疗保险分为两类：一是由国家、政府或者政府许可的医疗保险者提供的公共医疗保险；二是民间保险公司或私人诊所提供的保险和医疗。职工医疗保险资金主要来源于职员和雇主缴费以及政府补贴；以非工资收入者为对象的国民健康保险，没有固定的保险费率；加入者的保险费一般以户为单位，根据其家庭收入和人口确定，由地方政府征收。不同的保险种类，国家补贴比例不完全相同，如职工健康保险，国家负担比例为13%，而国民健康保险则达50%。保险费的支付方式也有两种：一种是现物支付，二是偿还式支付。

（四）新加坡的医疗保障制

在新加坡的医疗卫生体制改革中，最重要的举措就是实行全国统一的医疗保健制度，主要采用三种医疗保险项目：一是实行保健储蓄计划。规定储蓄比例为薪金6%～8%，主要用于住院医疗费用和重病医疗费用。另设特别基金，存入比例为薪金4%，主要用于养老金和特殊情况下的使用。二是实行健保双全制度。主要解决一些重病和慢性病患者的就医问题，筹资方式和标准是从会员保健储蓄账户中按照不同年龄段提取少量费用，统筹管理，调剂使用。三是实行保健储蓄基金。该基金由政府拨款或捐助款项，利用基金的利息拨付给公立医院，专门用于解决少部分有可能得不到很好医疗服务的贫困家庭。此外，从1995年开始，新加坡政府还按照国有民营的模式对公立医院进行公司化改造。

（五）美国的管理式医疗商业健康保险制

美国政府只保证老人、儿童、低收入者等弱势人群的卫生保健，大部分人的卫生保健都是通过市场提供。由保险方、投保方和医疗服务供给方签订合同，明确各自的权利和义务。资金筹集由私营机构负责，缴费由个人承担，医疗服务主要由私营机构提供，医疗费用由保险机构和医疗机构结算，政府通过制订法律，规范监督保险合同各方履约。美国的这种医疗保险体系被称为“管理式医疗商业健康保险”，其管理式医疗机构主要包括健康维护者组织（HMO）、优先医疗服务组织（PPO）、专有提供者组织（EPO）、记点服务计划（POS）。

奥巴马上台后，提出“让人人都能享有医疗保险”的医改法案，并于2010年3月21日经议会讨论通过，该法案的核心是，成立公营保险公司，与私营保险公司竞争，从而压低参保价格，制止私营保险公司“有病不能人”的限保制，改变官僚以及不择手段追求利润的作风。

二、国外典型医保制度的实施效果

不同的医保模式，实施效果和改革取向也不尽相同。英国NHS模式体现了公平性、公益性和普及性，却缺乏效率，反映了财政支出过快增长的巨大压力以及由国家统一支付的运营弊端，表明政府的高度介入和强力控制，难以做到公平与效率兼顾，只有将政府授权及其有限责任与市场竞争机制有效结合，才能充分满足医疗服务资源优化与均衡配置和效率实现，但建立的全科医生“看门人”制度，有利于化解供需矛盾，协调医患关系。

德国及日本模式，强调权利与义务对等和公平与效率兼顾原则，筹资方式以雇员和雇主共同承担社保缴费，采取医疗保险机构或基金会“第三方支付”的组织形式，较好满足了医疗保障的全社会覆盖，其中德国确立了“护理保险跟从医疗保险原则”，并实施法定医疗保险和护理保险制度安排，能够较好适应人口老龄化的发展趋势。

新加坡模式的适应性较强，是通过组建医院集团进行管理运营，以获得较高的运行效率，重要的是采行以个人强制储蓄为主的筹资方式，能够较好应对人口老龄化带来的医疗费用危机，其个人储蓄帐户支付方式也具有较强的费用遏制激励，从而很大程度上控制了医疗需求方的费用增长，提供了一种解决医疗费用过快增长的有效途径或长效机制。

美国模式的运行效率相对较高，主要依托管理型医疗组织的体系支撑，能够有效激活竞争机制和激励机制，但这种高度市场化、商业化的体制反映了医疗保健可及性、健康需求满足的公平性，却导致了医疗保险的覆盖面明显不足，政府对医疗卫生的干预较弱，健康绩效水平相对较差，尤其是医疗成本和费用负担持续上升且难以遏制。

三、对我国新医改的几点建议

2009年启动的新一轮医疗卫生体制改革，取得了不少成绩，也存在诸多问题。应从发达国家医疗保障制度改革的启迪中，探索该领域进一步改革的政策思路。

第一，新医改应与政府改革和社会管理创新紧密联系起来，进一步明确政府的主体责任和主导者角色。包括在医疗资源分配和健康保障方面承担的政府筹资、购买、规划和监管责任，公共财政在医疗卫生领域体现的有限政府责任，以及在公共健康体系建构和维护中政府负有的道德责任。政府不仅应在覆盖全体居民基本卫生服务体系中发挥主导作用，还要在基于公共卫生财政分配公平方面建立以需求为导向的转移支付机制。

第二，新医改应整体纳入社会全领域改革的大框架。以社会健康福利的分配制度改革为切入点，确立城乡一体化医疗保障普惠制和公共医疗卫生普及制。总结并适时推广来自新医改的成功经验和创新模式，为进一步深化医疗卫生及医药改革提供关键支持，也为构建全民社会保障新体系提供制度创新样本或参照模式。

第三，新医改的主体构建需要引入利益制衡机制，实现公益优先原则的利益分享。新医改不仅是一个由国家战略安排和区域实践推动的改革探索历程，也是一项国家介入、政府主导和政策协调，以及社会力量广泛参与的持续改革行动。因此，新医改既要引入某种利益制衡机制，又要在公益优先原则下实现多方参与者的利益分享，满足公共健康利益的社会化诉求和制度保障。

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问：为什么要整合城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度？

答：《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》于2016年1月3日由国发【2016】3号文件。《意见》提出，城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。

解读：2003年，我国针对农村人口建立了新型农村合作医疗制度。2007年，针对城镇非就业人口又建立了城镇居民基本医疗保险制度。现在，天津、上海、浙江、山东、广东、重庆、青海、宁夏8个省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团以及部分市、县实现了新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度的整合。从全国范围看，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的时机已经成熟。《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》主要内容包括：一是城乡居民医保制度覆盖了现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民都被覆盖包括在内。二是坚持多渠道筹资，个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式要继续实行，整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。在提高政府补助标准的同时，个人缴费比重也要适当提高。三是进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。四是提高统筹层次，城乡居民医保制度原则上实行市（地）级统筹，鼓励有条件的地区实行省级统筹，做好医保关系转移接续和异地就医结算服务。

问：整合城乡居民基本医疗保险制度的内容包括哪些？

答：（一）统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。各地要完善参保方式，促进应保尽保，避免重复参保。

（二）统一筹资政策。坚持多渠道筹资，继续实行以个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。各地要统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，按照基金收支平衡的原则，合理确定城乡统一的筹资标准。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2-3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。要完善筹资动态调整机制。在精算平衡的基础上，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。

（三）统一保障待遇。遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准，为参保人员提供公平的基本医疗保障。妥善处理整合前的特殊保障政策，作好过渡与衔接。城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平，逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。

（四）统一医保目录。统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。各省、自治区、直辖市要按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减，有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。完善医保目录管理办法，实行分级管理、动态调整。

（五）统一定点管理。统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。原则上由统筹地区管理机构负责定点机构的准入、退出和监管，省级管理机构负责制定定点机构的准入原则和管理办法，并重点加强对统筹区域外的省、市级定点医疗机构的指导与监督。

（六）统一基金管理。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。结合基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。强化基金内部审计和外部监督，坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度，加强社会监督、民主监督和舆论监督。

解读：要严格按照“六统一”要求，制定城乡居民基本医疗保险基本政策和管理办法。要立足于基本保障、促进公平的原则，合理确定筹资水平、保障标准、支付范围、就医平台，既能使城乡居民享受到改革的成果，又能够实现基金平衡、制度可持续发展。

问：如何理顺管理体制？

答：（一）整合经办机构。鼓励有条件的地区理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能。充分利用现有城镇居民医保、新农合经办资源，整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统，规范经办流程，提供一体化的经办服务。完善经办机构内外部监督制约机制，加强培训和绩效考核。

（二）创新经办管理。完善管理运行机制，改进服务手段和管理办法，优化经办流程，提高管理效率和服务水平。鼓励有条件的地区创新经办服务模式，推进管办分开，引入竞争机制，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力。

解读：要探索理顺管理体制，优先整合经办资源，着力提高管理服务效能。要注重总结借鉴先行整合地方的经验做法，统筹推进制度、管理和经办整合，制定规范的移交程序，做好有关机构职能、编制、人员、基金、信息、资产等移交。

问：如何提升服务效能？

答：（一）提高统筹层次。城乡居民医保制度原则上实行市（地）级统筹，各地要围绕统一待遇政策、基金管理、信息系统和就医结算等重点，稳步推进市（地）级统筹。做好医保关系转移接续和异地就医结算服务。根据统筹地区内各县（市、区）的经济发展和医疗服务水平，加强基金的分级管理，充分调动县级政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性。鼓励有条件的地区实行省级统筹。

（二）完善信息系统。整合现有信息系统，支撑城乡居民医保制度运行和功能拓展。推动城乡居民医保信息系统与定点机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享，做好城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。强化信息安全和患者信息隐私保护。

（三）完善支付方式。系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。

（四）加强医疗服务监管。完善城乡居民医保服务监管办法，充分运用协议管理，强化对医疗服务的监控作用。各级医保经办机构要利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。卫生计生行政部门要加强医疗服务监管，规范医疗服务行为。

问：如何精心组织实施，确保整合工作平稳推进？

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我国于1998年设立城镇职工基本医疗保险制度，这是为国有企业改革解困而出台的一项配套措施，在当时的历史条件下，这是自然的考虑，但也在客观上造成该制度覆盖面较为狭窄(仅限于城镇正规就业职工)的问题;之后相继于2003年和2007年出台覆盖广大农村居民的新型农村合作医疗制度、覆盖非从业城镇居民的城镇居民医疗保险制度。城职医保和城乡居民医保制度分割运行，分别覆盖不同的人群，两种制度在参保原则、统筹层次、筹资机制、保障水平甚至主管部门等方面各成体系，存在着诸多差异。

1．覆盖人群。城职医保的覆盖对象仅限于城镇正规就业职工;而城镇居民医疗保险和新农合所覆盖的人群是非正规就业的人群。2003年出台的新农合的覆盖对象是广大农村居民，2007年出台的居民医保的覆盖对象为不属于城职医保制度覆盖范围的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民。可见，城职医保制度和城乡居民医保制度覆盖人群的划分主要是以是否正规就业为标准的。

2．筹资方式与筹资水平。从筹资方式来看，城职医保采用个人缴费与单位缴费结合的方式，城乡居民医保采用个人缴费与财政补贴相结合的方式。从缴费年限来看，城镇职工医疗保险制度属于在职缴费，达到一定缴费年限后，退休后不再缴费即可享受待遇，而城镇居民医疗保险制度停止缴费就不能享受待遇②。从筹资水平来看，城职医保的筹资水平总体高于新农合和城居医保的筹资水平。新农合和城居医保的覆盖人群因为缴费能力相对较弱，个人收入难以量化，基金采用定额筹集，筹资水平远低于城职医保，并且政府承担了更多的责任。2010年全国城职医保的人均筹资额为1666．51元，城居医保和新农合人均筹资额分别为181．04元和156．6元③。可见，虽然城乡居民医保享受政府财政补助，但由于城乡居民的收入有限和政府补助不高，城乡居民医保的总体人均筹资水平远低于城职医保。

3．保障范围。考虑到我国的经济发展水平和各方面的承受能力，新农合和城居医保在推行之初，都强调了坚持低水平起步、重点保障参保人员的大病医疗需求。例如，新农合直接被定义为“由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”;城居医保制度规定，基金“重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹”。相比较而言，城职医保的保障范围比新农合及城居医保要宽得多。按照现行“统账结合”的医疗保险模式，城职医保参保人符合要求的住院费用可以通过统筹基金报销，门诊费用则可以通过个人账户扣划，已经实行门诊统筹的地区(例如广东省东莞市等地)，还可以利用统筹基金获得门诊医疗保障。可见，目前城职医保与城乡居民医保制度的保障范围主要与筹资水平相对应，城职医保的筹资水平较高，其保障范围也较大。4．保障水平。保障水平是医疗保险制度目标和效果的集中体现。一般而言，可用名义保障水平和实际保障水平来衡量社会医疗保险的保障水平。医疗保险的名义保障水平主要体现为报销比例，城职医保的住院医疗费用报销比例总体为70%左右;新农合目前平均报销比例为36%，在中西部县和乡为50%或更高;城镇居民医疗保险住院费用报销比例在50%左右。但保障水平是由起付线、封顶线、报销比例和医疗保险“三大目录”等方面规定所综合决定的。因此，有学者指出，用实际补偿比，即就医者获得的基金补偿金额占其实际发生的全部医疗费用之比，来衡量医疗保险的真实保障水平。根据第四次国家卫生服务调查结果，2008年城职医保实际补偿比为66.2%，城居医保实际补偿比为49．2%，新农合实际补偿比为为34．6%④。可见，与筹资水平相对应，城职医保的名义保障水平和真实保障水平均远高于新农合和城居医保，后二者的保障水平相对比较接近。

5．基金模式。从基金模式来看，城职医保设立了统筹基金和个人账户，而城乡居民医保不设个人账户。城职医保的个人账户由参保个人和用人单位缴纳的医疗保险费组成，按照参保人员的工作状态、年龄特征等因素，以一定比例划入，用于参保人员发生疾病风险时而支付符合医疗保险规定范围内的医疗费用。个人账户相当于一个人在年轻、健康时将一部分资金储蓄积累起来，在年老或患病时用支付自己的医疗费用。因此，医疗个人账户与医疗保险的不同点在于:医疗保险是在不同健康状况的人之间(健康者与患病者)进行医疗资金的横向再分配和平衡，而医疗个人账户则是在个人的现时消费与将来的医疗消费之间进行纵向的资金平衡⑤。因此，城职医保既存在横向再分配，又存在纵向再分配，而城乡居民医保仅存在纵向再分配。

6．统筹层次。城职医保设立之初规定“原则上以地级以上行政区(包括地、市、州、盟)为统筹单位，也可以县(市)为统筹单位”;新农合规定“一般采取以县(市)为单位进行统筹，条件不具备的地方，在起步阶段也可采取以乡(镇)为单位进行统筹，逐步向县(市)统筹过渡”;城居医保明确提出“提高统筹层次，积极推进地级统筹”(人社部［2009］35号)，总体上看，城居医保实行的是地级统筹。可见，目前三大制度的统筹层次总体上还处于较低的水平，且城职医保的统筹层次高于城乡居民医保的统筹层次。从以上分析可见，城职医保制度与城乡居民医保制度在覆盖人群、筹资水平、保障范围等方面存在较大差异，这些差异造成了医保制度在公平和效率等各方面的问题，是社会医疗保障体系向全民医保目标推进过程中将遇到的主要困难。

医保制度分割所造成的问题

城乡居民医保制度与城职医保制度所存在的较大差异，造成了我国社会医疗保险制度公平性缺失、效率低下和可持续性差等问题，使得现行医保制度无法适应全民医保的要求，对目前社会经济的运行也带来了负面影响。

1．城职医保与城乡居民医保制度分割损害了社会公平。首先，城乡居民医保制度和城职医保制度在保障水平和医疗服务利用水平方面的差异，造成不同人群间的医疗服务利用不公平，导致健康水平的差距。较低的保障水平和医疗服务利用可能抑制城乡居民合理的医疗服务需求，使其可能错过治愈潜在大病的最佳时期，增加了患大病的风险，负担了高昂的后期治疗成本。相对而言，城职医保的保障水平和医疗服务利用率较高，医保制度能更多地为参保人分担疾病风险、降低疾病负担，从而更有利于提升参保人的健康水平。另外，城乡居民医保和城职医保分离的现状使得社会保障制度的收入再分配功能扭曲，反而加剧了不同人群间的贫富差距，形成逆向分配。相对城职医保而言，城乡居民医保所覆盖的人群在经济能力、社会地位等方面处于弱势地位，而现阶段城乡居民医保的保障水平却低于城职医保的保障水平。社会医疗保险是保证社会成员公平享有基本医疗服务，促进全民健康水平提高的重要工具，但医保制度的差异，造成社会医疗保险在收入再分配上呈现从低收入者向高收入者转移的“逆向分配”情况，严重损害了社会公平。

2．城职医保与城乡居民医保制度分割损害了效率。首先，城职医保和城乡居民医保分割将影响社会医疗保险制度的实际保障效果。这种分割违背了“大数法则”，影响了医保基金的稳定性和使用效率，从而影响了社会医疗保险制度的实际保障水平。由于目前城职医保与城乡居民医保制度不统一，参保人在社会医疗保险制度间转换时的转移接续手续复杂、实际缴费年限认定和折算问题也尚未妥善解决。于是，参保人在正规就业部门和非正规就业部门间转换职业时，其医疗保险权益的享有将受到影响，损害了社会医疗保险的实际保障效果。其次，城职医保和城乡居民医保分割损害社会医疗保险基金的使用效率。社会医保制度的多元化和碎片化，有悖于“大数法则”，不利于通过社会互济来分散风险、保持医疗保险基金财务的稳健性和可持续性，从而直接损害医保基金使用效率。新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的自愿参保、大病统筹的制度设计，又导致了制度的运行效率不高，特别是导致参保对象的逆向选择，直接威胁到了制度的财务可持续性。第三，城职医保和城乡居民医保分割还造成管理效率低下。城职医保和城乡居民医保的管理分割，由不同的部门主管，各自形成了一套管理经办体系和运行机制，导致管理效率低下。两种医保制度建立不同的经办机构、网络平台、信息系统和管理办法，分割独立，难以共享资源和信息，也导致财政重复投入，加大了管理和运作成本。最后，城职医保和城乡居民医保制度分割不利于提高有赖于劳动力流动的经济效率。农村居民进城务工和城镇居民从事农业生产是我国在工业化、城镇化和城乡经济一体化过程中必然出现的社会现象，在这一过程中参保人在不同地区不同职业间流动将是常态。城镇职工医疗保险制度与城乡居民医疗保险制度不统一，将主要影响参保人发生职业转换时的医疗保险权益，为经济发展中人员流动带来困难，影响社会经济发展，也影响医保制度本身的效率。

3．城职医保与城乡居民医保制度分割不利于医保制度的可持续发展。其一，新农合和城居医保以“大病统筹”为主、主要补助大额医疗费用或住院费用的保障方式容易引发“小病大医”的道德风险，造成医保基金的浪费，不利于医保制度的可持续发展。其二，各制度参保人数较少，难以充分利用“大数法则”来分散风险，医保基金的风险调剂能力和抗风险能力较弱，不利于社会医疗保险体系的可持续发展。其三，各项制度信息系统不能对接和共享，重复参保问题严重，不仅加大了个人的缴费负担，还加大了各级政府的财政负担和医保基金的压力。

4．城职医保制度与城乡居民医保制度分割阻碍了全民医保目标的实现。城职医保制度与城乡居民医保制度的分割成为阻碍社会医疗保险制度向全民医保目标迈进的重大困难。全民医保是指由政府组织实施并承担最终责任的、旨在提高全体国民健康水平的一种制度安排，其最终目标就是“人人都能公平地享有基本医疗保障”。其核心内涵至少包括两个层次:一是建立起全国相对统一的医疗保障制度并覆盖全体国民;二是每个人都能平等地从这一制度中受益。全民医保的制度体系至少应当满足三大基本要求，即覆盖范围的普惠性、筹资和医疗费用负担的公平性、保障水平和医疗服务利用的均等化⑥。而城职医保和城乡居民医保制度分割使得现行的社会医疗保险制度无法满足全民医保的要求。首先，城职医保和城乡居民医保制度分割不能满足全民医保对覆盖范围普惠性的要求。按全民医保的要求，无论是在政策制度规定层面，还是在贯彻执行层面，都要将所有国民纳入医保制度的覆盖范围，让人人都享有医疗保障。参保机会仅与国民身份相联系，以实现制度的准入公平，让每个公民都能获得一份基本医疗保障，形成基本医疗保障的全民覆盖。按现行规定，城职医保和城居医保覆盖全体城镇人口，新农合则覆盖广大农村人口，三大制度各自的覆盖范围应当是清晰的。但是，随着经济结构调整，劳动力职业转移更加频繁，导致两大险种之间的参保对象存在不同程度的交叉，给制度的实施带来一系列问题。尤其是保险关系难以转移接续，导致在正规就业部分和非正规就业部门间转换职业的群体无所适从，遗漏参保与重复参保现象并存，这使得全民医保覆盖人群普惠性的原则难以真正实现。其次，城职医保和城乡居民医保制度分割不能满足全民医保对筹资和医疗费用负担公平性的要求。全民医保要求实现不同健康程度人群和不同收入水平人群的风险分摊。具体来说，就是在筹资方面做到垂直公平和水平公平，即不同支付能力的人缴纳不同的医疗保险费，相同支付能力的人缴纳相同的医疗保险费，从而实现不同健康程度人群和不同收入水平人群的风险分摊。同时，全民医保也要求实现医疗费用负担的公平性，即实现低收入家庭的医疗费用支出占总支出的比值应与高收入家庭的一样，或者更低。从城职医保和城乡居民医保的筹资来看，城乡居民医保的资金筹集主要来自个人缴费和财政补贴，城职医保的资金筹集主要来自个人和单位缴费。由于城乡居民医保的参保对象大多为非就业的城乡居民，个人缴费能力较差，且财政对城乡居民医保的补贴还未能弥补城乡居民与城镇职工在个人缴费水平上的差距，这导致全民医保所要求的筹资公平未能实现。另外，根据以上对实际补偿比的分析可知，城职医保参保人就医时所获得的基金补偿金额占其实际发生的全部医疗费用的比例高于城乡居民医保，于是城职医保参保人实际支付的医疗费用占全部医疗费用的比例低于城乡居民医保。而全面医保对费用负担公平性的要求是，低收入家庭医疗费用支出占总支出的比值应等于或低于高收入家庭。一般而言，城职医保参保人的收入水平高于城乡居民参保人的收入水平。可见，城职医保制度与城乡居民医保制度在医疗费用负担上的差异并未满足全民医保的要求。再次，城职医保和城乡居民医保制度分割不能满足全民医保对保障水平和医疗服务利用均等化的要求。全民医保要求最终实现保障水平和医疗服务利用的均等化。首先，建立起医疗保障水平调整机制，随着医疗费用、药物价格、人们收入水平及政府财政收入的提高而适时调整。其次，实现医疗保障水平的均等化，强调每个人都有权利享受基本的保障水平，同时，每个人都能够机会均等地获得相同的医疗资源和质量。全民医保还要求实现医疗服务利用的均等化，基本医疗服务的提供主要与病人的基本医疗需求挂钩，即无论病人个体的社会经济状况如何，只要具有相同的基本医疗保障需求，就能获得同等的基本医疗服务，也就是所谓的同需同治。从城职医保和城乡居民医保的保障水平来看，目前城乡居民医保制度无论是保障范围还是保障水平都明显低于城职医保。以新农合为例，目前新农合的报销比例太低，地方政府为了保证基金平衡，设置了很多门槛，最终导致农民所得到的实惠不多。因此，城职医保和城乡居民医保在保障水平上的差异并不能实现全民医保所要求的“人人都能公平地享有基本医疗保障”。从医疗服务利用的均等化来看，一般而言，城职医保参保人比城乡居民参保人更容易获得治疗，城市居民到达最近医疗点的时间大大短于农村居民。

制度整合的路径构想

城职医保和城乡居民医保制度分割造成了不同制度在缴费期限、保障对象、资金筹集方式和基金模式等方面的差异，并带来公平、效率及可持续性等方面的问题，影响全民医保目标的进一步推进。因此，城职医保制度和城乡居民医保制度的整合将是未来社会医疗保险制度改革的重要方向。因此，我们根据全民医保的目标，结合以上理论思考，提出城职医保制度和城乡居民医保制度整合的基本路径，具体包括总体思路、战略重点及战略步骤与任务。⑦

1．总体思路

根据我国社会医疗保障体系的现状与各地区经济社会发展的实际情况，各全民医保目标的实现不可能一蹴而就，必须做到统筹谋划、加强协调，分阶段、有步骤的推动全民医保的实现，即走一条渐进改革与发展的全民医保之路⑧。同样地，应该在完成城居医保与新农合并轨的基础上，再对城乡居民医保和城职医保进行整合，不断缩小城乡居民医保和城职医保制度在费率和待遇支付水平上的差异，最终建立区域性的统一国民医疗保险制度，确保实现“人人享有健康”的目标，不断提高国民健康水平。具体到城职医保和城乡居民医保制度整合的总体思路，考虑到我国不同地区人口结构、城镇化水平、城乡经济差距存在明显不同，户籍制度改革进展也不一样，各地应该结合自身情况，因地制宜地向全民医保推进。另外，制度整合中涉及问题繁多、情况复杂，制度的完全统一不可能一步实现。因此，对于城职医保和城乡居民医保制度整合，各统筹地区要充分考虑本地经济社会发展水平，因地制宜，逐步推开，既不强求“一步到位”，也不主张全国“一刀切”。已具备了整合条件的统筹地区，可以率先整合;目前还不具备条件的地区，适宜先稳定现状，同时创造条件，选择合适的时机再进行制度整合。

2．战略重点

根据前面几部分的分析，城职医保与城乡居民医保的差异主要包括以下几个方面，一是城职医保的退休人员不缴费，只要满足一定缴费年限后便可在退休期间享受基本医疗保障，而除一部分地区的财政对老年参保人的保险金进行全额补助外，城乡居民医保的参保人在退休后仍需缴纳保险金才可享受基本医疗保障。二是城职医保采用设立个人账户的基金模式，而城乡居民医保则不设个人账户。三是城职医保的资金筹集来自个人和单位缴费，而城乡居民医保的资金筹集来自个人缴费和政府补助。以上三个方面的差异所涉及的资金来源、基金模式和统筹待遇都是社会医疗保险制度的关键因素，而这三方面差异的处理也是城职医保制度和城乡居民医保制度整合中的主要困难。因此，妥善解决好这些问题将是城职医保制度和城乡居民医保制度整合中的战略重点。首先，由于城职医保规定必须满足一定缴费年限后，退休人员可享受基本医疗保障，因此，在衔接和整合城职医保制度和城乡居民医保制度时，应妥善解决城乡居民在城镇正式就业成为城镇职工之后的实际缴费年限认定和折算问题以及城职参保人转向城乡居民医保时所积累权益的计算问题。这一问题的解决不仅关系到制度整合中参保人权益的合理转移，还关系到制度整合的质量，应重点关注。其次，城职医保采用统筹基金和个人账户结合的基金模式，而城乡居民医保则只设统筹基金。社会医疗保险基金的合理使用和妥善管理，是实现制度可持续发展的资金保障，也是提升保障水平的基金基础。因此，为降低制度整合中的基金风险，实现制度的平稳过渡，保障参保人权益，制度整合时应重点处理好个人账户问题以及统筹基金在不同制度间的转结问题。最后，城职医保的资金筹集来自个人和单位缴费，城乡居民医保的资金筹集来自个人缴费和政府补助，且目前城职医保的筹资水平明显高于城乡居民的筹资水平。实现筹资公平才能更好地保障社会医疗保险保障水平和医疗服务利用均等化的实现。因此，制度整合中还应重点解决好筹资模式与筹资水平问题，为最终实现全民医保奠定基础。

3．战略步骤与任务

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一、目的意义

建立可持续发展的居民医疗保险制度，解决城镇非职工居民的基本医疗需求，通过统筹共济保障居民住院和门诊的基本医疗需求，缓解群众“看病难、看病贵”问题，保障居民身体健康，减轻居民家庭负担，推动和谐社会建设。

二、筹资原则

（一）政府引导，自愿参保，权利和义务对等；

（二）居民医保基金以家庭缴纳为主，财政给予适当补助；

（三）居民医保基金筹资标准和保障水平与全区经济社会发展水平相适应，坚持低水平起步，以大病统筹为主，保障住院和门诊慢性特殊疾病发生的大额医疗费用，逐步提高基本医疗保障水平；

（四）与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡困难居民大病医疗救助等医疗保障制度相衔接，统筹兼顾，协调发展。

三、筹资范围

城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的区城镇居民，均可自愿参加居民医保。

在城市中小学就读的农村学生，已参加新农合的不得再参加城镇居民基本医疗保险。

四、筹资标准

（一）全日制高等学校、中专学校、各级各类职业技术学校（院）、中小学和托幼机构的全日制学生（以下简称学生），未满18周岁的未入学、入园的少年儿童（以下简称少年儿童）筹资标准为每人每年230元，其中，个人缴费30元，各级财政补助不低于200元；在校学生和托幼机构少年儿童按学年筹资，享受医疗保险待遇期限为至年。

（二）其他城镇居民筹资标准为每人每年350元，其中，个人缴费150元（2011年个人缴费90元的居民，继续参保仍按90元缴费），各级财政补助不低于200元。

上述人员中，享受城市最低生活保障待遇的人员、重度残疾人员个人每年缴费10元，其余由省市区三级财政给予补助；年龄在70周岁以上的老年居民，其个人缴费部分由区财政全额补助。

筹资享受医疗保险待遇期限为至。

五、筹资方式

（一）城镇居民在自愿参保的前提下，由镇（街道）组织劳动保障经办人员调查摸底、登记造册、填写《区城镇居民基本医疗保险参保人员登记表》并负责将参保人员信息录入居民医保收缴系统，收取个人参保资金；

（二）学校、托幼机构以整体参保的方式进行，组织专门负责人员办理，将所有资料交至所属镇（街道）劳动保障经办机构或区居民医保经办机构。未参加区居民医保的，不得组织学生参加商业保险；

（三）镇（街道）劳动保障所（学校、托幼机构）按要求将收缴的居民个人参保资金，在规定时间内上缴至镇（街道）财政所。镇（街道）财政所及时足额将居民个人参保资金上缴至区居民医保基金财政专户；

（四）区直机关、企（事）业单位负责职工家属参加居民医保工作，并将所收个人医保费缴纳至区居民医保基金财政专户；

（五）各级财政专项补助资金按各自承担的比例及时足额划入区居民医保基金财政专户。

六、医疗保险待遇

居民医保基金实行市级（调剂金）统筹，不建立个人账户；居民医保基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则使用；居民医保基金实行收支两条线单独列账、专款专用，任何单位、个人不得挤占挪用。

（一）住院就医。参保城镇居民因病住院，符合医疗保险住院病种目录的，可凭《城镇居民基本医疗保险证》到任意一家定点医疗机构住院。

1.医保基金支付参保居民住院医疗费用的起付标准为：

（1）在一级、二级、三级定点医疗机构住院的，起付标准分别为300元、500元、600元；

（2）在1个年度内从第2次住院开始，每次住院起付标准相应降低100元。

2.在医保基金支付医疗费用起付标准以上发生的住院医疗费用，按照分档累加计算方法由医保基金按照以下标准支付和计算：

（1）成年居民。

①5000元（含5000元）以下，在一级（镇级）、二级(区级)以上（含二级）医疗机构医疗的，分别支付55％、50％；

②5000元至15000元（含15000元），在一级（镇级）、二级(区级)以上（含二级）医疗机构医疗的，5000元以上的部分分别支付60％、55％；

③15000元以上，不分医疗机构级别，15000元以上的部分按照65％计算。

（2）未成年居民。医保基金支付未成年居民的住院医疗费用比例在成年居民支付比例基础上分别相应提高5％；

3.参保居民在区确定的居民医保定点社区卫生服务中心住院发生的医疗费用，居民医保基金支付比例相应提高10%；

同一筹资年度内，居民医保基金支付住院最高限额成年居民为4万元，未成年居民为5万元；

4.参保居民连续缴费每满5年，住院居民医保统筹基金支付比例提高1%，最高提高到10%；

5.继续将符合计划生育政策的参保人员，在定点医疗机构分娩的医药费用纳入居民医保报销范围；

6.在定点医疗机构住院治疗且居民医疗费用超过起付标准的，居民医保基金最低实际支付比例为30%。即：实际支付金额与医疗总费用之比低于最低实际支付比例的，按最低实际支付比例支付。

（二）转诊转院。城镇居民确需转往市外医疗机构（当地定点医疗机构）治疗的，由三级（市级）综合定点医院填写《市城镇居民基本医疗保险转诊转院审批表》，报区医管中心审批。起付标准按三级医疗机构执行。符合居民医保支付范围内的费用，个人负担10%后再按规定的比例报销。患者出院后凭转诊转院审批表、出院诊断书、费用明细清单、住院病历复印件及有效费用单据，两个月内送区医保经办机构报销。

（三）异地急诊。参保人员因外出、探亲等原因发生急、危、重症需在当地医院急诊住院的，患者须在入院后5日内向区医管中心报告。报销时需提供有效医疗费用单据、急诊证明、门诊病历、住院病历复印件及医疗费用明细清单，两个月内送区居民医保经办机构报销。其医疗费用首先自付5%后再按规定比例予以报销。

（四）门诊就医。

1.普通门诊。参保居民普通门诊推行定点社区卫生服务机构首诊制度。在定点社区卫生服务机构（一级及以下医疗机构）发生符合居民医保支付范围的普通门诊医疗费，由居民医保统筹基金按30%的比例支付，同一年度内，报销总额不超过30元；

2.未成年居民意外伤害门诊。参加居民医保的未成年居民发生无责任人的意外伤害事故，在定点医疗机构产生的门诊医疗费用，其符合医保支付范围的部分由居民医保基金支付80%，同一筹资年度内最高支付限额为1500元；

3.特殊疾病门诊。经区居民医保经办机构确认的特殊疾病门诊医药费报销补偿起付标准为900元，成年居民、未成年居民分别按50%、60%的比例支付。同一筹资年度内，居民医保基金支付住院和特殊疾病门诊医药费用的最高限额成年居民为4万元，未成年居民为5万元。

七、支付方式改革试点工作

根据62号文件规定，积极探索按人头付费、按病种付费、总额预付等内容的支付方式改革试点工作。

八、继续实行“一证通”制度

为方便参保居民就医报销，继续实行医保“一证通”制度，我区参保人员持《城镇居民基本医疗保险证》在市辖区内任何一所由市人社局公布的实行医疗保险“一证通”定点医疗机构就医，不再办理转诊转院和异地就医手续，不增加个人负担比例，出院时只需支付个人自付部分的医疗费，其余费用由医院同医保经办机构结算。

九、时间安排

（一）业务培训。举办由各镇（街道）经办机构负责人、业务骨干参加的全区年度新农合、城镇居民医保业务培训班，就筹资工作的业务流程、软件系统的使用等进行全面培训，做好筹资前的各项准备工作。

（二）宣传发动。各镇（街道）、学校、托幼机构召开相关会议，采取举办宣讲会、张贴公开信、发放明白纸等灵活多样的形式，大力宣传居民医保制度的重要意义和有关方针政策，增强居民自愿参加居民医保的积极性，为居民医保筹资工作营造良好的社会氛围。

（三）集中筹资。镇（街道）劳动保障服务机构设立参保登记点，集中办理。实行包保责任制，区级领导及有关部门负责人包保镇（街道），包保责任人员要充分发挥协调、监督、指导作用，及时解决筹资工作中出现的困难和问题，确保居民个人交纳资金顺利筹集到位。学生的居民医保由所在学校负责到当地所属镇（街道）劳动保障服务机构集中办理。

（四）统计上报。各镇（街道）、学校将年度参保数据信息统计、汇总并录入居民医保收缴系统；同时，将所筹集的资金上缴区居民医保基金财政专户，区财政及时足额将补助资金拨入居民医保基金财政专户。

（五）查缺补漏。各镇（街道）、各级医疗保险管理部门认真核对参保数据、信息，集中纠错，确保各项参保数据、信息准确无误。

（六）检查验收。区政府有关部门对居民医保筹资情况进行全程跟踪督查、督办，确保筹资工作按期完成。

十、责任分工

各级各有关部门单位要认真履行职责，密切配合，通力协作，共同做好年度居民医保筹资工作。

（一）各镇（街道）、学校主要领导为第一责任人，切实做好本辖区、本单位筹资工作；

（二）区发改局要把建立居民医保制度纳入全区经济和社会发展规划；

（三）区宣传部门要做好居民医疗保险及年筹资宣传发动工作，为筹资工作顺利开展营造良好的舆论氛围；

（四）区教体局要做好各级各类学校的宣传、引导工作，认真组织各级各类学校的参保筹资工作；

（五）区民政局要核实符合条件的低保人口信息，协助做好低保人口的参保工作；

（六）区残联要核实符合条件的残疾人口信息，协助做好残疾人的参保工作；

（七）区老龄委要核实符合条件的老龄人口信息，协助做好老年人的参保工作；

（八）区财政局要搞好资金调度，确保收缴资金和补助资金及时足额到位；

（九）区物价局要认真履行价格监督管理职能，确保居民医疗消费价格公正、公平、合理；

（十）区公安分局要做好全区参保居民户籍审核等工作，为筹资工作提供保障；

（十一）区统计局要做好有关数据的统计工作，确保数据准确，为政府决策提供可靠依据；

（十二）区卫生局要加强医疗质量管理，加快镇村卫生服务一体化和村卫生室规范化及社区卫生服务中心建设步伐；

（十三）区药监局要切实加强药品监督管理，严厉打击制售假冒伪劣药品行为；

（十四）区监察局、审计局负责做好居民医保资金筹集、管理、使用等方面的监督和审计工作，确保专款专用；

（十五）各级定点医疗机构要严格按照有关规定，为参保居民提供优质高效的医疗服务；

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【关键词】 新型农村合作医疗; 筹资机制； 筹资渠道

【Abstract】 New rural cooperative medical system constructing is facing the prime problem， which is financing. Therefore multi-funding mechanism and scientific and reasonable level of financing are necessary for new rural cooperative medical system， as well as secure measures to ensure sufficient financing provided.

【Key words】 New cooperative medical system; Financing mechanism; Source of financing

资金是社会医疗保险制度正常运转的首要环节和基本物质保证。我国农村社会医疗保险制度至今尚未建立起来，其中主要原因是尚未建立起科学合理的资金筹集机制而导致的资金匮乏。在目前农村经济发展水平和农村居民收入水平条件下，建立科学高效的多元化筹资机制，筹集到充足的资金，是新型农村合作医疗制度得以建立和不断完善的根本问题和首要环节。

1 多元化筹资机制构想

长期以来，合作医疗资金筹集遵循“个人缴纳为主，集体出资为辅，国家政策扶持”的基本原则，因此大部分农村地区农民个人负担比例都在80%以上，集体出资约占10%，而政府仅承担了不足5%的责任。在当前农民收入普遍偏低而医疗费用不断上涨的情况下，政府承担责任不足直接影响了新型合作医疗制度的建设进程。为确保新型合作医疗制度顺利发展，必须建立一种新型的筹资机制，它应是以农民个人缴纳与政府资金支持为主，集体出资为辅，社会资金为补充的多元化科学高效的筹资机制。这种新型的筹资机制框架与传统机制相比，在继续坚持农民个人承担主要出资责任的同时，强化了政府责任，因此能够确保我国新型农村合作医疗制度建设所需资金。

1.1 多元化筹资渠道及出资比例

现实国情决定新型合作医疗筹资机制必须实现资金筹集渠道的多元化，即农民个人、集体、各级政府都必须承担相应的出资责任，同时也要积极争取社会资金援助。根据我国目前农民人均收入水平、集体经济实力以及国家财力等现状，各渠道承担的较为合理的筹资比例应该是:农民个人占40%-50%，政府占25%-40%，集体量力解决不足部分。

社会医疗保险是农民的一种自我健康保障投资。每个公民在享有其健康权的同时，必须承担一定的缴费义务，这是社会保险权利义务对等原则的基本要求。个人承担部分缴费义务也有利于加强其自我保险和节约意识，避免医疗资源浪费。那么目前农民个人出资应达到什么水平呢？我们认为出资比例占合作医疗基金总量的40%-50％较为适宜。目前，我国城镇职工社会医疗保险缴费比例一般为职工规定工资的8％，其中2%由职工个人负担，6％由职工所在单位负担(不足部分由政府承担)，即职工个人缴纳比例占整个基金比例25%。然而在实际运行中，这样的出资比例结构常常导致职工因出资比例较低而过度使用医疗资源、基金收不抵支等问题。因此，个人承担筹资比例应适当提高，就目前的收入水平看，适当提高0.5至1.5个百分点(即出资比例达2.5%-3.5%)是可以承受的，而且还可以减轻政府的责任，以将政府的财政支持方向逐步转向农村，加大对农村医疗保险的支持力度。为逐步实现筹资的城乡统一化，农村居民在医疗保险费个人承担比例上应该与城镇职工大体持平。农民个人缴纳部分完全由个人保管(以账户方式)且主要用于个人的日常医疗开支，所以这一筹资比例也可以为农民接受。此外，必须保证个人出资比例不应该突破50％的心理防线。鉴于上述分析，个人出资比例占全部基金比例的40%-50%较为适宜，对于收入较低的地区可以执行下限比例，即40％左右(各地具体比例可以略有差别)，对于收入水平较高的地区可以执行上限比例。为避免“一人投保，全家吃药”的“免费搭车”现象，并简化基金核算工作，应以农户家庭为单位参加保险。对于因贫困而导致出资能力不足的家庭，可降低缴费比例，但不能免除，同时在医疗费用开支上，除正常的报销补偿外还可心给予一定的医疗救助。农民个人的全部出资均记入家庭账户，由各农户分别保管，家庭成员共同使用，主要用于成员的日常小额医疗开支，如门诊费用、小额药费等。

政府在合作医疗筹资中必须承担主要责任是由其自身职责决定的。在市场经济体制运行中，政府应主要承担提供国防、教育、卫生等公共物品的职责，合作医疗制度作为惠及7亿多农民的农村公共物品，政府出资责无旁贷。从世界绝大多数国家来看，政府拨款形成保障基金的主要来源己成为社会保障的一个基本特征.因此，新型农村合作医疗制度发展不能离开政府资助。政府的财政支持不仅是对合作医疗的经济支持，也有利于提高全社会的福利总水平。要提高全社会的福利水平，在分配方面必须消除国民收入的不均等现象，而我国卫生资源分配一直以来存在严重的城镇偏向。根据边际效用递减原理，在农村对基本医疗服务需求潜力巨大的情况下，政府对农村医疗卫生投资获得的社会福利增量大于城镇，因此，政府医疗卫生事业的财政投入要向农村倾斜，才能更大幅度地提高全社会的福利总水平。而就我国目前的财政收入状况而言，政府也有能力承担。从1991年到2000年我国财政收入由3 149亿元增加到13 395亿元，其中中央财政从938亿元增加到6 989亿元，增长了7倍多①，如果增加1%的合作医疗保险支出，人均可受益约15元，这不仅对农民的健康发挥一定的直接保障作用，也能激活潜力巨大的农村医疗保险市场和消费品市场，促进农民增收和农村经济发展。

从出资比例上看，根据目前我国政府财政、农村集体经济实力现状，政府应承担主要责任，即承担整个基金:25%-40%的出资责任。这一出资责任的保证，一方面来自我国各级政府一直以来对农村医疗卫生事业的投入，另一方面可来自由于城镇职工个人出资比例的提高而节约的政府财政部分。从目前我国遵循政府的财政支持要体现帮贫扶弱功能的原则，对经济实力不同的地区政府可以确定不同的补贴力度。在具体措施上，东部地区地方政府可主要承担政策支持及必要的资金兜底责任;政府的支持重点应是经济实力较差的中西部地区(市区除外)，资金主要由乡(镇)、县、省三级政府共同解决，并明确划定各级政府的出资比例，例如出资比例可定为1∶2∶1，对于特困地区中央政府也要承担一定比例的出资责任[1]。政府财政补贴的70％记入社会统筹账户，30%记入农民家庭账户。当然，政府资助不应是平均分配，必须因各地区人均收入状况的不同而有所差别。具体可以采取分段式补助法，即根据收入标准将农户划分几等级，低收入档次可提高补贴比例，高收入档次应降低补贴比例。

作为农村居民个人依靠的另一组织——村集体而言，由于我国地区经济发展很不平衡，各地村集体经济实力差距较大，因此，对于各类村集体的出资应有差别地要求。按照《关于建立新型农村合作医疗制度意见》(以下称《意见》)的规定，“有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持”，因此，根据目前的经济实力状况，村集体组织应主要承担辅的出资责任，以发挥对个人和政府出资的补充作用。具体而言，对于东部地区，村集体实力普遍较强，出资比例可定于较高的水平上;而广大中西部地区，由于村集体的经济实力普遍较差，在对村集体经济实力进行普查的基础上，可确定有差别出资比例。集体出资的50％记入农民家庭账户，50%进入大病社会统筹账户。

积极动员社会力量进行援助是基金筹集的有益而必要的补充，应积极鼓励社会实业团体、各界人士无偿捐款资助。发行福利彩票募集社会资金也是一条重要途径，要加强宣传，并适当提高中奖率和中奖额度吸引社会公众积极购买。

1.2 科学合理的筹资水平

确立筹资水平就是在确定筹资渠道及其比例的基础上设定各筹资渠道出资数量。科学合理的筹资水平要综合考虑合作医疗资金需求及各筹资渠道的资金供给能力。从资金需求看，筹资水平的高低主要取决于两个基本因素:一是农民的年人均医药费用支出水平;二是适度的补偿水平，因此有下式:

年人均筹资额=年人均医药费用支出×适度合理的补偿水平…………………………………………(公式1)

据国家统计局农调队调查，2003年农村居民医疗费用支出人均113元，从补偿水平上看，如果控制补偿水平在40%-75%(若40%以下，会因补偿比例太低而降低合作医疗吸引力，而补偿比例超过75%，又易造成医疗服务的过度利用)，则年人均筹资额下限=113元×40%=45元，上限=113元×75%=85元。而从资金供给能力上分析，科学合理的筹资水平必须考虑农民的经济承受能力，即年人均纯收入水平。因此农民个人的实际出资额应为:

农民年人均实际承担的筹资额=年人均筹资额×农民个人负担的筹资比例…………………………(公式2)

按上述公式计算，农民年人均实际承担的筹资下限=45元×40%=18元，筹资上限=85元×50%=42元，因此，比较理想的筹资水平是18-42元，按2003年人均纯收入为2 622元(国家统计局农调队调查统计数据)计算，应占年人均纯收入水平的0.7%-1.6%，这一比例与目前我国城镇居民缴纳的社会医疗保险基金水平略低。据有关调查资料分析，目前农民的烟酒支出占农民人均纯收入的5%-10%[2]，而合作医疗基金支出仅为0.1%，这说明通过宣传健康教育理念，l%左右的筹资水平农民能够接受和负担得起。对于特别贫困的地区和家庭可以适当降低缴费水平，按照《意见》的规定，实行最低线(每人10元)缴费。

按上述公式也可类似地计算政府的筹资额约为11-34元/人。《意见》也明确规定，“地方财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助不低于人均10元”，“经济较发达的东部地区，地方各级财政可适当增加投入”，“从2003年起，中央财政每年通过专项转移支付，对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民按人均10元安排补助资金”，这无疑对合作医疗制度的恢复会起到巨大的推动作用。山东即墨市的新型合作医疗制度就是成功一例，该市合作医疗制度规定，参保农民每年缴纳10元，青岛市、即墨市和镇三级财政对参保农民每人每年补贴10元、5元、5元。这一做法不但鼓励了农民积极参加合作医疗(目前合作医疗村庄覆盖率已达100％，群众参保率也达91.94%)，也保证了农民医疗费用的补偿。类似地计算集体的出资额约为5-25元/人。

以上各方的出资水平是以上一年人均纯收入及上一年人均医疗费用支出为基础计算的，以后各年度的筹资水平可以根据调整因子予以适当调整，其中

调整因子=上一年医疗费用支出占人均纯收入支出的百分比X (1+上一年人均纯收入增长速度)×(l+上一年人均医疗费用支出增长速度)×(1+上一年通货膨胀率)…………………………………………………(公式3）

以后的各年度筹资额为：年度各方筹资水平＝上一年度各方承担的实际筹资额×(1+调整因子)……(公式4）

2 资金筹集的保障措施

2.1 加强宣传，提高认识

首先，要做好宣传发动工作，使农民认识到参加合作医疗获得基本医疗保障是每个人的权利，缴纳保费享受医疗保障权利时必须尽到的义务。由于目前我国各地农村经济发展水平和农民的思想认识水平差别很大，还不具备强制参加的条件，因此，要通过宣传发动使农民认识到自己的权利和义务，积极主动参保缴费。其次，要进行健康理念宣传，引导农民进行必要的健康投资，逐步培养农民科学的健康消费观念，并鼓励其积极进行健康投资，提高合作医疗参保率和出资水平。第三，各级政府也要从确保人人享有健康权利、维护社会安定、促进城乡共同发展、加快全面建设小康步伐的高度上认识对合作医疗资助的重大经济和社会意义，并采取切实可行的措施确保资金到位，同时建立各方出资的约束机制，确保合作医疗出资各方履行其出资责任和义务，尤其要强化各级政府出资责任意识，兑现出资责任。

2.2 采取得力措施，加快经济发展步伐

经济发展水平是合作医疗筹资的物质基础，因而必须采取有力措施大力发展农业与农村经济。首先，加大农业生产结构调整力度，挖掘农业内部增收潜力，大力发展高附加值的经济和园艺作物，积极发展农产品加工业，拉长产业链条，实现农业产业化经营;其次，加快农村二三产业的发展，逐步实现农村工业化和城镇化;再次，继续增加财政对农业和农村发展的投入，加大对农业和农村基础设施的投入力度，为农村经济发展提供条件;第四，继续深化农村各项改革，包括农村税费改革、金融体制改革、粮食流通体制改革、农业技术创新和扩散机制改革等，为农村经济发展提供保障。

2.3 政府应调整相关政策，千方百计筹措更多资金

首先，各级政府要改革长期以来忽略农村的不合理的投入方向，财政支出结构要适度向农村社会保障转移，逐步增加对合作医疗资金支持比例，并按各年度调整因子调增每年的资金投入比例。其次，政府要逐步调整其财政支出结构，把对合作医疗的筹资支出作为政府经常性开支的一部分列入预算，并确保每年新增医疗卫生开支主要用于农村医疗保障事业。政府出资来源主要是国家各项税收、扶贫资金、中央和省级政府的专项转移支付、在国有企业改制中依法划出部分资产或部分变现资金、对容易造成健康损害的烟、酒等生产行为开征健康保护税等[3]。待时机成熟可在农村开征社会保障税，并按养老保险、医疗保险、社会救助等保障子项目分设各项基金，形成农村医疗保障事业稳定的资金来源。

2.4 强化筹资监督管理，加快作医疗资金的保值增值

要建立合作医疗经办机构、农民代表、政府财政、社会保障、审计等部门组成监督机构，主要负责核实本地区农民筹资基数(农民人均纯收入)水平，并对筹资各方的出资责任履行情况进行核查。合作医疗基金是农民的活命钱，因此，基金运营首先要保证安全性和流动性，在此基础上实现基金的增值。为确保基金安全，按现行规定医疗保险基金的结余部分仅可用于购买政府债券或储蓄，随着我国资金市场的不断发展和完善，合作医疗基金也可以逐步进入证券市场，为此可借鉴国外基金管理的经验，将基金按不同比例投入股票、政府债券、企业债券等[4]。

2.5 采取灵活的筹资方式

传统的交费方法主要是农村基层干部和有关人员逐户上门收取，这种方法费时费力，工作成本很高，而且容易引起农民的抵触情绪，因此应采取科学合理灵活的筹资方式。针对农业生产的季节性特点，以及我国农村商品率不高的现实，合作医疗基金的筹集可以采取灵活多样的方式。在筹资时间上，可以与农业税及附加同时缴纳，每年分夏、秋或夏、秋、冬三次缴纳，有条件的农户也可一次缴纳，遇到农业灾害欠收年份可暂缓缴纳[5]。为防止给农民造成加重负担的错觉，要向农民宣传解释清楚资金用途与去向。出资形式也应多样化，可以是钱，也可以是粮棉以及自己种植的中草药等实物折价出资，由合作医疗管理部门在地方税收等有关部门协助下收取，集体应纳资金由村委会负责缴纳，资金的主要来源可以是村办企业收入、土地承包费、林木渔业承包费、农业税附加返还等。村办或乡镇企业职工，此部分出资责任应由所在企业和村集体组织按双方协商比例共同承担。

2.6 加快立法步伐，确保合作医疗健康发展

国家要通过制定《合作医疗保险条例》、《社会保险法》、《基金管理法》等法规为农村合作医疗制度的健康发展创造良好的法制环境。在筹资方面就是要通过立法确保合作医疗筹资各方的出资责任和义务，尤其要强化各级政府的出资责任和意识，并约束其兑现出资责任。

【参考文献】

[1] 马长琼.健全新型农村合作医疗筹资机制法制的思考[J]. 中国农村卫生事业管理， 2003，(7):17.

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[3] 王永其，等. 城镇职工基本医疗保险基金的初步运行与思考[J]. 卫生软科学，2001，(4):12.

篇9

1新乡市农民医疗保险参与现状

1.1研究对象与方法

为了能够更准确地反映农村居民使用医疗保险的情况以及选择医疗保险时所考虑的因素，本文采用访谈和问卷调查两种方法，对在新乡市中心医院以及新乡医学院第一、第二、第三附属医院就诊的农民进行抽样调查分析。调查问卷共800份，每个医院抽调200名农民患者，其中门诊就诊人数100名，住院就诊人数100名，收回有效问卷785份，并通过Excel进行数据的录入与统计分析。

1.2调查结果概况

通过对调查问卷进行简单的数据统计后显示，在医院就诊的785人有效问卷中，从年龄结构看，13岁以下、14~18岁、19~30岁、31~45岁、46~65岁、65岁以上的人数比例分别为14.3%、10.8%、7.3%、17.5%、20.1%、30%，这一比例结构基本符合人体生命周期的变化规律。从受教育程度看，农村人口的受教育程度明显不高，以初中教育程度居多，共507人，占人口总数的64.6%。从人均年收入看，1000~3000元的人数占6%，3000~5000元的人数占66%，5000元以上的人数占26%。从参加医疗保险的情况看，所调查的农民中，98%的人都参加了新农村合作医疗保险，新农村合作医疗保险与商业医疗保险均参加的人员占4%，这部分人认为商业医疗保险比新农合有更多的选择空间，他们购买的商业医疗保险多以住院医疗保险为主。另外有2%的人选择其他（表1）。从调查的直观结果可以清晰看到，新乡市农民参与医疗保险的险种比较单一，由政府主导的新农合所占比例大，而商业医疗保险所占比例过小，报销比例整体不高，不能有效解决“看病难、看病贵”的问题。

2对新乡市农民医疗保险选择的影响因素分析

2.1政策支持促使新农合成为农民医疗保险的主体

新乡市的新型农村合作医疗制度采取政府组织引导、卫生部门主管、新型农村合作医疗监督管理机构及相关部门监督管理、中国人寿保险股份有限公司承办业务、定点医疗机构提供医疗服务、财政部门负责资金的筹集和管理、计生部门负责特定独生子女户的审定、民政部门负责特困户、五保户的审定等各部门各司其职、相互协调的管理运行机制。2009年，全市参加新型农村合作医疗农民428.50万人，全年享受农村合作医疗补助的农民313.96万人次。其中，住院享受大额农村合作医疗补助的农民达37.48万人次[2]。在调查中，所有参加新农合的农民表示他们是通过政府文件指示了解，并且熟悉新农合政策。他们普遍认为新农合政策好，自己自愿加入。新乡市政府无论是在制度制定、资金筹集还有补偿比例方面都有很大的支持，这促使新农合在农村占据主导地位，成为农民主要的参保形式。从筹资方式看,农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗,筹资标准为每人每年300元。其中，个人每人每年缴纳30元,地方政府对参加新型农村合作医疗的农民每人每年补助120元,中央财政每人每年补助150元。财政补贴比例有了较大的提高，进一步扩大了新农合受益面，提高了新农合基金使用效益和参合农民的健康水平。从报销比例看，为合理引导病人到基层医疗机构就医，切实减轻大病患者医疗费用负担，有关部门对住院医疗费用实行分级分段补偿，提高大额住院医疗费用和基层医疗机构住院补偿比例，政策范围内住院费用支付比例达到70%左右。

2.2实际收入的高低成为农民医疗保险选择行为的决定性因素

农民收入的高低直接影响他们参加医疗保险的积极性，根据调查显示，人均年收入在1000元以下的农民由于经济原因没有能力参加医保、参保人数仅为2%，人均年收入1000~3000元的参保人数为6%，人均年收入3000~5000元的参保人数为66%，人均年收入在5000元以上的参保人数为26%。通过调查分析可以看出：第一，农民收入水平越低，参保愿望越低。由于没有多余的资金用来支付医疗保险费用，即使有参保意愿，他们会选择不参加医疗保险。第二，随着收入的增加，农民会主动关注健康，积极参加医疗保险。第三，随着收入水平增加到5000元/年以上，农民的参保率反而有所降低，其原因主要是这部分农民认为自己有能力支付自己和家庭的医疗费用，而参加保险既麻烦，报销比例又低，所以不愿参加。此外，新乡市农民收入水平逐年提高，随着生活需求逐步从温饱型向质量型转变,农民的医疗保障意识逐渐增强。农民实际收入增加的同时，用于支配医疗保险的费用相应的得到提高。单一的新农合很显然不能满足他们的需要，他们会选择其他形式的险种。

2.3文化水平的高低影响了农民参保类型

目前，参加新农合的农民的学历普遍较低，大多是初中以下，这与农村现住人口的基本学历情况相吻合。而参加商业医疗保险的农民学历较高，主要是高中及以上。学历高的农民比学历低的农民知识面开阔，容易接受新信息。他们通过电视媒体、报纸杂志以及相关书籍对商业医疗保险有一定的了解，他们认为商业医疗保险是新农合的补充，参加商业医疗保险具有更大的选择空间。

2.4商业医疗保险难进驻农村市场阻碍农民保险选择的多元化

2.4.1商业医疗保险供给不足保险公司的医疗产品不是消费太高就是保障范围过窄，这些产品单一、费率居高不下。而且许多农民需求较高的产品由于经济原因不能得到满足。大多数产品保障期限为1年，难以满足被保险人的长期需要。虽然医疗保险市场巨大，但由于限制较多，容易造成供给不足的尴尬局面。

2.4.2专业化技术水平落后带来产品经营风险医疗保险涉及领域广，专业化程度高,缺乏经营医疗保险的专业技术技能，是当前各家保险公司医疗保险发展中的一个主要问题，由于我国保险公司对医疗保险的开发起步较晚，缺乏精算所需的相关疾病发生概率和基本医疗费用等基础数据，一定程度上造成产品品种少、内容雷同、责任结构单一。各家公司的产品类型单一，主要是重大疾病保险、住院费用补偿和住院津贴等几类简单产品。其他市场需求很高的产品，如住院医疗保险、长期护理保险以及综合医疗保险产品较少。

2.4.3商业医疗保险宣传不到位调查显示，约有95%的农民表示他们对商业医疗保险不清楚，仅有约5%的被调查者知道且清楚商业医疗保险，这与保险公司的市场定位及宣传方向有直接关系。现有的宣传多集中在介绍商业医疗保险带给农民的表面好处上，没有树立起农民的风险意识，也没有体现出重点，没有对那些不参加的农民进行调查，使得宣传大多停留在形式上。许多农民并不真正了解商业医疗保险的意义，他们仅从自己短期得失的角度考虑，由于自己身体好，生病住院的概率低，没有必要投保；或是农民对医保还缺乏信任感。

3促进农村医疗保险多元化发展的对策及建议

3.1加大政府对农村医疗保险的支持力度

3.1.1加大对新农合的投入目前新乡市各级财政对参合农民的补助标准由每人每年80元提高到120元,农民个人缴费标准由每人每年20元增加到30元。财政补贴比例比以前有较大提高，给农民带来一定的实惠。但财政补贴支出在公共事业的支出中所占比例仍然很小，仍有一部分农民感觉经济上有压力。新乡市政府应具体问题具体分析，一切从实际出发，结合新乡市具体情况适当提高补贴比例，采取具有新乡特色的筹资方式。同时也应该提高基金使用比例，在保证基金安全的前提下，发挥基金最大效益，让参合农民充分受益。全面提高农村儿童重大疾病医疗保障水平，增加补助儿童病种的数量。坚持特殊病种大额门诊补偿政策、坚持母婴捆绑补偿政策。对筹资时尚未出生、错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿，出生当年可以参合母亲身份，同样享受新农合补偿。同时，完善结算报销办法，提高医疗报销比例，降低起付线，提高封顶标准，提高服务质量和水平。

3.1.2加大对商业医疗保险的投入首先，要建立健全相关的法律,明确政府、商业保公司和农民三者之间的法律关系,依法保护各方利益。其次，在完善对基金运营监管的同时,政府对商业保险机构应提供一定的财政、税收方面的优惠政策,提高其参与的积极性,激发其在效率、服务方面的优势。

3.2提高新乡市农民收入

收入的高低直接决定了农民医疗保险选择与购买的能力，因此提高农民收入是促使农民医疗保险体系迅速发展的关键所在。新乡市应积极发展工业经济，走以工业化带动农业发展，促进农民收入提高的道路。只有工业的快速发展，才能不断提高反哺农业的能力，促进农村经济的快速发展，实现农村剩余劳动力的合理转移，从而增加农民收入，推动新农村建设步伐。特别是要重点加快工业园区的建设，积极扩大招商引资力度；积极挖掘农村现有资源发展农副产品深加工项目。要积极培育壮大农村劳动力技能，创造学习培训机会，发展一批具有新思维、本领强、敢闯敢干的新型知识农民，同时，要加快创造新乡市农村剩余劳动力就地转移的发展条件和就业机会，要以优惠的政策吸引外出务工农民回乡创业，不断发挥新乡市劳动力、自然条件、农副产品等资源优势，形成一批特色村、专业村，带动当地经济的发展。只有农民收入增加，手里有较充裕的钱，他们才有可能参加其他的医疗保险形式。

3.3普及农民医疗保险知识

政府要制定促进健康的策略与规划，并对农村农民的健康给予必要的投入与支持。认真了解农民的需求、行为方式与生活习俗，采用他们容易接受的方式进行健康宣传。以三级农村预防保健网为基础，动员与开发多种有效、适宜的社区资源、途径与材料，利用广播、电视、农村图书室、文化站、科普读书班等引导农民学习科学文化知识，普及自我保健知识，使他们认识到健康的重要性，从而积极主动地关注医疗保险，选择适合自己的医疗险种。

3.4保险公司加大市场开拓及宣传力度

很多农民缺乏健康投资意识,普遍存在商业保险产品是奢侈品的错误认识,还是采用“小病忍着不治,大病吃药止痛,癌瘤躺着等死”的消极做法。一些人片面认为保险公司是为了赚大钱，在情感上非常排斥商业保险。另外，一些农民对政策的稳定性持怀疑态度，担心“交钱容易、报销难”，对商业医疗保险的报销手续、报销范围等相关政策还不甚了解,普遍对商业医疗保险抱有较高期望值,希望能马上得到回报,一旦愿望不能实现，对产品的反感程度就会更加强烈。针对这种错误的认识，政府应积极回应，加大宣传力度，提高商业医疗保险的社会认同度，同时保险公司要设计开发满足农民需求的商业医疗保险。商业保险公司只有针对农民的特点,开发出适合农民的覆盖范围广、收费低、保障全的农民商业医疗保险险种，商业保险公司才能立足于农民医疗保险市场。同时，保险公司开发农民医疗保险应该遵循差异化的原则，差异化原则要求针对不同地区不同需求的农民设计不同的保险险种，可以根据农民收入水平的高低来开发出农民有能力接收的险种。

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[关键词]医疗保障；改革；思路

[中图分类号]R197 [文献标识码]A [文章编号]1005-6432（2014）39-0168-02

1 医保改革的基本思路

1.1 完善医疗保障管理体制

由于医疗卫生服务的特殊性，医疗保障体系在社会保障体系中的特殊性日益凸显出来，大多数研究肯定了医疗保障与其他社会保障项目的重大差异。郑功成较早的从管理体制的角度关注到医疗保障管理的特殊性，认为由于医疗保险的特殊性，医疗保险与医疗、医药卫生工作的不可分割性，可以将其从社会保险子系统中分出，纳入统一的医疗保障子系统，由卫生部统一管理全民保健、医疗保险、合作医疗等。有研究者将世界范围内的社会医疗保险管理体制概括为政府调控下的医疗保险部门和卫生部门分工合作模式、社会保障部门主管模式、卫生部门主管模式三种类型，并指出国外社会医疗保险管理体制正朝着政府调控与保险机构和卫生部门分工合作相结合模式及卫生部门主管模式发展，从而提出应逐步将医疗保险同其他社会保险分开，由卫生部门统筹管理医疗保险与卫生服务。因此，我国应将不同部门承担的城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、新农合、离休人员医保、医疗救助等社会医疗保险纳入卫生部门的统一管理，采用卫生部门主管的模式，从而实现政策制定、执行、监管环节的统一，提高行政效率、降低管理成本。

1.2 改革医保筹资方式

2010年3月21日，奥巴马政府在美国国会上以219比212票艰难地通过了新医改方案，这是美国有史以来医改最为彻底的一次，也是最有效的一次。奥巴马政府创新性的提出了“医改税”。该税规定：对于普通薪资阶层，抽出其收入的3.8%用于医保，而对于富人，则从他们的各种收入里抽税（包括奖金、红利、期权股票），在美国，富人拥有强大的政治力量，这项举措，不仅使政府的税收增加，而且促使富人开始监督药厂和保险公司，将更便宜的药品放到保险公司的目录中，减轻了居民看病负担。美国的这一创举，对于今天的中国政府来说，具有十分重要的借鉴意义。目前我国基本医保的筹资方式具有累退性，为此应实行费改税。目前，世界上已建立社会保障制度的150多个国家中，有100多个国家已经开征社保税。医疗保险作为社会保险的五大险种之一，实行费改税对实现医保缴费的公平性，实现国民收入的二次分配，缩小贫富差距具有重大意义。按照国外社会保险税由雇主和雇员共同承担的通行做法，我国开征的医疗保险税应分别以各类企事业单位行政单位和职工个人为纳税人，鉴于农民收入水平较低、支付能力有限，可暂时免征。对于企业，应对其发放的工资薪金、奖金、利息、股息、红利总额征税。对行政事业单位，应对其财政拨款人员工资及津贴总额征税；对职工个人，应对其工资薪金、奖金、津贴补贴、利息、股息、红利所得征税；对自由职业者及个体工商户，应对其收入净额征税。税率选择在国际上也有多种做法，许多国家采取比例税率，但也有的国家采取超额累进税率和累退税率，在税率的具体规定上，各国也不相同，一般都是全国统一税率，但有的采用行业差别税率。从公平性和统一税政的角度出发，我国开征的医疗保险税应实行超额累进税率，并实行全国统一标准，应充分考虑到我国现阶段的基本国情，合理确定税负水平。

1.3 探索支付方式的改革

支付方式的改革是控制医疗费用的重要手段。支付方式的激励影响卫生机构改变服务对象类型、调整机构内部资源配置、通过改变中间产出（比如门诊量、住院时间、住院率等）从而影响卫生服务的成本、效率和质量。支付方式还可以造成经济风险在买方和供方之间的转移。由于医疗卫生服务市场中存在严重的信息不对称，大多数情况下，大部分经济风险都由买方承担，因此应鼓励供方承担部分风险，以解决道德危害的问题。

对不同的医疗机构应采取不同的支付方式。在乡镇卫生院及社区卫生服务中心（站），因其主要解决一些常见病，技术含量相对较低，单位医疗成本相对稳定，应实行总额预付制与按人头、床日付费相结合的支付方式；对于医疗水平相对较高的县级医院应逐步试验推行总额预付制加按病种付费的支付方式；DRGs（以疾病诊断相关分组为基础的预付制）目前适合在三甲医院和一些具备条件的大医院进行探索，应由中央政府出台标准和规范，地方政府确定支付标准，结合总额预付制共同执行，从而克服总额预付出现的推诿重症病人，大病小治等现象。通过以上措施，可以促进“小病进基层，大病到医院”。此外，还可以辅助实行按绩效付费的方式，按照医疗机构的级别分别制定绩效考核方案，由患者为医生和医疗机构打分，医保机构通过患者治疗后的健康水平、患者满意度、人均门诊费和住院费等指标对医疗机构进行综合评分，对医疗机构进行奖惩。只有将支付制度改革与医院内部分配机制改革紧密联系在一起，使医务人员在提高医疗质量、降低成本的同时提高个人薪酬，才能确保各方利益共赢，从而有效控制医疗费用。

1.4 构建医保网络信息平台

医保网络信息系统是实现统筹区域内医保各项业务的基础平台，既是医保经办机构和定点医疗机构、定点药店的业务交换网络，同时也是医保经办机构与银行之间的结算网络，对实现医保的异地即时结算具有重大意义。我国的医保信息系统应具有基金管理、费用结算与控制、医疗行为管理与监督等复合功能。首先，要整合统筹区域内医保政策，对保障对象和范围、筹资机制和标准、支付机制进行统一规定。其次，要理顺组织管理体制，医保基金由卫生部门统一监管，明确职责定位。最后，要满足数据对网络的快速、高效、安全、稳定的要求，寻求技术上的突破，实现与定点医疗机构信息系统的对接。从而使患者看病只需支付自负部分费用，其余费用由医保经办机构与医疗机构直接结算，实现医保就医“一卡通”。

2 我国医疗保障制度改革与新医改的整合

要想真正实现医疗保障制度的改革，就要强力推动相关配套改革，在推动医疗保障制度建设的同时，还必须着眼于提高整个医疗卫生体系的效率，同步推进医药卫生服务体系建设与改革，发挥医保制度改革和深化医药卫生体制改革的联动作用。

2.1 加大力度，推进公立医院改革

（1）以规模化为方向，优化整合医疗资源。通过支持引导医疗机构间的横向兼并、纵向重组，突破管理体制和隶属关系束缚，发挥规模经济的作用，降低医院运行成本，提高经济效益和社会效益。

（2）加强医院内部经营管理，促进医院内涵建设。公立医院存在的主要问题之一是经营效率较低，突出表现是开贵药买贵设备、赚多少花多少、盲目扩张及内部分配不公平等。因此，要注重医疗服务的投入与产出关系，推行总会计师制度和医疗服务成本核算，建立内控机制，引导资源合理配置，控制各项支出。只有医疗服务成本降低了，才能从根本上控制医疗费用，减轻人民群众看病负担。

（3）加大政府投入，改革公立医院补偿机制。一是取消药品加成，改革公立医院补偿来源为政府投入和医疗服务补偿。二是调整医疗服务价格，提高医疗技术劳务价值，使医疗服务价格更趋近于医疗服务成本。三是完善医保支付制度，探索医疗机构与医保经办机构谈判付费的机制。四是加大政府投入力度，医院的基本建设、设备购置将主要由财政补助解决。

2.2 求真务实，推进国家基本药物制度建设

（1）不断扩大基本药物制度覆盖范围。从2009年起，政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，所有的零售药店均配备和销售基本药物。目前我们国家在巩固成果的同时，应有序推进村卫生室和公立医院实施基本药物制度，对非政府办医疗卫生机构，各地政府可结合实际，采取购买服务的方式将其纳入基本药物制度实施范围。

（2）完善国家基本药物目录及医保报销政策。坚持中西医并重、疗效第一的原则，不仅要增加基本药物的数量，还要增加基本药物涵盖的病种。同时，在医保机构的药品报销目录中，要将基本药物和非基本药物加以区分，对基本药物实行全额支付，对非基本药物根据其常用性和价格实行分级分类管理，制定不同的支付报销比例。从而鼓励医疗机构配备使用基本药物，防止开贵药和进口药的现象，减轻人民群众医药费负担。

（3）规范基本药物采购机制，强化基本药物质量监管。基本药物实行招标生产，坚持以省为单位网上集中采购，由政府统一配送，规范出厂和零售价格，严格监督临床使用。既要降低虚高的药价也要避免低价恶性竞争，确保基本药物安全有效、供应及时。

参考文献：

[1]单大圣.中国医疗保障管理体制研究综述[J].卫生经济研究，2013（1）.