医疗事故处理方案范文

导语：如何才能写好一篇医疗事故处理方案，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

医疗责任险大有可为自9月1日开始实行的《医疗事故处理条例》与之前的《医疗事故处理办法》相比，扩大了医疗事故的范围。不仅包括医务人员过失行为，而且包含了医疗机构过失，并明确了医疗事故的过错原则。新的《条例》中首次提出并细化了鉴定专家库、举证责任、赔偿标准等内容，医疗事故的范围和内容划分更细更广，对医护提出了更高的要求。与此同时，患者权益得到了更多的法律保护，医疗机构将在医疗诉讼案中面临更多的责任和风险。

根据有关统计，2001年全国消费者对医疗和药品的投诉达17246件，比上一年增加3891件，增幅近三成。除医疗事故外，因医疗机构提供的设备、技术、药品、服务、医疗费增加等引起的医疗纠纷大量增加，并成为消费者投诉的十大热点之一。为了有效规避和转嫁在医疗事故中承担的经济风险，购买医疗责任保险成为医疗机构的一个良好选择。其实，从国外医疗同行的经验来看，投保医疗责任险是简单、有效地解决医疗事故的方法。

其实，中国人保、平安保险等早在几年前就已推出医疗责任险，国内一些大型医院投保了这类保险。但是，几年来，这类险种在市场上的推广并不理想。据某保险公司北京分公司提供的数据，该公司自2000年6月开始在北京地区推出医疗责任险以来，共有10家医疗机构投保，保费收入300万元；共计处理赔案25件，已支付的赔款为80万元，平均每起赔案的赔款为3.2万元。

业内人士预测，新的《条例》出台后，按照新的赔偿标准，可能会使医院和医生在事故中的赔偿额提高，甚至在将来可能会形成一个索赔的高峰。因此，医疗机构对医疗责任险的需求必然增大。如何使这种潜在需求转化为有效需求，让医疗机构都愿意投保这个险种，成为保险公司眼下亟需解决的问题。

有关条款待完善业内人士认为，造成医疗机构投保率低的原因是过去对于医疗事故的补偿较低，例如一级死亡事故的补偿额仅为3000元。而医疗责任险属于高费率险种，在保险公司赔偿后，医院往往还要承担赔偿责任，因而，在出现医疗事故时，医院更愿意与当事人协商自行解决。

此外，医疗责任险赔偿的对象是由医疗事故而引发的经济赔偿。也就是说，只有通过鉴定认定为医疗事故的医疗纠纷，保险公司才给予赔偿。但是，目前经常发生的医疗纠纷是不被认定为医疗事故的纠纷，所以，医疗机构希望把这类纠纷也纳入到责任保险的赔偿范围之内。

篇2

笔者认为，目前对于医疗纠纷主要存在以下几个方面的误区：

一、关于医患关系的法律属性

医患双方在提供和接受医疗服务的过程中到底是一种什么性质的法律关系？这个问题在理论上一直存在争论。以中国社科院法学研究所梁慧星为代表的民法学家从医患双方的地位、权利、义务出发进行分析，认为医患关系应该是民事法律关系［1］。而众多卫生法学界人士对于医患关系的法律性质提出不同的观点，认为“在医患关系中，由于患者对于医学知识的缺乏，治疗方案完全由医生单方面制定和实施，患者仅仅是处于被动接受的地位…”，因而“完全不符合民法的平等。自愿原则。”。因此，双方的法律地位并不平等，医患关系不是民事法律关系，医患关系不应受民法调整，而应由《医疗事故处理办法》为代表的卫生法来调整［2］。甚至有的司法工作人员也认为“医事法律行为与民事法律行为有本质的不同，应当按特殊的卫生部门法来调整”［3］

医患关系的法律属性直接决定了医疗纠纷的归责和赔偿原则，也决定了医疗纠纷的处理模式，因此，对于医事法律而言，医患关系的法律属性是一个重大的原则问题。

医患关系中，医患双方就医学知识的掌握而言肯定是不平等的，但是否知识和技术上的不平等就必然带来法律地位上的不平等呢？答案自然是否定的。可以说在民事法律关系中，当事人在知识和技术上的不对等性乃是一种常态，但是不能因此而认为当事人在法律地位上是不平等的。如果当事人一方利用自己在知识和技术上的优越地位而主张其在法律地位上的优越性，是法律所不容许的。正是由于医生掌握了医疗技术，构成了患者给付金钱购买医疗服务的基础，双方在此过程中，医务人员掌握了医疗技术，为患者提供医疗服务，患者给付一定的金钱购买这种服务，双方是一种典型的医疗服务合同关系。虽然在治疗过程中，患者相对处于被动接受的地位，但并不能因此而否认双方法律地位的平等性。医生在制定和实施医疗方案时，一般情况下要向患者进行说明，遵守国家的法律法规和操作常规，并且须对患者尽到谨慎合理的注意义务，医生的行为并不是随心所欲的，必须为患者的利益尽到最大的善，否则就要承担相应的法律责任。对于手术、特殊检查和特殊治疗时，尚需征得患者或家属的签字同意方可实施。在目前医疗体制改革的形势下，很多医院推出了患者选医生的制度，患者在医院、医生和医疗方案的选择方面享有越来越多的自主权。

在我国，医事法律关系仍未成为一个独立的法律部门，其法律关系分属不同的部门法来调整，如卫生行政法律关系归属行政法调整，医患关系由于主体之间法律地位的平等性，难以纳入行政法的体系。从上述分析可知，医患双方在医疗服务合同的订立、履行和终止上，完全体现了民法的平等和自愿原则，符合民事法律关系的基本特征，因此应该纳入到民法的调整体系。在国外，医患关系基本都是归属民法调整，有的国家从保护患者的利益考虑，在法律上进一步明确患者的消费者地位，如在美国，患者作为消费者早已成为现实。

二、关于医疗事故鉴定的法律效力

医疗事故鉴定的法律效力问题，历来是一个影响医疗纠纷诉讼的关键问题。目前仍有相当多的人认为医疗事故鉴定结论是处理医疗纠纷的唯一依据，认为“医疗行为经医疗事故鉴定委员会鉴定后认为确实构成了医疗事故的，才可以要求赔偿”。［3］这个观点在卫生界有相当的代表性。

医疗事故技术鉴定，按其法律属性而言，是医疗技术事故鉴定委员会对医疗部门在医疗行为中是否存在重大过失的一种结论，是医疗行政部门对医疗单位进行行政处罚的主要依据，但并不是法院审理医疗纠纷案件的唯一依据。这一点，最高人民法院付院长李国光在《突破民事审判新难点》讲话中对此作过专门阐述：“是否构成医疗事故，不是认定医疗过失损害赔偿责任的必要条件”，“医疗事故鉴定结论只是人民法院审查认定案件事实的证据，是否作为确定医疗单位承担赔偿责任的依据，应当经过法庭质证”。［4］

之所以有人认为医疗事故鉴定结论是处理医疗纠纷的唯一依据，其根本原因乃是将医疗侵权简单等同于医疗事故，认为如果医疗纠纷未被鉴定为医疗事故，则同样不构成医疗侵权，完全混淆两者的界限，实际上两者在法律上存在重大区别。

按照1987年6月月9日国务院《医疗事故处理办法》（以下简称‘办法’）的规定，医疗事故是指医务人员在诊疗、护理过程中，由于医务人员的责任和技术上的原因，造成患者死亡、残废、组织器官的损伤、功能的障碍等严重不良后果的行为。按其发生的原因，又可区分为医疗责任事故和医疗技术事故。按该“办法”第六章的规定，医疗事故的等级按其造成后果的严重程度相应地分为三级：

一级医疗事故：造成病员死亡的。

二级医疗事故：造成病员严重残废或者严重功能障碍的。

三级医疗事故：造成病员残废或者功能障碍的。

从上述办法的规定不难看出，构成医疗事故的，必须是医务人员在客观上造成患者死亡、残废或功能障碍（一般而言是永久性的障碍）的严重侵权后果，同时在主观上存在重大过失方可能构成，否则属于医疗差错或医疗意外，不属于医疗事故的范围。因此，只有构成严重的医疗侵权时才可能构成医疗事故，而一般性的侵权行为被排除在“办法”之外。

国务院之所以仅仅将严重的医疗侵权行为定义为医疗事故，主要是因为医疗事故鉴定的目的所决定的。医疗事故鉴定系卫生行政部门认定和处理医疗事故的依据，构成医疗事故的，医疗行政部门依法要对医疗部门及相关责任人员进行行政处罚，包括医院的降级，直接责任人的降职、记过、开除等。构成犯罪的，要移送司法机关追究其刑事责任。因此医疗事故鉴定主要是医务人员承担行政责任乃至刑事责任的法律依据，不构成医疗事故，则医务人员免除行政责任和刑事责任。因此，从性质上而言，“办法”属于行政法的范畴，至于除医疗事故以外的医疗差错和一般侵权行为，因其不涉及责任人的行政责任，因此不在“办法”调整之内。

医疗侵权行为从性质上而言属于民事侵权行为的一种，按照民事侵权行为的概念：“不法侵害他人非合同权利或者受法律保护的利益，因而行为人须就所生损害负担责任的行为”。［5］医疗侵权行为，是指医务人员在治疗、护理过程中侵害了患者的非合同权利或者受法律所保护的利益的不法行为，不仅包括医疗事故，还包括因诊疗、护理过失使患者病情加重，受到死亡、残废、功能障碍以外的一般损伤及痛苦的医疗差错，以及既不属于医疗事故和医疗差错的一般侵权行为。因此，医疗侵权的内涵和外延均大于医疗事故，两者是包容与被包容的关系。

也许有人会有疑问，医疗纠纷既然不是医疗事故和医疗差错，怎么可能构成医疗侵权呢？这是因为患者权益的范围相当广泛，不仅包括生命权和健康权，而且还包括财产权、知情权、隐私权等一系列权益，而《医疗事故处理办法》并未将后者涵盖在内，所以医疗侵权的范围是也是相当广泛的。只要是医务人员侵犯了患者受法律保护的权利或利益，造成损害后果的，在具备主观过错和因果关系时，便可能构成医疗侵权。例如，精神病医院在对精神患者进行电休克治疗前，按卫生部的《医疗机构管理条例》第三十一第规定，应在术前向患者家属进行解释，征得其家属签字同意后才可实施。如果医院未征求患者家属同意，擅自对患者施行电休克治疗，患者因并发症而造成死亡。尽管医院在诊疗、护理中并无其他过失，电休克的操作完全符合医疗常规，患者出现并发症时抢救措施正确及时，但因为医院未在治疗前对患者家属说明并征得其签字同意，侵犯了患者及其家属对于病症的知情权，同时造成了患者死亡的损害后果，因此构成了医疗侵权，应对患者家属承担赔偿责任。再比如某性病患者到某医院就诊，诊治医生未注意遵守保密义务，擅自将患者的病情向外界散播，侵犯了患者的隐私权。或者医务人员在诊疗护理过程中由于过失造成患者治疗费用增加，或治疗时间的延长，造成患者精神痛苦和财产损失的，就可能要承担精神损害赔偿和财产赔偿责任。上述例子中，医疗单位的行为按照“办法”的规定均没有构成医疗事故，但按照民法有关侵权的法律规定，都构成了医疗侵权，应对患者及其家属承担赔偿责任。

综上所述，医疗侵权和医疗事故在法律上完全是两个不同的法律概念，两者各有不同的构成要件，一起医疗纠纷未被鉴定为医疗事故，不等于不属于医疗侵权，医疗侵权的构成应该完全按照民事侵权的要件来比照，只要是具备侵权的要件，即使不是医疗事故，医疗单位同样须承担赔偿责任。因此，医疗事故鉴定结论不是医疗纠纷诉讼中的唯一证据。

三、关于目前医疗纠纷现状的几点思考

医事法律的研究在我国起步较晚，在认识上存在一些误区和争论是必然的，但值得我们警惕的是上述两个误区对有些人而言并非完全是认识上的错误，而是为了维护医疗单位的不正当的部门利益。

部分卫生界人士之所以坚持医患关系不属于民法调整，主要是因为民法关于侵权的赔偿范围和数额都远远高于《医疗事故处理办法》的规定。《医疗事故处理办法》没有对医疗事故的补偿标准做出规定，各地制订的补偿标准从1000元到8000元不等，但总体上维持在3000元到4000元左右。例如按照《江苏省医疗事故处理办法》的规定，一级医疗事故（造成患者死亡）的补偿标准仅为3000元。而如果按照民事侵权的赔偿标准，医院须赔偿患者及其家属的所有直接、间接财产损失以及精神损失费，赔偿数额动辄上万元甚至数十万元。医患关系若不归属民事法律关系，则医疗纠纷自然就可免受民法调整，医疗部门就可以大大降低开支了。

由于我国医疗事故鉴定体制上的缺陷，医疗技术事故鉴定委员会的成员都是由当地医院的医生组成，这样就不可避免地使他们在进行技术鉴定时产生偏袒心理，相当一部分原本属于医疗事故甚至是一级医疗事故的医疗纠纷被鉴定为医疗差错或医疗意外（按照《医疗事故处理办法》的规定，这两种情况均属于医疗部门的免责事项），如果确立医疗事故鉴定结论在医疗纠纷中的唯一证据性，则不构成医疗事故自然就不构成医疗侵权，从而使得患者及其家属在随后的索赔中处于极为不利的地位，医疗部门同样可以降低赔偿的数额了。

以上两种错误观点，从短期上看，医院似乎可以降低赔付数额，而将更多精力投入到医疗服务的改善和提高上，但从长远来看，并不利于医疗事业的发展和我国法制社会的建设。

1、不利于规范医院的服务。虽然我国对于医院进行了一系列的改革，特别是在去年在全国各地开展患者选医生的活动，旨在提高医院的服务质量，但是这还是不能从根本上解决目前医院存在的医务人员的服务质量低下问题。要从根本上解决这个问题，只有理顺医患关系的法律属性，提高患者在医疗服务中的自主权，健全医疗侵权的赔偿制度，真正做到权利和义务的统一，使那些不负责任的医院和医务人员承担起相应的赔偿责任，只有这样，才能提高他们的责任心。否则，对于医疗侵权行为没有有效的制裁机制，难以彻底改变目前医疗部门的服务问题。

2、对国家的法制建设和医院的正常工作造成负面影响。由于医疗技术事故鉴定程序上的暗箱操作，很多患者在出现医疗纠纷后不申请做医疗事故鉴定，直接到法院起诉要求赔偿，法院处理此类诉讼颇感困难。由于医学知识的专业性很强，法官对于医疗行为是否存在过失以及行为与结果之间是否存在因果关系难以做出判断，一些法院不得不求助于司法鉴定。一些患者由于对医疗技术事故鉴定委员会的不信任和对法院诉讼在时间和金钱上的恐惧，往往采取自力救济的方式，出现医疗纠纷后，患者家属就纠集一批亲戚、朋友到医院大闹，对医务人员进行人身威胁或人身攻击，扰乱医院的正常工作，直到医院拿出钱来么私了才就罢，有些医院每年用于私了的钱已经远远大于正常医疗赔偿的数目。

众所周知，医疗行为是一项高风险性的工作，由于医学上仍有很多未知领域，以及患者本身存在相当大的个体差异性，实际上相当一部分患者的死亡、残废和功能障碍并非是由于医务人员的过失所导致，而是由于无法预料和避免的并发症所致，完全属于医疗意外的范围，医院无需承担赔偿责任。但是，在目前医疗赔偿的现有体制下，患者家属出现医疗纠纷不再由有关部门按照法律程序和规定处理，医院承担赔偿责任的前提不是由于自身的医疗侵权，而是由患者家属人数的多少和吵闹的程度所决定，这不能不说是目前医疗纠纷处理的悲哀，也是与那些维护医院的部门利益的人的初衷相背离的。

我国的国情决定了不可能象西方国家那样动辄赔偿数十万元，过高的赔偿数额无疑将制约我国医疗事业的发展，最终会损害患者的利益。但是象目前各地所规定的那样，医疗事故的补偿标准最高不超过8000元，根本不足以弥补患者及其家属的实际损失，在法律上是显失公平的。

上述法律误区，是靠牺牲法律的公正和患者的合法权益来达到减少医院负担的目的，这样最终是得不偿失的，也是与我国建设法制国家的目标格格不入的。

参考文献［1］ 梁慧星，医疗赔偿难点疑点剖析，南方周末，1999年1月8日第8版

［2］ 张赞宁，论医患关系的属性及处理医事纠纷的特有原则，医学与哲学，2000年第4期

［3］ 胡志强，论医疗行为的法律界定，中国卫生法制，2000第8卷第2期

篇3

手术后，胡女士又多次进行了X光对位对线检查，一切正常。病情好转的胡女士出院回家休养。谁知好景不长，胡女士回家休养的半年多时间里，始终感觉患处肿痛不止。经三次拍片及询问手术医生，均答复是排斥反应，胡女士欲行钢板拆除术时，发现钢板已断裂，骨头对位线好，但骨胳未完全长好，医生认为宜采取保守疗法，过三个月视病情再作处理。

三个月后，胡女士遵医嘱到医院处复诊，被告知仍需再等三个月。当胡女士再次复查时，其骨折处已向外成7度。此时，胡女士怀疑医院手术存在问题，于是到龙岩市第二医院就诊，诊断为应重新手术。胡女士再次拍片，确诊胫骨断处侧位角已成10度，某医院认定断端附近有多量骨痂，不改变治疗方案。胡女士又两次到龙岩市第一、第二医院请专家会诊，诊断为必须立即重新手术。胡女士便入住另外一家医院重新手术。

法院判决

医院赔偿患者医疗费用

出院后，遭受身体和精神双重痛苦的胡女士开始向该医院索赔。医院方面以手术程序符合规定、手术成功，不存在医疗过错，胡女士不遵“绝对卧床不活动”的医嘱造成钢板断裂，再次手术，不能赔偿。

胡女士多次与医院交涉协商，均无结果。一怒之下的胡女士将医院告上法院，要求医院赔偿医疗费、护理费、交通费、精神抚慰金等计人民币13069．98元。

庭审的焦点在医院的医疗过程中是否存在医疗过错或医疗事故。医院为了证明其主张，在审理过程中，申请医学会进行医疗事故鉴定。医学会鉴定认为不构成医疗事故，但医疗过程中后期技术处理有缺陷。胡女士对此不服，认为鉴定书不符合事实，医院方提供的材料有瑕疵。但是，胡女士也无法提出相应的证据来鉴定结论。

法院经审理认为，医院在胡女士手术后复查X线片时，出现骨折端连续性骨痂生长缓慢、一年后钢板断裂、骨折端成角和骨不连等并发症表现时，后期技术处理有缺陷，在医疗过程中存在医疗过错。医院应适当赔偿胡女士的损失。对胡女士要求赔偿精神抚慰金5000元，因医院的医疗过错未造成胡女士精神损害的严重后果，法院不予支持。医院在医疗过程中虽然不存在医疗事故，但存在医疗过错，且无证据证实胡女士的第二次手术系其自己的过错造成，因此，医院的主张法院不予支持。法院遂依民法通则规定，判决医院赔偿胡女士医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费计7074．98元。

法律规定

医疗纠纷举证责任倒置

最高人民法院《关于民事诉讼证据若干问题的规定》第四条第八项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”即在医疗纠纷中实行举证责任倒置原则，医疗行为是否有过错以及是否造成损害，由医疗单位负责证明，只要医疗机构不能举证证明对受害人所受侵害具有法定的免责事由，就应当对受害人所受侵害无条件地承担无过错赔偿责任。

法官认为，其一，医疗事故鉴定结论并非案件的唯一证据。医疗事故鉴定结论只是一个事实，一个专家证据而已，对于案件能不能使用医疗鉴定结论，还要结合其他证据来看。如果仅把医疗鉴定结论作为医疗纠纷案件的唯一依据来看待，那么就会造成“医疗专家”判案的结果，而不是法官判案了，就不能很好地保护受害人的合法权益。所以，即使专家们处在一个很权威的地位，他们作出的医疗鉴定结论也只应当是案件中的一个证据而已，能否作为定案的依据，还要经过法庭质证以及结合其他证据来认定。

其二，非医疗事故案件不应适用《医疗事故处理条例》。根据《医疗事故处理条例》的规定，该条例是为了正确处理医疗事故而制定的，并非为了处理所有“医疗纠纷”而制定。因此对于医疗纠纷而言，若《医疗事故处理条例》不能保护受害人的合法权益，就应当适用民法通则。本案中胡女士的病情，经医学会鉴定认为不构成医疗事故，显然该案件就不应当适用《医疗事故处理条例》来处理，如果按照该条例，受害人的合法权益就得不到保护。而医院在对病人的治疗过程中存在过错，依据民法通则第一百零二条第二款：“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责任”的规定，医疗过程中有过错，就是侵权行为，既然是侵权行为医院就应当赔偿。所以，法院作出上述判决是有法律依据的。

法理评析

篇4

关键字： 《医疗事故处理办法》，《关于民事诉讼证据的若干规定》

一、新立法与新问题

长期以来， 在医疗损害赔偿诉讼中一方是掌握专门医学知识的医疗机构和医务人员，而另一方却是缺乏相应医学知识的患者，患者明显处于弱者的地位。在1987年6月29日国务院的《医疗事故处理办法》的指导之下，医疗事故导致的纠纷中，医方掌握病历材料，和鉴定机构关系密切，在诉讼中处于绝对的优势地位；而患者需举证却拿不到材料，又没有选择鉴定机构的自由，往往败诉。这种现象引起社会的广泛关注，大量专家学者作文批驳，十五年成一法，终于在2002年，先是于1月1日开始实施《最高人民法院〈关于民事诉讼证据的若干规定〉》，其中第四条第㈧项规定“因医疗行为的侵权诉讼由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。这就为医疗纠纷的处理规定了过错推定的推定原则；后又于4月14日颁布《医疗事故处理条例》，并于9月1日起正式实施，《医疗事故处理办法》已同时废止。不可否认，《条例》较之《办法》有了多方面的改进，如事故范围有所扩大、鉴定程序公正性有所加强、患者知情权有所落实、事故赔偿标准有所提高，较好地体现了程序公正和保护医患双方合法权益的目的。顿时，主流舆论纷纷叫好，大呼患者权力得到伸张，甚至还有人宣称这改革的步子还是迈得太小；一些医学界人士则极力抨击，然终究回天乏术，纷纷各寻应对之策去了。此大转变至今已有两年，给患者带来一定好处，也产生了不少问题。先看三则案例。

案例一：患者甲某跌入水坑，头破血流，神志清醒，3时由朋友送至医院急诊室，医生为其清理创口，口头告知有颅内出血的可能，最好拍CT验证，但因费用太高，建议留院观察数日。此时另一病人亦急需清创，医生告知甲某稍候，甲某因有急事私自离开，回距县城较远的家中，留下朋友取药。7时许，甲某昏迷，9时复入院，诊断为颅内出血，抢救无效，于 11时死亡。甲某家人起诉医院，医院有实习医生证明医生曾要求甲某住院，法院不予采信，最终以医院无证据证明已尽必要的诊疗义务且未经必要检查以致患者死亡为由，判决医院赔偿约30万元。（包括死亡赔偿金，甲某子女的抚养费和母亲的赡养费等。）

案例二：患者乙某，系建筑工人，因施工不慎，致髋骨粉碎性骨折，当时医生提出三种医疗方案：A，采用进口全陶瓷人造骨换髋，后遗症小，转动灵活，基本不疼痛，费用大约十几万；B，采用B型罗门钉，行骨骼内固定术，术后转动较不灵活，安全性亦较高，费用大约三万；C，采用C型罗门钉，行骨骼内固定术，术后转动较不灵活，易有疼痛感，且有极小几率会发生罗门钉断裂，导致残疾，费用约为一万五千元。出于家庭经济状况考虑，乙某选择C方案，并签下了同意手术书。术后不幸真的发生罗门钉断裂，致乙某双腿残废，不能行走，且双便失禁。乙某向法院起诉，并称医生向其推荐C种医疗方案。法院认为，医院未采取最佳医疗方案，且无证据证明已向患者做出足以令其理解的充分说明，使其作出错误选择，应负主要责任。经法医鉴定乙某六级伤残，医院认为，应是七级伤残，其中赔偿差额为6900元/年X2年=13800元；而如果提起伤残等级再鉴定（须到天津某医院），另需鉴定费七八千元，最后医院决定直接赔偿了事。法院判决医院赔偿乙某7万元。

案例三：患者丙某，产妇，经某镇医院产前检查，有重度妊娠中毒症状，医生建议转送市医院，但因路途遥远、颠簸厉害，家人不肯。数日后生产，突发子宫大出血，医院并用药物注射和体外按摩压迫止血；同时一面寻找家人抽血，一面派人前往市医院取血。止血失败，仅从患者父亲身上抽得200ml血液输入患者体内，市医院血袋送至时，产妇已经因失血过多死亡。丙某家人遂向法院起诉。经法医鉴定，结论为：医院应当预见有发生大出血的可能而未预先准备血袋；产妇大出血时，本可以采取手术钳宫内止血而未采取，致产妇死亡，应认定为医疗事故。医院辩称：自己作为镇医院，无权建立血库，而路途遥远为血液未能及时送到的客观原因；手术钳宫内止血也超出了其手术能力，法院不予采信。最终，经调解，医院赔偿丙某家属约15万元。①

笔者并不认为这三个案子判得不对，只是从中确实可以看出医院的艰难。

二、医院的困境

（一）、患者知情同意与医院举证

从对患者的知情权保护是否充分来看，医患关系存在三种模式：（1）主动-被动模式，即涉及患者的一切诊疗行为都由医生做主，患者无权参与诊疗方案的确定，只能被动执行；（2）指导-合作模式，即患者有一定的参与权，但主要是在医生的指导下执行医生的诊疗方案；（3）参与-协商模式，即医生和患者的关系是法律地位平等的服务与被服务者的关系，医生提出诊疗意见，患者知情，参与讨论并有权决定是否采用这种诊疗方案。②

在中国，绝大部分医疗机构和医疗人员都是在自觉或不自觉地采用第一或第二种模式，患者的知情权并没有得到应有的保护。随着社会文明程度的提高、医学知识的普及，越来越多的病人要求参与治疗活动，了解治疗活动中的信息，以平等的、主体的地位接受治疗参与治疗，防止自己因信息分布的不对称而处于受害者地位。在近年来无数专家的呼吁声中，这个问题越来越得到广泛的重视，顺时应势，《医疗事故处理条例》第十条规定：“患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。”第十一条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”

为了应对这项立法，医院普遍加强了医疗单据的制作和管理，并开始增加医疗风险提示。因此，患者的知情权保护可以说确实有很大改善。知情意味着患者可以凭借自己的理性，形成自己的判断，并做出自己认为最合适的选择。特别在重大医疗活动中，患者的参与度已经越来越高，一些重要的决定，部分已经开始由医生和患者共同协商决定了。然而，患者的参与度增加了，医生承担的责任却没有因此而得到减轻，在这种情况下，即使医院恰当提供了信息，也要承担了患者自己做出的选择所带来的风险，这明显是有违公平原则的。

在案例一中，医生口头医嘱，患者没有遵从，损害发生后，医院无法举证，不得不承担责任。然而在我们的日常医疗中，除非正式住院，口头医嘱是大量存在的，比如何时该复查，何时该进行第二疗程，生活中有何禁忌……在由此而引发的纠纷中，医生们如何证明自己说过的话呢？ 更奇怪的是，就像案例二，在住院后的重大医疗活动中，患者签下了同意手术书，一旦发生医疗事故，他们仍可以以医生没有做详尽说明，或误导了自己为由，向医院索要高额赔偿，医院又该如何证明自己的尽职尽责呢？ 承办这两个案子的律师恼怒地说：“以后只好这样了，每个患者上医院，医生们都先找条绳子把他们绑起来，没治好决不放人；再有什么医嘱，或者向患者说明什么事情，都拿录音机把整个过程录下来。”录音机是不行的，录音太容易伪造，也许是该换摄像机了，但严格说来，影像材料还是可以伪造的。事已至此，再推而广之，患者怎么知道医生实际用的药和药方上开的是否一致呢？是不是还要护士在打针之前，也要把针剂拿到摄像头前记录一下呢？如果医患之间不诚信至此，这救人如救火的医疗过程恐怕要比蜗牛爬得还慢了。此外，额外的费用问题，隐私权问题，就更会乱上添乱了。

参与-协商模式无疑是中国医疗界的努力方向，在新的立法中，实际也体现了这样的趋势。但传统的主动-被动模式在人们的意识中太过根深蒂固，不论法官还是社会都倾向于把患者被当成了一无所知，纯由医生摆布的被动者。事实上，作为具有理性的个体，患者自然会在希望得到的医疗效果和所需付出的代价之间权衡利弊，虽然他可能不懂得深奥的医学原理，但是只要医生提供的信息足够充分，对于几个医疗方案的医疗效果、后遗症、风险大小及费用高低的比较，他们还是完全有能力理解的，这甚至都不需要涉及多高的教育水平的问题。如果人们的观念没有改变而立法却对医院提出过高的要求，这种模式反差作用之下，医院的责任就不合理地重了起来。

（二）、医疗方案与医疗效果

由于医疗方案引发的困难主要来自两个方面：检查方案和治疗方案。这二者都涉及必要性和风险性两方面问题，笔者主要就前者谈必要性，就后者谈风险性。

检查方案方面，由于疾病本身的复杂性、患者体质的差异性、病情变化的阶段性，相同的疾病可能有不同的表征，不同的疾病也可能有相同的表征。这些病症，有的可以通过临床观察来判断，有的则只能借助仪器检查。后者无疑是更精确的，但是过度检查带来的后果是不能不考虑的：一，过多的检查会对人体造成巨大的伤害：血检要在体表留下伤口，还要抽取相当多的血液；肠胃镜要把一根管子人体内；x光，那都是致癌物质，怎么能多打在人身上呢？二，我们的医疗资源不只是有限，简直是极为稀缺；医院的设备数量有限，单位时间的检测量有限，使用寿命也有限，不可能给每个患者都进行全面的检查，否则，一个医院每天光抽血用掉的一次性注射器都得用千计算了。三，患者经过一系列的检查需要不少时间，大量的待查人员又让真正急需检查的患者浪费许多时间，其结果是，不论需不需要检查的人都可能耽误了疾病的及时治疗。四，现在的检测设备动辄几十万数百万，检查费用自然也跟着一路飚升，其费用之高已经成为患者的看病阻力之一了，此后文将专门论及。既然如此，如果临床观察足以做出的诊断，为什么非要强求检查呢？ 如果普通检查就足以做出的判断，为什么要动用昂贵设备呢？

然而，在案例一中，医生没有给患者做CT，也是医院被罚赔偿的原因之一，法院用词是“应当预见有发生颅内出血的可能”。如果按照这个逻辑推断，病人发烧了，有可能是肠炎，肺炎，脑膜炎，扁桃体炎……是不是应当把全身上下都检查一遍呢？现实生活中还不至于这么夸张，但感冒发烧上医院，先做血检，再拍x光，然后做脑电图之类，不少人还是经历过的。这一套程序下来，上百块钱就搭进去了，检查结果往往还是没事，真是让人哭笑不得。

当然，低标准的检查必然伴生较高的误诊风险。一旦发生误诊，患者容易对医生失去信心，导致额外的心理负担，增加治疗的难度。如果进入诉讼程序，“误诊”一项足以使法官的印象大打折扣，医生再想翻身就很难了。但事实上，误诊在目前的医疗水平下是无法避免的。门诊时作出的诊断，常常会在住院后改变；即使中国最好的医院，错误诊断仍可达10-15%；日本《现代外科大全》则称最常见的外科疾病阑尾炎，临床的误诊率仍可达6.3-34.4%.③

所以，我们评价一项诊断是否恰当，不能光看结果是否准确无误，还应该考虑，以当时的病人表征，所作的可能疾病的推断、因此采取的检查措施、由观察和检查得出的结论是否合理。当然，这肯定是要由医生举证的。

在重大医疗活动中，针对一个患者，医院往往会拟定多套治疗方案，在由于条件限制不可能一切最优化的情况下，患者必须就效果和价格之间作出选择。这些“方案”中包括医护人员、治疗方法、医疗器械、所用药品等诸多因素，当然大大关系到医疗的质量和效果了。主任医师和普通医师的医术一般不同，放化疗和药物控制对癌症的抑制作用肯定不同，高档合金手术器械和低档钢制手术器械对手术的精确性和人体的伤害程度肯定不同，进口稀缺药品和国产广普药品对疾病的治疗作用肯定不同……这其中关涉的，当然是一个钱的问题。

我国的医院虽然大多是事业单位，但由于独立核算，不可避免地要有员工福利和设备更新等问题，它也有自己的运作成本，也就必然是营利性实体，不可能做一个需要五万成本的手术却只收一万块钱。如此看来，排除乱收费的因素，拟定多套医疗方案供不同经济状况的患者进行选择还是有其合理性的。只要患者是在明白利害得失的理性情况下做出的，自然没有理由要求医院承担责任。既然患者选择了一个低投入的方案，他当然要冒更高的手术风险，如果手术一旦不够成功就回头向医院要求赔偿，医院是不是冤了一点？然而，我们从案例二中看到的，却确实是这样的一幕。

其实，稍有理性的人都知道，我们不可能把令人满意的医疗效果定义为绝对没有伤害。在西方，医疗行为被视为对人的特殊侵害，因此才有了要经过患者的同意才能免除的医生的“加害行为”的责任。东南大学法律系副教授张赞宁也说：医学是一把“双刃剑”，它既有可以治疗疾病的一面，又有伤害人体的作用，这在社会学上叫“双重效应”。在法律上，一般只要认为其行为目的是正当的，则不构成违法。医学上的“双重效应”，是伴随着每一项医疗行为而存在的。打针会有针眼；把药物注入人体，是一种异物的侵入；输血可以挽救生命，也可能引起溶血过敏等反应，或导致受血者感染传染病；外科手术要把人体的腹腔、胸腔等打开，造成损伤。对于这些医疗行为，仅以医疗行为与损害结果之间是否有因果关系，来认定行为人是否有过错责任，那么几乎所有的医疗行为均无合法的地位。④

但是在新法颁布之初，却出现了这样一种奇怪现象：只要对医疗效果不满意，不少患者就想要告医院一状，似乎这么些年被医院压榨坏了，现在已有机会就想报复一番；甚至还有人巴望着借此省去一大笔医疗费或者捞上一把。这样医院领导层不得不疲于诉讼，以至于影响医疗活动的正常组织管理和医护人员的进一步培养，结果受损的还是患者。事实上有些法官也纠枉过正了：只要医疗效果不佳，除非有非常肯定的非医疗事故鉴定结论，医生大都是要负责任的。因为这一来迎合了保护患者权利的政治取向，二来也比较容易得到痛恨医院高收费的社会公众的肯定，何乐而不为呢？而受到损失的医院却又苦无处诉，一位医生甚至质疑道：“杀人犯都是事先假设其无罪，为什么医生要先假设其有罪？”⑤

（三）、专家责任与医疗事故鉴定

医学终属非常复杂的学问与技术，人们能比较容易的判断日常生活用品如牙膏、电视机的好坏，却难以决断医疗者所采取治疗措施或所施用药物的适当与否。医生是一种专家，正是由于医生等专家工作的专门性，使得病人或其他委托人基于对这此种职业的高度技术性、专门性的信赖，而不得不在很大程度上将自己的身家性命托付给他们。考虑到医生的工作性质如此特殊、关涉利益如此重大，法理上一般对他们提出更高的要求：第一，由于医生专家工作的内容高度专门化，因此要求专家应具有与所要求的资格相符的高度的能力、技能，并且不得以能力不足作为免责事由，发生一定水准以下的行为时，即当然认定为有过失，也就是说在他们身上高度的能力、注意义务被客观化了；第二，由于专家的工作以智力判断为中心，就使得在遇到医生误诊时，很难进行过失判断，因此过失证明时必须寻求其他方法。第三，医生等专家与病人等委托人之间高度信任关系，要求专家具有高度的职业道德与内部严格的自律机制，进而可以引导出专家负有与委托人的信赖相符的为委托人利益行动的多层次多类型的义务。⑥

医疗活动的专业性，使得对它的评价同样需要很强的专业性，即使是法官，也并不总能就其恰当与否做出准确评判，于是便出现了专家鉴定组。2002年《医疗事故处理条例》实施之前，医疗事故鉴定工作由附设于卫生局下的医疗事故鉴定委员会负责，由于与医院利害相关，容易偏袒，被斥为“老子鉴定儿子”。《条例》将之修改为由医学会组织鉴定，医疗事故范围也宽了，患者也可以复印病历、获得较高赔偿了；但还是被人称作“叔叔鉴定侄子”，认为其中仍有其不公正的地方。的确这是可能的，但是，医院在这里面的难处又有谁关注了呢？《条例》第二十条规定：“卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定；医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。”第三十四条规定：“医疗事故技术鉴定，可以收取鉴定费用。经鉴定，属于医疗事故的，鉴定费用由医疗机构支付；不属于医疗事故的，鉴定费用由提出医疗事故处理申请的一方支付。”在实践中，法官一不愿意在事故认定上先作判断，二不想承担由于认定不能让双方满意所带来的非议，三更为了节省开庭时间，往往先要求进行鉴定。《最高人民法院〈关于民事诉讼证据的若干规定〉》规定“因医疗行为的侵权诉讼由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”这事故鉴定当然由医院提起了，也就是医院要先预付这笔鉴定费，官司还没打就先输了士气。既然到了诉讼阶段，一般都造成一定的身体伤害，根据目前很宽的医疗事故认定标准，⑦又伴随着对保护患者权利的急切呼吁，事故认定比例还是相当高的，中华医学会自2002年9月1日《条例》实施以来，截至2004年8月31日，在已作出医疗事故技术鉴定的37起中，27起被认定为医疗事故，占73%，其中有26起为三级以上医疗事故，应由医方负完全责任或主要责任的占52%.⑧新的医疗鉴定费用标准比原来的规定更是翻了数翻，北京、上海、广东等地的信息表明，上述地方拟定的新的鉴定收费标准，一般在1－1.5万元左右。⑨《江西省医疗事故鉴定费用标准》2002年出台，省级的每宗基本收费由原来的800元上升到3000元，市级（设区）的每宗基本收费由原来的500元上升到2000元，⑩而实际恐怕远远不够。可见光医疗费一项，给医院造成的负担有多重！所以，案例二中，医院最后才决定直接赔了。长此以往，滥讼、缠讼恐怕就难以避免了，因为医院怕诉讼，就让一些心怀叵测的人有机可乘了。其次，《条例》第二十七条规定：“专家鉴定组依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，运用医学科学原理和专业知识，独立进行医疗事故技术鉴定，对医疗事故进行鉴别和判定，为处理医疗事故争议提供医学依据。”第三十一条规定：“专家鉴定组应当在事实清楚、证据确凿的基础上，综合分析患者的病情和个体差异，作出鉴定结论，并制作医疗事故技术鉴定书。”如果仅仅以这些标准进行衡量，容易导致医疗方案的理想主义和对医生的苛求。因为，这里忽视了两个问题。其一，医疗机构划分为三级，不同等级的医院的医疗能力和医疗水平差异是客观存在的。任何人都没有理由要求一个一级医院去完成一个三级医院的常规手术，也不应该要求它按照三级医院的医疗标准进行治疗。作为事业单位的医院没有权力拒绝收治病人，当它面对一项承当不起的医疗任务又没办法转院治疗时，由于技术力量而出现的问题如何可以怪罪于它？当水平较低的医院面临案例三的情形时，它该何去何从？其二，正如前文大篇论述的，根据患者的病情和经济状况，医生可能没有选择较昂贵的检查方案，患者也可能没有选择最佳的治疗方案。但是，发生意外后，鉴定结论会说：“应当预见……”“本可以选择……”之类。在这里，隐含着一种文人相轻，专门挑刺的味道。专家们仅仅从技术层面来探讨问题时，往往会对面临现实条件约束的医生提出过于苛刻的要求。这些现实，法官们看到了，但法官太忙，也不愿意被指责为偏袒，缺少改变鉴定结论的动力。这时，受伤的只能是医院了，案例一和案例二就是这样。最后，医疗鉴定机构偏袒医院，社会大众和法官大都这么认为，以至于大家都容易带着有色眼镜看鉴定结论。《条例》第二十四条规定：“参加医疗事故技术鉴定的相关专业的专家，由医患双方在医学会主持下从专家库中随机抽取。在特殊情况下，医学会根据医疗事故技术鉴定工作的需要，可以组织医患双方在其他医学会建立的专家库中随机抽取相关专业的专家参加鉴定或者函件咨询。”专家选择的随机性和鉴定机构的可选择性大大降低了鉴定人员与医疗机构有特殊联系的几率。作为专家库中的成员，他们人数众多，难以一次性收买；都有名望和地位需要维护，他们究竟怎么想我无从得知，但至少会有很多人会尽量避免“偏袒”的恶名，这种现象在受到媒体关注的案子别明显，这样，医院的责任很有可能被双重加重了。偏袒还需要利益基础，小医生出了问题，大医生鉴定；大医生出了问题，难道小医生能说得上话？-除非他们的共同领导做出了指示，或者其中涉及师生情谊或钱财往来关系，但这些都是违法的，而且后两者还可以申请回避并重新鉴定。所以，对作为一个专家的医生，我们应该要求他在条件允许的范围内尽自己的最大注意义务；但是对同时还是一个人而不是神的医生，我们的要求又确实需要有一个合理的限度。

三、医疗危机

我们不能也不会去否认，虽然在新的形势下遭遇了危机，医方仍然是实质上的主动方和强者，他们可以提价，可以采取自保措施，可以改行；然而生病的患者却不能不看病，追求更好的医疗效果不能不去一些特定的医院，对他们而言，这是不可选择的。11因为如果条件允许，在疾病的折磨中等死是肯定不能成为备选项的。所以，这个过程中所多耗费的成本是社会外部性所不得不付出的代价。特别在中国这样一个不诚信的社会里，许多资源被浪费在纯属内耗的国家、医院、患者的博弈之中。而在这场战斗中，患者，除了获利的极少数个体之外，作为一个整体最终还是要负担起这些成本的。

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一、外科易引起医疗事故的常见原因

(一)只顾朋友关系，违反医疗制度，引发医疗事故

患者男，34岁，晚上10点，因酒后骑摩托车摔伤后，步行到县医院就诊;值班大夫与该患者私人关系密切，查体未发现异常;在没有挂号、开具任何检查单的情况下，带领病人分别做了血RT、尿RT、胸部透视、肝脾B超检查，均未发现异常。由于患者感觉右上腹部疼痛，医生即给予口服云南白药，静脉输人抗生素，留院观察治疗。次日早上7时余，再次查房时，发现患者右上腹隆起，有明显压痛，肝区叩击痛(+)，经腹腔穿刺抽出不凝血。随即住院手术治疗，术中发现肝脏隔面破裂，由于患者血型为AB型，失血较多，医院血量储备不足，距离市血站路程较远，终因抢救无效而死亡。

(二)同事间相互低毁或泄露医疗秘密，引起患者误解，诱发医疗争议

患者女，38岁，石油公司经理;因右股骨下1/3斜型骨折而人院。某县医院两名医生给予手术;术前两人对内固定方法有异议，一人主张用骨圆针交叉内固定，另一位希望用钢板内固定;术者用骨圆针交叉内固定加钢丝绑扎法给予治疗，石膏外固定。由于患者肥胖，活动较早，术后出现了断端对位不佳的情况。随后患者把医院告上行政主管部门，申诉理由为:医院为何不采取对患者更有利的钢板内固定(另一大夫主张的)，而且不告知病人。

(三)工作责任心不强，住院期间查体不仔细，引发医疗纠纷

患者男，30岁，由于车祸致右侧肋骨骨折和左胫骨、用卜骨粉碎型骨折;某县医院给予肋骨骨折外固定，右胫骨排骨粉碎型骨折内固定加石膏外固定。4周后X线拍片对位对线良好，出院回家体养。3个月后，患者出现右股骨颈骨折，要求医院赔偿。根据举证倒置的原则，医院没有足够的证据说明再次外伤造成新的骨折，被认为查体不仔细，股骨颈骨折漏诊，延误了治疗，判定为医疗事故。

(四)工作粗放，未履行告知义务，造成患者极度不满

患者男，因左侧肩锁关节脱位行左侧肩锁关节复位克氏针内固定术。患者住院n天，未给病人拍片检查，也没有告知复位情况和石膏去除时间及功能锻炼方法沮个月后到医院透视检查才发现复位不成功，5个月后行二次手术;造成患侧肩关节功能50%以上丧失，构成医疗事故。

(五)因工作中的失误，术后检查不全面，引起医疗争议

一位胸12锥体压缩性骨折并截瘫病人，行切开复，位，胸n椎板减压术“AF”内固定术，术后未做影像检查。一年后，在另一家医院检查时，发现将“AF”螺钉打在了已骨折的胸12椎体上，椎体滑脱没有纠正，临床表现没有明显好转。患者认为没有达到手术目的，反而造成新的损伤，出现高位截瘫，丧失自理能力，要求医院补偿损失。

(六)病历保管不善，医疗文书丢失，有理变无理

一位16岁男孩在亲戚家突患急性阑尾炎住进医院，经过治疗症状减轻;但是，体征明显，血象明显升高;病人要求出院回家治疗;鉴于患者病情医生建议继续住院手术治疗;经反复劝说无效，签署“自动要求出院协议”后出院。第二天，患者再次以“阑尾穿孔、急性腹膜炎”而住院。由于患者病情较重，不幸死亡。患者家属将医院告上法庭;理由为:医院不作为，急性阑尾，炎不给以手术，而让病人出院;院方认为:反复劝说无效，签署“自动要求出院协议”后才让患者出院;患方要求提供证据，院方发现“自动要求出院协议”不翼而飞，不知去处，有理变无理。

二、外科常见医疗事故的分析

本文的6个病例从不同的角度反映了在医疗行为中容易出现的漏洞和问题。第一例，值班医生认为与病人关系密切，为了给患者节省检查费，在没有办理任何手续的情况下，做了相关检查。其不知该行为违反了医疗制度，当医患双方发生纠纷时，院方无法出具对医院有利的证据如:已为病人做全面检查，检查时各项指标正常，治疗及时，没有延误病情等，无法证明医院不是造成患者死亡的主要原因，结果使医院经济和信誉受礴到损失。第二例，是由于同事间相互低毁或医疗泄密引发的纠纷。在整个治疗过程中，医疗方案的确立有时需要全科多次讨论才能确立，意见分歧是经常发生的事情，关键是哪种方案更有利于病人;治疗方案一旦确立，就要尽力去共同完成，并在治疗中不断改进;而不是到处宣扬自己的正确，别人的错误，更不应把内部的分歧告诉病人，引起不该发生的事情。第三例，患者住院时多处骨折，掩盖了股骨颈骨折;致使出院后才发现，已失去最佳治疗时机，加重了患者的痛苦。但不排除再次受伤而引起，关键是医院没有证据，如果住院期间检查仔细，早期发现股骨颈骨折或者没有股骨颈骨，折，在病历或病程记录上记载清楚，就不会引发医疗纠纷。第四例，属于医务人员责任心不强，工作没有做到位，应该做的检查没有做;这里面可能有两种因素:一是盲目自信，认为手术没问题，没有拍片检查;二是知道肩锁关节复位不成功，存有侥幸心理，认为时间久了可能自愈。不管是哪种心理，都没有尽到医生的责任，都是不负责任的表现。第五例，除有第四例医务人员责任心不强外，还有设备不全，技术不过关的因素。第六例，尽管各项工作都做的比较全面，但关键时期丢失了有利的证据，使医院变主动为被动。

三、防范措施

(一)树立法律意识，加强工作责任心

随着卫生管理体制的改革和《关于民事诉讼证据若干规定》中医疗侵权诉讼“举证倒置”以及《医疗事故处理条例》的实施;病人的法制观念逐渐增强，对医疗服务质量的要求越来越高。作为医务工作者，要牢固树立“生命所系，健康所托”的责任意识，平时还要加强法律知识的学习，依法办事，在维护病人的合法权益的同时，要学会依法保护自己，防范医疗差错事故的发生。

(二)严格执行规章制度，规范医疗文书，提高业务技术水平

严格按照医院的各项规章制度办事，合理检查，合理用药，尊重病人的权利，履行告知义务。加强院内、科内的团结与协作，是每一位医务人员应该格守的职业道德，也是预防医疗差错事故的关键。

规范医疗文书，做好文书保管工作。要充分认识到医疗文书在医疗纠纷中的重要作用;医疗文书是解决医疗纠纷、判断法律责任等事项的法律依据，医疗单位必须规范医疗文书的管理。

根据我国有关法律规定，医疗纠纷实行举证倒置，医院更应加强自我保护，加强医疗文书的管理，避免由于病历书写不及时，病程记录不全面，部分医疗文书丢失，不能有力举证，使得医疗机构处于被动地位的现象发生。同时在开展新技术，新业务时，要严格执行诊疗、护理规范，循序渐进，量力而行。

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在日常教育教学活动中，除坚持一般法律教育外，还充分利用特殊个案的处理，培养大学生用正当程序解决纠纷的意识；有意识地强化医学生举证责任倒置法律意识教育；根据不同阶段、不同专业的特点，结合实际情况，开展医疗事故案例分析讨论或开法律案件专题辩论会，培养学生法律实践能力；根据有关法律规定编写综合案例开展课堂讨论；把法律意识教育与在学生中开展“以爱为核心的医学人文精神培养工程”活动结合（无偿献血、义工爱心活动、公益活动、为灾区捐款捐物活动），宣传血液管理、传染病防治和医疗事故处理等法律制度，培养学生医者仁心和爱国主义情怀，提高学生的法律意识。

医学生法律教育实践模式的实践

我校在公共卫生学院、第一临床医学院、口腔医学院、药学院在医学生开展教育管理的过程中，注意把握好新生入学教育、专业成才教育、医院实习教育、毕业教育等环节，根据医学生的不同学习阶段，分层次进行法律素质教育：对低年级学生，着重加强法律法规常识教育；对高年级学生和研究生，着重进行职业道德教育；在毕业教育活动中，着重进行以职业道德和职业操守为重点的廉洁行医教育；在集中考试阶段，结合加强考风考纪建设，进行诚信道德教育；同时，在形势与政策课中适当安排法纪教育专题，对大学生进行比较系统的法纪教育。[2]另外，开展读书报告会、辩论会、研讨会、模拟法庭等系列活动以及“三下乡”、“进社区”、志愿服务、专业实习、社会调查、生产劳动等社会实践和公益活动，使学生心灵得到净化、思想得到熏陶、认识得到升华、觉悟得到提高，增强法律素质教育的实效性。具体采用的实践系列活动见上表。

医学生法律知识教育实践成效

（1）有意识地按照《医学生法律知识教育实践系列活动方案》对学生进行法律教育，亲身体会了把法纪教育渗透于思想政治工作中，把理论研究与实践探索相结合、思想道德教育与职业素质教育相结合，把培养医学生守法意识与自我保护意识相结合的成效，开拓了医学生专职辅导员工作的新途径，明显增强了在医学生中进行法律教育的频率和成效。（2）探索医学院校法律素质教育为突破口，以课堂教育为主渠道，以系列活动为载体，以校园文化建设为阵地的新型实践模式。实现学校法律素质教育的全面性、基础性、常规性和实践性，突出其系统性和开放动态性，促进学校“大德育”，促进素质教育向纵深发展，有效提高学生的法律素质，促进学生素质的综合协调发展。具体表现是：1）加强学生法律素质的日常教育，提高了对学生的安全意识，建立应对各类突发事件的工作预案，预防和减少学生伤害事故。2）充分利用特殊个案的处理对学生进行教育，培养了大学生用正当程序解决纠纷的意识。3）通过加强医学生病历书写和学习2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》，强化了医学生举证责任倒置法律意识教育。4）根据不同阶段、不同专业的特点，结合实际情况，开展医疗事故案例分析讨论、法律案件专题辩论会和根据有关法律规定编写综合案例开展课堂讨论，培养了学生法律实践能力。5）把法律意识教育与在学生中开展“以爱为核心的医学人文精神培养工程”活动结合（无偿献血、义工爱心活动、公益活动、为灾区捐款捐物活动），宣传血液管理、传染病防治和医疗事故处理等法律制度，培养学生医者仁心和爱国主义情怀。（3）根据社会违法和犯罪类型变化和大学生犯罪的新特点提出思想道德与职业素质教育相结合，培养医学生守法意识和自我保护意识相结合[3]，建立了一套既符合医学教育标准和基本要求，又符合国情需要的实施方案及操作方法,编制了《医学生法纪教育知识读本》,具有明显的时代特征和创新性。

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论文摘要 廓清医疗损害民事责任的构成要件是研究医疗损害民事责任的前提和关键。而对于医疗损害，医疗机构一般应承担民事赔偿责任。但在一些特殊情况下，虽然患者有损害，却可以免除医疗机构的赔偿责任。

论文关键词 医疗损害民事责任 构成要件 免责事由 侵权责任法 医疗事故处理条例

廓清医疗损害民事责任的构成要件是进一步研究医疗损害民事责任的前提和关键。而在医疗损害民事责任中，免责事由作为一种责任限制的制度设计，对于合理分配责任风险，，维护医患双方的利益平衡，实现公平正义具有重要作用。

一、医疗损害民事责任的成要件

这里所谓的构成要件，是指构成侵权应当承担民事赔偿责任的必要条件，这些条件必须同时具备。《侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”据此，医疗损害民事责任构成要件可以概括如下：

1.患者损害事实的存在。民法上所指的损害，不仅包括物质上的损失，也包括精神上的损失，即“民事权益受到侵害”。作为医疗损害是指患者在医疗机构的诊疗护理过程中，因医疗机构及医务人员的行为而给患者所造成的利益减少的不良后果，具体表现为患者的死亡、残疾、增加病痛、延长治疗时间等并由此所造成的财产上的减损及患者和家属精神上的焦虑、忧愁、苦恼等实际损害。

值得一提的是，《医疗事故处理条例》第4条将医疗事故分为四级，其中作为兜底条款而对其他造成患者人身损害情形加以涵盖的第四级医疗事故界定为“造成患者明显人身损害的其他后果的”，对应《医疗事故处理条例》第49条“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”的规定，显然该规定显得过于苛刻。因为我国《民法通则》规定，只要行为人的过错造成他人的人身损害，就需要承担民事责任，并未限定这种伤害必须是“明显”；此外，有时患者遭受了死亡、残疾以及器官组织损伤导致功能障碍之外的其他人身损害的，虽然此种损害非常严重但需经过一定的时间才能显现出来，而依《医疗事故处理条例》却可能构不成医疗事故从而得不到相应赔偿。而《侵权责任法》将其修正为只要“患者在诊疗活动中受到损害”，在医疗机构及其医务人员有过错的前提下，医疗机构就将承担赔偿责任。很明显，《侵权责任法》的规定对患者而言更加合理而人性化。

2.医疗机构及其医务人员有过错。这也是医疗主体承担医疗损害责任的归责原则和最终要件。法律概念里的过错包括故意和过失两种形式，但在医疗损害民事责任中，医疗机构及医务人员的过错只有过失一种形式，即在医疗损害民事责任中，患者的损害事实只能是由医疗机构及医务人员的过失造成的。因为如果医疗机构及医务人员由于主观故意造成患者损害后果的，就构成了故意伤害或故意杀人，属于刑事责任，应由《刑法》来调整，当不在医疗损害民事责任的范畴内。医疗损害中的过失，包括疏忽大意的过失和过于自信的过失两种。对于医疗机构及医务人员主观上是否有过失应以其所应尽的注意义务为标准，同时也要综合考虑医疗环境、医疗尝试及医学的发展现况。

在医患关系中由于双方所处地位关系的特殊性，医疗机构及医务人员主观上是否存在过错适用举证责任倒置原则。同时《侵权责任法》又明确加以规定“因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”

3.患者的损害事实与医疗机构及医务人员的过错之间具有因果关系。医疗损害必须与医疗行为之间存在必然的因果关系，否则医疗行为便不存在损害事实。因果关系是确定医疗损害民事责任的必要条件之一，如果患者的损害事实与医疗机构及医务人员的主观过错间没有因果关系，那么医疗机构及医务人员就不承担民事赔偿责任。

需要说明的是，这里的因果关系并非仅限定于直接因果关系。因为如果依直接因果关系的要求，如果医疗机构及医务人员的行为是患者受损害的间接原因时，医疗机构就无需承担责任。这显然是有失公平的。因为尽管间接原因只是对结果的发生具有某种可能性，但其本身仍然属于造成结果发生的原因之一，并非完全没有关联，况且直接原因与间接原因在一定条件与环境下还可以相互转化。事实上，因果关系中既存在一因一果的的简单情形，更大量存在一因多果、多因一果或多因多果等复杂情形。医疗损害本身就是患者自身体质、医学技术水平、医疗机构及医务人员的行为、法律的适用等多项复杂因素交错其中的问题，简单地依据原因力去区分所谓的直接原因与间接原因很难做到。因此，只要医疗机构及医务人员的过失行为与患者的损害结果之间有因果关系存在，就应依法承担相应的民事责任。

一般而言，在医疗损害诉讼中，要证明患者在医疗过程中死亡、残疾及其他损害后果较为容易，但要证明患者所受的损害后果是医疗机构及医务人员的医疗诊治行为所致，即二者存在因果关系，对于一般患者而言，很难以证据证明。因此同是否具有医疗过错举证责任一样，对其也采取举证责任倒置原则，即由医疗机构证明其医疗行为与患者人身损害之间不存在因果关系。如医疗机构举证不能就应认定二者具有因果关系，医疗机构应承担损害赔偿责任。对此，最高人民法院2001年12月公布的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条明确规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”

二、医疗损害民事责任的免责事由

对于医疗损害，医疗机构一般应承担民事赔偿责任。但在一些特殊情况下，虽然患者有损害，医疗机构却可以免责。对此，《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》都作出了相应规定。《侵权责任法》第60条明确规定：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。”《侵权责任法》在这里提到了三种情形下医疗损害民事责任的免责事由。笔者认为除此之外，《医疗事故处理条例》第33条所规定的的六种不属于医疗事故的情形，在一定条件下仍然可以作为医疗损害民事责任的免责事由。事实上，《侵权责任法》第60条就是对《医疗事故处理条例》第33条的第（五）、第（一）及第（三）项的进一步完善。此外，依据相关法律法规，在特定情况下仍不乏医疗损害民事责任的免责事由。在此，笔者一并作如下论述：

1.患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗从而导致患者损害的医疗机构免责。患者到医疗机构就医是患者的权利，同样患者就医后，配合医疗机构进行符合诊疗规范的、必要的医学常规检查及诊治等诊疗活动是患者及其近亲属的义务，这样做的目的最终也符合患者的诊疗利益。但是，如果是由于患者及其近亲属的不予配合而延误诊疗导致不良后果的，则患者的不良后果与医疗机构及其医务人员的行为之间没有因果关系，医疗机构对此损害不应承担赔偿责任。这里所谓患者及其近亲属的不予配合是指其主观上具有过错，具体表现为故意或过失行为。当然如果医疗机构及其医务人员对这种不良后果的发生也有过错的，则不能完全免除医疗机构的赔偿责任，而只能适当减轻赔偿责任。此时应依医疗机构及医务人员在不良后果的产生中所起的作用（原因力的大小）来确定其相应的赔偿责任。

2.医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务的医疗机构免责。对生命垂危急需抢救的患者而言，“时间就是生命”。这里所谓的“紧急情况”必须具备两个构成要件：其一是必须情况紧急，患者存在生命危险，这种危险迫在眉睫；其二是此时的紧急医疗措施应当是限于迫不得已，即当时没有任何其它更好的救助措施可以实施，医疗机构及其医务人员已经尽到合理诊疗义务。反之，如果在救助的时候，明显存在对患者来说可能更好的救助措施和方法，而医务人员却采用了给患者造成损害的医疗措施，即对这种损害的造成具有故意或重大过失，则医疗机构当然应对患者的损害后果承担相应的责任。

3.限于当时的医疗水平难以诊疗的医疗机构免责。即在当时医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果。从理论上讲，医学科学技术水平的发展是永远滞后于医疗实际需要的。因此，在医疗活动中，由于受科学技术发展水平的限制，可能会发生无法预料或不能防范的不良后果，如并发症、副作用等。这些不良后果是医疗机构及其医务人员在主观上无法预料的，即使预料到了也不能预防，既主观上无过失。

4.在医疗活动中，由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的医疗机构免责。因患者病情异常或者患者体质特殊而发生了不良后果，是否免除医疗机构的责任，不能一概而论。所谓构成医疗意外的，是指这种不良后果必须是医务人员难以预料和防范的，即医务人员已尽到注意义务仍不能避免发生损害后果的才能免除责任。而如果医务人员明知患者具有特殊体质却于治疗中不加预防而导致不良后果的，则不能免除医疗机构的责任，既不构成医疗意外。

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医学是在实践中不断发现、不断探索、不断总结经验中发展起来的，人类认识人体的生命和疾病的规律，还要有一个漫长艰苦的过程。医学是一门具有高风险性的神圣事业，但医疗的高技术性和许多疾病的不可预知性，决定了医疗事故的发生是不可能完全避免的，即使再高明的医生，也不能保证不出医疗事故，医疗事故或过失必然会发生医疗纠纷和相关的赔偿。

最近几年，随着医疗体制改革的不断深入，公民的法制观念和维权意识的加强，医疗纠纷及诉讼案件日趋增加，患者索赔的金额也变得越来越高。医疗纠纷带来的后果是：第一，患者或患者家属殴打甚至残杀医生，对医生人格肆意污辱，有的还围攻医院，在医院内摆设灵堂、长期骚扰医院等等。第二，对医院来说，如果长期困扰于某些医疗纠纷，对医院的日常经营管理、声誉都造成严重影响；另外，对确认的医疗纠纷和随之产生的高额赔偿将会造成医院的经营困难甚至导致破产。第三，医疗职业的高风险如果得不到有效化解，医生在医治病人特别是施行手术时会承受巨大的精神压力，为了降低风险，很多医院或医生因为怕出意外宁愿对患者采取保守疗法，不敢施行新的手术或突破性的医疗用药方案，执业行为日趋保守，这种情况既不利于对患者的治疗，也制约了新疗法、新技术的应用，长此下去，将不利于医学科学的发展。

二、医疗责任保险的作用

医疗责任保险是现代医疗服务的重要组成部分。为保障医患双方的利益，医疗责任保险将承担医院因医疗事故或差错对病人的经济赔偿责任，这个险种的开发与实施既有利于减少医患纠纷，弥补病人损失，更为医院提供了保障，有利于医院保持经营的稳定和营业秩序的正常。

在发达国家，医疗机构投保医疗责任保险是简单、有效地解决医疗事故的方法，多数发达国家都把医疗责任险作为法定的责任保险来实施的。发达国家中患者有相对完善的法律保障，面对医疗事故引起的巨额赔偿，作为医院特别是私立医院，如果没有医疗责任保险是无法运营和生存的，同时，医院投保医疗责任保险不单是受到责任与风险的压力而产生的需求，更是以此来作为提高自身信誉、增强竞争力的需要。因此，医疗责任保险是保障医患双方合法权益，维护医疗秩序的重要机制。

当然，医疗责任保险的发展有赖于保险合同双方尤其是医疗机构的最高诚信，保险公司并不是对所有的医疗事故都负责赔偿的。首先，诊疗护理工作的医务人员必须经国家有关部门认定合格，而且医务人员不能在酒醉或药剂麻醉状态下进行诊疗护理工作；其次，医疗机构不能使用伪劣药品、医疗器械或被感染的血液制品以及未经国家有关部门批准使用的药品和医疗器械等；第三，其他由于患者的故意行为或因患者及其家属不配合诊治为主要原因造成伤害的保险公司都是不承担责任的。另外，鉴于目前我国对精神损害赔偿的规定未完善，保险公司对精神损害赔偿费用也是不承担的。

投保医疗责任保险后的另一附属产品是医疗纠纷调解中心的成立。医疗纠纷调解中心作为医疗责任保险的一项配套服务和医院、患者、保险公司三者之间的纽带，以中立第三方的身份并根据国家相关法律法规对医疗纠纷进行调解和定性，可以避免当事双方的直接接触，在一定程度上可以有效的减少调解过程中的过激行为，促使当事双方理智解决纠纷，而保险公司根据它的调解结果和定性给予补偿。

但是医疗纠纷调解中心有其局限性，因为最终对医疗事故鉴定的机构是医院本身或医学会医疗事故鉴定委员会，而这些机构隶属于医疗卫生部门，其公正性往往受到怀疑。因此，鉴于医疗责任的高技术性和复杂性，为了公正解决医疗纠纷，迫切需要成立一个由医疗卫生监管部门和保险监管部门共同审批的医疗责任鉴定机构，专家成员应配备有相应临床医学、药学、卫生法学和保险等专业人员，对可能的医疗事故进行公正的权威的鉴定，即这个鉴定结果是保险双方必须接受的最终鉴定，以此明确保险责任。

三、法律法规对医疗责任保险的需要

我国《保险法》第五十一条规定，责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，除合同另有约定外，由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，由保险人承担。上述规定从法律层面给各种责任保险的发展提供了框架。

对于医疗责任保险，目前我国还没有从立法上明确规定为强制保险。但是2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》使医疗机构更加意识到将面临更多责任和风险。该《条例》与之前的《医疗事故处理办法》（《条例》实施后《办法》即废止）相比，医疗事故的范围和内容划分更细更广，《条例》首次提出并细化了鉴定专家库、举证责任、赔偿标准等内容。2002年4月1日起施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中也明确：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”举证责任的倒置施行，患者在举证方面的地位由被动转为主动。

2004年5月1日最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》正式实施，该《解释》体现了以人为本的宗旨，进一步明确了新的人身损害赔偿审理标准的适用性，有利于减少理解分歧和法律纠纷，有利于法律环境变更后新旧衔接与平稳过渡，极大地保护了受害人的正当法律权益，对促进保险业尤其是责任保险业务的发展具有积极作用。

患者或消费者依法保护自己权益意识的增强，必定导致医疗纠纷的增多，而且随着法律的日益完善，医疗事故的索赔金额也将提高。

我国医疗责任保险亟需规范地发展

其实，我国的保险市场早在1999年就已推出医疗责任险，但只是国内一些大型医院投保了这类保险，实际上这类险种在市场上的推广并不理想。其原因一方面是《医疗事故处理条例》实施前医院对医疗责任险的需求不强，或高风险才投保，低风险不投保，导致保险公司积极性不高；另一方面是因为民营或私人盈利性医疗机构难以控制风险等原因，保险公司出于风险管理的考虑并不愿意承保所有医疗机构。

一个可喜的现象是，我国有关部门已经意识到医疗责任保险在保证医疗机构稳定经营和解决医患纠纷等的作用，一些地方已经开始或准备强制实施该险种。2004年11月北京市卫生局出台了《关于北京市实施医疗责任保险的意见》，规定从2005年1月1日起,北京市所有非营利性医院开始统一实施医疗责任保险。该《意见》明确指出，医疗责任保险是指医疗机构与保险公司双方合作开展的医疗执业责任保险业务，是分担医疗机构执业过程中医疗过失纠纷处理与赔偿风险的一种社会承担机制；其保费由医疗机构和医护人员共同缴纳并遵循“高风险高保费，低风险低保费”的原则。除北京外，沈阳、南京等地也在酝酿出台类似的规定或意见。

目前我国的医疗责任保险正处在发展的初级阶段，医疗机构普遍缺乏风险防范意识，而保险公司面临的风险难以估算，对开展业务积极性不高，为稳步推动和规范我国医疗责任保险的发展，笔者认为需要解决以下几个问题：

政府部门需要建立相对健全和完善的民事责任法律制度，在提高公众法律意识的基础上，提高相信法律、依靠法律的信心，引导和培植公众合理地维护自己的合法权益。

政府需要对医疗责任保险加以引导和规范管理，所有医疗机构，不管是盈利性还是非盈利性医疗机构都必须强制投保医疗责任险，以保证医疗机构的公平有序竞争，适应现代医院稳健经营的要求；同时，政府在一定期间内给予一定的优惠政策（比如减免税收等）以推动该险种的发展。

目前医疗责任险的有关数据缺乏，无法按照“大数法则”来合理计算保险费，在发展的初期，保险公司在实际操作中可参照国际保险市场对此类险种的通常做法，即收取较高的保险费，在一定的保险期限内如赔付率未达到亏损点，则保险公司退还一定比例的保险费，另一方面确定一个较大的免赔额（如每次事故一万元），保险公司只承担免赔额以上的赔偿，这样可以保护医护人员的利益，提高其工作责任心。

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医疗费是指患者接受诊疗发生的费用,分为门诊医疗费用和住院医疗费用。门诊医疗费包括挂号费、检查费、治疗费、医药费等;住院医疗费用包括住院费、药费、治疗费、会诊费、输血费、手术费等。除此之外,还包括门诊或住院治疗使用的材料费,如骨折患者外用的固定架、颈托、钢板等等。医疗费的计算应注意以下几点:

门诊医疗费 以门诊医疗发票为准,并应附医疗处方、诊断证明和门诊医疗手册等,以证明与医疗损害有关;住院医疗费以住院发票为准,并应提供住院药品清单、诊断证明和住院病历,以证明与医疗损害的关联性。

因医疗损害发生的医疗费 不包含治疗原发病或治疗与医疗损害无关的其他疾病的医疗费。例如,某患者被确诊为晚期肿瘤,因治疗时化疗药物超量出现并发症转到A医院急诊接受治疗,在A医院因治疗失误而死亡,患者家属要求A医院赔偿在A医院治疗前发生的巨额医疗费用。法院认为该部分费用与医院的医疗过失行为不存在因果关系,会判决驳回其该项诉讼请求。

转院医疗费 应提供转院证明,否则可能被认为属于自行扩大的损失而不予支持或仅部分支持;外购药品应有医生的诊疗意见;涉及多家医疗单位的,应该分别统计计算。

康复治疗费/继续治疗费 已发生的康复治疗费可计算在医疗费内。未发生的康复治疗费或继续治疗费,患者提供了正规医疗单位的证明,可以作为医疗费一并计算并要求一次性赔偿。继续治疗费以基本医疗费用计算,各地确定了基本医疗保险的服务范围和标准,制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等。所以,实践中,基本医疗费用可参照医疗机构所在省级城镇职工基本医疗保险范围确定。

继续治疗费又包括今后必然发生的医疗费和可能发生的医疗费。将来必然发生的医疗费用,可通过评估明确,也可由医疗机构出具诊断证明及治疗方案,以此确定该项费用。

■ 医法知识

输血的证据保全 对疑似输液、输血等引起不良后果的情况,应当及时采取封存措施。根据《医疗事故处理条例》第17条规定,“疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的,医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封,封存的现场实物由医疗机构保管;需要检验的,应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验;双方无法共同指定时,由卫生行政部门指定”。

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为应对新一轮危机和防止危机再度发生，美国决策者正在积极推行医疗、法律和保险等法律制度改革，特别是加强医疗事故预防工作，修改侵权法律和诉讼规则，改善医疗保险政策，建立无过错责任医疗赔偿制度，探索代替性医疗事故解决机制，以提高医疗事故处理的速度和效率。

有趣的是，美国医疗事故法律制度改革所追求的一些目标正巧是我国现行的法律规定，而这些法律规定却是国人呼吁改革的“问题”。

「关键词医疗事故危机，医疗保险改革，侵权法改革，医疗诉讼，代替性医疗事故解决机制，医疗调解，医疗仲裁，严格责任，无过错赔偿制度

与我国不同，美国没有独立的医疗事故法律制度，处理医疗事故的法律依据主要是“侵权法”理论、判例和散见于公法和私法中的法律规定。

由于美国法律是一个由判例法和制定法混合构成的相对分散的体系，联邦与各州法律不尽相同，而医疗事故纠纷又涉及医疗、法律和保险多个行业，因此美国医疗事故法律制度难免存在着不协调、不一致甚至是矛盾的情形。

一，美国医疗事故危机及其成因

在美国，解决医疗事故问题的传统方式是医疗诉讼，如果医方败诉，保险公司则在保险范围内负责向患方赔付医疗损害赔偿，所以医疗事故不只是法律问题，同时也是医疗体制和保险制度问题，三者之间能否协调一致决定着解决医疗事故的成败。

(一)医疗事故危机回顾

上世纪70年代中期，美国医疗事故案件激增，医疗责任保险公司为此赔付了巨额医疗损害赔偿，无法维持正常业务运作。各州保险公司被迫提高医疗责任保险费率，提高幅度根据医疗专业的不同从15%到30%不等。结果一些从事高风险医疗活动的医疗机构和执业医师如创伤外科、产科等，因付不起高额保险费而停业或改行，医疗服务市场遭到巨大冲击，患者就医受到了严重影响。这就是美国历史上第一次医疗事故危机。

到了80年代，几乎出于同样的原因，保险公司再度陷入入不敷出的困境，纷纷提高保险费率以减少营业损失，但美国保险监督委员会明令禁止保险公司提高保险费，迫于财务压力医疗责任保险公司不得不陆续退出市场，结果导致保险服务严重不足，直接影响到医疗服务行业。美国经历了第二次危机。

2000年后，医疗责任保险公司依然难以摆脱经济困境，平均每收入1美元的保险费就要赔付1.29美元的医疗责任赔偿，主要医疗责任保险公司因此改弦易辙。保险费过高和保险服务不足的问题同时存在，医疗机构和执业医师不仅面临着付不起保险费的问题，而且想要获得医疗保险服务也越来越困难。2005年，美国医学协会分析报告指出，12州已经陷于医疗事故危机之中，另外30州也初露端倪，其余各州因保险费较低尚未发生危机。美国正在经历第三次危机。

(二)医疗事故危机成因分析

从表象看，三次危机的发生都是因为医疗责任保险公司大幅提高保险费率和退出服务市场所致;然而深入分析可知，美国医疗事故危机实际是其不合理的医疗体制、法律制度、司法惯例和保险政策之间相互作用的结果。

1，产生危机的医学原因

(1)自上世纪70年代以来，医药技术空前发展，新药物新疗法给患者带来利益的同时，也附带较大医疗风险，医疗事故不降反增。

(2)医学知识具有高度专业性和未知性。患者常以为医师应该掌握自己的病情，能做出及时、准确的诊断和治疗，其实不然，医患双方认识不一致必然导致纠纷产生。

(3)社会经济发展和人类寿命普遍延长要求更完善的医疗服务，而医疗服务需求的增加给医疗行业造成更大的压力，医疗过错的绝对值随之升高。

(4)医疗过错发生后，医疗机构和执业医师因害怕被起诉，不愿承认或故意掩盖其医疗过错，医患关系日益恶化。

2，产生危机的经济原因

(1)医疗事故增多，保险公司的赔付加大，同时由于国家整体经济不景气，保险公司的投资收益减少，无法冲抵医疗保险的资金缺口，只能被迫提高保险费收拢资金。

(2)医疗保险费率的升降，主要根据国家经济形势的好坏而定，而不是依据医师的事故记录区别对待，保险费率的不确定性加大。

(3)医疗事故案件的发生、诉讼、判决和赔偿支付往往不能与保险期间同步，保险公司确定保险费率时缺乏精确参照数据，比较困难。

(4)医疗保险属于典型商业行为，保险费率的确定因医疗专业的风险分级而不同。某些州的医疗市场规模较小，缺乏大量的投保人分担风险，保险费率自然很高。

3，产生危机的法律原因

(1)美国法律规定和司法环境有益于患者提起医疗事故法律诉讼，而没有医疗背景的陪审团更容易支持患者巨额诉讼请求。

(2)医疗律师通常可以得到患者胜诉赔偿额的30%到50%作为风险费，因此更愿意帮助患者提起医疗诉讼。

(3)美国的诉讼程序需要花费大量人力、物力用于认定“医疗过错”，约占诉讼费用的60%，导致诉讼效率不高，很多医疗事故不能及时解决。

(4)医疗诉讼充满变数、不可预测，同样性质的案件在不同法院和陪审团面前，判决可能大相径庭。轻伤多判或重伤少判的情况屡见不鲜。

(5)美国法律对医疗诉讼的限制很少，患者非常容易起诉他们的医师，但统计表明仅有3%到30%的患者的诉讼是有事实和法律根据的。

二，医疗事故法律制度改革

医疗事故在美国是一个涉及多个社会层面的复杂问题，需要有一套广泛系统的解决方案，不但要改革侵权法律，还要改革医疗体制和保险制度。

(一)第一次危机后的改革措施

早在70年代第一次危机时，为了解决危机带来的社会问题，弥补医疗责任保险的缺位或不足，美国各州相继出台了多项综合改革措施，特别是侵权法律的改革，但最终都不成功。