医疗质量与持续改进方案范文

导语：如何才能写好一篇医疗质量与持续改进方案，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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一、指导思想及原则

坚持“民本卫生、和谐卫生”发展理念，围绕深化医药卫生体制改革总体要求，推进医院管理体制和运行机制改革，强化医疗机构内涵建设，提高医疗服务质量，创造和谐执业环境。

坚持三大结合的原则，即坚持医疗安全防范与强化宣传相结合、坚持医院自查与行政督导相结合、坚持重点整治与长效管理相结合。各医疗单位要按照本活动方案有关要求，强化医疗质量管理，突出内涵建设，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，加强医务人员安全教育和质控管理人员培训。对本单位医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行全面梳理和排查，对存在问题进重点整治，并落实整改措施。县卫生局将重点整治违法违规执业行为，打击非法行医，查处虚假宣传。在医疗质量持续改进活动的基础上，积极探索完善适合我县实际的医疗质量、医疗安全管理制度，建立医疗技术临床应用、医疗质量专业控制及临床合理用药等管理的长效机制。

二、活动范围及主题

医疗质量持续改进计划活动以三年为一个周期，在全县各级各类医疗机构中开展，重点为乡镇（街道）卫生院以上医疗机构。

活动主题为“持续质量改进，保障医疗安全”。

三、组织管理

县卫生局成立“医疗质量持续改进计划”暨“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动领导小组（以下简称领导小组，见附件），负责制定《医疗质量持续改进计划活动方案》并组织实施。领导小组下设办公室，设在县卫生局医政科。

各医疗单位要成立医疗质量持续改进计划领导小组和办公室，具体管理本单位医疗质量持续改进工作，制定活动计划，明确工作责任，落实各项措施。

四、活动内容

（一）进一步建立健全质量管理组织体系

各医疗单位要健全完善以院长为主任的医疗质量管理委员会，全面负责本单位的医疗质量组织领导工作；设置完善的医疗业务管理科室，特别要加强医务科建设，配齐配强医务管理工作人员，充分行使医疗质量综合协调管理职能；相关医疗业务管理科室要各司其职，全力配合；强化科室在病区质量管理中的核心作用，进一步突出和强化科主任、护士长的质量管理职责；临床和医技科室要配备一名质控员，健全医院三级质控网络，重点落实医疗质量和医疗安全核心制度，共同推进医院质量管理水平的提高。进一步发挥各质控中心作用，落实质控中心的管理制度，完善中心运作机制。确定专家对医疗质量管理的主体地位，加强对医疗单位医疗质量的日常监控。

（二）进一步改进质量评价考核体系

积极探索建立我县医院医疗质量评价体系，完善医院管理评价制度，改进评价方法。要运用行业综合评价、同行专家评价和社会公众评价对医疗机构进行标准化、规范化的评价和考核。建立医疗质量观察员制度，形成人人参与质量管理的氛围；鼓励引进相关管理工具并结合医疗质量管理特点，创新质量管理方式；探索多种形式的检查、评估和考核方法；实行质量管理专家准入制度，建立健各类质量评估、评审专家库。

（三）加快建立质量信息报告和信息监测预警体系

各医疗单位医疗质量管理委员会要全面收集本单位医疗质量相关信息，针对问题积极采取有效应对措施，并定期将质量信息上报至县卫生局；各质控中心负责收集专业领域质量信息，在正确研判和分析的基础上，针对医疗机构存在的质量问题提出改进建议，并及时将质控管理信息上报县卫生局和上级质控中心；县卫生局将组织专家定时研判和分析本区域内医疗质量信息，及时制定质量改进计划，确定质量控制重点，通报重大质量事件。

各医疗单位要健全质量信息监测预警体系。继续实施抗菌药物应用情况监测、细菌耐药情况监测、药物和器械不良事件监测、医院感染监测等，加强对不良事件、医疗事故和高危环节医疗信息的收集、发现和处理，及时掌握医疗质量动态。

（四）建立健全质量管理教育培训体系

依托各质控中心，建立质量管理培训制度，采取案例分析、经验交流、专题讲座研讨等多种方式，开展质量管理培训工作；培养和选拔一批质量管理骨干，建立一支管理培训的师资队伍，发挥其在全员培训中的主力军作用。

（五）加强医疗风险管理，建立健全医疗责任保险体系

各医疗机构要建立医疗风险的识别和评价机制，及时发现潜在的医疗安全隐患，认真落实医疗纠纷防范和处理预案、突发事件处理预案、医疗不良事件报告制度，及时预防和处理医疗风险，防范医疗事故。县卫生局建立相应的医疗风险金或医疗责任保险制度，实施医疗纠纷第三方调解机制，妥善及时化解医患纠纷，维护医患双方的合法权益。

五、重点工作

（一）贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》

各医疗单位要健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案，对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。对已经开展的医疗技术进行全面梳理，重点对以下3类医疗技术的临床应用进行清理：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入但未经过准入；三是未取得相关诊疗科目的。

（二）推进单病种质量管理和临床路径的实施

单病种质量控制是规范临床诊疗行为，加强医疗质量管理，提高医疗服务水平的重要措施。目前，卫生部制定了急性心机梗死，心力衰竭，肺炎（住院），脑梗死，髋、膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术等6个单病种质量控制指标和急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宫平滑肌瘤、计划性剖宫产和老年型白内障等8个病种的临床路径。县级医院要积极开展多学科协作，为患者制订具有规范性、先进性的诊疗方案，完善单病种诊疗质控标准，更直观地将质量评价落实到单病种的诊疗过程中，保证单病种诊疗规范性、先进性和示范性。

（三）切实加强重点领域质量管理工作

1、全面加强医院感染预防与控制的各项工作。定期或不定期开展新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、血液科、口腔科、内镜室、手术室、消毒供应中心等重点部门的检查，梳理医院感染管理工作中存在的困难和问题，及时消除质量安全隐患，坚决控制重大医院感染事件发生。

2、加强围手术期管理，认真执行各级手术准入制度。建立麻醉操作主治医师负责制、规范麻醉工作流程、做好麻醉术前充分准备，加强对患者麻醉术中和术后的监护，实施全程的、规范的麻醉复苏监护，及时发现、及时解决各种麻醉意外和并发症。实施《手术安全核对表》制度。加强手术医生、麻醉科医生和手术护士间的有效配合与沟通，严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，确保手术安全管理制度的落实。

3、贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》。医疗机构要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。建立健全抗菌药物分级管理制度，严格控制Ⅰ类切口手术预防用药，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。落实临床药师制度。逐步实施国家基本药物制度,二级甲等以上综合性医院的药占比要达到45%以下。建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

4、加强临床用血监管，建立储血点，完善血液冷链管理程序，分析重点科室用血情况，促进医疗机构科学用血、合理用血，开展自体血回输工作。

5、进一步完善急救体系建设，加强急诊管理，完善急诊服务流程，增强应对急诊、重危病人的处置能力，提高急诊医务人员诊疗技术水平。

（四）贯彻实施《医院门诊管理暂行办法》

按照《医院门诊管理暂行办法》要求，坚持以病人为中心，优化门诊服务流程，改善服务环境和服务体验，合理安排出诊医务人员，确保门诊工作的正常运行；明确门诊管理部门职责,落实门诊管理核心制度、质量管理监控和奖惩制度；县级医院逐步推行门诊实名挂号制度，特别是专家门诊和专家特需门诊必须实行实名挂号；积极探索网上预约、双向转诊预约等多种形式，方便群众就医。

（五）加强护理安全管理

认真贯彻落实《护士条例》、《中国护理事业发展规划纲要》和《实施＜中国护理事业发展规划纲要＞方案》，切实维护护士合法权益，保障病人安全。各医疗单位要增加护士数量，达到护士配备标准。今后凡医疗机构增加核定床位，必须符合床护比要求。

实施《专科护士培训方案（试行）》，通过专科护士培训，探索建立以岗位需求为导向的护理人才培养模式，形成较为完善的在职护士培养体系，提高护理人员专科业务素质，适应诊疗技术的发展，为病人提供专业化服务，提高对疑难症、急危重症患者的护理水平。二级甲等综合性医院争取在3年内达到每科室至少有1名专科护士。

要重视整体护理理念，正确实施各种治疗、护理措施，强化护患沟通。完善医院内部护理质量管理评价机制，及时反馈整改，达到促进护理质量持续改进的目的。提高医院基础护理合格率等各项护理质量管理指标的实现度，切实降低护理并发症及以护理为主要原因所致医疗事故的发生率。

（六）加强对各类质控中心的管理

根据卫生部《医疗质量控制中心管理办法（试行）》的要求，各质控中心要在职责范围内，定期对医疗机构进行专业质量考核，客观、公正地出具质控报告并对报告负责。质控成绩列入各医疗单位综合目标责任制考核内容。

（七）建立医院医疗质量观察员制度

医疗质量观察员是指经过相关培训、参与医院的日常业务和管理工作、能对医疗活动中存在的问题提出改进的建议和意见、推进医疗质量和安全管理水平提高的员工。各医疗单位要建立医疗质量观察员制度，制定医疗质量观察员的入选、考评和退出机制，对医疗质量观察员进行培训，并逐步发挥其医疗质量监督的作用。

（八）加强服务要素管理

加强卫生技术人员准入管理，对聘用人员进行严格的执业资格审核，技术考试或考核。认真落实医师定期考核办法,加强对执业医师的动态管理。严禁医疗机构聘用非卫生技术人员从事诊疗活动。加强对执业医师、护士变更执业地点的监管。加强医疗设备准入管理，认真执行《大型医用设备配置与使用管理办法》，建立医疗设备技术评估准入制度。甲、乙类大型医疗设备上岗人员要接受岗位培训，取得相应的上岗资格后才能上岗。防止不良设备器械、药品、试剂、耗材带来的医疗损害。严格按照《医疗机构管理条例》及实施细则，加强医疗机构执业验收；贯彻实施卫生部《医疗机构校验管理办法（试行）》和省厅下发的《关于加强医疗机构校验管理工作的通知》，充分发挥校验职能，进一步规范医疗机构的名称、诊疗科目，把好机构、科目准入关。

六、活动步骤

（一）动员部署阶段（10月－11月）

完成医疗质量持续改进计划活动的制订、准备、动员和组织发动工作。

（二）组织实施阶段（12月－2011年12月）

1、贯彻落实。各医疗单位要结合卫生部“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动，全面实施医疗质量持续改进计划。

2、年度重点。根据方案的总体要求，结合年度医政工作重点，确定年度质量持续改进的重点内容，切实抓紧、抓实、抓深、抓透。

3、检查指导。县卫生局每年开展活动情况进行督查、评价、检查和指导，确保实施效果。

（三）总结交流

1、年度总结。各医疗单位每年及时将活动进展情况、检查结果和活动总结上报医疗质量持续改进计划领导小组办公室。办公室每年对全县活动开展情况进行总结，有序推进，确保成效。

2、活动总结。三年周期满后，组织召开活动经验交流会，推广活动的好经验、好做法和好典型，同时研究部署下一周期重点工作，进一步建立健全医疗质量持续改进的长效机制。

七、工作要求

（一）提高认识，加强领导

实施医疗质量持续改进计划是对卫生部“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动的进一步深化，对于提高医疗质量，强化医疗机构内涵建设，构建和谐医患关系和促进医疗卫生事业健康发展具有重要意义。各医疗单位要高度重视，加强领导，强化质量意识。

（二）广泛动员，务求实效

各医疗单位要周密安排、科学统筹，创新方法，注重实效。各地要以医疗质量持续改进计划为抓手，规范医疗行为，以质促建，确保医疗安全。要将活动与日常医疗管理工作密切结合起来，充分调动广大医务人员的积极性，确保活动取得实效。

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关键词：医疗质量；运行病历

医疗质量管理常常分为基础质量管理，环节质量管理，终末质量管理，三者紧密结合，而环节管理处在动态当中，尤为重要。病历是体现一个医院医疗技术、医疗质量的重要载体。运行病历（包括门诊病历）作为医疗质量环节管理的有效体现，其重要性不言而誉。我院在抓好归档病历质量的同时，加强对运行病历质量的监管，形成一套行之有效的规章制度和方法，取得了良好效果。现报告如下。

1采取多种形式对运行病历进行质量检查

1.1建立标准 以卫生部《病历书写基本规范》、《江苏省病历书写规范》、《无锡市住院病历质量判定标准》等文件为依据，制订本院的《运行病历质量检查表》、《门诊病历质量检查表》等表格，明确重度缺陷和一般缺陷的项目，采用百分制对病历进行打分质控。

1.2强化二级质控体系 成立科室质控小组，原则上有科主任、科室骨干、护士长3人组成。明确科室质控小组活动内容，每月对科室运行病历和门诊病历按照标准进行检查并分析问题，提出解决问题的方案。医务科每月按照同样的标准对科室进行病历督察，提出全院的共性问题及解决方案。

1.3利用电子病历实时控制 医务科人员每天对各病区的住院病历进行检查，重点是手术患者，危重患者、新患者、住院时间超过1w的患者，费用高的患者等。检查结果记录并以"整改通知书"的形式反馈给临床科室，作为科室质量考核依据。

1.4业务值班夜间质控 作为医院业务值班的工作职责之一，每天晚上业务值班查房时对急诊科门诊病历、病区运行病历进行抽查，查出问题当场请值班医生进行整改。医务科定期汇总检查结果作为科室的质量考核依据。

1.5早交班进行质量教育 医务科、业务院长不定期到病区参加早交班，反馈前一阶段科室病历存在的问题，并进行评析病历存在问题及改进后的效果。

2抓住运行病历质量的主要质量指标

2.1时效性 如入院记录是否在患者入院后24h内完成，首次病程记录是否在8h内完成，上级医师首次查房记录是否在入院后48h内完成，是否按规定间隔书写病程记录，是否书写主治医师查房记录（≥2次/w），是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/w），重要的检查结果病程中是否有记录，有创诊疗操作、输血治疗等当天病程有无专项记录，抢救记录是否在抢救后6h内完成，入院1w确诊或治疗困难的患者有无以科室为单位的疑难病例讨论记录，手术记录是否在术后24h内完成，有无术后首次病程记录和术后连续3d病程记录，有无术前麻醉医师查看患者记录及术后访视记录等。

2.2核心制度的执行情况 如三级医师查房制度、疑难病例会诊制度、术前讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度等等，从注重形式的完成到注重内涵质量的提高。

2.3医护记录的一致性 护理记录和病程记录是否一致，护理交班和医生交班是否一致。

2.4医患沟通是否执行到位 根据《侵权责任法》第五十五条对知情同意制度的要求。要求床位医师与每个住院患者至少沟通2次，手术患者必须进行至少3次详细的医患沟通，分别是人院后24h内、手术前和出院前，与患者就疾病诊疗方案、手术方案、替代治疗方案、出院注意事项进行详尽的交代，并在病程记录进行记载，取得患者的理解并签字。若在诊疗过程中发生病情变化或调整诊疗方案必须随时进行医患沟通。让患者充分参与诊疗活动，构建和谐医患关系。同时对告知的主体要符合法律的要求。

2.5抗生素是否合理使用 根据江苏省抗生素专项治理活动的要求加强对临床抗生素使用的管理。如抗生素的使用率和使用强度，合理使用方面，包括I类切口手术预防性使用抗菌药物和抗生素分级使用等等，通过专项检查，不断改进，推动临床合理用药。

3取得的效果及体会

3.1强化科主任的责任意识 科主任作为科室医疗质量的第一责任人，必须具备质量意识。确保医疗质量就要对科室实行规范化管理。制订科学、合理和可操作的规章制度和确保这些规章制度得以严格执行的措施是实现规范化管理的有效途径[1]。科主任对于运行病历质量管理制度和措施的重视程度决定了运行病历质量的高低。运行病历质量的高低直接反映科室的医疗质量水平和科主任的管理水平。因此，强化科主任运行病历质量管理意识是确保运行病历质量可以持续改进的先决条件。只有紧紧依靠科主任的管理，才能不断提高运行病历的质量。

3.2定期检查和不定期检查相结合 制度是否有效的贯彻执行在于检查的力度，只有通过检查各项制度才能很好的落实，不让就会形成一纸空文。同时要定期检查和不定期检查相结合，警钟长鸣。

3.3加强培训和引导教育 质量教育是让医务人员形成主动管理的重要途径，通过教育、培训、引导，让医务人员知道为什么要这样做？如何去做？从而自觉规范病历书写，提高质量，而且对临床专业技术水平的提高也很有帮助。

3.4奖惩措施到位 把质量的好坏与绩效考核相挂钩，做到奖罚分明，尤其注重对质量持续改进的科室和个人进行精神鼓励和物质奖励。

3.5 持之以恒，重在改进 医疗质量要常抓不懈、重在持续改进，医务科把运行病历的质量管理，作为科室的主要工作，每周有计划，每月有总结，从而保证医院医疗质量的逐步提高和巩固。

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一、工作目标

紧密结合深化医药卫生体制改革和创先争优活动，以人为本，以病人为中心，以人民群众满意为出发点和落脚点，着力提升医疗服务水平，持续改进医疗质量，大力弘扬高尚医德，加强行业作风建设，进一步解决医疗服务和行业作风中存在的突出问题，保障人民群众健康权益，推进医改顺利进行，促进社会和谐。

二、工作内容

(一)改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。

1、优化医院门急诊环境和流程，

将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、逐步推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务、推进同级医院部分检查检验结果互认等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。广泛开展便民门诊服务，开展双休日及节假日门诊，加强简易门诊，充实门诊力量，延长门诊时间。推广优质护理服务，病房开展优质护理服务，建立主管护士负责的小组责任制整体护理模式。开展整体化护理，合理调配护士人力，根据科室工作量实行弹性排班。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。

2.加强“三基三严”培训

以医务人员能力素质建设为出发点，夯实医疗基本功，加强医疗法规、传染病、合理用药等基本理论的培训，继续开展教学查房、急救技能、体格检查等基本技能的训练，严肃学习考核纪律，增强医务人员法律意识，服务意识，规范医疗行为，使医疗质量持续改进。

3.健全“医疗纠纷投诉制度”

进一步完善“医疗纠纷接待流程”，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制，及时化解医患矛盾，努力构建和谐医患关系。

(二)加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”。

1.落实医疗质量和医疗安全的核心制度

严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》，规范病历书写和手术安全核对工作，保障医疗质量和医疗安全。

2.健全医疗质量管理与控制体系

建立医疗质量三级质控小组工作制度，加强科室医疗质量管理。建立医疗不良事件报告和医疗安全隐患的主动报告制度。进一步完善科主任目标责任制度，对科室医疗质量考核方案进行细化、优化，持续改进医疗质量。

3.加强药品安全使用管理

认真落实临床路径、《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范，开展抗菌药物临床应用专项检查，严格规范医师处方行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗。完善药事管理领导组织，建立抗菌药物管理制度，明确责任。进一步加强处方点评力度，建立抗生素分级使用管理制度，开展抗生素药物培训，严格掌握适应症。建立临床药师制度，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。建立健全毒、麻药等特殊药品的安全管理制度并认真落实。建立不良药品反应及时上报制度。

4、推进临床路径的管理工作

开展急诊常见病病种的临床路径，逐步使医疗管理向专业化、精细化发展，持续改进医疗质量，满足人民群众的就医需求。

5.加强院内感染管理

完善医院感染管理组织，制定并落实相关规章制度。贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强医疗器械的清洗、消毒、灭菌，开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。

(三)加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”。

1.继续加大医德医风教育力度

坚持以正面教育为主，继续培养和树立一批先进典型，加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传表彰力度，结合医疗卫生特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导广大医务人员树立良好的医德医风，增强爱民、便民、利民的自觉性，引导广大医务人员牢固树立“以病人为中心”的理念，自觉为群众健康服务。

2.制定完善医德医风制度规范

制定医务人员行为规范，签订医德医风责任书，完善服务承诺制度，强化各级干部的责任意识，进一步细化工作指标和考核标准，认真做好医德考评落实工作，加大对医疗违法违纪行为的惩戒处罚力度，建立领导问责制度，形成有效的激励和约束机制。

3.坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风案件

严肃查处乱收费、收受或索要“红包”、收受回扣、商业贿赂等不良事件，充分发挥查处的警示作用。按照全市部署，开展收受医药回扣专项治理活动，完善制度建设，堵塞漏洞，注意杜绝不正之风产生的根源，净化医疗环境。

(四)深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”。

1.针对不同的岗位设计患者满意度调查问卷，定期开展患者满意度调查和出院患者回访活动，征求意见和建议，有针对性地改进服务，使患者满意度逐步提升。

2.继续开展民主评议活动，以评促纠、注重整改。不定期召开社会行风监督员座谈会，了解社会上对医疗卫生服务的评价、存在的问题、不满意的问题，有针对性地进行整改，促进社会对急诊科评价的好转。

三、活动步骤和安排

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1.1现阶段QCC在中国医院管理中的应用特点

作者以“品管圈”为关键词，通过数据库获取近5年来2000余篇文献。通过分析文献内容显示，QCC主要应用于医院护理和药剂部门，其他科室较少使用，从某种程度上讲，当前QCC在中国医院中的应用范围还比较局限；QCC在综合医院中应用更广泛，专科医院较少使用；在地域分布上，东部开展QCC的医院较多，西部较少；在开展QCC活动过程中同时引进QCC信息系统进行质量管理的医院少之又少，关于QCC应用在医疗领域中的不足也鲜有报道。

1.2QCC在中国医院管理中发挥的作用

国家卫计委在《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》方案中提到医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。QCC作为一种科学的质量管理工具，能为医院改革、发展提供很好的管理方法，并且也符合国家卫计委提出的要求；同时，也能持续深化“以患者为中心、以提高医疗服务质量为核心”的医院管理目标，具有深刻的现实意义。医院应用QCC进行质量改进可以说是中国当前医疗卫生发展的一个热点。传统医院管理采取的是自上而下的管理方式，在这种管理模式下，职工某种程度上均是被动执行领导的命令，没有太多自己的思考和参与积极性，并且基层员工的意见也不容易被上级了解；而QCC是一种“自下而上”的新型管理方式，根据激励相关理论，QCC活动让广大基层员工参与到医院管理中，是全员参与医院民主管理的创新形式。QCC不仅能让职工积极参与到医院管理工作中，有机会表达自己的观点与看法，也能增强职工的主人翁意识，实现全员参与质量持续改进的目的。

2QCC在中国医院管理中应用建议

2.1加强培训与宣传，提高参与人员对QCC的认识

QCC作为一种改进医疗质量的工具，在全国各地医疗机构中已普遍开展，但医务人员还是对QCC不了解或存在认知误区。卢芳燕等[7]通过调查得出相关QCC技术培训力度还不够的结论。大多数开展QCC的部门均是仅对参加QCC的人员进行简单的培训，有的甚至连培训都没有；并且由于参与人员更多关注的是自己临床专业知识技能的掌握，而忽略了对QCC管理知识的学习。参与人员QCC知识的缺乏不利于其真正理解QCC的内涵，将影响QCC活动在医院的有效开展。医院可引进专业医院管理公司对职工进行QCC培训，在全院范围内营造学习QCC的氛围，增强全院员工学习QCC知识的意识；同时，加强对QCC的宣传，传播QCC理念，使员工真正理解其内涵，促进QCC在医院得到有效实施。

2.2关注医疗质量的真正改进，避免QCC活动流于形式

2013年10月首届全国医院QCC大赛在北京举行，至今已举办2届。QCC大赛的举办无疑增强了QCC活动在医疗机构中的影响力，使更多医院认识到QCC对医疗质量持续改进的功效。但也有可能使参赛单位出于自身利益等原因只注重成果的汇报而不关注医疗质量的真正改善。所以，医院领导必须重视本院QCC活动的实施效果。实践证明，如果一个单位领导重视活动的开展，激励措施到位，甚至能有活动经费的保障，就很有利于该单位开展QCC活动；反之，就会停滞不前，甚至流于形式。其次，各医院可借鉴海南省的经验，将QCC这种质量管理工具纳入医院评价和质量管理标准中，将其作为一种考核医院管理的指标，提高医院领导对QCC的认识；并且医院协会等第三方评审评价组织可对开展QCC活动的医院进行定期考核并公布结果，使QCC真正在医院受到重视，避免QCC活动的开展流于形式。

2.3完善监管体制及激励机制，促进QCC活动的有效开展

医院QCC活动的开展需要有清晰的组织架构和良好的运行机制，尤其是应该对QCC活动进行监督及管理。作者认为，医院层面可考虑建立以医院领导为首的品管圈推行委员会、以科主任或护士长为首的科室督导小组、以圈长和辅导员为首的QCC管理小组，通过三级管理方式对QCC活动全过程进行监督及管理，提高医院推行QCC的效率。实践证明，开展QCC活动有利于改善医疗质量、增强团队凝聚力。有调查表明，QCC的激励机制尚不完善。在某种程度上会影响到职工的参与积极性。所以，医院应加快QCC激励机制的设计步伐，制订一套合适的激励办法并保证落到实处，坚持精神奖励与物质奖励并重，考虑将实施QCC取得的成效纳入职工年终绩效考核，调动职工积极性；并且通过QCC活动发现其中表现突出的人员，从中挖掘与培养管理型人才，为医院长远发展储备人才资源，这样能促进员工更有动力持续开展QCC活动，增强QCC活动开展的延续性，促进医疗质量的不断改善与提高。

2.4完善QCC组织架构，推进全院性QCC活动的开展

现今QCC的实施范围仅限于单个科室，全院范围内的QCC活动尚少。作者认为，可采取“先行试点、逐步铺开”的原则，首先，在医院重点科室开展QCC活动，积累一定经验后全院各科室再开始实行QCC，在每个科室均取得一定成效后再将院内功能相近科室的QCC进行整合，逐渐实现全院范围内QCC活动的开展；同时，医院层面可考虑建立以医院中、高层领导为首的专门的QCC管理部门，对QCC进行宣传、培训、考核、监管、评估等。通过完善医院QCC活动的组织架构，促使QCC发挥最大效益，达到医疗质量持续改进的目的，最终实现医院全面质量管理。

2.5加快QCC信息系统建设步伐，更好地改进医疗质量

QCC活动作为质量改进的有效管理工具现已在数千家医疗机构中广泛开展，但据作者了解，现今引进QCC信息管理系统的医院少之又少。QCC信息系统即根据QCC操作流程设计的一套信息系统，通过电子化方式记录QCC活动开展的全过程。建立QCC信息系统，打造全院交流学习QCC知识的平台，通过该平台随时分享各圈构思及成果，摆脱“闭门造车”的学习方式，增强各圈之间的竞争意识；并且QCC信息系统的建立能让医院领导随时掌握QCC活动的进展，及时对QCC活动进行指导；同时，也能使QCC活动的开展更加标准化和规范化，并可将实践后标准化的措施通过信息系统进行公布，然后，在全院推广，最终促使全院性QCC活动得到开展，使医疗质量得到持续改善，医院竞争力得到提升。医院应认识到QCC信息系统对QCC活动的开展能起到事半功倍的作用，加快QCC信息系统的建设，应用现代化技术手段辅助QCC活动的开展，使之更好地为改善医疗质量服务。

3总结

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关键词：持续质量改进；护理病历管理；应用

持续质量改进是质量控制和质量保证的基础上发展而来的，旨在全面质量管理的基础上，更注重过程环节质量控制的新的质量管理。护理病历是医疗文件的重要组成部分，是患者在住院期间护理过程的客观记录，是医疗、护理教学科研工作的重要资料之一；不仅反映了护士的业务素质，也是维护护理活动中合法权益的法律性文件[1]。任何随心所欲加的记录都是危险的[2]。为了提高护理病历质量，我院进行了持续质量改进，加强了环节质控和终末质控，收到了较好的效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 随机抽取2011年10月～2012年9月归档病历900份作为对照组，其中一级护理病历369份；2012年10月～2013年9月归档病历900份作为观察组，其中一级护理病历403份。两组病历均为我院住院病区的归档病历，书写人员均为我院在编且经过培训的执业护士，考核标准均参照四川省卫生厅2006年《护理病历书写基本规范》要求和我院的《护理病历书写规范》。考核组成员相同。

1.2方法

1.2.1检查分析2012年护理病历书写中存在的问题，总结如下：

1.2.1.1体温单存在的共性问题包括页面不整洁、楣栏错填、图像绘制不规范、生命体征与护理记录不一致、出院时间与医嘱不一致等。

1.2.1.2 医嘱单存在的共性问题包括执行无资质医生开具的医嘱（未经过带教老师审签）、临时医嘱执行时间不准确等。

1.2.1.3护理记录中存在的问题较多，主要包括：医护记录不一致，记录缺乏及时性、真实性，观察重点不突出，书写缺乏连续性，医学术语运用不确切等。

1.2.2制定目标及改进措施。

1.2.2.1建立和完善护理病历质控体系 自2012年9月开始，护理质量管理组专门增设了护理病历质控员2名，专门从事护理病历的环节质控和终末质控；建立多重护理质控组织，实行从基础质量、环节质量到终末质量的多重质量控制与持续改进体系，即责任护士分床质控-质控护士每日检查-护士长随机抽查及归档前终末质控-护理部质控组每天轮流抽查各科室运行病历进行质控以及每月归档病历的终末质控。

1.2.2.2根据《四川省护理病历书写规范》要求，制定了符合我院院情的《护理文书书写规范》，完善了护理文件质量评定标准和奖惩制定。对护理记录单的书写格式、记录原则、内容要求、记录方法、频次等做了详细的规定。根据卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫办医政发[2010]125号），增加了《入院评估单》、《健康教育计划单》、《手术安全核查表》等表格。

1.2.2.3根据本院的护理病历评分标准，从基本情况、体温单、医嘱单、护理记录单、健康教育计划单五大方面进行检查评分。护理病历质控组成员针对存在问题评价当前质量现状、影响因素，制定质量改进方案。

1.2.2.4进行法律法规培训，提高法律意识。针对我院年轻护士多，缺乏自我保护意识的缺点，护理部组织护理人员进行了《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《住院患者十大安全目标》等卫生法规的学习。

1.2.2.5进行护士全员培训，提高书写质量。护理部将质控组成员送至上级医院进行护理病历书写的培训；质控组成员对全院护士进行为期1个月的专项培训，并及时解答书写中存在的疑难问题。

1.2.3监督及评价措施的执行情况。护理病历质控组不定期抽查各病区的运行病历，统计当月病历质量，对存在问题及时反馈，并召开全院护士会议进行通报，采取必要的奖惩措施。

1.3统计学方法 所得数据经统计软件SPSS16.0处理，计数资料采用χ2检验，α=0.05。

2结果

3讨论

运行病历指的是正在住院诊疗的患者病历[3]。护理病历记载了患者治疗护理的全过程，是重要的法律依据。通过对病案质量的全程监控管理，达到提高医疗质量的目的[4]。

3.1建立和完善了护理质量管理体系 增设了2名护理病历质控员，建立多重护理质控组织，实行从基础质量、环节质量到终末质量的多重质量控制与持续改进体系，发现问题及时整改，保证了护理安全。

3.2 病历质控组成员应通过评估、计划、实施、评价、改进、再实施、再评价的循环过程，不断提高护理病历的书写质量。监测与评价是持续质量改进增强实施效果的重要途径[5]。通过院科两级质控组有系统、有计划、有步骤地进行质量管理，能够从检查中掌握护士的书写情况，确定存在的问题进行分析讨论，制定改进措施。

3.3保证了运行病历的时效性和真实性 责任护士分床质控护理病历及护士长每周不定期抽查，能有效发现护理病历中的缺陷，及时纠正了医护记录不一致、观察重点不突出、书写缺乏及时性、真实性、连续性，执行无资质医生开具的医嘱等问题；做到及时整改、及时完善、确保病历质量，提高了护理病历的甲级率。

3.4提高了护理人员的责任心 通过对护理人员进行《护理文件书写规范》和《法律法规》培训，使护理人员明确了规范要求，提高了法律意识，用法律来规范自己的行为，防范了医疗安全隐患。

3.5有效提高了护理病历的书写质量 通过质量持续改进，对现状分析，找出存在的问题及原因，制定工作目标和计划，组织实施整改措施，使病历质量得到持续有效的改进，达到管理的最终目标。

参考文献：

[1]刘静，董燕鸿.提高护理病历质量的措施和效果比较[J].吉林医学，2010，13（12）：6838.

[2]张映红，黎萍，盛文俊，等."闭环式管理"运用于护理病历质控方法及效果探讨[J].中外医疗，2010，7（19）：119.

[3]震林，沙震宇.运行病历质量持续改进的实践和体会[J].中国病案，2010，11（12）：12-13.

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【关键词】 优质护理； 安全管理； 持续改进； 效果分析

随着社会的进步和医疗体制改革的深入，人们的健康意识不断增强，患者及其家属对医疗质量、护理服务的期望值也越来越高，因此，确保患者安全、提升护理质量势在必行。笔者所在医院与时俱进，在院领导和护理部支持下，坚持“以患者为中心、以质量为核心”的服务宗旨，2010年率先在内科、妇产科建立了优质护理服务示范病房，2012年4月，新建的住院楼投入使用，进一步加强了基础设施，完善了支持和保障系统，优质护理活动在各临床病区全面推开。这项工作的开展，切实加强了护理安全管理，实现了护理质量持续改进，现将改进效果进行分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2010年4月-2012年3月开展优质护理服务的示范病区患者为研究对象；以同期科室护理缺陷登记本及科室上报护理部院内并发症（含不良事件）登记本，质控科投诉登记等相关资料为研究资料。

1.2 研究方法 按月收集、统计2010年4月-2012年3月开展优质护理服务的示范病区患者对护理工作的满意率，以及未开展优质护理服务的病区患者对护理工作的满意率，查阅同期科室护理缺陷登记本及科室上报护理部院内并发症（含不良事件）登记本；查阅质控科投诉登记等相关资料，分析、评价开展优质护理服务活动前后，加强护理安全管理与持续改进的效果。

1.3 护理安全管理的持续改进措施

1.3.1 进一步完善基础安全设施 随着新住院楼的投入使用，建立了标准化病房，如限制了病房窗户的开关空间，所有病床均带有床栏，病房内设立了独立卫生间，病区走廊设置了安全扶手，在特殊场所均张贴了各类“温馨提示牌”，切实保障防止坠床、滑倒、烫伤等意外发生。

1.3.2 规范入院介绍，加强告知力度 一是由专人负责面对面介绍“入院需知”，使患者尽快了解病区环境、主治医生和责任护士；二是制作《住院患者服务指南》，张贴在病区走廊醒目处，内容涵盖住院患者需知，探视、请假外出等制度与要求，住院期间安全注意事项等[1]。对侵袭性检查和操作前必须行书面的告知，如胃肠镜检查、深静脉置管、导尿、气管切开等，对常规检查前根据要求行口头告知，如B超前禁食、憋尿，留取各种化验标本的注意事项的告知，手术前相关事项的告知等。对一些需要注意的特殊项目如药物过敏、吸氧等悬挂不同颜色的提示牌，以加强告知力度。

1.3.3 规范护理管理记录本，简约护理文书 护理部对护理管理各项记录本进行了规范和改进，统一印制，使得质量督查时标准统一，规范整齐。同时，简约了护理文书的书写，取消了“一般护理记录单”，对“危重患者护理记录单”进行了表格化，大大节省了护士忙于书写护理记录的时间，减轻了护士手工书写的工作量，让护士有更多的时间巡视病情和落实护理措施，从而减少了护理并发症的发生，提高了护理质量。

1.3.4 改革了护理排班模式，落实分组责任制护理 实行A、P、N三班和弹性排班制度，即A班（上午8：00-下午3：00）、P班（下午3：00-晚10：00）、N班（晚10：00-次日8：00），减免了原先的中班，减少了交接班的次数，降低了因为交接班不到位而发生差错的隐患。弹性排班一是根据护理工作量，在晨、晚间必要时增加班次，二是在应对突发事件或批量入院患者时启动“护理人员调配应急预案”，以确保重症患者的救治及所有患者护理措施的落实。分组责任制护理就是护士长根据护士总数、护理人员的综合素质、在院患者数及患者的护理工作量等综合因素，将患者合理分组，每个小组有一名责任护士和两名辅助护士组成，责任护士有高年资的护士担任，不参与夜班轮转，落实责任护士8 h在班24 h负责制的管理模式，强化了护理人员的工作责任感，提高了护理工作积极性，有利于护理安全措施的落实[2]。

1.3.5 科室质控小组和健康宣教小组的改进 成立科室质控小组，明确分工。在原来的基础上进一步细化质控小组的工作流程，对照工作标准定期及不定期检查反馈，每周末将检查内容反馈的问题作为下一周改进的议题，客观地评估现存的和潜在的护理风险因素，并查找相关因素，对问题形成的原因进行深刻地分析，寻找对策，加以改进[3]。每个病区成立健康宣教小组，由高年资高职称的护士担任小组长，宣教内容符合病情，对需要注意的事项进行重点讲解，做到患者理解接受，达到宣教的真正目的，鼓励患者共同参与护理安全管理。

1.3.6 加强带教和培训，提高护理风险意识 首先是严格执行岗前培训制度，对新上岗人员进行相关法律法规、管理制度、护理操作规程、护理礼仪及沟通技巧等内容的培训，通过考核合格后方可上岗，提高护士风险意识及法律知识[4]。护理部定期组织院内培训，通过开展继续教育、上网自学等多种渠道的培训，提高了护士整体业务素质及综合素质。其次是加强对实习生的管理，本院是一所教学医院，随着实习生的日益增多，科室将针对实习生在实习期间存在的安全隐患制定《入科宣教手册》，对带教老师进行带教前培训和考核，安排符合带教资格的老师一对一带教，杜绝因带教不到位而导致护理差错事故的发生。

2 结果

本院自开展优质护理服务活动以来，落实了一系列加强护理安全管理的措施，取得了患者和护士互利的效果，所有护士风险意识有了明显提高，责任心加强了，护理纠纷发生率明显下降了，护理投诉率为零，住院患者满意率逐渐上升，平均由原来的93%上升至98%，杜绝了护理并发症的发生，护理质量稳中有升。

3 讨论

护理安全管理的持续改进是护理管理永恒的主题，开展优质护理活动是保障护理安全，全面提升护理质量的有效途径。管理是通过计划、执行、监督和评价的方法，不断评价措施效果，并根据每一次发现的问题提出新的方案，使护理质量循环上升。当前，随着医学技术的不断进步，医疗护理风险无处不在，只有通过加强安全管理，提高如何认识和防范医疗护理风险的意识和能力，落实质量持续改进的各项措施，才能努力减少人为因素造成的错误，从根本上堵塞不良事件的发生渠道，有效降低医疗护理差错事故的发生，实现护理质量的持续改进。

参考文献

[1] 李亚洁.风险管理在护理管理中的应用[J].中华护理杂志，2004，39（12）：12.

[2] 张洪君，苏春燕，周玉洁，等.分层管理模式对提高护理质量的效果研究[J].中华护理杂志，2006，41（5）：399.

[3] 宋锦平，成翼娟，向代群.完善护理质量管理体系 持续提高护理质量[J].护理管理杂志，2006，6（5）：33.

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【关键词】ISO9000质量管理体系；医院管理评价；比较研究

ComparisonresearchonthehospitaltoestablishtheISO9000qualitymanagementsystemandthehospitalmanagementappraisalsystem

BaojunHou，ZhenChen，JinyiLu，GaoLi,HuaminSong

AbstractAtpresent,thehospitalactsaccordingtotheStateCouncil,MedicalDepartment’srequest,isconsummatingthehospitalmanagementappraisalsystem,somehospitalsforadaptationreformandopenpolicynewsituation,alsoisestablishingtheISO9000∶2000internationalqualitymanagementsystem.Twosystemsbothapplyinthehospitalmanagement,whethertheycanreplaceeachother?Thisarticlehasconductedthecomparisonresearchfromthecompatibleandthediversityintwoaspects.Tocombinethemtwo,mayguaranteeeffectivelyscientific,accurate,objectiveevaluationhospital,instructthehospitalenhancementconnotationconstruction,raisethehospitalmanagementlevelunceasingly,andprovidethesecurity,effectively,convenient,themoderately-pricedmedicalservice.

KeywordsISO9000qualitymanagementsystem;hospitalmanagementappraisal;comparativestudy

Wuhan13thHospital,Wuhan430100，China

Correspondenceto:BaojunHou,Email:houbaojun6167@

近年来，我国各级医院根据国务院《医疗机构管理条例》，卫生部《医院管理评价指南》的要求，正在开展医院管理评审，争创优秀医院活动。与此同时，有些具有战略眼光的医院为适应改革开放的新形势，不断提高医疗质量，实现与国际接轨的战略需要，提高竞争力，还在陆续建立和实施ISO9000族国际质量管理体系，有力地提高医院管理水平和医疗质量，使医院各项工作走向规范化和标准化，增强了医院满足社会的需求能力，呈现出一派蓬勃发展的新景象［1～3］。医院管理评价体系与建立ISO9000族国际质量管理体系之间存在哪些内在联系和区别，如何更加有效、持续深入地、有机结合地进行这两项工作，以便更好地适应社会需求，都是非常值得研究的新问题。研究这些问题将有助于医院管理评审落到实处，巩固并保持医院评审的成果，提高医院管理水平，使其制度化、规范化、科学化、合理化；有助于促进医院改革医疗服务中的不足和改善人民群众的就医环境，树立医院良好的社会形象；有利于加强对医疗服务过程的监控和管理，把医疗服务中的安全隐患消灭于萌芽状态，全面提高医疗服务质量；有利于医院在医疗服务上完成与国际接轨，提高竞争力，推动医疗质量的持续改进。

1我国医院管理评价指南根据国务院《医疗机构管理条例》精神，卫生部结合近年来开展的医院管理年活动的实践，在总结《医院管理评价指南（试行）》实施经验的基础上，组织对《医院管理评价指南（试行）》进行了修订，形成了《医院管理评价指南（2008年版）》（以下简称《指南》），并号召各地卫生行政部门依此指南积极建立医院管理评价指标体系，对医院进行综合评审。《指南》以国务院《医疗机构管理条例》“国家实行医疗机构评审制度，由专家组成的评审委员会按照医疗机构评审办法和评审标准，对医疗机构的执业活动，医疗服务质量等进行综合评价”为依据，贯彻落实党的十七大精神，坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，按照巩固成果，深化管理，持续改进，不断创新，提高水平的总体原则。通过综合评审，进一步加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院管理，指导医院强化内涵建设，提高管理水平，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，控制费用，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。《指南》由七个一级指标组成，其中医院管理、医疗质量管理与持续改进、医院安全、医院服务、医院绩效等五个方面是指南的核心，可进一步细分为二十三个二级指标（包括126条）。指南是坚持公立医院的公益性，加强医院管理、落实院长责任、提高医疗质量、保障病人安全、改进服务作风、降低医疗费用的完整评价指标体系。

2ISO9000族质量管理体系标准ISO9000族管理体系标准是国际标准化组织（ISO）的质量管理和质量保证技术委员会（TC176）在总结了世界上发达国家一些先进企业的质量管理的实践经验和先进的质量管理理论的基础上，形成的一套通用性质量管理体系标准，它的诞生和发展以推动组织的质量管理，实现组织的质量目标，提高产品质量和顾客满意度等产生了积极的影响，得到世界各国的普遍关注和广泛采用。1978年颁布的ISO9000族质量管理体系标准仅仅适用于工业领域，为了“让全世界都接受和使用ISO9000族标准，提高组织的运作能力，提供有效的方法，增进国际贸易、促进全球的繁荣和发展，使任何机构和个人可以有信心地从世界各地得到任何期望的产品以及将自己的产品顺利地销售到世界各地”（ISO《2000年展望》报告）。标准进行了两次修改，于2000年12月15日了2000版的ISO9000族标准，增强了通用性和广泛适用性，促进了质量管理原则在各类组织中的应用，成为真正意义上的适用于各类组织的通用标准。迄今为止，ISO9000族标准已被世界150多个国家等同采用为国家标准（我国等同采用为GB/T19000族标准），并广泛应用于工业、教育、政府部门和服务行业的管理领域。如今ISO9000不仅在企业界走红，而且已悄然走进医院。目前，世界上通过ISO9000认证的医院有亚洲菲律宾最知名的makatmedicalcenter，新加坡、香港的一些医院等。中国有数十家医院如上海交通大学医学院附属仁济医院、黄浦区中心医院、武汉亚洲心脏病医院、大连新世纪医院、哈尔滨医科大学第二附属医院等通过了ISO9000族国际质量管理体系认证。ISO9000族质量管理体系认证成为提高医院管理水平及医疗服务质量的有效措施，据医院管理权威人士预测，在未来两三年内，全国将有更多的医院朝ISO9000质量管理体系认证这个时髦的“国际通行证”努力。

3医院管理评价体系与ISO9000族质量管理体系的比较分析为了便于进行比较分析，本文将《指南》的一、二级指标与ISO9000族质量管理体系标准的要求列表进行对应，以明确二者的区别与联系（见表1）。

3.1《指南》与ISO9000族质量管理体系的不同点。

3.1.1制定体系的出发点、评价准则与用途不同《指南》是卫生部贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，在总结我国近几年开展的医院管理年活动的基础上制定的。对医院加强内涵建设及卫生行政部门加强对医院管理进行指导、评价检查和监督有重要意义，通过卫生行政部门组织专家进行实地调查和检查评审后，可以了解医院管理及医疗质量是否达到国家要求；ISO9000族质量管理体系标准是国际标准化组织在总结工业发达国家先进企业的质量管理实践经验的基础上制定和颁布的质量管理体系通用要求和指南，它适用于全世界任何地区任何类型组织，对我国医院管理与国际接轨及医院打开国际市场或与国外医疗资本的合作有一定推动作用，通过客观公正的第三方论证后，医院可以向外界宣称自己的医疗管理质量是合格的。

3.1.2指标性质不同《指南》指标体系更具体，大部分指标有明确的统一要求。ISO9000族质量管理体系要求则较灵活，没有对医院规定一个具体化的指标，这些具体指标由医院根据自己特点和实际情况进行制定，参照自己的过去进行改进，从不好到好，从好到更好，永无止境。前者终末性评价指标居多，后者更强调过程，是典型的形成性评估。虽然都要求持续改进，但前者相对而言是静态的，阶段性的，一个评审周期内一旦达到要求，只需持续就行。后者则是动态的，质量管理体系运行过程中不断地发现问题并予以改进，不断地制定新的目标和行动方案。表1国际管理体系标准与医院管理评价指南比较

医院管理评价指南国际管理体系标准

0.4本标准使组织能将自身的质量管理体系与相关的管理体系要求结合或整合

一、医院管理（一）依法执业1.1a）总则

1.2b）应用

7.2.1c）产品

7.3.2b）设计和开发输入适用（相关）法律法规要求

（二）组织机构管理5.5职责权限和沟通

（三）人力资源管理6.2人力资源

（四）应急管理4.4.7应急准备和响应（ISO14001和OHSMS18001）

（五）信息系统6.3c）支持6.5信息（ISO9004）4.4.3信息交流（ISO14001）

（六）财务与价格管理8.2.1.4财务测量（ISO9004）

（七）后勤保障管理6.3基础设施6.4工作管理7.4采购

（八）医疗仪器设备管理6.3b）过程设备（硬件和软件）7.6监视和测量装置的控制

（九）院务公开管理八项原则中：（二）领导作用（三）全员参与（ISO9000）

5.1管理承诺5.3内部沟通5.6管理评审

二、医疗质量管理与推进改进（一）医疗质量管理组织5管理职责5.5职责权限和沟通5.5.2（质量）管理者代表5.6管理评审

7.3.1c）明确职责分工

（二）全程医疗质量与安全管理4.1（质量管理体系）总要求5.3质量方针

和持续改进5.4.1质量目标5.4.2质量管理体系策划

7.1产品（医疗服务）实现的策划

7.5生产和服务（即医疗服务）提供

8.5.1持续改进8.5.2纠正措施8.5.3预防措施

八项原则中：（六）持续改进（ISO9000）

（三）医疗技术管理

（新技术新项目管理）7.3设计与开发（即医疗科学技术研究与开发）

三、医院安全（一）医疗服务安全6.4工作环境（含安全、噪声、污染、卫生、清洁度等）

7.3.3d）规定对产品（医疗服务）安全和正常使用所必需的特性

7.3.4b）识别任何问题并提出必要的措施

7.5.1组织应策划并在受控条件下进行生产和服务（医疗服务）提供

7.5.2生产和服务（医疗服务）提供过程的确认

8.3不合格的控制

8.5.3预防措施

（二）建筑、设备、设施、安全6.3基础设施7.4采购（7.4.1采购过程、7.4.2采购信息、7.4.3采购产品验证）

（三）危险物品及要害部门安全8.3不合格品控制8.5.3预防措施

四、医院服务（一）维护患者合法权益5.2以顾客为关注焦点7.2与顾客有关的过程8.2.1顾客满意

（二）服务行为和医德医风5.1a）传达法律法规的重要性6.2.2能力意识和培训

八项原则中：（二）领导作用（三）全员参与（ISO9000）

（三）服务环境和服务流程6.4工作环境0.2过程方法7.2与顾客有关的过程

7.4.1采购过程

7.5.2生产和服务（医疗服务）提供过程的确认

8.2.3过程的建设和测量

8.5改进7.1.3过程管理（ISO9004）

五、医院绩效（一）社会效益

（二）工作效率

（三）经济运行效益ISO9004

5.2相关方的需求和期望

8.2.1.2顾客满意度的测量和监视

8.4数据分析-过程的有效性和效率

8.5.4组织的持续改进-效率

6.8财务资源8.2.1.4财务测量

5.6.2评审的输入-质量活动的经济效果

8.2.1.5自我评定8.2.1体系业绩的建设测量

3.1.3范围不同《指南》侧重于医院管理的全面性，ISO9000族国际质量管理体系标准则更侧重于医疗服务过程的质量控制。《指南》对质量控制的操作分类比较抽象，对宏观结果指标考核较多，对内部流程及指标控制的方法与过程考核较少，ISO9000族质量管理体系用过程管理的方法对医疗质量的每一个过程都严格控制，更具有可操作性。

3.1.4要求提出者不同《指南》的要求是卫生部提出的，有一定的强制性。而引入ISO9000族质量管理体系及是否申请第三方认证的要求是医院根据自身情况及发展需要自愿提出的，没有强制性。

3.1.5评审执行者及监督机制不同《指南》由上级行政部门组织专家对医院进行行政检查与评审。评审过后靠医院自觉进行维护与管理。事后虽有复查，但监督机制较松，评审后评审专家各自回到自己的岗位，难以发现问题，且不能及时反馈。因此导致改进意识淡薄，容易造成管理及质量的滑坡。ISO9000族质量管理体系认证是医院自觉自愿的行为，一旦体系建立便要求医院从领导层开始自上而下全员参与，它的监督力量来自于医院内部和外部两个方面，内部审核人员要取得内部审核资格。外部审核则是来自独立于政府之外的取得国家注册审核资格的第三方审核人员。ISO9000族质量管理体系标准规定医院要定期内部审核和管理评审，及时发现问题并及时采取纠正和预防措施以消除不合格现象的原因。医院通过ISO9000族质量管理体系认证后，认证机构会每年定期对ISO9000族质量管理体系在医院运行有效性、符合性进行复查。以发现体系中存在的问题，及时反馈给医院进行改进。可见内外两个方面对质量管理体系进行监督，能确保医院质量管理持续有效。

3.2《指南》与ISO9000族质量管理体系的相容性

3.2.1总体目的一致从医院自身的角度来说，无论是进行医院管理评审还是自发建立ISO9000族质量管理体系，其最终目的都是为了督促建立一所让全社会广大人民满意的优秀医院，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，让医院在不断提高的过程中求得生存和发展。

3.2.2二者内容具有兼容性（1）两个体系制定的服务理念是一致的。《指南》坚持“以病人为中心”的服务理念贯穿于指南的各个部分，包括依法执业、严格核定诊疗科目；专业技术人员任职资格、范围；建立技术人员准入、考核制度；财务、价格、后勤保障管理；医疗质量管理与持续改进、医患沟通、医疗安全、医院服务、医院绩效都有针对病人服务的详细指标。ISO9000族质量管理体系标准是“以顾客为关注焦点”，即“组织依存于顾客。因此，组织应当理解顾客当前和未来的需求，满足顾客要求并争取超越顾客期望”，并将原则贯穿于标准的主要条款之中。（2）都强调最高管理者的关键作用和全员参与的重要性。《指南》强调医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要，实行院长负责制。院领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化；ISO9000族质量管理体系明确强调领导是关键，领导的决策影响组织的生存和发展，领导的主要作用是确定组织的宗旨和方向，创造并保持一个全员参与实现目标的内部环境。（3）都把医院质量管理与持续改进作为中心工作，是医疗管理的核心。《指南》要求医院建立质量管理体系，建立健全医疗质量管理组织，院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作，医疗质量管理组织及职能部门要认真履行相应职责，行使指导、检查、考核、评价和监督职能。科室主任全面负责本科室医疗质量管理。建立全程医疗质量安全和持续改进机制，严格执行规章制度、医疗技术常规操作规程、质量标准，加强基础质量、环节质量、终末质量及重要部门、重要岗位的管理。建立和完善可追溯制度，监督评价和持续改进机制，加强医疗技术（新技术、新项目）管理。ISO9000体系要求建立质量管理体系，形成文件，最高管理者应通过制定质量方针和质量目标，进行管理评审等，建立、实施质量管理体系并持续改进；医疗服务实现的策划，医疗技术设计和开发，医疗服务提供的控制，过程的确认，标识和可追溯性，利用质量方针、质量目标、审核结果、数据分析、纠正和预防措施，以消除不合格的原因，防止不合格的再发生，以及消除潜在的不合格，持续改进质量管理体系。持续改进是医院永恒的目标，是科学的管理哲学。（4）两个体系都强调过程方法的应用。几年来医院的医疗质量管理从“结果管理”向过程管理转变。《指南》强调制定各种突发事件，医疗风险、医疗损害及医疗事故、灾害事故的防范处理应急预案，并组织演练，要求在医疗质量管理中严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改；在医疗护理服务过程中，严格执行核心制度，包括首诊负责、三级查房、病例讨论制度、分级手术、分级护理、病历书写、交接班、临床用血、医师会诊每一个环节都有严格的控制。优化服务流程，简化就医环节。ISO9000族质量管理体系自始至终都强调应用过程方法，并作为八项原则之一，列入质量管理基础要求。在其他的各个过程中都强调应用PDCA循环来实施过程控制，制定控制的准则和方法，这些都和《指南》的要求完全吻合。（5）都强调依法办事的重要性。《指南》在“一、医院管理”中首先强调要依法执业。要求严格执行医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范；严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范；不使用非卫生技术人员从事诊疗活动；专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业；按照规定申请医疗机构校验；按照规定医疗广告。国际质量管理体系标准在总则管理职责、与顾客有关过程、产品设计和开发、产品实现等许多章节中也都强调遵循适用法律、法规的重要性。（6）都强调统计技术的应用。《指南》在多项评价指标中都以统计数据为基础，提出了51项评价指标，并明确了部分评价指标的计算方法。这些数据的取得都是统计分析的结果。在国际质量管理体系中八项原则之一就是基于事实的决策方法，实质上就是统计分析方法。在“ISO9001质量管理体系要求”中8.4条款更加突出和具体的提出了“数据分析”（即统计分析）的要求，这是领导决策和医疗服务改进的依据。（7）两者都提出了环境要求。《指南》明确提出后勤保障服务坚持“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要；水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要；为员工、患者提供餐饮服务、营养膳食指导；医疗废物和污水管理和处置符合规定；医学影像操作人员与患者个人防护达到标准要求；严格消毒隔离制度及手卫生规范；改善服务环境，优化服务流程。ISO9000族质量管理体系也十分强调工作环境对人的能动性、积极性产生良好的影响，提高质量管理体系的有效性，确保医疗服务符合要求。如物理因素：温度、湿度、光线、空气、噪声、振动、污染、卫生、清洁度等；人的因素：安全、健康、防护、人体功效与社会性的相互影响等。从以上分析和比较可以看出，《指南》与ISO9000族质量管理体系具有明显的兼容性，二者相辅相成，互为补充，但不能互相替代，也不能简单地说哪个更好，或哪个更合理。我们应加强对二者的兼容性的认识，在医院管理中形成一体化的管理体系。在医院管理评审的同时，实施ISO9000族标准，统一部署，统一管理，统一检查和审核。这将最大限度地节约人力、财力和时间，更好地推动医院管理向标准化、规范化、科学化和合理化发展。

【参考文献】

1范关荣，朱晓平.ISO9000质量管理的实施与成效.中国医院，2007;4：56-58.

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[关键词] PKU-VPSM工具；全面持续改进；医师服务质量；价值

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）33-0139-02

近年来，经济体制改革迅猛增强，社会精神文明建设力度逐日提高，公众健康意识和维权意识增强，对医疗服务质量有了更高的要求[1]。本次研究就患者对全科医师各项工作服务的满意和体验情况展开收集和分析，主要通过患者接受的全科服务体验，对全科医师服务项目在不同类型居民间的质量要求差异加以了解，并就全科医师工作质量管理中体验和满意监测（PKU-VPSM）工具的应用进行探讨[2]。以发现全科医疗服务中重要环节和薄弱环节，解决采用传统满意度调查所出现的虚假高分情况，对全科医师工作质量管理中PKU-VPSM工具的效果加以证实，以为全科医师工作标准制定提供参考，对工作质量持续改进起到促进作用。本次选取相关社康中心资料，运用PKU-VPSM工具监测全科医师服务质量，并与常规监测比较，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究自2011年6月～2013年6月展开调查，选择深圳市盐田区的2家规模、政策环境、管理模式、社区类型等类似的社康中心作为研究对象，随机分成观察组和对照组。在被抽取的所有社康中心大门外100 m处，对刚接受服务后的居民进行问卷调查（如接受服务的居民是小孩，由其监护人回答），共调查居民400名，每家社康中心200名），每家社康中心随机各抽取100名设为观察组，共200名，男123名，女77名，年龄6～80岁，平均（62.7±2.1）岁。其余200名为对照组，男120名，女80名，年龄7～79岁，平均（62.8±2.3）岁。两组一般情况具有可比性，无明显差异（P > 0.05）。

1.2 方法

观察组应用PKU-VPSM工具实施监测，并根据调查结果制定的《全科医师工作质量改进方案》中的内容，对干预对象进行监督、奖励、惩罚及思想教育等形式的干预。对照组不加干预，采用常规检测工具监测。观察组实施步骤如下。

1.2.1 调查工具操作流程 调查工作是由研究者所在单位的医护人员完成。调查员经过统一培训，合格后方可上岗，培训内容包括：问卷解说、调查目的、调查技巧等。调查人员逐一询问调查内容，根据调查对象的回答如实填写调查问卷，经检查无不合理缺项、漏项后，将问卷回收至质量控制员处。当天的调查结束后，质量控制员对调查中发现的问题进行总结、分析，确保第2天的调查中不会出现类似问题，以保证调查质量。问卷由质控员当天领取、当天发放、当天回收。

1.2.2 PKU-VPSM工具监测 采用PKU-VPSM工具监测，监测项目由开放型问答题和封闭型选择题组成，共14项，3型为患者评价医院提供帮助的情况、总体满意度，其他为各服务实施阶段具体的质量体验，应用Likert五级计分法，共3项开放题，包括患者对质量改进的具体建议，及对服务质量的体验。

1.3 效果评定[2]

①总体满意度：总体满意度在PKU-VPSM工具中的问题为，就诊期间在各个服务方面患者感受的满意程度。内容包括：a工作人员的礼貌、态度、耐心程度；b询问有关您自己病情和治疗的机会；c您有需求时，工作人员给您提供的帮助；d你认为的技术服务水平；e对这次服务的总体评价；f中心环境安静和清洁度；g诊室安静舒适及隐私保护程度。总分为35分。很好5分，好4分，一般3分，不好2分，很不好1分。②服务质量评价：通过总体服务质量指数（OCI）和次级服务质量指数（6个）加以反映，次级包括治疗信息指数（TII）、入院指数（AAI）、物理环境指数（PEI）、一般患者信息指数（GPII）、投诉管理指数、出院随访指数。得分范围20～100分，不好至还可以21～40分；还可以至好41～60分；好至非常好61～80分；非常好至极好81～100分。③专业技能：选取我区两家社康中心的14名护理人员，分为Ⅰ组和Ⅱ组，各7名，Ⅰ组应用PKUVPSM监测工具，Ⅱ组用普通监测工具，由社康中心观察监测工具应用前后护理人员基础护理程序掌握、急救技术考核、专业枝术考核情况，分值越高，效果越好。

1.4 统计学分析

统计学软件采用SPSS 13.0版，组间计量数据采用（x±s）表示，计量资料行t检验， P < 0.05差异有统计学意义。

2 结果

调查结果显示观察组在全科医生的总服务质量以及患者的总满意度得分方面显著优于对照组，两组比较差异显著（P < 0.05），具有统计学意义，见表1。提示表明对照组全科医生的服务质量需要进一步的提升。Ⅰ组基础护理程序、急救技术考核、专业技术考核应用后评分均高于Ⅱ组（P < 0.05）。见表2。

3 讨论

澳大利亚于20世纪90年代中期开始对患者体验和满意度监测展开研究。PKU-VPSM除可监测满意度外，还可监测医疗服务过程中患者的体验，并以服务过程中患者的相关体验为主，对患者每个环节所接受的医疗服务客观反映[3]。除可调查满意度外，还对医疗服务中的问题和弱项加以展现[4]。就医疗服务质量改进而言，服务提供者和管理者更注重反映质量问题的患者观点，以促进整体服务质量改进。在对患者是否满意知晓外，更在探讨不满意的原因，即服务过程中对哪些体验和环境产生不满，或提供服务时医生有无尽到义务[5]。PKU-VPSM工具可对上述需求加以满足，故引起广泛重视。

全科医师是初级卫生保健领域向公众提供高效、优质卫生服务的重要且主要提供者，所开展的服务质量为代表全科医学服务水平的关键[6]。本次研究实验组采用PKU-VPSM工具对全科医生医院质量管理展开研究，对工作质量的持续改进起到促进作用。PKU-VPSM自研发以来，始终保持实用性、信度、适用性、效度原则，对患者真实的体验和满意情况加以测量，更重视患者的参与和体验。如传统满意度调查多以“是否对护理人员交接班满意”此类问题为主，而PKU-VPSM以“下班护理人员有无将你情况向接班护理人员介绍”，此类为经历体验问题测量，使患者真正参与，加快整体医疗服务发展[7]。另外，PKU-VPSM对持续改进更为注重，反复监测，检出存在的问题后，从组织管理、护理人员、患者多个层面提出并制定改进建议，使医疗服务质量得以进步，提高了患者普遍满意率。结合本次调查研究结果显示，Ⅰ组基础护理程序、急救技术考核、专业技术考核应用后评分均高于Ⅱ组（P < 0.05）。观察组在全科医生的总服务质量以及患者的总满意度得分方面显著优于对照组，表明对照组全科医生的服务质量有较大的上升空间，需广泛重视。

综上，在全面持续改进全科医师服务质量中，PKU-VPSM工具的应用对促进全科医师工作质量的持续改进具有非常积极的应用价值。

[参考文献]

[1] 耿劲松，董建成，倪衡建，等. 医护人员循证医学相关知识与技能的现状分析[J]. 中国医院管理，2010，30（4）：36-37.

[2] 黄森，王江蓉，张拓红，等. 中国医院住院患者体检和满意监测量表的开发研究：量表的初步形成[J].中国医院管理，2011，31（10）：13-15.

[3] 高伟，杨辉，英立平，等. PKU-VPSM工具在全面持续改进医疗服务质量中的价值[J]. 中国医院管理，2008，28（10）：21-23.

[4] 王江蓉，黄淼，Thomas S，等. 中国部分医院患者体检和满意监测工具应用比较分析[J]. 北京大学学报：医学版，2011，43（3）：397-402.

[5] 庞玉芳，杨辉，尤剑鹏，等. 患者体验和满意监测工具在医院服务质量监管中的应用报告（一）[J]. 中国医院，2009，13（11）：33-36.

[6] 田常俊，张亮. 基于患者体验的医疗服务质量关键指标初探[J]. 中华医院管理杂志，2013，29（4）：291-294.

篇9

一、高度重视，周密部署。

“医疗质量万里行”活动是在医院管理年和医疗安全百日专项检查活动基础上，针对医疗机构存在的质量和安全问题开展的改进医疗安全管理、提高医疗质量的一项重要举措。我局高度重视，将“医疗质量万里行”活动列入重要议事日程，从贯彻落实科学发展观，构建和谐社会的高度安排部署此项工作，有力地推动了活动的开展。一是加强了组织领导，成立了由局主要负责人为组长的 “医疗质量万里行”活动领导小组，明确职责；二是结合我区实际，制定了《重庆市合川区2010 年医疗质量万里行活动实施方案》，并向全区各级各类医疗机构下发；三是利用局党委中心组学习的时机，召开了“医疗质量万里”活动动员大会，对活动的开展进行了周密地部署。目前，我区“医疗质量万里行”活动已进入组织实施阶段，各项具体工作进稳定实施之中。

二、全力以赴，真抓实干，全力做好“医疗质量万里行”活动的各项工作。

（一）以“持续改进质量，保证医疗安全”为主题，广泛开展宣传教育活动，增强公众安全就医意识。

“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，对内要强化医院内涵建设，突出医疗质量管理，对外要注重社会宣传教育和舆论引导。按照这一要求，将主要开展以下工作：一是大力开展医务人员医疗质量和医疗安全宣传教育工作，提高医务人员医疗风险、安全责任意识，要加大对医疗机构主要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。二是开展公众就医知识宣传教育，充分利用“医疗质量万里行”活动，采取现场讲座、展览展示、专题报道等多种宣传、培训形式，引导社会公众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假医疗宣传的能力，保障患者合法权益。三是加强舆论引导，围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织协调区级新闻媒体，做好我区“医疗质量万里行”活动的宣传报道工作，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。四是要加大对非法行医、虚假医疗广告宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗广告宣传等行为予以通报、曝光，并按规定严肃处理。

（二）以排查治理医疗安全隐患为重点，深入开展专项检查活动。

今年5月份至今，我局结合前期医疗安全百日专项检查活动，对全区主要是公立医疗机构进行了全面地医疗质量督查，各医疗机构就医疗安全隐患进行了一次排查和整改。然而医疗质量、医疗安全是需要持续改进，结合这次“医疗质量万里行”活动要求以医疗技术、合理用药、血液安全、医院感染、病原微生物实验室生物安全管理、医院后勤治安保卫和消防安全等工作为重点，我局将继续通过深入开展专项检查治理活动，以查促建、纠建并举，对暴露的突出问题和存在的安全隐患进行全面梳理、排查整治，采取针对性的措施消除隐患；对机制和体制、制度不健全的应当加以完善；对有关规定和工作措施执行不力的，要进行全面清查和治理。

（三）以抓住重点环节，落实具体措施为抓手，着力解决突出问题。

外科、妇产科手术病例是医疗安全隐患较为突出，医疗纠纷发生机率较高的专业，是医疗安全的重点环节。鉴于我区近期发生多起外、妇科纠纷均与部分基层医疗机构或基层医务人员超越自身条件或技术水平开展手术有关的实际情况，我局在认真研究、充分酝酿的基础上，制定了《重庆市合川区手术分级管理制度（暂行）》，建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。有效地杜绝了部分基层医疗机构或基层医务人员超越自身条件或技术水平开展手术的情况。

（四）加强血液质量管理工作。

我局认真贯彻执行《血站管理办法》、《血站质量管理规范》、《血站实验室质量管理规范》、《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，进一步规范采供血活动和临床用血管理，保证临床用血安全。今年9月，重庆市合川中心血站接受卫生部血液质量专项督查受到好评。

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为进一步规范病历书写行为，提高病历书写质量，提升医务人员业务素质，保障医疗质量和医疗安全。根据卫生部和省卫生厅《关于开展病历书写质量评比活动实施方案》，结合“岗位大练兵、技术大比武”活动，市卫生局决定在全市开展病历书写质量评比活动，现将有关事宜通知如下：

一、参评范围

市直各医院，各县区县医院、中医院、妇幼保健院，乡镇卫生院。

二、病历选择

1、出院病历。抽取2008年7月-2009年6月的出院病历。县级以上医院随机从所有临床专业科室抽取每月出院病历各1份，乡镇卫生院随机抽取内、外、妇科出院病历各4份。

2、运行病历。县级以上医院随机从每个临床专业科室抽取1份运行病历。乡镇卫生院随机抽取内、外、妇科运行病历各4份。

3、死亡病例。抽取2008年7月-2009年6月的死亡病例。县级以上医院随机抽取内科、外科、妇产科、儿科死亡病例各2份。

三、评审组织

市、县（区）卫生局均要成立病历书写质量评比专家评审组。市级专家评审组负责对二级以上医院的病历评审，县级专家组负责对辖区内乡镇卫生院和其他县级医院的病历评审。

四、活动安排

（一）自评阶段（2009年7月25日～8月15日）。各县区卫生局按照《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》和《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》等有关要求，组织辖区医院和乡镇卫生院进行自评；市直医疗机构按照以上要求开展自评工作。各县区卫生局和市直医疗机构要将自评情况形成文字材料（分别统计甲级、乙级及丙级病历率）报市局医政科。

（二）评比阶段（2009年8月16日～8月31日）。在各县区和市直各医疗机构自评的基础上，市卫生局组织专家对全市二级以上医院进行复评，县区卫生局对乡镇卫生院和其他县级医院进行复评。市卫生局根据评比结果，对病历书写质量优秀的医院进行表彰，并推荐排位前2名的医院参加全省评选活动。

五、活动要求

（一）提高认识，加强领导。病历质量管理是保障医疗质量和患者安全的基础工作之一。开展病历质量评比活动对于提高医疗质量，强化医疗机构内涵建设，构建和谐医患关系具有重要意义。各县区卫生局和市直医疗机构要高度重视，加强领导，周密组织，认真开展病历质量评比活动。