医疗保险的支付方式范文

导语：如何才能写好一篇医疗保险的支付方式，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词：医疗保险费用；支付方式；改革；医院管理

在当前形势下，医疗保险制度推广程度会越来越大，由于医疗费用增长速度已经逐渐加快，这就对医疗保险费用支付方式的运用提出更多的要求。传统的医疗保险费用支付方式已经无法满足人们的基本需求，因此，急需改革医疗保险费用支付方式，将医院的管理水平极大提升。本文是针对医疗保险费用支付方式改革对医院管理影响的相关介绍。

一、医疗保险费用支付形式的相关概述

医疗保险费用支付也称作是医疗保险费用的偿付，其可以促进医疗保险功能的尽快实现主要用来对参保患病人员的医疗报销的赔付。医疗保险基金来源于职工单位缴纳、个人缴纳；居民参保人员的自愿缴纳、居民中央、省、市、县财政补贴。社会医疗保险涵盖内容有筹集资金、支付待遇、管理基金。管理基金是社会在保障计划运作中的一个关键。医疗费用保险制度是基金管理的关键，与医疗保险接班制度的成败会存在一定的联系。社会医疗保险中支付方式筹集基金是刚需，而基金管理有一定的弹性。

二、简述医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响

(一)医疗效率的提高医疗保险费用支付方式改革后，医院就需要对于患者的病床周转情况以及住院时间的长短更加关注，医院的管理方面工作随之出现部分的改变，核心渐变为医疗效率提升这一方面，医务人员可以对于医院人员的工作模式进行调整，并提升相关医疗工作人员的基础水平，促使医疗效率可以进一步提升。要使工作人员基础能力提升应多进行培训以及活动开展，使其可以积累更多的工作经验，并及时更新自己的医务知识，为医疗保险费用支付方式改革以及医院管理提供基础人才保证，也可以将医疗效果进一步增强。

(二)医疗质量的增强医疗保险费用支付方式的改革，可以从医疗产生的费用之间转变为医疗整体质量。相关医保部门应运用评级管理模式。对于机构的信息、医疗质量、就医、医疗费用、目录进行科学评价，这就对医院的医疗质量提出更加严格的要求，确保医疗结构运行顺利。医疗机构要想正常且科学的经营，就应对自身经营情况进行记录，找出自己在经营过程中存在的偏差以及失误，并不断完善制度，促进医疗质量的提升，对不同的医疗保险费用支付方式进行探索，了解不同方式之间的区别，达到支付方式实施合理运用的目的，另外，还应了解相关医疗机构人员的组织情况，将医院的不同科室的组成实施合理的调整，使医疗机构的服务质量整体提升。

(三)控制医疗成本改革医疗保险费用支付方式，使医疗费用在消耗上会适当减少，其与支付医院之间的费用关系就会减小，而医院的财务压力会增加，对于医疗的成本可以实施明确的成本控制，并可了解到医疗上不同项目费用的支出以及收入，可见医疗成本控制方案的选择对整个医疗保险支付方式的改革存在积极的作用。医院要想获得长远发展的机会，就要加强管理，将收入以及成本之间的差距尽量扩大，并完善经济、安全的治疗方案以及检查规划，将医院在运营过程中产生的成本极大降低。

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关键词：医疗保险费用；支付方式；医院管理

1医疗保险费用支付方式概念

医疗保险费用支付又被称作医疗保险费用结算或偿付，它是让医疗保险的保障功能最终得到实现的最佳方式[1]。专门用来补偿因病就医带来的经济损失的医疗保险基金是由政府拨款或者雇主和雇员自行缴纳，医疗费用的支付方式使得这种经济损失得到补偿。医疗保险资源流向医疗服务的提供者是通过支付环节，并且是医疗服务提供者的经济诱因和经济来源[2]。医疗服务提供者的不同支付方式导致不同的经济诱因，对不同的医疗行为产生一定的影响，最终造成不同的经济后果，导致保险资源流向不同。医疗保险是社会保障系统工程的重要内容，具有筹集资金、管理基金和支付待遇三大社会保障计划要素[3-4]，也可通俗的理解成找钱、管钱和花钱三个社会保障基金运行的关键阶段。管理基金是社会保障计划运行中的中间环节，而医疗保险费用支付属于管理基金中的关键环节，与改革医疗基本保险制度的成败有直接的关系。在社会保障系统工程的三大计划要素中，筹集基金和支付待遇均具有较强的刚性，但是中间环节管理基金具有较强的弹性。一旦一个地区将基本医疗保险的缴费主体、缴费基数和缴费率确定，那么这个地区在保险年度内参保人群的总缴费金额也随之固定，也就是说医保筹集基金的收入模式具有相对固定性。另外，政策明确规定了参保人的医疗保险支付和待遇水平，也就是说在医疗机构中参保人接受服务有刚性的医疗费报销范围和报销比例等指标；但是政策并不能对在医疗机构参保人接受医疗服务的数量和种类上进行明确规定，这就造成了参保人因在医疗机构接受服务所产生的医疗费用的较大不确定性，这种具有不确定性的主要经济机制就是通过管理基金中的医疗保险费用支付方式来调控的[5]。

2医疗保险费用不同支付方式比较

（1）按服务项目收费：该收费方式是逐一对消费项目进行付费，再由医疗保险机构按照规定向定点医疗机构付费的模式，这种简便支付方式出现时间最早、使用范围最广。但这种付费方式仍然存在缺点，例如对医疗行为无法约束，不利于对医疗费用进行控制和对医疗机构自身成本进行管理。（2）按服务单元收费：这种收费方式是在医疗服务的过程中按照一个规定的参数来将收费项目进行划分，服务单元就是每一个划分后的部分，是对患者每天的住院费用的一种预估，最后根据患者的住院时间来确定收费标准。（3）按病种付费：这种收费方式是依据国际疾病分类标准将患者疾病分成多个组，再对不同的疾病组规定不同的收费标准，患者根据该标准进行一次性的付费。（4）按人头付费：该收费方式是根据医院服务的总人数进行收费，医疗保险机构根据合同规定给提供医疗服务的医院预付一笔费用，提供医疗服务的的医院在患者住院期间给患者提供合同规定的服务，不会另外再收费[6]。

3医疗保险费用支付方式改革趋势

比较分析不同地区的医疗保险费用的支付方式可知医疗保险费用的支付方式和医院的医疗水平、卫生条件有非常大的关系，因此对医疗保险费用的支付方式进行改革更够对医院管理产生一定的影响。当前按照不同的支付方式将支付对象划分成两个部分，即医疗服务方提供和医疗保险方支付[7]。随着我国市场经济体制的不断完善，国家对医院的管理制度的改革也不断的加大力度，因此高度重视医疗保险费用的支付方式的改革。（1）后付制向预付制转变采用预付制的方式来支付医疗保险费用能够有效增加预期性成分，进而对服务提供方的激励机制进行快速转变，在对医院各种资源进行优化配置的基础上减少医疗服务提供方的风险。因此，随着不断加大的医疗改革力度，医疗保险费用支付方式的改革趋势必然朝着后付制向预付制的方向转变。（2）单一支付方式向多种支付方式结合转变随着人们的生活水平的提升和健康意识的增强，单一的医疗费用支付方式已经不能满足人们的需求，极大的阻碍了医院管理方式的优化。与此同时，科学技术的发展使得信息技术和高新技术在医疗保险上的广泛应用要求其支付方式更加灵活化。因此，医疗保险费用支付方式必须多样化、多元化和灵活化，由单一的支付方式转变为混合型支付方式有助于提升结算医疗费用效率[8]。

4医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响

（1）提升医疗质量：在对医疗保险费用支付方式改革之后，医保部门的监控重点从医疗费用转变为医疗质量，医保部门采用评级管理的方式，评价医疗机构的信息、目录、就医、医疗费用和医疗质量管理等方面，这对医院提供的医疗质量提出了更高的要求[9]。（2）控制医疗成本：医疗保险费用支付方式的改革减少了医院实际医疗的消耗和支付给医院的费用之间的联系。医院的实际财务压力随着这种联系的减少而增加的同时，也最大化的明确和控制医疗成本，更加明确了医院在医疗上的各项费用的收入和支出，因此可以通过选择更加经济和可靠的医疗成本控制方案来提高收入和成本的差值。由此看来在医院管理的控制成本方面医疗保险费用支付改革具有积极影响[10]。（3）提高医疗效率：医疗保险费用支付方式改革能够让医院更加关注和管理患者的住院时间和病床的周转率，医院管理工作的核心也逐渐转变为提高医疗效率，通过调整和优化工作模式、培训医疗工作者来达到医疗效率提高的目标。因此，医疗保险费用和支付方式改革能有效提高医院管理中的医疗效率。

5总结

医疗保险费用支付方式改革是目前医疗机构发展的必然结果，直接作用于医疗机构的收入。为了保证自身的正常运营，医疗机构应该根据自身的实际管理情况，合理应用各种医疗保险费用支付方式，逐步提升医疗人员的管理及责任意识，对医院的各科室组成部分进行合理调整，从而有效提升医疗机构的服务质量和整体管理水平。

作者:李毅 单位:安徽省肿瘤医院 医保办

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【关键词】医疗保险；支付方式；多样化

随着医疗保险的发展，各种弊病不断暴露，尤其是“看病贵”的问题，人们对此怨声载道。抑制不合理医疗费用高速、大幅增长，成为大势所趋、医疗保障发展之必须，学者们力图从各个角度给出探索成果。

1 问题的产生原因

传统支付方式是由患者向医院支付后，再凭票证向患者所在单位进行报销。医疗保障制度建立后，这一支付模式变为主要由第三方机构（保险机构）代替被保险人向医院支付一定费用的支付方式。

如何抑制医疗保险费用的不合理增长已成为社会保障制度改革的重大难题之一，而这几个问题都涉及到了医疗保险支付方式[1]。究其成因主要在于以下几种：

（1）基于委托-理论下的道德风险与医生诱导需求。医生较之于大多数患者更了解病情，医生与患者之间信息不对称，而此时的医生具有双重身份，医生对患者提供更多的医疗服务以谋取更多的自身利益与为患者提供最优服务之间出现了冲突，患者出于健康的需求极容易被医生诱导需求[2]。且由于医疗知识存在高度专业性，医院具有卫生服务供给的排异特权，医疗服务需求方难以判断医疗服务提供方所提供的医疗服务是否必须，病情的不确定性又使得医疗服务需求方难以预测支付费用[3]。同时，由于没有在医疗服务需求方和供给方之间形成利益相一致的目标函数，其医疗行为不在设想之内[4]。此外，我国目前尚未建立起完善的医生声誉机制，医生行为缺少道德声誉束缚[5]，医疗服务需求方难以识别医生的医术、医德等。医院、患者，乃至第三方机构对医生行为不可监督，或者可监督，但监督成本过大。

（2）医疗领域具有不确定性，“医疗保健行业几乎所有的特征都是基于一般的不确定性” [6]。“医学不是一门严格的科学，而是一门不严格的艺术” [7]，医生个体之间存在异质性以及外部因素等，都会导致医生在治疗的过程中治疗手段的选择与治疗方案的设计不同[8]，难以监督和评估医疗服务提供方的行为，难以凭效果付费，评估与监督难度大。

（3）收费制度的缺陷，补偿机制不合理，医患冲突加剧。当前，在我国大多数采用按服务项目付费的支付方式。根据国内外经验表明，该支付方式尽管快捷方便，但不便于总量控制。同时，控制费用和补偿政策存在一定的矛盾，表现在医疗服务补偿机制不合理[9]。按服务项目付费确实有效地激励了医院的积极性，但是却伤害了患者的利益，加重了他们的经济负担，对疑难杂症难以起到基本保障作用，使医疗服务供求双方关系紧张[4]，加剧医患冲突。

（4）医疗行为涉及主体多，同时受“病情”这一不确定因素影响，利益关系交错复杂，供需双方经济杠杆难以调解，难以达到帕累托最优。以医患关系之间的博弈为例，二者之间存在着非合作博弈，双方利益冲突具有产生“激励不兼容”可能性。

（5）医生人力资本未被正确认识。人力资源具有自发选择的特性，人力资源会自主选择评估以获取实现自己价值的途径。如果医生的人力资本评估低于预期，而这种资本的弥补又不能通过正常方式获得，不难推测的是，医生会自发选择通过其它方式来实现自己目标价值，或者不提供适宜的医疗服务，降低服务质量[10]。

2 目前主要医疗保险支付方式对比与学者观点

医疗保险支付方式需要考虑供需双方的利益诉求。针对医疗保险支付方式，学者们运用多种手段进行分析，如实证分析、比较分析等方法，因为支付方式影响了对道德风险的抑制程度[13]。

2.1 医疗保险服务需方控制

目前，国内外医疗保险费用需方控制方法大体可分为以下三种，见表1。

2.3 学者观点

近年来学者们通过对医疗保险支付方式进行对比研究发现：引入预付支付，可以利用风险分担机制来抑制医生诱导需求行为，是医保费用过度增长的较好的方法。从后付制向预付制转换是大势所趋[12]，从单一支付模式向混合支付模式转变也是必须的[12]，预付制将是未来医疗保险支付方式改革的方向。

针对医疗保险支付方式具体应当如何转换，大体可分为以下几种观点。

2.3.1 按病种支付方式与单病种限价

支持该观点的学者们认为，按病种付费的方法基于对不同病种医疗费用开销在源头上进行费用约束，推行按病种付费是一种可以有效抑制过度医疗，达到控制医疗费用不合理增长的手段[13]。其中，在世界上获得广泛认可的按病种付费典型代表是美国的疾病诊断分组（GRPs）支付方式。但是，疾病诊断分组（GRPs）支付方式受疾病分类、疾病系统管理以及我国实际国情等影响，以及缺乏对“医疗保险价格”观念的认识[14]，在我国全面推广存在一定的困难。

于是，有学者提出，实施按病种付费的支付方式需要与其它总量控制措施配合使用，这样可以有效约束按病种付费带来的医院故意过度医疗行为；可以先以某些具有代表性的疾病实行按疾病诊断分组（DRGs）付费的支付方式，逐步推广按疾病诊断分组（DRGs）付费[5]；并提出单病种限价的支付方式，引入成本控制的理念[15]。

2.3.2 对按服务项目付费加以完善

按服务项目付费依旧有其可以生存的空间及其合理之处，不能全盘否定按服务项目付费，应当对按服务项目付费的收费方式加以相应的配套机制，克服弊端，焕发新的生命力[10]。有学者通过实证调查发现，“总额与指标双控制”有助于降低医疗保险支出，病人负担减轻，且没有相互推诿拒诊的现象发生[16]。

2.3.2 总额预付制支付方式

有学者认为，医保总额预付是国家解决“看病贵”迈出的第一步[16]，并以上海、北京为例，说明医保总额预付制具有一定的控制作用[17]。

但有学者也通过实证认为总额预付的额度难以界定，预算过高会导致医疗服务过度增长，而预算过低则会对医疗服务需求方造成利益损害，并且总额预付制对监督机制要求较高[18]，使得所有风险几乎由医院和医生承担，损害医疗服务提供方的利益。

2.3.3 复合式支付方式

每种支付方式各有其优缺点，各种支付方式对不同的医疗服务行为所起到的影响程度不同[18]，构建各种支付方式优势所综合起来的复合式支付方式，进入了学者们的视野。

（1）以按“人头”付费为基础的复合支付方式

通过对现有的各种支付手段进行对比[21]，以及将我国医疗保险支付方式与美国Medicare支付方式进行对比[19] ，“按人头付费”有效控制医疗费用总量，可以有效控制医疗保险费用的支出与增长。

（2）以总额预付制为基础的复合支付方式

通过对几种支付方式的比较，肯定总额预付费方式是最基本和有效的方法[17]，不仅适合我国国情，还可以更有效地从宏观上控制医疗费用的不合理增长，以收定支，减少基金不合理开支，促进收支平衡，微观上提出复合式的支付方式[4]，以克服总额预付制激励作用不足。

（3）以按病种付费为核心的复合支付方式

虽然目前在我国实行DRGs付费有很大的困难，但可以先试点施行，或者在某些病种上先施行，尝试采用按病种付费与其它方式相结合，以便更好地控制过度医疗行为，以及控制医疗费用的增长[5]。

（4）混合分类支付方式

该付费方式的中心思想是由于各地医疗卫生事业发展不均衡，病种以及医院分类，主张针对不同类型的疾病、医院分级，分地区、分类型实行不同的支付方式[19]。

2.3.4 其它观点

没有一种医疗保险支付方式是完美的，无法从更换支付方式这一途径上解决目前医疗领域中存在的“看病贵”的问题，应当完善医疗服务机构补偿机制[20]，推动经办机构改革，清晰定责，以配合医疗保险支付方式，才能有效改变现状。

4. 总结

近年来，医疗费用上涨日益严重。针对我国医疗保险支付方式调整，专家学者们结合理论分析与实证分析各抒己见，但是，无论是借鉴国外经验，还是根据各种支出方式的特点而设计出的支付方式不仅要符合我国实际情况，还需要符合当地的实际情况，并由实践来检验。

目前我国各地区医疗资源配置不平衡、医疗卫生服务状况不均一、病种管理体系等建立尚不完善、流动人口数量多且流动性强、医疗服务提供方成本管理意识不强等，复合的支付方式将是大势所趋。但其它支付方式在某些情况下施行难度大，按服务项目支付依旧有其存在的道理以及可取之处，不能矫枉过正，全盘否认，对按服务项目支付方式配套机制加以完善亦在一定程度上有助于克服医疗保险费用支出迅速膨胀的情况。在政策导向下，多样化的医疗保险支付方式逐步试点、调整，循序渐进，以契合我国实际国情和医疗服务供需双方的诉求，具体实施情况仍有待观察。

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关键词：医疗保险支付方式;医疗费用增长;影响;控制

当前，我国各级地方政府均对医保支付方式的改革进行了大量研究，以医保为基础的医疗费用控制体系和框架基本成型，然而在医保制度不断推进的背景下，我国的医疗费用呈现不降反升的趋势。本文从医保的支付方式改革着手，对医疗费用增长的原因及其对策进行了分析。

一、医疗费用的增长与医疗保险的矛盾

医保制度的推行本意在于减少家庭的医疗负担，保障公民的生活质量，然而在制度实施的过程中，由于道德风险意识的存在，出现了医疗服务消费过度的现象，导致医疗费用急剧上升。从本质上来看，医疗费用与医疗保险是矛盾的两个方面，两者既相互对立，又相互统一。具体表现为：一方面，医疗费用增长过快，我国的医疗保险事业就是出现严重的收支失衡现象，从而必须做出提高保险费率的举措，导致企业和个人经济负担的加重。部分企业和个体为了降低经济负担，就会走出放弃医保或降低医保水平的行为，最终社会的医保水平和服务水平就会降低；另一方面，在医保制度不断完善和覆盖面持续扩大的基础上，通过对医疗费用补偿机制进行合理的设计，可有效避免因道德风险引起的医疗费用攀升[1]。

二、医保支付方式改革对医疗费用增长的影响

为有效研究医保支付方式的改革会对医疗费用的增长产生何种影响，本文以阳信县2015年度实行居民医疗保险支付方式改革为例，选取以山东省阳信县某村的村民为调查对象，分别设计了两套调查问卷，采用问卷调查法来获取相关数据。其中第一套调查问卷的主要问题是“2015年之前，您和您的家人平均每年的医疗支出是多少”以及“2015年您和你的家人平均医疗支出是多少？”，两个问题的选项设置相同：1.1000元以内2.1000元至2000元3.2000元至3000元4.4000元以上。第二套调查问卷的主要问题是“2015年以前，您和您的家人平均每年的门诊花费是多少？”及“2015年您和您的家人平均门诊花费是多少？”，两个问题选项设置相同：1.100元以内2.100元至200元3.200元至300元；4.300元以上。对第一套问卷数据进行零假设检验:2015年之前的平均医疗支出与2015年的医疗支出不存在明显差异，对样本进行成对性检验，P<0.05，零假设不成立，差异具有统计学意义，因此2015年之前的平均医疗支出与2015年的医疗支出差异明显。同样，对第二套问卷数据进行零假设检验：2015年之前的门诊花费与2015年的门诊花费无明显差异，对样本进行成对性检验，P<0.05，零假设不成立，差异具有统计学意义，2015年之前的门诊花费与2015年的门诊花费差异明显。2015年阳信县推行的居民医保支付方式改革对参保者的年均医疗费用支出和门诊费用花费都产生了一定的影响，通过表2可以看出，两者的费用都呈明显下降趋势。因此，可以看出山东省信阳信的居民医保支付方式改革在降低医疗费用方面的效果相当显著。

三、有效控制医疗费用增长路径探究

第一，当地政府部门和居民医保经办单位应当加大支付方式改革政策的宣传力度，提高居民对医保制度的了解。笔者在对本县区进行调查时发现当地群众对医保制度的了解知之甚少，对医保制度方式的改革更是相当陌生。医保制度是群众生病就医，避免家庭陷入困境的重要保障，参保对象对医保制度及其支付方式的不了解，不利于其维护自身的合法权益。所以，地方政府部门和保险事业单位应当重视相应的宣传工作[2]。第二，相关部门应当积极履行监管职能，抑制医疗价格的不合理上涨。通过对定点医疗机构的调查，发现很多医院都存在住院病人重复用药和过度检查的行为，在无形中增加了居民的医疗负担。因此物价、审计、居民医保经办机构等监管部门必须加强对医疗服务机构的监管，避免变相增加居民医疗费用现象的发生。第三，积极发展商业健康保险。一方面，商业健康保险要加强与医保的无缝衔接，充分起到分散风险的作用；另一方面，商业健康保险应当重视保险业务的开拓，形成与社会医疗保险并驾齐驱的保障体系[3]。

四、结语

随着社会经济的发展，公众的医疗需求也与日俱增，所以医保制度改革、医保支付方式改革与医疗费用控制的关系引起了社会各界的广泛关注和研究。笔者认为，在医保制度下，合理的支付方式是控制医疗费用增长的有效方式。

作者:史培星 单位:山东省阳信县社会劳动保险事业处

参考文献：

[1]王阿娜.医疗费用的控制与医疗保险支付方式的改革[J].宏观经济研究，2012，(05)：76-79.

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关键词：医保 支付方式改革 支付制度 医院

中图分类号：F233 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2016）11-244-02

一、引言

伴随着现代社会人口的老龄化，疾病谱的演变，不断发展更新的医疗技术手段，参保人员医疗需求的释放，医疗成本持续升高，导致了很多城市出现了医保资金收不抵支的情况。自2009年以来，国家提出“完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式”的新医改方案后，政府对医疗卫生支出的投入在逐年地增加。财政决算数据显示，2009年到2015年全国各级的财政医疗卫生支出累计达到56400多亿元，年均增幅高达20.8%。但是或许是由于我国医保管理体制和机制存在管办不分、基本医保独家垄断的原因，有关部门并未真正地重视医保付费制度的改革与创新，从而导致广受诟病的总额预付现在已经遍及全国，而按病种付费却倍受冷落，按人头付费则更是无人问津，导致了最终结果只能是：虽然各级政府的医保投入在逐年增加，可是医疗的保障水平并未得到有效提高，群众看病的负担依然十分沉重，大家仍然在反映“看病难”、“看病贵”。

二、医保支付方式改革的背景

医保，顾名思义是对医疗的保障，它内嵌于整个医改体系，与“医改”始终保持着紧密的联系。医改是一项复杂的系统工程，而医保的付费方式是关乎改革成败的一个重要关键。过去我国主要是按服务项目对医疗服务付费，以服务单元付费为主的医保支付方式，主要根据医疗机构住院人次进行偿付，即：医院开具了一个治疗、检查、药品，医保逐条支付这些治疗服务项目，这属于后付制的一种方式。而后付制存在的最大弊端，就是大检查、大处方的现象普遍存在，这样医院的收入就越高，就可能使医院和医生在补偿机制不合理的条件下提供过度服务。这种方式实施多年来，控费效果不理想，医保基金支出呈现大幅增长态势，并引发了群众医保权益受损、新技术开展受限、医疗资源浪费严重，最关键的是导致医疗费用急速上涨，医保基金支付风险加剧，医保基金难以持续。所以为积极推进医药卫生体制的改革，更好地发挥医保支付对医疗服务供需双方的引导和对医疗费用的制约作用，提高基金的使用效率，应该采取的办法是从医保支付方式的改革切入，让医院和医生迸发内在的控费动力。

三、医保支付方式改革的方向

医保支付方式改革作为社会体制改革重点突破项目，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行总额预算管理下，加快推进按病种付费方式，实现医保、医疗、医药“三医”联动，保障参保群众较高质量的就医服务需求。笔者认为，可以从以下六个方面展开：

一是实行总额预算管理，实施基本医疗保险支付总额控制制度。进一步完善基金预算和费用结算管理，综合考虑近三年定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围住院费用结算情况，结合年度基金收支预算安排，合理确定、分解基金总额控制指标，建立激励约束机制，加强医疗服务监管，不断提升总额控制管理水平。综合考虑风险调剂金、异地就医、门特项目、大病保险等费用以及各类支出风险因素，合理确定医疗机构住院医疗费用年度总控指标，进一步完善总额控制政策，鼓励医疗机构提供规范服务，严格控制过度服务，实现由“要我控费”到“我要控费”的转变。

二是全面推行总额控制下的按病种付费方式改革。按病种付费方式有利于促进医疗机构建立合理成本约束机制、规范医疗机构临床诊疗行为、控制医疗费用不合理增长和减轻参保患者医疗费用负担。要将总额控制与病种分值付费相结合，进一步提升医保支付方式改革效率，同时推进各医院的医疗管理服务水平上一台阶。

三是建立对医疗新技术的单独结算制度。通过建立协商谈判机制，对新技术、新项目、重点学科等医疗业务开展进行重点扶持，通过专家评审、协调谈判、成本评价等方式，按合理利润和成本方式单独给予定价的特殊病例结算方式，全面促进新技术、新项目、重点学科等医疗业务发展，提高医疗服务质量和水平，造福百姓。

四是大力推进居民医保门诊统筹按人头付费。按人头支付是指医疗保险机构按照医院服务的人数，约定期限向医院支付一笔固定费用，依托基层定点医疗机构开展门诊统筹，门诊统筹实行按人头付费。门诊统筹资金分配按照人头、按月下达到各定点医疗机构。将基层医疗机构的转诊率、费用控制率等纳入医保结算考核激励范围，并控制在合理水平。这种方式可以“控费”，但会诱使医院方面不去选择重症患者。

五是完善和改进门诊特定项目的结算办法。按照“定医疗机构、定诊疗范围、定费用限额”原则规范，完善基本医疗保险门诊特定项目管理。门诊特定项目（病种）费用实行“定额包干，总量调控”的结算办法，医保经办机构与定点医疗机构通过协商谈判方式根据门诊特定病种的总定额和上年度实际平均支付系数，并综合考虑当年门特评审通过率等因素进行包干结算，超支或结余部分医保与医疗机构按约定比例进行分担或奖励。

六是着力规范基本医疗保险按项目付费。按项目付费是基本医疗保险付费的重要基础。要严格执行基本医疗保险“三个目录”，合理确定支付比例。对辅助治疗作用的药品，可适当加大个人支付比例。加强对医疗服务行为的监管，加快实施医疗费用监控和数据挖掘系统建设，会同价格主管部门建立收费清单定期抽查制度，重点加强对急危重症、使用高值药品和特殊医用材料的医疗费用的审核，防止过度检查治疗，防止医疗机构分解收费、乱收费。协同推进分级诊疗和双向转诊制度机制建立，实行差别化的医保支付政策。

四、医保支付方式改革的影响

实行科学合理的医保支付方式，可以带来四个方面的利好：一是有效控制医疗费用的不合理上涨；二是鼓励医疗机构加强医疗质量管理，提高诊疗水平；三是改变医院激励因素，提高医疗效率，降低经营成本，促使医院走集约化道路；四是提高病案管理质量，促进信息化、标准化管理。由此可见，医保支付方式改革是深化医药卫生体制改革的重要内容，是减轻群众看病负担的有效举措，对进一步规范定点医疗机构医疗服务行为、控制医药费用不合理增长具有重大意义。

参考文献：

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[2] 李维玉，林显强，陈芳.我国现行医保制度中供方支付方式改革探讨.经济师，2016（8）

[3] 胡爱保，王满红，李素琴.基本医疗保险费用支付方式的多元化探讨[J].中医药管理杂志，2011，19（3）：253-254

[4] 黄华.医保支付方式改革对医院财务管理的影响机制探讨.财经界：学术版，2016（10）

[5] 徐骢.城镇职工基本医疗保险费用支付制度改革研究.苏州大学，2015

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[关键词]医疗费用；总额预付制；DRGs

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2016.24.158

近年来，医疗费用的迅速膨胀已经成为全球范围内不可阻挡的趋势，过快增长的医疗费用在给民众增添经济压力的同时，也给各国政府带来了沉重的负担。合理控制医疗费用已经成为世界范围内医疗保健体制改革面临的一个重点和难点。本文试图通过加拿大与美国对于支付方式改革的实践和取得的成效入手，为建立有中国特色的医疗费用控制机制提供借鉴。

1 医疗费用增长的原因及控制思路

从原因层面划分，医疗费用的增长分为合理增长和不合理增长两部分。医疗费用合理增长的部分是由于社会经济发展所致，多是不可控制的客观增长；不合理增长部分则主要由道德风险引起，是可以通过控制而降低的。因此，医疗费用控制的实质在于如何通过加大对道德风险的控制，来降低医疗费用的不合理增长。

在应对道德风险的实践中，对于需方的控制思路已经比较明确，主要通过设置适当的起付线自付比例和封顶线的方法来控制其消费。对于供方的控制则比较困难，需要通过采用适宜的支付方式，在医疗费用控制与保证医疗服务质量之间寻找一个最佳点。因此，世界各国都把医疗费用控制研究的重点放在了供方，探索在医疗保险中采用何种单一或混合支付方式，能够在有效控制医疗费用的同时，保证投保人的健康利益不受损。

2 国外医疗保险的主要支付方式

医疗保险支付方式大致可分为五种，即按服务项目付费方式、按服务单元付费方式、按病种付费方式、按人头付费方式和总额预付方式。各种支付方式的利弊是围绕医疗保险费用和医疗服务质量这两个核心评价因素展开的。实践证明，加拿大的总额预付制和美国的诊断相关分类法是支付方式中比较成功的典范，对世界范围内医疗保健体制改革产生了深远的影响。

2.1 总额预付制

总额预付制是指，政府或保险机构以医疗机构前期的总支出为依据，在剔除不合理费用后，按照某种标准确定并拨付该医疗机构一定时期（通常为1年）的预算总额，医疗机构在提供规定的医疗服务的前提下可以自由使用预算资金。加拿大是实行总额预付制的典型国家，其经验表明，总额预算制是有效控制医疗保险费用较理想的支付方式。

总额预付制实施之前，加拿大的医疗保险采取的是按服务项目付费的方式。这种收入与医疗服务提供数量直接挂钩的支付方式，激励医师提供过度的医疗服务，加拿大人均医疗费用由1970年的260美元激增至1985年的1193美元，增幅将近四倍。为有效控制急剧上涨的医疗费用，加拿大政府于1985―1986年开始酝酿并实行总额预付制。

总额预付制测算简单，管理方便，管理成本较低，并将医疗费用控制的责任转移给医疗机构，刺激医疗机构主动降低医疗服务成本及运营成本，费用控制效果好，能够有效保证医疗保险费“收支平衡”。但总额预算也存在一个明显的缺陷：医疗机构可能盲目节约成本，削减某些必要的医疗服务，推诿和拒绝收治预期成本高的重症患者。

2.2 DRGs付费方式

DRGs属于按病种付费方式的一种，是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素，把病人分入500～600个诊断相关组。每个诊断相关组内的医疗服务价格相同，根据病人所属组别一次性对医院进行补偿。

美国是最早进行DRGs研究的国家，20世纪70年代初开始对DRGs进行研究，1983年在全国范围内正式颁布实施。经过不断修正和完善，美国的DRGs系统已经趋于成熟，并且成为美国现行的医疗保险预付款制度的基础。

DRGs是当今世界上公认的比较先进的付费方式之一，它一方面可以有效控制医疗保险费用的不合理增长，有利于参保人员和承保人控制和节约费用；另一方面还可以鼓励医疗机构加强医疗质量管理，提高诊疗水平，促进医学技术进步。但在DRGs的实施过程中，一些不足之处也逐渐暴露出来。主要包括：疾病分类诊断标准难以科学确定，对于某些补偿不足的病种，医院之间相互推诿，不愿收治，出现了就医难的现象；医院在诊断过程中，有意将对病人的诊断向赔偿高的病种攀升，并设法分解病人的住院次数；为了控制开支，医疗机构限制耗费高的新技术、新材料的使用，一定程度上阻碍了医学科学技术的进步；医院重视控制医疗保险费用，放松医疗质量控制，减少必要的贵重检查及治疗，导致医院服务质量降低；管理成本高昂，监控困难。

3 对完善我国医疗保险支付方式的借鉴

为了将医疗保险费用控制在合理的范围内，我国政府自20世纪末开始探索进行医疗体制改革，通过设置起付线、封顶线、增大自付比例等一系列措施，来制约需方的不合理消费。实践证明，这种将改革的矛头指向需方的做法对于医疗费用的控制效果不理想：据卫生部公布的《2008年中国卫生统计年鉴》显示，2002―2006年我国的卫生总费用由5790.0亿元激增至9843.3亿元，涨幅超过60%，人均卫生费用由450.7元增长到748.8元。

因此，当前我国控制医疗保险费用的关键在于如何从医疗服务提供方下手，在借鉴国外医疗费用支付模式的基础上，积极探索适合我国国情的医疗费用支付系统。建立总额预付制与DRGs相结合的医疗保险费用支付系统，可以在保证医疗服务质量的同时有效降低医疗费用，为我国医疗费用支付方式的完善提供有效途径。

3.1 以总额预付制为主要控制手段

对门诊费用和诊断标准不明确或诊疗方法不宜统一的住院费用采用总额预付制。总额预付制控制医疗保险费用的效果显著，是对供方提供过度服务的刚性制约，并且操作流程简单，便于监控和管理，是医疗保险费用控制的核心。建立以总额预付制为主要支付手段的医疗保险费用支付系统，可以有效加强对医疗行为的控制，避免我国传统的按项目收费所产生的医疗机构开大处方、乱检查、乱收费、任意扩大服务项目等寻租行为，切实减轻参保人员及政府的经济负担，保证医保基金的收支平衡。

3.2 以DRGs付费方式为辅助手段

在单纯实施总额预付制的情况下，医院之间容易发生相互推诿重症医保患者的现象，造成重症患者就医难的现象。以DRGs付费方式为补充，对权重系数高的疑难重症采用DRGs付费方式，将有效改善重症患者“就医难”的社会阴霾，确保医院得到合理补偿，参保人员得到有效治疗。

DRGs付费方式已在国际上应用30余年，实践证明它是控制医疗保险费用增长的有效方法。但是考虑到操作的复杂性、我国医疗系统的庞大性，以及研制适合我国国情的DRGs诊断组的艰难性和启动时医疗消耗的巨大性，实施全面的DRGs付费方式目前对于我国来说可行性不大。但是可以在总额预付制为主要支付手段的基础上，以DRGs付费方式为辅助，对诊断界限明确，诊疗方法规范，医疗费用高的病种采用DRGs付费方式。

3.3 国家统一DRGs病种，地方确定给付标准

由国家负责组织成立“DRGs付费制度研究”专家组。专家组在各级医疗机构及卫生部门的帮助下对医院病例进行统计和分析，制定出我国采用DRGs方式付费的诊断组，为每个诊断组制定诊疗路径，并测算出医疗保险费用的给付范围。根据经济发展的实际水平，具体制定当地的DRGs给付标准。对于按DRGs付费的诊断组，实际发生医疗费用按支付定额标准支付，超支不补，结余归院。

参考文献：

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一、医保费用支付方式应将后付费制度改为预付制

后付费制度是在医疗服务行为发生后按实际费用进行付费，这种结算方式难以有效控制费用，从国内外医疗保险的经验教训来看，按项目付费这种单一的支付方式是造成医疗费用上涨过快的一个重要原因。因此，医保的支付方式应采用预付费，才能有效地控制医疗费用的不合理增长。疾病诊断相关组是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度和合并症与并发症及转归等因素，把病人分成若干个诊断相关组，将医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施打下基础。DRGs在控制医疗费用增长、规范医疗行为等方面有一定的优越性，已经成为当今国际应用较多的一种医疗服务费用支付方式。医保部门的管理理念应从保证基金平衡的单一目标转向以人为本的全面管理，从事后监管转向对医疗服务的全程监管，充分利用信息管理系统，根据相关医疗质量控制标准，实现实时监控，全程跟踪。建立和完善医疗收费、考核指标和绩效评估体系，通过加强监督考核促使医疗机构进行自我管理，规范医疗行为，激发医院由外延型扩张向内涵式发展转变的内在改革动力。

二、在总额预付的基础上探索各种结算方式

相互融合支付方式必须与各地的经济状况、社会历史条件、医疗制度背景、卫生资源、医疗服务体系和信息系统的基础和管理水平相适应，必须与新医改的方向和要求相适应，注重科学机制的建立。

1．分类支付。例如精神病、老年护理可按床位日付费。

2．社区卫生服务按人头付费。在明确各级医疗机构功能定位和建立有序转诊体系的基础上，对社区卫生服务、预防保健和家庭病床实施按人头付费。建立“钱跟病人走”的竞争机制，促进社区卫生服务机构之间的竞争。

3．部分病种实行按病种付费。部分诊断清楚、病情较简单、疗效确切和费用离散度低的疾病或手术按病种付费。按病种付费基础工作投入大，操作难度大，管理费用高，面对数目庞大的病种群，按我国目前的管理水平，只能选择一些易于控制费用的病种先试行，取得经验后再逐步扩大。

三、建立医保机构与医疗机构的谈判协商机制

各级各类医疗机构在病种收治、服务人群等方面存在着差异，费用总额与支付方式也就应有所不同。通过公开协商，使医院与医保的关系从对抗走向合作，达成共识；也让患者了解基本医疗保险的支付额度、保障范围，进而平衡医保机构、医疗机构、患者三方利益，促进社会和谐。

四、为医疗保险费用支付方式改革提供配套政策的支撑

医保支付方式改革涉及到卫生系统的多个层面，涉及到多方利益的调整和医疗行为模式的转变，需要多种配套措施的支撑，主要包括以下几个方面：

1．完善区域卫生规划：明确各级医疗机构功能定位，强化分工与合作，建立有序的梯度转诊体系，优化医疗资源的配置和利用。

2．完善公立医院补偿机制：加强医疗机构成本核算和成本管理，推动医疗服务价格体系改革，使价格真实反映医疗服务的成本。

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【关键词】互联网医疗 医疗保险 商业保险

一、移动医疗产业发展的现状及问题

由第三方机构艾瑞咨询的统计数据显示， 2014年中国互联网医疗行业的市场规模为108.8亿元，2015年预计市场规模将超过170亿元。而通过动脉网互联网医疗研究院公布的数据可知，2015年我国上半年国内互联网医疗领域的风投总额已经达到7.8亿美元。

但不同于线上购物简单的支付模式，移动医疗产业想要获得盈利还有很多问题需要解决。如何实现与医保支付结合就是其中最重要的问题。由于医疗服务需要保险的介入，具有第三方付费的机制存在（即他人为自己的消费买单，而非网上购物自己消费自己买单的支付机制）极易发生道德风险，加上互联网自身隐蔽性、虚拟性和复杂性，若简单的将医保与其相结合，将诱导很多的骗保行为，如过度检查、无病购药、过度远程医疗、过度开药等，将造成医保基金巨大的流失与浪费，甚至引发医保基金的崩盘。

因此，必须找到有效的防范该风险的办法，否则政府医保管理部门难以允许移动医疗开通医保支付，移动医疗将无法获得核心业务的盈利，更难实现其解决我国群众看病难看病贵的初衷。

二、传统的医保给付模式

医疗保险的给付，是指社会保险机构按照实现规定的待遇标准向被保险人提供医疗服务或补偿其医疗花费和收入损失的过程。不同的给付方式会形成医疗服务的供给者、需求者以及医疗基金经营者之间不同制约关系。

传统的医疗保险给付模式分为：总额预算制、按服务项目支付制、按人头付费制及按病种付费制（DRGs）。现有的4种医疗保险的支付方式各有利弊，其中按服务项目付费作为事后费用补偿方式，弊端明显，已趋于淘汰；其他几种方式作为预付制的不同形式，虽代表了国际上医疗保险支付方式改革的趋势，但仍然解决不了医疗服务供给不足、重复入院、分解服务等弊端问题。

由此可见，随着移动医疗产业的不断发展，我国亟需找到适用于移动医疗产业的支付方式。

三、移动医疗产业与商业保险、医保结合的实践

目前，我国移动医疗产业主要采用与大型保险公司合作开发专门的医疗商业保险产品和与当地政府合作进行小范围内的医疗保险试验两种方式来探索最佳的支付方式。

2015年11月 18日春雨医生与中国人保低调签署战略合作协议。根据官方公布的信息，“舂雨医生根据人保财险客户群体的特点及不同层级，提供基于线上健康咨询、舂雨诊所、权威医疗机构以及春雨国际的分级诊疗体系服务，提供分级别、标准化的服务内容，支持人保财险进行健康服务型保险产品创新。

随后，腾讯联合众安保险、丁香园联合了智能硬件“糖大夫2.0”。在此次合作中，众安保险推出了针对患者的康复激励保险服务“糖小贝计划”。该计划提供糖尿病并发症保险支持的同时，还根据患者的测量习惯给予相应的保额奖励。而丁香园在合作项目中则通过打造护理中心来对病患进行管理干预。可以看出，不同公司的合作模式有很大的区别，大型的集团公司如平安集团的平安好医生拥有自己的医疗体系，可以同时提供线上的医疗服务及商业保险。而春雨医生、丁香园等则只提供医疗服务，在保险上采用合作的方式。

当然，除了与保险公司合作之外，互联网医疗行业还可以选择与当地政府合作，用医保进行支付。如阿里巴巴集团旗下的支付宝采用“预授权”与“垫付返还”相结合的方式与上海第一妇婴保健院进行合作，实现了“医保准实时结算”。即，使用医保的患者，在使用支付宝钱包挂号之后，医院会冻结该支付宝账号一定额度的费用，若就诊过程中，冻结的余额不足，则会有信息提醒患者进行追加冻结额度。就诊完成后，医院对剩余部分进行解冻。医保患者在预约挂号、诊中等产生医药费用通过移动支付先行垫付的费用，在离院前到医院收费窗口插入医保卡，对医保费用进行拆分，扣除患者的自付部分，剩余的即可实现费用返还。

通过与试点医院的合作，阿里未来医院发现实现医保支付仍旧存在许多障碍，在进行数据分析后发现骗保行为依旧存在。由于支付流程过于简化，报销金额可能人为放大，甚至出现虚假报销的行为。

四、总结与建议

总的来说，无论是采用与商业保险合作的方式还是依靠医保进行支付的手段，都存在很多障碍。我国商业保险赔付支出在医疗卫生总费用中占比仅为1.3%，美国则高达37%。这意味着虽然移动医疗公司找到商业保险买单，但实际上能够支付的部分非常小。当前我国医疗卫生费用最大的支付方还是政府主导的基础医疗保险，第二大支付方是员工个人，商业保险占比很小。这样的格局导致商业保险在移动医疗领域的支付作用受到限制。

而基础医疗保险随着我国人口老龄化的加剧，收支比例将难以平衡，更加无力为移动医疗等非核心需求买单，并且由于道德风险过高极易发生医保基金的过度滥用和浪费，造成基础医保基金缺口的扩大。因此，在基本医疗需求之外，我国的医疗保障必须依靠商业医疗保险来进行补充。经过分析，笔者提出以下建议：

（一）针对慢性病采用按病种付费的给付方式

商业保险公司可以根据慢性病的种类和程度将其划分为若干组别，对照医疗产品和服务的单机确定相关每一组疾病的费用，按这一费用向医疗机构支付。再结合互联网医疗平台的大数据支持，运用可穿戴设备等对慢性病进行垂直化管理模式。

（二）实现健康保险机构与下线医院的互通

政府可以鼓励和支持包括BAT互联网巨头在内的所有健康保险机构，通过新建或购买、兼并现有公立和民营医院、药店，建立线上与线下、医院与医院、医院与药店之间互联互通；构建从网上挂号问诊和药品配送，到远程医疗和线上慢病管理，再到网上费用结算的全方位、一体化的全国性医疗健康服务体系。

（三）构建结算与监管兼容的医保网络信息系统

一方面进行医保制度统筹区域内整合，统一规范支付范围、支付标准、支付方式；另一方面，在信息系统网络技术上寻求突破，实现医保即时结算报销，建立居民健康档案和健康卡，实现全国就医“一卡通”。同时采用大数据跟踪、风控引擎和人脸识别防作弊等技术进行多重安全控制，追踪药品流向，对库存和实时消费进行监控，避免出现滥用医疗资源的现象。

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关键词：家庭医生制度；支付方式；按人头付费

家庭医生制度的真正有效落实与医疗保险支付方式息息相关，合理的支付方式有助于推动家庭医生制度进一步做实，使家庭医生制度的作用得以充分发挥。

1家庭医生制度

家庭医生制度（familydoctorsystem）是社区卫生服务建设的重要组成部分，是政府主导、社区参与、上级卫生机构领导，以基层卫生机构为依托，合理使用卫生资源和适宜技术，以健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人和脆弱人群为重点，以解决社区主要问题、满足社区基本卫生需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的，为家庭提供有效、经济、方便、综合、连续的基层医疗卫生服务。

2按人头付费方式

按人头付费指的是医疗保险经办机构按照合同的规定，在一定时期内，按医生服务的人数预付一笔固定的费用，在此期间内，医生负责提供合同规定的一切医疗服务，不再收费。

因此，按人头付费的支付方式一定程度上有助于查堵医、保、患三方信息不对称引起的监管漏洞问题。同时，该支付方式也激励医疗服务提供者为了自身利益的最大化，更加重视预防保健。而另一方面，按人头付费的方式赋予了医疗服务提供者管理支配医疗费用的权限，可能会导致其在经济利益最大化的私欲驱动下，采取降低医疗服务的数量和质量、根据年龄、健康情况等因素选择服务对象、拖延限制转诊等行动，以减少医疗费用指出。由此，可能引发医疗质量降低、医疗事故频发等问题。

已有理论和实践显示，家庭医生制度与按人头付费支付方式的结合是众望所归的。

3实施人头付费方式的挑战

3.1推诿患者，增加不必要转诊

实行按人头付费的支付方式后，由于是按人头总额预付，一方面家庭医生会采取积极到位的疾病预防措施以减少和延缓疾病的发生，另一方面家庭医生可能会逆向选择病人，接受相对健康、病情较轻的而推诿患重病的患者，同时增加不必要的转诊次数，让患者到上级医院接受诊疗，以此来p少自身管理的医保费用的支出。

3.2压缩费用，降低医疗质量

按人头付费的预付费方式可能导致家庭医生为了压缩医疗费用，严格限制所提供医疗服务的数量，减少或放弃提供某些质量高但成本高的治疗方案，对患者的健康恢复造成负面影响。此外，为了降低医疗成本，医疗卫生服务提供者可能会采取减少引进新型检查技术、治疗药物和诊疗技术的手段，从而降低了医疗服务提供水平，影响医疗质量的提高，不利于居民健康水平的保障和提高。

3.3首诊率低，难测算人头费率

测算人头费率、确定人头费标准是实施按人头付费支付方式的基础。人头费率的测算需要利用近年来所有居民在社区卫生服务机构诊疗的相关数据进行科学统计，而目前上海市虽然实行家庭医生签约服务多年，但是家庭医生的功能尚未完全发挥，签约居民依然拥有自由就医的权利，因此难以为科学测算人头费率提供有效的就医数据，这也为顺利实施按人头付费的支付方式带来了一个挑战。3.4自由就医，难改变诊疗秩序

目前的就医模式使得居民自由就医的诊疗秩序已深入人心，分散化的管理体制下社区首诊、分级诊疗和双向转诊的有序就医模式尚未建立。而倘若实行按人头付费的支付方式，为真正发挥该支付方式的作用，让家庭医生成为医保费用的“守门人”，就应引导居民与家庭医生签约，接受家庭医生的疾病初诊疗，彻底落实社区首诊、分级诊疗的诊疗秩序。要改变已实行多年的自由就医的诊疗秩序亦是一个很大的挑战。

4实施人头付费方式的保障措施

4.1引导社区首诊

由于短期内无法全面实现社区首诊的按人头支付，因此可以采取渐进式改革，通过提高居民对家庭医生的信任度和增强社区就医的吸引力等方法逐渐引导社区首诊的开展和落实。

提升社区卫生服务的水平。据笔者调查，无论是医院医护人员还是社区医护人员都认为社区卫生服务的水平是当前最关键的瓶颈。由于家庭医生的医疗服务提供以社区卫生服务机构为载体，因此，适度提升社区卫生服务水平，保证较高治愈率和较低误诊率，提高民众对家庭医生服务的信任度是引导就医下沉的必要条件。

调整医疗服务收费标准。适度拉开不同级别医疗机构的收费标准，从经济上引导患者首选社区卫生服务中心、家庭医生就医。

4.2完善双向转诊

由于社区卫生服务水平的有限性，双向转诊是否便利是吸引民众选择社区首诊的关键因素。

根据分级诊疗、资源共享的原则，开展双向转诊，建立双向转诊绿色通道，确保医疗服务的连续性。为保证双向转诊畅通，医院和社区卫生机构都可预留一定转诊床位，建立起上下联动的绿色通道。

优化双向转诊服务流程，提高患者转诊的便捷性。设计优化转诊流程，避免患者二次排队等待是提高转诊满意度的关键因素。明确上下级医疗机构转诊的标准和范围，在遵循自主选择、方便快捷、全程无缝以及区别对待的原则下，将患者进行分流，保证医疗质量和医疗安全。

4.3建立激励机制

根据人头费率确定人头费额支付给家庭医生后，赋予他们管理费用、协调转诊和监控服务的权限，遵循责、权、利相匹配的原则。在资金清算方法上敢于解放思想，对社区卫生服务中心和家庭医生进行严格且有效率的绩效管理，探索从医保费用结余中提取或另行拨付资金用于对家庭医生的奖励，通过建立激励机制增强家庭医生开展居民健康管理和服务管控的内在动力。

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医保支付制度包括支付方式、支付标准和结算办法。支付方式是指医保机构对医疗费用的补偿方式。我国医保支付制度的探索从“两江”试点开始。1993年，江苏省镇江市和江西省九江市被定为城镇职工医疗保险改革的试点城市，其试点医院采取“定额结算”的医保支付体系，这是一种比较接近于按服务项目支付的方式，其初衷是解决原公费劳保医疗制度的弊端，满足人民群众的基本医疗保障需要。随后，镇江还实施了总额预付的支付方式。2004年，原卫生部下发《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》，确定在天津、辽宁等省市开展按病种收费管理试点。2009年新医改以来，我国总结多年来医保在管理和运行实践中的经验教训，从国情出发，对医保支付制度进行了一系列探索，寻求医保支付方式的创新，取得了一定的成效。例如，上海市和湖南省株洲市都纳入了总额预算管理的支付方式；江苏省镇江市、淮安市和黑龙江省牡丹江市将总额预算和按病种付费相结合，实行弹性结算；葫芦岛市将按病种支付与按服务项目支付相结合；针对新型农村合作医疗，云南省禄丰县实行住院单病种付费与床日付费相结合，门诊总额预付的支付方式。2011年5月，人社部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，提出在总额预付的基础上探索按人头付费和按病种付费的支付方式。随后，北京市启动了按病种分组付费的研究和试点工作，将病种划分为500-600个诊断相关组并确定其费用标准，以此作为建立对医疗机构补偿机制的依据。截至2014年，我国基本医保覆盖率已达到95%左右，28个省份启动实施城乡居民大病保险试点，27个省建立了省内异地就医结算平台，我国已基本形成了门诊按人头付费，住院按病种、按服务单元付费和总额预付相结合的复合支付方式。这标志着我国医保开始由按服务项目付费向总额预付、按人头、按病种(含DRGs)付费等支付方式转变。2015年，我国将深化医保支付制度改革作为深化医药卫生体制改革的重点工作任务之一，鼓励各地选择与自身卫生管理现状相适宜的医保支付方式，推行以按病种付费为主，按服务单元付费、按人头付费等相结合的复合支付方式，建立并加强医保机构和定点医疗机构之间的协商谈判和风险分担，将药品医保支付标准的制定纳入管理体制，逐步将医保监管的范围扩大到医务人员的服务监管。

二、我国医保支付制度改革亟待解决的问题

1.缺乏有效的谈判机制，医保机构仍存在被动付费的局面。一方面，医保机构议价能力有限。目前，我国医保管理部门管理水平有限，医疗信息系统不健全，部分地区基础设施不完善。此外，医保机构并没有充分履行参保委托人的职责，在与医疗机构签订的医保协议中，对支付范围、支付办法以及对违规行为的处罚等具体事项都没有做出详细规定。因而，医疗保险机构在与医疗机构、药品供应商谈判方面的能力依然受限。另一方面，受到公立医疗机构的制约。公立医疗机构在我国医疗服务市场仍然占主体地位。在管理体制制约下，公立医疗机构缺乏市场适应性和竞争意识，既不想接受医保机构强制性的行政管理，又不愿意接受谈判机制，导致医保机构处于被动付费的局面。

2.临床路径不规范，医保结算标准存在缺陷。社会经济发展和医疗环境的改善导致医疗供给成本不断上升；生活水平的提高和人口老龄化问题使慢性疾病比例攀升，也推动了医疗费用快速增长。而医保支付机构在结算标准的制定方面并没有综合考虑经济和其他社会经济因素，导致医保支付标准无论是在总体上还是在不同地区间都缺乏弹性。而且，由于临床路径规范不完善，医疗服务质量得不到有效保障，病种成本核算不科学，合理的病种结算标准也就无法确定，执行的支付标准与客观实际存在差距，没有形成支付标准的动态调整机制。比如，按病种结算只能在一定程度上控制医疗费用，无法保障医疗服务质量。纳入按病种支付的病种数量不多，结算标准不尽合理，地区间差异也很大，有时会出现患同一种疾病的参保人在同一家医院接受治疗，相同金额的治疗费用却因为在不同的统筹地区报销水平不同的现象。在医疗实践中，医保机构没有制定针对医疗费用结算的管理制约办法，导致结算办法存在缺陷，出现了“上有政策，下有对策”的现象。如果某个统筹地区实行定额结算，医生会推诿重症患者，通过让患者重复入院来分解住院人次，或将住院费用超标准的部分转移到门诊；如果某个统筹地区实行按病种结算，则会出现医生提高诊断级别、分解病种的现象。虽然通过以上方式增加了医疗机构和医生个人的收入，但是却损害了参保患者的切身利益，也降低了医保基金的使用效率。

3.对医疗行为缺乏有效监管，过度医疗现象严重。由于实行第三方付费，现实中诱导需求、过度医疗、医疗纠纷时有发生。而我国医保支付制度对不合理医疗行为缺乏有效约束，没有规定相关的惩罚性条款，对医疗机构和医务人员监管不到位，再加上医院自身内涵建设及内部分配机制不健全，缺乏对员工有效的约束和激励机制，因而，医务人员诱导需求和过度医疗的行为没有得到有效控制，造成我国医疗卫生资源的严重浪费。

4.缺乏有效的转诊制度，医疗卫生资源利用不充分。首先，由于我国大部分优质医疗卫生资源集中在城市，基层医疗卫生机构力量薄弱。其次，没有制定详细的分级诊疗和双向转诊实施细则和指南，无法对其实施情况做到有效监管，再加上医保付费机制不健全，无法发挥良好的调节作用。因此，社区等基层医疗卫生机构的首诊功能未能充分发挥，无论病情轻重患者都集中在大医院就诊，导致医疗费用的快速上涨和医疗卫生资源的浪费。

三、医保支付制度改革的国际经验借鉴

成熟的市场经济国家把支付制度的改革作为医疗保险制度控制费用的主要手段。通过在医疗机构和医保机构之间建立公共契约模式、按疾病诊断相关分组付费、加强信息化建设及绩效管理等方式，有效地抑制了医疗费用的过快上涨，实现医疗资源的充分利用，促进医疗服务供给方服务效率和质量的提升，更好地提高了公共福利，对于我国医保支付制度改革和完善具有借鉴意义。

1.公共契约模式。美国在医疗机构和医保机构之间建立起一种公共契约模式。医保机构通过购买合同代表患者向医疗机构购买服务，激励医疗机构通过提高医疗服务的性价比来获得最大收益。自20世纪90年代起，其他实现了全民医保的发达国家纷纷效仿美国的做法。例如，德国由疾病基金会和医院协会针对医疗服务的数量、价格及服务质量的保障措施等与医疗机构进行谈判，在服务购买方和服务提供方之间建立了这种公共契约模式。世界银行对此进行过深入研究，认为只要设计好购买机制的细节，完全可以通过这种契约手段实现公共福利。

2.按疾病诊断相关分组付费（DRGs）。DRGs支付方式由按病种付费进化而来。根据病情的轻重和医疗服务的强度对每组疾病分别定价，由医保机构根据事先制定的支付标准一次性付费。为了实现这一科学的支付方式，德国对1000多个病种编码分类并制定了完整的临床路径规范，又将每种疾病区分不同的等级，分别制定支付标准，从根本上明确了不同疾病的治疗成本、途径和方法，经过多年推广，取得了良好效果。

3.加强信息化建设，按绩效付费。德国和日本依托于医保网络信息平台建立电子健康档案，在医保机构、卫生部门和居民之间实现了资源共享和信息透明；英国在信息化建设的基础上，积极探索按绩效付费，制定一套反映医疗服务质量和患者满意度的指标和评分体系，对每种支付方式辅以绩效指标，根据医生和医疗机构的综合评分加以奖惩，从而激励医疗服务供给方不断完善创新、提高服务质量和效率。

4.推行转诊制度，合理利用医疗卫生资源。日本的医疗机构分为三个等级：初级医疗机构提供门诊服务；中级医疗机构提供住院治疗；高级医疗机构研究并治疗疑难重症。患者首先要到初级医疗机构就诊，要想转诊必须严格依据初级医疗机构开具的转诊同意书。除急诊外，如果想直接进入中级或高级医疗机构就诊，必须额外支付一笔高额费用。日本通过这种严格的转诊制度，有效缓解了大医院的压力，使资源得到合理利用。

四、深化我国医保支付制度改革的对策建议

我国医保支付制度改革关键在于医疗保险支付方式的选择，其目的在于提高医疗服务效率、医疗质量和服务的可及性。由此可见，医保支付制度的改革不能追求短期效应，而要做好长期改革的准备。

1.完善谈判机制，转向公共契约模式。首先，要提高医保机构对医疗服务的议价能力，按医疗机构类别和级别的不同，与定点机构依法签订协议书，加强协议管理。在协议中明确总量指标、支付内容、支付方式、支付标准、结算方式、考核指标和处罚条款等，完善对医疗机构绩效考核的指标体系和奖惩措施。其次，加强医疗服务机构之间的竞争，转变公立医疗机构的运行方式，从而使谈判机制得到有效实施。此外，采取定期与不定期稽查相结合，网上监控与实地稽查相结合，普遍监管与重点监管相结合的方式。加大医保机构对定点医疗机构履行谈判协议的监管力度，只有建立医疗保险机构向医疗服务提供者购买服务的契约化模式，兼顾医、患、保三方面的诉求，达到互利多赢，最终才能有效抑制过度医疗，提高医疗服务质量。

2.深化临床路径管理和药品价格改革，完善医保结算标准。首先，医保机构应该加强推广临床路径管理，逐步建立临床诊疗指南和出入院标准等技术标准，并使临床操作和临床用药得到规范，避免滥检查、滥用药，规范诊疗行为，使诊疗过程更加科学合理。借鉴德国等国家经验，积极研究和推行DRGs这种支付方式。其次，推进药品价格改革，发挥医保控费作用。2015年5月4日，国家发改委等7部委联合了《关于印发推进药品价格改革意见的通知》，指出自2015年6月1日起，除品和第一类外，取消原政府定价，通过医保支付标准的制定形成合理的药品定价机制。因此，医保管理部门应从医保基金的支付能力和患者的承受能力出发，将医保药品支付标准和药品招标采购政策紧密衔接，通过医保药品支付标准的制定引导市场交易价格的形成，从而有效规范药品市场。最后，医保机构在制定药品支付标准时应体现出对基本药物的政策倾斜：一方面，要增加在医保报销目录中基本药物的数量；另一方面，对医保报销目录中的药品实行基本药物全额报销，非基本药物根据其常用性和价格按不同比例报销，从而积极引导各定点医疗机构配备使用基本药物，降低药品费用。

3.实行信息化绩效监管，规范医疗行为。首先，构建结算与监管兼容的医保网络信息系统。一方面，开展医保制度统筹区域内整合，统一规范支付范围、支付标准、支付方式等；另一方面，在信息系统网络技术上寻求突破，实现医保即时结算报销，建立居民健康档案和居民健康卡，实现全国就医“一卡通”。其次，在院、科两级建立医保信息共享管理平台，对医保数据进行收集、反馈和查询。设置各科室绩效目标，对其进行动态监测、数据分析，督导超标科室整改跟进。定期考核，全程跟踪监控，使医院内部分配制度与医保支付制度改革保持联系，奖励节约成本、积极创收、提高服务质量的科室和个人，惩罚药占比、次均费用、高值耗材比等指标靠前，遭到投诉、医保拒付、罚款的科室和个人。从而使医务人员将个人利益与单位和患者利益相联系，形成一种有效的约束和激励机制。最后，推动医保管理信息的公开透明，促进医疗机构良性竞争。通过搭建一个医保管理信息公开平台，可以征求来自社会各方面的意见和建议。同时，使预算指标分配原则公开化，分配过程透明化，有利于促使医疗机构加强内涵建设，增强竞争意识，自发地降低医疗成本，提高服务质量，保证医保付费制度实施的公平与效率。