医疗纠纷的解决方法范文

导语：如何才能写好一篇医疗纠纷的解决方法，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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【关键词】材料价差；调整；纠纷解决；建筑工程

中图分类号： TU198 文献标识码： A

随着我国的经济体制改革，特别是价格体制改革的不断深化，材料价格的变化对工程造价的影响日益增大，科学并及时地调整价差，对合理确定和有效控制工程造价具有十分重要的意义。本文针对建筑材料价差产生原因，阐述几种材料价差调整方法，并提出几种常见的材差纠纷及其解决方法。

1．建筑工程材料价差产生的原因及因素

传统工程造价的确定，是根据定额计算规则计算工程量,以工程量及套用相应定额子目基价的乘积汇总形成工程直接费用。定额子目基价（即预算价）由人工、材料、机械及其他直接费等部分组成。在建设工程项目中，如果以工程直接费为100%，构成直接费的人工费占20%左右，材料占70%～75%左右，机械费占5%左右。由此而论，材料价格取定的高低将会直接引起工程建设费用的高低。事实上，在实际施工时使用的价格，是不会静止不动的，特别是在市场经济条件下，各种建筑材料将会随着国家政策调整因索、地区差异、时间差异、供求关系等状况的变化而处于经常的波动状态之中,无论价格是上涨或下落，其波动是经常的、绝对的，不以人的意志为转移的。产生材料价差的主要因素有以下几点：

（1）国家政策因素。国家政策、法规的改变将会对市场产生巨大的影响。这种因体制发生变化而产生的材料价格的变化，即为“制差”。如：1998—1999年期间国家存贷款利率一再下调，1993—1995年国家为抑制经济增长过热过快，而采取的一系列措施。

（2）地区因素。预算定额估价表编制所在地的材料预算价格与同一时期执行该定额的不同地区的材料价格差异，即为“地差”。

（3）时间因索。定额估价表编制年度定额材料预算债格与项目实施年度执行材料价格的差异。即为“时差”。

（4）供求因素。即市场采购材料因产、供、销系统变化而引起的市场价格变化形成的价差，即为“势差”。如2003年至2008年6月上旬，我国钢材市场快速升温，价格高位攀升，钢材的平均价格与上年同期相比增长30%～40%，水泥平均价格上涨10%左右。但是随着全球金融危机以及国内外宏观经济进入下行周期，国内钢价持续深幅下跌，近二年基本以平稳略有上涨为主。

（5）地方部门文件因素。由于地方产业结构调整引起的部分材料价格的变化而产生的价差，即为“地方差”。

2. 建筑工程材料价差调整的方法

在工程实践中，建设工程材料价差调整通常采用以下几种方法：

（1）按实调整法（即抽样调整法）按实调整法是工程项目所在地材料的实际采购价 （甲、乙双方核定后）按相应材料定额预算价格和定额含量，抽料抽量进行调整计算价差的一种方法。按下列公式进行：

某种材料单价价差=该种材料实际价格（或加权平均价格）-定额中的该种材料价格

注：工程材料实际价格的确定包括：

①参照当地造价管理部门定期的全部材料信息价格。

②建设单位指定或施工单位采购经建设单位认可，由材料供应部门提供的实际价格。

式中Xi——材料不同渠道采购供应的数量；

Ji——材料不同渠道采购供应的价格。

某种材料价差调整额=该种材料在工程中合计耗用量×材料单价价差

按实调差的优点是补差准确，计算合理，实事求是。由于建筑工程材料存在品种多、渠道广、规格全、数量大的特点，若全部采用抽量调差，则需要花费大量时间，较为繁琐。

（2）综合系数调差法 综合系数调差法是直接采用当地工程造价管理部门测算的综合调差系数调整工程材料价差的一种方法，计算公式为

某种材料调差系数=Σ（各种材料价差）×K1×K2

式中K1——各种材料费占工程材料的比重；

K2——各类工程材料占直接费的比重。

单位工程材料价差调整金额=综合价差系数×预算定额直接费

综合系数调差法的优点是操作简便，快速易行。但这种方法过于依赖造价管理部门对综合系数的测量工作。实际中，常常会因项目选取的代表性，材料品种价格的真实性、准确性和短期价格波动的关系导致工程造价计算误差。

（3）按实调整与综合系数相结合据统计，在材料费中三材价值占68%左右，而数目众多的地方材料及其他材料仅占材料费的32%左右。而事实上，对子目中分布面广的材料全面抽量，也无必要。在某些地方，根据数理统计的A、B、C分类法原理，抓住主要矛盾，对A类材料重点控制，对B、C类材料作次要处理，即对三材或主材（即A类材料）进行抽量调整，其他材料（即B、C类材料）用辅材系数进行调整，从而克服了以上两种方法的缺点，有效提高工程造价准确性，将预算编制人员从繁琐的工作中解放出来。

（4）价格指数调整法价格指数调整法是按照当地造价管理部门公布的当期建筑材料价格或价差指数逐一调整工程材料价差的方法。这种方法属于抽量补差，计算量大且复杂，常需造价管理部门付出较多的人力和时间。具体做法是先测算当地各种建材的预算价格和市场价格，然后进行综合整理定期公布各种建材的价格指数和价差指数。

计算公式为

某种材料的价格指数=该种材料当期预算价÷该种材料定额中的取定价

某种材料的价差指数=该种材料的价格指数一1

价格指数调整法的优点是能及时反映建材价格的变化，准确性好，适应建筑工程动态管理。

3．几种常见材料价差调整纠纷及其解决方法

（1）施工合同中约定的某种材料价格与造价站信息价格不一致。造价站公布的价格信息是经过收集、调查、分析、整理完成的，力求反映市场价格情况，并非“法定价”或者“指令价”，仅供工程计价时参考。工程材料价格应以合同中约定价格为准。

解决方法：

1）当事人之间的约定与有关部门的规定不一致时

一般情况下，当事人之间的约定应符合有关法律、法规，并且与行业标准一致。有时有关部门的规定仅有指导意义，而不具有指令意义，或不具有强制适用的效力；此时如果当事人的约定在先，则应尊重双方的意愿。

2）双方未作书面约定的法律关系发生争议时

实践中，经常会遇到当事人之间未采用书面形式约定建筑工程承包合同关系，这种做法是不规范的。《中华人民共和国合同法》《中华人民共和国建筑法》中明确规定建筑工程合同应当采用书面形式。遇到此类情况，实事求是地解决是最好的方法和途径。如涉及到增加工程项目，双方并无书面约定，从而形成工程量、取费依据、付款期限等方面的争议。对此，对于工程量的多少，可据实勘测，计价可参考权威文件——当地的造价文件，或参考原合同计价原则。

（2）材料品牌约定不明合同中应约定材料品牌，材料运输到施工现场按照合同约定的品牌进行验收，以防止相关纠纷。如材料品牌实际施工中发生变更，应通知发包方进行签认。

解决方法：施工过程中发现施工材料与合同约定不符，应及时通知承包方作出修改。

（3）未约定材料价格调整方式材料价格计算的争议在合同纠纷中经常出现，主要原因是合同条款未约定或约定不清，合同虽有约定但承发包双方理解不一致。工程材料价格是否调整，需承发包双方在合同专用条款中约定，如可调整，应明确调整方式。

解决方法：变更项目中材料单价（合同中约定的材料单价确定方式无法确定的）应按合同条款约定的办法，在约定的时间内办理单价确认手续。双方未履行材料单价确认手续，只能参考市场材料价格确定单价。

上述的几种调差办法及材差纠纷处理办法，在实际工作运用中经常遇到，这就要求我们预算编制人员能熟练掌握并运用。在实际工作中，不论是在何地何处工作，都应尽快了解、适应、熟悉当地的编制习惯与方法以及规章制度，在遇到材差纠纷时才能做到有章可循，有据可依。

参考文献：

[1]王俊安，彭邓民.[M].工程造价典型案例分析.北京：中国建材工业出版社，2006.

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一、医疗纠纷的成因

医疗纠纷中的侵权损害纠纷无法合理解决，一方面破坏了社会的安定团结，阻碍了共享理念的发展。另一方面也影响了我国医疗卫生事业的快速发展。换言之，在面对我国医疗纠纷日益增加，医疗纠纷性质呈现多样化和复杂化等问题的时候，现有的医疗纠纷的相关问题需要得到进一步迅速有效的解决。而我国医疗纠纷保障制度的不完善，矛盾调处能力的不足，都影响着我国医疗纠纷问题的解决。论其成因，有以下几个方面：

(一)医方因素。1.医院管理缺陷。医疗质量管理制度的不完善或达不到完整落实，主要表现为医护人员有时不能够严格执行医疗护理常规、不及时记录医疗文书或对医疗文书进行任意涂改，行为流程不够清晰规范，或不重视医疗质量控制等。2.医疗保障体制不健全。目前，我国医疗保障制度相对其他国家较为落后，2002年9月颁布实施的《医疗事故管理条例》在社会发展过快的今天，显然不能完全满足当今社会对于医疗纠纷事故的需要。其次，医院在医疗过程中的支出和运行费用主要靠医疗服务收费解决。商业化、市场化倾向过于明显，导致患者承担的医疗费用较高，因病致贫、因病返贫等现象在此过程中以不同程度存在着，致使社会公民对医疗卫生行业满意度呈下降趋势、对医生的信任程度也大幅降低。3.少数医务人员责任感缺失。有的医疗机构中部分医务人员在服务过程中的工作态度过于懒散，对就诊患者缺乏耐心、懒于解释病情或病情交代不清，甚至违反医院规章制度和常规操作流程，错误实施医疗行为或擅离职守、延误抢救等。极少数医务人员技术水平不高且临床经验不足、技术操作不熟练却又过于自信，导致患者对治疗过程不满等不良影响。4.医疗卫生服务质量不高。主要体现在各级医疗机构的医护人员服务水平参差不齐。尤其对于刚进入社会，社会经验尤为不足的大学生来说，心态不够沉稳，容易与患者或其家属产生冲突，引起一些不必要的医疗纠纷。有些医务人员因缺乏与患者沟通的能力和技巧，常常忽视了患者对于病情的知情权和隐私权等患者合法拥有的权利，并因此引发一些不必要的纠纷。

(二)患方因素。1.医疗期待过高。患者因缺乏医学常识，常常对医疗效果期望过高，甚至直接把医生当成救命稻草，将治愈的全部希望寄托在医院身上，从而忽视了我国医疗技术水平的局限性以及医疗行为的高风险性。2.信任度偏低。医疗服务行业的市场化使其趋利性被进一步放大，导致一部分患者对医疗机构的信任度明显降低，加之近年来人们维权意识的增强，患者有时会要求参与到整个医疗诊治过程中，了解其中的每一个细节，甚至要求将整个治疗过程录制下来，使医务人员始终在高度紧张的情绪下实施医疗行为，这样也极易发生医患冲突。3.其他目的。有些患者会对医生提出一些不合情理的要求;患者或其家属在治疗过程中存在的焦虑，紧张等情绪因素都是引起医疗纠纷的潜在原因。此外，尚不能排除所谓职业医闹的故意行为。

(三)其他因素。1.人们法制观念较为薄弱。现行医疗纠纷不能得到恰当的解决，在各类医患纠纷解决中经常存在着一闹则灵的情况，有时执法机关在干预、协助处理医疗纠纷过程中法制意识不强，不能对患者或医疗结构达到强有力的震慑效果，基于维护社会稳定等固有观念的限制，对医患纠纷事件的处理瞻前顾后，不能及时对过错方进行处罚或警告。因此有关法律在这个时候就不能得到完整的体现。此时，推动共享发展就显得尤为重要。2.资讯网络等媒体误导。新闻工作者对于医疗纠纷事件的报道，一般都是为了博得各大新闻的头条版面而不能对有关医疗纠纷事件的真实情况进行准确并客观地把握。经常会为了追求新闻效应，对具体医疗纠纷事件进行缺乏客观评价的报道，且加入自己的主观判断，对大众造成一定程度的误导，更加激发了医患双方矛盾的产生，引起医疗纠纷。

二、国外医疗纠纷解决方式的借鉴

世界上主要的国家和地区，例如美国、德国、墨西哥等的新近趋向是通过非诉讼纠纷解决方法ADR(AlternativeDispute Resolution) 模式来解决日渐增多的各种医疗纠纷。美国的医疗侵权纠纷诉讼在历史上一共历经三个阶段。第一阶段是从1920年开始，司法实践中有明确的规定，在医疗纠纷过程中要由医院来承担整个案件中的具体举证责任，要求医院对于其医疗行为是否存在过错承担举证证明责任。第二阶段则是从1960年开始，这个时代的患者的自我保护意识渐渐开始觉醒，维权意识日渐增强。医疗纠纷案件发生后常常会要求医院增加赔偿金额，具体数额则是根据患者机体损害程度、对未来职业和生活的影响等情况而定。第三阶段是从1980年起，这个时候正处于保险业快速发展的时期。美国医师协会便和各保险公司合作，想要通过这种方式来减少侵权诉讼发生的数量，并规定了赔偿金的封顶限额。

德国自1970年起，德国医疗纠纷诉讼案件的数量迅速增加。紧接着，德国各地的医师协会便设立了处理医疗纠纷案件的诉讼外处理程序停所和鉴定委员会。目前德国医疗纠纷案件的诉讼外处理机构包含4个调停所和5个鉴定委员会。调停所的主要功能在于是在裁判外处理医务人员的损害赔偿责任，鉴定委员会的作用则是对医生的整个治疗过程是否存在过错进行鉴定。而在启动程序上则是由医患双方主要当事人提出书面申请，调停所进行介入审查并且采用相关证明文件，告知鉴定事项等。

仲裁作为ADR的一种解决机制，是指当事人合意将争议或者纠纷提交第三人居中作出裁决，彼此承担由此而确定的责任并自觉履行，使纠纷得以解决的一种方式。世界各国在解决医疗纠纷案件的各种ADR方式里，仲裁以其独立性、快捷性、专业性以及一裁终局性，倍受世界主要国家的青睐。各国的实践经验表明，当前社会中，仲裁已经逐渐成为解决各国医疗纠纷案件最重要的非诉解决机制之一。反观我国，虽然许多学者在其撰写的文章中论证了在我国通过仲裁方式解决医疗纠纷的合理性和必要性。

三、我国现阶段医疗纠纷解决机制及存在的问题

目前我国的医疗纠纷有三种机制：协商解决，诉讼解决和行政调解。针对我国现阶段的医疗发展状况而言，该三种机制各有利弊，下面逐一介绍：

(一)协商调解。该种方法确实有诸多优点。对于医院来说，有利于保护其声誉，避免在社会上产生不良影响。但有利必有弊。我国协商调解的弊端在于该解决方式没有完全考虑到患者及其家属对医疗知识的理解程度。大多数国民，对于医疗后果都缺乏精准的判断，且患方在调解时一般都处于情绪激动的状态，在沟通过程中有可能会对医务人员做出过激行为，干扰到医院的正常工作秩序，危害到医务人员的人身安全，使医院迫于无奈答应患者不合理的请求。因此患方和医方之间也很难进行有效的沟通，达成一致的解决意见。我国协商调解并没有强制执行力，因此对医疗纠纷的解决造成了很大的阻碍。

(二)诉讼解决。诉讼作为美国、德国的重要解决机制之一，也是我国维护国民利益的最后一道强有力的防线，许多患者都会优先选择以诉讼的方式解决医疗纠纷，期望法律会带给他们合理并令人满意的诉讼判决。但是，从司法实践的角度上看，真正能作出让患者和医方都满意的诉讼判决少之又少。一方面，大部分法官很难根据患者的实际情况和医院提供的证据进行精准的事实判断。另一方面则是我国诉讼一般采取两审终审制度，诉讼时间较长，费用较高，不利于高效率地解决患者的医疗纠纷问题。

(三)行政调解。美国和德国也有相类似的解决机制。相对于我国来说，行政调解中的行政机关一般是卫生行政部门。但由于我国目前有儿子出事找爹理论的特殊关系，一般而言卫生行政部门很可能会和院方站在一条战线上，这样患者的利益就不能得到合理有效的维护，因此就会违反我国公权力的行使是为了保护国民私权利不受侵害的理念。因此行政调解中行政机关的中立性在纠纷解决过程中一直备受质疑。故很少有患者会选择行政调解来作为解决医疗纠纷的途径，令行政调解的设立如同虚设。

四、建立医疗纠纷法律制度的对策建议

目前我国在建立医疗纠纷解决机制时，何种方式能够高效地解决纠纷，是一个值得研究的问题，我们分析了美国、德国等西方国家，大部分是建立仲裁制度，对仲裁制度笔者是持肯定的态度，虽然在我国学者中也有不同的看法，但笔者看来，建立纠纷仲裁有其独特的优越性。

(一)对纠纷仲裁制度建立的不同意见。医疗纠纷仲裁机制的设立，学界中存在着两种不同的看法: 第一种意见认为，因我国医疗卫生机构是靠政府实行相应补贴并严格限制其服务价格的非营利性组织机构，并不是通常含义上的利益经营者，因此医患关系应由我国行政法调整。故医疗纠纷不能通过仲裁方式进行解决。不过学界中大部分学者并不赞同这样的说法，他们觉得医患双方之间产生的纠纷是平等民事主体即医生和患者之间在医疗过程中产生的，包括医疗服务合同纠纷及侵权损害赔偿纠纷，这两类纠纷均属于当事人可自由处分的具有财产性的事项。从我国仲裁法的规定来看，纠纷是否有可仲裁性应符合以下三个条件: 一是所提交仲裁的医疗纠纷必须是民事经济纠纷;二是医患双方当事人的法律地位应该平等;三是需仲裁的事项为当事人有权利处分的民事实体权利。因此，医疗纠纷完全可以通过仲裁方式予以解决。

(二)仲裁解决纠纷的优越性。根据德国、墨西哥等国家的经验，医疗纠纷的仲裁制度在这方面有着明显的优势：首先，仲裁解决机制比协商调解更具有权威性;比诉讼更具有快捷性、专业性和高效性;比行政调解更具有可靠性、公正性。其次，医疗纠纷仲裁机制可以与其他解决机制一起，共同形成多元化解决机制，形成集和解、调解、诉讼及仲裁等多位一体的解决格局，满足不同患者的需求，通过更高效的方式保护患者及医方的利益。

(三)从财产性角度建立仲裁制度的可行性。对于为何可以通过仲裁的方式解决医疗纠纷，我们要对医疗纠纷本身的性质进行分析。首先，医疗纠纷主要包含了医疗人身侵权纠纷与医疗侵权损害赔偿纠纷两种不同的类型。因医疗人身侵权纠纷案件损害的是患者的健康权和生命权，与患者人身具有密切联系，因此不能被纳入仲裁解决的范围之内。但因为医疗行为侵害了患者的健康权与生命权的同时会发生一系列医疗损害赔偿问题，而医疗损害赔偿纠纷因其具有财产性的内容，故将其纳入仲裁解决的范围内是被认可的。

(四)医患双方地位的平等性。对于医患双方主体地位是否平等，学界看法存在着分歧。部分学者认为，医疗关系中双方主体地位并不平等。在服务对象的选择上，医院总是处于一个被动的位置;而另一种观点表示，医疗机构服务的收费无论是直接来自患者还是由国家财政拨付均不影响医患之间存在平等交换关系的判断。笔者认为，诚然医患双方在社会地位上不平等，但在法律地位方面，其平等性与否取决于双方之间是否存在平等交换的法律关系。患者如果对于医院的医疗服务不满意，可以对医生的治疗方案予以否决，或者选择更换其他医院，医生与患者之间形成的是服务与被服务的法律关系，因而二者的法律地位是平等的。我国《仲裁法》规定的仲裁范围是平等主体之间可自由处分的财产性权益纠纷，因此可以通过仲裁的方式解决医疗纠纷产生的问题。

(五)对医疗纠纷设立的仲裁程序的建议。在医疗纠纷案件发生后，医患双方在自行协商不成的情形下，如果双方能自愿将产生的争议以书面形式提交医疗纠纷仲裁委员会处理，则可按照下列仲裁程序进行：1.当事人申请。提出仲裁申请的一方当事人应当在医疗纠纷发生之日起规定的时间内向医疗纠纷仲裁委员会提出书面申请。2.案件受理。医疗纠纷仲裁委员会应当在收到书面申请之日起规定的时间内作出是否予以受理的决定。对决定受理的案件应及时通知被诉方，并组成仲裁庭。3.案件审理。仲裁庭在处理医疗纠纷案件时应当先进行协商调解，在合法自愿的原则下促使双方达成和解协议。仲裁庭及时作出裁决。4.仲裁的执行。仲裁裁决书自作出之日起发生法律效力，对当事人具有强制执行力。当败诉方在不主动履行仲裁裁决的情形下，胜诉方可以请求法院对败诉方强制执行。通过法院的强制执行程序能够体现仲裁裁决的权威性。且在保证实现当事人权利的同时，也能够保证医疗纠纷仲裁制度的顺利发展。

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2005年10月―2006年10月，上海市虹口区卫生局医疗事故办公室对辖区医疗机构医疗安全管理情况进行了广泛调研，针对普遍存在的问题，提出医疗安全系统化管理的对策和解决方法。

1当前区域性医疗安全管理存在的问题

1.1缺乏医疗安全管理系统化理论，责任制不健全

医疗安全是医疗质量管理的核心内容，也是反映医院综合管理水平的重要标志之一。长期以来，医疗安全系统化管理受到各级政府乃至全社会的高度关注。经过广大医院管理工作者和医护人员的共同努力，区域许多医院的医疗安全状况有了明显改善，但仍存在许多不容乐观之处，尤其是医院医疗安全系统化管理责任制中各级管理目标不明确，医疗安全管理缺乏系统化理论，医护人员的质量意识､法律意识､安全防范意识不强，对进一步加强医院医疗安全的有效管理还存在一些不利因素。

1.2防范､应急处理预案对实际工作已明显不适用

2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施以来，各级医疗机构针对《医疗事故处理条例》制定了相应的医疗事故防范､处理预案。随着时间的推移，大多数机构医疗事故防范､处理预案均入了档，从此与实际工作应用联系不大，有的制定的条款已明显不适用。当发生医疗事故时也不按常规预案处理，部分医疗机构的预案形同摆设，已明显起不到规范､指导处理医疗事故的作用，落实不到位的现象普遍存在。这一现象严重制约了管理的有效性，值得管理部门高度重视。

1.3医疗纠纷越级上访缺乏息访对策

当前医疗纠纷､越级上访活动进入一个相对活跃期，医疗纠纷､越级上访普遍呈现上升趋势。对于这种反映医患关系的群众活动及随之而来的新情况､新问题，医院管理部门普遍缺乏系统的分析和对策。从区域医疗纠纷发生数量上看，当前活动处于高位运行状态，从形式上看呈现多样化，多渠道化，书信､网络､电话等，群众行为无序性比较突出;从内容上看，医疗质量缺陷，如手术不当､处理不当､用药不当､误诊､漏诊､伪造病史､对鉴定结果不服､医疗合同纠纷等居多，其中医疗质量方面占70%;从上访人员看分两种，一种是文化层次较高的，以上访信件､媒体宣传为主，另种文化层次较低的，如下岗工人､残疾人群，比例占总数的1/3;从处理情况看，解决难度较大，90%以上需要下医院调查､了解和分析，对重复上访的解决难度更大;从增多情况看，组织化倾向明显，往往形成不同的利益群体，特别重复上访户往往自觉结成利益联盟[1]，目前增多，已经成为影响社会经济发展，政治稳定的因素，是维护医疗秩序的重大隐患。然而对医疗纠纷上访活动缺乏较好的息访对策，不正确的化解矛盾往往造成重复上访和闹访，最终只得以高额赔偿平息纠纷，这样必将给各级工作增加难度。

1.4医疗安全内部管理缺少协同､制约机制

有协同和制约的机制是合理的机制。合理的机制只有在协同努力下才能更加完善实施，机制也因有很好的制约才更公正､合理。目前部分医院医疗安全内部管理缺少协同､制约机制，出现管理层面各自管理，各自行使职能，在某种环境中缺乏实现大目标的思想，合力效果不明显，相互制约机制不健全，区域性完整的､系统化的医疗安全管理模式尚未完全形成，纵向管理与横向监控还未做到统一，如纵向管理不深入，横向监控不到位。

2区域性医疗安全系统化管理的建议与对策

医疗安全系统化管理是要把医疗安全作为系统工程进行分工管理，实行高层决策，整体安排，逐级负责，防范为主全方位的管理。当前形势下我们思考医疗安全系统化管理是要求各级部门各负其责，在医疗安全管理的大目标下产生相互协同监管，产生更大管理效能的方法。

2.1建立各级管理部门责任制，形成管理工作链

实施卫生局高层决策，整体安排，职能部门监督与指导并举，医疗机构院长负责制，逐级形成管理工作链，使医疗纠纷管理更加系统化，规范化，整体化，科学化。医疗纠纷严重影响着医疗质量的提高，医疗质量不高极易引起医疗纠纷，两者势必形成恶性循环，因此，要“防火”与“救火”并重，实施医疗安全三级管理责任制是医疗安全系统化管理的关键[2]。

具体做法是:卫生局提出医疗纠纷综合治理方案，对各级医疗机构医疗纠纷管理实施工作指导，主要围绕一条主线，抓两个重点，攻三个难点。一条主线:保障医疗安全，全面提高医疗质量。两个重点:构建高效的内部管理运行机制，增强部门的吸纳能力。三个难点:突发医疗事件的报告和处置能力，事故隐患的整改和危险源的控制，越级上访的化解工作。

实施各职能部门分工管理，医疗安全化解形成合力。卫生局负责全区医疗安全的宏观管理，提出医疗纠纷综合治理办法。对各医疗机构医疗纠纷处理实施指导。强化卫生局相关职能部门的功能，配备相应的人员和硬件，派出骨干人员参与指导辖区内医疗机构重大医疗事件的协调处理。

医疗事故处理办公室职能部门建立三项制度，做到“监､管､建”并举。监督与指导并用，同时建立医疗纠纷､医疗事故信息上报工作网络，坚持周､月､季及重大医疗事件报告制，特别要根据二､三级医疗机构的特点，建立二级以上医疗机构医疗纠纷､医疗事故报告工作“信息链”，及时掌握不稳定因素､上访案例和重大医疗事件处理进程，达到有计划控制的目的。

医院实行医疗安全院长负责制，院长要把主要精力放在医院管理上，实行压力传递，层层实行责任制与责任追究制。医院与各科室､科室与临床医务人员签订《医疗安全责任书》，采取与工资挂钩的办法，明确各级责任。同时，由专人督办检查，发现隐患，立即责令整改。在医疗安全责任追究上，医院毫不松懈，坚决把一切不安全隐患消灭在萌芽状态。同时，建立健全各医疗机构医疗质量管理委员会和院科两级安全管理领导小组，把好病例､病历､病种质量关。设立医院举报电话应成为医院化解医疗纠纷的一项重要举措。

2.2落实防范､应急处理系统重点，加强对实际工作的指导

从医疗纠纷的产生和分类不难看出，除了临床的医疗过失外，其中很大一部分是管理质量和医德医风引起的。被动地等待纠纷的出现再去应付，再去调解和处理是不够的，有效地防范纠纷的发生，才是解决纠纷的关键[3]。鉴于此，医院制定《医疗纠纷处理预案》和《医疗纠纷防范预案》。从当前实际工作出发，修正部分条款和已明显不适用的部分，调整和增补更切合实际､更具操作性的内容。落实防范､应急处理系统重点，彻底改变预案形同虚设的现象，使医院每个科室均有备案，每个医务人员人手一册，医院定期考核与演练，形成医疗纠纷管理制度。

2.3增强医疗纠纷息访能力，加强规律性研究

2.3.1建立医疗纠纷处理办公室首问负责制委派精明强干人员在此岗位，避免件“旅行”和处理不当引起群众不满，造成循环性､难缠性上访。

2.3.2建立来访登记制度对“老上访户”建立花名册，并且一事一档专人管理。对于复杂来信､上访要及时向上级部门报告，并对其进行追踪，一旦发现越级上访情况及时采取措施。

2.3.3培养接待能力，提高专业素质要多举行上岗培训，岗位知识和法律知识培训，不断提高工作人员的政策水平和工作水准，学习接待艺术，对于不同类型的来访､者，采取不同的接待方式，不搞“拦､堵､截”，做到有效疏通，保证人人能接待。

2.3.4畅通信息网络建立区卫生局､市处理办公室和上级部门的沟通联系，建立与辖区各医疗机构重大医疗事件报告制度，并及时处理下转，形成上下畅通的信息链。

2.3.5加强规律性研究加大调研力度，积极探索工作长效机制，不能停留在头痛医头，脚痛医脚的层次上。

2.4建立协同､制约机制，管理与监督相结合

完善医疗安全管理的意义不仅在于院方自身权利的保护，更在于和谐互信的医患关系的构建和医疗卫生工作质量的提高。强化医疗纠纷的管理，最大限度地避免和减少医疗纠纷的发生，建立医疗安全内部管理协同､制约机制，力求管理与监督相结合，是增强管理有效性的基础和关键。要达到三级责任制(卫生局､管理职能部门､医院)即由上至下统一的管理和横向协同监督制约相结合，定期与不定期对辖区各医疗机构开展督导和检查与考评相结合。建立科学而严谨的医疗管理体系，完善各级医务人员的岗位责任制，提高医务人员的整体素质，加强各部门之间的互相配合，提高医疗质量的控制水平，是一个单位发展的内在因素，它直接关系到医疗纠纷的产生和解决。

3参考文献

[1]韩刚. 解决医疗中”缠访缠诉”问题的探讨[J].组织与人事管理，1999:4.

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【关键词】医疗质量管理；医疗纠纷

近年来，随着医改的深入和医疗水平的不断提高，人们的就医需求及自我保护意识也有所增加，医疗纠纷事件呈上升趋势，具有难度大、负面影响较大、涉及范围广的特点，严重影响了医疗工作的正常秩序。因此，医疗质量管理成为医院管理中一项亟待完善及重视的工作，本文就医疗质量管理与医疗纠纷产生的关系以及如何加强医疗质量管理做了一个详细地探讨，总结如下。

1定义

1.1医疗纠纷：医疗纠纷是一般发生在医疗卫生、预防保健等具有合法经营的医疗单位中，是由于各种原因，患者或家属认为医院方在提供医疗服务是存在过失，而造成一定的损害结果，但双方当事人对所争议事实认识不同、相互争执。

1.2医疗质量：医疗质量有广义和狭义之分，狭义的是指在患者就医过程中，医师的诊断治疗的质量服务，诊治是否准确、彻底和有效，有无医疗缺陷情况以及工作效率状况；广义的是指在重视患者的身体疾病问题时，还要关注患者的心理状态，在治疗中要注意服务的态度、患者的候诊时间及就医时间，医院整体环境等服务，以患者为中心的服务理念。

2医疗纠纷发生与医疗质量管理的联系

2.1医疗质量管理机制没有系统化、执行力不够：医院没有形成系统化的管理机制，从患者就医开始，诊断治疗一直到出院每个环节都存在医疗质量服务，在这个过程中，经常出现上级下达严抓指令时，下边医护人员会认真执行，当领导不强调时，下边就开始敷衍了事，没有形成较规范化的管理体系，责任分工不明确，具体内容没有落实到个人，故而大家都不认真对待，这样极易造成医疗纠纷，处理不得当。医院管理人员没有将质量管理摆在重要位置，较少组织开展质量管理的活动，仅将注意力集中在临床科室，没有形成完善的监督管理体系，故而导致医务人员乃至科室主任对医疗质量的了解认为不深入，责任意识较差，执行医院规章制度的力度不够，故医疗质量的服务较低，当出现有医疗质量问题导致医疗纠纷发生时应对消极，不主动向上级报告，故而加大了医疗纠纷发生的概率[2]。

2.2医疗质量服务不到位：很多医疗纠纷的原因都是医患之间缺少沟通，医务人员在治疗过程中将注意力集中到仪器检查出的结果中，而忽略了跟患者或家属的交流，当需要药物治疗或仪器治疗时，没有明确跟患者告知治疗的必要性，导致有些患者或家属对这种治疗有误解；对病情复杂时好时坏的患者，医务人员没有及时让其家属了解情况，导致当患者病情恶化时，会误认为是医师的原因而产生纠纷；患者及家属在医院就诊心情本就不太好，当医护人员的服务态度恶劣时更易产生矛盾引起医疗纠纷。

2.3医疗质量的基础工作不到位。主要问题有：医院的实际就医容纳量与接收患者例数不符，有些医院重视经济收入，接收了过多的患者，但医院的各种配套设施达不到，工作人员不足以照顾所有患者，故而导致部分患者的就医质量达不到，易发生纠纷；另外有些医师的基本功不够，仅局限于采用仪器设备检查，忽略自身素质的提高，可能会产生漏诊或误诊；还有一些医院受利益趋使，在给患者治疗时，动辙就采用高端仪器检查、开出高价药物，增加了患者的经济负担，使其产生不满情绪，长此以往导致了医疗纠纷的出现；同时病历管理是医疗质量管理的重要环节，很多纠纷均是由于病历记录不详细，治疗过程的每个步骤及患者病情未能如实记载，当出现问题时产生纠纷。

3加强医疗质量管理防范医疗纠纷

3.1加强医疗质量管理规范：首先，医疗要根据各项法律法规及上级部门文件，制定规范的医院规章制度，在实践中不断完善各种制度，如首诊责任制、会诊制度、岗位负责制、病历记录、手术审批等制度，责任细分化，落实到个人；在这个过程中，每个医护人员要提高自身的基本素养，包括职业道德、知识技能及经验等，做好个人医疗质量的提高；各个科室的质量控制要依赖于科室管理规范，要对自己科室的基本情况如医护人员对制度的执行状况、基本的操作规范、诊治情况做好综合分析总结，当出现不足和隐患者时要及时提出意见和建议，督促科室人员及时改正；医院领导在医疗质量管理中起着领导作用，负责整个医疗质量管理的组织协调，对每个环节的医疗质量情况加以控制及监督，对可能出现问题的环节加以跟踪检查，提出建设性的措施。

3.2提高医护人员的医疗质量服务：首先要提高医护人员的职业道德，要牢记“以患者为中心”的服务宗旨，恪守医德，重视跟患者的交流沟通，想其所想，积极跟患者和家属配合，处理好医患关系；同时医护人员要提供人性化的护理和治疗，尊重患者的知情权，对待患者要热情、真诚，从心理上缓解患者的焦虑紧张情绪，使其以最佳的心态面对治疗，从而有利于治疗的开展和预后的恢复，病情恢复的好了，医患之间问题就会减少，纠纷也会消除；另外，医务人员要严格遵守法律法规及医院的规章制度，在诊治过程中严格按照操作规范进行，减少因操作不当造成的损害，同时也可以保护自己，有效预防和减少医疗纠纷；医院还可以通过设置意见箱和问卷调查等方式来深入了解患者的需求及意见，及时找出缺陷和问题，提出建设性的解决方法。

3.3加强医疗质量基础建设：加强医疗质量的基础建设，从源头上消除医疗纠纷，基础建设是提高患者满意度的前提，具体有：完善医院的配套设施，杜绝出现因病床、设备不足造成的纠纷，严格管理医务人员的临床操作技能以及治疗中各项检查的规范性，提高其职业技能及道德水平，避免因治疗不到位或操作失误而造成的纠纷；在治疗过程中，如需要开具较高价格的药物或检查，要跟患者进行沟通交流，让其明白这些检查及药物的必要性，不要产生不必要的误会造成医患关系紧张；病历质量管理在医疗质量管理中非常重要，一份真实可靠的病历是防范医疗纠纷的重要文件，因此，医院要严格管理病历质量，不定期检查，出现不合格病历要批评教育，告知每位医师病历完整性真实性的重要性，医师要做好自我监督，科室主任把关，院领导抽查，争取把这一项管理做好，防范出现医疗纠纷;另外，人才培养在质量管理中起到至关重要的作用，直接决定着质量的好坏，因此，医院要建设一支素质修养高、职业技能好、工作作风正派的质量管理人才，不仅要加强医疗基础知识的考核，同时要引进新技术，提高其临床水平，提高质量建设的科技水平。

综上所述，医疗纠纷的发生与医疗质量管理的质量有密切联系，加强医疗质量管理可以大大减少医疗纠纷的发生，主要从以下三个方面进行改善：加强医疗质量管理规范、提高医护人员的医疗质量服务、加强医疗质量基础建设，只有做好医疗质量管理才能维护好患者的权益和医院的利益，二者达到和谐状态可以有效预防和减少医疗纠纷的发生。

参考文献

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[3]周全,吴曙粤.持续开展医院管理年活动、全面提高医疗质量、积极探索有效化解无过失医疗纠纷的新途径[J].中国社区医师(医学专业),2011,13(5):232.

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1.1护理文书记录不详细：自从国家颁布相关的医疗事故法律法规后，医患双方在法律与维权两方面的意识受到一定的影响，呈现不断上升的趋势，医疗纠纷事件出现的几率也增多。护理文书的特点为具备法律意义，在医疗纠纷事件出现时，其可以为医院以及医护人员的公正评价提供保障，若医护人员在工作过程中存在填写模糊、记录不清楚等现象，一方面造成患者病情变化得不到详细的记录，另一方面还会产生记录时少记或者乱记现象，甚至患者出现意外情况，也得不到详细的记录。所以，护理文书也就失去了其作用，在医疗纠纷事件中发挥不了其应有的作用。

1.2护理操作不正确：部分护士由于受到工作以及生活两个方面的压力影响，导致学习时间不断被剥夺，缺乏护理经验以及对护理认识不充分，造成其在护理过程中手忙脚乱的现象，不懂得应该如何处理，尤其是给患者开展穿刺过程中，成功率较低，从而极其容易导致患者治疗进度被延迟。另外还有相关的调查表明，护士对患者输液过程中由于穿刺次数过多以及滴液速度失误造成的输液反应，在一定程度上致使护理纠纷的出现。

1.3实习护士出现差错：医院大部分实习护士均是刚从学校毕业，其经验可以说是一片空白，另外由于其开始不能够适应医院环境，在护理患者的过程中，不可以根据有关的规则制度开展工作，由此导致护理纠纷的出现。另外，个别实习护士由于带教老师对其应用放松的教导方法，由此个人对患者单独开展护理，不仅可以给患者带来伤害，同时还能够致使护理纠纷的产生。

1.4医疗费昂贵：一般来说，烧伤患者送往医院开展治疗的过程中需要花费大量的资金，尤其是烧伤面积较大的患者，通常会使用很多价格及其昂贵的补充血液制品。另外，患者在住院过程中，医护人员开展各项治疗前没有与患者及其家属沟通不多，从而导致患者及其家属没有做好交费的准备，等医院通知患者缴费时，患者家庭由于短时间内不可以筹集资金导致治疗被延后，从而致使纠纷事件的出现。

2护理常见问题解决方法

2.1科学设置值班时间：烧伤外科工作的特点主要为具有很强的突发性以及特殊性，由此医院应该根据实际患者人数对排班做出科学的设置，白天工作量大时可以安排多一些人员，晚上患者情况恶化时也能够随时增加工作人员，对班次做出合理的安排，可以在一定程度上降低护士由于工作量导致护理出错误的情况。另外，医院应要求护士全天保持手机通畅，离开医院应该向上级请假。护士长应该充分掌握护士情况，发生突发事件时可以确保护士能够及时到位。

2.2建立沟通良好的护患关系：护士需要与患者保持良好的沟通关系，若由于患者的病情导致沟通难以开展，护士可以与患者家属开展深度的交流，同时密切留意患者病情的发展以及充分认识患者在临床治疗以及用药情况。若患者病情较轻，其想开展运动量小的床下活动，护理人员需要尽最大的努力说服患者，同时给其及家属说明原因，不能出现语言冲突。为了防止护理失误而造成并发症的出现，护士应该定期给患者翻身叩背。此外，患者因为病情严重以及治疗时间过长，出院后存在样貌改变以及残疾的可能性，患者及家属因为一时难以接受现实，在住院过程中会产生语言与行为过激的现象，护士应该使用适当的语言和患者沟通，并且保持亲切的态度给患者提供支持和安慰，用具体行动感动患者，增加其对医护人员的信任，从而杜绝护理纠纷事件的出现。

2.3完成护理文书记录工作：护理文书在医疗纠纷事件中起到举证的作用，所以医院应该保证护理文书填写的质量以及法律含量。对此，医院需要给烧伤外科护士提供有关法律法规培训，增加其对护理文书记录的重视度。此外，医院还应该要求护士在填写护理文书的过程中坚持完整、科学以及正确等原则，不能够对文书进行涂改以及伪造。

2.4对护士进行培训：医院应该组织烧伤外科护士进行专业的培训，这是因为其一方面需要掌握一般护理技术，另一方面还需要在认识本科室特点与重点的基础上掌握大量理论知识，从而保证在护理操作正确。

2.5加大实习护士管理力度：医院应该按时给实习护士开展职业道德和安全宣教，禁止其在带教离开的情况下开展单独操作。带教老师应该加强对实习护士的管理，并且设置一名教学秘书对实习护士开展不定时的检查，护士长也应该对实习护士进行检查，察觉错误行为马上进行纠正，并且根据事情严重度对实习护士开展处理。

2.6根据标准收取医疗费：患者住院后，医护人员应该详细告诉患者及其家属当前医疗费用，避免欠费现象的出现。医院需要将每日清单制具体落实到位，护士根据标准收取医疗费，患者及其家属怀疑医疗费时，护士需要保持耐性核对正确后对他们解释。防止由于费用形成医疗纠纷。

3讨论

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关键词：医患关系 矛盾 减轻

一、当下医生和病人之间的关系

近年来在全国发生不同程度的“医闹”事件，造成医务人员轻者为受伤，重者为致残或致死，不同程度上影响医院的声誉，医务人员的工作积极性。现在，医生和病人在相处时，矛盾重重，有时还会威胁到医生和护士的生命安全，所以他们就会优先保护自己采取防御性医疗行为。即回避收治高危病人；扩大手术、用药风险范围等。同时，医生和病人之间的矛盾，还会阻碍和谐社会的发展，增加社会不稳定因子。

二、为什么医生和病人之间会产生矛盾

1.医生和护士自己的因素。第一，部分医护人员态度不好、业务素质低，专业技术不熟练，医护人员因责任心的缺失而引起的医疗投诉屡见不鲜，甚至引发医疗纠纷。第二，医生和护士并不是站在病人的角度思考问题，还会一定程度上违反法律，不严格遵守医院的工作规程，不积极告诉病人自己所拥有的权利，更由于因为自己的过错导致病人在身体和心理上雪上加霜。

2.病人和他们的亲人越来越懂得用法律知识保护自己。社会在不断的进步，法律知识借助各种媒体介质的传播，越来越深入人心。在病人治疗过程中，不再是医生说什么就是什么的情况，病人更在积极主动的参与到治疗过程中。这期间，当自己的权益受到侵犯时，也不再是默默忍受，而是主动拿起法律知识去维护自己的利益。这一方面使医生和护士更加自律，另外也使医生和患者之间的矛盾加深。

3.媒体方面的原因。媒体作为传播介质，有责任和义务对事件进行真实报道。但对于病人在看病时出现的问题，媒体主观上认为病人处于弱势地位，理应得到保护和支持，更有甚者纯粹为了吸引眼球进行不实报道，认为所有过错都是医院的，病人没有半点错误。这使得病人不再相信医生，不再相信医院，更不再相信医院的治疗对自己有用，使医生和患者之间的矛盾越来越深。

4.医疗保障制度方面的因素。我国不论是在城镇职工基本医疗保险制度还是在新型农村合作医疗制度上都取得了很大的进步，但在我国现行的医疗体制下，大部分病人还是以自费的方式获取医疗保健服务。以这种方式购买医疗服务的患者对自己所接受的医疗服务的质量的期望值很好。这时一旦遇到治疗效果不佳很容易激化矛盾。

三、怎样能减轻医生和患者之间的矛盾

1.医生应严格遵守医院的各项规定，完善医院的管理制度。第一，为提升医疗水准，减少医疗事故，应提高医生和护士的专业能力，将按时培训和考核制度纳入到平时的工作流程上。第二，医院需要为病人搭建更好的治疗条件，增强自己的文化底蕴，提高医生和护士的个人素质，时时刻刻把病人的事情放在第一位置，让病人就医时能感受到医院给予的温暖、关爱。把个人素质的高低增加进考核内容，以考核成绩作为升值、加薪的参考内容。第三，对所有医生和护士进行法律宣教，让他们做事时以法律为准绳。让医生和护士学习相关法律法规，明确权利义务关系，充分尊重法律赋予病人的各种权利，要有证据意识，客观、真实、准确、及时、完整的记录病历。

2.医院应当设立统一部门受理投诉人的投诉，避免出现投诉无门或者各部门之间互相推诿而激化矛盾。医院需要将管控病人投诉的单位、地址选在病人非常容易看到的地方，同时将接收投诉的时间点、相关联络手段明确公告，还有让病人知道怎么去投诉、投诉的流程是什么，不能阻碍投诉。接待病人投诉的工作人员需要积极处理接收病人还有他们的亲人的投诉，并做好记录，第一时间向上级报告投诉内容；依从医院的相关规定和处理办法解决投诉事件；第一时间向病人还有他们的亲人告知解决办法；按时总结投诉内容，检查出现投诉的原因，并做成书面总结汇报给医院管理层。

3.就医矛盾的解决方法越来越正规。以往出现就医矛盾，只有医生和病人私下解决、当地的有关部门进行调节和直接控告对方三种方法，这几年通过人民调解委员会更加平等、透明的解决就医矛盾成为了一条新的方法。不论由哪种方法解决纠纷，必须要有客观地依据，那就是必须要做医疗事故鉴定或者司法鉴定。由这些得出的结果裁定医疗过程有没有出现问题，需不需要进行赔偿，赔偿多少。只要有了科学依据有利于医院立足于原则上公平、公正地调解处理任何医疗纠纷。

4.进一步完善社会保障体系建设。一方面，不断扩大社会保障的覆盖面，提高医疗保险报销比例，让更多的贫困人口从中得到受益。另一方面，国家要加大公共财政投入，保障全体社会公民的身体健康。

参考文献

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【关键词】医患沟通；医患关系

Practice of communication between doctors and patients under the new situations

[Abstract]Doctor-patient communication is the theme of the doctor-patient relationship， the bad communication is one of medical trouble dispute’s primary causes， it had already caused the researchers and medical care personnel’s value.This paper analyzes and summarizes doctor-patient communication under the new medical credit crisis situation，it references sharpening the doctor-patient communication ability and promoting the harmonious doctor-patient relationship.

[Key words] doctor-patient communication； doctor-patient relationship

近年来，人们的就医观念发生了很大的变化，医患关系紧张，医疗纠纷增多。据有关部门统计报道，因医患沟通不良造成的医疗纠纷占所有纠纷的2/3[ 1 ]。因此，为了进一步加强医患沟通，建立和谐的医患关系，探寻有效的医患沟通方法非常重要。近两年来，笔者在加强医患沟通方面做了大量的实践和探索工作，现将获得的启示报告如下。

1 医患沟通不良的五大因素

1.1 医患信息的不对称

信息不对称就是指在相互对应的医患个体之间，信息表现出一种不对称、不均匀的分布情况，由于医学专业的特殊性和复杂性，并与每个人的生命息息相关，信息不对称在医患关系中表现得尤为突出。对患者来说，非常希望能在医生的医治下马上药到病除，因而对医生的治疗给予很大希望，而医学的发展受制于社会的发展，疾病的诊治水平是受制于医学科技水平的，但患者缺乏相关知识，对诊治期望过高，引发纠纷。

1.2 医者重视技术忽视人文关怀

医疗技术和人文关怀是医疗服务的两个方面，传统医学模式只注重疾病的治疗，而对社会与心理关注度不够。朱美跃等[2]指出医务人员在思想意识上存在严重的人性化服务缺陷，表现为不愿意向患者多解释，对患者不够尊重，不理解他们的情绪，缺乏人文关怀与情感交流。在医患沟通中只停留在询问病史上，没有使病人感到心理舒适。诊治疾病多依赖设备，缺乏人际沟通能力和对策，不仅增加了患者的经济负担，还易引起医患矛盾。

1.3 医务人员的职业倦怠

医生从事的是人与健康及生命密切相关的高风险性工作，每天与各种患者打交道，以救死扶伤为己任，这需要他们有高超的医术还应具备很好的处理人际关系的技能，所以医务人员的职业压力比较大，工作负荷相对较重，这些可能造成医务人员的职业倦怠，影响与患者的沟通效果。

1.4 医务人员缺乏沟通技巧

沟通需要一定的技巧保证才能有效的进行。谢勉[3]在医患沟通问题的调查研究中发现，缺乏沟通技巧是影响医患沟通的最主要因素之一。比如，医护人员在面对身患绝症的病人时，一种表达是“这种疾病的死亡率是80%，希望你能增强信心，积极配合治疗”；另一种表达是“现在的医疗手段很多，技术发展很快，只要你有足够的信心，不要放弃，还是有一定的机会的”。虽然两种沟通方式表达的意思很接近，但是表达技巧不同，所以给患者带来的效果却明显不同。

1.5 患者的知情权未得到保证

医护人员与患者在医疗知识及信息等方面存在着不对称，医生掌握着大量医疗知识，而很多患者却不懂。这样就造成医务人员不愿意与患者沟通，患者不明白自己得了什么病、应该做什么检查、为什么做这样的检查，对自己的病情、预后知之甚少，患者对诊疗措施也只能不得已服从。因此，若患者在这种情况下利益受到损失，就会感觉到受到欺骗容易发生医疗冲突。甚至拒付医药费。由于患者不知情还可能产生自我保护心理：收集相关的医疗证据，若医生出现过失，就会立即引发一系列的医疗纠纷。

2 掌握医患沟通的技巧

2.1 遵循沟通的原则

2.1.1 尊重原则 尊重是人与人交往中最根本的原则，是建立在平等基础上的敬重。因此，尊重原则是保证医患沟通的前提条件。医生礼貌而适度的热情迎接，真诚的问候和关心，会给患者一种受到重视的感觉，这样就会让病人对医护人员产生安全感和信任感。决不能摆出高人一等、居高临下的架势。对患者发出的信息不能视而不见、听而不闻、爱理不理。另外，尊重患者还包括对患者的疑问要耐心解答，对患者的选择要给予真诚的指导和客观的分析，而不是置之不理，要处理好医疗决策与患者自主的关系。

2.1.2 通俗原则 由于医患之间的信息存在着明显不对称，医务人员应针对患者的文化背景和需求，在与患者沟通时讲究对象、讲究时机、讲究方式、讲究循序渐进，避免采用过多的专业术语，用通俗易懂的语言表达，从根本上消除“沟而不通”。

2.1.3 人文原则 在医患沟通的问题上，不仅要加强医学科学精神的培养，更要注重与人文精神的结合。医学科学精神与人文精神的分离是医患沟通不良的关键所在[4]。因此，在医疗工作实践中医务人员要保证做到“以人为本”，关注患者的心理与社会需要，在诊疗活动中与病人进行有效的沟通，把人文关怀贯穿于医疗服务过程的每一个环节，在医患之间架起沟通和友谊的桥梁。

2.1.4 主动原则 要主动与患者沟通，紧急情况时尤其如此。要将各种信息主动与患者交流，不要被动的等待询问，主动与患者沟通，向患者履行告知义务，把医疗服务做到患者的心坎上。

2.2 保持理性的态度

在医患沟通的时候，医生的沟通态度和诚意是一个十分重要的影响因素。而真诚的态度往往比简单的沟通技巧更为重要。医务人员首先要具备良好的医疗技术和职业道德。要理解和尊重患者，切实做到以病人为中心，千方百计减轻患者负担，替患者着想，尽最大可能减轻病人生理上和心理上的病苦，才能建立真正和谐融洽的医患关系，减少医疗纠纷。

2.3 了解沟通对象

古希腊有句格言写到：“知道是谁生了病比知道他生了什么病更重要”。病人不遵从医生的医嘱与其个人性格、心理、人际关系以及其认知水平是有关的[5]。我们与患者交流前要充分了解患者的情况，沟通效果受患者的身份、文化、职业、思想、性格、心情、处境等因素的影响。医生应根据患者的知识水平、理解能力、性格特征、心情处境以及不同时间、场合的具体情况，选择患者易于接受的语言形式和内容进行沟通交流，才能达到有效沟通。

2.4 医患沟通的技巧

由于缺乏专业的沟通训练，医务人员不合理的表达往往成为医疗纠纷的导火线。因此，医护人员一定要注意把握好医患沟通的环境、沟通的时间、地点以及合理的沟通技巧和方式。

2.4.1 掌握倾听的技巧，了解患者的想法和期望。倾听是获取患者信息的重要来源，倾听时要有足够的耐心，给患者足够的时间，认真观察对方的肢体语言，在倾听中正确引导患者讲出与疾病相关的重要内容，让患者感觉到被尊重和重视，实现有效沟通。

2.4.2 对焦 对焦就是抓主要矛盾，这是一种心理治疗的技术。在患者的心理可能同时存有多个问题，因此医护人员要选择一个主要问题作为关注的“焦点”；在治疗的整个过程中，患者的焦点一般也不止一个，但是在某一个特定的治疗时段，焦点只有一个。在对焦的那一刻，患者有如获知己之感。这时和患者沟通会很顺畅，一切问题视乎可以迎刃而解。

2.4.3 开展多种形式的活动，了解患者的疾苦和愿望，积极展开沟通。努力为患者提供耐心、细心的服务及温馨的环境，就会赢得患者的认可。造成医患纠纷的原因是多样化的，主要包括医疗体制、市场经济、医院管理等。具体来讲就是医疗收费、医疗事故、医疗缺陷等。而对医务人员而言，在医疗工作实践中，要积极加强和提高自身的全面素质，遵循沟通原则，把握沟通技巧，有效沟通是防范医患纠纷行之有效的方法。因此，医务人员应增强沟通意识，提高医患沟通能力，将有效的医患沟通落实到日常医疗工作中，与患者建立互信、和谐的关系。

参考文献

[1]秦芳. 医患沟通与医疗纠纷探讨[J]. 中国基药导报， 2007，4（32）：135-136.

[2]朱美跃. 医患沟通的障碍与解决方法之我见[J]. 医药产业资讯杂志， 2005，2（11）：121.

[3]谢勉. 医学生医患沟通问题的调查研究[J]. 医药产业资讯杂志， 2006，3（17）：297.

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[关键词]妇科；医患纠纷；常见原因；防范措施

目前，随着社会保障体系的不断完善，人们对医疗服务的要求也越来越高。妇科作为一个比较特殊的科室，诊治的对象均为女性，且存在病种的特殊性，医疗服务过程中潜在的各种不稳定因素和隐患相对较多。因此作为妇科医务工作者，如何提高和完善医疗服务质量，对减少医患之间的矛盾，构建和谐医患关系具有重要的意义。

为此，分析和探讨当前妇科医疗服务特点、缺陷和导致纠纷的原因，加强和完善管理制度，是降低日益激化的医患矛盾的重要手段。

一、妇科常见医疗纠纷原因分析

（一）、妇科服务对象的特殊性

妇科所接诊的均为女性患者，其患病后不但受疾病本身的困扰，也承受了巨大的心理压力。而作为妇科医务工作者，更为注重的是对其疾病本身的诊断和治疗，相对忽视了患者因疾病所导致的心理压力，从而常会引起患者的不满，产生矛盾，引起纠纷。同时由于很多新闻媒体对医疗服务行业的片面认识和宣传，将矛盾指向医生，让患者在入院前就怀有对立情绪。这些都是严重影响医务人员提供良好医疗服务的不利因素。

（二）、医务工作者工作态度欠佳

妇科医务工作者劳动强度高，工作压力大，无论是病房还是门诊，患者流动数量都很大、周转快，长时间超负荷工作，容易引起医务工作者身心疲惫，从而导致工作态度欠佳，医疗服务质量下降。具体可表现在对病人的态度冷淡，让患者觉得受到忽视，心理上不能接受，是引起医患双方关系紧张的重要因素。

（三）、医务工作者技术水平良莠不齐

由于医务工作者的从业经历、对专业知识掌握的程度等差别。其技术水平也存在一定的差异，患者在治疗过程中，常因对施治医生专业水平或治疗效果不满，引起医疗服务气氛的不和谐。

（四）、医患双方沟通不足

随着人们维权意识的不断增强，加之外界对医疗行业认识的片面化，医患双方关系日趋紧张而又缺少沟通方式，由此可导致医患双方的沟通障碍。

患者在住院期间，对自身病情十分关注，常自备相关医学书籍，查阅与病情相关的知识。但由于自身非专业化的知识结构，往往断章取义，当医生所介绍的病情和书本知识不吻合时便产生怀疑。甚至，采取录音等方式维护自身权益，影响了医务工作者主动与患者深入沟通的积极性。当患者出现疑问，医生仅程式化的给予解释，让患者不满，如此引起恶性循环，最终导致双方关系恶化。

（五）、医务工作者法律意识不强

目前，医患纠纷处理实行的是举证责任倒置制度，如果医务工作者自我保护意识淡漠，易将自己置于不利位置，有些医务工作者在工作中，常忽视病历资料的完整性，如各种化验单、知情同意书等。一旦出现纠纷，医务工作者将缺乏保护自己的有力证据。

二、预防和缓解妇科医患双方矛盾的措施

（一）、正确认识现代医疗体系

目前强调以人为本的社会一生物一心理医疗模式已成为医疗行业发展的必要条件，对于患者特别是妇科患者，在对其疾病本身治疗的同时，更应该重视患者的心理变化。科室可通过加强学习，强化医务工作者以人为本的医疗服务理念，使医务人员自觉运用于临床工作中，从而提高患者满意度，减少纠纷事情的发生。

（二）、提高服务质量，端正服务态度

加强医务工作者为患者服务的意识，科室应制定一系列管理制度，定期在患者中进行服务满意度调查，把反馈意见和医生的工作挂钩，施行合理的奖惩制度。同时针对妇科医生工作压力和劳动强度大的问题，制定合理的轮班和轮休制度，尽可能缓解医生的工作压力，从而提高医生的工作热情和积极性，以达到提高服务质量的目的。

（三）、加强医生队伍建设

针对医疗队伍体系专业水平的不完善，科室应加强培训和学习，尽可能为科室医务人员争取更多进修和学习的机会，定期进行科室内学习交流，定期进行临床疑难病历分析。同时科室也可制定相应的鼓励措施，增加医务工作者自我学习、自我提高的积极性。另外，科室应合理优化专业技术梯队，更为有效地发挥医疗梯队作用，为患者提供优质医疗服务。

（四）、加强沟通，充分履行告知义务

治疗过程中注重细节沟通，充分履行告知义务，健全告知体系管理，包括入院时相关疾病知识的介绍、治疗方案、各种操作、手术等等知情同意书的谈话。同时向患者交代病情应具体责任化，病情应由患者的管床医生介绍，避免不必要的矛盾。

（五）、增强医务人员自我保护意识

提高医务人员自我保护意识，并进行相关法律知识的培训，使医务工作者将自我保护意识提高到法律的高度。同时制定病例管理制度，专人负责病历质量和完整性检查，并每周进行差错分析，完善病历质量。

三、结语

不断完善和提高医疗服务质量是解决日趋明显化医疗矛盾的重要途径。作为妇科医务工作人员，应该深入理解现在医学模式的涵义，将以人为本的服务理念自觉运用于日常工作中。不仅重视疾病本身的治疗，同时强调对患者异常心理状态的干预。不断完善医疗服务体系，提高服务质量，从根本上缓解紧张的医患关系。同时作为医疗服务的提供者，也要加强自我防范意识，认真学习相关法律知识，提高工作自律性，避免不必要的矛盾产生。

参考文献：

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[2]韩改云.解析医患纠纷[J].政府法制，2004，20.

[3]孔繁军，20世纪80年代以来的医患纠纷：背景、现状与对策[J].中国卫生法制，2004，03.

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[关键词]　急诊护理；护患纠纷；护理质量

[中圉分类号]R473　[文献标识码]A　[文章编号]1007－8517(2011)13－0123－02

急诊科是医院救治各种急危重症病人的重要场所，具有病种多样、伤情复杂、重症病人集中、人员流动性大等特点。随着国内急诊急救水平的不断提高，急诊医学在多专科门诊的基础上，强化了院前急救的院内危重症监护治疗，因而对护士的整体素质及急诊护理管理也提出了更高的要求。笔者分析和总结了国内急诊护理的现状及存在问题，并提出的护理对策，现报道如下。

1、急诊护理存在的问题

急诊医学的特点是涉及多学科参与救助，急诊护理面对的病人常常涉及到内、外、妇、儿等多个学科和专科，这就要求急诊护理人员掌握各种医疗救护知识相对其他专科要更全面。同时，急诊科作为医院面向社会的“窗口”是医疗活动比较集中的场所，是接待急、危、重症病人的前沿阵地。由于人员流动性大，急诊护患关系建立时间短、病人起病急，情绪不稳定，容易引发矛盾和纠纷。目前，我国急诊护理工作中仍存在许多问题：整体护理理念欠缺；护士接诊、分诊理念落后，专业技能不够熟练，抢救物品管理不完善；护士院前急救意识不强，法律意识及自我保护意识淡薄护士长期超负荷工作，护理队伍年轻化，处理问题的能力相对薄弱经验不足，缺乏与患者及家属沟通能力缺乏处理特殊事件的应急能力等。

2、护理对策

2.1　树立并强化以病人为中心的整体护理理念

整体护理是以现代护理为指导，以护理程序为核心，将临床护理和护理管理的各个环节系统化的工作模式。其是一种护理行为的指导思想或护理理念，是根据护理对象的生理、心理、社会、文化、精神等各个方面的需要，提供适合个体的最佳护理。护理专业更重视人而不是疾病；重视人对健康问题的身心反应而不仅仅是器官或组织的改变。急诊护理由医院延展至院前，围绕“以救治病人生命为中心”开展快速识别协调多专科综合抢救，使危生病人在最短时间内得到有效救治。同时，护士要学会体恤病人的痛苦，同情病人的困难，尊重病人的想法；想病人之所想，急病人之所急，积极创造条件，尽可能地满足病人多方面的需求；杜绝见病不见人，治病不治心的医疗态度，满足现今病人“生理－心理－社会”及急诊整体护理模式的需求，给病人提供全方位的优质医疗服务。如果护理服务得不到医务人员的普遍认同遵守，再好再先进的服务理念也不能发挥实际作用，服务质量也就难以真正得到提高。因此，一方面要加强对以病人为中心服务理念的宣传教育，另一方面，通过制度建设将这种服务理念具体化日常化，以制度的强制性来保障先进理念的落实，做到有章可循，有据可考。

2.2　提高急诊危重症的护理水平

急诊护理工作具有复杂性、快速性、准确性、流动性大等特点。对护士的专业技能具有较高要求。根据急救的工作流程与急诊环境和病人特点，针对急救护士的素质要求、技术要求、急救医护人员需要思考和重视的实际问题进行相应的学习、实践。由急诊门诊延伸到加强危重症监护治疗，建立完善的临床生理学监测和抢救治疗设施及严格的管理方式，来提高急诊危重症的救治和护理水平；由单纯被动式护理转为积极主动的护理，体现出早期识别、快速反应和决定性救治的急诊特点。因此，合理、科学地量化管理，严格规范各种操作规程，规范护理行为与护理质量显得尤为重要。建立相应的专业基本技能和专科护理能力的培训计划，采取多渠道、多形式的培训方法，培养年轻护士的应急处理、常见急诊病种的抢救配合；激发高年资护士的工作热情，协助完成重大抢救、新技术及设备的培训与应用、紧急突况处理，提高护士的专业技能，从而提高急诊危重症的救治和护理水平。

2.3　提高自我防范意识

提高护士的自我防范意识能够有效提高急诊护理质量，减少医疗纠纷。提高护士自我防范意识可采取如下的措施：加强业务培训，保障护理质量安全；加强急救物品的管理，确保急救过程安全；加强法律法规教育，增强自我保护意识。急诊紧急抢救时，避免手忙脚乱、在家属面前大喊大叫或谈论与抢救无关话题。增强证据意识，危重病护理记录要及时、准确、完整、真实，对病人家属拒绝接受的救治，要求其及时签字。如发生医疗纠纷的隐患。同时，通过宣教提高护士的法律意识，知法懂法，避免医患纠纷的发生。

2.4　注重思维能力的培养

作为一名急诊护士，工作中遇到的危重病人多，应急突发事件多，抢救仪器复杂，急救技术、新技术、新理论多，护士的角色多元化，其不仅要具备自然科学、生物科学等边缘的知识，还要具备评判性思维和求异思维等各种思维能力。

2.4.1　评判性思维评判性思维是指个体在复杂情景中，能灵活地应用已有的知识和经验对问题的解决方法进行选择，在反思的基础上加以分析推理，作出合理的判断，在面临各种复杂问题及各种选择的时候，能够进得正确的取舍。评判性思维的培养使护士及有效的救护，为治疗和抢喜新厌旧救赢得宝贵时间。合理利用评判性沟通技巧，安抚家属，给予及时的心理疏导及沟通，避免了护患矛盾的发生。

2.4.2　求异思维求异思维是指对某一研究对象通过多起点、多方位、多层次、多结局的思考和分析，寻求解决问题的一种思维方法。求异思维的培养把护士的思维从狭窄、封闭、陈旧以及定势的束缚中解放出来。在急诊护理过程中，对于一些危重症病人，护士运用求异思维及时发现问题，可以为病人争取抢救时机。同时提高了护士实际运用、灵活掌握护理知识的能力，扩充了知识段，提高了急诊预检分诊正确率同时也提高了处理特殊事件的应急能力有效进行了护患沟通。

3、小结

随着急诊医学的不断发展，国内现行的急诊医疗服务体系仍需不断完善，急诊护理的理念需要不断更新，高素质护理人才的培养仍有待加强。可通过将人性化管理与人性化服务相结合，实时地调整与转换护理模式，促进“院前式，以提高急诊救治一重症监护病房”三位一体的急救模式，以提高急诊危重症的救治和护理水平，创造良好的社会效应。

参考文献

[1]唐月琴，新时期急诊护理工作的隐患及对策[J].中华中西医杂志，2005，6(1)；30

[2]杨瑞萍，加强法律意识重视急诊抢救护理记录存在的问题[J].吉林医学，2010，31(6)：816－817

篇10

医疗侵权赔偿案件之所以复杂，它不仅涉及医学与法学的交叉领域，并且如果妄加推断，稍有偏差轻则不能使受害者得到应有的保护，还双方一个公正，更会让两个群体对立，激化矛盾。我们现今的这种“多样化”的纠纷解决方式缺乏整体的权威性，尤其是关于赔偿问题，因此必须及时的建立一个严格的赔偿体制，将双方的过错情形及是否该涉及赔偿做一个界定。

【关键词】医疗侵权 医疗服务合同 过错赔偿 责任归属

Abstract： in the process of problems about medical tort， the current law has many scholars are studying. In the policy of our government are also actively promote the medical reform， its primary purpose is to make you sick can see， sick， sick can cure to afford. The current medical tort cases are mostly concentrated in the decision the responsibility， especially a medical institution party's responsibility， rational decision responsibility is to solve the medical tort disputes， only do important procedure fairness， impartiality， the next step fault compensation to make.

Medical tort compensation case is complicated， it is not only related to medicine and law of the cross area， and if the judgement inference， a slight deviation light is cannot make victims get due protection， but also both sides a fair， more will make two groups opposition， sharpened contradictions. We now this kind of "diversity" way to settle disputes the authority of the lack of overall， especially about compensation， and therefore must be timely to establish a strict compensation system， will both sides of the fault situation and whether it involves compensation do a definition.

Keywords： medical tort medical service contract fault compensation responsibility

一、 现阶段医疗侵权状况之背景

我们任何一个人的生活都会与医院产生联系，承担着救死扶伤重任的医院本来应当是一个挽救生命于水火的纯净之地。令人遗憾的是，现阶段，纷繁复杂医疗纠纷成为社会生活当中的一大问题，我国学理界的通说是将医生对患者的诊治中所构成的法律关系界定为一种服务合同，即为医疗服务合同，这种说法在实际的操作中存在很大的隐患。一方面，将医疗合同定为服务合同使得很多的患者的诉权无法得以实现，无奈之下只能通过人身侵权的问题提讼来进行解决，而作为医院这一方，患者与医院的交涉，迫于医院的压力无法得到实际的补偿，与此同时，对于医院来说，在确实不存在过错的情况之下，迫于缩小其所带来的消极影响以及医院的声誉的维护等方面的原因往往试图以相当数额的金钱息事宁人，当医院确实存在着没有过失的情形时，患者由于自然的原因（例如并发症、或本身体质较弱）死亡或病症进入晚期，如癌细胞已经扩散等造成的必然死亡或造成某种损伤的时候，医院出于同情等人道主义因素，面对这样的死伤者家属，多数皆不得不放弃自身的权益而对其家人予以补偿。作为医生在没有医院保护之下，独自承担着道德、职业前途等方面的损失，还要受到患者家属对医生家属的骚扰和人身侵害，我国曾多次发生此类案例。患者本身作为弱势群体，自身权益在大多数情况下无法得到保障，这种社会矛盾将会损着社会的发展会越发突出，

本文的拟从服务合同这一基本原理入手，对于平衡医院、医生、患者之间的权利义务和责任归属做一个简单的评论，希望能够在一定程度上缓解这一社会冲突和社会矛盾，为大家提供一点意见和建议。目的在于呼吁在医疗侵权纠纷发生时，能够平衡医院、医生与患者或患者家属之间的权利义务，做到权责明确，定分止争，重要的是就患者一方所提出的索赔能够在立法上予以规制，确立相对统一的标准，从法律的角度来化解双方在纠纷发生时由于不理智而造成矛盾进一步激化的局面，维护双方的基本权益。

二、关于本论题国内外的研究现状

我国著名民法学家，中国人民大学法学院杨立新教授在一次题为“医疗事故侵权责任”的讲座中提到对于医患之间的的法律关系界定问题。他认为医患关系的基础是医疗服务合同关系，医疗纠纷的基础是医疗服务合同。医疗纠纷的性质具有双重性，既具有违约责任性质，也具有侵权责任性质，构成请求权竞合。同时，杨教授认为在医疗机构和患者之间的利益平衡方面，应该小心翼翼的寻找一个利益的最佳平衡点，给医院太多的责任是不对的，给责任不够也不对。比如说，象这样签字之类的事情，责任应该是很大的，但是又存在一个问题，如果给医院过多责任的话，就会造成绝大多数患者的侵害。这种规避风险的成本最终还会转嫁给患者身上，因为羊毛还是出在羊身上。

我国民法学者王利明教授曾在其发表的论文中谈到对于一次美容手术的失败，患者提讼要求赔偿，适用侵权责任法或合同法会导致不同的结果，尽管该案中存在医疗合同关系。但长期以来，司法实践一直将其作为侵权案件处理，并要求按医疗事故进行事故鉴定。

再俯瞰整个美国侵权法体系，我们不禁会惊奇地发现，过失侵权行为当之无愧的才是美国侵权法体系中最具代表性、最值得寻味同时理论形态也最为精细的一个组成。过失侵权凭借着工业大革命的东风，乘载着讲求灵活与实用，旨在恢复社会正义的现代侵权法的思维路线，成功取代了故意侵权长期以来在侵权法审判实践中的主流地位，一改古老英国法以令状为基础的僵化的救济模式，独辟出一条充满荆棘的博弈之路。

过失侵权作为一种单独的法律责任最早被适用于一些公共服务性的行业，比如大众承运人、旅馆服务员、外科医生等等。这一类人被认为既拥有一定的专业技能，又面向社会公众提供普遍的服务，从而使得公众对于他们的行为自然而然产生安全与质量上的期待与信赖，因此当他们出于非故意的原因未能提供符合专业水准的服务并伤害到顾客的利益时，过失侵权责任的承担也就在所难免了。当然，与此同时这也就为一些新兴抗辩事由的出现提供了契机，如自冒风险、原告过失以及同工原则，从而对整个过失侵权法理论体系的良性发展起到了某种有益的制衡作用。

1939年《美国侵权法重述》（第一版）一书的问世，标志着以过失侵权责任为主体的现代美国侵权法体系的最终稳定与成熟。由此可见，在美国医疗侵权是属于过失侵权范畴的，因此，我们在对医疗侵权加以讨论时，势必不能偏离过失侵权所设定的行为基调。

三、本文主要观点、重点及难点

本文通过从合同违约以及侵权等法理分析入手，联系《中华人民共和国侵权行为法》（以下简称《侵权行为法》），结合我国当前在医患纠纷中使用的解决方法方面存在的缺陷和不足，提出个人的一些完善性的建议。

本文的主要观点体现在以下几点：

首先，联系我国现行《侵权行为法》，笔者发现，《侵权行为法》针对医疗赔偿方面的条文规定甚少；并且，还存在对于医疗机构与患者之间关于医疗过错的规定不尽合理的问题。例如：我国（侵权行为法）第六十条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：

（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；

……

前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。

然而，作者在对大型医院医患诊疗案例的调查实践中，发现有不少的患者在通过非专业途径了解关于自身疾病的某些“诊疗方案”，之后再通过熟人介绍去找专家，而在看病时却总是拿自己从别处掌握的“诊疗方案”在于医生进行“博弈”，大有测验医生专业水平的意味，仿佛是两个内行在探讨病例。更有个别患者及其家属要求医生在治疗中做出百分百治愈的这种违背医疗科学规律的承诺。如此等等的情形已经让我们的医生深切的感受到：这个患者根本不信任我，要么拿别人的诊断结果与我争辩，或是提出不切实际的要求，他是否真的诚心想找我看病？！试问，这样的情况下，医生的治疗要如何进行？其中的过错有从何谈起呢？

其次，关于医疗事故鉴定方面，由于原告、被告以及法官三方对于医学知识和法律知识存在着不同程度的欠缺，在案件审理的过程中就有不可避免的内在缺陷。而法官如何在这些双方似乎对立的证据中明细各自的责任。另外医疗事故鉴定结论在医疗服务合同的纠纷中和判断医疗医疗事故所引发的人身损害的赔偿中所起到的作用也是不同的。针对当前的医疗事故鉴定的方式存在多种问题的现状，本文也将用较大的篇幅来进行论述、分析以及提出一些作者认为可行性的建议。这也是本次毕业论文的一大重点问题。

在人身损害鉴定赔偿的问题上，通过对中国人民大学法学院的张新宝教授撰写的《人身损害鉴定制度的重构》一文的阅读，我们已经知道我国现行的人身损害鉴定制度存在性质繁多、主题繁杂、管理混乱等问题。而司法实践中目前医疗事故鉴定则处在了一种尴尬的境地，出现了严重的公信危机。医院一方努力将《医疗事故处理条例》纳入医疗事故鉴定的轨道，而患者一方则将此视为“陷阱”，它一度成为恶化医患双方关系的导火索，诸如此类。今后要重构一个怎样的鉴定制度体系是一个焦点问题。

再次，提到医疗事故鉴定就会涉及证据的问题。许多的纠纷实际上本不会发生。令我们感到遗憾的是，许多病人家属前脚刚在手术同意书上签字，后脚在发生术前谈话所讲的可能的并发症而引起病人死亡后和医院闹，认为医生没有尽力医治。现在的情况是：患者无法证明医院有过错，而医院却也拿不出确凿的证据患者的质疑，因为口头证明和术前同意书不能形成所谓的证据链条，但结果是病人确实死在了手术台上或是术后若干天内。医院的结果是给那些患者家属“抚慰金”，谁对谁错不了了之。这绝不是解决问题的根本途径。必须尽快完善证据制度，使得整个医疗过程力求清楚明白、没有死角，责任到人。

本文的难点在于面对当前牵涉到医疗纠纷诸多法律例如的《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等，然而这些法律却没有在现期阶段真正起到维护当事人双方切身利益的作用。而如何将这些法律予以重构，建立健全这一领域的理论与实践紧密契合的司法体制，是法律学者要认真思考的问题。

四、思路及逻辑

作者拟从合同法意义出发，以法理作为切入口来讨论对医疗合同的理解认知和近年来医疗行业的相关违约索赔问题。

首先，作者将从法律专业角度明晰对医患之间的关系做一个定位，由于绝大多数学者认同将医患之间的关系认定为医疗合同关系，那么，我们要讨论的就是，如果再去细分，医疗合同究竟属于哪一类合同？

本文分两种性质来讨论，笔者认为从医师的诊疗本身来说它应当是一种是医疗技术服务合同，那么就从医疗技术服务合同的一些要件来证明。所谓技术服务合同是指当事人一方以技术知识为另一方解决特定技术问题所订立的合同。而技术服务合同，是指当事人一方以知识为另一方解决特定技术问题所订立的合同。

技术服务合同具有以下特征：第一，合同标的是解决特定技术问题的项目。第二，履行方式是完成约定的专业技术工作。第三，工作成果有具体的质量和数量指标。第四，有关专业技术知识的传递不涉及专利和技术秘密成果的权属问题。

其次，是关于技术服务合同所引出的违约索赔问题。我们如果将医疗合同纳入医疗技术服务合同的范畴，从文章写作目的出发，必然就要涉及索赔的问题。

这是我们所做的一种分析，但目前学界有不同的说法，除了上文所提到的服务合同说，还有承揽合同说、委托合同说和雇佣合同说等其他的定性。例如中山大学附属第三医院的周榕，作为医务部门的人员，长期从事处理医患矛盾，他认为对医疗服务合同的性质应当从整体把握，将其视为由委托（特别情况为承揽）、买卖、租赁等部分组成的混合合同。我们同样要进行甄别。

再次，在进行上述的定位之后，我们要讨论的就是关于医疗服务合同中对于责任的归属和人身侵权的相关问题。2009年笔者曾以医疗过失中的归责原则为题撰写了本科毕业论文，但鉴于当时《侵权责任法》尚未问世，部分学术概念模糊，并且有字数要求，无法展开论述，故不论研究范围、系统性或是深度都有大的欠缺。此次在硕士论文中将从合同及侵权两法入手，结合司法实践，提出本人的一点见解。

第四，在医院对于医疗服务中有过错并导致患者出现损害的情况下，就需要启动医疗事故鉴定，这也是我国现今处理医疗事故的一般性程序，其鉴定结论也是日后在医疗侵害诉讼中会被法院采纳的重要证据之一。我们在这里将就医院医疗事故鉴定程序立法、被侵害人诉权保护的程序立法、对于医生保护和医院名誉的实体法（特别是对于近年来新闻媒体方面侵害或者变相损害医院、不客观理智的丑化医生形象的侵权）这几个方面来进行论述。

上文中提到只有在诊疗过程中力求责任清楚明晰，才能切实做到定纷止争。那么我们如何做到呢？这里面涉及到多方面的问题，包括医生在手术中如何为能够证明自己的诊疗没有过错，开的处方有否存在严重瑕疵；护士如何证明自己在送药和打针的过程中没有失误。还有一点也是重点，患者及其家属在诊疗过程中是否有不遵医嘱、任意停药或未通知主管医生擅自离院导致病情中途复发造成伤亡。

另有一点，建议医院今后利用现在的高科技为手术，尤其是术前家属存有疑虑的手术保存现场录像。若日后产生纠纷，这不仅是医生为自己准备的有利的证据，也是法官判定责任归属的重要参数。

张新宝教授在他撰写的《人身损害鉴定制度的重构》一文中对于涉及到医疗行为、交通事故、以及食品药品缺陷等事件中发生的对于人身损害的鉴定，曾写道：“在人身损害赔偿诉讼中，由交通事故和医疗行为引发的诉讼占相当高的比例，多数损害都离不开人身损害鉴定。但遗憾的是，目前我国人身损害鉴定存在诸多的弊端，严重影响到案件事实的查明和侵权纠纷的解决，在此情况下，亟需对现行人身损害鉴定制度进行重构。”

看到张教授的这篇文章，令笔者深受启发，尽管意识到我国的鉴定体制存在着缺陷，但对于人身损害鉴定的重构所需要的完善性建设，由于理论水平所限，不能够做到如张教授那样的深入具体。通过进一步的学习和探讨，在正文中也将对此问题谈出个人的观点。

最后，针对我国现行《侵权责任法》中的不完善之处提出一些建议。

参考文献

[1] 杨立新 .《改革医疗损害制度的成功与不足》.中国人民大学学报.2010年第4期.

[2] 杨立新.《论医疗损害责任的规则原则及体系》.中国政法大学学报，2009年第2期.

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[4].崔建远：《论归责原则与侵权责任方式的关系》.《中国法学》：2010年第2期.

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[7] 张新宝.《人身损害鉴定制度的重构》.中国法学：2011年第4期

[8] 宋平.《医疗侵权过错司法鉴定之缺陷与改革》.《中国司法鉴定》2010年第1期.

[9] 丁国锋.《我国将加快侵权责任法立法》.《法制日报》：2008年6月15日第4版.