医疗质量管理奖惩办法范文

导语：如何才能写好一篇医疗质量管理奖惩办法，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

二、目标：

逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等中医院水平。

三、健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级质量管理组织

医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

2、健全三级质量监督考核体系

成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。

3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。

四、健全规章制度：

1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

⑴病历书写制度及规范

⑵危急重症抢救制度及首诊责任制

⑶三级医师负责制及查房制度

⑷术前讨论及手术审批制度

⑸医嘱制度

⑹会诊制度

⑺值班及～制度

⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度

⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度

⑽传染病登记及报告制度

⑾业务学习制度

⑿查对制度等

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。

六、建立完整的医疗质量管理监测体系。

1、分级管理及考核：

（1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（2）、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

（3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改

进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。

（2）、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。

（3）、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反溃科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

篇2

医院管理的病案是记录病人健康状况和在疾病发生、发展、诊疗过程中形成的具有参考、利用价值的各种诊疗资料，记录着医院的发展过程，是医院管理中最重要的信息资料，医院管理者通过病案信息分析医院现状，检查和监督全院工作，指导医院经营管理，提高医院工作效率与质量管理的科学性。

1 病案质量监控

部分青年住院医师基础训练较差，主要表现在病历书写质量上，如诊断名称术语不规范，字迹潦草无法辨认，病案首页中确诊日期、药物过敏、抢救情况、住院医师签名漏填，外部损伤和中毒原因不明，化验单不标记，病案内容记录不完整等，严重影响了病案信息的准确性和作为法律依据的可靠性，同时也会带来一些不必要的纠纷。

2 病案信息利用

从完整的病案信息取得统计原始数据，充分发挥统计信息的主渠道作用。保证了统计数据的原始性、真实性和准确性。我院病案信息采用计算机录入，根据主要的统计报表：《医院住院病人疾病分类报表》、《医疗质量各项指标对比表》、《各科每月工作量统计表》、《每月医疗工作月报表》及21种监控指标等，可为医院的医疗管理及主管部门的决策提供前瞻性资料。目前病案除作为教学示范和科研的依据外，大部分用作医学论文撰写的参考资料，尤其是病案信息的完整性和准确性为医务人员撰写文章提供了大量的科学数据，从而使论文数据的可靠性大大提高。

3 讨论

3.1 建立健全病案委员会组织和各项规章制度：结合我院实际情况，除常规完善病案管理委员会职责及制度、病案工作制度、病案归档制度、病案借阅制度外，还建立了病案质量定期检查制度和奖惩制度，这样才能有章可循，才能确保病案管理工作能够有条不紊地进行。

3.2 提高病案管理监控人员素质：病案室人员均参加ICD-9，ICD-10编码知识培训，提高编码工作的效率和准确性，减少误差率。组织相关人员学习《疾病诊断和手术操作名称与代码标准用药指南》与《医疗护理技术操作常规》，熟练掌握病案书写规则，才能对病案的内容进行检查和监控。

3.3 抓环节质量控制，严格把关：病案管理委员会专家每月定时检查环节及终末病案，出院病历在出科前要求科主任、副主任医师、主治医师、护士长要分别审阅、修改、签名、登记，然后再由质控办审阅后交病案室，病案室人员编目时再进行监控，这样层层把关，能够及时发现问题，及时更改，使甲级病历率达90％以上，杜绝了丙级病历。

3.4 制定有效可行的奖惩制度：制定实施病案质量的奖惩办法，把病案质量的好坏与医疗质量评估、科室管理、个人业务考核、科室奖金发放、人员晋升均挂钩起来。

3.5 及时反馈信息，更改错误：每月病案质量检查情况及各项指标完成情况及时在医院简报上通报，公布奖惩结果，并将问题反馈各科室整改，各科室分析原因，提出改进措施并实施，最后将整改情况上报医教部备案。在每季度的委员会工作总结会上，表扬病案完成质量好的科室及个人，批评差的科室及个人，从而使病案质量不断提高。

篇3

【关键词】病历；书写； 质量

【中图分类号】R197.3【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0494-01

如何书写好病历是医院每个医生的职责， 2002年9月1日开始实行的《病历书写基本规定（试行）》以及《病历管理规定》规定：病历应当客观、真实、准确。《医疗事故处理条例》中第九条明确规定：严禁涂改、伪造病历资料。要真正写好就必须掌握书写病历的要点。

病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。医患纠纷常有出现，病历的作用就越重要，卫生部又制订了全国统一的病历格式，省卫生厅又做了某些细则补充。为提高病历书写质量我院从以下几方面入手，取得较好效果：

1 端正态度、加强医生责任心

少数医生对病历书写责任心不强，对病历书写带着应付态度，敷衍了事，认为只要看好病、手术做得漂亮就行，病历书写的好坏无所谓。尤其手术科室存在着重临床操作轻病历书写的思想，把病历书写的责任完全推给进修生、实习生，只签名不修改，各级医师，包括科主任对病历质量要求不严，上级医生不认真审签，盲目签字，甚至出现代签字或模拟签字现象。因此，医院组织所有医生认真学习《病历管理规定》、《医疗事故处理条例》，了解新条例新规定的内容，从根本上意识到病历书写的重要性。

2 树立依法书写、依法管理的观念

近年来，随着我国法制建设的健全，人们的自我保护法律意识日渐增强，人民群众对健康的重视和对医疗效果的期望提高，医疗纠纷日益增多。病历是医务人员在诊治活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，将成为法院推定医疗过错及医疗事故判定的重要书证。真实、准确、及时的病历对病人病情的确诊和及时施治起到了至关重要的作用，规范的病历书写更为保证医疗护理活动在科学有序、公平、公正、公开的环境里做到依法行医、有证可举提供了保证。

3 加强管理力度，制订病历奖惩办法

3.1 医院在病案室安排了专门的病历质量检查人员，对病历质量的提高起到了极大的作用。

3.2 质量控制办公室每周下科抽查，通过不定期抽查病历，考核书写质量，在发现问题的同时，建立标准病历，在格式上书写上提出要求，使病历质量提高较快。

3.3 对出科病历现场检查、评审，每月将各科室及个人病历书写情况进行公布，每季度分别召开质控员、各级医生会议。

3.4 适时举行病历书写比赛，对优秀病历进行展评，便于其它医生学习。

4 加强人员培训，强化医护人员病历书写知识，全面规范病历书写

对新分配来的住院医师、进修生、实习生先进行短期岗前培训，认真学习病历书写规范和要求，学习电子病历的操作流程，主要就病历首页的正确填写、入院病志（包括入院记录、24小时入出院记录、24小时入院死亡记录）中主诉、现病史、既往史、体格检查和诊断、病程记录中上级医师查房记录、术前讨论记录、危重病人抢救记录，患者知情谈话记录及各种检查报告的归档、记录分析等病历书写过程中的一些具体要求和注意事项作了详细的讲解，经考核合格者方可上岗。加强临床医师的基础理论知识、基本技能学习，不断提高文字表达能力加强病历书写质量。

5 建立病历质量管理的长效机制

建立病历质量管理领导小组和管理办公室，形成分级管理制度。质量管理领导小组-管理办公室-各病区主任-各病区质量员。

良好的病历质量不仅能反映医务人员的专业水平和文化素质，同时也反映出医院管理水平和医疗质量。病历书写也是临床医师落实各项医疗制度的具体体现，时时提高医务人员的认识，强化质量与法律意识，使病历质量的管理从被动控制发展为主动控制，不但提高病历书写质量。

参考文献

［1］ 卫生部.国家中医药管理局.病历书写基本规范（试行），2002年7月

篇4

2009年我们医院的工作做得相对来说极为顺利，各项工作完成的较为成功，所以在今后的工作中，我们要继续做好这一切，要以2009年的工作为榜样，一定要做好我们的工作，在接下来的一年中，我们要做到最好，这是我们一直以来不断坚持努力的结果，相信我们一定能够做好！

2009在院领导的大力支持下，医务科在医疗质量、服务质量、医疗安全等各方面都取得了较大提高，2009年医务科将一如既往的在院委会的领导下，以科学发展观统领医疗工作发展全局，照例增强自主创新能力，继续深入开展“医院管理年”和“两好一满意”活动实践，不断将医务科各项工作推向深入。

一、防止医疗事故  确保医疗安全

认真做好医疗质量考核工作，严格安医院制定的管理规范、工作制度和评改细则，开展管理工作、严格执行医疗防范措施和医疗事故处理预案，实行医疗缺陷责任追究制，严格按医疗操作规程标准开展医疗活动。组织院内职工学习有关医疗法律法规各项条例。加强对重点环节、重点科室的质量管理，把医疗质量管理工作的重点从医疗终末质量评价扩展到医疗全过程中每个环节质量的检查督促上去。重点包括：（1）强调入院告知书、授权书、各种诊疗知情同意书的规范完整书写。（2）真实、准确做好“死亡病例讨论”“危重病例讨论”“抢救危重病人讨论”的各种记录及医师交接班；（3）组织科室加强对诊疗规范及相关法律法规的学习与考核。（4）进一步转变工作作风强化服务意识，做到“多解释、多安慰、多理解、多温暖、多帮助”，使医院服务质量更上一层楼；（5）加强对诊疗计划、用药安全性的检查力度。

二、医疗质量管理

1、加强科室自身建设

根据零八年全市工作检查针对我科所提出的不足，我们将在2009年继续加强自身的质量及制度建设，主要包括：完善和更新各项委员会活动、会议记录；加强科室档案管理；转变工作作风，强化服务意识，由经验化管理逐步向科学化管理转变，由人情管理转向制度管理，增强自主创新能力，与时俱进。

2、参加医院质控管理委员会进行查房  每周四上午定期到某一科室进行全程查房，全院所有临床科室轮流循环进行。查房内容包括：医师交接班，包括科室实际交接班进行状况和书面记录的进行；科室三级查房，重点督促科室教学查房和主任查房的规范落实；住院病历的书写质量；科室五讨论制度的落实，包括危重病例讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论，详细了解其记录及执行情况；听取科室主任对科室医疗运转、质量管理、科研教学等情况，针对不足提出合理改进意见。

3、病案质量管理

（1）环节质量  每周一、周二到临床科室抽查4-6分环节病历，严格按照《山东省医疗文书书写规范》对病历中三级查房、五讨论、会诊（科内会诊、院内会诊和院外会诊）、医嘱病情的查对等方面进行监控；另外严格规范医师交接班，抽查科室月质量教育分析，帮助科室查出问题，提出改进方案，并督导三基三严学习记录和政治学习记录。

（2）终末病历  每月到病案室抽查各科10份出院病历，每半年对抽查的终末病例进行展评，并严格按“陵县人民医院医疗文书质量考核奖惩办法”奖优罚劣。

4、重点科室监管

 （1）针对icu质量的监控，每周不定期对icu进行抽查，重点抽查内容：严格规范危重患者的病历书写及医护人员交接班记录；科室实际查房情况；危重患者上报制度的落实；实际观看医务人员对危重患者各项技术操作的熟练度、规范度；

 （2）对麻醉科的监控，每月定期到麻醉科进行检查，主要内容包括：术前麻醉访视的实际进行情况；完善各种麻醉协议的签署；严格查对制度及麻醉药品管理的执行。

   对重点科室的监控，医务科将严格做到查有所记、查有所对，并将每次对差内容进行总结、比较、评价，共同探讨相应的改进措施，在提高科室质量的同时杜绝安全隐患。

三、继续医学教育

1、加强对新进人员的培训  针对上年新近人员在病历书写不规范、法律知识薄弱、工作思想欠端正等缺点，医务科在零九年会进一步加大对新近人员的培训，培训主要分为病历书写、执业医师法、如何做好一名临床医生三大版块，通过分期讲座的形式进行，医务科全程监控，并抽查培训人员学习记录，并在阶段学习后进行现场提问和书面形式考核，不合格者不允许上岗。

2、加强科室科研工作  每科在完成日常工作之余，要有计划、有针对性的组织1-2项科研课题，主治医师以上人员撰写发表科研论文不得少于两篇，医务科在督促可是科研工作的同时，尽最大努力为科室创造有利条件。

3、严格院外进修、实习人员管理   在接受德州卫校、现代医学院、杏林医学院、泰安医学院等高校实习生以及各乡镇卫生院进修人员的同时进一步加强组织纪律性的管理，并强调其基础知识、基本理论和基本技能的训练。

4、强化专业技术人员业务培训  根据我院院情，在按需培训的原则和医院经济条件许可的情况下，选派医务人员到上级医院学习，吸收先进技术，提高技术水平。中级职称专业技术人员要紧密结合自己专业，鼓励通过自学、脱产学习自觉严格补充，增长本专业技术的新理论、新技术、新方法，掌握交叉学科和相关学科的知识。初级职称的专业技术人员要结合本职岗位，进行专业技术知识和技能的职务培养，熟练掌握专业技术，参与科研、能解决较复杂的疑难病症，争取以请进来、派出去、自己学的原则想方设法提高专业队伍的业务素质，在院委会的批准和支持下邀请上级专家对我院进行专业技术指导，以查房、手术、讲课等形式不断提高我院业务水平，并支持各科邀请专家指导开展新技术、新业务。共2页,当前第1页1

5、继续加强业务学习管理   严格周一、周各科室业务学习，医务科不定期抽查各科室实际学习情况并结合学习记录进行现场提问。另外，每周四安排专门针对年轻医师的专业讲座，由各科主任轮流授课，医务科全程参与并做好记录，不定期进行现场考核。

6、强调院内外学术讲座活动的重要性，对上级医院教授来源授课等是以医务科一律即使安排相关工作，保证相关专业人员均能参加。

7、每半年组织一次“三基三严”理论考核，并与九月份正式进行本院实践技能考核工作，对“三基三严”的培训工作分季度进行，具体为：第一季度，对全员中低年资医师进行心肺复苏、呼吸机、电除颤的应用培训；第二季度，进行导尿、各种穿刺、插管等临床常用技术培训和第一次理论考核；第三季度，进行麻醉药品、抗菌药品的全员知识培训；第四季度，进行第二次理论考核和实践技能的考核，并针对弱项进行专项培训。

篇5

[关键词] 病历质量;医疗安全;监控

[中图分类号] R197.323[文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2010)02(c)-146-02

病历书写质量是医疗质量的基础,它不仅具有传统的医疗、教学、科研及统计的医院内部作用,目前它是民事诉讼的依据,医疗事故鉴定的原始证据,医疗保险后付制的凭据。因此,病历书写质量不只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要,更关键的是病历书写质量将面对广大的患者及社会挑剔的目光以及法律的约束。

1 病历质量监控关键性的三个阶段

1.1 基础质量监控

加强病案质量的全员教育,抓好基础质量管理,凡是参与形成病案的医务人员和病案管理人员都是教育的对象。每位医务人员的病案记录,都是病案的重要组成部分。记录的好与坏,决定着病案质量的优劣。加强全员培训,是抓好基础质量的关键。我院将江西省《病历书写基本规范》实施细则发给每位医生,人手一册。除对住院医师、进修医师进行岗前培训外,还定期举办病历书写规范学习班,组织病案委员会对全院归档病历进行质量评比,宣布病历书写优与劣的奖惩办法,每月总结反馈到院及科,年终奖优,随时罚差,对于屡犯错误者给予通报批评。

1.2 环节质量监控

此项工作由医务科、质控组负责定期抽查,检查住院病历(运行病历)的书写情况,查24小时应完成的书写内容是否完成了;查三级医师查房是否到位,查房或会诊是否亮出了学科水平;查诊断治疗是否及时,对疑难重症、抢救病历是否有抢救记录及会诊讨论记录;查病历书写的各项内容是否按《病历书写基本规范》要求书写了。对查出的问题共同商讨并提出改进办法。只有重视环节质量监控才能确保病历的终末质量。

1.3 终末质量监控

终末质量监控是由病案室病历质控组负责,对病历已完成病房各级医师签过的首页(在首页上签字以示负责)的病案进行普查或抽查。普查评分甲+为95分以上,甲是93、94分,甲-是90、91、92分。重点抽查则是按百分制评分,检查后发现的问题有通知单发给个人,每月都将各种报表反馈给各临床科室并汇报给院领导及医务科。病案质控每季度研究一次病案中反应出来的问题,提请院医务科、病案管理委员会讨论,并提出整改措施。

2 质量监控工作存在的问题

2.1 院、科级领导重视不够

医院天天抓医疗质量,但有些领导往往忽视了病历质量问题。检查病案质量,是评价一个医院的医疗质量水平和医疗安全程度。如果该医院、该学科在学术上够高水平,但由于管理不善,工作人员责任心不强,差错不断,事故屡犯,给患者造成了痛苦、致伤、致残甚至致死,那就不能说明该医院或学科在医疗上是高水平的。因此,院领导的重视支持是做好此项工作的关键。

2.2 医务人员对病历书写要求掌握不够

培训教育方法单一,效果不佳,而且目前医院对病历监控方式、方法不一,随意性大,无规范操作。

2.3 评价标准、质控方法有待创新

目前各省制定的《病历书写基本规范》与卫生部《病历书写基本规范》有出入,多个版本的病历质量评价标准并存,常常让医生们无所适从。

2.4 检查效果不理想

多次检查分析发现有问题屡查屡犯,一些问题是源头整改不力;一些问题是质控人员落实整改措施有难度致检查效果不理想。

2.4.1 缺病程记录或未在规定时间完成各项记录书写应特别注意患者入院后,医生未在规定时间完成各项记录的书写,或者记录不准确甚至缺记录。一旦发生纠纷,院方拿不出完整的记录为自己辩护,那么会带来严重的法律后果。

2.4.2 缺某项病历记录内容如缺手术记录、缺操作记录、缺知情同意书。忽视了患者的知情权,该向患者及家属交代的没有交代,或者交代得不清,这一点如果发生在医疗纠纷时,也往往使自己陷入被动。

2.4.3 医疗辅助检查缺项各项辅助检查报告单结果是重要的诊断依据之一。但是往往有医生出于好心,为了给患者省钱,把该做的辅助检查项目没做,但又未给患者及家属讲清楚,患者住院期间或手术过程出了问题,导致纠纷发生。还有些检查报告单未随病历一起归档,导致病历中这些检查报告单缺项。而《条例》开放后,病历向社会开放,复印病历资料的越来越多,做的检查查不到报告单,患者提出质疑,如果找不到报告单或解释不清也可致纠纷的发生。

2.5 病历质控人员不足

病历质控人员不足,素质不一,水平参差不齐,人员不稳定,而且有些病历质控人员对《病历书写基本规范》理解不足。

3 讨论与对策

3.1 提高法律意识

法律赋予“医疗行为与损害结果之间存在因果关系”举证依据是病案。因此,要加强医务人员有关部门法律知识的学习。如:举办学习班,聘请法律专家来院讲解典型案例分析,提高法律意识,树立防范纠纷和应诉意识,努力抓好医疗文件的书写和管理,避免差错事故的发生。

3.2 探索更为科学的评价模式及评价标准

缩小评价标准间的差距至统一,关注标准所具有的书写行为导向性。

3.3 提高医务人员对病历质量的认识

指导医务人员掌握书写要求,加深了解评分标准,采用多种方式培训,注重培训效果,换位思考,提高医务人员对病历质量的认识,调动其参与的积极性。

3.4 重视质控效果

为了保障医疗安全最大限度地防范医疗事故的发生,必须加强病案质量的全程监控,特别是对运行病历的环节质量控制,把质控的重点放在病案形成过程中,从病案中进行医疗质量检查,从病案中看到医疗制度的落实情况,通过对病案质量的全程监控管理,达到提高医疗质量的目的。

3.5 确保病历质控人员资质

要确保病历质控人员具有一定深度的医学知识和临床经验。

[参考文献]

[1]李佩琴. 医疗辅助检查缺陷与医疗纠纷的关系[J].中国病案,2005,6(4):20.

[2]程晓斌,朱锡光,颜伟,等.医院医疗质量监控的影响因素与对策[J].中国医院管理,2007,27(3):47-49.

[3]王怡.病历书写中存在的问题及其法律后果[J].中华医院管理杂志,2002,18(12):745-746.

篇6

关键词 病案延迟归档；原因分析；改进措施

病案是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查结果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文书、单据①。病案回收是病案管理中的第一步，出院病案能否及时回收，关系到病案的整理、编码、质控及医院各类报表的生成和上报，更关系到医院的医、教、研以及患者的继续治疗、保险理赔、工伤鉴定等工作的顺利进行，因此出院病案在规定时限内及时收回是非常重要的工作。但在实际工作中，却由于种种原因导致出院病案延迟归档，严重影响了病案质量及病案利用率，甚至因此产生医疗纠纷，成为医院管理的顽疾。现对我院近年来病案延期归档现象进行原因分析并针对原因采取措施，取得良好的效果，报告如下。

1病案迟归的原因

1.1病案管理部门监管力度不够 医院虽然制定了有关病案归档的规定和奖惩办法，但执行力不够，久而久之制度形同虚设。病案延期归档少则几日多则十几日，甚至更久，给病案管理工作造成很大影响。

1.2临床医师完成病案不及时 临床医师对出院病案的按时归档意识淡薄，病人出院后没有养成及时完成出院病案的工作习惯。部分医师重医疗技术，轻病案书写，法律意识差。未能意识到病案可以作为直接的证据，具有重要的法律意义，常以担负着繁重的诊疗和手术工作为理由而把病历书写作为附加工作，在书写质量、书写及时性及病案回归病案室的时间上从思想上认识不够。

1.3其他原因 有些医生虽然完成了病案，但首页填写内容不全、书写质量不过关，导致相关上级医师、科主任不能及时签字，或科主任外出开会学习不能签字等导致病历不能及时完成回归病案室；我院体制特殊，人员相对不足，在一定程度上造成临床医师忙于患者诊疗和手术没有时间书写病历；骨科专科医院手术量大占据医师时间多而无暇写病历；转科患者转出科室病案内容不完善导致病案不能及时归档；有些科室患者病情重，住院时间长，病情变化复杂，不能按时完成病历书写；个别科室主任对病案管理重视程度不够等等原因。

2改进措施：

2.1完善管理制度。病案管理监控的目的是为了提高医疗质量和保障医疗安全，不是为了惩罚某个科室和个人。②针对临床各科室存在的一些实际困难，根据本院实际情况重新制定切实可行的病案管理制度，对病案归档时限做了明确规定：一般出院病案72小时归档，特殊病案7日内归档，对延迟归档病案做为终末质量的一项指标，每月汇总分析，在院周会上进行讲评通报，并与各科医疗质量管理挂钩，以合理的奖惩制度作为手段，逐渐改变医生的观念，让习惯成为自然，促使医生自觉、主动、及时地完成病案。

2.2提高临床医师病历书写质量，加强法制教育。病案具有重要的举证功能，《病历书写基本规范》要求病历书写应客观真实、准确及时、完整规范。病案室每月组织科室之间进行归档病案交叉检查及运行病历抽查，对发现问题进行分析反馈，科室之间进行横向比较并纳入每月医疗质量讲评内容；医教科定期对临床医师进行病案书写及相关法律法规培训，并安排有经验的医师结合相关纠纷病案对病案书写进行讲解，让大家深刻认识到病案的法律价值，强化医师病案及时归档意识。

2.3及时和临床沟通，加强监管力度。病案管理人员应增加责任心，经常和临床医师沟通，及时追踪延迟归档病案，负责通知科室负责人或科主任协助催促其上交。对于特殊病案和少数未签字病案，及时通知科室到病案室补签。病案室对各科室每月出院病案归档情况进行汇总分析，对延迟归档较多的科室及个人，进行原因分析调查，及时与科主任协调沟通，督促科室积极改进。

3结果

通过对病案延迟规定的客观原因分析并制定相应的措施，有效的解决了临床病案延迟归档的客观困难，延迟归档情况有明显改善。

讨论：《医疗事故处理条例》规定：医疗机构有义务及时提供病案给患者利用，病案作为原始和真实的医疗凭证，常常被用于医疗纠纷调解和医疗事故鉴定。随着我国社会医疗保险的不断发展，病案已成为医疗保险参保、付费、理赔等重要的依据。如果病案不能及时归档，造成延误患者理赔等不良后果，容易产生不必要的纠纷。病人出院后病历不能及时完成，医疗记录会因记忆模糊出现失真现象，甚至出现臆写情况，降低了病案的质量与真实性，将给医疗保险、鉴定、医疗纠纷举证埋下隐患。

病案作为医疗统计的原始资料，是处理医疗纠纷的重要凭证，及时书写是保证住院病历客观真实的前提。病案管理工作质量要求病案24小时回收率100%。病案延迟归档严重影响病案质量及病案的有效利用，应引起医院领导及病案管理者的足够重视。

病案室作为医院对外的窗口以及医疗数据统计的节点，病案及时归档有着十分的必要性和重要性。医院领导应重视病案管理，建立健全病案归档制度，实行有效监督和管理，不断提高病案归档率以保证病案质量及病案的有效利用。病案管理人员要充分发挥工作积极性，大力宣传病案管理的重要性，做到病案的及时归档，杜绝病案延迟归档带来的不良后果，使病案管理日趋规范化、科学化，不断提升病案管理水平。

参考文献

1.刘爱民.病案 信息学.人民卫生出版社，2009：1

篇7

一、现行医院经济核算的现状

长期以来,政府对卫生机构的投入严重不足,医院的发展主要依靠药品和医疗收费来维持,形成趋利行为严重,职业道德建设薄弱,造成医疗资源浪费,加重了患者负担。现行的医院经济核算工作正是由于存在着过多体现追求经济效益的目的,而忽略了体现经济利益合理化因素。对医院以及社会产生了双重影响。

1.积极的方面表现在:(1)增强了职工经济核算意识、形成了降低消耗成本的自觉性。在以收入减成本为基础的核算模式下。职工为了追求经济利益最大化。就会通过各种措施节约各种消耗,促使职工最大限度地增加收入,降低成本。(2)充分调动了职工的工作积极性、促进了医院经济效益的不断提高。医院实行了院科两级核算后,科室的收支情况清楚,分配政策公开,打破了“大锅饭”的局面,职工的工作积极性得到了提高。 (3)为医疗服务价格的制定提供了依据。随着我国国民经济的不断发展和医疗制度的不断改革,医疗服务价格需随之调整。医疗制度改革才能得以顺利、有效、切实的推行。

2.不利影响主要表现在:(1)误导医疗行为、影响医疗质量、增加患者负担。由于赋予了经济核算工作劳动成果分配的职能,医院实施经济核算管理在一定程度上控制着医院的医疗业务导向,影响着医疗行为的质量。主要表现在医院的奖金计算分配方法是以收入减费用为基础数,按一定固定比例计算奖金,这就促使科室为增加收入努力创收,购置医疗设备,无形中起到了鼓励开大处方和重复检查的作用,导致卫生资源浪费、增加患者负担,“开单提成、协作费”等就是这一时期的产物。 (2)经济核算工作存在不规范性,不能充分发挥作用。各医院的奖金计提比例主要是在控制全院奖金总额的基础上。根据科室的收入、成本情况测算确定的,缺乏科学依据,容易造成科室之间的矛盾。还有些管理方面的软指标,在执行过程中。不可避免地夹杂着“人情味”。不能充分发挥作用。另外。对不产生收入业务的行政、后勤等科室形成的管理费用,没有明确的目标责任和奖惩办法,缺乏相应的有效控制、监督措施。对医院经济核算来说一直是块“软肋”。(3)经济核算方法单一,指标简单。缺乏合理、合法性的控制与监督。当前我国医院的会计核算制度只设置了药品收入和支出、医疗收入和支出核算内容,会计核算仅限于对药品、医疗成本的简单分摊核算管理。医疗工作指标也仅仅限于门诊量、出院人数、手术例数、床位使用率等等单纯反应经济效益的指标,而对于收入和成本的发生是否合理,是否应该发生。没有相应的管理措施加以实施和评估。也就缺乏完善的考核、监督机制。医院目前的经济核算工作不能完整、准确地反映各项收入和成本开支的合理、合法性,医院成本核算管理只是计算劳动分配奖金的一种方法。和现代化企业会计成本核算制度核算管理从概念上有本质的区别。(4)医院信息化建设水平低,阻碍了经济核算工作的深入开展。由于信息化建设不能直接为医院带来经济效益,并且投资大,投资周期长。致使医院在网络建设方面投资少,另外,既懂经济核算又懂信息技术的复合型管理人才缺乏,医院的网络建设不完整,数据不能充分共享,导致了经济核算数据收集、传输、汇总和分析的及时性和准确性受到影响,整体管理水平得不到很快的提升。

二、转变观念、调整方法

医疗单位如何将“以病人为中心、构建和谐医患关系”作为一种理念,真正在医疗经济活动中得到体现,是我们应当思考的一个问题。医院经济核算工作在实现经济效益目标的同时。还要注重实现经济利益合理化的目标,如果忽略了后者,则会给医院乃至整个社会的医疗环境带来一系列的负面影响。同时建议医院的经济核算工作应从转变观念和调整方法两个方面进行实践探索,通过医院经济核算工作,来调控医院的医疗经济活动更趋于合理、合法,从而将“以病人为中心”落到实处。

篇8

关键词：医学实验室；管理模式：安全对策

【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1674-7526（2012）12-0457-01

医学实验室主要为医学教学服务，保障教学工作正常有序运行，同时，还承担着大量的科研实验，是临床医学实验室的基础。目前我国医学实验室在管理模式及理念上与国外发达国家比较存在很大的差距，该差距将阻碍我国检验医学的发展。医学实验室应该逐步与国际接轨，引入科学的实验医学管理模式。

1 医学实验室的现状

1.1 医学实验室的设置：随着医学实验室精细分工，促进了专业的发展，同时也造成医学设备与仪器的使用效率低下。基础医学院一般设有形态学实验室、机能学实验室、化学实验室、分子生物学与生物化学实验室、免疫学与细胞工程实验室。临床医学实验室除了检验科是临床检验的主体外，临床科室所属实验室或研究科室也在开展临床检验工作，不同隶属关系的实验单元各自为阵地参与临床检验，缺乏有效的组织管理和质量控制。

1.2 医学实验室管理体制：医学实验室现行管理体制是三级管理，存在着争人员、争设备、争资金、争实验室的问题，不利实验室的发展和效益的提高。实验室布点过多，经费投入分散，致使仪器设备配套数不足，实验课过大，学生动手机会少，仪器设备不能及时更新，新的实验项目难以开展，实验动物也由大改小，由多改少。实验室设置模式及封闭式的管理模式使教育资源无法共享，造成教育资源的浪费。

1.3 医学实验室的管理制度：由于多种原因，医学实验室一直存在着“重建设、轻管理”的思想，缺少一套必要的管理制度，制约了实验室的建设与发展，影响了教学质量和实验的提高。

2 医学实验室管理模式探讨

2.1 推行医学实验室计量认证管理模式：近几年国内医学实验室的管理者积极引入了全面质量管理和实验室认可工作，在该工作的实施中，各医院和院校各自为阵的多个中心小实验室模式无疑是阻碍全国质量管理、实验室信息系统建立和自动化工作流程等工作推进的最大障碍。我国医学实验室应该参照实验室认可管理模式，积极参加医学实验室计量认证管理模式。计量认证管理模式是一种适用于中国的医学实验室管理模式，其认证费用低廉，管理效率高，可保持医学实验数据的公正、准确与客观。

2.2 培养创新的实验教学人才：创新是一个民族的灵魂，培养创新能力的源头是实验室。实验课应比理论课更注重培养学生的创新精神，在日常教学中，只有把实验教学放在更加重要位置，提高实验教学质量与效果，才能使学生透彻理解医学理论知识，培养动手能力，为从事医疗服务工作打下良好的基础。过多的演示性、验证性实验难以适应知识经济对人才培养的要求，而综合型、设计型实验能激发学生的创新意识，培养学生的创新能力，使他们初步掌握科学研究的思维方式、一般步骤和解决问题的方法。

2.3 实验室和大型仪器设备效益评估：完善实验教学评估制度和大型仪器设备使用记录制度。对是否达到国家规定的实验教学时数和大型仪器设备年使用时数，要制定出一套奖惩办法，充分发挥实验室和仪器设备的使用效益。更新教师和技术人员的观念，保留有价值的实验，摒弃无价值、低技术含量的过时项目，按照检测方法学的科学性、先进性实施实验项目归口分类，保证临床检测正常进行。

2.4 完善实验室管理制度：制定一系列规章制度：如《实验室工作条例》、《实验教学管理办法》、《实验技术人员管理条例》等。有关制度内容应该包括：保证实验室管理人员具有履行其职责所需的权利；保证实验判断的独立性和真实性；对影响检验质量的所有管理、执行或验证人员规定其职责、职权和相互关系；由熟悉检验方法和程序、了解检验工作目的以及懂得如何评定检验结果的人员实施监督。

3 医学实验室安全隐患类型与对策

3.1 事故的类型：从大安全系统的角度分析，高校实验室事故按其发生原因可分为6种类型：①因人员操作不慎、使用不当和粗心大意酿发的人为责任事故；②因仪器设备或各种管线年久失修、老化损坏酿发的设备设施事故；③因自然现象酿发的自然灾害事故；④因心理失常者的恶作剧而引发的侵害事故（如计算机被病毒感染、计算机遭黑客攻击等）；⑤因犯罪分子的行为而引发的设备被盗事故；⑥因敌对分子的阴谋而引发的破坏事故和失密事故。

3.2 事故的表现形式：从安全管理的角度，研究的事故主要是人为责任事故、设备设施事故和自然灾害事故。高校实验室里，这些事故表现为：火灾性事故：爆炸性事故：毒害性事故：机电伤人伤人事故：及设备损坏事故等。

3.3 安全隐患管理的对策：高校实验室安全管理应加强安全教育，增强安全意识，健全管理制度，明确安全责任，建立、健全安全管理制度，加强责任学校必须建立有效的安全责任制，签订岗位安全责任书，认真制定安全管理制度、仪器设备操作规程和危险化学药品的使用方法等并上墙或上台明示，重视做好实验室安全常识的宣传工作。加强安全教育，提高安全意识在加强安全教育时，应分类进行。对教师，要求把安全知识教育贯穿课程始终，掌握仪器、设备的操作规程，对使用的化学药品、试剂的使用注意事项，课前就要进行安全教育，让学生熟悉实验室的环境，了解实验操作规程、实验流程及化学药品和设备的使用方法。

医学实验室，使用种类繁多的化学药品、易燃易爆物品和剧毒物品，有的实验要在高温度、高压力或者超低温、真空、强磁、微波、辐射、高电压和高转速等特殊环境下或条件下进行，与此同时，高校实验室又具有使用频繁，人员集中且流动性大，大量贵重仪器设备和重要技术资料存放在实验室。上述情况表明，高校实验室安全状况的复杂性和加强安全管理的重要性，研究探索适应新形势下高校实验室安全管理的对策，是非常必要的和十分紧迫的。

参考文献

[1] 王陇德. 实验室建设与管理. 北京：人民卫生出版社，2005，37-38

篇9

论文关键词：经济核算　以病人为中心　构建和谐医惠关系　转变观念　调整方法

论文摘要：从有利和不利两个方面对现行医院经济核算的现状进行了剖析，并在此基础上提出了“转变观念，调整方法”的改进经济核算工作的新思路，以促使医院同时实现经济效益和社会效益，保持可持续发展。进一步保障整个社会医疗大环境的健康、和谐。

医院开展经济核算是向上级主管部门和院领导提供完整、真实的经济活动情况，为管理者实施管理和决策提供依据，促使医院广大员工能够自觉控制可控成本，达到减少浪费、降低成本、提高管理质量和经济效益。医院在重视自身发展的同时。重塑“以病人为中心，构建和谐医患关系”的观念，通过经济核算工作。在实现经济效益目标的同时，还要注重实现经济效益合理化的目标。单纯追求前者，将会给社会带来一系列的负面影响，不能体现医疗机构的公益性和福利性，失去人性化，而只注重后者则医院将失去竞争力，无法生存。只有二者并重，才能保证医院可持续发展，保障整个社会医疗大环境的健康、和谐。

一、现行医院经济核算的现状

长期以来，政府对卫生机构的投入严重不足，医院的发展主要依靠药品和医疗收费来维持，形成趋利行为严重，职业道德建设薄弱，造成医疗资源浪费，加重了患者负担。现行的医院经济核算工作正是由于存在着过多体现追求经济效益的目的，而忽略了体现经济利益合理化因素。对医院以及社会产生了双重影响。

1积极的方面表现在：(1)增强了职工经济核算意识、形成了降低消耗成本的自觉性。在以收入减成本为基础的核算模式下。职工为了追求经济利益最大化。就会通过各种措施节约各种消耗，促使职工最大限度地增加收入，降低成本。(2)充分调动了职工的工作积极性、促进了医院经济效益的不断提高。医院实行了院科两级核算后，科室的收支情况清楚，分配政策公开，打破了“大锅饭”的局面，职工的工作积极性得到了提高。同时医院的经济和建设不断发展。(3)为医疗服务价格的制定提供了依据。随着我国国民经济的不断发展和医疗制度的不断改革，医疗服务价格需随之调整。而其调整必须以医院的医疗服务项目的成本核算结果为依据，才能得以顺利、有效、切实的推行。

2不利影响主要表现在：(1)误导医疗行为、影响医疗质量、增加患者负担。由于赋予了经济核算工作劳动成果分配的职能，医院实施经济核算管理在一定程度上控制着医院的医疗业务导向，影响着医疗行为的质量。主要表现在医院的奖金计算分配方法是以收入减费用为基础数，按一定固定比例计算奖金，这就促使科室为增加收入努力创收，购置医疗设备，无形中起到了鼓励开大处方和重复检查的作用，导致卫生资源浪费、增加患者负担，“开单提成、协作费”等就是这一时期的产物。另外，在整个的医药行业还存在着一支更大、更有力的“手”，在部门和个人利益的驱使下，贵重药畅销、降价药和低价药滞销，致使药品费用居高不下，影响着医药行业的业务导向，这也是导致“看病贵、看病难”的原因之一。现行医院的经济核算工作没有采取有效的方法来控制这种现象。(2)经济核算工作存在不规范性，不能充分发挥作用。各医院的奖金计提比例主要是在控制全院奖金总额的基础上。根据科室的收入、成本情况测算确定的，缺乏科学依据，容易造成科室之间的矛盾。还有些管理方面的软指标，在执行过程中。不可避免地夹杂着“人情味”。不能充分发挥作用。另外。对不产生收入业务的行政、后勤等科室形成的管理费用，没有明确的目标责任和奖惩办法，缺乏相应的有效控制、监督措施。对医院经济核算来说一直是块“软肋”。(3)经济核算方法单一，指标简单。缺乏合理、合法性的控制与监督。当前我国医院的会计核算制度只设置了药品收入和支出、医疗收入和支出核算内容，会计核算仅限于对药品、医疗成本的简单分摊核算管理。医疗工作指标也仅仅限于门诊量、出院人数、手术例数、床位使用率等等单纯反应经济效益的指标，而对于收入和成本的发生是否合理，是否应该发生。没有相应的管理措施加以实施和评估。也就缺乏完善的考核、监督机制。医院目前的经济核算工作不能完整、准确地反映各项收入和成本开支的合理、合法性，医院成本核算管理只是计算劳动分配奖金的一种方法。和现代化企业会计成本核算制度核算管理从概念上有本质的区别。(4)医院信息化建设水平低，阻碍了经济核算工作的深入开展。由于信息化建设不能直接为医院带来经济效益，并且投资大，投资周期长。致使医院在网络建设方面投资少，另外，既懂经济核算又懂信息技术的复合型管理人才缺乏，医院的网络建设不完整，数据不能充分共享，导致了经济核算数据收集、传输、汇总和分析的及时性和准确性受到影响，整体管理水平得不到很快的提升。

二、转变观念、调整方法

医疗单位如何将“以病人为中心、构建和谐医患关系”作为一种理念，真正在医疗经济活动中得到体现，是我们应当思考的一个问题。医院经济核算工作在实现经济效益目标的同时。还要注重实现经济利益合理化的目标?，如果忽略了后者，则会给医院乃至整个社会的医疗环境带来一系列的负面影响。同时建议医院的经济核算工作应从转变观念和调整方法两个方面进行实践探索，通过医院经济核算工作，来调控医院的医疗经济活动更趋于合理、合法，从而将“以病人为中心”落到实处。

篇10

 

自2011年原国家卫生部决定在全国医疗机构开展为期3年的抗菌药物临床应用专项整治活动以来，全市各级医疗机构紧紧围绕进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药，并针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决，同时完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进， 保证医疗质量和医疗安全这一活动目标，根据原卫生部（现国家卫计委）和云南省卫生厅有关开展抗菌药物临床应用专项整治活动文件要求、会议精神和安排部署，结合“三好一满意”、“医疗质量万里行”和等级医院创建等，全市各级卫生行政部门高度重视，加强领导和组织，各级医疗机构认真落实各项部署要求，积极开展抗菌药物临床应用专项整治活动，同时广大医疗工作者积极参与活动实践，活动取得了明显成效，主要表现在各医疗机构抗菌药物品种数量达到限定范围，品种结构较为合理；其次住院患者抗菌药物使用率、门诊患者抗菌药物处方比例、急诊患者抗菌药物处方比例和抗菌药物使用强度等抗菌药物临床应用相关控制指标明显下降；再者清洁切口手术预防使用抗菌药物有所规范。现将有关活动开展情况总结如下：

一、加强领导，明确责任

根据原卫生部（现国家卫计委）和云南省卫生厅有关开展抗菌药物临床应用专项整治活动文件要求、会议精神和安排部署，市卫生局每年均结合实际制定了抗菌药物临床应用专项整治活动方案，同时每年全市各级卫生行政部门和医疗机构每年均结合实际制定了抗菌药物临床应用专项整治活动方案，成立了活动领导小组和领导小组办公室。如**市延安医院成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，相关科室负责人为成员的活动领导小组，负责全院抗菌药物临床应用专项整治组织领导工作；此外，医院还成立了抗菌药物临床应用专项整治活动办公室，具体负责实施由抗菌药物专项整治组织领导小组制定的年度和月季抗菌药物临床应用专项整治活动方案。

此外，为确保活动取得实效，市卫生局在抗菌药物临床应用专项整治活动方案中进一步明确了各部门的工作职责即市卫生局负责组织、协调全市抗菌药物临床合理应用专项整治活动，并对全市活动开展情况进行督导检查。各县（市）区卫生局具体负责辖区内专项整治活动的组织实施，督促辖区内医疗机构实现抗菌药物临床合理应用各项指标。各级各类医疗机构负责落实卫生行政部门制定的各项工作措施，实现抗菌药物临床合理应用各项指标。

二、强化培训，提高认识

一是组织市属医院分管医疗、药学及医务、院感和药学部门负责人参加全省抗菌药物临床应用专项整治工作推进会；二是组织县级以上医院的分管医疗、药学及医务、院感和药学部门负责人由云南省医院协会药事管理专业委员会举办的“抗菌药物临床应用专项整治活动经验交流学习班”；三是组织各县（市）区卫生局、五个国家（省级）开发（园区）社会事业局医政科科长、全市二级以上公立医院和部分民营医院的分管领导、药学、医务、信息、感染等部门负责人参加卫生部办公厅贯彻落实《抗菌药物临床应用管理办法》暨2012年抗菌药物临床应用专项整治工作视频会议；四是组织全市医务人员参加全省医疗机构医务人员抗菌药物临床应用管理办法全员培训；五是组织200多名临床医师、药师参加国家卫计委在**举办的“全国基层医疗机构合理用药培训项目”等。此外，各医疗机构结合实际积极开展抗菌药物临床应用的培训工作，如市妇幼保健院于2011年9月、2012年6月和2013年8月分别对全院执业医师和药师进行了“抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训”；云南昆钢医院于2012年11月29、30日两天举行了为期2天的以“抗菌药物合理应用”为主题的专题培训，参与医师、药师近200多人次，覆盖面达90%以上。

三、加强宣传，营造氛围

为保障抗菌药物临床应用专项整治活动深入、持续开展，全市各级卫生行政部门和医疗机构一是充分利用宣传栏、医患沟通会、网站信息等多种形式，加大对群众合理使用抗菌药物知识的宣教力度，提高群众合理用药意识，营造了良好的抗菌药物临床合理使用氛围；二是继续把医务人员培训放在重要位置，提高医疗机构抗菌药物临床应用管理水平和医务人员合理用药水平，营造合理使用抗菌药物的内部环境。如市一院通过院质控会、院内网、医院药讯、临床微生物与抗感染通讯、宣传栏和组织培训等形式广泛宣传，使全院上下明确开展抗菌药物专项政治活动的目的和重要意义，为进一步推进抗菌药物专项整治活动奠定了思想基础。

四、围绕重点，扎实推进。

（一）及时转发各种有关抗菌药物临床应用专项整治活动的文件，使全市的整治活动始终围绕着中心目标开展。

（二）落实抗菌药物临床应用管理责任制。一是明确医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，各临床科主任为科室抗菌药物合理应用的主要责任人，并将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；二是按照谁发证，谁管理的原则，全市各级卫生行政部门与各自发证的医疗机构主要负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状；此外，各医疗机构院长与临床科室主任也签订《抗菌药物合理应用责任状》，；三是全市各级卫生行政部门和医疗机构均把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。

（三）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。在医疗机构开展2011、2012年度和2013年上半年院、科两级抗菌药物临床应用情况调查：调查内容包括抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。

（四）严格落实抗菌药物分级管理制度。全市二级以上医院均根据云南省卫生厅抗菌药物分级管理目录制定了本机构抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，并采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象。如市延安医院一是制定了《**市延安医院抗菌药物分级管理规定》，对不同管理级别的抗菌药物使用权限进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；二是医务部定期到科室抽查运行病历及医嘱，对个别越级使用情况及时纠正，以保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级使用抗菌药；三是严格特殊使用级抗菌药物临床应用会诊制，并且特殊使用级抗菌药物一律不放门诊使用，以促进该类抗菌药物的规范合理使用。

（五）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。

1.对抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。

2.严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种；口腔医院抗菌药物品种原则上不超过35种，肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过35种，儿童医院抗菌药物品种原则上不超过50种，精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种，妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种原则上不超过40种。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。

3.实施备案管理。各医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、品规）要及时向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。

（六）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。

全市二级以上医院定期开展抗菌药物临床应用监测，分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性，并对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁不合理使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并采取有效干预措施。

如市儿童医院定期开展抗菌药物临床应用监测，分析临床各科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性，并对抗菌药物使用趋势进行分析，出现临床使用异常等情况，及时调查并提交医院抗菌药物专项整治小组会议进行讨论，对于使用量异常增长的药品进行停药处理。

（七）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。全市二级以上医院积极采取综合措施，努力提高微生物标本质量，提高血液及其他无菌部位标本送检比例，保障检测结果的准确性。

市一院2012、2013年接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率分别为46.7%、68%，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率分别为75.5%、77%，接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率分别为 89.93%、97%。

（八）严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。全市二级以上医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。如安宁市人民医院在对全院医师和药师开展培训、考核的基础上，于2012年8月27日下发《安宁市人民医院关于授予执业医师抗菌药物处方权及药师抗菌药物处方调剂资格的通知》（安人医﹝2012﹞39号），对考核合格的医师分别授予相应级别的抗菌药物处方权，对考核合格的药师授予抗菌药物处方调剂资格，同时下发了安宁市人民医院医师抗菌药物处方权、药师抗菌药物处方调剂资格的管理制度与程序，对新调入我院及新取得执业医师资格证的医师，要先进行抗菌药物合理使用知识的培训，培训后进行考核，考核合格后由医院授予抗菌药物处方权，才能开具抗菌药物处方，医院处方点评小组在每月的处方点评过程中，严格检查是否有未取得抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物的情况以及越级使用抗菌药物的情况，一旦发现，对处方医师进行通报及处罚，从目前检查情况来看，通过医院HIS授权管理，医院执行情况很好，无越级使用抗菌药物的情况发生。

（九）落实抗菌药物处方点评制度。二级以上医院组织感染、药学、微生物等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。如市儿童医院按卫生部要求，对每名医师不少于50份处方、医嘱进行点评，截止2013年8月止，共随机抽查了全院医师开具的抗菌药物处方及医嘱共367人次，处方及医嘱总数各5821张及251份病历，每月定期将点评结果交抗菌药物专项整治工作小组讨论，根据各项检查结果综合分析评价，对合理使用抗菌药物前十名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前十名的医师，在全院范围内进行通报并纳入绩效考核、诫勉谈话、限期整改等处理，进行有效干预；安宁市人民医院医院处方点评管理小组每月开展抗菌药物处方专项点评工作，及时将点评结果交医教科及抗菌药物管理办公室审核，审核后每月一期抗菌药物临床应用专项整治情况通报，对不合理使用抗菌药物的医师进行内部公示，每张处方扣罚30元，在常规点评基础上，针对问题突出的科室，加大点评力度，不断促进抗菌药物合理使用。

（十）完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况。为扎实推进抗菌药物临床应用专项整治活动，确保活动取得实效，全市二级以上医院尤其是公立医院建立了抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况。如市三院制定了《**市第三人民医院抗菌药物临床合理应用考核奖惩办法》，医院根据监测情况对科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对抗菌药物临床应用情况进行考核、通报，对未达到相关指标要求并存在严重问题的科室责任人进行诫勉谈话，截至2013年9月底共进行诫勉谈话8次；如宜良县第一人民医院每月坚持一轮处方及医嘱抗菌药物应用合理性点评工作，对不合理用药情况进行反馈并对不达标科室给予经济处罚，2012年受处罚的科室累计达11个，2013年受处罚的科室累计达3个。此外，对达标科室给予奖励，近三年来，对控制达标且无不合理用药的科室累计奖励金额计10余万元。

五、措施得力，成效显著

一是全市医疗机构尤其是二级以上公立医院抗菌药物品种数量达到限定范围即三级医院和二级医院抗菌药物品种数均分别不超过50种和35种，如市一院品种数为48种，市三院品种数为48种，市妇幼保健院为40种，市儿童医院品种数为50种，官渡区人民医院为33个。

二是全市医疗机构尤其是二级以上公立医院抗菌药物品种结构得到进一步优化即品规数均符合好国家卫计委（原卫生部）和省卫生厅的要求，即同一通用名称的抗菌药物注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物三级医院口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；二级医院口服剂型不超过3个品规，注射剂型不超过5个品规。碳青霉烯类抗菌药物三级医院注射剂型不超过3个品规、二级医院注射剂型不超过1个品规。氟喹诺酮类抗菌药物三级医院口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；二级医院口服剂型和注射剂型各不超过2个品规。深部抗真菌类抗菌药物三级医院不超过5个品规；二级医院不超过2个品规。

三是全市医疗机构尤其是二级以上公立医院住院患者抗菌药物使用率、门诊患者抗菌药物处方比例、急诊患者抗菌药物处方比例和抗菌药物使用强度等抗菌药物临床应用相关控制指标明显下降。如市延安医院今年1-8月份住院患者抗菌药物使用率、门诊患者抗菌药物处方比例、急诊患者抗菌药物处方比例和抗菌药物使用强度分别为45.87%、7.78%、29.87%和38.57DDD/100人/天；安宁市人民医院今年上半年住院患者抗菌药物使用率、门诊患者抗菌药物处方比例、急诊患者抗菌药物处方比例和抗菌药物使用强度分别为54.96%、25.22%、20.72%和35.18DDD/100人/天。

四是全市医疗机构尤其是二级以上公立医院I类切口手术预防使用抗菌药物有所规范。如市延安医院2011年1月（还未开展抗菌药物专项整治活动）I类切口手术预防使用抗菌药比例为88.91%,，启动抗菌药物专项整治活动后，到2011年12月，该项指标已降一半，到49.38%，2012年，随着抗菌药物专项整治工作的持续深入开展，该项指标进一步下降到27.55%，到2013年1-8月该项指标维持在28.30%水平，较好地完成了控制指标；市儿童医院I类切口手术预防使用抗菌药物比率2011年、2012年和2013年分别为50.35%、29.68%和14.79%；市一院

六、存在问题

一是部分医疗机构领导不重视，致使本院对实施方案贯彻落实较差。二是少数医疗机构没把抗菌药物专项整治工作纳入医院的质量管理体系中，工作不踏实。三是部分医疗机构未开展抗菌药物使用专项点评工作。四是医疗机构抗菌药物不合理使用的情况仍然存在，极少数还较严重，如清洁手术预防用药选择错误、用药时机不合理、使用疗程不合理、不必要的联合用药及门诊使用特殊限制性抗菌药物等。

七、下一步工作思路