医疗保险支付方式范文

导语：如何才能写好一篇医疗保险支付方式，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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按服务项目付费是最简捷的医保费用支付方式,也是运用较早、较广泛的支付方式,是医疗保险经办机构协议定向医院按服务项目支付费用的结算方式,属于后付制。

2总额预付制

由医保机构与定点医疗机构协商后确定某一定点医疗机构一年的总额预算(也可以是一季度的总预算),医保机构在支付该定点医疗机构医疗费用时,不论实际医疗费用支出多少,都以这个预算数作为支付的最高限度,来强制性控制支付,而定点医疗机构对保险范围中的所有参保人员必须提供规定的医疗服务。

3按服务单元付费

医保机构按预先确定的住院床日费用标准支付住院病人每日的费用,按预算规定的每次费用标准支付门诊病人费用。同一医院所有病人的每日住院或每次门诊费用支付都是相同、固定的,与每个病人每日或每次治疗的实际花费无关。

4按人头付费

又称为平均定额付费,首先由医疗保险机构制定每一门诊人次或者每一住院人次的费用偿付标准,然后医疗保险机构根据医院实际提供的服务人次(门诊与住院人次)向医院支付医疗费用。这种付费方式也是属于预付制的一种,医院的收入随着病人数的增加而增加。

5按病种收费

又称为按疾病诊断分类定额预付制,是根据国际疾病分类标准将住院病人的疾病按诊断分为若干组,分别对不同级别定价,按这种价格向医院一次性支付。

从眼睛颜色检查身体有无疾病

正常人的眼白洁白而无异色和斑点。倘若有,则可根据不同征象判断出某些疾病。下面就来教你怎样看眼睛颜色知道你身体有无病。

眼睛颜色看你身体有无病眼白发蓝:医学上称之为蓝色巩膜。这种征象多是慢性缺铁造成的。铁是巩膜表层胶原组织中一种十分重要的物质,缺铁后可使巩膜变薄,巩膜掩盖不了巩膜下黑蓝色的脉络膜时,眼白就呈现出蓝色来了。而慢性缺铁又必然导致缺铁性贫血。凡中、重度贫血患者,其眼白都呈蓝白色。

眼白发红:通常是由细菌、病毒感染发炎引起的充血现象。倘若同时还伴有分泌物、异物感、发痒及眼痛等症状,应去医院眼科诊治。另外,血压高的人发生脑溢血之前、羊角风病发作之前和严重失眠者及心功能不全者,都会出现眼白充血发红的症状。倘若单侧眼白发红,应注意是否受到性病感染。

眼白发黄:证明出现黄疸。传染性肝病、胆道疾病、妊娠中毒及一些溶血性疾病是引起黄疸的原因。

眼白出现血片:是动脉硬化、特别是脑动脉硬化的警示牌。

眼白出现绿点:大多数是肠梗阻的早期信号。

眼白出现红点:是毛细血管末端扩张的结果。糖尿病患者通常会出现此症状。

眼白出现三角、圆形或半月形的蓝色、灰色或黑色斑点:是肠道蛔虫病的常见症状。

每周找条新路线回家

“不走寻常路”不单是句广告词,也能成为一种健康的生活方式。每周选一条不熟悉的路走走,新鲜环境带来的外界刺激能够使神经之间的联系更丰富,间接起到改善记忆力的健脑功效。

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一、医疗保险费用支付方式的比较

(一)按服务项目付费制

在众多的医疗保险费用支付方式中，按服务项目付费制应用最为广泛。通常来说，按服务项目付费制是指保险机构提供的支付费用，完全取决于病人接受医疗服务项目所花费的费用，病人接受的医疗服务价格越高，保险机构的支付费用也相对越高。由此可见，该项付费制度具有一定的滞后性。相对来说，按照服务项目进行支付费用具有较强的可操作性，方法简便，适用范围较广，具有明显的优势。然而，按服务项目进行付费也容易助长医疗机构的不正之风，容易出现为患者提供过度服务，引诱患者进行过度消费等不合理现象。除此之外，部分医疗机构对药品进行自主定价，过度的太高药品价格，这显然与患者的利益产生冲突。

(二)按人头付费制

通常来说，按人头付费是指以人数定费用，属于一种预付费形式。该付费方式是指保险机构应切实按照参与医疗保险的人数，在规定的时间内为医疗机构提供固定的支付费用，医院就会按照合同为病患提供其需要的服务，而不会对患者收取其他费用。由此可见，通过实行按人头付费制度，医院的收入与病患人数充分挂钩。按人口付费的优势在于能够对各项费用支出进行有效控制，有利于医院的经济效益，而且能在一定程度上降低医院的负担。然而，按人头付费也存在一定弊端，例如医疗机构的服务质量难以保障，有些医疗机构可能不太倾向于接纳重症患者等。

(三)总额预算制

总额预算制是指在医疗保险费用支付之前，由医院和保险机构共同协商，根据协商结果，科学的确定年度预算总额，并按照预算总额进行费用支付。通常来说，一旦对预算总额进行确定，按照合同就不能随意更改，医院收入不再与服务量密切相关，如果在医院运营过程中出现亏损，由医院本身承担责任，保险机构将不受其影响。相对来说，应用总额预算制度在费用结算方面较为简便快捷，操作简单。然而，应用该制度具有较大的风险，应切实做好风险防范控制。除此之外，应用该项制度的难点在于前期预算，总额费用预算一定要科学合理，预算过高或偏低都不利于双方的利益。

(四)按病种付费制

通常来说，按病种付费制是指将疾病按照一定的规范进行划分，不同病种具有一定的医疗费用标准，按照患者患病种类不同，遵循一定的费用标准，对医疗机构进行费用的预先支付。相对来说，按病种进行费用支付能够有效改变保险机构的被动局面，有利于保险机构降低风险，促进其经济效益不断提高。对于医院而言，有利于医院的进一步规范化，减少医院的不正之风，有利于医院得到患者的认可，也有利于医院服务质量、成本等方面的控制。然而，按病种付费制度本身存在一定缺陷，容易造成医院、保险机构及患者之间出现利益上的冲突，对于医院而言，在管理方面也容易出现问题。除此之外，关于各项费用的管理也较为麻烦。

二、医疗保险费用支付方式的选择

(一)将预付制和后付制进行有机结合

随着医疗保险体制的不断改革，付费方式也逐渐呈现出一定的多样化，在选择付费方式的过程中，应根据现有的实际情况，综合考虑更付费方式的优缺点，使保险机构、医院及患者之间的利益都能切实得到满足。根据我国目前现有的实际情况，可以将多种付费方式进行有机结合，采用混合付费的方式。现阶段，按照服务项目收费在我国应用较为广泛，然而却在一定程度上阻碍了医疗事业的进一步发展。为此，应充分借鉴国外的先进经验，采用混合付费制度，将预付制和后付制进行有机结合，使医院能够加强管理，注重成本，提升自身的医疗服务质量，不断提高自身的经济效益。

(二)按照实际情况对付费方式进行选择

通常来说，实际情况不同，可选择的付费方式也各不相同。在付费方式选择的过程中，应切实遵循以下几点：第一，对于人口较为密集、经济较为发达的地区，可考虑采用按人头付费制、按病种付费制或者总额预算等付费制度。相对于人口较为稀缺的地区，可考虑采用按照诊次、床日等方式进行付费。第二，对于基层医疗机构而言，最好采用按照服务项目付费制度，并科学的控制费用增长幅度。第三，部分病种的治疗在价格及方法等方面趋于稳定，此时可以考虑按照病种进行付费。第四，针对床位变动较小的患者，可以通过按照住院天数进行费用计算。第五，如果出现较为复杂的情况，可以采用弹性结算制，使费用支付更加灵活。

(三)建立完善的医疗服务信息制度

目前来说，我国医疗服务体系仍不够完善，看病难、看病贵仍然是困扰基层民众的一大难题。通过建立健全的医疗服务信息体系，使患者能够随时关注医疗服务信息动态，有效掌控医疗服务市场，使患者能够更好的掌握医疗保险费用，科学的选择医疗保险支付方式。通过对服务信息进行，有利于患者进行自主就医，科学的选择医疗保险，保障患者的根本利益，也有利于医疗机构及保险机构的不断发展。

三、结束语

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    国主要采用按服务项目付费的方式,虽然操作比较简单,但对医疗费用的约束性很弱。医疗机构受利益驱动,往往会通过增加服务项目和数量来给病人提供过度的医疗服务,导致医疗费用不合理增长。

    我国对医疗保险支付方式改革进行了有益的尝试,采用的支付方式大多属于后付制。总体来看,后付制是付费方在医疗服务行为发生后按实际费用进行补偿,难以有效控制费用,尤其是付费的依据或标准对医疗服务的提供者有较强的经济刺激而不是经济约束,对患者又没有实行费用分担机制。

    (二)国外主要采用按DRGs模式及总额预付制

    从各国的医疗管理实践来看,由于以按项目付费为代表的后付费制度存在明显缺陷,一些发达国家已经不再单一采用这种后付费制度,而是逐步转向采用预付费制度。其中,按DRGs付费是当前国际上应用较为广泛的一种医疗服务预付制方式。美国、澳大利亚、德国、挪威等国的应用经验表明,DRGs付费方式不仅可以有效控制医疗费用增长,还可以规范和引导医疗服务行为,激励医院加强内部管理。

    从各国医疗保险的教训来看,医疗保险的支付方式是造成过去几十年医疗费用上涨过快的一个制度原因。就我国的情况来看,总额预付制是计划性较强的支付方式,与我国医疗卫生事业的社会公益性质相适应,也与医疗机构主要属于国有,且医疗卫生工作集中计划管理性较强的现状相适应。但我国医疗机构众多,按病种付费有利于减少定点医疗机构及医保机构的工作量,提高工作效率。

    二、上海医疗保险支付方式改革与发展

    (一)总量控制下按服务项目支付

    上海市医疗保险制度改革以来,上海从1996年5月开始实施城镇职工社会医疗保险时,采用了“总量控制下按服务项目支付”的方式。针对医保基金支出增幅过大的趋势,2002年上海市医疗保险局成立专门的总控办公室,试行总额控制的支付方式,提出了“总额控制、按月预留、年度考核”的办法,其要点是根据前一年各医疗机构的医保费用支出情况,核定当年各医疗机构的费用总额;年度控制指标数分解到月,按月审核结算,低于指标数,按实支付,大于指标数,大于部分预留50%。2004年,为建立长效的医疗保险基金风险分担机制,维持医疗保险基金的收支平衡,上海市医疗保险局正式实行以总额预算为主,结合按服务项目付费、按单病种付费、精神病医院按床日付费等混合支付方式。

    目前,上海采用的供方支付方式是在总量控制下的按服务付费的方法,即:在微观层次上,医疗保险机构根据医院提供的服务项目的价格和服务量向医院偿付费用,在宏观层次上,每一家医疗机构医疗费用的总量受到控制。

    (二)创新开展DRGs医疗保险支付方式试点

    上海市从20世纪90年代初期开始,持续推进医保改革,在努力实现医疗保险制度全民覆盖的同时,不断完善医保基金支付办法,逐步形成了以预算管理为主体,按病种付费、按床日付费等支付方式相配套的医保费用组合支付体系。上海市医疗保险从2004年起在二、三级医院中对部分病种实行病种支付制度。费用标准根据当时相应病种住院次均医疗费用现况调查结果的平均水平确定。到2011年,按病种付费已扩展到17个病种,取得了一定的成效。

    表1  前15种病种的费用标准3

    表2  后2种病种的费用标准

    三、上海DRGs支付方式存在的问题

    目前上海按DRGs付费尚处在探索、起步阶段,在具体实施过程中必然会遇到各种问题,需要加以探讨和解决。

    (一)医疗服务各方职能转换和利益调整问题

    施按DRGs模式付费,必然会引发卫生领域的深刻变革,涉及政府卫生管理、医疗保险、物价等部门的职能转换和利益调整,医院运营模式的转化,需要站在全局的高度加以统筹协调。医院为减少病人的实际住院日,增加门诊服务,随之导致门诊费用上涨,使卫生服务的总费用并未得到很好的控制。据统计,目前按病种支付的手术人次仅占总住院人次的3.5%左右,费用仅占总住院费用的10%左右,影响了按病种支付的控制费用的效果。

    (二)医院管理基础比较薄弱的问题

    按病种付费需要大量完整准确的病案信息和费用、成本信息,目前不少医  院的管理基础比较薄弱,如病案信息不准确,出院诊断错诊、漏诊和编码错误率比较高,疾病诊断和治疗随意性比较大,标准化程度低,成本核算不健全,费用和成本信息不完全、不准确,距离全成本核算和病种成本核算还存在较大的差距,增加了实施按DRGs付费的难度,2005-2008年,无论是二级还是三级定点医疗机构,部分病种次均费用均不同程度

    超过支付标准,需进一步研究支付标准的合理性;。

    (三)医疗服务质量下降

    由于支付标准事先制订,医院可能会为了降低成本而在治疗过程中“偷工减料”,推诿重症病人。2005-2008年,无论是二级还是三级定点医疗机构,部分病种次均费用均不同程度超过支付标准,需进一步研究支付标准的合理性;

    (四)费用转嫁及欺诈

    部分医院为了转嫁费用,把本来该入院做的检查、化验都在门诊做,增加门诊费用;或者在疾病诊断和编码上投机取巧,故意夸大患者病情,让不需住院的患者住院治疗,或将一次住院分解为多次住院等。

    (五)阻碍医学技术的发展

    在按DRGs付费情况下,医院将会把主要精力放在如何降低成本、提高效率上,而对需要投入大量人力、物力和财力的新业务、新技术的研发缺乏热情,在一定程度上不利于临床医学的创新发展。

    四、上海完善DRGs医疗保险支付方式的对策建议

    (一)进一步强化政府在医疗付费改革中的领导地位和主导作用

    按DRGs付费是一项重大的卫生改革举措,需要政府在宏观层面上加强统筹。要继续发挥政府在加强领导、增加投入、制定政策、严格监管等方面的主导作用,逐步完善医疗价格定价机制、医院投入—产出及经济补偿机制、医疗质量保证机制、医院管理者分配、激励和约束机制,医疗保险诊断审核和疗效评价机制,使付费方式改革走可持续发展之路。

    (二)因地制宜,合理选择病种,扩大试点范围

    目前,上海市医保信息库药品代码日趋完善,医疗服务项目代码正在逐步完善,定点医疗机构上传疾病代码及申报单病种程序逐渐规范,这些为上海市扩大医疗保险按病种支付试点范围提供了有利条件。因此,从上海市实际出发,应继续完善现行试点病种,同时可选择常见、多发、分类相对简单、临床路径较为清晰、医疗费用离散度较小的病种,扩大试点范围,积累经验,稳步推广。在试点过程中,可逐步将费用占住院总费用比例居前的病种纳入按病种支付试点,以推动按病种付费管理向控制费用、规范治疗方向发展。

    (三)结合实际,明确病种细化程度

    DRGs对医疗诊断分型、医疗信息系统和临床诊疗规范要求很高,就上海市医保管理现状,无论是定点医疗机构还是医保结算信息系统都难以达到DRGs的要求。作为过渡的按病种支付模式,疾病的组合方式应结合定点医疗机构和医保管理部门的运行状况,病种细化程度可由粗到细,对目前已试点的病种,按诊断明确性高、费用离散度小、界定和操作较为清晰等原则,减少细化层次;对复杂的病种,根据疾病的诊治行为,结合病种诊断、病情、个体特征、医疗技术、医疗资源消耗等因素,适度细化分类,使按病种支付组内差异不显着、组间差异显着。

    (四)统筹考虑,合理制定病种的支付和结算标准

    从逐步完善病种支付标准出发,继续改进现有病种支付标准的测算办法。对现行测算方法开展回顾性研究,根据临床诊疗技术,分析定点医疗机构实际发生的病种费用水平和分布规律,应用概率分析方法,进一步调整病种支付标准。同时,针对目前单一的病种支付标准,探索将病种分型、医院分级、治疗分类、效果分等与病种支付标准有机结合,形成多层次的支付标准,使病种支付标准更趋科学合理。

    根据具体病种的情况,采取不同的医保结算方式。对按定额结算的病种,要实行定点医疗机构对超额费用分担机制,研究结余费用的激励机制,促使定点医疗机构加强自我管理,努力控制医保费用;对按最高支付标准结算的病种,要研究差额产生的原因,确定合理的结算标准。

    (五)利用信息技术,完善按病种支付的监管措施

    1.规范病种申报程序和内容,提高病种申报的准确性。应充分利用已建立的住院诊断库,通过比对,发现定点医疗机构申报操作的问题;将试点病种申报纳入医保申报结算管理体系,通过制度化操作流程,提高病种申报的准确性。

    2.建立病种申报数据审核比对机制,规范病种申报数据。为避免病种申报流于形式,医保管理部门应建立严格的病种申报数据审核对比机制,建立医保费用结算报表的逻辑校对关系,促使定点医疗机构规范上传结算数据。

    3.建立筛选网络,确保结  算准确。加强按病种支付的事后监督管理,以发现非信息统计性漏报病例和人工干预相关病例为目的,对相关费用构成进行分析,发现不合理收费问题,及时查处,以确保费用结算的准确。 参考文献 [1] 郭文博,张岚,张春艳.医疗保险费用支付方式研究评述[J].卫生经济研究,2011:10(292) [2] 崔涛,王洪源,胡牧,

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江汉油田自2002年建立城镇职工基本医疗保险制度以来，一直探索对油田矿区内的定点医疗机构实行科学的付费方式。建立初期，油田一直采用行业内最传统且使用最广泛的服务项目付费方式，这种方式操作简单，患者医疗需求可以得到全面满足，患者满意度高，同时医务人员的收入与各类项目挂钩，容易调动医务人员的工作积极性。但由于这种付费方式属于后付制类型，社保部门难以在事前对医疗机构监管，医疗机构利益驱动的导向往往通过增加服务项目，延长住院时间，过度使用高新技术等办法增加医院收入，导致医疗费用过快增长，造成医疗基金紧张甚至赤字，从而影响全体参保人员的医保权益。2008年，油田社保中心根据当时医疗保险基金支付不足现状，引入了按病种付费的结算方式，设置了300多个病种，每个病种设定定额，按照定额进行结算。单纯的单病种付费方式在一定时间内促使医院降低成本，缩短住院时间，以期以低于定额的价格提供医疗服务。但患者普遍反映医疗服务减少、医疗机构为争取定额差将门诊疾病纳入住院治疗，同时实际操作中单一病种少，复合病种多，操作难度很大，医疗基金增长过快势头并没有有效缓解。2011年医保基金增长率达17．7％。2012年初，油田社保面对医疗费增长居高不下、职工基本医保基金赤字加剧的现状，开始探索实行总额控制付费方式，首先对油田总医院进行试点，2014年又进一步完善总额控制办法，实现以总额控制为主，辅以病种付费、项目付费相结合的复合式结算方式，通过组合拳的办法将住院费用的增长控制在合理范围，对医保基金过快增长起到了较好的遏制作用。

2江汉油田医疗保险总额控制的具体做法

2．1主要做法

2012年油田医保主要采用总额控制下以项目付费为主的支付制度，即年初通过计算公式确定医疗机构全年住院医疗费用总额度，并实行超额度不付，节余奖励的政策。当年控制总额度的计算方法非常简单，以油田总医院为例，油田总医院医疗费用支付总额度以上一年度该院住院费用实际支出额为基数，参考前五年住院费用支出平均增长率，确定合理的费用增长比例10％。超过10％部分不予支付，8％以内费用节余额全部奖励医院。

2．2利弊分析

付费方式改革的当年，由于医疗机构对全年额度有清晰的认识，主观上积极配合社保进行费用控制，促使医疗保险统筹基金增长大幅下降，2012年医疗保险统筹基金支出增长率为11．9％。油田总医院广华院区住院基金支出同比增长1％，五七院区住院基金支出同比增长1．4％。由于医院控制费用的积极性较高，当年医院加强自身管理，药品费用增长首次实现零增长，临床滥施检查、高价昂贵药品滥用的现状有所好转，患者人均住院费用有较大幅度下降，减轻了患者的医疗负担。根据结算政策，当年奖励油田总医院200万元，是油田社保机构对医疗机构首次奖励。由于上年度控费力度大、服务合理化水平较高，导致“结余留用”额度奖励越高，随后年度要获得“结余留用”的难度也就更大，“棘轮效应”导致医疗机构控费积极性下降，同时超出总额部分没有分担机制，医疗机构控费动力持续时间并不长，2013年医疗机构控制额度用完后，通过减少医疗服务，推诿病人等手段控制费用支出，从而造成病人投诉率大幅提高。2013年油田医保统筹基金增长率大幅反弹，达到18．7％，其中油田总医院住院费用增长14．4％，同时大量转诊患者造成局外住院费用大幅上升，转诊率近14％，远高于往年水平，转诊住院费用增幅高达35％。

2．3改进方法

针对上述弊端，2014年油田社保部门又一次改进了总额控制付费办法，采取总额控制下，按项目付费与单病种限价相结合的复合式结算方式。具体采取总量控制、定额结算、节余留用、超支分担的结算办法。改进后付费方式具有两大亮点，一是总额的计算指标和确定办法更加科学合理，不是简单的费用支出增长比，而是按实际治疗人数，将一般疾病和重大疾病控制指标分设，分为特殊费用和一般费用分别计算。住院均次费用5倍以上的费用称为特殊住院费用，特殊住院费用及血液透析病人费用采用按项目结算方式。一般住院费用则根据实际住院人数、均次费用等指标进行测算，为防止分解住院现象，同时引入人次人头比、人次人头比增长率指标。二是实行“奖惩并重”的分担机制：当年医疗费支出额低于控制总额的，差额部分由医疗机构全部分享；高于控制总额的，超过部分由医疗机构和社保部门五五分担。这大大激发了医疗机构主动参与管理、主动控制医疗费用不合理增长的积极性。

3主要成效及下一步建议

经过1年的实践，油田医保付费制度取得了令人满意的效果：2014年全年医疗统筹基金增长率仅为7％，增长率下降160％，费用控制为历史最好水平。转诊率重新回到10％，局外住院费用增长率为4％。职工基本医保基金在大幅提高最高支付限额的情况下收支基本持平。医疗机构减少医疗服务，推诿重症病人的现象较往年大幅好转。由此可见，医疗保险付费方式的科学与否直接关系到基金的合理规范使用，关系到参保人员的医疗保险权益和待遇。社保部门在医疗保险付费方式道路上的探索永无止境。考虑到总控运行的长期性，笔者对未来工作提出几点建议：一是针对医疗机构放宽住院标准，将能在门诊治疗的病人收治住院从而获取更多控制指标的现状，可以探索总额中剔除过低费用，清除非正常费用影响。同时推行单病种付费，合理确定不同等级医疗机构单病种付费标准，病种优先选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病，如阑尾炎、痔疮、胆结石、冠心病（介入治疗）等。二是探索将普通门诊、慢性病门诊纳入总额控制的范围，采用人头付费的结算方式。用门诊就诊人数、次均门诊费用、人次人头比指标计算门诊的总额指标，并实行节余自留、超支分担的机制。三是完善配套考核指标，除均次费用、转诊费、药品占比指标外，将患者的服务满意度、投诉率、个人自费率等纳入对医疗机构的考核指标体系，促进医疗机构强化服务，合理用药诊疗，减轻患者负担。同时加大日常监察力度，将大病患者的用药和诊疗纳入重点监察范围，积极实行事中监察，对重点科室和重点医生的用药和诊疗行为要实行实时监控。四是以全面的基金分析预测医保基金运行情况和运行风险。重点加强对基金的跟踪分析，建立健全基金运行风险预警监控机制，整体提高基金管理水平和基金抵御风险的能力。每年对医疗保险基金运行情况进行系统、全面的分析，及时发现基金运行中出现的问题并研究采取应对措施。

4结束语

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一、医疗保险费用及其支付方式概述

1.医疗保险费用的含义

对于医疗保险费用的含义，首先，从广义上说，医疗保险费用是指参与医疗保险者患病后所形成的各种医疗费用的总和，除了医疗保险补偿费用之外，还包括个人自付费用以及部分用人单位的补偿费用等。而从狭义上说，医疗保险费用是指参与医疗保险者在患病之后，根据我国医疗保险相关规定所能获得的医疗费用的总和。就目前来说，医疗保险费用的含义一般都是从广义上来理解的。其次，支付角度。医疗保险费用是指参保者在患病时所获得的医疗补偿费用的综合，包括在门诊期间发生的医疗费用以及在定点零售药店发生的符合规定的药品费用、住院费用以及部分特殊疾病门诊费用等。

2.医疗保险费用的支付方式

所谓医疗保险费用支付，就是指参保者在患病后获得医疗服务之后，要向医院等医疗服务的提供者支付一定的费用。参保者可以利用医疗保险来承担部分医疗费用，从而抵御疾病风险。而医疗保险费用的支付方式则是指参保者医疗保险费用支付的方式及资金的流向。就目前来说，医疗保险的支付方式有两种:供方支付方式和需方支付方式。医疗保险费用的支付必须遵循成本效益的原则，在保证参保者获得医疗服务得到同时，保证医疗机构的服务成本得到补偿，最大程度降低医疗服务的成本。因此，医疗保险费用的支付方式受到社会各界人士的广泛关注。

二、控制医疗保险费用的意义

1.医疗保险费用控制概述

所谓医疗保险费用控制，就是指对参保者的医疗保险费用进行合理的控制，以充分维护参保者、医疗机构以及社会保险服务机构等的利益。医疗保险费用的控制过程中，工作人员必须严格遵循平衡性、公平性以及科学性的特点，要坚持长期控制与重点控制相结合、自觉控制与强制控制相结合、供方控制和需方控制相结合的原则。

2.医疗保险费用控制的意义

自上个世纪以来，由于社会医疗保险服务体系的不断完善，国家的医疗保险费用支出在国民生产总值中所占的比例也愈来愈大。就美国来说，其2015年医疗保险费用的支出在GDP中所占的比重已经达到20%左右，预计到2020年这个比例会突破25%。而医疗保险费用的过快增长给各个国家的发展造成了沉重的经济负担，因此成为各个国家关注的焦点之一。做好医疗保险费用的控制工作，对于社会医疗保险的生存发展意义重大。首先，医疗保险费用的控制有利于促进各个医疗服务机构提高服务效率和服务质量，促进我国医疗保险制度的可持续发展。其次，有利于促进资源的合理配置，降低成本，进一步缩小了各种医疗费用潜在的上升空间。同时，这也有利于处理好医疗机构、患者以及社会保险服务机构之间的关系，维护各自的利益。再次，有利于将一部降低医疗服务费用的成本，减少不必要的费用支出。最后，有利于做好预防工作，提高参保者的自我健康责任意识。同时，这对于深化我国医疗卫生体制改革也有一定的积极意义。

三、有效控制医疗保险费用的措施

与发达国家相比，我国的医疗保险起步较晚，发展也相对缓慢，医疗保险费用控制方面的工作并不完善。为了将医疗保险费用控制在合理的范围之内，笔者认为，我们必须从以下几个方面着手：

1.优化和提升医疗保险费用控制的思路

首先，在医疗保险费用的控制过程中，必须坚持供方控制为主、需方控制为辅的基本原则，进一步健全监控体系。就当前来说，我国的医疗保险费用之所以出现不合理增长的现象，主要原因在于医疗保险服务的提供方存在着违规行为。其次，要以宏观控制为主要手段，完善微观控制体系，促进医疗保险服务的协调发展。政府要不断完善和调整各项政策，直接干预各种医疗保险服务行为，例如控制药品的报销范围等。再次，要以控制谋发展。通过对医疗保险费用的合理控制，进一步优化配置各种医疗卫生资源，从而提高服务质量，并最大程度上维护参保者的医疗服务需求等。

2.完善医疗保险费用的支付方式

医疗费用的支付方式会影响社会医疗保险的费用支出的具体规模，同时也会影响医疗费用的资金流向。如果参保者所选用的支付方式有利于进一步降低成本、控制医疗费用时，部分医疗机构便会加强成本管理工作，以维护自身的利益。为了有效控制费用支出，医疗卫生服务可以采用混合型的支付方式，例如综合预付制为主和人头付费等方式为辅的支付方式等。

3.积极发展社区卫生服务体系

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关键词 公立医院 补偿机制 医疗服务

中图分类号：R197 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2013）15-0033-04

“十二五”时期是我国深化医药卫生体制改革的攻坚阶段，经过3年的改革实践，目前我国的医改工作已步入深水区。作为医改3项重点工作之一的公立医院改革迟迟未取得突破性进展，其中补偿机制改革是公立医院改革的重点和难点。公立医院补偿机制即对医疗机构在提供医疗服务过程中发生的卫生资源的耗费进行弥补和充实的方式和途径，也是对医疗机构经济活动的耗费有补偿作用的各种要素的有机结合[1]。一套合理科学的补偿机制不仅能够使往市场方向偏移的公立医院回归其公益性、福利性的特征，还有利于解决“看病贵，看病难”等社会问题。

1 当前我国公立医院补偿机制存在的问题

1.1 政府财政投入虽有所增加，但政府补助力度还是不足

如表1所示，2000年到2011年期间，政府对卫生的支出逐年增加，由2000年的709.52万元支出增加到2011年的7 378.95万元，足足是2000年的10倍之多，但是这些年卫生总费用也在不断快速地增长，由2000年的4 586.63万元增长到2011年的24 268.78万元。虽然政府卫生支出有所增加，但并不足以弥补医院的亏损。

在政府财政支出中，虽然政府卫生支出所占的比例逐年有所增加，但是增加的幅度很小，而且其在政府财政支出中所占的份额还是很小，到2011年才达到6.77%。

2011年，在一二三级医院中，政府财政收入占其医院总收入的比例分别是13.9%、9.85%、7.12%（表2）。其中一级医院中政府补助所占比例最大是13.9%，但是这些份额都是普遍偏低的，在二三级医院中甚至还不到10%。

从不同地区的角度看，2011年，在东西部地区财政补助与其所在地医院总收入的比分别为11.99%，13.84%以及18.67%。在医院总收入中，通过政府财政补助所获得的收入还是比较少，平均不到15%。

1.2 医疗服务价格机制不合理

政府为了体现公立医院的公益性、非营利性的特征，往往都将医疗服务价格定得偏低，低于其实际发生成本。医疗服务价格机制不合理主要体现为： 在医疗服务定价的过程中，公立医院难以根据其实际医疗服务成本以及外界发生的变化，来对医疗服务的价格进行及时科学的调整，因此尽管近几年来物价快速上涨，但医疗服务的价格却还是一成不变，这无疑会导致公立医院在医疗服务的亏损不断扩大。这种不合理、不科学的医疗服务定价机制最终将迫使公立医院为了能够维持其正常的运行和发展，出现乱收费、大处方、过度医疗、过度检查等不合理行为。

1.3 医疗保险机构补偿渠道还未成熟

1.3.1 医疗保险机构支付方式体系不完善

医疗保险机构支付方式指医疗保险机构由于被保险者在医疗机构所接受的医疗服务而向该医疗机构进行医疗费用支付的方式。不同的支付方式能产生不同的效果。目前，医保机构的支付方式主要有按服务项目支付、总额预付、单病种支付以及按人头支付[2]。

按服务项目支付方式即医保机构依据被保险者在医疗机构所接受的医疗服务项目价格及数量对该医疗机构进行支付的途径。这种支付方式比较简易，执行起来也比较方便。但是，其容易导致“过分检查”、“大处方”等不规范现象的发生，加重卫生资源的浪费，而且也不利于医疗服务质量的提高。

总额预付方式就是指医保机构根据医疗机构的规模、等级、所处地区情况等，确定对该医疗机构当年的预付总额，并且在年末的时候，不论医疗机构提供服务的质量和数量如何，都按照之前的金额支付给医疗机构，超支不补。这种支付方式最大的好处就是能有效控制医疗费用的上涨。但是它可能会促使医疗机构为减少费用支出而降低医疗服务的质量，甚至可能会出现医疗机构不愿提供医疗服务的现象。

单病种支付方式是一种根据年龄、性别等因素来对疾病进行分类，然后根据临床经验推算出每个病种平均所需的医疗费用，并将这个数额指定为该病种的支付标准。这种支付方式有利于医疗费用的控制，减少医疗卫生资源的浪费。但是，由于各种因素的影响，如物价的变化，这种支付方式要真正实施起来还存在一定难度。

按人头支付方式是指在一定时期内，根据在该医疗机构进行治疗的参保者的数目而对医疗机构支付一定数额的费用，在此期间内，该医疗机构有义务提高协议好的一切医疗服务，并且不能以任何借口要求再收费。这种支付方式能有效提高医院的积极性，鼓励医院提高更多的医疗服务。但是为了能够有效地对成本进行控制，获取更多的利润，医疗机构可能会降低医疗服务的质量。

以上各类支付方式都各有优劣，如何选择恰当的支付方式仍在探索之中。

1.3.2 医疗保险机构的谈判机制及费用控制效果不佳

医保机构是医疗服务提供者医疗机构与医疗服务接受者之间的桥梁。政府希望通过医保机构来对已经失灵的医疗市场进行有效调控。医保机构作为医疗机构与患者之间的纽带，有责任维护患者的利益。但是在现行医保体系中，缺少一个行之有效的能够与医疗机构进行制约抗衡的谈判机制。由于医患之间信息的强烈不对称，导致过度检查、“大处方”、“看病难，看病贵”等现象层出不穷。医保机构并没有起到对医疗服务进行有效购买以及对医疗机构行为进行约束的作用。在对医疗服务进行费用支付的同时，也没能有效引导医疗机构对医疗费用成本进行科学合理的控制。

1.4 补偿机制的监管体系不健全

我国公立医院的补偿机制实质上就是在政府主导的前提下，提供一定数量的金额给公立医院来维持医院的正常运行和发展，从而保障公立医院的公益性，减轻患者的医疗负担。但是政府对于如何能够有效保障投入的资金能够以合适的方法用在适当的地方，以及如何科学地提高投入资金的使用效率缺乏深刻详细的研究。

目前，我国公立医院补偿机制的监管体系中缺乏一个科学有效的资金投入监管机制来监督和管理投入资金的使用情况，导致补偿资金使用效率普遍不高、使用效果不佳[3]。对公立医院补偿资金的监管是确保公立医院补偿机制能够有效实施的一个重要措施。

2 对公立医院补偿机制改革的建议

2.1 明确政府的主导地位，加大政府补偿力度

目前，我国的医疗卫生体系还不成熟，大多数公立医院在政府补助数额不足以维持其生存和发展的情况下出现了一些趋利，导致患者医疗负担不断加重，出现“看病难，看病贵”等问题。因此政府的强制介入显得尤为重要。在公立医院补偿机制体系中，政府应该发挥其主导作用，加大对公立医院补偿的力度，运用其经济手段对公立医院行为进行有效地引导和规范。

近年来政府对卫生事业方面支出有所增加，但这并没有明显地缓解患者的负担，公立医院入不敷出的局面还普遍存在。因此，政府应该在加大对公立医院补偿力度的同时，注重投入方式的有效性，在对医疗机构进行补助的同时，对患者也予以适当补助。这种兼顾供需双方的补助模式通过引入第三方——医疗保险机构来对公立医院提供的服务进行买单，不仅可以大大减少医院的费用支出，而且还可以减轻患者的医疗负担。

2.2 健全公立医院医疗服务价格体系

近年来，由于我国公立医院医疗服务价格机制的不合理，医院工作人员的劳动质量高低以及能力大小等都未完全体现出来，导致医务工作人员工作的积极性不高，医疗服务质量不高。因此，健全公立医院医疗服务价格机制刻不容缓。

首先，应该取消政府对医院医疗服务实行统一定价的政策。政府可以统一规定一个医疗服务价格的上限，然后再由医疗机构来决定其具体实施的医疗服务的价格。

其次，在对医疗服务进行定价时，相关部门应该制定统一的定价细则、成本核算方法，要求各医疗机构对医疗服务成本进行较科学合理的核算，并采取相同的定价细则和成本核算方法[4]。另外，在考虑医疗服务成本的基础上，加大技术劳务服务在医疗服务价格中所占的比例。将医疗服务质量高低、医务人员工作能力等均体现在医疗服务的价格上，如提高手术费的医疗服务价格。

最后，需根据外界的变化，如物价变化，随时适当地调整医疗服务价格。

2.3 尽快完善医疗保险机构补偿渠道

2.3.1 完善医疗保险机构补偿方式体系

不同的医保支付方式有其独特的优势，但同时也存在一定的缺陷。比如说按服务项目支付方式在实际操作过程中比较简单、方便。但是它会加剧卫生资源的浪费，不利于医疗费用的控制。而单病种支付方式虽然能够有效控制医疗费用的增长，但是操作起来的难度过大。因此可以采取几种不同支付方式相结合的复合式支付方式。如以按服务项目支付方式为主，总额预付方式为辅相结合的复合式支付方式就能够有效地弥补按服务项目支付方式的缺点，有效控制医疗费用的上涨，避免过度检查、过度医疗等现象[5]。完善医保机构补偿方式体系不仅能够对过分增长的医疗费用进行控制，还能够促使医疗机构提高其运行效率，提高医疗服务的质量，规范医疗机构的行为，使患者得到高质量的服务，提高患者的满意度。

2.3.2 提高医保机构的谈判及费用控制效果

通过医保机构对医院费用进行补偿的方式，不仅能够对医疗服务的供方进行补助，也能够有效减轻患者的医疗负担。医保机构需代表广大患者跟医疗机构进行谈判协商，要求医疗机构必须向患者提供必要的医疗服务的同时也要保证医疗服务的质量，并对医疗费用的快速增长进行有效控制。作为医疗服务的购买者，医疗机构能够打破当前医患之间信息不对等的状况，平衡医患之间不对等的情况；能够制约医疗机构的行为，引导医疗机构正常的发展。通过在各个医疗机构之间引入竞争，医保机构还能推动医疗机构运行效率及效果的提高。

2.4 加强对公立医院补偿机制的监测

政府作为公立医院补偿机制资金的提供者和保障者，应该对投入到公立医院中的金额的使用过程及使用效益进行有效地监督和评价，对公立医院资金进行科学的监管，重视对医院资金流入流出的监督管理，保障医院资金的合理有效利用。在补偿机制的监管体系中，可以考虑推行绩效考核的激励性补偿方式。通过对公立医院投入资金运行效率等方面的综合考察评价来对公立医院进行相应的补偿方式，不仅可以对公立医院起到激励的作用，同时也是一种行之有效的对公立医院进行监督管理的方式。

参考文献

[1] 熊瑞文. 医院补偿机制论[J]. 中国卫生经济， 1990， 9（8）： 44-47.

[2] 郑大喜. 医疗保险费用支付方式的比较及其选择[J]. 中国初级卫生保健， 2005， 19（6）： 6-9.

[3] 陈瑶， 朱晓丽， 肖龙华. 我国公立医院财政补偿机制理论与现状分析[J]. 医学与社会， 2010， 23（12）： 36-39.

[4] 杨庆松. 对公立医院补偿机制改革的几点认识[J]. 卫生经济研究， 2009（9）： 17-18.

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关键词：支付方式；住院费用；费用构成比；平均住院日

中图分类号：F27 文献标识码：A

原标题：不同支付方式对陕西省某三甲综合医院脑卒中住院患者费用的影响

收录日期：2016年8月19日

近年来，我国脑卒中发病情况严峻，呈现出高发病、高复发、高致残、高致死率的特点，已成为国民死因的第一位。积极开展群防群治，已成为当前刻不容缓的重大任务。随着新农合、城镇职工及居民基本医疗保险的普及，脑卒中患者住院治疗人数及费用有不断增加的趋势，现对陕西省某三甲综合医院2013～2015年不同支付方式下脑卒中住院患者人口学特征、住院费用及构成、平均住院日进行回顾性统计分析，以期对合理控费提供有效数据，对脑卒中防治工作提供一些参考。

一、资料来源与方法

（一）资料来源。资料来源于陕西省某三甲综合医院2013～2015年住院患者病案首页信息，剔除住院费用低于100元及因医患纠纷等异常因素造成的超长住院日病例；病案统计资料遵循2012年新版病案首页要求及国际疾病分类ICD-10标准，以出院第一诊断为依据进行分类统计，符合：1、蛛网膜下腔出血（I60）；2、脑出血（I61）；3、脑梗死（I63）：4、未分类脑卒中（I64），共选取有效病例15，508例。日常数据质控严格，资料真实、完整可靠。

调查主要内容包括不同支付方式下脑卒中患者的：（1）性别、年龄情况；（2）住院天数；（3）住院费用及构成。费用构成为床位费、药费、诊疗检查费、手术材料费、护理费等；支付方式分为公费、城镇职工及基本医疗保险、新农合、自费及其他。

（二）研究方法。采用SPSS22.0软件，对不同支付方式脑卒中住院患者的性别、年龄、次均费用及费用构成进行统计分析。样本均数比较采用方差分析，以P

二、结果

（一）不同支付方式住院患者的性别结构存在差异。城镇居民住院患者中，女性明显多于男性；新农合住院患者中性别差异不明显但男性有增长趋势，其余几种支付方式均男性多于女性，公费医疗尤为突出，如表1所示。（表1）

（二）不同支付方式住院患者的年龄结构存在差异。脑卒中住院患者年龄大于60岁者占74.47%，公费住院患者最高占98.38%，职工医保次之；新农合患者则最少，不足55%，如表2所示。（表2）

（三）不同支付方式住院患者均次医疗费用及平均住院日存在差异。脑卒中住院患者次均费用城镇职工医保最低，公费医疗最高，两者相差1.46倍；平均住院日公费医疗最高，超过13天，居民医保最低仅11天。经方差分析，公费医疗与新合疗、职工及居民医保住院次均费用及平均住院日的差异均具有统计学意义；2015年，新合疗患者费用增长较快，与职工及居民医保间费用差异有统计学意义；自费患者平均住院日下降幅度较大，与公费医疗住院日差异有统计学意义。（表3、表4）

（四）不同支付方式住院患者费用构成存在差异。医疗费用中药占比最高，达50%以上，其次是检查费和治疗费。各支付方式中，公费医疗次均费用最高，药占比达67.10%，是职工医保的1.75倍，床位费占比明显偏高而手术费及医材费占比明显较低，经方差分析，与其余各支付方式差异均具有统计学意义；新合疗患者手术费较高，经方差分析，与各支付方式（除其他）均有显著性差异。（表5、表6）

三、讨论及建议

（一）不同支付方式下脑卒中住院患者的性别及年龄结构存在差异。新农合住院患者中青年（≤59岁）比例较高，性别结构较为均衡但男性有增长趋势，可能与男性的生活方式、工作环境、劳动强度及医疗保健措施等有关；城镇居民中女性患者明显多于男性，与2009年开始，城镇居民基本医疗保险在全省全面覆盖，女性参保率不断提高有关，也与连续参保满两年后报销比例的提高有关。

（二）不同支付方式住院费用均有不同程度的增长。脑卒中出院患者次均费用呈上升趋势，公费医疗持续居高，城镇职工医保近两年来最低，但涨幅均相对稳定，说明这两种医疗保险在控制医疗费用的管理成熟有效；新农合次均费用三年来持续增长且涨幅明显，手术费和医材费占比较高，这与陕西省实行分级诊疗，来院的新农合患者绝大多数为急危重症有关，也可能与其就医不及时或者对医疗知识缺乏，不及时选择大医院就诊导致病情延误有关。

（三）不同支付方式住院费用中主要为药品费。脑卒中住院费用中药占比达50%以上，这可能与我国缺乏科学的脑卒中诊疗规范和治疗指南、在临床上存在过渡依赖药物治疗的现象有关，并且因这类病患多数合并有高血压、糖尿病及心血管疾病等基础疾病，也在一定程度上增加了相应的医疗费用。公费医疗药占比高达67%，这种带有福利性质的医疗保障未真正体现按人头付费的实质，医疗资源浪费现象较为严重。费用构成不合理，药占比过高，技术性占比过低，治疗费仅为8.72%，一定程度上体现了技术服务的价值认可度严重不足，这与国内其他研究一致。

（四）不同支付方式平均住院日均有不同程度的降低。其中自费住院患者在降低平均住院日及医疗费用方面的主动性较强，且入院前门诊检查及康复期转诊的实施可能性较大，平均住院日降低较为显著，2015年较2013年降低了2.8天，但这部分患者缺少付费第三方的监督，在医疗费用的控制方面比较困难。采取有效措施缩短住院天数，在优化医疗管理环节、提高医疗服务质量上下大功夫，使卫生资源得以合理利用的同时大大减轻患者的经济及心理负担，产生较好的社会经济效益。

综合所述，卫生行政管理部门和各级医疗机构应针对不同人群，积极探索，制定筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的支付标准及方式，降低住院患者的自付金额比例，缩小不同支付方式住院费用差异；要特别关注药品费用和平均住院日的管控，完善临床路径，制定科学的脑卒中诊疗规范及指南，合理有效地利用医疗资源；加强医保宣传，提高医保覆盖率，惠及更多的脑卒中病患；加大脑卒中防治相关知识的宣教及预防投入，建立健全统一规范的脑卒中筛查与防治网络体系，尤其是老年男性的一级预防，有效防控脑卒中的发生和发展，减少住院费用，减轻医保基金支出。

主要参考文献：

[1]王陇德.卫生部脑卒中筛查与防治工程进展与防控策略[R].http：///.

[2]侯天宇，唐绍贵，杜俊楠等.新医改实施后不同支付方式对山西省某县级医院住院费用的影响[J].山西医科大学学报，2014.45.9.

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关键词：医疗保险 支付制度 改革

在我国全民医保的大背景下，医疗保险支付制度在医疗保险制度中起到重要作用，支付制度的合理性，在一定程度上决定了医疗保险制度的效果，为了使全国人民能够更好的享有全民医保带来的利益，相关部门需要进一步完善我国的医疗保险支付制度。

一、完善医院支付制度的配套改革

1、实行不同组合的混合支付方式

实行不同组合的混合支付方式是现阶段医保制度进一步完善的重要举措，医院应该设计多种形式的付费机制，控制医疗费用，规范医生的诊治行为，不断提高医疗服务质量和医保服务质量。医院实行多种组合的混合支付方式可以有效的解决传统医疗支付形式的弊端，按照病种付费诊断升级，而且很可能会诱导病人重复住院，或者出现分解收费等问题；而实行总额预付制度，如果过分考虑节约，可能会导致医患矛盾；此外，这一混合支付方式的提出，源自于支付方式各自具有的局限性和长处。如果医院的医疗管理等措施没有及时跟进，可能会导致人为限制处方金额，不执行出院标准，病人尚未稳定便安排病人出院，推诿疑难重症患者等问题的发生。

2、严格控制医疗费用

通常情况下，医保部门只可以对参保者正常规定范围内的费用进行控制，但是为了保证我国集料保险制度的进一步完善，卫生部门应该进一步加强对非医保人群以及诊疗项目、目录外用药、检查费用的控制，严格控制我国国内过快上升的医疗费用。

3、调整医院医疗资源配置结构

首先，严格控制各级政府举办的国有公立医院的存量资源，控制其数量、规模、装修标准以及设备购置等，对于区域内的医疗资源，应该注重引入社会资本，并严格控制规模。

其次，进一步缩短过长的医院战线，促进城乡医疗资源整合，调整现在的不合理城乡医疗资源配置方式，在充分保障城乡居民基本医疗服务的基础之上，不断调整现行的医疗机构服务结构和存量资源。

最后，进一步加强对特殊医疗服务的宏观调控。相关部门应该严格按照国家政策规定利用有限的优质医疗资源，在向高端人群提供各种高级设施和医疗服务时获取的收入，应该适当提取一部分用于贫困人群的医疗费用减免。此外，应该注意限制医院内部高级病房和病床的比例，限制医院内部实施“特需医疗”的资金使用，掌控好我国优质医疗资源的使用比例和使用方向，对于全国大部分医院而言，只能用于提供重急危症的住院诊治；对于一些高级病房或者“院中院”应该使其从各大公立医院中剥离出去，并且实行独立核算，自主经营，规范其收费行为。

4、加强行业管理

医院加强行业管理一方面需要进一步完善医疗卫生法律法规，以及各项技术规范标准和操作规程；另一方面应该建立职业规范、日常监管、技术准入、医保与非医保患者权益保障、医疗费用定期信息等基本的监管制度。通过各部门之间的相互协作，确保我国医疗保险制度的有效贯彻落实。

二、健全医疗保险费用支付制度

医疗保险费用支付制度是一种医院保险经纪补偿制度，也是医疗保险方对医院以及医生提供医疗服务时消耗的，以及对被保险人在接受医疗服务时产生的医疗费用，并分别给以补偿的经济活动或者制度的总称。相关部门要进一步完善医疗保险费用支付制度需要注意以下三方面内容。

首先，由于医疗保险费用支付制度是医保职能最终实现的基本途径，是医保体系中最重要的环节，相关部门必须加以重视。医疗保险费用支付制度的重要性还体现在，直接影响到医保基金的流量；影响到供需双方的行为；是进一步深化医院医药卫生体制改革的着力点。进一步完善医疗保险费用支付制度需要客服现行支付制度中存在的诸多弊端，诸如支付与结算方式不严谨，医院内部静态管理的定额支付，严重滞后于医用卫生材料的变动成本变化，缺少适时的调整机制；还有很多医院内部为了弥补结算不合理，定额标准较低带来的各种损失，而实施“挂床住院”“分解住院”“推诿重症患者”“降低入院标准”等，并且还有很多医生给病人使用疗效欠佳的药物。

其次，建立系统的支付制度，完善的医保支付制度应该建立系统的医疗费用支付制度，并包含支付范围、支付标准、支付原则、结算、谈判、财务以及监管与风险控制等系列制度机制和规定。在实际的医疗保险支付制度实施工程中，应该明确支付的主客体以及支付范围，选择合适的支付策略和支付时机，科学确定医疗支付的方式和标准；进一步建立和使用多种不同地支付手段，并实行有效地内部监督管理。

最后，完善医疗保险现行的费用支付制度需要进一步健全支付制度的原则，其一，建立医保制度对费用上涨到有效控制和预警机制，医疗服务、药品的价格谈判协商机制，费用风险分担机制，医疗资源的调节机制等。其二，应该进一步加强管理，对于支付方式中的不足，进一步明确监管的重点，在加强费用控制的基础上，一方面要强化控制医疗质量，另一方面需要制定参与基本医疗服务的价格标准。其三，相关部门应该确保基本医疗服务价格的可控性和稳定性，摒弃在把医疗服务作为牟利手段的行为，严格自我约束和自律机制，逐渐建立基本医疗服务的稳定经费保障机制。

三、结语

我国医疗保险支付制度在医疗保险制度中占有重要作用，并居于主导地位，支付制度的合理性，有利于推动我国医疗机构、医疗保险以及药品生产流通体制的改革，有利于维护人们的利益。

参考文献：

[1]赵振华.我国医疗保险制度发展回顾与思考[J].天津社会保险, 2012(01) .

[2]黄宏谋.试论基本医疗保险制度的可持续发展——基于发挥医保基金最大绩效的思考[J].人事天地, 2012(03) .

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学者们对于城镇职工基本医疗保险制度方面的研究大多基于某一方面。本文将从城镇职工基本医疗保险制度取得的成效，运行过程中面临的困境以及今后的政策取向进行系统全面的研究，以期为我国城镇职工基本医疗保险制度的改革提供借鉴。

1城镇职工基本医疗保险制度取得的成效

1．1参保人员“看病难”、“看病贵”问题得到了一定缓解。

基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，以及基本医疗保险费用结算办法等一系列的治理措施都加强了对医疗服务供方的约束，促使其提供成本更低，效率更高的服务。另外，医疗保险制度改革的完善，也促进了参保人员就医方式和医疗消费观的转变。据统计，1990年～1998年卫生系统综合医院人均门诊和住院费用年增长率分别达到25．0%和23．7%，2001年至2009年则分别降低为9%和5%(2010年的门诊费用和住院费用的增长率有所提高，分别约为13%和11%)，说明城镇职工基本医疗保险制度改革的措施初步抑制了医疗费用不合理的增长。2003年和2008年两次国家卫生服务调查情况就能体现出城市居民就诊率和住院率均有明显提高。2003年城市居民就诊率和住院率分别为11．81%和4．24%，到2008年相应数据分别变为12．72%和7．08%。从本世纪以来，我国城镇居民医疗保健负担支出占消费性支出的比例稳定在7%左右。

1．2推动了医疗服务领域的竞争和健康发展。

由于政府鼓励在医疗卫生领域开展竞争，一些有实力的民间经济力量开始广泛介入，医疗服务领域的供给能力不断全面提高，医院数量从1998年的16678个增加到2010年的20918个，其中民营医院从2005年的3220个增加到2010年的7068个。医生数量以及床位数量都比以前有了明显的增长，每千人口医生数和每千人口医疗机构卫生床位数，1998年数据分别为2．25和1．49，到2010年则分别变为3．56和1．79，使广大居民在看病时有了更多的选择。特别是民营医疗机构不断涌现，推动了医疗服务领域的竞争，医疗卫生从业人员素质的不断提高，促进了医疗行业的发展。

1．3医疗费用分担机制得到确立。

基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳，这一点体现出了国家社会保险的强制特征和权力与义务的统一。这样不仅扩大了医疗保险资金的来源，还明确了单位和职工的责任，增强个人自我保障意识。制度设计之初规定了用人单位缴费率和个人缴费率的控制标准:用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。目前职工缴费基本上控制在2%，而单位缴费比例一般在6%～11%之间。

1．4城镇基本医疗保障制度体系框架基本形成。

有条件的企业在参加基本医疗保险的同时，在税前提取工资总额的4%作为补充医疗保险基金，由企业自行掌握，解决那些基本医疗保险解决不了的费用支付。为切实帮助城镇非就业居民解决医疗保障问题，我国从2007年开始进行城镇居民基本医疗保险试点。城镇居民基本医疗保险采取家庭缴费与政府补助相结合的筹资方式。截至2010年底，参保居民达19528万人，财政补助标准达120元/人。经过多年的改革实践，尤其是近几年来的发展，在城镇初步形成了以基本医疗保险为主体，多种形式的补充医疗保险(如商业健康保险、公务员补充医疗保险等)为补充，以社会医疗救助为底线的多层次医疗保障体系的基本框架。到2010年底，城镇职工基本医疗保险参保人数23735万人，其中，参保职工17791万人，参保退休人员5944万人。统筹基金收入3955．4亿元，统筹基金支出3538．1亿元，累计结余4741．2亿元。

2城镇职工基本医疗保险制度性困境

2．1统筹层次低，抗风险能力差

统筹层次的高低决定了医保基金的保障能力。从理论上讲，统筹层次越高，医保基金的保障共济能力就越强，统筹层次越低，保障共济能力就越差。同时，统筹层次的高低还体现了社会医疗保险的公平程度、管理水平以及制度发展水平。所以，在管理经办能力足以支持的情况下，一个国家的社会保障资金的统筹层次应当尽可能地提高，以实现国家层级的统收统支为终极目标。目前城镇职工基本医疗保险共有2600多个统筹单位，少数已经实现地市级统筹，但大多还是区县这样一个较低的统筹层次上的分割。近年来医疗保险制度在不断的深化，过去采用的划地为牢、条块分割的过低统筹层次所带来的矛盾和问题也日益显现和突出。以湖南省长沙市为例，该市于2000年4月开始实行城镇职工基本医疗保险制度，在医疗保险管理上，是以市(市直)、县、区为单位分别进行统筹的，即市医保中心负责市属以上单位的医保工作，各区医保中心负责本区区属以下单位的医保工作，各县医保中心负责本县区域内的医保工作。这种条块分割的医疗保险管理模式带来的问题和矛盾主要有:一是医保总量小，共济能力及抗风险能力差。从大数原则来讲，参保人员越多，基金的抗风险能力就越强。由于县级统筹参保人员少，基金总量自然就小，不利于通过社会互济来分散风险;二是基金结余难以调控，资金使用率低。由于统筹层次低，统筹单位为了维持基金的收支平衡，在补偿水平上只能采取“就低不就高”的措施，结果是基金结余过多。2009年长沙市一些县基金结余占当年基金收入的40%。三是市、县、区待遇标准存在差异，同城不同待遇现象突出，容易引发社会矛盾。如医疗费报销起付标准(门槛费)和最高支付限额(封顶线)各有高低。以二级医院为例，各区起付标准要比市直高30～50元，最高支付限额比市直低20000元～40000元。各县的起付标准虽然略低于市直，但最高支付限额要比市直低30000元～50000元。四是催生了大量的异地就医需求，异地就医报销及转移接续困难，尤以进城务工农民最为突出。在定点医院的选择上，区、县为了维护自身利益，定点重点放在了区、县属医院，从而形成了市直参保职工不论居住在哪个区，市区内所有二级以上医院都可以就医，而区属参保职工除在本区内有限的几家医院就医外，到市内较大型医院就医则按异地转院处理，报销比例也随之降低，加重了参保人员的个人负担。各县也存在这一问题。另外，由于医疗保险管理上的条块分割，市、县、区医保政策不统一，给劳动力在市、县、区之间的流动和医保关系的转移、接续带来了困难

2．2单一支付方式难于有效控制道德风险。

医疗保险抵御风险和分担的功能主要是通过医疗保险费用的支付来实现的。支付制度在医疗保险制度中占据主导地位且具有重要的杠杆作用，它决定了医疗保险在医疗服务的医疗卫生费用支付方、需求方、供给方的政策导向关系。支付方式的优劣决定了医疗费用的增长是否控制在合理的范围内，同时还可以促进医疗保险与医疗服务健康协调地发展，激发定点医疗机构提高服务效率。目前国际上常用的医疗费用支付方式有预付制和后付制两大类。前者主要包括总额预算制、按病种付费和按人头付费;后者主要包括按服务项目付费。我国包括城镇职工基本医疗保险制度在内的其它社会医疗保险支付方式采用的是后付制———按服务项目收费，这是医疗保险最传统，也是运用最广泛的一种费用支付方式。社保机构在参保患者医疗服务发生后，根据服务发生的数量和支付标准进行支付。后付制的特点是事后对医疗费用账单进行审核。这一支付方式对社保机构来讲，操作起来比较方便，给病人较大的选择空间，服务要求容易得到满足。在该支付方式下，医院收入与提供的服务量相关，能够计量医疗服务的实际费用，在项目价格合理确定的情况下，能比较完全地对医疗服务提供者给予补偿，有利于调动服务提供者的积极性;同时，患者能够获得各种医疗服务的机会。按服务项目付费的弊端体现在，为医院及医生们提供了更多利用过度医疗赚钱的好机会。由于医疗服务是一种专家服务，患者在就诊过程中对自己究竟需要多少医疗服务至少是部分未知，加之医生的收入与其提供的医疗服务有关，在经济利益的驱动下，医方往往选择小病大治，增加不必要的检查和治疗，增加收费式的项目，最后造成医疗费用居高不下，加重了患者看病负担，也浪费了医保资金。除此之外，按项目付费且易诱发医院发展高、精、尖医学科学技术，忽视常见多发病的防治工作。医保患者就医时只需要承担部分费用，在心理上本身就产生一种“免费”效应，加之城镇职工基本医疗保险在统筹阶段实行的是自负率累退制，费用越高，自负率就越低，目的是为了减轻医疗费用高的患者的负担，造成的结果使“免费”效应更强烈。要防范或降低医疗机构和患者的道德风险，制度设计上必须改变医疗费用的补偿方式。

2．3个人账户设置不合理，不利于共济作用的充分发挥。

城镇职工基本医疗保险制度采取的是社会统筹和个人账户相结合的模式，即“统账结合”模式。这种模式主要是借鉴德国和新加坡的做法，被认为是一种符合东方文化环境的模式。在改革实践中统账结合模式又形成了“通道式”和“板块式”两种典型形式。“通道式”运行方式是，参保人员发生的医疗费用先由个人账户支付;个人账户用完后，由个人自付统筹起付标准内的费用;累计医疗费超过起付标准，进入统筹，按“三段累进制”报销，累计费用越多，报销比例越大。超过基本医疗最高支付限额的费用，由大病补充医疗保险基金报销。但目前采用较多的是还是板块式模式。即个人账户管门诊，社会统筹管住院。至于筹资比例及个人账户资金的分配，各地的做法不一。从目前各地实施情况来看，个人缴费的比例为职工工资的2．0%，且全部划入个人账户。单位缴费比例一般为职工工资的6%～10%之间，单位缴费中划入个人的比例一般在单位缴费的30．0%上下略有浮动。具体到每个人的账户如何记账，各地一般都是划出几个年龄段分别确定不同的记账比例，年龄段越高记入比例越高，退休人员虽没有个人缴费，但记账比例最高。设计“统账结合”模式的初衷是兼顾新老制度的平稳衔接。设立个人账户以对应原来的门诊报销待遇，以避免人员产生较大心理落差，并且希望把个人的医疗费用意识和自我保障责任以个人医疗账户的形式与社会责任结合起来，使之既保障职工基本医疗，又能有效制约浪费;既保证当前的医疗费用支出，又有利于今后医疗保险基金的积累。作为一种制度创新，“统账结合”的社会医疗保险制度是要探索这样一种积累的途径:通过个人账户的积累机制，有效控制医疗费用的过快增长，为长期制度运行和老龄化社会的到来储备足够的医疗保险基金。实践中，统账结合模式所设计的个人账户功能多未得到有效体现，反而暴露出种种弊端:

2．3．1个人账户对医疗费用的控制作用非常有限。

制度设计之初，认为医疗个人账户的个人所有和承担的支付责任使得人们有动力约束自己的医疗消费行为。个人对医疗消费行为的约束具体包括:减少不必要的门诊费用，更多地到费用较低的低等级医院或社区诊所就诊，减少不必要的药品需求，尽量缩短住院天数等。改革初期，个人账户确实对医疗费用的增长起到一定的约束作用。但也有数据表明，后期个人账户对医疗费用的控制作用比较有限。医疗费用发生过程中主要涉及两个不同利益主体:一是患者，二是医院和医生。信息上的不对称使得供方(医生)对于医疗费用的发生(包括用什么药等)有很大的作用力。换言之，影响医疗费用支出的主要在于供方(医院和医生)。加之个人账户中的部分资金是由统筹基金划入的，存在刺激参保者进一步消费的现象。特别对实行“通道式统账结合”模式的城市来说，由于个人在门诊只需负担相应的起付费用后，就可以享受统筹，而当这些自付费用不足以成为个人负担时，人们反而希望快点花完个人账户的钱，以尽快进入统筹支付阶段。

2．3．2与统筹基金规模小、保障水平有限形成反差的是个人账户资金沉淀多、利用率低，增值能力差。

从1999～2009年城镇职工基本医疗保险基金结余情况来看。城镇职工基本医疗保险基金结余中，个人账户部分占到整个基金的35%以上。1999年末我国城镇职工基本医疗保险个人账户积累结余21亿，人均结余102元;2003年末相应数据分别变为291亿元和267元。2009年末，城镇职工基本医疗保险基金累计结余4741亿元。其中，个人账户结余1734亿元，占整个医保基金结余的37%，但人均结余仅为730元，也难以应对疾病风险。个人账户资金结余过多主要是年轻参保者个人账户中的钱花不出去(而对年老者来说不够用);其次就是作为“地方性粮票”的医保卡的使用范围受到了限制。除了不能异地使用外，就是在本地使用也只能局限于定点医院和定点药店。医疗保险个人账户因无法互济而不能有效化解参保人之间的医疗风险，其效率大为降低，而且个人账户沉淀资金只能按照银行所规定的利率计息，增值能力大打折扣。个人账户积累的同时，减弱了统筹基金代际转移的能力，使得统筹基金当前的支付能力下降，降低了整个医疗保险基金的使用效率。

2．3．3个人账户增加了医保部门的管理成本。

个人账户的管理除了一些基础投入，如计算机和网络设备投入、日常维护投入等，还要管理诸如个人账户的划入、查询、挂失、换卡等日常事务，以及对“两定”(定点医院和定点药店)的管理。在医保部门管理人员有限情况下，其结果可想而知。

3城镇职工基本医疗保险制度可持续发展的对策建议

3．1完善地市级统筹，提升制度的公平性。

3．1．1积极探索地市级统筹模式。

城镇职工基本医疗保险地市级统筹采取怎样的模式，关乎统筹层次提高后的效率与公平问题。从国际社会医疗保险统筹层次演变轨迹及发展趋势来看，提升统筹模式主要有两种模式，一种是以韩国和中国台湾地区为代表的单纯统收统支模式。这种模式是将社会医疗保险体系中原有的多个医疗保险基金合并为一个全国或全地区性的医疗保险基金，同时将各项管理权完全转由全国医疗保险基金掌握，原有各个基金的独立性取消，经办机构解散或融入新的体系，仅作为一个分支机构存在。另一种是以德国与法国等欧洲国家为代表的基于风险管理与评估进行统收统支模式。这种模式是将原本实行行业和地区性统筹的国家或地区，建立一个中央层面的医疗保险基金筹资再分配机构，在风险管理与评估的基础上，对部分或全部保费收入实行再分配。对于我国城镇职工基本医疗保险地市级统筹模式选择，作者认为，对于那些实行垂直管理地区可采取第一种模式，采取地市级统收统支，集中管理基金;而对于那些未实行垂直管理地区可采取后一种模式，通过建立医疗保险基金调剂机制方式，探索既有利于基金平衡，又有利于增强基金统筹共济能力的基金调剂机制，明确调剂金的管理使用办法。对基金实行统一核算和使用，地市级统筹地区内调剂使用。从我国目前各个地方城镇医保地市级统筹模式的实践来看，基本上采用的是后一种模式。

3．1．2应尽快探索地市级统筹下责任与事权相匹配的管理体制，明确地市、县经办管理责权，避免因职责不清导致基金超支风险。

对县级经办机构建立一套考核和激励机制，委托县政府考核，或实行地市级以下垂直管理，地市级经办机构直接考核。充分调动区县一级管理机构在医疗保险管理中的积极性，发挥其作用;

3．1．3探索统筹层次提高后就医层次上移带来的基金风险问题。

实行地市级统筹以后，“医保”县域界限被打破，全市范围内参保政策、待遇水平等趋于一致。在就医方面，可能会出现原来在县内医院就诊的患者大量进入市级医院看病的情况，由此会带来医疗消费和保险基金支出的迅速增长，这就为地市级“医保”管理部门控制基金风险提出了挑战。

3．2采取混合支付方式、完善按病种付费制度。

采取混合支付方式、完善按病种付费制度。从各国政策实践来看，政府部门设定社会医疗保险支付方式，通常会考虑以下两项目标:一是兼顾服务质量和数量，既保障医疗机构提供“优质”的服务，又尽量促使医疗机构提供“适量”的服务;二是考虑到医疗机构对病情异质患者的选择，能够有效分散风险，使得风险选择达到最小化。因此，支付方式不仅仅是向医疗机构提供报酬的过程，也不单单是控制费用的政策工具，而是能对医疗机构经济行为产生内在激励作用的制度安排，支付方式的制定要考虑到对服务费用、质量、效率等多方位绩效的影响作用。

从国际范围来看，医疗保险支付方式的发展趋势:从后付制转向预付制，供方负担既减少了病人的财务风险，提高了医疗机构的节约意识，但医疗机构降低成本是否以降低医疗服务质量为代价，是实施该制度的一大忧虑，因此由单一的预付制向混合支付体系迈进逐渐成为国际潮流，科学合理的复合式付费方式是以“就诊人头”为核心，以“总额预算”为基础，融合了项目付费、定额付费、病种付费和人头付费等付费方式，使医疗保险基金支付始终跟着病人走。该方式既能引导医院加强内部管理，降低相关成本，提高医疗服务质量与服务态度，实现共赢。

依据国内外的经验，对于我国城镇职工基本医疗保险费用支付方式取向应该是以总额预付制为基础，寻求预付制与后付制的有机结合的多元化支付机制。近年来一些地市正在积极探索混合支付方式。在具体费用支付方式选择上应该考量:(1)在社会医疗保险覆盖率高、人口多的区域，可尝试实行按病种或按人头付费、总额预算的机制;在社会医疗保险覆盖率低的地区，则可尝试实行按床日、诊次以及病种付费的方式。(2)门诊费用实行项目付费和增长控制，确定增长幅度主要依据是医院就诊人次的增长和社会经济发展速度及医院新技术、新项目的运用效果。(3)对诊断明确、治疗方法相对稳定的病种实行按病种付费。(4)对床日费用变动较小，床位利用率高、及难以通过延长住院天数来增加费用的疾病可按床日费用付费，如精神病、慢性肝炎等。(5)对于暂不能用上述办法支付的住院费用，实行总额预算、项目付费和弹性结算制。(6)对社区卫生服务中心，可根据其服务人口按人头付费。

积极探索符合我国国情的按病种付费方式。国外实施按病种付费制度后无论在合理控制医疗费用，还是在规范临床诊疗，提高医疗服务质量方面都起到良好的效果。按病种付费方式也是国家医疗保险费用支付方式改革的一个方向。近年来，我国也在逐步探索支付方式的改革，探索按病种支付，且试点的地区和病种也在不断扩大。从各地实践经验来看，通过预付制实行，过度治疗、过度用药现象明显减少，可节约医疗费用8%～11%。当前，对于按病种支付方式需要改进的就是要完善医疗成本核算的项目、名称、科目分类规范及其对应关系的标准，确定成本核算内容和方法，使医疗服务项目成本各子系统能够实现数据的自动分类和归集。

篇10

紧随全民医保而来的事实是，医保占医疗机构业务收入的比例逐年攀升，现已成为医疗服务市场的主要购买者。同时，医保红利在一定程度上刺激了参保人的医疗消费需求，医疗总费用及医保结算量均与日俱增。

人力资源和社会保障部副部长胡晓义在2013年两会期间题为“医药卫生体制改革”的记者会上透露，2012年三项基本医保总支出约为9000亿元，今年或超一万亿元。

但如此巨额的支出，除了让各地的医保管理部门增加了基金运转风险外，是否给参保人和医疗机构带来与之相符的受益，无从判断。面对参保人、医保以及医疗机构间错综复杂的利益关系和医疗费用的迅速膨胀，单一粗放的付费方式对供需双方的制约凸显乏力。

一时间，医保支付方式改革被推到了风口浪尖，被赋予合理使用医保资金，甚至监管医疗机构行为的重任。

然而，当前中国的大多数地区还在沿用按项目付费的后付制医保支付方式。其最大的弊端莫过于无法约束医疗服务提供者诱导参保人购买服务的行为，从而导致医疗费用居高不下。这种诱导需求式的付费方式非但没有达到控费的效果，反而激化了供需双方间的矛盾。

为此，国家人社部、卫人委以及国务院医改办纷纷发文，大力推行按人头、病种、服务单元、总额预付等预付制付费方式，替代原有的按项目付费的后付制方式，各地试点也有增多之势。

尽管基于中国不同地区发展不平衡的现状，支付方式改革还需要因地制宜。但总额预付则依靠管理成本低、控费效果明显，得到了各地区的推崇。中国基本医疗保险的支付方式，已经处在一个从后付制向预付制转型的关键时期。

上海积极推行以控费为抓手的总额预付已长达10年之久。在多年的实践摸索中，一些医疗服务体系的不配套问题逐渐暴露。由于超支分担或自付等压力，医疗机构在其医保基金剩余不足的情况下，容易出现推诿医保患者的现象。由于总额预付在实现控费的基础上，并没有进一步形成其对医疗机构长效的激励机制。控费压力骤然由医保部门转嫁至医疗机构，从而传递到医患之间，使原本紧张的医患关系雪上加霜。如此往复，医疗机构疲于应对，消极怠工偶有显现。