基本医疗管理制度范文

导语：如何才能写好一篇基本医疗管理制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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一、基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：

（一）临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；

（二）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；

（三）由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

二、本办法采用排除法分别规定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。

基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。

三、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围

（一）服务项目类

1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等。

2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护理等特需医疗服务。

（二）非疾病治疗项目类

1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

2、各种减肥、增胖、增高项目。

3、各种健康体检。

4、各种预防、保健性的诊疗项目。

5、各种医疗咨询、医疗鉴定。

（三）诊疗设备及医用材料类

1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

4、物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（四）治疗项目类

1、各类器官或组织移植的器官或组织源。

2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

3、近视眼矫形术。

4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅治疗项目。

（五）其他

1、各种不育（孕）症、障碍及梅毒、淋病、尖锐湿疣、生殖器疱疹、AIDS等性传播疾病。

2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

3、因犯罪、打架斗殴、酗酒、自杀、自伤自残、蓄意违章、违反法律法规规定的其他情形等所发生的费用。

四、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围

（一）特殊检查的范围及费用结算

1、特殊检查的范围

（1）应用X－射线计算机体层摄影装置（CT）；（2）生化20项；（3）24小时动态心电图；（4）彩色多普勒超声血管检查；（5）电子结肠镜；（6）24小时动态血压；（7）糖尿病综合测定；（8）乳腺钼钯导管造影+摄片。

凡不在上述范围内，单项耗费超过200元的特殊检查，其发生的费用统筹基金均不予支付。

2、参保人员在门诊特殊检查时，检查结果为阳性（有病理性变化），个人自付检查费用的20%，统筹基金支付检查费用的80%；检查结果为阴性（无病理性变化），个人自付检查费用的50%，统筹基金支付检查费用50%。住院时特殊检查的费用纳入住院费用总额内计算，然后个人再自付特殊检查费用的10%。

（二）特殊治疗的范围及费用结算

1、特殊治疗的范围

（1）肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；（2）体外射频消融、抗肿瘤细胞免疫疗法；（3）体外震波碎石与高压氧治疗；（4）因病情需要输全血或成份血。

2、参保人员门诊特殊治疗费用，统筹基金支付80%，个人支付20%；住院特殊治疗的费用纳入住院费用总额内计算，然后个人再支付特殊治疗费用的10%。超过住院封顶线以上的医疗费用按规定执行。

（三）安装人工器官的范围及费用结算

1、安装人工器官的范围：（1）心脏起博器；（2）人工关节；（3）人工晶体；（4）人工喉；（5）血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。

2、安装人工器官的费用结算：所需费用均按国产同类产品价格结算。在门诊安装人工器官的医疗费用，统筹基金支付80%，个人自付20%；住院时安装人工器官的费用纳入住院费用总额内计算，然后个人再支付人工器官安装费用的10%。超过住院封顶线以上的医疗费用按规定执行。进口产品以国产同类产品最高价格为限，按上述规定执行；如无国产对比价格的，以进口价格的70%为基数进行计算。

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[关键词] 城乡居民；医疗保障制度；医院内部管理；居民医疗服务

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2016）28-0149-04

今年1月国务院出台《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，从“六统一”整合基本制度政策，并理顺管理体制、提升服务效能[1]。要求各省（区、市）要于2016年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，明确时间表、路线图，健全工作推进和考核评价机制，严格落实责任制，确保各项政策措施落实到位[2]。各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。综合医改试点省要将整合城乡居民医保作为重点改革内容，加强与医改其他工作的统筹协调，加快推进。早在2014年底江苏省南通市人民政府出台《市政府关于切实做好城乡居民基本医疗保险制度整合并轨工作的意见》在“坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续，t疗保险水平与经济社会发展水平相适应；坚持城乡统筹、互助共济，参保居民公平享有权利义务；坚持制度并轨、资源整合，提高居民医疗保险统筹管理能力和公共服务效率；坚持统一规划、整体推进、分级负责、属地统筹，逐步缩小区域之间的差距[3]”的基本原则基础上，2014年底前，通州区完成资源整合的相关工作，做好管理职能调整和经办机构编制、人员以及基金、资产的合并交接。其他统筹地区，根据实际情况，通过改革，逐步实现行政管理、资金管理、经办服务的统一[4]。2015年3月底前，市级层面完成制度并轨的政策设计，制定出台统一的居民基本医疗保险实施办法，同步开发居民基本医疗保险信息系统，2015年4月1日起，各统筹地区按照新的居民基本医疗保险制度有序过渡，2016年1月1日起全面并轨运行。2015年9月1日市十四届人民政府第53次常务会议审议通过《南通市居民基本医疗保险办法》，自2016年1月1日起施行，标志着江苏南通地区城乡居民基本医疗保险制度整合并轨工作的正式启动，我市也于今年5月出台了《海门市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》，上半年已经完成了城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗管理职能移交、经办机构整合、政策制度并轨工作[5]。为建立统一的基本医疗保险制度迈出了一大步，奠定了基本医疗保障制度的坚实基础。

近年来，伴随着我国城镇职工医疗保险制度的理解和认知的不断深化，探索职工和居民基本医保制度的整合并轨，可结合城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗两项制度的整合并轨业务上的综合性分析，依照相应的分割处理，解构城镇职工、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗“三元独立”体系的保障制度，在其碎片化的管理方式和基本的参保标准基础上，实现提升医院内部管理效率的目标，促进卫生资源的合理利用[6]。

1 基本医疗保险制度的三种典型模式分析

随着城乡社会的不断发展，城乡差距不断扩大，社会保障制度随着社会发展也要做出适应性调整。目前，从医疗保险的典型模式、制度特点角度分析，根据不同区域发展阶段探索呈现的城镇结构，其医疗保险制度的调整也能较好地适应和满足对保险基金筹集、补偿运行制度的调整[7]。基本医疗保险制度的三种典型模式主要如下。

1.1 “三保合二”的分档模式

在相应的城乡基本医疗保险制度实践中，为满足对基层卫生服务体系和公立医院管理制度改进，可结合改革方针，并通过对医保形式和待遇的挂钩情况，选择合理的管理模式，以此来改进对城乡在医疗保险制度上的模式执行调整，并以此来实现对城乡综合配合形式上的合理化调整。在管理制度建设过程中，建设好“一体化”医联体管理制度和医疗保障制度改革方向上的协调，从而确保实现一系列制度的改革创新，并为最终实现新型农村合作医疗、城镇居民医保和城镇职工医保制度的统一，综合实施多个可执行模式。对于医保制度的全覆盖调整，促进对制度在改革方向上的统筹计划改善，并依照城镇居民保险制度调整，以此实施多种模式的共同执行[8]。

在进行此类模式的建设上，需要结合医保和城乡居民的医保关系进行转移调整，在全面数据化信息技术的支持下，完成对综合体系的全面建设。对于城医疗保证体系的失业结构建设，并完善对医保制度上的执行调节，通过合理的缴费制度调整，完善对转移渠道上的综合性建设。对于不同的医保制度，以及调节的分析模式，可结合现有的医疗卫生服务体系，完善对城乡结构的转移调节。对于经办部门管理模式，在整合经办机构上，通过顺利的管理体制整改，从而实现对医保管理资源在保障基金安全运营的基础上，探索商业化[9]。

1.2 “三保合二”的再保险模式

从现有的保险模式来看，“三保合二”的再保险执行模式，是现在医院医保制度的一项重要改革，其中整合了两项制度，并通过城乡居民医保的统筹管理，实现不同保障水平上保险额度调剂，以此完善对发达地区在不同结构下的地区结构。从最基本的制度上，实现信息整合，并从三元的分割状态来进行医疗卫生服务体系内的医疗保障制度执行，通过医院管理手段调控医院行为，进行反馈调节，从根本上完善对不同待遇水平上的城乡居民、城镇职工保障制度的衔接，保证统筹层次形式上实现卫生资源有效管理。通过对市区与乡镇之间卫生管理机构、医疗机构、药品保障供应机构间的互动来实现对整体的经典模式特性，为政府的筹资标准提供有效依据。对于二次再保险，该整合的模式以典型的特征管理，结合个人筹资信息进行适当的医疗保险再投保，为居民医疗保障增加一个保护罩[10]。

1.3 “三保合一”统一模式

在我国国内某些地区，执行了“三保合一”统一模式，并通过安全统一的社会医疗保障体系，为医保基金的安全运行提供了较好的执行基础。并通过统一资源整合，实现了新型农村合作医疗与其他医疗保险经办机构的有机整合，并为医疗保障提供了基金保证。同时，对基本的医疗信息管理系统和医疗保险结报系统进行了有效对接，多个阶段逐步整合到位。存在的问题是，一是破除部门信息屏障，尤其是医院、职业、户籍等人口信息管理上的不统一，难以保证在不同对象、不同医疗管理制度上，享受同样的基本保险保障待遇；二是拉开医院等级待遇标准，针对城镇农村户口居民的界限进行适当调控，并依照乡镇居民的医保执行，从而实现对制度归并体系上的表达，促进对医保合作管理的合理执行。通过调整不同等级医疗机构保障待遇可报销比例，合理引导分级诊疗，促进小病在基层首诊；三是破除乡镇界限，在突破居民身份限制上综合性调节，并依照其城职结构的保障并轨调节，从而实现对不同模式的制度改良。

针对这一模式下的居民医疗保障制度，需要做到人人享有基本医疗服务和相应保险保障待遇的理想，并建立其统一的制度标准以及基金调节模式，为基本医疗服务提供合理同意的管理制度保障做支撑。其实际的意义需要从“三保合一”制度进行调节，并以此来实现对发达地区在代表性执行机构上的调节，并以此来实现对整体探究经验和经济发展结构上的综合性调节。

2 城乡医保模式的三种典型结构影响分析

从实际的操作执行情况来看，对于不同的影响模式，以及调节的医疗保障待遇形式来看不同的影响水平问题，对医保制度提供了相应的保障参数。下面对其模式的影响，尤其是对医院内部管理的影响进行简要分析。

2.1 “三保合二”分档模式的影响

在“三保合二”分档模式执行管理过程中，很大程度上缩小了对参保居民的待遇差距，一定程度上为城镇职工提供了安全保障，通过居民在相应缴费保障体系上建设，为政府的基金筹资管理，提供相应的基金支付限额保证，其报销的比例以及保障内容变化，可结合年度决策进行整体调节。其使用的保险在调整前后的数据参数如表1所示。

2.2 “三保合二”再保险模式的影响

从当下的制度变化情况来看，其影响结构如表2所示。

2.3 “三保合一”统一模式

在统一模式中，其最终结果保证了居民、职工在工作生活中的医疗保障，并为其后续的发展提供了极大的安全保障。其中，以2013年的调整来看，最大额度上调20万，而门诊报销也调整为60%，其中包括所有的医疗保险项目。

2.4 三种典型模式对医院内部管理的影响

三种典型模式对医院内部管理的影响总体上是一致的。整合后仍然归卫生计生部门管理，在调控基金盘子安全和医院规范运行可以实现良性互动，卫生资源总筹集与卫生资源总支出可以有效平衡，也有利于提高医院能动管理和绩效考核的积极性[11]。

整合后医保管理职能归属其他部门管理，手持基金的管理部门作为买方，卫生计生部门所辖医疗卫生机构作为卫生服务的提供方，而参加医保的患者作为实际消费方，在各自的动机、目的、诉求和管理制度方面存在巨大差距，部门协调工作比较难，如果加上药品、耗材供应商一方，问题就更加复杂。所以需要有效的谈判机制作为支撑，形成共识作为基础[12，13]。作为医院内部管理，医院精力主要集中于提高医疗卫生服务水平，医院管理者在开展内部管理时，更加注重于对高技术、多服务的激励，对于控制医保经费滥用没有足够的动力[14]。

如果没有有效的“三医”联动做基础，“三种典型模式”的城乡居民医疗保障制度整合并轨，乃至发展更进一步的建立城镇职工、城乡居民统一的基本医疗保障制度，对医院内部绩效管理制度改革不会产生深刻影响，难以达到通过影响医院内部管理实现控制卫生费用不合理增长趋势[15，16]。

3 总结

随着现代社会的不断发展，在进行现有的医疗保险制度改革中，需要依据当地的医疗需求来进行合理的制度调整，作为对居民医保筹资水平和患者报销待遇高低要求上的合理化调节，保证人均筹资标准在相应资本投入上的合理性、保障水平上的安全性。在近年来综合医改在不断深入，“三医联动”在不断完整和调整中，医疗保障制度改革是整合医改成败的关键环节，通^整合城乡居民医疗保障制度，逐步为建立统一、完善的基本医疗保障制度和满足我国居民“人人享有基本医疗服务”提供了安全保障制度提夯实基础，并最终深刻影响我国医院内部管理制度变革和国民就医行为模式，合理引导分级诊疗，整体提高健康水平。

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经营目标的多元化决定产权形式的多元化

就我院而言，作为公立医院，是一所集医、教、研、防为一体的传染病专科医院。在社会上扮演四个角色：一是全省传染病医院的龙头，属财政差额拨款单位；二是省医科大学、市卫校的实习教学基地；三是省、市医保定点单位，在“低水平、广覆盖”的我国基本医疗保险制度的原则下，实行基本医疗服务，属于非营利性性质；四是根据不同的人群需求，提供不同层次服务，最大限度的满足社会需求。

如果将传染病医院转变成营利性医院，在医院内部建立现代企业管理制度或者实行民营民有转化。由于其经营目标发生了变化，医疗社会福利性必然会被削弱，对保障人群的健康会造成不利的影响。同时公立医院完全市场化运作所导致的医疗价格的上升和过度消费，会给我国经济和患者带来难以承受的负担。因此，我们绝不能实行公立医院的简单转制，而应建立一个符合我国国情的能够按照非营利性医疗机构要求向社会提供基本医疗服务，能够实现产权清晰、责任明确、管理到位、有利于医院发展的现代医院管理制度。在保证其国有产权的基础上，规范医院和出资人的产权关系，进行多种经营形式的探讨，搞活医院内部经营机制，通过建立适应市场、方便群众、高效运作的医疗卫生服务体系来寻求发展之路。

建立微观运行有效的产权制度和管理制度

我国医疗机构数量庞大，大部分处于低水平重复设置的状态，国有医院存在着产权不清，责任不明，权力冲突，管理混乱的弊端。这些弊端严重制约着医疗机构特别是国有公立医院的发展。要从根本上这种局面，必须建立现代化医院管理制度，进行产权制度改革。我国医院资本经营的出现，是国家实行社会主义市场经济，国有医院的产权实现形式的多样化，参与市场交易的必然结果，是承资本纽带作用的必然结果。

医疗机构分类管理应从资金来源上把握，而不应按单个医疗机构来核定。所有的医疗机构都涵盖营利性和非营利生成份存在，不论政府，还是其它出资者都只应享有按出资比例的财产占有、使用收益和处分权。政府和以技术知识作为出资的职工，其出资属非营利性质，享受税免除；其他以资金，不动产作为出资的社会投资，其出资属营利性质，应依法照章纳税。

对于传染机构来说，根据其社会职能，社会功能的特殊性，可以采取以下两种产权形式。

国有国营：政府作为最初的出资者，依法享有终极所有权和资产受益权，医院职工以知识作为出资，二者均居于非营利性性质。按照营利医疗机构要求，执行国家医保政策和省、市收费标准，向社会提供基本医疗服务。在医疗项目和药品价格的制定上，对纳入基本医保的执行政府指导价。当发生重大灾害，事故、疫情等特殊情况时，执行政策指令性任务。

项目股份合作制：选择非基本医疗服务项目，如康复、医疗保健、医疗咨询等，实行医院提供场所，职工参与运作，企业或个人投资，三者共同现资进行股份合作，按其出资比例分别享有一定比例的财产占有、使用权、收益和处分权。对开展出非基本医疗服务的医疗项目和药品自主定价，医院年底结算利润，以出资比例计算，居于政府和职工的利润分成应纳入医院的发展基金，重新核定股份股权比例；居于企业或个人，投资的利润，可采用分红，再扩大投资，转让等办法，分红和转让依法纳税。

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随着现代医疗卫生服务的新常态，现代医院正逐步向精准化、质量化、信息化、数字化的方向发展，医院管理也面临着新的挑战，随着现代管理理论向医院管理的有机渗透和融合，现代医院管理理论也在不断创新和发展。建立现代医院管理制度是公立医院改革的需要，也是新形势下医疗改革的需要，对于推进健康中国建设具有重要意义。文章通过对目前医院管理制度存在问题的现状分析，提出建立现代医院管理制度的基本思路和途径。

关键词：

现代医院；管理；制度

医院作为提供健康卫生服务的主体，是保护人民群众健康的基本保障。党的十八届五中全会明确提出，推进健康中国建设，深化医药卫生体制改革，建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度和现代医院管理制度。2016年，在全国卫生与健康大会上，指出，没有全民健康，就没有全国小康。要着力推进基本医疗卫生制度建设，努力在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监督制度5项基本医疗卫生制度建设上取得突破。因此，建立现代医院管理制度是国家实施长远目标的要求，对推进健康中国建设具有重要意义。

1现代医院管理制度的含义

现代医院管理制度是指适应社会发展需求，维护公益性原则，着眼全民共享目标，在新型的公共治理框架下形成的政府、所有者代表与医院之间责任和权利关系的一系列制度安排；是建立在医院功能结构科学合理的基础上，能够有效改进医院管理，提高医院运行效率，保障医院公益性质的符合行业发展规律的一系列医院制度的总和；目的是实现产权清晰、权责明确、政事分开、管理科学，既包括外部层面科学筹划政府治理制度，也包括内部层面系统构建医院的法人治理结构和运行管理制度等。

2医院管理制度建设存在的问题

2．1相关法律缺位

在医院管理过程中，尽管有一些卫生相关的法律法规如《执业医师法》《医疗机构管理条例》等作为法律依据，但是上述法律法规只针对于医疗机构某一方面的行为，我国尚没有一部专门的医院管理相关的法律。由于法律法规不健全，公立医院性质模糊，定位不明确，从根本上导致建立现代医院管理制度的“上位法”缺失，导致在实际操作中“无法可依、无章可循”。

2．2医院监管缺位

新医改实施以来，公立医院改革一直强调管办分开，但实际上，政府作为公立医院所有者，对行业监管和运行监管所有职能采取“一手抓”，政府权力集中，没有真正做到管办分开。从监管效果来看政府主要对医院进行日常的行业监管，但缺乏以财务与经济运行为重点的运行监管［1］。

2．3配套政策不到位

国家虽然鼓励多元化办医和社会资本进入医疗市场，但由于政策不明晰以及相关的配套政策不到位，公立医院仍然占有主导地位。我国公立医院与民营医院虽然机构数量基本相当，但公立医院拥有80％以上的医疗资源，提供85％以上的卫生服务量，在整个医疗市场中，民营医院和社会资本进入医疗市场发展缓慢。

2．4医院相关利益方制度不完善

主要体现在一是在药品供应保障体系方面。我国公立医院多数推行以省为单位的药品集中招标采购制度，普遍存在流程不规范，招标设计不合理、公立医院药品供应保障体系寻租等问题，导致招标价格高、供给可靠性低、药品质量得不到保证；二是在医保制度方面，主要表现为医保付费改革滞后，医保机构缺乏专业人才。医保机构与医疗机构之间的谈判机制需要完善，医保付费支付设计不当导致医疗机构行为扭曲［2］。

2．5法人治理结构不健全

公立医院法人治理结构是国家治理体系现代化的重要组成部分，医院法人治理机制是国家治理能力的具体体现［3］。目前我国部分已实施法人治理的医院，内部权力制衡体系大多形同虚设，还不能完全真正发挥决策和监督作用。政府的职能还没有完全转型，对公立医院实行大包大揽和直接干预，导致医院没有成为真正独立的法人主体，没有自主经营权。医院对于自身运营中所涉及的人、财、物等没有实际的管理权，使医院在日常运行和管理中存在效率低下等诸多问题［3］。

2．6人事制度改革缓慢

医院作为事业单位，现有人事编制制度在一定程度上制约了医院发展［4］。一方面，事业单位编制内的员工把编制当做“铁饭碗”，工作有惰性；而一些医院非编制的员工与其工资待遇有差距，没有完全实行同工同酬，不利于调动工作积极性；另一方面，编制制度束缚了人才的流动，不能适应市场化需求。近年来，我国事业单位也开始改革，推行取消编制，但进展缓慢，大部分地区和公立医院还未落实到位。医院内部的岗位设置、人员晋升等制度相对落后，医院招人与用人机制不灵活。《执业医师法》《医疗机构管理条例》等相关法律法规的相对滞后、部分不适应时代需求的条款修订迟缓，也影响了医院人事制度改革，继而影响了医疗行业人才队伍的建设。

2．7薪酬制度不合理

我国公立医院薪酬制度设计不合理，无法调动医务人员积极性，医疗服务价格的制定不能体现医务人员的劳动价值。医疗服务定价过低，医务人员的收入大部分来源于药品加成［5］。医院内实行的行政化管理，大多实行按职称、按级别管理的工资制度，绩效工资占比较小，不利于调动医务人员积极性。另一方面，公立医院绩效考核与绩效评价指标体系不够完善，绩效考核中绩效工资的发放与医务人员工作量与业务收入挂钩，导致医务人员过分追求病人就诊量，病人满意度不高，开大处方行为仍然难以杜绝。

3建立现代医院管理制度的思路和途径

3．1完善以政府为核心的外部管理制度

3．1．1完善相关法律法规

逐步完善我国现代医院管理制度相关“上位法”。建议借鉴国外的一些先进经验，尽快出台《基本医疗卫生制度法》以及《医院章程制定暂行办法》等具有法律效力的文件，将各方面政策文件上升到法律层面，使现代医院管理制度建设中有法可依、有章可循。

3．1．2加快转变政府职能

通过政府治理推动医院管理体制的完善领导、管理和保障是政府治理的大核心。医院管理体制的终极目标是实现权责统一。国家卫生计生委是委属（管）医院的出资人，应履行出资人职能，参与各委属（管）医院的管理决策；地方各级地方政府应成立公立医院管理委员会，对医院管委会进行部分授权，代表地方政府作为地方医院出资人履行职责；地方卫生计生行政部门层面，应设立医院管理中心，职能与医院管理委员会对应，作为其日常办事机构［6］。

3．1．3实施管办分开，明确各方监管职能

要推进公立医院行业监管和运行监管分开。在组织机构上讲，就是要设立专门机构（如管理局、管委会、医管中心等）代表政府履行部分职责。因此，建议卫生行政部门主要负责对医院的行业监管，医院管理中心等专门机构主要负责对医院的运行监管。加强以公立医院财务安全与经济运行为重点的运行监管，实施全成本核算、总会计师、第三方会计审计监督等制度，强化审计监督，促进国有资产的保值增效。

3．1．4明晰医院产权，建立多元化办医格局

随着公私合营（PPP）模式在医疗市场的应用，公立医院产权制度改革也逐步推进，随之而来的是医院内部治理结构的进一步。未来，公立医院可以探索产权制度变更，做到“归属清晰、权责明确、保护严格、流转顺畅”［7］。通过引入社会资本，对医院进行融资，建立公私合营的股份制公立医院。促进医院产权制度改革，推动多种产权形式共存的多元化办医格局的形成。卫生计生行政部门制定行业管理政策，为公立医院和其他产权形式的医疗机构创造公平竞争的市场环境。

3．1．5积极推动“三医联动”机制

强化国家医保、医保相关制度的保障作用，促进三医联动，从加强三医联动的角度做好医改顶层设计，加强“医疗、医保、医药”有效衔接，相互制约。医保作为患者医疗费用支付方，要发挥好主动权，加强医保对医疗服务行为的引导与监管，推进多种支付方式改革。鼓励医院、医保与医药企业三者间进行谈判与合作，引导合理用药和适宜治疗，控制医疗费用过快上涨，提高医保基金使用效率，进而逐步提高保障绩效。

3．2完善以法人治理为核心的医院内部管理制度

3．2．1完善医院法人治理制度

落实医院法人治理应建立治理结构和完善治理机制。建立四层的法人治理结构，即股东会、理事会、监事会和医院管理层法人治理结构，分别代表医院权力机构、决策机构、监督机构和执行机构，四者相互独立、相互监督，相互联系，相互制衡。使公立医院具有独立经营的能力，成为真正的独立法人并进行高效率的运作，最终提高医疗机构的服务效率［7］。

3．2．2改革医院人事制度

深化医疗改革的内容之一就是人事制度改革。一是逐步推进公立医院编制改革，创新公立医院编制管理方式，探索编制备案制，弱化编制集中管理，强化编制分级和动态管理，最终逐步取消编制；二是完善岗位设置，变编制身份管理为岗位管理，推行医院全员聘用合同制，通过公开自主招聘、考核上岗等规范医院人事管理，不断加强医院人才队伍的建设。

3．2．3探索科学合理的医院薪酬制度

建立科学的绩效考核薪酬制度和体系。要以调动医务人员积极性为宗旨，以完成社会公益目标任务为前提，以工作岗位、风险度、工作量和强度等因素科学合理地确定薪酬等级，建立适应行业特点的、科学合理的薪酬制度。一是建立稳定的薪酬投入保障制度，逐渐提高院薪酬水平，充分体现医务人员劳动价值；二是改进医务人员工资结构，打破按职称、按级别管理的工资制度，改为岗位工资制度；三是以公益性为导向，完善公立医院绩效考核制度和绩效评价指标体系。

参考文献

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［关键词］医疗保险基金；会计核算；财务管理；对账管理

1医疗保险基金会计核算和财务管理中存在的问题

1.1会计人员的综合素质有待提高

医疗保险体系较为复杂，基本医疗保险基金有5种，根据面向对象不同，基本医疗保险基金的内容也不相同，包括城市职工、离休人员、伤残人员、重大疾病、公务员等。每个基本医疗保险基金都要单独核算、专款专用，会计工作内容较为复杂，对员工的基础工作能力和工作素质都有较高的要求。目前，国家基本医疗保险基金工作人员专业素质有待提高，基础工作中也存在一些薄弱环节，比如：基本医疗保险基金经常会出现会计凭证不合规定、凭证内容不完整、账簿没有连续编号、错误没有及时更正等问题。一部分会计人员虽然有一定的专业基础，但是长期忽略业务知识学习，缺少自觉性，导致业务素质始终无法提高。还有的会计人员缺少职业道德，导致会计核算工作不够规范，会计信息失真。

1.2采用收付实现制进行会计核算

收付实现制可以记录现金流量，反映基本医疗保险基金的实际结余，根据收付实现制度，可以明确看出收入费用归属期间和现金收支行为是否存在紧密联系。但是收付实现制本身也存在明显缺陷，提供的财务信息极为有限，无法完全揭示医疗保险基金的正式信息，容易造成信息误导，也给人为调节留下操作空间，引发造假账、编假数、报假表。从目前实际情况来看，医疗保险基金信息系统问题需要得到解决，传统通用的财务会计电算化系统只能满足财会部门使用，无法落实财务管理功能，涵盖的内容较为简单。而基本医疗保险基金的财务子系统虽然较为便捷，但是缺少审核功能，会计的独立性也会受到侵害，无法保证会计信息的准确性。

2造成医疗保险基金会计核算和财务管理问题的原因

2.1会计确认的时间基础

造成上述问题的主要原因就是会计确认的时间基础，现行会计确认的时间基础有两种形式，分别为收付实现制和权责发生制，二者的主要区别在于，指出发生和收入实现这两种制度代表的是两种极端。由上可知，收付实现制对于基本医疗保险基金会计核算而言较为简单，但是也存在一定的局限性。主要体现在以下几个方面：第一，不能够准确记录基本医疗保险基金的资产负债情况；第二，基本医疗保险基金收入支出不匹配，无法准确反映基本医疗保险基金的正式结果。

2.2会计计量

除了会计确认时间基础问题之外，会计计量方式可分为5种，分别为历史成本、现行成本、现行市价、可实现净值、未来现金流入量现值。在这5种计量基础之中，历史成本是目前会计计量的核心，只有在一些特殊环境中才会选择以其他计量内容为主的计量体系。医疗保险基金会计目标要求得到满足，然后基本医疗保险会计要素的特点也需要进行考虑，最后还要符合医疗保险基金的财务管理模式，以此解决远期纵向的收支平衡问题。但是现行的基本医疗基金会计制度从没有提及最后一点，所以形成的会计计量也存在一定的问题。

2.3会计记录

会计记录指需要经过会计确认、会计计量等经济业务，然后采用一定方法记录下来的过程，可以运用预先设计的账户，登记在账簿上，从而进行会计记录。基本医疗保险基金中的会计核算账户可以分为资产类、负债类、基金类、收入类和支出类，这些科目在通用性上存在一定漏洞，无法实现基本医疗保险统筹基金和个人账户分析。现行会计制度中只涉及会计账户，并没有对账户级次进行详细设计，各地设计的二三级会计科目名称各不相同，缺少统一性，无法完成会计记录，还会增加会计报表使用者的难度。

2.4会计信息披露

基本医疗保险基金会计信息披露就是将加工整理后形成的会计信息公之于众，是基本医疗保险基金会计活动中的重要环节，可以体现会计工作的成果。但是国家现阶段并没有有效的民间监督机构，政府内部部门之间的责任划分尚不明确，很多时候医疗信息上报后没有得到及时审查，不能及时发现存在问题，基本医疗保险基金会计信息披露的作用被削弱，会计信息披露流于形式。

3医疗保险基金会计核算和财务管理可采取的措施

3.1统一医疗保险基金程序标准

医疗保险经办机构会计人员要在熟悉会计制度的基础上，严格按照会计基础工作中的规定，完成会计核算和财务管理工作。会计基础工作的好坏，直接关系到财务管理工作的发展情况，因此必须全面落实会计基础工作。比如：会计机构、工作人员、会计核算、会计凭证、会计账簿等问题都要得到规范化处理。此外，还要建立健全内部财务控制制度，在内部财务控制制度中，针对财务人员的管理职责、权限制度、财务处理程序、货币资金管理等问题进行具体规定。以某医疗保险经办机构为例，在财务管理制度中，针对会计电算化、内部稽核等问题进行详细分析，并形成具体的制度内容。除了上述内容之外，还要建立健全完善对账管理制度。对账管理制度可以分为两个方面，分别为财政部门对账和业务科室的对账，财政部门每个月都要进行收支对账，而业务科室的对账可以定期完成。建立对账制度，可以针对对账时间、内容进行全面分析，同时在医疗保险经办机构内部形成一个制衡机制，让部门之间相互制约、相互监督。

3.2加强财会人员教育培训工作

财会人员是医疗保险基金会财务管理工作的主体，提高财会人员素养可以从两个方面展开，分别为内部人员和人员招聘。医疗保险经办机构首先要进一步强化招聘要求，提升入职门槛，不仅要考察应聘人员的学历、专业，还要考察应聘人员的综合业务能力、专业素质等，从而保证新入职人员的专业水平，继而在入职后带动财会人员整体水平提高。同时，医疗保险经办机构要加强人力资源管理，借助培训、绩效制度、考核制度、福利待遇等多种方式激发内部员工的学习积极性，让财务人员感受到企业对自己的重视，自觉提升自身素质。不仅是专业素质文化教育，医疗保险基金财务管理和普通企业的财务管理不同，医疗保险经办机构还要加强财会人员的职业道德教育、思想政治教育等，从而避免发生造假账、编假数、报假表等恶劣事件，保证财务管理工作稳定开展。比如，某医疗保险经办机构就规定会计人员每年都要有半个月以上的培训时间，培训可以是自主学习，也可以接受机构集中培训从而达到提高业务技术水平的目的。

3.3完善收付实现制会计核算措施

改善核算方法善可以让医疗保险经办机构财务管理工作水平得到大幅提升，可以从以下几个方面入手。第一，结合医疗保险基金的实际情况，调整会计核算科目，去掉不重要、不必要的科目，让核算科目更加清晰明确。第二，改变会计核算方法，将收付实现制转变为权责发生制，以此提高数据的真实性和准确性，也能够更加真实地反映医疗保险基金中存在的风险，明确基金资产负债的存量状态，有效防范各种风险。第三，完善财务报告中的补充说明。比如，在收入方面，可以明确罗列出欠费单位的明细情况，同时计算出具体的征缴比例，让有关领导可以通过财务报告及时掌握有关信息，从而对基金结余进行准确估算。

3.4完善医疗保险基金信息系统

医疗保险基金信息系统可以有效解决医疗保险基金会计核算中存在各种问题，利用计算机技术对会计核算内容进行整合、优化，形成一套集成化的信息系统，让财务管理的效力和执行力得到显著提升。同时，搭建财务管理信息数据库，利用数据库和核算系统，可以提升医疗保险基金会计核算模式的效率，也能够避免出现数据丢失、数据记录错误等问题，进而能够保障数据安全。但是在使用会计核算信息系统时，需要注意网络安全问题，建立起网络防火墙和等级制度，真正确保数据信息的私密性和安全性，为医疗保险基金会信息化发展奠定良好的基础。比如，医疗保险经办机构可以建立一个核心子系统，和医疗保险业务子系统并行，同时在两个系统之间建立起一个过渡性的中心数据库，从而保证数据的准确性，实现二者无缝连接，做到数据完全统一。

4结语

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适应医保发展方式转变的案例研究

湖北省武汉市华中科技大学同济医学院附属普爱医院(以下简称普爱医院)是一家三级甲等综合医院，现有编制床位910张，实际开放床位1527张，设有70余个临床医技科室，拥有骨科、心血管介入内科、肿瘤科等市级重点学科，承担着武汉地区社保对象的医疗服务。医院基本医疗保险运行基本情况见表1。医疗保险制度的发展和人民群众健康需求的提升，刺激了定点医院的医疗服务量不断增长。从表1可知，2010年与2009年相比，医院从城镇职工医保中获得的收入年增长幅度为46.4%，2011年与2010年相比年增长为21.4%；2010年和2011年，门诊人次年增长幅度分别为19.0%和20.5%，住院人次年增长幅度分别为31.1%和12.5%，次均门诊费用年增长幅度分别为8.6%和5.5%，次均住院费用年增长幅度分别为17.0%和6.4%，次均住院自付费用年增长幅度分别为16.1%和0.5%。2011年次均门诊费用和次均住院费用年增长幅度比2010年显著下降。2009年至2011年，平均住院日和住院个人负担率呈下降趋势，住院个人自费率控制在较低水平（小于5%）。探索与实践面对医保的新要求，医院不断强化医保管理，主要措施如下：建立有效运行机制，营造良好医保文化。医院将营造良好的医保文化作为发展战略之一。建立院内医保管理网络，纵向是不同管理层次的控制，即从分管院长到医保办、医务处、护理部、质管办、物价科、药剂科、财务科等职能部门，再到各临床科室的控制。横向是不同专业科室的控制，组建由临床一线医生与护士长为成员的医保管理小组，明确病区医保管理工作职责。首先提高全院干部职工对落实医保政策的认识。其次是制定实施宣传培训计划，组织医保政策知识大讲堂，到临床科室宣讲培训及专题辅导；将市医保有关政策规定及院内管理制度汇编成册，下发到临床医务人员；在医院网站上开辟“医保园地”，介绍相关政策，供医务人员随时查阅与学习；举办新职工医保培训讲座，建立考核制度，新医生必须通过医保政策考试才能取得处方权。通过营造医保文化，全院人人关心、学习和执行医保政策，促进医院医保良性运转。适应结算方式改革，完善院内医保管理制度。根据市医保管理机构的要求，医院逐步制定与完善了《普爱医院基本医疗保险门诊管理办法》、《普爱医院基本医疗保险住院管理办法》、《普爱医院门诊重症（慢性病）管理办法》、《普爱医院临床基本医疗保险用药管理办法》、《普爱医院基本医疗保险转诊转院管理办法》等，对每一个工作环节按政策规范提出具体要求和标准，使医保管理工作走向制度化、规范化轨道。同时，医院将医保管理纳入医疗质量检查考核范围，制定详细的考评指标，明确各部门每日、每周、每月应做的工作，为医保各项规章制度的落实提供了动力。加强医疗服务过程管理，主动接受社会监督。根据医保管理机构信用等级评定考核的要求，医院严把六个关口，即严把门诊重症治疗管理、住院资格审验、医保用药管理、医生治疗管理、医疗收费管理、病历质量管理。通过六个关口的管理，对医疗服务的全过程进行监督和干预，有效遏制了医保违规行为。同时，医院建立信息披露制度，将各类医疗服务诊疗项目名称及价格、药品价格、材料价格、医保相关政策予以公示；坚持“住院费用明细清单制度”及“医疗费用查询制”，提高收费透明度，主动接受社会和群众监督。4加强信息系统应用管理，严格控制医疗费用。医保办公室利用医院信息系统每周将各科室住院医保病人费用结构、指标执行情况进行统计分析，随时提供给相关管理部门和临床科室，使其了解和掌握医保病人医疗费用的使用情况。建立了医疗费用预警机制，医保办公室发现问题及时与临床科室和医生沟通，并提出医疗费用控制建议。各科室和医生根据医保办公室提供的信息对存在的问题进行整改，确保医保病人医疗费用总额控制在合理水平。

结论与建议

医疗保险支付制度要具有激励定点医院加强自我管理、自我约束、自我完善的“总杠杆”作用。即运用医保支付制度促使医院加强医保管理和改善服务，实施合理有效治疗，降低成本，提高质量和效率。那么，怎样才能使支付制度发挥“总杠杆”作用呢？一是支付制度特别是支付标准和支付方式要科学合理，根据基金收入总量，把满足参保群众的基本医疗需求、确保基金安全和医疗机构的利益兼顾起来。二是要经过平等协商谈判确定支付标准和支付方式。过去医疗机构收费标准“一口价”有失公平，现在医保机构也不能搞“一口价”。各地实践表明，谈判协商确定的支付标准和支付方式不仅彰显科学合理性，而且谈判协商的过程也是对医疗机构进行医保政策宣传的过程，是动员和激发医疗机构主动加强医疗保险医疗服务管理的一种有效激励机制。在医疗需求急剧增长、医保改革要求很高的背景下，普爱医院之所以能够初步走出一条医疗服务质量提升、医疗费用得到合理控制、医院收入稳步增长的路子，其内在因素在于医院通过医保政策的宣传学习和营造医保文化，具有主动适应医保发展方式转变的理念、管理制度和考核激励机制，形成了“医保兴院”的氛围。在全民医保背景下，“医保兴院”是医疗机构可持续发展的可靠之路，谁走得早、走得好，谁就早受益，大受益。

本文作者：黄李凤胡绍刘慧敏马煜杨东亮吴维民工作单位：华中科技大学医药卫生管理学院

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一、普遍保障制度

基本医疗卫生制度应建立面向全社会、覆盖全社会、保障社会全体成员获得基本医疗卫生服务这样一项普遍保障的法律制度。为了实现普遍保障，确保我国卫生体系能以较低的卫生支出为全民提供基本医疗卫生服务，建议加快加强总额预付、均等性法律机制、社区保健与初级保健、医保基金跟随病人等四项法律制度建设。

总额预付法律制度，即基本医疗卫生服务的资金筹集、支付和服务提供的组织安排都由政府负责，政府通过总额预付的机制和办法，对公立医疗机构进行预算管理（李玲：“英国模式：国民卫生服务体制”，《瞭望》，2007年第9期），对民营医疗机构则由政府大宗概括购买服务，以减少基本医疗卫生服务管理环节，降低管理成本。

均等性法律机制，即建设一套强调基本医疗卫生服务均等获得的法律机制。基本医疗卫生服务主要不是根据支付能力，而是基于病情、可获得的医疗技术、治疗效果、费用测算和年龄、社会公正性这些因素，经伦理评估，将有限的医疗卫生服务资源尽可能多地投入到那些效果好、受益广、费用低廉的诊疗护理项目。这有利于最大限度地合理利用卫生资源，杜绝过度医疗和浪费。

社区健康服务与初级卫生保健法律制度方面，一是对居民的就诊地点实行必要限定，患者只能在经常居住地所在社区选择自己的全科医师、诊所或门诊部；二是初级保健主要供给病人的一般健康保障需求，如患大病需要转诊，需经全科医师、诊所或门诊部安排或介绍，才能到医院获得专科服务。通过发挥社区全科医师和全科诊所的“守门员”作用，实现有序医疗，从而确保卫生资源获得更有效利用。

当然，实行社区健康服务卫生与初级保健法律制度，可能带来患者选择性较差、候诊时间过长、甚至被全科医师为难等问题。对此，可借鉴英国现行做法，改革服务方式，尊重患者的选择权，实行医保基金跟随病人制度，让病人能够选择就治的地点，医疗机构就有了更大的动力去缩短排队等候时间并提高质量。对病人而言，也能够给病人更多的选择空间，使患者获得个性化的医疗方案，最终达到有针对性治疗的效果（黄清华：“英国卫生体系基本法研究”，《法治研究》，2012年第8期）。

立法上实现基本医疗卫生服务普遍保障，需要把以上四种制度和机制融入到“基本医疗卫生服务法”之中。

二、医疗保险加国家救助制度

我国实现基本医疗卫生服务普遍保障离不开医疗保险加国家救助的双重作用。必须意识到，为了保障社会全体成员人人享有基本医疗卫生服务，仅仅强调社会保险（含新农合）是不够的。我国依靠领取社会救济金度日的那部分低保人群同样缺乏购买医保的经济条件。这部分人群需要国家提供医疗救助。

国家救助实求“国家对那些没有足够收入的人，负有特殊责任提供必要的医疗保险和卫生保健设施”，并在基本医疗卫生服务方面“防止任何国际上禁止的歧视，尤其是有关健康权的核心义务”（董文勇：“健康权的标准及其实现”，《中国社会科学院院报》，2004年6月4日法学版）。在法国，政府为经济确实困难的人员投保，就是以社会保险为基础，以国家保障为后援。2005年法国政府卫生支出占财政支出的比例和卫生总费用比例，分别为14.2%和79.7%，以社会保险加国家保障的方式，不仅满足了医疗卫生服务普遍保障的需要，而且提供高质量保障。

英国则更为“激进”。英国《国家卫生服务法》确立了（基本）医疗卫生服务国家保障制度，即国家作为唯一的支付主体对NHS（英国国家医疗服务体系）实行国有化，国务（卫生）大臣负有提供能满足所有合理要求的综合医疗卫生服务的义务。而此项义务又（反过来）成为国务（卫生）大臣向议会申请卫生财政支出的法律依据。2005年，英国政府卫生支出占财政支出的比例和卫生总费用比例，分别为15.8%和87.0%。由此可见，在（基本）医疗卫生服务方面，英国政府甚至比法国政府承担了更多的政府责任。英国对（基本）医疗卫生服务实行国有化的考虑是：第一，医疗服务的市场机制，即由消费者通过保险计划或在需要的时候“自由”地购买医疗服务，其本质是以市场的力量配置卫生资源。市场机制尽管有某些优点，例如，可以阻止不适当地使用医疗服务。然而，医疗服务的市场化并不可取，它不能解决那些无能力负担医疗费或商业健康保险费的人群的生存和病痛问题。第二，医疗服务的市场机制妨碍疾病的早诊早治，延误治疗，增加治疗康复成本。第三，医疗服务并不存在一个自由的市场。有效的市场部分地依赖于知情而有自主能力的消费者。由于医患之间严重的信息不对称等原因，病人并不像其他消费品的购买者可以自由选购医疗服务（黄清华：“论建立统一的健康保险法律制度”，《中国医疗保险》，2013年第3期）。

有人担心，我们的国情和国力还达不到对基本医疗卫生服务实行社会保险加国家保障的水平。只要了解一下英国国家卫生服务的历史和演变就可消除这种忧虑。英国1946年颁布《国家卫生服务法》决定为英国全体居民提供免费卫生服务之时，刚刚从“二战”的废墟中爬出来，物资供应极为匮乏，面包和衣帽等生活必需品均凭票供应。正是《国家卫生服务法》执行病人和公众（健康）中心主义的社会政策，鼓舞了国民战后重建的信心，激发了战后重建的热情。我国建立基本医疗卫生服务社会保险加国家救助的法律制度，既可以消除人们的依赖心理，避免吃“大锅饭”现象；又可以确保政府对基本医疗卫生服务必要的投人，使基本医疗卫生服务的普遍保障成为“有源之水”，让人们感受到国家和政府的温情。

从立法上实现基本医疗卫生服务的社会保险加国家救助，需要确认一项宪法原则，即获得基本医疗卫生服务是公民基本权利，并在“基本医疗卫生服务法”立法中界定基本医疗卫生服务的内涵和外延。同时，也要相应地适当修改现行《社会保险法》，明确国家在基本医疗卫生服务领域参与社会保险的范围，使社会领域的这两部基本法律协调起来。

三、基本保障制度

从长远来看，基本医疗卫生服务应当由各省（自治区、直辖市）根据病人需求免费向全体居民均等提供，其范围、项目和水平由各省（自治区、直辖市）根据其财力和卫生总费用确定，中央财政对经济落后省份以转移支付的形式予以补贴。基本医疗卫生服务以外的其他服务则根据病人的支付能力提供。例如，假设基本医疗卫生服务可为病人提供每天40元的病床费，超出部分则由病人自费支付。这样一种富有弹性的制度安排，有利于确保基本医疗卫生服务的可普遍获得性。

医疗卫生服务的基本保障同样需要从法律制度上作出相应安排，除了从保障基本医疗卫生服务的角度规定基本药物制度外（基本药物制度作为我国一项基本卫生制度，应当主要体现在药品法中），以下两方面尤为重要：一方面，明确中央财政与省级财政的转移支付关系。如《加拿大1984年健康法》作为联邦立法，主要调整联邦政府对省级政府为落实健康保险计划而发生的财政转移支付关系。为此，该法的主要内容就是规定健康保险联邦财政转移支付的标准、条件和程序。另一方面，在个人与政府的关系上，也需要“硬”法调整，即建立基本医疗卫生服务的个人追诉机制，允许个人就没有享受基本医疗卫生服务诉诸司法审查。英国1987年在R v Secretary of State forSocial Services（国家社会服务大臣）一案中，被告社会服务大臣曾批准过一项额外的整形外科服务计划，后由于资金短缺，这项计划被搁置10年。本案原告认为其所在地区没有提供足够满足需要的整形外科服务，根据1977年《国家卫生服务法》第3条第1款的规定，主张社会服务大臣搁置这项计划的决定违反了其职责。英国上诉法院确认，社会服务大臣提供能满足所有合理要求的综合卫生服务这一义务，“并非是绝对的并且受制于可获得的（卫生）资源”（黄清华：“法治视野下的英国NHS及其优点与启示之以司法措施实现基本保障”，《医药经济报》，2013年1月18日医改版）。本案尽管原告（患者）败诉，但其积极意义却是告诫政府要注意卫生资源分配的公平性、合理性，并且让政府及时知悉患者与公众对基本医疗卫生服务的正当诉求。有人担心，就基本医疗卫生制度进行立法会束缚政府的“手脚”，制约政府。英国的这一案例表明：第一，建设法治政府应当为政府职责立法，这是建立问责制的前提。第二，政府并不会因此而处处被动，相反，政府仍有许多正当理由使自己免于问责；而问责的程序促进了社会与政府的互动，保证了社会与政府之间的力量平衡。

因此，为了实现基本保障，确保人人享有获得基本医疗卫生服务的权利，基本医疗卫生服务应当实行省级统筹；“基本医疗卫生服务法”必须明确中央财政对省级财政转移支付的标准、条件和程序，必须建立中国基本医疗卫生服务的个人追诉机制。

四、倾斜保护制度

基本医疗卫生服务应实行倾斜保护，即通过协助和关怀，增进社会弱者对基本医疗卫生服务等公共产品的可及性（龚向前：“众善之首：健康权析论”，《医学与哲学》，2009年第3期）。这是因为儿童、妇女、老年人、残疾人对健康服务各有特殊需求，法律上规定给予一定的特殊照顾，实行必要的倾斜，使生理上的弱者真正享有平等参与、平等发展的权利，这是社会立法的重要特征（沈春耀：“关于加强社会领域立法的若干问题”，2009年4月23日访问中国人大网）。对儿童、妇女、老年人和残疾人等弱势人群的健康权利和其他社会权利实行倾斜保护，是国际社会公认的价值观和原则。《经济、社会和文化权利国际公约》和有关其实施的第14号一般性意见等国际法律文件，都确认了倾斜保护原则。

基本医疗卫生服务实行倾斜保护，其本质是“强调获得健康保健和卫生服务的平等性”。倾斜保护使我们的社会更多文明和关爱，因此也是“基本医疗卫生服务法”框架下的一项基本制度。

五、公益性和非营利性制度

就基本医疗卫生服务而言，公益性和非营利性至少应有下列四层含义：

其一，并非所有的医疗卫生服务都应具有公益性和非营利性。非治疗性的隆胸隆鼻等整形手术，昂贵药物保健、豪华病房……诸如此类的医疗卫生服务，非满足人的生命、生存和基本尊严需要所必须，具有非基本性，显然不应从公益或医疗保险基金中支付。然而，基本医疗卫生服务事关人的生命、生存和基本尊严，应当体现公益性和非营利性。这意味着国家应通过政府对其合法居民获得基本医疗卫生服务负有责任。

其二，基于国家为全体届民均等提供基本医疗卫生服务的责任，建设中的我国基本医疗卫生制度，立法上应将基本医疗卫生服务定性为公共服务，对提供基本医疗卫生服务的公立医疗机构按公益性、非营利性原则依法治理，使之在投入、政策目标和法人治理结构等核心问题上区别于营利性医疗机构。

其三，在公立医疗卫生机构服务能力不足的方面，宜由政府向营利性医疗卫生机构大宗概括购买基本医疗卫生服务，以平抑营利性医疗机构的价格。与此同时，为了防止公立医疗机构凭借因制度而产生的垄断地位怠于履行服务职责，也由政府出面组织营利性医疗机构参与竞争，而不是将市场交易和竞争法则简单地引入医疗卫生服务领域。

其四，在非基本医疗卫生服务方面，虽然引入市场机制，价格实行市场调节，其前提是对公益性与商业性、非营利性与营利性加以严格区分。首先保证有足够数量和品质的公立医疗机构提供具有公益性、非营利性的基本医疗卫生服务。这就涉及体现社会政策的医疗机构立法问题。按照国际经验，如加拿大安大略省《公立医院法》和英国《2000年照护标准法》，应就公益性和非营利性医疗机构与营利性医疗机构分别立法，适用不同的法律调整。

为确保基本医疗卫生服务体现公益性和非营利性，我国公立医院立法和其他类型医疗机构立法，应在“基本医疗卫生服务法”的框架下作具体的制度设计。例如，有关县级医院的功能、作用和补偿渠道的法律安排，从法治层面保障基本医疗卫生服务的公益性和非营利性。

六、民主管理制度

基本医疗卫生制度建设需要实行民主管理，确保病人与公众广泛参与：

1.病人和公众（健康）中心主义应是基本医疗卫生制度和基本医疗卫生服务的核心理念，应当体现到“基本医疗卫生服务法”中来。

2.公众应当参与有关基本医疗卫生制度的立法，不仅参与制定“基本医疗卫生服务法”，还参与公立医院法和药品（管理）法的制定、修改。

3.应围绕尊重、保护和实现病人权利，从医疗立法上推动转变医疗服务运行模式，逐步实现医疗机构从提供医疗（技术）服务到健康关怀的转变。

4.立法推动公立医院法人治理结构改革，从法律制度上确保公立医院管理层有能代表医院所在社区民意的公众代表参与，并能根据公立医院章程行使表决权。

5.建立省、市、县级“患者和公众健康参与委员会”，依法建设“病人权利论坛”（《2009年国家卫生服务约章》），公众可以通过论坛来表达对基本医疗卫生服务的诉求。相关部门对公众诉求的反馈情况，应作为对相关部门主要负责人的民意考评依据。

民主管理制度之所以重要，归根结底，当前的医改本质上就是在调整政府、医药企业、医疗机构、医生和作为患者的社会公众之间的利益格局，是他们之间利益上的博弈。改革的目标应当实现各方利益的平衡。在这一过程中，当前，政府、医药企业、医疗机构和医生，都可以有组织地发声，唯独患者在我国没有一个专门的病人权利组织可以经常性地代表他们开展活动，倾听他们的意见和建议，反映他们的愿望和要求，监督政府、医药企业、医疗机构和医生的活动。这恐怕是我国当前在利益格局不断调整的情况下，医患关系越来越紧张的重要原因之一。总之，只有从法律制度上确认基本医疗卫生服务民主管理原则，保障病人和公众参与基本医疗卫生制度建设，才能确保基本医疗卫生制度成为大众红利。

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专家解读城乡居民基本医保二合一将带来哪些变化?

新华社北京1月12日电 国务院近日印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。专家认为，这一政策的核心在于公平二字，是推进医药疗卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措。

制度更加公平

为整合城乡居民基本医保，意见提出六统一的要求：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。

这意味着城乡居民医保制度整合后，城乡居民不再受城乡身份的限制，参加统一的城乡居民医保制度，按照统一的政策参保缴费和享受待遇，城乡居民能够更加公平地享有基本医疗保障权益。国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非说。

目前，我国全民医保体系基本形成，覆盖人口超过13亿，但仍分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合、医疗救助四项基本医保制度。

近年来，随着经济社会快速发展，制度城乡分割的负面作用开始显现。顾雪非说，医保制度不统一带来的问题主要在于　三个重复：同一区域内，居民重复参保、财政重复补贴、经办机构和信息系统重复建设。

顾雪非认为，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义，整合城乡居民基本医保只是一方面，还需发挥大病保险、城乡医疗救助、疾病应急救助等多项制度的合力，切实提高保障水平，进一步降低居民就医负担。

保障待遇更加均衡

山东，是全国首批实行城乡居民医保并轨的省份之一，自2019年底开始逐步建立并实施全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度。

实施两保合一后，家住山东潍坊临朐县上林镇东洼子村的王庆海少跑了不少冤枉路。

以前，我们住院医疗费全部自己付，出院后再回去报销。　现在，我的住院费在医院可以直接报掉了。　实施城乡医保一体化后，王庆海看病能跟城里人享受一样的待遇。这不仅意味着医保报销更便捷，还意味着他们医保用药范围由原新农合的1127种扩大到2500种，增加了1倍多。

中国医疗保险研究会副会长吴光介绍，从目前已经推行两保合一的省份来看，基本推行的是目录就宽不就窄、待遇就高不就低的原则，这意味着整合后，百姓可享受的基本医疗服务包可以向较高的标准看齐，其中包括医保报销的范围扩大和医保用药范围的扩大。

此外，随着整合后基本医保统筹层次的提高，参保居民就医范围也会相应扩大。吴光介绍，比如，假设农村居民老王此前在新农合的政策下是县级统筹，整合后提升为市级统筹，那么以前他到市里的医院就医属于异地就医，整合后就不是异地就医了，保障待遇也相应会享受本统筹地区的政策。

当然，整合城乡基本医保的主要目的是为了促进公平正义，可能并不会带来保障水平的大幅度提高。吴光同时提醒，应当理性看待这一政策的目的和意义。

管理更加统一

统一定点管理和统一基金管理，是整合城乡居民基本医保的重要内容。

意见提出，统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。

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【关键词】新医改；医院；药房管理

2012新医改方案中明确规定，“十二五”期间是深化医药卫生体制改革的攻坚阶段，也是建立基本医疗卫生制度的关键时期。要解决人民群众“看病难，看病贵”的问题，保障人民群众看病的公平性，便利性，将基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，争取实现2020年人人都能够享受到医疗卫生服务。同时，为了能够彻底改革我国的医疗制度，在最新下发的医改方案中做了以下几个方面的要求，其中主要包括要巩固完善国家基本的药物制度和基层医疗机构运行新机制，推进公立医院改革等。尤其是基本药物制度的实施，在很大程度上促进解决人民群众“看病贵”问题，杜绝了药品回扣，但也涌现出一批临床需要的治疗药物因价格过低，没有厂家愿意生产等问题，所以，基本药物制度的完善势在必行。

医院药房，尤其是门诊药房，作为医院服务的窗口，也是建立良好形象的展示点。医院药剂科作为医院的一个重要职能部门，承担着十分重要的任务，从药品的管理，流通，采购，入库，出库，调配，发药各个方面都要有严格的管理，药房工作人员在完成基本的调配发药的基础上，更应该加强自身学习，注意新的医改动向，把病人当自己的亲人朋友，在精神上安慰，鼓励病人，在专业上给病人提供指导建议。

国务院日前印发《 “十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》简称“新医改”的出台为医药卫生体制改革的发展指明了的方向。其中医院药房是体现新医改政策的重要窗口，影响着医院社会效益和经济效益，是医疗卫生事业健康平稳发展的前提。在新医改的政策下，医院药房如何抓住发展的机遇，完善药房管理体制，提高医院药房管理和服务水平，是当前我国医院药房亟待解决的问题。

一、目前我国医院药房的管理现状

1.药品管理制度不够完善。很多药房的药品管理制度都不够完善，药品入库出库没有专人登记，大部分药房没有按数量化管理，麻醉、摆放管理只为应付检查，麻精处方，虽有专人管理，但是因为药房工作量巨大，所以管理不严，有很多处方是凑数的，有的甚至上级医生把名签好，由下级医生甚至护士来填。基本药物品种太少，新药偏多。新医改明确提出要过大基本药物制度的实施范围，要求公立医院带头建立基本药物实施制度。这就要求医院药房不断完善药品管理制度，保证药品质量，药品品种和患者的用药安全。

2.目前我国药剂人员专业素质普遍不强。就我院而言，药剂科共计20人，其中本科生3人，均为近几年所进，正规大专生也就1～2人，其他均为中专生，后来拿了函授文凭的，还有不是本专业的人员，很多药学人员不具备药品专业知识，无法为患者提供专业的药品咨询。

3.药房人员服务意识不强。医院药房作为展现医院形象的窗口，应该由具备良好的素质的人来为患者服务，但就我院而言，门诊药房大都是医院聘用的临时工，很多医院药房也是如此，她们由于工作任务繁重，医院对药房管理不重视，药剂科奖金分配不合理，待遇不高，导致很多工作人员对待患者不够耐心，甚至怠慢病人与病人发生不必要的冲突。

二、新医改下医院药房的发展方向

新的医改方案已明确规定，强化医疗服务的公益性，优化卫生资源配置，重构药品生产流通秩序，加快形成人民群众“病有所医”的医疗保障，“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”，努力实现2020年人人享有基本医疗卫生服务，这是中国特色医疗卫生制度的重大变革。医改方案明确了国家基本药物制度，公布的药物涵盖大部分病种必须使用的药物，而且还新增了一些慢性病和儿童用药的品种，并且要求各级医院基本药物不得低于一定的比例。比如我们这样的市级医院，基本药物就不得低于45%，基本药物不仅价格便宜，而且一定是按照“临床必需、安全有效、价格合理、使用方便”的原则公布的药品。在新医改的契机下，医院药房应该抓住机遇，不断改革，突破传统药房的束缚，从以下几个方面加强药房的建设，更高质量的为患者服务，为医院增光。

1.提高药剂师的专业素质。我国药房工作人员目前基本上被繁重的处方和调配工作量压制着，工作任务繁重，培训的机会几乎没有。药剂科在医院基本处于从属地位，下临床的机会很少，勇气也很小。所以，应该加强药剂人员的培训，给药师提供更多的外出学习的机会，科室也应该多开展业务学习，通过一起学习、讲课、考试等措施来提高科室的学习力，增强科室凝聚力，提高药师的自信心，并且通过一系列的学习来提高药剂师的专业素质。

2.加强药品管理，规范基本药物采购机制。落实招采合一，量价挂钩，双信封制，集中支付，全程监控等采购政策。坚持质量优先，价格合理，进一步完善基本药物质量评价标准和评标办法，既要降低虚高药价又要避免低价的恶性竞争，以保证医院正常的药品供应。药房还应该严格按照药品管理法，制定相应的奖惩制度，让药房的管理更加规范化合理化。

3.加快推进医疗卫生信息化，发挥信息辅导决策和技术支撑的作用。强化药房信息化管理，保证药房账目收支平衡，促进信息技术与管理、诊疗规范和日常监管有效结合。我院自实行电子处方以后，不断的引进新的专业的系统，药品的管理也就更加规范，数据更加精准，药房的账目也更加明了，医院基本按照数量化管理来对药房账目进行考核，这样更有利于医生和药房利用信息化办公来了解药房的药品品种，规格，数量及价格，使药品账目更加清晰，以便于加强账目管理和经济核算。通过加强药品信息化管理，建立药品管理软件，规范工作人员的使用权限，建立药品备查账目，有利于工作量的统计，权责更加明确，而且电子处方使病人更加清楚的认识自己所购买的药品名称，价格，作用等，打破了以往看医生处方如同看天书的传统。而且所购的药品均使用计算机划价，确保无私公正。有的系统还能将效期标志出来，临近效期，系统自动将药品报警，有效的防止了近期药品的流出，对于短缺的药品，系统也会报警，有助于保证药品供应，大大的节约了药剂人员的时间和精力，让药剂人员在管理好药房日常工作的同时，有更多的时间来用于专业的学习，业务的提高，有更多的时间来与病人进行面对面的沟通，让病人对医院的药物更加放心，使用更加准确。

尽管我国医院药学较以前有了很大起色，但总体发展还不尽如人意，很多东西还停留在口号上面。药师走出药房走下临床是大势所趋。医院药学人员应创新观念，果断行动，从容抓住机遇，发展自己，创造一个光明的未来！

参 考 文 献

[1]王加项，李如刚.医院药房管理体会[J].中医药管理杂志.2006，11（14）：43

[2]陆为俊，高志国.医院药房管理中存在问题的探讨和策略[J].医药月刊.2007（4）：24

[3]吴汉刚.提高药房管理的效率[J].中国中医骨伤科杂志.2007，16（1）：19～22

[4]张娇.大型综合性医院药房管理探讨[J].现代医院管理.2008，5（26）：60～67

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问题2、基本医疗保险诊疗项目在临床管理中存在概念模糊、应用混乱。

【关键词】 城镇职工基本医疗;临床管理;问题;对策

【中图分类号】 R11 【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8517(2009)24-0089-01

我国医疗保障制度建立于20世纪50年代,随着国家经济建设步伐的不断加快,医疗保健条件的不断改善和人们对医疗需求的不断提高,医疗制度的改革已成必然。1995年,我国开始进行医疗保险制度改革的试点工作,目前已初步形成了具有我国特色的社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度,但实际运行起来,在临床管理中存在着一定的的问题

城镇职工基本医疗(以下简称医保)病人医疗费用在临床中内容涉及药品使用、控制、医疗管理、信息化管理等多个方面,我国城镇职工基本医疗保障制度的建立,加快了医疗保卫制度改革,职工基本医疗有了保障,这是建立社会的稳定和体现社会主义优越性的途径之一。

城镇职工基本医疗在临床管理中存在的问题,重点讨论:

1 《国家基本医疗保险药品目录》使用在临床管理中存在的问题及采取的对策

1995年,我国开始进行医疗保险制度改革的试点工作,到目前已初步形成了具有我国特色的社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的城镇职工基本医疗保险制度,初步建立了医疗费用制约机制,并于1999年制定下发了〈〈国家基本医疗保险药品目录〉〉(以下简称〈〈药品目录〉〉)。通过《药通品目录》规范药品的使用,在一定程度上抑制了医疗费用的过快增长,但仍存在一些问题值得关注与探讨。近年来,由于药品在医疗费用中所占比例过高,大处方、回扣药等不合理现象普遍存在,使药品问题已成为社会关注的热点问题,通过对本院的医保患者的住院用药分析,探讨药品使用情况及存在的问题,对临床管理提出建议,以完善用药管理,使得药品的使用和管理更加合理,更加科学。材料选取2007年7月-12月期间我院医保患者的住院病历首页及住院药品明细资料共1000份,并对原始数据进行预处理,经过处理获得有效病历950份。本研究主要依《药品目录》进行统计对比,分析医保制度改革中医保患者住院药品费用、结构、种类、档次变化及影响因素,以期对医疗保险制度改革状况进行评价及对目前药品使用中存在的问题进行分析,为临床管理提供有效的措施。

研究方法和步骤:①从医院病案中提取数据;②对医保患者使用药品按医保用药目录进行对比标识③对各种费用进行分析。对医保住院患者使用《药品目录》内外药品的情况分析后,发现:①自付药费占药费比例过大。不同病种人均自付药费占人均药费比例不同,剖宫产病人自付药费占人均药费比例最高为35.02,最低的为慢支5.31%,5种病种(脑梗塞、糖尿病Ⅱ型、子宫肌瘤、结石性胆囊炎、白内障)人均自付药费占人均药费比重为37.01%。;②医保住院患者低挡药选用《药品目录》内较多,高档药选用《药品目录》内的少。麻醉类药品、水电平衡类药品、激素类药品临床应用中选择《药品目录》内药品最多,自付药品仅1种,也进一步证实此类药品《药品目录》内药品遴选符合实际需要。抗生素类、消化系统用药、循环系统用药、血液系统用药、呼吸系统用药临床应用中选择《药品目录》内药品少,自付药品达30种以上。自付药品比例过大,其中包括医院对药品使用管理松懈和一些医生追求个人经济利益的因素,这样使医保患者负担加重,医患矛盾加大。

对策:自付药品比例太大与医疗行为有关,进一步研究调整:(1)我院限定。每月由信息科统计,制定相应的奖罚措施;(2)严格控制二线三线抗菌素的使用,使用二线抗菌素需要有药敏试验,严格参照药敏选药;(3)自付药品选用需由患者知情同意,无知情鉴字同意书作违规处理。以上这样规定才能促进医院医疗活动顺利进行并与医疗保险政策和制度接轨,最大限度地维护医院和患者权益具有积极的意义。

2 基本医疗保险诊疗项目在临床管理中存在的问题和对策

基本医疗保险诊疗项目在临床中概念模糊、应用混乱。基本医疗保险诊疗项目是指:(1)临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目;(2)由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。首先明确诊疗项目的范围,诊疗项目是指医疗技术劳务项目,如体现医疗劳务的诊疗费、手术费、麻醉费、化验费等,体现护理人员劳务的护理费、注射费等,但不包括一些非医疗技术劳务,如护工、餐饮等生活服务。二是指采用医疗仪器、设备和医用材料进行的诊断、治疗项目,如与检验有关的化验仪器,B超、CT等诊断设备,各种输液、导管、人工器官等医用材料等。

对基本医疗保险项目分析采用的材料2007年1月-6月的住院材料1300份。B超、CT,有效材料1300份,B超外伤阳性率达68.9%,平均阳性率54.28%; CT外伤阳性率达82.5%,平均阳性率72.6%。植入性有效材料300份,国产植入性材料占20%、中外合资占30%、进口占50%,我省基本医疗保险服务项目规定:植入性材料国产先自付5%,中外合资先自付10%,进口先自付15%,分析以上数据得出结论:1、仪器检查阳性率欠高;2、个别医生存在着滥用仪器,进口的植入性材料占比例较大,个别医生追求个人利益所致;

3 对策

3.1 加强管理 各地要充分利用现有管理服务体系,改进管理方式,提高管理效率。建立医疗保险专业技术标准组织和专家咨询组织,完善医疗保险服务管理专业技术标准和业务规范。根据医疗保险事业发展的需要,切实加强医疗保险管理服务机构和队伍建设。加强对医疗费用支出的管理,探

索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。对参保人员实施各种医疗设备检查时,必须有检查结果记录。凡用一般检查能达到诊断的需要,不得使用特殊检查,不许随意扩大检查项目。

3.2 深化相关的改革 建立健全卫生行业标准体系,加强对医疗服务和药品市场的监管。规范医疗服务行为,逐步建立和完善临床操作规范、临床诊疗指南、临床用药规范和出入院标准等技术标准。