城镇职工医疗保险办法范文

导语：如何才能写好一篇城镇职工医疗保险办法，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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为确保*市区城镇职工基本医疗保险制度健康运行，进一步提高医疗保障水平，现就完善《*市区城镇职工基本医疗保险办法》（以下简称《办法》）提出如下意见。

一、实行市区企业退休人员基本医疗保险门诊补贴

（一）参加市区城镇职工基本医疗保险且尚未由市社会保险事业管理局（以下简称市社保局）建立门诊个人账户的退休人员，实行门诊补贴，补贴额度为每人每月30元，由市社保局按月划入退休人员医保IC卡。

（二）门诊补贴用于支付符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费和住院、特殊病种门诊中按规定由个人自付的医疗费。门诊补贴当月未用完的，可以结转下月使用。

（三）实施企业退休人员基本医疗保险门诊补贴后，基本医疗保险缴费费率不变。门诊补贴所需资金在基本医疗保险统筹基金中支出。

二、调整住院就医基本医疗保险统筹基金起付标准

参加市区城镇职工基本医疗保险的人员在定点医疗机构住院就医的，基本医疗保险统筹基金起付标准为：三级及相应医疗机构由1200元调整为1000元，二级及相应医疗机构由900元调整为700元，一级及其他医疗机构由600元调整为500元。

三、完善外出就医管理

参加市区城镇职工基本医疗保险的人员，因病情严重或疑难病症需转外地就医，应由市区定点医疗机构副主任医师以上职称的医生提出意见，并经该医疗机构盖章同意，到市社保局办理核准手续。

转外地就医，原则上限于本省省级和上海市三级公立定点医疗机构。确因病情需要，经市社保局核准，允许向市外当地医疗保险定点医疗机构转诊，每次转外地就医只许选定一家医院。外地就医产生费用的个人自负比例，仍按《办法》第二十三条规定执行。

四、完善用药管理

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    第二条  本办法所称的定点零售药店，是指经劳动保障行政部门会同卫生、财政、医药部门审查、确定的，为参加城镇职工基本医疗保险人员提供处方外配服务的零售药店。

    第三条  处方外配是指参保人持定点医疗机构开具的处方，在定点零售药店购药的行为。

    第四条  审查和确定定点零售药店必须遵循以下原则：

    （一）保证基本医疗保险用药的品种和质量；

    （二）引入竞争机制，合理控制药品服务成本；

    （三）方便参保人就医后购药和便于管理。

    第五条  定点零售药店应具备以下资格与条件：

    （一）持有医药、卫生和工商行政管理部门核发的《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，并经有关部门年检合格；

    （二）严格遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，并达到药品营业质量管理规范（即GSP）的要求，有健全和完善的药品质量保证体系；

    （三）严格遵守南昌市城镇职工基本医疗保险的有关政策规定，配备了为基本医疗服务的管理人员；

    （四）严格执行国家、省、市物价管理部门制定的药品价格政策和标准，经物价部门监督检查合格；

    （五）具有与所经营药品相适应的药师以上技术职称的技术人员，并保证营业时间内至少有一名药师在岗。其它上岗的营业人员必须持有市级以上药品监督管理部门颁发的培训合格证或上岗证；

    （六）能按照基本医疗保险业务要求配置必要的微机应用设备（包括电脑和POS机），具有微机联网能力和熟练的操作人员；

    （七）具备《基本医疗保险药品目录》中规定的药品，并确保24小时不间断提供服务；

    （八）经营地址应相对固定，不得随意变更。经营场所面积不小于50平方米，药品的存放和保管必须符合各类药品的主要理化性能要求；

    第六条  医疗保险制度改革全面推开后，药店及职工未参加基本医疗保险的，不能列入基本医疗保险定点的零售药店。

    第七条  定点零售药店审定程序：

    （一）申请资格

    符合定点零售药店的基本条件，并愿意承担基本医疗保险服务的零售药店，可向劳动保障行政部门提出书面申请，填报《南昌市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书》，并提供以下资料：

    1、《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》副本；

    2、药师以上药学技术人员的职称证明材料及复印件；

    3、基本医疗保险用药范围内的药品品种清单；

    4、上一年度基本医疗保险业务收支情况表；

    5、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；

    6、药店的各项管理制度和服务程序。

    （二）资格审查和确定

    劳动保障行政部门根据零售药店的申请和按规定提供的资料，会同卫生、财政、医药部门对零售药店的定点资格进行审查（具体审查考核办法另行制定）。审查确定合格的，由劳动保障行政部门在《申请书》上签署合格意见，发给《定点零售药店资格证书》。

    （三）签订协议

    由医疗保险经办机构与定点零售药店签订协议。协议内容包括服务范围、服务内容、服务质量、药费结算以及药费审核与控制等，并明确双方的责任、权利和义务。协议有效期为1  年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和参保人。

    （四）公布挂牌

    已签订协议的定点零售药店由劳动保障行政部门向社会公布，并予授牌。其标牌样式，由劳动保障行政部门统一订制。

    第八条  参保人住院期间在定点零售药店购买基本医疗保险范围内的处方药品时，必须凭定点医疗机构医师开具的处方，并有医师签名和定点医疗机构盖章。配药时处方要有医师审核签字，并保存2年以上以备核查。

    第九条  定点零售药店必须严格执行国家和江西省制定的《基本医疗保险药品目录》，不得擅自更改处方中的药品或用其它药品代替，并严格按处方的用药量进行销售。

    第十条  定点零售药的医疗保险管理人员，应与医疗保险经办机构共同做好定点零售药店各项管理工作，对外配处方要单独建帐、分别管理。定点零售药店要按时向医疗保险经办机构报送《基本医疗保险外配处方费用月度统计表》等有关资料。

    第十一条  医疗保险经办机构有权对定点零售药店外配处方的情况和费用进行检查和审核。定点零售药店有义务提供与配药审核费用相关的全部资料。

    第十二条  医疗保险经办机构要按照基本医疗保险有关政策规定和结算办法，按月及时与定点零售药店结算购药费用。对违反规定配药的费用，医疗保险经办机构不予支付。

    第十三条  劳动保障行政部门要会同药品监督管理、物价、医药等有关部门，加强对定点零售药店服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点零售药店，劳动保障行政部门视不同情况，可责令其限期改正、通报批评或取消其定点资格。

    第十四条  对定点零售药店的资格实行年检制度，年检时由定点零售药店提供以下资料：

    （一）年检申请表；

    （二）《定点零售药店资格证》；

    （三）开展基本医疗保险业务的年度工作总结；

    （四）有关医疗保险的财务资料；

    （五）医疗保险经办机构所规定的其它资料。

    第十五条  未按规定办理年检手续的定点零售药店，医疗保险经办机构在下一年度内取消其定点资格，并向社会公布。

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该问题涉及到城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的衔接问题，对此，各地的政策也不尽相同。如，上海市外来从业人员综合保险政策实施后，要求此前参加城镇职工基本医疗保险的外来从业人员必须一律参加综合保险，而不再参加城镇职工基本医疗保险。天津、济南、合肥等地则规定已参加城镇职工基本医疗保险的农民工，应按照原有的方式继续参加医疗保险，不得由城镇职工基本医疗保险转为农民工大病医疗保险。而重庆、成都、广州等更多的地方则是将选择权交给企业。如《重庆市农民工大病医疗保险市级统筹暂行办法》第17条规定：“用人单位按照《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》为农民工办理了基本医疗保险的，继续按原办法执行，也可改按本办法参加农民工大病医疗保险。”对用人单位而言，城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的缴费水平不同，为降低用人成本，很多用人单位乘机将以前参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险，其结果不仅使已参加城镇职工基本医疗保险的农民工丧失了个人帐户，而且以前的缴费年限也不再计算，这虽然有可能在一定程度上减轻农民工本人的经济负担，但事实上却降低了农民工的医疗保障水平。为维护农民工的既得利益，维护医疗保险关系的稳定性，劳动与社会保障部应出台相关的政策，明确禁止用人单位未经职工同意不得将已经参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险。

二、流动就业的农民工能否同时参加农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险

这涉及到农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险的衔接问题，各地出台的农民工大病医疗保险政策基本上没有作出规定，做法却不尽一致。一些地方对外出务工的农民工参加新型合作医疗保险不设任何限制，只要他们愿意加入，新型农村合作医疗保险经办机构一律予以接收。这是因为，一方面，允许农民工同时参加两种医疗保险可以提高农民工的医疗保障水平，另一方面，在现有条件下，了解外出务工人员是否参加农民工大病医疗保险十分困难，很不现实。而有些地方则不允许长期在外务工的农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险，以防止参保人的逆向选择，避免因为参保人两地参保而出现合计报销的医疗费用超出实际发生的医疗费用的情况。从理论上分析，现阶段各地所实施的农民工大病医疗保险制度的一个重要特点就是缴费水平较低，保障水平有限，而筹资能力的限制也决定了现阶段的新型农村合作医疗保险的保障水平也不高。所以，即便允许农民工两地参保，也很难出现两地报销的费用总额高于实际发生的医疗费用的情形。此外，农民工大多属于青壮年群体，相对于老人和儿童而言，发生疾病的概率较低，如果将外出务工的农民工排斥在新型农村合作医疗保险体系之外，必然会影响新型农村合作医疗保险基金的收支平衡，加大新型农村合作医疗保险基金支付的风险。当前的主要问题应是如何切实保障农民工的基本医疗需求，而不是如何防止农民工的过度医疗保障。因此，在现阶段，各地应允许农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险。这样，既可提高农民工的医疗保障水平，又可在一定程度上促进新型农村合作医疗的平稳运行。但从长远来看，随着国家对新型农村合作医疗保险财政支持力度的不断加大及农民工大病医疗保险保障水平的不断提高，应逐步限制外出务工的农民工在输出地和输入地两地同时参保，规定他们只能选择参加一地的医疗保险，即参加了新型农村合作医疗保险，就不能参加农民工大病医疗保险；反之，参加了农民工大病医疗保险，就不能参加新型农村合作医疗保险。

三、缺乏划分稳定就业和流动就业农民工的标准

当前，农民工的构成较为复杂，大致可分为三类：第一类是与城镇用人单位签订规范的劳动合同，稳定就业的农民工；第二类是农闲时外出务工，农忙时回乡耕种的季节性农民工；第三类是在不同的岗位和职业之间、不同的城市之间以及城乡之间不停转换的流动性农民工。从理论上讲，第一类农民工除不具有城市户籍以外，与城镇居民不存在本质区别，应将他们纳入城镇职工基本医疗保险体系；第三类农民工则应通过参加新型农村合作医疗来解决他们的基本医疗保障问题；而所谓的农民工大病医疗保险主要应针对第二类农民工实施。也正因为如此，《国务院关于解决农民工问题的若干意见》(国发[2006]5号)明确规定：有条件的地方，可直接将稳定就业的农民工纳入城镇职工基本医疗保险。但由于缺乏对农民工进行科学分类的法定标准，特别是由于缺乏稳定就业的农民工与流动性农民工之间的统一的划分标准，致使各地在农民工大病医疗保险的参保对象问题上出现较大的差异，并呈现出如下三种不同的模式：

(一)完全将农民工排斥在城镇职工基本医疗保险体系之外，而不管农民工是否与用人单位存在稳定的就业关系。该种模式以上海为代表，2002年上海市人民政府制定的《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》规定，包括农民工在内的外来从业人员一律参加包括工伤(意外伤害)、住院医疗和老年补贴在内的外来从业人员综合保险，而不能参加上海市城镇职工基本医疗保险。

(二)将选择权交给用人单位，由用人单位决定其所使用的农民工是参加城镇职工基本医疗保险，还是参加农民工大病医疗保险。北京、重庆、深圳、珠海等地均采取此种模式。在这些地方，既建立起了城镇职工基本医疗保险制度，又建立起了农民工的大病医疗保险制度，农民工参加何种医疗保险主要由用人单位作出选择。

(三)明确规定“稳定就业”的地方标准，但差异较大。如，《天津市农民工医疗保险办法》第3条规定：“用人单位与农民工凡是建立一年以下期限劳动关系的，应当参加农民工医疗保险，用人单位与农民工凡是由一年以下期限劳动关系转为稳定就业劳动关系的，应当随本单位城镇职工基本医疗保险的参保方式，参加城镇职工基本医疗保险或大病统筹基本医疗保险。”从天津市的上述规定可以看出，划分农民工稳定就业与流动就业的标准以一年的劳动期限为准，具体而言，农民工与用人单位的劳动期限在一年以下的属于流动就业的农民工，就应该参加农民工医疗保险，农民工与用人单位的劳动期限在一年以上的属于稳定就业的农民工，就应该参加城镇职工基本医疗保险。与天津市的规定不同，《合肥市农民工参加医疗保险试行办法》第3条规定：“用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年以内的，可按本办法选择参加农民工医疗保险，用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年及2年以上的，应按照《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》参加本市城镇职工基本医疗保险。”

由于城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险在筹资模式和保障水平等方面存在较大差异，农民工参加何种医疗保险对农民工本人、用人单位、经办机构甚至当地政府都有重大的影响，为避免各地在此问题上的差异，有必要由劳动与社会保障部作出明确、统一的规定。

四、将部分农民工以及农民工的家属排除在外

纵观各地所建立的农民工医疗保险制度，不难发现，有些地方往往根据职业特点对农民工进行不同的分类，并将从事特定职业的农民工排除在农民工大病医疗保险制度之外。如，《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》第3条规定：“下列外来从业人员不适用本办法：(一)从事家政服务的人员；(二)从事农业劳动的人员；(三)按照《引进人才实行<上海市居住证>制度暂行规定》引进的人员。”《成都市非城镇户籍从业人员综合社会保险暂行办法》第2条规定：“前款所称非城镇户籍从业人员是指不具有城镇户籍，在本市行政区域内被用人单位招用或个人在城镇从事商品生产、商品流通或服务型活动等劳动者，但从事家政服务和农业劳动的劳动者除外。”显然，从事家政服务和农业劳动的农民工与从事其他职业的农民工除职业不同外，不存在其他任何区别，他们在务工期间与其他农民工一样面临各种疾病风险。也许将从事农业劳动的农民工排除在外是因为他们可以通过参加务工所在地的新型农村合作医疗保险来获得必要的医疗保障，将从事家政服务的农民工排除在外是因为家政服务具有临时性和短期性的特点。但是，如果从事农业劳动的农民工不能或没有参加当地的新型农村合作医疗保险，而从事家政的农民工将提供家政服务作为他们的长期职业，那么，将上述两类农民工排除在农民工大病医疗保险之外，就是对他们的一种歧视和不公。

此外，各地在建立农民工大病医疗保险时，基本上都将农民工的家属排除在外，这一做法也不尽合理。研究表明，新一代农民工存在许多不同于老一代农民工的特点，其中一个重要的特点就是农民工常常携妻带子举家外出，而不再是自己外出务工而让家属和孩子留守。然而，跟随农民工外出的家属中有相当一部分并不从事任何有报酬的劳动，而主要是为了照顾丈夫和孩子。在现阶段，这些人往往享受不到任何医疗保障。这是因为；第一，由于已经举家外出，这些人一般不愿意参加户籍所在地的新型农村合作医疗保险；第二，由于她们不具有城市户籍，因而无法参加城市居民基本医疗保险；第三，由于她们没有和用人单位形成任何劳动关系，无法参加农民工的大病医疗保险；第四，由于家庭收入水平较低，她们又不可能参加任何商业性的医疗保险。然而，恶劣的居住条件、贫乏的卫生知识、独特的生理特征，使她们更容易受到各种疾病的侵害，而一旦患病，必将因为缺乏任何医疗保障而使本人和家庭面临极大的风险。因此，各地在建立农民工大病医疗保险时，应尽可能地扩大保障对象的范围，将农民工家属纳入进来，以解除她们的后顾之忧。

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第二条本办法适用于已参加我县城镇职工基本医疗保险并建立个人账户的在职职工、退休人员（以下简称参保人员）。

第三条参保人员特殊疾病门诊医疗补助费用，从城镇职工(含退休人员)基本医疗保险参保单位缴费基数划入个人账户中划转，划转比例为0.5%。不足部分，在城镇职工基本医疗保险统筹基金结余中支付。

第四条参保人员患下列疾病，在门诊治疗发生的医疗费，可以纳入基本医疗保险统筹基金补助范围。本办法所称门诊特殊病种（以下简称特殊病种）是指：

Ⅰ类：慢性肾功能衰竭（血液透析治疗、腹膜透析治疗）；器官移植术后抗排异治疗；恶性肿瘤的放疗、化疗、镇痛治疗。

Ⅱ类：糖尿病；肺源性心脏病；精神病；肝硬化；白血病。

Ⅲ类：偏瘫；再生障碍性贫血；原发性高血压；类风湿症（肢体功能障碍、关节变畸）。

第五条特殊病种的支付标准：

Ⅰ类：统筹基金起付标准为400元；起付标准以上最高支付限额以下的费用，统筹基金支付标准在职职工为75%，退休人员为80%。一个年度内最高支付限额为5000元。

Ⅱ类：统筹基金起付标准为400元；起付标准以上最高支付限额以下的费用，统筹基金支付标准在职职工为75%，退休人员为80%。一个年度内最高支付限额为4000元。

Ⅲ类：统筹基金起付标准为400元；起付标准以上最高支付限额以下的费用，统筹基金支付标准在职职工为75%，退休人员为80%。一个年度内最高支付限额为3000元。

第六条门诊特殊疾病的界定，必须严格按照《*市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊治疗病种诊断标准》（武劳社发〔2008〕184号）诊断确定。经确认患有特殊疾病的参保人员，在确定的定点医疗机构发生的符合城镇职工基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准的门诊医疗费，纳入基本医疗保险统筹基金的支付范围。虽患有符合本办法规定范围的特殊疾病，但进行该病症以外的治疗、检查和用药所发生的门诊医疗费用，仍按我县城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

第七条参保人员经定点医疗机构专科医生临床诊断，明确属于本办法所列疾病（1种或1种以上），且病史在二年以上、至少有一次在定点医疗机构住院治疗记录、并继续需门诊治疗的需出具以下资料：（1）《*县城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》、（2）住院病历（近两年的）、（3）疾病证明书、（4）检查、化验资料（二级甲等以上或专科医疗机构）、（5）医疗保险证（仅申报、领证时出示）、（6）一寸免冠照片一张（领证时用）等，报县社会保险事业管理局（以下简称社保局）审查确认。必要时由县劳动能力鉴定委员会办公室组织相关医学专家按照《*市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊治疗病种诊断标准》进行复查。符合规定条件的，由县社保局发给《特殊疾病门诊就医证》和特殊疾病门诊专用病历，实行双处方。

第八条根据本人意见，确定一家二级以上的定点医疗机构或专科医疗机构作为本人特殊疾病门诊的定点医疗机构。鉴定结果原则上有效期为一年，期满后，需要继续门诊治疗的，应重新办理门诊就医手续。县社保局应对享受特殊疾病门诊医疗费补助的人员每半年定期进行复查，经复查痊愈且临床指征消失的，不再继续享受门诊医疗费补助。

第九条接诊医生对患有特殊疾病的参保人员诊治时，应在基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围内进行必要的检查治疗，一次处方给药量最长不得超过30天。

第十条同一患者患有两种以上特殊慢性疾病，只按最高一类疾病标准支付。患特殊慢性疾病一个年度内每住院1次，报销比例、最高支付限额分别下降5%，住院2次以上者不享受特殊门诊医疗补助。

第十一条符合享受特殊疾病门诊医疗费补助的参保人员，门诊医治所发生的医疗费用，由本人垫付，待医疗终结或年度期满后，持《特殊疾病门诊就医证》和医疗处方、定点医疗机构开具的专用票据以及检查费、治疗费、材料费、用药清单，到县社保局审核报销。

第十二条定点医疗机构应对门诊治疗特殊疾病参保人员病历、处方单独管理，并据实提供检查治疗的费用明细清单。

第十三条县劳动保障行政部门以及经办机构、各定点医疗机构应加强对特殊疾病门诊医疗费用的管理。对在申请办证和治疗过程中有弄虚作假、违反规定行为的，依据有关规定追究相关责任人的责任。

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关键词：农民工；大病医疗保险；主要问题

党的十七大报告明确提出：“解决好农业、农村、农民问题事关全面建设小康社会的大局，必须始终作为全党工作的重中之重”。劳动和社会保障部办公厅颁发《关于开展农民工参加医保专项扩面行动的通知》(以下简称《通知》)指出，争取2006年底农民工参加医疗保险人数达2 000万人，并争取2008年底实现全面覆盖与城镇用人单位建立劳动关系的农民工。该《通知》对农民工医疗保险作了整体的规划，但这些规定过于原则性，对在实践中可能出现的问题均未细化，尤其是农民工大病医疗保险制度的对象根本就没有涉及。存在如下问题：

一、参加了城镇职工基本医疗保险的农民工能否参加农民工大病医疗保险

该问题涉及到城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的衔接问题，对此，各地的政策也不尽相同。如，上海市外来从业人员综合保险政策实施后，要求此前参加城镇职工基本医疗保险的外来从业人员必须一律参加综合保险，而不再参加城镇职工基本医疗保险。天津、济南、合肥等地则规定已参加城镇职工基本医疗保险的农民工，应按照原有的方式继续参加医疗保险，不得由城镇职工基本医疗保险转为农民工大病医疗保险。而重庆、成都、广州等更多的地方则是将选择权交给企业。如《重庆市农民工大病医疗保险市级统筹暂行办法》第17条规定：“用人单位按照《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》为农民工办理了基本医疗保险的，继续按原办法执行，也可改按本办法参加农民工大病医疗保险。”对用人单位而言，城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的缴费水平不同，为降低用人成本，很多用人单位乘机将以前参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险，其结果不仅使已参加城镇职工基本医疗保险的农民工丧失了个人帐户，而且以前的缴费年限也不再计算，这虽然有可能在一定程度上减轻农民工本人的经济负担，但事实上却降低了农民工的医疗保障水平。为维护农民工的既得利益，维护医疗保险关系的稳定性，劳动与社会保障部应出台相关的政策，明确禁止用人单位未经职工同意不得将已经参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险。

二、流动就业的农民工能否同时参加农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险

这涉及到农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险的衔接问题，各地出台的农民工大病医疗保险政策基本上没有作出规定，做法却不尽一致。一些地方对外出务工的农民工参加新型合作医疗保险不设任何限制，只要他们愿意加入，新型农村合作医疗保险经办机构一律予以接收。这是因为，一方面，允许农民工同时参加两种医疗保险可以提高农民工的医疗保障水平，另一方面，在现有条件下，了解外出务工人员是否参加农民工大病医疗保险十分困难，很不现实。而有些地方则不允许长期在外务工的农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险，以防止参保人的逆向选择，避免因为参保人两地参保而出现合计报销的医疗费用超出实际发生的医疗费用的情况。从理论上分析，现阶段各地所实施的农民工大病医疗保险制度的一个重要特点就是缴费水平较低，保障水平有限，而筹资能力的限制也决定了现阶段的新型农村合作医疗保险的保障水平也不高。所以，即便允许农民工两地参保，也很难出现两地报销的费用总额高于实际发生的医疗费用的情形。此外，农民工大多属于青壮年群体，相对于老人和儿童而言，发生疾病的概率较低，如果将外出务工的农民工排斥在新型农村合作医疗保险体系之外，必然会影响新型农村合作医疗保险基金的收支平衡，加大新型农村合作医疗保险基金支付的风险。当前的主要问题应是如何切实保障农民工的基本医疗需求，而不是如何防止农民工的过度医疗保障。因此，在现阶段，各地应允许农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险。这样，既可提高农民工的医疗保障水平，又可在一定程度上促进新型农村合作医疗的平稳运行。但从长远来看，随着国家对新型农村合作医疗保险财政支持力度的不断加大及农民工大病医疗保险保障水平的不断提高，应逐步限制外出务工的农民工在输出地和输入地两地同时参保，规定他们只能选择参加一地的医疗保险，即参加了新型农村合作医疗保险，就不能参加农民工大病医疗保险；反之，参加了农民工大病医疗保险，就不能参加新型农村合作医疗保险。

三、缺乏划分稳定就业和流动就业农民工的标准

当前，农民工的构成较为复杂，大致可分为三类：第一类是与城镇用人单位签订规范的劳动合同，稳定就业的农民工；第二类是农闲时外出务工，农忙时回乡耕种的季节性农民工；第三类是在不同的岗位和职业之间、不同的城市之间以及城乡之间不停转换的流动性农民工。从理论上讲，第一类农民工除不具有城市户籍以外，与城镇居民不存在本质区别，应将他们纳入城镇职工基本医疗保险体系；第三类农民工则应通过参加新型农村合作医疗来解决他们的基本医疗保障问题；而所谓的农民工大病医疗保险主要应针对第二类农民工实施。也正因为如此，《国务院关于解决农民工问题的若干意见》(国发[2006]5号)明确规定：有条件的地方，可直接将稳定就业的农民工纳入城镇职工基本医疗保险。但由于缺乏对农民工进行科学分类的法定标准，特别是由于缺乏稳定就业的农民工与流动性农民工之间的统一的划分标准，致使各地在农民工大病医疗保险的参保对象问题上出现较大的差异，并呈现出如下三种不同的模式：

(一)完全将农民工排斥在城镇职工基本医疗保险体系之外，而不管农民工是否与用人单位存在稳定的就业关系。该种模式以上海为代表，2002年上海市人民政府制定的《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》规定，包括农民工在内的外来从业人员一律参加包括工伤(意外伤害)、住院医疗和老年补贴在内的外来从业人员综合保险，而不能参加上海市城镇职工基本医疗保险。

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为进一步扩大城镇职工基本医疗保险覆盖范围，切实解决镇街机关事业单位职工基本医疗保障问题，根据《*市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（*市人民政府令第56号）和《*市人民政府关于印发<*市困难企业职工参加基本医疗保险暂行办法>的通知》（*政发［2003］5号）精神，结合我市实际，现就我市镇街机关事业单位职工参加城镇职工基本医疗保险问题提出如下意见，望遵照执行。

一、医疗保险参保范围。镇街党政机关、事业单位（包括教育、卫生等）、社会团体及其职工，按照已参加社会养老保险的人员范围全员参保。驻镇街各部门已随其市级主管部门参保的，不再重新办理参保手续。

二、医疗保险缴费和待遇。各镇街可以根据经济状况和财政承受能力，选择不同的缴费标准参保，缴费标准与医疗保险待遇相对应。

1、按《*市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的缴费标准参保。即以职工工资总额为缴费基数，单位缴纳6%，个人缴纳2%。医疗保险设置个人帐户，职工享受住院统筹等待遇。

2、按《*市困难企业职工参加基本医疗保险暂行办法》的缴费标准参保。即职工个人不缴费，单位以职工工资总额的4%缴费。医疗保险不设个人帐户，职工享受住院统筹等待遇。缴费工资基数按养老保险缴纳基数确定。

3、不论选择哪种缴费标准参保，都要同时参加大病医疗救助统筹。由职工个人（不分在职退休）按每人每月5元的标准缴费，享受大病医疗救助待遇。

4、镇街机关、教育系统职工参保，单位缴费部分由镇、街财政负担。卫生等事业单位、社会团体，单位缴费部分由谁负担，由镇街确定。个人应缴纳部分由单位统一代扣代缴。

5、医疗保险费按月缴纳，于每月十日前统一缴至市医疗保险经办机构。

三、医疗保险参保登记手续的办理。各镇街在摸清单位及人员情况的基础上，将应参保单位及其职工与市养老保险经办机构的参保人员相核对，按核对无误后的人员范围由镇街政府统一到市医疗保险经办机构办理登记参保手续。

四、实施的时间。从2005年3月份起，各镇街年底前全部参保。

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一、基本原则

区城乡居民重大疾病救助建立在市城镇居民基本医疗保险、市城镇职工基本医疗保险和区新型农村合作医疗保险的基础上，由政府拨款，对城乡居民实行医疗救助。

重大疾病救助由区民政局负责，区人力资源和社会保障局、区卫生局、区财政局、各街道办事处配合，按照公开、公平、公正原则，规范审核审批程序。

二、救助对象和标准

（一）救助对象。

具有区户籍的城乡居民，参加市城镇居民和城镇职工基本医疗保险、区新型农村合作医疗保险的中等及以下收入家庭。中等及以下收入家庭标准为：我区上年度城镇居民人均可支配收入以下的家庭。

（二）救助标准。

参加市城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和区新型农村合作医疗保险人员，因患重大疾病发生的医疗费用，经医疗保险报销或补偿后，参加城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险的城乡居民个人自负费用超过2万元以上的部分、参加城镇职工基本医疗保险的个人自负费用超过3万元以上的部分。救助标准为：

1.参加新型农村合作医疗保险居民：参加区新型农村合作医疗保险患者在医疗机构范围内医疗费用按不超过90%比例救助，范围外医疗费用按不超过70%比例救助。当年度获得重大疾病救助的参合居民不再享受新农合二次补偿。

2.参加城镇居民和城镇职工基本医疗保险居民：参加城镇居民和城镇职工基本医疗保险的患者在定点医疗机构范围内医疗费用按不超过90%的比例救助，范围外医疗费用按不超过70%的比例救助。

3.限定各级医疗机构范围外医疗费用占总医疗费用比例分别为：异地医院50%、三级医院40%、二级医院30%、一级医院20%，超过比例的医疗费用不予救助。

（三）救助金额计算方法

1.参保居民患重大疾病，经医疗保险报销或补偿后，对个人自负费用超过基数2万元（城镇职工3万元）以上的部分按规定比例救助；个人自负基数部分2万元（城镇职工3万元），先从范围外费用中扣减，范围外不足基数的，从范围内费用补足差额部分。

2.低保和低保边缘家庭因病发生的费用，先按照《区城乡困难居民医疗救助实施办法》（政办发〔〕83号）实施救助，经医疗救助后个人自负费用不计基数直接纳入重大疾病医疗救助，救助标准不变。

3.在计算救助金额时，按照先控制范围外费用占总费用比例，扣减基数后，再按照救助比例计算救助金额。

三、重大疾病救助范围

（一）重大疾病范围。以符合市政府176号令《市城镇职工基本医疗保险规定》和市新农合《ICD-10疾病编码》规定的住院病种为救助范围。

（二）医疗费用救助范围。在市城镇居民基本医疗保险、市城镇职工基本医疗保险和区新型农村合作医疗规定的医疗机构发生的住院医疗费用和门诊大病费用。

（三）其它。对于因疾病导致高额医疗费用的其他特殊情况，由区重大疾病专家认定组评定确认。

（四）救助时限。以发生的医疗费结算时间为准，其时限为上年度的月日至本年度月日（年时限为月日—月日）。

（五）下列情况不属于救助范围：

1.不符合市城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和区新型农村合作医疗制度规定情况的；

2.因打架、斗殴、赌博、吸毒等违反法律法规行为产生的；

3.违反《婚姻法》、《收养法》和《计划生育法》的；

4.不能提供有效收据或有效原始证明材料；

5.民政部门根据有关规定认定的其它特殊情况。

四、组织实施

（一）成立领导小组。成立区城乡居民重大疾病救助工作领导小组，由区长任组长，分管副区长为副组长，区直有关单位、各街道办事处主要负责同志组成，负责审议年度重大疾病救助意见。

（二）成立专家认定组。成立区城乡居民重大疾病筛查专家认定小组，由区民政局、区卫生局、区人力资源和社会保障局有关人员和聘请的市医疗卫生系统专家组成，负责因其他原因造成大额医疗费用情况的筛查认定工作。

（三）认定申报工作。区卫生局、区人力资源和社会保障局于月日前，将核定的当年符合本办法规定的人员名单及《城乡居民重大疾病拟救助人员明细表》提供给区民政局。对符合救助条件但因不在我区参保而遗漏的居民和其它特殊情况须经社区、街道逐级核实后报区民政局的，由区民政局、区卫生局、区人力资源和社会保障局联合审议核准。

（四）调查复查工作。居民户籍所在地的街道、社区二级要做好对拟救助人员家庭实际情况的调查复查工作。符合救助条件的须经社区居民委员会对家庭状况全面调查评估，采取民主、公开渠道，实施张榜公示（时间5天）无异议后，由本人填写《区城乡居民重大疾病救助申请审批表》并提供相关证明材料，经街道办事处复查后于月日前将申请材料提报区民政局。

（五）核查审议工作。区民政局根据拟救助人员情况进行核查汇总并提出初步救助意见，提交区城乡居民重大疾病救助工作领导小组审议。

（六）资金拨付发放。区财政局根据会议研究确定的救助方案，按照相关程序及时向各街道拨付资金，由街道社会事务办公室组织发放并将发放情况报区民政局。

五、监督管理

重大疾病救助有下列情形之一的，将视情节给予通报批评、发放资金追回及三年内取消享受救助资格，情节严重的交有关部门处理：

1.采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取享受救助待遇的；

2.提报材料不实，伪造、涂改相关证件的；

3.有关组织和个人故意出具虚假证明，协助骗取救助待遇的。

六、资金来源及管理

（一）资金来源：财政拨款。

（二）资金管理：区财政将重大疾病医疗救助资金足额列入年度预算，据实拨付。

篇8

一、职工医疗保险的现状

（一）医保覆盖面逐年扩大，基金收支基本平衡。截止到20__年11月底，我市参加医疗保险、工伤保险、生育保险人数分别为 107596人、89646人、40853人；今年前11个月“三险”新增扩面人数分别达到11022人、19149人、2879人，共征收医疗基金、工伤基金、生育基金、大病保险基金分别为12453万元、1008万元、453万元、1161万元，超额完成了上级下达的任务数。今年前11个月，基本医疗保险为全市参保患者提供医疗保险服务86.78万人次，其中门诊84.64万人次，住院2.14万人次，共支出医疗保险基金9910万元（其中统筹基金支出5440万元，个人账户4463 万元），大病支付1085万元；工伤基金赔付1442人次，支出754万元；生育保险基金使用466人次，支出169万元。城镇职工医疗保险基金到20__年11月底统筹结余1770万元，累计统筹基金滚存结余3178万元，个人账户沉淀结余3587万元，医疗保险基金收支基本平衡，累计结存合理，抗风险能力较强。

（二）不断探索医改难点，多层次医保政策体系逐步建立。20__年市政府出台《__市城镇职工基本医疗保险实施暂行办法》，在此基础上，又先后出台了《__市城镇社会从业人员基本医疗保险实施暂行办法》、《__市困难企业基本医疗保险实施办法》、《__市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种准入标准》、《__市大病医疗保险管理办法》、《__市城镇职工生育保险暂行办法》等。这些医保政策保障了参保职工的基本医疗需求，妥善解决了困难企业职工参保以及慢性病参保患者长期吃药打针的问题，缓解了大病参保患者因病致贫、因贫看不起病的困境。为适应经济发展水平，我市对《__市城镇职工基本医疗保险实施暂行办法》的有关内容进行了调整，提高了支付上限和核销待遇。

（三）加强监督管理力度，基金管理体系初步形成。加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督管理，制订完善了门诊稽查、住院跟踪管理、转诊转院审批等制度。依据《__市定点医疗机构、定点零售药店管理暂行办法》，加大了对医院医疗行为、医护人员违规行为和定点零售药店的监控力度，从源头上堵塞了医保基金流失漏洞。在基金管理方面，一是严格按照收支两条线的规定，实行专户储存，专款专用；二是认真做好统筹基金和个人账户的建账、支付、审核等基础工作；三是改进和完善与定点医院的结算办法，强化医保基金营运管理；四是加强对门诊和住院医疗费用支出情况的监控。尤其是做好对统筹基金的支出管理及监控，确保基金收支平衡。

二、职工医疗保险中存在的问题

（一）少数单位和职工对参加职工医疗保险的认识不到位。一是部分企业尤其是私营企业为降低生产成本，不愿为职工参保，而许多劳动者不敢提医保的事，担心被解雇；二是个别企事业单位转制后，无力为职工参保；三是有的企业虽然参加了职工医疗保险，但范围只局限在管理和生产骨干层面，少数企业甚至隐瞒用工人数；四是部分企事业单位职工认为自己年轻身体好，参保不合算；五是许多职工不了解医保政策，不清楚参保的权利和义务，对医疗保险待遇期望值过高，有些职工因此断保或不愿参保。

（二）参保单位比例不尽合理。财政负担的行政机关和事业单位职工基本参加了医疗保险，而企业则参保不够。目前我市应参保而未参保的职工人数占到了职工总数的百分之三十多，仍有少数单位没有参加医疗保险。

（三）我市职工基本医疗保险政策仍有待完善。城镇职工基本医疗保险参保人员综合意外伤害医疗保险政策凸显出了“真空地带”。我市基本医疗保险现行政策规定参保人员只能报销疾病引起的医疗费用，因意外伤害导致的医疗费用不能享受基本医疗保险待遇；而《工伤保险条例》规定也只承担参保人员因工作期间的意外伤害和意外医疗责任，对非工作期间引起的意外伤害和意外医疗不予赔付。参保职工因意外伤害发生的医疗费用由于不符合政策规定不能解决，致使少数家庭因此致贫、返贫，给社会、家庭带来不和谐、不稳定因素。

（四）医保关系缺乏异地转移接续机制。民营企业职工及灵活就业人员工作性质不稳定，工作流动性相对较大，参加本地的医疗保险后若流动到其他地区时，其医疗保险关系无法转移，因而享受不到相应的医疗保障待遇，这在一定程度上影响了其参加医疗保险的积极性。

（五）医保监管部门与医疗服务机构之间沟通合作互信不够。尽管我市医保工作总体上已步入制度化运行、规范化管理轨道，但客观的讲，在实际工作中，医、患、保三方矛盾仍然比较突出，管理水平和服务水平距离改革的目标还有一定差距。这既有政策方面的因素，也有自身发展的因素。定点医疗机构与医保中心之间存在的矛盾，是制度体制问题。医保中心与定点医疗机构之间主要是通过协议的方式相处，协议条款公正不公正、公平不公平、合不合情理，缺少一个由多方参与的职工医疗保险监督沟通机制。

三、对职工医疗保险工作的几点建议

（一）加大宣传力度，努力提高企业和职工的参保意识。要广泛深入地开展宣传教育 活动，采取生动活泼的宣传形式，把城镇职工基本医疗保险政策宣传到基层，晓喻到群众，努力提高企业对参加职工医疗保险的认识，增强广大职工的自我保护意识和健康风险意识，引导他们积极参加医疗保险。要积极开展业务培训，普及医保知识，使各单位负责职工医保工作的人员、医保对象及医务工作者都熟悉医保政策和医保管理办法，共同推进医保政策的贯彻落实。

（二）修改完善我市城镇职工基本医疗保险政策。积极向上级反映，争取早日出台《__市城镇职工基本医疗保险参保人员综合意外伤害医疗保险实施方案》，以提高我市职工基本医疗保险待遇水平和保障范围。

（三）突出重点，加大扩面力度。要着力做好改制企业、民营企业、城镇个体工商户和灵活就业人员的扩面，力争使所有的城镇职工都能够享受基本的医疗保险；在制度框架上，坚持大的原则统一，探索适合不同人群的保障方式；在管理服务上，加快医保信息化、网络化建设，减少医保基金的征收环节，缩短单位缴费到进入医保专户的时间，保障医保病人的医疗费用及时核销，推动医保服务的社会化和便民化。要加大《劳动合同法》实施力度，体现职工医疗保险的强制性，杜绝企业参保的随意性，依法维护广大职工的生命健康权益。

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第一条为保障城镇居民基本医疗，根据国家和省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则：

(一)自愿参保，政府补助;

(二)医疗保障待遇与筹资水平相适应;

(三)重点保障住院和门诊大病医疗需求，兼顾门诊;

（四）与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗制度相衔接。

第三条城镇居民基本医疗保险实行属地管理。具有本市行政区域城镇居民户籍(仍保留承包地或者宅基地的除外)的下列人员(以下简称参保人)，均可以参加城镇居民基本医疗保险：

(一)中小学阶段的在校学生(包括职业高中、中专、技工院校和特殊教育学校学生，下同)、少年儿童及其他18周岁以下的城镇居民;

(二)男年满60周岁、女年满55周岁且不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的老年居民(以下简称老年居民);

(三)年满18周岁，男未满60周岁、女未满55周岁，且无职业、无收入、未参加社会保险的其他非从业城镇居民(以下简称其他非从业居民)。

在异地退休后户籍迁入本市的人员，不属于本办法的参保范围。

法定劳动年龄的个体工商业户雇主及其雇工、灵活就业人员，应当按照规定参加城镇职工基本医疗保险，不属于本办法的参保范围。

第四条本市城镇居民基本医疗保险实行统一政策。历下区、市中区、槐荫区、天桥区、历城区和长清区(以下简称市内6区)实行市级统筹。

各县(市)人民政府应当根据本办法规定，结合当地实际，就城镇居民基本医疗保险的基金筹集标准、享受待遇标准以及管理模式制定实施意见，报市政府批准后实施。待条件成熟适时纳入市级统筹。

第五条市劳动保障行政部门是本市城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责城镇居民基本医疗保险的组织实施和监督管理。区劳动保障行政部门负责对区医疗保险经办机构的监督管理和本辖区城镇居民的参保组织等工作。

财政部门负责城镇居民基本医疗保险政府补助资金筹集、基金的划拨和监督管理工作。

卫生部门负责协助加强对定点医疗机构执行城镇居民基本医疗保险政策的监督工作。教育部门负责入托儿童、在校学生的参保组织工作。发改、公安、民政、审计、统计、食品药品监督、物价、残联等部门，按照各自职责，协同做好城镇居民基本医疗保险工作。

第六条市医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险基金管理、拨付以及对区医疗保险经办机构的业务指导。

区医疗保险经办机构负责本辖区城镇居民基本医疗保险费征收、医疗保险卡的办理、参保缴费记录和现金报销的待遇审核支付等工作。

街道(镇)劳动保障工作机构具体承担参保居民登记、信息采集和政策宣传等工作。

第二章基金的筹集

第七条城镇居民基本医疗保险基金(以下简称居民医疗保险基金)的来源包括：

(一)参保人个人缴纳的城镇居民基本医疗保险费;

(二)各级政府补助资金;

(三)基金利息收入;

(四)社会捐助资金;

(五)其他渠道筹集的资金。

第八条市内6区城镇居民基本医疗保险费(以下简称居民医疗保险费)按照以下标准筹集：

(一)在校学生、少年儿童及其他18周岁以下的城镇居民按照每人每年100元的标准筹集。其中，个人缴纳40元，政府补助60元;

(二)老年居民按照每人每年500元的标准筹集。其中，个人缴纳200元，政府补助300元;

(三)其他非从业居民按照每人每年500元的标准筹集。其中，个人缴纳400元，政府补助100元;

(四)重度残疾和享受城镇最低生活保障等困难人员由财政按照上述筹集标准给予全额补助。

各县(市)城镇居民基本医疗保险费，按照未成年城镇居民每人每年不低于80元，其他非从业居民和老年居民每人每年不低于300元的标准筹集。其中政府对未成年城镇居民、老年居民、其他非从业居民分别按每人每年不低于40元、160元、60元的标准给予补助;重度残疾和享受城镇最低生活保障等困难人员由政府按照筹集标准给予全额补助。

政府补助资金，除省级以上财政补助部分外，市级财政按照一定比例对县(市)、区给予补助。其中，对市内6区(含高新技术产业开发区)补助50%，对商河县补助20%，对平阴县、济阳县补助10%，章丘市由地方财政全额负担。政府补助资金按年度列入财政预算，由财政部门直接划入居民医疗保险基金财政专户。

第九条居民医疗保险费用于建立居民医疗保险基金，不建立个人账户。

第十条居民医疗保险基金实行收支两条线，纳入财政专户管理，单独列账、专款专用。任何单位和个人不得挤占、挪用。

第十一条参保人按年度在缴费期内一次性足额缴纳居民医疗保险费后，方可按医疗年度享受居民医疗保险待遇;在缴费期内未按时足额缴费的，不享受本医疗年度的居民医疗保险待遇。

第十二条每年10月1日至12月31日为居民医疗保险费缴费期，自缴费次年1月1日起享受居民医疗保险待遇。参保人缴费后在缴费期内死亡的，可向区医疗保险经办机构申请返还当年所缴纳费用。

新生儿可在户籍登记后一次性缴纳全年居民医疗保险费，自缴费次月起享受居民医疗保险待遇。

每年的1月1日至12月31日为一个医疗年度。

第十三条参保的入托儿童、在校学生居民医疗保险费的缴纳工作，由所在托幼机构、学校负责办理。

托幼机构、中小学校应当在本办法施行后，自第一个缴费期开始为参保的入托儿童和在校学生办理参保手续。

第十四条已参加城镇职工基本医疗保险或者新型农村合作医疗的，不得同时参加居民医疗保险。

参加居民医疗保险的，就业后参加城镇职工基本医疗保险，在退休时达不到城镇职工基本医疗保险最低缴费年限的，其居民医疗保险的个人累积缴费额可以折抵城镇职工基本医疗保险费补缴额。

第十五条参保人就业后转为参加城镇职工基本医疗保险的，自享受城镇职工基本医疗保险待遇之日起，终止享受居民医疗保险待遇。

参保人在一个医疗年度内，转为参加城镇职工基本医疗保险后又失业的，可继续享受本医疗年度居民医疗保险待遇。

第十六条符合参保条件未参保或者参保后中断缴费的，应当在规定缴费期内将历年或者中断缴费期间的个人应负担部分补齐后，方可享受下一个医疗年度居民医疗保险待遇。

第三章居民医疗保险待遇

第十七条居民医疗保险基金用于支付参保人发生本办法规定的门诊、住院以及门诊规定病种(恶性肿瘤及白血病的治疗、肾功能衰竭的透析治疗、器官移植的抗排异治疗)一定比例的医疗费用。

市劳动保障行政部门会同市财政部门根据居民医疗保险基金的收支情况，适时调整门诊规定病种目录，并向社会公布。

第十八条参保人在一个医疗年度内，住院或者门诊规定病种治疗发生的医疗费用，起付标准以下由个人负担。住院和门诊规定病种的起付标准分别计算。

住院的起付标准，按照一级医疗机构(含社区卫生服务机构)200元、二级医疗机构400元、三级医疗机构700元的标准确定。在一个医疗年度内，第二次住院起付标准比上一次降低20%，从第三次住院起不再执行起付标准。门诊规定病种的起付标准，在一个医疗年度内参保人只执行一次，标准为200元。

第十九条参保人在一个医疗年度内住院和门诊规定病种治疗发生的符合居民医疗保险基金支付范围规定的医疗费用(含个人按一定比例负担部分)实行最高支付限额制度，标准为6万元。

第二十条参保人在一个医疗年度内住院或门诊规定病种治疗发生的符合居民医疗保险基金支付范围规定的医疗费用，由居民医疗保险基金和个人根据医疗机构等级按照以下标准分担：

(一)在一级医疗机构(含社区卫生服务机构)医疗的，由居民医疗保险基金支付70%，个人负担30%;

(二)在二级医疗机构医疗的，由居民医疗保险基金支付60%，个人负担40%;

(三)在三级医疗机构医疗的，由居民医疗保险基金支付50%，个人负担50%。

参保人连续缴费的，居民医疗保险基金支付比例自第二个医疗年度起每年比照前款规定提高1个百分点，累计不超过5个百分点。

第二十一条一个医疗年度内，参保人在定点社区卫生服务机构发生的符合居民医疗保险基金支付范围规定的门诊医疗费用，累计不超过200元的部分，由居民医疗保险基金按照20%的标准支付。

第二十二条在校学生、少年儿童和其他18周岁以下的参保人因意外伤害发生的门诊急诊医疗费用，在居民医疗保险基金支付范围内累计超过200元以上的部分，由居民医疗保险基金支付80%，在一个医疗年度内最高支付限额为2000元(含个人按一定比例负担部分)。

第二十三条危重病人在门诊抢救无效死亡的，其符合居民医疗保险基金支付范围规定的急诊费用由居民医疗保险基金按照住院有关规定支付，不再执行起付标准。

参保人因病情需要，在同一定点医疗机构由急诊观察直接转入住院治疗后，急诊观察发生的医疗费用，并入住院费用统一结算。

第二十四条参保人需要转院到外地(限北京、上海和天津)住院治疗的，由本市三级甲等定点医疗机构或者市级以上专科医院提出专家意见后，报区医疗保险经办机构备案。

经备案转往外地住院治疗的，医疗费用个人负担比例相应增加10个百分点;未经备案自行转院发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。

第二十五条参保人发生本市居民医疗保险规定乙类药品目录所列药品、支付部分费用诊疗项目和医疗服务设施项目的医疗费用，先由参保人按照规定比例自付，再按第二十条的规定分别由居民医疗保险基金和个人负担。

第二十六条参保人因参军、升学(就读高等院校)、户籍迁出本市等，其居民医疗保险待遇即时终止。

第二十七条参保人以下情况发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付：

(一)因违反有关法律规定所致伤害的;

(二)自杀自残(精神病除外)或醉酒导致伤亡的;

(三)生育及相关手术;

(四)整形、美容、矫正等治疗;

(五)康复性治疗的;

(六)有第三者责任赔偿的;

(七)其他不符合居民医疗保险规定支付范围的。

第四章管理和监督

第二十八条居民医疗保险的用药范围、诊疗项目和服务设施范围参照本市城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

少年儿童需要增加的目录范围和支付标准按照国家、省有关规定执行。

第二十九条居民医疗保险基金的结算管理，坚持“以收定支、收支平衡、保障基本医疗”的原则，采取总量控制、定额结算与质量考核相结合的结算方式。具体结算管理办法由市劳动保障行政部门会同市财政部门制定。

第三十条医疗保险机构应当在参保人首次足额缴纳居民医疗保险费后为其办理医疗保险卡。参保人应当持本人医疗保险卡等有效证件到定点医疗机构就医。定点医疗机构的范围及管理，参照城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。

危重病人紧急抢救，可以就近在非定点医疗机构住院治疗。但自住院之日起3日内应当向区医疗保险经办机构报告。病情允许后，应当转到定点医疗机构治疗;无正当理由逾期不报告或者经查实不属危重病人的，居民医疗保险基金不予支付。

第三十一条参保人申请享受门诊规定病种待遇，经医疗保险经办机构确认后，发给门诊规定病种医疗证件。

第三十二条参保人不得伪造、涂改处方、费用单据，骗取医疗待遇，不得将本人医疗证件转借他人使用。

第三十三条定点医疗机构应当认真审核参保人就医证件，并严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准和物价部门核准的收费标准。不得以伪造或者变造账目、资料、处方、医疗费用单据等不正当手段，骗取居民医疗保险基金;不得违反定点医疗机构管理的有关规定。

第三十四条物价部门应当及时向社会公布居民医疗保险药品价格、诊疗项目、医疗服务设施收费标准，定点医疗机构应当严格执行。

第三十五条劳动保障行政部门和医疗保险经办机构应当加强对定点医疗机构的监督检查，被检查单位和人员应积极配合，如实提供医疗档案、病历和有关数据资料等。

劳动保障行政部门设立居民医疗保险监督举报电话和投诉信箱，对举报有功人员给予奖励。

第三十六条居民医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险经办机构的事业经费由财政部门从预算中解决，不得从基金中提取。

第三十七条医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强居民医疗保险基金收支管理，并接受劳动保障、财政、审计等行政部门的监督检查。

第五章法律责任

第三十八条参保人违反本办法第三十二条规定或骗取资格享受待遇的，由市、县(市)劳动保障行政部门责令其退还骗取的居民医疗保险基金，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款;情节严重的，责令医疗保险经办机构停止其享受本医疗年度的居民医疗保险待遇。

第三十九条定点医疗机构及其工作人员违反本办法第三十三条规定的，由市、县(市)劳动保障行政部门追回所支付的医疗费用，并对定点医疗机构处以5000元以上30000元以下罚款。情节较重的，责令医疗保险经办机构暂停与其结算;情节特别严重的，取消其定点资格。

第四十条违反本办法第三十二条、第三十三条规定，构成违反治安管理行为的，由公安机关依法进行处罚;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十一条医疗保险经办机构、街道(镇)劳动保障工作机构及其工作人员有以下行为之一的，由劳动保障行政部门责令限期改正;拒不改正的，对主要负责人和直接责任人给予行政处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)不按规定征收居民医疗保险费的;

(二)不按规定为参保人办理参保信息登记、变更或者信息确认的;

(三)截留、挪用基本医疗保险费的;

(四)工作失职造成居民医疗保险基金损失的;

(五)利用职权索贿受贿、谋取私利的;

(六)无正当理由拖延支付或者少付、拒付医疗费用的。

第六章附则

第四十二条市政府根据居民医疗保险基金收支情况和医疗消费水平，适时调整本市居民医疗保险基金筹集标准、待遇支付标准、起付标准和最高支付限额，并向社会公布。

第四十三条不具有本市常驻户口的入托儿童和在校学生，可以参照本办法有关规定参加居民医疗保险。

全日制普通高等院校在校学生的医疗费用，仍按现行规定执行。

第四十四条因重大疫情、灾情及突发事件等所发生的群体性城镇居民住院医疗费用，由各级政府另行安排资金解决。

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第二条本市行政区域内的企业、个体经济组织、民办非企业单位等组织（以下称用人单位）和与之形成劳动关系的劳动者（以下称职工）的生育保险，适用本办法。

国家机关、事业单位、社会组织和与其建立劳动合同关系的劳动者的生育保险，依照本办法执行。

中央、军队驻本市单位以及省属单位，按照本单位参加城镇职工基本医疗保险的办法参加本市行政区域的生育保险。

第三条市劳动保障行政部门负责全市生育保险工作。

县、区劳动保障行政部门负责本行政区域内的生育保险工作。

市、县（区）社会保险经办机构具体承办生育保险业务。

第四条生育保险工作应当贯彻与城镇职工基本医疗保险协同推进的原则。

第五条生育保险基金实行市级统筹，生育保险基金按照以支定收、收支平衡的原则统一筹集，纳入市财政专户，实行“收支两条线”管理。

生育保险基金入不敷支时，由市政府统筹解决。

第六条生育保险基金由下列各项构成：

（一）用人单位缴纳的生育保险费；

（二）生育保险基金的利息；

（三）生育保险费滞纳金；

（四）财政补贴；

（五）依法纳入生育保险基金的其他资金。

第七条生育保险费由用人单位按月缴纳，职工个人不缴费。用人单位按照在职职工工资总额的0.5%缴纳生育保险费，生育保险基金不征税、费。生育保险费费率标准需要调整时，由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出调整方案，报经市人民政府批准后公布施行。

第八条生育保险费由地税部门征收，生育保险基金应当存入国有商业、国有控股银行开设的社会保障基金财政专户，专款专用，不得挪作他用。

生育保险基金按照城镇职工基本医疗保险基金计息办法计息。

第九条参保职工在省内跨统筹地区变换工作单位的,应当办理生育保险关系转移手续，转移生育保险缴费年限。

跨省变换工作单位的，转移手续按照国家有关规定办理。

第十条职工享受生育保险待遇，应当同时具备下列条件：

（一）用人单位为职工累计缴费满1年以上（不含1年），并且继续为其缴费；

（二）符合国家和省人口计划生育规定。

第十一条生育保险费主要用于参保职工计划内生育的保险待遇，包括生育医疗费和一次性分娩营养补助费。

（一）生育医疗费：女职工在孕期、产期内，因为妊娠、生育或者终止妊娠而发生的医疗费用。

1．生育发生的医疗费用，包括产前检查费、接生费、手术费、住院费、药费等医疗费用，由社保经办机构与女职工实行定额结算，定额标准为：顺产4000元、剖腹产6000元。

2．终止妊娠发生的医疗费用，由社保经办机构实行与女职工定额报销，其标准为：怀孕不满4个月流产的报销400元，怀孕满4个月以上（含4个月）不满7个月流产的报销600元；怀孕满7个月以上（含7个月）流、引产的报销2000元。

（二）一次性分娩营养补助费：女职工生育顺产的按上年度全市在岗职工月平均工资的50%计发；剖腹产或多胞胎的按上年度全市在岗职工月平均工资的70%计发。

职工生育保险待遇标准由市劳动保障行政部门会同市财政部门根据本市社会经济发展状况和统筹基金支付能力实行不定期调整，并向社会公布。

第十二条申办生育保险待遇的，由女职工用人单位填报《生育保险待遇申报表》，连同下列资料到市、县（区）社会保险经办机构办理申领审批。

（一）夫妻双方《身份证》、《结婚证》、《疾病诊断证明》或《出院证》、住院发票及清单、女方户口所在地县或乡（镇、街道）人口计生行政主管部门出具的婚育证明等资料的原件及复印件；

（二）《出生医学证明》或《死亡证》原件及复印件；

（三）在本市行政区域外分娩的，提供当地社会保险经办机构出具的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构证明。

社会保险经办机构对符合领取生育保险待遇的女职工，应在审批后的次月将女职工的生育医疗费、一次性分娩营养补助费一次性拨付给女职工的用人单位，由用人单位负责发放给女职工,用人单位不得以任何理由截留、克扣女职工的生育保险待遇。

第十三条生育保险待遇应当在女职工生育或者终止妊娠后1年内申办。逾期申办的，社会保险经办机构不予受理。

用人单位若未按规定期限到当地社会保险经办机构为其参保职工申办生育保险待遇的，该职工的生育保险待遇由用人单位按照本市的待遇项目和标准支付。

第十四条参保职工接受生育保险医疗服务，应当在城镇职工基本医疗保险定点医疗机构范围内选择就医。

第十五条生育保险基金不予支付下列费用：

（一）因为医疗事故发生的费用；

（二）分娩期外治疗生育并发症的费用;

（三）计划外生育或实施计划生育手术的费用；

（四）到非城镇职工基本医疗保险定点医疗机构生育的费用。

第十六条女职工妊娠期并发症、合并症及产后产褥病症和因其它疾病发生的医疗费，纳入本市城镇职工基本医疗保险，按照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

第十七条社会保险经办机构承办生育保险业务所需经费列入财政预算安排。

第十八条县、乡（镇、街道）人口计生部门应当为参保职工出具计划生育证明。

第十九条县级以上社会保险基金监督委员会对生育保险基金的收支、管理和各项生育保险规定的执行情况进行监督。

第二十条骗取生育保险待遇的，由社会保险经办机构追回其全部骗取金额，并按《广东省职工生育保险规定》第二十九条规定处理。

第二十一条劳动保障、财政、地税、人口与计生等行政管理部门、社会保险经办机构和用人单位及其工作人员违反本规定，有下列行为之一的，按《广东省职工生育保险规定》第三十条规定处理：

（一）擅自增收、减免生育保险费、利息或者滞纳金的；

（二）不按规定支付生育保险待遇的；

（三）、，致使生育保险基金流失的；

（四）截留、侵占、挪用、贪污生育保险基金的。

第二十二条用人单位未参加生育保险期间职工的生育保险待遇，由用人单位按照本办法规定的生育保险待遇项目和标准支付。