医疗联合体实施方案范文

导语：如何才能写好一篇医疗联合体实施方案，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

【关键词】 伊立替康；晚期食管癌；化疗

Clinical study of irinotecan in combination with PF in treatmeant of advanced esophageal cancer

ZHANG JingwEi，DUAN DongmEI，REN Zhonghai.

Department of Oncology， Nan Yang Central Hospital， HeNan 473000， China

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【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy and adverse events of irinotecan（CPT11）combined with PF in the treatmentof patients with advanced esophageal cancer. Methods A totalof 73 cases with advanced esophageal entered this trial.The patientswere randomly pided into trial group and control group， and 37 cases received chemotherapy of PIF regimen.36 cases received chemotherapy of PF regimen.Each patient received at least 2 cyclesof chemotherapy. Results The efficacy and adverse events were evaluated in all patients. The overall response ratewas 59.46% in the PIF group and 46.67% in the PF group， the difference between the two groups did not reach statistical significance(P>0.05). The median time to progression(TTP）was 5.9 months in the PIF group and 4.4 months in the PF group.Themedian survival time(MST)was 12.2 months in the IP group and 9.3 months in the PF group.The main adverse events included elosuppression， nausea， vomiting and diarrhea.A lone diarrheawith statistically significant difference detected(P

【Key words】 Irinotecan;Advanced esophageal cancer; Chemotherapy

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食管癌是常见的恶性肿瘤之一，预后较差，50%的患者在诊断时已为晚期。近年来各国学者不断研究探讨其有效的治疗方法，以期望改善食管癌患者的生活质量和延长生存期。晚期食管癌是以化疗为主要手段的综合治疗，食管癌对化疗相对敏感，DDP+5FU 治疗食管癌疗效确切而稳定，是目前食管癌的标准治疗方案，有效率在50%左右，我科自2004年5月至2009年5月期间，将73例晚期食管癌患者随机分成两组，分别给予PDD+5Fu方案(以下简称PF)和伊立替康(CPT11)联合PDD+5Fu方案（以下简称PIF）进行化疗，现报告如下。

1 材料与方法

1．1 临床资料 本组73例，其中男46例，女27例，年龄42～76岁，均经病理组织学和细胞学确诊为晚期食管癌，并经临床体检，食管钡餐X线、CT或B超等检查，有可测量或可评价的病灶，临床分期确定为中晚期。TNM分期Ⅲ期26例， Ⅳ期47例；Karnofsky评分≥60分；鳞癌为70例，腺癌3例。化疗前血常规、肝肾功能、心电图等均无化疗禁忌，无脑转移，预计生存期大于3个月。随机分为两组， PF方案组36例， IP方案组37例。化疗前患者均签署了化疗知情同意书。

1．2 治疗方法 PIF方案组:CPT11:65 mg/m2 静脉滴注第1、8天；DDP:30 mg/m2 静脉滴注第1、8天；5FU 1000 mg/m2，静脉滴注24 h，第1~5天，每21 d为一周期，每二周期评价疗效。 PF方案组:DDP25 mg/m2 静脉滴注，第1～3天; 5FU 1000 mg/m2 静脉滴注24 h，第1~5天，第1～5天，每21 d为一周期，每二周期评价疗效。化疗期间按常规予以水化利尿。 

1．3 疗效分析 化疗4周期后复查测量肿瘤病灶的变化。根据RECIST的实体瘤疗效评价标准，分完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（NC）和进展（PD），有效为CR+PR。不良反应按照WHO抗癌药物急性和亚急性毒性表现及分级标准，分0Ⅳ度。

1.4 统计学方法 运用SPSS 16.0统计软件包，疗效评价采用χ2检验，生存时间和疾病进展时间采用KaplanMeier法计算， P

2 结果

2．1 近期疗效 全组73例患者均可评价疗效，PIF方案组3例达CR(8.1%)， 19例达PR(51.35%)， 10例NC(27.03%)， 有效率病例数22例， 有效率(CR+PR)59.46%， 控制率(CR+PR+SD)86.49%；PF方案组2例达CR(5.56%)， 13例达PR(36.11%)， 13例NC(36.11%)， 有效病例数15例， 有效率(CR+PR)41.67%， 控制率(CR+PR+SD)77.78%；PIF方案组与PF方案组间有效率(59.46% v s41.67%;P

2.2 远期疗效 PIF方案组平均疾病进展时间(TTP)5.9个月(3～7个月)，平均生存期12.2个月，PF组平均疾病进展时间(TTP)4.4个月(3～6个月)，中位生存期9.3个月。两组进行随访，明显高于PF方案组37.5%，显示其远期疗效优于对照组。

2．2 毒性反应 治疗期间监测患者血常规、肝功能，以及恶心呕吐、腹泻等毒副反应发生情况见表2。主要的毒副反应为恶心呕吐， PIF方案组发生率为91.89%(34/37)， PF方案组发生率为88.89%(32/36)，经χ2检验无差异(91.89% vs 88.89%，P>0.05)；其次为骨髓抑制， PIF方案组发生率为78.38%（29/37），PF方案组为50.0%(18/36)， 经χ2检验差异有统计学意义(78.38% vs 50.0%，P

3 讨论

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，死亡率高，预后较差，总5年生存率为20%左右， 50%～60%的患者在就诊时已属晚期，中位生存期为4～8个月［1］。晚期食管癌的预后很差，以PDD 联合5FU为基础的联合化疗，一般有效率在30%～50%，多数有效患者仅为PR，缓解时间很短［2］。近年来，随着众多的新药如长春瑞宾、紫杉醇、多西紫杉醇、CPT11、奥沙利铂等广泛应用于食管癌的治疗，取得较好效果，有效率在18%～63%，中位疾病进展时间为3.6~9个月不等［3］。

近几年来，伊立替康治疗晚期食管癌的研究较多，但近期及远期疗效并不理想。Ilson等［4］早年报道Irinotecan联合DDP治疗晚期食管癌有较好的疗效， 35 例晚期食管癌，DDP 30 mg， CPT11 65 mg/m2每周1次，连用4周休2周，有效率57%，平均生存期14. 6个月，吞咽困难症状改善90%，没有治疗相关性死亡。Ajani等［4］采用同样的方案获得相似的结果， 有效率58%，平均生存时间9个月。

伊立替康(irinotecan， CPT11)为半合成喜树碱衍生物，是DNA 拓扑异构酶Ⅰ抑制剂， 具有广谱抗癌话性，已广泛用于大肠癌的治疗， 对消化道肿瘤食管癌、胃癌均有效。单药治疗食管癌有效率14%~22.2%［6］。

本组采用PIF方案治疗的总有效率为60.3%，疗效较国内外文献报道略高，可能与IP方案中增加了5FU有关。经本组观察，虽联合3种化疗药，但毒性反应尚能耐受，主要表现在骨髓抑制，其中3级以上白细胞减少发生率为27%(8/73)，3 级以上血小板减少17%(5/30)，与文献报道相似。经GCSF升白及白介素11等治疗，患者均未出现粒缺性发热及见出血现象。消化道反应方面亦较轻微，绝大多数患者能耐受。

综上所述，对于晚期食管癌的化疗， PIF方案可提高晚期食管癌的化疗有效率和控制率， 对各种病理类型包括鳞癌、腺癌、小细胞癌等均有效；相对PF方案虽然增加了骨髓抑制和腹泻的发生率， 但临床上尚能接受，值得临床推广应用。

参考文献

［1］ Muro K， Hamaguchi T，Ohtsu A， et al. A phase II study of single agentdocetaxel in patientswith metastatic esophageal cancer. Annals ofOncology，2004，15(6):955.

［2］ 储大同.当代肿瘤内科治疗方案评价.北京大学医学出版社，2004，7:7273.

［3］王瑞林.晚期、复发转移性食管癌姑息性药物治疗进展. 肿瘤基础与临床， 2009，22(1):8390.

［4］ Ilson DH，Saltz L， Enzinqer P， et al. Phase II trial ofweekly irinotecan p lus cisp latin in advanced esophageal cancer. J Clin Oncol， 1999，17(10):3270.

［5］ Ajani JA， Baker J， Pisters PW， et al. Mansfi eld PF，FEig BW， Charnsangavej C. CPT11 plus cisplatinin patients with advanced， untreated gastric or gastroesophageal junction carcinoma:results of aphase II study. Cancer，2002，94:641646.

篇2

一、巩固完善公立医院补偿新机制

按照国家发改委、卫生部、人事部《关于推进县级公立医院医药价格改革工作的通知》和省政府办公厅《关于县级公立医院综合改革试点工作实施意见的通知》文件精神，结合我县实际，我县医院从2013年10月1日开始取消药品加成，并制定了《县人民政府办公室关于印发县县级公立医院取消药品加成经费补偿办法的通知》文件，为取消药品加成提供了保障，并根据《州发展和改革委员会等五部门贯彻关于印发省县级公立医院取消药品加成经费补偿办法的通知》、《关于印发州城市公立医院取消药品加成价格补偿办法和标准的通知》和《关于取消公立医疗机构医用耗材加成同步推进医疗服务价格结构性调整的通知》（文件精神，进一步的加强了取消药品加成的保障。2020年县级公立医院取消药品加成补助州级补助（补助标准1元/人）61100元；中央、省级财政医疗服务能力提升补助资金（省级补助取消药品加成补助）61100万元；县级配套中藏医院取消药品加成补助4915元；县级配套县医院取消药品加成补助133115元都已到卫健局账户，卫健局按相应的比例进行拨付。

二、全面落实医疗服务体系规划

（一）制定方案。我局根据《州县医疗卫生服务体系规划（2015-2020）》和《县“十三五”医疗机构设置规划（2016-2020）的通知》文件精神，合理规划，到2020年，力争完善县级综合医院传染病区的建设，力争完善县级综合医院设置精神门诊和心理治疗门诊，完成县级综合医院儿科、妇产科重点科室的建成。到2020年社区卫生服务站规划建设达标率为80%。人员配置方面，到2020年每千常住人口执业（助理）医师数达到2.5人，注册护士数达到2.8人，医护比达到1:1.25，卫生技术人员占全员70%以上。

（二）加强社会办医根据。根据《州人民政府办公室印发州关于促进社会办医加快发展的实施方案》的通知文件精神我县大力鼓励社会办医。现我县有康仁诊所、利众诊所等民营诊所。

（三）加强监督管理。目前我县已经全部搭建了“三医监管”信息化平台，初步形成了对医疗机构、医务人员、医疗行为监管；使卫生计生行政部门和医院管理层成为“明白人”和“千里眼”，并以此为抓手实现医院精细化监督管理。

三、现代医院管理制度试点情况

（一）方案制定情况。2018年我县严格按照《州深化医药卫生体制改革领导小组办公室关于印发建立健全现代医院管理制度的实施方案的通知》文件精神，根据我县实际，制定了我县《现代医院管理制度的实施方案》，现正在报请政府审核。

（二）章程制定情况。根据《州深化医药卫生体制改革领导小组办公室关于印发建立健全现代医院管理制度的实施方案的通知》文件精神，我县县中藏医院、县人民医院于2018年底已制定了章程，现正在巩固完善。

（三）行风教育及满意度调查情况。我县县人民医院每周星期二开展三基三严培训，每周星期三开展继续教育培训，按照2020年4月全州二级以上公立医院参与国家满意度平台测评情况通报，县人民医院患者满意度为62.1分，样本量未达标，员工满意度未达标等情况，县卫健局领导高度重视此项工作，约谈县人民医院院长、分管院长，要求县人民医院立足问题、认真研究分析存在问题的原因，采取切实可行、积极有效的措施进行整改，我局把开展满意度调查工作纳入“行业作风专项整顿活动”的重要内容，成立以局长为组长，分管副局长为副组长，县人民医院、县中藏医院负责人为成员的领导小组，进一步提高认识，落实工作任务。要求各门诊诊疗科室每日当班门诊医师负责5-10位门诊患者参与满意度管理平台门诊患者满意度测评。根据测评内容做好做实相关要求；各临床科室护理单元责任护士负责住院患者参与满意度管理平台住院患者满意度测评。根据测评内容做好做实相关要求。针对员工满意度低的情况，采取从薪酬福利、发展晋升、工作内容与环境等方面的改善，努力做好让患者就医便捷，享受服务好、态度好、质量好的医疗服务，让员工感受到医院团结和谐、积极向上、甘于奉献的氛围，共同促进医院发展。

四、全面落实政府投入责任

（一）加强中医馆的建设。我县对维古中心卫生院、维古乡卫生院、知木林中心卫生院、卡龙镇卫生院、晴朗乡卫生院等5个卫生院，投入20万建设中医馆，现维古中心卫生院、维古乡卫生院、知木林中心卫生院、卡龙镇卫生院、晴朗乡卫生院等5个卫生院都已建设了中医馆；2020年木苏乡卫生院、扎窝乡卫生院已上报中医馆建设项目。根据欧阳梅州长的要求，加大力度建设中藏医院的康复理疗服务能力。现我县中藏医院现已将康复理疗科建设成了重点科室。

（二）加强重点科室的建设。我县县人民医院先后建设呼吸内科、儿科、妇产科、外科等为重点科室，提升了我县的医疗服务质量，我县中藏医院现已将康复理疗科建设成了重点科室，提升了我县康复理疗的服务能力。

（三）全面提升县级公立医院综合能力。我县县人民医院在2015年通过了二甲复审，并于2016年通过了数字化医院的评审。2017年与省医学院省人民医院签订远程医学合作协作书，逐步实现让群众在家门口就能享受到大医院专家的诊疗服务；县疾控中心于2017年通过二级乙等达标。2020年中藏医院、县妇幼保健院现正在进行进行等级评审工作。

（四）加强基础建设。截止目前我县完成了县医院采购信息化建设（项目资金180万）、县医院采购胃镜设备（项目资金95万）；妇幼保健院建设项目（项目资金817万）、妇幼保健院采购DR设备项目（项目资金43万）、妇幼保健院手术室建设（项目资金120万）；中藏医院基础建设（项目资金1700万）、中藏医院设备购置（项目资金110万）、知木林中心卫生院住院部建设项目（项目资金150万）、晴朗乡卫生院建设项目（项目资金280万）、中医馆建设（维古中心卫生院、维古乡卫生院、知木林中心卫生院、卡龙镇卫生院、晴朗乡卫生院等5个卫生院每个卫生院项目资金20万）、2017年40个村卫生室采购设备（项目资金20万）、2018年40个贫困村村卫生室采购设备（项目资金20万）等项目为公立医院的建设提供了保障，2020年继续加强中藏医院业务用房建设，大力开展卡龙镇卫生院、石碉楼乡卫生院、维古中心卫生院等10个卫生院维修改造项目，四美、沙拉、色尔古等10个非贫困村的维修改造项目，甲足、昌德等5个贫困村维修改造项目。2020年县人民医院医技楼建设项目（项目资金120万）已开标，加强了县医院的医疗服务能力。2020年彭州市援建县中藏医院500万，现已到账250万，用于中藏医院的手术室、检验科和放射科的建设、污水处理设备、发电机、办公设备采购等方面，加强了中藏医院的医疗服务能力。

（五）人才培养

1.加强人才队伍建设。我局有编制446人，现有405人，空编41人，进修学习11人，其中县医院2人、中藏医院4人、妇幼保健院3人、疾控中心2人，大大的提升了我县卫生人才队伍。

2.加强科医生培养。今年共培训全科医生共计10人，其中包含了卡龙镇卫生院、晴朗乡卫生院等7个乡镇卫生院。

3.紧抓“传帮带”。到2020年5月底期间，我县共有专家59人，（其中包括业务院长、麻醉医师、护理等专业技术人员），2020年专家在我县中藏医院和县人民医院开展了常态化的三基三严培训，提高我县医疗服务能力。我县加强对专家的管理，让专家到基层，带动基层的医疗服务，让专家定期对医疗机构的员工进行业务和技术培训，让他们的技术留在藏区，加强对本土人才的培训。

（五）持续控制医疗不合理增长

根据《关于印发州控制公立医院医疗费用不合理增长工作方案的通知》（阿州卫计发〔2017〕79号）文件要求,2020年上半年公立医院医疗服务收入（不含药品、耗材、检查、化验收入）占业务收入比重，公立医院药占比（不含中药饮片）比重，较上年下降，公立医院百元医疗收入（不含药品收入）消耗的卫生材料控制在目标范围内。

（六）持续深化重点领域和关键环节补偿新机制

（一）推动医保制度改革情况

1.持续推进医保。随着医改工作的不断深入，我县继续全面实施“参保范围”“筹资政策”“保障待遇”“医保目录”“定点管理”“基金管理”等“六统一政策”；2020年我县继续按照《州发展和改革委员会、州卫生和计划生育委员会和州人力资源社会保障局关于印发按病种收付费改革试点方案的通知》（阿州发办〔2017〕621号）和《州发展和改革委员会、州卫生和计划生育委员会、州财政局和州人力资源社会保障局关于印发州进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（阿州人社发〔2018〕10号）文件精神，进一步加强医保支付方式的改革。

2.一站式服务。我局与医保局合作在政务大厅开设了建档立卡贫困人口医疗保障“一站式服务”窗口，现积极有序的开展工作。截止目前我县报销医疗扶贫救助资金170.26万元。

3.异地就医。我县继续根据《州医疗保险管理局关于开展异地就医即时结算目录统一编码对码工作的通知》（阿州医险〔2014〕13号）、《关于转发州人力资源和社会保障局州财政局关于转发省医疗保险异地就医管理暂行办法的通知》（黑人社发〔2014〕196号）和《省医疗保险管理局关于开展省内医保个人账户异地普通门诊和药店购药刷卡直接结算工作的通知》（川医险办〔2018〕27号）文件精神，有序的开展了异地就医工作，切实解决了群众看病难。

（二）持续深化药品耗材领域改革

1.基本药物制度。推进实施基本药物制度，我县于2011年全面实施基本药物制度，并在2014年制定了《县人民政府办公室关于印发县巩固完善基本药物制度和基层运行新机制实施方案的通知》（黑府办发〔2014〕4号）,至今我县各级医疗机构基药采购和配备比例均达标。

2.药品和耗材零差率政策执行情况。我县加强对药品和耗材零差率政策执行情况的持续跟踪评估，落实医院取消药品加成减少的合理收入，通过调整医疗服务价格和增加政府投入，以及医院加强成本控制管理等渠道补偿措施，原则上70%通过调整医疗服务价格，20%通过财政给予以补偿，增加的财政投入纳入预算管理，10%通过医院加强管理，并适时调整，不断完善，确保医疗服务价格调整达到财政保障可持续、医保基金可承受、群众负担总体有所减轻、医院收入不降低。

3.“两票制”。我县严格按照（川卫发〔2017〕55号）文件精神执行“两票制”制度。

（四）建立符合行业特色的人事薪酬制度。

开展常态化的考核，2018年我县制定了《县卫生和计划局关于开展2018年上半年基本公共卫生服务考核的通知》、《县卫生和计划局关于开展2018年基本公共卫生服务项目考核的通知》和《县卫生和计划局关于印发2018年县级卫生计生系统和乡镇（中心）卫生院综合目标管理考核方案的通知》文件，对县级医疗机构和乡镇卫生院进行2次公卫考核和1次目标管理考核，对考核结果进行排名，并根据名次给与奖励，且医务人员个人薪酬不得与药品、检验、化验等业务收入挂钩。2020年我县上半年公共卫生考核现已结束。

七、医联体建设推进情况

我县根据《省人民政府办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的实施意见》文件精神，根据实际情况建设医联体，目前我县色尔古中心卫生院与彭州市二医院签订医疗联合体协议，现彭州市第二人民医院检验师在色尔古中心卫生院开展：乙肝两对半、大便常规、小便常规等新项目。中藏医院与省第二中医医院签订医疗联合体协议，现正在进行进修、技术指导等工作对接；2018年11月30日，我局召开了嘉兴市中医医院对口帮扶县中藏医院的座谈会，会议上对帮扶工作进行了对接与部署；2020年5月21日，总医院第四医学中心与我县政府重新签订帮带三方协议，在县人民医院设立帮扶点，并授予县医院“白金十分钟自救互救科普单位”，捐助眼科医疗设备和赠药。2020年6月4日我县县人民医院与州人民医院签订了医联体协议。

二、面临的问题和困难

（一）推进医改工作压力较大。医改多部门协作机制尚不完善，医改工作涉及多个综合部门，推进改革需要各部门破除现有体制上的障碍，当前医改任务繁重，工作难度较大，日常管理协调缺少人手。

（二）基本公卫服务质量有待加强。由于我县地处偏远山区，医资能力不足，工作任务逐年增加，加之我县居民外出务工人员较多、配合意识不强、认知不到位等，导致公共卫生服务内涵质量和规范性还不高，成效不明显，存在居民健康档案更新不及时等问题，需要进一步提升服务质量和群众满意度。

（三）分级诊疗体系尚不健全。一是患者选择医生就医，由于城乡之间的医疗资源分布悬殊明显，导致许多经济条件好的患者稍有小病都投向县医院或上级医院，影响了分级诊疗制度的实施。二是基层医疗机构的专业技术水平相对较低，病人下转困难，影响分级诊疗制度落实。

（四）人才紧缺矛盾依然突出。近几年虽然人才招聘的量和质都有了一定程度提升，但总体上人才紧缺现状未得到根本改善，特别是有执业资格的专业技术人员严重缺乏。

（五）乡镇卫生院标准化建设。根据《关于开展“优质服务基层行”活动的通知》和《乡镇卫生院服务能力评价指南（2020年版）》文件，结合我县实际情况，我县乡镇卫生院在设备设施、公共设施、建筑面积、床位、人员配置、科室配置、服务内容和水平等方面难以达到标准化建设要求。

三、下一步工作思路

（一）继续推进家庭医生签约服务工作。在保障重点人群签约率的同时，着重做好高血压、糖尿病、孕产妇等人群的个性化签约；利用信息技术优化流程，提升服务效能，加强健康档案的管理和使用，让居民健康档案“活”起来；同时强化督查持续改进，对家庭医生服务数量、服务对象满意度、健康档案合格率、更新率每季度开展督查考核，考核结果公卫经费拨付直接挂钩，与签约医生、健康团队绩效分配直接挂钩，提升工作实效，让群众拥有更多的获得感。

（二）继续完善分级诊疗体系建设。通过家庭医生签约服务和医联体建设及双向转诊等方式继续完善巩固符合我县县情的分级诊疗体系

（三）继续巩固完善“三医监管”系统的建设。构建精准、全程、高效的信息化医疗综合监管体系。在全面建成平台的基础上，进一步着力构建集“数据采集、数据分析、督促整改、现场核查、裁定判决、责任追究”为一体的全过程、全链条监管体系。

篇3

58号文件的希冀与失落

2010年12月，《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》（下称“58号文件”）出台后，相关医改政策陆续出台，为民营医院描绘了一幅美丽远景，国内若干专题学术会议展开研讨，众人均以为民营医院的春天来了。但事实上，民营医院执业环境直到现在依然没有根本性改变，更未见哪个省市出台了有可操作性的配套政策。

58号文件从非公立医疗机构的设立、经营环境改善和持续健康发展等三个方面提出了一系列配套政策。从准入范围、审批程序、公立医院改制和取消外资限制等方面，鼓励社会资本举办医疗机构；从税收、医保、学术环境、用人、设备配置、政府采购、捐赠、土地政策、信息获取和退出机制等方面，改善社会资本举办医疗机构的执业环境；从规范执业、守法经营、技术指导、医院集团、管理输出、社会责任感和投诉渠道等方面，促进非公立医疗机构持续健康发展。文件鼓励的社会资本不仅包括民营资本，也包括外资资本，逐步取消对境外资本的股权比例限制，赋予省级卫生部门和商务部门对中外合资、合作医疗机构设立的审批权限。

截至2013年3月末，全国民营医院同比增长14.69%、占全国医院总数的43.24%、诊疗人次仅占全国医院10.01%、出院人数占全国医院10.87%。该数据表明民营医院单体规模偏小，诊疗服务能力处于弱势状态。近年来公立医院数量虽然相对减少，但单体医院规模扩大和医疗联合体创建等举措，使公立医院形成巨无霸。

国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》要求，到2015年非公立医疗机构床位数和服务量达到总量的20%左右。从目前看，实现这一目标有一定的难度。

合理的医改顶层设计之所以不能落地，是医疗卫生体系缺乏全局的顶层设计和制度安排，在大力强调公立医院改革时，忽略了民营医院的存在；没有从产权制度入手对医院所有制改革进行探索和实践，非公立医院被排除在主流之外。因此，医改要成功，必须从公有制改革入手。

盘活存量倒逼改革

58号文件要求：“要优先选择具有办医经验、社会信誉好的非公立医疗机构参与公立医院改制，降低公立医院比重。支持社会资本举办医院管理公司提供专业化的服务，引导有条件的医疗机构向高水平、高技术含量的大型医疗集团发展，实施品牌发展战略，树立良好的社会信誉和口碑。”

公立医院由社会资本托管，是公立医院改制的一条有效途径。这对于国有中小型医院改革具有重要的现实意义。

由于医疗技术渗透到管理每个过程这一特殊性，医院经营管理过程和企业存在很大差异，前者需要以专业人才为核心，组成复合型团队。如果能将这一团队的经验进行拷贝，经过提取整合形成系统性的管理模式，那么医院的服务质量也就能保持一致。利用医院管理公司管理医院的模式，可以有效提升医院管理效率和经营效率。形成医疗集团后，可以更有效地利用规模效应和协同效应，提高医疗资源利用率，降低成本，提升品牌价值。

随着国内公立医院改革的全面铺开，医疗体制改革进程的加快，公立医院托管可以成为国有资本民营化的一种过渡措施。

伴随着国内社会金融资本与医疗产业资本的高度融合，社会资本托管公立医院可以处理医院不良债权、化解医院生存与发展的难题，是社会金融资本进入医疗产业的一个重要手段。

在区域医疗卫生规划中，公立医院托管改制可以成为政府将国有资本从医疗服务市场竞争性领域逐步退出的有效途径；也是新医改中各级政府吸引各种资本投资建设公共所有制医院的手段。

对目前中国的医疗服务行业来说，公立医院托管是搞活公立医院的一项重要探索。尤其是在国有中小型医院经营困难、又缺乏灵活的资本退出机制的条件下，托管对其改革有重要的现实意义。

探索公共所有制

在医药卫生体制改革中，必须打破姓社、姓资和公立、民营的传统思维，积极探索从公共所有制入手推进改革。

目前，所有制的形态划分过于绝对化。若“非国有”即为“私有”，急需一种或几种中间形式的制度安排，比如公共所有制。“公”体现政府，也代表全民；“共”则体现社会和具体民众。绝大多数的事业单位可以朝着公共所有制的方向改进。企业中，除上市公司外，也可以探索公共所有制的形式。

医疗保健属于公共服务范畴，是由政府或公众采购的服务，具有行业准入门槛高和行业监管严格的特点。不同产权形式的医院，包括公立、民营和介于公私之间的混合型所有制医院等，即便资本类型不同、产权比例不同，只要投资医院，就必须接受行业及物价统一监管，必须承担向政府和公众提供医疗保健服务的责任，自然成为公共所有制医院。

长期以来，国内一直存在公有制对其他经济形式的排斥和歧视现象，既造成了大量社会经济要素的闲置，又无法形成各种经济形式之间的平等竞争，最终导致国有经济战线太长、效率过低，而其他经济形式的优势得不到充分利用的局面。

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中心坚持以服务和促进社区居民健康为目的，脚踏实地强化内涵建设，凝心聚力谋求持续发展。2009年以来，先后获得上海市文明单位、上海市爱国卫生先进单位、上海市中医药特色示范社区卫生服务中心等荣誉称号；2012年，成功创建为全国示范社区卫生服务中心。中心主任吴秉德获得2010年度全国优秀乡镇卫生院院长光荣称号。

1 改善诊疗环境，优化服务流程

2005年，中心完成社区卫生服务中心标准化建设，投入资金1 600万元，占地面积由6亩增至18.2亩，建筑面积由3 000 m2扩大至7 850 m2，绿化面积达3 636 m2。门诊和住院科室舒适整洁，面貌焕然一新；全自动生化仪、B超诊断仪及X光机等主要医疗设备全部更新。2012年，中心积极争创全国示范社区卫生服务中心，调整基本医疗、公共卫生和中医药服务的区域布局，增添了相应的诊疗服务设施，服务区域划分清晰明了；实行“一人一诊室”和“一床一帘”，保护患者隐私，建立“爱心哺乳室”和“无障碍通道”为特殊人群提供人性化服务；药品价格和收费标准公开透明，基本药物全部实行零差率销售；依托区卫生信息化服务平台，为家庭医生制服务签约居民提供一次性收费服务；在村卫生室建立新型农村合作医疗信息化结算系统，农村居民在村卫生室就医，既享受基本药物零差率和诊查费减免惠民政策，又能及时得到农村合作医疗基金的补偿。

2 转换工作模式，拓展服务内涵

2011年，中心成立家庭医生制服务领导小组，汇编制订了以“实施方案”、“服务规范”和“绩效考核”为主要内容的《庄行镇社卫生服务中心家庭医生制度管理手册》，积极开展家庭医生工作。中心共组建8个全科服务团队，由8名注册全科医师领衔，46名医护人员及乡村医生共同参与，在全区率先启动了“全科医师领衔、团队成员合作、区域划分包干、绩效考核到人”的家庭医生服务新模式。中心先与村（居）委会签订家庭医生制服务协作协议，再以自愿为原则，由全科医师与社区居民签订家庭医生制服务协议；给签约居民发放家庭医生服务联系卡，公开家庭医生联系电话，建立电子健康档案，免费提供门诊预约、双向转诊、出院回访、慢病管理、健康咨询和老年人健康体检等服务。开设家庭医生工作室、工作站服务，每位家庭医生配有一名家庭医生助理（护士），每周半天定期到村卫生室（工作站）提供诊疗服务，每周半天在中心家庭医生工作室为签约居民提供预约健康保健服务，根据居民实际情况，因地制宜为慢性病患者提供“看图说画知健康”等个性化健康教育服务，形成了“镇有社区中心、村有卫生室、户有家庭医生”的庄行镇医疗服务网格化格局。2012年全镇村（居）实现了家庭医生制服务全覆盖，签约居民13 414人，签约率达36.55%，提供预约服务3 288人次、双向转诊111人次、高血压与糖尿病患者随访17 208人次。签约居民基本医疗服务利用率达58.40%。

为进一步拓展社区卫生服务内涵，弘扬人道主义精神，中心增设了临终关怀科，开设舒缓疗护服务病区330 m2，病区内设有“谈心室、关怀室、沐浴室”等辅助设施；病房配备空调、电视机等设备。中心6名优秀医护人员经专业培训后走上安宁服务的岗位，采用住院和居家相结合的方法，有17名晚期肿瘤患者接受舒缓疗护服务，4名患者在医护人员的陪伴下，有尊严地走到人生终点。

3 整合卫生资源，提升服务能力

2007年起，中心与区中医医院建立了资源纵向整合联合体，由区中医医院派出4名副主任、主任医师每周定期到中心开展查房、带教和健康咨询服务，中心每年安排3～4名职工进修学习，依托区中医医院中医药技术优势，提高社区中医药服务能力。中心建立了相对独立的具有浓厚中医文化特色的中医诊疗区；积极拓展中医药服务项目，开展针灸、电针、推拿等12种中医适宜技术；针灸治疗腰突症、老年膝骨关节炎等中医服务项目深受居民欢迎。建立了“治未病”工作室，由主任医师坐诊，并在村卫生室建立了两个中医适宜技术推广基地，由区中医医院专家定期开展乡村医生中医适宜技术培训，以及中草药的种植、使用和推广，让社区群众在家门口即可享受到简、验、便、廉的中医药服务；逐步将中医药诊疗技术扩展到慢性病管理和亚健康人群、生殖保健等健康管理服务中去。提供中医体质辨识、推广中医拳操锻炼，开展药膳膏方等服务。2012年开展大型中医药咨询活动4次，中医药知识讲座23次，接受咨询1 994人次，自行编制中医药宣传手册5种、中医健康教育处方14种。2011年，中心获上海市中医药特色示范建设单位。

4 关爱老年健康，弘扬传统美德

随着社会老龄化进程的加速，老年人身心健康引起了社会的高度关注。中心将社区老年人的健康保健工作作为每年工作的重点，并将便老、助老、惠老服务措施贯彻到“三好一满意”、“争先创优”等活动中。自2008年起，每年为60岁以上农村老年人免费提供健康体检，累计8 000人次；每年春节为社区特困老人开展“送医送药送温暖”活动，免费提供健康体检和康复指导；每月定期深入村（居）委老年活动中心，为老年人免费测量血压、血糖，开展健康咨询、健康保健知识讲座等活动；增设老年护理床位80张，为卧床老年患者提供住院康复服务。与镇民政、老龄中心等部门建立了紧密的协作机制，共同开展老年人健康保健专项服务。2010年联合开展“夕阳更灿烂―老年之家义诊活动”，2011年联合举办“老年人健康知识公益巡回讲座”活动，2012年联合开展“夕阳乐―独居老人结对关爱”活动，2013年联合实施了“贤乐夕阳，健康血压―农村高龄老年高血压患者服药补助项目”，得到社区干部、群众的一致好评。2012年，中心在上海市卫生系统病人满意度测评中位列同级医疗机构第一。

5 致力文化建设，谋求持续发展

近年来，中心秉承“宁静致远、和谐有为”精神，始终把提升职工综合素质、凝聚团队精神作为可持续发展的核心动力源予以推进。工会每2年组织开展运动会和野外拓展训练；每年组织党员干部参加廉政教育基地学习，每月15日定为党员“干部活动日”，开展党课学习，开展义诊、清洁家园等活动；每年“三八节”举行女性“自强、自尊、自爱”主题活动；每年开展“关爱患者，从细节做起”先进科室和服务明星评选活动；每年组织一次“中心发展我来讲几句”活动，鼓励每位医务员工畅所欲言、献计献策；同时自编《庄卫简报》、《中心文化知识汇编》和《享受健康》风采画册，大力宣传中心文化。结土而为山、积水而为海，在全体医务职工的共同努力下，庄行镇社区卫生服务中心在全区卫生系统年度绩效考核中，连续8年获一等奖。

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为认真贯彻落实《X省人民政府办公厅关于深入开展消费扶贫助力打赢脱贫攻坚战的实施意见》精神，构建产业脱贫长效机制，提高脱贫质量，打好精准脱贫攻坚战，全面完成全市年度脱贫目标，现就深入开展消费扶贫工作通知如下。

一、提高思想认识，深刻理解消费扶贫。消费扶贫是社会各界通过消费来自贫困地区和贫困人口的产品与服务，帮助贫困人口增收脱贫的一种扶贫方式，是社会力量参与脱贫攻坚的重要途径。

从农产品生产、流通到餐桌的全产业链看，消费扶贫是“发展生产脱贫一批”政策的有效延伸，通过政府引导与社会力量的支持，使贫困地区农产品、服务与劳务供给有质量、宣传有渠道、推介有门路，从而使贫困群众收入有保障。从扶贫主体看，消费扶贫贯通了社会力量通过定向、增量消费贫困地区农产品，购买贫困地区服务，吸纳贫困地区富余劳动力有效参与脱贫攻坚的通道。

从扶助对象看，消费扶贫激励贫困群众依托自身努力实现脱贫致富，有利于激发贫困群众从事农产品生产、加工和提供劳务、服务的积极性，加快贫困地区、贫困人口同步实现全面小康的步伐。大力实施消费扶贫，有利于动员社会各界扩大贫困地区产品和服务消费，调动贫困人口依靠自身努力实现脱贫致富的积极性，促进贫困人口稳定脱贫和贫困地区产业持续发展。

二、动员多方力量，积极参与消费扶贫。(一)推动各级机关和驻淮企事业单位等带头参与消费扶贫。将消费扶贫纳入相关单位定点扶贫和地方各级结对帮扶工作及考核内容。开展“消费扶贫助力攻坚”倡议活动，鼓励各级机关、国有企事业单位、金融机构、大中专院校、城市医疗及养老服务机构等在同等条件下优先采购贫困地区产品，优先从贫困地区聘用工勤人员，引导干部职工自发购买贫困地区产品和到贫困地区旅游。组织开展贫困地区农产品定向直供直销机关、学校、医院和企事业单位食堂活动。鼓励各级工会按照有关规定组织职工到贫困地区开展工会活动，在同等条件下优先采购贫困地区产品。支持符合条件的农副产品企业参加军分区、武警部队特别是驻贫困地区部队定点采购。

(二)动员民营企业等社会力量参与消费扶贫。将消费扶贫纳入“百企帮百村”精准扶贫行动，组织引导商会组织和民营企业通过“以购代捐”“以买代帮”等方式定向采购贫困地区产品和服务。倡导社会组织主办、承办的博览会、展销会、年会、专题会等，优先选择在贫困地区举办。将消费扶贫相关活动与社会扶贫日活动有机结合，在主流媒体发出倡议。

(三)推动结对帮扶地区建立消费扶贫协作机制。承担县域结对帮扶任务的凤台县要组织引导本地区农产品批发市场、商贸流通企业和机关、学校、医院、企事业单位等与石台县建立长期稳定的供销关系。受帮扶的寿县要主动对接蜀山区农产品需求，联合帮扶区共建果蔬、畜禽等产品供应基地，共同举办产销对接会，积极吸引企业投资兴办农产品深加工企业，推动贫困地区农产品就地加工。完善就业脱贫结对帮扶机制，组织实施好革命老区、行蓄洪区劳务对接和定向招工，实施“2611”就业帮扶新路径，帮助贫困劳动力就业。

三、依托地方特色，切实带动消费扶贫。我市地方特色农产品资源丰富，一些产品不仅在本市范围内深受人们喜爱，还闻名省内外，如X等。要注重引导、支持、规范贫困户生产地方特色优质农产品，充分发挥龙头企业的带动帮扶作用，扩大特色农产品的生产规模，提高产品质量，形成规模化、产业化。注重特色农产品产业链的延伸，提高产品附加值，提高贫困户参与度。

积极开展“会展扶贫”，支持贫困地区参加农交会、农贸会、展销会等，专设消费扶贫展区，集中推介、展示、销售特色优势农产品。加快贫困地区供销合作社“新网工程”建设，引导大型商贸企业、农产品市场、连锁超市等流通企业与贫困地区开展购销活动。组织贫困地区粮食收储库点优先收储本地农产品，优先安排储备粮轮换。大力推进贫困地区产品“八进”和高校、企业“四送”活动，建立长期稳定的产销关系。鼓励贫困地区在景区景点、宾馆饭店、游客集散中心、高速公路服务区开设农产品销售专区。推动贫困地区建立农产品滞销预警机制，制定应急处置预案，引导电商企业、商贸流通企业和农产品批发市场到贫困地区集中采购滞销农产品。

四、开展宣传推介，大力引导消费扶贫。支持贫困地区开展形式多样的休闲农业与乡村旅游品牌推介活动。借助新媒体平台，对贫困地区的美丽休闲乡村、精品园区、精品线路，开展有计划、有组织、多层次的宣传推介。大力发展“乡村旅游+互联网”等模式，在重大节假日前和重要农事节庆节点，集中宣传贫困地区的特色农产品、休闲农业和乡村旅游精品目的地。鼓励贫困地区举办特色鲜明、影响力大、公益性强的“农民丰收节”等农事节庆活动。

五、强化领导督促，有效保障消费扶贫。(一)加强组织领导。各县区扶贫办要加强对消费扶贫工作的统筹协调，制定实施方案，细化实化相关政策举措。各县区要高度重视本地区消费扶贫工作，根据产地、消费地的不同定位，明确目标任务，建立工作机制，积极推动消费扶贫深入开展。及时总结和宣传推广消费扶贫工作中涌现出来的经验做法、先进典型，营造全社会参与消费扶贫的良好氛围。

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虚心向老同志学习，向实践学习，取人之长补已之短，争取在新的一年里以更加饱满的热情，投入到新的工作中去，迎接新的挑战，争取做出更加优异的成绩。下面是小编为大家整理的医务科人员各方面的自我鉴定五篇，希望对您有所帮助。欢迎大家阅读参考学习!

医务科人员自我鉴定1作为医院医疗质量管理的一线行政职能科室，医务科全体工作人员尽职尽能，完成了本年度各项工作任务，经过和全院职工的共同努力，我院顺利经过_中医医院复审工作。本年度我们充分认识到加强医疗质量内涵建设的重要性，加强医务科的科室建设，充分发挥医务科工作的效能，进取改正在_复审工作中的不足之处。现将医务科工作评价如下：

一、加大医疗质量管理力度。为提高医疗质量管理，加强医疗管理，保证经过中医院_复审，今年我科主要集中力量多次进行医疗质量管理考评，分别考核了科室质量管理组织及运行情景、中医诊疗方案建立使用情景、现行病历存在问题、疑难病例讨论、术前讨论、科室业务学习考核、科室中医药适宜技术应用情景、临床路径实施、床位使用率、抗生素合理应用、临床用药比例、输血管理、相关医疗应急预案等，每次检查后，进行评价，及时反馈，督导各科室严格按二甲相关规定查漏补缺，进行整改。_后，根据复审工作中提出的问题，我们及时调整工作重点，对不足之处进取整改，建立了科室管理十五个记录本，中医药适宜技术应用奖励制度，改善对科室考核办法，进一步加强对科室的管理监督工作。每月下科室检查临床医技科室管理落实及相关资料记录情景、抽查运行病历质量、重大手术申报比例、中医诊疗方案使用、临床路径实施、床位使用率、抗生素合理应用、临床用药比例、科室业务学习考核、科室中医药适宜技术应用情景，加大医疗质量管理力度，使_各项规章制度扎扎实实落实在日常工作中。

二、医疗安全工作常抓不懈。为进一步加强医疗安全，定时召开各临床科室医疗安全会议，就各科室出现的差错及存在的医疗安全隐患加以讨论，制定下一步的工作及防范措施，为临床安全医疗供给了较可靠保证。协助医院处理发生的医疗事故、医疗纠纷，及时处理日常工作中的投诉及纠纷，及时整改，减少不安全隐患。

三、继续完善病案管理相关工作。在病案管理方面，进一步完善了各种相关制度，从病人入院到病历归档各个流程都建立并落实了管理制度及相关工作流程，建立了病案管理三级质控制度，定期组织培训，安排专人负责病案质量管理，加大运行病历检查力度，使我院病历质量有了显著提高，甲级病案率到达_%以上。每月进行病历考核评比，建立奖惩制度，病历质量书写前三名分别奖励_元、_元、_元;发现丙级病历罚款_元。

四、加强业务学习。督促临床医护及医药人员及时完成继续教育学分，每月检查科室业务学习、“三基”培训资料及考核情景，长期派专人定期到三家基层卫生院督导，保证每周每家查房一次，现场指导。继续完善中医药适宜技术教育网络平台建设，组织我院及基层卫生院相关人员参加远程教育。协助并组织完成新职工岗前教育培训工作。为进一步提高医疗质量，加速人才培养，轮流派出技术人员进修学习，不定期参加短期培训，掌握新技术，开阔新视野，不断提高诊疗技术。

五、继续医院与_对口协作工作，协助与_建立医疗联合体。与两家医院建立实施了技术人员长期培训、常驻专家门诊、会诊、查房、教学、中药制剂引进、疑难危重病人转诊等协议，为提高我院医疗技术打下基础。

六、加强医疗技术人员档案管理工作工作。进一步健全医疗技术人员档案资料，妥善管理，为医疗技术人员规范管理供给了方便。

回顾一年工作还存在许多问题，今后还应当进一步加强医疗质量管理，按照“_”各项制度要求严格落实，规范管理。进一步突出我院中医特色，推动各科中医优势病种诊疗方案广泛实施。扩大临床路径病种，推广适宜技术应用。提高专业技术人员业务学习自觉性，鼓励学术交流、。加大抗生素合理应用监管力度，降低临床药物比例，提高床位使用率等，我们还需不断努力工作，为老百姓供给验、简、效、廉的中西医药服务，为提高人民群众的健康水平，做出更大的贡献。

医务科人员自我鉴定220__年即将过去，在这一年里，医务科在院长、分管院长的领导下，围绕以人为本、科学发展，维护医疗质量与安全，不断学习、提高人员素质等方面作了一些工作，现评价如下：

一、树立以人为本，做到科学发展。

科学技术是第一生产力。20__年医务科围绕以人为本，科学发展做了很多工作：

1、建立医务人员技术档案。

今年，医务科经过策划运作，收集、整理了全院医、药、护、技人员档案，做到每人一份技术档案，存放于专用档案框中。同时制作了电子档案，更加全面地了解了全院医务人员技术结构，方便了医院的管理，为他们晋升、晋级、进修、培训供给了便捷与保障。

2、做好医务人员的好后勤、好帮手，提高医务人员工作进取性。

20__年，围绕在职医务人员晋升、晋级，医务科不遗余力做好很多工作。帮忙贴合晋升条件的医务人员报名参加外语、计算机、理论水平测试，和晋升档案组织准备工作等，做到让每一位贴合条件的医务人员晋升、考试不因人为因素而耽误，让医务人员感受到主管部门、医院对他们的关心与关怀，提高了医务人员的工作进取性。

二、提高医疗质量，保障医疗安全。

医疗质量与安全是医疗工作的生命线。20__年围绕提高医疗质量、保障医疗安全，医务科做了如下工作：

1、建立健全各种医疗管理组织。

今年，医务科组织成立了医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量管理小组、危重病人抢救领导小组、输血管理委员会，为医疗质量与安全供给了组织保障。

2、建立健全各种规则制度。

今年，医务科结合我院实际，参考相关医疗管理制度，制定了《医院十三项核心管理制度》，并人手一册。同时制定的制度还有《病历书写制度》、《处方管理制度》、《临床输血相关制度》、《临床输血管理实施细则》、《手术分级管理制度》、《住院患者化验检查程序》等，为医疗质量与安全供给了制度保障。

3、落实医疗质量管理与监督职责制。

一年来，按照医院管理规定，医务科每周一次参与行政大查房，定期不定期进行医疗质量管理的检查与监督，及时发现医疗过程中存在的问题及隐患，并提出整改意见，对医疗行为实施奖惩。起到了全程监督，管理医疗质量与安全的作用。

三、进取开展医疗活动，圆满完成医疗工作。

医务科在全院医疗活动中起主持、管理、组织、协调之责。今年医务科围绕全院医疗工作做了很多工作，使全院医疗业务活动规范、有序，医疗业务工作完成很好。截至11月底，全院总接诊门诊病人78481人次，较去年同期增长11%，住院患者2289人次，住院手术1164人次。

四、进取调解医疗纠纷，保障医疗工作秩序。

在当前的医疗背景下，医疗纠纷时有发生，我院也不例外。医疗纠纷发生后，直接导致正常医疗秩序的破坏，更有患者会导致群体性暴力事件的发生。它是一个十分复杂而难以解决的问题。应对医疗纠纷，医务科总是全力以赴，每起纠纷的协调、资料的整理、均能及时组织到位。医疗纠纷处理后的医疗保险赔付工作亦由医务科主导负责完成。今年共主持及自我处理医疗纠纷13起，医疗纠纷的处理率达100%，医疗保险赔付准备工作已全部完成，直等保险公司的赔付。

五、开展新技术、新业务，增强医院发展后劲。

新技术、新业务，是医疗发展的趋势，是医院新的医疗收入增长点。今年医务科协调引进了“长程心电图”等新技术、新业务，起到了推广医院业务与发展的作用。

六：开展医疗培训，提高医务人员素质。

医疗技术是医院生存与发展的根本。今年医务科组织大型医疗业务讲座4起，其他小型讲座多次。要求临床科室每月举办业务技术讲座1次，增强了学习的氛围。选派各科业务人员参加孝感医学会组织的各种各级学术年会，推进了医务人员学术交流。经过培训、进修及学术交流等活动，提高了医务人员的医疗业务整体素质。

七、鼓励临床科研，提高医院影响力。

科学研究是学术发展的基础。医务科进取鼓励医院各科医务人员，结合临床实际，进取开展临床科研和撰写科研论文。今年共取得科研成果一项，发表及交流学术论文16篇。

八、开展临床教学，培养后继人才。

医疗教学是医院工作的一个重要组成部分。今年我院共理解襄南片内科医生培训的项目一项，圆满完成了培训工作任务。理解进修生7名，实习20名，见习学生16名。进修生、实习、见习生对我院教学工作均感满意。

九、组织健康体检，造福学生、居民。

今年，我院对襄南6个乡镇共计41所学校16250多学生健康体检。对二中、南河中心学区共计440多名教师、邱子村委会、马口镇政协、金马水泥厂工人等100余人进行了健康体检，慢性病审核400多人，受到人民群众的一致好评，取得了社会效益和经济效益的双丰收。

十、树立整体意识，配合中心工作。

树立整体意识、大局观念，进取配合医院中心工作，是医务科的工作准则。今年在全球范围内势虐的甲型H1N1流感，为人类的健康带来了危险。应对这一特殊事件，医务科进取组织与配合，及时完成了医院甲型H1N1防控领导小组及实施细则，建立了发热门诊与发热预检分诊处，组织了医务人员甲型H1N1流感知识的学习和培训，使我院甲型H1N1流感防控工作井然有序。

然而，20__年，医务科在取得了一些成绩的同时，也还存在者一些不足和问题。如：医务管理组织不够完善，制度不够健全，管理措施落实不到位等，以致发生两起重大的医疗差错、事故。这是在今后的工作中必须努力改善和完善的地方。

让我们再接再厉，努力工作，不断克服前进中存在的问题和困扰。我们相信，有医院的正确领导，有全体医务人员的共同努力，医院的明天会更好。

医务科人员自我鉴定320__年医务科在院委会的正确领导下、全院职工的大力支持下，紧紧围绕医院的“质量、服务、安全、管理、绩效、发展”，十二字方针医务科做了如下工作：

一、主要工作完成情景：

(一)提高医疗质量，保障医疗安全。

1、今年为了加强医疗质量管理和医疗安全管理，严格贯彻医疗法律法规制度及操作规程，确保医疗安全。

强化医疗的十四项核心制度执行，不断完善并持续改善各项医疗核心制度的落实，将核心制度考核做为20__年上半年绩效考核的重点资料，每月两项。上半年完成全部医疗核心制度的考核考试，为提高医疗质量与安全供给了制度保障。

2、建立健全各种医疗管理组织，医院建立了医疗质量管理小组、各科成立危重病人抢救领导小组、实施三级管理制度，做到层层把关，明确各组织的职责，制订各种管理与持续改善措施，完善各种应急预案，为医疗质量与安全供给组织保障。

3、加强医疗工作中的环节质控，每一天查阅电子病历对存在一般缺陷及时电话通知相关医生及时整改。

每周下科室对全面医疗质量的进行检查与监导，对存在安全隐患及时提出整改，对运行病历中存在的问题，书面反馈给质控员，对终末病例抽查3950份，其中有5%存在严重缺陷、15%的一般缺陷、每月将存在问题以书面的形式反馈科主任，对存在严重问题每月院级质控会上进行通报指导，对存在的各种问题均以扣科室绩效考核奖励点的方式进行处罚。检查中发现的问题及时制定相关制度，根据住院病历环节质量与时限基本要求，时限规定将由电子病历系统自动控制，超时未能完成记录者系统将自动锁定。每一项时限记录未能按时完成者扣除科室0、1绩效考核点。病历书写方面，全年对运行病历专项整治中存在的严重问题累计直接罚款200元2人。甲级病历率到达90、7%，乙级病历率到达9、3%。无丙级病历。总体上经过边查边改的措施和大家共同努力今年病历质量有了进一步提高。

4、加强医疗技术管理，根据《医疗技术临床应用管理办法》规定，实施手术分级管理制度及授权并签署授权书、新技术新项目的准入及审批，实施手术、麻醉介入、腔镜诊疗高风险技术操作的卫生技术人员实行授权管理制度，完善手术风险评估制度、手术部位识别制度，制定完整的管理资料及管理流程，使医疗技术更安全、有效。

5、每月由主管院长带领医务科对全院科室进行督查，依据医院重点医疗质量考核细则绩效考核方案，三级医师查房制度，不定期的明察暗访的形式进行检查与督导科里的医疗质量，对发现的问题及提出整改措施，并且针对问题随时制定医疗质量管理与处罚措施，并进行相应的处罚。

对重点科室、高危科室加强监管力度，及时发现医疗过程中存在的问题及安全隐患，并提出整改意见，起到了全程监督管理医疗质量与安全的作用。

(二)进取配合科室加强医疗质量管理，防范医疗差错的发生。

加强医疗质量的全面督查发现问题及时反馈，提出整改意见，加强医患沟通，及时处理医患纠纷、构建和谐的医患关系，加强教育培训，法律法规学习，防范医疗纠纷，切实处理投诉，维护正常医疗秩序，同时及时评价案例，分析投诉的原因，举一反三，吸取经验教训，同时与被投诉医生交换意见，帮忙分析被投诉的原因，指出不足，吸取教训进取补救，制定整改措施，提高医疗质量。一年来接待医疗投诉10起、处理医疗纠纷8起，无医疗事故的发生，做得到了件件投诉有登记，有记录，有调查、有分析、有结果、有反馈、有整改。比去年同期下降11%。发生医疗纠纷科室有，外一科2例、外二科1例、妇科1例、儿科2例、手术室1例、肾病科1例、共计赔偿金额24万4千元，比去年同期下降49%。

(三)进取开展医疗活动，圆满完成医疗工作。

1、今年医务科围绕全院医疗质量安全管理完成的工作，一季度进行传染病应急演练、并将演练过程中存在问题提出整改意见下发科室，使全院医疗业务活动规范、有序，医疗业务工作完成很好。

2、为进一步提高病人的抢救成功率，保证医疗安全，就其急诊急救医院开展《如何提高急危重病人抢救成功率》的专题讨论会，各科主任及护士长就其存在不足，好的治疗方案进行踊跃发言，对发现的问题和不足及时进行整改不断完善制度的落实，并给予相关科室配备气管插管和气管切开包，应急备用。

3、提高医护人员应对各种突发事件的应急救治的本事，加强我院医务人员急诊急救意识。

我院二季度开展了急诊急救应急演练，检验医院急诊急救的绿色通道是否畅通及应急反应速度。并现场模拟了呼吸心跳停止进行心肺复苏的急诊急救训练及呼吸机和除颤仪理论与实践相关知识的学习。整个演练过程紧张有序，从救护车出车和病人安全转运、院内救助抢救及化验、邀请上级医师会诊及时到位。所有环节医护人员都到位迅速、配合默契，抢救过程合理，节奏紧凑，各项操作稳、准、快，体现了急诊人员训练有素的业务素质。四季度月份协助保卫科做好院内救火的应急演练。

4、督查全院的临床，门诊，医技等科的医疗质量，院外门诊的门诊病历及门诊登记制度的督查，发现问题及时提出整改措施并加以落实。

检查门诊处方及门诊病历及申请单、报告单书写情景，10月份进行危急值大督查发现有未登记的填写不全的、漏填的。重点对检验科、影像科、心电图、等部门对危急值的知晓情景，及报告追踪流程。将存在问题及时下发各科室及辅佐科室及时整改。制定实施监管措施，确保医疗质量的安全性提高。抽查100份输血病历，进行检查评估，存在问题部分输血病历缺少输血过程及输血后疗效评估，尤其外科病历中有的缺乏输血指证输血及输血知情同意书，对存在问题及时以书面的形式反馈给科主任，提出整改意见。

5、为保证医疗安全，使病人得到有效救治，实施院内多学科会诊制度，加强院内会诊及科室之间的会诊和疑难病例讨论制度。

各科室会诊专家能踊跃发言，有不一样意见时均及时提出，大家讨论后进一步统一意见，明确病情及下一步治疗，为患者下一步诊疗计划提出了切实可行的办法。今年医院院内大会诊11次，院外远程会诊1人次。经过加强会诊制度实施，进一步提高临床疗效和治愈率。

(四)使用抗菌药物的管理

1、加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度根据《抗菌药物临床应用管理办法》住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。

并完善抗菌药物分级授权。

2、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测

(1)规定理解抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%;

(2)理解限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%;

(3)理解特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。

(4)根据文件要求，预防多重耐药菌感染，指导临床合理使用抗菌药物，对治疗性应用抗生素必须无条件进行细菌培养。如违反以下规定给予相应的处罚。凡是治疗性使用抗菌药物未进行细菌培养及药敏试验的，发现一例，处罚经治医生500元、科主任200元。分别在10月份进行统计临床科室本月应用抗菌药的人数是143人，做细菌培养的人数43人，送检率32%。11月份应用抗菌人数统计117人，做细菌耐药培养的人数30人，送检率26%。

(5)规范临床路径实施，重点督查临床路径和诊疗方案在临床中得到应用，每年对路径实施情景进行统计分析不断完善改善实施方案，实施较好科室肛肠科、针灸科、骨科、脑病科、蒙医疗术科、其他科室临床路径有待于进一步完善。

(五)开展医疗培训，提高医务人员素质。

今年医务科组织有经验的临床主任医师及副主任医师对急诊急救知识进行培训和讲座12次在急诊科现场理论与实践进行呼吸机及除颤仪操作应用讲课2次，核心制度培训考试6次，医院各级各类应急预案紧急处理流程考核1次，医疗法律法规培训1次，抗菌素合理应用培训及考核1次。《病历书写规范》培训1次。20__年对新上岗医师进行了核心制度、体格检查、心肺复苏、_线片及心电读片诊断实践考核。经考核合格后上岗。经过培训与讲座提高医务人员技术水平。

(六)重点专科的建设工作。

1、根据《国家中医药管理局“十一五”重点专科(专病)项目重点病种的“梳理诊疗方案”体裁对七个重点专科20__年度诊疗方案进行系统的梳理与优化。

、依据本院制订的重点专科建设评估细则及各项奖惩政策，依据各重点专科建设工作实际，医院拿出五万余元对七个重点专科进行了专项奖励。

2、每月对重点专科工作进行检查督导，随时协调解决各种影响重点专科建设的问题。

加强专科人材梯队建设，确定并培养重点专学科带头人，重点专科学术继承人，今年选派学科带头人去辽宁中医药大学参观学习，加强专科人员及后备人员培养。今年脑病科确立重点专科，赤峰市三个重点专科分别是脑病科、蒙医内分泌科、针灸科。加强院内重点专科建设。

3、为打造大学科联合制，合心竞争力，必须打造自我的品牌，脑病科与脑外科联合、针灸科与骨科联合，优势互补，根据病人病情什么时候针灸、什么时候手术、什么时候康复训练，制定管理制度和联合方案，加强沟通，辩证治疗，实施一体化服务，医生围绕病人转，开展试点，经过几个月实施情景试点取得成效。

(七)等级医院评审准备工作

1、依据评审细则要求将各项指标落实到科室、核心指标等重点资料细划到职责人。

2、根据评审细则及专家手册的检查要求，医务科逐条进行整理分析、又进一步完善医院及科室的相关制度和流程，从而进一步规范诊疗行为。

使管理的各项制度进一步完善细化。

(八)全国农村中医药工作先进单位建设工作

1、成立了全国农村中医药工作先进单位建设工作领导小组。

2、按评估细则进行了全面准备，八月份赤峰中蒙医科梅科长来我院对先进地区建设进行督导检查，对存在问题提出整改意见，使其进一步完善。

(九)对口支援工作：今年对口支援卫生院查干哈达苏木，7月份由主管院长带领医务科、妇科于云燕、针灸科高山等人去基层卫生院进行技术指导和义诊工作。

(十)管理年活动：

1、完善等级医院评审细则资料，制定医院管理年实施方案，成立管理年领导小组，健全工作制度，认真学习法律，法规、做好医患沟通，促进和谐的医患关系。

发生医疗纠纷及时处理，并组织院内医疗事故鉴定委员会进行讨论、分析、评价经验。

2、加强基础质量，环节质量，和终末质量管理，强化法律法规的学习，三基三严训练，加强医疗质量的关键环节，重点科室、重要岗位的管理，经过检查，分析、评价、反馈等措施，进行持续改善医疗质量，为患者供给优质服务，安全服务。

3、两非专项整治情景，20__年进一步完善两非管理制度，医院和妇科、B超室签署职责状，制定两非专项整治制度的实施方案，根据文件精神，完成20__年两非专项治理自查工作评价。

10月份旗计生局来我院检查，检查结果满意，对存在问题提出整改意见。

(十一)及时完成院领导临时分配的任务，尽量多听取各科专业技术部门意见和提议。

二、医疗质量存在问题

(一)科主任对科内基础质量，关键环节质量需要加大监管力度。

(二)三级医师查房制度有待于进一提高，对指导下级医师存在缺陷。

(三)临床医师基本知识、基本技能、对常见病多发病掌握有待于提高，加强法律法规的学习，政治学习，强化基本理论和技能方面的知识。

(四)临床路径实施欠缺，部分科室没有实施。

(五)辅佐科室对危急值报告制度不认真，部分有遗漏。临床科室对危急值登记处理记录不全。

(六)输血管理中对输血病例中缺乏输血过程及输血后病情评估，有的病例缺乏输血指证监督力度欠缺。

(七)辅佐科室对医生开具的检查申请单填写不全的监督力度不够、加强处方及麻醉处方管理。

(八)优势病种及重点专科病种，诊疗方案在临床应用方面欠缺，缺乏实质性资料，评估优化就是框架缺少内涵建设。医师对诊疗方案资料掌握不全面。

三、整改措施

(一)针对这些问题，我们将在以后的工作中不断加强监管力度，强化医师职责心，争取从根源上改变观念。实施三关负责制，一关是医护人员的增强自我管理的意识，自我监督，做到慎独修养。注意病历质量内涵，保障病历质量和医疗安全，牢固基础。二关由科主任以及科质控员负责监督环节基础质量、和终末质量，科里要制定质控计划和目标，定期评价。发挥各科主任及质控小组的作用，把本科的质量控制在关键环节。三关由医院的质量考核组，加大深入科室督查，发现问题，及时提出整改措施，望每位医生从我做起，强化自身素质，自我监督，自我防卫意识性提高。

(二)狠抓基础知识及实践技能的训练，培训进一步加强，严格执行三级医师查房制度，正确指导下级医师存在问题，使诊疗水平不断提高。

(三)加强麻醉药品的监管力度，组织培训学习，严格执行麻醉药品、第一类药品、第二类精神药品、毒性药品临床应用原则。

(四)临床路径的实施欠缺，加强临床路径和诊疗方案优化在临床中得到应用，每年对临床路径实施情景进行统计分析，不断完善和改善路径实施方案。辅佐科室主任对检查申请单、化验单、填写不全要及时反馈给相关医生，认真的填写完整有待于辅佐科室协助诊断，各科室加强协作更好完成工作，防范医疗差错的发生。

(五)加强临床合理用血的管理，做好很多用血的审批、输血过程及输血后效果评价制度，做到安全有效输血。

(六)优势病种诊疗方案有待于完善，加强诊疗方案的资料在临床中得以应用，加强内涵建设，必须贴合等级医院评审要求。医务科将进一步加强各环节的督查。

(七)经过全面的基础质量管理、环节质量管理、终末质量管理以及人员的质量、仪器设备的质量、制度的质量的管理，使管理的质量不断完善持续改善，促进医疗质量安全有效性提高。

医务科人员自我鉴定420__年，医务科在上级主管部门的指导下，在院领导的大力支持下，在各科室的进取配合下，坚持以病人为中心、以全面提高医疗质量为主题、以建立和谐医患关系为目标，严抓医疗规范化管理和医疗核心制度的落实，使得全年各项工作得以有序的进行。现将本年度的工作评价如下：

一、医疗质量?

医疗质量是医院生存和发展的根本问题。医务科把严抓医疗质量管理，全面提高医疗服务质量作为首要任务，经过本年度的严格管理、狠抓落实，我院的医疗质量和医疗安全工作都取得了必须的成效。?

1、基础医疗质量?根据本院工作实际，健全了医疗质量控制体系，每月对各科室进行一次医疗质量检查，督促各科室进一步加强医疗质量控制的工作落实。

加强对各科室核心制度执行情景的督导检查，对基础医疗质量和环节医疗质量进行严格把关，使我院的医疗质量得到明显提高。?

2、医疗文书质量?严格按照新版《病历书写规范》的要求，对住院病历的书写提出进一步规范化的要求，并督促各科室认真组织学习，终末病案要经过各科室质控医师审查，归档后由医务科再次抽查。

今年我院甲级病历合格率虽然较去年有提高，但其中仍存在很多不足，在医务科对临床各科室终末病历抽查年度评价中，发现个别问题反复存在，外科病历书写较内科病历差，甚至有乙级病历出现。

3、处方质量医院严格执行处方点评管理规范，按照处方点评制度开展处方点评工作，并认真评价和提出改善。

医生每一天开出的处方，由药师首先掌握医生的用药动态，对发现的不合理用药进行及时点评。对无指征用药、指征改善后应停药而未停药的、违反联合用药原则的、针对性不强的“大包围”用药、无指征超剂量用药、不合理使用药、违反药物配伍禁忌等进行点评，并上报医务科。使得医生的职责意识、风险意识和规范意识都有明显提高，门诊医生能够遵守首诊负责制，认真地进行门诊登记和门诊处方书写，保证了处方合格率的达标。

二、医疗安全

医疗安全是医疗管理的重点。医务科对医疗安全工作长抓不懈，把职责落实到个人，各司其职，层层把关，切实做好医疗安全工作。

1、继续抓好医疗安全教育及相关法律法规学习，依法规范行医，严格执行人员准入及技术准入，加强医务人员医疗安全教育，适时在院内举办医疗纠纷防范及处理讲座、培训。

2、加强医疗安全防范，从控制医疗缺陷入手，严格执行《医疗纠纷、医疗事故处理及职责追究制度》，对于给医院带来重大影响的医疗纠纷或医疗不良事件要进行职责追究，着重吸取经验教训。

3、从控制医疗缺陷入手，强化疑难、医源性损伤、特殊、危重、严重并发症、纠纷病人等的随时报告制度。

4、定期召开医疗安全会议，通报医疗安全事件及(法制宣传活动评价)医疗纠纷的处理情景，评价经验。

三、继续医学教育工作

1、20__年举办各种业务讲座12场次。

主要涉及急诊急救相关知识培训、心肺复苏培训、医疗纠纷防范及处理讲座、内外科常见病的治疗常识及新进展、培训抗菌药物规范应用等资料。

2、本年度我院继续开展“岗位练兵技能比武活动”活动，依据医院工作任务和各级卫生专业技术人员的岗位职责，努力提高全院医务人员的业务技能和服务水平。

今年我院组织全体医疗技术人员进行理论考试一次、技能操作比武1次，较圆满的完成了活动的各项要求，得到承德市卫生局年终考核组的肯定。3、完成对医疗医技CME对象112人的学分登记，圆满完成了市继续教育办公室的验证审验。全院二级学科CME覆盖率为100%;20__年度学分达标比例为100%。

四、科教工作方面

1、今年我院医疗技术人员、经济紧张，未派出人员到上级医院进修学习;

参加各类省级、学术活动多次，为医院引进新技术，新方法和新经验。全年医院35篇，科研立项4项。

2、规范实习、转科、进修人员的登记和管理，安排好实习及进修医生的带教工作及转科时程，及时检查带教效果。

各科室转科结束时，由科室主任对实习、见习医生在本科室的相关专业知识进行考核，考核合格后，到医务科报到，按照转科安排时间进行下一科室的实习、见习。

五、临床路径方面

开展7个单病种的临床路径工作，每月由临床各科室统计完成路径的人数，上报医务科，再由医务科汇总上报卫生局。临床路径的开展，切实有效的规范了医疗行为，减轻了患者的经济负担，在必须程度上也遏制了乱用药、乱收费等现象。

六、药品管理方面

对麻醉药品实行每月监督检查制度，按国家法律法规对购进、销售、保管、销毁进行监管，办理癌症病人麻醉药品专用卡35人次，每月按时随诊、更换，保证了患者的正常使用，杜绝了非法外流。医务科兼职药品不良反应站的工作，对本院药品不良反应进行了严密的监测，及时完成完成药品器械不良反应的收集、上报工作。本年度药品不良反应上报工作受到市药监局的表扬。

七、对口支援、下乡义诊

与营子镇卫生院、马圈镇卫生院、兴隆县北营房乡卫生院、兴隆县李家营乡卫生院签订了对口支援协议，认真落实，对基层卫生院进行了技术指导和义诊，受到基层医院的欢迎。

八、完成院里及上级卫生行政主管部门指派的其他临时事务性工作

医务科作为医院的职能科室，许多工作离不开其他科室的支持和帮忙，我在此代表医务科向大家表示感激，并且期望在新的一年里经过我们共同的努力使医院的明天更完美!

医务科人员自我鉴定5一年来，我在院党委的正确领导下，在院领导的指导下，在同事的帮忙下，使个人素质、工作本事和业务水平等各方面都有了较大的提高。今日向领导和同志们述职如下。

一、努力学习，加强修养，全面提高自身素质

自觉学习政治理论知识和业务技术知识，时刻用先进的理论武装自我的思想和头脑，不断提高政治素质和业务素质，增强人生观世界观改造，增强辨别是非的本事，增强政治敏锐性和预见力，增强干事创业的本事，努力做到政治上清醒，理论上成熟，信念上坚定，实践上自觉。明确了当前和今后的学习和工作目标，并且找出了自我在思想、工作等方面的不足和差距，制定了个人整改措施，为进一步做好各项业务工作奠定了较为坚实的思想基础。

二、爱岗敬业，尽职尽责，为塑造医务科崭新形象做贡献

1、强化服务意识，转变工作作风，千方百计为临床一线科室保驾护航，为领导分忧解难，宁肯自我受委屈，不要科室担风险，宁肯自我有压力，不要领导有不满。

2、提高创新意识，增强创新本事。

使我院医政管理向科学化、信息化，制度化转变。

3、增强实干精神，尽职尽责，恪尽职守，爱岗敬业，无私奉献。

4、正确处理各种关系。

对上级部门和各级领导，做到尊重而不崇拜，服从而不盲从，到位而不越位;对同事，团结协作，互助互爱;对基层，做到严于律己，宽以待人，以身作则;对社会、对外界，做到坦荡处事，自重自爱。注意用自已的一言一行，维护医院和各级领导的威信，维护医务科的整体形象。

篇7

（一）强化规划统筹，提高城镇化水平。

1、加强规划策划，落实“两轴三圈”空间战略。

（1）策划打造“两轴”，开展重要节点规划。在南起老城及河口、北至西江新城滨江带区域，以新城快线和河杨公路为依托，做好“两轴”（精品生活服务轴和高端产业联系轴）策划。一是开展区域范围项目、功能、形象策划，推动新旧城区联动、产城融合发展，提升公共服务水平，推进城市精细化管理。如加快“云谷”整体概念性规划暨城市设计的编制，促进新兴产业发展，现已完成现状地形图（1：500）的测绘，修改完善了“云谷”交通组织图、启动区效果图、整体效果图和总平面图，组织开展了“云谷”整体概念性规划暨城市设计的招投标工作；加快新城快线的建设和形象设计，对新城快线余村段（南起新城快线与324国道交叉点，北至新城快线分叉口）进行优化设计，制订了余村周边地区景观优化设计方案；对云浮东站周边及各条出入主干道进行系统的规划设计，突出宣传平台的作用，兼顾实际需要以及整体协调，使东站站场及周边一带的功能配套既实用、便民，又有品位、时尚。二是提早谋划“两轴”范围要发展的建设用地。将按省住建厅部署，开展“十三五”城市近期建设规划编制工作，并加强与云浮市城市总体规划的衔接；做好云城组团北片区、西片区以及西江新城沿江片区、中央商务区以北片区、河杨公路热电联产健康医药产业基地等“两轴”可发展的建设用地控规编制工作。其中，已与云城组团北片区控规中标单位省城乡规划设计研究院签订技术咨询合同；云浮市健康医药产业园发展规划与详细设计已完成征求意见稿；新城中央商务区以北片区控规、文化艺术中心片区控规划正修改完善。

（2）统筹“三圈”相关规划。一是组织编制中心城区重要法定规划。目前根据行政区划的调整及市委五届六次全会精神，对西江新城总体规划、六都组团分区规划及六都组团启动区控规进行梳理、调整，把云安区的商贸金融、教育、医疗卫生、文化体育、居住、行政服务等功能向西江新城集中，强化西江新城的公共服务功能，增强服务环境吸引力。南园启动区总体规划已完成征求意见、批前公示及专家评审会等系列工作，正在修改完善。南园西片区控规近日再次报市城乡规划委员会审议。二是跟进云浮新区相关专项规划的审批、报备工作。新区产业发展专项规划、基础设施建设专项规划已印发实施，并于6月12日与新区低碳生态发展规划、水资源环境保护专项规划上报省发改委备案。三是强化专项规划在城市建设过程中的指导作用。根据行政区划调整，充分发挥“三规合一”优势，加快新城公共设施、道路竖向、市政管线综合等专项规划编制。其中，新城市政综合管网专项规划已于5月18日上报市政府审批，待按市府办意见补充批前公示环节后再报；已完成新城公共配套设施（教育医疗文化体育）专项规划（征求意见稿)，现正修改完善；新城电网专项规划已于3月18日经市政府常务会议审议原则同意，现正修改完善。

2、强化规划引控，推动现代生态城市建设。

一是组织开展云浮市生态控制线划定工作，构建科学合理、与新型城镇化相适应的生态安全格局。已完成生态控制线调研工作，《云浮市生态控制线划定工作方案》已经市政府印发，6月30日确定中标单位为深圳市北京大学规划设计研究中心有限公司、云浮市城市规划设计院（联合体）。二是统筹规划西江岸线资源，形成了《西江云浮段岸线资源开发利用情况研究报告》（包括现状图、规划布局图、管理办法），现根据相关部门意见修改完善后上报市政府，同时配合西江码头整治工作。三是加强新

城北湖启动区项目规划对接，严格对北湖景观设计、标高进行把关。目前正在细化完善景观建设工程规划设计方案。四是以国家级森林公园的标准划定新城东山森林公园范围，推进公园规划设计，以此为契机，全面推进森林进城、森林围城工程。目前已划定东山森林公园控制范围，并提交市林业局作参考。五是统筹编制相关规划。修编中心城区云城组团“三旧”改造规划，灵活用好棚户区改造和空间管理政策，推进旧城成片连片改造，现正对规划修编成果进行公示。六是编制新型城镇化规划，在全市域内谋划好资源配置、城市等级、产业布局等功能，构建产业发展、城市发展、土地利用三者相互协调、相互衔接、相互统一的规划体系。目前已落实规划经费。3、健全规划制度，规范城区建设管理。

一是强化依法规划建设。组织召开了2016年第一次市城乡规划委员会会议，审议了原钢铁厂“三旧”改造项目相关调整事项等6个议题。二是制定切合实际和适合发展的规划技术标准，结合《云浮市中心城区云城组团城市建设规划管理通则》，修订《云浮市城市规划技术管理规定》，已完成二次征求意见，现正修改完善。三是积极配合省派驻云浮城乡规划督察员开展工作。配合到各县（市、区）进行调研，协助与相关单位的沟通联系，协调接访群众规划投诉。目前，已综合形成《云浮市历史建筑保护情况报告》及《历史建筑保护工作情况表》报市政府和省住建厅，并按省、市的要求，制定了《云浮市加强历史建筑保护的实施方案》，现正上报市政府审定。四是健全完善规划管理体制。针对规划管理体制存在的问题，总结“三规合一”试点工作以来的实践经验，研究提出改进建议，已形成了调研报告初稿，现正在修改完善。五是以作为省遥感监测执法工作试点城市为契机，配合做好我市城市总体规划遥感监测图斑核查及违法图斑处理工作。

（二）配合项目建设，加强规划服务。

全力配合省、市重点工作、项目，完善市政等各项基础设施，依法、高效办理规划业务，为中心城区提质提供规划服务。今年以来办理市国土规划局来函的业务案件117宗，其中用地规划业务40宗，工程管理业务10宗，市政道路业务7宗，其他业务60宗；完成修建性详细规划设计30项，竣工验收测量29宗、放线测量16宗、市政管线测量4宗，完成了云谷项目2.4平方公里1：500全野外数字化地形测量。在用地选址方面，认真做好云浮新区互通立交工程、民办三立凤凰学校等选址工作，积极配合各类征地留用地和拆迁回迁地的安置及道路排水设计，对已审批的“三旧”改造项目进行规划对接核实并动态跟踪管理。在市政交通方面，配合金山路北段、乐谊路西段等道路贯通工程建设，调整完善金山北路（东方路至星岩四路段）及牧羊路、城区污水管网（恒大城至龙华路段）规划线路，核实清云高速跨沿江路规划方案、广梧高速增设云浮新区互通立交等项目规划，修改完善《云城区国道324沿线企业户外广告规范管理及环境整治规划（广梧高速云浮东出口示范段）》，配合完成市区新建道路命名。

（三）深化“三规合一”，夯实规划基础。

着力深化“三规合一”，逐步完善地理信息空间数据收集机制。一是加强地理信息平台建设。重构委内业务系统结构，开发基于b/s模式的规划展示系统，测试完善地形图数据规整工具软件、基础地理信息数据库管理系统及控规数据整理与数据建库系统等功能，优化“三规合一”应用系统平台，不断完善基础数据。二是夯实中心城区规划信息基础，努力争取省新型城镇化“2511”试点工程专项试点。已形成“一张蓝图”试点工程方案送审稿，并于4月底报市政府审定后上报省住建厅。三是建设集现状与规划成果、规划审批数据于一体的、统一的、完整的“一张蓝图”数据库平台。收集整理更新四组团规划信息数据、规划方案，重点更新新城云谷启动区、新城快线二期和中央商务区的大比例尺地形图，基本完成六都组团的大比例尺地形图数据规整入库，为规划编制、审核提供技术支持；完成了云浮市中心城区gps-d级控制网和四等水准测量项目建设；通过生态控制线划定工作整理各部门数据，形成各部门数据库结合佛山（云浮）产业转移工业园管委会规划报建审批系统建设，完成相关规范及数据建库的流程梳理和标准制定，完成思劳启动区三维空间建模等工作。四是配合市直部门开展城市地下管线普查前期调研准备工作，编制地下管线综合规划，建立综合管理信息系统等。新城市政管网规划已完成初步方案并通过专家论证，现正修改完善；积极配合市城管局草拟我市地下管线建设管理工作方案，已完成初步方案，待报市政府审定后上报省住建厅；召集相关管线单位进行市政管网普查动员，5月28日市政府常务会议已审议通过普查工作方案。五是开发利用好城建档案。上半年共整理著录城建档案资料1100多份，装订入库220多册，整理其他资料250多份，接受办理查阅资料170多次，提供利用120多卷。

（四）加强指导协调，强化技术服务。

充分发挥全省“三规合一”试点市的先行优势，指导开展各类城乡规划的编制工作，协调解决规划冲突问题，提高城乡空间资源配置的效率。一是加强与云浮新区、佛山（云浮）产业转移工业园管委会的对接，配齐配强驻新城规划工作小组，专责协调、对接新城规划编制、实施等工作，主动提供规划咨询服务。二是积极开展全市村镇规划建设工作。已完成郁南县“三旧”改造规划编制征求意见稿，安塘街总体规划送审稿和安塘街消防设施专项规划及镇安镇总体规划和镇安镇片区控规，天堂镇消防设施专项规划初稿；组织相关技术力量帮扶完成我市1条生态文明村、1条贫困村的建设规划。三是配合市重点工作开展。配合开展2016年生态文明示范镇、村督查工作，配合各县（市）开展工业园区产业集聚申报工作；在人手不足的情况下，调派了8名干部参与园区建设、“三旧”改造、宜居建设、市道路贯通工作。

我委下半年将强化职能，以攻坚的劲力、改革的措施、实干的作风，重点抓好以下几方面工作：

（一）加快推进规划编制研究。

一是根据省住建厅的统一部署，加快编制中心城区“十

三五”城市近期建设规划，通过这个法定规划进一步梳理、细化各重点发展片区、项目的具体建设安排，同时也解决个别建设片区、项目突破城市总体规划的问题。二是对新城近期重点连片区域进行总体一体化的规划设计，形成“总规--控规--专项规划--项目设计”良性互动的规划体系，系统解决城市建设过程中的用地布局、道路设计、配套设施等工程建设问题，强化给排水、道路竖向、管线综合等市政专项规划在城市建设过程中的指导作用，拟于10月完成规划成果。三是完成生态控制线划定工作。在前期工作的基础上，年底前完成生态控制线详细划定、调研、建库等工作。四是加快新城相关规划设计，尽快完成《新城快线线位规划调整及沿线土地储备规划》、《云谷深化规划及设计》、《云谷功能延伸区城市设计》、《“一带两区”景观环境提升（含道路市政）》、《水景中轴的建设策划》等。五是围绕全市2016年重点工作，抓紧完成西江新城总体规划、转移工业园启动区总体规划和六都组团分区规划以及一批已经启动了的控规和专项规划编制工作。六是启动云浮市新型城镇化规划招标采购。七是配合相关部门组织编制部门“十三五”规划。（二）加强规划技术支撑。

一是做好省、市各类重点项目用地规划选址及规划建设工作。二是配合市国土规划局办理各项业务案件。三是积极配合市国土规划局、云城区政府做好各类征地留用地和拆迁回迁地的安置及道路排水设计等工作。四是继续配合市城市综合管理局、市交通局等做好管线普查、市城区市政道路贯通、各高速公路与市政道路的规划建设衔接工作。五是积极配合、协调全市村镇规划建设工作，组织、参加各项村镇学习培训、技术交流活动，组织相关技术力量对各县（市、区）村庄整治进行技术帮扶等。六是加强与云浮新区、佛山（云浮）产业转移工业园管委会的对接，为园区招商、项目落地提供规划依据。七是筹备召开市城乡规划委员会2016年第二次会议，计划在市城乡规划委员会框架下成立历史建筑保护专家委员会，负责全市历史建筑咨询、审议和评定等相关工作，完善历史建筑认定审批程序。

（三）深入推进规划信息化。

一是规整地形图数据。继续开展四组团原有地形图整理入库，推进新城快线周边用地和“两轴”片区地形图测绘及入库工作，计划年底完成中心城区约300平方公里的基础底图，为规划编制、管理及基础设施规划提供依据。二是完善地理信息标准建设。在使用中完善全市大比例尺地形图采集及入库标准和更新制度，完善规划编制数据入库标准。争取年底前申报相关标准并争取获得奖项。三是落实三维建模工作。计划开展“云谷”片区三维建模工作，逐步推进西江新城三维模型建设，并计划年底前完成。四是推进市区管线普查工作。配合市牵头部门，计划年底前完成城市地下管线普查工作，建立综合管理信息系统，编制完成地下管线综合规划，为城市规划建设和管理提供详实可靠的基础资料，为城市建设和发展打下坚实的基础。五是统一规划信息化管理模式。计划引进佛山市的先进规划管理信息系统技术和经验，并向四个组团规划管理部门推广，利用规划“一书三证”管理信息系统和规划项目总平面及建筑单体审核入库系统，将规划审批管理信息及时收集并入库，实现统一的规划管理信息化模式及信息收集系统，解决规划管理信息不畅、资料分散和混乱等问题，同时整体提高我市城乡规划管理水平。

篇8

关键词:制度化；内在冲突；医养融合

一、问题提出

随着我国人口老龄化日益严峻，老年人群体对医养一体化的需求日益迫切，国家政府陆续出台各种政策文件，力图推动医养融合。但从政策效果上看，医疗资源和养老资源相互阻隔，难以做到互惠互利、优势互补（睢党臣、彭庆超，2016）[1]，医养融合面临诸多发展困境。在已有研究中，一般认为医养融合发展困境是由于合作框架、合作方式的相关制度设计不到位，很大程度上是制度供给的不足导致了医养融合的发展困境（米红等，2013；袁晓航，2013；赵晓芳，2014；黄佳豪，2014；睢党臣、彭庆超，2016）。由此，一些学者将对化解医养融合发展困境的探讨落在具体的制度创新和规则建构上（杨景亮，2012；米红等，2013；赵晓芳，2014；刘华，2014；睢党臣、彭庆超，2016）。总体而言，学界主要从分析医养融合发展的具体环节存在的问题入手，力图通过弥补制度及规则不足来化解医养融合发展困境。然而，已有成果对医养融合内在冲突及其原因的系统研究相对缺乏，因而目前对医养融合发展困境内在逻辑的解释以及化解困境的途径还不能令人满意。本文试图从制度化合作的角度出发，重点讨论医养融合的内在冲突、根源及其如何化解等问题。笔者认为，通过对这些问题的系统分析，不仅有利于加深人们对医养融合内在机制的认识，也有助于破解医养融合实践方面的一些难题。

二、医养融合的内在冲突及其表现

由于国内不同地区情况各异，医养融合的对象范围、具体内容及其深度和广度也不一样。但就其基本诉求而言，都是力图通过整合医疗与养老相关要素，满足老年人对医养一体化的需求。医养融合本质上是一种多重异质主体之间的合作，不同主体必然会在组织目标、价值取向和行为准则上存在差异，而“大部分社会问题是因群体差别而引起的混乱产生的。区别使得专门化加剧，这又加剧了分歧”[2]。那么，作为医养融合关键供给主体的医疗机构和养老机构，必然在合作中遇到冲突。科塞认为，“冲突就是为了价值和对一定地位、权力、资源的争夺以及对立双方为使对方受损或被消灭的斗争”[3]。尽管在医疗机构与养老机构的合作中，未必有激烈斗争，但是我们不能忽略其内在冲突的存在，冲突的持续会造成合作意愿削弱甚至合作中止。在医疗资源与养老资源普遍稀缺的条件下，这种内在冲突加剧了只有少数人能够享受“养老和看病两不误”的一体化服务。这种情形与我国社会发展的目标明显不符，因而必须从观念、理论和制度等方面寻求突破，以便为医养融合的发展营造良好的社会氛围、提供坚实的支撑。在当前情况下，只有首先厘清医养融合的内在冲突及其表现，才能把握其内在规律并作出相应的制度安排，才能真正推动相关实践的发展。基于这种认识，并根据医疗机构和养老机构两大异质主体组织目标、利益诉求、实现组织目标所依赖的资源及合法性基础的不同，将医疗机构和养老机构的内在冲突归纳为利益诉求冲突、付出与回报之间冲突及合法性冲突等三个方面。

（一）利益诉求冲突在医养融合中，医疗机构和养老机构是两种性质不同的组织，因此它们的组织目标不同。医疗机构的主要组织目标是实现医疗资源的优化配置，甚至追求市场边际效应；而养老机构的组织目标则是弥补家庭功能的不足，通过社会化的方式配置养老资源，属于社会服务范畴。因此从内在本质上看，医疗机构的市场取向和养老机构的社会取向存在差异，这些差异很容易引起利益上的冲突。医疗机构是面向全社会患者提供医疗卫生服务的组织，虽然带有社会福利性质，但从其运作上看却是一种以营利为目标的机构。调查也表明，大中型医疗机构由于医疗服务需求大、资源有限，缺乏将优质有限的医疗资源提供给养老机构的动力，而私营医院或经济效益较差的中小型公立医院才是参与医养融合的主体①。因此，在医养融合中，医疗机构普遍存在盈利的利益诉求，追求在最短时间实现理想的资源利用及投资报酬效率。然而，从养老机构的组织目标、服务对象、服务过程来看，养老机构是典型的非营利组织[4]，即使市场上存在的营利性养老机构也承担了社会养老的公共责任，其赢利能力较弱，追求社会效益也优先于经济效益。为此，在医养融合关系中，医疗机构追求理想的资源利用及投资报酬效率，而养老机构则偏重从医养融合产生社会效益，两者由于利益诉求不同而产生内在冲突。

（二）付出与回报之间的冲突尽管医疗机构和养老机构各自利益诉求不同，但它们都是理性行动者的组织，其行动目标诚如科尔曼指出的那样，“行动者只有一个行动原则：最大限度地实现个人利益”[5]，也即追求利益最大化，而不管是经济利益还是社会效益。理论上而言，在医疗机构与养老机构的合作当中，医疗机构为养老机构提供医疗服务，养老机构使医疗机构提高资源的使用效率，它们之间的合作是一种资源互补行为，是一种互惠式交换。但这种互惠式交换与市场条件下的商品交换不同，商品交换中买卖双方的付出与获得基本上是在同一时间、同一空间内完成的，而医疗机构和养老机构之间的互惠式交换中，资源的付出与回报却往往不是同时实现的，而是相隔一段时间、在其他问题上体现出来。如前所述，医疗机构往往注重较短时期内的经济回报，而从事医养融合服务给其带来的经济回报非常有限，医疗机构是通过为老年人提供满意的医疗服务而获得社会认可，从而促进经济效益的提升，并且这种效果具有不确定性。因此，在医疗机构与养老机构建立合作关系时，“很多社会相关主体纷拥而至地参与，但经过三五年后，很多合作者又逐渐退出合作”②。可见，医疗机构和养老机构之间这种互惠式交换中面临的回报延时性、收益不确定性使得两者的资源互补行为面临内在冲突，这在一定程度上减弱医疗机构和养老机构合作的积极性。

（三）合法性冲突制度学派认为，组织是环境的产物。它同时要面对两种不同的环境———技术环境和制度环境。这两种环境对组织的要求截然不同：前者要求组织服从效率机制，后者要求组织遵从合法性机制。这里所谓的合法性，不仅仅是指法律制度的作用，而且还包括文化制度、观念制度、社会期待等制度环境对组织行为的影响。作为一种技术结构，组织必须满足人们对效率的追求，即按照利益最大化的原则生产。但作为一种微观社会结构，作为一个制度化组织，它又必须采用社会公认的形式、做法，以满足人们对合法性的追求，否则将给未来发展造成极大困难，而不管这样做是否有效率[6]。组织追寻效率的行为有可能会影响其合法性，相反则有可能影响其效率。上述矛盾在医养融合发展过程中表现得尤为突出，并且在相当大程度上加深了医疗机构和养老机构主体之间合作的内在冲突。人们对医疗机构作为福利机构的期待并不太高，因而对医疗机构追求效率的行为也比较容易接受。但人们普遍认为养老服务是一种社会福利事业，养老机构应该是非营利性机构。这种差异，使医疗机构和养老机构在采取一致性行动方面存在很大的困难，合作双方往往更侧重于对各自所处的环境要求作出反应，使彼此在合作目标、内容、形式等方面难以达成共识。

三、医养融合内在冲突归因分析

由于国内医养融合普遍采取组织间战略联盟的发展模式，即医养融合机构通常是医疗机构与养老机构的联合体，所以它们之间的内在冲突也会因为不同的具体原因而导致。从目前看，比较突出的原因有以下三个方面：

（一）医疗机构和养老机构资源的非对称性我国医疗机构与养老机构的合作大体有四种情形：一是“吃不饱”型医疗机构与养老机构之间的合作。“吃不饱”型医疗机构是指那些由于外部市场变化或自身转型困难而出现生存危机的医疗机构，通过资源重组与养老机构合作开展综合养老服务，这种合作通常属于“弱弱联合型”。二是条件较好的医疗机构与养老机构之间的合作，即医疗机构为进一步发挥其资源优势而与养老机构合作，以便将自身的服务范围延展到养老服务领域，打造医养融合品牌，所以这种合作通常可称之为“强弱联合型”。三是在国家相关政策推动下，医疗机构和养老机构为了获得政策上的优惠或者其他资源比如资金的倾斜而采取的合作。这种合作往往是合作双方为获得共同利益而采取的联合行动，姑且称之为“政策诱导下的联合逐利型”。四是强强联合型。这是一种至少表面上比较理想的合作类型，意指两个资源条件较好的医疗机构与养老机构为优化资源配置而采取的联合行动。很显然，医疗机构与养老机构合作的上述四种情形，都以效率机制作为其联合的基础，都希望“最大限度实现个人利益并能够控制资源和获利于资源”[5]。但无论在何种情形下，合作主体不仅存在着不同的利益，而且还存在着资源类别、存量和质量等方面的差异，这些差异，既是它们合作的动因，也是相互冲突的主要根源。当“行动者对能够使其利益获得满足的各种活动并不能实现完全控制，他们发现部分使其获利的活动处于其他行动者的控制之下”[5]的时候，合作双方在形成联合需求的同时也埋下了冲突种子。特别是当“一方更依赖另一方，关系为非对称性资源依赖”[7]时，权力将变得不平等[8]，进而导致双方的交换也不平等，强势方往往会通过权力影响弱势方的行为，甚至侵害弱势方的利益，使弱势方感觉失去了自治能力，从而造成双方合作冲突的加大甚至终止合作。当然也还有另外一种可能，即在合作过程中，强势一方认为另一方过于依赖自己而受到拖累，由此也会加大冲突甚至中止合作。即便是“强强联合型”也可能因为信息不对称问题而导致类似的结果。在医养融合当中，老年人对医疗服务的需求相对而言更加迫切，因此，医疗机构常常处于强势方。合同双方进入合同期之后，便出现了“谈判地位”的不平等性。在合同执行期,医疗机构和养老机构就产生了相互的依赖关系，但是这种依赖关系是不平等的。医疗机构可能有着更为有利的竞争地位，因此要求“重新谈判”合同条件，而养老机构由于对医疗机构的依赖地位而不得不接受“重新谈判”的不平等条件，这种情形会加大两者的内在冲突导致合同失败。

（二）医疗机构和养老机构合作的交易成本较高医养融合的实质是通过医疗机构和养老机构的合作，促进医疗资源与养老资源的融通，最终解决“养老院看不了病”“医院养不了老”的现实难题，对于医疗机构和养老机构来说，这也是一种理性选择，因为这种选择借助医养融合能实现资源的联通，具有一定的共同利益。但如前所述，合作双方的利益并不完全一致，而且资源类别、存量和质量等方面也存在差异。从交易成本学派的观点看，双方的合作实际上是一种交易，要维持这个交易需要付出一定的交易成本，包括协调成本和激励成本。协调成本是指医养融合双方或者多方为了更好的同向行动，需要沟通协调所产生的成本。激励成本则是为了推进医养融合双方或者多方的诉求指向所产生的费用，这些交易成本大抵是为达成双方资源融合而产生的。交易成本的产生，还与交易双方的有限理性相关，交易过程中的信息不对称使投机行为成为可能，相应的“道德风险”①也由此产生。为了消除或降低这种风险，交易双方往往都会通过一系列的制度设计，采取各种防范措施来保障自身的利益，从而产生所谓的交易成本。这种成本的高低，主要取决于交易内容（产品或服务）的专用性，同时也与交易的复杂性和不确定性具有密切的关系。医疗机构为养老机构提供医疗服务，需要让渡部分市场效益来实现，医疗机构的医疗设备与医务人员为养老机构提供专门的服务，甚至要为养老机构培养专门的老年医务人员，在这种条件下就产生了交易内容的专用性，导致交易成本非常大。如果养老机构毁约不购买医疗机构的服务，医疗机构的损失就很难弥补，这样双方产生了依赖性，投机行为就可能产生，交易关系变得非常脆弱。此外，由于医疗机构和养老机构之间的合作规则尚缺乏统一规范，两者的合作关系尚处于探索之中，两者的合作充满了复杂性和不确定性①。就目前而言，医疗机构和养老机构之间的合作或者说交易不仅在内容上具有较高的专用性，而且交易过程的复杂性和不确定性也较强，交易成本相应就较高。这种情形，不仅使双方建立合作关系面临相当大的困难，而且即便建立了合作关系，由于有限理性和投机行为并存，其合作的脆弱性也相当明显，一旦合作双方或者多方出现行动选择的不一致或是动摇，就会为医养融合的具体实施带来诸多困扰。

（三）医疗机构和养老机构具有不同的合法性基础和压力如前文所述，组织同时面对技术环境和制度环境，其追寻效率的行为有可能会影响合法性，反之则有可能影响效率，这对矛盾使医疗机构和养老机构在合作当中出现了内在冲突。原因主要是医疗机构和养老机构是两种不同的组织，它们的合法性基础和压力是不完全一样的。尽管人们基本上承认两者均具有公益性，但由于医疗机构专业化水平高、规范性强、人财物力投入大，加之迄今为止的医疗资源特别是优质资源仍处于高度稀缺状态，所以其合法性门槛相对也较高。反观养老机构，情形则大不相同。人们普遍认为，敬老养老既是一种传统美德，又是一种社会福利，所以更倾向于将责任主体定位于政府，更强调普惠性和公平性，更提倡人文关怀。正因为如此，对于养老机构为维持自身生存、谋求自我发展的一些经营行为，人们即便认可，也会心存疑虑。这种差异，使医疗机构和养老机构在采取一致性行动方面存在很大的困难。笔者在对广西多家医养融合养老机构调查过程中也发现类似的问题②，合作双方往往更侧重于各自诉求，使彼此在合作目标、方式、内容等方面难以达成共识，甚至不得不中断合作。这就不难理解，为何在国家政策大力倡导和扶持的情况下医养融合的发展依然相当缓慢。更深层次而言，医疗机构的合法性基础在于救死扶伤的职业化选择，在悠久的历史传统和文化背景中，医疗机构的正当性和正义性毋容置疑，人们对医疗机构的信赖往往会比养老机构高，面对公众需求，医疗机构最大的压力是职业群体的专业技术程度和素养问题；养老机构则不同，它是从家庭中剥离出来的，这种剥离以家庭功能的减弱为前提，导致这一问题的出现与制度变迁有很大的关系，养老机构的社会运作，实质是对制度缺失的弥补，在未能实现规范化发展之前，这项行动的时限和基础都面临质疑，其压力来源在于制度认同和专业认同。可见，由于医疗机构和养老机构具有不同的合法性基础，面临不同的压力，使得两者的合作不可避免面临内在冲突。

四、制度化：化解医养融合内在冲突的一个重要途径

既然医养融合是城市养老事业的一个新趋向，那么如何化解当前出现的内在冲突，促进它的健康发展？笔者认为，关键在于尽快构建一个相对合理、比较系统、便于操作且易于被各方面认可的制度化的合作框架，从而从根本上消除医养融合关系中的利益诉求不同、付出与回报不一致以及合法性不同等所导致的系列问题。从实践上看，医养融合所面临的上述内在冲突，主要是由于合作双方通常是在政策鼓励、政府引导下通过市场机制建立起合作关系，但还来不及建立一套相应的制度加以调适；从理论上讲，医养融合本质上是组织之间、组织与环境之间的互动关系，只有借助必要的规则，才能保障这种互动的有序化和良性化。因此，要从根本上化解医养融合的内在冲突，就必须加强制度建设。这是一项非常复杂的系统工程，就目前来看，重点应该解决总体思路、基本框架和组织建构等三个方面的问题。

（一）制度化合作的总体思路：消除资源配置失衡和冲突隐患制度化合作的总体思路涉及医养融合的基本依据、目的、原则、路径和措施等几个方面的重要内容，既要依法合规，又要合理可行。一是要把准用足政策，全面动员各种社会力量，从源头上努力消除资源配置失衡问题。认真贯彻落实国务院《关于加快发展养老服务业的若干意见》等有关文件精神，按照公平与效率兼顾、权利与义务统一的原则，采取政府引导、政策扶持、社会参与、主体运作的方式科学配置资源。与此同时，在医养融合中，要特别注意区分制度具体执行中的内涵和外延问题，并采取相应策略一以贯之。医养融合的制度化问题，在于医养融合系统的前瞻性和细节性，但在制度设计上，往往存在延迟和忽略问题。在制度的具体执行中，领会医养融合的制度内涵显得非常重要，医养融合本质上是利用现有资源盘活医疗和养老两项事业，实现资源的优化配置，满足社会发展的医疗和养老需求。此外，制度执行中的外延性问题也不能忽视。医养融合制度的实施必然催生外延和产业，在制度执行中要保持适当的弹性，用足政策的同时也要合法依规。二是加强医养融合的合作冲突管理，有效防范和消除冲突隐患。在合作冲突的管理上，并不是要有意回避问题和矛盾，而是要以一种开放的视角和思路直面医养融合中的问题，使冲突在一定条件下也可以转化为管理的增长点。医养融合的冲突本质上是各自系统固化和历史经验所导致的，在新的历史时期，打破这种固化，创造新的历史经验，是一种新的历史的选择，关键在管理的艺术。合作冲突的管理需要有效整合医疗和养老资源，创新资源配置方式，优化资源配置格局，加快推进医养一体化进程，最大限度地满足老年人群体的服务需求。

（二）制度化合作的基本框架：明确主体定位，建立信任机制这里首先需要说明的是，本文无意也无法讨论医养融合制度化合作的细则问题，而是试图根据以上总体思路，大致勾勒旨在化解医疗机构与养老机构之间合作冲突的一个规范性的基本框架。这个框架固然是由一系列规则来支撑，但这些规则总体上分属两个不同而又相互联系的模块：一是通过政策法规体系，明确各有关主体的定位，从源头上消除组织目标及合法性的冲突问题。医养融合相关主体存在内在冲突的一个根本原因在于各自没有定好位，由此导致发展目标上的冲突。主体目标和发展定位主要是以上游政策、法规、规划（这里特指已具有法律效力的规划）为依据制定的具体路线、方针、政策、措施、实施方案或计划等，多数情况下相当于医养融合领域或者行业的管理条例、行规，主要用于规范所有进入医养融合领域的组织和个人的行为，协调他们之间的各种关系尤其是利益关系。在医养融合有关主体定位规范制定过程中，一般由政府主导，职能部门和专业机构组织有关专家，通过广泛征询各方意见后制定并颁布实施。从内容上看，应该涉及医养融合的社会化管理、市场化运作各种体制机制等，还要包括一系列具体的准入制度、评级制度等管理方法和细则。二是建立良性信任机制。在当下的中国社会，诚信机制的建立确实是一个亟待解决的大问题，特别是在市场背景中，因为没有信任，导致争端、纠纷、事件逐年上升。在医养融合领域，信任机制的建立可以通过相应的组织规章制度体系来规定和实现的，建立健全医养融合的组织规章制度还要以医养融合行动方为主体，在此基础上尊重市场规律和社会规则，依靠第三方机构来监督和评价。在现阶段，医养融合有两种模式，即延伸模式和联合模式，延伸模式的主体定位充分利用各种资源推进医养融合，目的是扩大资源，寻求更多的市场机会，但是由于市场生存的竞争压力和自身发展的局限性，在诚信机制建立上也会延迟；联合是一种常见的模式，大多是医养融合主体利用自身优势，弥补不足，取长补短，实现医养融合的共生，这种模式下的诚信问题相对较少。但无论是哪一种模式，都需要建立相应规章制度加以协调管理。尤其在联合模式当中，医疗机构与养老机构之间的关系实质上是一种契约关系，因而应该在认真执行现行《合同法》的基础上，加强对这种合同关系的形式、内容及其履约状况的研究，以便处理实践过程遇到的一些新情况、新问题，从整体上化解利益诉求不同、付出与回报不一致以及合法性不同等内在冲突。

（三）制度化合作的组织建构：培植主体和建立协调机制化解医养融合内在冲突，必然也需要相应的组织机构来执行、推动和监督，建立一套规范或者说制度势在必行。结合医养融合制度体系特征，一方面要进一步建构医养融合的实施主体，也就是要明确医养融合的责任主体和执行主体，特别是医养融合制度中法人主体；另一方面要建构医养融合的协调管理机构，包括政府管控和行业协会的监管，第三方独立评估机构也很重要。就目前医养融合发展状况而言，一是应大力培育、扶植、壮大一批医养融合的主体，让这些主体在相应的制度设计和政策背景下茁壮成长，与此同时，进一步加强政策引导和自我管理等方式，不断完善合作方式和内容，优化组织或联合体结构，消除不利于主体合作的组织方式及结构，消除合作障碍，优化组织资源配置，从而提高医养融合综合服务的效率，在试点基础上打造一些能复制、可推广的模式，从大众广为接受的层面不断扩大医养融合的合法性基础。二是应尽快建立专门的协调管理机构，努力培植行业协会，通过制度化途径，使之在推动专业化服务和协调主体利益冲突各方关系等方面扮演更重要的角色，从而在消除医养融合内在冲突中发挥协调机构的权威性和专业优势。总之，在医养融合过程中，由于医疗机构和养老机构在利益诉求、付出与回报及合法性等方面存在内在冲突，较大程度上制约了医养融合的主体合作关系。本文试图从组织社会学的视角，在讨论当前我国医养融合内在冲突及其表现的基础上，分析造成医养融合内在冲突的原因，指出加强制度设计和建设是化解这种内在冲突的关键。医养融合是促进积极老龄化的一项基础工程，涉及很多不同领域和主体，因此必须通过社会各方长期不懈的努力，才能形成互惠共赢的格局。

参考文献:

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[7]EMERSONRM.Power-dependencerelations[J].Americansociologicalreview，1962（1）.

篇9

关键词：政策失败；执行研究；政策限度

中图分类号：D035文献标识码：A文章编号：1000176X（2014）07000306

如何缩小政策目标和执行效果之间的差距是公共管理的一个永恒主题。20世纪70年代以来，西方学者以关注“政策失败”为起点，围绕政策过程的体制关系、能力限度和分析框架，进行了卓有成效、各富特色的研究，取得了大量的研究成果。目前，我国各项改革逐渐进入深水区，经济、社会、行政等各个领域的改革难度也在不断加大，对公共政策民主化、科学化、系统性的现实需求更为强劲。为此，关注和研究西方政策执行研究的实践背景、理论发展和未来前景，具有重要的现实意义。

一、执行研究的缘起、特征与逻辑

20世纪60年代，美国约翰逊政府发起“伟大社会”计划。这项以扩大社会保障和社会福利为重要内容、以消除长期存在的大规模贫穷现象为主要目标的国家行动，在实际上扩大了政府对公民享有社会福利所承担的义务，进一步把美国推向“福利国家”的道路，在观念上则意味着对国家采取积极行动、通过政策手段解决所有社会弊病的极大信心。“每一个问题都有一个政策”[1]。这种以公共政策为主要手段消除社会贫困、扩大社会福利的政府行动，几乎风靡了那个时代的整个西方世界。在试图通过政策手段解决社会问题的同时，人们自然也想知道这些政府项目究竟产生了什么效用。于是，政策执行研究应运而生。政策执行研究以检验政治行动的实施过程为主要对象，即当公共政策付诸实践时，它在执行过程中发生了什么，产生了哪些问题，对政策的最终效果产生什么影响。进而，它以实施中的政策行动为中心，研究在何种条件下通过政治决策做出的政策行动计划能够成为现实。此外，行政部门的不同组织形式及其运作过程是如何影响执行计划前景的。例如， Pressman和Wildavsky[2]所著《政策执行》的副标题就是：华盛顿的宏大期望是如何在奥克兰遭到挫败的。

就调查结论来说，围绕美国“伟大社会”计划进行的政策执行研究后果令人沮丧。执行研究者更多发现的执行组织以及各级政府之间存在协调不足，以及不可预见且经常是负效应的种种浪费、低效、腐败和滥用权力现象。由于政治观念和关注重心的差异，不同的政策行动者对政策执行过程中存在的种种弊病也持不同的立场。大多数对国家积极行动持肯定态度的研究者认为：成功实现政策预期需要更多的资源、更大胆的改革方案、更好的组织以及更加明晰的责任分工。然而，质疑国家能力和政策行动的保守派人士却往往得出不同的结论，他们并不同意需要更多的资源和更好的协调，而是认为诸如此类计划不可能解决问题，它们将导致浪费，使受助者处于孤立无援的境地，以及在很多情况下带来的更多的伤害而非利益。

就研究本身来说，政策执行研究存在以下显著特征：第一，大多数早期的执行研究以失败的公共项目为主要案例。正如公共经济学者曾经证明的“市场失灵”一样，政策执行研究者首先关注公共政策的种种弊病。在方法论上这是完全可以理解的，作为一个新的研究领域，执行研究的首要目的在于验证一种新的理论或观点的合理性，而新的观点往往是通过破除旧有的观念予以证成的。在这种情况下，关注已知政策失败的案例是完全正常的。然而，探究公共政策可能性与有限性的目的是认识一般性模式。如果把主要精力局限于关注政策失败的案例，却只能告诉我们什么没有发生，而不是发生了什么。因此，我们固然能够从研究失败的政策计划和不合理的组织过程中汲取到重要的经验教训，但从方法论上讲，在这种有限知识的基础上不可能得出一般性的结论，也不能就此案例给政策执行者提供更多的改进建议。第二，尽管有些执行研究者并没有从一开始就研究政策失败问题，但他们选定政策执行研究范围主要包括：成功的政策执行与不同政治层级的合作之间的关系；政策目标对动态、复杂、多变的社会产生的影响评估；政策执行者的高度行动自由以及自由裁量权过大的弊病；政策可能的预期变化是不可预料的，而准确把握预期变化的技术还具有较大的不确定性，甚至根本就不存在。大多数执行研究者还是愿意选择那些能够事先预知其失败机会的政策项目作为分析样本。第三，对执行过程采取线性的、僵化的研究立场。如果成功的政策是根据原始的决定和计划的结果来衡量的，那么，在复杂、动态、多变的社会中，政策目标可能是多维度的和受条件约束的，政策初衷可能并不总是完全实现，政策领域很少有百分之百的成功率。因此，必须从更广阔的视角对成功与否的标准进行评判，而不是仅仅依靠对目标与结果的机械比较来确定其成功与否。第四，执行研究常常忽视以下一些重要因素：能够与时俱进不断学习的组织，那些必定随环境变化而调整的政策项目、计划必定是变化的，那些没有百分之百完成的计划有时也有极大价值[3]。此外，执行研究者经常研究那些仅仅实施了很短时间的政策项目，从而可能会低估其长期影响和忽略其修正错误的可能性。因此，公共政策要根据特定的准则来应对变化的现实，而不是像动外科手术那样精确地设计一套根据已知投入可以预知产出的自动程序。在此意义上，理性主义立场削弱了执行研究的解释力和灵活性。

在研究路径方面，执行研究主要建立在两种不同的方法之上，即“自上而下”和“自下而上”的逻辑路径。前者把政治程序所确立的政策目标作为分析的出发点，之后再试图分析执行过程，再来看是否实现了政治意图和计划目标。与之相比，“自下而上”的观点更关注承担执行政策项目组织的实际作为，之后再试图分析其结果，而无需过多考虑政治程序所确立的政策目标对其执行产生何种重要影响。从经验的角度来看，“自下而上”的方法更有优势，它更能考虑到不确定性以及上述提到的组织调整的需要。但从规范的角度看，这种方法也存在很大的问题，因为按照这条思路进行调查的研究者常常把实际的管理者能够做什么――或者换句话说，他们的兴趣在什么地方――作为分析他应该做什么的出发点。由此，经验分析没有经过明确的规范分析，就转换为从规范性的观点出发。当然，对哪种方法更好进行争论，在很大程度上仍无法给出唯一正确的结论。更为重要的是，规范分析和经验分析之间的疏离、紧张和冲突，增加了执行研究在解释公共政策执行现状和预测其发展前景尤其是给出可行性改进方案上的困难。

二、政策失败：国家行动的限度

作为对通过政治行动来医治社会弊病巨大信心的一种批判，执行研究主要关注“通过政治和行政途径推动社会发展的先决条件究竟是什么”这一核心问题。而对此问题的关注和研究，主要围绕“为什么那些公共计划不能实现其原本设定的政策目标”展开的。总的来看，有关“政策失败”的分析主要着眼于以下几个方面：

首先，对国家行动本身的质疑和批判态度。政策干预是20世纪30年代以来西方国家告别消极政府、走向积极行动的主要手段，其实质是通过国家行动来改变政治、社会和经济关系的结构。这种积极国家的观点与对政府理性能力的乐观主义态度存在很大关系，它坚信国家能够知道什么导致了社会问题，并能够将这一认知转化为有约束力的对策，以及运用有益的举措执行这些对策。而且，只要决定对社会事务进行干预，（无论诉诸已知数据还是政治论断）就假定政府会为干预提供必要的资源。对此，Elmore[4]指出，“在过去的15或20年间，社会政策……已被证明是完全错误的，至少足以质疑这些政策建立在不可靠的基础上。随着我们对过去的干预了解得越多，这种在掌握科学技巧的决策中心操控下的累积过程的观念――通过系统地、理性地使用善意的强制，似乎显得更加行不通了”。对改革可能性的悲观态度是与对基于理性论述的公共政策缺乏信心相联系的。通过对“伟大社会”计划前后相当有争议的和高度批判性的统计对比， Murray认为，旨在改善穷人状况的该计划并未带来任何可察觉的好处，反而使得那些陷入困境的受惠者逐渐形成了一种习得的无助感[5]。无独有偶，1985年，瑞典社会政府发起一项名为“瑞典民主与权力调查”（通常称为“权力研究”）大规模社会科学调查计划。该计划于1990年提出的项目最终报告指出，“实现国家作为公共服务生产者的原则，就必然要求大规模的官僚体制，这一体制越来越难以监督和指导。按照这一理论，公共部门之上的权力本应置于选举产生的代表手中，现在却很大程度上是由官员和专家来行使的。官僚体制的权力增加了，但其效率却下降了”[6]。在许多已经实施了改革的领域――例如学校教育和医疗保健，大多数接受服务者在面对业已形成的大官僚体制时感到无能为力。

其次，对政策执行组织和管制有效性的悲观判断。自从Simon质疑组织尤其是大型组织做出理性决定的可能性以来，对政策执行组织和管制有效性的悲观论调就不绝如缕。Schmidt[7]提出，“如果制定经济政策的是诺贝尔经济学奖得主西蒙所刻画‘经济人’，那他就总能确切地知道，他想要什么和可以做什么，以及如果他按照某种方式或其他方式付诸行动将会有什么结果。我怀疑，在国会或产业部门或其他任何地方的左右决策的权力中心，去寻找这种不太可能存在的人是否有意义”。不仅如此，Brunsson[8]甚至怀疑在政策领域存在有限理性的可能性，“通过在言语、决策和行动之间系统地制造矛盾，组织也可以反思彼此矛盾准则。也就是说，它们可以做出虚伪的行为。那么，它们可以按照一种方式表态，按照另一种方式做出决策，而按照第三种方式展开行动”。此外，新古典经济学者提出：假定双方都是理性的效用最大化者，那么，怎样才能使政府当局（人）忠实地奉行选举的官员（委托人）委托的政策。这个问题表明：人拥有委托人所没有的政策过程的关键信息；如果人知道委托人可能利用这些信息反对其利益（如精简机构），那么人就不可能向委托人提供这些关键的信息。因此，在设计政策和体制时，委托人很可能因为没有完整的信息而做出错误的决策。从博弈论的角度来看，如果委托人能使人相信，他们不会用这些重要的信息威胁到人的利益，这种情况就可以避免了。问题在于，民主社会里经常发生这样的情况，委托人被认为应该这样做：满足选举人的利益，有效反对（假定的）管理者关于组织“懈怠”的利益。

最后，对政策执行过程种种消极问题的忧虑。按照决策与执行相对分离的制度安排，面对复杂、动态和多变的现实问题，政策执行过程中往往充满各种不确定性，从而导致政策执行与政策目标之间缺乏有效的、约束性的联系。在一般的情况下，决策部门要对每一个政策领域制定政策准则，做出各种各样的政策决定，且每一个决定都涵盖了一种现实情况。在公共问题日益繁多、复杂、多样的背景下，决策部门并不能对每一种现实问题的政策执行都实现有效的监督，甚至由于信息问题不可能就每一种现实情况都做出决策，因此，不得不依赖于政策执行者的自由裁量和动态判断。由于政策执行过程本身必然是动态的，许多举措是由具体执行人员决定的。因为解决每一种情况都需要采取不同的措施，考虑到之前提到的不确定因素，由决策部门或者最高级政策机关来详细地规定所有不同的措施是不可能的。为此，赋予这些与服务对象面对面工作的职员（包括教师、健康专员、社会工作者、警察，等等）相对广泛的行动自由，以使他们能够准确地选择适应个案的措施，就是必需的。也就是说，必须赋予他们独立的、承担责任的判断权力。相应地，对于公民来说，许多非常重要的决定是由当地执行机构以及个别官员做出的。这就可能出现所谓“民主黑洞”问题，即让那些决定公民福利的管理者与政府官员，在任何情况下都能够对他们的行为负责，这是很困难的。换言之，对于公共政策的实质后果，决策者只能施加有限的影响，或者更直接地说，在这种情况下，他们对政府实际上能够为公民做的事情只能产生有限的影响。因为这些工作人员必须被赋予在他们的理解下对不断变化的情况进行判断、并依据这些判断而采取措施的特权。于是，在执行过程中的、浪费、低效、腐败和滥用权力等现象就不可避免了。对此， Lindblom[9]曾给出了一个经典的表述，政府有“强壮的拇指，却没有手指”。

三、政策执行的分析框架

执行研究揭示了一个大规模政策行动的现实尴尬问题：旨在解决诸多现实问题的政策行动，大多数很少能够解决原本存在的现实问题，因为它们还是一直在继续[5]。然而，从执行研究兴起以来的历史现实来看，现代国家要应对和解决的经济和社会问题，以及相应的政策行动并没有减少，而是呈现出日益繁多和复杂的趋势。显然，政府所要承担和完成的事务是永无止境的，至少在适当的条件下，政府还是能够实现多样化的政策目标。在此背景下，总是对公共政策持保守和悲观的态度实际上是不可取的，政策执行研究也面临着更深刻的研究命题：政府行动的合理边界在哪里？在这个合理的边界内，政策成功执行的影响因素有哪些？它们的作用机理是什么？

政策的成功执行首先要对可能导致政策失败的因素进行分析，即政策失败的原因是在于政策目标本身已经超出了政府的能力？还是政策执行被交付给不适合完成该任务的组织？或者是在执行过程中遇到了不可解决的难题？显然，任何一个政策方案，无论它可能被设计的多么精巧，如果问题本身不适合通过政策行动来解决，或者委托给一个不适合完成这个方案目标的组织来执行，或者在执行过程中无法遏制可能出现的阻碍因素，又或者政策方案没有赢得直接影响群体或大多数公民的足够信心，它几乎不可能成功地实施。因此，要分析政策成功执行的构成条件，必须着眼于政策目标的合理性、组织管理的合理性、政策过程的合理性以及政策的正当性等因素。

1政策目标的合理性

政策问题的适当性。政府职能实际上也不是从抽象的理论推演出来的，而是社会的现实需求引致的。然而，并不是所有社会问题都需要政策行动来解决，或者说政策行动并不一定对于所有社会现实问题都有效。对于某些社会问题，即便它是公共性的，相应的政策解决措施可能也存在，但是由于某些伦理的、法律的、政治的和经济的因素，这些政策措施也不太可能有效施行。因此，尽管在现实中也存在着不少实际上不必要的政策行为，但它们往往不是由于问题本身，而是因为政治上的原因导致的，在实践上也很难达到效果。

政策目标的明晰性。政策方案的重点是能否实现方案的目标，而清晰、准确的目标是政策执行的必要条件。因为只有如此，政策评估者才能在付出的努力与取得的成果之间进行判断和衡量。Nakamura和Smallwood[10]认为，“政策的目标和实现这些目标的手段必须用足够准确的术语表达出来，从而使得执行者知道他们应该做什么”。然而，在很多情况下，政策的制定和执行往往受政治过程的制约和影响，而政治上的冲突和妥协，要求照顾或包容不同政治群体的利益偏好，从而导致政策项目执行整体目标不清晰。Lewis[11]指出，“执行妥协政策必须满足所有互相冲突的利益。政治家在进行讨价还价过程中所做出的承诺会形成政策条款，……这意味着要把模棱两可的字句和符号转变成明晰的或者至少不那么含混的现实。……有些与此相关的人最终会失望和不满，看起来几乎是不可避免的”。

政策目标的层次性。政策的成功执行常常需要不同的层级实施政策措施，这些层级包括中央的、区域的和地方的。与此同时，权力的分散即政治责任和执行权力彼此分离，势必阻碍政策的成功执行。因此，不同的政策执行层级都需要有明晰的目标约束。因为目标的不确定性越高，就会有越多的权责分离现象，地方机构及执行人员就必然拥有更广泛的行动自由。这样，具体执行人员滥用这种行动自由，按照自由裁量的方式而不是约束性较强的方式执行政策。这个问题的实质，并不反对权力分散，而是反对不同层级按照笼统的政策目标履行执行权力。当中央层级为实施方案而承担政治责任，却把执行权委托给地方政治机构的时候，就很容易产生问题。

2组织管理的合理性

没有一种组织结构对公共政策执行来说是普遍有效的。由于公共项目的不确定性，一个特定的组织类型适当与否，与所要执行的政策特点密切相关。在传统上，公共项目的执行往往指派给一个单独的公共组织，如果事情出现错误，这个组织能够承担责任。但是在现实社会中，一些不同的组织总是同时参与到执行过程中。这些组织的性质可以是公共的或者是私人的，或者是介于两者之间的混合型组织。这样，政策执行就需要公共组织、私人的、非盈利组织之间的合作。此外，政策执行常常涉及中央的、区域的以及地方政府的共同努力，由于政治体制的不同层级都承担相应的政治责任（例如普选），那么这种多组织的共同努力就可能产生很多复杂的结果。

公共项目的执行通常并不只是包含政府与公民之间的两维关系，而是包含政府、生产者与公民之间的三方关系。生产者可能是地方政府的组织、私人组织、中央行政机构、利益群体、基金会或者是其中的联合体。实际上，许多公共政策很少由政府实施，而是由部分自治的机构实施的。在形式上，后者必须依据由前者设定的目标和指令执行政策，但是在政策的实际制定中，它们拥有重要的行动自由。政策常常由不同自治程度的机构执行的，并受到不同形式的非国家机构的影响（市场机制、职业规范和地方权力中心等），这就使得围绕政策执行形成一系列彼此相互影响的执行网络组织。这种相对分散的网络结构可能会导致不同执行主体的权责分离问题。因此，决策制定者应该使执行过程和责任分散尽可能的简单和透明。

3政策过程的合理性