职工医疗保险办法范文

导语：如何才能写好一篇职工医疗保险办法，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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为确保*市区城镇职工基本医疗保险制度健康运行，进一步提高医疗保障水平，现就完善《*市区城镇职工基本医疗保险办法》（以下简称《办法》）提出如下意见。

一、实行市区企业退休人员基本医疗保险门诊补贴

（一）参加市区城镇职工基本医疗保险且尚未由市社会保险事业管理局（以下简称市社保局）建立门诊个人账户的退休人员，实行门诊补贴，补贴额度为每人每月30元，由市社保局按月划入退休人员医保IC卡。

（二）门诊补贴用于支付符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费和住院、特殊病种门诊中按规定由个人自付的医疗费。门诊补贴当月未用完的，可以结转下月使用。

（三）实施企业退休人员基本医疗保险门诊补贴后，基本医疗保险缴费费率不变。门诊补贴所需资金在基本医疗保险统筹基金中支出。

二、调整住院就医基本医疗保险统筹基金起付标准

参加市区城镇职工基本医疗保险的人员在定点医疗机构住院就医的，基本医疗保险统筹基金起付标准为：三级及相应医疗机构由1200元调整为1000元，二级及相应医疗机构由900元调整为700元，一级及其他医疗机构由600元调整为500元。

三、完善外出就医管理

参加市区城镇职工基本医疗保险的人员，因病情严重或疑难病症需转外地就医，应由市区定点医疗机构副主任医师以上职称的医生提出意见，并经该医疗机构盖章同意，到市社保局办理核准手续。

转外地就医，原则上限于本省省级和上海市三级公立定点医疗机构。确因病情需要，经市社保局核准，允许向市外当地医疗保险定点医疗机构转诊，每次转外地就医只许选定一家医院。外地就医产生费用的个人自负比例，仍按《办法》第二十三条规定执行。

四、完善用药管理

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一、结算原则

医疗费用应在总量控制的前提下，实行按项目结算的办法，凡属合理治疗、合理用药、合理检查、合理收费的医疗费用，按实际发生的金额结算。

二、医疗保险经办机构与约定医疗机构结算办法

㈠约定医疗机构应根据与医疗保险经办机构签订的《协议书》规定的时间，将实际发生的医疗费用上报医疗保险经办机构。

㈡医疗保险经办机构应在一周内作出审核决定，并依据付费原则、标准以及医疗保险规定的医疗服务范围、服务项目、支付比例，每月向约定医疗机构支付医疗费，如不能按时支付，应按实际占用资金的同期存款利率计息，加付给约定医疗机构。

㈢医疗保险经办机构，每月按实际发生费用的95％向约定医疗机构结算，余额部分年终结算。

㈣医疗保险经办机构如发现约定医疗机构医疗费使用有问题时，对有问题的部分可暂缓支付医疗费，但最长不应超过20天。

㈤医疗保险经办机构应预拨给约定医疗机构一个月的周转金，以保证约定医疗机构的正常运转。

三、职工个人结算办法

㈠参保的职工在有计算机收款的约定医疗机构就医，凭本人个人医疗帐户（IC卡）与医院直接结算；在没有用计算机收款的约定医疗机构就医，或因急诊等情况，不能赴约定医疗机构就诊的，由病人先垫付现金，每月在医疗保险经办机构规定的时间内，由单位凭职工医疗证、个人医疗帐户（IC卡）、诊断证明和收据统一到医疗保险经办机构报销。因出差和其他特殊情况病人先垫付现金的，由本人持医疗证、个人医疗帐户（IC卡）、诊断证明和收据，直接到医疗保险经办机构报销。

㈡符合《大连市城镇企业职工工伤保险规定》的工伤医疗费用，在工伤保险基金中报销；符合《大连市城镇企业女职工生育保险试行办法》的生育医疗费用，在生育保险基金中报销。未参加上述两种保险的企业，其职工工伤、生育医疗费用由企业负担。

㈢未实行工伤和女职工生育保险的机关、团体、事业单位，其工伤、生育医疗费用在医疗保险基金中报销。

四、其他

约定医疗机构要严格执行医疗技术操作规程，加强医疗质量管理，保证投保职工的基本医疗。对超总量控制和不合理检查，不合理用药、不合理治疗、不合理收费的医疗费用，医疗保险经办机构不予结算。

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    第二条  特殊医疗是指根据参保人病情需要所进行的特殊检查、特殊治疗及特殊用药。

    第三条  特殊检查指采用大型仪器诊断并发生大额费用的检查，主要包括以下几类：

    1、X－射线计算机体层摄影装置（CT）；

    2、核磁共振成像装置（MRI）；

    3、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）；

    4、螺旋CT；

    5、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）；

    6、医疗直线加速器；

    7、彩色多普勒仪；

    8、动态心电图仪；

    9、多聚酶链反应检测（只限于乙肝病毒DNA和丙肝病毒RNA检测）；

    10、其它单项特殊检查费用在200元以上，并符合《南昌市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》的检查。

    第四条  特殊治疗是指因病情需要而采取特殊方法并发生大额费用的治疗。主要包括以下几类：

    1、血液透析、腹膜透析；

    2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；

    3、心脏搭桥术与心导管球襄扩张术；

    4、心脏起搏器和其他体内置换的人工器官、体内置放材料；

    5、体外震波碎石治疗；

    6、高压氧舱治疗；

    7、体外射频治疗（只限于重度前列腺肥大）；

    8、心脏激光打孔治疗；

    9、抗肿瘤免疫疗法和快中子治疗；

    10、其他单项特殊治疗费用在200元以上，并符合《南昌市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》的治疗。

    第五条  以上特殊检查、特殊治疗以及安装普及型人工器官和心脏起博器以及施行器官组织移植的费用由医疗保险经办机构按《南昌市城镇职工基本医疗保险暂行办法》第二十二条的规定支付。

    第六条  特殊用药是指使用国家和江西省《基本医疗保险药品目录》规定范围内的“乙类药品”。

    第七条  参保人确因病情需要使用乙类药品的，其费用先由个人自付15％后，再进入统筹按规定比例自付。

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（一）原广西壮族自治区劳动和社会保障厅、卫生厅《关于印发中区直驻邕单位职工基本医疗保险部分门诊慢性病管理暂行规定的通知》（桂劳社发〔2002〕21号）。

（二）原广西壮族自治区劳动和社会保障厅《关于补充完善中区直驻邕单位职工基本医疗保险部分门诊慢性病管理部分条款的通知》（桂劳社发〔2007〕111号）。

（三）《广西壮族自治区社会保险事业局关于进一步规范中区直驻邕单位职工基本医疗保险门诊慢性病经办管理工作的通知》（桂社保局发〔2011〕38号）。

二、可申报的门诊慢性病病种范围

冠心病、糖尿病、各种恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、高血压（Ⅱ期以上）、帕金森氏综合症、肝硬化（失代偿期）、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、慢性充血性心衰、器官移植后抗排斥免疫调剂治疗、甲亢、系统性红斑狼疮、脑血管疾病后遗症、慢性肝炎治疗巩固期、银屑病、再生障碍性贫血、精神病（限于精神分裂症、偏执性精神障碍）。

三、具备申报门诊慢性病资格的定点医疗机构

广西医科大学第一附属医院、自治区人民医院、广西中医药大学第一附属医院、广西中医药大学附属瑞康医院、广西医科大学附属肿瘤医院、广西区江滨医院、广西区民族医院、第三三医院、广西区工人医院、广西区妇幼保健院、南宁市第一人民医院、南宁市第二人民医院、南宁市第三人民医院、南宁市第四人民医院[只可申报慢性肝炎治疗巩固期和肝硬化（失代偿期）]、广西区皮肤病医院（只可申报银屑病）、自治区人民医院一分院[只可申报精神病（限于精神分裂症、偏执性精神障碍）]、南宁市福利院[只可申报精神病（限于精神分裂症、偏执性精神障碍）]。

四、申报办法

（一）参保人员在上述三级定点医院或专科医院医保科申请并填写慢性病审批表。

（二）备齐以下材料（均要由医院专科医师签名确认）：

1.代办医院疾病诊断证明书；

2.患者近期有关病史的小结性资料（包括习惯用药及用量）；有关临床化验单和/或辅助检查单（可提供复印件，但必须有医院盖章）。

（三）填写完整的慢性病审批表及备齐的材料由医院医保科送交至自治区社会保险事业局，统一组织有关专家评审。

（四）1名参保人员最多申报3种门诊慢性病。

五、评审程序

（一）提交上述完整的资料。

（二）交由慢性病鉴定小组专家评审。

（三）通知评审结果：

1.确认慢性病，发给相应慢性病治疗卡。

2.材料不全，补充所缺材料后，转下一次评审。

3.不符合标准，不予确认，退回材料。

六、就医管理

（一）参保人员在所申报的定点医院凭医保卡、门诊慢性病治疗卡就诊取药，所取药品或进行的诊疗项目在《慢性病药品目录》范围内的，其费用才可累计慢性病起付标准及享受门诊慢性病医疗待遇。

（二）门诊慢性病每次取药量不超过14天。

（三）门诊慢性病起付标准为每年600元[器官移植后抗排斥免疫调剂治疗、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、各种恶性肿瘤3个病种不设起付标准]，先由个人自付起付标准以下的医疗费用，累计足起付标准后的费用由统筹基金按住院结算办法支付。

七、申报门诊慢性病所需材料

（一）冠心病

1.有确诊意义的病历资料；

2.心电图报告单；

3.X线检查报告单；

4.疾病诊断证明。

（二）高血压（Ⅱ期以上）

1.有确诊意义的病历资料及治疗经过资料；

2.X线检查报告单和生化检验报告单；

3.心电图或超声心动图；

4.眼底检查结果；

5.疾病诊断证明；

6.心脏彩超。

（三）糖尿病

1.有确诊意义的病历资料；

2.血糖化验单；

3.疾病诊断证明。

（四）各种恶性肿瘤

1.医院治疗经过以及病历资料；

2.病理报告单；

3.疾病诊断证明。

（五）脑血管疾病后遗症

1.病史资料及治疗经过；

2.颅脑CT或颅脑MRI报告单；

3.疾病诊断证明。

（六）帕金森氏综合症

1.有确诊意义的病历资料；

2.颅脑CT报告单；

3.疾病诊断证明。

（七）慢性阻塞性肺疾病

1.有确诊意义的病历资料；

2.肺部X线检查报告；

3.肺功能检查报告；

4.疾病诊断证明。

（八）慢性充血性心力衰竭

1.有确诊意义的病史资料；

2.超声心动图报告；

3.疾病诊断证明。

（九）肝硬化（失代偿期）

1.治疗经过及病史资料；

2.肝功能检查报告单；

3.疾病诊断证明。

（十）慢性肝炎治疗巩固期

1.病史资料及治疗经过；

2.肝功能检查报告单；

3.HBV、HCV、HDV检查结果；

4.B超或病理报告单；

5.疾病诊断证明。

（十一）慢性肾功能不全（尿毒症期）

1.病史资料及治疗经过；

2.B超检查报告单；

3.各种化验检查报告单：如肾功能（SCr、BUN、CO2CP）、电解质（K、Na、Cl、Ca、P）、血常规等；

4.疾病诊断证明。

（十二）系统性红斑狼疮

1.确诊SLE的各项实验室报告；

2.近期病历资料；

3.疾病诊断证明。

（十三）器官移植后抗排斥免疫调剂治疗

1.移植前器官衰弱的病史资料和治疗经过；

2.器官移植术证明书；

3.移植术后患者器官功能状况评价书；

4.疾病诊断证明。

（十四）银屑病

1.有确诊意义的病史资料和治疗经过；

2.病理报告单；

3.疾病诊断证明。

（十五）甲亢

1.有确诊意义的病历资料；

2.血FT3、FT4（或TT3、TT4）；

3.HS-TSH化验单；

4.疾病诊断证明。

（十六）精神病（限精神分裂症、偏执性精神障碍）

1.完整、规范的门诊或住院诊疗记录，包括各种相关临床化验单、心理测验结果、辅助检查单（可交复印件，原件备查）；

2.疾病诊断证明书。

（十七）再生障碍性贫血

1.门诊或住院病历（可用复印件）；

2.血常规检查单（包括网织红细胞检查）；

3.骨髓细胞学检查单及骨髓活检单；

4.疾病诊断证明书。

八、异地门诊慢性病的申报及医疗费用报销须知

（一） 需办理异地门诊慢性病就诊手续的参保人员，先由单位医保专管员或本人到广西区社会保险事业局办理异地就诊备案手续，同时领取《广西中区直驻邕单位职工基本医疗保险门诊慢性病申报审批表》。

（二）参保人员持《广西中区直驻邕单位职工基本医疗保险门诊慢性病申报审批表》到所选择的异地三级医疗保险定点医院按要求填写，并备齐相关病种资料。

（三）上述表及相关材料准备好后送回自治区社会保险事业局，由自治区社会保险事业局组织相关门诊慢性病专家进行评审，评审通过的发给异地门诊慢性病治疗卡。

（四）参保人员在所选择的异地三级医院治疗门诊慢性病时，需严格执行广西中区直基本医疗保险门诊慢性病用药范围，超出目录外药品费用按自费处理，每次取药量不能超过14天。

（五）异地门诊慢性病医疗费用报销方法：

1.不能跨年度报销。当年的门诊慢性病费用必须在当年12月25日以前报销完毕，逾期者不予报销。

2.报销时需提供的材料：

（1）门诊慢性病费用发票原件（必须要与普通门诊发票分开开具）；

（2）书写规范、字迹清楚的慢性病用药处方和专门病历（可提供复印件）；

（3）门诊慢性病费用明细清单（原件）；

（4）参保人员医保IC卡、门诊慢性病治疗卡；

（5）经办人身份证原件。

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第二条本市行政区域内的城镇灵活就业人员参加医疗保险适用本办法。

本办法所称城镇灵活就业人员（以下简称灵活就业人员），是指在劳动年龄范围内，具有劳动能力的下列人员：

（一）在经营规模达不到企业或非企业单位中就业的人员；

（二）非全日制的就业人员；

（三）有多重劳动关系、不确定劳动关系和临时劳动关系的人员；

（四）无雇佣关系、无收入标准的自由职业人员。

男年满60周岁、女年满50周岁的人员，不适用本办法。

灵活就业人员参加医疗保险必须先参加我市灵活就业人员社会养老保险，办理医疗保险参保手续时，须向职工医疗保险经办机构提供已参加社会养老保险有效凭证原件和复印件。

第三条灵活就业人员参加医疗保险遵循下列原则：

（一）参保自愿，保费自担；

（二）鼓励以社区、行业协会为单位参保；

（三）鼓励以个体工商户和佣员为单位参保；

（四）医疗保障水平与我市社会生产力发展水平相适应原则；

（五）权利和义务相对应，缴费年限与待遇水平相挂钩原则；

（六）参保政策和管理办法与城镇职工基本医疗保险制度相衔接原则。

第四条灵活就业人员的医疗保险费原则上由本人和用人单位共同缴纳，具体分摊比例由本人和用人单位协商。已与用人单位明确劳动关系的灵活就业人员按照用人单位参加基本医疗保险的方法缴费参保，其他灵活就业人员以个人身份缴费参保。

第五条灵活就业人员参加医保实行住院医疗保险形式。灵活就业人员参加医疗保险以我市上年度职工平均工资为缴费基数，40周岁以下（含40周岁）和40周岁以上分别以上年度我市职工平均工资的3%和4%的比例缴纳住院医疗保险费。灵活就业人员在参加住院医疗保险的同时，应当遵循《*市城镇职工大额医疗保险暂行办法》（*政办发〔20*〕58号）的规定，按每人每年60元的标准缴纳大额医疗保险费，并按规定享受大额医疗保险待遇。

第六条灵活就业人员参加医疗保险每年核定一次，从元月1日至12月31日为一个参保年度。已参加医疗保险的灵活就业人员应当于每年第一季度足额缴纳全年的住院医疗保险费，并同时一次性缴清大额医疗保险费。

*

第八条灵活就业人员参加医疗保险，应连续参保。医疗保险费不得随意中断，中断缴费达6个月视同停保；本人要求继续参保的，应当补缴医疗保险费，中断缴费期间不享受社会统筹基金支付的医疗保险待遇，并视同首次参加医疗保险享受统筹基金支付待遇。中断缴费超过1年，本人要求继续参保的，其实际缴费年限重新计算。

第九条已参加医疗保险的灵活就业人员男年满60周岁、女年满50周岁且最低缴费年限达到男满30年、女满25年的，享受城镇职工基本医疗保险退休人员住院医疗保险待遇。缴费年限不足的，按年满时上年度我市职工平均工资4%的比例一次性缴清不足年度的医疗保险费。其享受城镇职工基本医疗保险退休人员住院医疗保险待遇期间不再缴纳医疗保险费。原参加市城镇职工医疗保险因故断、停保人员，重新参加灵活就业人员医疗保险，其已参保年限至退休年龄时合并计算。此次参保时仍按灵活就业人员医保待遇执行。

第十条灵活就业人员因异地*置、长期异地居住和因工作需要驻外工作一年以上的人员，有关医疗保险待遇和医疗服务管理等按我市现行城镇职工基本医疗保险政策规定执行。

第十一条灵活就业人员住院治疗应选择我市职工医疗保险定点医疗机构，因技术或设备等原因确需转往外地医疗机构住院治疗的，须严格按职工医疗保险转诊规定办理转院手续。临时外地就医发生的住院费用一律不纳入社会统筹基金支付。

第十二条职工医疗保险经办机构要结合本办法和灵活就业人员参保缴费以及其多样性就业形式等特点，完善灵活就业人员医疗保险业务管理，制定切实可行的个人申报登记、缴费、资格审核等办法，并加强灵活就业人员医疗保险信息管理工作，做好个人基础档案资料和统计分析等工作，进一步提高社会化管理服务水平。

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本市行政区域内的下列单位和人员（含退休人员）应当参加大病医疗互助补充保险：

（一）以统账结合方式参加*市城镇职工基本医疗保险的单位及其职工；

（二）有雇工的个体工商户及其雇工；

（三）以统账结合方式参加*市城镇职工基本医疗保险的个体参保人员。

本市行政区域内的下列人员可自愿参加大病医疗互助补充保险：

（一）以住院统筹方式参加*市城镇职工基本医疗保险的人员；

（二）参加*市城乡居民基本医疗保险的人员；

（三）未参加*市基本医疗保险，但在本办法实施前按规定参加《*市住院补充医疗保险办法三》（成办发〔20*〕123号）且连续不间断缴费的人员。

第二条（目的依据）

为减轻参保人员的医疗负担，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔*〕44号）和医疗保险政策的有关规定，结合*市实际，制定本办法。

第三条（基本原则）

大病医疗互助补充保险资金实行“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。

第四条（部门职责）

市劳动保障部门负责全市大病医疗互助补充保险管理工作；区（市）县劳动保障部门负责本辖区内的大病医疗互助补充保险管理工作。

市和区（市）县社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责负责办理大病医疗互助补充保险业务。

第五条（统筹模式）

大病医疗互助补充保险资金实行市级统筹，统一参保范围、统一待遇水平、统一管理办法。

第六条（缴费标准）

参加大病医疗互助补充保险按下列标准和方式缴纳保险费：

（一）以统账结合方式参加*市城镇职工基本医疗保险的单位，按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳保险费，由单位在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。

（二）有雇工的个体工商户，按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳保险费，由雇主在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。

（三）以统账结合方式参加*市城镇职工基本医疗保险的个体参保人员按照基本医疗保险缴费基数的1%缴纳保险费，由个人在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。

（四）以住院统筹方式参加*市城镇职工基本医疗保险的人员，以上一年度*市职工平均工资的80%为缴费基数，缴费费率为1%，由个人按年度缴纳。

（五）参加*市城乡居民基本医疗保险的人员，以上一年度*市职工平均工资的80%为缴费基数，缴费费率为1%，由个人按年度缴纳。

（六）未参加*市基本医疗保险，但在本办法实施前已参加《*市住院补充医疗保险办法三》（成办发〔20*〕123号）的人员，以上一年度*市职工平均工资的100%为缴费基数，缴费费率为1%，由个人按年度缴纳。

（七）已达到法定退休年龄办理退休手续后，不缴纳基本医疗保险费且继续享受统帐结合基本医疗保险待遇的退休人员，不再缴纳大病医疗互助补充保险费。

符合《*市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（市政府令第155号）规定资助条件参加城乡居民基本医疗保险的低保人员、残疾人分别由民政部门和残联资助参保。

第七条（支付范围）

大病医疗互助补充保险资金为参保人员支付住院医疗费用、门诊特殊疾病费用、门诊抢救无效死亡发生的医疗费用、家庭病床费用中的下列费用：

（一）符合基本医疗保险报销范围的个人自付费用；

（二）基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上且符合基本医疗保险报销范围的费用。

肝脏移植术、心脏移植术等疾病的住院医疗费用纳入大病医疗互助补充保险资金支付范围，具体报销项目及标准由市劳动保障部门另行制定。

第八条（支付标准）

参加大病医疗互助补充保险人员发生的符合本办法第七条第一款规定的医疗费用，按下列标准支付：

城镇职工参保人员的支付标准为：〔一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）－全自费－基本医疗保险统筹基金支付额〕×75%；

城乡居民参保人员的支付标准为：〔一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）－全自费－按城乡居民第三档缴费计算的基本医疗保险统筹基金支付额〕×75%；

未参加*市基本医疗保险参保人员的支付标准为：〔一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）－全自费－按本市城镇职工基本医疗保险计算的统筹基金支付额〕×75%。

使用植入人体材料和人体器官等特殊医用材料单价在10000元及以上的，个人首先自付部分按50%纳入支付。

第九条（最高支付限额）

一个自然年度内大病医疗互助补充保险资金为个人支付的医疗费累计不超过40万元。

第十条（待遇起始时间）

按本办法第二条第一款参保的人员其大病医疗互助补充保险待遇与基本医疗保险住院待遇享受时间一致，其中第二条第一款中的个体参保人员连续缴费满6个月不满12个月突发重大疾病，经本人申报、医疗保险经办机构核实，其大病医疗互助补充保险待遇按本办法规定支付。

按本办法第二条第二款第（一）、（二）项参保的人员，初次参保并足额缴费起6个月以后，所发生的住院医疗费用予以享受大病医疗互助补充保险待遇，中断4个月以后再缴费视为初次参保。

按本办法第二条第二款第（三）项参保的人员在《*市住院补充医疗保险办法三》（成办发〔20*〕123号）到期后的3个月以内参保，初次享受大病医疗互助补充保险待遇无等待期限。

第十一条（结算管理）

参保人员的大病医疗互助补充保险费用与基本医疗保险费用由定点医疗机构同时结算，定点医疗机构垫付的大病医疗互助补充保险费用与医疗保险经办机构办理结算；未能在定点医疗机构结算的，由住院人员先垫支，出院后凭相关资料到医疗保险经办机构办理结算。

医疗保险经办机构可以委托具有资质的商业保险公司办理结算业务。受委托办理结算业务的商业保险公司应与医疗保险经办机构签订服务协议，确定双方的权利和义务。服务协议的内容包括：服务对象、服务范围、服务内容、服务规范，有关费用结算办法及违约责任等。

第十二条（资金管理）

大病医疗互助补充保险资金由医疗保险经办部门负责管理。劳动保障部门、财政部门、审计部门对大病医疗互助补充保险资金实行监督管理。

第十三条（政策调整）

本办法实施过程中大病医疗互助补充保险资金的缴费标准、支付范围和待遇标准，由市劳动保障部门根据经济社会发展水平，资金收支结余情况，医疗费用增长幅度以及基本医疗保险结算支付办法发生变化等因素适时调整。

第十四条（新老政策衔接）

本办法实施之日起原《*市住院补充医疗保险办法一》（成办发〔20*〕121号）、《*市住院补充医疗保险办法二》（成办发〔20*〕122号）、《*市住院补充医疗保险办法三》（成办发〔20*〕123号）停止征收。本办法实施前已购买原补充医疗保险的人员，在保险有效期内可继续按原办法规定的标准享受，报销次序为：基本医疗保险、大病医疗互助补充保险、原补充医疗保险，报销之和不能超过一次性住院费用总额。原补充医疗保险结余资金全部并入大病医疗互助补充保险资金。

第十五条（实施细则）

市劳动保障局应根据本办法的规定制定实施细则，报市政府备案。

第十六条（术语解释）

本办法中下列用语的含义：

（一）本办法所称“统账结合”，是指单位和职工（雇主和雇工）分别按照6.5%和2%的费率，个体参保人员按照8.5%的费率缴纳基本医疗保险费并建立个人账户。

（二）本办法所称“住院统筹”，是指个体参保人员选择按上一年度*市职工平均工资的100%为缴费基数，按照4%的费率缴纳基本医疗保险费，不建立个人账户。

（三）本办法所称“符合基本医疗保险报销范围”，是指参保人员发生的医疗费用中符合基本医疗保险药品目录、医疗诊疗项目及医疗服务设施范围标准。

（四）本办法所称“个人自付”，是指参保人员符合基本医疗保险报销范围，在基本医疗统筹基金按规定的比例支付后个人负担部分和按比例首先由个人支付的部分。

（五）本办法所称“全自费”，是指参保人员发生的医疗费用中，不符合基本医疗保险药品目录、医疗诊疗项目及医疗服务设施范围标准的个人需全部负担部分。

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随着医保改革工作的深入发展，我市困难企业参加医疗保险难的问题突出的表现出来。

我市是河北省老工业基地之一，在全省又是国家级贫困县最多的市。全市13个县中9个县是国家级贫困县。因经济基础较差，国有企业比重较大，包袱沉重，企业改制相对滞后，困难企业较多，困难职工比重较大。据统计，我市目前困难企业有487户、职工13.6万人，占全市应参加医保人数的26.23%，其中：破产、关闭企业有252户、职工2.3万人。

截止今年5月底，我市已有122户困难企业，3.28万名职工参加了医疗保险，基本解决了这些职工医疗无保障的后顾之忧，医疗保险制度改革得到他们的热烈拥护和由衷地支持。

困难企业是指那些连续亏损三年以上的、关停、半停产、停产半年以上和已纳入破产程序的国有企业。由于经济效益不佳，这些企业的职工，生活本来十分窘迫，而这些企业又缺乏参加医保的缴费能力，使职工无法享受到基本医疗保障待遇。造成有病看不起、有病不敢看，导致退休人员刚刚解决拖欠退休生活费，生活刚刚好转，又进入了因病致贫因病返贫的怪圈。

在深化企业改革中，这些企业亟需完善的社会保障体系给以支撑，广大困难企业的职工更需要得到基本医疗保险的呵护和保障。因此，如何使困难企业职工参加基本医疗保险，既是落实“三个代表”重要思想、全面建设小康社会、构建社会主义和谐社会、维护广大困难企业职工身体健康及深化企业改革的迫切需要，同时也是拓宽医保覆盖面，必须破解的一个重要课题。针对我市实际情况，建议从以下方面考虑。

一、根据困难企业和职工的缴费能力，适当降低缴费比例。采取不建立个人帐户，医保基金只负担住院的统筹办法，将困难企业职工纳入基本医疗保险，这是我市当前解决困难企业参保，采取的唯一办法。即使是这样还是有很多困难企业因无缴费能力，不能参保.现已参保的困难企业中，有相当一部分企业也是由企业统一组织，医疗保险统筹金由参保职工个人替企业缴纳应由企业缴纳的医疗保险统筹金。如：第二毛纺厂、第一鞋厂等13个企业，医疗保险统筹金都是参保职工个人交纳。

二、分层次确定多种缴费比例和额度，享受相应的医疗保险待遇。为解决职工个人缴费负担，可以只建基本医疗保险统筹，不建大额医疗保险。根据缴费比例确定医保待遇，可以单独建帐、分别管理，先建几种常见病、特殊病、地方病的统筹办法。允许参加医疗保险的各类用人单位和职工根据具体情况选择不同的缴费比例，享受相应的医疗保险待遇。如：可以采取2.5%、3%、3.5%等缴费比例，根据缴费来确定享受医保待遇。采取先参保，解决最基本的医疗需求。

三、加强灵活就业人员参加医保的管理，为他们提供方便，快捷、灵活的缴费办法。促使这部分人员及时参加医疗保险。随着企业改制和企业解除劳动关系的职工越来越多，这部分职工大多年富力强。如：我市市区现有在各级档案托管机构，托管档案的灵活就业人员25745人，参加医疗保险的只有7038人，参保率仅为27.3%。由于他们缺乏对医疗保险政策的了解，对医疗保险的接续认识不够。没有积极参加医疗保险，严重影响了当前医保基金的筹集，随着企业的改制灵活就业人员将会是养老保险、医疗保险的主要缴费对象和基金增长点。更重要的是等他们年老以后没有医保，将造成社会不稳定因素。

四、根据困难企业的不同情况，采取不同的办法，吸纳其参保。由于困难企业的情况十分复杂，单靠分层次和降低缴费比例的办法，也无法解决他们的参保问题，因此可根据困难企业的实际情况.确定统筹方案。如：对纳入破产程序的困难企业的退休职工，按我市上年度社平工资的6.5%或4.5缴费，并逐年递增5.5%，一次性缴足10年，可终身享受医疗保险待遇的办法。

五、促使效益好、工资基数较高的单位和职工参保，提高医保统筹基金的共济性。目前我市中、省属企业还有7户没有参保，大大降低了我市医保基金的共济能力。这些企业年轻职工多、年龄结构小，医疗费用相对较低，而因工资基数高，缴纳医疗保险统筹金多还不欠缴。如果这些企业能及时参保，将会提高我市医保统筹基金的抗风险能力。使更多的困难企业和职工纳入医保统筹范围。

六、采取政府、企业、个人三方合理分担缴费办法。多方筹资确保困难企业和职工缴费及时到位。在缴费方法上，可采取一些灵活多样的形式，保证有限的资金及时到位。采取财政出一点、解困资金拿一点、再就业基金帮一点，企业从租赁费、资产变现资金中拿出一部分，职工个人适当交一点。共同负担困难企业职工医疗保险统筹金。一是由财政和企业共同承担，采取由财政出一部分，企业自筹一部分，解决困难企业和职工医疗保险金筹集难的问题。二是由用人单位和职工个人分别承担。可根据企业、个人实际缴费能力，采取单位和个人共同分担，分担比例视情况而定。三是由个人全部承担。对用人单位确无缴费能力，职工个人参保积极性高，且还有一定承受能力的，经用人单位职代会讨论，上级主管部门批准后，在单位职工集体参保的条件下，可由职工个人全部承担医保费，暂时解决单位无力缴费，职工无法享受医保待遇的问题。以后随着企业缴费能力的增强，再逐步改由企业缴纳。

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第一条为完善社会保障制度，保障职工基本医疗需求，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《四川省贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的意见》等有关规定，结合成都市实际，制定本办法。

第二条实施城镇职工基本医疗保险遵循以下原则：

（一）基本医疗保险的水平应与我市的社会经济发展水平相适应；

（二）城镇所有用人单位及其职工必须参加基本医疗保险，实行属地管理；

（三）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；

（四）基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合。

第三条市劳动保障行政部门主管全市城镇职工的医疗保险工作。区（市）县劳动保障行政部门主管本行政区域内的城镇职工的医疗保险工作。市和区（市）县劳动保障行政部门按照规定设立的社会保险经办机构（以下简称社保机构）依照本办法的规定，具体承办所辖统筹范围的医疗保险业务。

第二章基本医疗保险范围和统筹层次

第四条本市行政区域内的下列城镇用人单位和人员（包括退休人员和按国务院有关规定办理的退职人员），必须参加基本医疗保险：

（一）企业（包括各种所有制和各种组织形式的企业）及其职工；

（二）国家机关及其工作人员、事业单位及其职工、社会团体及其专职人员；

（三）民办非企业单位及其职工；

（四）有雇工的城镇个体工商户及其雇工；

（五）其他应参加基本医疗保险的单位及其职工。

有条件的乡镇企业及其职工可本着积极稳妥和区别对待的原则，逐步纳入基本医疗保险。

没有雇工的城镇个体工商户和城镇自由职业人员，应当参加基本医疗保险。

在本市行政区域内的外国人和港、澳、台地区人员，不适用本办法。

第五条离休人员、老不参加基本医疗保险，医疗待遇不变。原由财政支付的机关、事业单位的离休人员、老的医疗费，由劳动保障行政部门负责管理；原由企业及其他单位支付的离休人员、老的医疗费，仍由所在单位负责管理，支付确有困难的，由同级政府帮助解决。在切实保障离休人员、老医疗待遇不变的前提下，要加强医疗费用管理。具体办法由市劳动保障行政部门会同财政、卫生和老干部主管部门制定。

二等乙级及其以上革命伤残军人不参加基本医疗保险，医疗待遇不变。医疗费用按原资金渠道解决，由社保机构单独列帐管理，医疗费支付不足的部分，由同级政府帮助解决。其医疗管理办法由市劳动保障行政部门会同财政、民政、卫生行政部门制定。

第六条基本医疗保险在全市范围内实行统一制度、统一标准、统一管理。基本医疗保险基金以市和区（市）县为统筹单位，条件具备时再实行全市统一调剂。

（一）市社保机构经办下列单位的基本医疗保险业务；

1、锦江、青羊、金牛、武侯、成华区（含高新区，以下统称五城区）范围内，由市或省工商行政管理部门发给营业执照的生产经营性单位；

2、五城区范围内，经市或市以上有关部门批准成立的非生产经营性单位；

（二）区（市）县社保机构经办下列单位的基本医疗保险业务：

1、由区（市）县工商行政部门发给营业执照的生产经营性单位；

2、区（市）县有关部门批准成立的非生产经营性单位；

3、由市或省工商行政管理部门发给营业执照，地处五城区以外的区（市）县的生产经营性单位。特殊情况经市劳动保障行政部门批准后，可以到市社保机构参加基本医疗保险。

4、由市或市以上有关部门批准成立，地处五城区以外的区（市）县的非生产经营性单位。特殊情况经市劳动保障行政部门批准后，可以到市社保机构参加基本医疗保险。

城镇个体工商户和城镇自由职业人员，居住在五城区以内的，可到市或所在地的区社保机构参加基本医疗保险；居住在五城区以外的区（市）县的，到所在地的区（市）县社保机构参加基本医疗保险。

第七条跨地区、生产流动性大的企业及其职工，经市劳动保障行政部门批准，可以采取相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。

第三章缴费标准

第八条基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按职工工资总额的7.5%缴纳。职工个人按上一年本人工资收入的2%缴纳，由用人单位在其工资收入中代扣代缴。个体工商户和自由职业人员基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费全部由个人缴纳。按国家和省、市有关规定并经有关部门办理退休手续的退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

用人单位的人均工资总额，低于上一年本市职工平均工资60%的，以上一年本市职工平均工资的60%作为缴费基数；职工个人的工资收入低于上一年本市职工平均工资60%的，以上一年本市职工平均工资的60%作为缴费基数。

国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，由再就业服务中心以上一年本市职工平均工资的60%为基数缴纳。

个体工商户和自由职业人员以及新建单位均以上一年本市职工平均工资为缴费基数。

第九条企业依法破产，应当依照法定顺序清偿欠缴的医疗保险费，并按上一年度本市退休人员人均医疗费实际支付额，为退休人员一次性缴纳10年的医疗保险费用。

用人单位因解散或撤销，应当优先清偿欠缴的医疗保险费，并按前款规定的标准一次性缴纳退休人员的医疗保险费用。

第十条在建立完善基本医疗保险制度的基础上积极开展补充医疗保险。具有条件的单位应当按照本市职工补充医疗保险办法为职工建立补充医疗保险，所需费用在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支。特定行业福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

第四章个人帐户和统筹基金

第十一条基本医疗保险基金由个人帐户和统筹基金构成。个人帐户和统筹基金分开核算，互不挤占。个人帐户用于支付门诊医疗费，统筹基金用于支付住院医疗费。

第十二条社保机构按下列标准为参保人员建立个人帐户，并制发医疗保险卡：

（一）不满50周岁的在职职工：个人按2%缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户；用人单位缴费计入个人帐户的金额，按年龄计算，每1周岁增加本人缴费基数的0.02%；

（二）年满50周岁的在职职工：个人按2%缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户；用人单位缴费计入个人帐户的金额，按年龄计算，每1周岁增加本人缴费基数的0.035%；

（三）退休人员按上一年本市职工平均工资的2%划入；按年龄计算，每1周岁增加上一年本市职工平均工资0.035%。退休人员的个人帐户金全部从单位缴费中划入。退休人员基本养老金高于上一年本市职工平均工资时，以其基本养老金为基数。

第十三条个人帐户金及利息属于参加医疗保险人员（以下简称参保人员）个人所有，可以结转和继承。本人到医疗保险统筹范围外的单位工作时，个人帐户随之转移。

第十四条统筹基金起付标准和最高支付限额

（一）统筹基金起付标准：住一级医院为入院时上一年本市职工平均工资的5%；住二级医院为入院时上一年本市职工平均工资的8%；住三级医院为入院时上一年本市职工平均工资的12%。起付标准按次计算，一个自然年度内多次住二级或三级医院的，逐次降低1%。

（二）统筹基金最高支付限额：一个自然年度内统筹基金为个人支付的医疗费累计为上一年本市职工平均工资的4倍。

第五章基本医疗保险待遇

第十五条参保人员在定点医疗机构门诊或在定点药店购药的门诊医疗费和药费，从个人帐户中支付，超支自理。确需长期门诊治疗的特殊疾病，个人帐户不足支付的，可由统筹基金支付一部分。具体病种和支付办法由市劳动保障行政部门会同市卫生行政部门和财政部门另行制定。

第十六条参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的一次性住院医疗费，其数额在统筹基金起付标准以上最高支付限额以下的部分，个人先自付一部分特殊费用以后，由统筹基金支付75%，在此比例上，每1周岁增加支付0.2%。

个人先自付一部分特殊费用按住院期间下列费用的20%计算：

（一）实施基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目的费用；

（二）使用国家和省规定的《基本医疗保险药品目录》中“乙类目录”药品费；

第十七条个体工商户和自由职业人员缴纳基本医疗保险费满1年以后发生的住院医疗费，统筹基金按规定予以支付。

第十八条国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助。补助标准根据国家和省政府的规定，由市劳动保障行政部门会同市财政等有关部门另行制定。

第十九条工伤（职业病）、生育所需医疗费用不列入基本医疗保险支付范围。已参加工伤保险、生育保险的，按工伤保险、生育保险的有关规定支付。没有参加工伤保险、生育保险的，由原资金渠道列支。原享受公费医疗的机关事业单位职工的工伤、生育医疗费用，在参加工伤、生育保险前列入基本医疗保险支付范围，具体报销办法另定。

第二十条缴费单位和缴费个人应当按本办法的规定不间断并足额缴纳基本医疗保险费。中断缴费时，统筹基金停止支付其医疗费用。缴费单位和缴费个人按规定足额缴纳中断期间的基本医疗保险费、利息和滞纳金以后，中断缴费期间发生的住院医疗费，统筹基金按规定予以支付。

第六章基本医疗费用结算

第二十一条参保人员门诊或购药，凭医疗保险卡由定点医疗机构或定点药店记帐，属于基本医疗保险支付范围的门诊医疗费或药费，由定点医疗机构或定点药店与社保机构结算。

第二十二条住院期间的医疗费用，应由统筹基金支付的部分由医院与社保机构结算，应由个人负担的部分由医院与个人结算。

入院时个人要向医院缴纳一定数额的预付金，用于支付应由个人负担的费用。预付金的具体数额由医院根据病情确定，出院时医院与个人结算。收取费用时医院应向缴款人出具收款赁据。

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第二条城镇职工基本医疗保险基金的管理，按“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。

第三条城镇职工基本医疗保险基金以州直统筹为单位，州直执行统一政策，基金统一征收、支付、调剂和管理使用。

第四条按照《社会保险费征缴暂行条例》（国务院〔1999〕259号令）规定，机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业单位及其职工、城镇个体灵活就业人员的医疗保险费，由用人单位或个人按月或其它规定方式足额向社会保险经办机构缴纳。

第五条用人单位应在统筹年度内向职工公布医疗保险费缴纳情况，接受职代会、工会的监督，确保职工基本医疗保险权利不受侵犯。

第六条城镇职工基本医疗保险基金实行州直统筹，州直属各县市不再设立基本医疗保险费财政专户，由各县市社会保险管理局于每月26日前将收入户资金上解州社会保险管理局基本医疗保险收入户。对县市支付医疗费用所需资金，由县市社会保险管理局审核后报至州社会保险管理局核拨，州社会保险管理局可先拨1个月周转金，从次月起按上月实际发生数核拨。实行医疗保险费的统一征收、统一调剂使用，同时医疗保险基金中个人帐户仍由县市管理。各县市仍按原规定按时向州社会保险管理局报送会计、统计报表，但不得向外界提供县市收支和结余方面的任何数据。

第七条各县市社会保险管理局要加大医疗保险基金的征缴力度，确保应保尽保，应收尽收，在支付医疗保险基金时，应在当期基本医疗保险费征缴率达到96%的前提下，向州社会保险管理局申报核拨。

第八条自本办法执行之日起，各县市根据历年欠费情况制定还款计划，并与社会保险管理局签订还款协议，原则上3年内完成基本医疗保险费的清欠工作。未按计划与协议执行的县市，将不予核拨基本医疗保险金，并暂停门诊特殊慢性病医疗费支付工作。各县市财政专户资金全额上解至州基本医疗保险基金财政专户。

第九条统一实施门诊特殊慢性病病种管理，全面推行大额医疗补助金制度，逐步实施公务员医疗补助、企业补充医疗保险等基本医疗保险的补充性基本医疗保险政策，以建立多层次的医疗保险体系。

第十条公务员医疗补助仍由县市管理。

第十一条基本医疗保险基金纳入财政专户，由当地社会保险管理局负责管理，并依法接受劳动保障、财政、审计等有关部门的监督检查。

第十二条社会保险管理局要加强对基本医疗保险工作的管理工作，并及时向当地劳动保障行政部门报送医疗保险运行和基金收支情况。

第十三条对不按时足额缴费的单位，除于次月起停止其职工的医疗保险待遇外，依照《社会保险费征缴暂行条例》由劳动保障行政部门责令限期缴纳，逾期仍不缴纳，除补缴欠缴数额外，从欠费之日起，按日加收2‰的滞纳金，滞纳金纳入医疗保险基金。

第十四条劳动保障行政部门及社会保险管理局工作人员，在管理基本医疗保险基金中违反法律、法规规定的，给予责任人员相应的行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

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根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》<国发〔*〕44号>，*省贯彻《<国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定>的意见》（川府发〔*〕30号）和市政府《关于印发（达州市城镇职工基本医疗保险暂行办法）的通知》（达市府发〔*〕84号）、市政府《关于城镇用人单位参加基本医疗保险有关问题的通知》（达市府发〔*〕32号）等文件精神及我县国有企业改制进程和国有企业生产经营的实际，提出以下实施意见：

一、针对我县国有企业改制和生产经营以及县财政收入的实际情况，拟先解决国有企业退休人员（以法院宣布破产时间为准，下同）参加基本医疗保险问题。并将筹集的原国有企业退休职工医疗保险基金实行专款专用，单独建帐，分别核算，严禁任何形式的挤占挪用，同时接受有关部门的审计和社会监督。

二、参保方式

凡*国有企业退休职工均以单建统筹的方式参加城镇职工基本医疗保险。

三、具体参保办法

国有企业退休职工参加基本医疗保险是一项涉及国有企业职工切身利益的惠民行动，是党和政府“坚持以人为本，构建和谐社会”的具体体现。国有企业退休职工参加基本医疗保险办理程序为：

1、已改制和关闭破产国有企业退休职工参加基本医疗保险，由本人持身份证、退休证或劳动行政部门批准的退休

文件、退休职工审批表、领取医疗补助金情况和1寸彩照2张等资料到县医保局完善手续。

2、未改制的国有企业退休职工参加基本医疗保险，由单位登记造册，并收齐退休职工的身份证、退休证或劳动保障行政部门批准的退休文件，退休职工审批表和1寸彩照2张等资料，并由单位到县医保局完善手续。

3、缴费办法：已改制或关闭破产企业退休职工参加医疗保险，应差额退回改制或关闭破产时已领取的一次性医疗补助金，具体为：按退休时间计算，每满一年少退10%，已满10年的不再退还所领取的医疗补助金。

未改制的国有企业退休职工参加基本医疗保险，由单位统一到县医保局清算和补缴10年的医疗保险费。对个别关停破产未改制的国有企业缴费确有困难的，由政府帮助缴费。

四、集体企业退休职工，知青、超龄退休人员如本人申请参加城镇职工基本医疗保险，对按退休当年全市平均工资年递增6%为基数的4.5%缴足10年，即可享受单建统筹的医疗保险待遇。

五、未改制的、生产经营正常的国有企业和集体企业职工参加基本医疗保险，由单位统一到县医保局，按规定提供相关手续，缴纳医疗保险基金，完善相关手续。

六、凡国有企业改制时未办理退休手续并有偿解除劳动合同的人员，均按川劳社发〔*〕59号、达市劳社发〔*

〕250号文件精神按城镇灵活就业人员参保办法自主参加基本医疗保险。