城乡居民基本医疗保险办法范文
时间：2023-10-08 17:23:55
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篇1
2018年我镇城乡居民基本医疗保险工作在县医保中心的正确领导下及镇党委政府的关心支持下，我镇城乡居民基本医疗保险作工作健康稳定的发展，现将2018年城乡居民基本医疗保险工作情况总结如下：
一、加强领导，建立健全机构
为做好我镇城乡居民基本医疗保险工作，充实调整了以镇长为主要负责人的城乡居民基本医疗保险工作领导小组，加强城乡居民基本医疗保险的组织、协调、监督管理和指导工作。辖区5个村委会成立了相应的城乡居民基本医疗保险工作管理小组，按要求落实镇城乡居民基本医疗保险协办员5人。
二、强化宣传，提高群众知晓度
1、设立了城乡居民基本医疗保险政策宣传栏，及时宣传城乡居民基本医疗保险的医疗政策、规章和实施办法；每月公示参保患者住院、门诊医疗费用的补助比例、报销起付线、封顶线和补助审核程序；在卫生院门诊大厅醒目位置设立医疗服务项目、价格和常用药品价格，公布举报电话，接受群众的监督。提高扩大群众对城乡居民基本医疗保险的知晓度，解除群众的担心，提高群众互助意识、参合意识。
2、让参保群众及时了解全镇补偿情况，看到发生在身边的补偿实例，真正感受到城乡居民基本医疗保险政策带来的实惠，体会到城乡居民基本医疗保险政策的优越性，从而转变观念，积极主动参加、支持城乡居民基本医疗保险工作。
三、加强服务窗口，提供便民服务
在参保群众医疗费用补偿过程中，镇卫生院服务窗口工作人员积极、耐心、细致地向每一位群众宣传、解释《管理办法》条款和各项管理规定，认真解答参保群众提出的各种问题，努力做到不让一位群众带着不满和疑惑离开，使城乡居民基本医疗保险服务窗口不但是受理参保群众医疗费用补偿之所，更是宣传城乡居民基本医疗保险政策的重要阵地。
四、参保率情况
2018年度县级下达我镇城乡居民基本医疗保险目标任务人数为18947人，实际完成
19152
人，参保率101%，全镇建档立卡户百分之百参保，卡外重点户参保率也达到100%。
五、强化管理
1、我中心认真贯彻落实《2018年勐海县城乡居民基本医疗保险实施方案》，积极推进城乡居民基本医疗保险制度建设，镇卫生院加强对村卫生室的监管；对各定点卫生室医疗收费、服务态度、服务质量等相关情况展开督察，发现问题，及时书面反馈。
2、建立健全城乡居民基本医疗保险医疗规章制度，严格资金管理，并建立咨询、投诉与举报制度，实行社会监督和制度监督相结合，确保基金运转安全。
3、监督镇卫生院规范医疗服务行为，不诱导参保群众住院治疗；执行城乡居民基本医疗保险公示制度，设置有城乡居民基本医疗保险政策宣传栏及公示栏，公示内容完整、规范、及时更新。
六、存在的问题
1、任务重，时间紧。主要体现在收缴工作方面，由于2018年城乡居民基本医疗保险是卫生院移交到社会保障服务中心的第一年，启动时间较晚，在收缴过程中，大量存在城镇居民长期在外，房子已转卖等户在人不在无法联系的情况，对收缴工作带来很大困难。
2、人手少，经费缺，致使工作很难做到位。由于我中心本身人手少，除了做好其他工作外，又增添了这项新工作，社保中心经费又紧张，依靠现有的人手、现有的办公用品及办公耗材已无法承担现有的工作量，大部分工作都是利用晚上时间加班加点来完成，致使工作无法做细做全，从而间接影响了工作的质量。
3、镇卫生院在病历书写、医嘱不够规范，病历质量、护理文书质量和病案管理还需进一步加强。
七、下一步工作要点
1、加强宣传发动是基础。城乡居民基本医疗保险是民生工程，更是民心工程。因此，广泛宣传，深入发动，正确引导，取信于民，最大限度地取得群众的认可，让尽可能多的群众自愿参加，是搞好这项工作的基础。只有通过宣传，使广大群众对城乡居民基本医疗保险的重要意义、参保的相关程序和所享受的优惠政策等有一个全面的了解，进一步扩大政策影响力，提高政策透明度，营造良好與论氛围，才能实现广大群众主动参保、自觉续保。
2、协同配合是保障。积极主动与相关部门联系，做好沟通工作，获得相关部门的大力支持和配合。做到既各司其职，又密切配合，步调一致，形成合力，有效推进各项工作的落实。
3、建立健全城乡居民基本医疗保险相关的规章制度，认真对待实施过程中存在的一些疑难问题。树立在广大群众中的良好形象。
篇2
（一）试点目标
年制定政策调整方案；年实施试点新方案，基本达到覆盖城乡所有非从业居民。通过试点，探索和完善城乡居民基本医疗保险政策体系，形成合理的筹资渠道、健全的管理体制和规范的运作机制，建立以大病统筹为主的城乡居民基本医疗保险制度。
（二）试点原则
坚持低水平起步，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，坚持政府组织引导，居民个人缴费为主和政府补助、社会捐助为辅相结合，重点保障城乡居民住院和门诊大病医疗需要。坚持统筹协调，统一管理的原则，实行与城乡职工基本医疗保险相衔接，整体推进，一体化管理。纳入全县社会事业发展规划和工作计划，实行目标管理、公平运作、民主监督。
二、参保范围和筹资水平
（三）参保范围
具有县城乡非农业户口并在城乡居住的不属于城乡职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生、下同）少年儿童和其他非从业城乡居民都可以以家庭、学校和幼儿园为单位参加城乡居民基本医疗保险。
（四）基金构成
1家庭缴纳的医疗保险费；
2各级财政补助和社会捐助；
3基金的利息收入和增值收入；
4法律、法规规定的其他收入。
居民基本医疗保险基金不记征税、费。
（五）缴费和补助
1成年居民每人每年缴费标准为190元。其中：个人缴费120元；各级财政补助70元，包括中央财政补助40元，省级财政补助18元，县级财政补助12元。
2中小学生、少年儿童和不满18周岁的非在校城乡居民每人每年缴费标准为90元。其中：个人缴费20元；各级财政补助70元，包括中央财政补助40元，省级财政补助18元，县级财政补助12元。
3属于低保对象的或重度残疾的中小学生、少年儿童和不满18周岁的非在校城乡居民每人每年缴费标准为90元，个人缴费10元，各级财政补助80元，其中：由中央财政补助45元，省级财政补助21元，县级财政补助14元；其他低保人员缴费标准为190元，个人缴费38元，各级财政补助152元，其中：由中央财政补助70元，省级财政补助36元，县级财政补助46元。
4持《残疾人证》丧失劳动能力的重度残疾人缴费标准为190元，个人缴费38元，各级财政补助152元，其中：中央财政补助70元，省级财政补助36元，县级财政补助46元。
5年满60周岁以上（含60周岁）低收入家庭老人缴费标准为190元，个人缴费60元，各级财政补助130元，其中：中央财政补助70元，省级财政补助36元，县级财政补助24元。
6已参加城乡职工基本医疗保险的人员可用个人账户节余资金为其家庭成员缴费；有条件的用人单位对其职工家属可给予缴费补助，补助的金额由职工单位确定。
7享受补贴的人群各项补贴不能重复享受。
国家或省调整补贴标准时，随标准进行调整。
（六）参保经办及有关规定
1县医疗保险经办中心负责组织街道社区及各乡镇劳动保障服务站进行居民参保的宣传动员、办理参保登记收费和变更等手续。县医疗保险经办中心对居民参保资料进行审核并制作居民基本医疗保险证、IC卡，由乡（镇）街道社区劳动保障服务站发给参保居民。
2低保人员由县民政部门组织办理参保手续。中小学生和少年儿童由教育行政部门组织以学校或幼儿园为单位整体参保。其他居民个人到所在乡（镇）街道社区劳动保障服务站办理参保缴费手续。
3本方案实施后符合参保条件的居民1年内参保的缴费满两个月即可享受统筹基金补偿待遇；1年后参保的缴费满4个月才可享受补偿待遇。已参保居民每年一次性缴纳医疗保险费，享受待遇期限为一个统筹有效期（统筹有效期为缴费当年的4月1日至下年的3月31日居民参保后，应按时连续缴费，没有按时续缴医疗保险费的3个月内补足欠费的从补足欠费次日起恢复居民医疗保险待遇；超过3个月不足一年的补足欠费满2个月才可享受医疗保险待遇；超过一年的补足欠费满4个月才可享受医疗保险待遇。
学生以学校集体参保，从参保缴费次日零时起享受医疗保险待遇。
4符合参保条件的居民在本方案实施后未及时参保的以及参保后中断缴费的人员，办理参保手续时，应补缴本方案自实施之日起的年限费用和中断缴费期间的年限费用，最高补缴年限为3年。中断缴费期间发生医疗费用由个人承担，属于享受缴费补贴的人群，补缴费用时，应享受的补贴由个人承担。居民参保后所缴费用不予退还。
（七）医疗待遇
1参保居民在住院和门诊大病期间发生的医疗费，以及中小学生在校期间意外伤害的门诊医疗费，暂按照我县城乡职工基本医疗保险执行的《省城乡职工基本医疗保险药品目录》《省城乡职工基本医疗保险诊疗项目目录》和《省城乡职工基本医疗保险服务设施范围和标准》等有关规定执行，待国家相关标准出台后，按国家标准执行。
2《药品目录》中的《乙类药品费、诊疗项目目录》中的支付部分费用的诊疗项目费，首先由个人自付一定比例费用。个人自付比例为：10%余额再按本方案有关规定执行，目录外药品费和诊疗项目费由个人自付。
3参保居民住院（或门诊大病）医疗费实行起付线标准和最高支付限额控制。
起付线标准是指参保居民住院（或门诊大病）时首先由个人承担的部分。具体标准为省级及省级以上医疗机构（含省肿瘤医院，下同）为900元；市级医疗机构（含市级专科医院，下同）为600元；县级及县级以下定点医疗机构为300元；中小学生住院（或门诊）起付标准统一为100元。门诊大病一个年度内只计算一次起付线标准。
最高支付限额是指参保人员在一个参保年度内规定范围内的住院（含门诊大病）医疗费总额，此限额内统筹基金按照不同比例进行补偿。成年居民最高支付限额为4万元；中小学生、少年儿童和不满18周岁的非在校城乡居民最高支付限额为6万元。
中小学生享受在校期间意外伤害门诊医疗待遇；中小学生年度内发生的符合规定的属于意外伤害的门诊医疗费，100元（不含100元）以上5000元以下（含5000元）部分，由统筹基金支付80%
4参保居民因疾病在定点医院住院期间发生的符合规定的医疗费，起付线标准以上，最高支付限额以下采取按照不同比例、分段累加的方式进行补偿。具体补偿标准为：起付线以上5000元以下（含5000元）部分，省级及省级以上、市级、县级医院的补偿比例分别为35%45%55%5001元以上40000元以下（含40000元）部分，省级及以省级以上、市级、县级定点医院的补偿比例分别为45%55%65%
5中小学生、少年儿童和不满18周岁的非在校城乡居民因疾病住院期间发生的符合规定的住院医疗费，具体补偿标准为：
1.起付线以上5000元（含5000元）以下的部分，补偿比例为65%
2.5000元以上10000元（含10000元）以下的部分，补偿比例为70%
3.10000元以上30000元（含30000元）以下的部分，补偿比例为75%
4.30000元以上60000含60000元）以下补偿比例为80%
6参保居民在门诊发生的恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、异体器官移植后抗排异治疗等门诊大病医疗费用，统筹基金给予一定补助。具体标准：省级及省级以上、市级、县级医疗机构门诊大病医疗费用的补偿比例分别为：45%50%55%
三、医疗管理
（八）医疗服务管理
本县管辖区内的县级非营利性综合医院、中医院、专科医院、乡（镇）卫生院；作为城乡居民基本医疗保险定点医院。
1城乡居民基本医疗保险住院（不含门诊大病）实行首诊和转院登记制度。参保人员按分级、定点医疗的原则，应首先持《城乡居民基本医疗保险证》及《城乡居民基本医疗保险IC卡》乡（镇）县级的定点医疗机构就诊住院。
2因病情需要转院的由首诊定点医疗机构办理转院登记手续，并经县医保中心审核，方可转入上级定点医院治疗，没有办理转院登记审批手续的其发生的医疗费用不予补偿。大病门诊要在指定的定点医院治疗，门诊治疗需经医疗保险经办中心审批，否则不予补偿。
3参保居民外出时，出现急诊抢救情况，可以在就近医疗机构就诊住院，但应及时告知医疗保险经办中心，其家属凭急诊住院证明及相关材料在5个工作日（休息日、节假日顺延）内到县医疗保险经办中心备案。否则不予补偿。
4加强经办能力建设，发挥网络系统功能，实行参保、管理、服务三个同步，建立社区、乡（镇）街道、医保中心机房3级参保网络阶段管理模式。发挥乡（镇）社区劳动保障服务站的作用，配备相应专职人员设备。将居民参保工作前伸到乡（镇）社区，保证居民随时办理参保业务。
（九）费用结算
1参保居民与定点医疗机构结算住院（含门诊大病）医疗费用实行据时结算方法。参保居民就医时发生的符合居民医疗保险基金支付范围的医疗费，由定点医疗机构记明细帐，其中按照规定应由个人自付的部分，由个人以现金方式支付；应由基金支付的部分，由定点医疗机构暂时垫付，县医疗保险经办中心于次月规定日期按有关规定结算。
2县医疗保险经办中心与各定点医疗机构结算医疗费用，按定额和均值相结合的办法结算医疗费用。县医疗保险经办中心，根据各定点医疗机构上两年的职工基本医疗保险统筹基金和居民基本医疗保险统筹基金支付的次均住院医疗费等因素，分别确定结算标准。
3定点医疗机构于每月底前将当月参保病人的有关情况上报县医疗保险经办中心，县医疗保险经办中心核准后，将应由统筹基金支付的医疗费的90%于月日前拨付给定点医疗机构，其余10%留作城乡居民基本医疗保险医疗服务协议保证金。医疗服务协议由县医疗保险经办中心与定点医疗机构按《县城乡职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》签订。
（十）基金管理与监督
1城乡居民基本医疗保险基金实行收支两条线管理，单独建帐、单独核算、单独管理；以收定支，收支平衡，略有结余。
2建立风险储备基金。按照居民基本医疗保险统筹基金收入5%比例，从当年统筹基金结余中提取风险储备金：风险储备金规模保持在统筹基金年收入的15%达到规模不再继续提取，风险储备基金作为专项储备金，主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险，一般情况下，不得动用，如确需要使用应由医疗保险经办中心提出申请，经劳动保障、财政部门审核，报县政府批准后执行。
3县劳动保障行政部门是城乡居民基本医疗保险的主管部门，负责城乡居民基本医疗保险的组织实施和管理工作。其他有关部门和单位协助。县医疗保险经办中心是城乡居民基本医疗保险业务的经办机构，负责城乡居民基本医疗保险基金的筹集、使用和管理等各项业务工作。
4城乡居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。财政、劳动保障部门负责对居民基本医疗保险基金的管理和监督。审计部门负责对居民基本医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计。
四、加强制度衔接和组织领导
1对已参加城乡居民基本医疗保险的灵活就业人员，进城务工人员及困难企业职工（含退休人员）要从城乡居民基本医疗保险制度中进行剥离，纳入城乡职工基本医疗保险范围，按照平稳过渡、合理衔接原则逐步过渡到城乡职工基本医疗保险的缴费标准和待遇水平。剥离、衔接、过渡期内要确保上述人员的基本医疗待遇保障不中断。
2、统筹地区要成立以政府分管领导为组长，劳动保障、财政，卫生、民政、教育、药监，中医药、残联、老龄办等部门为成员单位的城乡居民基本医疗保险工作领导小组，下设办公室，办公室在劳动保障部门，具体负责组织协调和指导城乡居民基本医疗保险工作。
五、附则
篇3
第二条符合《暂行办法》第六条规定范围内的人员，可自愿参加本市城乡居民基本医疗保险。参加了本市城镇职工基本医疗保险的人员，在医疗保险关系终止后，可在《暂行办法》第十条规定的缴费时间内参加城乡居民基本医疗保险，不得重复参保。
第三条城乡居民基本医疗保险费按下列规定进行征缴:
（一）市属高校、中小学校（含中专、技校、职校、特殊教育学校）在册学生、托幼机构在园幼儿以学校或托幼机构为单位，在所属学校或托幼机构按规定缴费参保。学校或托幼机构负责在册学生和在园幼儿保险费的登记收缴和参保信息录入等工作，并按时将收缴的城乡居民基本医疗保险费全额存入学校或托幼机构所属区（市）县的城乡居民基本医疗保险收入户;
（二）城市“三无”对象、农村五保户、享受城乡最低生活保障的人员、农村优抚对象中的贫困户和困难家庭中持有《中华人民共和国残疾人证》的智力类、精神类残疾人和其他类伤残等级为一、二级的残疾人、新增计生“三结合”帮扶户分别由户籍所在地民政、残联、计生帮扶部门统一组织参保。区（市）县民政、残联、计生部门负责资助对象的审核和确认，并按时将资助对象的保险费全额划入所属区（市）县城乡居民基本医疗保险收入户，其中通过城乡医疗救助资金安排保险费的应直接划入城乡居民基本医疗保险基金财政专户；
（三）其他城乡居民在户籍（居住证）所在地的街道办事处或乡(镇)政府缴费参保。街道办事处或乡（镇）政府组织劳动保障所等单位负责其保险费的登记收缴和参保信息录入等工作，并按时将收缴的城乡居民基本医疗保险费全额存入所属区（市）县城乡居民基本医疗保险收入户。
第四条区(市)县应在每年9月1日前,公布本区(市)县次年城乡居民基本医疗保险各档次的财政补助和个人缴费标准。
第五条城乡居民参保，应提供户口簿或身份证的原件和复印件；父母一方具有本市户籍或居住证的学龄前儿童参保，还需提供父母一方的户口簿（身份证）或居住证的原件。
第六条参保人员可以在本市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店范围内，自主选择医疗机构就医和具备刷卡条件的定点零售药店购药。除急救抢救除外在非本市定点医疗机构发生的费用，基本医疗保险基金不予支付。
第七条城乡居民住院医疗使用的药品目录、医疗服务项目、医用材料目录（以下简称目录）根据人员类别和医疗机构级别分别确定。二级以上(含二级)医疗机构按照城镇职工基本医疗保险目录执行;乡镇卫生院、社区卫生服务中心和一级医疗机构按照原*市新型农村合作医疗乡级目录执行;学生儿童住院按照原*市少儿住院医疗互助金目录执行。
第八条参保人员住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其它定点医疗机构的检查和手术费用，由参保人员所住定点医疗机构全额垫付，参保人员出院时，由所住定点医疗机构并入当次住院医疗费。
第九条本市城乡居民基本医疗保险住院床位费按日限额纳入报销范围。具体标准为：
（一）普通住院病房床位12元/日。在此基础上，肿瘤、妇产科、儿科病房床位上浮30%，结核病医疗机构、传染病医疗机构、精神病医疗机构及综合医疗机构的结核病床、传染病床、骨牵引床、烧伤翻身床上浮50%；
（二）无菌隔离以及危重病人抢救的住院床位（含监护病房、复苏室、ICU/CCU/层流病房、器官移植病房等）一级及以下医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）20元/日，二级医疗机构30元/日，三级医疗机构40元/日；
（三）参保人员实际住院床位费未达到限额标准的，按实际发生的床位费纳入报销范围。
第十条参保人员因病情需要使用血（含成份血），按物价部门规定医院供患者使用的价格计算发生的费用，个人首先自付20%后，纳入基本医疗保险报销范围。参保人员因抢救或晚期肝硬化腹水、大面积烧伤、恶性肿瘤、肾病综合症且血清白蛋白低于30g/L的，使用人血白蛋白的费用，个人首先自付20%后，纳入基本医疗保险报销范围。
第十一条参保人员因外伤、中毒等住院发生的费用，在住院期间经参保关系所在地的医疗保险经办机构确认，属于基本医疗保险报销范围的，由定点医疗机构结算;不属于基本保险报销范围的，由个人全额支付。
住院期间尚不能确认是否属于基本医疗保险报销范围的，出院时由个人全额垫付，出院后由参保关系所在地医疗保险经办机构调查核实，属于基本医疗保险报销范围的，参保人员应在出院后3个月内、特殊情况不超过12个月，持下列资料到参保关系所在地医疗保险经办机构办理报销手续，逾期不予办理：
（一）财政、税务部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；
（二）患者或家属签字认可的费用清单、中药复式处方以及相关检查报告；
（三）出院病情证明或死亡证明；
（四）住院期间的病历首页、入院记录复印件；
（五）参保凭证；
（六）参保人或人身份证；
（七）医疗保险经办机构指定的银行储蓄账号。
第十二条参保人员个人先自付一部分费用包括：
（一）使用除手术外单项价格在100元以上的检查、治疗项目20％的费用；
（二）实施单项价格在1000元以上手术（含手术材料和麻醉等费用）20％的费用；
（三）使用国家和省规定的《基本医疗保险药品目录》中乙类药品费20％的费用；
（四）使用特殊医用材料应由个人自付的费用。具体办法另行制定。
第十三条对参保人员中符合计划生育政策的孕产妇，在本市行政区域内进行孕产妇系统管理保健，并在本市定医疗机构住院分娩（含孕28周以上已建立孕产妇系统管理保健卡，非人为原因终止妊娠的孕妇），可享受产前检查和住院分娩定额补偿。
参保人员产前检查和住院分娩定额补偿费用，由其住院分娩或终止妊娠的定点医疗机构确认，对符合本条前款的，由定点医疗机构结算;对不符合本条前款的，由个人全额支付。
住院期间尚不能确认是否属于基本医疗保险补偿范围的，出院时由个人全额垫付，出院后由参保关系所在地医疗保险经办机构核实，属于基本医疗保险补偿范围的，参保人员应在出院后3个月内、特殊情况不超过12个月，持下列资料到参保关系所在地医疗保险经办机构办理补偿手续，逾期不予办理：
（一）财政、税务部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；
（二）计划生育证明；
（三）*市孕产妇系统管理保健卡
（四）出院病情证明或死亡证明；
（五）住院期间的病历首页、入院记录复印件；
（六）参保凭证；
（七）参保人或人身份证；
（八）医疗保险经办机构指定的银行储蓄账号。
第十四条患苯丙胴尿症的参保学生儿童，每年定额补偿1500元，凭本市新生儿疾病筛查中心的证明材料、本人身份证或户口簿原件和参保凭证到*市妇幼保健院办理定额补偿手续。
第十五条医疗保险经办机构与定点医疗机构结算基本医疗保险费，按医院级别和属地相结合的方式结算。三级定点医疗机构和五城区（含高新区）范围内定点零售药店由市级医保经办机构结算；其余的定点医疗机构和定点零售药店，由所在区（市）县医疗保险经办机构结算；个人垫支的医疗费用由参保关系所在的医疗保险经办机构结算。医疗保险管理信息系统全面升级前,暂按原管理方式进行医疗费用结算。
第十六条定点医疗机构向医疗保险经办机构申请结算住院医疗费时，需提供以下资料：
（一）结算申请单；
（二）住院医疗费用基金支付汇总表；
（三）住院医疗费用基金支付结算表；
（四）记账专用表；
（五）财政、税务部门制作或监制的住院收费专用票据；
（六）患者或家属签字认可的住院医疗费用清单、中药复式处方以及检查报告单；
（七）出院病情证明。
第十七条定点医疗机构或定点零售药店向医疗保险经办机构申请结算门诊定额补助费用时，须提供《门诊定额补助费用结算申请单》和《费用结算汇总表》。
第十八条医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店每月结算一次。医疗保险经办机构从受理结算之日起，应在20个工作日内完成审核、结算工作，特殊情况除外。
第十九条医疗保险经办机构以银行转账的方式支付结算的医疗费用。
第二十条以下情形医疗保险经办机构不予办理结算：
（一）参保人员出院后超过3个月（特殊情况超过12个月）未到医保经办机构申请结算的；
（二）参保人员除急救抢救外，在非定点医疗机构发生的医疗费用；
（三）办理了异地就医的参保人员除急救抢救外，在非选定的定点医疗机构发生的医疗费用；
（四）未经医疗保险经办机构批准的市外就诊的医疗费用。
第二十一条参保人员医疗保险待遇的有效期为参保缴费次年的1月1日零时至12月31日24时。连续不间断缴费参保人员跨年度住院医疗费用报销实行分段计算，起付标准以入院时间为准计算一次，最高支付限额以出院时间为准。
第二十二条参保人员因急救抢救在非本市基本医疗保险定点医疗机构发生的住院医疗费用、办理了市外转诊的参保人员发生的住院医疗费用、以及因特殊原因未能在定点医疗机构结算的费用，由本人全额垫付，在出院后3个月内，特殊情况不超过12个月，持下列资料到参保关系所在地医疗保险经办机构办理报销手续，逾期不予办理：
（一）财政、税务部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；
（二）办理了市外转诊的参保人员需提供《基本医疗保险市外转诊申请表》；
（三）异地住院须提供住院期间的病历首页、入院记录复印件和当地医疗保险或社会保险经办机构出具的医疗机构定点证明和等级证明；
（四）患者或家属签字认可的费用清单、中药复式处方以及相关检查报告；
（五）出院病情证明或死亡证明；
（六）参保凭证；
（七）参保人或人身份证；
（八）医疗保险经办机构指定的银行储蓄账号。
第二十三条已参保的农村居民到本市行政区域外务工和已参保的学生儿童到本市行政区域外学习、毕业返回原籍，发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费，由本人全额垫付，在出院后3个月内，特殊情况不超过12个月，持下列资料到参保关系所在地医疗保险经办机构办理报销手续，逾期不予办理：
（一）财政、税务部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；
（二）患者或家属签字认可的费用清单、中药复式处方以及相关检查报告；
（三）出院病情证明或死亡证明；
（四）住院期间的病历首页、入院记录复印件和当地社会保险（医疗保险）机构出具的医疗机构定点证明和等级证明；
（五）劳动合同或务工单位证明；
（六）学生证或学校证明；
（七）参保凭证；
（八）参保人或人身份证；
（九）医疗保险经办机构指定的银行储蓄账号。
第二十四条经本市定点医疗机构不能确诊的疑难病症或因条件限制不能在本市医疗机构进行的检查治疗项目和无条件救治的危重伤病员，可以申请办理市外转诊。
申请办理市外转诊的程序是：参保人员提出申请，填写《基本医疗保险市外转诊申请表》，经指定定点医疗机构主管医生签字，业务院长同意，报医疗保险经办机构核准后，可以转往市外医疗机构就医。
本市指定可以办理市外转诊的医院是：四川大学华西医院、四川省人民医院、*中医药大学附属医院(限中医方面)、*市第一人民医院、*市第二人民医院、*市第三人民医院、*市儿童医院（限儿科）、四川省第二人民医院（限肿瘤专科）、*市第四人民医院（限精神病专科）、四川省骨科医院（限骨科专科）、四川大学华西第二医院（限妇科、儿科）。
第二十五条门诊定额补助费由医疗保险经办机构按年度记入参保凭证，属于参保人员个人所有，可以结转。门诊定额补助费除参保人员户籍迁出本市行政区域或死亡外，不得提取现金。
第二十六条参保人员迁出*市行政区域外时，其个人门诊定额补助费余额一次性支付给本人。办理支付手续时，需提供以下资料：
（一）参保人员和代办人身份证原件及复印件;
（二）参保凭证原件；
（三）户籍迁出本市行政区域外的证明材料原件及复印件。
第二十七条参保人员死亡，个人门诊定额补助费余额由法定继承人或指定受益人依法继承。办理支付手续时，需提供以下资料：
（一）参保人员死亡证明原件及复印件；
（二）参保人员身份证原件及复印件、户口簿原件;
（三）参保人员参保凭证原件；
（四）法定继承人本人身份证原件、复印件和与死者的关系证明。
委托他人办理的，须提供委托书和代办人身份证原件及复印件。
篇4
覆盖城乡 农民工可参加职工医保
城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。各地要完善参保方式，促进应保尽保，避免重复参保。
待遇相同 报销不分农村人城里人
为整合城乡居民基本医保，意见提出“六统一”的要求：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。
“这意味着城乡居民医保制度整合后，城乡居民不再受城乡身份的限制，参加统一的城乡居民医保制度，按照统一的政策参保缴费和享受待遇，城乡居民能够更加公平地享有基本医疗保障权益。”国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非说，整合城乡居民基本医保只是一方面，还需发挥大病保险、城乡医疗救助、疾病应急救助等多项制度的合力，切实提高保障水平，进一步降低居民就医负担。
统一范围 报销比例保持75%左右
统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。各省（区、市）要按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减、有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。完善医保目录管理办法，实行分级管理、动态调整。城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。
住院治疗 在医院可以直接报销
山东，是全国首批实行城乡居民医保并轨的省份之一，自2013年底开始逐步建立并实施全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度。
实施“两保合一”后，家住山东潍坊临朐县上林镇东洼子村的王庆海少跑了不少“冤枉路”。
“以前，我们住院医疗费全部白己付，出院后再回去报销。现在，我的住院费在医院可以直接报掉了。”实施城乡医保一体化后，不仅意味着医保报销更便捷，还意味着他们医保用药范围南原新农合的1127种扩大到2500种，增加了l倍多。
支付多样 按人头按病种复合支付
系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。
通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。
城乡共济群众看病更有“底气” 统一定点管理和统一基金管理，是整合城乡居民基本医保的重要内容。
意见提出，统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准人退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。
篇5
一、救助原则
1、实行属地管理原则，具有县户籍的困难群众，坚持因地制宜、量力而行、以收定支、救急救难，实行家庭自救、政府救助和社会捐赠相结合。
2、资金筹集实行中央、省、州财政补助，县级财政预算安排、社会各界自愿捐赠，并由县财政“兜底”保障。
二、救助对象
1、一类对象：农村五保、孤儿、城镇“三无”人员。
2、二类对象：城乡低保对象；精准扶贫建档立卡贫困户；一级和二级重度残疾人患者。
3、三类对象：在医疗保险定点医疗机构发生的住院医疗费用经城乡居民基本医疗保险和大病保险报销后，个人支付费用一个自然年度内累计在1万元以上的。
4、四类对象：县人民政府确定的因病、因灾引起的重大疾病导致生活特别困难人员。
由县委县政府分管医保领导牵头，组织相关单位（医疗保障局、民政局、卫健局、扶贫开发局、红会、残联等）参加，每半年研究确定一批次需要救助的特殊困难人员。
三、普通病救助比例和标准
1、一类对象
资助参加城乡居民基本医疗保险。按城乡居民基本医疗保险部门规定的参保标准，由县医疗保障局在医疗救助基金中全额资助参保。
门诊救助：在定点医疗机构发生的政策范围内的门诊医疗费用，经当年基本医疗保险普通门诊待遇报销限额后，凭门诊收费发票、与门诊费用对应的处方、检查报告单到医疗保障局申请门诊救助，每人每年不超过400元。
住院救助：在定点医疗机构发生的政策范围内的住院费用经城乡居民基本医疗保险和大病医疗保险按规定报销后，个人自负费用实施全额救助。
政策范围内的住院费用指医疗总费用扣除由个人承担的自费费用后的住院费用，下同
2、二类、三类对象
资助参加城乡居民基本医疗保险：二类对象中城乡低保对象由县医疗保障局在城乡医疗救助基金中给予60元/人/年定额补助（其余参保费用由参保人缴纳）。
二类、三类对象在定点医疗机构发生的政策范围内的普通住院费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险及建档立卡贫困人口倾斜支付后的个人负担费用，在年度救助限额内按70%的比例给予救助。一个自然年度内。每人每年累计最高住院救助不超过1.5万元。
3、四类对象
四类对象在定点医疗机构发生的政策范围内的普通住院费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类商业保险报销后的个人负担费用，在年度救助限额内按85%的比例给予救助。一个自然年度内，每人每年累计最高住院救助不超过10万元。
四、重特大疾病救助
1、重特大疾病病种：按照《人民政府关于印发城乡居民基本医疗保险办法的通知》规定的病种，并根据经济社会发展及大病救助资金总量，逐步调整病种范围。主要救助病种如下：
（1）、儿童先天性心脏病；
（2）、白血病；
（3）、耐多药肺结核；
（4）、重度精神病；
（5）、急性心肌梗塞；
（6）、脑梗死；
（7）、?型糠尿病；
（8）、甲亢病；
（9）、唇腭裂；
（10）、艾滋病机会性感染重大疾病；
（11）、恶性肿瘤；
（12）、器官移植术后抗免疫排斥药物治疗；
（13）、系统性红斑狼疮；
（14）、血友病；
（15）、慢性肾功能不全；
（16）、再生障碍性贫血；
（17）、肾病综合症；
（18）、骨髓增生性疾病；
（19）、干燥综合症；
（20）、地中海贫血；
（21）、强直性脊柱炎；
（22）、天疱疮；
（23）、系统性硬化症；
（24）、系统性硬皮病。
2、重特大病救助比例和标准
（1）一类对象：在医疗保险定点医疗机构发生的政策范围内的住院费用经城乡居民基本医疗保险和大病医疗保险按规定报销后，个人自负费用实施全额救助。
（2）二类、三类对象：在医疗保险定点医疗机构发生的政策范围内的住院费用，经城乡居民基本医疗保险和大病医疗保险及建档立卡贫困人口倾斜支付按规定报销后，政策范围内的个人自负费用按70%的比例救助，一个自然年度内，累计住院救助不超过5万元。
（3）四类对象
四类对象在定点医疗机构发生的政策范围内的普通住院费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类商业保险报销后的个人负担费用，在年度救助限额内按85%的比例给予救助。一个自然年度内，每人每年累计最高住院救助不超过10万元。
（4）门诊救助：一、二类对象发生上述24种病种之一，需要长期门诊治疗、不在医保目录诊疗范围内，导致个人支付费用较高的，凭定点医疗机构发生的当年有效门诊发票原件、病情证明书与门诊费用对应的处方原件到医保部门申请报销，按门诊费用的70%给予救助，一个自然年度内，累计大病门诊救助金额不超过1万元。
五、实施州内住院生活救助
一类对象和二类对象中的低保人员在州内住院期间，按实际住院天数进行生活救助。一类对象救助标准为17元/人/天，二类对象中低保对象救助标准为7元/人/天。
六、有下列情形之一的不予救助
1、根据《人民政府关于印发城乡居民基本医疗保险办法的通知》，按照城乡居民基本医疗保险政策外产生的医疗费用；
2、因吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害的医疗费；
3、因自伤、自残、酗酒、戒毒、性传播疾病等发生的医疗费；
4、因美容矫形、生理性缺陷（学生儿童先天性疾病除外）等发生的医疗费；
5、第三方责任等引发的非疾病医疗费；
6、在境外和港澳台地区发生的医疗费；
7、因交通事故、医疗事故发生的医疗费。交通事故和其它意外伤害能提供相关部门出具的无第三方责任人的相关证明，且没有享受相关待遇报销的，其在定点医疗机构住院发生的住院医疗费用可列入医疗救助范围。
8、城乡居民具有户籍，未参加城乡居民基本医疗保险的人员，医保部门不予医疗救助。
七、基金保障
县级医疗救助基金按州级配套文件纳入当年财政预算，住院期间生活救助由县级财政每年安排5万元。建立城乡医疗救助资金预算增长机制，根据财力情况和实际需求变化，逐年增长资金预算。若资金不足，由县级财政“兜底”保障。
八、基金管理
1、医疗救助基金必须全部用于救助对象的医疗救助，任何单位和个人不得截留、挤占、挪用，不得向救助对象收取任何管理费用。
2、医疗救助基金的筹集、管理和使用情况，以及救助对象、救助金额等情况接受社会监督。发现虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费等违法违纪的单位和个人，按照有关法律法规严肃处理。对故意虚报和骗取上级补助，除责令其立即纠正外，按规定追究有关单位和人员的法纪责任。
3、城乡医疗救助基金纳入社会保障基金财政专户，实行分账核算、专项管理、专款专用。
4、坚持以收定支、收支平衡、略有节余的原则，资金累计结余一般不超过当年筹集资金总额的15%。
九、相关部门职责
1、医疗保障局是医疗救助基金的主管部门，具体负责医疗救助的组织实施、资金管理和使用、以及对医疗救助实施情况进行监督检查，加强医疗服务定点医疗机构的监督管理。
2、民政局负责建立一类救助对象和二类救助对象中低保对象的动态档案；扶贫开发局负责建立二类对象中精准扶贫建档立卡户动态档案；残联负责建立二类对象中一、二级重度残疾患者动态档案。
3、财政部门负责救助基金的筹集，拨付和专户的核算，对城乡医疗救助基金使用情况进行监督检查。
4、卫健部门负责指导并督促定点医疗救助单位设立医疗救助窗口，实行“一站式”结算，公开医疗优惠减免项目、标准、兑现减免承诺，为救助患者提供优质服务。
篇6
关键词：青岛市；城乡居民基本医疗保险制度；整合
社会保障制度对国家社会发展的影响越来越大，其发展与改革受到多方关注，党和政府着重提出要对城乡居民基本医疗社会保险制度进行整合。青岛市的医疗保险基金建立可追溯到上世纪90年代，在缴费方面分别设立社会统筹账户与个人账户，两者相互结合，采用社会化管理方式，要求企业、员工双方按照一定比例缴纳保险费用。早在2003年，青岛市便着手于新型农村合作医疗制度建立，发展至今参保人次已达四百三十万人次，统筹层次为区（市）级。2007年，城镇居民基本医疗保险制度也逐步建立，已覆盖八十余万人次，统筹层次与前者基本一致。这两项制度自建立以来，所涵盖的参保人群范围不断扩大，累计已有五百余万人次参加。政府和个人共同缴纳保险费用、重点解决住院和门诊大病问题，大幅提高了这两项制度的保障能力，从根本上解决了威胁城市与农村居民身体健康的医疗保险问题。2009年，医疗改革措施实施以来，住院费用的支付比例高于四分之三，使城市与农村参保居民因病致贫、返贫的风险大大降低。
一、实现城乡居民基本医疗社会保险制度整合的必要性
（一）完善管理体制，减少运行成本的要求
城镇居民基本医疗保险、新农合制度分别由劳动与社会保障部门、卫生部门负责管理与实施。保险费用的缴纳、保险基金的管理、费用的补偿支出等环节若要顺利完成，都需要完善统一的管理体制作为保障。各级政府的劳保部门和卫生部门各自为政，相互之间信息交流不畅通，衔接机制不成熟，使得我国基本医疗保障制度缺乏统一的管理体制，混乱的管理不仅增加了管理费用，也容易导致各个部门在工作中各行其是，难以相互协调，在一定程度上提高了制度运行的成本。[1]因此，城镇与农村医疗保障制度的整合，必须建立统一的部门主导管理，使用统一的管理机构与信息交流平台，从制度运行过程中最大限度利用各方的有利资源，实现在制度运行中各个环节的有效衔接，降低管理成本，减轻政府的资金压力，提高管理效率。
（二）破除城乡壁垒，实现社会公平的需要
目前我国的医疗保障政策针对城镇居民与农村居民这两种身份设置不同的医疗保障制度 。这种差别对待的医疗保障制度，很大程度上阻碍了社会公平的实现。为了缩小城乡差距，势必要对城乡居民这种不平等的医疗保障制度进行改革。[2]基本医疗保险制度是实现再分配的一种重要途径，通过收入分配转移，可以在一定程度上补偿市场经济体制在运行过程中对特定群体造成的损失。我国发展至今，各地区在经济社会发展程度方面的差异不容忽视，社会财富在不同社会阶层中的分配情况亦存在较大差别。对于经济实力较强的阶层而言，医疗保险覆盖率更高，相关政策也比较完善；而对于更多的底层人群而言，医疗保险制度并未解除看病的后顾之忧，基本的医疗需求得不到保障，易因看病问题陷入贫困，使得社会矛盾不断激化。政府对于城乡居民采取相同的筹资补助标准，将城镇与农村的差异从制度层面消除，有利于减少由身份所带来的不公平现象，保证城乡居民平等地享有医疗保险制度的权益，推动社会公平的实现。
（三）完善医疗保险制度，规避道德风险的需要
在这两项制度的运行过程中，就医者在所规定的医疗机构所花费的费用，由医疗保险经办机构按照一定比例代为支付，对医疗卫生服务提供方缺乏强有力的道德约束机制。在患者就医看病的过程中，医生与患者了解交易信息的多少是存在差异的。通常情况下，医生在比患者掌握更多的如治疗方案、风险、费用等相关信息，从而可能依靠信息上的优势对消费者的需求进行诱导，引诱患者过度消费。医生发挥着患者和提供医疗服务的双重作用。[3]以追求自身利益最大化为动机，医生就可能发生“诱导需求”、“开大处方”等牺牲患者利益，以实现自身经济利益的最大化。整合城乡居民基本医疗保险制度是进一步完善医疗制度、规避道德风险的内在要求。
二、 青岛市城乡居民基本医疗保险制度现状
（一）城镇居民基本医疗保险
1覆盖人群与缴费标准
城镇居民基本医疗保险，针对在本市辖区内未参加工作的城镇居民。根据缴费人群的不同，其对应的筹资标准有所差异，个人缴纳保险费用、政府补贴比例亦不相同。
具有本市城镇户籍的老年居民[]每人每年900元[]个人缴纳300元，财政补助600元[BHDG11]
具有本市城镇户籍未参保的其他非从业人员[]每人每年900元[]
个人缴纳720元，财政补助180元。参保人若是来自纳入城镇居民最低生活保障待遇或特困职工的家庭，其个人缴费部分，由财政全额补助。
2城镇居民基本医疗保险制度的原则
（1）医疗保障水平要根据当地的经济社会发展程度来确定，以保障住院和门诊大病医疗为重点，不建立个人账户。
（2）基本医疗保险费用的筹集与使用须遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则。在个人缴纳部分费用的基础上，当地政府对医疗保险费用给予适当补助，社会各界也可自愿捐助。
（3）医疗保险、医疗卫生、医药流通者三项制度依据当地实际情况协同实施。
3城镇居民基本医疗保险制度的主要特点
（1）在个人、家庭缴纳相关费用的基础上，除政府给予补助外，社会捐助亦成为医疗保险资金的来源之一。
（2）城镇居民依据个人意愿自主选择是否参保，参保居民获得的补偿不因住院病种不同而有所差异，一些较为严重的疾病也报销。
（3）城镇居民基本医疗保险基金悉数用于支付参保人员医疗费用，经办机构不得从中提取费用用于支出管理费用。
（二）新型农村合作医疗
合作医疗制度在中国卫生发展史上取得了辉煌成就，但由于其未能随农村经济社会的变化而与时俱进，以及其本身存在缺陷，从鼎盛走向衰落，广大农民的医疗风险要靠自身承担，因病致贫、返贫问题相当突出。[4]2010年，青岛市拟出台新农合制度的相关条例，向社会各界公开广泛征求意见与建议，筹资额度、分担比例、报销比例等问题首次得到明确。新农合制度要求个人与政府按照比例承担参保费用，参保农民每人每年缴纳不低于筹资标准百分之二十的费用，其余由政府出资。住院医疗费用需设置起付线，起付线以下的费用由个人自行承担，起付线以上的费用按比例报销，报销过后，个人承担的费用部分不足四成。参保农民在门诊定点医疗机构发生的门诊费用，报销比例不得低于百分之二十；特殊病种的门诊费用报销比例不得低于百分之三十。按照相关要求，参加新农合的人员原则上应当是户口为农业户籍的居民，改革进行过程中，可根据其家庭享受的相关政策来界定其是否属农业户籍居民。农村户籍的适龄儿童应随其家长一起参加新农合制度。在三项主要医疗保险制度之间，居民只能据实选择一项参加，但可以根据实际情况的变化进行转化。
与传统合作医疗制度相比而言，新型合作医疗制度的突出特点便是政府负担大部分医疗保险费用，突出了地方政府在资金方面的支持与引导作用。另外，在保障机制上坚持以大病统筹为重点，大大降低了参保居民因看病而陷入贫困的风险。在管理体制上，提高了保险基金的统筹层次。传统的合作医疗在统筹保险资金时一般以乡或村为单位，新农合则上升到县一级的层次。各地纷纷成立专门的医疗管理机构此项工作，增强了政府在组织、管理与监督方面的作用。
（三）城乡居民基本医疗社会保险制度的不足之处
目前，没有统一的文件对两项制度加以规定，参保与否全凭居民自愿，使得这两项制度的执行缺乏强制力，相互之间转换、整合的具体办法，也没有统一的法律法规进行规范管理。各地主要根据中央政府的医疗卫生政策进行统筹城乡医保的实践探索，或为适应本地经济社会发展，改革重点与关注点集中于当时的突出问题，这样制定出台的地方性法规与规章，长远的制度建设与改革目标并不明确，在无形中增加了制度运行成本，也不利于进一步整体推动城乡居民基本医疗保险制度的整合工作。其次，部门间对城乡医疗保险管理权限没有明确的划分。新农合与城镇居民基本医疗保险制度分别由不同的部门负责实施，两者之间缺乏有效的衔接机制，与国家加快城镇化进程的宏观背景不协调。这两种制度的区分固化了市民与农民的身份，不利于医疗资源的合理分配。如何建立统一的管理部门或由哪一个部门占据主导地位成为建立统一的城乡医疗保险制度需要亟待解决的问题。
三、关于青岛市整合城乡居民基本医疗社会保险制度的对策建议
（一）覆盖范围方面的整合
要在覆盖人群的范围方面实现整合，首先就要打破城乡之间所存在的界限，破除城镇、乡村户籍之间的壁垒，将城镇居民与农村居民纳入统一的政策范围内。改革开放初期的部分社会政策片面地适应工业化战略而忽略社会的协调发展，这些政策长期运行，使我国城乡二元制结构日益根深蒂固，一定程度上造成了城乡居民基本医疗保险制度的城乡分割局面。目前很多地区对此进行了改革，一定程度上打破了参保人在户籍界限方面的限制，允许参保人员依据其自身的实际情况自主做出选择，但在覆盖范围方面仍然存在或多或少的重叠、疏漏现象。由此可见，推进城乡居民基本医疗保险制度统筹发展的根本途径是通过改革逐步打破二元制的户籍制度。在整合制度的过程中要特别考虑农民工、残疾人、老年人和儿童等处于相对弱势地位的群体的参保问题，确保这部分人群的医疗保障权益不在制度调整过程中受到损害。[5]并通过持续增加财政补贴力度，改善他们的医疗保险待遇水平。
（二）缴费标准与待遇标准方面的整合
城镇居民与农村居民应当执行统一的缴费标准与待遇标准，在制定政策市可以考虑设立多个缴费层次，由参保者自行选择，每一缴费层次对应相应的待遇标准。在结合农民的实际收入水平以及原缴纳费用情况的基础上，根据区域经济社会发展的不平衡情况 ，可以采取分层的原则，制定不同的缴费档次以满足不同经济实力人群的需要。青岛市地处沿海开放地带，具有较大的发展潜力，在山东半岛蓝色经济区占有举足轻重的地位，经济发展一直保持良好态势。根据《山东统计年鉴》的数据分析可以发现，2012年，全市城乡居民收入和人均消费水平都实现了一定程度的提高，其中城市居民人均可支配收入超过三万元，较上一年增长12.5%；农民人均纯收入13990元，实现了13.1%的增长。但也比较容易看出其城乡经济发展状况并不平衡，城乡居民医疗消费水平也存在很大差异，只有通过合理的制度设计，才能消除制度并轨所产生的消极影响。
（三）管理机构方面的整合
建立统一的管理体制是实现城乡医疗保险制度整合过程中不可或缺的重要一步。明确医疗保险管理责任的归属问题即由哪个部门来主管整合后的城乡一体医疗保障制度则是需要优先重点解决的关键问题。目前，青岛市新农合管理方为青岛市卫生局，而人社局负责城镇居民基本医疗保险制度的实施。此外，卫生行政部门一方面是医疗服务提供者的管理方；另一方面又要为医疗服务机构提供财政支持。[6]身份的重叠使卫生行政部门难以有效制约医疗卫生服务机构追求自身利益而忽视患者权益的行为倾向。本文认为应由专门从事社会保障的行政机构进行管理，这更符合医疗保险职能的对口管理原则。首先，在长期工作中社会保障部门具备了丰富管理经验，锻炼出一支高水平、高效的工作队伍，对提高医疗保险管理工作效率发挥了重要作用，对促进社会保障事业更好、更快的发展提供了坚实基础。其次，更为关键的是，社会保障部门与医疗机构之间没有任何利益关系，可以更好地对医保基金使用情况进行独立监管。这样更有利于严格管理医疗机，加强对医保基金使用的监督力度。合理地调整组织框架，整合不同机构的功能，制定良好的管理体制，对城乡居民基本医疗制度整合顺利进行具有重要意义。
（四）运行机制方面的整合
统一管理办法、经办流程与计算机信息系统，设定统一的定点医疗机构与药品目录、诊疗项目、医疗器械目录。整合后的基本医疗保险制度应当遵循统一的运行机制，实现“归口管理、资源共享、一卡结算”。[7]在信息管理系统上将原有分属不同部门的信息管理系统升级改造，组织开发统一的信息系统软件，实现信息系统网络化全面管理，注重接口的标准化和系统的可扩展性，建一个科学、高效、可选择、可转移的医疗保险管理服务平台；重视和加强医保工作人员队伍建设，明确相关人员编制与经费，吸纳业务与管理能力突出的优秀人才加入医保队伍，增加稽核检查力量；在基金的管理上，医疗保险经办机构承担着“恰当管理、运营并合理支付医疗保险基金”的责任，对提供医疗卫生服务的定点医疗机构和参保人员费用的真实性、合法性与合理性加强监管。规范化的操作规程有助于解决当前居民医疗保险在实践中暴露出的收费水平设置不统一、报销过程繁琐和缺乏流动性等问题。
[参考文献]
[1]申曙光，侯小娟.社会保障制度改革与发展研究[J].湖湘论坛，2012（4）.
[2]王庆彬，姜宝法.关于我国医疗保障制度城乡整合的思考[J].中国卫生事业管理，2010（2）.
[3]阮芳.基本医疗保险制度整合研究[D].上海：上海交通大学硕士学位论文，2009.10.
[4]邓大松，胡宏伟.我国医疗保障制度现存问题与改革思路―医疗保障制度改革的一个建议方案[J].西北大学学报（哲学社会科学版），2008（7）.
[5]李珍.社会保障理论[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2012.
[6]袁晶.基本医保会科学版，2012（2）.
篇7
结合当前工作需要，的会员“胡杨大哥”为你整理了这篇医疗保障局关于人大代表建议办理情况工作总结范文，希望能给你的学习、工作带来参考借鉴作用。
【正文】
医疗保障局关于人大代表建议办理情况工作总结
一、基本情况
市十五届人大三次会议以来，我局共收到人大代表建议5件，其中主办2件，协办3件，内容涉及城乡居民基本医疗保险门诊报销、城乡居民参保缴费、季节性疾病防治等方面。
二、主要做法
（一）高度重视，增强建议办理责任感
人大代表的建议是为医疗保障事业高质量发展送来的“金点子”，也是对医疗保障工作的监督、鞭策和关心。收到承办建议后，我局立即把办理工作排上重要议事日程，把办好建议作为转变政风行风、提升干部服务能力建设、提高医疗保障服务水平的重要举措。专门召开局长办公会部署人大建议办理工作，进一步加强组织领导，强化责任担当，增强使命意识，层层传导压力，以对代表和人民高度负责的态度，用情用心用力办理好每一件建议，推动解决一批群众最关心、最直接、最现实的问题。
（二）强化措施，严格落实建议办理要求
制定建议办理制度和工作台账，明确办理流程和任务分工，将分办、催办、审查、答复、总结、归档程序等制度化,明确建议办理时间表、责任科室、牵头领导、责任人、办理完成时限等要素，并由专人跟踪办理进度。严格履行建议办理程序，科学分类办理建议，不断提升精细化管理水平，对收到的人大建议及时梳理，明确责任部门，经分管领导和主要领导批示后，交由相关科室拟定办理方案，提出初步答复意见。由分管领导和主要领导审核后，形成正式答复意见。确保正式答复意见格式规范、内容真实、表达准确，与人大代表沟通后，录入人大建议办理平台。
（三）强化督办，提高建议办理质量
及时加强和市人大、市政府督查室，主办、协办单位的沟通联系，沟通办理进度。通过电话沟通、见面拜访等多种形式与人大代表进行联系，充分听取代表提出建议的出发点和诉求，研究、吸纳代表的真知灼见，对新老问题找准症结，寻“良方”、出“实招”，跟踪落实，及时解决，不断完善和医疗保障领域相关的各项工作。对建议办理进行全程督办，及时督促承办科室、责任人认真办理，严格按照办理步骤和时限，拟出针对性强、质量高的答复意见。增强办理工作的主动性，加强协作办件。
三、建议办理情况
我局收到的5件人大建议，现已全部拟出答复意见。
1.关于城镇居民缴纳医保实现手机缴费（编号：019，代表：刘一嘉）
2017年，按照市人民政府的总体安排，我市将原城镇居民医疗保险与原新型农村合作医疗制度进行整合，建立统一的城乡居民医保制度。
2019年3月29日，按照国家、自治区居民医疗保险征缴工作的相关政策要求，市税务部门和医疗保障部门联合印发《国家税务总局呼和浩特市税务局、呼和浩特市医疗保障局关于做好征管职责划转后城乡居民医疗保险费征缴工作的通知》（呼税发〔2019〕59号）文件，明确了城乡居民医疗保险的征缴职责，从2019年4月1日起各旗县区税务机关承担参保人员的征缴工作。
2.关于规范管理在呼和浩特市第一医院定点治疗的全公费伤残人员的建议（编号：028，代表：嘎勒登玛）
经了解，我市全公费伤残人员（二等乙级以上伤残军人、人民警察）的医疗待遇多年来一直由呼和浩特市第一医院负责，市财政负责拨款。今后需我局保障其医疗待遇，我局将根据相关政策规定予以积极配合。
3.[重点建议]关于适当设立城镇居民医疗保险门诊报销的建议（编号：036，代表：樊三桃）
2017年，按照市人民政府的总体安排，我市将原城镇居民医疗保险与原新型农村合作医疗制度进行整合，建立统一的城乡居民医保制度。
根据《人民政府关于建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（内政发〔2016〕122号）和《呼和浩特市人民政府关于印发<呼和浩特市城乡居民基本医疗保险实施办法>的通知》（呼政发〔2017〕21号）精神，结合我市实际，制定《呼和浩特市城乡居民门诊统筹实施办法》（呼医保发〔2019〕35号），本办法自2019年7月1日起实施。办法出台后，扩大了甲类慢性病病种范围，取消乙类慢性病的申报审批纳入门诊统筹管理。年度支付限额由原来的200元提高到2000元（60岁以下参保人员）和2400元（60岁及以上老年参保人员）。一级、二级定点医疗机构的支付比例由原来的50%分别提高到65%和60%。实现居民参保患者门诊就医直接结算，在自治区范围内尚属首家。
4.关于季节性鼻炎的防治建议（编号：059，代表：乌琼）
我市已经出台《呼和浩特城镇职工基本医疗保险门诊统筹结算管理办法》（呼政发〔2013〕181号），《呼和浩特市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法》（呼医保发〔2019〕35号），参保人员发生的门诊费用实行即时结算。门诊医疗费结算管理办法实施后，乙类慢性病门诊不再申报办理。凡符合规定的过敏性鼻炎用药均可以在门诊即时结算。
5.关于适当延长医疗保险住院天数的建议（编号：073，代表：赵银丽）
为防止过度医疗，保障基金安全，提高基金使用效率，医疗保障部门对医疗机构进行平均住院费用评价，采取总额控制形式管理。医疗保障局部门未对参保患者的费用和住院天数进行限制。患者的住院时间由医疗机构根据患者病情及医院管理规定确定。
四、存在问题和下一步工作打算
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前言
长期以来，中国的二元经济结构，导致了包括宁夏在内全国实行城乡二元社会保障法律体系。所谓城乡二元社会保障法律制度结构，是指人为地把全体公民区分为农业户口和非农业户口，形成农民和城镇居民两种完全不同的社会保障法律制度体系。这种城乡隔离制度，形成了农村和城镇两个各自封闭循环的体系和农民与城镇居民两种不同的公民身份。城乡二元社会保障结构是在计划经济体制下长期以来形成的，具有深刻的经济和社会背景。宁夏的社会保障制度改革起步于1986年，进入20世纪90年代以后，特别是党的十四届三中全会以来，宁夏城镇社会保障制度改革步伐加快，各类保险制度的建立和实施，对推进国有企业改革和促进其他所有制经济发展，促进劳动力自由流动，保障职工权益、维护社会稳定等都具有十分重要的作用。目前，宁夏农村社会保障体系建设仍然滞后于城镇社会保险体系。农村居民的社会保障水平不高。宁夏城镇居民的社会保险、社会救济、社会福利和社会优抚安置已经建立了相对完善的体制和制度。可是在农村，上述基本社会保障体制和制度仍在积极探索和完善中，城乡社会保障工作还存在相当大的差距。
一、宁夏城镇社会保障法律制度的发展与现状
（一）宁夏城镇相关社会保险法律制度的发展与现状
1.宁夏城镇养老保险法律制度的发展与现状1986年10月，宁夏社会保险事业管理局成立，隶属于自治区劳动和社会保障厅领导。1987年，宁夏建立城镇企业职工基本养老保险制度。1992年7月宁夏养老保险制度改革迈上了一个新台阶，实现了由市县级统筹到自治区级统筹，明确了养老保险由国家、企业、个人三方共同负担的原则，走在了全国前列。1998年12月至2010年5月自治区人民政府、社会保障部门先后颁布了《宁夏回族自治区城镇私营企业个体工商户及其从业人员基本养老保险暂行办法》、《关于完善企业职工基本养老保险制度的意见》(宁政发(2006)81号)、《关于解决城镇企业职工基本养老保险历史遗留问题意见》、《关于老龄低保人员贷款缴纳养老保险费指导意见》等一系列法规。解决了私营、个体工商户及其他个体从业人员、五七工、农场工、家属工等“1995年前离岗人员”、“灵活就业人员”、“应保未保人员”年老时的基本生活问题，基本实现了自治区级统筹下的“四个统一”，即企业职工缴纳的基本养老保险费基数和比例统一、养老金的支付项目和标准以及计发办法和调整制度统一、基金的管理统一、调剂使用统一，形成了社会统筹与个人账户相结合的基本养老金保险制度。相对完善的城镇居民养老保险法律制度，使得宁夏城镇基本养老保险参保人数由“十五”期间的67.55万人，上升到了“十一五”期间的107.7万人。从2005年开始，宁夏连续6年提高企业退休人员养老金水平，企业离退休人员社会化管理达到100%。2.宁夏城镇基本医疗保险法律制度的发展与现状1999年8月25日，为了认真贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)，积极稳妥地做好宁夏城镇医疗保险制度改革工作，结合宁夏全区实际，自治区人民政府制定了《宁夏回族自治区城镇职工基本医疗保险制度改革实施意见》。从2003年3月至2009年2月，自治区人民政府、宁夏劳动和社会保障厅先后颁布了《关于城镇从业人员个人缴费参加基本医疗保险有关问题的意见》、《自治区人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》、《自治区人民政府关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的实施意见》等一系列法规、规章，解决了城镇个体经济组织业主及其他个体从业人员、自由职业者、失业人员、大学生的医疗保障问题。2010年4月27日，为推进城镇职工基本医疗保险扩面工作，保障城镇职工和退休人员基本医疗保险权益，切实解决医疗保险历史遗留问题，自治区人力资源社会保障厅、财政厅联合颁布了《关于进一步完善城镇职工基本医疗保险有关问题意见的通知》。宁夏基本医疗保障制度的不断完善，促使城镇居民参保人数的不断上升，城镇居民个人缴纳的医疗保险金快速增长。城镇低收入群体参加基本医疗保险的积极性不断增高。2007年底，全区有78.3万人参加基本医疗保险，比2003年增加30.25万人，增长63.0％，其中在职职工56.91万人，比2003年增加21.53万人，增长60.9％，退休人员21.39万人，比2003年增加8.72万人，增长68.8％[1]。截至2010年，宁夏全区城镇职工参加基本医疗保险人数上升至177.95万人，全区城镇职工基本医疗保险参保率为86.3%；城镇居民基本医疗保险参保率为91.9%。3.宁夏城镇失业保险法律制度的发展与现状宁夏失业保险于1986年10月起步，2002年1月《宁夏回族自治区失业保险办法》开始实施。2007年底，全区失业保险参保职工为40.1万人，比2001年增长14.2％。领取失业保险金人数为2.23万人，比2001年增长82.8％。2007年失业保险基金收入1.63亿元，比2001年增长2.1倍。失业保险基金支出0.82亿元，比2001年增长5.3倍。失业保险基金累计结存3.82亿元。2007年，城镇居民人均失业保险收入5.55元，比2002年增长1.3倍；人均缴纳的失业保险19.7元，比2002年增长96.2％[2]。截至2010年年底，宁夏全区城镇职工失业保险参保人数上升至55.8万人。2011年5月6日根据《宁夏回族自治区失业保险办法》(自治区人民政府第32号令)和《自治区人民政府关于提高全区最低工资标准的通知》，宁夏失业保险金标准上调至490元—585元。
（二）宁夏城镇社会救助法律制度的发展与现状
我国的社会救助制度在计划经济时期，曾经是一个较为边缘的制度。伴随着20世纪90年代社会主义市场经济的逐步建立，失业、下岗浪潮问题导致的城镇居民基本生活无法保障的问题，彻底改变了社会救助制度。最低生活保障制度作为社会救助制度中的一个重要组成部分，在20世纪90年代开始逐步完善。2003年，宁夏人民政府根据国务院《城市居民最低生活保障条例》，制定并颁布了《宁夏回族自治区城市居民最低生活保障实施办法》。随后，宁夏又相继出台了《关于城市医疗救助制度的意见》、《宁夏回族自治区城市居民最低生活保障工作规程》、《宁夏回族自治区城市居民最低生活保障资金管理暂行办法》、《宁夏回族自治区廉租住房和经济适用住房保障办法》、《宁夏回族自治区扶持残疾人创业社会保险补贴办法》、《关于老龄低保人员贷款缴纳养老保险费指导意见》等一系列社会救助法规、规章。宁夏城镇社会救助制度从完善最低生活保障制度走向了分层次救助、配套救助和分类救助，即对城镇低收入家庭的医疗救助、教育救助、住房救助等配套救助和对残疾人、老年人、大学生、未成年人、重病人等特殊人群分类救助。
（三）宁夏城镇社会福利法律制度的发展与现状
为深化宁夏社会福利事业改革，加快社会福利事业社会化进程，建立与社会主义市场经济相适应的社会福利服务体系，根据《国务院办公厅转发民政部等部门关于加快实现社会福利社会化的意见的通知》精神，宁夏民政厅于2004年7月出台了《关于加快实现社会福利社会化的意见》，2009年11月16日自治区民政厅又正式出台《宁夏福利机构管理办法》，从收养对象、收养范围等六方面规范全区社会福利机构。2004年，宁夏60岁以上的老人有40多万，占总人口的7%以上，到2010年，宁夏老年人口比重将超过10%，步入老龄社会，故宁夏人民政府从2009年5月起，对凡具有本自治区户口且年龄在80周岁以上（含80周岁，即1929年12月31日以前出生的）的农村老年人和城市低收入家庭中无固定收入的老年人，按月发放基本生活津贴。一些社会与人口问题专家认为，宁夏属于中国西部经济欠发达地区，却是在全国第一个建立起普惠型高龄老人津贴制度的省份。“高龄老人津贴”是应对我国老龄社会来临的有益探索，也是我国社会福利制度的重大突破。宁夏高龄老人津贴政策入选“2009年度中国社会政策十大创新”。
二、宁夏农村社会保障法律制度的发展与现状
（一）宁夏农村相关社会保险法律制度的发展与现状
1.宁夏农村养老保险法律制度的发展与现状有学者认为，要解决中国城乡二元经济结构问题，首先要使农业人口按照现代化的国家标志降到30%以下时，我国社会保障城乡一体化才可能实现。然而根据《宁夏回族自治区2010年第六次全国人口普查主要数据公报》，宁夏常住人口为6301350人。其中，居住在城镇的人口为3018347人，占47.90%；居住在乡村的人口为3283003人，占52.10%[3]。宁夏从2011年7月1日起，在全区22个县、市、区全面推行“城乡一体化”养老保险制度，城乡居民可根据自己收入选择档次缴费并享受相关待遇，实现了新农保制度的全覆盖，比国家和自治区计划提前了十年和两年。这有力地驳斥了上述观点。宁夏从2009年起开展新农村养老保险试点，到2011年8月已实现县、市、区新农村养老保险制度全覆盖，已有164万人参保，有33.6万名60岁以上的农村老人领到了基础养老金。2.宁夏农村基本医疗保险法律制度的发展与现状2007年，宁夏在全区启动新型农村合作医疗。2007年7月1日宁夏又出台了《农村特困户和特重大疾病救助办法》。截至2010年年底，宁夏22个县（市、区）实现了新农合全覆盖，参合农民达372万多人，参合率达到95％，高于全国平均水平。群众医药费负担明显减轻，因病致贫和返贫状况得到缓解。2010年10月14日宁夏人民政府颁布了《宁夏回族自治区人民政府关于统筹城乡居民基本医疗保险的意见》。从2011年1月1日起，宁夏石嘴山市、固原市在全区率先实行统筹城乡居民医疗保险政策，此举打破城乡户籍、身份限制，而且城乡居民参保实行“一制多档”。农村居民和城市居民可以任意选择参保档次，享受同一个医保药品目录，农村中的老年人、老病号也可根据身体健康状况，选择住院报销比例更高的第三档缴费，甚至部分地区农民的门诊和住院报销比例比城镇居民还高。2011年10810月1日起，银川市、吴忠市、中卫市将启动统筹城乡居民基本医疗保险。这标志着宁夏医疗保险均打破城乡二元制，实现了全区范围内的城乡统筹。
（二）宁夏农村社会救助法律制度的发展与现状
宁夏于1999年在全区农业县（市、区）建立了特困灾民基本生活救助制度。2002年以来，相继在原银川市郊区、彭阳县等地开展了建立农村最低生活保障制度的试点工作。2003年5月，自治区组织有关部门对全区农村困难群众基本生活情况进行了摸底调查，调查结果显示：全区24个县（市、区）共有特困户14.8万户、55.3万人，已占到全区农业人口的13.7％，其中，因受灾、病残、子女就学、鳏寡孤独、劳动力缺乏致贫的占相当大的比例，在一定程度上影响了全区经济社会发展和全面建设小康社会的进程。宁夏于2003年11月26日颁布了《宁夏回族自治区人民政府关于建立全区农村社会救助体系的决定》。截至2007年年底宁夏全区因病、因残、年老体弱、丧失劳动能力和生存环境恶劣等原因，确需纳入农村低保的对象约有23万人（含6.5万绝对贫困人口），最低生活保障金为人均月补助20元到35元。目前，各县（市、区）已初步建立了农村特困户基本生活救助制度，部分县（市、区）开展了建立农村社会救助体系的实践探索。
（三）宁夏农村社会福利法律制度的发展与现状
农村社会福利法律制度主要是针对农村“五保户”设立的农村五保供养法律制度。截至2010年11月，宁夏农村共有五保供养老人14122人，其中分散供养8476人，集中供养5646人，集中供养率达40%[3]。全区集中和分散供养对象年供养水平分别为3948元和2266元，高于全国平均水平1488元和706元。宁夏回族自治区民政厅根据2006年国务院颁布实施的《农村五保供养工作条例》，在“十二五”期间，将新建和改扩建农村敬老院45所，使农村五保供养床位在现有基础上新增3500张。目前，宁夏五保供养体制较2006年之前发生了重大变化，供养设施明显改善，供养模式也在不断创新。
三、目前宁夏城乡二元社会保障法律制度存在的问题
宁夏城镇和农村的基本社会保障虽然已实现养老保险、医疗保险城乡统筹，但是仍然存在相当大的差距，目前主要存在以下几个问题:首先，虽然宁夏全区全面推行“城乡一体化”养老保险制度，但是在城镇基本养老保险强调的是风险共担和社会公平，较多地体现了社会保险原则；而农村强调的是个人的养老责任，以土地保障和家庭保障为主。城镇居民和农村居民参加养老保险的人数和水平还存在一定差距。其次，虽然宁夏率先在全国实现了新农合制度全覆盖，但是与城镇居民基本医疗保险相比差距依然很大。城镇居民中相当数量的城镇职工参加基本医疗保险，是由用人单位和个人共同缴费，实行社会统筹和个人账户相结合的管理模式；其他城镇居民自愿参加基本医疗保险的，以家庭缴费、政府补助的形式存在。在农村农民参加新型农村合作医疗，是自愿行为，以家庭为单位，由个人和国家两方出资。再次，宁夏城镇居民基本医疗保险基金除了可以进行大病统筹以外，还可以进行门诊医疗费用统筹。农村新型合作医疗则以大病统筹为主，重点帮助农民减轻医疗费用负担，防止因病返贫的情况出现。第四，2007年，宁夏开始建立农村最低生活保障制度。当年宁夏城镇居民最低生活保障金为人均月补助170元到200元，是农村的8.5倍—5.71倍。宁夏推行农村低保工作存在最突出的问题有两个：一是山区补助标准偏低，困难市县配套资金不能到位；二是有一部分生活十分困难的群众没有纳入低保，这两个问题亟待解决。
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【关键词】广西；城乡居民医保；整合
广西壮族自治区人社厅、广西壮族自治区卫计委于2016年7月联合了《整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案》（城乡居民基本医疗保险本文简称城乡居民医保），《方案》指出，从2017年1月1日起开始实施广西统一的城乡居民医保制度，在全区范围内推进整合城镇居民医保和新农合制度工作，实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理的有机统一，建立由人力资源社会保障部门统一管理的统筹城乡、公平可及、管理规范、便民高效的城乡居民医保制度。根据2016年10月印发的《广西炎遄灾吻关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》，整合内容包括统一管理体制、统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理和统一经办管理，同时完善信息系统、完善支付方式、加强医疗服务监管、创新经办管理以提升服务效能。
1 整合城乡居民医保的意义
1.1 有利于促进居民的合理流动
在整合城乡医保之前，以城、乡为单位设计的不同的医疗保险制度导致二元特征突出，而且各医保制度之间缺乏有效的衔接和统筹。参保人身份发生变化时（如农民工和灵活就业人员），由于城乡医保在缴费基数、缴费比例和享受待遇标准等各方面的不统一，医疗保险待遇难以衔接，容易产生脱节漏保，或重复参保的问题。同时，由于城乡之间的具体政策各不相同，甚至有的差异较大，这就造成了医保制度碎片化的格局，引发公平性质疑。整合城镇居民医保和新农合，统一由人力资源和社会保障部门管理，逐步统一保障范围和支付标准，完善基层医疗结构建设，推进分级诊疗制度建设，利于建立统一的基本医疗保险体系，完善医疗保险制度，解决地区医保政策割裂的局面；便于人员流动时医保基金能随医保关系的变动转移，有效防止漏保和重复参保的现象，激发群众参保积极性，促进社会公平和城乡一体化，实现医疗保险的可持续发展。
1.2 有利于提高保障能力
实行城乡居民医保整合，扩大参保人群，提高城乡居民参保热情，能够把更多的人纳入到基本医疗保险制度中，根据“大数法则”分担风险，提高抵抗风险能力，提高医疗保险的综合保障能力。扩大统筹范围也为提高待遇水平创造了空间，更有效地为城乡居民提供医疗保障。同时，随着城乡医保整合，居民看病也有了更多的选择，更好地满足了不同层次的就医需求，对症求医。
1.3 有利于降低管理成本
城乡医保整合之前，城镇居民医保和新农合分别由人力资源与社会保障部门和卫生计生部门负责，实行的是两套运行机构和网络，造成了资源重复浪费，降低行政效率。统筹城镇居民医保和新农合，实行统一经办管理，统一信息管理系统，能够减少政府管理成本和社会成本。让商业保险机构参与基本医保的业务经办过程，建立竞争机制，能更有效地发挥医疗保险机构的谈判功能和监督功能，有效减少政府管理和监督成本，减少道德风险导致的医疗资源浪费，提高医疗服务质量。同时实行“一卡通”，也便于城乡居民异地就医，利于社会经济的发展。
1.4 有利于促进社会公平
整合之前，原有的新农合和城镇居民医保在具体政策上，个人缴费和财政补贴是一致的，但是报销待遇不一致；整合后城乡居民在筹资标准和待遇水平上相一致，这就有利于城乡医疗资源的公平分配，促进社会公平，推动基本医疗保险一体化。
2 广西城乡居民医保整合可能面临的问题
2.1 整合工作彻底落实的问题
从其它实行城乡居民医保整合的地区来看，大部分试点地区的整合工作存在不少问题，广度、深度都不够。多数地方整合后将原城镇医保和新农合的制度统一，但基金账户并没有统一，仍各自运行，或是采取“调剂金”的方式而不是“统收统支”， 降低了医疗保险的互济功能和保障能力。在信息系统的建设方面，一些地方系统性、整体性不强，医保信息、卫生信息和医疗机构信息相互隔离，没有真正实现信息整合。此外，一些地区出现了逆向再分配现象。由于城乡居民对医疗服务需求的数量和质量高于农村居民，合并二者容易出现农村居民补贴城镇居民的现象。通过其它地区整合工作的经验，反思如何有效彻底落实整合工作，实现医保体制顺利统一，医疗资源公平分配，是广西在城乡医保整合过程中需要面对的问题。
2.2 相关政策制度建设的问题
城镇居民医保与新农合在药品目录、待遇水平、筹资方式等多方面存在显著差异，特别是县区之间的新农合政策也存在较大差异，如果统一政策标准，部分参保人群的既得利益将无法得到保障，从而产生对制度的质疑；如果全部以最高标准进行补偿，基金将无法承担，也无法保障医保的稳定性和可持续性。整合后的城乡医保由人社部门管理，负责业务经办的各级社会保险经办机构也是人社部门的下属单位，可以说人社部门既是监督管理者，又是具体经办者，可能会导致政事不分、管办不分的局面。随着城乡医保的整合，医保经办机构的工作量和服务对象也将大幅增加，如何提高经办能力以适应医保整合的发展也是需要解决的一个问题。除此之外，大病保险、医保控费和医保监督方面的政策制度也亟需进一步完善。
2.3 提高基层医疗机构服务能力的问题
近年来，国家和自治区不断加强广西的基层卫生医疗建设，增加投入资金，使我区的基层卫生基础建设得到了很大的改善。但一些地区由于底子薄、人力资源不足等原因基层卫生建设仍然较为滞后，面临技术力量不强，资金不足，难以满足人民日益增长的健康需求等问题，主要体现在一些基层医疗机构尤其是乡镇卫生院医疗资源缺乏，医疗服务能力偏低。据自治区卫生和计划生育委员会2015年的统计信息显示，硬件设施方面，全区医疗卫生机构床位数214485张，每千人口医疗卫生机构床位数4.47张；乡镇卫生院床位数59406张，每千农业人口乡镇卫生院床位数仅为1.38张。人才队伍建设方面，全区卫生计生人员总数375570人，乡镇卫生院卫生人员数68517人；全区每千人口卫生技术人员数为5.73人，每千农业人口乡镇卫生院卫生技术人员数仅为1.34人；全区执业医师和执业助理医师91821人，乡镇卫生院执业医师和执业助理医师数16714人，仅占18.2%。2015年末广西常住人口统计显示，居住在乡村的人口占总人口一半以上，因此必须要提高基层医疗机构服务能力，尤其是加强乡镇卫生院的建设，才能更好地推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序，满足农村人口的医疗需求。
2.4 特殊人群参保的问题
整合后的城乡居民医保与原来的新农合、城乡居民医保同样实行自愿参保，这种自愿参保模式难以避免地会带来特殊人群的逆向选择问题。这类特殊人群包括身体素质较好的大学生、劳动转移灵活性较高的农民工和停止领取失业保险金的下岗、失业人员等。特殊群体的参保问题增加了医保管理经办机构的工作量和工作难度，同时随着个人缴费水平的提高，可能将会进一步对低风险参保人群产生挤出效应，降低制度的覆盖范围和财务的可持续性。
3 推进广西城乡居民医保整合的对策建议
3.1 加强部门的沟通合作
在加强顶层设计、减少地方运行成本的同时，加强各部门间的协同合作，有序地推进各项政策的落实。卫生、人社和财政等相关部门合理界定职责，加强沟通协作，保证信息通畅共享，建立联动机制，扎实推进城乡居民医保整合的各项工作。同时出台具体配套过渡性措施，确保新旧制度的合理衔接，建立公平、可持续的财政补贴机制，在实践中积极探索适合广西地方实际的城乡医保并轨方式。
3.2 加强基层医疗机构建设
基层医疗机构是是为城乡居民提供预防、诊治、康复等一系列基础性医疗服务、与群众距离最近的机构。因此必须根据现实需要，加强基层医疗机构的建设。结合广西基层医疗机构的的实际情况，简化申报审批程序，加大财政资金扶持力度，增加基层医疗机构人员编制数量，完善基础设施建设，按实际需要和相关规定更新扩充医疗设施，保障基层医疗机构在诊疗环境、人员配备和医疗设备方面满足群众医疗卫生需求。同时，要加强人才的引进和培养，通过制定优惠政策、提高财政补助等途径吸引人才，并对基层医疗卫生人员进行在岗培训，进行医疗设备常规操作和新增项目的培训，以及重点人才培养项目，选拔技术骨干进行有针对性地重点培养，完善激励和监督机制，调动基层卫生人员的工作积极性。除此之外，统一医保目录的同时，应提高基层医疗机构药品品种与县级公立医院药品品种的匹配率，并完善药品管理和流通制度，规范用药，方便基层群众就近配药，满足群众的用药需求。
3.3 推进医疗保险制度改革
《意见》中提出鼓励引入竞争机制，让商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力。在城乡医保整合过程中，应不断推进医保经办管理体制改革，使医疗保险机构和政府管办分离，处理好政府与市场的关系，注重发挥市场机制的作用。明确人社部门和医保经办机构的关系，提高经办机构的独立性，推动经办机构的去行政化，人社部门负责规划协调和监督管理，具体业务由经办机构负责，并引入竞争机制和激励机制，提高行政效率，降低行政成本，完善医疗保险服务。同时，由于商业保险机构具有专业优势，在确保基金安全和有效监管的前提下，应鼓励商业医疗保险参与到医疗服务的监管、待遇核发结算等医保管理服务中，可以允许多家保险机构竞争运行，提高服务质量，充分发挥医疗保险机构的谈判功能和信息功能。除此之外，应合理界定城镇居民基本医保和商业保险的关系，完善商业保险的管理制度，鼓励居民参加各类商业保险，形成基本医保和商业医保共同发展的良好格局，保基本与高水平相结合，满足医疗保险的多样化需求，促进可持续发展。
3.4 创新保障机制
在完善城乡居民医保整合制度的基础上，可以逐步探索“三保合一”制度，创新机制设计，探索城乡居民医保和城镇职工医保缴费年限的折算办法，打破城乡居民医保和城镇职工医保之间的壁垒，实现医疗保险全民覆盖和公平待遇。在参保方式上，可以将现有的个人身份参保转变为以家庭为单位参保，从而打破城乡劳动力人口之间、劳动力人口和非劳动力人口之间的壁垒。城镇就业人口实行强制参保，其家属自动纳入参保范围，其余人群按家庭收入的一定比例进行缴费，通过财政补贴使二者筹资水平相当，确保基本医保待遇的公平性。或者根据镇江市的成功经验，可以不按照个人身份来划分保险种类，个人只要补缴（两种医保制度）个人账户差额及统筹账户差额的4%。同时在条件成熟情况下要尽快实现省级统筹，提高基金的支付能力，提高保障水平和抗风险能力。
【参考文献】
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篇10
第二条本办法所指低保人员，是指具有我旗城乡居民户籍，当年持有旗民政部门颁发的《城乡居民最低生活保障金领取证》的人员。
第三条凡已按照《城镇居民社会养老保险暂行办法》规定参加城镇居民养老保险的低保人员，政府按其个人年度实际缴费总额的70%给予补贴。
第四条凡已按照《农牧民社会养老保险暂行办法》规定参加农牧民养老保险中属个人自己缴费的低保人员，政府按其个人年度实际缴费总额的70%给予补贴。
第五条凡已按照《城镇居民基本医疗保险试行办法》规定参加城镇居民基本医疗保险的低保人员，政府按其个人年度实际缴费数额给予全额补贴。
第六条凡已参加我旗新型农牧区合作医疗的农牧民低保人员，政府按其个人年度实际缴费数额给予全额补贴。
第七条经劳动部门劳动能力等级鉴定认定的重残和丧失劳动能力的低保人员的养老和医疗保险费，按城镇居民养老、医疗保险补贴标准由政府给予全额补贴。
第八条上述条款不包括正在享受再就业社保补贴的低保人员和退牧还草、公益林中补贴代扣代缴的低保人员。
第九条城镇国有、集体企业下岗失业职工已享受满三年再就业社保补贴仍属低保人员的，可享受本办法第三条、第五条规定政策，按城镇居民补贴标准执行。
第十条低保人员养老保险和医疗保险补贴实行先缴后补。
第十一条低保人员养老、医疗保险补贴工作由旗民政局负责办理。低保人员申请养老、医疗保险补贴需向旗民政局提交以下材料：本人身份证、《最低生活保障金领取证》、《劳动能力等级鉴定》、社会保险缴费凭证等。
