医疗质量管理持续改进方案范文

导语：如何才能写好一篇医疗质量管理持续改进方案，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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一、成立医疗机构医疗服务质量检查工作组

组长：

副组长：

成员：

工作组负责制定医疗服务质量检查工作方案，并组织实施检查工作。下设八个专业组，负责进行专项检查，分别是质量管理组、病案管理组、处方管理组、血液管理组、临床专业一组、临床专业二组、护理一组和护理二组等，每个专业组成员从各检查医院抽调质控、院感、病案、药剂、临床和护理等专业专家组成。

二、检查安排

时间

第一组

第二组

7月29日上午

市人民医院

中大五院

7月29日下午

省中医院*医院

市妇幼保健院

7月30日上午

市第二人民医院

遵医五院

7月30日下午

香洲区人民医院

侨立中医院

检查时间：

三、检查内容及项目

按照《*市医疗服务质量检查表》和《护理工作检查评分表》，具体内容如下：

1.质量管理组：查各单位上半年开展“医院管理年”活动情况。重点是管理年上半年工作措施、取得的成效，医院医疗质量管理情况，包括院科两级质控、医疗安全控制、核心制度落实等。

2.病案管理组：贯彻落实《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》等有关规定情况，抽查内、外、妇、儿科归档病历各5份，另抽查上半年两专科危重病历10份，按照国家新的病历质控标准打分，统计甲级病历率和丙级病历数。

3.处方管理组：查单位贯彻落实《处方管理办法》、《医疗机构品、第一类管理规定》的情况，抽查门诊处方100份并统计处方合格率和平均每门诊处方费用，查合理用药情况，抽查精麻药品处方50份及精麻药品管理情况。检查兴奋剂管理情况。

4.血液管理组：查血库，抽查输血病历，考核医生的临床输血知识等。

5.临床专业一组：查手术与非手术科室质量管理与持续改进情况。

6.临床专业二组：查门、急诊和ICU质量管理与持续改进情况，考核医护人员急救技能和应急反应、以及传染病防治（手足口病、登革热等）知识掌握情况。

7.护理一组：查落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案的情况，护理安全管理。

8.护理二组：查手术室、ICU护理质量管理与持续改进。

四、检查方法

实行分组交叉检查，共分两个组，第一组组长由李异明担任，第二组组长由周丕明担任。

采取实地查阅资料和现场考核相结合的方式。不安排医院汇报，不进行现场反馈，检查结果在8月份全市医疗质量管理检查通报会上通报，并以文件形式下发至相关单位。

五、相关要求

1.各受检单位要做好工作安排，配合检查内容准备好2008年1—6月份的质控信息报表、病历、处方等。

2.各受检单位要如实反映情况，不搞形式，不走过场。

3.各受检单位安排人员引导检查。医务（教）、质控、护理等部门要安排人员配合检查。

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今年医院工作的总体思路是：贯彻党的xx大和xx届五中全会精神，全面落实国家卫计委关于《进一步改善医疗服务行动计划》，以科学发展观为指导，以管理和创新为理念，以“二甲”复评为动力，以全面落实公立医院改革为核心，优化医疗服务流程，改善患者就医体验；倡导精细化管理方法，发挥质控体系功能；持续改进医疗质量，不断完善服务内涵；继续强化行风建设，积极厉行节俭倡廉；构建和谐医患关系，增强医院可持续发展能力。为打造区域医疗服务中心，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务，为实现“管理至精，质量之上，服务至诚，环境至美”的医院愿景，努力开创医院各项工作新局面。

二、工作重点

1.坚持公立医院公益性，全面推进医院改革进程

根据自治区卫计委等五部门关于《旗县级公立医院综合改革实施意见》、《旗县级公立医院综合改革工作路径》及国务院办公厅《关于深化医药卫生体制改革xx年重点工作任务》等文件精神，今年我院将继续深化医院综合改革，在实施药品零差价、合理调整医疗服务价格的基础上，完善全成本核算和内部管理，降低医疗运行成本，理顺医疗服务比价关系，实现医院不亏损和患者负担不增加的“双赢”目标。工作中坚持“总量

控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则与“公立医院公益性”原则，对医院收入总量增长幅度进行控制，确保收支平衡；对患者实际医药费用进行控制，确保总额不增加，逐步建立规范、科学、高效、有序的公立医院运行机制，保障群众享受安全、方便、价廉的基本医疗服务。同时，要注重改革的系统性、整体性和协同性；要将提高医院服务能力与改善群众医疗条件有机结合，改革分配制度，建立起符合我院实际、体现岗位绩效和医务人员技术劳务价值的收入分配制度，收入分配向临床一线、关键岗位、业务骨干倾斜，调动医务人员积极性；并逐步建立现代医院管理制度，实行院长任期目标责任制管理，全面推进管理体制、补偿机制、人事制度、收入分配、价格体制、采购机制、监管机制等综合改革，建立适合医院特点、保障可持续发展的运行机制，推动我院医疗服务水平进一步提高。

2.评建并举，全力迎接自治区“二甲”复评

xx年，我院紧紧围绕“二甲”创建目标，全院干部职工上下一心，不懈努力，全方位地开展了创建二级甲等医院各项工作，并顺利通过乌兰察布市卫生局“二甲”初评，xx年将接受自治区“二甲”复评，并且要将“二甲”复评工作作为我院头等大事来抓。在迎评工作中，我们要牢牢把握“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的指导方针，针对初评中发现的问题，各部门要分工协作，对照标准，逐一梳理，仔细查找不足，制定整改措施，将等级评审与日常工作有机结合，把pdca持续改进理念贯穿在各项日常

工作中，全力以赴投入到迎评工作中来。做到事事有督导、件件有落实，做到“以评审改进工作、以工作推进评审”，使医院各项工作得到持续改进和提高，争取顺利通过自治区“二甲”复评。

3.改进医疗服务，改善患者就医体验

落实国家卫计委关于《进一步改善医疗服务行动计划》，弘扬“不畏艰苦、甘于奉献、救死扶伤、大爱无疆”的行业精神，坚持以病人为中心，以问题为导向，以改善人民群众看病就医感受为出发点，围绕人民群众看病就医反映比较突出的医疗服务问题，大力推进医院改革和改善服务，通过改善环境、优化流程、提升质量、保障安全、促进沟通、建立机制、科技支撑等措施，努力做到让人民群众便捷就医、安全就医、有效就医、明白就医，医疗服务水平明显提升，人民群众看病就医感受明显改善，社会满意度明显提高。

4.加强医院质量管理，发挥质控体系职能

为了使医院质量管理更趋科学化、制度化、规范化，今年首先要从发挥质控体系职能入手，在完善原有质控体系的基础上，按照我院“医疗质量控制实施方案”和“医院质量控制考核标准”，充分发挥三级质量监控职能，以环节质控为主，重点抓好医院相关法律法规、规章制度及各项医院工作制度的落实、监督、检查，并指导各科室质量控制小组的质控活动，定期对各科室医疗服务质量进行终末评估。并将质控结果与薪酬发放挂钩，做到奖优罚劣，优绩优酬。通过发挥质控体系在医院质量管理中的作用，实现医疗质量持续化改进。

5.加强医疗质量管理，确保医疗安全。

认真贯彻执行各项医疗法律法规、规章制度、诊疗规范和指南，把减少医疗质量缺陷、消除医疗安全隐患、减少医疗纠纷、杜绝医疗事故作为医疗质量管理的重点，实行全面质量管理和质量控制，加强医疗质量内涵建设，全面落实医疗质量和医疗安全核心制度，强化监督与检查，变静态管理、事后控制、被动管理为动态管理、全程控制、主动管理，推动医疗质量与安全管理持续改进。

6.全面推行责任制整体护理，提高患者满意率

全面推行责任制整体护理工作模式，优化护理人员配置结构，对护理工作实施目标管理，全程质控，落实岗位职责和管理目标，完善考核机制和护士岗位责任制；明确优质护理内涵及工作规范，充分调动护士工作积极性，深入推进优质护理服务，提升护理服务水平，提高护理服务满意度。

7.加强人才培养与引进，强化重点专科建设

有计划地培养与引进人才，提高专业技术人员业务水平；着重建设2-3个重点专科，打造精品专科品牌，形成“院有重点、科有专长”的发展模式；引进新技术、新项目，拓展医疗服务领域；增强医院核心竞争力，推进医院各项工作取得新进展。

8.实行全成本核算，提高全院职工工作积极性

加强成本控制，完善全成本核算和内部管理，持续降低运行成本。进一步完善绩效分配方案，逐步与成本核算挂钩，与薪酬发放挂钩。核算指标进一步精细化，通过合理薪酬分配，激发全院职工的工作积极性，促进医疗服务质量和效益进一步提高。

三、工作任务及具体措施

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【摘要】

通过对医院环节医疗质量管理的具体实践，探讨环节医疗质量管理的组织体系、方式方法和内容，对加强综合性医院环节医疗质量管理工作具有一定的借鉴意义。

【关键词】医疗质量环节质量质量管理

【Abstract】The medical link quality management is an important part of medical quality management in modern hospital, throughout the whole process of medical activities. It is the key to improve the quality of medical care. By specifically practicing, the essay discusses the organization, methods and contents of medical link quality management. It has successful experiences of others to go by in strengthening the medical link quality management in comprehensive hospital.?

【Key words】 Medical quality, Link quality, Quality management?

【Author′s address】Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College Huazhong University of science And Technology, Wuhan City, Hubei province, 430030 PRC?

doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.06.049

同济医院作为一所具有110余年悠久历史，集医疗、教学、科研和培干为一体的大型现代化综合医院，一直高度重视医疗质量管理，尤其是环节医疗质量管理。每年均确立明确的质量管理目标，多年来先后提出了“医疗质量年”，“加强医疗质量管理、增强医院核心竞争力”，“细节管理” 等质量管理主题，在实践中中也逐渐形成了一套具有自身特色的环节医疗质量管理方法。

1健全环节医疗质量管理体系?

1.1环节医疗质量管理的五层结构?

环节医疗质量管理是对医疗活动各个环节的具体工作实践所进行的管理，包括病人从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等全部医疗过程??［1］?,需要所有相关部门和人员的参与，共同进行管理。我院环节医疗质量管理分为五层结构，质量决策层由医疗质量管理委员会及各相关专业委员会组成，主要负责医院总体质量管理目标、方案、计划、措施的制定、体系建设及重大问题决策；指挥协调层由医务处、门诊部、护理部等职能部门组成，负责医疗质量管理制度的制定、落实，督促考核及结果使用；质量控制层由医疗质量管理科、医院感染管理科、文明优质服务办公室等组成，负责具体组织、实施环节医疗质量监督、考核和评价等工作；科室层由科室医疗副主任、护士长、质控员等组成科室质控组构成，负责本科室医疗质量管理与持续改进工作，确保医疗质量，杜绝安全隐患；操作层包括各医疗组及医务人员，在医疗活动中，医生的个人行为具有较大的独立性，是决定医疗质量的主要因素，通过医疗组及医务人员的自我控制，是做好环节医疗质量的基本点。?

1.2完善医疗质量管理制度?

主要包括国家相关法律、法规、标准及规范；各专业临床技术操作规范、临床诊疗指南和我院组织编写的临床诊疗丛书；结合医院的实际现况，系统制定医疗质量管理的制度、流程、标准等，如医疗管理制度及医务人员岗位职责汇编、病历书写质量要求及相关规章制度汇编、医疗应急预案及管理制度汇编、病历书写质量要求及相关规章制度汇编。?

2规范环节医疗质量管理手段?

制定系统的医疗质量管理与质量持续改进方案，从质量目标、质量策划、质量保证、质量控制和质量改进方面规范环节医疗质量管理方式方法，综合采用关键性环节、流程和重点对象的管理，全面检查、抽样检查、现场检查相结合，电子系统自动控制与人工实时抽查相结合等方式落实环节质量管理。

3环节医疗质量管理主要做法?

3.1流程优化再造?

梳理医疗流程，查找影响医疗质量和医疗安全的因素，进行流程优化再造，提高工作效率。医院聘请专业公司对门诊流程进行全面诊断，并根据建议进行流程优化和再造，全面升级门诊医疗管理信息系统，加强公共区域导医导诊服务，增加大厅引导地标，开通门诊医师工作站，实施分诊叫号系统，努力做到小细节、小流程、大促进。?

3.2关键流程、环节监管?

医院重点针对影响医疗质量的关键流程及薄弱环节，如急危重症患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、特殊有创诊疗操作等和医疗安全的高危科室，如急诊科、手术室、血液净化中心、消化内镜中心、导管室、重症监护病房、产房、新生儿病房等制定管理标准和措施，进行重点监管，有效保障医疗安全。此外，医院在全国创造性地实施手术总监制，成立专门的手术总监部，重点加强围手术期管理，严格首台手术划刀时间和急诊手术医师到位时间，切实保障手术安全。同时，医院感染管理部门一直将新生儿科、血液净化中心、消化内镜中心、手术室等作为医院感染管理的重点监测对象，每月进行监管。?

3.3临床路径管理及单病种质控?

医院结合电子病历系统积极推进临床路径管理和单病种质量控制，对纳入临床路径管理的病种实行电子化管理，将每日医嘱自动整合到电子医嘱系统，有效地减少了医务人员的记录工作量，充分调动了医务人员实施临床路径管理的积极性和主动性，进而规范了医务人员诊疗行为，减少诊疗活动的随意性??［2-3］?，确保医疗质量和安全。同时，医疗管理部门通过电子病历系统对临床路径和单病种的相关质量监测指标数据信息进行汇总分析，及时进行监管，保障实效。 ?

3.4强化医疗安全管理?

建立医疗风险预警管理制度，前移医疗安全管理工作重心，重在预防。坚持重点科室、重点人员和重点环节的防范，提前发现、处置可能诱发医疗纠纷的风险要素，努力减少或消除医疗安全隐患。加强医疗不良事件的上报和处理，建立医疗安全不良事件上报管理系统、非正常二次手术报备系统、重大手术审批系统，实现电子报备与书面报备双保险。?

3.5标准化管理?

引进JCI咨询，系统梳理医院管理及医疗管理的各个流程环节。引入德国KTQ质量认证理念，开展认证评审，将其与“医疗质量荆楚行”、“优质医院评审”及“创建国际一流医院”等相结合，按照PDCA基本理念，从“以病人为中心”、“以员工为导向”、“安全”、“沟通与信息管理”、“医院领导”、“质量管理”等六个方面完善医院质量体系建设，经过德国专家前后两轮严格的评审，我院医疗质量、病人安全与员工个体发展得到德国同行的高度认可，顺利通过KTQ评审，成为亚洲第一家。同时在各个专科大力推行行业标准化认证和操作流程，检验科是全国第一家全面通过ISO15189认证的医院，积极参加室内质控和室间质评，临床检验项目归口管理。?

3.6强化科内质控?

健全科室医疗质量管理组织，规范医疗组配置，实行医疗组长授权管理；编制科室医疗质量管理工作手册，明确科内质控的具体工作要求和内容；加强对医疗副主任和科室质控员的考核，考核结果与科室、科主任、护士长、医疗主任每月绩效考核挂钩；统计指标细化到专科、医疗组及个人，每月公布科内质控管理工作完成情况。?

3.7定期现场实时督查?

医务处定期到临床医技科室检查医疗核心制度落实情况，查看科室医疗质量管理工作手册、医生交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、临床危急值登记本等，每周组织人员检查医生值班情况，院感人员定期下病区抽查Ⅰ类切口手术的用药和感染情况等，各部门对于现场督查发现的问题，及时进行通报、沟通、表彰或惩处，重点强调整改落实。?

3.8充分利用信息化监管手段?

建立电子病历自动评分系统，每月对所有运行病历进行批量自动评分；建立以电子病历为核心的医疗质量监管信息化平台建设，完善结构化病历模板的建设，规范文书格式，自动提醒医生病历书写错误、流程逻辑控制、手术申请前必须有术前小结或讨论、知情同意等，杜绝矛盾错误；重点做好手术分级管理系统、手术风险评估系统、临床危急值自动预警系统、住院超过30天管理系统、院内会诊管理系统、医疗不良事件报告系统。傅雅丽等??［4］? 通过信息化质控，实现了116个质控点的实时环节全程监控，达到了事前预警、检查缺陷、统计分析等目的，对医院管理和发展起到积极的作用，值得我们借鉴。?

4成效与体会?

我院通过上述措施加强了对医疗环节、医疗行为过程的控制，医务人员医疗质量安全意识增强，医疗秩序逐步改善，医疗质量明显提高。2013年上半年各项医疗质量安全监测指标明显改善，病床周转次同期增长0?72次，平均住院日同期缩短1?06天，住院CT检查时间同期缩短1?09天，住院MRI检查时间同期缩短1?19天，出院患者诊断符合率同期提高0?4%，甲级病历率同期提高1?03%，患者满意度同期增长0?53%，而且每百床医疗纠纷发生例数持续下降，医院核心竞争力逐步提升。?

同时，虽然上述举措是做好环节医疗质量管理，提高医疗质量和保障医疗安全的有效方法，但是在实际工作中，应注重与具体实践相结合，根据实际情况变化作持续改进。如如何充分发挥信息化建设优势，不断进行流程优化再造，建立适合医院实际情况的、完善的医疗风险监测体系；如何做到日常现场检查和信息化实时监控相结合，努力做到从被动管理向主动管理转变，从事后管理向事前管理转变，弥补现有环节质量控制手段的局限，提高整体医疗质量水平??［5］?。随着医疗资源的不断扩张和医疗需求市场的急速改变，做好环节医疗质量离不开医疗质量持续改进，离不开医院领导的决心与指导，离不开医院各职能部门的支持与配合，同时需要持续强化职工培训、规范医疗行为，需要各级员工共同参与，也即必须抓住关键制度、关键环节、关键时间、关键患者、关键科室和关键人员，才能提升医疗质量??［6］?,在工作中不断完善医疗质量管理方案，完善考评细则和制度建设，才能真正实现患者安全的目标。只有不断强化医疗质量控制的内涵建设，丰富和改进相关制度及内容，规范医务人员的医疗行为，才能从根本上切实有效地提高医疗质量，杜绝医疗差错，和谐医患关系??［7］?。?

参考文献?

葛建忠,王凯红.浅谈医疗质量管理［J］.现代医院管理,2009,7(4):25-27.?

［2］魏威,何革,邵征洋,等.运用信息化手段加强医疗质量环节中控制的体会［J］.中国医院，2013,17(6):42-44.?

［3］李彬,樊光辉.数字化医院医疗质量管控流程及特征分析［J］.华南国防医学杂志,2012,26(2):183-185.?

［4］傅雅丽,陆敏,罗毅,等.基于信息化医疗质量控制的初步实践［J］.中国现代医生,2013,51(9):114-115.?

［5］李玉明,张瑞军,韩晨光.军队医院环节管理实践［J］.解放军医院管理杂志,2008，15(11):1059-1060.?

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一、工作目标

紧密结合深化医药卫生体制改革和创先争优活动，以人为本，以病人为中心，以人民群众满意为出发点和落脚点，着力提升医疗服务水平，持续改进医疗质量，大力弘扬高尚医德，加强行业作风建设，进一步解决医疗服务和行业作风中存在的突出问题，保障人民群众健康权益，推进医改顺利进行，促进社会和谐。

二、工作内容

(一)改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。

1、优化医院门急诊环境和流程，

将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、逐步推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务、推进同级医院部分检查检验结果互认等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。广泛开展便民门诊服务，开展双休日及节假日门诊，加强简易门诊，充实门诊力量，延长门诊时间。推广优质护理服务，病房开展优质护理服务，建立主管护士负责的小组责任制整体护理模式。开展整体化护理，合理调配护士人力，根据科室工作量实行弹性排班。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。

2.加强“三基三严”培训

以医务人员能力素质建设为出发点，夯实医疗基本功，加强医疗法规、传染病、合理用药等基本理论的培训，继续开展教学查房、急救技能、体格检查等基本技能的训练，严肃学习考核纪律，增强医务人员法律意识，服务意识，规范医疗行为，使医疗质量持续改进。

3.健全“医疗纠纷投诉制度”

进一步完善“医疗纠纷接待流程”，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制，及时化解医患矛盾，努力构建和谐医患关系。

(二)加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”。

1.落实医疗质量和医疗安全的核心制度

严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》，规范病历书写和手术安全核对工作，保障医疗质量和医疗安全。

2.健全医疗质量管理与控制体系

建立医疗质量三级质控小组工作制度，加强科室医疗质量管理。建立医疗不良事件报告和医疗安全隐患的主动报告制度。进一步完善科主任目标责任制度，对科室医疗质量考核方案进行细化、优化，持续改进医疗质量。

3.加强药品安全使用管理

认真落实临床路径、《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范，开展抗菌药物临床应用专项检查，严格规范医师处方行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗。完善药事管理领导组织，建立抗菌药物管理制度，明确责任。进一步加强处方点评力度，建立抗生素分级使用管理制度，开展抗生素药物培训，严格掌握适应症。建立临床药师制度，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。建立健全毒、麻药等特殊药品的安全管理制度并认真落实。建立不良药品反应及时上报制度。

4、推进临床路径的管理工作

开展急诊常见病病种的临床路径，逐步使医疗管理向专业化、精细化发展，持续改进医疗质量，满足人民群众的就医需求。

5.加强院内感染管理

完善医院感染管理组织，制定并落实相关规章制度。贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强医疗器械的清洗、消毒、灭菌，开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。

(三)加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”。

1.继续加大医德医风教育力度

坚持以正面教育为主，继续培养和树立一批先进典型，加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传表彰力度，结合医疗卫生特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导广大医务人员树立良好的医德医风，增强爱民、便民、利民的自觉性，引导广大医务人员牢固树立“以病人为中心”的理念，自觉为群众健康服务。

2.制定完善医德医风制度规范

制定医务人员行为规范，签订医德医风责任书，完善服务承诺制度，强化各级干部的责任意识，进一步细化工作指标和考核标准，认真做好医德考评落实工作，加大对医疗违法违纪行为的惩戒处罚力度，建立领导问责制度，形成有效的激励和约束机制。

3.坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风案件

严肃查处乱收费、收受或索要“红包”、收受回扣、商业贿赂等不良事件，充分发挥查处的警示作用。按照全市部署，开展收受医药回扣专项治理活动，完善制度建设，堵塞漏洞，注意杜绝不正之风产生的根源，净化医疗环境。

(四)深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”。

1.针对不同的岗位设计患者满意度调查问卷，定期开展患者满意度调查和出院患者回访活动，征求意见和建议，有针对性地改进服务，使患者满意度逐步提升。

2.继续开展民主评议活动，以评促纠、注重整改。不定期召开社会行风监督员座谈会，了解社会上对医疗卫生服务的评价、存在的问题、不满意的问题，有针对性地进行整改，促进社会对急诊科评价的好转。

三、活动步骤和安排

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一、领导重视，组织健全，宣传教育形式多样为了加强对“医院管理年”活动的领导，卫生局及各医疗单位成立了以书记、院长为组长的活动领导小组，负责医院管理年活动的督导检查、考核评价和信息通报等工作，以保证管理年活动顺利开展，各项工作落到实处。

动员大会后，各单位及时传达上级相关精神，组织系统学习，为活动开展奠定组织和理论基础。县卫生局制定了《关于开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动实施方案》，医院也制定了本院管理年实施方案，召开了“医院管理年”活动的动员布置大会，让医院全体干部、职工人人知晓医院管理年活动的目的、意义、目标和要求，进一步强调该项活动的重要性，营造良好舆论氛围。

利用卫生局《卫生简报》、《信息》对“医院管理年”进行宣传报道，医院也利用宣传栏宣传，以及印发宣传资料等形式进行“医院管理年”的宣传。医院以“假如我是一个病人”的讨论内容，为“医院管理年”营造气氛，使医院管理年活动深入人心。

二、精心组织，周密部署，狠抓落实一是医院领导班子和“医院管理年”领导小组成员按照责任分工，各司其现，科室负责人为科室“医院管理年”活动责任人，形成一级抓一级，层层抓落实的责任体系，切实加强以“医院管理年”活动工作的领导。

二是将实施方案中的措施、指标进行细化，逐条分解到各科室相关人员，使管理年活动深入到每个科室、每个岗位、每个环节，深入到医院工作的各个方面。

三、依法执业，规范行医，强化管理严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，医院按照《医疗机构执业许可证》的执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员、无违规医疗广告、无对外出租或承包科室等现象。所有聘用人员均经卫生局审批，无非卫生人员从事诊疗活动现象。做到有证执业，杜绝非法行医，确保医疗安全。

四、狠抓医德医风，树立良好形象坚持“以病人为中心”，切实转变服务理念，不断创新服务模式，改进服务流程，改善服务态度，努力构建和谐医患关系。各医疗单位开展“以病人为中心”的服务理念教育和廉洁自律教育等医德医风教育活动，教育医务人员树立全心全意为人民服务的宗旨。大力弘扬白求恩精神，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统，加强职业道德和行业作风建设，树立良好医德医风，树立全心全意为人民服务的宗旨，在工作中坚持发扬救死扶伤的人道主义精神。认真贯彻执行卫生部《医务人员医德规范》及《八项行业纪律》，严禁医务人员在医疗服务活动中接受患者及其亲友的“红包”、物品和宴请。严厉打击各种形式的回扣、开单提成等违规行为。同时，建立、完善病人投诉处理制度，公布投诉电话号码，及时受理、处理病人投诉。定期收集病人对医院服务中的意见，并及时改进。定期召开社会监督员座谈会，收集患者对医院工作意见，制订整改措施，并督促落实到位。

实行院务公开，医院将医生简介、专家专科介绍、药品价格、大型设备检查均在医院醒目位置让患者明明白白消费。病房设立价格咨询和费用查询处，主动接受社会和病人对医疗费用的监督。落实便民措施，设立导医咨询，提供人性化服务等，配合“医院管理年”活动的开展。通过这些活动的开展，体现了患者为中心的服务理念，提高了服务水平，得到广大患者的普遍认可，树立了医院形象，创造了良好就医环境。

五、提高医疗质量，确保医疗安全医疗质量管理网络健全。医院有以院长为第一责任人的医疗质量管理小组，各科室有医疗质控小组，每季度末均进行综合质量检查，检查情况及时反馈、及时整改。

建立三级医疗质量管理体系，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，保证和巩固基础医护质量。医务科注重医疗环节质量管理，落实三级查房制度，加大病历和处方的检查力度，病历、处方合格率达到规定要求。定期检查临床、医技科室、各门诊部的规章制度执行情况。实行医疗质量和医疗安全责任追究制，提高医疗质量和保证医疗安全。

医院通过以“病人为中心、以质量为核心”管理年活动，全方位提升了医院的医疗质量，树立了良好的社会形象。通过此次活动，不仅改善了服务态度，也规范了医疗行为，降低了医疗费用。不但提高医疗质量，而且确保了医疗安全。

六、加强财务管理，依法规范经济活动加强财务管理，依法规范经济活动，完善经济核算与分配办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用。

财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理。建立了规范的经济活动程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目集体讨论后按规定程序报批，分清级次，责任到人。

加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。

七、存在问题在这次自查中，我们发现了工作中一些薄弱环节，如：⑴有的医疗、护理制度尚需进一步完善；⑵抗菌药物管理力度仍需进一步加强；⑶医院感染管理方面未开展消毒环境卫生监测。

八、今后打算1．在今后的“医院管理年”活动工作中，我们将不断总结“医院管理年”活动的经验，力求将经验规范化、制度化、标准化，以建立长效医疗服务质量持续改进机制，把管理质量和医疗服务质量持续改进工作长久地延续下去，努力实现医院管理质量和医疗服务质量的持续改进。

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关键词：持续质量改进；手术室护理；质量管理

0引言

持续质量改进是一种追求产品质量达到更高标准的有效方法，它的主要观点在于过程管理，使产品能够更加符合消费者的需求，现阶段它已经成为了医院质量管理的重点[1]。持续质量改进的核心思想主要是将提高护理质量作为中心任务，保证全体护理人员的广泛参与，全方位的对护理工作进行质量控制，整个护理过程都要保证以患者为中心[2]。手术室的工作节奏非常快，患者的病情较为复杂，很容易发生意外情况，因此对手术室护理质量进行有效管理是十分必要的。

1完善各项规章制度

改善手术室原有的各项规章制度，重新划分岗位职责，根据实际工作情况，制定出一套新的管理制度，例如手术室安全管理制度、安全核查制度、感染预防与控制制度以及手术室器械清洗灭菌检查追踪制度、手术室工作防护制度以及层流手术室管理制度等[3]。完善手术室的护理操作标准，建立健全手术室工作流程。

2加强围手术期护理

在围手术期的护理应该遵循一切以患者为中心的原则，术前、术中、术后都应该做好相应的护理工作，制定术前方式工作的相关流程与细则，在护理过程中应用临床护理路径，手术完成后进行回访调查[4]。手术前也要做好相应的访视工作，制定护理评估以及护理诊断标准，在手术进行过程中要为患者提供个性化的护理。根据围手术期的护理过程实施护理，避免护理过程中出现缺陷，并制定出相应的应对计划。

3做好危机管理

根据手术室的工作特点，要制定相应的应急方案来应对手术过程中发生的各种意外情况，例如手术过程中突然停电、患者发生不良反应、患者出现输血反应、医疗器械准备不全、患者心跳突然停止、突发火灾、患者误吸等[6]。其次，要加强对护理人员的危机培训，使其能够在发生意外的情况下知道应该如何应对，同时，在管理过程中要强调将相应的医疗器械以及药品准备到位，防止突发事件的发生。

4加强人员培训

在平时的工作过程中要加强对护理人员的培训，主要包括新技术培训、围手术期护理培训、心肺复苏培训、法律法规培训、专科知识培训、手术室操作培训等[7]，根据不同的培训内容可以制定出不同的培训方案以及考核标准，在培训之后，要对相关人员进行考核，做到全员培训与全员考核，采用培训的方式来扩展护理人员的知识面，帮助他们提高自身的工作能力，确保护理质量达到相应的标准，使手术室护理工作质量能够得到持续改进。

5做好消毒隔离工作

在实际的工作过程中，要重点做好传染源、易感人群以及病毒传染途径这三个方面的工作。针对这三个环节，要制定出相应的预防措施，并且严格按照手术室的消毒隔离制度做好相应的工作，例如进行空气以及相关物品的消毒与隔离工作，遵循医用垃圾管理制度以及废弃管理制度，加强对医用垃圾的管理以及废弃物的处理。腔镜的消毒方法要严格按照《消毒技术规范》中的相关标准来进行，防止院内感染[8]。

6结论

护理人员对于患者的术前访视要针对患者的具体情况进行个性化护理，使患者对护理人员有充分的信任，减少护患纠纷，提高患者的适应能力，协助患者脱离危机状态，根据手术前的风险因子，进行深入分析，最终制定出对患者有针对性的护理计划，将以患者为中心的指导思想充分体现。以往的护理管理方法在手术室护理管理的过程术中出现了许多问题，在这种传统的护理模式下，很难发现潜在的问题，因此严重缺乏预见性。手术室护理安全在手术室护理管理中占有十分重要的地位，针对手术护理管理中存在的问题，应该采用有针对性的措施来解决，及早发现管理过程中存在的问题，并进行有效处理，要将患者的安全放在第一位，杜绝医疗事故以及医疗纠纷的发生。

参考文献

[1]杨秋凉,伍晓莹,陈晓峰,等.持续质量改进在手术室护理质量管理中的应用价值[J].护理杂志,2013(04):63-64.

[2]常后婵,戴红霞,钟爱玲,等.手术室护理质量综合评价指标在手术室持续质量改进中的应用研究[J].中国护理管理,2013(05):14-16.

[3]魏薇萍,秦逸,金霞,等.持续质量改进在急诊护理质量管理中的运用[J].护理研究,2013(32):2986-2987.

[4]唐文珍,张琳.持续质量改进在手术室护理质量管理中的应用[J].齐鲁护理杂志,2012,12(14):1376-1377.

[5]杨秋凉,伍晓莹,陈晓峰，等.持续质量改进在手术室护理质量管理中的应用价值[J].护理杂志,2013,25(4):63-64.

[6]朱劲松,黄秀娟,董晓红，等.持续质量改进在手术室护理质量管理中的应用[J].中国误诊学杂志,2013,8(17):4118-4119.

[7]马延霞.浅议持续质量改进在手术室护理质量管理中应用效果[J].医学信息,2015,28(6):197.

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大家下午好！

为贯彻深化医药卫生体制改革意见，围绕落实公立医院改革任务，改进医药内部管理，提高运行效率，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，卫生部决定于20__年5月—20__年12月在全国范围开展“以病人为中心，以保障安全，提升质量，改善服务，提高效率为主题”的优质医院创建工作，并最终在全国范围内创建100所“国家级优质医院”、300所“区域优质医院”和500所“优质县医院”。为此，省卫生厅于7月6日召开了全省“创建优质医院”动员大会，对我省创建工作进行部署和安排，并制定了实施方案。为响应部省号召，进一步加强我院的内涵质量建设，全面提升我院的综合服务功能，扎实有效地开展我院的创建工作，经办公会研究决定：召开全院创建“国省优质医院”动员大会，具体讲以下几点要求：

一、加强领导，大力宣传，充分认识“创建优质医院”工作的重要性和必要性。

在校党政和市卫生局领导的重视和大力支持下，经过全院职工的共同努力，我院于去年正式被省卫生厅、省物价局批准为“三级甲等医院”，这是附院几代人努力的结果。现卫生部提出按新的标准在全国范围创建优质医院，我院的目标是创建国家级优质医院，力争使我院的各项事业再上一个新的台阶。刚才刘院长组织大家学习了我院的创建优质医院活动实施方案，内容详细，工作具体，做了全面的部署和安排。创建优质医院，事关我院医疗服务整体水平在全国范围和区域医疗中心的定位和今后的发展大局，因此必须加强领导，提高认识，高度重视，与现阶段持续开展的三好一满意、医疗质量万里行、医院管理年、创先争优、优质护理示范工程、单病种质量控制、临床路径管理、抗菌药物专项整治、平安医院建设等活动相结合，进一步加强管理，明确目标，落实责任，全院职工都要积极行动起来，投入到创建工作中去。

二、围绕中心，突出重点，全面落实创建优质医院的各项工作。

按照卫生部和省卫生厅的创建活动方案要求，创建优质医院活动的主要工作任务以新颁布的医院评审标准评价内容为核心。卫生部最近印发了20__年版三级综合医院评审标准，新标准重点加入了公立医院改革的相关内容，如对口支援、临床路径管理、单病种质量控制、单病种费用控制等。在评审理念方面，继续坚持了以医疗质量和安全为核心为重点的理念，但更加注重患者安全，同时突出了医改重点工作，突出了社会监督评价，进一步细化了临床医学技术指标，强调重点是要解决医疗服务中群众关心的热点难点问题。包括医院公益性、医院服务，患者安全，医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进、医院管理、日常统计学评价指标。

新标准在评审方式上，将改变原来按专业按科室评审的方法，而是采用综合评审，如行政管理、业务管理、总务后勤分为一组进行，医疗与护理不分家联合评审等，对评审队伍结构组成做了重大调整，现场评审的人员将进一步减少。同时在具体评审方法上做了重大调整，将采取以追踪检查法为主的评估办法，即集中评审与日常检查相结合，在指标内容方面更细、更严、更全面。

对卫生部颁布的《三级综合医院评审标准（20__年版）》，全院各科室和全体职工要认真学习，领会精神实质，认真贯彻执行。这将为当前和今后一个时期的医院发展探索并指明方向，可为解决群众看病难、看病贵的问题找到比较合适的答案，并在加强医院管理、转变服务理念、提高服务质量、保障患者安全、降低医疗费用及持续改进方面创新措施和办法，为医疗服务事业又好又快发展提供有力支撑，为医疗行业自觉践行科学发展观，创建和谐社会打下坚实的基础。

新标准是我院创建优质医院的依据，全院都要以贯彻落实新的评审标准为中心，紧紧围绕以下重点开展工作：一是始终把维护人民群众健康权益和社会效益放在第一位，坚持以病人为中心，严格执行国家法律、法规，更好的履行社会职责和义务；二是要进一步强化管理、坚持依法办院、规范执业，继续完善优化医院的各项管理制度、工作职责、诊疗常规、操作规范、加大执行力，坚持院务公开、民主决策、规范管理，加快信息化建设步伐，提高工作效率，做到规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、规范运行、健康发展；三是要不断转变服务理念，强化服务意识。牢固树立以病人为中心的服务理念绝不是一个口号，一定要有具体内含，要在规范服务用语、规范服务行为、优化服务流程、改善服务设施、提高服务水平上下功夫，不断改进，通过创建活动，使就医环境得到持续改善。四是要持续改进医疗质量管理，扎实认真的开展了医务人员三基知识培训，继续加强医疗服务的基础质量、环节质量和终末质量控制体系建设，使医院感染控制工作明显加强，临床用药更加合理，诊疗服务 行为更加规范，急救应急能力明显提高；五是要更加注重医疗安全管理，把强化医疗安全管理并坚持持续改进作为核心内容，在创建过程中，进一步加强医患沟通，把患者的安全作为医疗工作的生命线，采取切实有效措施，使医疗安全管理得到持续加强和改进；六是要加快医院信息化建设步伐。全面开展以电子病历为核心的包括his系统、pcas系统、远程会诊系统内容的医院信息化建设，加快实用新技术普及和推广，着力提高医疗服务工作效率。通过以上几个方面重点活动的深入开展，真正使我院做到“安全上更有保障，质量上更加提升，成本上更为合理，效率上更加提高，服务上更为改善”，提高患者满意度，缓解人民群众看病就医问题。

三、精心组织，强化督导，确保创建优质医院活动取得实效。

全院职工认真学习卫生部、省卫生厅的创建工作方案，深刻领会其精神实质，依据标准，对照科室实际情况，逐条逐项制定贯彻落实措施，实行目标责任管理，做到任务落实到科，责任落实到人，并在此基础上开展全面自查自纠，进行自我评估，提高整体水平。要加强对创建活动督导检查，创优办对各个阶段的创建进度都要进行督导检查、反馈整改，综合比较，全面客观地评价医院创建工作。通过创建活动，引导医院切实加强内涵建设，改进内部管理，提高运行效率，方便患者就医，增强自我发展、持续发展的能力，有效解决群众看病就医问题。优质医院除了在医疗质量、医疗安全上要高标准、严要求外，更要强调对医院在学科建设、人才培养，医学科研等“软实力”方面要求。结合医院特点，把创建工作与下一个周期医院等级评审密切结合，牢固树立以病人为中心，质量为本、安全第一、持续改进的理念，进一步深化医院服务内涵，切实做好医疗安全工作，全面提升医院管理和服务水平。切实做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”，力求以高尚的医德、务实的作风、优良的服务赢得患者的尊重和信赖，推进医院整体工作和谐发展。

四、几点希望和具体要求：

1、加强组织领导

由刘院长牵头，创优办全面负责创建工作的组织、协调、总体安排、监督检查、总结评比等。各科室要高度重视，认真组织实施，要成立以科主任为组长、党支部书记、护士长为副组长的科创建优质医院小组，负责本科室、本专业各项指标一一分解落实到各班组及个人，做到人人肩上有指标、人人身上有分值，全员参与，共同努力。

2、积极做好宣传动员工作。

医院和各科室都要广泛动员，充分利用电视台、报纸和院内《工作动态》及《新瞭望》等宣传工具，及时做好报道工作，形成关文秘站:注患者、关注服务、关注管理、关注质量、关注 “创优”进展的良好舆论氛围。医院的工作重心要转到一切为了“创优”，一切服从“创优”。希望全院职工齐心协力，各司其职，分工协作。在工作中要树立人人尽心、天天尽力、事事尽责的气概。牢记“院兴我荣、院衰我耻”的古训，发扬集体主义精神，众志成诚，全面开展创优工作。

3、创优工作头绪多，任务重，全院中层以上领导干部要率先垂范，最大限度的调动全院职工的积极性、主动性和创造性，有效的发挥全院每个人的优势和特长，团结和带领全院职工一道为创优工作拼搏，这是我们工作的源动力，这是创优能否成功最有力、最可靠的保证。

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【关键词】护理质量；持续改进；科护士长；三级管理

【中图分类号】r192.6【文献标识码】a【文章编号】1004-4949（2013）01-0059-02

持续质量改进的观点是由美国著名学者w　edward　deming　倡导的全面质量管理演变而来的，最初应用于工业，持续质量改进是通过过程管理，不断改进工作，使产品不断满足消费者的需要，它是在全面质量管理基础上发展起来的［1，2］。我院护理部根据等级医院评审标准，结合“医院管理年活动”及“三好一满意”要求，引入持续质量改进的方法，包括：“评价标准、评价方式、过程监控、反馈与改进、安全保证”　等5个环节推行持续质量改进，科护士长依据护理质量各项指标情况进行检查落实。

1　科护士长的角色定位［2］

1.1科护士长作为临床护理管理者，其职责和权限明确。既要保证按护理部的要求落实，又要对病区护理指标全面监督落实。应具有敬业爱岗、无私奉献精神。

1.2要及时了解医院制定的管理规范，熟悉和掌握科内各病区护理工作动态、专科疾病护理知识及专科疾病护理常规要求；针对管理中的薄弱环节措施得力、管理到位。

1.3在协调、沟通和解决问题能力方面，不断更新知识，加强道德修养，遇事秉公处理、冷静沉着、富有爱心和责任感。

2评价标准的落实

2.1评价标准是对护理质量进行评价，目的是保证护理质量达到连续、动态监控的效果。护理部是方案的构思、制定、论证、组织实施、监督和信息反馈的宏观控制者，科护士长是控制、监督和落实方案的中介指挥者。因此，科护士长应牚握考核细则，分析所管辖范围的病区中存在的个性和共性问题，根据等级医院的护理质量和整体护理工作质量要求进行评价。

2.2病区的护理质量评价内容主要有：①急救物品完好及管理质量，检查定人管理、定时检查、定点放置情况。②危重患者护理质量，检查是否每天评估患者，护理措施是否符合病情需要，是否能保障患者的安全，是否舒适和使用管道是否通畅。③基础护理质量，检查落实晨晚间护理，是否符合患者实际需求，操作过程能否保证患者的安全与舒适。④消毒隔离质量，检查消毒灭菌方法和消毒剂浓度，熟悉传染病的种类和上报时限，熟悉锐器刺伤后的处理程序等。⑤护理文件书写质量，护理记录内容的连贯、客观、准确、及时，能反映患者的社会、生理和心理变化。⑥病房管理质量，要有计划、有重点，能保证病房环境的安全，有护士职业安全防护措施及应急预案，特殊、高危药物的定点放置，标志醒目。⑦健康教育质量，健康教育有针对性，满足不同病种、不同患者的需求。⑧护理服务质量，询问患者护士的服务态度、护理技术水平，有困难能否得到帮助等。⑨护理技术操作质量，抽查护士的操作是否符合规范标准。

2.3评价方式：科室对护理质量评价的方法主要采取集中检查、专项检查或突击检查。集中检查分6个组对9项护理质量评价内容进行检查评分；专项检查是根据情况需要，每周就其中某项护理质量进行单独评价打分；突击检查的内容是以存在问题最多的项目，为排除安全隐患所做的抽查。每月对科室护理质量的持续改进分析汇总，并对做的较好的病区及个人予以奖励。

3护理过程监控

护理过程监控指的是护理过程的质量管理，要把护理程序贯穿在护理工作过程中，注重患者的护理需求，以患者的舒适、安全需求的满足程度作为护理质量的终末评价指标［3］。因此，护理人员要注重每项护理操作程序的细节，包括晨会报告及交班，在操作过程中注重核心制度的执行情况及患者的实际需求满足情况等，主要在护理质量控制过程中从细节上把好关。

4注意倾听护士反馈并加以改进

检查中出现问题最多的项目应作为当月的质控重点，对各病区提出的改进措施是否落实进行跟踪检查。实施过程中要注意倾听一线护士的反馈，与质控护士一起对措施落实情况进行检查督导，协助纠正不足，直

问题得到解决。将检查存在的问题用书面形式，集中及时反馈给各病区护士长和责任人，定期追踪整改情况，定期追踪落实，直到把每个问题都解决，落到实处为止。如果在解决过程中出现新问题，将重新讨论、分析、寻求解决的方法，以持续质量改进循环的模式，进入下一轮回的改进步骤，做到护理质量持续改进有计划、有落实、有追踪。

5护理安全是护理质量保证

落实护理安全是护理管理的重点，是护理质量的重要标志。护理质量管理的目的是为患者提供安全、高效、人性化的服务。持续质量改进是一个不间断的过程，没有终点，是确保护理质量不断保持高水准的先进方法，是质量管理永恒的目标［4］。科室把护理安全作为护理质量评价的终末指标，科室推行护理缺陷无责主动上报制度，激励主动上报，将每个护理缺陷进行登记并及时汇报，组织护理人员进行讨论、分析，以达到全科共勉的目的。针对缺陷的发生时间、发生人员的年限、性质、原因进行讨论和分析，寻找本科室存在的安全隐患，及时纠正、防范，避免出现相同的缺陷。

6效果与体会

6.1科内实行三级护理质量控制：当班护士进行一级质量控制，保证日常工作无误；科内成立护理质量控制小组，进行二级质量控制，保证科室护理工作质量；护士长进行三级质量控制，全面管理，并对发现的问题实行一级、二级责任考核制度。每月底召开科室质量控制组会议，针对本月存在问题制定改正措施，形成良性循环机制，持续改进护理质量。

6.2科室基础护理措施实率达100%，健康教育覆盖率达100%，病区随访率大于60%；手术后随访率在70%以上。空气、物体表面消毒符合消毒隔离规定，达标率100%；各种器械消毒灭菌、监测符合规范，达标率100%。此外，医务人员定期进行手卫生的监测，合格率100%。2011年1月至2012年5月未发生医疗护理差错，无护理投诉。

6.3科护士长在护理工作中不仅是领导、决策、指挥和监督者，还要与护理部、科主任、病区护士长之间上下沟通的“桥梁”作用，因此管理要讲艺术、讲技巧，特别是要与科主任就护理问题加强交流，相互理解、默契配合；要熟悉、掌握每个病区护士长的性格、特点及工作方式，在工作和生活上关怀她们，最大限度发挥其工作潜能，取长补短，共同进步。同时，科护士长应有强烈的责任心，要敢管、能管、会管，才能把好护理质量关，从而不断提高护理质量，反之，持续质量改进将是一句空话。

参考文献

［1］高恪.持续质量改进是医院质量管理的核心［j］.中国医院管理，2001，21（10）：19.

［2］夏雪中.新形势下护理质量管理模式与方法进展概述［j］.中国护理管理，2004，4（2）：39.

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因地制宜 建设品管圈

如同普通放射、CT、磁共振、PET-CT、超声等各种影像诊断设备，其优势、适应证各有不同，不同的质量管理方法和工具也各有特点。不同的质量管理需求要求管理者有选择地使用适宜的工具和方法。品管圈作为其中一种重要工具，在国家卫生计生委的倡导、适宜性研究的开展下，以及伴随全国大赛的召开，在我国医院如雨后春笋般地得到应用并取得了良好效果。

深刻领会品管圈的价值，正确认识品管圈的适用范围，熟悉品管圈的操作手法和实践运作，是开展品管圈活动的前提。品管圈融合了PDCA循环的理念和典型结构，采取了7大品质管理手法，成功地将理念、行动与管理方法融为一体，具有科学性强、操作简单易行、应用范围广泛、有形与无形成果明显、“改进”文化形成等优势。

品管圈在医院的应用，应遵循PDCA循环，每一个阶段主要目标各有不同，相互之间有机衔接，逐步提升。我院推进品管圈，也经历了试点、探索、全院推广的螺旋式过程。

计划阶段（P）：品管圈是以群众为主体的自发活动，需要以系统性及持续性的方式来进行，离不开医院领导的重视和有关部门强有力的推动。我院院长充分认识到品管圈的精神所存和价值所在，积极倡导并在活动各个环节“站台”、提供活动相应经费，体现质量管理的领导作用。医院指定医务部统一负责品管圈推动与三甲评审工作，做到有机融合。同时成立品管圈活动小组负责全面开展以品管圈为主要工具的医疗质量持续改进活动，成立品管圈基金委员会负责品管圈活动的基金申请、基金审核和评定工作，设立品管圈活动推广员负责品管圈活动的协调辅导工作，组建“品管圈”团队开展具体活动。制定《关于开展医疗质量持续改进比赛》的方案，每年度均有不同要求和特点，体现组织改进。

实施阶段（D）：不管利用何种方法或管理工具解决问题，使一线人员理解并掌握问题至关重要。推动者阅读及研究了大量品管圈的相关文献，并外请专家和院内团队在全院范围内开展了21次品管圈系列培训，分阶段分批次（护理、医技、临床、行政）举行项目推进内部交流观摩会。推广员下至各科室对具体问题有针对性地进行指导。与此同时，选派院级专家、优秀圈长参加院外质量管理培训班、学术交流和品管圈比赛活动。以每年度为一个活动周期，各部门和科室自行组织品管圈并申请，按照“十个步骤”的具体要求规范实施。

检查阶段（C）：按时间节点要求现场督导检查各圈计划执行情况和相关活动记录，对于活动推进过程中存在的问题，促使其制定改进对策，确保预期目标的实现。经开题申请、中期汇报以及结题答辩等组织程序来进行评价，还会邀请外聘专家参与评价，保证质量和公平。重视专家点评，发现彼此的优点和不足，从而扬长避短，借鉴改进。

改进阶段（A）：每期进行调查总结，分析组织实施中存在的主要问题并逐步改进。每期活动要求由单一品管圈应用，逐步扩展到以品管圈为主、体现PDCA循环的多样工具使用。培训由零星外请的专家授课，到完善培训体系院内专家授课，形成国家级继续医学教育项目雏形。评价标准由十大步骤、品管手法是否完整应用的“形式评价”到注重每个步骤、手法的标准规范、措施有效的“内涵评价”，并直接采用全国品管圈大赛的评价标准。

以往医疗质量大多是通过各级卫生主管部门或医院“自上而下”的行政命令式管理，而这种唯领导和唯制度管理很难体现质量管理的“全员参与”原则。品管圈则采用自下而上的管理方法，具有明显的自主性和高度的民主性。受文化、习惯和现实的影响，医院不具备自主管理的土壤，就会出现水土不服。这时候最重要的是采取认可、激励措施，发掘、鼓励一线医务人员发现、改进问题的动力，促使其健康发展。

我院从第二期活动引入了基金管理模式，每年提供20万元基金资助，选拔出优秀团队和改进项目，依据排名给予不同数额支持，最高奖励1万元。采用分段式基金支付，在对策拟定和结题后组织院内外专家联合进行评价，分别支付40%、60%，根据最终评分确定奖励数额，未完成者收回资助。至今为止，全院申报医疗质量持续改进项目共137项，其中55个项目获得本院品管圈基金，有效解决了“自下而上”和“自上而下”两种推进方式的弊端，保证管理意图的有效实现。

成效显现 推广品管圈

医院的品管圈建设经历了实践、认识、再实践、再认识，在这一过程中也取得了不少成绩和收获。

一是员工认同度不断提高。通过对参与品管圈活动人员的调研，78.4%认为品管圈对我院开展医院评审工作具有现实意义，82.1%认为基层员工有必要掌握品管圈工具，82.1%表示会努力争取院品管圈基金。

二是员工参与度逐期增高。从2011年6月-2015年3月已开展三期“品管圈”活动，先后有72个部门、科室、病区，开展189个“品管圈”主题，覆盖医疗、护理、医技、行政、后勤保卫等多各部门、科室，并有多个跨部门、跨科室品管圈的组建与实施，形式多样，案例众多。

三是持续改进主题助力三级评审。内容涉及患者安全目标、科室内部管理、流程再造、医院服务、医疗质量管理、护理质量管理以及医院管理等诸多领域，质量指标持续改善。

四是有形成果取得诸多佳绩，无形成果逐渐显现。各部门、科室及护理病区品管圈活动前与品管圈活动后相比，选定主题目标达成率平均值高达100%，进步率平均值为55%。与此同时，活动后员工沟通配合、团队意识，分析思维、解决问题的能力，质量管理工具的应用能力，报告文件制作技能、演讲能力等均得到提升，品管圈推广队伍壮大。

五是项目成果标准化。各圈队将成熟有效的管理措施形成标准化作业流程、标准作业书及相关制度、规范，部分推广到医院相关科室并广泛实施，应用于工作中持续改进医疗质量，使品管圈活动的成果长期稳定维持。

六是推动学术交流工作。根据品管圈成果出版了《航空总医院品管圈活动论文集》，对院内品管圈的开展具有积极的指导意义，并于2014年、2015年先后举办了两次“品管圈”国家级继续教育项目，并连续两年获得全国品管圈大赛二等奖。

篇10

根据《卫生部关于在全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的通知》精神，制定本方案。

一、20__年工作目标

紧密结合深化医药卫生体制改革和创先争优活动，以人为本，以病人为中心，以人民群众满意为出发点和落脚点，着力提升医疗服务水平，持续改进医疗质量，大力弘扬高尚医德，加强行业作风建设，进一步解决医疗卫生服务和行业作风中存在的突出问题，保障人民群众健康权益，推进医改顺利进行，促进社会和谐。

二、活动范围

全国各级各类医疗机构，重点是二级以上公立医院。卫生监督、疾病预防控制等其他卫生机构可以参照本方案，结合实际组织开展“三好一满意”活动。

三、20__年工作内容和要求

(一)改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。

1.普遍开展预约诊疗服务。全国所有三级甲等综合医院实行多种方式预约诊疗，城市社区卫生服务机构转诊预约的优先诊疗。到20__年底，城市社区转诊预约占门诊就诊量的比例达到20%，本地患者复诊预约率达到50%，其中口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率达到60%。

2.优化医院门急诊环境和流程。贯彻落实《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》(卫医政发〔〕12号)，将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。

3.广泛开展便民门诊服务。全国有条件的三级医院开展双休日及节假日门诊，充实门诊力量，延长门诊时间。鼓励、支持三级医院医务人员到基层医疗卫生机构开展执业活动。

4.推广优质护理服务。全国三级医院全部开展优质护理服务，50%的三级甲等医院优质护理服务覆盖50%以上的病房，40%的地(市)级二级医院和20%的县级二级医院开展优质护理服务。完善并落实专业护理人员编制和内部收入分配等政策。

5.推进同级医疗机构检查、检验结果互认。按照《卫生部办公厅关于加强医疗质量控制中心建设推进同级医疗机构检查结果互认工作的通知》(卫办医政发〔〕108号)要求，在加强医疗质量控制的基础上，大力推进同级医疗机构检查、检验结果互认工作，促进合理检查，降低患者就诊费用。

6.深入开展“志愿服务在医院”活动。

逐步完善志愿服务的管理制度和工作机制，积极探索适合中国国情的志愿服务新形式、新内容、新模式，促进医患关系和谐。在医疗机构为社会搭建向患者奉献爱心的平台，将志愿服务引入医疗机构;同时，医疗机构要组织广大医务人员以志愿者身份深入基层，特别是流动人口集中生活工作的场所以及康复、养老等机构，开展公共卫生、医疗服务和健康教育等志愿服务，使人民群众切实感受到改善医疗服务的实效。

7.建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制，深入开展创建“平安医院”活动，严厉打击“医闹”，构建和谐医患关系。

(二)加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”。

1.落实医疗质量和医疗安全的核心制度。严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》，规范病历书写和手术安全核对工作，保障医疗质量和医疗安全。

2.健全医疗质量管理与控制体系。贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法(试行)》，推进国家医疗质量管理与控制中心、重点临床专业国家级医疗质量与控制中心建设，完善管理制度、质量控制标准和指标体系，提高医疗质量管理与控制水平。要建立医疗质量、医疗安全评价体系，启动医院质量评价工作。要切实加强医院内部管理和基础医疗质量管理，继续强化临床专科能力建设和医务人员培训，加强医疗服务过程中重点环节、重点区域、重点人员管理，持续改进医疗质量。

3.严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗。认真落实临床路径、《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范，开展抗菌药物临床应用专项整治行动，严格规范医师处方行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗。大力推行临床路径和单病种付费，促进医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展，规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。

4.加强医疗技术和大型设备临床应用管理，保证医疗质量安全和患者权益。地方各级卫生行政部门要切实加强医疗技术临床应用管理，按照《医疗技术临床应用管理办法》要求，建立严格的医疗技术准入和管理制度，对违规擅自开展新技术、配置大型设备的行为要坚决予以查处。

(三)加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”。

1.继续加大医德医风教育力度。要坚持以正面教育为主，继续培养和树立一批先进典型，加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传表彰力度，结合卫生行业特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导广大医务人员树立良好的医德医风。

2.制定完善医德医风制度规范。制定医疗机构从业人员行为准则，研究制定《关于加强公立医院反腐倡廉建设的指导意见》，协调有关部门出台《医疗卫生管理违纪违法行为处分规定》，研究制定《执业医师法》等医疗卫生法律法规中有关罚则条款的实施办法，切实加大对医疗卫生领域违法违纪行为的惩戒处罚力度。继续认真抓好医德考评制度的落实，进一步细化工作指标和考核标准，建立对医务人员有效的激励和约束机制。

3.坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风案件，严肃行业纪律。严肃查处乱收费、收受或索要“红包”、收受回扣、商业贿赂等典型案件，充分发挥办案的警示作用。注意发挥查办案件的治本功能，推动完善制度、堵塞漏洞，净化医药卫生体制改革的社会环境。

(四)深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”。

1.要认真开展患者满意度调查和出院患者回访活动，征求意见和建议，有针对性地改进服务。

2.继续以开展民主评议行风作为推进卫生纠风工作、维护群众利益的重要载体，积极组织、主动参与民主评议行风活动，以评促纠、注重整改。继续发挥行风监督员的作用，高度关注并积极参与政风行风热线，认真倾听群众呼声，及时解决群众反映的突出问题，努力让社会满意。要积极探索建立科学的卫生行风评价机制，更加客观、公正地反映卫生行风状况。

3.全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法(试行)》，增强医疗机构院务公开意识，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。

四、活动步骤和安排

按照阶段性与长期性相结合的原则，20__年活动总体分为学习宣传、查找问题、整改提高3个环节，一方面要有所侧重，集中时间解决突出矛盾和主要问题，另一方面，三个环节要有机结合，边学边查边改边建，统筹兼顾、有序推进，不断取得阶段性成效。

(一)学习宣传环节。卫生部召开“三好一满意”活动视频会议，对全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动进行全面动员部署。地方各级卫生行政部门和医疗卫生单位要迅速组织行动，明确组织机构，制定实施方案，细化工作措施，明确责任要求。要通过广泛深入的宣传和思想发动，统一思想、提高认识，引导广大干部职工充分认识开展“三好一满意”活动的重大意义，切实增强参与活动的积极性和主动性。要组织干部职工认真学习领会中央有关会议及文件精神，全面贯彻落实全国卫生工作会议和全国卫生系统纪检监察暨纠风工作会议部署，加强社会主义荣辱观、社会公德、职业道德教育。要加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传力度，充分发挥示范带头作用。

(二)查找问题环节。地方各级卫生行政部门要采取多种形式深入基层、深入群众调查研究，广泛征求意见，全面了解医疗卫生服务和行业作风建设方面存在的问题。各医疗机构要摸清行风建设现状，深入了解和掌握患者对医疗服务的意见和建议。要通过召开座谈会、设置意见箱、开通热线电话和网上沟通等多种方式，主动征询群众意见建议，找准群众对医疗服务中不方便、不放心、不满意的主要问题。