医疗辅助服务方案范文

导语：如何才能写好一篇医疗辅助服务方案，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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新乡市中心医院妇女儿童体检中心，河南新乡 453000

[摘要] 目的 探讨注射用五水头孢唑林钠治疗妇产科感染以及预防妇科手术后感染的安全性及有效性。方法 选择2011年1月—2013年1月期间我院妇产科门诊患者及住院患者622例，平均分为研究组与观察组，每组各311例。研究组给予注射用五水头孢唑林钠治疗；观察组给予注射用头孢他啶治疗。结果 研究组治疗的总有效率为90.03%，明显优于观察组的74.28%，两组对比具有差异统计学意义，P<0.05。研究组细菌清除率为85.53%，优于观察组的86.17%，P<0.05。研究组的不良反应率为3.21%，明显低于观察组的12.54%，P<0.05。结论 注射用五水头孢唑林钠预防及治疗妇产科感染效果确切，不良反应少，安全可靠，可广泛应用于防治妇产科感染的临床工作中。

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关键词 ] 注射用五水头孢唑林钠；妇产科感染；预防；安全性；有效性

[中图分类号] R656

[文献标识码] A

[文章编号] 1672-5654（2014）02（c）-0088-02

近年来，革兰低阴性耐药菌在我国的比例呈显著升高的趋势，这与抗菌药物的广泛应用有着密不可分的关系，尤其是3代或4代头孢菌素的过度应用，造成了耐药性的普遍增高，所以，合理使用一线抗菌类药物，在临床治疗中有着重要的意义[1]。注射用五水头孢唑林钠是一代的头孢菌素，因其具有独特的单晶螯合结构，疗效更为确切及安全[2]。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2011年1月—2013年1月期间我院妇产科门诊患者及住院患者622例，年龄19~66岁。按照随机性原则将622例患者平均分为研究组与观察组，每组各311例。两组患者年龄、体重、病情等一般情况对比无统计学意义，P>0.05。（详见表1）

1.2方法

研究组给予注射用五水头孢唑林钠与0.9%氯化钠溶解100~200mL9g/L静注30~50min。感染为轻度者每次给予0.5 g，间隔12 h静注1次；中度每次给予0.5 g，间隔8 h静注1次；重度每次给予1.0g，间隔8 h静注1次。观察组给予注射用头孢他啶与0.9%氯化钠溶解100~200mL9g/L静注30~50min。感染为轻度者每次给予1.0g，间隔12 h静注1次；中度每次给予1.0g，间隔8 h静注1次；重度每次给予2.0g，间隔8 h静注1次。两组治疗时间为7~14 d。

1.3疗效评定标准

按照卫生部的《抗菌药物临床研究指导原则》[3]将本次研究疗效分为无效、有效、显效、痊愈四级，总有效率＝痊愈率+显效率。细菌学疗效分为病原体再感染、未清除、替换、部分清除、清除五级。不良反应评价分为无法评定、无关、可能无关、可能有关、有关五级，后两项为药物出现不良反应。

1.4统计学处理

采用spss 13.0统计学软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较通过χ2检验，P＜0.05为差异统计学意义。

2结果

2.1两组临床疗效对比

研究组的总有效率为90.03%，明显高于观察组的74.28%，两组对比具有差异统计学意义，P<0.05。（详见表2）。

2.2两组细菌学治疗效果

研究组致病菌阳性检出率为85.53%（266/311），观察率为86.17%（268/311），两组对比无统计学意义，P>0.05；两组经治疗后，研究组致病菌转阴清除率为93.25%（290/311），明显高于观察组的77.49%（241/311），两组对比具有差异统计学意义，P<0.05。

2.3不良反应

研究组出现胸闷、气急2例，皮疹5例，LDH升高3例，不良反应率为3.21%；观察组出现呕吐、腹泻15例，湿疹、皮疹9例，白细胞总数下降7例，ALT或AST增高8例，不良反应率为12.54%。结果可见，观察组不良反应率明显高于研究组，P<0.05。

3讨论

目前，由于3代及4代喹诺酮、头孢菌素等抗菌药物的严重滥用，导致G－杆菌出现ESBLS酶及AmpC酶，不断加强了细菌的耐药性[4-5]。头孢他啶属于3代头孢菌素，是广谱青霉素类药物。在临床治疗中，因普遍存在的耐药致病菌，使头孢他啶治疗无明显的治疗效果[6-7]。注射用五水头孢唑林钠属于1代头孢，可有效作用于常见G-菌及G+球菌，抗菌效果明显，相较于3代头孢菌素更不易产生耐药菌。同时，它还具有特殊的空腔螯合遂道式大分子结构，柱状晶体规整，结构稳定，放置时不易出现杂质，不良反应少，安全可靠[8]。

本文研究结果显示，研究组在通过注射用五水头孢唑林钠治疗后，总有效率为90.03%，明显优于采用头孢他啶的观察组的74.28%，P<0.05。研究组细菌清除率为85.53%，也优于观察组的86.17%，P<0.05。在不良反应对比中，研究组有10例患者出现不良反应，不良反应率为3.21%，观察组有39例患者出现不良反应，不良反应率为12.54%，两组对比差异具有统计学意义，P<0.05。

综上所述，注射用五水头孢唑林钠预防及治疗妇产科感染效果确切，不良反应少，安全可靠，可广泛应用于防治妇产科感染的临床工作中。应用头孢他啶时则应鉴别致病菌，根据药敏试验结果视情况慎用。

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参考文献]

[1] 王兴秀,彭芸花.五水头孢唑林钠预防妇科手术感染临床疗效分析[J].中国现代药物应用,2010，20（11）：258-260.

[2] 张满娣.2636例孕产妇抗感染用药的分析[J].中国医药指南,2012，27（5）：188-189.

[3] 叶彩清,许雪梅.妇科手术患者术中静滴头孢美唑钠预防感染的研究[J].齐齐哈尔医学院学报,2012，12（5）：225-226.

[4] 付春燕.抗菌药物控制盆腔炎产妇剖宫手术感染中的疗效研究[J].中国保健营养（下旬刊）,2012，4（3）:123-125.

[5] 夏芳莲,毛桂荣,祝昌美.预防剖宫产术后感染的用药方案比较[J].健康必读（下旬刊）,2011，6（5）:99-101.

[6] 徐铮. 剖宫产术后应用头孢美唑钠预防感染临床观察[J].当代医学,2011， 6（12）:265-267.

[7] 郑艳,陈敏,白泽梅，等.预防剖宫产切口感染抗菌药物使用分析[J].中华医院感染学杂志,2011，19（2）:11-13.

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人工智能在医疗领域的广泛应用价值

目前，人工智能在医疗领域的研究成果频出，人工智能应用医疗领域已是大势所趋。各个科技巨头都相继布局人工智能医疗行业。对人工智能在医疗的应用主要基于多方面的客观现实：比如优质医疗资源供给不足，成本高，医生培养周期长，误诊率高，疾病谱变化快，技术日新月异；此外，随着人口老龄化加剧和慢性疾病发病率的增长，人们对健康重视程度普遍提高，医疗服务需求也在持续增加。

人工智能结合医学应用有非常多的益处，可以让患者、医师和医疗体系均受益。比如对于患者来说，可以更快速地健康z查，获得更为精准的诊断结果和更好的个性化治疗方案建议；对于医师来讲，则可以消减诊断时间，降低误诊的概率并对可能的治疗方案的副作用提前知晓；对于医疗体系来说，人工智能则可以提高各种准确率，同时系统性降低医疗成本。

据悉，人工智能在智能诊疗、智能影像识别、智能药物研发和智能健康管理等方面都有广泛的应用价值。

比如在智能诊疗方面，就是让计算机“学习”专家医生的医疗知识，模拟医生的思维和诊断推理，从而给出可靠诊断和治疗方案。智能诊疗场景是人工智能在医疗领域最重要、也最核心的应用场景。谷歌宣布已尝试将其面向消费者的机器学习能力应用到医疗保健领域中。今年谷歌的人工智能算法在乳腺癌诊断上也表现出了很高准确度；苹果公司最近收购了Lattice，该公司在开发医疗诊断应用的算法方面具有很强能力。

在智能影像识别方面，人工智能的应用主要分为两部分：一是图像识别，应用于感知环节，其主要目的是将影像进行分析，获取一些有意义的信息；二是深度学习，应用于学习和分析环节，通过大量的影像数据和诊断数据，不断对神经元网络进行深度学习训练，促使其掌握诊断能力。作为医生，从一个大的图像如CT、核磁共振图像判断一个非常小的阴影，是肿瘤是炎症还是其他原因，需要很多经验。如果通过大数据，通过智能医疗，就能够迅速得出比较准确的判断。

在智能药物研发方面，则是将人工智能中的深度学习技术应用于药物研究，通过大数据分析等技术手段快速、准确地挖掘和筛选出合适的化合物或生物，达到缩短新药研发周期、降低新药研发成本、提高新药研发成功率的目的。人工智能通过计算机模拟，可以对药物活性、安全性和副作用进行预测。目前借助深度学习，人工智能已在心血管药、抗肿瘤药和常见传染病治疗药等多领域取得了新突破，在抗击埃博拉病毒中智能药物研发也发挥了重要的作用。

在智能健康管理方面，则可以将人工智能技术应用到健康管理的很多场景中。目前主要集中在风险识别、虚拟护士、精神健康、在线问诊、健康干预以及基于精准医学的健康管理。比如通过获取信息并运用人工智能技术进行分析，识别疾病发生的风险及提供降低风险的措施。计算机还能收集病人的饮食习惯、锻炼周期、服药习惯等个人生活习惯信息，运用人工智能技术进行数据分析并评估病人整体状态，协助规划日常生活。在精神健康领域，计算机可运用人工智能技术从语言、表情、声音等数据进行情感识别。在健康干预层面，计算机则可以运用AI对用户体征数据进行分析，定制健康管理计划。

从IBM Watson的发展看医学人工智能的未来

目前国内外已经有很多高科技企业将认知计算和深度学习等先进AI技术用于医疗领域，并出现了很多产品，其中以IBM的“沃森医生”（IBM Watson）最有代表性。IBM Watson作为该领域中的翘楚，随着人工智能技术的逐渐成熟，在2016年开始放开手脚，以肿瘤诊断为重心，开始在慢病管理、精准医疗、体外检测等九大医疗领域中实现突破，逐步实现人工智能作为一种新型工具在医疗领域的独特价值。

沃森是2007年由IBM公司开发的，IBM Watson具备了自然语言处理、信息检索、知识表示、自动推理、机器学习等能力，能够快速搜索分析非结构化的数据，获取想要的结果。2015年，日本东京大学医学院研究所最初的诊断结果，确诊一位60岁的日本女性患了急髓白血病，但在经历各种疗法后，效果都不明显。无奈之下，研究所只好求助IBM Watson，而IBM Watson则通过对比2000万份癌症研究论文，分析了数千个基因突变，最终确诊这位60岁的日本女性患有一种罕见的白血病，并提供了适当的治疗方案。整个过程IBM Watson只用了短短10分钟。

自2012年罗睿兰接手IBM开始，IBM公司发展方向与业务架构就一直在进行根本性调整。传统硬件与系统软件业务地位不断退后，而云计算、网络安全、数据分析与人工智能成为了公司现金流的核心投放领域。现在的IBM正在转型为一家认知计算和云平台的公司。其中在医学人工智能的优势也越来越明显。

IBM Watson首先进入的领域是复杂的癌症诊断和治疗领域，这也是目前全世界医学界聚焦的重点。Watson的第一步商业化运作就是通过和纪念斯隆・凯特琳癌症中心进行合作，共同训练IBM Watson肿瘤解决方案（Watson for Oncology）。癌症专家在Watson上输入了纪念斯隆・凯特琳癌症中心的大量病历研究信息进行训练。在此期间，该系统的登入时间共计1.5万小时，一支由医生和研究人员组成的团队一起上传了数千份病人的病历，近500份医学期刊和教科书，1500万页的医学文献，把Watson训练成了一位杰出的“肿瘤医学专家”。随后该系统被Watson Health部署到了许多顶尖的医疗机构，如克利夫兰诊所和MD安德森癌症中心，提供基于证据的医疗决策系统。

相继攻克肺癌、乳腺癌、结肠癌、直肠癌后，2015年7月IBM Watson for Oncology成为IBM Watson health的首批商用项目之一，正式将上述四个癌种的肿瘤解决方案进入商用。2016年8月IBM宣布已经完成了对胃癌辅助治疗的训练，并正式推出使用。此外沃森还在2016年11月训练完上线了宫颈癌的服务。

目前IBM Watson肿瘤解决方案已经进入中国。2016年12月，浙江省中医院联合思创医惠、杭州认知三方共同宣布成立沃森联合会诊中心，三方将合作开展IBM Watson for Oncology服务内容的长期合作，这是自IBM Watson for Oncology引入中国以来，首家正式宣布对外提供服务的Watson联合会诊中心，意味着中国医疗行业将开启一个新型人工智能辅助诊疗时代。目前Watson可以为肺癌、乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胃癌和宫颈癌6种癌症提供咨询服务，2017年将会扩展到8-12个癌种。在医生完成癌症类型、病人年龄、性别、体重、疾病特征和治疗情况等信息输入后，沃森能够在几秒钟内反馈多条治疗建议。

此外，IBM Watson还与辉瑞达成了一项新协议，会将前者的超级计算能力用于癌症药物研发。辉瑞将用上Watson for Drug Discovery的机器学习、自然语言处理及其它认知推理能力，用于免疫肿瘤学（Immuno-oncology）中的新药物识别，联合疗法和患者选择策略。由于免疫肿瘤学的未来在于针对独特肿瘤特征的组合，这会改变癌症治疗方式。而在药物研发中利用Watson的认知能力，可以更快地为患者带来可能的新免疫肿瘤治疗。

毫无疑问，人工智能将会成为未来IBM的成长引擎。沃森目前已经不仅仅满足于涉及糖尿病等慢病、大健康、医疗影像、体外检测、精准医疗、机器人、疾病研究治疗这几个领域，未来，沃森的触角还会伸到医疗的其他行业，为整个医疗行业服务。

中国版小小“沃森”不断面世

与IBM Watson十年的发展轨迹不同，中国在医学人工智能领域的发展属于追赶者。由于中国没有统一的医疗数据格式以及数据孤岛的隔离，中国在医学人工智能I域投放的资源相对要少很多。不过这并不妨碍国人对其发展的热情。在智能影像识别和诊断方面，中国已经出现了若干版本的小小“沃森”，他们的功能虽然没有IBM Watson那么强大，但也在各个领域显示出独特的应用价值。

浙江德尚韵兴图像科技有限公司是由浙江大学知名专家和珠海和佳医疗设备股份有限公司共同投资成立一家高科技公司。浙江德尚韵兴利用深度学习处理超声影像，同时加入旋转不变性等现代数学的概念，形成了“DE-超声机器人”。该机器人算法借助计算机视觉技术，可以对甲状腺B超快速扫描分析，圈出结节区域，并给出良性与恶性的判断，大大节省了医生的诊断时间。一般来说，人类医生的准确率为60%-70%，而当下算法的准确率已经达到85%。

据悉，人体甲状腺结节已成常见病，如果不加重视，甲状腺结节可能会发生恶变，进而发展成癌症，危及生命。但由于个体化差异，目前三甲医院甲状腺结节的诊断准确率平均也只有60%，如果不做活检，不同医生对同一张片子可能会做出不同判断。而超声机器人的出现，不仅能辅助医生做出精准判断，还能缩短病人就医时间，提升医疗效率。目前“DE-超声机器人”已经在浙江大学第一附属医院、中国电子科技集团公司第五十五所职工医院和杭州下城区社区医院临床应用，一年病例达到8万多，准确率达86%以上。

2017年2月，中山大学中山眼科中心刘奕志教授领衔中山大学联合西安电子科技大学的研究团队，利用深度学习算法，建立了“CC-Cruiser先天性白内障人工智能平台”。该人工智能程序模拟人脑，对大量的先天性白内障图片进行分析和深度学习，不断反馈提高诊断的准确性。将该程序嵌入云平台后，通过云平台上传图片，即可获得先天性白内障的诊断、风险评估和治疗方案。

据悉，先天性白内障是一种严重威胁儿童视力的疑难罕见病。中山眼科中心有全球最大的先天性白内障队列（队列人数近2000名），基于该队列开展了一系列严谨的研究，积累了大量高质量的先天性白内障临床数据。中山大学眼科中心于2017年4月设立“人工智能应用门诊”，由人工智能云平台辅助临床医师进行诊疗。在人工智能门诊就诊的患者，除接受常规诊疗外，其检查数据即时同步到CC-Cruiser云平台，同时享受由人工智能机器人提供的“专家级”诊疗。目前CC-Cruiser已在3家协作医院完成临床试点应用，并取得理想效果。此外，中山眼科中心已经连接了、新疆、云南、青海等边远省区上百家基层医院，每天有大量眼科检查数据上传云平台请求专家协助诊断。在医学人工智能应用场景下，病例以及图像数据将首先通过人工智能程序进行初审，再由专家复核，效率将提升70%以上，极大提高了专家协诊效率。

2017年5月，丁香园、中南大学湘雅二医院和大拿科技共同宣布就皮肤病人工智能辅助诊断达成独家战略合作，并了国内首个“皮肤病人工智能辅助诊断系统”。资料显示，系统性红斑狼疮是一种慢性自身免疫性疾病，属于风湿性疾病中的弥漫性结缔组织病，可引起全身多个脏器受累，包括皮肤、关节、肾脏、血液等。如何精准诊断系统性红斑狼疮，一直是困扰各国科学家的世界医学难题。

目前三方合作研发出的是红斑狼疮人工智能辅助诊断模型，该模型对红斑狼疮各种亚型及其鉴别诊断疾病能进行有效区分，识别准确率超过85%。据悉，该系统一方面是面向皮肤科医生，医生通过APP，把图像传到系统以后，系统提示最有可能的皮肤病类型，然后建立皮肤病电子百科全书，通过百科全书再去学习，辅助临床诊断；另一方面是面向患者，系统提供图片鉴别和导诊意见。据悉，该系统第一期主要实现以红斑狼疮为代表的皮肤病人工智能辅助诊断，下一步将“渗透”到其他医疗机构，并将开放患者端服务。

医学人工智能真正落地

需要全产业链配合

专家指出，要真正实现医疗产业的人工智能化，仅靠单方面的力量难以实现，这需要依托全产业链包括医疗主管部门、医疗机构的参与和信息化服务商等各个环节的共同努力。

比如像前文所述的甲状腺结节、红斑狼疮、先天性白内障的诊断，都要依靠形态学的图像数据，这些在皮肤病和病理科特别常见，所以人工智能的优势在此可以得到充分体现。训练一个好的皮肤科医生可能要十年，把人工智能引进后，可以大大缩短时间。但是医学人工智能研发成本高、数据获取难、尚未深入诊疗核心等成为阻碍其真正落地的因素。

人工智能技术形成产品，最重要是要有大量高质量的数据。深度学习靠的是“吃透”大量样本。但目前大部分医疗机构并不愿公开数据。比如前文介绍的德尚韵兴，为了收集数据，尝试通过多个渠道，有社区检查，有付费志愿者，也有试点医院。最后该公司收集了两三万张超声图像，不嗟厥淙胂低持胁疟Vち苏锒献既仿试85%以上。该公司负责人也评价到，如果样本量能提高一倍，诊断准确率还有较大的提升空间。

在获取高质量的医疗数据方面，国内医院在过去信息化程度不高，数据虽然多，但相对杂乱，使用难度大。如何找到合适的切入点，并快速获取数据会是一个很高的门槛。同时，医院信息孤岛现象长期存在，各个医疗机构的数据尚未实现互联互通。这一局面则逐步从政策层面迎来破冰。去年6月，国务院公布了《关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见》，明确指出健康医疗大数据是国家重要的基础性战略资源，需要规范和推动健康医疗大数据融合共享、开放应用。但该政策的真正落地依然需要时间。

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关键词：成本核算；核算对象；逐级分步结转

医院全面的成本核算刚刚开始进行，没有成熟的方案和经验可以借鉴。《医院财务制度》第二十七条规定：“成本管理的目的是全面、真实、准确反映医院成本信息，强化成本意识，降低医疗成本，提高医院绩效，增强医院在医疗市场中的竞争力。”一方面对成本核算提出了“全面、真实、准确反映医院成本信息”的要求；另一方面明确指出了“增强医院在医疗市场中的竞争力”是成本管理最终达到的目的。也就是说只有在“全面、真实、准确反映医院成本信息”的基础上，降低医疗成本，控制医疗成本，才能达到“增强医院在医疗市场中的竞争力”的目的。因此正确的进行成本核算是医院成本管理的基础和前提。

一、确定（或建立）成本核算的组织机构

执行新的《医院财务制度》《医院会计制度》，医院成本核算的组织机构应如何设置，才能即有利于组织成本核算且最大限度利用现有资源？有以下两种方法可供选择。

第一种是在财务部门增设成本核算小组，专门负责医院成本核算工作，由财务部门负责医院全面成本核算。财务部门不仅规定医院成本核算所需数据归集的程序、方法，还负责成本核算内控制度的建立和完善，全面负责医院成本核算（包括科室核算）。这种方法的优点为：统筹管理，避免了由于原医院科室核算与新制度成本核算的不一致带来的争论及方法、程序不同可能造成工作重复或浪费；最大的优点是，保证了科室核算与财务部门成本核算数据的一致性，为“全面、真实、准确反映医院成本信息”奠定良好的基础。缺点：涉及机构合并，人员调动等比较棘手的人动，可能会影响成本核算的实施。

第二种方法是利用现存机构，由医院规定科室成本核算的方法及所需数据归集的程序。将数据搜集、整理、汇总等基础工作仍交原负责科室核算的部门――经济管理办公室处理，由经济管理办公室将科室成本核算的基础或汇总数据转财务部门，并与财务部门的相关数据核对无误后，由经济管理办公室进行科室成本核算，医院其他成本核算仍由财务部门进行。这种方法的优点为：利用了医院原科室核算部门的职能，同时更新提升了科室成本核算的内容，避免了人动可能会引起的问题。最大的优点是利用原来的机构、人员和数据报送程序，发挥其在新制度下医院成本核算的作用。这样既保证了科室成本核算的基础数据与财务部门成本核算基础数据的一致性，也避免了科室核算中随意调节成本的弊端，为绩效考核，调动医务人员的积极性提供一个公平竞争的平台。缺点：加大了财务部门与经济管理办公室协调工作。医院需要对两个科室的职责范围、科室核算方法、基础数据传递程序、与财务数据核对和方法等有一个明确的规定，保证科室成本核算既符合财务会计制度的规定又符合医院管理的实际，真正达到节约成本、控制成本同时又调动了医务人员的工作积极性。

二、确定成本核算对象

正确地确定成本核算对象是成本核算首先需要解决的问题。《财务制度》第二十九条规定：“成本核算一般应以科室、诊次和床日为核算对象，”要同时满足科室成本、诊次成本、床日成本核算要求，成本核算对象的确定应该先按《财务制度》第三十条（一）规定：“科室区分为以下类别：临床服务类、医疗技术类、医疗辅助类和行政后勤类分成四大类”，确定成本核算对象的重点为：再将四大类各按最小的科室、项目或班组确定为成本核算对象。

何为最小科室、项目或班组，比如：内科分为内一、内二……，内一又分为不同的治疗小组（或者还有更小的单位），就以最小单位作为其成本核算对象；又如医技科室有可能按单台设备作为成本核算对象；器械、后勤部门可能按供水、供电、维修等不同的班组作为成本核算对象。与之对应的需建立起一套工作量统计系统，并将核算对象的工作量统计工作交由一个（或多个）部门按天统计，月末统一上报医院规定接受的部门。这样，医院就搭建起了成本核算的框架，建立了成本核算的“成本核算对象系统”，与之对应的“工作量统计系统”。在这两个系统的基础之上，只要我们扎扎实实按成本核算的要求做好成本核算工作，并认认真真地做好工作量统计工作，就可以按照医院及不同部门的管理要求，计算出所需要的不同成本数据，满足多层次管理层的要求。

三、进行成本核算

成本核算不是一个简单的记账过程，而应该是一个“支出管理”的监督和控制过程。成本核算是在“支出管理”的基础上进行的，进行成本核算时，要考虑支出预算指标的约束，要执行国家有关财务规章制度规定的开支范围及开支标准，也包括国家对医院一些财务指标的管控要求。成本核算要遵循重要的原则，即为“权责发生制及配比原则”，凡是与本期收入相关的费用及耗费，不论其是否实际支付，均应计入相关的成本核算对象中。

（一）直接成本核算

直接成本项目一般包括：材料、人工、费用三项内容，材料和人工项目比较直观，根据管理需要可以将材料分为卫生材料、办公材料等，费用包括的内容比较多，可以按照管理需要根据支出明细设置，但相同的科室费用项目应基本一致，便于进行成本分析和对比。直接领用的材料，发生的工作人员工资，可以凭有关凭证直接计入成本核算对象；但费用中可能会存在直接计入或经计算后直接计入的情况，如：供电、供水、维修费、固定资产折旧、无形资产摊销则需要按使用的情况计算后直接计入相关成本核算对象。

（二）间接成本核算

是按照一定的原则和标准分配计入的各项支出，如管理费用需要向临床服务类、医疗技术类和医疗辅助类科室分摊；医疗辅助类科室成本要向临床服务类和医疗技术类分摊。分摊的方法可以采用人员比例，也可以采用工作量等，无论采用哪一种方法，一经确定不能随意变更。

《财务制度》规定总成本核算方法采用“分项逐级分步结转的方法”，最终将所有成本转移到临床服务类科室。所谓分项，即为按成本核算项目“逐级分步结转”，形成医院总成本项目。其优点为总成本项目清晰，单位成本项目也清晰。缺点为所有的成本项目均为混合成本，无法分清四大类成本各自所占的比重，不方便成本的分析，对成本的控制难度较大。笔者认为，医院内部科室核算应采用“逐级分步结转的方法”具体思路为：

1.“管理费用”向临床服务类、医疗技术类和医疗辅助类科室分摊时，这三类科室成本核算项目增设“管理费用分摊项目”，将分摊的“管理费用”计入“管理费用分摊项目”。

2.“医疗辅助类科室成本”向临床服务类和医疗技术类科室分摊时，这两类科室成本核算项目增设“医疗辅助类科室分摊项目”，将分摊的“医疗辅助类科室成本”计入“医疗辅助类科室分摊项目”。

3.“医疗技术类成本”向临床服务类科室分摊时，临床服务类科室成本核算项目增设“医疗技术类分摊项目”，将分摊的“医疗技术类成本”计入“医疗技术类分摊项目”。这样总成本中直接成本与间接成本一目了然，本科室发生成本、费用与分配计入的间接费用全部分开，可以分清各自的成本责任，分析直接成本的合理性，各间接成本占总成的比例是否合适，各成本的波动是否合理，如何进行控制。这样就形成了一套十分难得有用的成本管理信息。

四、成本分析及控制

成本分析是为了掌握实际成本变动的情况，找出发生变动的原因及规律，最终达到控制成本的目的。

1.结构分析，可以对各成本项目占总成本的比重进行分析，结合其工作量的情况进行深入的分析，通过分析、对比对成本支出的合理性进行论证，找出规律，制定定额成本，达到控制成本的目的。量本利分析，全称为产量成本利润分析，也叫保本分析或盈亏平衡分析，是通过分析业务成本、收入利润和工作量这三者的关系，掌握盈亏变化的规律，指导医院选择能够以最小的成本提供最多服务的方案。

2.量本利分析需要计算出成本项目中的变动成本（随工作量的增减而增减的成本），固定成本（不随工作量的增减变动而变动的成本），单位服务单价，有了这三个指标，就可以计算出盈亏临界点的业务量。这些成本分析的方法并不复杂，关键是成本核算信息真实、准确，只有建立在这个基础上的分析，才能达到控制医疗成本，增强医院在医疗市场中的竞争力的目的。

由于医院是初次进行全面的成本核算，没有成熟的方案和经验。探索全面、真实、准确的进行医院的成本核算的方法，一定要站在落实医改意见和实施方案的高度来理解和实施，可以拓宽我们的思路，从而深刻的理解实施医院的成本核算。

参考文献：

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【关键词】3G技术；院前急救；院内救治；无缝对接

1．3G技术概念

3G是英文3rd Generation的缩写，指第三代移动通信技术。是指将无线通信与国际互联网等多媒体通信结合的新一代移动通信系统。它能够处理图像、音乐、视频流等多种媒体形式，提供包括网页浏览、电话会议、电子商务等多种信息服务。

2．医疗卫生体系信息化现状

目前我国医疗卫生服务体系中地市级以上的各医院内部基本全部具备网络信息化系统，内部数据信息实现互通、共享，但各医院之间的数据信息几乎没有达到互通、共享。对于从事疾病预防控制、应急救治、采供血等专业公共卫生服务医疗单位与医院之间的数据信息互联、互通及共享更是没有实现。一方面要有国家政策和资金的支持，另一方面要有现代化通信技术做保障。

3．3G技术在医疗卫生体系应用背景

120医疗急救体系建设是新医改的需要，也是医疗卫生事业发展的需要，更是广大人民群众享受基本医疗卫生服务均等化的需要。更好地适应社会经济及卫生事业的发展，推进医药卫生体制改革，进一步提高我市医疗卫生体系急救水平，增强卫生应急处置的能力，规范指导市120医疗急救体系建设，降低院前急救的死亡率和致残率，充分发挥我市院前急救绿色通道的作用，把危重症院前急救、转运急救和院内抢救实施实时无缝对接。

4．院前与院内的无缝对接系统的实现

4.1系统方案和框架结构

新形式下，要求120急救医疗信息系统更及时，更准确，更有效，提供不间断救护。通过3G通信技术与计算机网络技术，多媒体视频语音技术，GPS全球定位导航系统，地理信息系统技术的结合，并借鉴当今先进的管理技术和手段，建设一个具有兼容性、先进性、实用性、可靠性、开放性的无缝对接的急救医疗信息系统。

院前急救与院内救治医疗信息无缝对接系统结构图如图所示：

4.2无缝对接系统功能

利用3G无线技术，急救医疗信息无缝对接系统可对急救现场实现快速、准确的定位与导航，实时监控急救车辆和救援队员状态，实时3G视频监控抢救现场状态，实时3G语音对话，达到方交互对话，实时监护病人生命体征信息，并提供病人的病历管理，病历专家分析系统访问等等数据管理功能。

4.2.1远程生命体征传输。利用3G无线网络，急救医生到达急救现场后通过便携式生命体征监护仪为患者进行检查的数据会自动将病人心电、血压、血氧等各项生命体征数据，将信息传送到系统服务器上。生命体征传输价值：极大的拓展了监护仪的使用范围；能远程为医生提供更多的病员状况信息；可实现病人信息在整个急救及转运过程中的无缝连接。

4.2.2车辆定位调度、路径导航指引。通过3G无线网络传送定位信息。120急救中心调度人员利用这些实时信息，掌握所有值班救护车的当前行驶状态、地理位置。如有患者需要救护时，迅速指挥调度就近的救护车以最佳行驶路线快速抵达急救现场，并将患者快速安全的送达指定医院。

车辆调度管理价值：实现急救过程的精确时间控制，尽力节约宝贵的每一秒抢救时间！避免司机环境不熟、路况不佳等情况延误抢救时间；提高了急救中心车辆设备管理水平和突发性公共卫生事件的指挥、协调处理能力。

4.2.3远程视频传输。利用3G无线网络，急救现场的实时视频图像迅速传送到系统服务器上并存储。院前和院内急诊医生或特约专家可在任意一台上网的电脑上或3G手机上，随时查看急救现场实时传回的视频图像信息。

视频监控价值：是远程急救医疗的极佳辅助手段，为病员状态评估 和急救方案制订提供强有力依据；可为车辆定位和车辆导航提供图形化依据；可作为日常车辆管理的数据凭证；方便合作医院专家了解病人状况方便病人亲友网上探视。

5．无缝对接系统现实意义

5.1医疗卫生单位联动协同。急救中心和医院信息互联互通，做到提前响应，事先准备，救治方案联合拟定，抢救效率显著提高，特别是应对突发公众卫生事件的紧急处理能力会大大提高。

5.2救护车统筹调度管理。车辆状态信息实时掌控，集中调度，统一指挥。

5.3现场施救效果提升。院前和院内急诊专家坐阵指导，现场急救医生信心倍增，施救效果提升。

5.4院前转运效率提高。精准的现场地点的定位导航，缩短的急救响应时间。整个急救过程医院急诊完全掌握，院前急救与院内急诊交接时间节省。

5.5就医成本降低，医患纠纷减少。院前救治检查院内认可，避免重复检查，就医成本降低。所有急救数据信息可查，作为医疗举证依据，医患纠纷减少。

5.6医疗信息数字化。生命体征信息、视频图像信息、对讲语音信息、救护车行驶轨迹信息等所有信息完全数字化。便于日后数据查阅，满足国家信息化建设要求。

参考文献

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    【关键词】医院 成本核算 改革

    一、将成本核算与成本目标管理结合起来

    随着医疗体制改革与医疗保险制度改革的逐渐推行,为适应医院推行院内经济责任制的需要,必须通过加强成本控制,将成本核算与成本目标管理相结合。传统的医院成本核算方法重在事后的综合反映,成本核算时间与成本形成时间脱节,不能及时揭示成本差异。

    随着成本目标管理的推行,成本核算的着重点必须从事后核算转移到事前、事中控制上,以充分发挥成本核算在降低成本费用和提高经济效益的作用。

    根据成本目标管理的要求,在那些具备条件的医院,实行目标成本会计。这种成本会计,要求健全各种消耗定额,制定计划价格,编制费用预算和各种服务项目的目标成本(标准成本、定额成本),作为控制成本的依据:在医院经营过程中发生费用时,要及时组织成本差异的核算,并分析成本差异的原因,以便采取相应措施控制成本,实行成本预防性管理:在这种成本会计制度下,医院及其各部门的实际成本是由目标成本和成本差异组成的。

    实行目标成本会计,对医疗成本、药品成本、管理费用和服务项目成本等账户,均按实际采购、加工及相应的人工成本的标准成本记账。设置“药品价格差异”和“服务项目成本差异”等账户,“药品价格差异”是用来反映本期药品实际总成本与实际药品收入的标准总成本的差异,该账户下设“药品费差异”、“采购费差异”、“储存和损耗费差异”、“降价损失费差异”和“自制(配)药品费(包括原材料、包装、药检等)差异”等5个二级账。“服务项目成本差异”则用来反映保障服务科室在医疗服务支出过程中发生投入的成本与实际提供的服务所产生总成本的差异的发生额和结转额。这两个差异账户的借方归集差异的发生额,贷方登记差异的结转额,不利差异记蓝字,有利差异记记红字,月末,将账户借方发生额全部结转到相关“收入”账户的借方,这样,可简化核算并正确考核药品、服务提供部门当期工作质量对成本的影响。

    二、把成本核算与医院经济责任制结合起来

    医院必须加强成本核算,改革过去那种在成本责任上“大锅饭”式的医院成本核算制度,实行责任成本核算,把成本核算的着重点从单纯计算医院总成本转移到计算各责任单位的成本费用上,以确定责任单位的工作成绩和经济效果,否则院内经济责任制就会失去科学的管理基础。这就要求医院及院内各部门要按经营组织形式、成本费用开支的权力和责任,确定成本责任层次,建立成本责任单位,组成一个纵横交错的责任成本体系;在实行目标成本会计的基础上,将医院的费用和服务项目成本的预算,分解落实到各责任单位,形成责任成本预算,使各责任单位明确各自的目标成本和应该完成的任务:各责任单位领用材料,互相提供医疗服务或劳务,应根据责任分清的原则,按标准成本计算并入账,以便正确核算和考核各责任单位经营成果;

    论文出处(作者):

    在成本计划的执行过程中,应按成本责任归属来记录、计算、归集、报告各种成本差异,使成本资料不仅能说明成本超降的原因,而且能直接回答成本的超降是与哪些责任单位的服务与劳务质量有关。这就为正确评价和考核各责任单位的工作成绩提供了可靠的依据,做到奖惩有据,赏罚合理,从而开创人人关心降低成本费用、千方百计提高医院经济效益的新局面。

    根据责任成本核算的要求,医院级财务部门应设置“医疗费用差异”账户,并在该账户下设置棋盘式二级账,按责任单位分专栏反映各类医疗费用差异数,以便了解责任成本核算的执行情况。

    各责任单位为了了解本身责任成本差异额及其原因,掌握医院的费用和服务项目成本的预算的执行情况,反映在医院资金占用水平,应设置“医疗成本、医疗费用差异和服务项目成本联合明细账”。月末或旬末,各责任单位应编制责任成本预算执行报表,反映本单位的标准成本和偏离标准的差异,并根据例外管理原则,重点剖析例外差异,使上一级和责任者本身明确责任成本预算执行情况,了解问题产生的原因、以决定采取何种措施调节当前的实际经营行为与业务流程。

    三、医疗部门成本与服务项目成本应分开核算

    在医院成本核算改革中,应将医疗部门成本与服务项目成本严格地区分,使成本核算适应成本预测、决策和分析的需要。医疗部门成本是医院各医疗业务部门的直接成本,而服务项目成本是无业务收入的医院行政管理部门、后勤部门的管理费用和服务保障部门的辅助费用。这些支出对医院而言是一种间接成本。医疗部门成本与服务项目成本一般是属于医院不同的成本性态。前者与医院收入的多少有直接的关系,即取决于就诊病人的数量并直接表现为正比关系;后者在一定范围内同医院收入数量增减无关,与使用部门和业务部门成比例关系。由于两者成本性态不同,成本控制方式也不一样,在成本会计上理应将医疗部门成本与服务项目成本区分开来,并对它们采取不同的核算方式,尽量减少无效的工作量,为医院改善管理和提高经济效益提供有用的信息。这样才能充分发挥成本会计管理职能的作用,适应成本预测、决策和分析的需要,以满足医院内部经营管理的需要。

    按照医疗部门成本与服务项目成本分开核算的要求,应设置“医疗支出——辅助费用分摊”和“辅助费用”两个账户,将医疗部门应分摊的服务项目成本费用记入“医疗支出——辅助费用分摊”的借方,如直接和间接的管理费用及其他支出等,月末从贷方全部转出。保障服务且无实际收入部门的投入成本,包括医疗与非医疗服务项目成本均记入“辅助费用”借方,月末全部转出。

    上面所提出的成本核算改革的尝试方案,是在目标成本会计的基础上,以计算责任成本为主,各部门应分摊的成本费用为辅,直接成本计算与完全成本计算相结合的一种新模式。笔者认为,这一计算方法比较简便,有利于加强医院成本核算工作的开展。

    参考文献:

    [1]彭振耀. 成本核算工作在医院经营管理中的作用及实践[J].大众科技,2005,(12).

    [2]戚丽洁.成本核算是提高医院财务管理水平的重中之重[J].现代中西医结合杂志,2005,(15).

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【关键词】 医疗保险 系统 开发研究

Research and design of medical insurance assistant system

Abstract： This article analyze the management flow sheet and business characteristics of company employee medical insurance pay， taking into account system development process and the special characters of oil， the article presents a discussion on system development modes from the aspects such as system configuration， development goals， development scheme， development method business processes ， basic functions and implementation scheme， etc， and a description of the actual Development and implementation of the results.

一、引言

医保管理水平和医院的生存和发展息息相关，医保工作者面临一个重要问题[1]：如何根据医保政策将医院信息系统和医疗保险系统有机结合起来。结合海洋石油行业的特殊性和国有企业的特点，我院在为企业职工的医疗费用报销时，会将医疗保险的管理体系融入到医院信息化管理中。本系统的业务目标是：建立统一的企业职工医疗保险管理平台，为我院医保结算中心的医保管理提供可靠的技术手段。

二、医疗保险辅助系统的需求分析

根据系统业务目标建立起基于数据仓储的分析模型，目的是保证业务数据积累的连续性、一致性和稳定性，从而保证应用可靠性。可从方面来分析[2]：

企业各单位要参与配合医保工作，各单位相关人员要及时通报人员的变动情况。

广泛的数据内容，需要对数据标准统一定义，形成有管理含义的集成信息，然后进行费用核算与统计。

多样的呈现方式，由于对信息的使用需求不一样，因而信息的呈现方式多样化，根据需求实现精确地数字报表，图形化报告，固定报表和多维报表等多种形式。

企业参保人数多，人员多元化，业务结算量大，业务需求不断变化。

三、医疗保险辅助系统的开发设计

系统开发采用循序渐进的结构化生命周期法。如图1。

系统规划：根据系统的建设目标，结合调研情况，对业务模块进行划分，确定数据存储结构。确定范围：确定系统实现的目标，建立系统的实现范围。系统分析：根据问题描述，确定系统的逻辑需求。系统设计：将逻辑转化为系统的技术设计说明书。系统实施：建立编码规则，系统程序代码编制，系统调试和测试。系统支持：提供日常运维，可进行二次开发。

在保证系统应用简便性和通用性基础上，遵循以下设计原则。

可靠性：系统基于.Net开发，部署在Windows操作系统上，保证系统运行的稳定性、可靠性及兼容性。简易型：系统界面易操作。可扩展性：预留相应接口。健壮性：对误操作、非法操作进行判别。

系统功能主要包括用户管理、单位管理、人员管理、医保账户管理、数据录入、数据查询、操作日志查询等。

四、开发方案

系统基于.Net开发平台，整体采用C/S方案，c#为主要开发语言，具有快速编写应用程序，通过对象安全访问内存，自动管理内存空间的特性[2]。工具集VS2013，数据库采用微软的SQLServer2008R2，适用于关系型数据库的管理和维护，集中的数据存储降低了对数据备份或恢复的难度，具有可移植性好，系统稳定的特点。WPF具有优良的特性和足够强大的界面设计能力，保证了界面与后台处理逻辑分离。操作系统采用Windows2008R2，采用VS2013自带报表。

五、结束语

本文针对医院特有的需求进行调研分析，结合系统的开发过程和自身特殊要求，数据信息统一规范，集中管理，系统操作灵活方面，响应性强，交互性高，稳定性好。并从系统架构、开发方法等方面进行总结，在软件开发过程中还注意实用性、扩展性和安全性。

参 考 文 献

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一、工作目标

用2年左右时间全面完成基层医疗卫生机构长期债务（包括基层医疗卫生机构进行基本建设和设备购置所形成的所有债务）清理化解工作。按照“制止新债、锁定旧债、明确责任、分类处理、逐步化解”总体要求。

二、基本原则

区财政局、区发展改革委、区卫生局、区审计局、区监察局协同配合做好我区基层医疗卫生机构债务化解工作，部门联动配合。由区医改领导小组办公室牵头。并积极争取中央、市级财政给予补助。

区卫生局配合，先清理后化解。区财政局牵头。全面摸清基层医疗卫生机构债务底数的基础上锁定债务，制定债务偿还方案和年度化解债务计划,区分轻重缓急，确定先后顺序，逐步化解债务。

承诺2年内全部完成基层医疗卫生机构债务化解工作。签订承诺。区医改领导小组与市医改领导小组办公室签订责任书。

三、化解范围

机构范围。区共计26个乡镇卫生院和1个社区服务机构均纳入本次债务化解范围。

主要包括经核定的业务用房、辅助用房建设维修和医疗设备购置等形成的所有债务。债务范围。纳入化解范围的债务是基层医疗卫生机构发展建设过程中形成的所有债务。

四、工作步骤

略

五、偿债方案

由区财政统筹化解基层医疗卫生机构债务。积极争取中央、市级财政对截至 部分负债的清偿补助。

篇8

在新医改大政策的推动下,区域卫生将逐步进入实质性发展阶段。由于各地的管理模式不同、区域的规模不同,区域卫生信息化将呈现出不同的特点,但有一些基本问题是相同的,处理好这些问题,有利于区域卫生事业的长期稳定发展。

“区域卫生信息化直面两大难题: 一是机制问题,谁来投入?谁来采集信息、保存信息和使用信息?二是集成问题,多时间、多地点、多人群、多格式的信息如何集成和共享?” 9月下旬在由《计算机世界》报社主办的 “2009年区域卫生信息化高峰论坛(北京站)”上,卫生部统计信息中心副主任王才有发表了上述言论。

继前不久联合上海市长宁区卫生局成功举办“2009年区域卫生信息整合高峰论坛(上海站)”之后,《计算机世界》报社再次邀请国内外区域卫生信息化领域的顶级专家,探讨体制变革、业务流程再造、建设模式、信息资源利用等核心问题。

机制:

提升社区卫生服务

“区域卫生信息化一定要是政府主导的、有需求的信息化。”总后卫生部信息中心副主任蒲卫表示。

“看病难”源于看病乱,据北京市公共卫生信息中心副主任王晖介绍,发达国家大多实行分级医疗,也就是: 社区首诊,其次是专科医院,最后的选择才是综合性大医院,各级医院可以双向转诊; 而我国则是随意就诊,看病过程没有控制,患者很少去社区医院,而是盲目选择大医院,导致分级架构倒置,大医院人多为患、看病难。

因此,强化社区卫生服务是解决“看病难”问题的有效途径之一。“新医改”也强调,完善以社区卫生服务为基础的新型医疗卫生服务体系。大力发展社区卫生服务,加快建设社区卫生服务网络,完善社区卫生服务功能,以维护社区居民健康为中心,提供疾病预防控制等公共卫生服务和一般常见病、多发病、慢性病的初级诊疗服务。转变社区卫生服务模式,坚持主动服务、上门服务,逐步承担起居民健康“守门人”的职责。

很多人即便是患上伤风、感冒这样的常见病,也不愿意去社区医院就诊。“关键在于医务人员的水平不一样、医疗资源不均衡,应加强社区医院与三甲医院的交流和互动,并建立完善的社区医生培训机制,提高社区医院全科医生的水平。”北京复兴医院信息中心主任宋炎表示。北京朝阳医院信息中心主任梁悦也表达了同样的看法,他认为: “区域卫生的根本目的有两点,一是好医生能在社区医院看病,二是老百姓能在社区医院看上病,这就需要均衡医疗资源。”

王晖认为,新时期社区卫生工作有三大重点: 一是回归医疗公益性,降低医疗费用、关注弱势群体、政府主导建设; 二是以病人为中心,强调以健康档案为中心的基本信息管理、首诊负责制与责任医生概念; 三是强化公共卫生服务,从个体健康向病人家庭、社区群体健康管理延伸,强调政府主导的基本原则。

在服务机制上,社区卫生服务需要由传统的被动式服务向“主动服务”转变、由零散服务向“持续”转变、由传统的手工作业向“信息化”方向转变。主动服务表现在建立家庭病床、疾病跟踪机制,同时建立社区团队实现区片责任管理,制定社区出诊任务。持续通过建立社区居民健康档案实现生命全周期服务,针对不同生命周期不同人群建立专项档案资料。

技术:

关注集成与共享

“归纳起来,区域协同医疗的目标有两个,一是实现患者的持续医疗,二是区域医疗资源的共享。”总医院计算机室主任薛万国说,区域医疗的基础是依托信息技术平台,实现各级各类医疗卫生机构之间纵向与横向的信息共享。

除了政策与体制上的配合外,在信息支撑平台建设中,有若干技术问题需要着力解决。薛万国认为,在技术构想上需要满足四个方面的需求,一是医疗机构,包括: 医疗记录共享、双向转诊和医疗资源共享; 二是居民,包括网上预约、结果查询和健康教育; 三是管理机构,包括: 资源利用统计、医疗统计、药品使用监管和疾病监控; 四是第三方服务者,譬如: 网上采购平台、集中药品配送等。

根据这四类需求,薛万国向与会嘉宾分享了七大技术构想。

一是患者标识。区域协同医疗以人为中心,患者或居民的统一标识是最基本的问题,统一患者标识的关键是处理好区域全局标识与医疗机构内部标识的关系。一种方案是显式标识,统一发放就诊卡(标识号),医院统一使用。其优点是: 标识机制简单、患者就诊方便,缺陷在于: 医疗机构内部系统改造量大,尤其不适用于外地患者较多的城市; 另一种方案是隐式标识,医院内部建立统一标识,分散式分配,各医院使用自己的标识,并建立内部对照机制,其优点是适应性强,缺陷是处理机制较为复杂。

二是数据存储。有集中式和分布式两种选择,集中式的优点是: 结构简单、便于统计分析,缺陷在于: 网络带宽占用高、数据中心压力大、适应性差; 分布式的优点是适应性好、系统压力小,缺陷是统计分析不便。

三是可伸缩性架构: 多数据中心。像北京、上海这样的特大型城市会存在多个区域数据中心,那么如何在数据中心的基础上再进行互联?这种情况下,需要先搞清楚根中心在哪儿。

四是面向服务的集成结构。可以把数据中心分为两层: 第一层是数据层,存放病人医疗相关的信息,医疗文档、医疗机构放在数据层; 再通过SOA的方式建立一个服务层,包括所有医疗机构和数据中心之间的联结,在服务层建立一个标准,通过数据服务的方式和数据中心进行交互,譬如: 注册服务、访问服务、转诊服务、医疗资源查询服务等。

五是医疗机构接口。关键在于怎样最大程度减少医疗机构内部信息系统修改,解决的方法是形成一个基于统一标准的医疗文档库,然后通过外部访问服务接口和数据中心进行对接,把所有联接封闭在这个接口层去解决,这样的话内部的数据不需要做接口。

六是协同检验检查。患者在社区医院抽血,然后病人就可以回家了,不用跑到上级医院去,由外送的机构把标本送到上级医院去做检查,做完检查以后,这个信息再通过网络返回来,病人只要在社区医院就会获得上级医院的服务,病人不用来回跑,通过网络来解决这样一系列的问题。

七是区域预约与资源共享。譬如预约挂号,一种方法是医院自己建立一个对外开放的预约网站,每个医院自己的专家号资源都是内部自己管理; 第二种方法是建立一个公共平台,它必须要和医院动态变化的专家号信息建立实时的交换,这就需要标准化的数据。

管理:

打好基础走好第一步

“在区域卫生信息化的实际操作中,除了技术问题外,更关键的难题在于管理。”总医院原计算机室主任任连仲认为。

从美国远道而来的德睿医疗咨询公司董事长Sheldon Dorenfest讲述了美国区域卫生信息化的发展历程及其对中国的借鉴意义。美国的区域卫生信息化起源于20世纪90年代初,社区卫生信息网(CHIN ,Community Health Information Networks)成为美国第一代的区域卫生信息网,它是所有权分开的、独立的,要在不同所有制的医疗机构之间共享数据,但这种模式很快遇到了问题: 目标不清晰、对参与者来说价值不大。

从1993年开始,在克林顿政府的医改方案下,整合型的医疗卫生服务网开始出现。到20世纪90年代中期,整合型的医疗卫生服务网遍布了美国的每一个城市,CHIN则逐渐消失。

区域医疗信息网(RHIO)是美国的第二代区域卫生信息网,RHIO在2000年后开始出现,到2004年,国家的政策逐步出台,并且成立了医疗信息技术国家协调官办公室 (ONCHIT)。从2004年起至今,出现了大约100个官方认可的RHIO,其中出现了一些成功实现数据共享的模式,也有很多RHIO没能找到一个持续发展的运营模式,最终出现了财务危机。

从美国区域卫生的发展中,Sheldon Dorenfest总结出五点经验: “第一,远景宏大,但需要具体的实施方案; 第二,过于简单化的实施方法容易导致失败; 第三,缺少利益相关机构的支持,容易导致失败; 第四,在没有想清楚的想法上投入了巨大的资金,容易导致浪费; 第五,第一步的切入点要小,而且是想清楚了的,同时需要利益相关机构的参与和支持。”

当前,中国的区域卫生信息网和电子健康档案与美国多年前的情况类似: 有宏大的远景目标,有大量的资金可以投入,但却没有搞清楚项目启动的第一步应该做什么,同时也缺少利益相关机构对哪些数据进行共享的承诺和支持。对此,Sheldon Dorenfest尤其强调,一定要打好扎实的基础,仔细定义项目启动的第一步,从有价值的最小数据集开始。这就好比目标是要建成一座50层高的大楼,必须从第1层开始稳扎稳打,地基一定要扎实。

蒲卫认为,应该从简单做起、先易后难,把不现实的目标分解为若干可执行的具体实施方案。“不要把目标定得太遥远、太宏大,否则很容易失败,也很容易浪费资金。”任连仲说。

资源:

如何开发利用?

信息资源只有被充分地开发利用才能发挥出价值,数据辅助决策远比局部应用的作用大得多。对此卫生部信息中心主任樊小玲感触颇深,从2005年开始,卫生部承担了一项“十一五”课题―“军队卫生信息资源开发利用模式研究”,也就是研究怎样充分开发和利用现有的卫生信息资源,来为卫勤机关的辅助决策服务。

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关键词:临床营养治疗;成本分析;药物经济学

中图分类号:R512文献标识码:A文章编号:1009-2374 (2010)12-0074-02

药物经济学是近年来发展起来的一门新兴学科,通过药物经济学研究,比较不同治疗方法的成本,效果优劣,揭示特定疾病,特定人群的最佳治疗方案选择和治疗步骤,是制定临床标准治疗程序的重要参考。例如1975年,Neuhauser所做的一项关于筛选结肠癌的方案,就推荐了合理的便检试验次数应该在5次而非之前推荐的6次。

在2007年由王梅撰写的 《临床营养治疗的卫生经济学研究的现状和问题》一文中,2001年国内肠内、肠外营养药品

费用的比例为1U30,而国外同期的的ENUPN费用比例为

8U2,两者存在明显差异。因此,通过引入临床营养领域的药物经济学评价,能够促进临床营养治疗的合理使用。而在目前的临床营养治疗成本的测量中,几乎都没有给出具体的测量方法、测量项目等。而在药物经济学的研究中,只有进行合理的成本测量,其研究结果才能客观的反映事实。因此,本文将主要通过成本的测量和分析为提高临床营养应用的合理性提供依据。

一、成本的概念

针对疾病来说,某项疾病的治疗成本,是指从疾病治疗措施出发,不仅包括治疗某项疾病时使用的药品的费用,还包括检查、手术、护理、理疗等多方面的成本消耗。这样计算出来的成本才能够反映真正的临床治疗成本。

二、临床营养中的成本类型

按照药物经济学中对于成本的分类,临床营养治疗中的成本主要可以分为以下几类:

(一)治疗成本

即在临床营养治疗中消耗的医疗资源的成本,包括药品的费用、相关的医疗辅助用品费用、检测费用、护理费用、床位费等,该部分成本还应包括营养治疗过程的不良反应及并发症的费用。

(二)无形成本

即治疗措施会给患者带来的痛苦,不满意等。例如在进行鼻肠管进行营养喂养时,在治疗期间往往会给患者带来痛苦,但该部分的成本往往很难衡量。

三、临床营养中的成本的测量

由于临床营养治疗主要是由医疗服务提供方进行的,而且从临床营养数据的搜集来说也更易操作。因此,本文中的临床营养治疗成本主要是从医疗服务的提供方角度进行测量的,归纳来说,主要有以下几方面:

(一)营养药品的成本及相关医疗辅助用品的采购成本

由于地区,消费水平的差异,各个医院的相关采购成本不尽相同,数据也难以获得,所以,这部分的采购成本可以以药品及辅助用品的市场平均价格进行替代,同时也更具有参考价值。如国内不同病种PN治疗的日均药品费用范围为273.33～692.86元,EN对应的日均药品费用为113.81～381.4元。而对于相关的医疗的辅助用品的费用衡量国内研究大多没有提及,这部分费用主要是指与药品搭配使用的各种医疗器械,如肠内营养治疗时使用的鼻胃管、输液泵与输液增温器等。通过调查了解,目前市售的鼻胃管价格主要在158～198元之间,空肠造口管价格在580～890元之间。而这部分的医疗辅助用品的成本在国内目前的大多成本研究中并未反应,从成本的测量和比较来看,有欠合理。

(二)营养治疗的服务费用

在营养治疗的过程中,不仅涉及到医生对于患者营养治疗的诊疗费,如营养手术治疗费,还包括药师对于营养药品的药事服务费、护士的护理费用、住院病床费用的服务费用。国外Pichand C等对TPN不同输注方式的随机对照研究表明:三腔袋隔膜袋组的平均费用为98.8±4.5瑞士法郎,全合一为148±0.7瑞士法郎,单瓶串输为119.05±20.85瑞士法郎.其中全合一主要是增加了药师配制的药事服务费,单凭串输主要是增加了护士的护理费用。国内王梅、刘洋对胃癌术后患者的营养治疗成本的测量中也涉及了相关的治疗服务费用,主要是测量了营养的手术治疗费,其中EN组日均费用为10.96元,PN组为9.36元。因此,在今后的营养治疗费用中应逐步纳入该部分费用的测量。

(三)治疗过程中不良反应的费用

对于营养治疗成本中的不良反应,在临床营养治疗的文献中主要提及不良反应和并发症的发生率,对于不良反应和并发症的治疗费用的文献并不多,国内陈强谱等在20例腹部手术病人的随机对照研究中报道了EN组2例并发症的治疗费用为48.6元/日,明显低于PN组2例并发症的治疗费用280.4元/日。如内镜下经皮胃造口进行肠内营养给药时,就容易发生伤口感染,胃造口不愈等并发症,而且这些并发症在临床治疗中也十分常见,但是这些并发症所发生的费用,在临床营养治疗的成本的测算中是被忽视的。

(四)成本的贴现

根据Mushkin在其1962年的论文《把健康作为一项投资》中的思想,可以把医疗产品和服务的消费作为一种健康投资,而其投入的成本可以计算为一定的货币量。营养不良是一种长期的慢性疾病,相对应的营养治疗也是一种长期投资的行为,这些投入的成本以货币来衡量同样具有时间价值,因此要考虑贴现率,同时在测定未来的结果和成本应使用同样的贴现率,并对贴现率应进行敏感度分析。推荐的贴现率各国目前尚不统一,在各国的药物经济学评价指南中,贴现率变动一般在在3%～6%之间。

四、结语

国内临床营养治疗的成本分析多数只是在临床研究中附带了部分的成本测算,主要是从医疗服务的提供方角度进行衡量的,并且成本测算也仅仅局限于营养药品费用,少数涉及营养治疗的服务费用和相关不良反应及并发症的费用。同时,大多数文献均缺少治疗成本的细目说明及其相应的结构分析和成本的贴现计算。因此,在缺乏治疗成本测算细目及其结构分析,贴现考虑下,即使是针对同种疾病,在进行相关的药物经济学评价中,也难以进行较为客观的比较。对目前的临床营养治疗进行客观的成本测量,我们必须给定具体的测量细目和结构,全面考察临床营养治疗中的成本,同时引入贴现率将成本回归到同一个时间点进行考察,这样的结果才具有可比性,对于从经济性角度上促进临床营养的合理利用才有实际意义。

参考文献

[1]陈洁.药物经济学[M].北京:人民卫生出版社,2006.

[2]舍曼・富兰德,艾伦・C.古德曼,迈伦・斯坦诺.卫生经济学[M].北京:中国人民大学出版社,2004.

[3]王梅,刘洋.临床营养治疗的卫生经济学研究的现状和问题[J].卫生经济学,2007,9(2).

[4]刘洋,王梅.胃癌术后患者的不同营养治疗费用比较及其影响因素分析[J].中国医药导刊,2006,(5).

[5]毛汉.食道癌术后不同营养支持对患者营养和卫生经济学指标的影响[J].医学理论与实践,2004,(17).

[6]吴文川,靳大勇.胰十二指肠术后肠内营养与肠外营养治疗费用的比较[J].中国实用外科杂志,2002,(5).

[7] Pichard C,Schwarz G,Frel A,et al. Economics investigation of the use of three-compartment nutrition delivered to hospitalized patients through either subclavian or peripherally-inserted central catheters[J].Clinical Nutrition,2000,19(4).

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关键词： 口腔医疗； 信息化； 口腔医疗标准数据库； 口腔疾病病理分析

中图分类号：TP391 文献标志码：A 文章编号：1006-8228（2012）12-67-03

Construction of information management platform of oral medical service

Fang Yuhua1， Yang Shuangyuan2

（1. Department of Medical Technology Xiamen Medical College， Xiamen， Fujian 361008； 2. Software School of Xiamen University）

Abstract： At present the domestic hospital informatization level is not high enough， not to mention building a service model for the patients， physicians， and expert knowledge. Considering this situation， using the systematic and practical research method， a set of relatively complete oral medical management platform system framework is put forward. The system consists of oral online management subsystem， oral medical standard database， oral pathological analysis model， multiple levels of oral medical online collaborative platform. This study has certain practical significance for the construction of oral medical information and has important reference value for researchers.

Key words： oral medical； informatization； oral medical standard database； oral pathological analysis

0 引言

口腔医疗服务是世界卫生组织认定的三大健康服务之一。根据2005年的抽样调查显示，我国牙科口腔医疗服务消费接近150元/人，全国总计2250亿元。目前估计全国口腔医疗消费额超过3000亿/年，口腔器材贸易额超过600亿元/年。随着牙医服务业对国际市场开放，这几年国家主管部门针对口腔医疗服务业出台了许多强制性法律法规，以使口腔医疗服务业健康发展。

在口腔医疗信息化方面，国外早已经实现了医疗一体化和电子病历，并建有公共医疗服务平台，例如欧洲的EDIFACT（管理、商业和运输业电子数据交换）、美国的HL7（Health Level 7）等。目前国内口腔诊所及医院信息化程度不高，没有基于服务对象去构建面向服务的架构，无法构建面向病人、医师、专家知识库的服务模型，没能建立医师迫切需要的口腔疾病智能协助治理模块和病人的自助服务平台。因此，构建一套现代化的高效的口腔医疗管理支持平台是十分必要的。

1 系统的规划设计

口腔医疗信息化的基本原理是将成熟的计算机信息技术整合于口腔医学临床、教育、科研及管理实践中，促进口腔医学的发展[1]。其中涉及到的信息技术有：数据库技术、多媒体技术、数据挖掘技术、专家系统、网络技术等。口腔医疗管理平台的构建拟通过对口腔医疗及相关临床医学数据的采集和整合，基于网络，面向口腔疾病预测、分析、治疗和病理分析，力求实现高效现代化管理。该框架由以下四部分组成。

1.1 口腔在线管理子系统

主要涵盖面向病人的电子病历卡片管理、健康档案卡片管理、护理卡片管理；对病人提供口腔治理手段查询、自主电子病历下载、健康档案管理以及医师在线诊断等服务；面向口腔诊所的口腔医疗财务管理、医疗器械仓库管理和跟踪服务管理等。系统结构如图1所示。

其中电子病历卡片管理主要包括电子病历等的存储、调用、检索、下载、打印、安全认证以及电子病历等数据标准等。

第一，电子病历管理系统要能够通过方便的编辑工具，典型病历模板来辅助医生书写病历；计算机自动处理医嘱、预约等，降低差错率。

第二，电子病历管理系统能够实现同类疾病的病历查阅，帮助医生选择最佳医疗方案；智能知识库，辅助医生确立医疗方案；医疗违规警告，象药品相互作用配伍禁忌等，避免医疗错误；联机专业数据库，象药品数据库，供医生查询。同时，电子病历管理系统要能够规范医疗行为。比如：通过病历模板可以提示医生进行必要的检查，避免遗漏；通过医嘱模板可以规范医疗操作。

第三，电子病历管理系统要实现网络化管理。各种临床原始数据可以在医疗过程中及时地采集，形成管理指标并及时反馈给集团诊所和各级卫生管理机构，达到环节控制的目标。同时为远程病人信息共享和传递提供有力支持。当病人转诊时，电子病历随病人转入新的就诊医院的电子病历系统中。对电子病历系统的扩展是实现个人健康电子记录。

最后，电子病历管理系统要能够从中提取各种分析数据，用于指导管理政策的制定。如疾病的发生及治疗状况、用药统计、医疗消耗等。同时为当前正在实施的社会医疗保险制度以及未来的医保政策和方案预留相关的接口。

口腔健康档案卡片管理主要是建立国民口腔健康档案，从人出生开始记录的所有口腔就医情况。口腔诊所的医师事实上是一个口腔全科医生，他不仅负责口腔疾病的诊断和治疗，同时还兼顾着口腔健康顾问的角色。

口腔健康档案卡片管理模块，将为每位患者搭建个性的口腔健康档案，创建资料贮存系统，分门别类存放与其健康相关的所有记录、表格和化验单，甚至将患者看过的医生的姓名和联络信息、过敏症状和所用过的药物，都归入档案夹内。针对每位患者，建立年度口腔健康档案，分档归类存储，并把重要身体数据统统制成表格，密切追踪，并如实记录检查结果，以便比较、分析其几年来的体格变化，并及时提出相关医嘱和调整患者的生活方式。

医疗器械仓库管理对医疗器械进行实时监控，自动给出器械状态报警信息和消耗器材需求信息，为获得及时的后勤保障提供信息[2]。

1.2 口腔医疗标准数据库

口腔医疗数据包含主诉、各种检查检验结果、病程记录、治疗记录和医嘱等等。这些信息产生于各个就诊环节或多个不同的系统中。构建口腔医疗标准数据库将有利于实现集团下诊所之间、跨地区的数据共享，有利于实现电子病历、健康档案等数据的收集、加工、传送、保存与可移植，还有利于各级管理机构对医疗数据的管理。口腔医疗标准数据库包括口腔医疗器械编码数据库、口腔疾病分类编码库、口腔医疗规范过程管理数据库、口腔典型病例数据库以及口腔疾病专家诊断治疗知识库等。

口腔医疗数据的标准化管理涉及到口腔医疗诊所的管理制度、医师的就业规范、患者和医师的协同交流机制、口腔医疗生态链的信息传递机制等，同时还牵扯到和其他医疗保障、保险、财务、税收等系统的互联互通，所以，还要实现相关的数据接口规范。这些接口规范及其相关服务要实现数据集成的实时性、易用性和可扩充性。口腔医疗数据还涉及到病人的隐私，因此数据的安全认证和数据备份也要形成标准化规范。

1.3 口腔疾病病理分析模型

通过对收集到的口腔医疗数据进行深入研究与分析，从样本数据集合中找出规律和趋势，结合口腔专家知识库系统，实现从口腔医疗数据到疾病病理分析乃至疾病预防的转换。利用多维线性回归分析对历史口腔疾病病例进行探测，形成口腔疾病关联要素模型；对口腔疾病进行聚类挖掘；依据前期分析利用神经网络对口腔疾病进行预测等。同时可以结合数理统计、时间序列分析等经典统计方法来建立模型，也可以运用神经网络、遗传规划、决策树、粗糙集、关联规则等现代人工智能技术，构造口腔疾病病理混合模型。最后根据数据挖掘模型挖掘出的信息，利用解释规则为医师以及医疗管理部门提供合理的决策支持，以满足决策者的需求，预防和控制疾病的发生。

1.4 多层次口腔医疗在线协同交流平台

口腔医疗管理平台根据口腔医疗过程中参与的各利益相关者构建对象化口腔医疗服务信息化管理模型。对医师提供口腔医疗专家治理病例知识库与医疗过程智能协助、同行网上交流以及病人医疗服务自动短信或邮件通知等服务；对口腔患者，提供医师在线诊断、相关医师认证、短信和邮件预约管理、患者自身病历在线下载和邮件传递服务等；对政府相关管理机构提供口腔疾病病理分析、口腔医疗医师认证与从业人员管理、口腔服务医患冲突管理等。实现口腔患者、医师、专家、诊所、各级政府的多层次实时在线信息交流平台和针对医师、患者提供的医师认证、培训系统以及患者自助系统等。

2 系统的实现

2.1 研究方法

对于平台的总体建设，一方面要采用实用性和系统性结合的研究方法，平台的设计人员用系统工程方法，对口腔医疗管理平台进行全面的系统分析。紧密结合口腔医疗特点来研究系统建设的可能性及可行性，最终设计出系统的功能，明确系统在各个环节的功能目标和作用界面。系统设计的每一个阶段都应与口腔医疗行业紧密结合，并取得行业专家的配合。另一方面采用领域专家与知识工程师相结合的方法，口腔医疗专家知识库系统、海量挖掘系统要达到领域专家的水平，就必须掌握领域专家处理问题时所使用的大量专门知识，特别是经验知识，专家系统涉及到很复杂的计算机程序设计，开发一个专家系统需要大量的计算机技术、人工智能和知识工程方面的知识。

在对口腔医疗标准数据库构建方面，借鉴美国的HL7标准以及中国卫生部关于口腔医疗方面的规范，并按照口腔医疗自身特点，形成口腔医疗器械编码数据库、口腔疾病分类编码库以及口腔医疗规范过程管理数据库、口腔典型病例数据库以及口腔疾病专家诊断治疗知识库等。

在口腔医疗数据挖掘方面，必须先形成相关的专家知识库，这些知识由规则集及事实组成。因为挖掘系统的问题求解是运用专家提供的专门知识来模拟专家的思维方式进行的，一方面，要频繁地采访专家，从同专家的对话和专家以往处理问题的实例中提取专家知识；另一方面，要选择合适的数据结构把获取的专家知识进行形式化存入知识库中。利用多维线性回归分析对历史口腔疾病病例进行探测，形成口腔疾病关联要素模型；对口腔疾病进行聚类挖掘；依据前期分析利用神经网络和决策书等对口腔疾病进行预测等，实现从口腔医疗数据到疾病病理分析乃至疾病预防的转换。

在口腔医疗管理平台的协同交流方面，借鉴现行的ASP模式，实现多口腔诊所或医院的在线租赁管理等，同时也可以借鉴ASP的商务模式等进行第三方运营管理等。

2.2 技术路线

本管理平台将采用总体规划，分步建设和实施的策略；平台内容由少到多，由浅入深。

⑴ 调研分析。加大对口腔医疗服务信息化需求的调研深度，选择若干个有代表性的专业口腔医疗机构，采取问卷或直接走访的形式，深入了解口腔诊所和医院在实现信息化过程中存在的困难和最紧迫的需求、信息化的程度、实施信息化改造的意愿等。在深入调研的基础上，做出详细的需求分析报告和实施解决方案。

⑵ 标准库建立。利用前期调研，结合国外编码方案以及中华口腔医疗管理机构的规划，形成口腔医疗器械编码数据库、口腔疾病分类编码库以及口腔医疗规范过程管理数据库等。

⑶ 系统研发。针对口腔诊所和医院的共性，参考目前市面的较为成熟的商业化局域网口腔管理软件，构建口腔医疗服务行业组件式口腔医疗服务管理系统，使得平台具有很好的方便性、伸缩性、可配置性和可管理性。

⑷ 病例分析。借助口腔医疗专家，形成口腔典型病例数据库与口腔疾病专家诊断治疗知识库等，并利用SAS等工具对前期口腔医疗病例进行数据钻取，利用多维线性回归分析等对病例进行要素关联推理分析，然后对病例进行聚类分析，形成口腔疾病规则库，最后利用神经网络和决策树等对口腔疾病进行预测。

3 结束语

口腔医疗信息化的整体建设模式仍处于探索中，本文提出了一套较完整的口腔医疗管理平台体系构架方式，该体系由口腔在线管理子系统、口腔医疗标准数据库、口腔疾病病理分析模型、多层次口腔医疗在线协同交流平台四个方面的内容构成。本文对于指导口腔医院信息化建设，提高相关管理人员对医院信息化建设总体模式的理解具有一定的现实意义[3] ，对口腔医学信息化的研究也具有重要的参考作用。口腔医疗管理平台的建设采用总体规划、分步建设的实施策略。目前，对于该平台的实现，在口腔医疗标准库、口腔医疗数据挖掘模型等关键问题上还有待于进一步深入研究。

参考文献：

[1] 李亚岗，李勇敢.基于数据处理的口腔医疗信息化框架构建[J].微计

算机信息，2007.23：24-26

[2] 谢明元，刘福祥，郭在华，刘维成.分布式社区口腔医疗信息管理系统