医疗质量与安全管理方案范文

导语：如何才能写好一篇医疗质量与安全管理方案，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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一、指导思想

深入贯彻落实党的十七大、十七届三中全会和中央经济工作会议精神，认真学习实践科学发展观，坚持以人为本，以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动范围及主题

(一)活动范围：全县各级各类医疗机构(含民营医疗机构)。

(二)活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。

(三)活动目标：提高医疗质量，保证医疗安全、和谐医患关系，核心是“医疗质量持续改进”，切入点是“万里行”。

三、活动原则

(一)内涵建设与社会宣传相结合。医疗机构要强化医疗质量管理，突出内涵建设，加强医务人员医疗安全教育和质控管理人员培训。同时，切实履行社会职责，充分动员媒体力量，广泛开展健康教育和科普宣传，向人民群众普及科学防病治病和正确择医、就医等方面的知识。

(二)全面梳理和重点整治相结合。坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面梳理和排查医疗机构临床科室、辅助科室、实验室和后勤安保等部门的质量和安全隐患，查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节，重点整治违法违规执业行为，打击非法行医，查处虚假宣传。

(三)医院自查与行政督导相结合。医疗机构按照本方案，对本机构医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行自查，制定整改措施并认真落实。县卫生局在医疗机构开展自查、整改的基础上，对辖区内医疗机构进行督导检查。各级医疗机构做好迎接卫生部、省卫生厅、州卫生局抽查。

(四)当前任务与长远建设相结合。在2009年“万里行”活动的基础上，不断总结经验，逐步探索完善适合医疗质量、医疗安全管理制度，建立医疗质量、安全管理的长效机制。

四、组织管理

县卫生局成立“万里行”活动领导小组(以下简称领导小组)，负责制定全县“万里行”活动实施方案，组织实施并指导监督检查工作。领导小组下设办公室，设在县卫生局医政股，负责综合协调，组织督导检查。

组长：*县卫生局副局长

副组长：*县卫生局医政股股长

*县卫生局办公室主任

成员：*县卫生局疾控股股长

*县卫生局基妇股主任科员

*县卫生局卫生监督所所长

*县红十字会专干

医疗机构根据活动的具体要求，加强组织领导，制定工作计划，落实工作责任，确保各项活动顺利实施。

五、活动内容

“万里行”活动重在宣传教育和制度建设，以查促建、纠建并举，与医院管理年活动、“平安医院”创建工作相结合，以医疗安全教育、医疗安全检查和舆论宣传引导等多种形式，促进医疗安全，提高医疗质量，改善医疗环境和医患关系。

(一)广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。

1.各级医疗机构要加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识;要加大对医疗机构主要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。

2.开展公众就医知识宣传教育。各级医疗机构结合实际开展宣教工作，采取现场讲座、展览展示、专题报道等多种宣传、培训形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。

3.围绕“万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。

(1)充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的积极作用。各级医疗机构要主动协调媒体做好本单位“万里行”活动的宣传报道工作。

(2)加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出安全。大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。

(3)加大对非法行医、虚假医疗宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗宣传等行为予以通报、曝光等。

(二)以贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。

1.认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用水平，提高医疗质量，保障医疗安全。重点要求：

(1)医疗机构主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理;同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。

(2)医疗机构对已经开展的医疗技术进行全面梳理，重点清理以下3类医疗技术的临床应用：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的;二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的;三是未取得相关诊疗科目的。

(3)医疗机构建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。

2.贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。重点要求：

(1)医疗机构要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

(2)医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进合理用药工作。

(3)以严格控制i类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

(4)认真做好合理用药监测工作，监测医院要按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

(5)建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

(6)县人民医院要逐步创造条件，建立静脉药物配置中心，集中统一配制药物，保障药物的安全、有效、经济。

3.继续推进与落实“病人安全目标”。

(三)根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。

(四)全面排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患，重点整治安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面存在的薄弱环节。重点要求：

1.建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实。

2.加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水;完善劳动保护用品的配备和使用。

3.确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。

4.加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练。

5.加强对放射科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。

(五)贯彻执行《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，进一步规范临床用血管理，保证临床用血安全。

(六)贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。

(七)贯彻落实《病历书写基本规范(试行)》和《医疗机构病历管理规定》，开展县乡医疗机构运行病历质量评比活动。

六、活动步骤

(一)动员部署阶段(2009年6月—7月)。

完成“万里行”活动的准备、动员和组织发动工作，主要开展以下工作：

1.县卫生局下发活动方案，对2009年“万里行”活动进行部署。

2.各级各类医疗机构认真组织学习实施方案，细化工作计划，开展“万里行”活动的准备、动员、和组织发动工作。

(二)组织实施阶段(2009年8月—2010年4月)。

1.贯彻落实。各级各类医疗机构要按照统一部署，全面开展“万里行”活动。加强管理，进一步完善质量、安全管理体系，并组织媒体开展宣传报道活动。对自查中发现问题的要立即整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。

2.检查指导。县卫生局组织对辖区内医疗机构开展“万里行”活动情况进行指导、检查，及时总结和推广“万里行”活动的好经验、好做法和好典型，有序推进，确保成效。及时将本辖区内开展“万里行”活动的进展情况和检查结果、活动总结上报州卫生局。

3.督导抽查。州卫生局对县卫生局和医疗机构“万里行”活动开展情况进行督导检查或抽查，并通报检查或抽查结果。

(三)总结交流阶段(2010年5-6月)。

认真总结开展“万里行”活动的经验和成效，部署2010年度“万里行”活动，进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效机制。

七、工作要求

(一)强化质量意识，切实加强领导。

医疗质量是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全，关系医疗机构的声誉和影响，关系卫生系统的公众形象。开展2009年“万里行”活动，是卫生系统坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理，促进医疗卫生事业健康发展的一项重要举措。

各级各类医疗机构要进一步强化质量、安全意识，明确医疗机构负责人为医疗安全管理工作第一责任人，切实加强组织领导。要加大检查、指导力度，确保活动取得实效。

(二)重在质量建设，消除安全隐患。

医疗机构要重视内涵建设，从人才、技术、管理等方面入手，培训、教育、检查相结合，完善各项规章制度，建立健全内部医疗质量管理和控制体系。同时要加大对重点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理、检查力度，对医疗技术、医疗服务、建筑、设备、设施、危险物品及要害部门中的安全隐患进行全面梳理排查，发现问题及时整改，消除安全隐患，防范医疗事故，杜绝医疗差错。

(三)明确活动目标，发动社会参与。

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关键词：医患沟通 医疗质量 安全管理

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.03.570

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）03-0368-01

医疗质量和医疗安全历来是医疗工作的重点，也将是各个历史阶段永恒围绕的主题。如何在医疗卫生需求日益增长与资源相对匮乏的社会环境下，深化医疗卫生体制改革，切实提高医疗质量，确保医疗安全，需要从影响医疗质量与安全的几点重要因素入手。其重要因素主要包括：医患沟通、医疗制度、医疗纠纷和院感管理。本文将就以上四个重要因素分别展开论述。

1 医患沟通是重要手段

医患沟通作为诊疗活动的开始，贯穿于医疗活动的整个过程中。从总体治疗方案的确定到床位的迁移，都需要沟通与告知，它是知情同意制度的表现形式。医患双方的有效沟通是缓解医患矛盾、避免医患纠纷、提高医疗质量、保障医疗安全的重要手段之一。有效沟通是指让患者及其家属真正理解告知的内容，并同意该诊疗活动或方案。

由于医患双方信息的不对称性，患方对于医学专业知识的理解均处于被动地位，医务人员则因其专业的医学知识背景而掌握主动权。在沟通过程中，医务人员应注意沟通方式方法，对于不同受教程度的对象，应采取相适宜的表达方式予以沟通，切忌使用过于专业或生涩难懂的医学术语。对于沟通对象提出的咨询问题，特别是年老患者或者文化程度不高的对象，耐心解答，避免生、冷、硬语气，让其感受医务人员的关心、爱心。除此之外，医务人员应树立“以人为本，以病人为中心，服务于民”的价值取向与服务意识，切实体现人文关怀，摈弃传统的以医生为主导的诊疗模式，倡导医患互动的新型模式，争取患者的主动配合，提高效率，实现生理-心理-社会属性的有机统一，最大限度地搭建畅通的医患交流平台，为医疗服务，为人民服务。

2 医疗核心制度是基础

医疗核心制度是提高医疗质量的前提与基础，亦是保障医疗安全的关键。（找文献补充何谓医疗核心制度和其与医疗安全质量直接的联系，此部分需要展开）。诸多诊疗过程都与之有着千丝万缕的联系，不可小觑，其中一环未执行到位即可能引发连锁反应，造成不良后果，影响医疗安全。

以会诊制度为例，科间急会诊：在治疗或抢救急、危、重症病人时，遇必须立即经会诊解决的紧急、疑难问题时可申请。受邀科室值班医师或总住院医师应立即前往，不得推诿。如会诊医师无法处理，应及时报告上级医师协助会诊，并做好会诊记录。而严格执行查对制度，准确识别病人的身份，能够在很大程度上避免医疗差错发生，确保医疗安全。另外，根据相关数据统计，在众多医疗纠纷及医疗安全事件中，因知情同意制度落实不到造成的不在少数，尤其是手术或者有创操作案例，因术中更改手术方式、手术部位，但未取得患者或者家属知情同意而引发的事件屡见不鲜，为医疗安全埋下隐患。疑难病例讨论制度则是对于病情较为复杂、诊断尚不明确的个案进行商讨，可根据疑难复杂程度，邀请相关科室参加讨论，集思广益，从不同的角度看待疾病诊疗，积极发挥横向思维，提高医学综合素养，对于及早发现潜在医疗风险，修正诊疗方案，更好地为患者提供优质的医疗服务。

3 医患关系的处理是难点

医患纠纷的防范与处置作为医疗质量与安全管理工作中的难点之一，对于整体工作秩序稳定，社会和谐发展有着至关重要的影响。纵观近年媒体热议焦点，医患纠纷冲突事件层出不穷，医患关系呈现对立冲突态势。再看11-12年度的医疗恶性事件盘点，其中“2012.3.23”案仍历历在目，哈尔滨医科大学附属第一医院1名患者认为医生故意刁难，不予诊疗，遂心生怨恨行凶。患者闯入风湿免疫科办公室，砍伤3名医务人员，砍死1名实习医生，诸如此类流血事件屡见不鲜，更呈上升趋势。

由此，我们不难总结当今社会医疗现状：医疗环境严峻，医闹事件不断，医患关系紧张，对立冲突升级。而医患纠纷特点：数量―持续上升；性质―性质恶化；索赔―数额畸高；方式―非理非法；影响―越来越大，并增加了广泛的群众性与复杂性，医患双方的对抗性日益凸显，再次增加医疗质量与安全管理的难度。

唯有坚持“解放思想、实事求是”的宗旨与理念，持续质量改进，控制医疗风险、排查安全隐患、防范医患纠纷。做到如下几点：①加强医患纠纷相关预防及处置方案建设，明确各相关部门职责，规范医患纠纷事件应对处置过程，在实践工作中不断累积经验。与社会其他职能部门分工协作，共同建立完善医患纠纷预防与处置机制，维护双方的合法权益，构建法制和谐社会。②积极配合相关职能部门，加快纠纷应急处理联动机制的落实，建立两室（医患纠纷调解工作室、警务室），设立专门场所、工作制度及岗位职责，配合相关医务部门及人民调解机构（主要是第三方调解中心）开展相关工作，维护医院正常医疗秩序。同时根据现场情况，启动应急处理联动机制，安排院内安保人员协同警务室专职人员共同处理，维持秩序，控制事态，降低不良影响。③组织专场医疗安全研讨会，围绕医疗安全主题展开，引经据典，深入剖析，点评细节，解读政策，重申医疗风险、医疗隐患和医疗安全。与此同时，通过信息平台、讲座培训等途径加大相关方案的宣传教育力度，强化印象，特别是临床一线的医务人员更是教育的重点，包括门诊、医技等医务人员亦是不容忽视的群体，这一群体是医患双方纠纷事件的直接接触者，他们对于事件的整体概况、家属情绪及事态影响等方面有着最为直观的了解，在事件的萌芽阶段能否处理得当，对于后续事件的整体把握和处理有着举足轻重的作用。④加强法律、法规、政策的相关学习，强化培训，正确树立医疗安全观念和危机意识，做到依法行医，用法律武器保护自己。特别是新时期、新形式下出台的相关法律政策，保障医患双方的合法权益。⑤加强与新闻公众媒体的交流与沟通，形成正面的舆论导向，严肃打击歪曲事实、营造社会仇视的不正之风。

4 院感管理是重点

近年各地频发的院感事件又一次为我们敲响了警钟，2008年9月，西安交通大学医学院第一附属医院发生严重医院感染事件，9名新生儿自9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日―15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转；2009年3月，天津市蓟县妇幼保健院发生新生儿医院感染事件，6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。2011年山西临汾尧都区眼科医院近日发生一起医院感染事件，7例接受白内障手术治疗的患者发生感染，数量如此之多，频率如此之高，院感管理绝不能忽视。

具体举措如下：

（1）落实管理制度，加大执行力度，启动奖惩机制。日常工作中，各科室、院感管理部门应根据规章制度加强医院感染监测管理，细化院感控制举措，加强医疗器械等医疗用品的监测与检查，提高医务人员手卫生依从性（手消毒或洗手），加强抗菌药物及围术期的预防用药的合理使用，严防医院感染的发生。除常规检查监测外，相关职能部门应不定期抽查或组织专项检查，对于检查发现的问题予以及时反馈，督促整改及完善。

（2）加强医院感染知识培训，提高相关技能操作，树立院感风险意识。根据国家医疗卫生工作重点及任务部署，明确院感监测与管理重心，并积极制定相关培训课程，向全院医务人员传达政策精神，要求掌握院感知识与技能，同时保持危机意识，对于任何隐患予以警惕排查。

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【关键词】供应室；安全管理；感染控制

供应室是医院不可缺少的一个重要部门，是无菌物品的供应中心，承担着各种医疗器材的清洁、包装、灭菌、保管、发放、回收和敷料加工的任务。因此，实施供应室安全管理，对供应室员工自身安全、各项工作正常有序运作、提高医疗和护理质量、确保病人生命安全、促进医院感染管理效果等方面提供了有效地保障。医院供应室安全管理主要包括人员、物品，设备及设施的安全管理。

1人员的安全管理

1.1实行制度化管理：目的在于规范管理，提高效率。

1.1.1医院供应室实行制度化管理首先是建立健全各项规章制度、操作规程、工作流程。

1.1.2做到用制度管人，如岗位责任制、消毒隔离制度、消毒灭菌制度、查对制度、无菌物品存放制度、质量监测制度、下收下送制度、收发物制度、职业防护制度。

1.1.3制定的管理制度应具有很强的操作性，不能流于形式，必须考虑其可行性，否则成了一纸空谈。

1.1.4制定操作规程及工作流程必须符合规范而且要细致，每一个步骤细节都应该写清楚，使初学者容易掌握。

1.2加强在职人员的学习和培训 学习《消毒技术规范》，院内感染知识，消毒供应室业务技能，职业防护技术知识。

1.2.1制定培训计划，对新上岗人员经培训合格后方能上岗，压力蒸汽灭菌器操作人员还必须参加特种设备安全监督管理部门的培训。做到使每个员工都能认识到遵守各项规章制度的重要性。

1.2.2开展业务培训的方式多种多样，可以根据医院的具体情况选择采用如下培训方式：定期邀请专家举行专题讲座，组织员工集体讨论问题，自学专业知识然后定期考核，从而达到提高员工业务水平和专业素质的目的。

1.3有效的监督和考核 监督和考核是促进各项制度落实的有效手段。

1.3.1供应室应设质检员一名负责检查各种器械功能的完好性、灵活性、咬合性等，刀刃器械、穿刺针的锋利程度、导管及各种引流管、代用皮管是否粘连、破漏阻塞以及消毒灭菌是否合格。

1.3.2每周护士长总抽查一次，发现问题及时组织全科人员进行讨论、分析原因，制定整

改措施，抓落实。 转贴于

1.3.3考核结果与奖金挂钩。

2物品的管理安全

2.1灭菌前物品的管理：回收的污染物品及器具必须根据污染程度、不同材质和形状立即分类，严格按去污、去热原、去洗涤剂和精洗四个步骤采用多种清洗方式进行清洗消毒。清洗消毒是灭菌工作的开端[1]，清洗消毒效果与灭菌的成功与否密切相关，因此必须严把各种物品、器具的清洗消毒质量关。

2.2灭菌后物品的管理：经高压灭菌后的物品，从灭菌器中取出后，应先查看化学检测包是否合格，其次检查标示的3M化学指示胶带是否达到灭菌色泽，有筛孔器皿关闭筛孔，再检查灭菌包是否潮湿、松散、破损，无菌包掉落地上或接触污染物品均算做灭菌失败，应重新灭菌。无菌物品应分类放置，位置固定，并按有效期先后顺序排列。无菌物品应储存于离地≧20cm-25cm，离天花板≧50cm，离墙≧5cm橱柜内[2]，有效期为7天。无菌物品发放时，根据使用科室的需要，按规定路线有专人，封闭式运送车进行发放。

3设备及设施的安全管理

3.1设备的安装和调试必须请专业人员进行，每台设备应由专人负责，有操作规程及安全管理制度，有定期的检测和保养，记录齐全。

3.2灭菌器的管理：灭菌器要按《特种设备安全监察条例》和《国务院对确需保留的行政审批项目设定行政许可的决定》及《压力容器安全技术监察规程》的规定进行管理，灭菌器的安装及调试必须经国家质量监督检验检疫局验收合格才能使用。作业人员需参加培训并经特种设备安全监督管理部门考核合格，持证上岗，坚守工作岗位，遵守操作规程，保证特种设备安全运行。

3.3下收下送车辆的管理 教育工作人员爱护车辆，定期检查，发现损坏现象及时更换，平时保护备用车辆以便应急。下收下送车辆每次用后用含有效氯500mg/L的消毒液擦洗干净，用紫外线照射1h，防止细菌滋生和传播。

4讨论

医院供应室的管理水平及工作质量反映了医院的综合实力，同时也展现了院内感染管理的状况。安全管理是供应室管理的核心，只有重视安全管理，供应室的各项工作才能正常运行，为医院医疗和护理工作的开展提供物质保障。实践证明：严格管理制度，规范行为操作，科学人性化的实施，是落实供应室安全管理的关键，在控制医院感染工作中发挥着重要作用。

参考文献

[1]任伍爱主编.消毒供应中心管理指南[M] 北京：科学技术文献出版社，2006-7（86）.

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时间犹如间隙中的沙一瞬间便消失无踪，很快就到年底了，很快就要开展下一年的工作了，肯定感想颇多吧，该总结这一年的得与失，为下一年的工作奠定基础了。小编为大家准备了安全质量整治年终工作总结，希望对大家有帮助。

安全质量整治年终工作总结一

20xx年我院认真学习贯彻党的“十八”大精神和新医改政策，以“主动作为创一流”活动为契机，以创建“二级甲等”中医医院为目标，紧紧围绕“以病人为中心，以质量为核心”的宗旨，发挥中医药特色优势，提高医疗质量。同时不断加强医疗安全管理，排查医疗安全隐患，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

一、医疗质量及安全管理。

（一）严格落实医疗核心制度，强化医疗业务管理。

医院建立了医疗质量管理委员会，院长是第一责任人。建立了院科两级医疗质量管理组织的质量保障体系，科主任负责本科医疗质量管理工作，医务科组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，定期进行医疗质量和安全教育，提出医疗质量管理与持续改进方案，并建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。

医院建立完善了医疗质量管理责任追究制度，加强基础质量、环节质量、终末质量管理，用《诊疗常规》、《临床路径》规范诊疗行为。严格执行每周一次的业务大查房、每月一次的行政大查房和节假日院长、职能科室、科主任巡查制度，及时发现问题解决问题。全年实现医疗业务量：门急诊xx人次，同比增长xx%，住院xx人次，同比增长xx%，床位使用率xx%，各类手术xx台次，同比增长xx%。住院治愈好转率xx%，抢救各类危重病人xx人次，抢救成功率xx%。全年完成部分县级领导干部和部分单位企业职工的体检工作，共计xx人次。全县慢性病体检xx人次，残疾人体检xx人次。

（二）优化医疗服务流程，提高医疗服务质量。

我院坚持以“病人为中心”的服务理念，以“三好一满意”为目标，完善了医疗服务的各项措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，加强医患沟通，促进医患关系和谐，提高了病人满意度；积极改善就医环境，保持医院整洁有序。扎实开展“优质护理服务示范工程”活动，切实加强护理管理，规范执业行为，夯实基础护理服务，充分调动广大护理工作者的积极性，努力为患者提供安全、优质、满意的护理服务。

（三）开展了病历书写质量评比活动。

按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》，进一步规范了病历管理。建立考核机制，每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查评议活动，加强病历书写考核。住院病历甲级病历率xx%，无丙级病历。

（四）强化了医院感染管理。

按照《医院感染管理办法》和二级中医医院评审标准（20xx年版）相关要求，制定了各种应急预案，对口腔科、手术室、急诊科、内镜室和检验科等感染管理重点部门的加强管理和监控。制定了《医院感染管理手册》、《科室医院感染质量自查本》，成立了院感质控委员会，加强院感防控染管理工作，在生物监测、消毒、医疗废物回收、销毁等方面严格落实有关制度，医疗废物处理率为xx%，医院感染率为xx%，全年开展现患率xx次，实查率为xx%，开展生物监测xx份，合格率xx%，每季度进行院感相关知识培训xx次，参学率xx%，全年xx次院感理论知识考试，合格率xx%，全年无大型院内感染发生。

（五）加强急诊、急救工作。

成立了以中医药人员为主的急救队伍，强化医务人员急救基本技能训练，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种急救技术。加强我院科室间协调能力，以适应复杂情况下应急抢救工作需要。

（六）加强临床输血管理工作。

加强输血管理工作，严格执行了《临床输血技术规范》及《医疗用血管理办法》等制度，严格执行输血技术操作规程，掌握输血适应症，科学合理用血，制定实施了控制输血感染方案。全年输血xx人次，输血量xx毫升，成份输血100%，无违规用血和输血差错事故发生。

（七）加强了临床检验质量控制工作。

根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《科室临床实验室管理办法》等有关规定，全面加强了实验室生物安全、质量控制和管理工作；提供了24小时急诊检验服务，满足了临床需要；对开展的临床检验项目进行了室内质量控制和室间质量评价。

（八）、传染病管理工作。

按相关要求、规定及时上报各类传染病，全年共上报各类传染病xx例，死亡病例xx例，无漏报、迟报和谎报病例。疫情信息网络运行正常。

（九）加强医师定期考核。

按卫生部规定，每两年对医师定期考核一次，对医师建立不良行医行为、污点记录档案，要求医师有良好的职业道德、医德医风。继续教育学分达标。20xx年对xx名执业医师、助理医师进行考核，全部合格。

（十）临床路径管理。

针对医院实际，医务科制定了医院的中医临床路径管理规定，并牵头制定了xx个试点专业，xx个试点病种的临床路径实施方案，全年进入路径xx例，入组率xx%，变异xx例，退出路径数xx例，临床路径例数占全部出院病例数比例xx%.平均住院日xx天。

（十一）中医药指导工作。

在县医学会的协助下，举办了xx次全县乡镇卫生院及乡村医生中医药适宜技术培训会，培训乡村医生共计xx人，教学xx学时，不仅使乡村医生能够熟练掌握并应用中医药适宜技术，而且农民群众对于中医药适宜技术也能够有深刻的认识和了解，充分享受到“少花钱，治好病”的实惠。

二、护理质量及安全管理。

护理工作以病人为中心，提高护理质量，深化优质护理服务，确保护理安全为目标。认真落实各项规章制度并严格执行。通过质量控制阻断和改变某些不良状态，使护理质量始终处于符合质量标准要求的状态。坚持每月护士长例会；每季度护理质量管理会议；护理不良事件分析讨论专题会；护理、医疗、后勤多部门协调会等，严格按工作计划完成重点工作，总结上月工作中存在的优缺点，并提出相应的整改措施。认真落实护理核心制度，坚持每季度查房和疑难病例讨论工作。

继续在住院部开展“优质护理服务示范病区”活动，住院病人满意度为xx%。全年完成业务指标：抢救危重病人xx人次，抢救成功率xx%，住院病人数xx人次，门诊观察病人xx人次，静脉输液xx人次，输血xx人次，静脉推注xx人次，肌肉注射及各类皮试xx人次，导尿xx人次，口腔护理xx人次，洗胃xx人次，氧气吸入xx人次，超声雾化xx人次，手术台次xx台次，中医护理（拔火罐、艾灸条、中药外敷、中药熏蒸、功能锻炼、骨折愈合仪、耳穴埋豆、tdp等）xx人次。护理文书书写合格率xx%，急救物品完好率xx%，常规器械消毒灭菌合格率xx%，褥疮发生次数为xx，病人满意率为xx%。

三、后勤及安全管理。

以坚持“强化素质、完善管理、物尽其用、服务临床”的原则，保障后勤供应。加强了医疗设备、器械、水、电、车辆、和院内消防设施、通道管理，为医院各项工作的开展提供保障。

四、医疗质量安全事件管理。

开展全员医疗质量安全教育，提高了医疗安全意识。认真执行《医疗质量安全事件报告暂行规定》，《医疗质量安全告诫谈话制度暂行办法》，我院制定了重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序。进一步完善安全生产的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位；对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施。医院定期上报医疗质量安全事件，全年共上报xx件。全年无医疗事故发生。全年无医疗纠纷。

安全质量整治年终工作总结二

一年来，安全质量技术部在所领导的正确领导下，始终坚定不移地贯彻“安全第一，预防为主”、“质量精细化管理”的两个方针，把确保施工安全和质量放在首位，按照部门负责人与施工队签订的20xx年度安全、质量生产责任书及各项责任目标，不断加强安全、质量生产基础管理工作，保证了我所各个施工项目的顺利进行。我部门与兄弟部门通力合作，共同顺利的完成了全年工作，主要工作总结如下：

一、安全文明施工

围绕着所全面安全工作要点，认真贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，建立健全安全管理体系及安全生产责任制，积极开展对职工的安全生产教育，提高安全意识，规范施工生产安全行为，增强职工的安全生产防范能力，加强了安全生产的监管力度，切实做到人人懂安全，人人管安全。召开安全会议在安排施工生产的同时，落实安全生产工作。

1、深入开展安全生产隐患大排查大整治活动。严格按照“隐患就是事故，事故就要处理”的理念和“铁面、铁规、铁腕、铁心”的工作要求。在全所范围内查找安全隐患，共排查各类隐患15处。均已整改完毕。

2、对机务段的消防器材进行了更新，保证每个灭火器都可正常使用。

3、坚持每月一次联合兄弟单位对机务段停放车辆进行安全检查、维护。

4、在会上多次强调在施工生产安全中要有忧患意识，督促安全管理人员，加强责任心，时刻牢记安全生产的重要性，永远把安全工作放在首位。加强一线施工生产人员安全教育的力度，严格做到按规范施工，做到人人懂安全，人人都是“安全员”。

5、签订了10份施工安全责任书，把施工安全责任落实到人，以保证施工安全零事故。

6、加强对施工现场的扬尘防治工作的监管，年初签订了10份扬尘防治责任书。

二、强化工程质量管理，保障工程质量

1、在开工之前签订了10份质量责任书。

2、在各项工程的施工质量管理工作中，坚持开工报验制度并且全过程跟踪管理，做到了从基础开槽、基础结构到面层分部分项工程质量按施工规范严格控制，每做完一步结构检验合格后方进行下一步施工，在巡视检查中发现不符合施工规范及影响质量的及时下达了工程质量通知书2份，责令按质量技术规范施工，使工程分部分项每个工序达到了质量技术规范及施工工艺要求。

3、我们在质量管理中加强细部管理，重点对检查井及收水井的升降，要求全部采用水泥混凝土按技术规范加固，铺筑沥青混凝土前对检查井进行高程测量，完工后对其进行实测实量。对质量问题严重的通报施工部门进行维修。

4、针对今年夜间施工较多的情况，我部及时作出人员调整，保证重要工序施工时，有我部质量管理人员在场旁站监管，保证质量监管不留漏洞。

5、加强对工程原材料的质量控制，年初对我所主要材料供应商进行了考察。原材料到场后对进行抽样检测，对于不合格的原材料零容忍，坚决不予使用。

6、截止到目前对30个已竣工工程进行了质量验收。对部分不符合施工质量规范的工程部位进行通报，要求施工部门整改。

三、20xx年工作设想

1、加强我所质量监督制度的建立实施，督促施工部门加强质量管理意识，加强质量自检。

2、质量监控方面，重点监控侧缘石的施工质量问题。

3、加大安全检查频率，切实保障我所安全工作零开始零结束。

4、加强部门内部培训，增强职工业务能力。

安全质量整治年终工作总结三

按照深化农产品质量安全整治的总体部署和上级业务部门关于食品安全监管工作要求，我市以当前风险高、隐患大的农产品和农业投入品为重点，积极开展农产品安全监管和检测工作。现将具体情况汇报如下：

一、全面部署，明确任务。

1、制定全年工作计划。年初，制定了《20xx年农业局开展质量兴市工作方案》，明确了监管目标、监管原则、监管重点，确定了以农业投入品和规范企业生产行为为重点的专项整治活动，成立了农产品质量安全整治工作领导小组，负责统筹协调农产品质量安全整治工作，统一部署有关重大行动。并组织召开农口部门、各镇主管领导专题会议，明确工作任务、责任分工和工作要求，细化巡查、检测等具体工作安排，进一步完善了检测程序，确保各项工作和任务落到实处。

2、制定应急预案。结合今年实际，健全了《农产品质量安全事故应急预案》，完善了我局农产品质量安全事故应急处理机制，保障农产品生产源头质量安全，增强应对我市突发重大农产品安全事故的应对处理能力。

3、安排各节假日值班表。在元旦、春节、国庆等各节假日，安排监管站人员进行值班，密切注意全市农产品生产地的生产情况，对各种植地的水果、蔬菜采摘上市前的进行检测，保障全市农产品上市前的安全。畅通信息，及时向上级和有关门报告存在的异常情况。

二、建立健全农产品质量监管队伍。

目前，农业局农产品质量安全监督管理站在编人员3人，全市4个镇也分别设立了农产品质量安全监督管理服务中心，各镇工作人员为2—3名。市级监管站、检测站主要是承担各级农业行政主管部门下达的监督检测任务，对全市农产品质量进行定期检测，并研究和推广新的检测技术和方法。镇级检测服务中心主要承担辖镇内农产品生产基地、批发市场、农贸市场等的农产品质量安全日常性检测工作的要求。

三、开展农产品检测，控制农产品质量。

今年，我市扩展建设“菜篮子”工程蔬菜生产基地，分别在12个镇各建设5000亩现代农业示范基地。主要种植辣椒、西瓜、萝卜等蔬菜水果。农产品质量安全检测中心以这些蔬菜基地农残检测为重点，全年进行监管检测。同时协助有关部门完成农贸市场、超市的果蔬进行农残检测。

按时完成例行监测工作任务。今年来，截止到12月，市级共抽检蔬菜、水果样品1862个，例行检测样品合格率为99.2%。各镇也完成2320个检测数据，合格率为98.6%。市镇两级都能按月完成检测和数据上报工作。

四、加强种植基地日常监管，规范生产、经营行为。

1、对种植基地开展专项整治活动。每周定期、不定期对监管对象进行巡查，规范基地生产、经营行为，进一步强化企业、园市守法和树立质量安全第一责任人意识。

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随着我院等级医院评审各项工作有序、稳步推进，今年医务部继续更新管理理念，加强医院职能部门之间的管理与协调能力，保证等级医院创建工作的稳步推进。今年上半年，并组织各部门完成了各项应急预案的更新、培训、学习，完成《医院应急预案手册》的修订。

二、加强医疗质量管理，进一步提升医疗服务质量

（一）执行医院的“院-科-组”三级医疗管理网络，明确科主任是医疗质量管理第一责任人，在年初就与各临床、医技科室负责人签订了《科主任目标管理责任书》，组织职能部门讨论上一年度质量考核存在问题，重新修订各临床、医技科室每个月的绩效考核指标，每个月各职能部门对检查发现的问题以《质量与安全管理持续改进工作记录表》反馈给各科室，进行针对性整改，达到医疗、护理质量持续整改。

（二）对临床用药规范管理，做到合理检查、合理用药、因病施治。落实每月一次的抗菌药物、贵重药物等重点药物及一般处方的点评，对不规范处方、用药不适宜处方和超常处方进行公示和处罚。继续严格实行抗菌药物分级管理制度。

（三）为大力推行多学科协作的规范化、个体化综合治疗策略，在我院已有的肿瘤多学科规范化诊冶（MDT）协作组基础上，又成立了我院甲状腺疾病多学科规范化诊冶（MDT）协作组。肿瘤多学科MDT协作组每周三下午均对全院的恶性肿瘤首次放疗或化疗进行审定；甲状腺疾病MDT协作组则由各科室收集疑难病例，提交秘书组和医务部，进行多学科会诊，目前已经为2例甲状腺疾病病人解除了难题，患者及家属反馈良好。

三、医疗技术管理

（一）根据《国家卫生计生委关于取消第三类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知》（国卫医发〔2015〕71号）和《自治区卫生计生委关于取消第二类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知》（桂卫医发〔2015〕48号）的要求，我院今年2月份将我院限制临床应用医疗技术备案资料已经上报区卫计委。按《限制临床应用的医疗技术（2015版）》公布的限制技术，区卫计委近期现将医疗机构限制临床应用医疗技术备案名单予以公示。

（二）另外，各科室今年共申报《腹腔镜胃癌根治术》、《内镜下颌下腺手术的临床应用》等15项新技术，目前有10项新技术正在有序开展中。

四、庆祝医师节，弘扬正能量

为隆重庆祝第七届“6.26医师节”，认真贯彻落实“进一步改善医疗服务行动计划”，结合我院2017年的发展战略，充分调动全院医师学习基本理论、基础知识、基本技能的主动性和积极性，加强医师能力建设，提高医疗服务水平和师资教学能力，医院以庆祝仪医师节为契机，开展了“优秀病历书写评比活动”、“ 教学查房展演大赛”、 “十佳医师”评比活动”、“ 优秀住院总评比活动”、“ 临床影像阅片识图大赛”、“ 最佳医技服务岗”、“ 最佳医联工作医生奖”、“ 最佳医生个人微信群管理奖”等评比活动，从而弘扬医师自尊自爱、奋发向上的精神，营造尊医、重医的氛围。

五、医疗安全管理

医疗安全是医疗管理的重点。医疗安全工作要充分利用科主任负责制，各司其职，层层把关，切实做好各项工作。

（一）继续抓好医疗安全教育及相关法律法规学习，依法规范行医，严格执行人员准入及技术准入。为使医务人员规范执业行为，医务部进行了《依法执业与不良执业行为记分》解读和培训，树立医务人员依法行医的观念。

（二）加强医疗安全防范

贯彻落实《医疗质量管理办法》，根据《国家卫生计生委办公厅关于进一步加强医疗安全管理和风险防范工作的通知》（国卫发明电〔2017〕5号）、《自治区卫生计生委关于印发全区医疗安全和风险防范专项整治工作方案的通知》（桂卫医发〔2017〕5号）以及《关于印发柳州市医疗安全和风险防范专项整治工作方案的通知》（柳卫医〔2017〕10号）文件的要求，进一步落实国家卫生计生委医政医管局加强医疗安全管理和风险防范有关工作视频会议精神，规范医疗机构诊疗行为，不断提高医疗质量，确保医疗安全，维护人民群众的健康权益。

（三）定期召开医疗质量与安全管理委员会会议，通报医疗不良事件及医疗纠纷的处理情况。对于医疗纠纷病例，医务部下到科室参与讨论与分析，总结经验教训，协调各科室之间流程，强调核心制度的落实，督促科室对存在问题进行整改。

（四）加强对重点环节、重点科室的质量管理，把医疗质量管理工作的重点贯穿到医疗全过程中的每个环节。重点包括：

1.强调入院各种知情告知书、授权书、诊疗知情同意书

的规范完整书写；

2.组织科室加强对诊疗规范及相关法律法规的学习与考核；

3.进一步转变工作作风，强化服务意识，常下到临床科室，提高医患沟通能力，做到“多解释、多安慰、多理解、多温暖、多帮助”，使医院服务质量更上一层楼；

4.加强对诊疗计划、用药安全性的检查力度；

5.加强对重大手术、非计划再次手术的审批；

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一、日常及科研等工作

1.共完成检品921批次，比去年同期（765批次）增长20%。其中主检505批次，协检416批次。

2.市科技局项目申报获批1个,合作获批1项，省局重大装备项目申报1项，目前自主在研项目2项，实施合作项目11项（省公益4项，市科技局7项）。

3.技术服务辖区内外四家企业，延伸药品、药包材安全性项目检验检测服务链。

4.参与快检抽样23天。

5.按各级部门要求做好实验动物工作，生产小鼠4656只，外供1200只。

二、重点工作

（一）建设医疗器械应急检验检测实验室工作

1. 3月批复同意建设医疗器械应急物质检验检测实验室后，根据对医疗器械监管部门和企业需求的调研结果，规划了改造平面设计方案和所需仪器设备。

2.5月实验室改造项目和仪器设备采购公开招标完成后，为及时协调和解决项目施工中出现的各种问题,保障工程质量，确保改造项目顺利通过验收，成立院实验室改造项目小组。

3.6月为保障改造项目施工及实验场所、人员安全，环境整洁有序，告知施工方改造注意事项，明确责任，并签字确认。

4.严格按合同约定验收施工材料规格，严把质量关，目前施工改造按施工进度表稳步推进，预计6月底完成改造。

（二） 共建SPF实验动物房工作

1.3月为保证平面方案设计符合验收要求，邀请省实验动物专家召开平面方案设计评审会，听取各方建议对原有设计进行了修改。

2.5月 清理实验场地，SPF实验室净化工程项目竞争性磋商公告完成招标。

3.6月 召开三方单位代表参加的进场施工协调会，明确施工计划、进度、期限，施工安全管理等各项事宜。

4.目前，施工单位已进场放样，开始施工的各项准备工作。

下半年工作思路

重点工作计划

一、 医疗器械应急检验检测实验室验收及扩项

1.7月初按合同完成实验室改造项目和仪器设备的验收。

2.7月底前完成32台仪器设备的调试，设备资料的建档归档和人员培训。

3.8月-9月，完成医用外科口罩等6大类，112个参数的扩项。

4.11月，配合质管科等部门完成医疗器械体系的建设，通过现场评审考核。

二、共建SPF实验动物房工作

与共建方市中心医院紧密配合、共同推进：

1.8月完成项目施工。

2.9月完成设备的安装，调试和人员的招聘。

3.10月底配合共建方提出实验室验收申请。

其他工作计划

1.7月配合合作方永康市质量技术检测研究院完成共建异地实验室（产烟毒性检测实验室）的建设及验收工作。

2.继续拓展技术服务领域，计划与浙江都邦药业（衢州）开展药包材生物试验检测批量合作。

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1.1医院的医务人员的医疗技术水平和服务质量有待进一步提高

在问卷调查中有67%的病人认为医疗质量和医疗技术水平的高低是患者选择就医的首选因素，有的医务人员职业道德修养不够，业务素质不高，难以取得患者的高度信任，一些医疗纠纷的发生与诊疗技术不高存在误诊漏诊有关。在问卷调查中有60%的病人反映医务人员沟通意识比较淡薄，对病人缺乏耐心细致的解释工作，服务不够，语言生硬，态度冷漠，难以沟通交流；“合理治疗，合理用药，合理检查”制度落实不到位，“看病难，看病贵”合理的现象依然存在，改善不多；由于医疗质量监测分析和安全预警机制不够健全，医疗质量管理与控制力度不够，加上有的医务人员技术操作规范执行不力，引发甚至产生造成不必要的医疗安全事故。

1.2医院在内部管理方面，制度还不够完善

医疗服务项目药品耗材等收费标准和手术检查安排等公开透明度不高。群众的投诉机制、利益协调、权益保障等渠道还不够顺畅。医院内部各项安全管理制度，有待于进一步落实。

2对策和建议

2.1加强组织领导，营造创建氛围

应从维护社会和谐稳定，创造良好医疗环境，促进医院平安稳定科学发展的思想认识高度，把平安医院建设摆到更加突出的位置。做到医院主要领导亲自抓，分管领导具体抓，医务科及其相关职能科室层层抓。医院成立创建平安医院工作领导小组，具体负责平安医院建设工作，并将平安医院创建工作纳入年度绩效考核内容，医院要定期召开会议，认真分析研究创建工作开展情况，协调解决有关问题。重视调动广大医务人员积极参与创建工作的积极性。为努力打造平安医院的氛围，结合实际制定活动方案；召开全院职工动员大会，部署创建活动工作；通过横幅、板报、电子屏等形式进行广泛的宣传，营造浓厚的氛围；全职员工进行法律法规、医疗安全、医患沟通、医德医风及病历书写规范等方面培训；定期进行“三基”培训和护理操作技能竞赛活动，让平安医院的创建活动有力地推动医院各项工作开展。

2.2提高医疗质量，提升服务水平

医疗质量是医院工作的核心，医疗安全是医院永恒主题。重视加强医疗服务质量和医疗安全的提升工作，按照平安医院建设的要求教育引导进一步重视对全体职工的医疗法律法规、规章制度和医德医风规范教育，牢固树立全心全意为病人服务的思想，坚持“以病人为中心”的服务理念。加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果。医患沟通的形式内容在逐步提高。切实加强医院基础管理，建立健全医疗安全管理组织，落实各项核心医疗工作制度和安全措施，重点落实院内感染控制措施，严格技术准入制度，规范医疗执业行为，坚持合理用药，合理检查，合理治疗。保证医疗仪器设备合法、合理、安全使用。认真执行医药价格政策，建立完善医疗费用查询制度，重视减轻人民群众的医疗费用。

2.3重视患者的投诉，妥善调处置医患纠纷

针对我院医疗质量和医疗安全方面存在的问题，医务部将医疗安全（不良）事件上报工作列为维护医疗安全的重要措施，真抓实干、扎实的推进。依据有关法律法规，把医患纠纷处置纳入法制化、规范化轨道，维护医患双方的合法权益。加强了与司法局医调委、公安、保险、法院等部门的联系，加强联络沟通，主动上门听取相关部门对做好医患纠纷调解工作的建议，积极参加有关部门研讨会，努力争取相关部门对医务工作的支持和帮助，形成工作整体合力。我们坚决贯彻执行“内部沟通、应急处置、第三方调解、医疗责任保险、医疗救助的“五位一体”工作机制，科学有效的处理我院医患矛盾纠纷。

2.4构建内部安全防范体系，落实安全保卫措施

全面执行安全保卫工作规范，定期组织开展安全工作重点岗位人员的学习培训。落实各项内部安全保卫措施。落实义务消防员等，维护医院安全平稳运行加强医院内部消防设施建设。落实安全生产责任制，开展经常性安全检查，加强消防安全工作，及时消除内部安全隐患。制定和完善防灾害事故和防等应急处置预案，定期组织演练，加强医院内部重要部位和重点科室、部门的安全管理，安装监控设备，进行监控管理加强对各类毒麻药品、危险化学品的监管，严防发生流失事件。积极争取公安等执法部门的支持，整顿医疗秩序。

3效果

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[中图分类号] R197 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2007）12（b）-134-02

医院是一个特殊的服务行业，医院安全直接关系到人民群众生命安全和根本利益，影响着改革发展和稳定大局。因此，在搞好医院发展的同时，做好向患者负责，向全社会负责，给广大群众创造一个健康、安全、稳定、和谐的环境为主要内容的医院安全文化建设，既是实践“三个代表”重要思想的具体体现，又是医院内涵建设的重要组成部分。

近年来，我院以医疗工作为中心，以规范职工安全行为为基础，以加强现场管理为重点，以完善考核奖惩机制为保证，紧扣“以人为本、安全第一”的理念，努力构建医院安全文化体系。现将我院安全文化建设之实践与体会，共同行参考。

1 领导重视，责任明确，是医院安全文化建设的保证

每年的新年伊始院党政召开安全文化建设大会，确定医院安全文化建设的指导思想、工作目标和主要任务。提出了安全文化建设“六理念”（安全责任理念、安全管理理念、安全价值理念、安全行为理念、安全防范理念、安全风险理念）和“三制度”（安全责任制度、安全考评制度、安全检查制度），明确了医教科、门诊部、护理部、政工科等职能科室为责任落实科室，具体负责医院安全文化建设工作，并对全年医院安全文化建设提出了具体工作要求。教育医务人员要从落实以人为本的科学发展观和讲政治、促发展的高度，充分认识医院安全文化建设的重要性，积极促进医院安全长效机制的运行。

2 强化安全教育，营造安全氛围，是构建医院安全文化的基础

医院把安全教育培训作为贯穿全年的一项重要工作来抓。院党委每半年召开一次安全工作专题会议，督促检查安全工作的各项方针政策落实情况，分析解决安全工作深层次的问题，推广安全文化建设的好经验、好做法。医院每季度召开一次安全办公扩大会议，分析总结上一季度安全文化建设进展情况，提出下一步建设计划和目标；定期开展全院性医疗安全教育培训，分析典型医疗纠纷案例等。各科室利用晨会和班组学习时间开展“一日一题、一周一案、一月一考”安全教育活动。同时积极进行各种安全宣传教育活动。如开展安全双向承诺、职工代表安全视察、安全合理化建议有奖征集、“安全人、安全事”有奖征文和医疗安全用语有奖征集、安全文化黑板报展览和倡议全员利用手机短信进行安全提示、祝福传递活动等。让安全文化的概念深入人心，增强每个职工安全的自觉性、主动性，进而实现由“要我安全”到“我要安全”和“我会安全”的转变，营造了医院安全文化建设的良好氛围。

3 建立安全组织，完善安全制度，是构建医院安全文化的前提

医院安全管理体系是安全文化建设必不可少的组织保证。医院建立了由医院安全管理委员会、职能科室和临床（医技）科室安全管理小组组成的三级安全管理监控网络。院长、业务院长分别担任医院安全管理委员会的主任委员和副主任委员，职能科室主任担任成员，临床、医技科室主任担任科室安全管理小组组长，从而构筑了一个自上而下、分层次进行的科学有效的安全动态监控体系，有效保证了医院安全文化建设有序、有效的开展。

在安全文化建设中，医院狠抓工作规范和制度的完善，把规范和制度有机地结合起来。根据上级卫生行政部门的要求和医院实际工作需要，医院制定和修订了一系列的安全制度。如突出预防为主和安全责任追究的《医疗事故（纠纷）处理规定》、《医疗事故（纠纷）防范、处理预案》；加强安全管理的《医疗安全管理方案》、《医疗安全管理实施细则》、《安全考核细则》；针对药物使用安全管理的《关于抗感染药物使用的管理规定》、《关于进一步加强合理用药、合理检查、合理收费管理的规定》等，并制定了各种协议书，进一步完善了安全制度，为安全文化建设夯实了基础。

4 加强安全考核，严格责任追究，是构建医院安全文化的关键

安全考核奖罚和安全责任追究是深化安全文化建设和安全管理的必要手段，也是强化职工安全意识的动力。医院安全管理委员会每季度进行一次全院性医疗安全大检查，医教科等职能部门每月进行一次安全检查和考核，各科室安全管理小组定期检查科内的医疗安全情况，及时排查出隐患及差错，认真分析并制定出整改措施，努力消除医疗安全隐患。为强化安全质量管理，医院在科室综合目标责任考核的基础上，制定了一系列单项奖惩规定。如每发现一例不合理使用抗感染药物，扣罚责任人200元和科室主任50元；每发现一处违规修改病历，扣罚责任人20元等。对发生的各类纠纷和事故实行责任追究，规定凡病人投诉到相关职能科室的首先扣罚责任科室50元；对造成医院经济损失的各类纠纷和事故，明确规定了医疗赔偿承担比例，责任科室承担35%，责任人承担15%，医院承担50%。同时，发生医疗事故和重大医疗差错造成医院经济损失的，取消责任科室当年各项评先、评优资格，取消责任人两年晋升、晋级、评先、评优资格，对责任人专业技术考核实行一票否决。

5 以活动为载体，规范职工行为，是促进安全文化建设的手段

医院党委在安全文化建设中，始终将安全理念和安全行为融入创建活动中，通过活动规范职工的行为。如：在病房开展“三优三满意”创建活动，努力为病人创建优良的环境、优良的秩序、优质的服务，让病人满意；在门诊开展“文明窗口”竞赛活动；在全体党员中开展“党员联保”活动；在护士中开展“星级护士”评比活动，通过检查，查找不安全因素，有针对性制定整改措施；通过评比，激励先进，巩固成果，从而促进安全文化建设。近年来，我院通过加强医院安全文化建设，医疗和安全质量管理水平有了明显的提高，先后获得徐州市卫生局第一周期“医疗质量年”活动优秀单位、徐州市医患沟通先进单位、徐州市行风建设优秀单位等荣誉，并在徐州市卫生局第二周期“医疗质量年”活动阶段突击检查中获得好评，医疗事故和纠纷明显减少。

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关键词：手术室；护理；安全管理

护理安全管理指为保证患者的身心健康，针对各种不安全因素进行有效的控制，是保障患者生命安全的必备条件，是减少质量缺陷、提高护理水平的关键环节，是控制或消灭不安全因素、避免发生医疗护理差错和事故的客观需要。护理安全管理包括患者安全管理和护理人员的职业防护，但患者安全是管理的核心[1]。

手术室是医院特殊诊疗区域，手术是创伤性治疗方法，手术中各环节均存在不安全的因素，工作复杂、医疗风险大、技术要求高，稍有细微的不慎就可能会给患者造成巨大伤害，甚至危及生命。手术室护理安全干预机制已成为现代医院护理管理研究中的重要课题[2]。本文将从手术室护理安全影响因素、防范措施、以及管理效果等方面进行综述，主要讨论手术室患者护理安全管理问题。

1手术室护理安全影响因素

1.1管理因素 ①影响手术室安全管理的因素很多，其中最重要的是手术室管理者管理不严或失控[3]，如护士安全意识薄弱，对存在的不安全因素缺乏预见性；发生不安全苗头未及时采取措施或措施不得力等。②学科发展迅速与管理的不同步：随着我国临床医学技术的快速发展，逐渐应用高新技术，全面开展新型的手术方式[3]。由于不断开展新技术和新的手术方式，护理管理制度及相关的护理程序更新不及时，不适合先进医疗设备及技术要求，或落实不到位，造成护理质量下降。

1.2人力资源及护理专业化程度的欠缺 由于专业特点、人力、财力等各方面的原因，手术室护士不可能达到手术医生那样的专业化程度，护士往往同时要参与多种手术的配合，人员的缺乏、纷繁复杂的手术程序、手术器械以及各类术前准备工作，都需要她们进行大量的记忆和亲力亲为，护士的体力和脑力负担过重，护理人员可能会身心疲惫。护士连续工作8h后继续加班或同时参与两台手术巡回，容易给手术室的护理埋下了较大的隐患，引起手术室差错事故发生[4，5]。

1.3专业知识缺乏及配合不当 运送过程刮碰伤；约束时患者上肢外展过度，很可能会造成臂丛神经受到损伤[6]；如果手术持续时间过长，患者在处于平卧状态时骶尾部、足跟部以及肩部等由于受压过久，很容易引起局部组织损伤；对于截石位患者来说，容易对N窝神经造成影响[7]；护理人员不熟悉电极板设备的操作方法，导致患者发生电烧伤事故[8]等，消毒液导致局部皮肤损伤等。

1.4制度实施不严及操作欠规范 交接班制度、查对制度实施不到位导致接错患者、异物遗漏患者体腔内，引起医疗差错事故发生；消毒隔离制度实施不严，如无菌操作不严格、各类仪器灭菌消毒不严格、无菌物品保存不规范，手术室未进行严格标准的消毒，患者手术过程中医护人员操作不严格，未及时更换破损、污染的手套，手臂放置超过了无菌区等[9]，都可能会导致手术室感染的发生；手术记录不完善等可能会增加医疗纠纷的产生。

2手术室护理安全管理方案

2.1培养安全意识 护理人员认真学习《手术安全核查制度》、《医疗事故处理条例》、《医疗废物管理条例》、《消毒技术规范》、《医院感染管理规范》、《职业暴露防护指导原则》、《临床护理质量安全管理指南》及医院内部的操作制度与职责[10]。

2.2完善及落实相关制度：针对手术室护理的特殊性，制定完善规章制度，对护理人员操作进行规范，严格遵守三查七对，保证护理的准确性[11]。加强交接班制度、查对制度、消毒隔离制度的监管和实施。交接患者时，巡回护士必须对患者的姓名、性别、年龄、科别、住院号、手腕牌、床号、部位、手术时间、名称等进行认真仔细地核对，杜绝患者出现交接错误，贻误病情[12]。仔细清点器械和敷料凡进入体腔或深部组织手术，由洗手护士、巡回护士二人在术前、关闭体腔前、缝合切口前后仔细清点核对器械和敷料并登记签名[13]。接送患者仔细核对，并保护好患者由于患者术前紧张及使用镇静剂，部分患者不能正确回答问题。在核对时应注意询问的方式，必要时请家属帮忙协助核对[14]。保持手术室卫生，定期空气消毒严格执行无菌操作、改善环境，满足患者需求手术室环境需要顺应时展而改良，既要考虑患者的需求与手术工作的需要，也要便于医院感染的管理[15]。应严格执行手术室消毒规定，根据消毒制度，每日对手术室进行清洁，打开紫外灯进行消毒处理，坚持空气净化，出入手术室必须进行严格登记[16]，保障手术室安全。

2.3成立预防护理小组 建立手术室不安全因素管理小组，加强护理人员手术不安全因素知识培训及安全法制教育，目的是树立护理人员的高度责任感[17]。保持各种接送患者的平车、床功能完好，使用前再次检查，常规配备防护栏和安全带；接送患者出入房门时应注意保护头、肘、足部。患者手术安放要遵循"科学、合理、舒适"的原则，对于年老体弱及手术时间长的患者，约束带松紧要适度，并于受压部位垫软垫，以避免并发症的发生[18]，需使用止血带时，应选择好缚扎位置，避免损伤神经，并用衬垫保护好，并需详细记录时间，预防肢体缺血、缺氧而导致神经损伤等[19]。

2.4手术室护理的专科化建设 随着现代医学的发展，外科手术器械越来越精细化。手术室护士作为仪器与器械的管理者和维护者，对于手术室器械应该尽快掌握使用技巧和安全操作方法。手术室护士实现专科化，可以使得每种医疗器械都有专一的人员来使用。在特定的手术中专科护士与医生配合越来越默契，熟练程度越来越高，不但提高了手术和护理的质量，同时还能避免不必要的失误[20，21]。

2.5实施优质护理 优质服务是近年来发展起来的一种新兴的、反映人性化护理理念的护理方式，目的在于创造和谐的医患关系，为患者提供优质的就医环境，同时也对医护人员提出更高的要求和标准。手术室的安全管理方面中引进优质护理干预能够有效提高手术室的安全管理的效果[22]。

3手术室护理安全管理效果评价

在手术室护理管理工作中，通过强化了安全管理，使手术的护理管理质量不断提升，各项制度趋于完善、安全意识不断提高。刘平静、闵静、张建英等人[23]研究结果表明，手术室实施安全管理，不论在护理质控评分、护理满意度均有明显提高，护理纠纷、护理差错发生率均降低。

综述所述，同行们在手术室护理安全管理已做了不懈的努力，并取得了一定的成果。随着社会的不断进步，医疗体制的不断完善，医疗纠纷、事故的处理也进入了法律的轨道[24]。手术室护理工作具备直接性、连续性以及动态性等特点，决定了手术室护理的高风险性，因此，手术室护理安全管理工作任重而道远。

参与文献：

[1]王惠珍.护理管理学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2012：201.

[2]庄新萍，陆琪，曹彩英.安全文化在手术室安全管理中的应用与体会[J].护理管理杂志，2011，1（11）：63-64.

[3]魏革，刘苏君.手术室护理学[M].北京：人民军医出版社，2005：175.

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[17]鞠君华.手术室护理安全因素分析及防范措施的探讨[J].中国现代医生，2014，52（12）：112-113.

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[19]文索芳，经霁，唐桂荣.高龄手术患者下肢静脉血栓的形成风险及护理对策[J].护理进修杂志，2009，24（20）：1911-1912.

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[22]李凤华.手术室护理安全干预在安全管理中的应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2010，31（21）：3505-3506.

篇10

通过三年时间，达到以下目标：安全生产主体责任落实有力。各医疗卫生机构安全生产组织领导、统筹协调机制更加完善、有效发挥作用。各级医疗卫生机构领导干部、工作人员履行安全生产责任制的意识和能力明显提升。消防安全管理更加规范。消防安全标准化管理更加规范；消防安全信息化管理水平明显提高；联合检查与监督约谈机制更加完善；干部职工消防安全素质得到全面提升。重点安全风险取得显著成效。危险化学品、医疗废物等安全管理工作领导体系更加健全，制度体系更加完善，安全防范水平全面提升，确保重点部位安全防范基础工作更加扎实有效。平安医院创建工作取得明显成效。安全防范系统建设更加完善，医务人员安全防范意识明显增强，处理突发事件的能力明显提高，为健康打下可靠的安全生产基础。

二、主要任务

（一）落实单位安全生产主体责任。一是建立安全生产责任制。各级医疗卫生机构要建立健全从主要负责人到一线岗位员工、覆盖所有管理和操作岗位的安全生产责任制，明确所有人员承担的安全生产责任。加强安全生产法治教育，提高全员守法自觉性，建立自我更新、持续改进的安全生产内生机制。建立单位内部安全生产监督考核机制，推动各个岗位安全生产责任落实到位。

二是落实单位主要负责人责任。单位法定代表人、实际控制人等主要负责人要强化落实第一责任人法定责任，牢固树立安全发展理念，带头执行安全生产法律法规和规章标准，加强全员、全过程、全方位安全生产管理，做到安全责任、安全管理、安全投入、安全培训、应急救援“五到位”。

三是落实全员安全生产责任。强化内部各部门安全生产职责，落实一岗双责制度，单位安全管理人员、重点岗位、科室和一线医务人员要严格履行自身安全生产职责，严格遵守岗位安全操作规程，确保安全生产，建立“层层负责、人人有责、各负其责”的安全生产工作体系。2020年底前，建立本级卫生健康行政管理部门领导干部安全生产责任清单；2021年底前，建立覆盖各级各类医疗机构的安全生产责任体系。

四是建立健全隐患排查治理机制。加强安全隐患排查，建立健全以风险辨识管控为基础的隐患排查治理制度，尤其要强化对存在重大风险的场所、环节、部位的隐患排查，及时向监管部门和职代会“双报告”风险管控和隐患排查治理情况。严格落实治理措施，按照有关重大事故隐患判定标准，加强对重大事故隐患治理,做到责任、措施、资金、时限和预案“五到位”，实现闭环管理。2021年6月份前，建立起完善的隐患排查治理制度；2022年底前，各医疗机构隐患排查治理规范化。

（二）消防安全管理

一是深化消防安全标准化建设。全面贯彻落实《医疗机构消防安全管理》《医疗机构消防安全管理九项规定》《医疗和疾控机构消防安全生产工作管理指南（试行）》等文件，结合实际，分类指导，开展示范创建，培树一批典型单位，推进全系统逐步建立健全火灾风险自知、消防安全自查、隐患问题自改、消防责任自负以及自我管理、自我评估、自我提升的工作机制。2020年,打造卫生健康行业标杆示范单位;2021年,全面推广典型经验做法；2022年,有效落实消防安全标准化管理。

二是扎实开展消防安全专项整治。进一步明确各医疗机构职责定位，强化部门联动，研究重大事项，通报火灾情况，建立联合检查与监督约谈机制，形成信息共享、齐抓共管的工作机制。卫健局将联合有关部门，综合采取法律、行政、经济、技术等多种措施，确保督促整改到位，坚决消除各类事故隐患，会同消防部门落实责任追究制度，强化监督检查和考核，实行消防安全“一票否决”，对不认真履行职责甚至渎职失职的严肃问责，同时实行责任倒查，对事故当事人和监管部门都要追责。确保本行业不发生重特大火灾事故。

三是推进消防安全信息化管理能力建设。逐步推进消防物联

网监控系统建设，积极应用物联传感、温度传感、火灾烟雾监测、水压监测、电气火灾监控、视频监控等感知设备,加强消防安全智能化、信息化预警监测,实现消防数据物联感知、智能感知，提升消防安全信息化管理水平。到2022年底前，消防安全信息化管理得到有效落实。

四是全面提升干部职工消防安全素质。依据消防法律法规和《医疗机构消防安全管理》《医疗和疾控机构后勤安全生产工作管理指南（试行）有关规定，建立健全消防安全宣传教育培训制度，科学制定消防宣传教育工作计划、方案和内容，加强消防普法与消防知识宣传，注重传统媒体和新媒体的融合运用。各单位要通过线上、线下分批次、分类别组织单位消防安全责任人和管理人、消防职能部门和重点部位员工、安保人员、工程人员等重点人群开展消防教育培训。各单位要开展常态化全员消防教育培训,落实入职必训、定期培训、转岗轮训等要求,全面提升全员消防安全意识和自防自教能力。2022年底前，实现全覆盖培训，全县医疗机构职工消防安全意识和自防自救能力明显提升。

（三）危险化学品安全管理

完善危险化学品安全管理制度，建立健全安全责任体系，强化单位主体责任。深入开展安全风险隐患排查治理，规范检查内容，严格执法程序，完善检查标准。要建立聘请专家指导服务制度，每年定期安排检查；可邀请行业协会、科研院所、安全评价机构等社会力量参与开展专业评估，提高检查的专业性、精准性、有效性，提升安全监管效率效果。完善安全风险分布档案，建立健全危险化学品应急预案，加强培训和演练，逐步形成危险化学品安全管理长效机制。大力推进危险化学品安全风险分级管控和隐患排查治理体系建设，借助信息化手段实现信息共享、上下贯通。2022年底前完成医疗机构安全风险分级管控和隐患排查治理为重点的安全预防控制体系。

（四）医疗废物安全管理

一是规范医疗废物管理。建立健全医疗废物管理责任制，明确相关人员职责。健全医疗废物收集、转运、暂存、交接登记和集中处理各环节相关制度和流程，完善医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故发生时的应急处置预案。

二是加强医疗废物处理监督管理。依照标准设置医疗废物收集暂存和集中暂存场所，完善存储、消毒、防蝇防鼠的设施配备。强化职业安全防护管理，加强医疗机构污水处理设施运行情况的日常监管，督促医疗机构做到污水稳定达标排放。

（五）深化“平安医院”创建活动

按照《关于加强医院安全防范系统建设的指导意见》、《关于印发做好新形势下医疗纠纷综合处置工作的意见的通知》等文件要求，督促、指导医疗卫生机构强化安全防范系统建设，完善人防、物防、技防“三防合一”的安全防范体系，二级以上医院设立应急报警装置并与当地公安机关联网情况和安检措施。加强医疗质量监督管理，强化医疗安全管理，强化警医联动，建立健全信息通报、共享、处置和反馈机制，加大医疗风险防范力度，加强对医务人员的安全教育培训，提高安全防范意识，强化涉医违法犯罪突发事件应急预案和开展安全防范培训。

三、进度安排

从2020年4月至2022年12月，分四个阶段进行。

（一）动员部署（2020年4月至5月）。各单位按照方案要求，密切结合各自实际，制定细化实施方案，对开展专项整治三年行动作出宣传发动和具体安排部署。

（二）排查整治（2020年6月至12月）。各单位严格落实本方案重点整治内容，认真开展专项整治。2020年12月底前，完成问题和风险隐患摸排梳理，落实各项安全整治主体责任，建立问题隐患和制度措施清单，制定时间表、路线图，整治工作取得初步成效。

（三）集中攻坚（2021年）。针对重点难点问题，通过现场推进会、专项攻坚、经验推广等措施，加大专项整治攻坚力度，强力推进问题整改，落实和完善治理措施，推动建立健全安全隐患排查和安全预防控制体系，确保整治工作取得明显成效。

（四）巩固提升(2022年)。认真分析存在的突出安全问题，深入查找深层次原因，总结各地经验做法，研究提出进一步加强安全管理工作的措施，形成常态化、制度化、规范化的制度成果，推动各项治理工作规范、安全开展。

四、保障措施

（一）加强组织领导。各单位要建立安全专项整治工作机制，明确承担相关职责的工作机构，及时研究专项整治行动中出现的问题，定期听取整治情况汇报，加强重大问题协调，强化整治责任落实，确保工作有序有力推进。

（二）强化部门协同。各单位要明确内部工作分工，细化重点任务工作方案，明确时间进度和工作要求，形成整体工作合力。