老年综合评估管理制度范文

导语：如何才能写好一篇老年综合评估管理制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词：普外科；住院老年患者；安全隐患

随着社会人口老年龄发展趋势，普外科住院老年患者数量越来越多。老人群体是安全隐患较多的人群，其生理机能逐渐衰退，心理状态转变较快，社会功能减弱，应对自身控制环境突发因素能力日趋下降等。现将普外科住院老年患者安全隐患分析与对策，总结如下。

1普外科住院老年患者常见安全隐患

随着年龄的增长，老年患者记忆力逐渐衰弱，出现不同程度的感觉障碍，加上视力下降的影响，从而增加普外科老年患者住院期间安全隐患。一般情况下，普外科住院老年患者常见的安全隐患，主要如下。

1.1老年患者容易跌倒 普外科老年患者各项生理指标均降低，夜间光线模糊、地面湿滑、障碍物等会导致患者跌倒[1]。患者头脑反应减慢，记忆力降低，尤其是走楼梯或跨障碍物时，快速转头、站立等情况下，由于无法及时判断危险因素而导致跌倒。

1.2老年患者压疮风险高 大多数普外科住院老年患者在手术后，长时间处于卧床状态，由于缺乏足够的活动量，加上未能及时翻身，容易引发局部压疮，从而降低老年患者的舒适程度。

1.3老年患者普遍存在漏服药物的问题 老年患者记忆力较差，普遍存在漏服药物的问题，将从最大程度上降低临床治疗效果。由于呕血、呕吐、痰液黏稠无力咳出等问题的影响[2]，导致患者呼吸道堵塞，从而增加窒息的风险。

2普外科老年患者安全隐患相关原因分析

跌倒、压疮、漏服药物等作为普外科住院老年患者常见的安全隐患，通过分析上述安全隐患，对造成上述安全隐患问题，总结如下。

2.1缺乏完善的安全管理制度 目前，与普外科住院老年患者相关的安全管理制度尚缺乏统一的标准。书面安全管理规章制度的执行只停留在表面，落实不够到位。在普外科安全管理方面，医院缺乏必要的安全管理经验，无法从源头上控制安全隐患的发生。

2.2医护人员专业素质参差不齐 经研究发现，大部分医护人员业务素质低下，责任意识淡薄，这也是造成普外科老年患者存在安全隐患的关键因素。部分医护人员没有按照医院规定定时巡房，忽视了对患者的关怀，健康指导不到位，导致患者及家属无法预知风险的产生。由于医护人员较少，工作量大，夜间更容易出现各种突发事件。

2.3老年患者自身特点的影响 老年患者的身体机能具有明显特殊性，更容易出现大脑反应迟钝、记忆力衰退、听力下降、视力模糊、腿脚不利索等安全问题[3]。普外科住院患者大多合并严重的疾病，在手术后更容易产生安全隐患。

3加强普外科住院老年患者安全管理对策

对于普外科住院老年存在的各种安全隐患，必须长期实践安全管理对策，才能持续提高住院患者安全管理水平。

3.1坚持"以患者为中心"的服务理念，完善医院安全管理制度 由于普外科疾病较为复杂、变化较快，与其它科室对比，普外科存在的安全问题更加复杂。因此，必须制定相应的安全管理制度，及时发现及解决存在的安全隐患，确保患者的实际需求。在新时期下，医院应该坚持"以患者为中心"的服务理念，切实为患者提供优质、高效的医疗服务，提高医务人员的整体素质。同时，采取科室主任负责制，积极处理各种普外科住院老年患者安全隐患，在医护人员的职称评定和晋升中纳入安全管理，从最大程度上降低企业风险。结合普外科的工作性质，从而制定可行行、针对性的普外科管理质控标准，要求工作人员灵活掌握质控标准的普外科疾病临证护理。结合定期与不定期的考核方式，促使普外科管理更趋于规范化、制度化。最后，根据普外科应急预案，制定普外科工作流程和预案，积极防范安全隐患。

3.2加强专业培训，提高医护人员综合素质 针对普外科住院老年患者存在安全隐患，医院可组织医护人员定期开展医疗技能、职业道德的培训，综合评估培训效果。在强化学习与制度督查过程中，在普外科管理中制定服务行为规范，要求医务人员必须规范服务。为了全面提高普外科工作人员的整体专业素质，使其树立强烈的安全意识，严格执行相关的规章制度，及时通报各种医院有关的安全信息。同时，构建沟通管理系统，制定沟通的内容及流程，有效约束医务人员的工作方式及言行举止，确保沟通安全管理工作的顺利展开。在普外科中制定出相应的检查和考核制度，使工作人员做到有章可循，并做到考核细则与奖效挂钩[4]。

3.3加强对老年患者和家属的安全教育 医护人员应该根据老年患者自身特征，加强患者和家属的安全教育，通过集体授课、新闻媒介、张贴宣传画等形式进行宣传意外伤害防范的重要性，免费发放《普外科住院老年患者伤害救护手册》[5]，以降低意外伤害发生率。对于久病卧床、服用镇静、降压、降糖药物的老年患者，必须慢慢改变患者动作，避免避免性低血压而造成跌倒、摔伤等问题。对于能发生压疮风险的老年患者，医护人员通过评估高危患者病情后，实施重点预防计划，建立翻身卡，定时翻身，并记录受压部位的皮肤情况，落实交接班工作。对于容易发生漏服药的患，医护人员应该综合分析年龄、文化程度、婚姻状态、经济状况、药物反应等[6]，及时提醒患者按时按量服药。护理对策关键在于评估与记录跌落事件，改善老年人住院环境，确保患者生命安全。

4讨论

普外科服务质量高低直接影响到医院的形象，普外科老年住院患者较多，发生医疗纠纷的风险较高。因此，必须实施完善的安全管理制度，才能充分保障住院患者的生命安全。综上所述，通过分析普外科住院老年患者存在的安全隐患，从而制定相关的安全管理制度，落实岗位责任制，加强培训考核，及时发现与解决存在的安全隐患，确保满足老年患者的健康需求，持续改进医疗服务水平，减少医疗纠纷事件，实现最大化的社会效益。

参考文献：

[1]朱晓玲，李悦.住院老年患者护理安全管理现状与对策[J].当代护士（下旬刊），2014，5（1）：19-22.

[2]张疏宜，吴东梅，范国才.普外科住院老年患者安全隐患分析与对策[J].中医药管理杂志，2014，22（3）：444-445.

[3]董梅.普外科护理工作安全隐患及防护对策分析[J].中国保健营养（下旬刊），2014，6（5）：2690-2690.

[4]顾志英，黄利敏，张慧，等.普外科患者住院期间外出风险评估及安全管理[J].齐鲁护理杂志，2013，19（18）：123-125.

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关键词：老年患者；护理安全；住院患者

中图分类号：R197.323 文献标识码：B 文章编号：1006-6411（2016）02-0165-02

护理安全是指在实施护理的全过程中，患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡[1]。随着医疗技术水平的日益提高，人民生活水平的不断完善，人类平均寿命不断延长，人口老龄化日益明显[2]。住院患者中老年患者的比例逐年上升。由于老年人在生理、心理各方面具有特殊性，如感知觉减退、记忆能力、思维能力下降、体力下降等普遍存在。特别是在基层医院综合性病房，病种多、杂，更易发生安全问题。因此，加强老年住院患者的安全管理，及时消除安全隐患。旨在促进患者康复，减少医疗纠纷，提高护理质量。2014年1月~11月，本院综合性老年病房收治老年患者670例，采取相应的管理措施及安全对策，无一例不安全事件发生，现报告如下。

1临床资料

2014年1月~11月，入住本院综合性病房老年患者670例，年龄60~95岁，平均75岁，其中男350例，女320例。病种多、杂，除患有高血压、糖尿病、冠心病、慢支、脑梗塞、肿瘤、前列腺增生、股骨颈骨折等常见慢性疾病外，常合并有老年痴呆、老年性便秘、泌尿系感染、白内障、中风后遗症、带入压疮等。所有患者均患有2种及2种以上的慢性疾病。

2护理安全管理措施

2.1健全老年住院患者护理安全管理机制

2.1.1建立护理安全管理监控机制及患者安全目标管理制度为进一步加强老年住院患者护理安全前馈管理，及时发现科内护理安全工作过程中的安全隐患，本院建立以护理部、科室护士长、科室安全员组成的三级护理安全管理监控机制及患者安全目标管理制度。科室安全员由具备质量管理能力且责任心强的科室人员担任。由科室护士长全面负责，每日对病区环境进行清查，监督指导科室护理安全制度的执行情况，对存在的安全隐患进行分析，提出改进意见并落实整改措施。护士长不定期督查，将安全隐患消除在萌芽状态中。2.1.2制定科学、安全的护理风险防范流程及应急预案为了规范护理人员操作规程，降低潜在的护理风险指数，本院针对老年住院患者这一特殊高风险群体，制定了跌倒/坠床、压疮、误食、误吸、烫伤、药物不良反应等护理风险防范流程及应急预案。并要求必须掌握，以确保患者安全。对发生意外的患者，及时采取相应措施，并做好观察及记录，将对患者的损伤降至最低。

2.2强化护理人员安全意识，提高护理人员综合素质

护士的安全意识是直接影响安全护理工作开展和安全护理质量的主要因素[3]。首先要加强护士的安全教育，提高法律意识。组织学习《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、《护士条例》、《侵权责任法》等规章制度，强化护理安全制度，提高护士的责任感，树立良好的职业道德和职业行为规范，杜绝医疗差错及护理纠纷的发生。定期组织护士进行专科知识培训，包括老年人的生理、病理变化、心理变化、用药护理、饮食护理、运动、排泄等生活护理；老年人安全护理和并发症护理；老年人常见疾病的护理问题和护理措施。不断总结工作中的经验和教训，提高护士的判断性思维和病情观察能力。不断完善和更新知识，提高护理安全质量。定期进行技术操作考核，提高护士的技术水平。重视突发事件的应急能力的培训，对各类事件制定简易流程，便于年轻护士学习和掌握。

2.3入院时正确评估患者情况并落实相关护理措施

护士要对每位新入院的患者详细地进行护理评估，收集相关资料，了解患者生理、心理状况，有无跌倒史、感觉障碍、吞咽困难、长期卧床、有无发生不安全因素的疾病等基本情况。本院针对综合性病房老年患者制定了专门的跌倒/坠床及压疮风险评估表。跌倒/坠床总分为10分，大于或等于4分即为高危跌倒人群；压疮总分为6~23分，总分小于或等于12分者，属于高危人群。对高危人群床头挂上预防跌倒/坠床及压疮警示牌，以引起医务人员、家属和陪护人员的警惕，从而减少意外发生，并根据评估情况落实相关护理措施。对患者和家属做好宣教，要求家属在护理风险告知单上签字，并定期对入院患者进行复评，有变化者及时采取相应的护理措施。

2.4加强护理人员责任心

2.4.1提高慎独精神，护理管理者加强与护理人员沟通，了解护理人员思想动态。科室护士长发现不良思想动态，需要及时进行教育，使护理人员树立良好职业道德和职业行为规范，在护理工作中不断提高慎独精神，为患者提供优质的护理服务[4]。2.4.2重视药物护理文献报道，药物错误所致的意外损伤位居第二位[4]。另外药物剂量使用不正确，私带不明的院外药物、误解使用药物的方法、不了解药物的不良反应等均是引起意外伤害的原因。老年人更易出现漏服、多服等。本院要求“送药到手，看服到口”。严格遵守用药安全制度及查对制度，劝阻患者自带、自服药物。降糖药按医嘱服用，并督促按时进食以免引起低血糖。依据患者排便规律，合理安排服用泻药时间，尽量避免晚上排便，以防患者受凉及夜间病情变化。2.4.3严格操作规程，规范巡视签名制度建立签名巡视卡，要求执行者、巡视护士分别签名及记录执行时间，以示负责，达到自我约束，便于督促检查。

2.5加强并落实健康教育

深入扎实的健康教育是杜绝、减少护理安全隐患的重要环节。采用灵活多变的方式开展老年患者的健康教育，加强护患合作，更好地发挥老年人的积极能动性。根据老年患者的文化程度、性格、接受能力、行为习惯等选择合适的教育方法。同时，要向患者家属提供相关的健康教育知识，让患者及家属掌握自我护理方法，对一些不安全因素能有效进行预防。如糖尿病患者注射胰岛素30min后要进食；高血压患者不能随意增减药物，以免出现低血压或心脑血管意外；心力衰竭患者不能用力排便等；指导老年患者生活起居要做到安全3min，即睡醒后床上坐3min，起床后两腿下垂床边坐3min，站立后床边站3min无不适再行走，以防止因直立性低血压而跌倒。

2.6重视病房管理

对新入院的患者及家属要做好入院环境宣教，病区物品的摆放及建设格局应以方便老年患者，有利于疗养、治疗为原则。要求病房内的设施定位放置，减少各种障碍物；室内光线宜柔和，夜间打开地灯；固定好床脚刹车，调低床的高度，床两边设置护栏；日常用品放置在患者易取放地方，安置呼叫器；走廊设有扶手；地面铺防滑地板，地面及卫生间保持干燥，并备有醒目的防滑标识。尽力为患者提供安全、舒适的治疗环境，避免不良刺激和环境成为潜在的危险因素。

3小结

护理安全关系着医院、医务人员自身及患者的安全，是保证患者得到良好治疗和优质服务的基础，护理工作的每一个细节都可能影响患者的健康和安全，保证护理安全已成为医院护理管理工作的重点。由于我们对老年患者住院期间的安全问题的重视，并采取了积极有效的护理管理措施，使不安全因素消除在萌芽状态，保证了患者住院期间的安全，没有因护理安全问题而引发的医疗纠纷，保障了医疗安全，取得了较好的社会效益。

参考文献

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[2]金宏义，陈亚萍.社区特殊人群护理[M].杭州：浙江大学出版社，2003:115.

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关键词：健康管理中医“治未病”医保支付

一、健康管理的内涵及意义

健康管理是一种新的疾病干预模式，从疾病治疗向事前预防、事中治疗、事后康复的全过程管理转变，采用多种形式的激励手段，鼓励医患双方主动采取疾病防控措施，从源头上遏制医疗费用增长。据估算，每投入1元用于健康管理，就可以节省约45元的医疗费用支出。这说明在健康管理方面投资可以起到良好的节约医疗费用的效果。同时，如果能够在基层对慢性病进行有效的管理，可以避免慢性病患者涌向大医院从而产生额外的检查及药品费用，也有利于降低成本。因此健康管理模式出现后，对医疗保险产生了重大影响，国外许多保险机构都投入一定数量的资金用于健康管理，并使之成为医疗服务体系中重要的组成部分。

虽然我国的医疗保险制度建立较晚，但从医保基金中划拨一定比例的经费用于健康管理，是我国医疗保险制度探索的方向。我国多地也已开展对医保介入健康管理的探索：2006年，镇江市对参保人员实行规范的门诊慢性病管理，这是我国医疗保险开始关注健康管理的最早探索；2008年，青岛市将社区糖尿病患者的初级体检、健康教育、医药费等纳入医保支付范围；2009年，北京市将“知己健康管理”纳入医保支付范围；2011年，太仓市医保部门支持配合人保健康公司，把“健康保障+健康管理”的理念引入了大病保险；2015年，天津市将符合规定的基层医疗卫生机构为居家老年人提供的医疗服务项目纳入医保支付范围。以上探索为我国医保介入健康管理积累了丰富的实践经验，不过我国医保介入健康管理的制度建设仍然任重道远。

二、将健康管理服务纳入医保支付的必要性

（一）顺应国家政策的引导

我国政府高度重视健康管理的作用，出台了一系列鼓励政策。《国家中长期科学和技术发展规划纲要（2006―2020）》提出要“疾病防治重心前移，坚持预防为主、促进健康和防治疾病结合”。2013年，《务院关于促进健康服务业发展的若干意见》提出“为参保人提供健康风险评估、健康风险干预等服务，并在此基础上探索健康管理组织等新型组织形式。”2014年，《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》明确提出：“鼓励商业保险机构积极开发与健康管理服务相关的健康保险产品，加强健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失”。健康管理服务的发展离不开相关政策的支持，而医疗保险或健康保险作为医疗与健康服务资金供给的政策安排，相应的支付政策能很大程度上促进健康管理服务体系的构建和发展。

（二）符合医疗保险改革的要求

自1998年我国城镇职工基本医疗保险制度建立以来，医疗保险改革是我国医疗改革成效最为显著的领域之一。在我国基本医疗保险制度建立、医保基本实现全民覆盖的背景下，创新完善医保管理制度成为下一阶段医疗保险改革的重要任务。现阶段社会医疗保险基金以支付疾病住院治疗为主，如果医保基金支持健康管理服务，既可以盘活基层医疗机构的资源，又可以提高基金使用效率。从世界主要国家医疗保险制度建立和发展历史中可以看出，为了适应不断发展变化的环境，从单一的医疗保险发展到预防、保健、治疗、康复、护理等全方位的健康保险是医疗保险的必然趋势。因此将健康管理服务纳入医保支付符合医疗保险改革的要求，可以促进医疗保险管理制度的变革。

（三）满足群众现实的需求

积极对“未病”者提供健康管理服务，可以提高人民群众的生活质量。相关研究表明，将健康管理服务纳入医疗保险是群众的现实需求。在对南京市某社区600名老年人的调查中，561名拥有社会医疗保险的老年人中有539人希望医保支付健康管理服务。在对上海市403名社区医务人员的调查中，认为相关健康管理服务项目应该纳入医保的占50 2%。上海市闸北区是2011年卫生部、国家中医药管理局确定的高血压患者中医健康管理试点地区，闸北区在高血压患者人群中实施中医健康管理并积累了一定的经验，但也发现尚未与医保制度衔接不利于高血压中医健康管理工作的开展及推广。因此，将健康管理服务纳入医保支付是急切的现实需求。

三、中医“治未病”的健康管理价值

在我国，“治未病”是一种历史悠久的健康管理理念和方法，“治未病”不仅是我国中医学思想宝库的瑰宝，也是健康管理的具体实践。两千多年前的《黄帝内经》中就指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”唐代医药学家孙思邈在黄帝内经的基础上提出：“古人善为医者，上医医未病之病，中医医欲起之病，下医医已病之病”。同时，中医“治未病”根据五脏调节、四时养生、体质调理的中医理论和药物与非药物疗法的临床实践，在提高健康水平、避免疾病发生和减少疾病伤害等方面有诸多行之有效的方法。

加快构建中医特色预防保健服务体系，核心就是探索深化“治未病”健康工程。中医“治未病”强调“未病先防、既病防变、瘥病防复”，这与现代健康管理“事前预防、事中治疗、事后康复”的做法完全一致。时至今日，国外仍然在对健康管理的技术进行探索，而我国传统医学中早已有成熟的理论和方法，无论在理论还是技术层面都是对健康管理学科的重要贡献。然而在制度层面，我国的健康管理与国外还有较大差距。因此在我国医疗保险对健康管理进行探索的时候，应当重视中医“治未病”这一宝贵财富，发挥理论和技术层面的优势，构建具有中国特色的健康管理制度。

四、健康管理服务的医保支付政策思考

（一）医保支付应从社区健康管理服务起步

将中医“治未病”健康管理服务纳入医保支付体系，应当从社区起步。这是因为社区卫生服务中心承担着健康管理的职能，是中医“治未病”的第一线。近年来，为了加强基层卫生力量，我国为社区卫生服务中心建设投入了大量资金，社区卫生服务中心已经拥有了一定的医疗条件和能力开展健康管理，同时社区卫生服务中心也负责居民健康档案的建立和保管，居民健康档案中就包含中医体质辨识的内容，方便开展中医“治未病”服务。最关键的是，社区就诊便利、成本低廉，能够降低总体医疗费用支出，便于医保介入。因此应当将中医“治未病”项目列入社区医疗保健服务的范围，并且由医疗保险提供保障，以便让社区居民享受中医“治未病”服务，同时又达到降低医疗费用的目的。

（二）利用个人账户支持健康管理服务

一直以来，我国医保个人账户使用情况的监管是一个比较大的问题，部分参保人员个人账户资金积累较多，存在与定点零售药店合谋违规使用个人账户的资金“购买”生活用品等情况，既造成了医保资金的流失，还无助于参保人员健康水平的提高。将中医“治未病”纳入个人账户支付范围，可以使被动管理变为主动引导，引导参保人员将个人账户用于中医“治未病”服务，从而使参保者对自身健康负责，加强对疾病的预防从而能够最终起到节约医保基金的作用。同时也方便患者在康复阶段通过个人账户继续使用中医“治未病”服务，避免病情出现急剧恶化，同样也有利于患者和医保基金。

（三）采用参考价格法制定个人账户支付标准

在目前我国的医保管理制度中，为一个医疗项目制定支付标准之前，先要制定这个项目的价格。而对于中医“治未病”这种健康管理服务而言，其价格制定较为困难。为了避免陷入这一困境，可以借鉴德国的参考价格体系。参考价格体系原本含义是指在药理学或治疗学上具有相等作用的一些药品中，选择其中最低价或平均价作为参考标准，确定该价格作为该类药品的报销标准，如果患者所选用的药品价格超出了这个参考价格的标准，其差额将由患者支付。通过综合中医“治未病”健康管理项目的收益、医保基金的承受能力、医保政策的导向等因素为中医“治未病”目制定相应的参考价格，作为支付标准。参考价格体系既能够支持参保人员享受中医“治未病”的服务，又能控制支付成本，同时把中医“治未病”健康管理服务价格的形成交还给市场，而医保又可以发挥重要的导向作用。

（四）将按人头预付作为医保统筹基金的支付方式

美国健康管理模式成功的基础在于按人头预付的补偿模式，这是因为按人头预付方式的激励机制与医疗体系的健康管理功能相吻合。一方面，人头预付方式可以激励医疗机构的疾病预防行为，促使医疗机构采用中医“治未病”等适宜、高效、廉价的健康管理服务项目，无病时主动预防、小病时积极诊治、治愈后跟进康复，能够降低医疗费用支出。另一方面，在按人头预付的情况下，医疗机构能够获得的医保资金与在本机构注册的参保人员数量挂钩。为了吸引居民在本医疗机构登记注册，医疗机构会积极采取措施，通过提高中医“治未病”健康管理的效果，而不是推诿病人的方式降低成本，真正实现健康管理的目标。因此医保统筹基金应当采用按人头预付的方式，促使医疗服务机构重视提供中医“治未病”健康管理服务，并且运用各种手段来监管服务提供者的行为，确保服务的质量。

（五）充分发挥商业健康保险的创新作用

健康管理原本是美国商业保险机构为了控制成本，增加利润而主动采用的方法，这客观上开启了医疗保险的新模式。相对于社会医疗保险，商业健康保险除了控制成本以外，还有增加利润的要求，在这双重动力之下，商业健康保险公司会积极采取健康管理措施，对中医“治未病”服务敢于积极尝试，围绕中医“治未病”健康管理项目开发保险精算制度、核保制度、理赔制度和数据管理制度。而且，社会医疗保险的经办管理往往受到法定规则的约束，而商业健康保险公司的产品设计则较为灵活。因此可以借助商业健康保险公司对利润的追求，鼓励并支持商业健康保险公司设计包含中医“治未病”健康管理服务的保险产品。同时也支持商业保险公司整合市场资源，与医疗机构合作或者直接开办中医“治未病”服务机构，提高健康管理服务的效率和水平，从而能够形成新的模式。

参考文献：

[1]张涛，袁伦渠美国医保管理模式――健康管理[J][JP]中国劳动，2012（11）

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[3]王波，韩春丽，张D在医保基金合理使用中开展中医“治未病”服务途径探讨[J]中医药管理杂志，2011（3）[ZK）]

[4]许晴，邬建萍健康管理纳入我国基本医疗保险的必要性及可行性分析[J]中国市场，2016（29）

[5]沈焕根加强健康管理服务放大医保功能效应――江苏省太仓市实践大病保险制度的启示[J]中国保险，2014（2）

[6]江莉莉，巢健茜，刘恒等老年人健康管理引入社会医疗保险支付体系初探[J]中国老年学杂志，2010（1）

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[中图分类号] R473 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）14-0154-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of comprehensive nursing intervention on the hospitalized patients with inevitable pressure sores. Methods 171 patients with inevitable pressure sores that were reported by the Department of Internal Medicine in our hospital in 2013 were selected as the control group and they were given conventional care of pressure sores； 183 patients with inevitable pressure sores that were reported by the Department of Internal Medicine in our hospital in 2014 were selected as the experiment group and they were given comprehensive care based on the conventional care. The incidence rate of pressure sores， nursing satisfaction rate and length of stay in the patients from both groups were compared and analyzed. Results The incidence rate of inevitable pressure sores in patients in experiment group was 2.73%， significantly lower than that in the control group（8.77%）； the nursing satisfaction rate of patients in the experiment group was 97.27%， significantly higher than that in the control group（91.23%）； the length of stay in the patients in the experiment group was（15.38±3.32） days， significantly shorter than that in the control group （17.38±4.22） days and the life quality of the patients in the experiment group was much better than that in the control group. The differences were obvious between the two groups with statistical significance（P

[Key words] Nursing intervention； Hospitalized patients； Inevitable； Pressure sore； Effects

压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死[1]，多发生于慢性病长期卧床、昏迷、脑血管意外后偏瘫、脊髓损伤及老年体弱患者[2]。目前我国人口趋于老龄化，压疮已经成为住院患者最常见的并发症，也是临床护理最为棘手的难题，压疮一旦发生，不仅给患者带来病痛，也因延长住院时间而增加医疗费用，给社会及家庭带来沉重的负担，预防难免压疮的发生率一直是临床护理工作的重点。所以在防治压疮的过程中，压疮的管理是一项集宏观管理与微观研究于一体的系统性工程[3]。而护理干预（nursing intervention）是基于一定科学理论，在护理诊断的指导下，按事先预订的干预方法从事的一系列护理活动。护士根据护理诊断的特点、护理研究成果、患者功能康复的潜力、患者和护士本身的能力确定护理干预措施。压疮是可以通过护理干预预防，而难免压疮则是在实际工作中不能完全避免发生，由于患者的某些自身条件，虽然经过精心护理，但还是有难免压疮发生[4]。鉴于这种情况，我院应用难免压疮三级监控的管理方法，对难免压疮患者实施综合护理干预，取得良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月～2014年12月在我院内科住院并上报有难免压疮患者354例作为研究对象。纳入标准：患者入院时评估为压疮高危患者，分为对照组和试验组。对照组为2013年1～12月共上报难免压疮三级监控病例171例，男90例，女81例，年龄15～83岁，平均（52.44±12.35）岁，住院时间（17.38±4.22）d；其中，脑梗死62例、脑出血42例、呼吸衰竭26例、心力衰竭36例、肝性脑病5例；试验组为2014年1～12月共上报难免压疮患者183例，男96例，女87例，年龄14～84岁，平均（62.52±10.56）岁，住院时间（15.38±3.32）d；其中，脑梗死58例、脑出血47例、呼吸衰竭38例、心力衰竭32例、肝性脑病8例。两组患者的年龄、性别、病情、住院时间等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组按一般常规护理执行，如定时翻身，避免局部组织长期受压，保护患者皮肤和床单位的清洁和干燥，避免不良刺激，同时保护骨隆突出处，垫海绵垫或软枕，有管路的患者认真检查各管路连接部位，避免皮肤受压，加强皮肤营养，促进皮肤血液循环，鼓励患者活动，加强患者及家属的健康宣教。试验组采取难免压疮三级监控的管理方法，在常规护理的基础上进行如下系统综合护理干预。

1.2.1 压疮监控与管理制度的建立 建立压疮评估、造口技术指导专家组，发挥专科护士的作用；完善压疮上报、会诊、处理制度；定期开展压疮发生率、患病率调查；压疮预防与治疗效果的跟踪。

1.2.2 护理部制定难免压疮申报制度 ①难免压疮的人群 难免压疮的人群包括：自主活动能力丧失及感觉障碍的神经系统疾病患者；皮肤松弛、干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤抵抗下降，对外部环境反应迟钝，皮肤血流速度下降且血管脆性增加，导致皮肤损伤性增加的老年患者；过重的机体使承重部位压力增加的肥胖患者；受压处缺乏肌肉、脂肪组织保护的身体衰弱与营养不良患者；为避免疼痛而处于强迫，机体活动减少的疼痛患者；使用矫形器械翻身、活动受限的患者；大小便失禁皮肤受到污物、潮湿刺激的患者；使用镇静剂自主活动减少者；发热体温升高致排汗增多者。②申报条件 应用“Waterlow’s”评分表对住院患者进行压疮风险评估，评估内容包括体型、皮肤类型、性别年龄、组织营养、控便能力、运动能力、食欲、营养缺乏、药物共九方面，分值越高压疮风险越高。评分≥15分即填写评估表，为中度危险患者；评分≥20分或自带压疮分级达Ⅱ期患者需上报护理部，并在床头悬挂防压疮警示标识牌。③申报程序 患者入院后，由当班责任护士对患者情况进行全面评估，即从患者的感觉、移动、活动能力三个因素和皮肤潮湿、营养状况、摩擦力和剪力影响皮肤耐受力的三个因素六方面进行评估。评估时力求客观、准确，对确定患者为难免压疮申报对象，填写难免压疮申报表，报告护士长查看患者，确定符合申报标准，分别由患者或患者家属（注明与患者的关系）、责任护士及护士长签字。24 h内上报护理部，护理部专项人员接到报告后24 h内到科室检查患者情况，对该患者进行再次评估，检查记录与患者实际情况是否相符，分析压疮发生的高危因素，检查预防措施是否准确，落实是否到位，并给予指导性意见，与病区责任护士共同制定该患者压疮处理方案，审核后登记[5]。

1.2.3 加强质量管理 对难免压疮患者及时告知患者及家属并签字，病区护士长对预防实施进行合理分工，对难免压疮患者加大监督质控力度，随时检查责护评估的准确性，护理干预措施落实是否到位。每日严格交接班，查看皮肤的进展情况。每周运用压疮评估量表评估一次，特殊情况随时评估并及时将压疮治愈情况上报护理部[6]。护士明确分工，责任到人，有据可查，对发生难免压疮不追究责任，从而减轻护士的心理负担及压力[7]。压疮小组负责追踪检查患者压疮愈合情况，并对护理措施进行及时评价，修订护理计划，并核实申报对象是否迟报漏报[8]。定期对压疮报表进行汇总及原因分析，并提出整改措施，持续改进压疮管理质量，避免非预期压疮的发生。

1.2.4 加强宣教及心理护理 长期卧床，患者的生活质量降低或消失，经济负担和心理负担较重，使患者一度丧失治疗的勇气和信心[9]，责任护士主动热情与患者有效沟通，使患者理解必要的行为改变，建立“健康信心模式”，主动配合护理及治疗。通过应用《住院患者生活质量评分表》进行评估分析，了解患者的生活质量现况及患者的理解接受能力和依从性，选择适合的宣教方法、宣教频次，将发生压疮的危险性及危害告知患者及家属，以取得患者及家属的高度重视，做好健康教育[10]。采取各种沟通技巧和患者进行有效沟通，实施心理护理，让患者和家属对压疮的防治能积极配合并参与，从而提高患者的心理承受能力，以良好乐观的心态配合治疗及护理，同时也加强医患之间的有效沟通，患者满意度得到提高[11]。

1.2.5 提供并科学使用预防压疮的用具 电动式气垫床对于病情较重、高龄、多发性骨折、极度虚弱、恶液质等不能自行活动者，既可减轻护理人员的工作量，也减轻患者频繁翻身的痛苦，可将2 h翻身一次改为3～4 h翻身一次；另外可根据需要用三角形翻身垫、新型水胶体敷料等均可减少压疮的发生。

1.2.6 定期开展压疮知识的培训 加强医务人员安全防范意识，知晓易发生压疮的高危人群和危险因素，同时全面了解压疮发生的病因及其发生发展的规律，充分认识到压疮的危害性，从而有效地做好压疮的防治工作。所以加强各能级护士对压疮管理制度的熟练掌握及规范培训，可以有效地避免临床患者压疮的发生，指导护士正确使用压疮评估量表，根据患者的病情进行动态评估，干预护理措施实施得当[12]。

1.3 观察指标

观察并记录压疮的发生率、护理满意度（根据我院住院患者满意度调查表评估分为满意、不满意）、患者住院天数、患者生活质量（60道题满分60分，分值越高表明生活质量越高）（根据我院住院患者生活质量评分表进行评估）。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS19.0统计学软件包进行处理，计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料组间比较采用t检验，P

2 结果

2.1 两组患者难免压疮发生率及护理满意度比较

试验组压疮高风险患者压疮发生率2.73%，明显低于对照组的8.77%，护理满意度97.27%高于对照组的91.23%，两组间差异具有统计学意义（P

2.2 两组患者住院天数和生活质量比较

试验组住院天数（15.38±3.32）d，少于对照组 （17.38±4.22）d，患者生活质量得分高于对照组，两组间差异具有统计学意义（P

3 讨论

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一、社区居家养老服务法律规制的基本理论

(一) 社区居家养老服务的内涵与优势

据有关资料统计， 我国在1999 年已跨入了人口老龄化国家行列。我国人口老龄化具有人口基数大、增加速度快、高龄化趋势明显、困难老人数量多、与家庭小型化相伴随、先于工业化等基本特征，严重影响到经济社会发展的同时， 对养老服务体系也造成了极大冲击， 社区居家养老作为一种新兴的养老模式异军突起， 其服务模式一方面能够减轻传统家庭养老的人力负担，又能解决养老机构数量不足， 门槛较高， 老人身处其中感觉亲情日渐淡漠的问题， 获得了很多老年人及其家人的青睐。

本文认为， 社区居家养老服务包括两个层次的内涵， 第一层次是老年人不需要离开家庭， 而是在自己熟悉的环境中，延续原有的社会网络， 享受养老服务; 第二层次是政府积极主导， 以居家为基础， 以社区为依托， 整合互联网+ 在内的各种资源， 由政府提供基本公共服务， 各类企业、社会组织和养老服务队伍提供专业化和公益， 满足老年人社会化服务需求的养老服务模式，其服务内容应包括日间护理、家务服务、医疗保健、应急救援、文体休闲等综合。

目前， 我国各地正努力探索社区居家养老模式， 已经积累了一些经验。在北京、上海、青岛、宁波、武汉等全国大部分大中城市已初步形成了服务形式方便多样化，服务内容丰富多元化的社区养老服务格局。据民政部2015 年社会服务发展统计公报记载， 截至2015 年， 我国的社区养老服务机构和设施2.6 万个， 比上年增长36.8%， 互助型的养老设施6.2 万个， 比上年增长55%， 社区服务志愿者组织15.8 万个， 社区服务志愿人员900 多万名， 民办社会福利机构1600 余家。2016 年10 月，第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查情况， 根据数据显示，老龄产业市场不断升温。一是老年人照护服务需求持续上升。2015 年， 我国城乡老年人自报需要照护服务的比例为15.3%， 比2000年的6.6%上升近9 个百分点。二是社区为老服务中上门看病需求居于首位。2015 年， 城乡老年人的居家养老服务需求项目排在前三位的分别是上门看病、上门做家务和康复护理。这些调查和统计充分说明了社区居家养老服务的出现，既能应对当前人口老龄化发展的客观需求， 又能缓解传统家庭养老的压力， 提高老年人生活质量， 维系社会稳定， 发展前景非常可观。

(二) 社区居家养老服务法律规制的理论基础

社区居家养老其根本的目标在于通过良性的政策引导和法律保障为有需求的老年人提供服务， 在法理层面其归属于社会分配法律关系，其追求的价值目标在于建立与运行实质公平价值， 有效分配养老资源， 促进社会养老资源成果的公平分享， 其最主要的理论基础包括福利经济理论、社会保障理论与需求层次理论。

首先， 福利经济理论追求的重要的社会目标就是为了实现最高的社会经济效率、公平的收入分配，实现社会整体利益价值， 这是社区居家养老服务在法理层面构建其制度体系的本位思想。每个社会成员都期待幸福和安定的晚景生活， 老年人的利益实现程度对社会整体利益的实现有重大影响，不局限于个体单一受益， 实现利益的普遍化才是根本， 整体利益不是个体利益的机械叠加， 而是个体利益相互博弈的结果， 只有尽量逼近绝大多数人的利益最大化的帕累托最优 并在不能实现最优的情况下尽量促进最小受惠者利益， 才是实现了个体利益向社会整体利益的初步进化。在我国社区居家养老发展的现阶段，政府和社区作为居家养老服务中的必然主体和主导， 以社会整体利益为本位， 才能理性提供政策支持， 资金投入， 引导社会力量积极参与，建设完善的社区居家养老制度，实现最优的经济效益与资源分配效应。

其次， 社会保障理论体现了国家对于社会经济生活的干预， 是社区居家养老制度体系设计的关键。在开展社区居家养老服务的实践中，政府应维持与促进市场自治与国家干预间的平衡， 促进社区居家养老产业的供需平衡， 建立民间资本与社会力量参与社区居家养老的市场运行与政府干预间的良好互动机制， 促进资源的优化配置。

最后， 需求层次理论是社区居家养老服务发展的基石。依照需求层次理论， 作为一种开放型、多元结构的服务模式，社区居家养老可以满足老年人对于家庭和社区的双重依赖， 满足老年人在生理、安全、社交、尊重和自我实现等五个不同层面的需求。

二、我国社区居家养老服务法律规制现状及问题

(一) 社区居家养老服务的法律制度现状

新修订后的《中华人民共和国老年人权益保障法》规定国家建立和完善以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的社会养老服务体系。地方各级人民政府和有关部门应当采取措施，发展城乡社区养老服务， 鼓励、扶持专业服务机构及其他组织和个人， 为居家的老年人提供生活照料、紧急救援、医疗护理、精神慰藉、心理咨询等多种形式的服务。地方各级人民政府和有关部门、基层群众性自治组织，应当发展社区服务， 将养老服务设施纳入社区配套建设规划， 逐步建立适应老年人需要的生活服务、文化体育活动、疾病护理与康复等服务设施和网点。 该法包括了社会保障、积极养老、法律援助 等主要内容， 是我国社会在当前大力发展社区居家养老服务和相关体系建设的基本法律依据。

近2 年来， 我国众多省市都先后了居家养老服务的地方性法规，继北京市于2015 年1 月正式颁布《北京市居家养老服务条例》以来，江苏、河北、乌鲁木齐、合肥、苏州等省市相继于2016年制定了地方性的居家养老服务条例， 上述《条例》基本都明确了各级政府和相关部门的职责，充分体现乡镇街道、社区在居家养老服务工作中的重要作用，突出社区的基础性和支撑性特点，规范了为老年人提供优质服务的内容。还有在部分省市， 如上海市、湖南的郴州市， 天津市， 已经由民政部门等相关机构先后制定了地区性的居家养老服务规范。

此外， 在社区居家养老服务改革试点方面， 民政部和财政部两部委于2016 年7 月19 日联合下发了《关于中央财政支持开展居家和社区养老服务改革试点工作的通知》，根据通知的要求， 全国部分地级市(含直辖市的区) 将逐步推开社区居家养老服务改革试点。

(二) 我国社区居家养老服务面临的主要法律问题

如前所述， 我国的社区居家养老服务体系起步较晚， 处于初级阶段， 法律制度还不完善， 面临的主要法律问题有：

1. 从立法角度， 当前社区居家养老服务的法律体系不够完善我国社区居家养老服务法律制度的不完善体现在立法较为滞后，数量不足， 尚未形成由中央到地方相互衔接的法律体系， 且现有的法律法规内容不健全， 缺乏统筹兼顾， 各项配套制度也不完善， 很多没有落到实处。

从规范的层级而言， 目前， 在国家法律一级，我国尚未存在针对社区居家养老服务的专门立法。新修订的《老年人权益保障法》在社会服务、社会优待、法律责任中对于社区居家养老有新增一定的内容，但不够具体， 较为笼统， 法律责任也不清晰， 如其中第82 条规定， 对养老机构负有管理和监督职责的部门及其工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，由其上级行政机关或者监察机关责令改正; 造成严重后果的， 对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。并没有明确规定给予何种处分， 可操作性较差。

在地方层面， 各地区针对社区居家养老的地方性规范或条例起步较晚， 为数较少。有的刚刚颁布，尚未实施， 有的条文过于原则性， 细化程度不高， 缺乏制裁规定， 对于社区居家养老服务中各方的权利、责任、利益界定不清晰， 法律风险较高，能否落到实处还有待检验。正是基于上述原因，有些地方的社区对开展日托服务顾虑重重。

在有关部门层面， 曾经制定的一系列社区养老服务的政策方案等如今有些已经搁浅乃至出现荒废，如2001 年6 月， 民政部在制定了名为社区老年福利服务星光计划 的工作方案后， 在全国启动了这一计划， 而如今这项历时3 年耗资134 个亿的资金建成的老年活动室， 如今大部分已经难觅踪影， 很多甚至已经面目全非 。

此外， 与社区居家养老相应的配套制度和服务支撑体系还不完善。比如非营利性组织在提供公益性和专业中占有较大比重，但是由其法律地位至今没有得到明确认可， 扶持其发展的相关政策不够完善。此外， 国家现在鼓励社会力量、民间资本兴办养老设施， 发展社区居家养老， 但其政策环境还有待进一步优化。最后，当前依托互联网+， 以智能化手段为支撑， 创新养老服务手段，搭建起养老信息服务网络平台已经是社区居家养老发展的新趋势， 而相关规范标准尚不明确， 无法有效保障老年人合法权益。

2. 从执法角度， 政府引导支持力度不够，很多政策措施落实不到位

徒法难以自行， 有了好的立法， 如何突破现实中的执法难关， 将法律政策落到实处， 是社区居家养老服务领域内的一大难题。当前主要存在如下一些问题：

第一， 政府的引导和支持力度还不够， 运营经费难以得到保障。将居家养老服务事业经费列入财政预算，保障居家养老服务经费， 已经是现行立法中居家养老经费保障的一般模式， 传统的经费补助模式侧重于补助居家养老服务设施建设而忽略了补助运营服务， 造成部分社区居家养老设施建成后面临后续资金运营匮乏难以为继的尴尬局面，严重挫伤基层积极性， 也使养老服务无法真正落到实处。

第二， 针对社区居家养老服务的评估和监督机制不完善。2013 年7 月30 日， 民政部印发了《关于推进养老服务评估工作的指导意见》，目的在于推动建立统一规范的养老服务评估制度， 目前有些地区正在展开试点， 制度化的评估和监督机制还不够健全， 处在逐步的完善中。不少地区对老年人的养老服务需求、养老服务的内容、工作体系建设、服务人员的业务水平、服务设施的质量、满意度都还缺乏有效的评估与监督机制，管理的混乱和监督评估体制的缺失已经对居家养老服务的进一步规模化发展造成很大影响， 亟待完善。

第三， 多元化和多渠道投入机制还不完善， 对社会力量、民间资本参与的支持力度不够。不少居家养老的地方性立法中鼓励社会力量、民间资本加入居家养老服务网络平台，建立养老服务专业团队， 开展智能化养老， 为居家老年人提供个性化、专业化、智能化的养老服务。但是目前，我国社区居家养老的服务设施建立， 机构组建还基本处在政府推动主导的阶段， 多渠道投入机制还不完善， 针对社会力量、民间资本、非营利性组织参与社区居家养老的扶持力度还不够。

3. 从司法角度， 当前居家养老纠纷中老年人的权益难以得到妥善保障

在社区居家养老服务中， 首先服务机构和老年人之间是一种特定的消费者和服务者的关系， 服务组织应当与服务购买人、接受服务的老年人或其人订立养老服务合同。但是由于当前养老服务合同尚缺乏统一规范，居家养老护工的职业标准和规范管理问题依然处于探索之中， 再加之老年人自身属于弱势群体， 普遍缺乏法律知识， 经济能力也有限， 一旦发生意外伤害事故或者遭遇暴力护工事件，面临着举证难、诉讼维权难等一系列难题， 如何最大限度维护老年人合法权益是一个值得思考的问题。

三、解决社区居家养老服务发展法律问题的建议

法律是社会关系的调节器， 社区养老服务要取得长远发展， 必须重视其中存在的法律问题， 营造良好的法律环境，坚持福利性、社会保障性的指导原则， 紧密结合我国老龄化的实际需求， 完善相关法律法规及政策， 建立政府主导、民间资本参与、社会力量补充的多层次、广互动的社区居家养老服务体系。

(一) 完善立法及相关配套制度

从国家层面， 应做好顶层设计， 避免制度碎片化， 在完善现有法律法规的基础上， 制定一部专门的法律就社区居家养老的地位，政府、家庭、社会的责任， 服务的内容、方式和标准， 资金来源、设施建设、专业人员培训等做出规定;

从地方层面， 社区居家养老服务存在一定的区域性、地方化色彩， 各地区应结合本地实际， 加快制定社区居家养老服务的地方性立法和规章。在地方性立法中应注意建立社区养老机构的准入标准，规范社区居家养老服务合同，细分社区居家养老服务中各方的权利、责任、利益， 明确监管制度。在有关部门层面， 应整合政策， 协调联动， 改变目前有些部门在社区层面各成体系， 缺乏整合，造成政策碎片化、资源和资金使用分散的情况，避免星光计划 类似的事件再次发生。

在配套制度建设方面， 应做好如下工作： 第一， 制定扶持非营利组织发展的相关法律制度，如改登记制为备案制， 取消挂靠制， 保持独立性， 加强监督和引导非营利组织的结构转型， 完善非营利性组织参与社区养老服务的激励机制。第二，加大扶持力度， 改善社会力量、民间资本投资社区居家养老服务业的政策环境，保障用地需求，落实税收、财政、信贷、土地、规划等方面的优惠政策， 鼓励和引导民间资本兴办养老服务机构。第三， 各地民政部门应就智能居家养老服务出台标准， 明确提供服务的企业和机构的准入门槛、服务标准和收费标准，采取多地区联合的方式， 破解跨区域老年福利和养老服务方面的身份和户籍壁垒等以保障老年人的合法权益。第四，探索医养结合 新模式， 健全社区养老服务管理制度， 积极推进社区志愿者登记注册制度， 开展居家养老护工正规化制度建设， 加强如养老服务协会等行业自律组织建设。

总之， 应循序渐进， 逐步建立从中央到地方，各项制度与配套措施衔接得当、统筹兼顾的社区居家养老法律体系。

(二) 在执法层面， 明确政府定位， 加强政策引导和政策落实

在执法层面， 政府应处于主导地位， 从规划统筹、资金保障、设施配置、产业培育、政策支持、标准制定、市场监管、搭建交流平台、信息网络建设等多方面，综合考虑居家养老服务体系建设。在具体开展居家养老执法的方式上， 可采取综合运用议案督办、执法检查、听取审议意见落实情况报告等多种形式， 依法推进居家养老服务条例落实，以条例落实推动体制改革和制度创新。具体而言， 主要应做好如下几个方面的工作：

第一， 扩大政府财政投入， 建立居家养老服务运营经费保障机制。为避免养老相关设施建成后运转困难，挫伤基层积极性， 一方面， 政府应保证财政配套资金及时兑现， 另一方面， 应建立居家养老服务运营经费保障机制， 同时加大转移支付补助力度， 一方面， 通过以奖代补的形式，调动居家养老服务照料中心的运营积极性， 另一方面， 对经济特别困难的山区农村加大补助力度。

第二， 建立系统的社区居家养老服务评估与监督机制。建立养老服务评估制度， 在评估内容上，首先是对老年人的家庭经济情况、身体状况、养老服务需求进行评估，对符合条件的高龄、失能、失独等特殊困难老年人给予补贴。其次针对各地社区居家养老服务工作的开展成效， 具体包括社区居家养老服务工作体系中的政府主导、基础设施、服务队伍、管理制度、服务成效、群众满意度等内容开展评估。在评估方式上可以采取内部评估和外部评估相结合的办法。内部评估主要包括各地根据具体评估指标准备相关材料并开展自我评估和民政部门对各地社区居家养老服务工作进行定期和不定期的抽查，建议各地区民政部门可以建立类似社区低保评定的服务监察和绩效评估机制， 设立养老服务监督员、定期或不定期走访被服务对象， 对社区养老服务的效果、效率进行服务质量评估。外部评估主要是委托第三方对居家养老服务机构开展评估，结合老年人的满意度调查， 根据评估结果进行星级评定， 并与运营奖励补助经费挂钩， 促进服务质量改进， 提高老年群体的获得感。

第三， 支持社会力量参与社区居家养老服务。以走向社会化、推行信息化、提高专业化、扩大规模化和鼓励竞争化 的思路， 通过政府购买、协调指导等方式， 重点培育一批服务机构， 支持其采用PPP、股份制等多样化的经营模式，在稳健经营的基础上有计划地扩大规模， 形成品牌效应。

第四， 完善社区居家养老基础设施建设， 依托互联网+ 建设养老服务综合信息平台。政府应当做好配套制度建设， 搭建智能化居家养老服务企业和机构合作交流的平台， 将这一政策落到实处，共同培育一批示范性智能化居家养老社区、共同完善智能化养老服务内容， 广泛借助移动互联网、物联网等媒介， 为老年人提供内容更丰富、更满足个性化需求， 更方便的产品。

(三) 加强司法保障与普法宣传

在司法层面， 人民法院系统应当继续坚持对涉老案件实行优先立案、优先审理、优先执行 的三优先制度， 落实对特困老年人投诉案件实行诉讼费缓交、减交、免交制度， 对较复杂、易反复的追索赡养费、养老金的案件实行回访制度。应加强针对老年人养老纠纷中的法律援助， 开辟养老权诉讼的法援绿色通道，可以借鉴成立少年法庭的经验， 设立老年法庭， 专门审理侵害老年人权益的案件， 使占比较重的涉及老年群体养老纠纷的案件能够得到及时处理。同时在审理涉老案件时吸收老龄工作委员会的工作人员为人民陪审员，更好地保障老年人的合法权益。

同时， 各地政府及民政部门应鼓励、支持社区居家养老机构和公益性的社工组织， 创造条件举行以尊老敬老为主题的普法宣传活动，以期达到增加老年人及其家人的法律知识， 增强养老组织自身的法律意识， 维护个人和他人合法权益的目的。

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关键词：住院病人 跌倒 因素 预防措施

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1008-1879(2012)03-0021-01

1 前言

近年来，在以病人安全为中心的护理理念之下，住院病人跌倒事件成了医疗护理安全事项中最重要的指针之一，依据我院病人安全通报数据显示2010年度跌倒事件占通报类别比例最高，其损伤产生合并症会延长病人住院天数、降低出院后的活动力，甚致影响病人家庭及社会的负担。因此如何预防跌倒的发生及了解跌倒发生的原因，制定相关的防范措施，进而降低跌倒的发生，是有效提升护理质量的重要措施之一。

2 跌倒的预防

2．1 一般对于预防跌倒有三个步骤。评估:以［病人跌倒危险因素评估表］评估确认病人是否为跌倒高危人群。检视:认识导致跌倒的风险因素。措施:了解跌倒发生的风险因素后，依照病人不同情况，制定适用该病人的跌倒防范措施。

2．2 跌倒的危险因素。危险因素归类为内在因素与外在因素。内在因素:包括年龄、性别、跌倒史、健康状况、视觉或听觉损伤、膀胱功能失调、认知功能失调、步伐和平衡失调、社会心理状态、家庭功能及用药情形。外在因素:主要为环境安全危害因素。

2．3 跌倒的危险因素-药物因素。抗组织胺、镇静剂、安眠药最常见的副作用中枢神经系统抑制，长期使用产生思睡、困倦、步行失调、精神集中困难等副作用。

调查显示跌倒前四天服用抗组织胺药物，24小时内服用镇静安眠剂与伤害性跌倒有显著的相关，其次是服用降血压药，因血压过低导致头晕而跌倒。

2．4 跌倒的危险因素-环境因素。夜晚光线不足、地板湿滑、床边物品堆积、病床较高等因素，容易造成病人跌倒，其中以地板湿、滑所致占最多。

2．5 跌倒的危险因素-其他因素。缺乏照顾者协助下床活动、床栏未使用或使用不当，助行器使用不当、或轮椅、床的轮子未固定，是造成病人跌倒的因素。

2．6 跌倒的评估。防范病人跌倒的有效策略，首先必须能正确的评估病人有跌倒的危险因素，了解造成跌倒的潜在因素，才能及早发现跌倒高危人群，如当病人再入院或转入时，应评估［病人跌倒危险因素评估表］。

2．7 在跌倒预防措施方面-用药部份。住院第一天给予镇静安眠药时，须详加说明药物可能的作用及注意事项，并且护理记录单上需详细记录给药前卫教内容及药物使用后病人情况。夜班护士主动提醒病人或协助病人临睡前入厕的需求，特别是睡前服用镇定安眠药的病人。病人若因服用药物造成步态不稳或跌倒，应立即报告医生并讨论是否需要调整药物。

3 关注高危人群,加强预见性防范措施

明确高危人群,确定重点护理对象:临床上能自理的老年住院患者往往存有不愿意麻烦护士的心理,老年人常存在不服老的心态。护士的观察重点往往集中在急、危重症和生活不能自理的患者身上。意外的发生恰恰多数出现在这些既能活动又身体虚弱的住院病人身上。因此护士应对年老体弱又能活动的高危人群进行危险因素评估,筛出易跌倒高危人群,并做出警示等级标志。特别注意对安静卧床解除后允许下地活动的老年人,注意患者有无药物引起的头晕、性低血压。并提醒家属在患者下床活动时应给予照顾,同时增加与患者及家属的交流与沟通,掌握患者的生活习惯和心理变化,在加深对患者了解的基础上,制定护理计划,根据患者的实际情况采取不同的护理措施,有效地预防跌倒。

切实有效地进行健康、保健知识宣教:关注平衡失调、有认知障碍、感觉障碍的高龄患者。帮助患者分析发生跌倒的相关因素,向危险人群讲授跌倒的不良后果及预防跌倒的措施,提供其上下楼要扶扶手,转身动作要慢,以防跌倒。提醒老年人生活起居做到3个30秒,即醒后30秒再起床,起床后30秒再站立,站立后30秒再行走。为了防止因性低血压而跌倒,上厕所最好用坐厕而不是用蹲厕,晚上在床边使用便器小便。从椅子中站起时动作应缓慢或扶稳椅把或有人搀扶,以减少跌倒。对于高危患者,日常活动如起床、散步、上厕所、洗澡等都随时有人照顾或有支持器具,以减少跌倒的发生。

创造有利于患者的安全环境:护士要评估患者对周围环境的认识情况,对环境的改变是否习惯?光线是否太暗?地面是否保持清洁、干燥、无障碍等。要求穿防滑拖鞋。洗漱间增设防滑垫。病区的走廊、楼梯口要设椅凳,以备行走间短暂休息。走廊、厕所、浴室要设扶手,以防滑到。增加巡视病房次数及早发现,协助患者起床或下地活动。对身体移动困难的卧床患者、老年人,须采用床档保护装置。

4 将安全护理纳入病房的管理

住院患者的安全防护应贯穿于整个住院治疗护理之中,管理者应把患者安全护理放在首位。建立护士长安全检查制度,要求责任护士对所管患者的病情轻重缓急做到心中有数,对重症患者的安全通过护理查房能够提出指导性意见,对病房的呼叫系统、地面、床的滑轮及位置、浴室等环境设施、患者行走路线扶手的稳定性、助行器、夜间照明等环节每周进行1次详细的检查,发现并解决各种隐患问题。定期组织护士学习有关法律、法规及各种安全管理制度,制定护理安全防范措施,提高护士安全管理的意识,做到常抓不懈。

5 重点加强夜间护理力量

从我院住院期间发生跌倒的情况看,大多是老年人群,并多数发生在夜间,由于夜班护理存在工作人员少、工作独立性强、工作量大、夜间病人病情变化不易发现等特点,同时,从人的生理特点看,夜间工作人员的精力不易集中,判断力也下降,要维持与日间相同的护理质量,除要求护理人员有较高的整体水平和素质外,适当调整夜间护理人员数量,是确定医院各项制度和职责落到实处,确实做到以患者为中心的一项措施。

6 提高护理人员整体水平和素质

护理工作面对的是生命,生命属于我们只有一次,尽管现代医学迅速发展,但对健康与疾病的认识还有许多未知数,医护对疾病的认知能力和水平受条件的制约,也不可能达到顶点,患者病情又是错综复杂难以意料,故发生意外是不以人的主观意志为转移的。但出现意外的后果往往造成医疗护理纠,纷医院处理纠纷要花费较长的时间和精力,甚至使正常的医疗秩序受到干扰。通过加强业务学习,不断提高护理人员业务素质,使医院各临床科室的整体护理水平持续提升,一些可预见、可防范的医疗风险(如老年住院患者跌倒)可以有效地控制与杜绝。

7 结论

病人跌倒虽然无法百分之百的预防，但是可经由事先的评估及预防措施减少跌倒的发生，降低病人伤害。预防跌倒是医疗单位、病人及照顾者共同的责任。因此从制度方面要建立通报系统，凡是跌倒病人均应通报，是维护病人安全最基本且重要的措施之一；给予病人及家属预防跌倒的观念，强化病人认识自己具跌倒倾向；及早评估和认识病人跌倒的原因，制定预防跌倒的防范措施，可降低病人跌倒的伤害与合并症。

参考文献

［1］ 胡逢祥,译.因跌倒所致骨折的危险因素［J］.国外医学．物理医学与康复医学医学分册,1999,15(1):18-19

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关键词：老年;护理;评价;指标体系

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-3783(2012)04-0324-01

随着社会经济的发展和人民医疗保障水平的提高。内科收治的中老年患者越来越多。老年人因身体机能老化，对疾病的抵抗能力低，常患有多种疾病，因此，对老年患者进行有效的护理，并对护理效果进行考核评价，显得十分重要。笔者拟对老年患者护理评价指标体系进行探讨，以建立适合实际情况的指标体系，为医疗机构护理管理者提供有益的参考，现报道如下:

1 对象与方法

1.1 对象。为建立老年患者的护理评价指标体系，首先组建调查小组。调查小组的领导成员为有丰富老年病护理经验的护理管理人员、高校和医疗机构的护理专家学者、卫生行政部门主管护理T作的人员，共20人。调查员为护理实习生及部分在职护理人员。

1.2 方法。①评价指标的选择。护理评价指标的选择参考《老年护理学》[1]，以及老年病护理的相关政策文件，同时参考国内外类似的研究文献初步确定。专家权威程度系数主要表示专家对该问题的了解程度，用Cs表示。②建立初步的指标体系。首先由领导小组通过文献查阅的结果，商定指标体系的框架，建立初步的指标体系，编制专家咨询问卷，并与专家进行事先的沟通协调。咨询问卷内容包括研究目的、背景、研究方法的介绍等内容。专家咨询共进行2轮，要求专家对各项指标的重要程度进行评分，评分方法采用Likert法，即评分由小到大依次为1，2，3，4，5分，分值越大，表示该指标的重要程度越高。第一轮的咨询问卷由调查员采用邮局信件寄送和电子邮件咨询的方法发送给专家，请专家对指标体系的合理性、完整性等方面进行评定，并对反馈回来的结果进行修改、整理和统计分析，最终形成第一轮咨询问卷。第二轮的咨询问卷在第一轮基础上进行修改。第一轮咨询发放问卷20份，回收18份，有效回收率为90．0％。第二轮咨询发放问卷16份，回收15份，有效回收率为93．8％。

2 结果

2.1 老年患者护理评价指标体系的建立。经2轮专家咨询和修改，最终形成三级指标体系。其中一级指标3项，二级指标10项，三级指标32项。老年患者护理评价指标体系及专家评价情况见表1。表1显示，专家对指标体系各指标的评估合格率均在90．0％以上，说明专家对指标条目认同的一致性比较高，指标体系已能较好的评估老年患者的护理效果。

2.2 专家权威程度评分。本研究通过专家对环节质量、终末质量及护理综合质量的了解程度进行评分，得出咨询专家的权威系数为0．879，可以认为专家的权威性较高，评分结果可信。

3 讨论

3.1 内科老年患者的特点及建立护理评价指标的意义。内科老年患者居多，老年患者本身既有多种慢性病，如糖尿病、冠心病、高血压等[2]，又可能伴有各种精神方面疾病，如老年性痴呆、抑郁等心理疾病[3,4]。另外，住院期间会有许多不安全事件发生，如跌倒、坠床、烫伤、割伤等。进行有效的护理管理，加强基础护理，耐心、多样化的健康宣教，对预防不良事件的发生有积极的意义。对老年患者进行护理质量评价的文献较多，护理质量评价指标体系也有很多类型，有的指标体系涉及到护理管理评价、护理效果评价、护理质量评价、护理病历质量评价等，也有的涉及到健康教育质量评价、护理安全制度评价、药物安全使用评价等细致的方面。但目前国内尚没有相关文献报道老年患者护理评价指标体系的文献，没有形成完整的质量指标和评价体系[5]。因此，建立一套适合老年患者的护理评价指标体系，有利于更好地了解老年患者得到的医疗保障服务状况，评价护理效果是否满意。通过对护理工作的长期测评和考核，可以发现护理中存在的问题，有利于针对性的分析原因并提出解决方案。

3.2 老年患者护理评价指标的选择。老年患者护理评价指标的选择应具有较强的专业性、科学性、代表性、可行性和客观性，其中客观性尤为重要。本研究采用专家咨询法建立指标体系，不可避免地存在专家主观性的影响，因此，这要求在调查设计和专家沟通时做好评分标准的质量控制。本研究首先由领导小组通过文献查阅的方法建立初步的指标体系，使指标体系具有客观性和普及性。在与专家沟通协调时，注意强调评分标准的客观性．并强调专家之间的信息沟通，以更好更客观地评价老年患者的护理T作。现代医患关系和现代护理观要求护士尽可能满足患者的需求，充分考虑患者作为一个社会人的生理、心理需求，并将其作为护理质量考评的重要指标。若缺少患者生存质量和生活满意度、幸福感的考评指标，将造成轻视患者感受，与患者的医疗需求相矛盾的情况，从而达不到现代护理观的基本要求[6]。本文所建立的指标体系中包含环节质量评价、终末质量评价、护理综合质量评价这3大块共32个项目的内容，指标涉及患者、护士、管理质量等多方面。其中在环节质量评价板块中充分考虑到患者的生活能力、精神状况、社会家庭支持度等方面，体现了以患者为中心的现代护理思想。同时也考虑到一些常用的环节质量评价指标，如一级护理合格率、护理操作技能合格率、护理文书书写合格率等。终末质量评价板块的三级指标对老年患者常发生的跌倒、坠床、烫伤、割伤等不良事件发生率进行了考评，使得指标体系既从宏观的角度建立体系结构，反映老年人护理质量的达标情况，又从细致的实际指标进行考核，保证了指标体系的可及性。最后，护理综合质量评价从护理管理的层面进行了评价，指标包括护理管理制度对护理人员的规范程度、护理服务的利用率、护理人员梯队结构完整性等方面。表1显示，本指标体系专家判定的指标合格率均超过90．0％，说明老年患者护理指标体系可以较好的反映社区护理现状，对老年患者护理服务考评标准的制订具有参考价值。

参考文献

[1] 黄金．老年护理学．北京：高等教育出版社，2009：32

[2] 郑丰丰．老年糖尿病患者康复知识培训及自我护理效果评价．现代康复。2001(9)：17

[3] 谈燕飞．梁柳梅，李素珍．等．老年心脑血管患者抑郁状态调查及心理护理效果评价．中国临床心理学杂志，2004，12(2)：201-202

[4] 卢少萍，张月华，徐永能，等．老年性痴呆患者医院一社区一家庭全程护理模式评价．中国临床康复，2005，9(28)：70-71

[5] 郑昊，单志军，王燕燕，等．社区护理评价指标体系的构建研究．护理研究，2009，23(1)：84．85

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一、交通运输主管部门

1、基本公交经营固定线路，多元化公交可以让乘客自行决定公交行驶路线，并实行“一人一座，一站直达”。差异性体现在定制公交线路以及市民出行便利性，使群众避开公交转乘等问题，节约大量时间。如商务大巴、旅游巴士、高峰快巴。

2、对公共交通进行宏观控制，负责公共交通法规体系建设和相关政策法规的出台，提供公共交通政策扶持和财政扶持，负责对公共交通市场的管制，决策和审批公共交通重点项目建设，指导、监督公共交通各部门管理工作，积极引导群众公共交通观念；对公交企业执行低票价、减免票、承担政府指令性任务以及经营冷僻线路进行政策性补助。

3、建立健全相关管理制度，加强公共交通的决策执行、运营服务、资金使用等事项。比如制定公交客运成本费用评估机制、公交企业运营成本公开制度和以群众满意度为主要评价指标的综合考核制度等，将有利于对公共交通管理者和经营者行为的规范和约束，从而建立相互协调、相互监督的新型交通行业的管理格局。

4、我县目前还没有多元化公交，还没有制定相应的政策。

5、鼓励城市公交根据市场需求开展定制服务，优质优价，实行市场调节价；加强公共交通发展规划，建立健全公共交通管理法律法规体系，推行“公交市场化改革”，建立竞争机制，引进外部资金参与公交运营，使投资渠道多元化，经营方式多样化。

6、鉴于我县实际情况，县城框架较小，部分道路较窄，群众出行多以摩托车、电动车以及私家车等交通工具为主，若由多家公交企业经营基本公交和多元化公交明显不符合实际。因此，若要推广多元化公交，我县应由一家公交企业同时经营基本公交和多元化公交，将有利于公交发展，若由多家公交企业经营，多元化公交可能会影响到基本公交运行的秩序。

7、地方政府应当完全承担城市公交保障责任。由于城市公交具有公益属性，运营中因低票价、减免票、承担政府指令性任务以及经营冷僻线路出现亏损的，应当由地方政府承担城市公交保障责任；建立健全公交运营亏损补贴机制，厘清财政补贴能力与公交水平关系，结合当地财政及公交运营亏损程度，进行适当补贴，并将公交运营亏损补贴纳入年度财政预算；同时，根据公交运营状况，进行年度考核，考核合格才发放补贴。

8、（一）具有企业法人营业执照；（二）具有符合运营线路要求的运营车辆或者提供保证符合国家有关标准和规定车辆的承诺书；（三）具有合理可行、符合安全运营要求的线路运营方案；（四）具有健全的经营服务管理制度、安全生产管理制度和服务质量保障制度；（五）具有相应的管理人员和与运营业务相适应的从业人员；（六）有关法律、法规规定的其他条件。车公司给消费者造成侵权损害的，以公司名义承担对消费者的侵权损害赔偿责任；互联网企业不能提供车公司的真实名称、地址和有效联系方式的，消费者被侵权时可要求互联网企业进行赔偿，互联网企业明知或应知车公司利用其平台侵害消费者合法权益的，未采取必要措施的，对车公司给消费者造成的侵权承担连带责任。

二、公交企业

1、与传统公交不同，“多元化”公交可以让乘客自行决定公交行驶路线，并实行“一人一座，一站直达”。这样不仅使乘客出行更加方便，而且避开公交转乘等问题，节约了大量时间。

2、我县公交发展中存在的问题：1、费用成本高，收不抵支。由于受到县城条件的限制，客源不足，燃油价格及司机工资不断上涨，老年人、残疾人享受免费乘车的优惠政策（据了解，我县有关部门发放了残疾军人、退休人员等证件有4000多张，都属于免费乘车范围），加上票价低等原因，导致收支严重失衡。2、燃油补贴逐年递减，影响公交正常运行。加大政府扶持力度，增加财政补贴是城市公交健康、可持续发展的根本途径。但随着我县城市化进程的加快，县城公共交通的发展，而财政补贴并未随着成本的加大而加大政策扶持力度。

3、鼓励多元化 但须切合实际。目前，各城市都在进行公交升级，推行多元化交通服务。但值得注意的是，寻找适合该城市的交通服务体系才是关键所在。“公交服务面向的是广大市民，而这种定制公交可能会影响到现有公交运行的秩序。另外，这种措施对于公交服务并不算发达的地方而言，很容易造成运力资源的浪费。

4、“城市中推行何种形式的公交服务，需要看该城市的发达程度。以我县例，我县不算发达，整体客流量小，公交的空置率也很大，且当地人均工资只有2000元左右，消费不起高端的公交服务。公交多元化是值得鼓励的，但不是在每个地区都适用，由于我县县城框架较小，部分道路较窄，加上群众平时上班也就10多分钟的路程，因此建立定制公交要因城而异。

5、（一）具有企业法人营业执照；（二）具有符合运营线路要求的运营车辆或者提供保证符合国家有关标准和规定车辆的承诺书；（三）具有合理可行、符合安全运营要求的线路运营方案；（四）具有健全的经营服务管理制度、安全生产管理制度和服务质量保障制度；（五）具有相应的管理人员和与运营业务相适应的从业人员；（六）有关法律、法规规定的其他条件。车公司给消费者造成侵权损害的，以公司名义承担对消费者的侵权损害赔偿责任；互联网企业不能提供车公司的真实名称、地址和有效联系方式的，消费者被侵权时可要求互联网企业进行赔偿，互联网企业明知或应知车公司利用其平台侵害消费者合法权益的，未采取必要措施的，对车公司给消费者造成的侵权承担连带责任。

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关键词：风险管理；临床医学；应用分析

中图分类号：C93 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2017）30-0017-02

风险管理是各行各业得以顺利发展的重要保障，临床工作中的风险管理同样必不可少。临床工作中的风险管理包括多个方面，对患者、医务人员、医疗技术、医疗环境、医疗设备等，均要进行有效的风险管理。随着社会环境的变化，公众各种压力剧增，同时健康、维权意识的逐渐增强，一旦发生医疗护理事故，将会造成极其恶劣的影响和不堪承受的后果。如今，医学界的风险性越来越大，临床工作的风险也不容小觑。为了更好的提高临床工作的效果，我们要提高临床工作的质量，积极探讨临床工作中存在的各种潜在风险，制定相应的预防方法和应对措施，逐步完善相关管理制度，加大风险管理的力度。

一、风险管理的内涵

从字面义来看，风险管理就是对风险进行管理的意思，这样解释简单明了。从管理学来讲，风险管理的意思是在有风险的企事业单位或者某个项目中，将可能发生的风险带来的负面影响减少到最低的一个管理过程。风险管理是一种有过程性和可控性的工作，专业人士首先要对潜在的风险进行预测并进行风险评估分析，最后制定出消除风险或规避风险的对策。

二、临床工作中风险预测分析

1.医院工作人员对规章制度和操作流程不够重视。医生是临床工作中的直接执行者，他们日常的专业水平代表着医院的医疗质量。临川工作应该有着严格的规章制度和操作规范，这是医生为患者提供高质量服务的制度保障，也是临床工作有序进行的基石。然而，有些医生对这些成文的硬性规章制度和操作规范视而不见或者执行力度不够，这样势必会造成一定的风险。这一行为造成的常见风险是交接班不清楚，没有按照相关规章制度中人员交接班制度严格要求自己，导致接班的医师不能很好的掌控患者的最新信息，对于高危患者来说，医师对于患者病情掌握不及时，很容易让患者产生并发症；对于突发病患者来说，医疗工作的连续性被中断，很可能造成及时严重的后果。有些医生片面的认为治病救人虽然是一个医生的职责，但是只要在自己的工作时间内做好自己的本职工作就可以，至于患者最终是否康复，则和自己的关系不大，因此造成的医疗事故、医患矛盾大大存在。因此，医疗机构在制定严格的规章制度和操作流程后，一定要定期对医生及其相关人员进行培训、检查、考核，让每一位医护工作者不仅知道规章制度和操作流程的存在，还要让他们做到严格遵守规章制度和操作流程，从而保障临床工作的顺利进行。

2.临床工作中相关人员配备及其素质有待提高。临床工作量大，相关人员配备数量少，造成临床工作做得不够到位、细致，同时年轻的医生比较多，有经验的医生较少，导致临床工作不能顺利开展，让患者及家属对我们的医疗工作存在质疑和不理解，从而影响了医生对患者的治疗工作。有些医生自身素质有待提高，尤其是年轻的护士，本知道自己没有丰厚的工作经验，还不乐于学习，把医生的工作当成了铁饭碗来混日子。新的诊疗技术日新月异，然而医师的专业知识、专业技能不够纯熟，不能及时掌握新方法，这样必然不会给病人提供高质量的护理服务。有些医生沟通能力差，不能及时有效的将相关信息传达给病人及家属，导致被投诉。

3.患者自身存在的风险。患者自身存在的风险与他们的年龄、心理、疾病严重程度有很大关系，从临床工作实践来看，老年患者、慢性疾病患者、突发疾病患者的自身存在的风险要更大些，对于这些患者我们要更加注意。同时，我们要注意患者跌倒、自伤等情况的发生。

三、降低临床工作中风险的相关措施

针对以上发现的临床工作中存在的风险，笔者认为，应采取下措施来降低临床工作中的风险，具体详述如下。

1.应制定完善的临床工作的风险评估机制和管理机制。无规矩不成方圆，家有家规，国有国法，因此，要降低临床工作中的风险，应首先完善临床工作风险评估机制与管理机制。首先，我们应建立相关的风险评估机构与管理机构，分配专门人员来保障相关制度的顺利运行。一般情况下，临床工作的风险评估、管理是由科室主任来负责的，相关医护人员协助来完成，最终目的就是把临床工作的风险性降到最低，需要重点指出的是，在此过程中，应明确每个人的职责，能够做到责任到人。其次，制定完善的临床工作中的风险评估、管理制度，前提是依照我国的相关医疗法律、法规为参照，结合实际情况，制定出切实可行的制度，能够真正降低临床工作中的风险。

2.提高临床工作人员的综合素质。临床工作中风险的降低在很大程度上取决于医生的综合素质，因此，提升医生的综合素质是降低临床工作中风险的基础条件。对此，医院应定期对于临床医师进行培训教育，目的除了提升医生的综合素质，还要加强其安全风险意识，让风险意识牢记心中。同时，对于相关的管理人员也应参加培训，学习风险管理知识。除了理论培训，医院还应组织相关医护人员对于前期出现的医疗事故分析其原因、后果，严防同样的事故重复出现。除此之外，医院还应组织对于临床医师的技能考核。对于每次培训完成后的相关人员进行技能考试与理论考试。对于临床中内科相关的专业，应注重测试与内科相关的知识点的考核，如：如何对患者进行急救操作，如何正确医治内科患者，如何才能更有效的与医师配合，等等。加强临床风险中比较常见的危险因素和相关的处理流程，切忌考核只是流于形式，考试只是手段，让医师的技能水平得到提升，安全意识得到加强才是考核的最终目的。

3.加强对于药品、医疗器械的相关管理。药品不同于其他东西，只有对症下药才能对病人有所帮助，如果出现差错，可能会给病人带来更大的痛苦。因此，在临床工作中，应注意加强药品及其相关医疗器械的管理。制定完善的医疗器械管理制度，要把责任明确到个人，这样医生在临床工作中才能有更强的安全意识。

4.医师对于患者及其家属要做好沟通。在临床工作中，尤其是内科相关专业，经常会出现一些纠纷，为此，医护人员应及时与患者及其家属做好沟通，把相关的信息告知患者。例如，在患者住院前，相关工作人员应将患者的病情如何告知，包含患者病情的程度、病情危险性及其相关治疗费用等，让患者及其家属有清晰的认识，减少不必要的医疗纠纷。

通过以上椎愕姆缦展芾恚我院临床工作确实得到了很大的提升，医生的综合素质、风险意识都得到了加强，医疗风险事件得到了有效的控制。

四、风险管理对临床工作的意义

在临床工作中制定风险管理以来，确实有着诸多益处，不仅能够有效降低医疗工作中的风险，同时也有利于年轻医生队伍的建设，让医护人员的专业技能、风险意识得到有效的提升，真正能够做到对于临床风险防患于未然，对于患者的康复有着重要的意义。

参考文献：

[1]蔡钟山，钟德富，张海林，等.推行医疗风险管理，提高医疗服务质量[J].医院管理杂志，2001，8（5）：342-343.

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关键词:ISO9000质量管理体系 福利机构 护理 应用

ISO9000 quality control system in welfare activity nursing application

Zhang Jumei

Abstract:My unit is a comprehensive social welfare organization,mainly for the widowed senior citizen,the orphaned remnant child,“three does not have” the mental patient to serve,simultaneously faces the society to be open,the development mental patient admits as well as cares for the aged the pares with the hospital care,welfare activity nursing has very many similarities,patients current capacity is small,the seriously injured case of illness are few,nurses technical and the equipment use and the general hospital difference advanced too are many,more is life nursing and enters the service object the management.Our nursing object mostly is the government adopts,does not have the family family members attendance,the nursing staff to have to undertake the attendance responsibility,all take service object as a center,practices “is not diligently the family member surpasses the family member” the pledge,set of perfect systems have not been very difficult to realize.For many years,the formulation very many rules and regulations has played the vital role in units management,but these traditional management and the ISO9000 standard compare lack the systematic characteristic,between between the department and the department,each work unify quite loosely.In order to adapt the new situation,opens up the new mentality,seeks the recent development,in 2003 the center decided introduces the ISO9000 quality control system,with the aid of ISO9000 management further standard our service behavior,improvement grade of service.

Keywords：ISO9000 quality control system Welfare activity Nursing Application

【中图分类号】R-1【文献标识码】A 【文章编号】1008-1879(2010)11-0115-02

我单位是一所综合性的社会福利机构，主要为孤寡老人、孤残儿童、“三无”精神病人服务，同时面向社会开放，开展精神病人收治以及养老服务。和医院护理相比，福利机构的护理有很多的不同之处，病人的流量小，危重病例少，先进护理技术和设备的使用与综合性医院相差太多，更多的是生活护理和入住服务对象的管理。我们的护理对象大多是政府收养，没有家庭亲人的照顾，护理人员要承担起照顾的责任，一切以服务对象为中心，努力实践“不是亲人胜似亲人”的承诺，没有一套完善的制度是很难实现的。多年来，制定的很多规章制度在单位的管理中发挥了重要的作用，但是这些传统的管理方法与ISO9000标准相比缺乏系统性，部门与部门之间、各项工作之间结合比较松散。为了适应新形势，拓宽新思路，寻求新发展，2003年中心决定引入ISO9000质量管理体系，借助ISO9000的管理方法进一步规范我们的服务行为，改进服务质量。现将贯标的过程中护理方面做法及体会总结如下：

1 相关知识的学习

护理部组织护士长参加ISO9000质量管理体系知识培训班，学习ISO9000族标准的基础、术语和要求、八项管理原则、PDCA过程管理模式，领会标准的精遂，为下一步文件的编写打下理论基础。

2 文件的编写

2.1 对涉及护理的过程进行分析，明确服务对象的需求，分析我们应该提供什么样的护理服务，提供的服务能否满足需求及符合法律法规的要求。

2.2 根据中心质量手册、质量方针、质量目标，按照5个W1个H（Why为什么做、What做什么及职责、Who谁来做、When什么时间做、Where何地做、How如何做）来编写程序文件。

2.3 根据程序文件制定各级各类护理人员职责、工作制度、操作规范、操作流程。

3 组织实施

护理部组织全体护理人员认真学习贯标文件，明确贯标的目的意义，强化质量意识、全员参与意识，根据中心的质量方针、护理质量目标以及制定的各类文件，实施各项护理活动，在实施的过程中通过不断的检查及时发现体系运行的问题，分析原因加以改进。2003年11月中心通过了认证机构的质量认证，但护理方面存在的问题有五项，护理部立即组织了原因分析，制定了整改措施，进行纠正并验证结果，实施闭环管理。在此后的每年一次的内审和外部审核中，护理中审核出的不合格越来越少，护理质量得到了不断提高，2009年的统计显示：服务对象护理满意率达95%，特、一级护理合格率98%，年事故发生率为0，褥疮发生率为0，未接到投诉。

4 体会

4.1 实行护理质量管理体系的文件化，建立健全了护理管理制度。

4.1.1 各类护理人员的职责、护理规范、工作流程、管理制度都以文件的形式发放到各适用部门，在执行的过程中对不合适的文件适时修改，使之符合本单位的实际并符合法律法规的要求，修改文件符合文件控制程序要求，保证了体系文件的适宜性。如分级护理制度可操作性不强1，老年人分级护理评估缺乏相对统一评估工具2，在实施过程中不适用所有部区，我们根据各部区服务对象特点重新制定了《分级护理》和《生活分级护理》，而一些适用于医院护理管理的《消毒隔离制度》《药品管理制度》等则推行到所有部区。

4.1.2 完善各项护理工作纪录，对护理服务的追溯性标识按照规定期限保存，以备可能发生差错事故时备查；完善服务对象钱物管理，服务对象使用后经家属签名确认，无家属的由护士长复核并签名确认，避免纠纷发生。

4.2 强化护理人员培训，提高护理人员业务素质。

质量管理体系对人力资源管理做了明确的规定，对从业人员从教育、培训、技能、经验方面进行评价，确保能胜任本职工作。我们以往培训注重内容，对培训的效果未进行评价纪录。通过贯标我们完善了护理人员培训计划、实施、效果评价，尤其加强了护理员的培训，护理部制定了《护理员操作规范》，组织学习并考核，2006年根据民政部对养老护理员执业资格准入的要求，组织护理员参加了养老护理员培训班，并获得了劳动部门颁发的资格证书。

4.3 完善了护理质量管理体系，丰富了质量管理的评价方法。

4.3.1 建立护理质控小组，以护理部主任为组长，护士长为组员。护士长每周对本部门工作进行自查并纪录在《护理质量考核纪录》和《护士长工作手册》上，护理部每月组织护士长对各部区的护理工作进行互查，并召开护理例会，分析存在问题的原因提出整改措施，实施纠正并验证。

4.3.2 通过内审和监督审核，对护理服务的全过程审核，对审核中发现的不合格按照《不合格品控制程序》实施控制，以消除不合格。

4.3.3 部区、护理部分别定期对顾客满意度进行调查，收集服务对象和家属的意见，进行统计分析。

4.4 强调以服务对象为中心。ISO9000族标准八项原则之首：以顾客为关注焦点，就是要加强与顾客的沟通，分析顾客的需求，满足顾客需求，增加顾客的满意，这是组织存在和发展的基础。贯标工作也是对护理人员的一次再教育：一切以服务对象为中心，尤其是当服务对象无法监督我们的工作时，更应该坚持“慎独”的精神，同时还应该有一个完善制度的保证。

ISO9000族标准是国际化的标准，它为护理质量管理提供了一个模板，只有结合本单位护理实际，遵循标准的要求，用通俗易懂的语言编写出适宜操作的文件，将ISO9000族标准融入各项护理工作使之形成密不可分的一张皮，那么贯标的工作才是有生命力的，拿到一纸认证证书不是目的，通过大大小小的PDCA循环过程达到护理质量的螺旋式上升，以持续满足服务对象的需求才是最终目的。

参考文献