医疗质量质控方案范文

导语：如何才能写好一篇医疗质量质控方案，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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一、指导思想

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会和各级医务人员自我管理两级管理体系。

（一）、医院医疗质量管理委员会

（二）、医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

1．门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。

（4）合理检查，申请单书写规范。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。

（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。

（10）按专科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

2．病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

三、考核内容

全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：

（一）门诊医疗

1、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。

2、首诊医师：

（l）、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b．建议专科门诊就诊。c．收住

（2）、第二次就诊：

①原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。

②新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。

（3）、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.收住院b.患者拒绝住院应履行签字手续。

（4）、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

（二）、病房医疗：

l、24小时内

（1）、病人入院30分钟内应给予初步处理。

（2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。

（3）、必要时由组织组织医生院内会诊。

（4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。

2、入院三天内

（1）、确诊者按诊疗常规进行。

（2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织院内会诊。

3、入院后1周未确诊者，必须进行院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。

4、治疗措施

（1）药物治疗①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。

（2）、手术治疗①.术前按诊疗常规做好术前准备；②.按手术常规操作；③按诊疗常规做好术后处理。

（3）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。

5、转归：

（1）、治愈——出院，门诊随访。

（2）、好转——门诊随访。

（3）、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。

（4）、死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。

（三）出院

1、治愈者由住院医师审批，向上级医师汇报后即可出院。

2、好转者由医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。

3、未愈者由医师向病人做继续治疗指导并批准方可出院。

4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”。

注：1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。

2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。

3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交院办；对特殊、紧急抢救病人须电话报告院办；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报院长。

四、考核方法和奖惩制度

1、住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的“活病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医务人员考核1-2次；终未质量主要由质控组负责考评。

2．分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按合格（√）、轻度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。

具体评分要求如下：

①病房医疗质量监控量化考核的满分为80分，如检查的各项所得总分大于64分为合格。

②各医护人员检查实得分数占应得分数的百分数≥80％者为合格，70％～79％为轻度缺陷，60％～69％为中度缺陷，<60％为重度缺陷。

举例说明：如共检查三份病历的“入院三天内每日记录病程”一项，应得分合计6分，而实得分为4分，则该质控点得分4／6=67％，定为中度缺陷。

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关键词：追踪检查；护理质控；应用

在医院，护理的质控管理对于患者的护理安全有着非常大的作用，发生护理不良事件，不仅影响患者和医护人员之间的关系，而且也会严重的影响医院的护理质量，严重的影响医院的公众形象。因此，如何提高医院护理质量是一个重要的问题。传统的质控方法对于控制护理质量有很多不足之处，这种方法忽略了患者及护理工作过程中的环节质量， 注重终末质量（结果），不能随时的跟踪进行监控，会有很多的质量检查漏洞。而最新的追踪检查法，不仅能提高患者的护理质量，还能提高患者的满意度[1]。目前，我国对于追踪检查法的运用还属于初级阶段，还有待提高，但是，随着科学的不断发展和进步，很多部门的管理都可以运用追踪的方法。针对我院神经内科2014年1月～6月接受的42例住院患者进行追踪检查方法，取得了比较好的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 对我院神经内科2014年1月～6月接收的84例住院患者进行分组，责1组为实验组，责2组为对照组，每组各有42例患者，实验组采用追踪检查的方法，而对照组采用传统的质控结构式检查方法见表1。

1.2方法 对照组：对患者采用传统的质控方法，这种方法的模式比较简单，属于结构-过程-结构的模式，主要的方法是参照医院护理质量控制评价标准，把护理的质量控制分为几个质控检查组，各质控组根据质控标准进行检查。通常有：组织管理质量标准，基础护理质量标准，护理病历书写质量标准等，根据这几个综合质量标准进行评分。

实验组：对患者采用的追踪检查的方法，具体的步骤是，①访谈-检查人员以面谈及查阅病历的方式了解是否对患者实施了风险管理及健康教育等，从而设定出追踪的主线和要点；②访查-实地检查科室护理人员规章制度、流程、质量与安全标准的执行情况，了解各项护理计划的落实程度，同时对护理人员进行专业理论、技术操作考核；③查疑-在访查过程中，确认护理服务过程中存在的潜在问题，进一步扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题，再深入追查有疑问的部份；④进入追踪循环的过程，使护理质量持续改进[2]。

1.3统计学处理方法 实验中，对患者住院治疗时的数据进行搜集，利用SPSS18软件进行分析，并进行χ2检验，实验结果采用（x±s）表示。

2 结果

经过比较分析，实验组中采用追踪检查方法的护理质量综合得分高于对照组采用传统的质控结构式检查方法，且在患者护理满意度方面，实验组的满意度（96%）远远高于对照组（90%），差异均有统计学意义（P

3 讨论

本文通过个案追踪检查法在我院神经内科护理质量管理中的应用，与传统的质控结构式检查方法进行对比，体现出了追踪检查方法的诸多优点，传统的检查方法是以管理者为主题，很容易忽略了患者的感受，在护理工作中很容易导致患者的护理质量下降和患者的满意度不高。通过我院神经内科84例患者采用不同检查方法的对比，经过比较分析，实验组中采用追踪检查方法的护理质量综合得分高于对照组采用传统的质控结构式检查方法，且在患者护理满意度方面，实验组的满意度（96%）远远高于对照组（90%），差异均有统计学意义（P

总而言之，在医院的护理质量管理工作中，采用追踪检查方法不仅能客观的，科学的，真实的评价护理质量，还能对护理人员起到一个监督的作用，使得护理人员有提升自身的责任感。同时，还能够根据追踪检查的结果了解病区的整体护理质量情况，确定护理检查的重点，科学的制定一些提高护理质量管理工作的计划，促进护理质量的持续改进。在追踪方法学的应用中需要不断完善检查方案，更好地保障患者安全，提高护理质量和患者满意度。

参考文献：

[1]董军，刘亚平，周亚春.追踪方法学在医院评审中护理管理的策划与实例分析[J].中国医院，2012，16（03）：11-14.

[2]于秀荣，叶文琴.临床护理质量评价体系的现状与思考[J].中华护理杂志，2005，5（09）：697-699.

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【关键词】电子病历;质量监控;功能探讨

【中图分类号】R197.324 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)09-0034-02

电子病历是利用计算机网络技术,全面记录患者诊治全过程的电子信息载体。由医护人员记录,客观、完整、连续地反映患者的病情变化及诊断的全过程,是临床进行科学诊断治疗的基础资料。电子病历是医院信息化建设的高级阶段,也是医院信息化建设的必然阶段。

电子病历的运用极大地方便了临床的医疗、科研行为,同时也为医疗管理行为提供了新的机会。电子病历最终将全面取代纸质病历而存在,其共享性、快速性也将得到进一步充分的运用。试想,不远的将来,电子病历将消除医院间的界限、医院与非医院的界限,作为公民的健康档案公开地被使用。这就对电子病历质量提出了更高的要求,而事实上随着电子病历的运用而出现的问题是让人始料不及的。因此电子病历的质量监控成为了规范临床医疗行为、提高医疗质量、科学化管理的重要环节。电子病历的应用使得病历质量环节控制成为可能,改变了以往终末控制的操作模式。将病历书写中的问题、医疗行为中的合理化问题尽可能地控制到萌芽状态,切实地提高病历书写质量、规范医疗行为。如何设计出合理的、实用性强的、易于操作的电子病历质量监控系统,成为了软件开发中首要考虑的问题。

1 电子病历中存在的问题

电子病历作为信息时代的产物,对操作者有一定的技术要求。电子病历书写质量,直接反映出医护人员计算机应用水平高低、责任心大小、医疗行为规范程度。现有的医疗队伍中有大量对计算机应用技术十分陌生的人员,特别是一些老龄医护人员,不仅不能快捷地应用好电子病历,在纸质病历中不曾出现的现象,在电子病历中也屡屡呈现出来。

1.1 复制引起的张冠李戴,前后矛盾等现象。临床医生为了提高电子病历的书写速度,常常使用病历模版或直接复制他人病历,且不及时仔细检查,常常会出现将病人信息张冠李戴,信息前后矛盾的现象。

1.2 病历错项、缺项时有发生。医生录入病历信息时不仔细、不规范,造成录入信息错误或项目漏缺等情况。如遗漏重要阳性体征、体格检查中的全面性项目,缺少家属签字的知情同意书,缺少转科记录、会诊记录等。病历记录中内容与电子医嘱内容不符等行为也时有发生。

1.3 病历时效性得不到保障。由于临床工作模式等原因,医生常常不能按卫生部颁布的《病历书写基本规范》要求的时间及时完成各项病历记录。往往过了时限后才补作记录,甚至在病人转科、出院后很长时间才发现某些记录未完成。这样不能真实反映医疗过程的行为,往往会埋下医疗纠纷和事故隐患。因此保证电子病历更准确地、及时地反映诊疗过程,不仅是对病人负责,也是对医院和医生本人负责

1.4 电子病历还能更深层次地反映出临床医疗行为是否合理规范。比如患者是否一定需要进行某些辅助检查,辅助检查结果是否被充分采用于治疗方案中,是否一定需要采用某种治疗方案;治疗期间病人的用药是否合理等。

2 电子病历质量监控功能

电子病历是病人医疗过程的有效证据,在举证倒置和病人法律意识苏醒的医疗今天,及时而准确的书写电子病历对医院和病人都有着十分重要的意义。针对电子病历中出现的种种问题,电子病历质量监控系统应做到事前提醒、事中监督、事后考核。电子病历质量监控人员通过电子病历质量监控系统对全院各科室的患者从入院到出院的诊治情况进行全程实时质量监控。质量监控人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限,以达到提高医疗质量的目的。

2.1 电子病历书写时限提醒功能。自病人入院起就自动采集各项监控项目的时限数据,持续在线跟踪,实时把情况反馈给医护人员和病历质量监控人员。对规定的书写项目进行有或无的监控,通过这种形式监控提醒医师应按时完成哪些病历记录,医生根据提醒及时完成必要的病历记录。科级质控员实时了解本科医生书写病历及时性;院级质控员随时把握全院各科书写病历的时效性。此功能的实现需预先对病历中各相关文件设置符合《病历书写基本规范》的准确时限及书写条件。并在医护工作站、质控审查工作站设计提醒功能。

2.2 电子病历质控审查反馈功能。病历质量监控采用分级质控方式:科级质控与院级质控。科级质控由各专业临床科室指定专门的质控人员,既具备专科临床经验又能熟练使用电子病历系统,负责审查所在科室病历中存在的缺项、错项、医疗行为是否合理等情况,然后填写审查意见,医生修正后由质控人员再次审阅和确认医生的修改。院级质控由院级领导和专设质控人员组成,抽查全院各科室病历审查并评分,同时掌控科级质控情况。

2.3 电子病历质量评分功能。质控员审查后,对病历实行扣分制评分。此功能需建立在电子病历评分标准基础上,因此院级、科级质控员应预先制定好评分细则。缺项评分功能,电子病历质控系统应能自动判断并生成评分;错项与不合理医疗行为评分功能,由质控员审查过程中填写评分数据。

2.4 电子病历质控数据统计功能。统计病历完成时效性数据,病历质量评分情况等。管理者可根据统计数据反映的情况制定合理的奖惩制度,以事实为依据切实改善电子病历质量,同时规范医疗行为、提高医疗水平。电子病历质量监控系统从某种意义上来说,改变了医院的传统管理观念。利用信息化、网络化技术,使得医疗管理行为由传统依赖于经验的终末控制转化为用科学的数字来说话的环节控制。

3 电子病历质量监控功能建议

切实提高医护人员的电子病历书写能力,尽可能地规范医疗流程,是电子病历时代医护人员所面临的新挑战。只有真正达到了电子病历规范,电子病历才能在医院信息化建设中越走越远。作为软件设计者与使用者间的桥梁,为了提高电子病历质量监控系统的时效性、易操作性,笔者查阅大量病历质量监控相关文献,结合所在医院使用的病历质量监控系统功能,特提出以下建议:

3.1 将电子病历审查功能与评分功能相结合,进行实时评分。现有病历质量监控系统中的评分功能与审查功能往往被做成了两个功能模块,质控员在病历审查过程中不能实时对符合扣分标准的行为进行评分,而只能在审查结束后,切换到另一模块中,再次寻找被审查病历进行评分。这样评分不能做到落到每一个扣分点上,且操作起来不够方便,且耗费更多的时间。如果在审查过程中实时评分,监控管理行为能得到进一步深入,病历书写医生也能很直观地知道病历问题与扣分情况。

3.2 使用功能按钮及右键快捷功能实现电子病历审查功能与评分功能。现有的电子病历质量监控系统中,质控人员每审查到一次错误或者缺漏,需要在审查意见区添加审查意见,为了让被审查者能看明白错误所在,需使用大量文字加以描述。被审查的书写人员知道有审查意见后,需打开审查意见,慢慢寻找错误,再修正错误。在审查过程中,如果直接通过功能按钮或右键快捷功能填写审查意见及评分,将极大地提高审查效率和质量。医生如果也可以通过功能按钮或右键功能提交修改行为,审查反馈的实用性将大大提升。

3.3 审查反馈过程中使用不同颜色标识被审查内容。质控员发现病历中存在问题的内容,选中并填写审查意见后,被选中的内容应更换色彩标识(如红色)。医生看到审查提醒后,就能一目了然地看到需要修改的内容,并迅速而准确的修正,修正后更换成另一种颜色标识(如绿色)。质控员再次审阅和确认医生的修改行为也直观而快捷。

4 总结

电子病历质量监控系统能否在医疗及管理行为中真正发挥切实有效的作用,与其实用性是密不可分的,因此电子病历质量监控系统功能的设计中,应当充分考虑到用户使用的易操作性。

参考文献

[1] 林海燕, 陈能太. 电子病历质量控制及流程的再造[J].中国数字医学,2007.11:24-26

[2] 庞娟,李海波. 电子病历质量控制系统的设计[J]. 当代医学, 2009. 04:17-18

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2006年妇幼卫生主要工作目标：

新法接生率>99%；孕产妇系管率>90%；

住院分娩率>98%；县级高危孕产妇筛查率>90%；

高危孕妇妇住院分娩率>99%；努力控制孕产妇死亡；

3岁以下儿童系管率>88%；7岁以下儿童保健覆盖率>90%；

新生儿死亡率<10‰；婴儿死亡率<12‰；

5岁以下儿童死亡率<16‰；新生儿窒息死亡占婴儿死亡此<12%；

新生儿疾病筛查率>88%；城镇托幼机构儿童保健体检率>98%；

妇女病查治3000人次；城镇托幼机构卫生保健合格率>98%。

为完成上述目标,主要抓好以下几方面工作:世界秘书网版权所有,

一、主动沟通协作，不断优化妇幼保健工作环境。

首先要正视困难、抓住机遇，通过各种途径与方式大力宣传妇幼卫生工作在促进社会经济发展和保障群众健康的重要作用，提升妇幼卫生工作的社会共识，积极争取政府和有关部门更加重视、关心和支持妇幼卫生事业发展。二是要继续主动当好主管局的业务技术参谋，巩固提高实施“母婴健康工程”项目工作成果，特别是针对工作重点与难点，在充分调研的基础上提出工作建议，以制定落实相应的工作措施，保障各项工作有序开展。三是要通过下基层业务指导、召开座谈会等方式，进一步强化医疗机构领导对妇幼卫生工作的思想认识，把妇幼卫生纳入单位工作的重要议事日程，更加关心、支持妇幼人员做好岗位工作，从组织上保证各项工作的落实。

二、注重健教实效，进一步加大对健康教育的投入。

不断提高妇女儿童的保健意识，高度重视并自觉参与卫生保健工作，是搞好卫生工作的基础。

（一）要把健康教育作为自身的专业特色和发展潜力较大的服务品牌，在人员、设备和经费等方面进一步加大投入力度，按统一计划、共同参与、分工负责、协作配合的要求，做好健教工作。

（二）逐步规范“孕妇学校、育儿学校”教育，不断改进教育方式，提高教育实际效果，城镇孕产妇健康知识和家长育儿知识教育率达90%，做好健教效果评价和教育登记工作。

（三）继续利用广播、报纸、黑板报等开展保健知识宣教，进一步发挥电话通讯便利的优势，为保健对象提供健教咨询服务。

（四）针对初、高中女生的生理心理发育特点以及影响妇女健康的主要因素，世界秘书网版权所有,进一步重视在学校、社区开展妇幼保健知识讲座，普及卫生保健知识、提高自我保健能力。

（五）在进一步做好门诊保健对象健教资料分发的同时，利用基层妇幼保健网络、婚姻登记窗口、托幼机构等途径，发放各式健教宣传资料，努力扩大健教覆盖面。

三、狠抓工作重点，提高孕产妇和儿童保健管理质量。

按“抓好二个系管、加强二个筛查、控制二个死亡”的基本要求，不断提高孕产妇和儿童保健管理质量，保障孕产妇和儿童健康安全。

（一）认真抓好孕产妇和儿童保健管理工作常规的贯彻落实，进一步重视孕产妇和儿童的全程保健管理，不断规范保健技术服务，提高保健服务质量。加强对各项工作制度落实情况的检查指导，及时提出工作建议，巩固提高妇幼保健各项数质量指标。

（二）孕产妇保健要继续以高危筛查为抓手，把孕产妇高危筛查管理作为重中之重的工作来抓，切实落实好每位孕妇初筛评和县级高危筛查。高危筛查要按保健常规把好质量关，及时发现危害健康因素，努力避免漏筛错筛现象发生。对筛出的高危孕妇做到及时报告或反馈，按分级管理原则落实工作责任，对重度高危继续实行县乡联管、专人负责、专案管理，认真落实追踪随访、转诊护送、定点分娩、接诊救治等措施，努力控制高危因素而致的不良后果。

（三）儿童保健要以体弱儿筛查为重点，注重发现健康问题和健康问题利用，提高儿保工作的吸引力和认同度。基层对筛出的体弱儿，要尽可能动员家长接受一次较为全面的复查，并按保健常规做好保健管理工作。要抓住小学入学需验《儿童健康档案》的有利时机，进一步抓好托幼机构的卫生保健工作。

四、面向农村基础，加强基层妇幼保健基础工作。

农村妇幼保健是整个工作的重点，也是影响全县妇幼卫生工作水平的主要因素，必须继续予以高度重视。

（一）由所领导全面负责基层妇幼保健的检查指导，对基层工作指导在人力、制度、分配等方面予以保障，确保各项工作的落实。妇儿保科要根据现有人员相对稳定基层指导人员，负责具体的业务技术指导工作，对各乡镇卫生院的业务指导全年不少于4次。

（二）继续实行基层妇幼人员季会制度，以定期总结交流工作情况，布置各阶段工作任务。同时要进一步重视宗旨观念和责任意识引导，不断提高工作的主动性和责任感，扎实做好岗位工作。

（三）采取专题培训及以会代训等方式，对基层妇幼人员进行2次以上业务知识培训，重点培训高危孕妇筛查与管理、体弱儿筛查与矫治、孕产妇和儿童保健常规、产科并发症的处理等业务知识，不断提高她们的业务水平。

（四）第二季度对乡镇卫生院的产科质量进行一次调查指导，对产科质量所存在的问题提出改进建议。第四季度对基层孕产妇和儿童保健基础情况进行一次抽样调查，以分析妇幼保健工作面临的困难与薄弱环节，进一步完善工作措施。

（五）进一步完善与基层的业务联系机制，帮助基层拓展妇幼保健服务项目，提高基层妇幼保健服务的二个效益。同时要关心基层妇幼人员的工作和学习，尽力为基层提供服务，帮助基层克服工作中遇到的困难。

（六）努力扩展农村妇女病查治覆盖面，按排5～6个乡镇卫生院开展妇女病查治工作，在人力、技术、物力等方面对乡镇卫生院的工作予以全力支持。按公共卫生服务的要求，争取在西屏镇农村开展妇女病查治，提高妇女的健康水平。

五、加强内涵建设，不断提高综合服务功能。

高度重视业务技术建设，加大基础设施建设投入力度，不断改善服务条件，提高妇幼保健服务功能和服务质量是业务技术指导中心的职能得以发挥的前提。

（一）按责权相称的原则，进一步完善并实施所科二级管理制度，充分发挥中层干部在管理、技术等方面的骨干作用，鼓励督促中层干部按制度履行好各自的职权与职责。根据行政业务工作实际情况，充实完善各项规章制度，重视对制度执行情况进行经常性督查，保证各项工作有章可依、有章必依，建立起制度化、人性化、规范化的具有生机活力的工作运行机制。

（二）继续在制度、经济等方面鼓励职工学习业务技术，不断优化学习环境，努力提高全员的业务素质。根据业务技术建设的需要，切实处理好工学关系，妥善安排业务人员参加对口专业的学习培训，争取安排1～2名业务人员到上级医疗保健机构临床进修。各科室也要根据各自的专业特点，经常性组织病案分析、业务交流等学习，进一步活跃学习氛围。

（三）注重发挥保健专业特色，在现有的基础上，进一步加强乳腺保健、男性生殖保健、儿童营养检测、计算机智力评价及生长发育评价等业务技术建设，力争取得良好的服务效益。

（四）积极争取政府支持的同时，要通过增收节支等途径筹措资金，努力改善医疗保健业务用房紧缺的状况，以适应保健业务发展的需要。年内计划按排10～12万元，用于购置便携式b超、电子阴道镜、电教设施等设备，不断提高服务能力。

（五）加强医疗保健质量管理，认真实施医疗保健质控方案，要求各科室对照质控方案相关内容每季进行一次自查，对存在的质量问题要认真剖析并及时改进，将服务质量与个人劳务奖金挂钩。单位质控小组将对各科质控方案落实情况组织经常性检查，其结果与科室的季度效益质量考核奖挂钩，把质量优劣作为劳务奖金的分配要素。

（六）通过各种途径与手段积极宣传自我、推销自我，不断提高社会知晓率与信任度，努力营造良好的社会工作环境，为自我发展打好社会基础。

六、重视经济核算，不断完善分配制度改革措施。

加强经济核算管理，实施成本效益核算制度，不断完善分配改革制度，是充分调动全所人员工作积极性，提高经济效益的重要手段。

（一）全年业务总收入争取达到230万，药品收入的占比不超过50%。药品的采购与使用按质优、价廉、合法的要求，切实做到因需用药，尽力避免因医药费用较高而带来的负面影响。

（二）财务既要按合理成本支出的要求，又要适应现行的财政管理体制，继续做好收支成本核算工作。各科室所的物资、必须填报采购计划，实行按需定人采购、定人保管、定人发放、并建立物资帐。各科室所需物资应定人填单领取，财务做好发放登记和数额统计，逐步实行成本核算。

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【关键词】护理文书；质量控制；方法；成效

【中图分类号】R473 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0300-01

1前言

护理文书作为一项非常重要的病史资料，它既是护士遵照医嘱观察与护理病人的依据，也是医生了解患者病情、及时调整治疗方案时的重要参考资料，更是解决医疗纠纷时的有效证据。所以护理文书不但要做到记录准确、真实以及完整，还必须要做到规范化书写。因此，如何利用有效的护理文书质量控制方法，让全院的护理水平得到切实的提高，是院方急需解决的一个重要问题。

2资料和方法

2.1一般资料

把全院108位护士均当做研究对象，年龄为21～41岁，平均年龄为（27.3±7.9）岁。受教育程度：本科36名，大专53名，中专19名；职称：主管护师27名，护师42名，护士39名。并随机将其分为两组，每组各54人，其中把实施常规管理方法的组定为对照组，把实施质控方法的组定为实验组。

2.2护理文书质量控制的具体实施方法

所谓护理文书质量控制，它指的是利用一些有效的方法和手段，从根本上提高护理文书的质量，以及护理人员的整体素质，现将其具体实施方法介绍如下：

第一，对所有研究对象进行培训。首先，在培训的过程中，要让护士都能掌握护理文书的规范化书写方法，同时对其进行常用的护理知识培训，并补充相关的法律知识，让护士能具备基本的自我防范意识；其次，定期由护士长组织进行护理文书的评比活动，然后再鼓励大家从活动中找出护理文书的不足之处，并一起讨论解决这些问题的有效方法；此外，还要组建质控小组，从上至下依次为护士长、责任组长再到责任护士，其中，责任护士负责管辖内的文书记录与整理，责任组长负责对每天的文书进行查看，并指出文书中有待改善的地方，而护士长则负责随时对护理文书进行抽样调查，以督促大家提高护理文书的质量；

第二，统一对研究对象进行问卷调查，其调查内容包括在进行培训前和培训以后，自身的工作责任心、业务能力、监督力度、质控水平以及法律意识等方面，让研究对象能客观与真实地对自己进行评估；

第三，在本科室内随机选取2009年未实施护理文书质控的80份住院病历，且患者住院时间都在1天以上，然后再随机选取2010年实施了护理文书质控之后的80份病历，把未实施护理文书质控的一组称为对照组，实施护理文书质控的一组称为实验组。在病人的病历中应出现的护理记录包括：医嘱单的签字、体温单的填写、文书记录的准确性、护理效果以及医护记录等资料。

2.3统计学所采用的方法

所以计数资料均采用x2检验，一切数据都是由SPSS14.0进行的统计分析，差异具有统计学意义是以P

3实施效果比较

第一，从问卷调查中不难发现，实验组的护士无论是在工作责任心、专业技能、护理常识方面，还是在监督能力、质控水平以及法律意识方面，护士的整体能力都得到了极大地提高，其差异具有统计学意义。见表1。

3讨论

由上可见，对实验组实施护理文书质控之后，护理文书的质量与护理人员的整体素质都得到了很大的提高。这一控制方法中让护士掌握规范化的护理文书记录方法，能有效避免漏记或是错记的事情发生；进行常用的护理知识培训，能提高护士的专业水平，让护士真正成为理论知识扎实、操作技术过硬的优秀护士；补充相关的法律知识，增强护士的自我防范意识，更是对病人及护士的一种有利保护；而建立质控小组，就能通过环环相扣的质量控制方法，第一时间发现问题并有效解决问题，从而保证护理文书能在质量上有所提高。经过研究表明，实施护理文书的质控之后，护士的专业素养的确的到了较大提高，且以往护理文书记录方面的问题也得到了极大改善，因此，实施护理文书质量控制是非常有必要的。

参考文献

[1]陈映雪.护理文书质量控制方法与成效.中外医学研究，2011，09（18）.

[2]吴航，黎雪梅，焦晓燕.护理文书质量控制方法与成效.护理实践与研究，2010，07（18）.

[3]孟庆华，李敏，杜翠兰.护理文书书写中常见缺陷原因分析与对策.齐鲁护理杂志，2010（08）.

篇6

【关键词】护理记录；缺陷；分析

【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）08-140-02

护理记录是医疗病案的重要组成部分，是护理人员对患者病情和实施护理过程的原始文字记录，是重要的法律文书[1]，其缺陷的发生将直接影响病案的质量及法律效应。重症护理记录单是病人病情危重时所做的护理记录，是抢救过程的描述，属于客观病历的范畴，是纠纷发生时的重要书证[2]。随着优质护理服务的广泛开展，护理记录多采用表格式护理记录单，以简化护理文件书写，缩短记录时间。由于重症监护病房病员病情变化快、治疗、护理、抢救措施多，记录虽经简化，仍较复杂。加之随着床位的增加，新进护士多，低年资护士比例高，护理记录书写缺陷较多，为提高护理记录书写质量，避免护理记录不当可能导致的法律纠纷，我科建立护理记录日质控方案，每日由组长护士对前一日的护理记录进行详细检查并做好登记，现将2012年10月-12月记录的缺陷进行分析，以期发现问题存在的原因并提出整改措施，现总结汇报如下：

1资料与方法

1.1一般资料：我科为综合性重症监护病房，收治全院内外科危重抢救病员，床位24张，编制护士60人，2012年10月-12月在岗护士56人；年龄最大48岁，最小18岁，平均年龄27.14±6.00岁；有副主任护师2名，主管护师10名，护师12名，护士32名；本科学历13名，大专40名，中专3名；ICU最长工龄18年，最短3个月，平均工龄3.93±4.90年，3年以下低年资护士27人，占48.21%，。直接参与护理记录书写者48人。

1.2方法：科室护士长按照卫生部、四川省卫生厅、院护理部护理文件书写要求结合科室工作特点制定《综合ICU护理记录书写标准》，建立每日护理记录检查方案，由ICU工龄>5年的责任组长每日检查前一日的护理记录，对缺陷情况做好记录，并通知责任人限期整改。护士长每周检查缺陷情况，每月进行缺陷分析并组织讨论，提出整改意见，对缺陷较多的责任人进行谈话指导，缺陷未纳入绩效考核。

1.3结果分析：2012年10月-12月，科室护理记录主要缺陷共计135例，初步划分为项目填写不全（包括缺项、漏签名等）、涂改（包括涂改及刮痕）、信息错误（包括年龄、住院号、页码错误）、文字记录不完善（包括语句不通、表达不清、无效果评价等）4类，具体结果如下：

护理记录缺陷数量逐月上升，项目填写不全、文字记录不完善为主要缺陷类型（详见表1）。

2讨论

责任组长参与护理质控检查有一个学习和提高的过程。本次结果显示，护理记录缺陷没有因为加强了质控检查而减少，相反呈上升趋势，分析原因是因为参与护理记录检查的责任组长随着参与质控检查的时间累积，责任心的加强，对质量标准的掌握更加熟练，更能发现护理记录书写中存在的缺陷并及时记录。

护理记录反映护理人员的工作态度和责任心[3]，护理缺陷记录便于护理管理者发现问题和解决问题，从而提高科室整体的护理质量。从结果分析中可以发现，有6名护士在3个月的检查中没有护理记录缺陷发生，而有11名护士缺陷总数>5个。对无缺陷记录者给予及时的肯定及表扬可树立积极的榜样，对缺陷较多者给予及时的指导帮助，可促进其加强工作责任心、不断成长。

工作3年以下的低年资护士是科室管理及培训的重点人群。此次分析结果显示，低年资护士已成为科室护理工作的主体力量，缺陷数量最多，由于其工作时间短，知识、能力、经验的不足，存在缺陷不可避免，应通过加强培训、指导、检查、整改，尽可能降低其缺陷的发生。通过教育和培训应让护理人员遵循“三个随时、三个重点、三个不能有”原则，即有问题随时记，病情变化随时记，特殊检查、治疗、用药及手术前后随时记，重点记录客观事实，记录护理行为，记录护士确实做过的事，主观描述、判断不能有，自相矛盾的记录不能有，含糊其辞的记录不能有[4] ，明确重症护理记录单中风险，采取有针对性的改进措施，提高书写质量。只有做到完整、准确、真实、客观地记录病人的病情，才能真正维护自身的合法权益[5] 。

重症护理记录项目多、专业性性强，缺陷较难避免，通过建立完善质控体系，层层把关，可减少或避免缺陷的发生，避免出院、出科病历检查中的缺陷，也避免由护理记录不当而导致的法律纠纷。

鉴于目前护理记录检查中存在的缺陷较多，也提示护理记录设计中存在缺陷，科室尚需结合专业特点优化重症护理记录的设计，最好达到标准化，以便于护士掌握及运用，并有效减少护理记录的书写时间。由于我国尚无统一标准的语言体系用于护理记录书写，造成各类书写模板或信息系统多样化，不能充分体现护理对健康事业的贡献，也不利于数据分享及国际交流[6]。希望通过护理同仁的共同努力，能早日实现护理记录的标准化。

基于人性化管理的理念，为消除质控人员不愿记录缺陷的心理负担，科室未将缺陷纳入个人的绩效考核，可能会在一定程度上影响优秀者的工作积极性及后进者的改进，值得探讨。

结论：每日质控检查是发现并改进护理记录缺陷的有效方法，低年资护士是护理质量管理的重点人群，重症护理记录尚需进一步优化完善。

参考文献

[1]卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件汇编[M].北京：中国法治出版社，2002：1.

[2]王保华，曹颖.环节质量是提高病案质量管理的关键[J].中国病案，2011，12（1）：28.

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[4]马喜娟，周晓兰，吕书青.护理记录单存在的问题及对策[J]. 西北国防医学杂志，2011，4（32）2：156.

篇7

[关键词]定点医院；总额控制；医保管理

[中图分类号] R197.322 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）18-131-03

滨州医学院烟台附属医院是辖区内医保、农保定点医院，我院目前正处于从二级医院向三级综合医院跨越发展的特殊时期，人才、设备的大力引进，新技术、新项目的开展，带动了医院综合医疗服务水平及知名度大大提升。我院承担着医保、农保两大体系基本医疗保险，上级主管部门、政策、用药诊疗目录不统一，在面对严峻的市场竞争压力下，如何加强医保工作管理、用好医保基金成为医院医疗质量管理工作的重中之重 。

1 医院发展面临医保费用超额的压力

自2012年开始烟台市级统筹，对二级医院实行总额预付，测算标准为医院前3年医保患者平均统筹支付额，这种支付方式的实行，从宏观调控上看，虽然遏制了过度医疗行为，约束了医生的不良行为，节约了医保基金；但从另一角度来讲，却干扰了医保定点医院和医务人员对医改的亲和性和主动性。我院在超总额的经济压力下，直接影响了成长期医院的发展。政策规定，年终综合考核评分达95分以上者超额部分按80%（2013年改为60%）拨付，未拨付部分由医院承担。院方既要满足患者的医疗需求，又要将医疗费用控制在一个合理的范围内，同时还要弥补费用超额的漏洞，因此就产生了利益的冲突，医院也成为了矛盾中心聚集点[1]。

1.1 近两年我院职工、居民定额与报销数据统计

见表1～2。

1.2 超支原因分析

（1）由于我院目前正处于新院筹建的特殊时期，人才、设备的引进，开展了许多三级医院方能开展的诊疗技术，周边县市区慕名而来就诊的患者明显增多，患者在我院享受的是二级医院的收费，三级医院的诊疗，报销比例相对三级医院还要高一些，但无形中增加了报销额度，超总额也是预料之中的[2]。（2）定额政策按前3年的平均住院报销水平测算，与我院近年飞速发展形势不相符。2009～2011年职工、居民报销情况对比见表3。

2 医保管理质量有待提高

参保患者的医疗服务主要靠医疗保险基金来维持和实现。在日常监管稽核中发现，极个别科室对参保患者的医疗服务存在入院指征不严格、挂床住院、不合理检查和治疗等现象，这种现象产生的主要原因有两方面：经济利益驱使和参保患者对目前的医保政策和检查、治疗、用药范围等相关规定不完全了解，从而使群众监督效力失效[3]。我院目前处于特殊发展时期，新技术新项目的开展，自然而然带动了经济发展，住院人次倍增，一方面要掌控医保基金的合理支出，另一方面又要兼顾成长期医院的发展，任重道远。

3 我院加强医保质量管理举措

3.1 加强基础管理，提升医保服务内涵

（1）上级部门下达的政策规定及时上传下达，落实到位，将相关政策、入/出院流程制定刊板上墙，让患者一目了然，熟知流程。（2）定期组织院内医护人员进行医保知识讲座，达到了人人知晓政策的预期效果。（3）积级响应上级政策号召，相继在辖区内率先开通了医保门诊大病、慢病在医院联网结算、新农合低保/优抚及生育补助一站式报销、山东省异地医保联网结算、市直企业职工生育保险联网结算等，方便了患者，简化了服务流程。（4）严格审查大病、慢病申办，成立大病、慢病门诊，设统筹门诊定岗医师，专病专管，一定程度上约束了过度医疗行为。（5）转变服务理念，提倡优质服务：我院目前兼顾医保、新农合两大参保人群的管理，在涉及20余种业务、10余类不同服务人群，在各类政策不统一、不断调整等情况下，医保服务稍有不慎就会引发患者不满，没有克己奉献、全心全意的精神是不行的，全体人员克服困难、冲破束缚、不遗余力做好相关解答、咨询工作，帮助老、弱、病、残弱势群体解决问题，受到群众及上级部门的好评。

3.2 执行政策、秉公稽查、加大监管力度

3.2.1 人、证稽查 据医保协议及市考核标准要求，深入临床科室对参保患者做全面的人、证稽查，督导加强科室查对把关。年内稽查数量占总数的1/5，杜绝试图冒名顶替住院2人。

3.2.2 病情稽查、报销判断、约束违规行为 重点稽查意外伤害病例，通过核查意外伤害情况说明表及电子病历，个别病案需查对120出诊记录，符合规定方可纳入报销，避免了违规、违章及医院经济、声誉损失。

3.2.3 督导临床科室合理用药、合理检查、合理治疗 采取抽查现症及归档病案的方式及利用信息平台抽调患者的医嘱情况，超范围用药、超限价耗材及自费项目使用情况等，检查发现存在问题及时与科主任沟通解决，坚决杜绝违规行为，情节严重者直接处罚到个人，检查结果纳入医保质控。

3.2.4 加大医保质控监管力度，工作成效显著 全市统筹以来，按协议及住院、门诊考核标准全面加强各项基础性工作，重点突出、落实到位，受各级主管部门好评。如每月医保质控科室存在问题责任落实到责任医师，并上报两个优秀科室、两个不合格科室，直接与科室绩效工资挂钩；每月按科室统计医保报销情况，超支明显及西药费占比前五位的科室直接与科主任沟通，惩前毖后；通过监管减少了我院无指征检查、入院指征不足收住等现象；遏制超范围用药、过度用药、过度医疗行为等情况，保证了本年度“质量保证金”不损失（药占比由2012年的41.2% 降至2013年38.5%）[4-5]。

4 目前我院医保管理工作存在的不足之处

4.1 定额政策认识不足

2012年定额管理以来，我院未及时调整经营方案，出现与之不适应的情况及因素，如单纯为做造影检查、心脏CT、输血等收入院，住院费千元左右，入院指征不足，增加报销总额。

4.2 协议与考核标准未引起临床重视

科室医保质控活动流于形式；医保质控奖惩力度小、效果欠佳。

4.3 费用监管、实现“结构调整”，信息平台不完善

过度用药、超范围用药、用材是社会普遍现象，相关信息平台软件建设、数字控制非常必要。但目前我院现有信息平台不能满足医保质控内容，新院搬迁HIS系统全面升级后仍需增加查询统计项目。

5 改进定点医院医保管理工作的对策

5.1 坚持以患者为中心的服务宗旨

医务人员应时刻牢记“以病人为中心”的服务宗旨，真诚热情的救助每一位患者，使患者人格受到尊重，无论是从身体上还是从心理上，全方位得到重视和救治。增加医保患者医疗消费透明度，发送医疗每日消费清单及医保结算单，维护医保患者的知情权[6]。

5.2 不断提升医疗服务水准

高水准的医疗服务质量是医院在市场竞争中取得一席之地的有力武器，建立完善的医疗保险管理体系就必须时刻围绕着“质量”这个核心，医院规章制度及对患者的管理需要规范化、系统化、现代化。定点医院在加大医保政策宣传力度时，还要着手提高医务人员的医疗学术水平、医护人员的护理能力以及全体工作人员的道德素质，加强对患者的心理辅导和身体护理，实行微笑服务和真情温暖，用精湛的医术、优质的服务来赢得更多医保患者的信赖[7]。

5.3 正确处理好医疗保险机构、定点医院和医保病人三方的关系

医保经办机构、定点医院和医保患者三者是相互联系和相互依存的统一体，是整个医疗保险体系中的三大角色。定点医院如果能处理好三者的关系，就能在市场竞争中如鱼得水，反之，则步履维艰。

5.4 加大医保监督和管理力度

医保工作的一项重要任务就是加大医院对医疗保险消费的控制，医保管理必须加大监管措施，例如：规范医疗行为，严把医疗协议，健全监管机制，严把考核关。定点医院医保监管仅仅依靠医疗保险管理部门和社会的监督是不够的，还需要每一位医务人员加强自身修养来强化自我约束[8-9]。外界监督与自我约束相结合，才能从根本上提高医疗服务和医保管理工作的质量。

5.5 医保质控、结算工作进一步细化与完善

不断调整、优化医保质控方法，要求科学化、信息化，对日常质控中屡禁不止的问题，应加大处罚力度；在确保医疗质量安全前提下，调整部分住院诊疗项目纳入门诊收费，研究政策、运用政策， 做好财务预算，为医保基金争取更大的空间[10-11]。

基本医疗保险制度是一项系统的、具有公益性的综合工程，在促进经济发展和社会稳定方面具有强有力的保障作用，定点医院要先 自己定好位，坚持“以病人为中心”的宗旨[12]，加强经济效益和社会效益双丰收，不断的增加和完善服务项目，建立医保服务监督机制，合理使用医保基金，使医院在市场经济的大环境下稳健发展，为构建“和谐医保”做出贡献[13]。

[参考文献]

[1] 陈金甫.总额控制重在资源成本管理[J].中国医疗保险，2013，63（12）：8.

[2] 占伊扬.加强医疗服务行为监管共建医疗保险发展大业[J].中国医疗保险，2014，64（1）：48-50.

[3] 陈启后.医疗保险监管效率探索[J].中国医疗保险，2013，61（10）：47-48.

[4] 徐静.充分发挥医院管理作用，控制医疗保险费用不合理增长[J].中外健康文摘，2012（4）：414-415.

[5] 赵雷.在我国政府卫生支出的国际比较及对城乡居民医疗费用的影响[J].中国卫生研究，2011（2）：37-40.

[6] 薛迪.医院管理理论与方法[M].上海：复旦大学出版社，2009：34.

[7] 爱田，王丽华，赵玉海.医药费用“综合目标”控制策略的研究[J].中国卫生经济，2005，24（10）：38-40.

[8] 宋国明，郝模，高解春.公立医院院长绩效评价的模式研究田[J].中华医院管理杂志，2009，25（5）：324.

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[12] 斯蒂芬・P・罗宾斯.组织行为学[M].第7版.北京：中国人民大学出版社，2000：293-296.

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福州总医院从1998年开始启动数字化医院建设,先后投入7000多万元用于数字化建设,网络终端达2500多个,应用的子系统达150多个,建成了以电子病历为核心的临床信息系统、以管理决策为目标的综合信息系统、联入了以电子健康档案为基础的区域卫生信息网络、建立了机动卫勤管理信息系统。

福州总医院领导班子始终把信息化建设纳入到医院建设发展的战略高度进行整体规划,坚持理念创新、技术创新、应用创新,瞄准世界医学数字化发展前沿,围绕就医流程最优化、医疗质量最佳化、工作效率最高化、绩效评价自动化、决策方法科学化的建设目标,积极构建以电子病历为核心的数字化医院,实践探索一条从“军字一号”到数字化医院升级换代的平稳发展之路。

数字化院内诊疗

电子病历是以患者为中心的全医疗过程的数据记录,是建立在医嘱、检验、医学影像、心电、手术麻醉、护理等各类临床信息系统基础上,满足临床诊疗现场的信息需求,改善医生临床决策的综合信息平台,其发展应用最大程度上代表了数字化医院建设水平。

福州总医院围绕“无纸化存储、一体化展现、智能化应用”的建设目标,研发了以病人为中心的电子病历系统,创建院内诊疗新模式。

1.建立临床数据中心,实现患者信息全要素记录。福州总医院在全面实施医学影像、病理、超声、胃镜、心电、检验、监护、麻醉、医嘱、护理等20多个临床信息系统的基础上,建立符合标准规范的临床数据中心,实现了患者信息全要素记录和融合。

2.建立集成展现系统,实现诊疗信息全视图浏览。福州总医院在医生、护士工作站中广泛应用电子病历集成展现功能,实现诊疗信息全视图浏览。

比如,科室综合浏览界面突显病情变化、新入、手术、危重病人等关键信息,便于医生及时掌握全科诊疗情况和特殊病人信息。患者综合浏览界面,以事件和时间为坐标组成二维空间,能够快速、准确地浏览患者入院以来主要诊疗事件、病情变化情况,可按图形展示各类检查、检验内容,并按颜色显示阳性记录,病人诊疗信息一目了然。在患者体征浏览界面,生命体征、医嘱、检查检验等重要临床信息,快速、准确地进行浏览。

3.采用智能质控方法,实现诊疗活动全环节监控。

福州总医院在电子病历中集成知识库和临床路径功能,对诊疗活动实现全程管控,有效提升了智能化水平。临床路径按照最佳的医疗方案,制定诊疗计划,自动生成并下达医嘱,有效规范了诊疗行为。

闭环医嘱对医嘱下达、校对、执行、作废、完成,实现全流程闭环管理,通过颜色区分医嘱执行的不同状态,对医嘱执行过程进行全程监控、纠正和信息反馈,可辅助医务人员实现对诊疗全程的总体把握。

智能化医疗文档编辑系统具有医学专用输入法、医学表达式、医学矢量图、修订痕迹保留、客观数据自动导入、控制复制等功能,质控系统自动对病历缺陷进行审核,实现了对病历质量的实时有效监控。

临床辅助支持功能可以实时为临床医生的诊疗活动提供各种信息支持,通过智能、主动的提醒,实现降低医疗差错、提高医疗质量的目标。

4.建立临床应用模型,实现医疗服务全流程优化。福州总医院通过电子病历应用,建立门诊就医“一卡通”、病区移动医疗“全时通”,实现医疗全流程的再造与优化。

诊室挂号、检查点扣费、后台摆药优化了就医流程,有效缓解门诊“三长一短”看病难问题。移动护士工作站自动生成护理路径。现在看到的是移动护士工作站主界面,按病人、时间、护理事件为坐标构建护理路径综合浏览,执行护士可在床旁全面了解医嘱执行状态,跟踪医嘱实际执行过程。

护士采集病人检验标本,刷病人腕带和容器上的条码,校对无误后即可进行标本采集,降低差错,提高效率。PDA护士工作站,床旁采集生命体征,浏览检查报告、检验结果。

数字化区域医疗

建立以电子健康档案为核心的区域医疗协同服务系统,实现各类医疗机构健康数据整合,满足医疗服务需要,是国家医改的重要目标,也是军队卫生信息化建设的重要战略方向。

近年来,福州总医院充分利用自身信息技术优势,积极参与地方卫生信息化建设,构建基于电子健康档案的区域医疗新模式,在建设思路上,把握三个关键。

一是始终贯穿 “一卡通”就诊这条主线,拓展“持卡就医”功能,通过就诊卡这条主线,为军人、老干部和地方老百姓建立了电子健康档案。

二是充分利用“多网络”传输这个载体,采用帮带和托管方式为基层医疗机构实施了各种临床信息系统,利用综合信息网等多种网络实现与临床部、体系内部队、干休所及地方卫生部门的互联互通,实时传输诊疗信息。

三是努力实现“零距离”服务这一目标,把持卡就医、双向转诊、远程诊疗融为一体,诊疗数据远程实时调阅,实现健康“零距离”服务。

数字化医院管理

数据仓库是实现数据共享与利用、消除信息孤岛、提高数据质量的重要保证。近年来,福州总医院以军区推行全成本核算和综合绩效评价为契机,先后成立人力资源管理、物资采购和财经管理“三大中心”,应用“人财物”三个管理信息平台,加强数据挖掘和应用,创建了基于数据仓库的数字化医院管理新模式。

1.以数字化系统为依托,实现全对象管理。

福州总医院全面建成了包括医疗、护理、教学、科研、人力资源、财经、资产以及办公自动化等在内的面向管理业务的信息系统,实现对病人、工作人员、资产、科室、成果、论文等所有对象的有效管理。

2.以综合绩效评价为抓手,实现全过程管控。

福州总医院全面优化工作流程,构建闭环的管理数据链和面向管理的数据中心。充分发挥综合绩效管理的评价和引导作用,实施医疗全周期全过程环节控制,提高床位周转率、设备使用率和医疗收益率。

3.以决策支持系统为支撑,实现全自动分析。

篇9

20年前，当移动通信商用系统开通之际，只有极少数人能使用手机，而今天，我国手机用户已突破5亿户，中国移动通信业的成长发展过程就是我国通信业快速发展的一个缩影。而随着通信行业的飞速发展，大规模数据中心机房的数量也幅度增长，机房安全也越来越受到关注。

目前，大量通信机房设备分散在不同楼层，或多个机房分布在不同地点，大部分机房设备的电源还不能实现远程控制和集中管理，机房的安全预警、报警绝大多数还需要依靠网管人员完成。而作为机房安全的核心，电源安全的现状却不容乐观：数据中心设备数量繁多，而且硬件平台类型(服务器、小型机、网络设备及电源设备)多样，插头自然格式各样，且关键任务服务器数量较多，工作时间长，对电源设备的物理安全性要求极高，但很大部分机房采用的是民用插座，这给机房带来了极大的安全隐患。

面对以上这些挑战，北京突破电气有限公司于日前推出了“突破远程监控PDU”系列新产品。不同于传统的电源管理设备，它可以实现远程或本地对用电设备进行开机、关机和重新启动等操作，可以对负载电流、零火电压、零地电压和环境温度进行实时的监控、报警和智能管理。使企业在机房电源设备集中管控方面不再被上述问题所烦扰，降低了整个机房管理的复杂度，大幅减少了人为的手动干预和现场维护，提高了机房设备的可靠性和安全度。帮助企业实现真正的人机分离，建造真正的“无人机房”。

据悉，“突破远程监控PDU”(远程监控配电单元)是突破电气自主研发的网络智能管理电源分配和控制设备。它是针对数据中心机房而设计开发的远程电源集中管理解决方案，同时也是针对网络设备和服务器群的远程电源集中管理解决方案，是一种终端电源分配的解决方案。它包括PDU产品和TOPManager远程电源集中管理系统两部分，彻底打破了距离和地域的限制，可以实现在世界任何地方通过局域网、广域网对机房电源进行安全监控、安全预警和智能管理。也可以仅通过RS232和RS485接口进行非联网的用电设备操作。

突破远程PDU分为主机和从机两种机型，即可联网使用也可单独使用，同时TOPManager远程电源集中管理系统可以免费升级。使用突破远程PDU可以实现设备失败或设备死机等问题的远程恢复，数据机房管理人员在任何时间、任何地点都可以对电源安全状况进行监控，打造了全新的安全、可靠、高效、便捷的数据机房电源管理时代。

篇10

【关键词】 品管圈； 体温单； 护理记录

品管圈（Quality Control Circle，QCC）已被广泛应用于医疗领域及护理质量管理。护理文件是记录患者生命体征、病情观察及各项护理活动的客观资料[1-2]。2002年9月1日颁布的《医疗事故处理条例》明确规定了护理文件是病历的组成部分，是医疗事故法庭举证的依据[3-5]。因此，护理文件的书写具有很重要的意义。护理体温单是护理文件的重要组成部分[1]。为了提高护理体温单的书写质量，提高护理安全，减少医疗纠纷，提高服务满意度，2014年3-9月，本科开展了以“降低护理体温单书写缺陷率”为主题的品管圈活动，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本科共有护理人员16名，年龄21～48岁，平均29.5岁；学历本科6名，大专10名 ；职称：副主任护师1名，主管护师2名，护师4名，护士9名。活动前随机抽取本科2014年3月病历150份（运行病历60份，出院病历90份），品管圈活动后随机抽取2014年9月病历150份（其中运行病历60份，出院病历90份）作为研究对象。本次活动科室护理人员全部参加。

1.2 方法

1.2.1 品管圈组建 由科室11名护士自愿组成，选举圈长1名，负责整个活动的策划与组织。

1.2.2 主题选定 采用头脑风暴法提出5个待选主题，分别依照重要性、可行性、迫切性、圈能力予以评分，确定得分最高分的“降低护理体温单书写缺陷率”作为本次活动的主题。

1.2.3 现状把握 2014年3月病历150份（运行病历60份，出院病历90份），进行现状分析和数据采集。根据护理文件体温单书写规范，对书写缺陷内容进行调查统计、总结存在的问题。结果表明在检查的150份的病历中，存在书写缺陷的病历有55份，缺陷率为36.66%，并绘制柏拉图（表1，图1），根据80/20原则，将护理人员法律意识不健全、缺乏法律观念，护理人力不足、工作量大，护理文件书写质量监督控制力度不足，年轻护士多、不熟悉书写规范标准，根据柏拉图二八定律，将此4大情况列为本期活动改善重点。

1.2.4 目标设定 明确重点内容后，拟定改善目标，根据图1可知重点改善为占83.63%的4大情况。目标值=现况值-改善值=现况值-现况值×累计百分比×

圈能力=36.66%-36.66%×83.63%×90%=36.66%-27.6%=9.06%，改善幅度=（现况值-目标值）/现况值×

100%=（36.66%-9.06%）/36.66%×100%=75.29%.

1.2.5 要因分析 运用头脑风暴法、鱼骨头分析法从“医务人员、患者、流程、环境”4个方面进行原因分析，制作“体温单书写缺陷率发生的原因”，见图2。找出主要原因如下：护理人员法律意识不健全、缺乏法律观念，护理人力不足、工作量大，护理文件书写质量监督控制力度不足，年轻护士多、不熟悉书写规范标准。

1.2.6 对策拟定与实施 针对以上的主要原因拟定改善方向，制定相应的对策方案[5-6]。（1）护理人员法律意识薄弱，自我保护意识不强：①利用开晨会、圈会时间组织学习《医疗事故处理条例》和《护士条例》以及护理核心制度[6-8]。②加强责任心管理，要求每位护士加强专科护理和基础护理等理论知识的学习。③利用科室业务学习时间，对护理人员进行护理病历有关体温单书写与法律、法规的闭卷理论考核，要求人人合格。④要求护理进行体温单书写后进行预览，及时发现问题，修改错误。（2）年轻护士多，书写业务水平低，内外科体温单书写存在差异：①利用开晨会、圈会时间组织学习《医疗文件书写规范》和《医政管理有关文件汇编》[7]。②护士长组织科室护理人员进行学习，在符合医疗文件书写规范的要求下，制定出符合本科的实际情况的体温单书写规范，对一些细节制定统一书写管理标准，使内外科书写统一、规范。③科室制定一本规范、标准体温单书写模板，供大家学习和参考。④年轻护士实行带教监督。对新护士进行培训，讲授护理书写标准，经过书写考核合格后方可单独书写[8]。（3）护理文件书写质量监控力度不足：①护士对自己所填写的内容进行质量检查，把好第一关[9]。②科室质控护士对每份体温单护理文件进行质量检查，做好环节质量管理。③护士长要把好终末质量关。在质控方法上，逐渐形成自控、互控、科控等环节。④建立护理文件书写质量检查记录本，对于存在缺陷的记录在登记本上，规定护士应该每天进行翻阅[10]。⑤实行奖惩制度，根据质量检查的结果，该奖励的奖励，该罚款的罚款，做到奖惩分明，把护理书写质量与每个人的政治荣誉、经济利益挂钩[2，6]。（4）护士人力不足、环境杂乱：①结合全体圈员的意见，护士长进行排班班次更改。②护士长进行弹性排班，如遇危重、手术患者多，增加护理人员[11]。③针对平时工作量大，工作环境嘈杂等问题，要求护士在较安静环境下进行体温单书写。

2 结果

2.1 有形成果 体温单书写缺陷由活动前的36.66%下降到10.00%，目标达成率96.59%，改善幅度72.6%。体温单书写缺陷发生改善前后比较，护理人员律意识不健全、缺乏法律观念，护理人力不足、工作量大，护理文件书写质量监督控制力度不足，年轻护士多、不熟悉书写规范标准等方面均有显著改善，见表2。

2.2 无形成果 实施品管圈活动前后素质得分比较，QCC手法应用、团队精神、脑力开放等项目的得分均有提高，为正向成长，见表3。

3 讨论

品管圈活动是活动小组自发组织的，通过团队合作，应用多种品管工具，遵循PDCA（Plan-Do-Check-Act，计划-实施-检查-处理）程序进行持续质量改进。圈员在辅导员和圈长的指导下通过科学地运用品管工具发现问题、寻找要因、正确拟定对策并实施，以达到预期的目标。国内许多文件报道，认为品管圈活动 是提高护理管理的一种有效方法[12]。

通过本次品管圈活动降低了护理体温单书写的缺陷率，护理体温单是住院患者护理文件记录中的重要组成部分，它记载患者治疗护理的过程，反应患者病情的演变，同时护理文件也是医疗诉讼中重要的证据之一。在实施品管圈实施活动中，通过组织全科护理人员学习有关的法规条例，强化护理人员的法律意识和安全意识，保证医疗护理安全。针对护理体温单书写中存在问题，进行改进，通过PDCA法管理体温单书写，加强检查和监督，规范护理体温单书写标准，强化各级护理人员管理意识，激发护士自主学习专业知识，不断提高病情观察、逻辑思维和书写的能力。同时运用标准化的体温单书写模板，实施绩效考核制度，实施弹性排班等，降低了体温单书写的缺陷率，提高了护理文件质量，提高了护理安全，减少了医疗纠纷，提高了服务满意度[4]。

品管圈活动提高了护理团队的整体素质，品管圈活动强调让员工自动自发地参与活动，使自己享有更高的自主权、参与权、管理权，提高了工作的积极性和效率[13]。

参考文献

[1]刘玉琳，黄功兰.体温单存在的法律性问题及应对举措[J].中国病案，2010，11（4）：38-40.

[2]赵京，郝贵枝.品管圈对卒中单元护理文件缺陷率的影响[J].护理实践与研究，2014，11（6）：105-106.

[3]周丽凤.护理文件书写现状中的法律隐患与原因分析[J].现代护理，2009，32（6）：88-91.

[4]周晓娟，陈雯，方储馨.品管圈活动在持续改进护理文件质量中的实践[J].临床护理杂志，2013，12（4）：59-62.

[5]陈晓美.持续质量改进在体温单绘制中的应用[J].解放军护理杂志，2012，29（6A）：63-65.

[6]王辉，申芳，路慧云，等.2519份出院病历体温缺陷分析与干预对策[J].中国实用医药，2009，4（12）：244-245.

[7]麻燕莲，腾振蕊，韦春妹.品管圈活动对降低电子护理病历缺陷率的效果观察[J].内科，2014，9（1）：113-116.

[8]姜伟飞，何晓君，钱吉青.品管圈在提高电子病历完整性中的应用[J].现代护理医学，2013，25（2）：234-235.

[9]张焰.细化分析护理文件书写缺陷及对策[J].现代护理，2012，10（12）：71-72.

[10]李雪娟，高春霞，陈莹，等.品管圈活动在普外科病区提高体温表绘制准确率中的作用[J].全科护理，2014，12（6）：510-511.

[11]吴丽艳，顿德眉，吴香花.品管圈活动提高ICU护理记录单书写质量[J].护理学杂志，2014，29（1）：57-58.