医疗法律知识范文

导语：如何才能写好一篇医疗法律知识，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

关键词 基层医院 护理人员 法律知识 认知

资料与方法

调查对象在我县两所二级甲等医院的临床一线护理人员名。据法律知识知、信、行模式自行设计问卷。问卷设计以知识、信念、运用三方面为核心。问卷内容包括:①护理人员一般情况;②护理人员对掌握法律知识重要性的认识;③护理人员具备法律知识的情况每选对1项得分满分1分。评价标准:≥8分为熟悉相关内容。6~79分为了解相关内容。≤59分为基本不了解;④运用法律知识的情况等。发放问卷份有效问卷份有效率1%对调查结果进行统计分析统计方法采用构成比、U检验、X检验。

结 果

调查对象的一般情况:调查对象人年龄19～9岁平均1±671岁;学历中专占688%。

护理人员确立法律知识认知信念情况见表1。

护理人员具备法律知识情况:最低分5分最高分96分平均分78.±8。不同年龄具备法律知识认知程度不同以～岁年龄段认知程度最好其次是~岁年龄段～9岁年龄段最差经统计分析差异有显著性。不同学历的护理人员具备法律知识程度的比较中专学历共19人其中认知程度较好的有6人占5%。大专、本科共6人其中认知程度较好的有人占579%经统计分析U=77P>5差别无显著性。另外8%161人通过自学获得法律知识。护理人员最喜欢的学习方式依次是看书自学、短期学习班、院内讲课等。

临床护理人员运用法律知识情况:当遇到医疗纠纷时986%的人打算用法律手段保护自身利益但具体如何运用还存在差异。有156人77%需要他人不同程度的帮助人18%完全依靠他人的指导。而有名中专学历的护理人员1%因不了解法律内容而放弃以法律手段来保护自己的合法权益。

讨 论

护理人员学习法律知识的信念有待进一步加强:护理人员只有认识到学习法律知识的重要性变被动学习为主动学习才能达到事半功倍的效果真正学会用法律手段维护自己的合法权益。

加强法律知识的学习为运用法律知识打好坚实的基础:护理人员医疗法律的掌握和法律意识的养成是护理人员的必备素质应有计划地组织学习相关法律、法规知识。并将医疗法规教育与基本操作训练相结合严格考试。并结合工作中可能发现的问题预见性地制定注意事项和处理有关情况时措施和方案。对违反制度和操作规程的行为要进行警示教育防患于未然。对已发生的差错或护理纠纷进行深入分析从法律的高度来认识产生纠纷的原因提高护理人员的防范意识和防范能力。

指导和规范护理文件书写:规范护理文件记录形成可追溯性的法律证据[1]在纠纷发生时能有效举证确保护理服务过程的再现和护理记录的客观真实。管理者要充分发挥督查作用对整体病历实行自我控制、科室控制、医院控制的三级管理注重病历的及时性、完整性尤其对危重、疑难病人的记录需当天检查。各科室和护理部要定期对护理文件进行检查和抽查组织人员讨论对提出的共性问题进行指导和规范。定期对全院护士进行护理记录与潜在法律问题讲座并将质量监控结果与经济效益挂钩[]以激励护理人员自发提高书写质量。

篇2

关键词：新型农村合作医疗；制度建设；法律对策

1.新型农村合作医疗试点取得的成效

1.1农民的医疗负担有所减轻，因病致贫、因病返贫的情况有所缓解。

按照新农合制度的规定，参合农民患病后在乡镇卫生院住院治疗可以得到至少40%以上的医疗费用补偿，而且，这一补偿比例还在不断提高，在2005-2006年度将提高到50%以上。因此，从理论上看，今后农民患大病住院只需要自负少部分的医疗费用，而大部分医疗费用由新农合负担，这一补偿标准已快接近城市职工基本医疗保险的补偿水平。2003、2004和2005年三个年度，大理州弥渡县参合农民平均每次住院得到的医疗费用补偿额分别是358元、406元和429元，呈现逐年增长的趋势。

1.2农民的健康意识和自我保健意识开始增强，潜在的医疗卫生需求逐步释放出来。

开展新农合之前，由于医疗费用高、收入水平低，因此很多农民都是“小病扛，大病挨，重病才往医院抬”。开展新农合以后，农民的看病意识和自我保健意识明显增强。在大理州弥渡县，2003-2004年度全县参合农民的门诊量是54694人次，2004-2005年度上升为70675人次，增长了29.2%；2003-2004年度全县参合农民的住院数是5163人次，2004-2005年度上升为9003人次，增长了74.4%。在宾川县，实行的是门诊费用的20%减免报销制度，参合农民的门诊就诊需求量更是快速上升。

1.3新农合推动了农村卫生事业的发展。

新农合对农村卫生事业的推动作用，首先，表现在整个农村医疗市场的扩大和卫生业务收入的迅速增长，这为农村卫生事业的稳定发展奠定了坚实的基础。其次，农村乡村卫生系统的服务条件、药品供应和监管等卫生供给状况也得到了明显改善。如弥渡的苴力镇、宾川的州城镇等卫生院在开展新农合以前医院设备落后、从没做过手术，在开展新农合后，通过国债资金加上地方补助及自筹资金，每个乡镇都增加了至少50万元以上的卫生投资，改善了医疗卫生条件，医院的业务收入大幅度增长。另外，新农合的开展还优化了农村卫生结构，促进了县乡村之间卫生资源的合理分工，提高了各级医疗资源的使用效率，初步形成了“小病不出村，大病不出乡，重病才需到县上”的局面。

2.新型农村合作医疗发展中存在的问题

新农合的启动和发展是一件复杂的系统工程，其运转和作用发挥涉及到参合农民、医疗单位、卫生主管部门及各级政府等多方面的关系协调。存在的问题主要有：

2.1新农合的筹资成本高，办公经费得不到保证，影响了卫生部门的积极性。

目前，新农合筹资成本很高。据测算，筹得每位参合农民10元医疗基金的成本在1.5~2.5元之间。并且，筹资期间也很长，部分乡镇的筹资仍然需要长达1~2个月的动员才能达到80%以上的参合率。在新农合的运行管理上，大理州在首年安排了40多名专职管理人员，办公经费也基本到位。但在后续发展中，由于贫困县财政困难，办公经费难以足额落实，只好由卫生部门承担运行费用。高昂的筹资成本和运行成本，已在一定程度上影响了卫生部门继续开展新农合的积极性。

2.2医疗费用补偿标准还不够科学，变动频繁。

大理州在试点四年多的时间里，住院费用的补偿比例调整了三次以上，合管办对基金的管理缺乏必要的专业技能，由此造成基金沉淀比率波动大，影响了制度的稳定性和农民的信任。如弥渡县在2003~2004年度，家庭帐户基金沉淀额是174.7万元，沉淀比率高达73.1%；住院基金沉淀额为296万元，沉淀比率是62.8%，新农合基金的平均沉淀率为65.4%。如此高的资金沉淀率严重影响了参合农民的受益面和受益程度，也不符合新农合基金“以收定支”的管理原则。2004~2005年度在下调了家庭账户基金比例、提高住院补偿比例后，新农合基金平均沉淀率才迅速下降为20.5%。2.3对卫生服务行为的监管力度不够，医药费用上涨过快。基金管理上存在漏洞，影响了参合农民和村级卫生所的积极性。

医疗机构以药养医的现象仍然严重，医院诱使参合农民住院、小病大治、开高价药、自费药等不规范行为依然普遍。医药费用的上涨，部分抵消了新农合制度在减轻农民医疗负担方面的作用。此外，由于报销手续繁多和宣传不到位，很多农民在申请住院报销时本可以按40%报销，但因为没有带身份证或其它证件，便只能按照20%的门诊比例报销了。一些乡镇报账点，由于管理人员较少往往会导致门诊减免资金不能及时下拨，造成卫生所因流动资金不足严重缺医少药，影响了农民看病，造成不良的影响；由于没有法律的约束，致使新农合的效果受到影响。

3.完善新型农村合作医疗制度的法律对策

3.1探索创新机制，降低新农合的筹资成本。

针对当前新农合筹资难、成本高的问题，可尝试采用报销资金预缴存和村卫生所包片制度。经过四年多的全面宣传，新农合政策已基本深入人心，筹资时可不再采用这种高成本的方式，而采用预缴存和包片相结合的制度。对于当年发生疾病报销医疗费用的农民，在自愿的基础上，用报销所得的部分费用预缴次年的参保资金。对于未参保的农民，委托各村卫生所包片宣传发动和代收参保资金，合管办向代办点支付一定比例的手续费。因为村级卫生机构与农民群众较熟悉，有利于降低筹资成本及调动村级医务人员的参合积极性，进而形成卫生部门与参合农民之间的一种良性互动机制。

3.2加强医疗基金的运行管理，落实管理经费。

新农合最终能不能让农民得到实惠，关键在于医疗基金的运行管理。建议从以下途径解决新农合的办公经费问题：通过法律法规强制规定，各地财政必须按照参合农民人头数核定人员编制和拨给办公经费，办公经费不能到位的不予下拨中央及省的新农合配套金，并对主要责任人实行严惩。对于财政确实困难的贫困县，由财政部门按照一定的标准下拨专项新农合管理经费，以确保贫困县新农合工作的正常管理。

3.3强化卫生服务行为监管，严格控制医药费用上涨，保护新农合成果。

由各地医改办或卫生局统一建立新农合医疗监督委员会，定期到各地审查定点医院对参合农民采取的医疗方案或医生开具的处方单，重点审查药品的选择和用药量、大型设备检查的必要性、新特药和自费项目的控制情况、是否存在诱导性住院、药品价格执行情况等，对违规医疗单位和个人实行从重处罚，追究法律责任。

篇3

一、两则典型案例：[3]

1、原告林某诉被告深圳某医院医疗事故损害赔偿纠纷案。

原告起诉的根据是，2002年8月1日广东省医疗事故技术鉴定委员会出具的粤医鉴[2002]54号鉴定结论书，认为被告存在“二级医疗技术事故”。一审审理过程中，被告多次要求法院进行司法鉴定，因为适逢旧的《医疗事故处理办法》废除与新的《医疗事故处理条例》生效（2002年9月1日）交替之时，原鉴定机构将被依法解除，省卫生厅未受理该案的复议，导致被告依法应享有的复议申请权未能行使，所以该鉴定结论应为不生效的鉴定结论。另认为粤医鉴[2002]54号鉴定结论书认定事实有误，

2、原告胡某诉被告某医院医疗事故损害赔偿纠纷案。

原告胡某因与被告深圳某医院发生医疗纠纷于2001年5月起诉至法院，一审法院委托深圳市医疗事故技术鉴定委员会进行鉴定，出具的深医鉴[2001]37号鉴定结论书，认为被告不存在医疗事故。原告不服，申请重新鉴定，2002年7月5日，广东省医疗事故技术鉴定委员会做出粤医鉴[2002]35号鉴定结论书，认为被告存在“二级医疗事故”。后被告申请复议，2002年8月29日，复议机关维持了原鉴定结论。被告认为省级鉴定委员会的鉴定结论及复议决定错误，要求一审法院进行司法鉴定。

这两则案例是我们深圳法院在司法实践中遇到的典型类案例，具有很强的代表性。我们该如何处理当事人提出的司法鉴定申请呢？如果支持，依据何在？如果不支持，理由是什么？妥善解决这些问题，对于公正司法，正确处理纠纷，完善民法理论，意义重大。我们认为要解决这些问题，必须弄清楚医疗事故鉴定的法律性质是什么？它在法院裁决医疗事故纠纷案件中扮演何种角色？因为2002年9月1日《医疗事故处理办法》将被《医疗事故处理条例》所取代，故我们将分别依据《医疗事故处理办法》和《医疗事故处理条例》的规定分析医疗事故鉴定的法律属性，进而得出上述问题的结论。

二、《医疗事故处理办法》中医疗事故鉴定的法律性质

上述两则案例均发生在《医疗事故处理办法》施行中[4]，该《办法》自实行以来一直是人民法院处理医疗事故案件的重要依据，其以第四章对医疗事故的鉴定做了专章规定，突出了医疗事故鉴定在处理医疗纠纷问题上的重要性。

1、《医疗事故处理办法》中关于医疗事故鉴定效力的规定。

根据《医疗事故处理办法》第四章的规定，可知医疗事故鉴定的效力如下：

（1）、对医疗事故的鉴定实行分级管理，省、自治区依行政规划分别设立省（自治区）、地区（自治州、市）、县（市、市辖区）三级医疗事故鉴定委员会。直辖市设立市、区（县）二级医疗事故鉴定委员会。

（2）、省、自治区、直辖市级鉴定委员会的鉴定为最终鉴定，可以作为处理医疗事故的依据。地区（自治州、市）、县（市、市辖区）鉴定委员会的鉴定，具有双重效力，在没有争议的情况下，其属于处理医疗事故的依据；在有争议的情况下，由上级鉴定委员会重新鉴定，其不具有法律效力，当然不能作为处理医疗事故纠纷的依据。

2、《医疗事故处理办法》中关于医疗事故鉴定法律性质的规定。

《医疗事故处理办法》第三章第11条规定，“病员及其家属和医疗单位对医疗事故或事件的确认和处理有争议时，可提请当地医疗事故技术鉴定委员会进行鉴定，由卫生行政部门处理。对医疗事故技术鉴定委员会所作的结论或者对卫生行政部门所作的处理不服的，病员及其家属和医疗单位均可在接到结论或者处理通知书之日起15日内，向上一级医疗事故技术鉴定委员会申请重新鉴定或者向上级卫生行政部门申请复议，也可以直接向人民法院起诉。”从该条规定可以看出，卫生行政部门是处理医疗事故的主要机关，当医患双方发生争议时应首先提请卫生行政部门进行处理，只有对卫生行政部门的处理不服时才可向人民法院起诉。可见，《医疗事故处理办法》具有浓厚的行政色彩。因为，行政法对当事人之间的争议多是规定先由行政机关处理，将法院的处理置于行政机关处理之后。[5]医疗事故技术鉴定委员会对医疗事故的鉴定，是卫生行政主管机关处理医疗事故的依据。这样，就推出一条结论：当事人之间基于医疗事故纠纷向人民法院起诉，必须首先向当地的医疗事故鉴定委员会申请鉴定，医疗事故鉴定是人民法院审理医疗事故纠纷案件的依据；当事人没申请医疗事故鉴定的，人民法院不可能审理该案件。这也使得医疗事故鉴定在法律性质上打上了行政法的烙印。

有人认为《医疗事故处理办法》中的医疗事故鉴定在法律性质上应理解为，医疗事故技术鉴定委员会所作出的具体行政行为，可申请复议，这种定性是不正确的，其错误地理解了《医疗事故处理办法》第11条的规定。依该条规定，医疗事故技术鉴定委员会所作的鉴定是卫生行政部门及人民法院处理医疗纠纷的证据，对该鉴定结论不服的，当事人可以申请重新鉴定；而对卫生行政部门依医疗事故鉴定结论所作出的处理决定，属于行政法上的行政裁决的范畴，[6]在法律性质上应为具体行政行为，当事人不服该处理决定的，才可以提起行政复议。上述第一则案例中的被告就是基于上述错误判断，认为广东省医疗事故技术鉴定委员会所作的粤医鉴[2002]54号鉴定结论书，在法律性质上为行政机关的行政行为，由于行政法规的交替使自己不能行使复议权，而认为其不生效，并要求重新司法鉴定，这是不正确的。医疗事故鉴定结论与行政机关依该鉴定结论所作的处理决定是两个不同的法律概念，对前者不服，可申请重新鉴定，对后者不服可提起行政复议，而不能理解成对前者不服可提起行政复议，从上述被告的申请理由看其混淆了这两个概念。

可见，第一则案例中，被告基于未能对广东省医疗事故技术鉴定委员会出具的粤医鉴[2002]54号鉴定结论行使复议权，而要求一审法院进行司法鉴定的理由，依据《医疗事故处理办法》是不能成立的。因为《医疗事故处理办法》第11条、第13条规定，当事人对地区（自治州、市）、县（市、市辖区）级医疗事故技术鉴定委员会作出的鉴定结论不服，其有两种选择，第一是向省级医疗事故技术鉴定委员会申请重新鉴定，第二种是向人民法院提起诉讼；而对省级医疗事故技术鉴定委员会的鉴定因其是最终鉴定，只能向人民法院提起诉讼。原告简单的以自己的复议权丧失而要求司法鉴定没有依据。依《医疗事故处理办法》的规定，广东省医疗事故技术鉴定委员会出具的粤医鉴[2002]54号鉴定结论已经生效，被告说其无效理由不成立。

为什么第一则案例中的被告会产生上述错误理解呢？我们以为是由《医疗事故处理办法》的特点决定的。制定《医疗事故处理办法》时，我国尚未确立市场经济的发展目标，计划经济仍居于主导地位，法制建设不发达，受这些因素的影响，《医疗事故处理办法》带有很强的行政色彩，从而使医疗事故的鉴定极具行政色彩。同时《医疗事故处理办法》第11条的语言表述不够清楚，致使被告产生了错误地理解。

三、《医疗事故处理条例》中医疗事故鉴定在法律上的性质

1、医疗事故技术鉴定的法律效力

根据《医疗事故处理条例》第三章的规定，其将医疗事故的技术鉴定分为两级并赋予不同的法律效力。

（1）、设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作，为第一级技术鉴定。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作，为第二级技术鉴定。中华医学会在必要时可对疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故进行技术鉴定。

（2）、省级医学会组织的医疗事故鉴定和中华医学会组织的医疗事故鉴定经审定符合《医疗事故处理条例》规定的，可以作为卫生行政部门和人民法院处理医疗纠纷的依据。地方医学会（不包括省级）做出的医疗事故技术鉴定在当事人无异议，经审查复核符合《医疗事故处理条例》规定的，也可以做为卫生行政部门和人民法院处理医疗纠纷的依据。

2、医疗事故技术鉴定的法律性质

发生医疗事故纠纷时，《医疗事故处理条例》规定了三种解决方式，即当事人之间协商解决、当事人向卫生行政部门提出调解申请由行政机关调解、当事人向人民法院提起民事诉讼。《医疗事故处理条例》遵循了“司法最终原则”，不再象《医疗事故处理办法》那样，当发生医疗事故纠纷时先由卫生主管机关进行处理，不服时才可向人民法院起诉。从《医疗事故处理条例》规定的来看，我们认为医疗事故技术鉴定结论在民事诉讼中属于证据材料，如果对其进行归类的话，属于民事证据材料七种中的鉴定结论。[7]《最高人民法院关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》法[2003]20号第2条第2款规定：“人民法院对司法鉴定申请和司法鉴定结论的审查按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的有关规定处理”。可见该通知也是认为医疗事故技术鉴定结论属于证据材料，人民法院依证据规则审查属实后可做为定案证据使用。

四、医疗事故鉴定在法院裁决医疗事故纠纷案件中扮演的角色

当发生医疗事故时，医生不可避免地要承担医疗责任，其承担医疗责任的原因，我们认为在于其有过错。尽管科学技术日益发达，为保护弱者在民法上出现了无过错责任，但鉴于医疗行业具有很高的风险，为促进医疗事业的发展，提高民族素质，平衡医患双方的利益，医生承担医疗责任的归责原则为过错责任是恰当的。医疗过错，属于过错的一种。我们认为判断过错的有无，不仅指应加责罚的心理状态，还应就行为的客观状态是否适当加以斟酌判断，即除行为与结果之间有无因果关系及预见可能性之外，尚须就行为在客观上有无过错加以审认。具体到医疗过错而言，判断医方有无过错，应就医方是否已尽客观上的注意义务为标准，亦即应就是否为避免结果发生而采取适当措施进行判断。[8]由于医疗技术具有高度的专业性，这就使得法院在确定医生有无医疗过错，并进而认定医生违法事实时需借助医学专家方能解决，于是《医疗事故处理办法》规定了医疗事故由医疗技术鉴定委员会进行鉴定，《医疗事故处理条例》规定医疗事故由医学会组织进行鉴定的制度，其目的在于希望借助医学专家的方式对医疗行为是否构成医疗事故提出意见，在这种意见的基础上法官再运用法律来确定责任的归属。所以，我们认为，《医疗事故处理办法》中的医疗事故技术鉴定委员会所作的医疗事故鉴定，及《医疗事故处理条例》规定的由医学会组织所作的医疗事故鉴定在法律性质上，为认定医生的医疗行为是否构成医疗事故，或者说存在医疗过错的证据，在证据的分类上属于医学专家的鉴定结论，具有很强的证明力，其在法院裁决医疗事故纠纷案件中扮演的角色为：证明医生的医疗行为有无过错，属于证据的一种。

四、如何看待二则案例中被告提出的重新鉴定申请

上述两则案例发生在《医疗事故处理办法》施行中，两被告均提出要求重新司法鉴定，我们在前面已详细阐述了医疗事故鉴定结论的法律性质，无论从《医疗事故处理办法》还是从《医疗事故处理条例》的规定看，其均属于专家对医患双方争议的医疗行为是否属于医疗事故的鉴定意见，在民事诉讼中属于证据材料的性质，人民法院在审理案件的过程中，要对该证据材料依法予以审查，经查证属实才可作为定案证据。第一则案例中被告提出的，由于其复议权未得到行使，故鉴定结论不生效的理由不成立，我们在前面已有论述，此不赘言。但我们应注意一个问题，《医疗事故处理办法》或《医疗事故处理条例》均将省级医疗事故鉴定机构的鉴定结论定性为“最终鉴定”，该“最终鉴定”的含义是什么呢？有人认为“《医疗事故处理条例》所规定的医疗事故认定是一种行政认定，所谓上述的”最终鉴定“，等于排斥了法院对医疗事故过失和因果关系认定的可能性，违背了司法最终原则，限制了人民法院的审判权限”。我们认为这种观点是值得商榷的，其并未否定司法终审权。医疗事故鉴定是一个技术性很强的工作，它本身有一套鉴定结论的形成过程，比如依《医疗事故处理办法》规定，在省级行政区划内，可能要经过省、地区、市（县）三级医疗事故技术鉴定委员会的鉴定，才能成为“最终鉴定”，这样层层把关，以保证鉴定结论的科学性、严肃性。我们不能把最终鉴定理解为必须采纳的鉴定，不能更改，实际上在诉讼中，其毕竟属于证据材料的范畴，人民法院还有一个对其进行认证的过程。两则案例中被告均认为广东省医疗技术鉴定委员会的鉴定结论在认定事实方面有误，要求重新进行司法鉴定，我们认为我们应依照《医疗事故处理办法》及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》对上述两则案件中的医疗事故鉴定结论进行审查，如符合法律规定，则在认定案件事实时作为证据采纳，驳回当事人的申请。反之，如不符合《医疗事故处理办法》及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的规定，可以重新进行司法鉴定。

如果要重新进行司法鉴定，应委托哪个鉴定机构呢？《最高人民法院关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》法[2003]20号第2条第1款规定，“人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，交由《医疗事故处理条例》所规定的医学会组织鉴定”。可见，重新进行司法鉴定必须委托《医疗事故处理条例》所规定医学会组织。由于上述两则案例均已由广东省医疗技术鉴定委员会进行鉴定，我们认为，重新司法鉴定应委托广东省医学会组织进行鉴定，以防止案件久拖不决；另，毕竟在《医疗事故处理办法》施行中，已有省级鉴定委员会的鉴定结论存在。医疗事故鉴定结论作为人民法院审理医疗纠纷案件的“核心”证据，历来是医患双方争议的焦点，有学者主张，为了保障鉴定结论的公正性，人民法院在处理医疗事故纠纷案件中，不一定要委托“行政机关主管”的医疗事故鉴定机构，人民法院可以聘请最高人民法院、公安部、大学中的鉴定机构，当然也包括医学会组织的鉴定机构，但最终委托哪个机构由人民法院决定。我们认为，这种观点不妥。首先，没有法律依据支持。其次，从中国的国情看，医学会组织的医疗事故鉴定机构应是最有条件担当此鉴定委托任务的，其设备、人员素质等均是其他机构无法比的。

五、结论

《医疗事故处理办法》与《医疗事故处理条例》相比，最大的变化在于：前者规定的医疗事故鉴定机构由卫生行政机关主管，而后者由医学专业的专家组成，自治性、中立性较强，增大了患者胜诉的可能性；前者规定对医疗事故纠纷要先作行政处理，不服才可向法院起诉，后者取消了此种规定，突出了人民法院处理医疗事故纠纷的司法终局性。但无论是从《医疗事故处理办法》还是从《医疗事故处理条例》的规定来看，医疗事故鉴定机构的鉴定在法律性质上均为，医学专家评定医患双方争议的医疗行为是否构成医疗事故的专业性结论意见。其是人民法院在审理医疗事故纠纷案件中，用来作为认定医生的医疗行为是否构成医疗过错的核心证据材料，人民法院依证据规则查证属实后，成为裁判案件的定案证据。在案件审理过程中，当事人对鉴定结论提出异议，并要求进行司法鉴定的，人民法院应依法进行审查，理由成立的，予以接受，并依法委托鉴定机构重新进行医疗事故鉴定，理由不成立的，不予采纳。

[注释]

[1] 参见邱聪智（台）著：《民法研究》，中国人民大学出版社，第296至315页。

[2] 参见梁慧星著：《民法学说判例与立法研究》第（二）卷，第308至327页。

[3] 该两则案例为深圳法院正在审理的案件。

[4] 国务院颁布的《医疗事故处理办法》，自1987年6月29日施行，2002年8月31日废止。取而代之的是《医疗事故处理条例》，自2002年9月1日开始施行。

[5] 参见梁慧星主编《民商法论丛》（9卷）法律出版社，第769页。

[6] 参见国家司法考试辅导用书（2003年版第二卷，法律出版社，第501页）。

篇4

[关键词] 根管充填方式；一次法根管治疗；牙髓炎；术后急症；影响

中图分类号：R781.3 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）06-053-03

DOI：10.11876/mimt201606020

根管治疗术是治疗牙髓炎的首选方案，其主要通过彻底清除根管内炎症、牙髓、坏死物质，实施根管扩大、消毒、充填，从而去除根管内感染性内容物，治疗根尖周病 [1]。传统根管治疗术包括根管预备、消毒及充填三个过程，需多次治疗，步骤烦琐，且对患者造成了较大痛苦[2]。随着根管治疗技术的不断成熟，近年来牙髓炎的一次性根管治疗应用于临床，但患者术后常出现疼痛、肿胀并引发术后急症（Interappointment emergencies，IAE） [3]。本研究就根管充填方式对一次法根管治疗牙髓炎IAE发生率的影响进行了研究，探讨降低IAE发生率的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年7月―2016年7月收治的84例（107牙）牙髓炎患者资料。患者年龄28～61岁，平均年龄（67.13±6.02）岁，牙髓炎类型：急性36例，慢性48例，病变部位：上颌29例，下颌55例。

1.2 选取标准及排除标准

选取标准：1）经临床检查并参照相关文献确诊急性或慢性牙髓炎[4]；2）根管弯曲不严重，张口度正常，患牙有保留价值。排除标准：1）治疗前1个月内有抗菌药物使用史；2）患牙为再治疗病例或X线未见根管形态；3）合并其他严重全身疾病或牙周疾病。

1.3 治疗方案

K锉治疗组行局麻，实施开髓、拔髓，检查根管通畅度并判断根管长度，而后使用标准K锉固定上端根管，在X线片基础上，应用根管测量仪明确根管工作长度后即可实施根管预备、超声荡洗，自螺旋输送器输送消毒后的AH-PLUS，运用冷牙胶侧压法实施根管填充，X线片明确根管填充状态后，实施窝洞永久充填[5]。手用ProTaper一次法根管组操作器械为手用ProTaper，操作方法同K锉组。

1.4 结果判定及观察指标

参照文献标准[6]：超填：根尖与根管充填材料距离在0.5 mm内，或充填材料超过根尖；恰填：根尖与根管充填材料距离在0.5～2.0 mm范围内；欠填：根尖与根管充填材料距离在2.0 mm以上。

IAE发生情况：参照Mohd Sulong标准，对患者术后7 d内IAE发生情况进行评价[7]：0级：无痛；Ⅰ级：存在轻度疼痛或不适，无须特殊处理；Ⅱ级：出现中度疼痛，经药物治疗或咬合减轻后疼痛可有效缓解；Ⅲ级：重度疼痛甚至伴有局部肿胀，需追加止痛剂。将发生IAE患者纳入发生组，将未发生IAE患者纳入未发生组，比较两组患者一般临床资料及根管充填方式的差异，将存在统计学差异的因素纳入Logistic多因素回归分析，总结影响一次法根管治疗牙髓炎IAE的危险因素。

1.5 统计学分析

SPSS18.0统计软件，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，满足方差齐性则采用独立样本t检验，若方差不齐，则采用校正t检验，对影响一次法根管治疗牙髓炎IAE的危险因素使用Logistic多因素回归分析，以P

2 结果

2.1 IAE发生情况

84例患者中，39例发生IAE，IAE发生率为46.43%。39例发生IAE的患者中，IAE分级：Ⅰ级25例，Ⅱ级10例，Ⅲ级4例。

2.2 单因素分析

不同根管充填效果、治疗器械、填充材料患者IAE发生率比较，差异有统计学意义（P

2.3 多因素分析

多因素分析示，根管充填未恰填、使用K锉治疗及氧化锌、丁香油糊剂填充是导致牙髓炎IAE的独立危险因素（P

3 讨论

传统根管治疗需实施根管预备、消毒及填充三个步骤，虽然三个步骤间具有连续性，但繁杂的治疗程序往往导致患者就诊次数上升、治疗痛苦增加[8-9]。

一次法根管治疗优势在于可在一次治疗内完成各项治疗流程，不仅能够降低反复治疗带来的细菌感染风险，还可减少患者就诊次数及治疗时间，缩减医疗成本[10]。但一次法根管治疗的IAE发生率较高，是导致该方案应用受限的主要原因 [11]。过往有研究发现，牙髓炎患者发生IAE的影响因素除根管内外细菌感染外，还与机械、化学等因素具有一定关联[12-13]。本研究就根管充填方式对一次法治疗牙髓炎IAE发生率的影响进行了研究，研究结果示，ProTaper组IAE发生率低于K锉组，与Caviedes等[14]研究结果相同，说明手用ProTaper一次法根管治疗的IAE风险低于K锉一次法根管治疗，其优势在于具有更高的治疗效率，能够减少欠填次数、缩短根备时间。此外，唐仲良等[15]认为，ProTaper预备根管锥度较大，能够实施选择性根管切割，仅需较小的解除面积即可有效促进牙本质碎屑冲出，降低术后疼痛风险。因此，可以认为，ProTaper一次法根管治疗能够避免细菌、内毒素等致病因素诱发的根尖处充血、血管扩张及组织液渗出，减轻局部压力[16]，

从而降低IAE发生风险。此外，较不锈钢K锉而言，ProTaper材料为镍钛合金，具有更高的抗折力、抗扭力能力，且ProTaper一次法根管治疗术中所需器械更少，为该方案的推广奠定了有利条件[17]。

本研究多因素分析除治疗器械是导致牙髓炎IAE的独立危险因素外，根管充填效果及充填材料对IAE的发生亦具有一定作用，若根管填充物超出根尖孔或填充物与根尖距离过远，或使用传统糊剂填充，均可因根尖周组织激惹或根管内感染物质推出根尖孔，导致IAE的发生[18]。因此，在今后的临床实践中，应首选Cortisomol糊剂填充，并于术毕及时摄牙根尖片，若发现超填或欠填，需立即实施重新根充、永久充填并严格限制到根尖止点，以保证根管填充效果，降低IAE风险。

综上所述，在牙髓炎的一次法根管治疗中，使用K锉、根管充填效果不佳及糊剂选择不当是导致牙髓炎IAE的主要原因，临床操作应在尽可能保证根管充填效果的基础上，选取手用ProTaper一次法根管治疗方案，术中使用Cortisomol糊剂，以降低IAE发生风险。

参 考 文 献

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篇5

【关键词】暴发性急性胰腺炎；观察和护理

全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）和腹腔间隔室综合征（abdominal compatment syndrome，ACS）是FAP病人急性期死亡的主要原因。研究显示，重症急性胰腺炎早期进行血液滤过可以有效改善临床症状，预防全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征，降低病死率[1]。

1 临床资料

1.1一般资料

收治的39例FAP病例中，男24例，女15例，年龄22～69岁，平均53.4岁，其中早期手术6例。余33例均于入院24或48小时内给予ISVVH联合床边微创引流治疗。

1.2治疗方法

血液滤过在本中心ICU床边进行。锁骨下静脉置入双腔管作血流通路，采用高流量HF，血液流速均控制在200～300ml/min。无肾性肾功能不全者滤过率4000ml/h，前置换方式补充置换液4000ml/h；对肾性肾功能不全患者在保证滤过率4000ml/h的同时，酌情超滤。低分子肝素抗凝，首剂40U/kg体重，追加速度8U*kg-1*h-1。每次血滤时间为4～6小时，按照以前制定的指征确定血滤次数[2]。

1.3治疗结果

29例ISVVH联合床边微创引流患者治疗后症状明显好转，最终治愈出院；3例患者死于严重的MODS，1例死于腹腔感染。6例手术患者中治愈3例，死亡3例。

2 护理

2.1心理护理

因患者发病十分突然，而且会出现腹部不适及交流的困难，给患者造成较大的心理负担，患者及家属不了解HF的原理及效果，担心治疗费用昂贵等不安的心理，因此做好患者及家属的心理护理十分重要，在护理工作中应做好健康宣教，使患者了解治疗的目的及效果，减轻患者疑虑，让其树立战胜疾病的信心。

2.2饮食指导

由于进食可刺激机体分泌大量消化液，进而刺激胰腺分泌胰液，加重胰腺炎症，故暴发性胰腺炎的患者需绝对禁食。在护理工作中应向患者做好解释工作，同时观察胃管引流情况，及时向医生汇报。随着胰腺炎症的消退，胃肠功能逐渐恢复，先拔除胃肠减压管，在医生指导下给予肠内营养（EN），并做好肠内营养的健康宣教，告知其进行肠内营养的注意事项，使其更好的配合治疗。实施肠内营养时，应遵循从慢到快，从少到多，从低浓度到高浓度的原则进行，以避免短时间内大量高渗肠内营养液在肠道内聚集引起的急性肠扩张、倾倒综合征和腹泻等并发症。

2.3心电监护

在ISVVH过程中，患者的血液容量、成分以及电介质都在不断发生变化，因此在治疗过程中，要随时关注患者病情，做好患者生命体征监测。应监测患者中心静脉压同时进行持续心电监护，并准确记录每小时出入量等。如果在观察中发现患者心率加快，血压降低，中心静脉压下降等情况，应立即通知医生，快速补液，必要时暂停血滤。

2.4ISVVH的护理

2.4.1 静脉置管的护理

研究显示，相比于颈内静脉置管，锁骨下静脉置管在成功率以及安全性方面均有优势 [3]。本组患者均采用锁骨下静脉置管。护理中注意保持管道通畅，每天用肝素液冲洗；严格无菌操作，避免外源性感染；拔管后至少压迫30 min，并加压固定防止局部血肿的发生。

2.4.2 抗凝护理

凝血是ISVVH治疗过程中的常见并发症[4]。因此，在ISVVH治疗过程中必须同时进行抗凝，但FAP患者本身有出血、坏死倾向，所以护理中应密切观察患者是否有出血现象。治疗前应常规检查患者的凝血功能，根据患者是否有凝血功能障碍选择肝素抗凝或无肝素抗凝；血滤过程中也应密切监测凝血功能，定时复查。肝素抗凝者每次ISVVH治疗均应监测，无肝素抗凝者可适当延长检测时间。

2.4.3 血滤机参数观察及管路护理严密观察管道压力各参数的变化

了解各参数的意义，当出现跨膜压升高，说明滤器的滤过吸附能力不足，需减慢脱水量及置换液流速；HF时，须保证一定的血流速度，当静脉压及跨膜压渐渐增高，或者血滤器中有凝血块出现，立即用生理盐水冲洗。应及时对管路压力的报警进行处理，使血泵保持正常运行；保持管道通畅，在患者翻身时需格外注意，防止管道挤压、脱落；做好管道护理，注意无菌操作，防止外源感染。

参考文献

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篇6

【关键词】盐酸文拉法辛缓释胶囊;广泛性焦虑障碍;抑郁障碍

Venlafaxine hydrochloride in the treatment of generalized anxiety disorder comorbidity with depressive disorder

LI Ai-ping.The 3rd Teaching Hospital of Shanxi Medical Univeristy,Taiyuan 030053,China

【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy and safety of venlafaxine hydrochloride in the treatment of generalized anxiety disorder comorbidity with depressive disorder.Methods 68 patients with gernalized anxiety disorder comorbisity with depressive disorder were randomly assigned into the velafaxinegroup and the placebo group. All the patients were treated for 8 weeks. The efficacy were measured with Hamilton AnxietyScale (HAMA),Hamilton Depression Scale(HAMD) and Clinical General Inventory(CGI).The safety was measured with Treatment Emergent SymptomScale (TESS).Results The response rate of venlafaxine group was 82.4%,which was statically higher than that of the placebo group. There were less and mild side effects in the venlafaxine group. Conclusion Venlafaxine hydrochloride is an effective and safe anti-anxiety and antidepressant.

【Key words】 Venlafaxine hydrochloride;Generalized anxiety disorder;Depressive disorder

近年来,抗抑郁的新药层出不穷,使治疗者眼花缭乱、无所适从。盐酸文拉法辛缓释剂是一种5-HT和NE再摄取抑制剂,在抑郁障碍、广泛性焦虑障碍、社交焦虑障碍、焦虑障碍共病抑郁障碍等治疗中已显现出明显的疗效和可靠的安全性。本研究以盐酸文拉法辛缓释胶囊(怡诺思)治疗广泛性焦虑障碍合并抑郁障碍,现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 入组对象均为山西医科大学第三医院2008年7月至2009年8月的门诊和住院患者,符合美国精神障碍分类和诊断标准DSM-IV广泛性焦虑障碍合并抑郁障碍诊断标准;汉密顿焦虑量表(HAMA)14项评分≥14分、汉密顿抑郁量表(HAMD)24项评分≥8分;排除严重躯体疾病,共入组68例,随机分成两组。盐酸文拉法辛组(研究组)34例,男 16例,女 18例,年龄18～76岁,平均年龄(49.3±15.6)岁;病程6月～11年,平均(2.6±3.8)年。安慰剂组(对照组)34例,男14 例,女20例,年龄20～66岁,平均年龄(46.3±16.7)岁;病程7个月～12年,平均(3.1±2.9)年。两组年龄、性别、病程及病情严重程度均无统计学差异(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者停药清洗2周。盐酸文拉法辛和安慰剂分别装入相同的胶囊(盐酸文拉法辛每粒75 mg,安慰剂每粒维生素C 0.1g),视病情酌情增加剂量,盐酸文拉法辛剂量(75～225)mg/d,平均(167.6±57.3)mg/d。疗程8周。

采用汉密顿焦虑量表(HAMA)、汉密顿抑郁量表(HAMD),于治疗前、2周、4周、6周、8周各评定一次,临床总体印象量表(CGI)、药物副反应量表(TESS)于治疗后每2周评定一次。量表评定一致性检验Kappa值为0.83。治疗前、治疗中和治疗后检查血常规、尿分析、肝功、肾功、血脂、血糖和心电图各一次。

1.3 临床疗效评价 以HAMA14项总分≤7分为达到临床治愈,HAMA(与基线值相比)总分的减分率(%)≥50%为显效,减分率≥25%为有效,

1.4 统计学方法 采用SPSS软件进行方差分析和t检验。

2 结果

2.1 疗效比较 对照组因病重脱落3例。研究组痊愈18例,显著进步10例,进步6例,无效0例,显效率82.4%;对照组分别为痊愈0例,显著进步2例,进步6例,无效23例,显效率6.5%;两组有统计学差异。

2.2 HAMA、HAMD评分比较(表1)

表1

两组治疗前后HAMA评分比较(x±s)

组别例数治疗前治疗后

2周4周6周8周

研究组3431.21±7.0721.85±5.3814.23±4.669.44±3.276.44±2.55

对照组312977±6.3128.71±6.3527.23±6.4325.68±6.60.24.55±6.78

t值0.86-4.71-9.25-12.38-13.99

P值>0.05

DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.04.17

作者单位:030053山西医科大学第三医院

表2

两组治疗前后HAMD评分比较(x±s)

组别例数治疗前治疗后

2周4周6周8周

研究组3421.21 ±5.9515.09±4.619.65 ±3.066.74±2.313.76±2.74

对照组3121.13±5.2820.35±5.0418.55±5.2816.74±4.7115.52±4.58

t值0.06-4.40-8.21-10.71-12.40

P值>0.05

由表1、表2可见,研究组HAMA、HAMD分别在差异有统计学意义(P0.05)研究组与对照组HAMA,HAMD评分在治疗第2周、4周、6周、8周两组之间比较均有显著统计学差异,P

表3

两组治疗前后CGI评分比较 (x±s)

组别例数治疗前治疗后

2周4周6周8周

盐酸文拉法辛组345.62±0.994.38±1.072.82±1.191.59±0.781.18±0.39

安慰剂组315.48±0.934.71±0.824.06±0.813.87±0.813.71±1.07

t值0.56-1.39-4.94-11.58-12.45

P值>0.05>0.05

由表3可见,在治疗第2周起即起效,在治疗第4周、6周、8周两组之间比较疗效显著(P

2.3 不良反应比较 研究组不良反应有口干、便秘16例,头晕10例,视力模糊3例,排尿不畅1例,减退2例,出汗2例,全身发软2例,恶心呕吐3例,轻度嗜睡2例,剂量大时有轻度血压升高3例;对照组有失眠、头晕各2例,焦虑3例。实验室检查:研究组有1例出现血白细胞轻度下降,给予对症处理后恢复正常。有3例心电图轻度异常(ST段轻度下移及T波轻度低平),患者无不适主诉,未予特殊处理。对照组未见异常。两组TESS总分比较,对照组副反应明显小于研究组,详见表4。

表4

两组TESS总分比较(x±s)

组别例数治疗2周治疗4周治疗6周治疗8周

盐酸文拉法辛组342.38±1.483.68±2.104.09±2.233.97±2.28

安慰剂组310.65±1.250.68±1.280.58±1.120.48±0.96

t值5.097.038.118.17

P值

3 讨论

盐酸文拉法辛缓释胶囊是一种5-HT和NE再摄取抑制剂,是全球第一个双重作用机制的抗抑郁药,起效迅速,适应症广泛,在抑郁障碍、广泛性焦虑障碍、社交焦虑障碍、焦虑抑郁共病等治疗中已显现出明显的疗效和可靠的安全性。临床治愈是抑郁与焦虑障碍的最终目标,神经递质5-HT和NE缺乏是抑郁焦虑障碍的主要生物化学基础。盐酸文拉法辛缓释胶囊(怡诺思)阻断5-HT和NE的再摄取,临床治愈率高,本研究结果与此一致,临床治愈率达52.9%,显效率达82.4%,在治疗第二周末已有明显疗效,HAMA、HAMD减分率近达30%,抗焦虑抑郁作用明显。另有研究认为,无论是文拉法辛缓释剂还是普通制剂,与选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)的抗焦虑抑郁临床治愈率比较,在以往的Meta分析中已有结论,认为文拉法辛的临床治愈率显著高于SSRIs[1]。

大多数抗抑郁药在服药第1～2周出现不良反应,常见消化系统副反应,有食欲下降、便秘、恶心呕吐;神经系统副反应,有嗜睡、头晕、口干、失眠、虚弱、疲倦,本研究组出现头晕、口干副反应考虑与合并服用苯二氮卓(BZD)类药物也有一定关系;心血管副反应,有轻度血压升高,其他副反应有减退,体质量增加;这些不良反应多数轻微,无需特殊处理,一般经过1周左右均可耐受。文拉法辛与餐同服,不影响吸收,同时可以减少胃肠道不适。对头晕、嗜睡的患者可调整白天和晚上的剂量,嘱其晚上服药。有5例患者原有高血压症,在药量加到150～225 mg时,有3例血压出现波动,经调整降压药物血压又平稳。国外学者Feighner等回顾分析文拉法辛的心血管系统安全性,在动物实验中,文拉法辛可轻微增加动脉血压和心率,但是文拉法辛对毒蕈碱受体、组胺1受体和肾上腺素α1受体无亲和力,所以临床上很少发生心血管副作用[2]。文拉法辛的血压效应与剂量密切相关,仅在>300 mg/d时,血压才会受影响。司天梅等[3]研究了322例患者的血压,结果提示治疗前血压较高的患者,治疗8周末,收缩压还有降低趋势。

体外研究证实,文拉法辛对2D6有较弱的抑制作用,此抑制作用弱于帕罗西汀、氟西汀、氟伏沙明和舍曲林,对1A2、2C9和3A4酶几乎无影响,故认为在联合用药时发生药代动力学相互作用的风险极低[4]。本研究病例中由于患者在用药前已存在明显失眠、血压高,合用氯硝西泮、阿普唑仑、曲唑酮和降压药物未见不良事件发生,短时间内停用苯二氮卓(BZD)类药无不适。文拉法辛是一种安全有效的抗抑郁药物,尤其适合治疗焦虑症状突出同时伴有抑郁症状的患者。

参考文献

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篇7

[关键词] 法律意识； 护理纠纷； 安全

[中图分类号] R197.322 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2012）-02-184-01

随着科学的发展、社会的进步以及人民群众法制观念的日益增强，运用器保护自己的正当权益逐渐成为人们的共识，这就要求护理人员必须增强法律意识，规范护理行为，同时也要学会用法律维护病人的权利和争取自己的合法权益，确保护理安全，避免护理纠纷的发生。

1 加强法律知识学习,强化法制观念 长期以来，护理人员一直处于医疗服务的主要地位，因此，在实践中，护士更多考虑的是如何尽快解决影响病人健康的根本问题，而忽视潜在的法律问题。因此，护士在工作中应接受相关的医疗法律知识的继续教育，丰富法律知识，做到知法、懂法，用法律来约束自己的行为，时刻牢记法律就在我们身边，小心谨慎、尽职尽责地为病人服务。

2 严格规章制度及技术规范,保证护理工作安全 医疗护理规章制度及操作规程，都是以病人为中心，以医德为基础，以对病人高度负责为最高道德准则而制定，要求医护人员必须遵守。只有将各项规章制度切实落到实处，才能提高工作的效率和质量。

3 规范护理文件的书写 规范化的护理文件是病人获得救治的真实反映，是评价治疗效果的科学依据，同时又是医疗纠纷处理中的法律证据。事实证明，一旦发生纠纷，详实的护理记录常常是支持医院、医生、护士的关键证据；倘若不做好记录，即便医生、护士没有过错，一旦发生纠纷，无确凿的证据为自己辩解，也可能导致败诉，造成记录者本人或医院不应有的损失。因此，护士做好各项护理记录，不仅应看成是自己工作的需要，还要看到它作为证据的重要性。及时、完整、准确的护理记录，带给病人的是安全，留给护士的是平安。

4 建立良好的护患关系 分析医疗纠纷所涉及到的护理问题中发现：很多时候是因为病人缺少疾病知识、不了解治疗和护理方法、对病情变化不理解而造成的，有时则是由于对护理质量不满意而提讼的。因此，建立良好的护患关系是减少护患冲突，防范护理纠纷的重要环节。护士必须掌握一定的语言沟通技巧和方法，在治疗护理中使用文明语言，积极与病人沟通交流；对病人提出的疑问，以扎实的理论基础知识和专业知识，用通俗易懂、符合个性化语言，结合病人实际情况向其说明诊疗计划及手术注意情况，可能发生的并发症和意外，使病人对自己的疾病、治疗和护理有一个明确的了解，有思想准备。掌握正确的服务方法，不仅会得到病人的配合、理解及支持，而且能使其产生安全感和依赖感，从而有助于化解矛盾并减少护理纠纷的发生。

篇8

关键词法律意识;权利义务;证据;医疗纠纷

随着法制社会的推进,人民群众法律意识和维权观念不断增强;同时,经济水平的发展使得人们对医疗服务质量安全的要求越来越高;此外,在医疗服务中还存在这大量的缺陷和过失行为。各种原因使得医疗纠纷数量明显增多,由此而引发的医疗纠纷诉讼也大幅上升。我们在工作中研究发现,医务人员缺乏法律意识是目前医疗纠纷明显增多的最主要因素之一。

1医务人员法律意识缺失的具体原因

当前,依法治国,人民群众法律意识普遍增强,而作为特定社会角色的院方,其医务人员的法律意识却滞后于他们的服务对象,导致这种现象的主要原因有以下几个方面。

1.1角色定位滞后

随着生物一心理一社会医学模式的到来,以病人为中心的服务观念已成为医院管理的基本模式。由于文化素质和生活水平的提高,人们在就医过程中对医院整体服务,技术水平和医护质量提出了更高的要求。而且在治疗,护理上患者不再言听计从,相反他们的参与意识和监督意识以及自我保护意识明显增强。医务人员不再是高高在上的服务者,而只是平等主体之间医疗服务合同关系的一方。

同时,随着法制社会的推进,使得公平的理念发了改变,法律为了实现真正意义上的平等,2002年最高人民法院制定并实施了《关于民事诉讼证据的若干规定》,其第四条第八款规定:因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。这就是人们常说的举证责任倒置,即将本来应由患方承担的举证责任规定由医方来承担,医方必须就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任,否则将承败诉后果。法律的这一规定,使医患双方的证据责任发生了根本性的改变。医务人员要彻底摆脱角色优越感,适应新形势下的角色定位。

1.2注重追求技术上、学术上的成果而忽略了法律意识的培养和提高。

医务人员片面追求医学知识的丰富及医学技术的创新而忽略了法律意识的培养和提高以及社会对医护人员角色的期盼。患者不仅要求医务人员受过专业训练,有很好的医术;更要求医务人员充分尊重自己的权力,履行医务人员应尽的法律义务。当前,有些医护人员不依法行医,不严格按照规章制度和操作规程办事,当出现医疗差错、事故,缺乏慎独精神,不及时履行报告制度,而是采取大事化小,小事化无的隐瞒态度。这样不但引起了医患纠纷,还影响了医院的声誉,更影响了社会主义医疗卫生事业的正常发展。这些都与传统的医学教育体系缺乏法律知识学习有很大的关系。

1.3无论从在校学习还是继续教育方面,学习卫生管理法律法规的机会太少

过去,我国的医学教育着重于医学知识、医疗技能方面的培训,而轻于医疗法律、医学伦理、医疗道德方面的教育,这种教育模式培养的医疗工作者在医疗学术方面是专家,但在医疗法律、医学伦理道德规范方面的知识是馈乏的。参加工作后,继续教育领域也未能及时填补医务人员法律知识的缺失。导致医师只注意考虑医学方面的治疗,却忽视了患者参与医疗决策的知情同意权,忽视了患者在经济上的承受能力,忽视了患者的隐私等等。当医疗过程中出现医疗损害结果时,又不能用法律知识去分析,往往强调是医学并发症或意外,以回避责任,造成医患纠纷不能及时、有效地处理,医患矛盾加大,甚至在一些地方还出现患方在医院聚众闹事,甚至攻击、伤害医务人员的现象。

1.4承担法律责任的意识淡薄

《医疗事故处理条例》明确规定:医疗机构是承担民事赔偿责任主体。这虽然使患方获赔有了保障,但同时弱化了医务人员承担法律责任的意识。无责任,则无义务。只有医务人员注重了违法行医应承担的法律责任,才能更好的履行应尽的法律义务。

2提高医务人员法律意识的具体措施

2.1创造医务人员学习法律法规的机会

2.1.1建议在医学护理大、中院校增设卫生管理法律法规一课

这样,医务人员在就业前,就已系统的学习了相关法律法规知识。了解了自己应尽的法律义务,能有效规范自己的医疗行为,避免产生纠纷。

2.1.2医院开展继续教育

自学和在实践中培训,这是当前最主要、最基本的学习方法,可以通过教学、专题讲座等形式加强学习。开展各种形式的学术活动,要积极创造条件,让各级医护人员参加学习。聘请有经验的法律专家,增强医务人员学习兴趣。

2.1.3定期考核,检测学习效果

考核不是目的,同样是学习的一种方法。要通过各种途径真正使医务人员做到知法、懂法,才能守法。

2.2明确权利义务关系,充分尊重法律赋予患者的各项权利

通过学习,明确医患双方的权利义务,关键是患方权利和医方义务。权力可以放弃,义务必须履行,否则就要承担责任。《医疗事故处理条例》明确规定了患者权利主要有生命健康权、身体权、平等的医疗权、疾病认知权、知情同意权、保护隐私权、诉讼求偿权。医疗实践中,很多案例是医务人员没有履行告知义务侵犯了患者的知情同意权而使院方承担了相应的赔偿责任。

2.3 要有证据意识,客观、真实、准确、及时、完整的记录病例

证据,诉讼的核心。很多情况下,原被告双方的较量,实质是双方证据能力强弱的比较。病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等活动获得有关资料并进行归纳、分析、整理,形成医疗活动行为的记录。病历直接产生于医疗活动之中,是来自临床的第一手资料,是医疗行为的原始证据和直接证据,具有完全的证明力。病历所表现出来的证据属性是对医患双方权利义务发生影响的基础,是处理医疗纠纷并依法确定医患双方的民事、行政和刑事责任的法定证据。因而为了确保病历的规范性制作,国务院及卫生部采取制定行政法规、规章的形式,对病历的制作和管理等技术性规范均作出了明确规定。医务人员要严格按《病历书写规范》书写病历。

2.4加强管理,建立完善的奖惩机制

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【摘 要】随着科学的发展，社会的进步,人们的法律意识、自我保护意识、自我维权意识不断增强。2002年9月1日,新的《医疗事故处理条例》实施以后,医疗单位面临举证责任倒置的新形势，对我们护理人员就是一个新挑战。因此，减少护理缺陷，防范护患纠纷是护理人员必须重视的问题。护理人员尤其从事急诊的护理人员，稍不留意或违反操作规程,就会引起病人及家属的不满和投诉,造成护患之间的矛盾和护患纠纷。因此在急诊抢救工作中我深深体会到,护理人员必须努力提高自我保护意识,改善服务态度,认真履行各项规章制度, 熟练掌握本专业技术操作，维护病人就医权利,才能使护理缺陷消灭在萌芽状态,杜绝护患纠纷。

【关键词】自身防护 意识 护患纠纷

随着科学的发展，社会的进步，人们的法律意识、自我保护意识、自我维权意识不断增强。对医疗质量、护理质量、服务质量、医疗护理安全,其法律观念、经济意识和自我利益保护观念也不断增强。医疗行业是一项高科技、高难度的“高危作业”，急诊医疗护理有更大的责任与风险。当今的三级甲等医院急诊科可称为“危重病人的抢救中心”、“疑难病人的诊治中心”以及“晚期病人的留置中心”，不难看出，急诊室既是社会医疗供需矛盾的缓冲区［1］，又是社会医疗供需矛盾的集中体现区，因此急诊医疗服务极易陷入纠纷事件之中。由于与危重病人接触机会最多，是护理职业风险最集中的区域，从事急诊的护理人员稍不留意或违反操作规程,就会造成病人的不满和投诉,造成护患之间的矛盾和护理纠纷。一旦引起纠纷,所耗费的人力、物力、财力、精力却是不可低估的,而且会给当事人带来心理方面的负性影响，为以后的工作带来影响，如果任其发展会影响医院的生存与发展。因此笔者认为护理人员必须提高自身防护意识,才能使护理缺陷消灭在萌芽状态,杜绝护患纠纷,具体做法如下:

1 加强安全知识、法律知识及应急预案的学习,提高自身防护意识

1.1 加强安全知识学习,确保安全 为了提高医疗护理安全意识,我科严格按照质量管理年要求,要求科室每名医护人员高度重视医疗护理安全问题,时刻把好医疗护理安全关,坚持预防为主的方针,提高了我们的防范意识。科室制定了医疗护理安全管理措施以及各种应急预案，每位急救护理人员均按措施及预案实施,消除了各种不安全的医疗护理行为、倾向和隐患,杜绝差错事故的发生,确保医疗及护理安全。因为医疗护理安全是医院生存和发展的基础,是医疗护理质量高低的重要标志之一,为此,我们积极参加安全学习,通过学习提高我们的护理安全防范意识,使护理人员在各自岗位上,认真自觉地对待每项护理操作,处理好病人从进入医院到出院治疗护理过程中的每一个环节［2］,保证急诊抢救工作的顺利进行。

1.2 认真学习法律知识 法律是人们行为规范的准则［3］,作为一名急救护理人员应积极主动地运用法律手段去维护护患双方的合法权益和依靠法律维护医院的正当权利［4］。为了增加法律知识,参加医院组织的“医疗事故管理办法和法律知识”专题讲座,并积极参加有关精神文明的学习和医疗法学的学习,使我们认识到新形势下公民健康意识和自我保护意识已大大提高, 急救护理人员应加强工作责任心,避免护理差错事故和纠纷,同时应注意在医疗护理过程中,严格履行法律程序,避免护患纠纷。

1.3 认真学习专业知识和技能 护理工作是一项责任重大的服务性工作,作为一名护理人员,必须要精通护理基础理论和专业知识,熟练掌握本专业技术操作,精益求精,不断更新知识,只有认真学习并掌握专业知识和技能,才能提高技术水平,保障护理安全,防止差错事故。

2 改善服务态度,规范服务行为

2.1 改善服务态度 服务态度不好,解答问题态度生硬,缺乏与病人沟通交流以及缺乏以病人为中心的服务意识,均可导致护理纠纷的发生,因此护理人员具备良好的服务态度是减少护患纠纷发生的重要因素之一。

2.2 规范服务行为 在为病人服务中,如为病人做治疗时,应使用文明语言,做到文明礼貌、举止文雅、语言亲切,同时积极与病人沟通交流,对病人提出的疑问和某些过激的语言及行为,应心平气和地解释、安慰、体谅,以实际行动来感召他们,把为病人服务的过程同热情的服务态度结合起来,在思想上、观念上和行动上,处处为病人着想,围绕着满足病人需要,自觉地为病人提供护理服务,以提高病人及家属对我们工作的理解和信任。

3 严格执行医嘱、查对制度和做好解释工作

各种治疗均应按治疗单或医嘱执行,如急诊抢救时未能及时下书面医嘱而执行的口头遗嘱必须抢救完及时补齐。为了避免纠纷,保证医院正常工作秩序,护理人员必须严格执行医嘱及查对制度,认真做好病人的解释工作,才能杜绝纠纷。做好三查八对，避免差错事故的发生。如病人有误解时，应耐心、细致、认真的做好解释工作。

4 严格遵守各项护理操作规程

因为护理操作规程是广大医务工作者经过实践经验,不断充实、修改、完善而逐渐形成的,每一项都有其可行性、必行性和科学的内容［5］,因此严格遵守各项操作规程,是护理人员必须遵循的。此外它既是预防判定差错事故的要素,也是解决护理纠纷的准则,严格遵守医院规章制度是预防和判定差错事故的重要因素,是正常护理活动的保障,只要我们严格按照操作规程去做了,哪怕病人有误解,我们一定会得到医疗法的保护。

5 严格遵守劳动纪律

急诊科是一家医院服务与社会文明的窗口,在“以病人为中心”的整体护理模式中,护士“在岗”是起码的要求,“职责”是必备的内涵,二者统一,是完成“以病人为中心”的整体护理模式中为病人提供优质服务的重要保障。如果护士在岗工作到位,精神饱满,着装整洁,文明礼貌,举止文雅,主动热情,病人一来到急诊科就得到热情的接待和及时的治疗,病人得到了满意的服务,也是预防护患纠纷的手段之一,反之,护理人员脱岗,病人等护士,不符合“百佳”医院标准要求,加上病人没有得到及时治疗,就会造成不满和投诉,甚至引起护患纠纷。

6 维护患者就医权利,杜绝护患纠纷

根据我国有关法律,毛忠强等认为［7］,病人就医时享有下列权利:①生命健康权;②知情权;③安全权;④求偿权;⑤受尊重权;⑥获取知识权;⑦选择权;⑧监督权;⑨病人有权复印病历。由于病人有以上9个权利,所以我们在护理过程中,要注意尊重病人的权利,只有这样才能避免护理纠纷。

作为护理人员应从病人的角度和利益方面去努力,维护好病人的权利,特别是病人的生命健康权和安全权,以优良的服务态度,精湛的技术,娴熟的护理操作以及高质量的护理、高质量的服务水准来为病人服务,只有这样才能防范护理纠纷。

降低急诊护理风险，保障急诊护理服务安全是当前急诊护理管理者必须达到的目标；“创造和谐环境”、“重新修订制度”、“操作流程标准化”、“提高护理人员协作性”、“建立沟通平台”等是良策；将其付诸实施，加强执行力度就会有收效。急诊护理管理者在管理意识、管理方式、管理能力等方面实现“角色”转变与提升，成为有效的管理者，引领员工实现急诊护理服务安全的战略目标。

参考文献

［1］ 刘均娥．急诊护理学．北京 北京医科大学出版社,2000:18.

［2］ 鹿均先,张道义.加强医疗安全管理,防范医疗缺陷.中华医院管理杂志,1998,10(14):619.

［3］ 徐又佳,包土尧.医疗法学在医务人员再教育中的地位.中国医院管理,1997,10(17):50.

［4］ 许晓斌,赵晓勤.运用法律武器正确处理一起医疗纠纷的体会.中国医院管理,1999,5(19):280.

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关键词医学院校 法律教育 当代医学

随着社会的进步和经济的发展，国家法制建设也逐步健全，对医务工作者也提出了更高的要求。他们不仅要具备高水平的专业知识，同时，也要熟悉自身工作中潜在的法律问题，依法行医，以便更好的为患者提供优质的服务。医学院校作为培养医学人才的基地，必然要承担起对医学生法律教育的重任。我们认为，法律素养也是任何专业大学生应具备的素质，通过对医学生法律知识的传授，法律意识和法律思维的培养，达到提高学生综合素质的目的。因此，我们尝试着对传统的教学方法加以改革。

一、“问题教学法”组织课堂教学

我们首先面对的问题就是提高学生的听课效果。高校大学生已经步入成人阶段，具备一定的抽象思维和逻辑思维能力，简单的灌输方法是无法开发学生的思维能力的。为此，在教学方法上，应该主要采用“问题教学法”来组织课堂教学，使提问成为课堂内容的重要组成部分。过去的传统教学一直把提问作为一种辅助教学的手段。我们认为，在当今形势下，提问的职能要发生转变，即提问不仅仅起到检验的作用，更应该是师生增强互动，培养学生分析问题能力的一种手段。因此，我们在教学准备阶段，精心设计课堂问题，使问题成递进形式，让学生不断思考，提出自己的见解，教师再加以引导和归纳，使学生对知识的理解不断深入，让学生在思考和分析中提高素质。

二、案例教学法的运用

法学理论可谓博大精深，要在有限的时间内让医学生既掌握法学理论知识，又对他们进行法治思想的教育，案例教学法不失是一个捷径。在具体运用案例教学法时，我们主要采用如下方法:

(一)案例讲授

学生们普遍感觉行政法这一章很难理解，它不像刑法、民法那样贴近生活。我们就在课前先讲一个主题案例，并把该案例贯穿整个理论讲授全过程，让学生对什么是行政机关、什么是行政相对人等问题先有感性认识，再向学生讲授“行政法对公民权利的约束性”，这些法治理念，就容易得多。我们讲授的对象是医学生，他们不仅需要掌握基本法律知识，更希望了解医患纠纷中的法律知识，因此，我们在课堂上加入了医患纠纷的典型案例，把法律知识和学生的专业知识结合起来，学生们切身的体会到了学习法律知识的实际价值，培养了他们的兴趣。

(二)多媒体案例教学

选用有代表性的案件，实际放映给学生们看，让他们对法律知识有更直观的感受。在讲授“刑事诉讼程序”时，结合相关庭审视频，给学生讲解相关法律条文阐述其意义，这样就是学生对书本上枯燥的叙述有了鲜活的认识，学生在很短的时间内就能理解这些知识，收到很好的教学效果。

三、改革考试方式，培养创新意识

长期以来，不论对作业还是考试，老师和学生都形成了依赖标准答案的习惯，只要与标准答案不同，就是0分，这样做很难激发学生的创新意识，也挫伤了学生的思考问题，提出个人见解的积极性。因此，我们一改传统的闭卷考试模式，而是采用了案例考查法，就是让学生根据案例中所给的条件，回答两三个问题。所提出的问题都是围绕教学中的重点知识点，让学生把学过的知识与案情结合起来，以达到培养学生法律思维的目的。在评卷方法上，采用标准答案与非标准答案相结合的方式，即使学生的答案与标准答案不相符，但是学生运用了学到的知识，提出了自己的见解，也会取得好成绩，这就给学生更多的独立思考空间，学生们能够活学活用，把考试变成展示自己的平台。

通过对医学生的法律素质教育方式的改革，能够培养出专业技术优秀，同时，懂得法律知识的人才。为减少医患纠纷，构建和谐医患关系颇为有益。

参考文献

[1]王安富，等.医学法学专业课程设置体系建设的探索与实践.中国高等医学教育.2009(4).