急诊医学进展范文

导语：如何才能写好一篇急诊医学进展，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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溶栓适应证 患者首先应明确诊断为STEMI，即胸痛时间：>20 min，心电图有2个或>2个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2 mV或肢体导联ST段抬高≥0.1 mV或新出现（或推测新出现）左束支传导阻滞患者，然后具备以下条件之一：①发病<12 h，预期首次医疗接触至PCI时间延迟>120 min，无溶栓禁忌证的患者应进行溶栓治疗，溶栓治疗应在入院30 rain内实施。②发病12—24 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高>0.1mV的患者，若无急诊PCI条件，无溶栓禁忌证的患者也可进行溶栓治疗。③患者就诊早（发病≤2 h），心肌缺血面积大且出血风险低，虽具备急诊PCI治疗条件，但预期首次医疗接触至球囊扩张时间>90 min，应优先考虑溶栓治疗。④合并心源性休克或急性严重心力衰竭STEMI患者应紧急进行血运重建治疗，首选PCI（预期首次医疗接触至PCI时间延迟条件可放宽）或冠状动脉旁路移植术。如无PCI或冠状动脉旁路手术条件，可考虑进行溶栓治疗。⑤年龄>75岁。 

满足上述条件的患者，建议首选PCI，如选择溶栓治疗，府该首先权衡出血风险与溶栓获益并慎重选择剂量。 

另外，积极开展院前溶栓以最大程度发挥溶栓治疗的优势，尽早开通闭塞血管，急性心肌梗死诊治的启动时间需要前移，应将院前急救纳入到绿色通道体系的建设中来。 

心肺复苏实施又有新指南 

美国心脏学会（AHA）公布了2015版心肺复苏指南，主要内容如下。 

医护人员一旦发现患者没有反应，必须立即呼救，同时检查呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统或请求支援。 

胸外按压频率修订为100～120次/min；2010版指南仅仅规定了每分钟按压频率≥100次/min，现要求施救者应该以适当的速率（100～120次/min）和深度进行有效按压，同时尽可能减少胸部按压中断的次数和持续时间。 

胸外按压深度：首次规定按压深度的上限，在胸外按压时，按压深度至少5cn，但应避免：>6 cm；2010版指南仅仅规定了按压深度>/5cm，而新指南则认为，按压深度不应>6 cm，超过此深度可能会出现并发症，并提出大多数情况下，胸外按压不是过深，而是过浅；对于儿童，按压深度约为胸部前后径的1/3，相当于婴儿4 cm，儿童5 cm左右；对于青少年应采用成人的按压深度，即5～6cm。 

为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在按压间隙，双手应离开患者胸壁。如果在2次按压之间，施救者与患者胸壁存在接触，有可能会妨碍患者的胸壁回弹。 

关于先除颤还是先胸外按压的争议，2010版指南认为，当可以立即取得体外自动除颤器（AED）时，应尽快使用除颤器。当不能立即取得AED时，应立即开始心肺复苏，并同时让人获取AED，视情况尽快尝试进行除颤。 

当患者的心律不适合进行电除颤时，应尽早给予肾上腺素。高血压治疗新认识 

治疗时机 目前认为，对于>160岁的老年患者，当血压≥150/90 mmHg时可考虑启动药物治疗；年龄<60岁者和（或）糖尿病与慢性肾病患者，血压≥140/90 mmHg即考虑启动降压药物治疗。 

治疗药物 临床上常用的降压药物主要包括噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）以及钙通道阻滞剂（CCB）和B受体阻滞剂（BB），过去认为这5类药物均可用于高血压患者的首选治疗。但近来研究认为，BB虽然能够有效降低血压，但其预防心血管事件（特别是卒中）的效果弱于其他4类药物，因而不建议其作为一线降压药物使用。 

降压目标 对血压的控制目标，认为>60岁高血压患者血压应控制在<150/90 mmHg，合并糖尿病或慢性肾病的患者，血压控制在<140/90 mmHg即可。 

若经过初步治疗患者血压不能达标，可采取以下3种策略之一：①先选用1种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第2种药物；②先选用1种药物治疗，血压不达标时不增加该药剂量，而是联合应用第2种药物；③若患者基础血压≥160/100 mmHg，或其血压超过目标血压20/10 mmHg，可直接启动2种药物联合治疗（自由处方联合或用单片固定剂量复方制剂）。若经上述治疗血压未能达标，应指导患者继续强化生活方式的改善，同时视患者具体情况，尝试增加药物剂量或药物种类（仅限于噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB和CCB 4种药物，但不建议联合应用ACEI与ARB）。经上述调整血压仍不达标时，可考虑增加其他药物（如B受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等）。 

强调积极的早期创伤救治 

创伤患者有三大死亡高峰和六大并发症。 

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在临床医学中，骨科的医学影像学研究意义非常重要，它不仅可以提高临床诊治骨科疾病的水平，更重要的是有望在分子细胞水平发现骨科疾病，真正达到早期诊断。本文具体综述了医学影像学在不同骨科疾病诊断中的应用进展，现报道如下：

1 踝关节创伤的医学影像诊断学应用分析

1.1 踝关节创伤的常规诊断学方法

踝关节是人体器官的重要组成部分，为维持下肢功能的主要器官。但是由于外伤的作用，其容易发生踝关节扭伤与骨折，从而造成一系列的后果，严重的可导致参加，其中外侧软骨的损伤在严重的踝关节软组织损伤中最为常见[1]。目前临床上对踝关节扭伤所致的软骨损伤的诊断主要依赖于临床症状进行分析，或通过普通X线、CT检查推测软骨损伤程度，但是不能及时正确地反应踝关节创伤所导致软骨损伤的真实情况，导致诊断效果不好[2]。

1.2 踝关节创伤的磁共振成像（MRI）诊断学方法

MRI具有任意断面成像、多方位成像、组织分辨率高等优点。而踝关节因其变化多端的功能运作和错综复杂的解剖结构而越来越受到人们的关注，有不少学者在这方面已作了较多的研究并在1.0T或1.5T MRI机上制订了一系列扫描常规并指出常规足、踝关节检查中，患者一般采取仰卧位，脚取自然中立位，跖屈或背屈位后置于肢体或头线圈中；轴位、冠状位及矢状位为常规的MRI扫描位置，轴位及冠状位对显示软骨的解剖及其病变具有优势[3-5]。其中矢状位则主要对显示跟腱的病变有很好的诊断效果，而冠状位能较好地显示软骨损伤的病变，同时临床上需要根据不同的要求选择斜位来显示特殊的解剖结构及病变。踝关节软骨损伤后在MRI上主要表现为软骨增厚、边缘毛糙、骨周围脂肪间隙模糊不清、内部信号不均匀及关节腔积液等征象[6]。当前踝关节常规的扫描序列包括T1WI、T2WI/SE、PDWI、3D-FS-SPGR等序列。其中PDWI、T1WI能较好地显示正常或异常的解剖结构，而T2WI/SE＼3D-FS-SPGR序列则能判断因外伤、炎症或浸润所致的损伤情况，从而有利于诊断[7]。

2 隐匿性及细微骨折的医学影像诊断学应用分析

2.1 隐匿性及细微骨折的常规诊断学方法

细微骨折一般是患者骨折断段不明显，骨折断裂处不彻底，造成患者临床骨折特异性体征不显著，普通的X线摄片技术和CT检查不易发现[8]。此外，腹腔周围骨折存在时，骨折线不清晰时，容易被完整骨骼或腹腔内脏器等遮挡，不易发现骨折处，因此，导致临床出现较多的失治和误治的现象[9]。隐匿性骨折是指经过传统X线、CR等计算机技术检查未见阳性骨折征象，但是患者确实存在骨折[10]。在诊断中，传统方法为X线，但是存在诊断阳性率不高等问题。

2.2 隐匿性及细微骨折的多层螺旋CT（MSCT）与MRI诊断学方法

MSCT技术填补传统X线摄片测量平面及的缺陷，其对髋关节以及踝关节的等处显示较清晰，相比较而言，鼻骨等骨骼覆盖较广、结构较复杂的骨折面，MSCT对于捕捉此类骨折线走形多样、透亮度不高的骨折平面，显示较为局限，阳性诊断率不高[11]。近年来，MRI技术的引进，大大提高隐匿性骨折临床确诊率。尤其是对于四肢关节等处的复杂骨折类型，以及合并关节积液及水肿较重的骨折患者价值更高[12]。MRI在骨挫伤中检出率高，不同扫描参数可对比得出骨折数据，尤其适用于隐匿性骨折患者，对于合并血肿、脂肪覆盖等骨折情况复杂的部位，MRI检出率高于MSCT[13]。临床若经传统X线未见骨折显影患者，但临床症状及体征直指骨折，都应该及时采用MSCT或MRI检查，对于骨折部位特殊、情况严重的患者，可以联合两种检测，为临床诊治及事故鉴定提供更加充分的临床数据[14]。

3 颌骨肿瘤的医学影像诊断学应用分析

颌骨是面骨中最重要的骨性器官之一，颌骨的发育与咀嚼、语言、吞咽和呼吸等功能有关。颌骨肿瘤可原发于上下颌骨，也可以由颌骨或颌骨邻近的组织结构或者自身的附着组织所累及。当前我国颌骨肿瘤的发病率虽然不高，但是对于患者的身心都有一定的影响[15]。从发病上分析，颌骨肿瘤既有遗传因素的影响，也可能受周围环境因素干扰，多数为良性肿瘤[16-17]。一般来说，颌骨的解剖结构复杂，邻近解剖间隙较多，为此颌骨肿瘤常侵犯颅底、翼腭窝、鼻腔、眼眶等重要部位，为此对于治疗的要求很高[18]。颌骨肿瘤的治疗中既要根治性切除病变，又要关注患者术后的面容、外观与相关功能的要求。为此在手术治疗前了解颌骨病变的范围、病变毗邻关系及其相关性质非常重要，而影像学检查是其主要手段[19]。CT扫描操作简便，具有良好的定位能力及更高的分辨率，特别适于颌骨的检查[6]。而多层螺旋CT是用X线束对人体的某一部分按一定厚度的层面进行扫描，图像质量好，成像速度快，诊断能力更强，可由计算机进行处理后输出图像信息，可为制订术前手术方案、术后评估提供可靠的依据[20]。而在CT重建中，其主要技术包括容积重建（volume rendering，VR）和多平面重建（multi planner reconstruction，MPR）。MPR可任意方向成像，能全面显示肿瘤内部结构，从而准确判断病理影像学特征判断，也是鉴别不同肿瘤的重要依据。而VR获得的是真实的三维显示图像，层次清晰，可清楚显示血管图像。但VR重建对颌骨肿瘤的显示容易造成假像，因而必须结合MPR图像进行判断[21]。

4 脊柱骨折的医学影像诊断学应用分析

脊柱骨折是临床上的常见骨折类型，可由外伤也可由病理疾病引起。其中骨质疏松性脊柱骨折多发生于腰椎、胸椎，大部分患者并无神经受损症状体征，日常生活中稍有不慎或轻微创伤就有可能导致骨质[1]。调查显示，我国老年人口中有400万人因骨质疏松而致压缩性骨折，许多人的生活质量因此受到严重影响，甚至致残和死亡[22-23]。

随着医学技术的发展，椎体后凸成形术已经成为了标准微创治疗方法，有更好的恢复椎体高度，纠正脊柱后凸畸形的效果[24]。影像学技术对于手术治疗脊柱骨折术前诊断和术后评估起到重要的作用，其中MRI在影像学技术中检查脊柱骨折最为有效，它是一种无创性的检查方法，图像清晰，软组织分辨率高[25]。MRI利用组织发出的电磁信号而组成灰阶图像，能根据需要采集脊柱骨折的矢状位，冠状位及横断位图像，定性定位诊断准确。尤其在矢状位上可以更精确地测量骨折的程度[26]。MRI可以清晰脊柱、椎间关节和硬膜囊的改变，典型的骨性结构在MRI上表现为相对信号缺失区，皮质骨信号更低，而骨松质因为含有脂肪信号较强[27]。一般认为，脊柱脊髓在MRI图像上信号的改变间接反映了脊髓的受损情况和功能状态，特别是T2WI高信号，对判断脊柱骨折的病理变化及神经预后有重要参考价值。不过也有学者认为有部分髓内T2WI高信号的患者术后高信号的程度和面积较术前加重和扩大，而患者的临床效果却较好[28]。

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近年来，三河市李旗庄镇党委、政府在上级有关部门的大力支持下，坚持以十七届三中、四中全会精神为指导，以贯彻落实科学发展观为统揽，大力实施第三个经济提质提速年与社会和谐稳定年，继续推进“两线三点五大板块”战略布局，紧紧围绕年初制定的各项工作目标，团结奋进，开拓创新，积极工作，较好地完成了各项工作任务，有效推动了全镇经济社会的全面发展。今年全镇努力克服国际金融风暴造成的不利影响，全年实现国内生产总值(GDP)12.1亿元，完成固定资产投资14.3亿元；实现财政收入6900万元。全年共运作项目30个；其中千万元以上项目10个；百万元以上20个，引进域外资金1，2亿元。

镇党委从全镇农村改革、发展、稳定大局出发，以“三级联创”为载体，紧紧围绕中心工作，不断夯实农村党建工作基础，取得了强基固本、强力带动的可喜效果。一是强化农村干部培训，努力提高素质。严格落实了农村干部月上站培训制度，按照农村干部需求，立足农村工作实际，采取菜单式定向培训的方式，切实提高了农村干部的理论水平和“双带”能力。二是抓好农村优秀人才和后备干部的培养教育。通过定期汇报、考察评议、组织审察等制度对农村优秀人才进行培养教育，建立农村优秀人才和后备干部储备库，实施动态管理。三是注重优化结构，全面加强党员队伍建设。以保证质量为前提，慎重做好发展党员工作，全面落实了入党积极分子“两推一定一建档”制度，确保了入党积极分子质量。四是以开展“三定三评”、“双培双带”活动为载体，切实加强了党员队伍的教育与管理，保持了农村党员队伍的纯洁性和先进性，提高了广大党员带头致富和带领群众致富的能力和水平。

同时，根据科学发展观的要求和我镇实际，有针对性地推行一系列改革措施，有效地提高了政府服务职能。镇党委、政府从建章立制入手，根据机关效能建设运行特点，以规范化、科学化、制度化、系列化为目标，制定出台了《李旗庄镇机关工作规范》，建立健全了各项规章制度。切实解决机关门难进、脸难看、话难听、事难办的现象。继续大力弘扬“敬业、创新、务实”的工作作风。一是变行政推动为强化协调服务，以政策服务为基础，以技术服务为依托，以信息、资金服务为动力，以销售服务为保障，扩大服务领域，提高服务质量。二是实行窗口式服务，透明化办公，简化办事程序，缩短办事时间，提高办事效率。三是转变工作作风，做到调查研究在一线，情况掌握在一线，感情密切在一线，问题解决在一线，决策出台在一线，政绩创建在一线。

今后，该镇将对照科学发展观的要求，着力解决影响和制约科学发展的突出问题，真正让百姓得到实惠。一是加强领导班子建设。深入贯彻落实十七大和十七届三中、四中全会精神，用党的最新理论来武装干部、指导实践、推动工作，着力解决思想不够解放、工作思路不够宽、破解难题办法不多、落实工作不力等问题，不断提高领导班子和干部密切联系群众、为民办事、带民致富的能力和水平。二是加强干部队伍建设。积极探索健全和完善符合科学发展观要求的干部实绩考核评价体系，坚持以实绩看干部，切实把想干事、会干事、干成事的干部任用到重要的岗位上来。三是加强党风廉政建设。严格落实党风廉政建设责任制，建立健全监督长效机制，做到干干净净做人，踏踏实实干事，以优良的党风促政风带民风。四是着力转变作风，深入基层，解决群众关心的热点难点问题。对镇党委、政府承诺要办的实事、好事，集中时间、集中力量抓紧解决：对今后一个时期要给群众解决难题和实事，明确目标，分解责任，限期解决。五是进一步增强忧患意识、责任意识、大局意识，大力弘扬艰苦奋斗、求真务实作风。从镇党委、政府班子做起，带头深入学习，带头调查研究，带头解决问题，带头访贫问暖，带头服务群众，以更加饱满的激情、更加昂扬的斗志、更加务实的作风谋划工作，推动落实，促进发展。

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急诊医学是一个新兴的综合学科,正确理解其基本概念,对于急诊医学发展十分重要。急诊医学所涵盖的范围在它的名字中已有充分的体现。在英文中急诊医学为Emer-gencyMedicine,直译的概念是与紧急情况有关的医学,也就是说需要紧急看医生的情况都是急诊医学的范畴。日文中与“急诊”相对应的词为“救急救命”,似乎突出了“急”、“危”、“重”的特点[5]。中文中的“急诊医学”和过去曾用过的“急救医学”,很可能是“紧急诊断治疗”和“紧急救治”的简化形式,用于英文名词的翻译,并不能完全体现其内涵。实际上,急诊医学是相对于其他分类方法(年龄划分:老年医学,小儿医学;系统划分:呼吸病学,心血管病学等;功能划分:康复医学,整形医学等),以“时间维度”为标准(“急”与“缓”)的一种医学体系,它只是强调“急”的特性。只要是具备“急”特征的医学现象都是急诊医学的范畴。因此,理解急诊医学应多从时间维度去探讨。还要认识到“急”不一定与病情相平行,“急”可以是很轻的病,甚至是“无病”。只要患者有紧急看医生的需要,就应是急诊的范畴。所以,急诊医学不但是危重病,还应包括慢性病和疑难病等其他方面的所有急诊问题。因此,加强相关专业领域急诊问题的研究必将丰富急诊医学的内涵。

2急诊医学是社会发展的产物

急诊医学是随着社会的发展和科学的进步而诞生的一个年轻学科,在其发展过程中必然带有浓重的社会进步色彩[6]。从急诊相关名词中就可见到社会发展的烙印。在急诊医学诞生之前,在医院里的急诊部门常常通称为急诊室(EmergencyRoom,ER),表面含义是与急诊有关的“工作室”或“诊室”。强调的是一个“房间”(Room)。它的功能只是为病房的专科医师提供一个紧急诊断和处置的场所。故急诊室一般无专业医师,只有一些专科医师临时派来应诊,并有较多的护理人员协助专科医师的工作。目前在一些经济欠发达地区和规模较小的医疗机构,急诊室的模式和功能仍较常见[7]。随着经济发展和急诊医学的壮大,医院里急诊部门的功能也发生了改变,它由提供诊治场所的单一功能,转变为急诊患者早期诊断和治疗的基地。它一般由院前急救,急诊抢救和急诊重症监护病房三部分组成。这样,无论从功能,概念和规模上都有了很大的改变,所以改称为急诊科(Emergen-cydepartment)。近十几年来,随着社会的发展和经济的进步,急诊医学与其它医学专业一样,也有向专业化和大型化的发展趋势。故近来在国内外一些经济发达的地区相继出现一些以急诊医学为主要专业领域的大型急诊中心(Emergencycenter),为社会提供专业化和快速的急救服务[8,9]。因此,急诊医学的发展必须与社会经济发展相平行。

3相对专业化是急诊医学的发展方向

现代医学进展使专业分化越来越细,许多专科医生理论知识和临床技能日益专一化,有的仅是某病的专家,而患者是一个整体,且随着寿命延长,老年人常有多种慢性病同时存在,某种慢性病急性发作或在许多慢性病的基础上又得了新的急性病,这时各个系统的疾病相互交叉发生在一个病体上,决非单一专科医生所能解决,这就需要有专门的医生对患者的病理生理状态进行综合评价和分析,以期对患者进行有针对性的治疗。而这正是急诊科医生应该并有能力完成的[6]。急诊医学是一个综合学科,是对医学以时间维度为标准划分的产物,其涵盖面非常广,非专业化很难提高医疗水平(真正的万金油)。如一个急诊医师同时搞内外科,是很难具备高水平的。所以,急诊医学本身的专业化,既进一步分科化是其发展方向。故在目前阶段,一些较大规模医院的急诊科应设立急诊内科和急诊外科专业组,并且每个医师都应该有自己相对较强的专业方向。这样,使急诊医师的知识结构合理化,做到博中有专,争取在某些方面较专科医师有一定的优势。其次,还应拓宽急诊专业领域,如近来出现的胸痛中心,中毒中心,创伤救治中心等。这些领域的拓展,使急诊医学这一综合学科向纵深方向发展,专业化水平会进一步提高,同时也必将促进急诊医学的整体进步。总之,急诊医学专业化有两层含义,一层是急诊医学相对于其他学科的专业化,此方面已成共识。另一层是急诊医学本身的专业化,既进一步分科化。综合学科的相对专业化必将会给急诊医学的发展注入新的活力。

4快速诊断是急诊医学的关键

由于急诊科具有接受任务的随机性、突发性及执行任务时的应急性、机动性、协作性和社会性等特点,要求医生在有限时间内迅速确诊,采取措施,所以说,快速诊断是急诊医学的精髓。急诊医学中“急诊”二字的表面含义“快速诊断”似明确了急诊医学的宗旨。在急诊工作中,正确诊断是正确治疗的前提,是抢救成功的基础。因此,在急诊管理工作中,应重点考虑提高快速诊断的正确率,如①急诊科需固定一批训练有素的急救专业人才,即有一定的临床经验、熟练操作各种急救设备的高年资医生二十四小时出诊;②加强急诊人员理论知识的学习,尤其是少见病和疑难病的诊治;③完善合理的、快速的急诊实验室检查系统,以协助诊断;④加强急诊诊断思维的培训和误诊学的研究。急诊误诊和死亡病例讨论可助于提高急诊医师的诊断水平;⑤完善专科会诊和三级检诊制度,提高会诊水平;⑥制定急诊人员工作量标准和严格的岗位责任制及奖惩制度。

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急诊、急救、危重病、ICU医学是近年来逐渐兴起的一门新型、边缘学科，是现代医学的重要组成部分，也是学科交叉最多的综合学科［1］。急危重患者能否得到及时有效的抢救，体现一个国家、一个城市、一所医院的管理水平和医疗技术力量［2］。中医急诊学是运用中医药理论和现代科技手段研究急危重症的发生、发展变化规律和诊疗技术、救护措施的一门跨学科、跨专业的临床学科，用以指导急危重症的中医临床救治与现代急危重症医学密不可分，是临床医学的重要组成部分［3］。根据急诊医学临床治疗的特点，如何培养既具有扎实的中西医急诊医学基础理论知识，又能够运用中西医结合的方法和技能解决急诊医学临床实际问题的实用型人才，是我们一直在思索和探讨的问题。其中如何提高教学质量是我们直接面临的问题。近几年来，我院急诊医学教研室就中西医结合急诊医学教学方面进行了一系列的探讨，现总结如下。

1中西医结合急诊医学教学面临的问题

我科承担了我院急诊医学教研室的工作和上海中医药大学急诊医学课程教学，在教学过程发现目前教学中明显存在以下问题:第一，固守中医不能治疗急危重症的观念。急诊医学是运用医学理论和现代科学手段研究急危重症的发生、发展变化规律和诊疗技术及救护措施的一门学科。急救意识的强弱和急救能力的高低是医务人员、医疗机构乃至某个地区医疗水平的重要体现和标志，而中医药由于种种历史原因被人误解为只能治疗慢性病，不能治疗急症、危重症，这样就限制了中医急救治疗的发展。从临床教学角度看，如何培养中医专业学生的临床急诊思维、急危重症抢救能力、中西医救治能力是我们所面临的严峻问题［4］。第二，中西医不同医学体系的混淆。尽管中西医结合急诊医学专业的教学模式是“两个基础，一个临床”，但中西医对疾病的认识方法不同，讲授的重点也因此不同［5］。每个疾病的中西医病因病机大多是讲课的难点，学生容易将两个不同医学体系的发病机制相互混淆，甚至相互排斥。如何将中西医教学内容整合，中西医知识融会贯通是我们必须探讨的问题。

2中西医结合急诊医学教学的实施

2．1合理安排中西医教学内容，优化课程结构首先在学生头脑中清晰地建立起中医、西医两个不同的理论体系，在认识上不能混淆;其次，根据临床经验，以中西医两个体系对疾病的疗效来分配内容和课时［5］，旨在达到中西医之间的相互衔接、有机联系，使急诊医学成为中医、西医兼容结合和交叉渗透的课程体系，达到理论与实践结合、教学内容与临床医疗实际结合。例如，脓毒症的治疗就很具有代表意义，该病具有综合征的特点，其发生、发展与感染、免疫和凝血系统功能改变等因素有关，具有复杂的病理生理机制;而从中医角度分析，该病属于中医学“热病”范畴，感染性休克和多脏器功能障碍则属于“厥证”“脱证”，主要病机为阳气来复，邪热炽盛，正邪交争，阴津耗损;若进展至代偿性抗炎症反应综合征(CARS)阶段，正气严重耗损，常表现为正虚邪盛。将全身炎症反应综合征(SIRS)、多脏器功能障碍综合征(MODS)、多脏器功能衰竭(MOF)与温病学说的卫气营血辨证体系的关系归纳如下:前驱期(卫分证)-急性典型期(气分证)-各器官系统感染(各脏腑气分证)-全身炎症反应综合征(营分证)-多器官功能障碍综合征(营分证、血分证)(炎症介质异常释放)-多器官功能衰竭(内闭外脱证)-炎症介质正常释放［6］。这样培养学生逐步掌握中医的辨证论治体系，掌握西医的客观化指标和科学研究方法学的思路，将两者有机结合，在认知理念和研究方法上相互交叉渗透，由此形成中西医结合的临床思维方式。

2．2培养中西医结合的急诊思维方式急诊工作的首要原则是如何用最快、最有效的方法解除患者病痛，而不能因为强求中医治疗却违背医学伦理道德，所以中医急诊阶段仍以中西医结合急诊学为方向。例如，在抢救重症“中风”昏迷的患者时西药“甘露醇”的降颅压的作用优于中药，而中药“安宫牛黄丸”开窍醒神的作用则优于西药，把两种药同时应用于同一患者时，既让学生看到了中药“安宫牛黄丸”开窍醒神的很好的临床疗效，又体现了中西医结合的治疗方法。所以培养中西医结合的急诊思维方式是培养临床急诊观念的重要方面［4］。

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1·1医院规模

医院床位数平均895张,日门诊量平均2168人次,医院工作人员平均1556人次。

1·2急诊科情况

①急诊日均162人次,年均6·4万人次,其中内科3·92万人次/年,外科1·4万人次/年。抢救年均1556人次。②77%急诊科为独立科室。③急诊工作人员:37%有固定医师,100%有固定护士,平均34·4人。④23%有院前急救,64%有救护车,平均6辆。⑤仪器设备及结构:100%有观察床及抢救室,96·2%有EICU,有手术室者仅占5·8%,31%有实验室。均配备有呼吸机、除颤仪、监护仪、洗胃机、吸痰器,42%有B超,23%有血气分析,19%有生化分析仪,9·6%有胃镜。

1·3组织结构模式

主张将院前急救———急诊科———全院综合ICU合为一体者占70%,认为这种组织模式便于院前急救与院内急救的统一,利于急危重症患者一体化治疗与观察,又节省人力物力,可提高救治成功率,实现所谓生命绿色通道。

1·4急诊医教研工作

调查表明,占急诊死亡前三位的疾病是:心脑血管疾病、创伤、呼吸系统疾病。因此急诊科的医疗科研工作重点是危重病的急救、多发伤的救治、心肺脑复苏、急性中毒救治和多脏器功能不全、休克的救治和研究。对急诊医师的培养要求专业化,应先采用分级办班或专修班的形式进行专业培训,低年资医师要进行跨专业学科培养,逐渐过渡到医学院校建立急诊医学专业,培养急诊医学本科生,有条件的单位要招收急诊专业硕士生和博士生,主治医师以上的高级医师要送国外培养。

2急诊医学作为一个学科或专业已逐渐被承认

调查表明77%的医院急诊科为独立科室,并配有ICU、观察室、抢救室以及必要的设备,说明急诊作为一个独立学科或专业逐渐为医院接受,特别是开展医院等级评审工作以来,卫生部明确规定急诊科作为一级临床科室是医院必备的组成部分,日益为人们所重视。

但是,根据急诊科的模式尚不一致,根据传统观点急诊科的模式分为三种,①依赖型:急诊科只有专职主任、个别固定的医师和护士,其工作主要依赖各专科医师完成。②支援型:有固定的医师和护士,能完成大部分工作任务,但还需各专科经常性的支援。③自主型:急诊科有独立完成任务的能力,与各专科只有会诊和协作关系[1]。根据我们的调查目前急诊科有固定医师者仅占40%,而且大多是内科医师,如果按照上述分类原则,53所医院的急诊科仅有3个是完全独立自主型的,其余多以支援型和依赖型为主。这表明急诊医学在我国的发展不仅还处于初级阶段,且发展很不平衡。急诊医务人员结构不够合理,设备配置不足,其原因可能与地域环境、服务对象、经济条件、医学科技水平有关,也与医院领导的决心有关。

3目前存在问题

由调查可以看到急诊医学专业的发展在目前还存在许多不足和令人困惑之处,这主要表现在人员队伍不整齐,急诊科有固定医师者仅有20家医院占40%;院领导重视急诊科的建设者仅占53%;急诊科在医院中的地位和待遇与同级科室相比,较低的竟占81%;受暴力或暴力威胁的几乎为100%;职称晋升困难者达90%以上。由此可以看出与同级临床科室相比,急诊医护人员面临着待遇差、工作强度大、易受暴力威胁和病人家属辱骂,而又晋升困难,这些客观及主观的境遇不佳是阻碍急诊科发展的一大困难。急诊是医院的窗口、是真正体现时间就是生命和治病救人的场所。方便病人,一切以病人为中心均在急诊科得以体现。

因此要办好急诊首先就要解决这些问题,医院管理部门要认识到急诊科医务人员虽然与其它科室医务人员一样均在从事医务工作,但急诊科的工作具有其特殊性:①面对的病人危急重,家属心情焦急都希望自己的亲人能得到及早诊治和最佳抢救,而医务人员编制有限或技术优劣不齐,常顾此失彼,易使病人家属的情绪不能控制造成暴力或辱骂。②急诊经常会面对社会的一些不法之徒,如醉酒者、吸毒者、小偷、打架斗殴以及流氓地痞和犯罪分子,这些人无法无天,急诊医护人员首先易受到他们的无端攻击。有些患者的不合理要求得不到满足如:小病或无病旷工要开急诊假条,指名开药或要求等等而对医护人员无理施暴。③急诊医学作为一个新兴的专业不到20年,与传统的大内科或外科及各个亚科比较,人员未专业化,专业未标准化,病种包罗万象,未形成自己救治范围,难以定向研究,以致专业论文撰写困难。而评审专家均为系统学科专家很少涉猎急诊医学专业,因而专业不被评审专家理解而造成晋升困难。④从调查得知,医院由于人力或物力的原因或由于认识上的差异对急诊科不够重视,不把急诊科放在与其它临床科室同等位置上对待,结果往往是人员缺编或抢救仪器设备不齐全,以较少的人力和物力来承担大量急诊病人的救治工作,致使力不从心。

4急诊科发展前景

尽管目前急诊科发展存在许多问题和面临诸多困惑,但广大急诊医务工作者对急诊医学的发展充满信心。100%受调查者对急诊医学发展充满信心,认为这是一个有前途的新兴学科,是反映医院医疗水平和医德医风的窗口。因为:

①随着人们生活水平提高,对健康保健的需求不但要求质量高、服务好,更要求快捷有效的服务。

②随着社区医疗制度逐渐完善,很多慢性病常见病多发病在社区医疗机构能得到有效诊治,而危重病复杂疑难病必须送到大中医院就诊急诊科是当然的一线服务者。

③现代医学进展使专业分化越来越细,许多专科医生理论知识和临床技能日益专一化,有的仅是某病的专家,而患者是一个整体,且随着寿命延长,老年人常有多种慢性病同时存在,某种慢性病急性发作或在许多慢性病的基础上又得了新的急性病,这时各个系统的疾病相互交叉发生在一个病体上,决非单一专科医生所能解决,这就需要有专门的医生对病人的病理生理状态进行综合评价、分析,以期对病人进行有针对性的治疗[2]。而这正是急诊科医生应该并有能力完成的。

④交通事故伤和急性心脑血管病发病率升高,中毒自杀等事件亦呈渐增趋势,以及地震水火灾建筑物倒塌飞机失事等意外灾害事故都是不可避免的需紧急救助的医疗重任。同时急诊是平时和战时均能应用的学科,这些因素决定了急诊医学是一个前景灿烂的新兴学科。

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专科秉承“以患者为中心”的理念，注重急诊综合服务水平和能力的提高。2018年期间，急诊诊疗量逐年上升，涵盖缺血性心肌病、急性冠脉综合征、脑梗死、心率失常、心力衰竭、肺部感染、先天性心脏病等数十种疾病；C、D型病例比例高，且呈逐年上升趋势；年抢救量2万人次以上，未出现严重并发症和因并发症导致的死亡病例，抢救成功率高，无事故、纠纷。

二、新技术开展及运用情况：

作为市急诊质量控制中心，我科建立了 地区急诊医学质控三级管理体系，建立健全质量控制工作制度，完善了质控指标及评价反馈机制，制定了昆明市急诊医学医疗质量信息报表，逐步完善昆明市急诊医学医疗质量监控网络，最终提高昆明市各医疗机构急诊医学服务水平。结合专科的临床治疗和新技术进展，开展了急诊亚专科的新技术和新业务，不断提高临床医疗水平，重点开展危重病人监护、急诊介入和微创技术及危重病临床新技术和新药物研究。建成以急诊急救为基础，救治危重病为专业特色，构建集院前急救、绿色通道、内外科危重病综合救治为一体的国内一流的急救医疗中心。

篇8

[关键词] 心肺复苏术；生命支持；人工呼吸；胸外按压；电除颤

[中图分类号] R541.78 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2013）11-0025-02

心肺复苏是对各种原因引起心搏、呼吸骤停的患者必须紧急施行的必不可少的抢救措施[1]。提高心肺复苏的成功率，降低死亡率，是急诊科医务人员面临的重要问题之一。心肺复苏术（Cardiopulmonary resuscitation，CPR）指当任何原因引起呼吸终止及心跳骤停时，使用人工呼吸及心脏按压在体外所实施的基本急救操作和措施[2]。心肺复苏是一个连贯系统的急救技术，各个环节应紧密结合不间断地进行[3]。随着急诊医学新技术的不断发展，传统的CPR处理方法不断更新，对心肺复苏的不断探索，将对心肺复苏的革新产生重大影响。心肺复苏在2010年已由ABC程序调整为CAB程序，即抢救顺序变为胸外按压、开放气道、人工呼吸。

1 胸外心脏按压

具体方法是以左手掌根部置于患者胸骨中下1/3交界处，右手掌重叠于左手背上，肘关节伸直，借助身体之力向下按，使胸骨下陷3～4 cm[4]。

2000年的心肺复苏指南中将胸外按压比例（C/V）调整为15∶2，随着研究的深入，2005年的心肺复苏指南中将此比例调整为30∶2，并明确了胸外心脏按压的频率为100次/min的频率。

2010年《美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》 建议先进行胸外按压，会鼓励更多施救者立即开始实施心肺复苏，可以提高存活率。 胸外按压速率：每分钟至少100次，胸外按压幅度成人胸骨按下至少 5 cm。按压速率至少为每分钟100次；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的1/3（婴儿大约为 4 cm，儿童大约为 5 cm）；保证每次按压后胸廓回弹；尽可能减少胸外按压的中断；避免过度通气[5]。按压过程要保证连续性，做到连续胸按压25 min无更换。尽可能避免频繁更换抢救人员，从而导致降低复苏成功率。《2005心肺复苏指南》中要求胸外按压约100次/min，而在《2010心肺复苏指南》中，AHA要求按压>100次/min，在心肺复苏过程中通过提高胸外按压次数对于维持机体有效灌注量、恢复自主循环和存活后神经系统功能的预后至关重要。

胸外按压过程中急救人员由于体力消耗及体能的下降，使按压频率和深度逐渐下降。因此可应用机械装置辅助胸外按压[6，7]。

2 开放气道

普通急救者（Jay Rescuer）均使用仰头提颏法（Head tilt-Chin lift）开放气道，而专业急救者（Health Care Provider）对于怀疑有颈椎损伤的患者在使用推举下颌法无效时亦应改用仰头提颏法[8]。

3 人工呼吸

院前急救时，第一目击者一旦确定患者意识丧失，若无呼吸，立即进行2次人工呼吸。人工呼吸可采用口对面罩吹气或普及使用口咽吹气管或简易呼吸器加压、加氧等[9]。除了口对口人工呼吸外，面罩-气囊通气、气管插管在院前急救中对心搏呼吸骤停患者也是重要的方法，尤其气管插管给氧的方法优越于面罩气囊给氧方法。气管插管可保证通气和吸入高浓度氧，便于吸痰和搬运转送，在静脉无法给药时还可作为一种给药途径，可准确控制潮气量，并保证胃内容物、血液及口腔粘液不误吸入肺部[10]。

4 电除颤

电除颤是利用除颤仪在瞬间释放高压电流经胸壁到心脏，使心脏的心肌细胞在瞬间同时除极，终止导致心律失常的异常折返环或异位兴奋灶，从而恢复窦性心律[11]。电除颤是消除室颤的最有效的方法之，每延迟1 min除颤，除颤成功率下降7%～10%。2005年心肺复苏指南指出：电除颤成功与否与发病的最初数分钟密切相关。2010年美国心肺复苏指南指出，第二次或后续电击可以考虑增加剂量，但最大剂量不超过360 J。朱向阳[12]等推荐电除颤的时机以发现心跳骤停或室颤2 min内立即除颤疗效最佳。

5 心肺复苏急救药物的应用

单纯的除颤（AE）、胸外按压、口对口人工呼吸只能维持重要脏器暂时的血供，因此，应用药物治疗是维持自主呼吸及血流动力学异常的重要因素之一。在心肺复苏的治疗中，依靠药物复苏是不可或缺的组成部分[13]。

5.1肾上腺素

肾上腺素是用于CPR的首选药物，目前多采用美国心脏病学会推荐的成人标准剂量为5 min内静脉推注1 mg，称为标准剂量肾上腺素（SDEP）[14]，不推荐常规静脉应用大剂量肾上腺素。是否需要初始应用大剂量肾上腺素治疗尚无定论。肾上腺素多应用于对最初电击治疗无效的心室颤动及无脉性室速、心脏停搏或无脉性电生理活动等。且研究也证实，心肺复苏时无论复苏开始的时间早晚，均应尽早使用肾上腺素来增加灌注压，以最大限度地增加心、脑血供，从而提高复苏成功率。

5.2血管加压素

又名抗利尿激素，是一种有效的血管收缩剂，可使血管阻力增加而升高血压，同时能减少心输出量和左室耗氧、减慢心率、降低心肌收缩力。 研究表明，与肾上腺素相比，血管加压素能够更好地增加重要器官的血液灌流，增加脑组织的供氧，改善复苏成功率和复苏后的神经功能[15]。

5.3利多卡因

在心肺复苏期间，静脉应用利多卡因有利于保持心脏电的稳定性。主要用于持续和反复发作的室颤或室性心动过速，对急性心肌梗死（AMI）患者可能更为有效。静脉滴注速度最初应为（1～4） mg/min，若再次出现心律失常应小剂量冲击性给药（静注0.5 mg/kg），并加快静滴速度（最快为4 mg/min）[16]。

5.4阿托品

阿托品可有效解除迷走神经张力增高，逆转胆碱能受体介导的心率减慢、降低血管阻力和血压下降，可用于心脏停搏和无脉性电活动，推荐剂量为1 mg/次，静脉注射，可每3～5 min重复1次[17]。

5.5胺碘酮

属Ⅲ类抗心律失常药物。胺碘酮能够有效的治疗无脉搏室速及室颤。当心脏骤停时，经常规心肺复苏后应用肾上腺素后室颤或室速仍然存在，应首选胺碘酮。

新指南更加突出了胺碘酮作为治疗各种心律失常的主流地位[18]。胺碘酮用法：心脏骤停患者初始剂量为300 mg溶入20～30 mL生理盐水或葡萄糖液内快速注射，3～5 min后再注射150 mg，维持剂量为1 mg/min持续静脉滴注6 h [19，20]。

5.6联合用药

例如，纳洛酮与肾上腺素有协同作用，促进自主循环的恢复；纳洛酮可阻断阿片肽对呼吸中枢抑制，促进自主呼吸恢复；纳洛酮可解除对呼吸循环的抑制作用，有利于提高CPR成活率[21]。且研究发现，长时间缺血情况下，血管加压素和肾上腺素联合应用的治疗效果是单用两者之一的3倍[22-25]。

综上，心肺复苏是最为重要的、基本的、抢救生命的理论和技术，正确选择和灵活应用心肺复苏对心跳呼吸骤停患者心肺脑复苏成功具有重要的作用。

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英文名称：Chinese Pediatric Emergency Medicine

主管单位：中华人民共和国卫生部

主办单位：中华医学会

出版周期：双月刊

出版地址：辽宁省沈阳市

语

种：中文

开

本：大16开

国际刊号：1673-4912

国内刊号：11-5454/R

邮发代号：8-72

发行范围：国内外统一发行

创刊时间：1994

期刊收录：

CA 化学文摘(美)(2009)

Pж(AJ) 文摘杂志(俄)(2009)

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期刊简介

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【关键词】心搏骤停；心肺复苏；Utstein模式；Logistic回归分析；预后

Factors influencing outcomes after cardiopulmonary resuscitation in emergency department XUE Ji-ke*， LENG Qiao-yun， GAO Yu-zhi， CHEN Shou-quan， LI Zhang-ping， LI Hui-ping， HUANG Wei-jia， CHENG Jun-yan， ZHANG Jie， HE Ai-wen. *Deprtment of Emergency，The First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College， Wenzhou 325000， China

Correspnding author： CHEN Shou-quan， Email：

【Abstract】Objective To assess the factors impacting outcomes of cardiopulmonary resuscitation （CPR） after cardiac arrest （CA） in department of emergency. Methods A CPR registry followed the Utstein template was carried out in Department of Emergency of The First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College from January 2005 through December 2011. The outcomes of CPR were compared among groups with various factors. The primary outcomes were rates to return of spontaneous circulation （ROSC）， 24-hour survival， survival at discharge and survival without neurological deficit at discharge. Univariate and multivariable logistic regression analysis were performed to evaluate factors associated with survival. Results A total of 725 patients with CPR attempts were enrolled for analysis.Of them，187（25.8%） had ROSC， 100 （13.8%） survived over 24 hours， 48 （6.6%） survived to discharge， and 23 （3.2%） survived to discharge with favorable neurologic outcome. From a logistic regression analysis， the independent predictors of ROSC included traumatogenic CA， kind of cardiac rhythms observed at first monitoring， CPR duration and total adrenaline dose. The independent predictors of 24-hour survival included traumatogenic CA， cardiogentic CA， kind of cardiac rhythm found at first monitoring and CPR duration.Physical status before CA， cardiogenic CA， kind of cardiac rhythms appeared at first monitoring and CPR duration were independent predictors of survival at discharge and survival with neurologically intact function at discharge.Conclusions Cardiac fibrillation rhythms correctable with defibrillation， CPR duration≤15 min and total adrenaline dose≤5 mg were favorable predictors of ROSC， while traumatogenic CA was unfavorable. Cardiogenic CA， cardiac fibrillation rhythms rectifiable with defibrillation and CPR duration≤15 min were favorable predictors of 24-hour survival， while traumatogenic CA was unfavorable. traumatogenic CA， cardiac dysrhythmia correctable， CPR duration≤15 min were favorable predictors of survival at discharge and neurologically favorable survival at discharge， while late stage of illness before CA or multiple organ failure（MOF） was unfavorable.

【Key words】Cardiac arrest；Cardioplmonary resuscitation；Utstein style；Logistical regression analysis；Outcomes

现代心肺复苏（CPR）术应用于临床已逾50年，近年来复苏方法的研究已有令人瞩目的进展，但临床上心搏骤停（CA）患者复苏后出院存活率仍未获得令人满意的改善［1］。围绕CPR效果及其影响因素、干预方法的研究，仍是当前复苏临床研究的重点内容［2］。Utstein 模式［3-5］的建立，使不同研究机构在收集资料和报告结果的方法上得以统一，促进了近年来国际临床复苏效果评估方面的发展［6］。复苏病例登记是复苏临床研究的基础，也是国内复苏研究领域迄今仍亟待起步和积累的内容。本研究参照复苏研究Utstein 模式的要求，统一登记急诊科CA病例及其CPR资料，分析报告CPR效果以及影响CPR预后的相关因素，旨在为国内临床复苏研究提供可用的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2005年1月至2011年12月由温州医学院附属第一医院急诊科救治的CA病例，包括院外CA送达急诊科的病例和急诊科内发生的院内CA病例，CA判断标准按国际CPR指南（共识）常规要求。以下病例不纳入本研究范围：①无法判断CA时间；②年龄＜15岁；③患者家属提出不复苏（DNAR）意愿；④资料不全。入选病例725例，年龄15～91岁，（46.94±19.05）岁，不同相关因素对应分组的例数见表1。

1.2 CPR登记

参照Utstein模式［3-5］并结合流行病学要求设计急诊科CPR注册登记表，对启动CPR处理程序的CA病例进行相关资料实时或及时登记。注册登记内容主要包括患者资料、CA资料和复苏效果，其中患者资料包括年龄、性别、患病情况等；CA资料包括CA地点、CA时间、CA病因、CA目击者、CPR开始时间、CPR持续时间、首次监测心律、肾上腺素使用剂量等；复苏效果（观察终点）包括自主循环恢复（ROSC）、24 h存活、出院存活、神经功能良好出院存活等。首次监测心律是指CA后通过监护仪或除颤器最初记录到的心脏节律，其中可除颤心律包括室颤（VF）、无脉性室速（pulseless VT），非除颤心律包括心脏停搏（asystole）、无脉性电活动（PEA）、未详（非除颤心律但未区分心脏停搏或PEA）。出院存活时神经功能评估按大脑功能分级（cerebral performance score，CPC）：CPC 1（good cerebral performance）、CPC 2（moderate cerebral disability）、CPC 3（severe cerebral disability）、CPC 4（coma or vegetative），神经功能良好包括CPC 1或CPC 2。

1.3 复苏方法

按照国际CPR指南（共识）基本要求，对CA患者迅速进行胸外按压、开通气道及呼吸支持（球囊面罩以及必要时的气管插管、机械通气），对可除颤心律予以早期电除颤，建立静脉通道，给予肾上腺素，以及CA后综合处理。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计软件进行数据处理。计数资料以率来表示，组间比较采用χ2分析。对相关研究因素进行单因素Logistic回归分析，在单因素分析的基础上选择具有统计学意义的变量（P

2 结果

2.1 不同分组患者CPR预后比较

725例总体预后：ROSC 187例（25.8%），24 h存活100例（13.8%），出院存活48例（6.6%），神经功能良好出院存活23例（3.2%）。不同相关因素对应分组比较显示，心源性、可除颤心律、CPR开始时间≤5 min、CPR持续时间≤15 min、肾上腺素用量≤5 mg，各组ROSC率、24 h存活率、出院存活率、神经功能良好出院存活率相对较高（P

2.2 CPR预后相关因素单因素Logistic回归分析

单因素Logistic分析显示，年龄、CA地点、CA时间、CA目击者、CA前状态、创伤性、心源性、首次监测心律、CPR开始时间、CPR持续时间、肾上腺素用量等共11个变量与ROSC相关（P

2.3 CPR预后多因素分析Logistic回归分析

将ROSC、24 h存活、出院存活、神经功能良好出院存活单因素分析有统计学意义的变量进行多因素Logistic回归分析，显示影响ROSC的独立预测因素有创伤性、首次监测心律、CPR持续时间、肾上腺素使用剂量，其中创伤性是不利因素（P

3 讨论

尽管复苏研究在多个方面已取得令人瞩目的进展，但临床CPR的总体效果依然不满意，出院存活率自2005年以来并无实质性提高［6］。CA是最严重和复杂的病理状态，但生命链各个环节的保障仍然是最基本的复苏过程，对影响复苏效果的相关因素进行评估将有助于研究改善复苏预后。Utstein定义和报道模式的应用有效地提高了对临床复苏效果的评估价值，极大地促进了复苏指南在国际上统一的步伐，已成为国际上复苏研究方法的基本共识［5-6］。近年来，国内已有少数区域开始尝试标准化复苏登记的临床实践［7-12］。

创伤性CA被认为复苏后存活率较低［13］，Lundy等［14］观察到创伤性CA经CPR从急诊科收住ICU后出院存活率低于非创伤性CA，但Grsner等［15］报道的368例创伤性CA的入院ROSC、24 h存活、出院存活、神经功能良好出院存活分别达到了25.8%、13%、7%、2%。本研究725例中，创伤性CA占39.0%，其 ROSC率、24 h存活率、出院存活率、神经功能良好出院存活率分别为10.2%、2.1%、0.0%、0.0%，多因素分析显示创伤性病因是ROSC、24 h存活的不利因素。本组创伤性CA伤情均严重（重型颅脑损伤、失血性休克晚期等），其中67.5%CA前已处于终末期/MOF，是复苏效果差的重要原因。本研究中CA前状态为疾病终末期/MOF的占38.3%，其ROSC率、24 h存活率、出院存活率、神经功能良好出院存活率分别为13.7%、7.9%、0.7%、0.4%，多因素分析显示疾病终末期/MOF是出院存活和神经功能良好出院存活的不利因素。

本研究中年龄＜60岁组ROSC率、24 h存活率、出院存活率均低于≥60岁组，与Gomes等［16］报道不同，可能与＜60岁组的创伤性CA所占比例（49.0%）和CA前状态为疾病终末期或MOF所占比例（41.6%）均相对高于≥60岁组（12.6%和29.6%）的有关。单因素分析提示年龄是ROSC、24 h存活、出院存活的相关因素，但多因素分析否定年龄与CPR预后相关。Ishtiaq等［17］分析CPR预后相关因素发现，院内CA患者的ROSC率是院外CA患者的2.52倍，出院存活率是院外CA患者的8.69倍。本研究显示院内CA的ROSC率、神经功能良好出院存活率分别是院外CA的1.4倍、3.1倍（P

Gomes等［16］报道其综合性医院心源性病因CA占50%，Herlitz等［20］报道1105例年轻成人院外CA心源性病因占15%，其1个月存活率为14.8%。本研究显示急诊科病例心源性CA占17.4%，ROSC率、24 h存活率、出院存活率、神经功能良好出院存活率均明显高于非心源性CA。单因素分析心源性病因是影响ROSC、24 h存活、出院存活、神经功能良好出院存活的相关因素，多因素分析证实其为24 h存活、出院存活、神经功能良好出院存活的有利因素。

CA研究已证实，能记录到的可除颤心律实际比例并不高。在Weisfeldt等［21］较大样本的14 420例院外CA资料中，VF和无脉性VT共占26%。Gomes等［16］报道的CA病例中，心搏骤停占42%，VF或VT占35%。Herlitz等［20］报道的年轻成人院外CA中VF占17%，其1个月存活率为14.8%，并认为救援人员到达时为VF是增加生存机会的独立预测因素。Ferguson等［19］报道的256例院内CA，首次监测心律为VF或VT占16%，VF和VT出院存活率分别为40%和25% ，Nadkarni等［22］报道的36 902例成人CA中首次监测心律为VF或无脉性VT的占23%，心搏骤停占35%，PEA占32%，其中VF或无脉性VT的ROSC率、24 h存活率、出院存活率分别达到62%、47%、36%。本研究首次监测心律中可除颤心律为106例（14.6%），其ROSC率、24 h存活率、出院存活率、神经功能良好出院存活率分别为49.1%、40.6%、29.2%、17.0%，多因素分析表明可除颤心律是影响ROSC、24 h存活、出院存活、神经功能良好出院存活的有利因素。

Hajbaghery等［23］发现所有出院存活和97.5%短期存活患者CPR开始时间在1～6 min内，81.8%出院存活患者CPR开始时间在3 min内。Gomes等［16］报道CPR开始时间≤5 min患者的存活率是＞5 min的2.53倍。本研究显示CPR开始时间≤5 min组的ROSC率、24 h存活率、出院存活率、神经功能良好出院存活率均优于CPR开始时间＞5 min组，差异具有统计学意义。John等［15］研究发现0∶00—6∶00时间段CA患者CPR后ROSC率、出院存活率较低。本研究显示与其它时间段比较，0∶00—6∶00时间段CA患者的ROSC率、24 h存活率、出院存活率、神经功能良好出院存活率均较低，其中ROSC率和出院存活率差异具有统计学意义（P

研究发现肾上腺素用量小的CA患者ROSC率更高［16，18］。本研究也显示肾上腺素使用量≤5 mg组ROSC率、24 h存活率、出院存活组率均较高（P

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（收稿日期：2012-09-07）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.01.007

基金项目：温州医学院重大科研项目（yxyzd-B2005-03）；浙江省大学生创新创业项目（2008年度）

作者单位：325000 浙江省温州，温州医学院附属第一医院急诊科［薛继可、陈寿权（现在温州医学院附属第二医院）、李章平、李惠萍、黄唯佳、程俊彦、章杰、何爱文］；温州医学院（冷巧云、高玉芝）