临床医学中医学范文

导语：如何才能写好一篇临床医学中医学，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词：医学人文精神；培养；彰显；临床医学

中图分类号：F241 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2012）19-0128-04

自古以来，医学就一直被认为是最具人文传统的一门学科，医生是最富含人情味的职业。在中国古代，医生被誉为“仁爱之士”，行医治病、施药济人是悬壶济世，施仁爱于他人。医学被称为“仁术”，十分重视医疗实践的伦理价值，强调医疗活动以病人而不是以疾病为中心，在诊断治疗过程中贯穿尊重病人、关怀病人的思想，主张建立医患之间的合作关系等等。唐代医学家孙思邈在《大医精诚》中的“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普求含灵之苦……勿避险希、昼夜、寒暑、饥渴、疲劳，一心赴救，无作功夫形迹之心”的论述，是对医学是“仁学”、医者是“仁者”的集中概括。在非典中、在汶川大地震中，这些宝贵的医学人文精神遗产在现代社会仍闪耀着诱人的光芒。当代中国医务工作者以自己的行动，实践了“大医精诚”的优良传统，奏响了中华民族昂扬向上、不屈不挠的时代精神的最强音。他们无私无畏、顽强拼搏的精神，将永远为人民和历史所铭记。但毋庸讳言，相当一段时间以来，临床医学中出现了淡化和缺失人文精神的现象，究其原因是在西方医学技术主义的影响下，在市场经济的大潮中，中国医学界也表现出技术化、商品化的倾向，又高科技引致医学领域的巨大发展所面临的新情况和新问题，既反映出对人文精神的淡化和缺失，又表明急切需要医学人文精神的回归。因此，要十分重视医学人文精神的培养和彰显。在临床医学中通过进一步确立“以病人为中心”、“以人的健康为中心”的理念，加强医学人文精神的培养和树立和医院管理者的表率示范作用，营造浓厚的为病人的人性化服务氛围，做好对医学生的医学人文教育，以及对社会进行正确的死亡教育等。

一、临床医学中淡化和缺失医学人文精神的原因分析

医学目的是诊断、治疗、预防和控制疾病，维持人的体魄、心理健康。要达到这一点，就不仅要在个体、系统、器官、组织、细胞、分子等微观层面上，而且要从家庭、社会、生物界、地球等宏观环境上，去揭示和把握生命、健康、疾病、衰老、死亡等基本现象的本质和相互联系。医学的对象是人，而且是社会的人，因此，这将不可避免地包含着哲学的精神思维、文学的心灵情感、经济学的利益权衡、法学的权利维护、伦理学的道德培养等人文社会科学内容。这也决定了医生不但要了解疾病、了解健康，了解患病的人、了解和认识社会，而且还要做到正确了解疾病（医学知识）、人（人文知识）、社会（社会知识）之间的关系，这既是医学社会性、艺术性、知识性的体现，更是得以完整地把握疾病之所在的必然要求。但遗憾的是相当时间以来，临床医学中出现了淡化和缺失人文精神的现象，究其原因在西方医学技术主义的影响下，在市场经济的大潮中，中国医学界也表现出技术化、商品化的倾向，又高科技引致医学领域的巨大发展所面临的新情况和新问题，既反映出对人文精神的淡化和缺失，又表明急切需要医学人文精神的回归。

1.技术化，把病人只看做疾病的载体、医疗技术施与的对象，医患之间很少交流，对病人的体验毫不关心。不断涌现的现代化诊断、治疗技术，将医生的注意力吸引到寻找致病原因、分析数据、发现细胞或分子的结构和功能变化上。而为了更准确、有效地诊治疾病，按疾病的不同位置或类型分类的临床专科和亚专科也纷纷建立，使病人越来越被简化为因机体的某一部位损伤或功能失常需要修理和更换零件的生命机器。医学专业化的发展同样也导致了医疗保健程序的分解，病人被分解为病因、病原、症状、体征等单个的词素，病人受疾病的痛苦也纷纷被转化为检验单上的数值和各类影像图片。这样不可避免地出现：作为一个病人为病所代替，作为一个病人的整体，在现代医学诊疗过程中被逐渐消解了。

2.商业化，把病人只看做消费的主体，导致医学边界的无限扩张，医疗腐败现象的屡见不鲜，从而使自称救死扶伤的医疗保健，实际成了追逐利润、获得红包和回扣的活动，首先表现在追求目的上的差异。市场经济谋求的利润最大化原则始终与医疗保健服务谋求的人类的最高价值观念处于一种无法消融的紧张对立之中，医学人文精神已无一席之地。

3.在行为上医疗保健服务的市场取向恶化。一方面导致医疗资源的浪费、畸形健康文化的消费。一方面在利益的驱动下导致医学造假现象的滋生，使医学的科学性、客观性、权威性严重受损，使患者的健康受到威胁。而医生承担着医疗消费的“守门”和“射门”的职责，而市场化的取向在医务人员的思想观念上产生一种“生命之中不能承受之重”的惶恐感。在行动上医生的社会角色发生改变，在医患关系上造成恶化以及纠纷的增多。在红包、回扣的诱惑下，有的医生失却了最起码的医学良心，结果是医疗服务的异化，临床医学的人文色彩日益模糊和淡薄。人文精神与临床医学渐行渐远。

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关键词：临床医学；中医学；体会

中医药学是我国的一大"国宝"，是传统医学文化的结晶，其独特的辨治理论在慢性病、养生保健等方面有着明显的优势，正被越来越多的人认同，其与现代医学共同承担着治疗疾病和提高人民生活质量的任务。另据有关统计表明我国西医院各科使用中成药的概率并不低于中医科。由此可见，中药已广泛被西医临床各级医师使用。在西医院校中开设中医学课程是医学教育的必然趋势，但是中医学 西医学两种医学理论体系的思维模式完全不同，我校临床医学专业本科的中医学设置在大三，对于接受了大量现代医学教育之后再接受中医学教育的西医院校学生，接受中医方面确实存在着相当大的障碍。

1中医教学内容

《中医学》 教材所含内容较多，包括中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学及针灸学中的部分内容，而我校教学总课时70 学时，分两学期讲，第一学期讲中医基础理论和中医诊断学部分内容共36学时，第二学期讲中药、方剂及针灸学基础三部分内容，共34学时，其中有2学时中药实验及2学时针灸学实验。在如此短的时间内，如果依然沿用中医药院校的模式 从概论、阴阳五行学说、脏腑辨证论治讲到中药方剂及针灸推拿等引经据典，以经解经地讲授，那就会使本就认为中医理论玄奥 枯燥 难学的学生们望而却步，没有了学习的热情。只有死记硬背下来以应付考试 根本谈不上理解和运用了。为了达到《中医学》的教学目的，让学生了解中医学的起源、成绩及现状；熟悉中医学简单的中医基础理论和中医诊治方法，为今后从事临床工作奠定基础。根据学生实际情况，打破传统教学模式，对其进行适当改革。

2体会

2.1中医学的理论知识比较抽象，难于理解，但是中医理论是人与社会、自然环境作斗争的过程中形成的，并不脱离我们的生活。另外一些影视作品中中医通过切脉诊病，甚至切脉辨妇女怀孕情况以及辨所怀是男婴还是女婴，给学生留下了深刻的印象 学生心理上对中医很好奇 希望印证平时所得的信息但又充满了一定的怀疑。所以在讲中医基础理论部分的时候，就用一些生活中大家比较常见到、听到的现象来加深对中医的理论知识的认识和掌握，让同学们认识到中医理论其实很朴实，不光能够指导疾病的治疗，还能指导生活。如讲"五行"之间生克乘侮的关系，因五行和五脏对应，五行之间的关系也可以同样应用在五脏之间，讲木克土时就跟同学们举例有些人为什么会一生气就不爱吃饭，肚子疼，有的甚至会拉肚子。这就是生气后肝木过度亢胜，对脾土有个过度克制。再如讲木侮金，讲有的人气性比较大，生气后气的吐血，这就是肝木过度亢胜后对金有个反向克制，郁滞的气化火灼伤肺络而出现咳嗽咳血。为什么炒西红柿鸡蛋里放点糖会更好吃？这也是利用了五行之间的相克的关系，土（甘）侮木（酸）。"见肝之病，知肝传脾，当先实脾"。如在讲阳气的作用时，怎样能让学生们真正体会阳气的推动作用，让他们知道自己平时哪些过程是阳气推动作用的结果。给他们讲为什么上午上了一上午课后中午要午休一下，下午才能有精神学习，这就是一上午的活动都是人体阳气的推动作用的结果，在推动的过程中阳气会被消耗，推动功能会减弱，所以午休一下，使消耗的阳气得以恢复，下午才能继续有精力学习。为什么到了冬天天气变冷在还没有供暖之前，会有入睡困难？这是阳气的温煦和防御功能的作用。有句大家都听说过的俗语"冬吃萝卜夏吃姜"，这是为什么？这是人体阳气顺应自然界有个释放和收敛的过程，当夏天人体阳气由体内释放至体表时，内脏相对空虚容易感受寒邪，就用温热的姜来温暖一下内脏，抵御寒邪。同理也就可以理解为什么要冬天吃萝卜了吧？这也在给同学们渗透内经上讲的"春夏养阳，秋冬养阴"。

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[关键词] 中医内科学；实践教学；见习；实习

[中图分类号] R25 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）17-174-03

临床实习作为培养学生理论联系实践的重要的教学环节，历来受到学校以及相关部门和医学界的重视，是一项高等医学教育教学工作中不可缺少的部分，不仅是理论教学的延伸，也为医学生提供了全面掌握医学知识、培养医学临床思维、锻炼实践动手能力提供了机会。然而，医疗和教育机制的改革给临床实践教学带来了很多新问题，如何进一步提高临床实践教学的效果加强实用人才的培养是目前急需解决的问题。

1 中医临床实践教学和人才培养中存在的问题

实践教学体系是一有机结合的整体，中医实践教学体系的建立不仅要结合中医人才的培养目标，更要联系社会对中医人才的需求，方能建立科学、合理、有效的教学体系[1]。但目前在教学过程中存在病源不足、环境紧缩、师资匮乏、学生积极性不高等问题，导致学生的临床能力与医院的需求仍有较大的差距。

而中医学专业人才培养目前主要存在以下主要问题：不具备成熟的中医思维模式、临床实践水平较差、独立思考

创新能力不足[2]。（1）如今中医内科学的授课方式仍以“填鸭式”为主，大多数的高校主要以理论教学为主，教师更多地是在训练学生的记忆力。尽管医学专业知识的熟练记忆非常重要，也为日后的临床实践打下坚实的理论基础，但是容易使理论学习与临床实践相脱节，使学生在学习的过程当中目的不明确，积极性不高；（2）临床基础课教师的临床任务较为繁重，难以在教学过程中投入大量的时间和精力。教学过程演变成了为完成教学任务而教学，临床教学环境的薄弱，无法有效的锻炼学生的临床技能；（3）学生接触临床的时间较晚，在理论的学习过程中目的性、针对性不强，对日后要面临的临床医疗活动缺乏感性认识。

2 加强中医内科临床实践教学提高临床能力的途径

2.1 临床见习

临床见习在医学生将理论知识应用到临床实践过程中起到桥梁过渡的作用，是从一名医学生成长为高素质临床医生的关键一步。医学临床实践一方面在于进一步巩固学习课堂上所教授的知识，另一方面在于调动学生学习的积极主动性，培养独立思考和临床工作的能力，为日后独立从事临床医疗工作奠定坚实的基础[3]。在此过程中我们根据《中医内科学》的特点，以“早期导入临床，后期强化技能”为主线，通过“早临床、多临床、不断线、零接轨”的实践教学新模式，培养学生的临床知识和实践技能，实现理论与临床实习的零接轨[4-5]。（1）见习方式：中西医结合专业学生从二年级开始，《中医内科学》讲授期间，留出10%课时作为临床见习时间。（2）见习内容：包括对感冒、中风、眩晕等中医内科常见疾病的就诊基本流程、中医望闻问切的要点、辨证施治、方药运用过程等各方面内容。并且我们根据学生临床技能出科考试的成绩和见习情况确定最终考核成绩，参与学生奖学金的评定。通过临床见习，有助于把临床知识与课堂所学相结合，提高了学生的学习兴趣。

2.2 实训教学

在高等医学教育的过程中临床教学基地是其中重要的组成部分，是培养以学生临床实践能力的重要场所。面对当前学生多，附属医院床位少的现状，加大基地建设，增加数量，提高质量，与各级医院紧密合作，建立一批高质量，高水平，多形式的临床教学基地。不仅要加大临床实习基地的硬件建设，更要注重软件建设，如教学过程中安排高水平教师进行讲授，加强医院之间的相互交流以及对于教学管理进行指导和监督，加强师资团队建设，强化教学意识，提高带教水平，使各级临床教学医院的教学工作科学化、规范化[6]。

中医内科实训教学是我们为学生搭建起的由中医内科理论学习到中医内科临床实践间的知识桥梁。我们把此模块安排在学生系统学习内科理论知识后1年、临床实习前，共计24学时。在此阶段，学校实训中心借助临床模拟设备为学生营造真实医疗实践环境，学生在带教老师的带领下指导下，基于实训教材以及大纲，对于常用实用的临床知识及技能进行训练，如对中风病的症状、体征、舌苔脉象的掌握，诊断的依据，与痫病、萎证、痹证的鉴别、如何区别中经络与中脏腑、闭证与脱证等、以及所涉及的常用方剂如补阳还五汤等，这样可以使学生既重温了记忆中的内科理论知识、对中医内科临床建立了形象直观的认识，又锻炼了临床动手能力，为进入临床实习打下了坚实的基础。

在强化培训的基础上，组织学生进行技能考核。内容参照国家中医执业医师资格考试大纲，考核方式采用两站式考核，即“病史采集与技能操作”“病案书写”。考核成绩均采用百分制，最后按照比例计算总成绩（其中病史采集30%、与技能操作20%、病案书写40%、实训报告10%）。

2.3 实习教学

在短期的临床实训考核以后，学生进入临床实习的阶段。在此阶段学生进行分组并转科，直接接触患者，进一步将前两阶段所学知识用于实践。为保证教授知识的统一性以及连续性，我们的带教老师以科室为单位划分，分科负责带教[7-8]。让学生带着问题去进行病史采集、查体，这样可以使其不仅注重阳性症状、体征，而且避免遗漏阴性症状、体征。之后以所分的小组为单位，选代表汇报分析的病史特征以及诊断的依据。带教老师此时要引导学生讲述以何种依据为切入点做出诊断，借以引出鉴别诊断的内容，而不是急于给出评价。这样可以让学生自己分析、思考和讨论，总结失误。有利于提高学生的临床思维能力和综合分析能力，使其对知识能真正融会贯通。

2.3.1 加强毕业实习管理 为了提高中医教学后期临床教学质量，我们建立了医院、教务科、临床科室三级管理网络模式，具体负责学生临床教学的实施。我们通过制定相应的后期临床教学管理制度，使教学的组织领导、教师职责、教学工作、学生实习行为等有章可循，保证了教学活动的顺利进行和教学质量的提高。为切实掌握实习生在实习期间的表现和所遇到的困难，教务处及相关学院组织老师到实习医院进行教学实习巡视，与学生召开座谈会，详细了解实习生实习、生活的情况、思想动态和需要解决的困难，收集学生对实习过程的问题与建议，整理分类，寻找共性内容，进行研究并提出对策和方案[9]。

2.3.2 加强临床师资队伍建设 临床带教教师在进行临床实习教学工作的同时，还有繁重的医疗和科研任务，医学生数量的增多导致带教任务加重，但是临床带教与带教教师职称晋级以及奖金的发放关系不大，学生见习的质量亦与带教老师联系不大。加之有的科室对于临床带教工作没有合理的安排，学生临床带教学习没有系统性，带教老师不固定，课前准备亦不充分，没有周密的教学计划，不能及时安排及修改作业（病历书写等），从而影响实习质量。通过对临床教师进行培训、考核和管理[10]，不断提高临床教师的整体素质和临床教学水平，建立一支素质优良、专兼结合、相对稳定的教学、医疗、科研相结合的临床教学队伍。医院每年组织评选一次优秀带教老师工作以充分调动临床教师的教育积极性。

2.3.3 强化毕业实习岗前培训 在课程结束后，我们安排一周的临床基本操作训练，达到强化技能的作用。并且在进入医院实习前，组织学生认真学习相关规章制度，强化学生在临床学习过程中的纪律性。进入医院后医院组织召开实习生会议，规范医德医风，让学生熟悉各科室的设置及诊疗范围、常见临床理化检查项目，对学生进行病历书写的培训，强调有关注意事项，通过培训提高学生病历书写与质量重要性的认识。实习生进入临床科室后，由科室主任或教学秘书召开实习小组会议，介绍科室整体情况，学习科室的各种规章制度，提出相关实习要求和考核要求，使学生明确实习任务和职责。既注重技能培训，也注重理论和职业素养的培训；还强调专业技能的培训，增加了中医思维训练和四诊能力的培训；更积极引导学生自主学习的积极性和意识[11]。随着市场经济的发展，医疗市场也在发生变化，患者有了更多地自，并且自我保护意识不断增强，医患纠纷不断，增加了教学中医患关系的复杂性。这就要求我们在临床实践教学中不仅要锻炼学生的临床知识，同时还要注意培养学生的沟通能力，全面提高学生的素质，能够有效地了解患者的需求，并及时疏导疏导，解惑答疑，能够有效地预防医疗纠纷的发生[12]。因此，岗前医患关系培训也是毕业实习生培训的重中之重。

2.3.4 注重实习医师临床工作能力的培养 临床实习是把医学生培养成为合格的临床医师的必不可少的手，临床实践能力包括临床操作能力和临床思维能力[13]。实习医师临床工作能力的培养是临床实习教学的重中之重，主要内容包括病史采集技巧培训、临床思维能力培养和临床技能训练等。要求实习医师参与临床各项诊疗活动[14]，掌握体格检查方法及常见疾病的诊疗常规等，要求做好跟诊、试诊、独立诊疗三步骤；掌握望、闻、问、切等中医诊病基本技巧；掌握常规医疗文件的书写。通过病例讨论、教学查房、专题小讲座、临床技能培训、名医随诊、值班等方式全面加强实习医生临床能力的培养。

2.3.5 同时注重实习生的科研能力的培养 在临床实践过程中积极鼓励学生开展科研实践活动，以培养学生的科研思维为目标[15]，让学生经历选题、文献检索、课题设计、如何进行课题科学性、先进性和可行性分析、课题具体实施和总结等具体科研步骤。临床实践与科研训练相结合是培养高素质创新人才的有效途径。医学生科研能力的发展也是一个积累、逐步提高的过程，因此，提倡医学生早期接触科研活动，逐步加强科研实践能力[16]。

2.3.6 实施综合考评制度 临床科室实行出科考试制度即在某科室实习结束前对学生进行考试，是评定学生实习效果的主要途径[17]。各科室成立考评小组，由科室主任、教学秘书和带教教师组成，每轮实习完毕后，各科均认真组织规范的出科考试，从理论知识、思维能力以及医患沟通能力等多方面对学生进行考核。具体考核内容包括：政治思想，包括工作主动性、医德医风以及组织纪律性等；实习出科考核分为基本理论考试和临床操作技能考试，包括书写病历、体格检查、规范的诊疗操作、临床思维与工作能力等。通过出科考核，提高了学生实习的主动性和积极性，同时，也提高了毕业实习质量。

3 结论

综上所述，中医内科临床实践是医学生教育培养过程中不可或缺的一环，通过制定科学、合理、有效的医学临床实践方案，规范带教老师制度，密切各级医院之间的相互协作，为学生提供合理的临床实践环境进行实践练习。通过临床实践，使学生将所学理论知识用于临床实践，不仅可以使学生更深刻地理解相关知识，同时也为日后的课堂学习提供方向，培养学习兴趣以及独立思考、培养创新思维的能力，达到更好的学习效果。

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1.1方法上引导学生自主学习中医内科学是一门临床学科，传统的满堂灌的教学方式让学生知其然不知其所以然，不能学以致用，难以满足临床工作的需要。教会学生学习的方法，才能让学生成为学习的主人，“授人以鱼不如授人以渔”。我们在教学中注意多种教学法的运用，如PBL教学、自助式教学等。如准备中医心悸之心血不足证的典型病例，提出问题：心悸、心血不足证的概念是什么？本案例诊断心悸的依据是什么？病机可能会出现哪些变化？会出现哪些证型？如何选方用药，临证加减？治疗选方用药依据是什么？归脾汤还可以治疗哪些疾病？异病同治的依据是什么？开展小组讨论，让学生畅所欲言，各抒己见，运用已学过的知识去解决问题，寻求答案，并记录学习中遇到的难点，提高学生发现问题、解决问题的能力。除课堂教学外，还注重引导学生利用网络平台，自主学习资源，开阔视野，拓展知识面。掌握了学习方法，让学生“轻松学”“、快乐学”，真正做到“在快乐中学习，在学习中找快乐”。

1.2考核上促进学生自主学习一直以来，传统的中医内科学课程考核模式采用理论试卷期末考核的终结性评价方法，这种评价方式不利于激发学生自主学习的热情和兴趣，不能有效调控学生的学习过程，影响实践能力的培养。与传统的终结性评价方法相比，我们在中医内科学课程教学中引入了形成性评价方法以促进学生自主学习。形成性考核是对学习者课程学习目标与成果的阶段性考核，是课程考核的重要组成部分，具有强化素质教育、科学测评学习效果、保证教学质量、提高学生综合素质和能力等重要作用［1］。在中医内科学临床教学中，我们以自学能力、平时课程表现（讲课知识反馈、发言、平日考勤）、阶段性考试成绩、病例讨论以及期末考试成绩等作为学生学习过程中的形成性考核指标。形成性考核实施以来，改变了学生单纯依靠课堂获取知识的状况，拓宽了获取知识的途径，使学生的知识含量大大增加，全面提高了学生自主学习的能力，提升了学生对中医内科学的学习自信心和专业自豪感。

2从重知轻行向知行结合转变

“熟读王叔和，不如临证多”，中医内科学基础理论需与临床实践紧密结合。而重知轻行，理论脱离实践，已成为该课程教学之痼疾。要改变这种现状，必须树立实践育人理念，将“坐中学”转变为“做中学”，达到知行合一。如何在中医内科学临床教学过程中强化实践在认知中的重要作用呢？

2.1课堂教学重视实践能力中医内科学是中医学学科的主干课程，也是临床其它各科的基础。我们在教学中广泛开展案例式教学，如在中医肺系疾病的教学中，选用典型的咳嗽、哮病、肺胀的临床病案，通过病案分析，加深学生对咳嗽、哮病、肺胀主证的理解，培养学生临床辨证思维，层层深入，并根据辨证进行施治，掌握咳嗽、哮病、肺胀的理、法、方、药，通过对具体病例的讲解加深学生对课本知识的理解和记忆，一方面激发了学生学习中医的兴趣，另一方面也有利于提高学生运用中医理论分析、判断疾病的思维能力，从而活化学生诊治疾病的思维，训练实际能力。

2.2临床实习培养实践能力实习是培养和提高学生临床实践能力、深化理论知识、促进理论与临床实践相结合的关键环节。实践是检验真理的唯一标准，教师在临床带教过程中要有意识地引导学生运用中医理论分析病情，着重培养实践能力。如中医水肿的临床教学，提供典型的瘀水互结证的阴水患者，让学生对提取的四诊资料进行总结分析，患者为什么会出现这些病理改变，其中的病机何在？如何紧扣辨证要点进行诊断治疗？通过对辨证施治诊疗过程的观察，既培养学生的中医临床思维，巩固了理论知识，又锻炼了实践能力，促进知行结合。我校中医内科教研室定期给学生开展专家讲座，进行临床实习床边带教活动，让学生跟随老师开展诊疗活动，书写中医病例，定期进行考核，并与实习成绩挂钩。早临床，多实践，提高了学生对理、法、方、药的综合运用能力，提升了临床的实践能力。

2.3薪火相传强化实践能力中医之所以薪火相传,长盛不衰,师徒相传的师承教育模式功不可没,得名师指点者，往往少走弯路，早日登堂入室，如李杲师从张元素、张从正师承刘完素。中医的基本理论和临床经验主要由老师口传心授,在弟子跟随老师接诊抄方时潜移默化地传授，这种传承效果是单纯的课堂教育难以达到的。医学一道，极重师承，师承教育是培养中医人才的重要途径，中医内科学习尤重师承，在跟师参加临床实践的过程中，耳濡目染，言传身教，学生对疾病有了进一步的感性认识，对中医的望、闻、问、切四诊有了更深入的了解,在实践中培养了中医的辨证思维。我校中医临床专业新安班采用本科生导师制，安排了中医内科名医跟师活动，启动“一帮一”导师培训制，书写跟师心得并进行名医经验整理总结，加强经典的学习并联系临床更好地融会贯通，强化了实践能力。

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[关键词] 中医；临床思维；现状；对策

[中图分类号] G642 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2011）12（b）-123-02

Current situation and training measures of Chinese medicine clinical thinking ability of medical students

JIN Guilan, WANG Yue, SUN Lixia, ZHU Yao, ZHANG Qin

The First Clinical Medical School of Nanjing University of Chinese Medicine (Jiangsu Province Hospital of TCM), Jiangsu Province, Nanjing 210046, China

[Abstract] By analyzing the problems existing in the clinical thinking ability of medical students majoring in Chinese medicine, this paper proposes to make improvement in aspects such as mastering of basis, familiarization with classics, learning of medical records, teaching methods, teaching resources and teaching platform, thereby solving the situation of lacking Chinese medicine clinical thinking ability of medical students and training high-quality Chinese medicine talents.

[Key words] Chinese medicine; Clinical thinking; Current situation; Measures

中医临床思维是指医者在临床诊疗过程中，应用自己掌握的中医理论和自身的实践经验，在判断和分析疾病本质、发病规律，制订治疗、预防疾病的原则及处方用药过程中所表现的思维活动[1]。中医的整体观决定了其认识人体生理、病理现象的宏观性。中医历来重视运用整体、系统、动态的方法来认识人体生理及病理规律，注重分辨人体脏腑、组织在阴阳五行属性及与机体生理病理之间的相关性。中医临床诊断和治疗思维具有自身的特点，从人体整体与局部、脏腑组织之间、人体与自然、人体与社会诸方面之间的联系中考察、诊断、治疗疾病，是普遍联系思维在中医学的具体体现。正确的中医临床思维对临床诊治起着决定性的作用。对医学生临床思维能力的培养是一个长期的过程，使学生具备分析问题、解决问题及独立工作的能力是中医教学的关键，也是难点所在。

1 目前现状

1.1 培养模式单一陈旧

目前我国高等医学多采“材、统一大纲”的教育模式，普遍存在重教有余，重学不足；灌输有余，启发不足；重知识传授，轻能力培养的倾向。过度强调学生必须具备坚实的医学科学基础知识，而忽略学生临床思维能力的训练；忽略学生沟通技能和获取信息能力的培养；导致医学生书本知识与临床实践能力存在严重的脱节现象，有些学生临证时不知道该如何应用所学理论知识解决医疗实际问题，束手无策，更谈不上因时、因地制宜，及时果断作出正确的判断与处理。

1.2 思维方法机械、简单

任何事物都是变化发展的，疾病也是一个发展变化的病理过程。在临床上，有些学生仅根据首次采集的资料，进行动态观察，不仔细推敲，综合分析，就直接作出诊断。有些学生凭直观印象，对患者病史、体征或辅查资料任意取舍。对能够支持自己诊断的资料作为判断疾病的主要依据，而把一些不支持自己诊断的资料随意删去，这样容易导致诊断片面性。有些学生对临床诊疗性思维的程序不清楚，常常收集资料条理不清、主次先后不一，或单纯依靠先进的检查手段，不进行科学的推理分析，过于相信某些检查提供的相关数据或结果，直接得出疾病诊断。这些机械简单的思维方法过于草率，容易造成失治误治。

1.3 思维片面化、缺乏系统性

学生在诊断时缺乏对症状、体征、检查和疾病进行横向对比和综合分析的能力，常常根据书本上的典型表现，或者一直受初诊诊断的影响，生搬硬套地去诊断疾病；在诊疗思维过程中，对病情的动态发展变化欠考虑，仅重视治疗方法或药物的共性，却忽视了患者的个性特点及疾病处于何种发展阶段；在病房处理患者时，对老师的过分崇敬也会对治疗患者没有自己的观点，缺乏主动性思维，不敢结合患者的整体情况发表自己观点，表现出在临床思维上的盲从和依赖[2]。有些学生仅仅掌握临床症状、体征表面特点，不能透过现象看本质进行深层次分析，抓住事物的主要矛盾，运用临床医学知识对各种现象进行全面分析，缺乏综合判断的习惯及能力，也使得临床诊断缺乏系统性，经不起推敲[3]。

1.4 临床带教老师缺乏责任心

医学生临床实习时间大多在一年左右，带教老师至关重要。有些教师由于工作繁忙，对临床带教投入精力不够。有些带教老师自己工作时间不长，缺少应有的临床经验和积累；也有些对学生缺乏严格要求，教学方法欠缺，创新意识不强；教学查房简单，选择病例随便，没有典型示范特征，辨证思路不清晰，治疗原则欠妥当等，学生难以从中学到知识，更缺乏中医临床思维能力的训练与培养。

2 培养对策

2.1 掌握中医诊疗特点

中医的临床思维方法是通过“系统综合”的方法，将四诊收集的资料进行分析、归纳，对各种症状进行分析，了解病变的部位、性质、病因、病机，判断具有阴阳五行属性的脏腑组织的病理关系，分析机体正气与病邪盛衰的关系，辨别归属相应的“证”。在治疗上，根据疾病病机的不同，确定治疗大法及方案，达到体内阴阳的平衡。因此在临床具体进行中医诊断治疗时，一定要遵循中医的临床思维方法，辨病与辨证结合，学会运用“同病异治”及“异病同治”，针对所判断的“证”给出中医的治法方药[4]。医学生必须掌握中医临床诊疗特点，才能正确地对疾病进行诊治，提高临床综合应用能力。

2.2 加强经典知识培训

对学生的基本功进行培训，要重视对经典理论知识的温故与研究，包括《金匮要略》、《伤寒论》、《温病学》、《内经》等经典著作的学习。多读前人医案，逐步消化成为自己的东西，研究历代名医诊治疾病的经验及教训，使原本零散的、无序的、混杂堆砌的知识系统化、条理化，进而建立起有机的知识体系，多读医案对于学生尽早建立临床思维不失为一种有效途径[5]。同时，通过跟随名老中医临床抄方也非常重要，尤其学习一些老中医在四诊及辨证思维方面的经验对日后临床大有收益。实现理论、实践、再理论、再实践的认识过程，为其中医临床思维的建立奠定扎实的基础，逐步形成完善的中医临床思维。

2.3 采用以问题为导向的教学方法（problem-based learning，PBL）

在临床教学过程中，通过采用PBL教学法可以很好地将理论与临床实践相结合。使学生在思考的过程中学会理论联系临床实际，培养临床思维能力[5]。PBL教学方式能够充分给学生对问题的探讨机会；以“问题为中心、学生为主体、老师为引导”的宗旨使学生目的性明确，参与的积极性更高；以“多学科综合为核心”的最高要求给了学生广阔的想象空间，既是无形的压力，同时也是无限的动力，使得他们主动地温习多学科知识；采用“提问、讨论、展示、总结”的方式，不断激发学生思考、探索、发现、分析和最终解决问题的能力，能更好地培养学生的创新思维及沟通能力。

2.4 临床病案分析

临证医案学习是中医的一种特殊传承学习方法，它的存在与中医临床诊疗的复杂性和经验性有密切的关系。在临床主干课程的教学过程中，运用好经典医案教学，可以更加形象生动地展示历代医家的宝贵经验，使后人在临床中少走弯路，尤其是名老中医的诊疗方法及辨证思路，对培养学生中医临床思维，起到更好的示范作用。同样，临床病例讨论也是医疗工作中不可缺少的重要环节。通过不同病例的探讨，学生加深对疾病发生、发展及治疗的认识，从更深层次掌握疾病的正确诊治过程，训练学生的中医临床思维能力、综合分析能力和实际工作能力[6]。

2.5 虚拟现实技术在医学教育中的应用

虚拟现实技术目前被广泛地应用于医学教育之中。在此方面，美国芝加哥大学和德国汉堡大学已用CT和MRI横截面影像制成三维可视化虚拟人体解剖图谱，以供医学生的解剖教学和课后训练。在外科模拟手术方面，外科手术模拟系统由清华大学研制成功，它是通过计算机辅助作用实施；在针灸模拟教学方面，上海中医药大学、天津中医药大学等都建立了三维人体针灸模型，充分运用良好的人机交互系统，在医学本科生模拟教学中获得了满意效果[7]。所有这些教学研究成果对医学生技能培养提供了条件，实验教学平台不断发展与壮大，但这些研究均局限在临床操作技能的培养上，在临床思维能力模拟教学方面少有类似的报道与应用。中医临床思维能力训练是医学教育的难点和热点，我校经过多年众多专家的不懈努力，正在致力于中医临床思维能力方面的研究与开发，目前正在承担江苏省高等教育立项重点课题，研发的成果“中医临床思维能力训练平台”对医学生中医临床思维能力的培养发挥了重要作用。

3 小结

国际医学教育专门委员会制订了本科医学教育全球最低基本要求[8]（global minimum essential requirement，GMER），提出世界各地医学院校培养的医生都必须具备七个方面的基本素质，即职业价值、态度行为和伦理，医学科学基础知识，交流沟通技能，临床技能，群体健康和卫生系统，信息管理能力，批判性思维和研究。在医学生中加强中医临床思维能力的培养，是一个系统工程，不但是在后期临床实习中注重培养，在早期基础课及临床课教学中就循序渐进地培养学生良好的思维习惯，也是培养一名优秀的中医师必须具备的素质。正确的临床思维是医生正确诊断的必备条件，同时也为今后成为以“临床问题为主导”的应用型人才打下坚实的基础。中医教育者应从全球医学教育“最低基本要求”出发，使学生具备运用坚实的理论基础知识，解决临床实际问题的能力，注重培养学生独立思考，创新思维和能力，增强学生运用中医思维、中医手段和方法分析问题和解决问题的能力，获取终身学习的能力，以完成大学生核心能力的构建。

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关键词：医学生 人文素质教育 全面发展

中图分类号：G421 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2013）05（c）-0006-02

当前，随着我国现代经济和社会的纵深发展，科学技术的不断进步，医学模式已经从单纯的生物医学模式，向“生物-心理-社会”医学模式转变，高等医学教育也正处于一个重要的转折时期，医学的目的和内涵逐步放大与深化，现有的以传授专业知识为目的的医学教育观念及课程体系已不能适应上述发展，在医学临床教学中过份重视专业实践技能教育而忽视人文教育的渗透导致当今医学生普遍存在着知识面狭窄，眼界不够开阔，人文素质较低，人文底蕴弱，人文关怀精神缺乏；因此积极探索适应21世纪现代医学科学的发展趋势，对医学生既进行科学教育、专业教育，同时还要对未来的医务工作者进行心理、社会、法律、品德、能力、审美意识等人文社会科学知识的教育，加强人文素质和人文关怀精神的培养，实现科学技术与人文素养的融合，成为适应当今社会发展的高质量医学人才，此乃医学教育工作者义不容辞的责任。

我们在高等医学教育尤其是临床实践教学的全过程中，探索如何以人文素质教育为理念，如何在临床实践教学阶段构建人文素质教育基地，如何培养既具备专业知识，又具备人文素质教育才能的师资队伍，如何设计行之有效，避免流于形式化的人文教育知识框架和教学方法，如何在传授知识、技能的同时渗透人文素质的培养和智慧的引导，注重学生的自主性和创造性，以期将成人教育融于成才教育，通过专业知识和人文素质教育的学习和有机融合，达到全面提升医学生整体素质的目标。尤其新疆是个多民族地区，各民族有其独特的历史文化背景和风俗传统，通过对各民族医学生的人文素质教育，达到彼此尊重、了解历史、相互沟通、友好共处、团结协作的良好人文氛围对维护祖国边疆地区的安定团结和可持续发展，无疑更具有深远的意义。

1 在高等医学教育中加强人文素质教育的背景和意义

我国近几年的医患关系较为紧张，甚至引发恶性冲突和暴力事件，近年来的舆论导向也越来越倾向于将医患关系对立起来，使之紧张化、扩大化、公开化。医院、医护人员对医疗大环境、医疗改革及事业发展心存紧张、忧虑等情绪。在这样的医疗背景中医学教育也面临着前所未有的矛盾和困难，显得更为复杂和艰巨。随着经济发展，社会结构的变动和利益格局的调整，人们对医疗服务质量的要求也在提高，现代医学模式即生物-心理-社会医学模式使得医学服务的目的是提升人的生命质量而非单纯的治疗疾病，医疗活动背后隐藏着民族、文化、政治、经济、伦理、宗教等各种社会因素，这必然要求医生以及未来的医生―医科学生具备深厚的人文素质底蕴，也必然决定了在医学教育中要重新审视人文素质教育的重要性。

随着改革开放、经济发展和医学进步，我国的医学教育事业也获得了长足进步，传统的医学教育强调科学实验、专业知识和临床技能培训，忽视人文素质教育。随着实践的发展传统医学教育模式已暴露了严重的弊端，以考试为导向的教学，基础医学课程过重且与临床脱节，临床课程又偏重技能训练而忽视临床实践，过分关注医学教育的专业化、技术化，加之市场经济下社会普遍追求物质财富，忽略精神追求，导致目前许多医学生缺乏人文关爱与人文素养，社会责任感淡薄，存在着以自我为中心，崇尚庸俗，享乐和拜金，追求功利的思想，在临床见习和实习阶段，部分医科学生存在着缺乏严肃认真，实事求是的科学态度，临床观察敷衍了事，病历书写不严谨，对临床工作有畏难情绪，对医学事业缺乏热情和献身精神。

医学教育分为基础医学教育和临床医学教育两大部分，其中临床医学教育需要依赖临床实践开展各项临床技能培训，医学生在教师的指导下，了解和掌握各类疾病的特征，认识临床症状，进行诊断治疗和观察疾病转归，判定预后，医学生培养的全过程都直接与人接触，在此过程中涉及对人的理解、对社会的理解以及人的心理活动等等人文科学的综合知识。但实际的临床教学中，只强调临床技能训练、忽略“医乃仁术”的人文熏陶，使得医德和人文素质的教育与传承更多地在医院这样的社会课堂上中断。笔者从近几年的医疗行业作风建设以及医院的实际工作中，深刻体会并感受到在临床医学教育阶段加强职业道德教育和人文素质教育的迫切性。

2 什么是人文精神和人文素质

人文精神是一种普遍的人类自我关怀，强调人的价值、尊严、平等和自由，体现人类对自身命运的维护、追求和关切，表现为人的理想、信念、道德、人格、情感、意志以及人生观和价值观等。人文素质是人文精神的外在表现，决定着人的思想意识和行为倾向，涉及的是人自身如何处理与自然、社会、他人的关系，对于广大医学生和医务人员来说，人文素质是医学的精神追求。人文素质教育的实质是要将人文知识与人文精神渗透、贯穿于人的成长历程中，对人的观念意识、品德情操、心理性格、价值取向和文化修养等基本理念的形成与塑造起决定性的作用。人文素质教育的主要目标是全面提高人的整体素质，使之成为有独立人格、有正确的价值取向，有高尚的趣味和情操，有良好的修为和人生观、有决断力和同理心，有历史使命感和责任感的人。

3 目前医学任务素质教育的现状和思考

现行医学教育教学方法不利于高素质医学人才的培养，面对医务人员人文知识匮乏、人文素养下降、医患矛盾加深的现状，只有继承和发扬中华优秀传统文化，兼收并蓄西方人文精华，才能构建适应当今形势需要的新的人文素质教育体系，以避免医疗的商业化、保持医学教育的品质。

我国现行的医学知识体系，具有科学、严谨、系统性强的优点，但表现出明显的功利性，只传授专业技能，而忽视人文精神的培养，尤其是进入临床后，临床医学院校对设置人文素质教育观念不一致，没有真正意义上地开展和实施，不利于培养全面发展的医学人才。

人文素质教育的具体实施中，经常流于空泛的课程内容，甚至将其等同于开设艺术类课程和思想道德教育，导致人文素质教育的简单化、形式化、表面化，甚至加重课业负担。

高等医学院校临床教师的现状不利于高素质医学人才的培养，大部分临床教师不重视教学工作，事实上，这与医院的管理制度有关，以科研和论文作为教师的考核标准，追求医院的经济收益，给临床院校人文素质教育工作者带来不可忽视的负面影响。临床教师对医疗、病人和学生投入的精力不足，片面追求物质满足使自身的人文精神出现偏差和弱化，这就使得临床教师普遍缺乏进行人文素质教育的热情，缺乏教学方法改革的积极性和提升现代医学人文素质教育的主动性。

高等医科院校的理科学生受应试教育的影响，人文社会科学基础知识欠缺，再加上繁重的专业课学习，又严重地制约着文化素质的培养和提高，特别是进入临床实习阶段后，仍存在着病案书写逻辑感差、表述不清等问题，仍存在社会人文知识面窄，人文关怀精神缺乏的现象，这对于通过内化自审提高人文素养是不利的。

4 如何在临床教学阶段提高医学生的人文素质教育

我们从2001年开始对我校医学生在临床教学阶段进行人文素质教育的研究与探索。我们在实践中探索用不太多的课时，从深化“内涵”入手，在全院树立人文教学的理念，营造人文教育师资培育的良好氛围、多层面多渠道地构建医学人文实践体系，并动员师生全员参与，全过程参与。通过这一教学体系，提升我们的医学生高尚的人文品味和完善的人格品质。

临床医学院校是人文素质教育的传播基地和实践基地，在临床实践中无时不刻存在着人文知识的渗透，推动实习学生不断思考和提升自身的人文素养，从而引发其对世界、对自身价值和人存在意义的关注、对人类命运的思考和探索。要在全院树立一种人文素质教育的全新理念，需要得到院校领导、教师和学生的广泛理解和支持。把医学人文教育纳入学校重点建设内容，在资金、场地、人员编制、奖励配套等方面给予支持，形成医学与人文并重的办学氛围。营造具有人文气息的医疗文化环境，以文化浸润医学人文教育，对熏陶大学生的人文情感具有潜移默化的影响。选择学生乐于接受的教学方式。如开展人文社科类讲座、读书活动、开展辩论等，拓展医科大学生的人文知识，开阔其观察视野。使得医学人文教育得到实质性的进展。

师者，传道、授业、解惑，其中包含着道德、伦理方面的内容。教师是推动人文素质教育的先驱者和主力军，必须动员各临床科室专业教师甚至全院职员，认识到人文素质教育的重要性和必要性，一方面不断努力提高自身的人文素质，另一方面在教育活动中渗透人文精神。通过多种途径强化医学专业教师师资建设，引进具有人文社会科学底蕴的专业人才；聘请文史哲功底深厚的临床医师开展专题讲座；对临床教师进行文学、法学、理学等人文专题培训，提高其自身的人文境界、人文情结、人文修养、人文关爱；借助文化积累自觉内化为人文精神，表现出宽厚理智、崇尚公平正义、平等仁爱、谦逊乐观、好学笃行的高尚品质和个人修为，这种内在持久的人文精神通过课堂教学、个人示范、处理各类问题等教育活动，通过临床教学、科研和社会服务等各个方面，对医学生产生潜移默化的影响，教师热爱教育事业、诲人不倦的育人精神、尊重学生的个性发展和权益、为人师表的精神可以从思想、意志、理性等方面促进学生人格的完善和发展。

进一步促进医学生充分接触并体验社会，拓展视野，增加知识。要开展专项社会调查、社区义诊、社区卫生服务、健康知识宣传等不同形式的社会实践活动，使医学生从中了解社会，体察国情民情，增强社会责任感，培养发现问题、解决问题的能力，强化医学生的专业知识和人文社会科学知识，进而使其自觉地认识到提高医学人文素养是加强自身全面素质不可或缺的重要组成部分。增强其社会责任感和人道主义、救死扶伤、无私奉献等职业道德感，以科学的人文态度对待自然、社会和人的生命，为履行职业使命铸就终身的人文道德素质。

5 结语

总之，为适应医学模式的转变，适应现代医学高等教育发展的需要，新形势下社会对医科学生的特殊需要。我们要以“人”为本，在临床教学阶段进一步加强和实施对医学生人文素质的培养。既要在办学理念上予以重视，更要在教学实践中积极探索。营造浓厚的人文素质教育环境氛围；加强医学人文学科专业和师资建设；加强医学临床教学和社会实践中的人文素质教育。不断深化教育教学改革，多方面、多渠道、多层次地开展人文素质教育活动，以提升医学生的人文素质，培养深厚的人文素养，使其知识结构更加全面，人格结构更加合理，精神状态更加博雅精致，使其有能力用人性、人道呵护现代医学视野中的生命价值，这是现代医学发展的需要，也是社会对医科学生的特殊需要。

参考文献

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英文名称：Chinese Journal of New Clinical Medicine

主管单位：中华人民共和国卫生部

主办单位：广西壮族自治区人民医院

出版周期：月刊

出版地址：广西壮族自治区南宁市

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种：中文

开

本：大16开

国际刊号：1674-3806

国内刊号：45-1365/R

邮发代号：48-63

发行范围：国内外统一发行

创刊时间：1992

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1中医药临床试验的同质性

1.1同质性较差是中医循证评价的核心问题循证医学系统评价的关键在于临床试验的同质性。中医药临床试验的同质性较差是普遍存在的一个问题。现阶段的循证系统评价中，一类组方相似的中药复方常常被认为相似的干预措施。严格意义上来说，中药复方可随证加减，即使方名是同一个，但某一味药不同便不是同一个方子，按循证医学的理念不能进行严格的系统评价。事实上，不同中药复方的疗效差异可能很大，即使药物组成一样的方剂，如果剂量有差异，疗效亦不尽相同。如何在循证医学的系统评价中体现中药复方组方特点值得进一步研究。中医药临床试验中的辨证分型异质性问题更为普遍。如纳入标准同为气虚血瘀证，不同的研究者对症状、舌、脉等中医辨证要素的选择有所差异，甚至差异很大，将这些研究纳入系统评价而得出结论的普适性有待商榷，这也是定量的系统评价在中医研究中争论不休的原因之一。此外，中药的疗效受诸多因素制约和影响，如中药产地、种植方式、提取工艺、炮制方法等多方面因素。进行循证医学的系统分析之前，纳入临床试验中这些因素的一致性至关重要。故临床试验顶层设计方案应对有关中药产地、种植方式、提取工艺、炮制方法等方面作出规范，使得临床疗效的评价以及系统评价的结论具有更好的可信度。

1.2从经方入手进行中医临床试验现阶段中医临床试验中所选用的绝大部分为辨证论治的时方，对时方的系统评价势必存在异质性大的问题。经方在中医临床中有着不可撼动的地位，张仲景《伤寒杂病论》是在继承古代医家医籍精华的前提下，经过其本人大量临证实践，将辨证论治与方证理论融为一体，完成当时中医临床最佳证据的生成、实践与评价，可以说《伤寒杂病论》成书过程具有循证理念，是古代循证研究的真实案例。为提高中医循证医学系统评价的科学性与可信性，最大程度减少同一系统评价临床试验间的异质性，中医临床试验的选方用药，可否从药味较少的“经方”入手，对一组“症候群”进行循证研究？比如《伤寒杂病论》中关于胸痹心痛的经典方瓜蒌薤白白酒汤主“喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”。中医临床试验是否可以从这个“症候群”入手进行患者的纳入和干预研究，将瓜蒌薤白白酒汤作为改善症候群的基本方药，多个高度相似的临床试验在同一个系统评价中有着良好的同质性，则结论的证据级别必然有所提高。

2中医药临床试验的方法学问题

随机对照试验越来越被流行病学家和统计学家所认可，被学术界广泛接受，其设计本身的特点决定其有很多优势:内在真实性较高、能够证明因果关系以及提供未来研究方向。随机临床试验特别是双盲、安慰剂对照，是评价临床疗效的“金标准”，是中医药被全球广泛接受的重要方法学之一。

2.1随机方法以及方案隐藏国内大部分中医药临床试验未对随机序列的产生、分配方案的隐藏进行描述，如只有“采用随机分组”字样，随机方法不明确，大有“随波逐流”之嫌，一些随机方式可能为“随意”分组。或者随机分配方案没有隐藏或隐藏不完善，使得研究人员为了达到某种目的破坏随机性，导致夸大治疗效果，从而导致在循证随机风险评价时多数研究所存在的风险是不确定的，增加了结果偏倚风险。临床试验中，研究人员需要全程控制偏倚，随机化是重要控制措施。简单随机或区组随机等随机方式应该十分具体，以便衡量临床疗效的可靠性；随机方案的隐藏措施应该具体明确；设立随机方案的专属信封，随机系统单独管理并设立权限等。运用这些综合措施最大程度避免偏倚，以期得到最接近真实的结论。

2.2盲法盲法是体现RCT临床试验科学性的又一有力依据，也是循证医学的有力支撑。盲法要求申办方、临床监查员、医生和患者以及数据统计人员等临床试验的各方面人员对临床试验随机分组方案均不知晓。当前临床试验多以临床医生为研究主体，这些医生绝大多数工作在临床一线。繁重的医疗工作以外又从事临床试验研究，很容易造成一名临床试验研究者身兼数职，如既是方案设计者、主要研究者，又担当数据统计人员等。这种做法势必会造成盲法难以实施，造成研究者有意无意地选择性偏倚，如将病情较轻的病人纳入试验组，造成试验组的疗效优于对照组的夸大效应。另外，中医的很多干预措施很难做到盲法对照，比如一些关于针灸的临床试验的假针灸组较为牵强。盲法的质量控制对于临床试验的质量至关重要，盲法的低使用率，必然导致选择性偏倚乃至安慰剂效应的产生。

2.3对照循证医学的另外一个核心理念是对照。中药临床试验和西药中的化学药物临床试验相比有其特殊性，即大多数的研究者或申办方力求得到中药的非劣效性或与阳性药物的等效性的结论。对照试验如果在非劣效性或等效性试验中采用随机且盲法的阳性对照药物，研究者可能将疗效处于临界状态的特殊病例归于有效病例，造成结果偏倚，使得非劣效性或等效的可能性大大增大。安慰剂是临床试验成功与否的关键因素[9]。临床试验的安慰剂对照具有良好的说服力，然而设立安慰剂的临床随机对照试验的局限性主要在于伦理学方面：一些疾病具有临床有效药物治疗，安慰剂对照有可能导致疾病难以治疗或危及生命，选用安慰剂对照显然存在伦理问题。另外，安慰剂的制作工艺有待提高，许多患者得知有可能服用安慰剂后，采用“望、闻、嚼”等手段，试图分清阳性药物和安慰剂。患者考虑到安慰剂可能使病情恶化而中途退出临床试验，导致依从性较差，这对安慰剂的生产提出了更高的要求，因此一些双盲试验应使试验药物及对照药在剂型、外观以及色、香、味等感官指标方面尽量一致。

2.4随机对照试验存在的其他问题由于中医药自身特点，中医药研究中有很多非随机对照试验以及临床个案。循证医学中随机对照试验的研究方法已经比较成熟，然而，循证的临床试验证据并不只有RCT。国内中医药临床试验存在一些低质量随机对照研究，甚至假RCT，这些临床试验可信度低，论证强度弱，此时交叉试验设计、Nof1(单病例随机对照试验设计)等临床试验方案是一个替代选择，是实力较弱和资金较少的单位节约样本和资金可以考虑的一些设计方法。逐步探索和挖掘对非随机对照试验结果进行定量综合，将为中医药的循证评价提供新的方法和思路。

3中医药临床试验的统计学问题

3.1样本量问题中医药临床试验的样本数大部分在100例患者以下，这与国际多中心合作的临床试验的样本数有较大差距。循证医学尤其是系统评价的意义在于合并样本量以提高研究结论的可靠性。循证评价结论基于大样本人群的研究更有说服力，而目前中医药研究除了国家科研经费所支持的重点和重大项目（如国家自然科学基金、973计划、行业专项计划、科技支撑计划等），其他科学研究的样本含量均偏少或过少。

3.2结论统计分析纵向数据模型、Cox比例风险模型以及Logistic模型、多层线性模型都是可以用于临床疗效评价的统计方法。而统计学分析的基础---数据集合往往是结论科学与否的关键因素。严格意义上RCT试验有全数据（FAS数据）、意向性治疗数据（ITT分析数据）和“符合方案集”(perprotocol，简称PP)数据集合。为了提高临床试验结论的可靠性，应充分利用临床试验的所有数据信息，许多国内外学者主张在所有临床试验在统计分析时应采用ITT意向性分析和PP分析两种方法，最大程度避免偏倚。许多中医药临床试验未介绍样本失访或干扰以及退出病例，仅仅将“有效病例”或“可评价病例”纳入统计结果，几乎均未提及全数据集。虽然有效病例的受试者对方案更有依从性，但是脱落或失访的受试对象往往可能是试验效果不理想或存在不良事件的证据之一。忽略了脱落或失访病例的信息，不进行ITT分析会导致偏倚甚至严重偏倚，破坏原始随机性以及由随机分配而形成的基线一致性，甚至可能高估试验效应，低估不良事件，从而影响研究结论的准确性。对临床试验的目标变量进行统计分析时，统计者应同时对ITT数据和PP数据进行分析。当ITT和PP数据两种分析结论高度一致时，该临床试验受失访、退出影响的偏倚较小，其结论较为可靠；当ITT和PP两种集合结论不相符时，可认为该临床试验可能存在偏倚。

4临床试验的其他问题

现阶段中医药循证医学研究均局限于短期临床疗效的系统评价，鲜有疗效的长期评价，这是因为循证系统评价的基础---中医药临床试验忽略了长期疗效的顶层设计，同时安全性评价也成为中医药临床试验的短板。

4.1临床试验的周期和长期随访中医药在慢性病的干预治疗中占有一席之地，然而大部分临床试验的观察时间较短，远期疗效不得而知。长期随访在中医药临床试验中鲜有设计，患者的长期预后结论值得商榷，这也是对中医临床疗效的质疑原因之一。

4.2安全性评价自古以来，中医药以动植物等天然药物为主，疗效肯定且副作用较小。随着医学研究水平的发展，近些年中药的毒副作用引起医药学家的广泛重视。中医内治法或外治法并非无不良反应，相反有些中药的肝毒性、肾毒性日益受到重视，一些中药长期应用可能有严重不良反应。因此对中药的安全性评价应作为常规观察指标。

4.3中医循证医学的姓“中”与姓“西”中医药临床试验的结局指标多数局限于症状、理化指标等，而对中医辨证论治、证的要素、证的演变等中医药相关特点的关键问题却鲜有评价。现阶段应该根据中医药临床自身的特点，以中医药基本理论为框架，借鉴循证医学的理念和方法来发展具有中医特色的循证医学。

循证医学的最终意义在于：医学文献的海洋之中有庞大的医学信息，对同一问题许多研究结论却并不一致，甚至相反，以致于研究者不知采信哪种结论。因此，需将针对同一类问题的研究综合在一起，进行客观分析得出结论，并随新的临床试验结果的出现而随时更新，最终为临床治疗实践提供真实可靠的依据。目前中医循证医学正在面临多重机遇和挑战，无论是理论还是实践，中医现代化与循证医学仍然处于起步阶段。中西医思维方式与诊疗体系不同，中医认为同病可以异治，异病同样可以同治，不同疾病可以出现同一证型，同一疾病也可以出现不同证型，这种与现代医学迥异的思维方式给中医循证带来了诸多的不确定性。中医药临床试验在试验的同质性、随机对照方法学、整体质量控制、统计学等方面存在诸多问题，解决问题的关键是中医药临床试验和循证研究应该扎根于中医药理论框架。

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关键词：医院；临床中药学；开展

临床药学在国内各个三级综合医院逐渐得到重视的同时，由于在以西医为主的医院环境下中药没有得到足够的重视和受到传统中药理念的束缚，以及中药房的条件有限、工作开展困难，临床中药学方面没有得到应有的发展，基本还是一片空白。①在中药当下不断地被研究，不断改革和发展，在剂型和纯度方面不断优化，疗效显著，中西医结合治疗疾病成为发展之必然的情况下，中药在医院得到了广泛应用。②随着中医药事业的发展，学科的分工愈加细化，这使得医药逐渐分了家，医生只致力于诊断疾病和开具处方，中药师也仅仅在中药房负责调配中药，处方的用药是否正确、剂量是否合理，药物之间是否存在配伍禁忌，是否会出现不良反应等问题已被中药师抛诸脑后，因此药物联用之后出现的不良反应已数见不鲜。一旦出现此种现象，患者一味将责任归咎于医生，医疗纠纷数量呈上升趋势，医患关系越来越紧张。殊不知医疗体系不健全，缺乏临床中药师指导用药才是问题的根本。当然，目前已知的中药种类繁多，单由临床医师掌握如此巨量的知识和信息，实属不可能。再加上中医临床用药复杂、医药分家严重，出现了医者不知药之所制，药者不知药之何用的现象[1]。本人将我院结合实际，探讨如何开展临床中药学。

1 中药在医院的临床用药情况

临床上经常使用的中药有中成药和中药饮片，由于中成药具有种类繁多、数量庞大、占药品比例大、携带方便、便于服用、疗效确切等优点，其销售金额是中草药汤剂的数倍甚至数十倍。当然，新剂型的出现并不能完全的取代汤剂而占领中药的市场，汤剂也有新剂型无法替代的优势，如利于随证加减处方、吸收快、奏效迅速、价廉易得、制备方法简单等等。

1.1中成药的应用情况

1.1.1中成药在医院用量较大 医院每月会进行一次用药前10名统计排名，在2013年1月1日～2014年3月31日，入围前十的分别有以下10个中成药注射剂：喜炎平注射液、热毒宁注射液、注射用血栓通、醒脑静注射液、参芪扶正注射液、丹参川芎嗪注射液、注射用红花黄色素、注射用白眉蛇毒血凝酶、注射用丹参多酚酸盐、参芎葡萄糖注射液，在这15次统计中这些药品比例分别为20%～50%，可见中成药在疾病治疗过程中的需求量不可小觑。

1.1.2 中西药结合得到广泛的推广 从医学的发展角度来看，中药与西药的结合是历史的必然。任何药学的发展都必须吸收其他的优秀的科学成果，中西的结合就是一个相互取长补短的过程。自然而然，中西药结合后的效果优于单一的中药或者西药，较好的疗效也是中西药结合得到广泛应用的根本原因。与此同时，中西药结合之后的问题也接踵而来。由于中药成分复杂，可能与联用的西药发生反应导致药效降低或者产生毒性，加重患者病情甚至危害其生命。从医院2013年下半年的门诊处方统计分析，其中40%的患者的处方同时开具了西药和中成药或西药和中药饮片，但在处方中并没有特别的注明任何相关的注意事项。如鹿茸、甘草有糖皮质激素样作用，当与阿司匹林等水杨酸衍生物同用会引起消化道溃疡；药酒与三环类抗抑郁药如丙米嗪、阿米替林、氯丙嗪、多虑平等同服时，前者可加快后者的代谢，从而增强三环类抗抑郁药毒性，严重者甚至导致死亡。

1.1.3中成药放置在西药房，由西药师调配 中药师和西药师在学校中接受的教育并不相同，药学和中药学两个学科的侧重点不一样。药学主要学习对象是西药，所谓的中药学的相关学习只是走马观花，了解一下。而中药学则是专门学习中药的相关知识。中药与西药最大的区别就是中药需要在传统的中医理论指导下根据中药的四气五味、升降沉浮、归经等性质用药，这些方面的知识都是中药学学生必须掌握的，对于西药学的学生就不尽然了。由于不是特别清楚中成药的药性以及中医理论指导下使用中成药的方法，西药师很难指导患者正确用药。

1.1.4西医师开具中药处方屡见不鲜 将中成药当做西药管理，由西医师开具中成药处方也成了理所当然。目前从一些医院抽样调查的结果看：综合医院中95% 的中药注射剂是由西医医师使用，中医院也有80% 的中药注射剂由西医医师使用[2]。中医注重对"证"的诊断，同一个病因表现不同的证而采取不同的治疗；不同的病因出现相同的证而采取相同的治疗，所以常常出现"同病异治"和"异病同治"的现象。西医在开具处方时往往按照西医的理论指导开具处方，更多的依赖药物成分的药理作用，在一定程度上不仅影响了药物的疗效，还会造成药物不良反应[3]。但是很多西医师都没有认识到这个问题，他们对中药的理解存在一定的偏差，认为中药既治不了病、也吃不死人。他们根据药品的说明书断章取义，片面的看待药物的疗效，一个清热解毒药最后可以当做万金油适用于多种疾病。例如：在本人实习期间，曾留意一个医师的处方，他开具的治感冒的处方必有茵栀黄颗粒。此外，中成药的说明书在不良反应那一栏基本是"不良反应尚不明确"，这也让许多医师放松了警惕，认为不明确就等于没有，这使得他们用药时更加肆无忌惮。

1.2中药饮片的应用情况

1.2.1中药饮片在医院大多数由具备专业中医知识的医师开具 医院多数中药处方还是由中医师开具，但是即使是中医开具的处方也存在一些问题。现在临床上的中医师，特别是年轻的中医师对不同产地中药的优劣、不同炮制的功效作用、中药的药理作用及识别等中药理论和知识了解不多，不能满足临床要求[4]。例如十八畏十九反的情况时有发生，处方书写不规范（医师喜欢用缩写简写或者音近字代替），医师在开具有多种炮制品的中药时用药混乱等等。

1.2.2中药房的调配人员依然以西药师为主 由于学校培养的中药方面的人才有限，在一定程度上导致了中药房人手紧缺；加之待遇福利方面的问题导致很多中药房工作人员转行，中药房工作人员极度匮乏。另一方面，西药学的人员相对较多，西药房人员充足甚至有富余，所以西药师被"支援"到了中药房。西药师在中药房机械的调配中药，缺乏专业的中药素养，在很多时候难以胜任中药调配方面的工作。例如，在调配蜈蚣这个中药材的时候头足是否去掉的问题，往往容易被他们忽视。

1.2.3中草药超量频繁发生 有人曾做过调查，在调查的200种常用药物中超量药物168种，占抽样总数的84%。其中超量百分比在1%～50%有144种。占抽样总数的72%；超量百分比在51%～100%有105种。占抽样总数的52.5%，居前十位的分别为木香、砂仁、豆蔻、小茴香、浙贝母、蝉蜕、川芎、莱菔子、柴胡、当归；超量百分比在100%以上的有64种，占抽样总数的32%，排名前十的分别为瓜蒌、豆蔻、丹参、酸枣仁、白鲜皮、蝉蜕、五味子、地黄、木香、莱菔子[5]。从以上数据可以看出，中草药临床用量普遍存在超量情况。

1.2.4中药房中药炮制品问题颇多 中药通过炮制除增加疗效外，更重要的一点是降低药物毒性，达到去伪存真的目 的[6]。中药炮制品质量的好坏直接影响了用药之后的临床效果，炮制不当会影响患者的健康，甚至危及生命。例如，常见问题有，蝉蜕上有泥土，药材中混杂了烟头塑料袋；白芍切片有炸心，白花蛇舌草切段过长；荆芥过分碳化，全蝎盐没有漂干净；五灵脂、乌梢蛇有腥臭味等等。中药炮制对中医临床起了重要的作用，因而必须重视中药炮制，防止粗制滥造，以确保疗效和用药安全[7]。

2004年世界卫生组织召开的“全球合理用药大会”上，有报告指出，全球有50%药物被不合理使用，从而使患者产生耐药性和出现不良反应甚至因不良反应导致死亡[8]。随着中药在医院得到越来越广泛的应用，如何合理应用中药显得格外重要。例如，"马兜铃酸肾病"的产生除了药物本身有一定的不良反应之外，从目前的资料汇总分析很大程度是由于使用的剂量、疗程不合理；未能遵从传统中药使用原则；对药物肾损害的危险因素缺乏了解和个体差异等[9]。所以，开展临床中药学，实现中医与中药的有机结合是提高中药质量与疗效、解决当前中药临床一系列问题的关键。

2 开展临床中药学的必要性

我国《医疗机构药事管理暂行规定》指出：临床药学是开展医疗机构药事工作的基础，突出了临床药学在临床药物治疗工作中的重要性[10]。临床中药学是在中医理论指导下，以临床用药为核心，研究中医辨证用药基本理论及应用规律的一门学科。它着眼于科学的阐述中药的基本理论，探索中药防病治病、康复保健的作用机理，为临床安全、有效、合理地用药提供科学依据[11]。和临床药学相比，他们都是为了保证用药的安全有效合理，但不同在于临床中药学更注重于科学的阐述中医辨证用药的基本理论及其规律。恰当的选择中药的剂型、剂量、规格以及给药途径和方法，客观的评价药物疗效探讨作用机理，为临床解决疑难杂症提供依据。

很多人认为，中药师的职责仅仅是负责在中药房调配中药，审查中医师开具的处方是否对症、用量是否准确，确保药房的中药材质量，其余的事情与他们无关。然而，近几年中药的不良反应事件频频发生。例如，马兜铃酸性肾病和鱼腥草注射液事件。这些都在向我们暗示：开展临床中药学的必要性。

3 临床中药学的实施方法

3.1医院方面 尽力为培养现代化临床中药师提供条件是医院不可推卸的责任。虽然当前有的学校开设了临床中药学这门课程，且很多中药学学生都能充分的掌握中药学的专业知识和技能，但是实际的临床工作和书本上的知识的掌握还是存在很大差距的。现在的高校普遍存在“高分低能”的现象，这使得学以致用成为了空谈。另一方面，只有将学到的知

识充分的运用到工作中，才能充发挥临床中药师的作用。所以医院可以从以下几方面入手。

3.1.1具备对临床中药学充分的认识和准备 要想搞好临床中药学，医院领导的重视是必不可少的。而领导的重视是建立在对中药的充分认识之上的。在现在的综合性医院中，中药的用量较大，随之出现的问题也较多，为了体现以患者为中心的理念，医院领导和有关部门也要注重开展临床中药学工作，把它们作为医院临床药学的一个重要组成部分来管 理[12]。例如，可以选择一批专业基础知识过硬的中药学人员进行相关的知识培训，一定比例的公费派他们去临床中药学发展的比较好的医院进修学习，为临床中药学的开展做准备。

3.1.2加强临床中药师与临床医师的联系 临床中药师与中药师的区别就是前者着重于临床的实地应用，临床医师掌握着患者的第一手资料，加强药师与医师的联系，可以使药师充分了解药物临床作用的效果，在实践中通过不断的总结发现问题、分析问题、解决问题，也可以向医师提供用药建议；医师可以通过药师的建议逐渐加强对药学知识的了解，做出对患者最合理的治疗方案，最终达到医师药师互相学习互相进步的目的。

3.1.3成立中药情报工作室 中药情报工作室是临床中药学的重要组成部分，情报工作室工作质量的好坏直接影响到了临床中药学工作效果的优劣。中药情报是关于中药临床中药学知识的集合，它提出包括中药品种、给药途径、剂量控制方法、合理用、中药相互作用等有关临床中药学集体工作的科学依据[13]。我们可以结合已收集的资料和药物相关的理化性质、药理性质与医师一起进行分析探讨，最后向医师提供安全有效的建议。同时还可以使药师在原有知识的基础上创造新的知识，不断优化药师的知识结构。也可不断的搜集和更新中医和中药的相关信息，药讯，为院内的医务人员提供及时准确的配伍禁忌、中药中

毒抢救措施、用法用量等方面的相关信息。

3.2临床中药师方面

3.2.1努力学习中医药基础理论知识，不断查漏补缺 作为中药学的工作人员，学好中医药基础理论知识是本身的责任和义务。当然，单单学好书上的理论对于实际中的工作来说是远远不够的，所有的理论都要付诸于实践，接受临床的检验。我们应当在不断的实践中检视自己的缺点和不足，不断加以完善和改进，跟随发展的脚步和患者的需求不断的丰富自己的知识，拓宽视野，在已有知识的基础上不断创新，最终胜任自己的岗位。

3.2.2保证中药材的质量 中药材存在来源的多样性，例如，大黄的来源就有唐古特大黄、掌叶大黄、药用大黄三种，如何正确区分药材质量的优劣真伪就成了药师的重要责任。此外，一种药物有多种炮制方法，对应治疗的疾病也发生了变化。如大黄就有酒大黄、熟大黄、大黄炭、生大黄四种炮制品，炮制品的质量好坏，选择炮制品的种类是否正确，成了临床中药师值得关注的问题。中药是中医治病的手段，中药质量的优劣直接关系了中医治病疗效的好坏，以及不良反应的发生与否，所以保证药材的质量是临床中药师不可推卸的责任。

3.2.3处方审核监督和促进医师规范合理的给药方案 中药的处方通常是根据疾病所表现出来的证来对症下药，再选择相应的药通过君臣佐使的配伍来达到治病的效果，病情转变的同时药物的君臣佐使关系也会发生变化，各味药的剂量也可能根据病情的转复而发生变化。例如，风寒感冒常用荆防败毒散来治疗，风热感冒常用银翘散来治疗。在综合性的医院中，由于中西结合治疗疾病得到广泛的推崇，而在较多时候中西结合的效果确实很不错。但是由于中药的成分复杂，目前尚没有分析透彻，单单根据中药的说明书来使用药物是欠考虑的。有时会出现相互拮抗的情况，或者在中成药和西药注射剂的连用时西药的加入使得整环境的PH值发生变化，从而使中成药注射剂原本澄明的体系出现沉淀物而影响疗效，或者一个要得加入使得另一个药物的血药浓度升高，甚至危及生命。如地高辛和银杏叶片合用时，银杏叶片会使地高辛片的血药浓度升高而增加中毒的危险[14]。

因此，临床中药师应该严格执行《处方管理办法》，不断完善自身的相关专业知识和相关法律法规的知识。在拿到医师的处方时，首先查看是否存在十八畏和十九反的情况；其次查看药物的使用是否合理；再次看药物剂量是否超量，特别是有毒药物；再次查看处方中使用的炮制品种类是否合理。如若发现问题，应及时告知医师，建议修改。

3.2.4参与医师的查房活动 在审查处方的时候临床中药师只能看到一个诊断出来的疾病的名称，就拿感冒来说，处方上下的诊断是感冒，但是感冒有很多种，对于不同的感冒所用的药也是截然不同的。处方上面我们只能看到片面的静止的疾病，而中医治疗疾病是根据病情的发展而逐步改善处方，是动态的，不断变化的。①和医师一起查房首先有利于临床中药师及时的更新患者病情资料，可以更准确的审查处方的合理性。②可以收集用药后的不良反应，并将其分析、整理成册，在以后的用药过程中起到前车之鉴的作用。③可以和医师进行交流讨论，不断使处方趋近合理化。④临床中药师也可以和患者面对面的交流，向患者讲解用药的相关事宜。

3.2.5开展中药的不良反应监测 许多人都错误的认为中药是纯天然的没有不良反应，但是不然，为什么中药的不良反应没被大家注意，原因有两点。①优秀的临床组方中的药物毒性得到了其他药物的克制，起到了减毒增效的作用；②是被临床的疾病症状所掩盖了[15]。由于大家的误解加上中药治疗疾病的复杂性，导致了中药临床使用不规范，不良反应时有发生，特别是中药注射剂。临床中药师应对中药的不良反应进行追踪调查，做好记录，及时上报并做好详细的分析；与医师交流探讨，防止类似不良反应的再次发生。

3.2.6开展用药咨询服务 鉴于中药在院内的使用情况，许多医师、护士对中药知之甚少，有的患者几乎是一无所知。所以有必要在医院开设用药咨询窗口，由资深的主管中药师主持，对象是广大的医务人员和患者。指导患者正确的用药方法、用药频次，交代给患者中药可能出现的不良反应、中药的配伍禁忌及相关注意事项等等。给有疑惑的医务人员解疑答惑，并向他们宣传有毒中药的使用规范。例如，规范有毒中药的加工炮制；严格执行正确的煎煮方法；严格限制有毒中药的剂量；进行合理的中药配伍；选择适当的中药剂型；合理得当的应求，力图“以毒攻毒”。

3.2.7积极参与到中药的科研项目中 中医药在我国的科研工作相对于西药比较落后，这与中医药的传统特点、医院领导对中药的重视和中药人员自身的素质等有关[16]。伴随着中医药的发展，中医药的科研需要有专业的人员进行专研，积极的开展中药的科研项目。此时，临床中药学的人员应起好带头作用，积极投身于中医药的科研事业当中，开展临床药物的疗效评价和药物的相互作用研究，搜集不良反应案例、分析并上报，发挥好中药方面的优势，挖掘自己的创造力为中药的深度开发而努力。

3.2.8自觉的进行继续教育，重视自身素质教育 由于临床中药学是一门实践性很强的医药交叉学科，要求中药师不仅要有扎实的医学和药学基础理论知识，还要具备一定的心理学知识、良好的社会交往能力，才能取得医护人员和患者的信任和认可[17]。必须具备的医学知识有病理生理学、解剖学、中医学基础等等，药学方面的知识有中药学、中药化学、中药药理学、方剂学等等，而且，这些学科仍处于不断的丰富和完善当中。临床中药师的继续教育是一个动态的延续的过程，需要跟着中医药发展的步伐而不断进步更新，还要不断的满足患者需求的变化，唯有这样才可以胜任临床中药师的工作。坚实的基础理论知识是我们工作所必须的，但是以后我们的工作将要直接面对患者，对象不同，交流方式也会不同。鉴于当前的临床中药学刚起步，临床中药师的基础知识比较薄弱，并且缺乏临床经验。所以，良好的沟通技巧在与患者交流中有极大的作用，在临床上与医师交流获得临床的相关知识有积极作用，在和相关医护人员沟通并将自己的意见贯穿到患者身上更有不可忽视的重要作用。

爱因斯坦指出：“用专业知识教育人是不够的。通过专业教育，他可能成为一种有用的机器，但是不能成为一个全面发展的人。要使学生对价值有所理解并产生热烈的激情，那是最基本的。他必须获得对美和道德上和善和鲜明的辨别力。否则，他--连同他的专业知识--就更像一只受过很好训练的狗，而不像一个和谐发展的人[18]。”我们身处一个比较特殊的行业，这个行业时刻充满着生的喜悦以及死的哀痛，时时刻刻都得对每一个生命负责。现在的医患关系越来越紧张，除了与患者家属自身的素质有关系外，还与医护人员的医疗技术的精湛程度和自身的道德素质的高低有很大关系。技艺是道德的体现，没有了道德，技艺便失去了意义[19]。中药师必须正确定位自己的工作价值，找准工作的突破口，最大化的体现自身技艺的意义。

3.2.9改变中药师“以药为中心”的服务模式 现在的临床中药师基本都是呆在药房，负责药物的调配，药就理所当然的成为了他们的服务中心。但是R床中药学主要针对的是患者，是为患者服务：指导患者正确用药，督促医师合理用药，监督医护人员正确将药师的建议传达到患者身上。最终的目的都是让患者的疾病得到较优的治疗，所以临床中药师应该走出药房，面向广大的患者，将“以药为中心”的模式改变为“以患者为中心”，将注意力转移到患者身上，及时注意患者病情和处方的变化，关注患者表现出的临床反应，时刻将患者的健康记挂在心上，充分发挥临床中药师在临床用药过程中的作用。

4 讨论

医院中中药的应用问题还没有引起医院领导的注意或者没有得到相应的解决，现在的中药师依然画地为牢，没有踏出中药房面向广大患者。然而，中医药快速发展的今天，这无疑是跟不上中医药发展的脚步，也无法满足广大患者需求。此时，临床中药学的开展无疑是一条让药师走出药房、让中药不断得到发扬、让中药学不断进步的光明大道。

临床中药学的发展并非一朝一夕的事情，它需要相关的工作者有坚忍不拔的毅力和不达目的誓不罢休的决心，开展临床中药学工作是适应医药发展和社会进步的需要的，只要得到国家相关部门的重视，医院的支持，通过医院的各相关工作人员和中药药剂人员的共同努力，一定能使临床中药学的研究和工作走上良性发展的轨道上来的[20]。

总而言之，临床中药学的开展必将引领中医学和中药学开拓更广阔的空间，走向更辉煌的未来。

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[5]郭娟，任润和.常用中草药超量情况分析[J].中国药物与临床，2008，8（2）：139-141.

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[18]爱因斯坦文集（第3卷）[M].上海：商务印书馆，1979：310.

篇10

关键词:临床教学病例讨论医学教育

病例讨论是在临床实践中训练医学生及住院医师的临床思维的重要方法之一。病例讨论不但可以拓展医学生的知识面，提高思维的深度与灵活性，而且可以加深对基础理论的认识。它在临床医学教育中的作用体现在以下方面。

1.加强对基础知识,基本技能的掌握及运用

病例讨论的基本要求和环节包括：典型或疑难病例的准备、患者资料的收集与基本分析、集体查房、集中讨论确定诊断和鉴别诊断、确定进一步检查方案、评估病情的发展和演变、评价预后等内容。医学生必须首先进行详细的病史采集，其次进行全面系统的体格检查，综合分析后才可能发现重要线索，然后结合实验室和特殊检查结果进行综合分析和鉴别，把理论和实际结合起来，最后提出比较符合患者客观征象的临床诊断。例如，一个因“头痛、呕吐入院”的病人，就需要详细询问头痛的部位，疼痛的性质，发作的持续时间、程度、缓解及加重因素,是否伴有有发热、意识障碍、抽搐，有无外伤史以及有无高血压病等等。这就要求医学生掌握能引起头痛的相关疾病的基础知识，诊断要点，及相关的鉴别诊断以及解剖学、功能学和影像学的知识。同时医学生必须熟练掌握体格检查的方法，做到不遗漏每一个阳性体征，从而为提出完整的诊断打下坚实的基础。通过这一过程使医学生在学习中由被动转为主动，更好地调动学生的学习积极性，学生们对基础知识加深了理解，同时学会了理论联系实际，更加灵活地运用知识。

2.建立和完善正确的诊断思维

一个诊断的正确与否，关键还在于是否拥有正确的临床思维[1]。面对大量的临床资料，如何去粗取精，去伪存真地分析和思考问题，是每一位临床医生必须面对的挑战，临床医学生应以临床为主，将症状、体征、化验和特殊检查视为一个不可分割的整体，抓住主要矛盾，科学地进行分析，从而得出可靠的诊断。通过临床病例讨论这一过程，临床医学生将学会掌握正确的诊断思维。比如一位中年男性因“上腹部疼痛伴低血压”就诊。老师要引导学生抓住主要症状结合体检，不但要考虑到腹部疾病可以引起上腹痛伴低血压，而且心脏疾病亦可引起上述症状。进一步检查除了应该做腹部B超和生化检查，还应该做心电图及心肌的酶学检查。从而明确诊断。从这一病例分析中，学生不但锻炼了临床思维的深度，还锻炼了思维的广度和灵活性。

同时，正确的临床思维有时不能仅靠个体的独立思考而成，而是需要集思广益，广泛研讨才能形成。病例讨论可以起到启发、诱导和取长补短的作用，每一位同学在临床实践中所掌握资料的深度，知识面的广度，分析问题的角度均有所差异。某些情况下，他人的意见可能正是自已的疏忽所在，在科技信息成倍增长的今天临床医生的知识更新离不开相互学习。总之，通过病例讨论，我们将学会全面地辨证地思考问题，将辨证唯物主义方法应用于病例讨论中将使我们的诊断思维日臻完善，在深度和广度上达到更高的境界。

3.培养医学生的创新能力

新时期的医学教育不应单纯在课堂上传授知识技能，让学生乐于学习善于学习也是现代教育的重要目标，临床病例讨论的活泼、民主、平等、融洽的气氛可以激发同学热情、好奇、主动、愉快的心理状态[2]。成功的学习方法可以大大加强学习的有效性。医学教育应教授除理论知识外，还应教会学生如何学习的能力。引导同学如何思考，如何剥茧抽丝一步步得出正确的结果。在引导同学正确的思维方法的同时激发同学的创造性思维，对学生的想象力、思维的宽度和深度具有相当大的促进作用。比如一个胸痛的病人，同学一般都会考虑到胸部疾病，老师还要启发学生是不是还可能有腹部疾病引起胸痛呢？除了肺部疾病可以出现胸痛，心脏疾病也可以有胸痛。同时还可以配以多媒体等教学形式引导启发学生的思维。只有这样才能达到更好的教学效果。新晨

4.加强医学生的医风医德教育

在对医学生基础知识和基本技能培训的同时，医风医德教育是不可缺少的重要环节[3]。由于临床医学教育及医学服务对象的特殊性，决定了临床教育在医德教育中言传身教的重要性。临床病例讨论中，集体查房时带教老师应首先作出表率，无论在询问病史或是在体检过程中都要以病人为中心，注意尊重、爱护病人，注重病人的感受，并保护病人的隐私。比如当我们在查一个蛛网膜下腔出血的病人时，病人如果有剧烈头痛不能配合检查时，我们应该终止检查。并及时处理患者的不适症状。只有具有急病人所急、痛病人所痛、全心全意为病人服务的精神。以及无私奉献于医学事业的高尚情操，寓德育于智育之中，才能为学生树立良好的榜样。学生在查房过程中也学会了关心爱护病人，也只有学会了关爱与尊重病人，我们才能更好的为患者服务。另一方面，在讨论的过程中学生也学会尊重同学及老师，认真听取他人的意见，互相虚心学习，逐步加强自身的素质教育。为做好一名合格的临床医生打好坚实的基础。

参考文献:

[1]张志勇,李如密.教学改革的使命,变苦学为乐学[J]教育研究1989,2:182-183