公共卫生与基本医疗范文

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篇1

[关键词] 基本公共医疗卫生服务;均等化;公共财政支出

[中图分类号]F810.45 [文献标识码] A

[文章编号]1673-0461(2009)08-0044-05

安徽省教育厅人文社会科学研究项目,《基于民生视角构建安徽实施民生工程的公共财政保障机制研究》(2009sk143)。

一、楔 子

2009年1月21日,国务院审议并原则通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》)和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》(以下简称《实施方案》)。《意见》和《实施方案》明确了我国今后3年的阶段性工作目标:到2011年,基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民,基本医疗卫生可及性和服务水平明显提高,居民就医费用负担明显减轻,“看病难、看病贵”问题明显缓解;突出加强基本医疗保障制度建设,进一步突出医疗卫生事业的公益性质、明确基本医疗卫生服务的公共产品属性,实现基本公共医疗卫生服务均等化是基本医疗保障制度改革建设核心价值取向。但限于我国经济发展水平的非均衡性所导致的各地区明显的财力差距,基本上依赖于政府财政支出的医疗卫生事业呈现较大水平的差异,基本公共医疗卫生服务均等化过程因而急需政府政策扶持、社会关注,更需要国家公共财政制度和财力的保障。

二、当前我国实现基本公共医疗卫生服务均等化的约束条件

基本公共医疗卫生服务均等化是指在不损失效率的前提下,根据不同阶段的不同标准,尽可能按照公平、公正的要求,向需求主体提供大致均等的基本公共医疗卫生服务,主要包括疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督和计划生育等多方面内容。受主客观因素的影响,我国的基本公共医疗卫生服务呈现城市与农村之间各异、城市之间各异、农村之间各异的非均等化、非均衡化状态。这些影响因素具体来看,有以下几个方面的表现:

(一)经济发展水平差异导致的地区间财力差异明显

经济发展水平较高的地区其财力基础较为雄厚,受经济基础决定上层建筑规律的影响,作为上层建筑的医疗保障制度也因此相对健全和完善。进一步看,在财政支出水平较高的省份其医疗卫生支出规模较大,财力保障水平较高;而在经济相对落后的地区,医疗卫生费用同等条件下整体不足。这使主要依靠政府财政支出支撑的各地医疗机构在提供医疗服务的能力方面出现出不同的态势,基本公共医疗卫生服务的供给能力也因此受到影响。

说明:“占比”指医疗卫生支出占财政支出的比重,“平均”指全国平均水平,尾数经过四舍五入处理。

数据来源: 2007年中国统计年鉴。本表数据为预算执行数。

表1的数据说明在经济较为发达的地区因其财政收入、支出规模较大,其医疗卫生支出总额较大,医疗卫生支出占财政支出的比重整体上比经济较为落后的地区较高。以首都周围的五省市为例,北京市的财政支出总额是明显高于其他省市,所有它的医疗卫生支出总额也高于其他地区,其在公共医疗卫生服务设施投入方面也会超过其他周围的省份。就全国范围来看,全国31个省市区的平均医疗卫生支出为415,359.04万元,能超过此平均数的省份全国只有12个,即是说其他19省份的医疗卫生支出并没有达到全国平均水平。而这19个省份中除了个别省市(天津和重庆,排除原因为区域面积较小或人口基数较少)之外,绝大多数省份总体经济实力或者财政支出水平与之前的12省份有明显差距。就区域经济发展差距上看,我国东部地区的经济发展水平在全国范围内无疑是最高的,而西部地区则相对落后。这样的事实造就了东部沿海省市的财政支出水平基本上都超过了全国平均水平,医疗卫生支出水平也基本上与此保持一致;西部大多数省份的经济实力和财政支出水平基本上处于全国的下游水平,因此其医疗卫生支出规模也较大多数低于全国平均水平。

由此可见,从横向看,地区间经济发展差异所导致的各省财力差异使得各地在安排医疗卫生支出项目上差距明显,这将使主要依靠政府财政支出的医疗卫生机构在发展过程中的资金投入上出现不均衡;从纵向上看,由于我国统计资料的欠缺,我们不可能找出各地城乡经济发展差距的具体数据,所以我们只能根据横向统计数据来推测纵向差距,即各地经济发展水平差距明显且我国长期以来城乡二元经济结构的现状没有得到有效改变,使我国各地的医疗卫生支出呈现纵向差别。两者的同时存在必然使各地的医疗卫生服务的供给水平、质量高低不等――直接引致了我国基本公共医疗卫生服务的非均等化状态。

(二)居民收入差距明显的既存事实

经济发展水平的高低决定着社会个体的生产、消费和收入水平。受我国经济发展不均衡这种外部环境的影响,我国居民收入水平也呈现一种较大水平差异的非均衡状态,突出表现为城乡居民可支配收入差距的扩大。

通过比较城乡居民可支配收入,我们可以看出:从改革开放至2006年,我国城镇居民可支配收入增长了34倍,而同期农村居民增长26倍;1978年,城镇居民家庭可支配收入与农村居民家庭可支配收入之比为2.57∶1,进入21世纪以来,城乡居民家庭收入差距开始拉大,2000年的比值为2.78∶1,与改革开放初期没有明显的差距;但在2006年,该数字变为3.27∶1。农村居民家庭可支配收入不但在基数方面而且在增速方面都有相当差距,二者的差距类似于“剪刀口”的形态发展。城镇居民可能在一般情况下能支付或承担医疗卫生支出,但农村居民的境况却未必与他们保持一致。在2003年,我国农民人均可支配收入为2,622元,人均年生活消费支出为1,943.3元,而当年平均一次住院成本为2,236元,一次住院成本高于年均消费支出但小于人均收入,说明当期农村居民还能承受住院负担。但到2006年,人均可支配年收入、人均年生活消费支出和人均一次住院成本分别为3,587.0、2,829.0和4,668.9元。即是说,如果发生住院事项,农村居民的全年可支配收入将不能支付一次住院费用!农村居民实则有“应住院,但不敢住院”的嫌疑。因此,农村居民在享受基本公共医疗卫生服务的能力上还有所欠缺,公共医疗卫生服务非均等化状态也因此凸现。这实际上收入差距明显导致的一个直接后果。

(三)城乡二元经济结构引致的城乡二元医疗卫生结构凸显

经济发展水平的差异所引致的基本医疗卫生服务非均等化是我们经济发展水平横向比较的结果,从纵向上看,城乡二元经济结构所导致的城乡二元医疗卫生结构则是我国实现基本医疗卫生服务均等化的重要原因。受城乡二元经济结构的影响,作为上层建筑的医疗卫生服务也出现了分化:城镇的优势医疗卫生资源处于“集约化”状态――集中在地理位置较好、经济较发达的城镇,而农村地区则呈现“空心化”状态――医疗人才流失严重、医疗卫生服务相对较差,城乡二元医疗卫生结构凸显。“集约化”和“空心化”也实际上成为城乡二元医疗卫生结构的表现特征。对城乡二元医疗卫生结构凸显的分析渠道可以通过比较城乡卫生费用和城乡居民医疗保健支出来实现。就城乡卫生费用而言,2000年可以是一条分界线:之前城市与农村之间的卫生费用差距不明显,但之后两者的差距开始逐渐拉大。2000年,城市卫生费用是农村卫生费用的1.33倍;到2006年,这个数字变为 2.01,具体数据见表3。城乡卫生费用差距的直接后果是导致城乡在医疗卫生服务设施、质量、资源配置等方面的差距逐渐显现出来,农村的医疗卫生服务尤其是基本医疗卫生服务方面与城市之间的差距越发明显。城镇对优势医疗卫生资源的集约程度越来越高,相比较而言,农村的空心化也就越严重。城乡这种基本公共医疗卫生服务非均等化状态也就随着时间的推移而更加显性化。尽管受农村医疗保障制度的制度效应的影响,我国城乡人均卫生费用在2003年之后的差距也基本上没有实质意义上的改变,但这也改变不了我国城乡基本公共医疗卫生服务非均等化状态得不到根本改善的态势。

城乡二元医疗卫生结构凸显的另一个分析方法就是对城乡居民医疗保健支出进行比较分析。表4的数据表明:从医疗保健支出占消费性支持的比例来看,城镇居民与农村居民没有十分明显的差别;但从人均医疗保健支出这个角度看,城镇居民在这方面的支出远远超过农村居民,前者是后者的3.33倍。居民医疗保健支出的差距使得城乡居民在享受基本医疗卫生服务时所能承担服务成本能力大小各异。

限于地区间经济发展不均衡的事实、居民收入差距明显以及城乡二元医疗卫生结构等方面的事实原因,我国的基本公共医疗卫生服务均等化面临着诸多限制性条件。这亟需公共财政的支持,也亟待政府职能的归位,让基本公共医疗卫生服务回归其本身的“公益性”。

三、公共财政支持基本公共医疗卫生服务均等化的理由

公共产品是指具有受益上的非排他性和消费或使用上的非竞争性的产品,“非排他性”和“非竞争性”是其两个基本特征,也是它区别其他一切非公共产品的本质属性。“非排他性”是指产品在消费过程中所产生的利益不能为某个人或某些人所专有,要将一些人排斥在消费过程之外,不让他们享受这一产品的利益是不可能的;“非竞争性”指一部分人对某一产品的消费不会影响另一些人对该产品的消费,一些人从这一产品中受益不会影响其他人从这一产品中受益。我国的基本医疗卫生服务是指与我国经济社会发展状态相匹配,国家、社会、个人都能接受的成本低、效果好的医疗卫生服务。因此,普通居民在享受均等化的基本公共医疗卫生服务既不会影响也不能阻止他人消费此项服务,蕴含公共产品“非排他性”和“非竞争性”的本质属性。由此可见,将均等化的基本公共医疗卫生服务视为公共产品是不容置疑的,符合经济学原理。将均等化的基本公共医疗卫生服务视为公共产品说明公共财政在保障基本公共医疗卫生服务供给方面有可能和需要,并不能说明公共财政就必然要承担这部分支出责任。众所周知,不管公共产品的供给方式是公共提供还是私人提供,公共产品的供给成本都应由政府承担相应责任。与此同时,我们还应看到两个理论问题:一是基本公共医疗卫生服务的经济效益并不能从基本公共医疗卫生服务投资中得到直接体现,相反其正外部性、社会效益却能充分体现出来;二是基本公共医疗卫生服务的投资规模较大、收益不明确,个人投资的预期收益不明确。因此,基本公共医疗卫生服务均等化过程私人投资的目的性不明确、收益不能保障,不符合市场经济条件下“经济人”假设条件。所以,我国的公共财政在这项公共产品成本支出上应承担相应的支出责任。据此可以说明我国公共财政支持基本公共医疗卫生均等化的必要性存在。

20世纪80年代,为缓解“看病难、住院难、手术难”等医患矛盾,我国曾一度对卫生医疗机构实行放权、让利、搞活,实行鼓励创收和自我发展的政策,以增加医疗服务供给。虽然尤其积极作用,但也面临着政府投入不足、医药费用迅速上涨的负面效应,尤其是前者。如我国卫生总费用和财政支出总额分别由1980年的143.2亿元和1,122.09亿元增至2006年的9,843.3亿元和40,422.73亿元,增长了68倍和36倍;同期政府和社会投入比例由78.8%下降到50.7%,个人支出则由21.2%增加到49.3%。财政支出的大幅度增长按照社会发展规律会使社会性支出也因此而增长,但事实却相反,这说明随着我国整体经济实力的增强,国家财政对于医疗卫生支出的比重实际上呈现出下降的状态,国家在医疗卫生制度建设过程中所承担的责任实为下降。这种态势既不符合我国当前建设公共财政和民生财政的理念,也不符合我国建设公平和谐社会的要求。改革开放30年以来,伴随着我国经济实力的增强、财政收入水平明显的提高,我国政府当前从某种程度上讲有实力实施基本公共医疗卫生服务均等化过程。这说明公共财政支持基本公共医疗卫生均等化的充分性和可行性均存在。

公共财政支持基本公共医疗卫生均等化的充分性、必要性和可行性均存在,再结合当前我国实现基本公共医疗卫生服务均等化的条件限制,我国的公共财政支持基本医疗卫生服务均等化过程的时机已经成熟。

四、公共财政支持基本公共医疗卫生服务均等化的路径解释

(一)强化民生财政理念

民生财政是以提供与人民群众生存所必需的公共服务为己任的财政理念,它要求一国用于教育、医疗卫生、社保和就业、环保、公共安全等民生方面的支出占到相当大的比例,甚至处于主导地位。从财政理念发展角度看,民生财政是对公共财政理念的进一步拓展。近年来,我国的民生财政建设取得了卓有成效的进步,最突出的事例就是关乎民生的财政支出增长规模和增长比例均呈现大幅上涨的趋势。十五期间,中央财政用于教育支出、医疗卫生支出、社会保障支出和文化体育事业支出五年累计规模分别达到2.43万亿元、6,294亿元、1.95万亿元和3,104亿元,比前五年分别增长1.26倍、1.27、1.41和1.3倍。根据2008年中央财政支出安排情况,教育、社会保障和就业、医疗卫生、环境保护支出规模分别达到1,561.76亿元、2,761.61亿元、831.58亿元和1,027.51亿元;增速分别达到45.1%、24.2%、 25.2%和31.4%。但由于我国区域经济不均衡发展的继续存在,继续强化民生财政理念也势在必行,尤其是在当前我国实施基本公共医疗卫生均等化的过程中。由于地区间经济发展水平、财政收入支出水平等条件的限制,我国各地的医疗卫生支出规模、基本医疗卫生服务供给能力和质量还有很大的差别,因此中央财政应加强对医疗卫生的支出,同时加强作为实现地区间公共服务均等化有效手段的一般性转移支付支出,以增强了财力薄弱地区基层财政的保障能力,加快了公共服务均等化进程。地方政府在实施民生工程时也应与时俱进、因势利导,促进各级财政支出中用于医疗卫生支出的规模和增长速度,使各地的医疗卫生事业发展、基本公共医疗卫生服务均等化能够得到财力保障。

(二)调整公共财政支出的使用方向

调整财政资金的使用方向就是在保障基本财政开支项目的前提下,通过增加相关方面的一般性转移支付将更多的有效财政资金投向老少边穷地区和社会各类弱势群体。老少边穷地区由于特殊的地理位置使其在现代化进程中处于边缘化境地;而社会各类弱势群体则是在市场经济竞争背景下、优胜劣汰所产生的特殊群体。老少边穷地区由于其经济发展水平与其他地区有着明显差距,所以不论是政府财政支出水平还是居民个人的消费支出水平都比较低。对此,在建设民生财政建设过程中,各级政府在编制当年政府预算时也适时予以高度重视。对于中央财政而言,加大对财政较为困难的老工业基地和中西部地区的转移支付力度。因为老少边穷地区大都处于老工业基地和中西部地区,加大这这些地区的转移支付力度实质上是增加这些地区的财政收入,使其有基本的财政能力来提供基本医疗卫生服务。对于地方财政而言,提高民生类财政支出尤其是增加医疗卫生支出是实现基本公共医疗卫生服务均等化的有效手段。社会主义市场经济机制在我国正式确立之后,市场竞争日益激烈,受主客观因素的影响,我国社会的弱势群体规模较改革开放初期有较大幅度的增加,并且弱势群体的构成也逐渐多样性。如城镇广大下岗失业人员以及享受城镇低保、农村低保的群体。不能忽略的问题是,我国弱势群体的收入水平普遍较低,家庭经济负担也相对较高。因此这部分人群在享受医疗卫生服务尤其是基本医疗卫生服务的能力方面与整个社会有较为明显的差距。增加弱势群体的医疗卫生支出,并对此实施专项财政资金补贴势在必行。

(三)强化医疗卫生支出的使用策略

强化医疗卫生支出的使用策略实质上就是我国医疗卫生资金的支出重点由“重治疗”转向“重预防”。

改革开放以来,我国的医疗体制改革使得部分医院的趋利性增强,对医院有着明显经济效益的临床医疗投入了大量的资金(据有关统计,我国目前的医疗卫生资源中,有90%集中于疾病的临床治疗),而对能有效降低疾病发病率和死亡率,提升居民健康水平的早期预防、早期诊断则未予以高度重视,致使我国上世纪五十年代制定的“预防为主”的医疗卫生方针政策难以有效实施。而现实生活中我国死亡人口里80%是死于慢性病(心脑血管疾病、恶性肿瘤等),这促使中国的医药卫生体制从“重治疗”向“重预防”转变,医疗卫生支出的支出重点也由“重治疗”转向“重预防”。

医疗卫生支出的支出重点转向“重预防”,势必要求政府的医疗卫生支出重点支持公民健康教育、普及健康知识,支持定期体检制度建设,支持参与疾病早期预防早期诊断的社区(基层)医疗制度建设,支持传统疾病控制。一改以前我国“重疾病治疗和传染病、职业病、寄生虫病等重点疾病预防,轻慢性非传染性疾病预防”的医疗卫生支出模式。

(四)实施相关配套改革

一是适时改革相关税种。改革相关税种实则使税收政策配合基本公共医疗卫生服务均等化。就个人而言,完善个人所得税扣除标准,如扣除基本医疗卫生服务相关费用支出,可以适当提高社会个体税后收入,缩小居民间收入水平差距,为基本公共医疗卫生服务均等化提供个体行为支持。就整个社会而言,充分发挥税收政策对产业结构优化的影响力来支持基本公共医疗卫生服务均等化。具体来讲,对居民健康危害性较大,尤其是对能导致慢性非传染性疾病的行业实施重税政策;对能提高居民健康体质、生活质量的行业实施轻税政策。二是适时改革当前的财政支出结构,突出医疗卫生支出,压缩与基本财政支出项目无关的非民生财政支出项目规模。

[参考文献]

[1]陈共.财政学[M] .北京:中国人民大学出版社,2007.

[2]马国强.中国税收[M].大连:东北财经大学出版社,2008.

Restriction of Equalizing Basic Medical Care & Health Services and Public Finance Expenditure

Luo Mingling,Chu Deyin

(School of Public and Taxation,Dongbei University of Finance & Economic,Dalian 116025, China)

篇2

为进一步健全农村卫生服务体系，充分调动广大村级医务人员的工作积极性，完善政府购买公共卫生服务与村级医务人员岗位职责相衔接的管理制度，根据本街道实际情况，特制定湖塘街道村级公共卫生服务项目绩效考核管理办法。

一、指导思想

立足为广大农村居民提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗卫生服务的工作要求，在3大类12项公共卫生工作任务的基础上，确定湖塘街道村级公共卫生服务内容，并进行绩效考核，有效调动广大村级医务人员积极性，全面实现公共卫生服务均等化的工作目标。

二、工作目标

通过建立村级公共卫生服务项目并进行绩效考核，努力实现以下工作目标。

（一）达到一个目标。建立村卫生室可持续发展工作机制，健全村级卫生服务网底，不断提高农村居民健康水平。

（二）实现二个转变。实现村卫生室的工作重点由基本医疗向公共卫生与基本医疗并重转变，评价方式由自主评价向社会评价与专业评价相结合转变。

（三）建立三个机制。逐步建立良好的政府投入补助机制，奖优罚劣、多劳多得的分配机制和社会民主监督机制。

三、村级公共卫生服务项目内容

根据卫生部《关于加强乡村医生队伍建设的意见》，村级公共卫生服务内容主要由公共卫生服务、公共卫生协管、提供一般疾病诊治服务等三方面组成。具体考核细则见附件“湖塘街道村级公共卫生服务项目考核标准”。

四、村级公共卫生服务项目实施人员资格认定

村级公共卫生服务项目由县户籍的、具有乡村医生执业资格或取得执业（助理）医师资格的人员负责实施，具体条件如下：

1、根据《乡村医生从业管理条例》和卫生部《乡村医生考核办法》，经县乡村医生考核委员会认定，考核结果为合格；或2009年通过乡村医生补注册，依法取得乡村医生执业证书；或取得执业（助理）医师资格注册在村卫生室工作的医生。

2、现在村级医疗卫生机构（社区卫生服务站）执业。

同时具备以上二个条件的人员，可受聘用实施湖塘街道村级公共卫生服务工作。

五、考核方法

成立组织：成立湖塘街道村级公共卫生服务项目绩效考核小组，名单如下：

小组下设办公室，办公室设在社区卫生服务中心内，由孟信用同志兼任办公室主任。

考核时间：由湖塘街道公共卫生工作委员会每年12月15日前落实下年度计划聘用工作。街道绩效考核小组结合具体情况，设置考核细则，确保考核结果科学、公正、真实、可靠。

考核方式：采取定期考核与日常考核相结合、定性考核与定量考核相结合、评估考核与业务指导相结合的方法，采取实地考核、记录资料汇总测评、问卷调查等多种形式进行考核。原则上每季度集中考核一次，考核给予定量打分。

六、考核要求

篇3

一、我县村卫生室发展现状

总体来看，队伍不稳、技术不高、功能不完善、服务不到位是当前卫生室最直观的表现，究其原因，主要存在以下根源。

一是乡医严重匮乏。截止年底，全县乡村医生总数207人，比年（404人）下降49%；其中男173人，女34人；全县乡村医生平均年龄45.2岁，50岁以上占43%；如果乡医再得不到有效补充，10年后我县将有50%的村卫生室沦为有室无人的尴尬境地。

二是有限资源配置不合理。全县102个村，只有100个卫生室，乡医主要集中在交通便捷、人口集中、经济较好的乡村，越是山区乡医越少，农民看病就医极为不便。

三是技术水平低。全县207名乡村医生，具有执业助理医师资格以上的只有14人，大多数乡医缺乏系统的医学理论知识学习。

四是待遇缺乏保障。目前，全县乡医公共卫生防控补足年人均只有不到500元，近30%的村卫生室乡医年收入不到3000元，不及外出打工年收入的三分之一。

五是设施设备简陋。我县100个村卫生室，仍有20个以上办在乡医家里，达不到甲级村卫生室要求，还有部分卫生室设备配置简陋，满足不了基本医疗所需。

二、新医改关于推进农村卫生事业发展的新举措

新医改的总体目标是“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”。其中直接涉及村卫生室建设和发展的有以下内容。

一是全面加强公共卫生服务体系建设。完善以基层医疗卫生服务网络为基础的公共卫生服务功能，促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。完善公共卫生服务体系，加强城乡急救体系建设。加强健康促进与教育，倡导健康文明的生活方式，促进公众合理营养，提高群众的健康意识和自我保健能力。深入开展爱国卫生运动。将农村环境卫生与环境污染治理纳入社会主义新农村建设规划，推动卫生城市和文明村镇建设，不断改善城乡居民生活、工作等方面的卫生环境。

二是大力发展农村医疗卫生服务体系。进一步健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络。村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。有条件的农村实行乡村一体化管理。积极推进农村医疗卫生基础设施和能力建设，政府重点办好县级医院，并在每个乡镇办好一所卫生院，采取多种形式支持村卫生室建设，使每个行政村都有一所村卫生室，大力改善农村医疗卫生条件，提高服务质量。

三是建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。3年内新型农村合作医疗参保（合）率均达到90％以上；城乡医疗救助制度覆盖到全国所有困难家庭。以提高住院和门诊大病保障为重点，逐步提高筹资和保障水平，年各级财政对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的补助标准提高到每人每年120元。做好医疗保险关系转移接续和异地就医结算服务。完善医疗保障管理体制机制。有效减轻城乡居民个人医药费用负担。

四是建立基本药物制度。实现科学遴选基本药物、规范药物生产流通、确保药物安全有效的三大目标。最终让80％的老百姓不用贵药治好病。

五是加强医药卫生人才队伍建设。制定优惠政策，鼓励优秀卫生人才到农村、城市社区和中西部地区服务。对长期在城乡基层工作的卫生技术人员在职称晋升、业务培训、待遇政策等方面给予适当倾斜。完善全科医师任职资格制度，健全农村和城市社区卫生人员在岗培训制度，鼓励参加学历教育，促进乡村医生执业规范化，尽快实现基层医疗卫生机构都有合格的全科医生。加大医学教育投入，大力发展面向农村、社区的高等医学本专科教育，采取定向免费培养等多种方式，为贫困地区农村培养实用的医疗卫生人才，造就大批扎根农村、服务农民的合格医生。

三、建议

一是从国家层面解决乡医来源和准入问题。来源：大力发展面向农村的医学专科教育，实行定向免费教育，促进乡医量和质的稳步增长。

篇4

按照保基本、强基层、建机制的要求，将村卫生室纳入基本药物制度和新型农村合作医疗（以下简称新农合）门诊统筹实施范围，明确乡村医生职责，改善乡村医生执业条件，完善补偿和保障政策，强化管理和指导，健全培养培训制度，规范乡村医生执业行为，提高乡村医生服务水平，为农村居民提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。具体目标是：

年，完善村卫生室设置规划，规划设置的村卫生室全面建成，配备相应人员；全面实施基本药物制度和新农合门诊统筹；村卫生室新农合和健康档案信息系统基本建成；30%的村卫生室配备1名执业（助理）医师。

2013年，全面完成村卫生室的标准化建设；基本药物制度规范实施，合理用药率达100%；乡村一体化管理率100%；建成基于健康档案的信息系统，实现与新农合、药品监管的互联互通；80%的村卫生室配备1名执业（助理）医师。

2015年，提升乡村一体化管理水平，一体化管理率达到100%；每个村卫生室至少配备1名执业（助理）医师，村卫生室和乡村医生队伍建设提高到一个新的水平。

二、主要任务

（一）明确乡村医生职责，改善乡村医生执业条件

1．明确乡村医生职责。乡村医生（包括在村卫生室执业的执业医师、执业助理医师，下同）主要为农村居民提供公共卫生和基本医疗服务，包括：在专业公共卫生机构和镇卫生院的指导下，按照服务标准和规范开展基本公共卫生服务；协助专业公共卫生机构落实重大公共卫生服务项目，按规定及时报告传染病疫情和中毒事件，处置突发公共卫生事件等；使用适宜药物、适宜技术和中医药方法为农村居民提供常见病、多发病的一般诊治，将超出诊治能力的患者及时转诊到镇卫生院及县级医疗机构；受卫生行政部门委托填写统计报表，保管有关资料，开展宣传教育和协助新农合筹资等工作。

2．合理规划设置村卫生室。县级卫生行政部门根据区域卫生规划和医疗机构设置规划，结合党群（综合）服务中心建设，综合考虑服务人口、居民需求以及地理交通条件等因素，进一步完善村卫生室设置规划。原则上每个行政村设置1所村卫生室，服务人口较多或服务面积较大的行政村酌情增设。全面实施政府投入或村民委员会投入，着力推进镇卫生院领办村卫生室，实现卫生院对村卫生室资产的统一管理。

3．加强村卫生室设施设备建设。各地要为村卫生室建设通过划拨方式提供土地，减免各种规费，采取政府投入及村集体支持、社会捐助等多种方式筹集建设资金，加速推进村卫生室标准化建设。重视加强村卫生室信息化建设，将村卫生室纳入基层医疗卫生机构信息化建设规划和管理范围，配备必要的信息设备，实施县、乡、村卫生机构宽带联网。根据村卫生室功能定位设计有关软件，建立统一规范的居民电子健康档案，实行镇卫生院和村卫生室统一的电子票据和处方笺。加快建立乡村卫生机构管理信息系统，借助信息技术对乡村医生服务行为和任务完成情况进行管理及绩效考核。

（二）积极推进乡村一体化管理，规范乡村医生执业行为

1统一人员管理。村卫生室从业人员原则上按照服务人口1‰－12‰比例配备。乡村医生必须取得乡村医生执业证书或执业（助理）医师证书，在村卫生室从事护理等其他服务的人员也应具备相应的合法执业资格。新进入村卫生室从事预防、保健和医疗服务的人员应当具备执业助理医师及以上资格。乡村医生可在辖区内各村卫生室之间合理调配。村卫生室从业人员凭证执业，定岗定职，严禁并坚决打击不具备执业资格人员非法行医。

2统一业务管理。乡村卫生机构应根据功能定位提供适宜的基本医疗服务，积极构建分级诊疗、双向转诊服务机制。合理划分乡村卫生机构基本公共卫生服务职能，把劳务密集型的公共卫生服务任务主要交给村卫生室承担。镇卫生院要加强对村卫生室日常服务的监管，督促村卫生室严格执行处方管理、抗生素使用、消毒隔离、医疗废弃物处置等医疗服务规范，并按规定做好各项工作记录。镇卫生院要组建由公共卫生医师、临床（全科）医师、护理人员等组成的健康管理服务团队，实行辖区分片责任包干，指导村卫生室做好相关服务工作。

3统一药械管理。加强村卫生室药品和医疗器械管理，建立规范的药品和医疗器械管理制度。村卫生室使用的药品、医疗器械由镇卫生院统一配备，严禁村卫生室从其他渠道采购药品和医疗器械。镇卫生院对村卫生室用药情况进行动态监管，指导乡村医生认真执行基本药物处方集和基本药物临床应用指南。

4统一财务管理。县级卫生行政部门会同有关部门统一规范村卫生室医疗服务项目，在省定医疗服务价格范围内，制定村卫生室医疗服务收费标准。规范会计核算和财务管理，公开医疗服务和药品收费项目及价格，做到收费有单据、账目有记录、支出有凭证。要规范村卫生室资产和收支管理，村卫生室的经常性收支纳入镇卫生院统一核算，实行收支两条线管理。

5统一绩效考核。县级卫生行政部门要认真贯彻《省委办公厅省政府办公厅转发省卫生厅等部门关于推进基层医疗卫生事业单位人事制度改革意见和关于公共卫生与基层医疗卫生机构及工作人员绩效考核工作指导意见的通知》（办发〔〕10号），建立乡村医生基本信息电子档案，规范开展乡村医生年度考核。以村卫生室执业人员的服务年限、岗位职责、学历水平等因素为基础，综合考虑服务质量、服务数量、岗位责任和群众满意度等制定村卫生室绩效考核实施细则。镇卫生院在县级卫生行政部门的统一组织下，每季对村卫生室和乡村医生开展1次绩效考核，公示考核结果，并作为财政补助经费核算、执业人员动态调整和收入分配的依据。

（三）全面实施基本药物制度，建立合理补偿机制

1将村卫生室纳入基本药物制度实施范围。在村卫生室全面实施基本药物制度，执行基本药物制度的各项政策，实行基本药物集中采购、配备使用和零差率销售，全部配备使用国家基本药物目录内的药品，基本药物由镇卫生院负责供应。

2建立基本医疗卫生服务补偿机制。县级卫生行政部门根据乡村医生的职责、服务能力及服务人口，明确应当由乡村医生提供的40%的基本公共卫生服务的具体内容，并根据考核结果及时拨付相应比例的基本公共卫生服务经费，不得挤占、截留或挪用。对乡村医生提供的基本医疗服务，主要由个人和新农合基金进行支付。各地要在村卫生室全面开展新农合门诊统筹，合理制定村卫生室一般诊疗费标准以及新农合支付标准和办法，将村卫生室收取的一般诊疗费和使用的基本药物纳入新农合支付范围，支付比例不低于在镇卫生院就医的支付比例。积极开展新农合支付方式改革，探索按人头付费、总额预付等多种支付方式，引导乡村医生和村卫生室改善服务行为，提高服务质量。村卫生室运行经费可通过政府购买服务的方式解决。

3实施乡村医生定额补偿。村卫生室实施基本药物制度后，为保证在村卫生室执业的乡村医生合理收入不降低，各地要综合考虑基本医疗和公共卫生服务补偿情况，采取专项补助的方式，对在村卫生室执业的乡村医生给予定额补偿。定额补偿标准按照服务人口数量或核定后的乡村医生人数制定，补助水平与当地村干部的补助水平相衔接，具体由各县（市、区）人民政府结合实际制定。要根据村卫生室执业人员的服务年限、岗位职责、学历水平等因素合理制定补助分配办法，对作出突出贡献、获得市级以上优秀乡村医生荣誉称号的乡村医生应进一步提高补助水平。

4全面落实乡村医生养老保障政策。各地要认真贯彻落实省、市有关部门关于解决乡村医生养老保障问题的意见，符合条件的乡村医生可参加企业职工基本养老保险制度；对男年满60周岁、女年满55周岁且未参加企业职工基本养老保险制度的退职乡村医生，由当地政府给予适当补助，妥善解决老年乡村医生的保障和生活困难问题。

（四）健全培养培训制度，优化乡村医生队伍结构

1开展乡村医生在岗培训。省级卫生行政部门制定乡村医生培养培训规划，县级卫生行政部门结合实际，统一制定乡村医生年度培训计划，强化乡村医生“三基”训练。采取务实进修、集中培训、城乡对口支援等多种方式，选派乡村医生到县级医疗卫生机构或医学院校接受培训。镇卫生院要通过业务讲座、临床带教、例会等形式，积极做好乡村医生培训工作。依托农村卫生信息网络，大力开展乡村医生实用技能在线培训，促进适宜技术在村卫生室推广应用。县级卫生行政部门对在村卫生室执业的乡村医生每年免费培训不少于2次，累计培训时间不少于2周。

2加强乡村医生后备力量建设。年县级卫生行政部门要完成农村卫生队伍建设规划编制，明确队伍建设目标，政策措施，建立乡村医生后备人才库。根据乡村医生队伍发展需要，做好免费定向培养工作，及时为村卫生室补充服务人员。各地要制定优惠政策，创新管理，鼓励城市退休医生、执业（助理）医师和医学院校大专以上毕业生到村卫生室工作。各地要结合探索建立全科医生团队和推进签约服务模式，积极做好乡村医生队伍建设和全科医生队伍建设的衔接。

3推动乡村医生向执业（助理）医师转化。鼓励在岗乡村医生参加规范的学历教育，支持符合条件的乡村医生报名参加国家执业（助理）医师考试。县级卫生行政部门要在机构编制部门批准的编制总额内，进行统筹安排，预留一定数量的编制，用于公开招聘取得执业助理医师及以上资格的乡村医生，以及村卫生室新补充符合执业资格条件的人员。要适应乡村卫生机构一体化发展的要求和农村基本医疗卫生服务需求，建立镇卫生院编制总量管理、动态调整的长效机制。

三、保障措施

（一）加强组织领导。各县（市、区）要高度重视乡村医生在基层医疗卫生服务体系中的重要作用，将乡村医生队伍建设作为深化医药卫生体制改革的一项重要任务，纳入政府管理目标和责任考核指标，完善配套政策，确保顺利实施。各有关部门要强化职责分工，加强协作配合，加大督促指导力度，确保各项工作扎实推进。市将把乡村医生队伍建设和村卫生室建设有关指标纳入医改年度考核内容，适时通报考核结果。

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[关键词]公立医院；规划；设置；财政补助；政策

[中图分类号]R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1009 — 2234（2013）12 — 0048 — 02

1 公立医院的内涵、功能与任务

国内外关于公立医疗机构的设立规模、数量研究内容较多，因为全世界各国的几种医疗模式都有公立医疗机构的支撑，但由于各国医疗保障制度的整体运行及内部分工不一样，公立医疗机构都有各自的运转方式，发挥不同的作用。依据我国卫生改革的政策走向，对公立医院提出如下定位思路。

1.1公立医院的内涵

公立医院是指政府及政府部门或高等医学院校经政府批准举办的为特定区域人群解决指定医疗任务而设立的国有医院。医院的内设机构、床位数量、人员编制、经费补助办法统一纳入政府审批，财产国有，执行政府的收费及相关政策，不以营利为目的。如各级卫生行政部门、民政部门、医学院校、部队、农场局、生产建设兵团等举办的纳入政府区域卫生规划的国有医院。

1.2公立医院的功能与任务

公立医院的功能与任务主要有：一是承担基本医疗功能。为政府解决特定区域人群的基本医疗（二级）与疑难重症（三级）、传染性、精神性疾病防治等医疗工作；二是承担相应的公共卫生工作，如急诊急救、应对突发公共卫生事件等公共卫生工作；三是医学教学与科研工作。公立医院是医学院校教学的主战场，不但提供师资，还有实习场所，科研工作是大型公立医院的强项；四是领导干部保健工作；五是开展扶贫与对口支援工作等。

1.3政府与公立医院的责任

即明确政府与公立医院各自的责任。政府有举办公立医院、承担相应经费及实施监管的责任；公立医院有承担基本医疗、疑难重症诊治、急诊急救、应对突发公共卫生事件、科研教学及稳定医疗市场的责任。

2 公立医院的结构、数量与规模

2.1公立医院的分级

公立医院有国家级、省级、地市级、县级，但乡镇卫生院与社区卫生服务中心虽然承担公共卫生任务，国家不按医院来管理，但作为承担基本医疗任务，双向转诊任务，也应该含在公立医院中。

2.2公立医院结构的确定

结构初步分三类。分乡镇卫生院与社区卫生服务中心基层防保医院；传染、结核、精神等法定专科医院；县、地（市）、省三级政府办综合医院，医学院附属综合医院、部队、农垦、森工、煤炭、建设兵团综合医院。

2.3公立医院数量与规模的确定

2.3.1各地应该按着区域卫生规划要求，对现有公立医院的数量及资源配置情况进行统计分析，分级分类处理，从中理出线索。哪些是必须设立的，哪些是可设可不设的，那些是不应设立的。

2.3.2公立医院的数量规划

公立医院数量不能多，要以行政区域为基础，如乡卫生院以乡为基数、社区卫生服务中心以街道为基数，都是一个区域一个机构，县、市、省也是这样。一个功能的公立医院一般设一所可以，较大综合医院最多不应超两所。除此之外的专科专病治疗技术，高档医疗服务由社会办医去解决。

2.3.3公立医院的规模确定

公立医院的规模有两种考虑，一是单家医院规模多大为好，二是每一地区应设的公立医院总规模。首先在区域卫生规划下按照辖区人口、经济区辐射人口总需求，医学模式、双向转诊等因素考虑总规模。在公立医院的规模上，一级医院建议设100张床以下，二级医院建议设100至500张床，三级医院建议设500至1500张床比较经济，每个档次与医院所处的地域行政级别有关，在数量上，结构上也都有相应的研究。医院的规模与社会医学模式及医保的政策相关性非常强。在影响医院诊疗环境及就诊数量相对稳定的情况下，三级医院，按日均门诊量3000人，日收治住院150人，平均住院9天计算，需要1350张床。平均住院天数11天，需要1650张床。一旦实行双向转诊与分级医疗，一、二级医院的门诊量与床位使用率都会上升，三级医院床位设置自然会下降，但要提高一、二级医院的诊疗与服务水平，医保新农合都要实行联动控制，可以分段计算医疗费用。医保制度在报销范围、额度、比例等方面也要做出有利于分级医疗和降低医疗费用的机制调整。从上述数字可以看出，在一个三级医院，1500张床的情况下，如果平均住院床日缩短两天，可相当于增加300张床的收治能力，而且不会增加固定成本，相当于建一个5000平米大楼带来的效益，否则，财政投入这栋楼的支出就会被增加两天的住院成本低消。

3 公立医院经费补助政策建议

公立医院的经费补助是个复杂问题，首先应该确定哪些成本应该列入补助范围，然后才是以什么方式进行补助。而这又涉及到至少三个部门，即卫生部门管业务，要求公立医院完成政府规定的责任，经费是与业务相对应的。财政部门根据卫生部门的规划核定医院合理的支出。医保部门审核病种费用额，按病种费用标准与个人、医院承担情况核定拨付医院垫付费用。

3.1公立医院的经营成本如何确定

医院的经营成本是医院运营过程产生的人力、物力消耗。医院的基本建设要达到什么样的规模，才算尽到了政府的责任？设备购置要到什么程度，才算是满足了老百姓最基本的医疗服务需求？〔1〕公立医院的支出包括基本建设与设备购置支出，人员工资及福利费支出、药品与材料消耗支出、水电取暖消耗支出、差旅费支出等。还包括重点学科发展和科研项目支出、人力资源培训支出、承担公共卫生服务支出、离退休人员费用等。而医院的上述支出，在制定收费政策时前一部分会考虑到医疗项目上或病种成本上，而后一部分基本没有考虑到补偿范围中，医院的基本支出都应该得到经济补偿。只有如此，医院才能不断进行简单再生产。同时，要加强对公立医院支出的监管，增强资金使用环节的规范透明，规范公立医疗机构的预算管理，财务会计核算，强化政府有关部门和社会力量的监管作用，控制医疗费用的过快增长，提高财政资金的效率发挥积极作用。

3.2公立医院经费补偿渠道

医院是特殊的经济实体，医院的预算内项目成本应该得到合理的补偿。公立医院经费的补偿渠道主要有三个，在国家推行全民医保的政策下，95%以上的民众参加了医疗保险。一是医保部门按病种费用补偿给医院；二是财政部门按一定方式对医院的补助；三是患者自付医疗费部分。医保病种费用是根据临床路经设计，按项目数量与收费标准而确定，医保病种费用本身就是对临床路径各项目收费总额的打折，而医疗服务价格考虑对民众医疗服务的可及性和公平性，医疗服务价格长期以来背离基础价值，应该解决价格扭曲问题，实现医务人员劳务技术价值的补偿。病种费用与病种成本的差，项目收费标准与项目成本的差，都是计算财政补贴的依据。医改要取得成功，加大财政经费投入力度是关键。保障公立医院的公益性质，取消不合理、不合法的业务收入，对基层医疗卫生机构综合改革后的经常性收支差额采取内部消化、医保资金补偿、财政补助等多渠道补偿的办法，保证正常运转。

3.3公立医院经费补偿方式

在国际上对公立医院有单一财政补偿方式，国家财政全额承担费用，有财政与医保双重补偿方式，虽然各国的具体情况不同，但也有很多借鉴之处。对国内公立医院的补偿范围在国家医改政策中有明确阐述，多项研究成果也基本围绕这一范围有所创新。在方式上，改变过去按人头与床位对公立医院的补偿方式，采取按业务量、服务质量、与医疗资源利用效率相结合的方式进行补助。要完善公立医院补偿机制，必须拓宽补偿渠道，加强制度监管，提高运营效率，以实现公立医院体现公益性的社会的目标。公立医院的补偿渠道主要包括政府投入，医保支付和患者支付三部分。在当前仍以按项目付费为主的情况下，后两者的合理性很大程度上取决于医疗技术服务价格体系的理顺〔2〕。从世界范围来看，没有哪个国家会用财政资金单存补助医疗机构或补助参保者。恰当的选择应该是“补供方和补需方并重”，补助公立医疗机构，为患者提供公益性的、优质价廉的服务，补患者就是通过建立全体居民的基本医疗保险，政府为弱势群体买单，实现基本医疗筹资公平〔2〕。

4 公立医院经费补偿标准的计算

4.1计算医疗项目收费标准与医疗项目成本的差

国家对公立医院医疗收费采取的是低于成本的收费政策。收费标准F=收费成本P-公益补偿标准D，假如门诊量为Q1，每门诊人次平均公益补偿额为ΣD1=每门诊人次消耗医疗成本ΣP1-每门诊人次收费额ΣF1，计算期门诊部分公益补偿额为ΣQ1D1。住院人次为Q2，住院费按病种计算，病种费用是按临床路径与医疗项目收费标准、项目数量计算的结果，而医保部门在计算病种费用时又将计算结果打折i%。每一住院患者平均公益补偿额为D2=每住院人次消耗医疗成本ΣP2-每住院人次收费额ΣF2，住院公益补偿额ΣQ2D2=住院患者医疗成本ΣQ2P2-医保拨付额ΣQ2F2（1-i%）。计算期内医院消耗医疗成本与医保拨付额及门诊患者支付额的差为ΣQ1D1+ΣQ2D2。这部分收消差是计算财政补助的主要部分。为了计算简略，财政应按年度计算每个医院每门诊人次平均收消差、每住院人次平均收消差，因为医疗收费标准几年调整一次，成本每年上涨幅度较大。

4.2承担的医疗救助费用与公共卫生成本

急诊急救无主患者发生医药费用。没有参保的困难患者及其他患者发生的不可避免的医药欠费。公共卫生及突发事件处理所发生的成本部分。前两种情况发生的费用，经有关部门送达人员签字，医院内部手续完善，财政、民政部门应按实际发生额核拨。后一种情况，经医院申报、卫生部门核实、财政审核后按成本拨付。

4.3公立医院长远发展建设支出

如果对公立医院监管到位，医院遵守医疗收费政策，不采取过渡医疗增加收入，公立医院的资本从理论上计算是不能增值的。政府应该以满足社会需求为导向，对公立医院的基本建设和大型设备机型统筹规划，并根据不同公立医院的规模，已有硬件设施的配置情况和服务能力与运营效率，结合一线医务人员的需求，对各类公立医院的基本建设和设备购置等资本性支出活动进行补偿。〔3〕同时，重点学科发展和科研项目经费，人力资源培养与引进成本等也需财政根据医院规划与发展效果投入。

〔参 考 文 献〕

〔1〕吴凤清.公立医院补偿仍无定论〔J〕.中国医院院长，2011 ，（09）：28-29.

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一、认真落实全县“主题党日”长效机制，全体党员干部高度重视，按时完成每月“主题党日”活动，提高了每位党员的思想意识。

二、加强医疗质量管理，服务水平稳步提升继续实行二十四小时值班制度，不断完善并严格落实各项医疗质量管理核心制度，加强医务人员医德医风建设，实行行风民主评议，加强群众监督，不断提高服务水平。增强服务意识，转变服务观念，改善服务态度，以群众满意为最高目标，自觉抵制医药行业的不正之风，加强自身职业道德修养，努力构建和谐医患关系。

三、增强安全防范意识，确保良好医疗秩序增强依法执业意识，不超范围执业。定期进行卫生法律法规和医疗事故纠纷防范知识培训，增强医疗纠纷防范意识，杜绝医疗事故纠纷的发生。

四、做好城乡居民医疗保险工作，缓解群众看病难问题，实行了住院报销直补工作，本院住院病人实现了出院即时报销，极大地方便了群众。平时对城乡居民医疗保险工作加强宣传，有效地提高了群众的参合积极性。本年参合人数26854人，参合率100%。今年累计门诊人次59231人，门诊收入2406779元，其中报销费用为987808元。住院人次1280人，住院收入1056671元，其中报销费用为884775元。明显降低了药品费用。

五、家庭医生签约服务：迄今为止共签约2986人。我院组建4个医疗团队，通过签约的方式，促进全科医生与签约家庭建立长期稳定的服务关系，为签约家庭的健康进行全程维护，为签约家庭和个人提供安全、方便、有效、连续、经济的基本医疗服务和基本公共卫生服务。

六、贫困人口医疗保障：为实现建档立卡贫困人口基本医疗有保障，促进健康扶贫工作，实行基本医保、大病保险、医疗救助、补充医疗保险“四位一体”工作确保农村贫困人口住院医疗费用个人实际比例提高到90%，大病、特殊慢性病门诊医疗费用个人实际报销比例提高到80%，年度个人实际负担医疗费用控制在5000元以内。并且实行“一站式、一票制”即时结算。确保农村贫困人口出院时在一个窗口结算、在一张结算单上结账。

七、公共卫生工作：全乡的居民档案各村都做了清查工作，全乡总人口数39204人，累计建档总人数37603人。

（1） 65岁及以上老年人：登记管理为2994人 ，体检了2069人，进行中医体质辨识的1362人。并按要求录入居民电子健康档案系统

（2）高血压管理：登记管理并提供随访为2094人。并按要求录入居民电子健康档案系统。

（3）糖尿病管理：登记管理并提供随访为 474人。并按要求录入居民电子健康档案系统。

（4）重性精神病管理：登记管理并提供随访患者为 136人。并按要求录入居民电子健康档案系统。

（5）0-6岁儿童：登记管理并提供随访4191人，并按要求录入居民电子健康档案系统。

（6）孕产妇：登记管理并提供随访745人，并按要求录入居民电子健康档案系统。

（7）预防接种：共接种3965人。

（8）健康教育：严格按照健康教育服务规范要求，认真贯彻落实卫计局以及上级部门的各项健康教育项目工作。采取了发放宣传材料、开展健康教育、设置宣传栏的各种方式，针对重点人群、重点疾病和主要卫生问题和危险因素开展健康教育和健康促进活动。今年共举办各类知识讲座11期和健康咨询活动8次，发放各类宣传材料，更换宣传栏114个。

八、村卫生室公有化建设

    今年通过改造和新建3个村卫生室（燕厦村、洋湖村、成龙村），实现公有化，设置独立的诊断室、治疗室、观察室、健教室和药房，做到分区合理，符合卫生学要求；配齐常用设备，配备合格乡村医生，卫生室设计、外观、标识、配置实现统一。全面提升村卫生室综合服务能力和水平，更好地为广大人民群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗和公共卫生服役。     

     总之，通过全体职工的共同努力，卫生院各项工作取得了较大进展。但很多工作仍然存在许多不足，在今后的工作中会不断加强管理，并确保各项工作正常进行。                                 

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[关键词] “3+X”家庭责任医生团队；社区卫生

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515（2011）-05-275-01

“3+X”家庭责任医生团队是促进社区卫生服务模式改革的内容，其指导思想就是通过开展“3+x”家庭责任医生团队服务，整合社区医疗服务机构、公立医疗集团和社会力量等各方人力资源，共同参与团队服务、优势互补，突出重点人群，兼顾全体居民，逐步形成全科医生与社区居民 “一对一”的契约式服务关系，使居民获得连续、便捷、主动、全程的基本医疗和公共卫生服务，促进社区首诊、双向转诊和公立医院与社区卫生服务机构分工协作机制形成，使全科医生真正成为居民健康的“守门人”。“3+X” 家庭责任医生团队工作机制给社区医疗卫生服务赋予了新的内涵。

1 “3+X”的概念及组成 “3+X”家庭责任医生团队服务是以全科医生为主体，其中“3”由社区卫生服务机构的全科医生、社区护士、预防保健人员组成，每个团队以全科医生为核心，人数不少于3人；“X”为变量，可以由公立医院医生、护士，及其他社会各方热心社区卫生服务的志愿者组成。其中，“X”可以是固定的成员，也可以随服务需求不断变化来确定，“X”可以大于等于0。

2 “3+X”的职责分工 “3+X”家庭责任医生团队中的“3”负责团队日常事务，承担主要工作职责；“X”根据自身工作和资源优势，协助团队开展居民签约、帮助居民选择适宜的就医方式、提供健康咨询指导、上级医院预约服务等。

3 “3+X”的服务方式“3+X” 家庭责任医生团队组建后，每周用于上门服务的时间不少于3天，先由团队中“3”针对责任片区居民的基本医疗需求和公共卫生需求，确定“X”的组成，然后建立契约服务关系，签订“居民家庭责任医生团队服务协议”明确团队责任，并接受居民监督，契约形成后团队的服务由政府财政埋单，政府通过考核支付费用。

4 “3+X”的服务内容 为了保证“3+X” 家庭责任医生团队的服务目的明确，确定团队以公共卫生服务为主，兼顾进门入户的基本医疗服务，其主要内容包括：

4.1 开展社区卫生调查，摸清居民健康的基本情况，影响健康的主要因素，为制定健康促进计划和干预措施提供依据，为团队服务提供方向。

4.2 建立居民健康档案和家庭健康档案，实行动态健康检测和管理，对老年、慢性病患者等重点人群定期随访。

4.3 做好高血压、糖尿病等主要慢性病患者筛查，进行治疗方案管理、随访、健康指导和行为干预等。

4.4 提供上门服务，主要为残疾者和精神病患者提供家庭康复、健康咨询，对一些治疗措施明确的老年人、慢性病患者进行出诊服务，或送药上门，协助居民闲着适宜的就医路径、预约上级医院诊疗服务和转诊。

4.5 协助传染病管理，指导居民进行必要的消毒和隔离。

4.6 做好妇女儿童保健工作，包括孕期保健、产后访视、计划生育技术指导和儿童生长发育指导等。

4.7 通过服务开展社区健康教育，开展防病知识宣传、营养卫生指导，以及根据居民需求拓展上门服务内容，协助社区管理部门拓展社区服务等。

5 “3+X”的服务的优势

5.1 “3+X”家庭责任医生团队由社区医生、护士、和预防保健人员组成，分片包干，网格化管理，每个服务团队服务2000-3000人，能够和居民建立起相对固定的“熟人”关系，社区居民有健康需求，会首先想到团队，会想到能够帮助解决问题的“熟人”。这种情况，在农村地区比较有感触，和以前一个村医生给一个村的人提供医疗保健服务一样，群众更容易接受。

5.2 “3+X” 家庭责任医生团队组建灵活，除了“3”作为常数外，“X”作为变量，可以根据服务对象的需求，临时搭建组成，增加了团队的服务内涵，提升了团队的服务能力，社区居民更愿意接受。因为作为常数的“3”，来自于社区，对于专业的医疗和公共卫生服务可能不一定完全满足需要，这时，就要求有“X”来补充。比如，社区居民中有一个精神病患者，在平时服务时通常有“3”参与和一名精神科医生就够了，但在某一天，该精神病患者出现了糖尿病，此时，上述团队肯定不能满足需要了，就必须有一名内分泌医生加入，如果这个病人住院或出院了，那么他的床位医生可能就是最合适的“X”，应该加入其内；当然，“X”也可以是其他人，如一个瘫痪的老人，平时有保姆照料，团队有保姆参与会保证团队服务效果，保姆就是有意义的“X”。

5.3 “3+X”家庭责任医生团队服务方式灵活。团队可以根据服务对象情况，可以根据“X”的作用确定不同程度的服务。如：可以电话咨询，可以是进行健康档案动态跟踪；可以是上门移动刷卡配药；可以是寻求住院、住院帮助等；可以是群体型的健康教育讲座，也可以是进行针对性指导等。

5.4 “3+X”家庭责任医生团队可以有利“促进小病进社区，大病进医院，康复回社区”目标的实现。家庭责任医生团队主要由社区医务人员组建，社区能够提供基本的医疗服务，可以保证小病在社区得到有效的治疗，防止医疗资源的浪费。对于，一些社区不能医治的疾病，可以通过“X”的指导或引导到医院治疗或转院，从而保证及时治疗。康复是社区的“六位一体”的功能之一，社区团队可以继续进行康复指导服务，。这样就有效弥补了分级医疗和双向转诊中存在的不足。

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加快推进公立医院综合改革，使群众得到更大实惠

公立医院改革只有进行时，没有完成时。衡量公立医院改革进展如何，以及是否按要求完成了改革任务，必须要有清晰的目标和具体标志。

完善公立医院改革的顶层设计，要在落细、落小、落实上下功夫，便于地方操作实施，推动地方由“要”变为“我要干”。

建议对重要任务尽可能设定约束性、量化性指标和明确推进的时间节点，发挥地方首创精神，督促地方推动改革。

健全筹资机制、理顺管理体制，巩固基本医保制度

加大财政对于城镇居民基本医保和新农合制度的补贴，并逐渐规范化、制度化。

推进医保制度整合和支付方式改革，加强对医疗机构的规范和约束；积极推进医保、医疗和医药协调发展，加强“三医”联动，实现医改目标。

统筹医疗保险、医疗服务体系和医药流通领域的改革，理顺医保管理体制，建立健全不同医保制度之间的信息共享机制，以及医疗机构与医保经办机构之间的信息共享机制。

加强以基本药物制度为核心的药物政策建设

完善基本药物目录遴选替换机制，确保基本药物能够满足常见病、多发病的诊疗需要，满足人民群众的用药需求。

在进行集中招标采购中使用统一的药品质量和限价标准，减少交易成本。积极探索第三方招标采购的做法，提高招标采购效率。

完善公立医院使用基本药物的激励约束机制。加强对基本药物使用的监管，提高患者知情权。

继续完善并深化基层卫生综合改革

建立基层首诊和分级诊疗制度，为有序就医的形成提供制度基础。

加强区域协同，以慢性病和重点人群为切入点，以医保支付为杠杆，建立全科医生与居民的稳定服务关系。合理确定基本医疗服务、基本公共卫生服务的成本和价格。

打破现有的“定编、定岗、定人”制度，创新编制管理方式，落实基层单位用人自，真正建立“能进能出、能上能下”的基层竞争性用人新机制。

优化公共卫生服务项目，推进服务均等化

强化居民享有公共卫生服务的权利，合理核算基层医疗卫生机构所需要的人力、设备等成本。

以健康改善结果为目标，注重服务质量的考核，科学设立绩效考核办法，将资金补助和考核结果相挂钩，奖优罚劣，提高资金使用效率。

以“防治结合”理念指导卫生服务工作的开展，全面推行全科团队服务，健全基层卫生服务机构内部、基层卫生机构与专业公共卫生机构之间的分工协作机制。

建立健全健康服务业和社会办医的相关政策

进一步落实国家和地方制定的社会办医优惠政策，将社会办医纳入医疗机构设置规划。

落实非营利性民营医院与公立医院在等级评审、技术准入等方面享有同等待遇的政策。建立适度投资回报机制，加快完善卫生投融资平台，支持社会办医发展。

篇9

2002年6月10日，由中国卫生部牵头，联合国家计委、财政部、农业部、国家环保总局、全国爱卫会、国家中医药管理局等六个部委，正式公布了《中国农村初级卫生保健发展纲要(2001～2010年)》（以下简称《纲要》）。根据这份《纲要》，中国农村初级卫生保健在未来10年内的总目标是，“通过深化改革，健全农村卫生服务体系，完善服务功能，实行多种形式的农民医疗保障制度，解决农民基本医疗和预防保健问题，努力控制危害严重的传染病、地方病，使广大农村居民享受到与经济社会发展相适应的基本卫生保健服务，不断提高农民的健康水平和生活质量。”

此《纲要》事关占中国人口70％的9亿农民基本医疗保健问题，一经出台，引起了人们广泛的关注。但毋庸讳言的是，在这份文件出台的同时，中国农村的医疗保障体系的现状却至为脆弱，合作医疗体系几乎处于瓦解状态，三级医疗保健网名存实亡，农民因病致贫、因病返贫的现象比比皆是（参见《财经》2002年4月20号《农村医保风雨飘摇》）。这份《纲要》最终能在多大程度上“普照”9亿众生，只有时间能够检验。

雄心勃勃的计划

据了解，在这份《纲要》中，卫生部等部门提出了农村医疗卫生到2010年应实现的具体指标：乡村医疗机构的覆盖率（居民步行或乘车30分钟能够达到医疗机构的村所占比例）东部地区为100％，中部地区为90％，西部地区为85％；计划免疫接种率按东、中、西部地区排列分别为95％、90％、85％；自来水普及率分别为75％、60％和50％。到2010年，反映居民健康水平的婴儿死亡率、孕产妇死亡率分别以2000年为基数下降五分之一和四分之一，农村人口平均期望寿命在2000年70.8岁的基础上增加1～2岁。

记者注意到，《纲要》还提出了疾病预防控制、基本医疗服务、妇幼保健、改水改厕、健康教育和健康促进、卫生监督、中医药和农民医疗保障制度等八个方面的主要任务，其中包括一些以前在农村卫生工作没有提及的新任务，如在疾病预防控制方面要“加强精神卫生工作，防止各种意外伤害”，在基本医疗服务方面要“规范医疗服务行为，为农村居民提供安全有效的基本医疗服务”等，而对农民个人在实施初级卫生保健中的责任，《纲要》还特别指出，“广大农村居民也要承担起保护自身健康的责任，移风易俗，摈弃陋习，加大对自身健康消费的投入，积极参与初保工作。”

“这些新任务都反映了时代进步的要求。”在对比以前农村卫生工作中的主要任务时，卫生部基层卫生与妇幼保健司官员张朝阳这样评价新出台的《纲要》。

“这的确是一个雄心勃勃的计划。”香港《南华早报》在6月11日的头版对新出台的《纲要》评价道。

据卫生部基层卫生与妇幼保健司提供的数据，2000年农村孕产妇死亡率接近十万分之七十，婴儿死亡率为千分之三十二左右。由于医疗服务水平相对落后，农村的孕产妇和婴儿的死亡率仍高于全国和城市水平。而据卫生部的一份统计数据表明，为了降低农村孕产妇死亡率，仅2000年至2001年的一年时间里，有关部门的开销已达2亿元。卫生部一位不愿透露姓名的官员对记者说，“你可以想像，要达到新的目标将要花费多少钱。”

但是，张朝阳在接受记者采访时，却对农村初级卫生保健的前景充满信心。他表示，中国于1990年开始实施农村初级卫生保健工作，在过去的10年中，广大农民的健康水平和生活质量已得到明显提高。“以环境卫生的改善为例，农村自来水普及率和卫生厕所普及率分别从1996年的45％和20.9％提高到了2001年的55％和46％。”张朝阳对记者说。

七部委各有其责

与以往相比，这份《纲要》还有一个特点是，它是由七部委联合的。《纲要》也对各级政府和部门应在农村初保工作中扮演的角色作出了明确规定，并要求各部门将其纳入政府工作目标，根据重点与难点制定实施方案。

《财经》获悉，按照《纲要》的要求，联合《纲要》的各部门要各司其责――卫生部门要做好初保工作的综合管理、业务指导和质量监督，并加强农村卫生网络建设，加大卫生监督监管力度；发展计划部门要将农村初保纳入国民经济和社会发展规划，加强农村基础卫生设施建设；财政部门要调整支出结构，加大对农村卫生的投入力度，切实落实各项财政补助政策；农业部门要加强对人畜共患病的预防控制，配合做好农民医疗保障制度的实施；环境保护部门要加强对农村环境的监测和监管，严格监控污染物的排放，加强对饮用水源的监督管理，推进农村环境综合整治，努力提高农村环境质量；爱国卫生运动委员会要负责改水、改厕的规划实施；中医药部门要制定切实发挥中医药在农村的优势与作用的具体政策措施，在农村卫生技术人员中加强中医药知识和技能的培训，推广农村中医药适宜技术，规范中医药服务。除此之外，教育、民政、人事、劳动和社会保障、建设、水利、文化、计划生育、广播电影电视、药品监督、扶贫办等部门机构“也应根据职责，落实有关措施，支持做好农村初保工作”。

“虽然这次部门间各尽其责的合作有别于以前松散的合作关系，但最关键的是要提高政府执行政策时的自觉性。”中国社会科学院研究员王延中接受《财经》采访时表示。

财政支持的力度

记者在采访时得知，早在10年前这个夏令时节，即1992年7月，为实现“2000年农村人人享受卫生保健”的目标，中国政府曾对农村初级卫生保健工作进行了一次全国性的大规模审评。“2000年人人享有卫生保健”是世界卫生组织在1977年提出的全球性战略目标，目的是使人人都能得到最基本的、体现社会平等权利的、百姓和政府都能负担得起的卫生保健服务。中国政府在20世纪80年代加入世界卫生组织后也认可了这一目标，并将它列为2000年中国社会经济总体目标的组成部分。

据中国社会科学院研究员王延中介绍，为了实现当初制定的目标，中国政府对卫生防疫、妇幼保健、爱国卫生及人民健康确定了13项具体任务指标，并制定了试点、推广和普及等三个阶段的具体实施规划。对于此次工作成效，卫生部此次在公布《纲要》时特别指出，“经过努力，我国农村已基本实现了1990～2000年初级卫生保健阶段性目标，即‘2000年人人享有卫生保健’的初级阶段性规划目标”。

而据王延中介绍，社会科学院进行的一项调查统计表明，除了合作医疗，其他11项指标基本达标。

篇10

2009年以来，位于老、少、边、穷地区的湖北省保康县积极转变观念，解放思想，在乡镇卫生院深入推进医药卫生体制改革，使全县乡镇卫生事业呈现了良好的发展势头，焕发了勃勃生机。

1 卫生改革，势在必行

1.1 在经济体制转轨过程中，保康县乡镇卫生院生存发展举步维艰。我县共有乡镇卫生院11个，2009年前乡镇卫生院实行乡镇管理、部门指导，双向结合，由于乡镇财政困难，投入严重不足，乡镇卫生院发展受到严重制约，全县乡镇卫生院累计负债高达800万元。绝大部分乡镇卫生院走上“以药养医”的发展道路，人满为患，人浮于事，人才匮乏，导致群众“看病难、看病贵”的问题不能从根本上得到解决。

1.2 传统乡镇卫生院医药卫生经营体制存在严重弊端。其弊端主要表现在乡镇卫生院“重医轻防”现象不同程度存在，不少卫生院受经济利益的趋动，热衷于抓医疗、找病源，而忽视公共卫生工作等等，由此可见，加快乡镇卫生院医药卫生体制改革势在必行，迫在眉睫。

2 大胆尝试，勇于创新

穷则思变，要使乡镇卫生院真正走出困境，必须在深化农村医药卫生体制改革上“动大手术”不可。在没有现成模式的情况下我们进行了大胆探索。2009年10月，县卫生局班子成员深入11个乡镇卫生院进行调查，倾听医务人员和农民群众的呼声，历时两个多月，对所有卫生院的人员、房屋、设备、收入、资产、债务、公共卫生等情况，开展深入细致的调查研究，为深化乡镇卫生院医药卫生体制改革提供依据。

2.1 以人事制度改革为抓手，建立新形势下的人力资源管理体系和分配机制。一是科学设置岗位。我们按照“尊重历史、锁定限量、严把入口、逐步消化”的总原则，不骤然缩减乡镇卫生院规模；坚持“大小相称，疏密有度”设置标准，结合乡镇卫生院服务人口、服务半径、业务总量、服务能力进行分类排队，科学界定每一个卫生院的功能定位，服务涵盖范围，在此基础上，结合实际科学合理核定岗位。二是理顺人事关系。按照“控制增量、优化结构”的原则，全面理顺人事关系。对乡镇卫生院借用人员，办理调动手续，彻底理顺编制人事关系；对停薪留职人员，根据个人意愿，一是返回单位参加竞聘，二是愿意继续停薪留职的不再占编，单位承担部分养老金，三是停薪留职期满，未能返回单位上岗者，人事关系转中介机构，养老保险全部由其个人缴纳；对愿意辞去公职的按规定政策办理；对现有自聘人员，组织参加竞争上岗，实行岗位管理、同工同酬。三是开展全员竞聘。县政府制定出台了《保康县乡镇卫生院人事制度改革实施方案》、《保康县乡镇卫生院全员聘用竞争上岗实施方案》两个规范性文件。乡镇卫生院院长由卫生局党工委提名，经民主测评、组织考核后任命；副院长通过组织推荐、竞聘演讲、民主测评，按核定的职数差额选举，经县卫生局党工委考核批准，报县委组织部备案，由院长聘任，签订聘约；合理设置中层干部职数，通过竞争选拔，由院长聘用上岗；普通职工通过个人申请、资格审查、竞岗演说、民主测评等程序进行综合考评、择优聘用。四是落实绩效工资。根据人事制度改革总体要求，县财政、卫生、人社、编办等部门整体联动，逐单位“定岗核编、核定收支、核定任务”，出台了《保康县公共卫生与基层医疗卫生事业单位绩效工资改革实施方案》，所有受聘人员按照聘任职务、职级和职称与工资挂钩，把在职人员工资分为固定绩效和奖励绩效两个部分进行考核兑现，实行绩效工资。

在乡镇卫生院人事制度改革中，做到了两个到位。一是经费保障到位。我们积极主动争取财政支持，加强财政投入，多方筹集资金，坚持按保运转、促发展的原则，重点倾斜乡镇卫生院，优先保障乡镇卫生院经费。2010年，县财政对乡镇卫生院的经费投入达到1000余万元，人均经费投入标准基本与本地公务员持平。同时，乡镇卫生院全员实行基本养老统筹，在编人员和退休人员基本养老统筹单位负担部分全部纳入财政预算，实现了老有所养。二是人员核定到位。省编办按千人1-1.4的标准为我县乡镇卫生院核定了406个编制（其中专业公共卫生人员编制49名），由于我县地域面积较广，人口密度较低，交通不便，导致服务半径较大，县委县政府针对这一特殊情况为本县乡镇卫生院增加地方编制100名，其经费补助全部纳入地方财政预算。

2.2 以改善医疗卫生服务条件为突破口，乡村齐头并进、同步推进服务体系建设。一是以政策性项目为引导，多方筹措资金，着力建设业务用房，更新医疗设施设备。截止2010年12月底，11个乡镇卫生院实现了“住院部、门诊部、公共卫生部”三部分立，298个村卫生室达到建设标准，全县乡镇卫生院达到国家建设标准，其中有2个乡镇卫生院和8个村卫生室顺利通过湖北省省百镇千村示范医疗机构验收。乡村两级医疗机构设备建设有效递增，仅2010年，两级医疗机构采取多种途径新添设备349台（件），带动了35项新业务开展，促进了诊疗能力的提升。二是抓实人才队伍建设。扎实实施专业人员培训项目工程，选派11名乡镇院长到三甲医院挂职锻炼，突出“育”、“带”并重，对公共卫生人员和乡村医生进行在职培训和学历教育，实施在岗人员轮训制和全科医生培训工程，进一步提高在岗人员素质，并在各级大专院校成功招聘引进专业人才30名。三是搭建以电子病历、居民健康档案、区域卫生信息“一卡通”三位一体的信息化管理平台。高点定位，按照“一年启动、两年铺开、三年建成”的思路，稳步推进以电子病历、居民健康档案、区域卫生信息“一卡通”三位一体的信息化建设工程。截至目前，已建成了县卫生局信息中心，并完成了11个乡镇卫生院和100多个村卫生室信息化建设。四是实施乡村一体化管理。制定了《保康县乡村卫生服务一体化管理实施细则》，乡村一体化管理达到100%，落实全县村医补助51万元，进一步稳固了三级卫生服务网络基础。

2.3 以实施国家基本药物制度为契机，转变乡镇卫生院经营模式。作为全省首批实施国家基本药物制度试点县，我县乡镇卫生院自2010年1月31日起正式实施基本药物“零差率”销售制度。我们通过抓“零差率”销售，抓配送企业确定，抓基本药物选定，抓药品定价，按照“立足县情实际，完善配套政策，建立符合保康县情的基本药物制度”的工作思路，先后出台了一系列配套管理办法，并逐步完善了切合保康实际的“五项制度”，即建立药品价格公示制、动态监管制、配送企业退出制、合同管理制、“四个一”监管制，有效防范了药价降低后医疗费用的不合理增长。着力推动基本药物使用，使乡镇卫生院愿意配，医务人员愿意开，就诊人员愿意用，真正成为群众看病的首选药物，让人民群众切实受益。

实施国家基本药物制度后，在保障基本医疗的同时，以公共卫生服务为重点，全面促进公共卫生服务均等化。以实施9大类基本公共卫生服务和6类重大公共卫生服务项目为重点，一是坚持以制度建设规范均等化服务，制定了《保康县基本公共卫生服务项目实施方案》、《保康县基层医疗卫生机构基本公共卫生服务考核与经费补助实施意见》、《保康县基层医疗卫生机构基本公共卫生服务考核标准》等相关配套文件；二是坚持以考核落实均等化项目，对照考核标准，制定考核细则，组织督导考核，努力促进9类国家基本公共卫生服务项目和6类重大公共卫生服务项目得到全面落实。彻底扭转“以药养医、重医轻防”的经营模式，形成基本医疗与公共卫生齐头并进服务格局。

3 初见端倪，成效显著

3.1医疗布局更加合理。根据行政区划，结合服务能力、服务半径，合理进行医疗资源配置，极大地提高了资源利用率。

3.2 服务职能更加明确。明确了服务对象和服务职能，为促进基本公共卫生服务均等化奠定了坚实基础。

3.3 岗位设置更加科学。通过核定编制，合理分流人员，理顺了单位用人机制，人员管理更加规范。

3.4 保障机制更加完善。改革后政府投入力度加大，乡镇卫生院全员实现基本养老统筹。