医疗卫生方面的意见和建议范文

导语：如何才能写好一篇医疗卫生方面的意见和建议，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

正如预见的一样，方案一面世，各方评价和议论就蜂拥而来。

医改意见将医疗卫生事业定位为一项公益事业，明确政府在医疗卫生事业发展中的责任和职能。

医改的《征求意见稿》确实体现了我国医疗卫生体制改革的一个价值取向，那就是强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，维护公共医疗卫生的公益性，这是医改的基本点。

医改意见明确了我们不搞免费医疗，同时又通过对公共卫生和公立医疗机构的投入以及建立多层次的医疗保障，形成有别于国外以免费医疗或者商业保险为主的医疗模式，明确了制度框架，勾画了体制模式的雏形。

关键词二：全民医保

意见中提出：“随着经济发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一”。意见中提出了建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。将农民和居民、城镇和乡村合一，为医保体系建设指出了方向。

在医改意见中，把农民工看作了职工，他们的医保有了两个选择：一是在原先的居住地，一是务工所在地。对农民工来说，一般都是从相对落后地进入经济相对发达的地区去打工，他们在务工地参加医疗保险，能够获得比较高的医疗保障水平。专家认为，如果真正能解决好流动人口的医保问题，异地医保的问题也就随之解决。

意见明确地提出，落实公立医院独立法人地位。它的核心是：推进政事分开、管办分离、属地化管理。目前，我国的大多数公立医院主办人是国家，大部分是卫生部门办的。公立医院法人地位的提出，要求公立医院成为独立的法人，和行政单位脱钩，不再是行政单位的下属单位。真正的管办分离，是公立医院成为独立的法人，成立自己的理事会，独立地承担民事和刑事责任。

行政部门不再既当裁判员又当运动员，就不会存在监管不严的问题。行政部门和医院之间以前一直有隶属关系，两者有千丝万缕的联系，所以如何监管都不可能到位。

关键词四：公共卫生服务均等化

强调基本公共卫生服务的均等化，这是医改意见的最大亮点。要实现“公共卫生服务均等化”，就必须加强农村地区、不发达地区的公共卫生服务，并向困难群众提供基本的医疗保障。

建立公共卫生服务体系，为居民提供公共卫生保障是国际通行做法。我国城乡人均卫生费用的差距现在不断拉大，城乡二元经济结构导致了城乡二元卫生结构，农民难以享受到与城市居民大致同等的医疗卫生服务。要从根本上建立新的统筹城乡的卫生筹资和投入模式，做到城乡卫生均衡发展，保证城乡医疗卫生机构提供同等服务、获得同等补偿。

关键词五：建立了基本药物制度

发改委先后进行了20多次的药品降价，一直没有从根本上解决药价虚高的问题。意见规定建立国家基本药物制度，这是个转折点。

中央政府统一制定和国家基本药物目录，基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送，在合理确定生产环节利润水平的基础上统一制定零售价。城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构应全部使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。

关键词六：医药分家

意见指出，医疗机构要实行“医药分家”，通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。

这一规定被专家视为意见的“兴奋点”，是降低药费的一种努力，也是老百姓最为关心的话题之一。药品价格应实行“天花板”定价，有一个最高限价，保证一个适当的利润空间。现在的加成政策，只能让廉价经典药越来越没市场。

专家们认为，医疗卫生体制是一个十分复杂的综合体系，由于我国地区间的巨大差异，最佳方案可能因地而异。总之，意见稿为医疗卫生体制的改革开了一个好头，希望通过听取更多的公众意见，通过医疗卫生改革的实践，最终建立具有中国特色、高效率、公平公正、人人享有的基本医疗卫生服务体系。

网民对新医改意见已提出万余条建议和意见。医改方案的落实、医药分开、全民医保、基层医疗机构建设、医务人员待遇等是网民们关注度比较集中的问题。

网民指出，新医改意见稿应有操作性和可行性。有网民说，改革要本着为人民服务的思想，要切实提高人民群众的医疗卫生条件，不要走形式，方案的要点在于执行。

网民指出，医改首先要解决药价高的问题，而医药不分家、以药养医是造成老百姓看病贵的一个重要原因，要解决这一问题就要采用医药分家的办法。

应该将诊断治疗和药品彻底分开，医院只是负责诊断治疗疾病，不销售药品，在治疗过程中所需要的药品由医生开出清单，病人到外面的药店自己买。在药品的销售方面，每个销售环节的利润要有一个具体的规定。

网民指出，医药分开可避免医生为了自己收入提成多开药，造成浪费，即医生认真看病，治病救人，药店根据医生处方给卖药。

新医改要保证医生的工资，让医生能全心全意地看好病，而不是看好病人的钱。

网民反映，医保中过度检查、过度治疗的现象严重。建议成立一个“治疗评估机构”来评估那些医疗保险定点医疗机构治疗病人的治疗方法是否合理，是否在采用小病大治或者做没有必要的检查等手段来骗取国家财产等。

网民提出，全国实行医疗费用一卡通很好，可以说是与时俱进的举措，适应全国人员流动性大的普遍性，希望能够早日实现。

网民们还高度关注医疗保障问题，支持实行全民医保。政府出台的医保，的确是老百姓的一大福音，能给患者看病减少负担，但是政策到了各地落实是否到位?

篇2

一、深刻分析，认真查找问题

分析检查阶段重在检查发现问题，局党委采用“组织点、群众提、自己找、相互帮”等方式，认真倾听群众反映，通过开展“三对照、三查找”，找准突出问题。即：对照“八个必须、八个解放出来”，查找发展观念、发展思路、发展规划等方面存在的突出问题;对照制约卫生发展的瓶颈，查找在建立健全配套制度、创新发展模式、推动卫生科学发展等方面存在的突出问题;对照人民群众的新期待新愿望，查找在党性党风党纪、服务基层群众、促进医患和谐等方面存在的突出问题。

一是加强学习提高认识。局党委强化理论学习，采用集中和自学等形式，认真学习*、*同志在全党开展深入学习实践科学发展观活动动员大会上的讲话精神，学习党的十七届三中全会精神以及科学发展观的相关文件，邀请了市委卫生工委书记、市卫生局党组书记、局长江捍平来福田卫生系统作以“学习实践科学发展观，推动卫生事业科学发展”为专题的报告，用理论指导实践，坚持在实践中学习，边学习边实践的做法，学习形式多样化，向兄弟单位要智慧，要干部职工学经验，为深入分析查找问题打下了良好的思想基础和理论基础。

二是向社会向群众征求意见。局党委通过设置意见箱、召开座谈会、问卷调查等形式，广泛征求区各职能部门、区卫生系统各基层班子，卫生管理干部、党员群众等各方面对局领导班子在落实科学发展观、党风廉政建设、干部作风整顿等方面的意见建议，发放调查问卷100多份，收集整理意见近60余条，收集整理成群众意见情况综合报告，按照要求明确责任，认真进行整改。

三是组织专家评估检查。按卫生管理、卫生文化、医疗、防保、卫监疾控等五个方面抽调专家，组成5个检查评估小组检查对20*年卫生工作白皮书以及综合目标管理责任书、反腐保廉责任书“两个责任书”完成情况进行专项评估检查，深刻查找在医疗卫生服务质量、服务模式、管理机制等方面还存在的问题，并对落实工作情况现场打分，客观公正实事求是地对卫生工作完成情况进行评价。

四是开展谈心交心活动。局党委班子成员采用了灵活多样的方式方法，坚持分层次、分时段、“一对一”、“多对一”“一对多”等形式，广泛深入开展谈心活动。通过谈心交心，谈出了问题和不足，谈出了原因和根源，谈出了观点和思路，为深入发现和查找问题奠定了良好的基础。

二、深入细致、撰写分析检查报告

局党委书记、局长*亲自主持分析检查报告的撰写。充分运用解放思想学习讨论活动和学习调研阶段的成果，紧密联系当前形势、本系统工作以及党员干部思想实际，认真对制约卫生事业发展主观方面存在的问题进行深刻剖析，撰写领导班子分析检查报告。主要查找出基本医疗服务能力、公共卫生发展、卫生绩效管理、医疗卫生服务队伍等四个方面不符合、不适应科学发展的突出问题，并提出抓体系、抓内涵、抓配套、抓班子等四项改进措施。这份检查报告充分反映本系统广大党员干部在贯彻落实科学发展观上形成的共识;充分反映党的十六大以来本系统贯彻落实科学发展观的情况，简明扼要概述取得的成效，系统全面梳理存在的问题，实事求是分析存在问题的主客观原因，特别是主观方面的原因;充分反映本系统科学发展的主要方向、总体思路、工作要求和主要措施;充分反映本系统按照科学发展观要求加强班子自身建设的具体措施，为今后卫生事业的发展打下良好的基础，成为新一轮卫生事业发展的蓝本。

三、不走过场，开好民主生活会

一是领导重视，精心筹备。会议开始前，副区长*两次到局党委进行专题调研，对开好民主生活会提出了具体要求，强调班子成员要围绕民主生活会主题，着重从学习实践科学发展观等方面开展批评与自我批评，对照群众的意见和建议，能改的马上改，不能改的要制定方案认真抓好整改落实，为开好民主生活打下了良好的组织基础。在民主生活会上，夏炀副区长肯定了局党委班子建设，认为班子工作能力、思想水平较高，班子团结和谐。他强调要从抓整改、抓内涵、抓调研、抓廉洁、抓改革、抓绩效、抓服务、抓学习、抓团结等十个方面推动卫生事业发展，努力做到卫生事业发展与国家、省、市区的要求相适应、与福田中心城区的地位相适应、与福田经济社会发展相适应。

二是坦诚相见，勇于批评。局领导班子紧紧围绕民主生活会的主题和主要内容，班子主要领导做到带头自我剖析，认真查找差距，班子其他成员也能结合自身的思想、工作、学习、生活实际，认真排查自身在贯彻落实科学发展观、党风廉政建设、干部作风整顿等方面的差距，大家敢于开展批评和自我批评，勇于承担责任，思想得到了触动，认识得到了提高，党性修养得到进一步升华，达到了找出问题、沟通思想、促进提高、增进团结的目的。

三是肯定成绩，力求进步。会上，区纪委、区组织部领导对局党委领导班子的工作给予了一致的、充分的肯定。大家一致认为，区卫生局班子是一个团结协作、开拓创新、干事创业的好班子，具有高度的责任感和使命感以及很强的战斗力。特别是局党委书记、局长王跃平同志政治敏感性强、业务水平高、工作能力强，创新意识强，工作思路清晰，能不折不扣地贯彻落实区委区政府的工作部署，在抓卫生事业发展中带领局班子全体成员真抓实干，大胆解放思想，突破传统观念，转变管理机制，优化服务模式，为卫生事业发展作出了积极的贡献。

四是认真测评，检验质量。根据区委的要求，我们在会上进行的民主生活会质量调查中，共发出调查表30张，回收调查表30张，参加调查人员一致认为，此次民主生活会主题突出，意见征求广泛，个人发言准备材料充分，开展谈心和批评与自我批评活动扎实。此次民主生活会发扬了党的优良传统和作风，深入批评和自我批评风气浓厚，不仅班子更加团结和谐，而且班子思想更加统一，干事创业的氛围更加融洽，达到了预期目的。

五是认真落实、整改到位。针对会前征求的意见和民主生活会上查摆出来的问题和薄弱环节，结合工作实际，经局党委研究，专门制订了福田区卫生局20*年民主生活会整改责任一览表，对目前发展中存在的问题和难题明确具体的负责人、落实部门和完成时限，逐项逐条抓落实，使民主生活会真正开出实效，取得实绩。

四、积极组织，扎实开展评议

一是开展各界人士评议。分别召开离退休人员、派、专家骨干代表座谈会，广开言路、采贤纳谏，多方听取对卫生事业发展的意见和建议。各界代表纷纷踊跃发言，建言献策，对改进机关作风，推动卫生事业发展提出了很多宝贵的意见和建议。

二是委托中介机构开展第三方考评，完善考评内容，扩大考评范围，调整权重分配，对医疗卫生服务质量等进行年度考评，把群众满意度作为评价卫生服务绩效的重要依据，并在全系统公示通报。

三是认真组织社会评议。由各界人士组成的社会监督员不定期地对各窗口医疗卫生服务情况进行评议，强化社会监督作用。局党委班子成员还分头到各单位对外服务窗口进行明查暗访，了解医疗卫生服务的真实情况，听取基层和群众对改进医疗卫生作风的建议。

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[关键词]政府失灵　医疗费用　虚高　成因　治理

长期以来，中国医疗费用的增长速度过快，医药卫生消费支出已成为中国居民继家庭食品、教育支出后的第三大消费。沉重的医疗费用负担不仅部分抵消了因经济增长带来的人民群众生活幸福指数的提高而且导致人民群众对医疗卫生机构乃至政府公共部门的信任危机，进而在很大程度上影响着中国构建和谐社会的进程。中国医疗费用虚高的原因是多方面的，已有的研究较多地研究和讨论了医疗卫生领域固有的市场失灵导致的医疗费用高昂。笔者认为，公共部门自身的寻租行为、卫生公共政策制定低效率、不合理等政府失灵原因也是中国医疗费用高昂的不可忽视的重要原因。本文将重点从政府失灵角度分析中国医疗费用虚高的成因并提出相应的对策建议。

一、中国医疗费用虚高的现状

在医疗领域中,一个众所周知的事实是医疗费用长期居高不下。中国医疗费用虚高主要体现在两个方面：一是药品的零售价远高于成本价，药品收入已成为医院收入的主要来源之一。据2010年央视“每周质量报告”显示，一种癌症辅助药物“芦笋片”的出厂价为15.5元,但是医院的零售价格达到213元,售价高达成本的13.7倍。二是医疗费用的增长幅度远远高于老百姓的收入增长。自1978年以来，我国卫生总费用逐年上升，从1980年到2009年我国的卫生总费用由原来的143.23亿元上升到17204.81亿元，增长了119倍。但是，人均收入2009年比1980年仅仅提高了10倍，也即人们收入的增长幅度远远低于医疗费用的增长幅度，这种不平衡导致人们看病就医的负担越来越重。

二、中国医疗费用虚高的原因：政府失灵

政府失灵指的是政府的不完善之处，政府在弥补市场失灵时，由于政府行为自身的局限性等制约所产生的新缺陷，进而无法使资源配置效率达到最佳。在中国医疗领域，政府失灵包括寻租，信息不对称，地方保护主义等，这些都是造成医疗费用高昂的重要原因。

一、寻租行为。根据公共选择理论，在公共决策中参与者也是经济人，追求的都是自身利益的最大化，所以公共决策者可能利用手中的公共权力谋取个人和部门私利，由此将导致政府设租和企业寻租行为。就医疗领域而言，医药企业在很大程度上会游说和贿赂政府监管部门的某些官员，而政府监管部门的官员为了自己的利益，往往会利用手中的公权力对这些药品和医疗器械采取特殊的待遇，放松监管，或是对这些产品的价格不进行严格制约，从而给药品生产商和销售商背离市场价值规律进行涨价提供了可能。药品生产商和销售商在定价时自然会将寻租成本考虑在内，所以药品价格一涨再涨，进而导致医疗费用虚高。

二、公共决策中的信息不对称。主要指政府物价管理部门和制药企业之间的信息不对称。我国现行的药品定价方法是成本加成定价法。在现行体制下，制药企业在向物价管理部门申报药品成本时会出现虚高的情况。各地的物价管理部门几乎同时面对少则几家、几十家，多则上百家的的制药企业，如果单靠物价部门自身的力量调查这些制药企业申报的药品成本是否属实是不可能也不会现实的。所以在缺乏成本信息的情况下，物价部门的定价是被动的，缺乏真实性的。实际上，成本加成法只考虑了成本加利润，没有考虑临床使用中的质量和效果以及药品的性价比，因此通过市场机制胜出的，并不是效价高的产品而是利润空间大的产品。

三、地方保护主义。根据我国药品定价制度可知，地方政府的物价部门有权决定乙类药品的价格。地方政府为了增加当地的税收收入，提升GDP，通常授意当地物价部门在制定乙类药品的价格时放任制药企业虚高报价。而地方物价部门财政上依赖于地方政府，人事上接受地方政府安排，所以执行着地方政府的这一授意。并且根据药品的成本加成定价法的原则，地方政府的物价部门在定价时会进一步提高价格，而价格监管部门会配合物价部门的行动，放松对这些企业的制约，造成药品或是其他一些医疗器材价格的全面上涨。

四、公共决策者的能力有限。在实际决策中，公共政策通常是根据决策者的经验作出的，而公共决策者的能力是有限的，其作出的决策也会出现差错。随着国家医药卫生体制改革的深入，中央和地方政府为了解决医疗费用居高不下的一些问题，积极地推进了一些政策措施。比如，2008年10月份国务院公布的《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》中，对基层医疗卫生机构提出了“药品收支两条线和零差率销售”的管理办法，希望为解决老百姓“看病贵，看病难”的问题探索出一条新路，并且各地基层卫生服务机构也积极展开试点工作，探索药品零差价政策。但是，实际的政策效果却并不理想。实施药品零差价政策前,基层医疗机构是自主购药,并不参加政府的统一招标, 其药品采购价格极低,但是目前大多实行省级招标采购和配送, 出现了基本药物中标价高于基层医疗机构现行零售价的现象。

三、治理医疗费用高昂的对策

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1基本概念

灾后评估有多种分类方法:根据实施的时间，可分为灾后紧急救援期的评估、持续救援期的评估和重建恢复期的评估;根据评估的内容和详细程度可分为专题的细致评估和全面的粗略评估;此外，根据评估对象的不同还可分为针对个体的评估和针对群体状况的评估等。传统意义上的评估工作主要是对工作效果的考核与评价，重点关注的是在管理或执行结果方面的评估内容，而在专业技术领域缺少具体的过程评价工具和技术方法。中国疾病预防控制中心的《自然灾害卫生应急工作指南》和《自然灾害公共卫生状况与需求快速评估工具》为各级疾病预防控制机构提供了规范的相关评估工具和技术方案参考。新形势下的灾后防病工作主要特点是动态监测救灾工作的进展与灾情的变化，及时调整防病策略和防控措施。因此，需要建立一套系统的、完整的、操作性强的评估方法和测量工具。基于目前的理论认识和研究进展认为快速评估、需求评估和风险评估是救灾防病必不可少的工作内容，也是卫生应急管理中科学决策的重要方法和依据。

1.1快速评估灾后快速评估是指自然灾害发生后在最短时间内开展的，以及时了解灾区基本公共卫生状况、分析灾区居民首要卫生需求为目的的、调查内容简洁、现场可快速完成的评估。在开展救灾防病工作过程中，针对某项关注的公共卫生问题，也可以开展快速评估工作。

在自然灾害发生初期，由于基本通讯设施可能受到影响或灾区政府及相关部门处于无序管理状态，往往无法获取第一手灾情信息，需要医疗卫生机构能够通过自身的组织体系，并协调跨部门的相关机构，积极主动的开展评估工作，及早了解灾情，初步掌握医疗卫生机构的损失情况，以及重灾区灾民的生存状态与医疗卫生服务能力等情况。对不同自然灾害开展快速评估的优先评估内容有所不同，通过快速评估首先应了解灾区是否需要调遣应急队伍和调配应急物资，其次根据灾情相关信息掌握的情况，可以开展以公共卫生相关需求为主的评估工作，也可以开展以公共卫生暴露风险为主的评估工作。

通常情况下，在救灾防病工作的开展过程中，根据救灾或防病工作的需要，可以适时开展快速评估工作，以动态了解和掌握防病工作效果或对公共卫生或疾病控制关注的专题开展快速现场评估。

1.2需求评估灾后需求评估是指在自然灾害发生、发展各个阶段，通过现况调查或应急监测，快速收集、分析灾情与公共卫生相关信息，确定受影响人群面临的公共卫生危害和潜在健康风险，评价已采取的救灾防病措施的效果，从而提出各阶段公共卫生服务需求、确定优先的干预措施，并进行政策建议的过程。

灾后需求评估是一个对灾情与救灾信息收集和分析的过程，其结果是对个体、机构、共同体或社会需求的确定。在综合分析的基础上，确定其需求满足情况及其成因，形成暂时性评估结论的过程，是救灾防病工作的基础。灾后迅速开展灾区公共卫生状况和需求评估，可以在很大程度上避免信息谬误，摸清灾害的大致影响，识别紧急的、重要的健康威胁，明确公共卫生工作重点和优先顺序，力争将有限的卫生资源投入到最急需的工作领域，在最大程度上避免反应过度或不足，在整个卫生应急决策过程中具有重要的意义。

1.3风险评估灾后风险评估是指在自然灾害发生、发展的不同阶段，对灾害所波及地区的灾情、及其在灾区可能产生的公共卫生问题和人群健康影响因素进行识别、分析和评价的过程。一般通过现况调查或应急监测，识别灾害发生后可能产生的公共卫生风险要素，描述各风险要素发生的可能胜、后果严重性及其分布特征，综合分析、评价风险等级。根据不同风险要素的等级提出风险管理建议。

在自然灾害发生后，卫生部门需要快速并动态掌握灾情、伤情、病情、疫情;快速掌握饮水、食物、生产居住环境状况，包括房屋与公共卫生设施破坏、燃料短缺、人群迁徙与安置、生物媒介与生态环境的改变;次生或衍生突发公共卫生状况，以及这些危害的特征与风险。动态掌握灾害状态下人们的暴露因素、健康行为危险因素、精神心理创伤与其他脆弱性因素等，以及这些因素的分布特征与风险。动态掌握公共卫生干预策略与措施的有效性与剩余风险;医疗卫生救援需求;评估恢复重建卫生学需求，以及医疗卫生系统内恢复重建的能力和所需要的资源。提供客观事实、传递权威信息，以动员人力和财政资源，避免不切合实际的报道或谣言传播的危机风险。

2评估方法

快速评估、需求评估和风险评估工作并不是一个独立封闭的短期行动，三者之间是相互联系和交义衔接的持续过程。自然灾害发生后，在开展救灾工作的不同阶段，应根据救灾防病工作的需要，选择不同形式的评估方法，评估内容可以相互交义和包含。评估工作的方法具有系统性和多样胜，我们应关注防病相关部门的组织特点，重视评估的目标，找到适合自身的监测和评估方法。

2.1快速评估由于救灾工作的时间紧迫性，灾后开展公共卫生快速评估主要注重信息的及时性和全面性，对准确性和细致程度的要求相对较低，因此，快速评估一般要求在灾后紧急救援期完成，不需详细针对某一卫生学专题而要求全面粗略掌握灾区的卫生状况，一般针对群体而非个体，即多为对灾民安置点而非灾民个体进行调查。

通常在灾害发生后，灾区居民的生活状况，包括卫生状况发生极大改变，疾病的发生风险增加。快速评估旨在灾害发生后尽快确定灾区最主要的公共卫生风险隐患，使采取的卫生应急措施与灾区的实际需求尽量相一致，从而有效开展紧急救援期的救灾防病工作。

2.1.1评估对象和方法灾后时间紧迫且人力等资源极其有限，因此快速评估不适宜采取入户(眼篷)逐个调查的方法，评估者应当采取实地考察和知情者(如安置点管理员)访谈的方法。首次现场快速评估的内容应简略易操作。

从我国近年来自然灾害的灾后救援工作实践来看，灾民大规模转移安置是灾民紧急救援期和持续救援期的主要安置方式。因此在灾民安置点开展快速评估能够反映绝大多数灾民的状况，具有较好的代表性。

2.1.2评估的主要内容由于灾后基本生活状况和卫生条件均发生重大变化，而快速评估的直接目的是在灾害发生后尽快确定灾区最主要的公共卫生威肋、和隐患。因此灾后快速评估需全面了解灾民的居住、食品、饮用水、环境卫生、既往疾病及相关危险因素、媒介生物、医疗和公共卫生服务、灾民健康需求等方面的信息，以便于全面了解灾区居民的卫生状况和分析需求。

2.1.3评估的必要准备各地卫生部门日常应熟悉快速评估工作工具，根据本地实际情况进行必要的修订，建立评估队伍并开展必要培训，开展灾后开展评估工作的人员和技术准备。灾害发生后，评估人员前往灾区前要携带必要的野外生存装备和物资，注意人身安全。

2.1.4评估结果的使用灾后公共卫生状况与需求快速评估的最终目的是为了以评估为依据制定救灾目标与行动计划，并制定灾后紧急救援阶段的公共卫生干预措施。因此，评估的结果必须及时呈报和才能发挥其应有的作用。首先必须尽快地呈报当地政府(救灾指挥部)等相关决策部门，便于其及时掌握信息，制定或调整救灾防病措施。同时，在当地救灾指挥部门的安排下，评估结果可以适当方式进行网络或新闻媒体的，以尽快争取其他地区的物资、人力和财政等资源的支持。

2. 2需求评估根据自然灾害发生后不同时期的特点，以及卫生应急各阶段评估需求的不同，可以将灾后需求评估分为快速需求评估、详细需求评估、专题需求评估3种类型。

快速需求评估一般是指在灾害发生后，在最短的时间内对灾区开展的快速卫生评估。世界卫生组织推荐在灾害发生24 h内、3d内和1周内等不同时间段对灾区群众居住情况、饮用水、食品、环境、医疗卫生服务、传染病防控等公共卫生相关信息进行快速评估。在此阶段要尽快获得灾区的第一手资料，其及时性要比完整性和准确性更加重要。如仅需要了解灾区大致情况以辅助决策时，采用快速评估的方法既能快速得出结论，也能节省资源。

详细需求评估是指在灾害的紧急救援工作基本结束、灾区居民已经得到临时安置、灾区生产和居民生活秩序开始陆续恢复的状态下，开展的较为全面和深入的评估。此种评估与灾后紧急状态下的快速评估不同，时间紧迫性的要求不是第1位，更重要的是根据需要确定评估对象和内容，以发现各种公共卫生问题的严重程度，从而确定卫生防病工作的优先领域和重点人群，提高卫生防病工作的针对性和有效性。对集中安置点、学校、托幼机构、建筑工地等重点场所开展详细评估尤为重要。评估内容要求尽量全面和细致，并根据不同地区特点，适时调整评估内容、方法和频率，以便动态掌握灾区公共卫生状况的变化和干预措施的落实情况，及时发现潜在的公共卫生威胁。

专题需求评估是指在快速评估或详细评估的基础上，为发现所关注问题的现状、严重程度及主要原因、可能的危害、既往措施的效果等，针对已发现的灾区某项特定的公共卫生问题而开展的更为深入、周密设计的评估。主要是针对某种特定的危险因素或危害严重程度进行量化评估，例如灾区传染病的暴发风险、传染病网络直报的损毁和恢复情况、安置点特殊人群的营养状况、灾后结核病患者的治疗能力等方面的评估。专项评估针对某项具体的问题开展，一般都是由该领域的专家组织和实施，其针对性、专业性更强，更能发现问题深层次的原因，提出具体解决办法。

灾后的公共卫生评估要求简单、迅速、针对性强。因此，应采取灵活、机动的方式进行，在保证时效性的基础上尽可能提高准确性。评估的频率和范围应依据灾区不同的状况和特征、资源的可利用性等因素而确定。灾后的卫生评估不同于常态下开展的评估工作，根据评估结果提出的决策建议应充分考虑灾区现有的资源状况，重点考虑优先性和可行性。

2. 2. 1需求评估的主要方法一般采取以下几种方法:现有信息分析利用、现场调查、现场检测和监测等。在实际评估工作中，往往综合采用以上多种方法，相互补充，互为印证，以确保评估结果客观、准确。具体的方法必须根据现场实际情况进行选择或组合。根据评估目的、评估的时限要求(快速)、现场状况及评估队伍的力量确定评估方法和抽样方法，组建评估队伍并进行培训，实施评估，撰写评估报告。

评估方法分为定性和定量方法。确定了评估对象是哪些人群后，要对评估对象进行选择，即抽样。抽样可以分为概率抽样和非概率抽样。定性评估方法多采用非概率抽样，以目的抽样为主，即选择能为评估问题提供最大信息量的评估对象。由于定性评估方法注重对评估对象获得比较深入细致的信息，因此研究对象的数量一般很少，不可能也不必要进行随机抽样。快速需求评估中，定量评估方法主要是为了对特定评估对象的总体得出统计结果，需要采用概率抽样的方法。

2. 2. 2需求评估的主要内容需求评估的首要任务是通过现场调查掌握波及地区居民和临时安置点灾民对公共卫生基本服务的需求，了解灾区医疗卫生单位因灾受损情况，评估灾区对医疗卫生资源的需求。主要内容包括:了解灾情、伤情、病情、疫情，摸清灾害的大致影响;了解饮水、食物、环境和精神心理创伤等影响人群健康的危险因素;了解灾害状态下人群健康行为危险因素，分析灾害相关健康危害;了解灾区群众对于医疗卫生服务的基本需求;了解医疗卫生系统服务能力，提出公共卫生服务的恢复方式、进度和资源需求等;评价已采取的公共卫生干预策略与措施的有效性，调整工作计划。

2. 2. 3实施需求评估的基本程序(1)评估工作组的成员接到指令后，在最短时间内到达指定现场;(2)评估工作组与地方有关部门联系或会而，通报工作任务，介绍工作组成员组成及分工，获得与灾害类型与受影响地域有关的信息;(3)根据与当地有关部门沟通的结果，进一步明确工作目的和内容，制定初步工作计划，建立工作机制，及时、高效地开展工作;(4)与当地相关人员组建联合工作组，共同开展现场评估工作。联合工作组可根据需要分设相应的小组，联合工作组应明确各小组及成员工作职责和分工，建立定期/每日例会或情况汇报制度;(5)在开展工作前要召开工作组会议，统一认识，了解事件相关信息，建立组内工作机制。同时开展必要的培训;(6)检查现场工作所使用的相关设备、物资的种类和状态，并掌握使用方法;(7)在已掌握资料的基础上，对事件开展评估调查。每天评估结束时，应进行简短的小结会，及时交流各小组工作进展，分析存在的问题与困难，探讨对策和下一步的工作，合理调整评估组内部分工和职责等;(8)将每日工作简报及时上报或反馈相关部门。如发现重大线索、异常情况或工作取得重大进展时，要随时报告;(9)评估结束后，迅速对资料进行整理和分析，完成事件初步评估报告，并以书而形式向当地政府和相关部门反馈调查结论和建议。整个评估结束后的2-3d内应召开工作汇步民与讨论会。

2. 2. 4评估结果。评估结果跟评估目的密切相关。利用文宇和图、表等形式描述评估结果，点明问题，突出重点。结果描述可分为以下几部分:(1)分析灾后的健康相关风险:主要描述灾区饮用水卫生、食品卫生和营养、环境卫生情况，媒介生物密度和分布、影响重点传染病发生的主要风险、传染病风险评估，灾后脆弱人群(慢性病患者、残疾人、儿童、老年人、孕产妇等)的数量及分布;(2)分析灾后医疗卫生服务能力和需求:主要描述灾区医疗卫生机构能力现状、安置点医疗卫生服务能力、现有的卫生防疫力量及分布等，灾区群众的医疗卫生服务需求、特殊人群(孕产妇、结核病和艾滋病患者、慢性病患者等)的医疗卫生服务需求、以及灾区群众的健康卫生知识需求;(3)综合分析灾后医疗卫生优先工作重点:结合灾后的主要健康相关风险，灾区人群的脆弱性分析、以及现有卫生服务能力的差距，分析当前最急切和最重要的卫生需求，提出优先工作领域和实施步骤;(4)评估医疗卫生系统灾后重建的资源需求。根据现有医疗卫生系统的服务能力(包括医疗救治和卫生防病能力)和拟达到的重建目标之间的差距，确定需要进一步补充的人力、物资和资金等支持;(5)讨论和初步建议。总结评估的主要成果和灾后医疗卫生工作的经验教训，明确讨论灾害发生后的最大需求和健康问题，指出灾后医疗卫生工作的策略和措施。明确下一步工作的重点和方向，为进一步加强和改善卫生应急工作能力提出意见和建议。此外，也可描述评估的局限性及数据的用途和解释。

2. 3风险评估在重大自然灾害预报后，或重大自然灾害及事故灾难等发生后，应对灾害或灾难可能引发的原生、次生和衍生的公共卫生危害及时进行风险评估。

2. 3. 1风险评估过程和方法灾后风险评估是对灾害发生后可能导致公共卫生危害或人群健康风险进行风险识别、风险分析和风险评价的全过程。

通常采用定性分析、定量分析以及定性与定量相结合的分析方法。风险评估中的定量程度受多重因素影响，如评估资料的可用性、评估时限要求、风险问题的复杂程度等。在自然灾害风险评估中，尤其是在灾害发生初期掌握资料比较有限，对其发生发展的规律尚无系统、全面的认识时，定性风险评估可能是唯一的选择。需要强调的是，一个设计良好的定性风险评估的结果，比用质量差的数据或错误的方法所进行的定量风险评估所得出的结果更加准确。

灾后的风险评估工作应该动态开展，即随着灾情和救灾工作的发展和获得信息的变化而及时更新。风险评估的过程应有良好记录，同时应对风险评估结果和建议落实情况进行跟踪，并对风险评估工作开展评价，不断促进风险评估结果的利用和风险评估能力的提高。

2.3.2风险识别。风险识别是根据需要评估的风险问题，发现和确认需开展风险评估的突发公共卫生事件或威胁，描述风险要素的过程，是风险分析和风险评价的基础。风险要素包括影响事件发生可能性或后果严重性相关的事件发生情况和对疾病的科学认识，以及相关的事件背景。

风险要素的资料收集方法:一是通过多种渠道收集事件发生情况的信息;二是系统查阅文献资料，提炼最佳证据;如果关键要素缺乏文献资料，可以咨询专家团队获得专家意见。

对于自然灾害进行风险识别时应重点考虑下列内容:(1)灾害或灾难发生的时间、地点、涉及人数、影响范围等;(2)灾害发生地特别是受灾害严重影响地区重点疾病和突发公共卫生事件的背景情况;(3)灾害或灾难对重点疾病或突发公共卫生事件的影响或带来的变化;(4)灾害或灾难发生地对此次灾害或灾难的应对能力(包括灾害或灾难对原有卫生应急能力的影响)，以及采取的应急处置措施;(5)灾害或灾难可能引发的次生、衍生灾害对疾病或突发公共卫生事件的影响。在此基础上，列举并描述各种潜在的公共卫生风险。

2.3.3风险分析。风险分析是基于风险识别的结果，对事件发生的可能性和后果的严重性进行分析，并同时考虑防控措施以及分析过程中的不确定性。

2. 3. 3. 1可能性分析在可能性分析过程中，通常主要依据风险识别中获取的监测数据或既往文献资料，分析并推测事件发生的可能性。专家判断时应充分利用风险识别中所获取的全部信息。目前突发事件公共卫生风险分析多采用定性评估方法，事件发生可能性一般用几乎肯定、很可能、可能、不太可能、极不可能进行描述。

当监测数据不足或既往文献资料不够充分时，则采用专家集体讨论的形式，形成统一的研判结果。如果专家意见不一致，可以根据少数服从多数或以权威专家意见为准的原则。在时间允许的情况下，也可以采用德尔菲法征集汇总专家对事件发生可能性的研判意见。

当研判事件发生可能性存在困难时，可以根据风险识别获取的资料，由专家根据致病因子的特征(如致病力、传染力等)入手，依次列出相应的影响因素和关键环节(如传播机制实现的程度、易感人群等)，画出逻辑流程图，确定不同环节发生可能性所使用的资料及判断原则，逐一确定每个条件发生的可能性，再对不同条件发生的可能性进行合并。

2.3.3.2后果分析突发事件可能会产生一系列不同严重程度的影响:包括不同人群的健康损害(发病、重症、死亡)，干扰正常社会秩序，造成经济损失等。同一事件在不同时间、不同地区和不同背景情形下发生，如某传染病类突发事件发生时某地正在举办大型活动或刚刚经历过重大自然灾害等，其造成的后果也会大不相同。因此后果分析时，要考虑事件发生的时间、地点和背景。在不确定性比较大的情况下，应更加关注具有潜在严重后果的情形。在特定的舆论影响下，同一事件对社会秩序、经济发展的影响亦可能发生变化。

后果分析应考虑以下方面:(1)考虑事件的直接影响，如某传染病暴发导致的健康损害;因采取防控措施导致的影响，如采取禁止正常旅行和贸易措施等;(2)不能忽视间接影响，如卫生系统全负荷应对某突发公共卫生事件时，可能影响其他常规卫生工作的正常开展;采取关闭学校措施对学生家庭的影响;媒体舆论对社会秩序的影响等。

事件发生后果的严重性一般用极高、高、中等、低、极低等进行描述。

2.3.3.3不确定性分析在风险分析过程中经常会因为数据或资料不充分，而涉及到相当多的不确定性因素。认识这些不确定性因素对于准确理解并说明风险分析结果是十分重要的。例如，对于那些在风险识别和风险分析时所使用的数据或资料，应注意分析其来源及其可靠性。在最后的风险评估结果中，要对评估过程中的不确定性进行描述。

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第二条互联网医疗卫生信息服务是指通过开办医疗卫生网站或登载医疗卫生信息向上网用户提供医疗卫生信息的服务活动。

第三条医疗卫生信息服务内容包括医疗、预防、保健、康复、健康教育等方面的信息。信息服务分为经营性和非经营性两类。经营是指向上网用户有偿提供信息或网页制作等服务活动；非经营是指向上网用户无偿提供具有公开性、共享性医疗卫生信息。

第四条医疗卫生信息服务只能提供医疗卫生信息咨询服务。属于医疗行为，必需遵守卫生部《关于加强远程医疗会诊管理的通知》等有关规定，只能在具有《医疗机构执业许可证》医疗机构之间进行。

注明信息来源。登载或转载卫生政策、疫情、重大卫生事件等有关卫生信息时必需遵守有关法律、法规和规定。医疗卫生及健康相关产品的广告信息，第五条医疗卫生网站或登载医疗卫生信息的网站所提供的医疗卫生信息必需科学、准确。要依照国家有关法律法规和有关部门审批的内容进行登载，不得扩大功效或宣传治疗作用。禁止制作、和登载含有封建迷信内容的信息和虚假信息。

第六条任何经营性或非经营性医疗卫生网站以及登载医疗卫生信息的网站在向国务院信息产业主管部门或省、自治区、直辖市电信管理机构申请料理经营许可证或料理备案手续之前。

：第七条申请卫生行政部门审批的医疗卫生网站或登载医疗卫生服务信息的网站。

1申请书。内容包括：网站类别、内容、服务性质（经营性或非经营性）网站设置地点、预定开始提供服务日期、申办机构性质、通信地址、邮政编码、负责人及其身份证号码、联系人、联系电话等。

2申办机构资质证明。

3信息平安保证措施等。

第八条申请资料不符合要求的卫生行政部门在收到申请资料lO个工作日内通知申办机构在规定期限内补齐。视为放弃申请。

第九条初步审查合格后。将审核意见书面通知网站。获准同意的网站，应在其网站主页上同时标明信息产业主管部门批准的经营许可证（或备案）编号以及卫生行政部门审核文号。

第十条已获准开办的医疗卫生网站或登载医疗卫生信息的网站。

第十一条未经卫生部批准。均不得冠以“中国”中华”全国”等名称。

第十二条卫生部将依据国务院《互联网信息服务管理方法》和相关的卫生行政法律法规对互联网医疗卫生信息服务实施监督管理；指派专门机构和人员定期对开展医疗卫生信息服务的网站及其内容进行监督检查。

第十三条互联网医疗卫生信息服务中。卫生行政部门责令限期改正；如不改正，依照国务院《互联网信息服务管理方法》有关条款和卫生行政有关法律法规进行处分；情节严重的卫生行政部门建议信息产业主管部门关闭网站。

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以“三个代表”重要思想为指导，认真贯彻落实党的十七大精神，按照“全面审计，突出重点”的工作思路，紧紧围绕卫生改革和发展这个主题，加强队伍建设和制度建设，加大审计监督力度，进一步发挥内部审计在加强卫生经费管理、规范医疗卫生单位收支行为、提高卫生专项资金使用效益等方面的积极作用，促进卫生事业健康快速发展。

二、工作要点

(一)主要内容

1、积极开展预算执行和决算审计工作。根据年度部门预算，重点审计单位财务收支，重点审查预算编制及调整的拨款进度执行;检查政府采购流程规范性，从源头上制止资金使用的随意性。

2、重点组织阶段性专项检查。年结合上级卫生、审计和财政等部门要求,重点开展票据管理、基本药物制度执行情况、重点项目检查及医疗收费等专项检查。票据管理专项检点是检查各单位收费票据的领购、使用、核销和作废情况；基本药物专项检点是检查各单位基本药物网上采购和使用情况；项目重点检查扩大内需建设资金及省级专项的使用、管理情况；医疗收费检点是抽查各单位检验、放射等检查收费项目。

3、严格落实后续审计。重点对年被审计局审计的单位对审计决定（意见）的执行和落实情况进行跟踪督查。

（二）审计方式

采取自查与重点抽查相结合，重点抽查面为20%。当年被县审计局、县财政局审计的单位不在进行重复审计。

三、工作要求

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建立对公立医疗机构

从事公共卫生工作的补偿机制

“国务院最近出台的《关于深化医药卫生体制改革的意见》，确定传染性疾病、精神疾病其公共卫生性质，指出对从事传染性疾病、精神疾病的医疗机构在政策上要有所倾斜，提出了强化政府责任的要求。”孙建方教授介绍说，公立医疗机构在历史上曾对我国的公共卫生事业做出过重要的贡献，今天这些医疗机构仍然承担着一些公共卫生工作，包括传染病的发现、治疗，非传染性疾病的流行病学调查、健康教育等。从事公共卫生工作的医疗机构包括专职的专科医院，例如传染病医院、精神病医院、综合性医院及其他专科医院。但由于种种原因，这些从事公共卫生工作的公立医疗机构，没有得到应有的、足够的经费补偿，迫使他们长期以院里的其他收入补贴这方面的缺失和不足，加重了医院的负担，同时也进一步加重了“以药养医”或“以药补医”的现状，增加了患者的负担。

孙建方教授认为，对于从事公共卫生体系工作的医疗卫生机构，政府要加大投入力度，这既是公共卫生事业的要求，也是政府应承担的责任。他建议对这些医疗机构采取不同于一般综合性医疗机构的特殊的财政补偿机制，可以考虑实行全额拨款、差额管理、绩效考核的新型政府财政补助政策，以促进公立医疗机构从事公共卫生工作的健康发展。

临床医师晋升制度中

以临床能力考核为主

据孙建方教授调查，我国医师队伍的整体素质不高，表现在受教育的程度不高、临床能力不能适应日益增长的临床需求，而且，其中的原因很多，包括医学教育制度不完善、住院医师及专科医师培养制度不健全、现有的分配政策不能体现医师的价值，以及临床医师晋升制度的不合理等因素，均影响了医师这支队伍的整体水平。其中临床医师晋升制度规定： 临床医师的晋升除要满足规定任职年限外, 作为晋升的硬条件, 必须要求有一定数量的论文, 甚至还要有科研课题及科技成果, 而恰恰忽视了对临床能力的要求。这种临床医师的晋升制度一方面分散了临床医师的精力和时间, 影响了他们钻研和提高临床诊治水平；另一方面还引发了过度追求论文数量和科技成果的现象, 包括开展大量的重复性研究、论文拆分发表、甚至抄袭论文、科研作假现象、托关系获得科技成果等做法，增长了科研浮躁现象，同时也浪费了有限的社会资源。其结果是：一些晋升的医生，甚至某些获得高级职称的医生，其临床能力却达不到相应的水平，不能很好地履行医生的职责。这种以论文及成果数量来衡量临床医师的评审方法不合适，也不科学，误导了临床医师的发展方向。

针对以上问题，孙建方教授建议：要对不同的卫生人才采用不同的评价标准，在临床医师晋升制度中应强化对临床能力的考核和要求，将其作为晋升的主要指标，促使临床医师拿出更多的精力和时间钻研临床业务，提高临床水平，造福于患者。

基本药物目录仍需补充和调整

自2009年开始全面实施国家基本药物制度后，57%的政府举办的基层医疗卫生机构开始执行基本药物零差率销售政策。但据孙建方教授观察：在基本药物制度实施过程中，仍存在一些问题。首先是基本药物目录品种、规格与群众需求有较大距离，现有基本药物的品种和规格太少了；特别是许多常用品种不在目录内，患者感到很不方便、或很不理解。还有些目录确定的剂型不够全。基本药物目录中标采购价格与群众所希望的价格有较大差距。在实际运行中，老百姓并没有感觉到降价，反而觉得有些常用药品涨价了。“门慢”、“门特”及特色专科病人社区治疗用药得不到保证。实施基本药物制度后，按国家、省（市）有关 “基层医疗机构只允许销售基本药物，非基本药物一律不得销售”的要求，“门慢”、“门特”及特色专科病人使用的部分药品不在基本药物目录内，社区卫生服务机构无药提供，他们被迫又返回三级医院排队开药，既不方便，又增加了经济负担，还加重了大医院“看病难”问题。

为此，孙建方教授提出了具体的建议：补充和调整基本药物目录，在充分听取基层医疗机构医务人员和广大患者意见的基础上，对基本药物目录进行补充调整，吸收部分常用药品及剂型进基本药物目录，并形成制度化，每年一次。同时，将“门慢”、“门特”及部分特色专科病人治疗必需的非基本药物调整为基本药物，目录的调整以满足病人治疗需求为目的。

加强医疗机构补偿和企业监管

孙建方教授经过调研还发现，实施基本药物制度后，基层医疗机构补偿政策不到位，运转困难。取消药品加成，实施基本药物零差率销售后，如果仅以使用药品的加成损失来补偿的话，一方面过期、失效药品和药品损耗没有考虑到，另一方面随着门诊量和药品库存增加，进药总金额和工作总量也随之增加，在空间、资金及人事方面也明显增加了成本。此外，医院原有的药品采购销售模式也有额外的收益。如果不能按实际损失来补偿，基层医疗卫生机构将无法正常运转，医务人员的合理收入水平得不到保障，甚至降低，工作积极性将受到影响。

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11月15日~16日，卫生部在上海召开全国卫生信息化工作交流会议。这是在深化医药卫生体制改革关键时期召开的一次重要会议。会议的主要目的是以科学发展观为指导，与各地卫生行政部门、医疗机构、专家以及信息化企业共商推进卫生信息化建设的思路和方法，广泛征求各方面的意见和建议，提高认识，凝聚共识，集思广益，上下联动，部署推进卫生信息化工作，为促进深化医药卫生体制改革，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标发挥积极作用。

尹力副部长出席会议并讲话。尹力指出，卫生信息化是现代医学模式发展的必然选择，也是深化医药卫生体制改革的迫切需要。加快推进卫生信息化建设对于满足人民群众日益多样化的医疗卫生服务需求，提高全国卫生系统科学决策水平，促进卫生事业科学发展都具有重要意义。

尹力提出，卫生信息化建设是一项复杂的系统工程，必须着眼深化医药卫生体制改革大局和长远发展，统筹规划，顶层设计，先行试点，积极探索，逐步实现统一高效、互联互通。要以居民电子健康档案、电子病历和远程医疗为切入点，逐步建立共享的基础数据资源库，为推进卫生信息化建设提供保障。要把提高医疗卫生服务水平和监管能力作为卫生信息化建设的主要目标。

尹力强调，近期中央财政安排新增加中央转移支付地方专项资金，加大了对卫生信息化建设的资金支持力度；同时，国家发展改革委正在研究将卫生信息化纳入国家信息化“十二五”规划，这些都为我国卫生信息化发展提供了前所未有的机遇。各地要抓住机遇，下大力气推动项目实施，为全国建立适应新医改要求的卫生信息化体系开好头、起好步，积累经验，为全面推进卫生信息化建设打下坚实基础。

会上，上海市及闵行区、闸北区，、浙江省、安徽省、新疆维吾尔自治区、厦门市、深圳市、无锡市卫生行政部门，以及北京大学第三医院、浙江大学医学院附属第一医院、四川大学华西医院、上海交通大学附属瑞金医院等14个单位分别介绍了各自信息化建设的做法和经验。（卫生部）

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关键词：新型农村医疗保障制度，制度设计，筹资模式

一、中国农村医疗卫生状况现状分析

我国目前进入了老龄化时期，65岁以上老年人在人口中的比例已超过7%，60岁以上的老年人口已达1.43亿，占总人口的11%，21世纪中国老龄化有加剧的趋势。我国是典型的未富先老型国家，中国农村的医疗卫生状况令人堪忧，三级医疗网络濒临解体，乡镇卫生院1/3基本瘫痪，1/3仅能维持生计，1/3能够发展（国务院发展研究中心，2005），农民抵御重大疾病灾害的能力十分脆弱。

严格的城乡户籍制度造成了我国分明的城乡二元社会结构，城乡居民收入差距甚大，国家对城乡间医疗保障制度的安排也不合理，而城乡居民面对的是统一的药品定价和医疗服务费用，造成了在中国农村普遍存在的因病致贫、因病返贫现象。有研究表明，医疗消费在中国农村有着奢侈品的性质，农民对医疗存在着潜在需求，但是受到目前收入水平的制约，医疗需求的满足尚处于从属的地位（卫龙宝，2005）。有以问卷形式对中国内地六省310个村庄进行了直接入户方式的调查访问，结果显示，有79.7%的调查对象反映，他们所在村庄存在农民因病致贫、因病返贫的现象（岳书铭，2005）。国家卫生服务调查的结果显示，在中国农村的贫困户中，因病致贫的户数占了很大的比例，该比例在1998年和2003年分别为21.61%和33.4%（卫生部统计信息中心，2004）。更有学者认为，在中国的不同地区，疾病导致了20%～70%的贫困（Jiang ，2004）。

二、新型农村合作医疗制度的合理性分析

合作医疗制度能够提高整个社会医疗卫生服务的利用率和公平性，这一点已经得到研究证实。合作医疗能为大多数农村居民提供基本医疗卫生服务，与自费看病相比，参与农村合作医疗的农民在花费相同成本的条件下能享受更多的医疗卫生服务。根据联合国儿童基金会对中国10个贫困县进行的调查，合作医疗覆盖的低收入人群比没有参加合作医疗的同等收入人群有更高的医疗卫生服务利用率，他们的经济负担（个人在医疗方面的支出占其总收入的比重）也相对低。这表明合作医疗提高了农村医疗卫生服务的利用率和资金筹集方面的公平性，以及整个社会的福利水平。另外，以历史的观点考察我国农村医疗保障制度的演进，发现合作医疗符合我国的实际情况，并且执行层有历史经验可循，在制度探索方面可以总结经验，少走弯路。根据[2003]3号文件《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的规定，农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。保大病即在农民患大病的时候给予医疗费用保障，防止农民因看不起病而陷入贫困，有利于实现卫生资源在不同收入水平农户之间的合理分配。这种观点认为，农村民众更加关注医疗合作制度对大病的保障程度。补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用的制度更能提高社会的综合绩效和社会整体福利，同时也是农民当前所需要的。关于保大病还是保小病这一问题，长期以来一直有所争议，笔者认为这一问题还有待进一步研究。

三、新型农村合作医疗制度存在的缺陷及建议

下面分析实行保大病不保小病的医疗保障模式有悖于提高社会总体福利效益。构建简单评价社会总体福利效益的模型：建立三维坐标体系，分别以X轴表示参合的居民人数，Y轴表示社会平均单位参合人员医疗费用，Z轴表示社会平均单位参合人员福利效益。在X（参合的居民人数）轴与Y（社会平均单位参合人员医疗费用）轴所构成的二维平面的曲线积分表示社会用于医疗保障的全部资金；在X（参合的居民人数）轴与Z（社会平均单位参合人员福利效益）轴所构成的二维平面的曲线积分表示Q（社会总体福利效益）；Y（社会平均单位参合人员医疗费用）轴与Z（社会平均单位参合人员福利效益）轴所构成的二维平面中，把从消费社会平均单位参合人员医疗费用的一个额外的数量中所获得的额外的社会平均单位参合人员福利效益定义为边际效用，假设Y（社会平均单位参合人员医疗费用）=0时，Z（社会平均单位参合人员福利效益）=0；根据边际效用递减的原则，确定Y（社会平均单位参合人员医疗费用）与Z（社会平均单位参合人员福利效益）之间的函数关系Z=Yb，其中（0b，Z（社会平均单位参合人员福利效益）=（A/B）b，社会总体福利效益为Z（社会平均单位参合人员福利效益）在X（参合的居民人数）轴上的积分，Q1（社会总体福利效益）=AbB1-b.实行保大病不保小病的模式，医疗保障的覆盖面为患大病或住院的参合居民a×B，其中a为患大病或住院的参合居民人数与全体参合居民人数的比值（0Q2.结论为实行保小病不保大病的医疗保障模式比实行保大病不保小病的医疗保障模式更能够提高社会总体福利效益。

定位于保大病的机制，造成高成本、低效益、收益面过小、制度缺乏可持续性。农村新型合作医疗设立了严格的起付线，只有大额医疗费用或住院治疗费用才能纳入补偿范围。而1993年和1998年两次全国卫生服务调查显示，中国农村人口住院率只有3%左右（刘军民，2005）。这么低的受益面显然无法激励农民积极参加，而且这种设置在很大程度上阻止了人们获取以预防、初级保健为重点的公共卫生和基本医疗服务，在自愿参加的条件下，即使参加以后也会有人不断退出，最后造成制度无法持续。而保小病有利于刺激农民参加合作医疗的积极性，同时真正影响居民整体健康水平的是常见病和多发病，保小病可以有效防止许多农村居民因无钱医治小病而拖延成了大病。

所以，要根据我国实际国情和生产力发展水平，充分考虑我国不同地区农民收入水平的差异，采取不同的医疗制度安排，在经济发达地区实行保大病不保小病的模式，在经济欠发达的地区实行既保大病又保小病的模式，确保把农村居民中无力支付合作医疗费用的低收入者纳入到农村医疗保障体系当中。

四、筹资措施

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《内科学》课程标准是落实临床医学专业人才培养方案的教学指导性文件，是推进医学院校课程建设与改革、实现人才培养目标的重要保障。《内科学》课程标准的制订，对于明确临床《内科学》课程教学目标、整合序化课程内容、编写教材和讲义、改革教学方法与手段、强化师资队伍建设等具有重要意义。与教学大纲相比，课程标准在课程设计理念、课程目标、课程实施意见和建议等方面阐述得更为明确、具体，由强调“教师教的效果”改为强调“学生学的效果”，突出了学生“学”的基本要求[1]。

 

一、课程设置

 

1.课程设置依据

 

要做好一门课程的课程标准，必须明确课程设置的依据，这需要通过开展专业调研来实现。我们到村卫生室、乡(镇)卫生院、社区卫生所(门诊)、综合医院等各级各类医疗卫生机构开展专业调研，明确了《内科学》课程设置依据：根据临床医学专业人才培养目标，针对基层医疗卫生服务机构对内科医生岗位(群)的能力需求，兼顾执业(助理)医师资格考试及学生可持续发展需要设置《内科学》课程。

 

2.课程设计思路

 

我们在进行课程设计时，着重达到以下几点要求：①学习内容即为工作内容：通过对岗位工作任务的调研、分析，总结典型工作任务，同时参考《临床执业助理医师资格考试大纲》《临床执业医师资格考试大纲》，兼顾学生的可持续发展，选取教学内容，设计学习情境，确定学习任务;②学习过程即为工作过程：充分利用临床实际案例、现代信息技术，通过临床见习和顶岗实习，实现校内学习过程与临床工作过程的部分融合对接;③综合评价教学、学习效果：采取过程性评价和终结性评价相结合的方式，关注学生课堂讨论、发言及病例分析等学习过程中的表现，同时结合期末笔试结果和实践技能考核成绩对学生进行综合性的评价，体现全面考核、知识与能力并重原则[2]。

 

二、课程目标

 

根据学生未来工作岗位对职业能力的要求，结合调研结论，我们将《内科学》的课程目标归纳如下：①知识目标：掌握临床内科常见病、多发病的主要临床表现、诊断治疗要点以及急危重症表现、应急处理方法;熟悉内科常见病、多发病的病因、发病机制、相关辅助检查、转诊指征及转诊知识;了解内科常见病、多发病的预防、保健、康复、健康指导知识。②技能目标：具备运用内科基本诊疗技术对内科常见病、多发病进行初步诊治的能力;具备对内科急、危、重症进行应急处理及正确转诊的能力;具备对内科常见病、多发病进行一般预防、保健指导、简单康复治疗、健康指导的能力。③素质目标：具备健康的心理素质和良好的职业道德、医德医风;具备通过良好的人际沟通建立和谐医患关系的能力;具备对新知识技能的持续学习能力。

 

三、课程内容

 

根据基层医疗卫生机构的人才定位需求，涵盖临床执业(助理)医师资格考试内容，参考社区医生工作职责，考虑学生的认知规律及可持续发展，对《内科学》课程内容进行选取、整合、序化，设计了循环系统疾病的诊治等12个学习情境，并将其进一步分解成急性心衰的诊治等52个学习任务，共计118学时。

 

四、课程实施建议

 

1.教学方法与手段

 

主要采用任务引领、行动导向为主的教学模式。以任务驱动教学法、示范教学法、案例教学法为主，结合讲授法、分组讨论法、启发式等教学方法来组织教学，借助多媒体课件、临床实例、实训室、内科学网站、图书馆医学考试培训系统、附属医院病房(门诊)等资源，使学生掌握《内科学》的基本理论、基本知识和基本技能。

 

2.教学团队

 

《内科学》的教学团队是一支专兼结合、结构合理的“双师型”教学团队。校内专任教师要定期参加临床实践，丰富临床经验;校外兼职教师应由具备高学历、高职称、教学能力强的行业一线内科专家担任，参与校内实验(训)教学的同时承担学生见习、实习的带教工作。

 

3.实践教学条件

 

校内实训室设备能模拟患者病理(正常)体征，满足学生在体格检查、辅助检查结果判读方面的实践需要;具有资料丰富的病案(情境)库，辅助学生进行情境模拟练习;在附属医院、社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院(所)等各级各类医疗卫生机构建立校外实训基地[3]。

 

4.教材编写与选用

 

由于教材建设总是落后于当前医疗技术的发展，因此选择近三年出版的专供临床医学专业用的全国高等医学院校规划教材，且只能作为教学参考用书。应由专任教师和临床一线的高职称内科医生组建教材编写团队，在听取基层社区医生意见和建议的基础上，参考临床执业(助理)医师资格考试大纲内科部分知识点，引入国际先进医疗卫生技术，编写教材、讲义、临床实(验)训指导及实习指导。

 

五、考核与评价

 

《内科学》课程采用过程性评价和终结性评价相结合的考核评价方式，强调综合能力的评价。过程性评价包括学生在日常课堂提问、讨论发言中的表现，占学期总成绩的10%，病案分析成绩占学期总成绩的25%。终结性评价指期末笔试和技能考核，考试形式、题型及考试内容与临床执业(助理)医师考试类似，占学期总成绩的65%。

 

《内科学》作为临床医学专业的核心课程，课程标准的研究与开发须具备一定的科学性、实用性和时效性。《内科学》课程标准的制订是一项长期、复杂的系统工程，适应校情、学情的课程标准不仅对我校的课程改革起到重要推动作用，而且为全面增强学校办学活力、提升学校人才培养质量、推动学校整体发展奠定基础[4]。