外科血管减压手术范文
时间：2023-09-20 17:55:43
导语：如何才能写好一篇外科血管减压手术，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
篇1
通讯作者：彭涛
【摘要】 目的 探讨重型颅脑损伤外侧裂区硬膜下血肿患者手术方法和技能。方法 回顾性分析笔者所在医院2006年12月～2010年12月共收治的231例外侧裂硬膜下血肿重型颅脑损伤患者，采用单侧或双侧扩大额颞顶入路行内外减压术治疗术中保护好侧裂血管，硬脑膜减张缝合后采用人工材料修补。结果 本组死亡51例（22.1%），存活180例，按GOS标准：良好44例，中残77例，重残46例，植物生存13例。结论 外侧裂硬膜下血肿重型颅脑损伤应充分、及时减压，保护好外侧裂区血管，提高手术的抢救成功率。
【关键词】 重型颅脑损伤； 外侧裂； 硬膜下血肿； 减压术
Operation of subdural hematoma of fissura ectolateralis in the patients with severe brain injury ZHOU Zeng-jun,XU Hong，PENG Tao,LI Zheng, WU Xiao-ming.People's Hospital of Deyang City, Deyang 618000, China
【Abstract】 Objective To explore the operative measures to subdural hematoma of fissura ectolateralis in the patients with severe brain injury.Methods The clinical data of 231 patients with subdural hematoma of fissura ectolateralis of severe brain injury，who were treated by extended half/both side fronto-temporo-prietal eraniotomy and conservated blood vessel of fissura ectolateralis effectly in our department from December,2006 to December,2010,were analyzed retrospectively.Results According to GOS，44 patient obtained good recovery, 77 was moderately disabled，46 were severely disabled，13 vegetatively survived，and 51 died.Conclusion The method of extended approach has many advantages in the treatment of patients with severe brain iniury of subdural hematoma in fissura ectolateralis.It was key to elevate the achievement ratio that operation decompressed sufficiently, promptly, and conservated blood vessel of fissura ectolateralis effectly.
【Key words】 Severe brain injury； Fissura ectolateralis； Subdural hematoma； Decompressive eraniotomy
2006年12月～2010年12月笔者所在科手术治疗重型颅脑损伤外侧裂区硬膜下血肿231例患者，现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组231例，男174例，女57 例；平均年龄46. 5 （17～70）岁。伤后6 h内入院146例，5～12 h 56例，＞12 h 29例；致伤原因：车祸伤134例，坠落伤58例，摔伤31例，其他伤8例。临床表现： GCS评分3～5分59例， 6～8分172例。其中瞳孔一侧散大99例，双侧散大36例，正常96例。入院时均行头部CT检查：双侧额颞叶挫裂伤伴血肿129 例，单侧额颞叶挫裂伤伴血肿102例；所有患者均有侧裂池、环池缩小或消失。其中中线结构移位＜1 cm者98例，≥1 cm者133例。术后CT复查发现迟发性血肿36例，挫裂伤灶和水肿区或血肿增大67例。
1.2 手术及方法 积极术前准备，同时保持呼吸道通畅，有误吸者可行床边插管。对于休克和脑疝同时存在者，必须在纠正休克尤其是胶体补充充分后予以脱水。手术均行血肿清除术，和（或）内外减压术：（1）开单侧额颞顶改良翼点扩大入路，行颅内血肿及失活脑组织清除术，视手术中脑压，再决定是否去骨瓣外减压术，均给予人工硬脑膜修补。其中同侧瞳孔散大者，常规去颅骨外减压，并行同侧颞极、颞下回内加压。单侧手术195例，其中内减压术后去骨瓣外减压154例。（2）双额冠状瓣开颅36例，其中24例单纯清除脑内血肿和挫伤脑组织，去除双侧颅骨骨瓣；12例行内减压术后，单侧去骨瓣减压术。术后持续监测颅内压、血氧饱和度、血气分析、血压、电解质等。
2 结果
本组死亡51例（22.1%），死亡原因为：严重脑挫裂伤术中已有脑肿胀，术中脑膨出12例；术后颅内压持续增高，脑疝及脑梗死致中枢性衰竭21例，肺部感染6例，消化道出血2例，其他原因10例。存活180例，平均随访12个月（3个月～5年）。按GOS标准：良好44例，中残77例，重残46例，植物生存13例。
3 讨论
外侧裂硬膜下血肿所致重型颅脑损伤，由于外侧裂区具有特殊的解剖及静脉回流结构，常常导致恶性的血管源性水肿，进一步加重脑水肿，可产生明显的中线移位，极易形成颞叶沟回疝［1］。而侧裂区脑挫裂伤的出血、侧裂血管损伤可引起血管栓塞等，导致大脑血供障碍，进一步加重脑肿胀、脑缺血，是重型颅脑损伤的主要死亡因素之一［2］。本组重型颅脑损伤患者，其发生脑疝共135例，CT表现水肿较明显，侧裂区硬膜下血肿常小于40 ml，但中线偏移均＞0.5 cm，说明侧裂区静脉回流障碍，脑肿胀明显。
侧裂区硬膜下血肿的颅脑损伤患者，病情恶化迅速，治疗应极为重视。入院后积极治疗，迅速给予甘露醇及速尿等脱水剂使用，可早期气管插管保持气管通畅，以缩短术前准备时间，根据CT提示，制定手术计划。对于生命体征紊乱患者，需同时输血、输液等调整血压到基本正常范围内，及早手术是抢救成功的关键［3］，而手术指征也应相对放宽，对于外侧裂区硬膜下血肿虽然小于40 ml，中线移位小于1 cm患者，因GCS评分较低，CT提示环池不清，也应积极手术。
手术充分减压是此类重型颅脑损伤的唯一的抢救措施，其主要目的是解除颅内高压及侧裂区血管压迫，保障脑血流灌注［4］。本组手术均采用额颞顶扩大翼点入路，清除血肿、坏死脑组织及去颅骨外减压术为主。要求减压范围为额-颞-顶大骨瓣区域，尽量达前、中颅窝底, 咬除蝶骨嵴，充分缓解骨性结构对侧裂区血管的压力，并视术中额颞脑挫裂伤情况，清除坏死水肿的脑组织内减压，进一步充分缓解侧裂区血管压力。可采用额前份、颞中下回内减压，对于同侧瞳孔散大的患者显得尤为必要。小骨窗及传统的颞肌下减压，难以达到充分减压，临床上常导致恶性脑水肿、脑膨出、脑组织嵌顿，甚至加重脑疝。本组231 例手术中，去骨瓣外减压术为190例 （82.6%），主要利用外减压来降低颅内压，尽量减少脑组织的内减压带来的脑功能障碍。其余41例患者术中清除硬膜下血肿及额颞叶广泛性脑挫裂伤后，见脑组织张力不高，予减张缝合硬膜后放回骨瓣。
保证完整的硬脑膜，可以明显减少脑组织的损伤及粘连。本组患者均行硬脑膜的减张缝合，以保障颅内高压的缓解，而缺损处使用人工硬脑膜、纤维蛋白胶修补。这样可以重塑正常的硬脑膜结构，减少脑脊液漏、颅内感染、癫痫等手术并发症。本组患者术后仅发生脑脊液漏4例，主要为患者伴有严重颅底骨折所致，给予保守治疗1月，均治愈。
术中对侧裂血管的保护是目前公认的减少术后脑水肿、脑梗塞发生的重要措施［5］。硬脑膜剪开后，予棉片覆盖保护，尽量不用双极电凝电灼，而采用明胶海绵压迫、止血纤丝等止血。术中清除脑挫裂伤组织时注意勿伤及侧裂血管及重要分支，保留侧裂区附近0.5cm范围的脑组织，以减少完全清除脑组织带来的电凝辐射损伤和对侧裂血管的牵拉，忌用双极电凝大面积烧灼。本组早期4例患者因未重视对血管的保护，电凝烧灼侧裂区损伤的较大静脉，术后均出现大面积梗塞，治疗效果极差。
重型颅脑损伤患者术中急性脑肿胀和脑膨出发生率较高，死亡率极高［6］。其常见原因为外伤后急性脑血管扩张，缺血后再灌注损伤；以及脑损伤所致血管运动中枢受损，脑血管张力自主调节能力丧失。有学者认为采用过度通气、控制性降低血压,给予甘露醇或速尿、激素，并将收缩压控制在90 mm Hg （ 12.0 kPa）左右，可逐渐消除术中脑膨出。而术中迟发型血肿是颅脑损伤手术中急性脑膨出的另一个主要原因，可采用术中CT复查证实。对于本组患者共发生术中急性脑膨出12例，除采用上述方法外，在清除侧裂区硬膜下血肿时，其减压速度不宜过快，可先挑开硬膜，释放出血型脑脊液，减轻侧裂区血管的痉挛后［7］，再剪开硬膜减压，保持一定的侧裂区血管张力，同时控制手术时间在1.5～2 h内完成，术后及时复查头颅CT，可减少脑组织过度肿胀的发生。
总之，外侧裂硬膜下血肿所致重型颅脑损伤，病情危重，脑疝发生率高，手术及时可靠的缓解颅内高压，保护好外侧裂区血管，提高手术的抢救的成功率。
参 考 文 献
［1］ 彭建民.扩大翼点入路硬脑膜成形术治疗额颞部重型颅脑损伤.中华神经外科杂志, 2005,21（5）: 306-308.
［2］ 何荣涛,吴吉元,钟海,等.扩大翼点入路手术治疗重型颅脑损伤分析.中国临床神经外科杂志,2006,11（2）:116-117.
［3］ 刘宝华,张建永,姜宁,等.显微手术治疗外侧裂区脑挫裂伤（附126例分析）.临床神经外科杂志，2006，3 （3）: 122-123.
［4］ 刘宏志.应用标准大骨瓣减压术治疗脑疝患者的疗效观察.医学临床研究，2008,2（2）:349-350.
［5］ 马立鑫,王学忠.脑损伤手术时侧裂区脑部血管的保护.中华神经外科疾病研究杂志,2006,5 （6）:554-555.
［6］ Prabhu SS,Alois Z,Ross B.Surgical management of traumatic brain injury.In:Richard Wed.Youmans Neurological Surgery.5thed.Philadephia: Elsevier Ine，2004：5145-5180.
篇2
【关键词】 高血压性基地节区脑出血；小脑幕切迹疝；显微镜下手术
【中图分类号】R55 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0740-01
【Abstract 】Objective： To summarize the effect and experience of microscopic surgery of the hypertensive basal ganglia hemorrhage complicated with transtentorial herniation. Methods： This retrospective study was conduced at our hospital since 1998. It was carried out on 138 patients diagnosed with hypertensive basal ganglia hemorrhage complicated with transtentorial herniation. They all had a decompressive craniectomy under microscopy and closure of transtentorial herniation. The patients' GCS ranged from 3～8 points. Results： 76 of the patients achieved clinical cure. 38 of the patients could take care of their life while 12 patients could not. 12 patients died. Conclusion： Positive and appropriate operation is worthy of clinical application.
【Key words】hypertensive basal ganglia hemorrhage， transtentorial herniation， microscopic surgery
脑疝是严重危害人群生命的疾病，并发于重度颅脑损伤，高血压脑出血，大面积脑梗塞等。从98年以来，我院收治的138例高血压性基底节区脑出血致小脑幕切迹疝的患者，急症行开颅显微镜下手术内减压+小脑幕切迹疝还纳术。获得较好的临床效果。
1 临床资料
1.1 一般资料：138余例高血压性基底节区脑出血致小脑幕切迹疝的患者，男78例，女60例，年龄48～83岁，平均65.5岁，发病至脑疝出现时间：1小时至36小时，发生脑疝到手术时间：1小时至3小时。
1.2 临床表现：诊断高血压脑出血并小脑幕切迹疝的标准：GCS积分3～8分，一侧瞳孔散大，或一侧瞳孔散大后双侧瞳孔均散大，光反射迟钝、消失。
1.3 影像表现：CT表现为占位效应，出血量50ml～100ml，中线结构移位大于1cm，环池变窄、消失或鞍上池受压、消失。
2 手术方法
2.1 入路：根据CT所示病变部位而定，一般采取额颞翼点或额顶颞部扩大翼点手术切口。如果需要外减压就一定要充分暴露颞底。一般张力较大，需先行穿刺抽吸出部分血肿减压，再从颞部开始弧形切开硬脑膜，皮质切口有经侧裂和颞叶两种。显微镜下显露血肿、清除，往往能发现出血之豆纹动脉、电凝之；1）如果脑肿胀轻、张力正常，搏动正常者选用经侧裂入路减轻医源性脑损伤，抬起颞叶，显露小脑幕切迹缘，轻吸破环池，放出脑脊液。2）如果脑搏动消失或微弱、脑不膨起、脑肿胀重、张力较高，需切除颞极行充分内减压者选用颞叶入路缩短手术时间，抬起颞叶行小脑幕切迹疝还纳术。
2.2 内减压小脑幕切迹疝还纳方法：术中需咬除蝶骨嵴的外侧部，不切开小脑幕，根据脑肿胀重、张力情况，确定切除的部位及范围：左侧颞叶：切除颞叶中回以下，距颞极4～5cm，包括梭回。右侧颞叶：切除大脑下吻合静脉以前，距颞极5～6cm，包括梭回。术中均开放环池，放出血性脑脊液，常规抬起颞叶，显露小脑幕切迹缘，可见动眼神经。距小脑幕切迹缘1cm按放引流管，以引流环池脑脊液。减张修补硬脑膜以达到手术充分减压目的，减少脑部术后并发症。骨瓣复位方法，咬除部分颞骨和蝶骨大翼，使骨瓣复位后形成颞部减压窗直径4cm左右。
3 结果
术后即刻双侧瞳孔直径及光反射恢复正常占96例，24小时后瞳孔恢复正常者34例。将脑疝还纳后最短术后3小时清醒，较传统手术清醒时间明显缩短。痊愈76例，生活能部分自理38例，生活不能自理12例，死亡12例（原因为肺部感染、多脏器功能障碍及放弃治疗等）。
4 讨论
4.1 该手术不切开小脑幕，显微镜手术操作技术难度不高，容易接受，用于高血压性基底节区脑出血致小脑幕切迹疝患者，手术效果好。
4.2 术中显微镜下清除血肿损害脑组织轻，止血确切，切除颞极内减压并还纳脑疝确实，减少颞叶嵌顿时间，尽快恢复脑搏动改善脑血流，避免继发性脑干损害加重，骨瓣复位避免了去骨瓣减压术后脑膨出、脑移位，切口疝，避免脑组织被骨窗缘切割受损，避免再次手术修补颅骨。
4.3 环池脑脊液引流，有利于减少出血对颅底血管的刺激及脑血管痉挛并发症。减少术后梗阻性脑积水的发生。脑脊液引流是减轻颅内压的重要方法，血性脑脊液是导致颅底血管痉挛的重要原因。此方法有利于引流血性脑脊液和降低颅内压，引流时间一般为72小时。
4.4 切除蝶骨嵴外侧部、蝶骨大翼颅底部，硬脑膜完整修补避免颞部减压窗切割疝出的脑组织，更不会引起侧裂血管嵌压。
4.5 传统大骨瓣减压术存在手术损害脑组织较多，骨窗过大后期皮瓣塌陷压迫脑组织影响血流致脑软化、脑梗塞、脑室贯通畸形等，并需要二次修补手术。
参考文献：
[1] 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998，562～565
[2] 段国升， 朱诚.神经外科手术学.北京：人民军医出版社，2008，310～313
[3] 周良辅.现代神经外科学.上海：复旦大学出版社，2004，798～803
[4] 陈衔城，杨涵铭，陈振平.高血压脑出血的内外科治疗疗效比较.中华神经外科杂志.2009，10：28
篇3
[关键词] 常规性骨瓣开颅减压手术；标准大骨瓣开颅减压手术；重症颅脑损伤；临床疗效
[中图分类号] R651.1+5 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）01（c）-0173-03
重型颅脑损伤经常会伴随有严重脑水肿以及恶性颅内高压出现，进行保守性治疗的效果往往并不理想，需要去除骨瓣并减压，同时还要彻底清除颅内血肿以及失活的组织[1]。常规性手术中的操作方式以及对骨瓣的去除是难以满足要求的。本研究应用标准大骨瓣开颅减压手术对重症颅脑损伤患者进行治疗，同时与常规性去除骨瓣减压手术进行比较，分析这两种手术方式的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年5月～2013年5月本院收治的重症颅脑损伤患者43例，将其分为观察组和对照组。其中观察组23例中，男性15例，女性8例，年龄15～69岁，平均42.6岁，患者采用标准大骨瓣开颅减压手术进行治疗；对照组20例中，男性12例，女性8例，年龄18～74岁，平均43.9岁，患者采用常规性骨瓣开颅减压手术进行治疗。两组患者的性别、年龄、瞳孔变化以及血肿部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 临床症状及致伤原因
应用格拉斯哥昏迷评分（GCS）对患者进行评分[2]，其中3～5分的患者有19例，6～8分的患者有24例。患者主要的致伤原因：车祸致伤21例，坠落致伤15例，受到重物砸击致伤7例。经过头颅内部CT检查[3]后发现患者头颅损伤的主要类型有：广泛性脑挫裂伤5例，颅内血肿和脑肿胀11例，急性硬膜下出现血肿并伴随脑挫裂伤9例，急性脑内血肿并伴随脑挫裂伤10例，脑内出现多发血肿8例。对患者的瞳孔进行检查[4]，发现双侧瞳孔出现散大，同时对光反应消失的患者有17例，单侧瞳孔出现散大患者有22例，双侧瞳孔出现多变现象的患者有4例。
1.3 方法
观察组和对照组患者在手术前都要按照对重症颅脑损伤进行治疗的相关原则给予一定的对症治疗，同时要做好手术准备。所有患者都要在气管内进行插管的全身麻醉下[5]进行手术。观察组采用标准大骨瓣开颅减压手术，去除骨瓣12 cm×15 cm，手术切口由耳前1 cm处开始，向上到顶结节的位置转而向内上方到中线旁的2 cm处，再平行向前直到额头位置发际的前方[6]。打开颅骨的窗前界直至额极位置，下界要平颧弓，后部要到达乳突的前方，蝶骨脊处要向深部进行咬除，将蝶骨的平台显露出来，同时要将颞底部去骨的范围尽量扩大。多边弧形将硬脑膜切开，以使得额叶前的中部同外侧裂、底部、颞叶的底部以及颞极可以充分暴露[7]。将血肿以及挫裂伤致坏死的脑细胞进行彻底清除，应用颞肌的筋膜减张对硬膜进行修补。对于脑压仍然高或者发生了脑膨出现象的患者，可以采用颞极额极切除同时去除大骨瓣的方式。对于由于巨大的血肿而引发的脑肿胀现象经过手术治疗后减压的效果较为明显，手术后脑组织无明显肿胀现象的患者可以考虑把骨瓣放回，然而重型颅脑损伤就尽量不要将骨瓣放回。应用人工脑膜或颞筋膜进行修补性的减张缝合。对照组在手术过程中选择颞顶或者颞额位置进行马蹄形切口，应用常规的方式将骨瓣去除6 cm×8 cm，将颅内部的病灶进行清除之后便对脑硬膜进行扩大性的减张缝合。两组患者均常规放置引流管。
1.4 疗效标准
手术后对患者进行6个月的随访，采用GCS对治疗效果进行评定[8]，将结果分为死亡、植物生存、重残、中残、恢复良好五个等级。
1.5 统计学方法
应用SPSS 12.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P
2 结果
2.1 两组患者疗效的比较
观察组患者的疗效优于对照组患者，差异有统计学意义（P
2.2 两组患者术后并发症的比较
观察组患者手术后出现再次手术、脑切口疝、迟发性血肿、切口处脑脊液漏及急性脑膨出等并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P
3 讨论
应用常规性骨瓣开颅减压手术与应用标准大骨瓣开颅减压手术对重症颅脑损伤患者进行治疗，其疗效呈现出明显的差异。观察组的治疗效果优于对照组，并发症发生率低于对照组。
对重症颅脑损伤患者进行手术治疗时，标准大骨瓣开颅减压手术在降低颅内高压和控制病情恶化、降低死亡率等方面都优于常规性去骨瓣减压手术。标准大骨瓣减压手术有以下几方面的优点：①暴露的范围较广，能够对挫裂的伤灶以及坏死、血肿的脑组织进行较为广泛的清除；②容易对矢状窦、横窦以及桥静脉出现破裂及早发现并且有效地进行控制；③骨窗的面积较大，并且较低，能够对侧裂区域的血管进行充分的减压，从而使得脑静脉的受压现象得到一定的缓解，从而减轻脑血管的痉挛现象，有利于有效地减少手术后出现的脑水肿或脑梗死现象，从而使致残率以及致死率得以降低；④有利于脑疝的复位，在手术过程中由于颅中窝的充分暴露，使得侧脑室的形态可以得到基本恢复，这使得中线结构的复位，尤其是疝出颞叶的沟回有充分的回纳空间，从而有效缓解脑干压迫的现象，有利于患者手术后苏醒；⑤去骨瓣的同时用帽状腱膜、颞肌筋膜以及人工的硬膜对硬膜腔进行扩大和修补，这样可以有效地预防硬膜外渗血进入蛛网膜下腔，从而减少术后粘连、切口疝、切口处脑脊液漏、脑血管痉挛等现象的发生[9]。
常规性骨瓣开颅减压手术是按照挫裂伤或者血肿的位置采取骨窗的减压，不能将颅内的血肿、坏死的脑组织彻底地清除。由于没有对减压窗开到足够大，尤其是没有将蝶骨嵴的中外侧有效地咬除，所以容易出现外侧裂的静脉出现回流障碍、脑膨出、脑缺血以及脑组织的嵌顿等现象，因此，在手术中将外侧裂进行充分暴露是非常重要的。标准大骨瓣开颅手术可以充分将外侧裂的血管显露出来，从而减轻骨窗的前下方对于侧裂位置血管的压迫，使得减压的区域中局部血流出现增多现象，可以有效地改善脑部供血供氧，对由于脑部缺氧导致的脑部微循环以及代谢出现障碍的情况进行纠正，有效缓解脑水肿现象，减缓颅内压，从而达到减压的目的。
综上所述，对颅脑出现重症损伤的患者采用标准大骨瓣减压手术进行治疗，同时在手术前、手术中以及手术后对患者进行正确处理可以有效地降低患者的伤残率和死亡率，减少并发症的发生，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1] 王学荣，路宁，张健.两种去大骨瓣减压术治疗重症颅脑损伤效果比较[J].宁夏医科大学学报，2012，34（11）：94-96.
[2] 刘佰运，江基尧，张赛.外伤大骨瓣手术方法介绍[J].中华神经外科杂志，2008，24（2）：153-154.
[3] 江基尧，李维平，徐蔚，等.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究[J].中华神外科杂志，2004，20（1）：37-40.
[4] 江基尧.介绍一种国外临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术[J].中华神经外科杂志，2008，24（30）：51-52.
[5] 邢永国，孟伟英.标准大骨瓣减压术的临床应用[J].中国医药导报，2008，5（30）：51-52.
[6] 江基尧，于明琨，朱诚，等.2284例急性颅脑损伤病人临床疗效分析[J].中华神经外科杂志，2001，17（3）：187.
[7] 顾建华，张勇，严书德. 标准大骨瓣减压联合天幕切开术治疗重型脑外伤合并脑疝的体会[J].临床外科杂志，2005，37（3）：34.
[8] 孙志扬，刘中民，刘建军，等.重型颅脑外伤合并多发伤的救治[J].中华急诊医学杂志，2005，14（2）：112-113.
篇4
严重颅脑损伤是临床常见的脑外伤，这类损伤病情重，变化快，继发性损伤(如脑内出血、脑水肿)也很严重，其颅内压增高是当前颅脑损伤救治的重点和难点，临床治疗困难，预后差。现在常用去骨瓣减压作为治疗不能控制的颅内压增高及术中突然发生的脑肿胀及脑膨出。尽管其减压效果满意，但也有一定的并发症，本研究就其并发症及其预防进行总结。
1 临床资料
在1999年11月至2005年6月间，本院共行去骨瓣减压术31例，由外院转入本院行颅骨修补术7例。所有病例临床资料齐全。所有手术后患者及颅骨修补术患者都常规行颅脑CT检查。本组研究的38例患者中，男30例，女8例。年龄21~65岁，平均35．2岁。
在32例因重型颅脑损伤接受急症手术的患者中，27例同时行去骨瓣减压，5例在接受传统开颅术后再次手术行去骨瓣减压。6例在保守治疗过程中因神经状况恶化后实行去骨瓣减压术。
所有在本院接受手术的患者，硬脑膜均以颞肌筋膜修补。转入本院的7例患者均未行硬脑膜修补，而单纯行硬脑膜与骨窗缘悬吊。
2 结果
38例患者中，23例(本院/外院:20/3)治疗过程中出现过颅骨缺损侧脑室扩大；21例患者(本院/外院:17/4)存在骨缺损部不同程度的皮瓣内陷；8例患者(本院/外院:4/4)行脑室-腹腔分流术治疗进展性脑积水； 11例(本院/外院:8/3)出现硬膜下积液，多出现于骨缺损对侧的额颞顶部；6例(本院/外院:4/2)出现不同程度的脑萎缩；6例患者(本院/外院:3/3)出现颅骨缺损区下脑软化灶；3例(本院/外院:0/3)出现切口脑脊液漏；5例(本院/外院:3/2)出现外伤后癫痫； 1例(本院/外院:1/0)出现迟发性脑内出血。
为分析以上情况的发生率，据手术医院分为两组。在其他医院进行手术的患者中，有两项并发症明显增高(P0．05)。
3 讨论
减压性手术通过增加颅腔容积和(或)减少颅内容物达到减压目的，阻止了继发性脑损害。传统的小骨瓣开颅术，往往因为骨瓣范围不够大或者下界未达颅底，不但内减压作用不明显，外减压也不充分，脑组织通过骨缘疝出造成进展性脑水肿，甚至发生脑坏死。术后脑疝复位不良，死残率较高 [1]。
去骨瓣减压从神经外科发展的初期就应用于治疗颅内压增高。在许多神经外科中心，为挽救那些神经状况恶化的颅脑损伤患者，至今仍然进行单侧或双侧减压手术。有些神经外科医生甚至主张对那些有手术减压指征的患者，应当在不可逆的缺血性脑损害出现之前就实施，而不仅是作为对治疗顽固性颅内压增高的最后手段。目前一个引起关注的问题是减压手术的本身可能会引起一些对患者有害的并发症[2-3]。
去骨瓣减压术可扩大颅腔容积，避免颅内压进一步增高。大骨瓣减压术可有效扩大颅腔容积，同时又避免了小骨瓣手术的缺点。但大骨瓣减压的本身又会引起不良反应，如减压区皮瓣内陷，于平卧、站立时明显，屏气时可突出。
大骨瓣减压术必须遵循明确的指征。在弥漫性脑肿胀的患者中，只有在经过48 h的强化治疗，颅内压仍然高于3．33 kPa，以及脑灌注压不能维持在9．33 kPa的患者中，才考虑实施减压性开颅手术[2]。
凡枕部、颞部或颞顶部着力导致的一侧额颞严重的对冲性脑挫裂伤，伴有严重的意识障碍，GSC评分
手术中突发严重的脑肿胀，并应用甘露醇，增加潮气量，控制性低血压等方法不能控制以及脑膨出患者宜行去骨瓣减压术。
采用去骨瓣减压时，应注意以下几个方面，以减少其并发症。
3．1 骨瓣面积应足够大或其下界达到颅底。暴露范围大，容易清除失活脑组织和颅内血肿，止血彻底。有效降低颅内压，改善脑血流和脑组织氧分压，压力容易分散，不易发生减压窗脑组织嵌顿。下界到达颅底，可有效降低颅底压力，可用脑压板上抬颞叶，显露小脑幕裂孔缘，借助生理盐水的冲刷和漂浮作用，使疝入的脑组织松动，对脑疝的复位和预防脑疝形成有积极作用。
3．2 清除血肿及失活脑组织后，若压力不特别大，特别是对下界达到颅底的病例，可将骨瓣咬除1/4~1/3，回置骨瓣，保持骨窗面积≥3．5 cm×3．5 cm。
3．3 术中尽可能缝合硬脑膜。若脑张力过大，可用颞肌筋膜或帽状腱膜行扩大硬脑膜腔减张缝合。这样可防止感染向颅内扩散，防止硬膜外血液渗入蛛网膜下腔，减少术后脑皮质粘连。避免切口疝形成，降低外伤性癫痫的发生率。特别是对依赖性脑积水及脑脊液漏有积极的防治作用。
3．4 术中发现严重的蛛网膜下腔出血者，可撕破蛛网膜后反复冲洗，并术后留置硬膜下引流，以引流出血性脑脊液积水肿液，并能减少术后脑血管痉挛，减少硬膜下积液的产生。
3．5 拔除硬膜下引流前，常规行颅脑CT检查，并根据血肿量的大小及位置改变引流管的方向，用适当吸力尽可能抽出残余血肿。
3．6 术后动态观察。由于骨瓣大，减压速度快，减压充分，脑挫裂伤区血管骤然减压，微血管充血破裂，或非挫裂伤区桥静脉，蛛网膜撕裂，有引起迟发性脑出血的危险。
参考文献
［1］ 刘建刚，宋茂伟，严小红，等.标准外伤大骨瓣开颅内外减压术对重型颅脑损伤的治疗效果.齐鲁医学杂志，2004，19(5):445.
［2］ 杨学军，洪国良，苏少波.等.颅脑损伤后去骨瓣减压并发症的临床分析.中国临床神经外科杂志，2003，8(2):109-110.
篇5
【关键词】 多囊肾;大网膜分型;，外科技术;，填塞
摘要 :目的 提高成人多囊肾的手术疗效。 方法 对21例多囊肾患者实施囊肿2～3级的“囊中囊”去顶减压后，根据网膜解剖特点裁剪大网膜，分束填塞至囊肿底部。 结果 术后1个月，患者主观症状均明显改善，血压下降，肾血流增加，肾功能改善。术后5年监测:①囊肾再次增大，超过术前水平者16.7%（2.12）;②有75%（9.12）的患者症状较术后1个月无加重;③肾功能较术前无明显恶化者100%（12.12）;④血压有所升高，但无统计学意义。 结论 囊肿去顶减压后用带蒂大网膜填塞囊腔是治疗成人多囊肾的一种较好的新方法。
关键词 :多囊肾;大网膜分型;外科技术;填塞
Abstract:Objective To improve the operative treatment of autosomal dominant polycystic kidney disease（ADPKD）.Methods Depression plus pedicled omental tamping was carried out in21patients with ADPKD.Results Success was achie-ved in all of the patients.Five-year follow-up of12cases showed recurrence of the renal cyst in2cases（16.7%），sus-tained symptomatic improvement1month after operation in most of them（75%），no deterioration of renal function，and insig-nificant elevation of blood pressure in some cases.Conclusion Depression and pedicled omental tamping is a new good treat- ment for ADPKD.
Key words:polycystic kidney;omental graft;surgical technique;tamping
多囊肾囊肿去顶减压术可以缓解症状，延缓病程发展，延长患者生命［1］ 。改良术式有内引流联合去顶减压术［2］ 、囊肿去顶减压加大网膜包裹术［3］ ，虽收到一定短期效果，但存在通道狭窄而引流不畅、大网膜包裹下的囊肿复发等。我院自1995年10月―2004年10月，对21例成人多囊肾患者，在囊肿去顶减压后，用带蒂大网膜填塞至囊肿底部，以利于改善肾脏的血液供应，吸收囊内分泌液，有效地防止了囊肿进行性增大，疗效满意，报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组21例，男10例，女11例。年龄36～59岁，平均44岁。临床表现为腰背和上腹 酸胀痛16例（76.2%），高血压11例（52.4%），血尿 9例（42.9%），腹部触及“肿块”7例（33.3%）。尿路感染2例（9.5%），肾绞痛2例（9.5%）。合并多囊肝6例（28.6%），合并肾结石2例（9.5%）。根据腰腹疼痛不适、腹部“肿块”等症状，结合B超和CT等检查确诊。根据成人多囊肾临床分期方法［4］ ，本组均选择临床Ⅰ期和ⅡA期患者（BUN
1.2 手术方法 本组所有患者均采用连续硬膜外阻滞麻醉，经第11肋间或12肋缘下腰部切口径路。沿肾下极、背侧、腹侧、上极，最后肾门的顺序，游离肾脏，并测量肾脏大小。以针状电刀尖部对直径2.0mm以上囊肿依次去顶减压。方法为:大囊肿以电刀切除大部囊肿顶，小囊肿则只需汽化透明囊壁。巨大囊肿去顶后，对“囊中囊”（即深部囊肿）亦进行去顶手术。减压手术的同时，助手以0～4℃生理盐水连续冲洗减压部位的肾组织，并将冲洗液吸除，以减轻电灼热对囊肿旁肾组织的损伤［5］ 。术中应避免过度牵拉肾蒂和挤压肾实质。肾脏巨大者可边游离边减压，直至较彻底的减压。减压后再次测量肾脏体积。术中应仔细对照术前CT和超声检查，彻底减压肾门和皮质区的大囊肿。本组有2例肾结石均位于大囊肿压迫的邻近肾盏内，囊肿减压后同时行肾盏切开取石，用4-0可吸收线连续锁边缝合，此大囊肿顶封闭而行内引流术。彻底减压的标准是肾脏体积明显缩小，大囊肿组织区变软。打开侧腹膜，根据大网膜组织血管的解剖特点，将大网膜裁剪成带蒂的束状，共8～12束。将带蒂大网膜拉至后腹膜，填塞至较大的深部囊腔中，并与肾被膜或囊侧壁间断缝合固定。缝合侧腹膜及与网膜的间隙。
2 结 果
囊肿去顶减压后，肾脏体积明显缩小，长度、宽 度和厚度的最长径有不同程度的减小，囊肿间有较多正常肾实质者外径减小较少。本组所有患者术后1个月时均随访超声检查，除肾脏体积有明显缩小外，彩超还显示减压侧肾脏的血流明显增强。放射核素肾图检查的血管段、分泌段和排泄段均有所改善。术后1年随访时，19例中仅1例（5.3%）肾体积较术前有增大。术后3年随访时，15例中有2例（13.3%）肾体积较术前有增大。术后5年随访时12例中有2例（16.7%）较术前有明显增大。见表1。术后1个月，患者腰背酸胀痛症状立即减轻或消失，血尿停止。随访5年以上的12例中，有9例（75%）患者的临床症状较术后1个月时无加重。对肾功能的持续观察发现，手术创伤对肾功能无明显损害。手术1个月后，肾功能明显改善，以后则稳定在正常范围内。术前有高血压的11例患者，术后血压2例（18.2%）无变化，9例（81.8%）有明显下降（P
3 讨 论
3.1 囊肿去顶减压术治疗成人多囊肾的疗效 囊肿去顶减压术减除高压囊肿对肾实质的压迫，以改善囊肿周围肾组织的血供，可使患者临床症状消失或缓解，血压下降，血尿停止，尿路感染得以控制，肾功能改善，患者生活质量提高，并明显地延长寿命［5～8］ 。但王立明等［9］ 报告:囊肿去顶减压术仅能在短期（约1年）内缓解常染色显性遗传性多囊肾病（ADPKD）患者的腰痛症状，就长期而言，对改善和控制血压发展、延缓囊肾增大和肾功能恶化似无确切的作用。可见单纯囊肿去顶减压术的远期疗效仍不可靠。
3.2 大网膜在多囊肾去顶减压术应用中的理论依据 大网膜具有完善的互相沟通的血管网，丰富的血液及淋巴循环，易与其他组织黏连而形成广泛的侧支循环，有较强的抗感染能力。有人采用放射性同位素静脉注射方法观察大网膜植于体内后血容量的变化，证实移植后2周即同移植部位建立了丰富的血管吻合网［10］ 。大网膜还含有较多的表皮生长 因子（EGF），能促进肾小管上皮细胞的再生与修复，加速肾功能的恢复 ［11］ 。带蒂大网膜和去顶减压后的多囊肾建立侧支循环，可以大大改善肾脏的血液供应状况，避免肾实质的进一步受损，同时还可以有效地预防肾脏感染，可以使囊内分泌液吸收，有效防止囊肿进行性增大［3］ 。
3.3 大网膜解剖分型和裁剪填塞技术 大网膜分型并不以大网膜中动脉分叉位置的高低为依据，而是与裁剪方法相联系，即某一类型适合某一种裁剪方法。
3.3.1 Ⅰ型解剖特点 大网膜左右动脉与大网膜中动脉间有良好交通支，构成完整的前弓，最细部位动脉管径在1.2mm以上。裁剪方法:右侧多囊肾去顶减压后，选取大网膜右、中动脉之间切断，沿大网膜右动脉血管分支裁剪大网膜成数束，带血管蒂分束填塞入去顶减压后的囊腔中;左侧则选取大网膜左、中动脉之间切断，余同上处理。
3.3.2 Ⅱ型解剖特点 大网膜前弓不完整，但后弓良好，管径在1.2mm以上且长度适合手术要求。裁剪方法:分离大网膜前层，沿后弓动脉血管分支裁剪大网膜成数束，再同上处理。双侧手术时，如长度不够，按实际需要自胃壁分离部分胃网膜动脉弓。
3.3.3 Ⅲ型解剖特点 大网膜前后弓不能单独使用，但前后弓间具良好吻合血管。裁剪方法:以一侧后弓为带蒂血管，通过前后弓之间吻合支过渡到前弓血管，再沿血管分支裁剪大网膜成数束同上处理。3.3.4 Ⅳ型解剖特点 大网膜前后弓皆不完整，其间亦无良好吻合支。裁剪方法:仅能利用网膜远端毛细血管吻合支供血，因此必须保留较多大网膜组织，为使供血良好可尽量利用胃网膜动脉弓以增加长度同上处理。
3.4 带蒂大网膜填塞治疗成人多囊肾的特点 ①实施囊肿2～3级的“囊中囊”去顶减压，减压彻底;术中避免过度牵拉肾蒂和挤压肾实质，同时持续以冷水降温，减轻手术对肾组织的损伤。②以解剖特点为裁剪大网膜的依据，避免网膜血液循环障碍;即使是小的出血点也应随时结扎，防止血肿形成。③大网膜填塞至囊肿底部，接触面广，利于改善肾脏的血液供应，避免肾实质的进一步受损，同时可以有效地预防肾脏感染;侧支循环的建立，可以使囊内分泌液吸收，有效防止囊肿进行性增大，可避免填塞处囊肿复发。④将大网膜与肾囊壁或纤维膜固定，防止大网膜的受压、扭曲;注意关闭大网膜与侧腹膜的间隙，防止内疝形成。⑤术后患者平卧2周，防止肾下垂的发生。⑥有感染灶存在时，应控制感染后再手术。
改良囊肿去顶减压加带蒂大网膜填塞与传统囊肿去顶减压加大网膜包裹治疗多囊肾相比较，手术难度没有增加很多，但近、远期疗效满意。术后未出 现腹痛、恶心、呕吐等“网膜综合征”现象，无肠梗阻、血尿、肾下垂等并发症发生。认为在目前条件下，本组实施的囊肿去顶减压加带蒂大网膜填塞治疗成人多囊肾不失为一种较好的新方法。
参考文献 :
［1］ 梁朝朝，王克孝.成人型多囊肾的诊断与治疗［J］.临床泌尿外 科杂志，2000，15（11）:520-521.
［2］ 程继义，刘士怡，金讯波，等.内引流联合去顶减压术治疗多囊肾［J］.中华泌尿外科杂志，1999，20（6）:351-353.
［3］ 武立新，李 军.囊肿去顶减压加大网膜包裹治疗成人多囊肾效果分析［J］.华北煤炭医学院学报，2001，3（2）:217-218.
［4］ 叶 敏.常染色体显性遗传性多囊肾病的外科治疗［M］..梅长林，叶朝阳.肾囊肿性疾病.上海:第二军医大学出版社，2004:285-307.
［5］ 叶 敏，安世源，蒋鹤鸣，等.成人多囊肾141例临床分析［J］.中 华外科杂志，1986，24（2）:73-74.
［6］ 盛申耀，蒋鹤鸣，张 良，等.成人多囊肾227例治疗分析［J］.中华泌尿外科杂志，1993，14（6）:451-452.
［7］ 陆 钫，叶 敏，朱英坚，等.成人多囊肾病泌尿系统感染与肾功能损害的相关性研究［J］.上海医学，2002，25（5）:295-298.
［8］ 陆 钫，叶 敏，王伟明，等.成人多囊肾病肉眼血尿的临床意 义［J］.上海医学，2003，26（11）:825-827.
［9］ 王立明，闵志廉，朱有华，等.常染色体显性遗传多囊肾病囊肿去顶减压术价值的探讨［J］.第二军医大学学报，2001，22（1）:71-73.
篇6
【关键词】 原发性面肌痉挛； 微血管减压术； 老年人
面肌痉挛是一种有面神经支配的一侧面部表情不自主反复抽动症状[1]。笔者所在医院在临床工作中使用微血管减压手术治疗，效果较好，已成为神经外科的经典术式[2]，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2008年10月—2010年1月收治的老年原发性面肌痉挛的患者656例作为本次实验的受试对象。其中男316例，女340例，年龄61～78岁，平均（68.95±5.03）岁。
1.2 方法 患者给予微血管减压术治疗，气管插管全身麻醉，健侧卧位，头部下垂15°，并向健侧旋转10°，颈部向前微屈，使患侧乳突根部处于头部最高位置。取枕后发际内斜行切口，长约4～5 cm，在横窦下1 cm处开直径约2 cm的骨窗，剪开硬膜并悬吊，缓慢释放脑脊液至小脑塌陷。锐性剪开蛛网膜，显露整个面神经根入根区，找到责任血管，充分游离后，用适当的Teflon棉垫于责任血管于脑干之间，术区彻底止血，严密缝合硬膜，常规关颅。随访患者3年，观察复况。
1.3 疗效判断 根据治疗前后的临床症状及体征的改变，制定出以下的疗效评价标准。治愈：患者治疗后无面部肌肉抽搐发生；延迟愈合：患者治疗1年内面部肌肉抽搐消失；无效：患者治疗后症状与治疗前无差异。总治愈率=治愈率+延迟愈合率。
2 结果
656例患者治愈528例（80.49%），延迟愈合116例（17.68%），无效12例（1.83%），总治愈为98.17%，随访3年内复发2例（0.30%）。
3 讨论
导致面肌痉挛的主要原因是微血管对面神经产生压迫，导致神经传导兴奋，严重的患者还会出现面部变形、视觉障碍等[3]。使用微血管减压手术，是将压迫面神经根的血管进行有效牵拉，将压迫解除。这种手术方式在1960年被首次应用到临床中[4]，随后广泛开展。
老年患者由于多合并高血压、心肌疾病等，且大脑有不同程度的萎缩，脑组织的脆性较大，且有动脉硬化等情况，需要医生在手术中格外注意，避免过度牵拉造成小脑损伤，并注意判断准确的责任血管，积极控制脑脊液的流出速度，并注意保证麻醉深度。此外，老年人动脉硬化情况较多，内听动脉较易受损伤，易发生耳鸣。医生需及时给予解除血管痉挛及扩容药物治疗。如患者椎动脉硬化明显，推离面神经困难，需要用顺康医用胶将椎动脉固定在硬脑膜上。老年人术后易发生脑脊液漏，硬膜缝合后用生物胶原蛋白胶贴敷硬膜表面，将术中所开骨窗的碎骨屑添于原骨窗处，减少空腔，并分层缝合肌肉至皮肤，做到每层都严密缝合，减少脑脊液漏的发生。
术后部分老年人有明显的低颅压症状，应密切注意监测电解质并给予补液治疗。鼓励老年人早期（术后24 h后）活动。低颅压造成老年人不能早期下床活动，应积极预防下肢深静脉血栓的形成。
从本次实验结果可以看出，对老年原发性面肌痉挛的患者给予微血管减压手术的效果较好，总有效率达到98.17%，3年内仅0.30%复发，进一步说明了微血管减压手术对面肌痉挛的治疗价值较高。
综上所述，微血管减压术治疗老年原发性面肌痉挛的效果良好，能有助于缓解面部肌肉抽搐症状，并发症少，安全可靠，值得在临床上合理推广应用。
参考文献
[1] 赵卫国，濮春华，蔡瑜，等.1002例颅神经疾病微血管减压手术疗效和并发症分析[J].上海交通大学学报（医学版），2006，26（7）：778—780.
[2] 左焕琮，陈国强，袁越，等.显微血管减压术治疗面肌痉挛20年回顾（附4260例报告）[J].中华神经外科杂志，2006，21（22）：684.
[3] 詹彦，石全红，支兴刚，等.面部诱发肌电图监测在面肌痉挛显微血管减压治疗中的临床价值[J].重庆医科大学学报，2010，35（1）：107—109.
篇7
【关键词】 血管减压；面肌痉挛
面肌痉挛又称为面肌抽搐， 表现为一侧面部不自主的抽搐， 抽搐可呈阵发性且不规则， 可因疲倦、精神紧张及自主运动等而呈现进行性加重， 该病一般起自眼轮匝肌， 然后涉及整个面部[1]。本院采用显微血管减压手术治疗面肌痉挛临床效果较好， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择2011年1月～2011年12月本院收治的80例面肌痉挛患者， 所有患者发病均为单侧， 将患者随机分成观察组和对照组， 各40例。观察组中男11例， 女29例， 年龄37～67岁， 平均年龄（51.23±6.22）岁， 病程1～8年， 平均病程（3.78±1.03）年， 其中左侧、右侧分别为16例和24例；对照组中男12例和女28例， 年龄34～69岁， 平均年龄（51.32±6.19）岁， 病程1～11年， 平均病程（3.89±1.21）年， 其中左侧右侧例数分别为15例和25例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 治疗方法 对照组：采用面神经干压榨和分支切断术进行治疗， 在局部麻醉下， 于茎乳孔下切口， 找出神经主干， 用血管钳压榨神经干。如将远侧分支找出， 在电刺激下找出主要产生痉挛的责任神经支， 进行选择性切断。
观察组：采用显微血管减压手术治疗， 气管插管全身麻醉， 患者取健侧卧位， 乳突位于最高位置， 平乳突的下缘， 于发际内1 cm处斜切口4 cm， 在颅骨的开窗直径约2～2.5 cm大小处暴露乙状窦边缘， 切开硬膜闭关悬吊， 在显微镜下进行手术， 轻压患者小脑并缓慢放出脑脊液， 向小脑桥脑角的方向进行探查， 进行锐性分离蛛网膜， 镜下显露面神经进出脑干， 判断明确责任血管， 游离血管病推移离开， 用大小适当的Teflon棉放置于责任血管与脑干之间， 硬模尽可能的缝合并固定牢固， 严密的封闭开放的乳突气房， 止血彻底， 冲洗充分后关颅。
1. 3 观察指标 根据患者治疗情况评定临床治疗效果， 其中， 治愈为患者1年内面部的抽动完全消失；有效为1年内面部的抽动幅度或频率明显的减少后者减轻；无效为1年内面部的抽动没有改善[2]。对于两组治愈患者1年后的复发率进行记录。总有效率=治愈率+有效率。
1. 4 统计学方法 应用 SPSS15.0软件分析， 计量资料用均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验， 计数资料用率（%）表示， 采用χ2检验， P
2 结果
对比两组患者的临床疗效， 观察组总有效率与对照组比较， 差异有统计学意义（χ2=5.5910， aP=0.0181
对比两组治愈患者随访1年后复况， 观察组复发率与对照组比较， 差异有统计学意义（χ2=5.2312， P=0.0222
3 讨论
目前有研究认为大约80%左右的面肌痉挛是面神经出脑干区域存在血管的压迫所造成的， 进而出现了神经纤维的冲动发生短路， 造成了异常放电， 导致面肌痉挛。本病一般进展相对较慢， 但是不会自然的好转， 当发病严重时会影响患者的容貌， 对患者的身心带来严重的负面影响。目前临床上常应用的手术方法是采用显微血管减压手术进行治疗， 这种方式适用于经CT及MRI检测物颅内的占位、不自主的半侧的面部抽搐及面肌痉挛前没有面瘫病史的患者可以采用该种手术方式。
本院在临床中使用显微血管减压手术治疗是还注意以下一些方面：①一定要掌握好手术的适应证， 询问好患者病史；②手术切口位置要选择适当， 骨窗的位置应尽量低， 尽量的靠近颅底， 防止术后的脑脊液留出， 要将开放的乳突应用骨蜡进行封闭；③手术过程中要尽可能的确认好责任血管并充分的减压， 同时手术中主要以微侵袭为原则， 对于神经的探查一定要轻柔， 避免手术后发生神经功能的障碍[3]。本研究显示， 观察组治愈患者随访1年后复发率低于对照组， 经统计学分析比较， 差异有统计学意义（P
参考文献
[1] 洪文瑶， 李火平， 吴政海， 等.面肌痉挛的发生机制及手术治疗研究进展.中华神经外科疾病研究杂志， 2010， 9（3）：278-279.
[2] 李放， 张黎， 于炎冰， 等， 面肌痉挛显微血管减压术后迟发性面瘫.中华神经外科疾病研究杂志， 2011， 10（2）：126-128.
篇8
【关键词】高血压 脑出血 手术方法
中图分类号：R651.1 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2012）1-068-02
手术治疗高血压脑出血的临床效果是肯定的，尤其是小脑出血，出血量>10ml，手术是唯一有效的治疗手段。手术方式有多种，怎样选择最合适的手术方法，提高手术效率，降低颅内血肿再出血，减少死亡率是手术治疗的原则。我科通过对78例高血压脑出血的病人实行不同的手术方式，近期疗效的比较，对高血压脑出血最佳手术方式提出我们的建议。
1 临床资料：
1.1 一般资料 本组病例从2004年10月―2010年10月共78例。男59例，女19例。年龄36―76岁。平均年龄61岁。血肿量经头CT片示30―60ml 32例，60―100ml 36例，100ml以上10例。出血部位：壳核15例，丘脑10例，基底节45例，枕叶2例。小脑出血6例，破入脑室23例。临床表现：神志清楚7例，嗜睡18例，浅昏迷48例，深昏迷7例，瞳孔等大等圆，光敏，迟钝48例，单侧瞳孔散大21例，双侧瞳孔散大9例，手术距患病是时间6小时内21例，6小时―24小时50例，24小时―48小时7例。
1.2 手术方法:
1.2.1 以壳核出血为例，探讨手术方法。常规颅内血肿清除术与去骨瓣减压术。通常在额颞部或颞部作马蹄形切口，剪去硬膜，用穿刺针探查血肿，在血肿距皮层最浅处切开皮层，也可分开侧列血管显露岛叶，切开岛叶皮层避开重要血管，至血肿腔清除血肿。小脑出血可根据出血部位，于枕下行中线或旁正中切口，钻孔后扩大骨窗，十字剪开硬膜，穿刺证实后，切开小脑清除血肿。清除血肿后根据患者的术前意识情况有无脑疝及术中颅内压的高低去除骨瓣。
1.2.2 小骨窗开颅 取患侧颧弓上方，耳屏前1.5cm， 从前下往后上的斜行切口长约5cm ，切开头皮用乳突撑开器撑开，钻孔，并咬除颅骨形成骨窗约3cm×3cm 大小，十字切开硬膜，於颞上回用脑针穿刺抽出部分血肿，再电凝脑皮层造瘘进入血肿腔清除血肿，并严格止血。清除血肿后，缝合硬膜并於硬膜外置一根引流管从切口引出。如果有残留血肿则置引流管於血肿腔，手术后向血肿腔注入尿激酶2―4万单位的生理盐水3ml 冲洗血肿腔至洁净后，拔出。
1.2.3 穿刺引流 根据CT片,OM线，层距，标尺及颅骨骨性标志确定血肿穿刺部位及深度。在距离血肿中心最近的颅骨外无大血管及重要功能区钻颅，进入血肿腔。实践证明：首次穿刺如能吸除血肿总量的60―70%脑受压即可得到一定缓解，剩余部分血肿用尿激酶冲洗，分次解决。
1.3 治疗方法
开颅血肿清除+去骨瓣减压术19例，小骨窗血肿清除术53例，血肿穿刺引流术6例。
1.4 结果 经过术后复查头CT示血肿基本清除70例，大部清除6例，再出血2例，术后肺部感染25例，予以气管切开。死亡8例，其中术后再出血1例，脑干功能衰竭5例，严重肺部感染2例。随访6―48个月，生存62例。根据GOS评分，恢复良好52例，差10例。
2 讨论 高血压脑出血是高血压常见的并发症，临床外科治疗方法较多，有传统的开颅血肿清除术与去骨瓣减压术，小骨窗血肿清除术，穿刺颅内血肿粉碎或软通道引流术。高血压脑出血通常分为五级，Ⅰ级：清醒或嗜睡，伴不同程度偏瘫或失语。Ⅱ级：嗜睡或朦胧，伴不同程度的偏瘫或失语。Ⅲ级：浅昏迷，偏瘫双瞳孔等大。Ⅳ级：昏迷，偏瘫，瞳孔等大或不等大。Ⅴ级：深昏迷，去脑强直或四肢软瘫，单或双侧瞳孔散大。Ⅱ--Ⅲ级患者大多适合手术。Ⅲ--Ⅳ级患者是外科治疗的绝对适应症。对高血压脑出血手术治疗的目的在于清除血肿，降低颅内压，改善脑供血。手术时机大多选择7―24小时，超早期手术期手术疗效好，术后再出血风险及全身其他系统的并发症低。关于采取何种手术方式，如何尽可能小的外科手术创伤最有效清除颅内血肿，迅速降低颅内压，至今仍是神经外科讨论的问题。对于这三种手术方式进行比较，并显示比较结果：常规开颅血肿清除与去骨瓣减压的优点：在于视野大，能避开脑皮层重要血管，止血相对容易，去骨瓣可充分减压等。缺点：开颅时间长，减压晚，出血多，创伤大，有时需要颅骨修补等，适合深部血肿。小骨窗清除脑血肿优点在于：能够达到确切的止血效果，降低再出血发生率。由于手术是直视下操作，血肿清除后往往看到出血的小动脉，给予电凝止血即可达到确切的止血目的。如未发现活动性出血点，多提示血肿未完全清除，血肿残留除表现未见到活动出血点外，窗口下脑皮层塌陷出不充分，如血肿基本清除后未发现活动性出血点，可能被附壁的血块包裹，不必强求寻找出血点。创伤小，且可快速清除血肿，止血满意，又能缩短手术时间，并克服穿刺抽血术不能止血及血肿清除不够的缺点，所以特别适合壳核或浅部出血。不需要进行颅骨修补。缺点：全麻术后患者在拔气管插管时，有可能会引起呛咳，瞬间血压升高，导致再出血。穿刺抽血的优越性：速度快，创伤小，痛苦轻，恢复快，可避免全麻及复杂手术操作，操作简单，可在病房进行，特别适应年龄大，有基础病的患者及出血部位较深，不能耐受大手术的患者。所以至于选用何种手术方式，应根据患者的病情，年龄，意识状态和血肿情况综合考虑。
参考文献
[1]王忠诚 王忠诚神经外科学P867-869．
[2]杨晓明，冀兵，蔡颖琦，等.超早期微创伤显微外科治疗高血压脑出血.中华神经外科杂志，2003，19:312-314．
[3]刘振川，王大明，翟乐乐，等.高血压性壳核出血微创治疗的临床研究.中国脑血管病杂志，2004,1：500-502．
[4]吴建东，林荔青，王晨秋，等.小骨窗经侧例入路显微手术治疗壳核脑出血.中国血液流病学杂志，2006,16:81-82,99．
篇9
1 对象和方法
1．1 一般资料 本组194例中，男103例，女88例，年龄40～81岁，平均63岁，其中≤50岁38例，51～60岁68例，61～70岁72例，71～80岁12例，80岁以上4例。发病至手术时间：3 h～1周；≤8 h 60例，8～24 h 96例，24～72 h 22例，>72 h 16例。
所有患者均经CT扫描确诊，均有高血压病史10年以上，无其他证据显示出血是由另外原因所引起。根据多田氏公式计算出血量，30～50 ml 98例，50～80 ml 82例，>80 ml 14例。
1．2 治疗方法 术前及术后均常规使用脱水剂、抗感染、补充水和电解质，给予药物止血等治疗及对症处理。本组患者入院均行手术治疗。开颅去骨瓣减压血肿清除40例，小骨窗开颅血肿清除加置管引流92例，颅骨钻孔置管引流或血肿碎吸术62例。
2 结果
全组194例患者，死亡28例，占14．43%。死亡原因：中枢性呼吸衰竭14例，多脏器功能衰竭10例，脑内再出血4例。存活出院时日常生活能力（activity of daily living,ADL）分级：Ⅰ级66例,Ⅱ级46例，Ⅲ级30例，Ⅳ级36例，Ⅴ级6例。随访时间平均1年。
3 讨论
高血压脑出血的发病年龄常在50岁以上，临床病情分级以意识障碍程度作为主要依据，与治疗效果密切相关。随着影像技术的发展，外科手术技术的改进，高血压脑出血手术指征逐渐扩展，手术方式也多种多样。
3．1 手术方式的选择 开颅去骨瓣减压血肿清除术，适用于出血量>50 ml ，中线偏移>1 cm或出现脑疝者。优点是可以最大限度的减压，有效改善脑血液循环，减轻继发性损伤；可挽救部分重危患者的生命。小骨窗开颅血肿清除加置管引流，适用于血肿破入脑室，脑内血肿量30～50 ml，中线移位
3．2 手术时机的选择 高血压脑出血后6～8 h血肿周围开始出现脑水肿、脑组织坏死，而且随时间延长而加重。发病8 h内超早期手术可有效减轻继发性脑损害。本组超早期手术60例，死亡6例（11．2%）。非超早期134例，死亡22例（16．4%），充分说明超早期手术的重要性。如脑内血肿量≤30 ml，单纯药物治疗亦可稳定病情，但血肿吸收缓慢，脑继发性损害严重，住院时间长，并发症多且常留神经功能障碍。应于出血48 h后行颅骨钻孔置管引流，可在术中抽出绝大部分血肿。本组102例，术后24 h内头颅CT扫描证实血肿清除达到80%～100%，无一例死亡。
3．3 术中操作技巧 逐渐减压。脑出血后骤然减压可造成中线结构摆动致脑干及脑深部结构损伤，诱发出血点再出血，甚至新的硬化血管破裂。血肿量大者，皮层静脉回流受阻，直接切开皮层亦造成医源性脑损害，并可能为2次出血埋下隐患。逐渐减压在开颅手术中显得尤为重要。敞开硬脑膜前，脑穿针穿刺血肿腔，使用2 ml注射器抽吸血肿，抽吸过快则血肿腔塌陷快，反而不能最大限度的抽出血肿。待脑波动恢复，皮层血液循环恢复或好转，脑组织张力降低后血肿腔内注入适量生理盐水，再切开脑组织，逐渐进入血肿腔。
3．4 彻底止血 进入血肿腔后，采用低电流电凝止血。血肿腔壁由浅入深覆盖棉片。清除血肿后，由内向外逐步取出棉片的同时彻底止血。此法对血肿周围脑组织保护良好，视野清晰，损伤小。
3．5 穿刺置管位置 根据头颅CT体表定位或立体定向仪定位，可准确穿刺血肿。大多数学者主张于血肿最厚处穿刺，但中心点穿刺置管不利于术后充分引流，置管时间过长，增加颅内感染危险。穿刺血肿后1/3处不失为良好的选择，术中可抽出液态血液及大部分血肿，术后尿激酶溶解血块可充分引流，缩短置管时间。
3．6 显微神经外科技术的应用 显微镜能够放大手术野，提供良好的照明，精确操作，减少临近组织损伤的机会。血肿周围毛细血管减压后渗血，肉眼下止血困难，损伤大，采用凝血材料覆盖。术后CT常见到血肿腔内积血，显微镜下可准确辨认细小血管，清晰显示出血点，从而达到精确止血，避免造成新出血点和脑损伤，在超早期手术中更显重要。
3．7 血肿清除程度 在开颅血肿清除术中，多数学者认为不必完全清除血肿，只要有效减压即可，但血肿残留不能充分减压和彻底止血，术后易出现血肿增大或再出血。近来研究进一步表明，在继发性脑损害的机制中，血肿凝结和分解过程中产生的凝血酶、血红蛋白的分解物、补体等细胞因子是造成脑出血后继发性损害的重要病理物质[2,3]。因此，彻底清除血肿是必要的，而且，只要正确选择手术方式，掌握娴熟的操作技巧。采用深部冷光源照明或显微神经外科技术，彻底清除血肿是完全可能的，并不增加脑组织的副损伤，从而不断提高手术的成功率，降低患者病死率，提高生存质量。
参考文献
1 鲁祥和，诸葛启，郑伟明，等.小骨窗开颅内镜辅助治疗自发性出血12例.中国脑血管病杂志，2004，2：79-80.
篇10
[关键词] 鼻内镜；眼-鼻相关；文献综述
[中图分类号] R779.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）04-0031-03
Progress of research on nasal endoscopy in ophthalmic application
QIN Mu KUANG Guoping ZHOU Xiaoping
Department of Ophthalmology, the First People's Hospital of Chenzhou Affiliated to Nanhua University in Hunan Province, Chenzhou 423000, China
[Abstract] With the eye-nose related science, endoscopic application in the field of Ophthalmology range continues to expand and extend, the nasal endoscope in eye nose related department examination and operation aspects are reviewed.
[Key words] Nasal endoscopic; Eye-nose related; Literature summary.
眼鼻相关微创外科是一门以内窥镜微创技术为主要手段，以视神经疾病、眼眶/眼整形疾病、泪道疾病为主要诊疗范畴的一门新兴边缘学科。近几年来，眼鼻相关微创外科在眼科发展迅速，为眼科学、特别是视神经疾病、甲状腺相关性突眼、眶壁及颅颌面骨折、眶内异物、泪道疾病等注入了全新的诊疗理念与内涵[1]。随着医学科技的不断创新发展，鼻内镜外科技术在临床的应用领域不断扩展。鼻内镜近年来不仅用于鼻科手术外，还用于眼科，耳科，喉科，神经外科等疾病的检查和手术。特别是给眼-鼻相关科给予了新的微创理念。现把鼻内镜在眼科中的应用分述如下。
1 鼻内镜在泪道疾病的应用
慢性泪囊炎是泪道疾病的常见病，多发病。可发生不同年龄，以溢泪、溢浓为主要症状，治疗以手术为主。慢性泪囊炎为眼科常见病症，手术方式主要有传统的皮肤径路泪囊鼻腔吻合术、泪道探通术、激光植管术、鼻泪管支架植入术、鼻内镜下泪囊造口术等[2]。手术操作复杂、创伤大、易遗留面部疤痕。国内外学者积极探讨经鼻内行鼻腔泪囊造孔术，特别是鼻内窥镜技术的飞速发展，为该类手术的实施提供了更有效保证。国外1989年开展泪囊鼻腔造口术用于治疗慢性泪囊炎，我国于1995年开展。与传统手术相比，鼻内窥镜下鼻内鼻腔泪囊造孔术损伤小，鼻内镜有良好的照明环境，鼻内镜下泪囊鼻腔造口术，确定泪囊的解剖部位是手术成功的重要前提，使操作更精确精细，不容易伤及周围组织，术后不置管可以缩短患者住院时间减轻患者痛苦，且对人造口易形成封闭的鼻内原因也可同时手术处理，并发症少，可避免鼻外手术内眦部血管、韧带的损伤，以钩突为后界，可避免眶内损伤。且术后无面部疤痕，适合年轻患者及疤痕体质患者[3-5]。
泪囊位于眼眶内侧壁前部的泪囊窝，为一膜性的盲囊。上端是盲端，高于内眦，下部移行为鼻泪管。泪囊和鼻泪管贴敷于泪囊窝和骨性鼻泪管的骨膜。泪囊的前方有眼睑内侧韧带和眼轮匝肌眼睑部的纤维横过，眼轮匝肌还有少量肌束跨过泪囊的深面。眼轮匝肌收缩时，牵引眼睑内侧韧带可以扩大泪囊，使泪囊内产生负压，促使眼泪流出泪囊。泪囊位于中鼻甲前端，在前后泪嵴之间，前泪嵴为上颌骨额突，后泪嵴为泪骨。术中可以耳科磨钻、骨凿、咬骨钳等开放骨窗。术后鼻内镜下鼻腔泪囊造口处的清理冲洗是保证手术成功，治疗确切的必要步骤，且术后鼻腔的清理是提高手术成功率的重要组成部分[6-7]。为了保证造口的通畅，通常在术后1~3个月内，定期处理术腔的血痂、造口周围增生的肉芽、造口周围组织形成的粘连[8]。对难治性鼻泪管阻塞，外伤性泪道阻塞，泪囊粘液囊肿，泪囊异物和结石等鼻内镜下泪囊造瘘联合人工泪管植入治疗效果满意。
2 鼻内镜在视神经疾病的应用
鼻内镜也用于外伤性视神经病变。视神经 全长约42~47 mm。分为四部分：眼内段，长1 mm；眶内段，长25~30 mm；管内段，长4~10mm；颅内段，长10mm。视神经（optilnerve）为特殊躯体感觉神经，传导视觉冲动，其纤维始于视网膜的节细胞[9]。外伤性视神经病变以管内段最常见，且可以发生在视神经的任何节段。视神经减压的原理：解除压迫，增加视神经的血液供应，防止视功能的进一步恶化。经鼻内镜下外伤性视神经减压术的适应证伤后4周以内，只要CT扫描有明确的视神经管骨折，骨折片在视神经的内侧，且骨折致使视神经管压迫、管腔变形、视神经水肿，不论有无光感应立即手术[10]。对骨折不明显的无光感患者，先给予脱水和激素冲击疗法，有光感恢复者，即行视神经减压术。手术原则：一是必须去掉视神经管周围的骨壁周经的一半以上；二是减压的纵深，必须达骨管全长，并且切开视神经鞘膜和总键环。该手术的优点在于无颜面部的伤口，不需要开颅，在内镜下操作视野清晰，减压充分[11]。
3 鼻内镜在眶壁骨折的应用
眼眶爆裂性骨折多发生在内壁和下壁[12]。传统的皮肤径路切口，需做3 cm长的切口，而且骨折处暴露不充分，对接近眶尖的骨折更加不可能达到复位效果。并发症多，包括：术中出血多，需眶内壁需切开内眦韧带，容易损伤泪囊及鼻泪管，引起溢泪。眶下壁骨折如果没有内镜照明，容易损伤眶下神经等，术后皮肤瘢痕明显等。眶下壁骨折可在鼻内镜下行下睑结膜穹窿下切口，如嵌顿的组织多，面积广还可以联合柯路式进路，避开眶下神经；眶内壁骨折可经内眦部泪阜后径路切口，避开泪囊，在鼻内镜下照明剥离充分，找到骨折范围，填入MEDPOR。尽可能达到解剖复位。鼻内镜应用于眶壁骨折的优点主要是避免了皮肤切口，无皮肤瘢痕达到美容效果。照明好、视野清晰、可以减少术中出血，避开眶下神经及泪囊等功能区[13]。手术损伤小、并发症少、安全可靠。
4 鼻内镜在眶减压的应用
鼻内镜下经鼻眶减压术主要是治疗眶内压增高症，眶内压增高可以引起下列严重并发症：① 暴露性角膜病：眶内压增高可使眼球外突，睑裂不能完全闭合，角膜暴露，终导致角膜炎，若治疗不及时或处理不当，可致黑睛溃破，黄仁绽出，形成蟹睛病恶候，即角膜溃破、虹膜脱出，愈后视力受到严重障碍，甚至失明[14]；②视神经受压：视神经受压可能由外伤或手术造成的眶内血肿引起，可出现暂时性视力障碍，如眶内压增高不能解除，将导致视神经萎缩，成为永久性视力障碍。因此，如发现眶内压增高征即应采取积极的治疗措施[15]。目前，眶减压术有以下几种方法：①一般治疗 止血及降低眶压，给予止血剂和脱水剂，防止继续出血，减低眶内压以减轻对视神经的压迫；② 眶外壁减压术；③ 外眦切开引流；④开眶探查；⑤鼻外筛窦切除进路眶内壁减压术；⑥ 鼻内镜下经鼻眶减压术。但手术存在组织创伤大，易遗留切口疤痕，视野窄，照明差，并发症较多等缺点。鼻内镜下经鼻眶减压术创口较小、无疤痕、手术损伤范围小、疗效好、并发症少、视野清等。手术主要是为了减轻眶内压力，恢复或保存即将受累的视力、眼外肌功能和闭睑能力，避免受损眼再受创伤。经鼻内镜眶减压术的适应症是因多种病因导致眶内容物体积增加和眶内压增高而导致眼球突出，眼睑不能闭合，暴露性角膜炎，视力异常，眼球运动障碍，甚至失明等[16]。此类病人经药物和放疗等保守治疗后，仍有部分病例得不到改善而继续恶化，在不可逆的损伤发生前，迅速行眶减压术是拯救患者视力和矫正眼球突出的重要手段。
5 鼻内镜在眶内良性肿瘤的应用
眼眶肿瘤多为良性肿瘤，多数可治愈。 眼眶肿瘤有原发眼眶内的，也有的是从邻近组织转移而来，常见血管瘤、泪腺瘤、横纹肌肉瘤、神经鞘瘤、脑膜瘤和囊肿等。良性的眼眶肿瘤病程较长，起初无明显疼痛，随着肿瘤生长会形成突眼，压迫视神经，患者感觉重影、胀痛。如果眼球被挤到眼睑外，视力会急剧下降。眼眶肿瘤治疗常采用前方和外侧进路手术[17]。前路开眶术有结膜进路和皮肤进路。两种进路常造成眼外肌损伤和提上睑肌损伤，造成永久性和暂时性的复视，眼球运动受限，上睑下垂，损伤眶上，下神经及三叉神经，引起区域性感觉异常，或视神经损伤，且对眶后部的肿瘤摘除有一定困难，对眶内的血肿，脓肿引流不充分。经鼻内镜下眶内良性肿瘤摘除及眶内血肿和脓肿清除术，具有手术径路便捷、暴露好、视野宽、引流充分、操作微细、手术并发症少，可切除眶内侧较深的肿瘤，减压视神经，提高视力。避免眶外进路所产生眼眶疤痕形成，影响美容。又可减少术后复视，重要神经损伤所引起的视力下降、上睑下垂、皮肤感觉异常等并发症，达到美容，增视的优点，效果显著。
6 鼻内镜在眶内异物的应用
眶内异物的取出，无论是在眼科，还是耳鼻喉科都是比较刺手的。异物进入眼眶，被许多眼眶的脂肪组织包裹，而眼眶内有许多重要的神经，血管，和眼肌等，容易损伤。鼻内镜的应用可达到较深在部位进行观察，并可在直视下手术，减少盲目性；术野清晰、操作精细准确、损伤小、减小了术后组织水肿等并发症，在眶内异物取出术中发挥一定的作用。术前行鼻窦或眶CT扫描准确定位，应用硬性鼻内窥镜沿异物窦道或皮肤切口进入眶内，沿异物长轴方向夹取异物。眼眶异物均成功取出[18]，同时在鼻内镜下清除窦道内肉芽及坏死组织，手术后伤口均一期愈合，无手术并发症。
7 鼻内镜在鼻窦囊肿感染致眶部囊肿的应用
鼻窦囊肿分为黏液囊肿、黏膜囊肿和发生于上颌骨的牙源性囊肿。黏液囊肿为鼻窦口的长期闭塞，窦内分泌潴留而形成。黏膜囊肿系窦黏膜的黏液腺或浆液腺管口堵塞，腺体分泌膨胀而形成。此二类可采取手术切除并建立鼻窦和鼻腔的引流。牙源性囊肿分含牙囊肿和牙根囊肿。前者多发于青年，系牙发育异常所引起；后者由牙根尖肉芽肿退行性变形成，多发于年龄较大的病人。鼻窦囊肿多发于筛窦，其次为上颌窦和额窦，蝶窦相对较少。囊舯感染后破坏性较大，可以引起较严重的眶内或颅内并发症。随着避免面部切口，清除病变彻底，术后恢复快的鼻内镜外科技术应用，该技术在鼻窦黏液囊肿得以广泛应用[19]。鼻窦囊肿引起的眼眶并发症，尤其是感染应该尽早手术，术中的囊壁尽量扩大，囊壁不一定要完全切除干净，但要引流通畅。
8 展望
随着鼻内镜的不断发展，在眼-鼻相关学科的微创理念得到普及和发展， 突破以往的传统手术方式，用鼻科的方式来做眼科疾病的手术，体现了微创外科的精神，取得明显优势和效果[20]。总之，鼻内窥镜手术的发展方兴未艾，无论在基础理论、临床经验、还是在医疗器械方面，无论是在耳鼻喉科，还是在眼科等其它相关领域的研究仍在继续，并有很好的发展前景。
[参考文献]
[1] 史剑波，文卫平，许庚，等. 经鼻内窥镜手术治疗鼻眼相关疾病的探索性研究[J]. 中山大学学报（医学科学版），2003，24（9）：516-519.
[2] Tsirbas A,Wormald PJ. Mechanical endonasal dacryocystorhinostomy with mucosal flaps[J]. Otolaryngol Clin North Am, 2006,39 (5) :1019-1036.
[3] 贾沛靓,张速勤,唐海红，等. 鼻内泪囊造口术的泪囊内解剖研究[J]. 耳鼻咽喉头颈外科，2006，20（4）：344-346.
[4] 周兵，黄谦，韩德民，等. 改良经鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术[J]. 耳鼻咽喉头颈外科，2008，15（2）：87-91.
[5] Woog JJ, Sindwani R. Endoscopic dacryocystorhinostomy and conjunctive dacryocys torhinostomy[J]. Otolaryngol Clin North Am, 2006, 39(5):1001-1017.
[6] 韩德民. 微创技术与鼻眼相关外科[J]. 眼科，2003，12（5）：260-262.
[7] Mann BS,Wormald PJ. Endoscopic assessment of the dacryocystorhinostomy ostium after endoscopic surgery[J]. Laryngoscope，2006,116(7):1172-1174.
[8] Eyigr H, Unsal Al, Unsal A. The role of accompanying sinonasal abnormalities in the outcome of endonasal dacryocystorhinostomy[J]. Am J Rhinol, 2006, 20 (6)：620-624.
[9] 徐明，方平，陆地红. 鼻内镜下视神经管段的解剖及临床应用[J]. 中国内镜杂志，2006，12（2）：143-145.
[10] 李源，许庚，谢民强，等. 外伤性视神经病变外科治疗的意义及疗效[J]. 中华耳鼻咽喉科，2002，37（3）：206-208.
[11] 陈帼燕，史剑波，薛尚才. 经鼻内镜视神经减压术治疗外伤性视神经损伤[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科，2004，11（5）：319-320
[12] 李泉，杜友红，王晓东，等. 鼻内镜在鼻颅底外伤中的运用[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2009，15（6）：438-439.
[13] 刘学兵，印志娴，刘钢，等. 眶壁爆裂性骨折经鼻内窥镜手术治疗[J]. 中国微创外科杂志，2003，11（5）：435.
[14] Salvi M,Vannucchi G,Campi I,et al. New immunomodulators in the treatment of Graves′ophthalmopathy[J]. Ann Endocrinol, 2008,69 (2) :153-156.
[15] 张龙成，蒋仁晶，门小光，等. 鼻内镜下经鼻眶减压术治疗甲状腺机能障碍性眶病[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37（6）：447-449.
[16] 李静，赵志惠. 微创治疗甲状腺相关眼病临床分析[J]. 临床军医杂志，2009，8（4）：665-666.
[17] 肖利华，吴海洋. 眼眶手术入路的选择（附90例报告）[J]. 中国实用眼科杂志，2000，18（12）：780-782.
[18] 庄惠文，史剑波，许庚. 鼻内镜下右眶内异物取出1例[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40（9）：652.
[19] 王富华.刘衍球. 经鼻内窥镜鼻窦囊肿手术30例[J]. 实用临床医学，2003，4（2）：60.
