心脏外科常见手术范文
时间：2023-09-20 17:55:16
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篇1
【关键词】： 先天性心脏病 外科治疗 体外循环
Advances in Surgical Treatment of Congenital Heart Disease
LIANG Bo， LI Fang-ming，
Abstract：The incidence of congenital heart disease in neonate is about 6%-7% ， about 150，000-200，000 children with congenital heart disease is born every year in our country， which is the first cause of death in infants， especially newborns. One-third of them will die between six to twelve months after birth due to critical condition without any intervention.Surgical treatment of congenital heart disease developed rapidly， many viewpoints of diagnosis and treatment methods improve continuously. Improved surgical techniques make the children with complex congenital heart disease that surgery cannot be made before reborn again， and reduce the operation complications， thus improving the operation effect. In addition， innovation of cardiopulmonary bypass and anesthesia， which is strong base surgical treatment of heart.In this paper， the development history of CHD and common progress in treatment of complex CHD operation were reviewed.
Key Words：congenital heart disease； surgical treatment； cardiopulmonary bypas
【中图分类号】R541
【文献标识码】A
【文章编号】2095-6851（2014）04-0618-01
在我国，先天性心脏病发病率占新生儿的6%-7%，每年大约有15万至20万名先心病患儿出生。有人研究，围生期死亡有20%是由于先心畸形，新生儿死亡50%以上是致命的心脏畸形引起。先天性心脏病的种类多，并且复杂，许多患者在新生儿或小婴儿期即出现危重症状，如不及时治疗预后不佳。先心病大多数是不会自愈的，外科手术仍是根治本病的主要方法，但手术死亡率较高。近年来，随着我国心脏外科的迅速发展，许多诊治观点和方法在不断地改进和更新。手术方法的改进和更新使以前无法手术的复杂先天性心脏病患儿重新获得新生，使这些患儿的手术并发症进一步减少，死亡率逐渐降低，改善了生活质量，不但挽救了他们的生命，更重要的是提高了手术的远期疗效，减轻患者的经济和思想负担。在先天性心脏病领域的某些治疗技术已达到国际先进水平，本文简要介绍先天性心脏病的外科治疗进展。
1 先天性心脏病外科手术治疗的历程
目前外科手术仍然是治疗先心病最有效的方法。CHD 的外科治疗最先始于心包外的手术1938年，Robert成功地实施了动脉导管未闭结扎术[1]，2 0世纪40年代，Clarence实施了主动脉缩窄矫治术[2]，Blalockt和Taussig实施了 Blalock-Taussig 手术[3]。然而真正意义上的心脏外科始于体外循环应用于临床[4]，1953年Gibbon首次使用体外循环于房间隔缺损（ASD）手术，我国的吴英恺教授和苏鸿熙教授分别于1942年及1956年完成了动脉导管未闭（PDA） 结扎术及体外循环下房间隔缺损（ASD）修补术。近70年来，先天性心脏病的外科治疗有了飞速的发展。随着体外循环技术的发展，为心脏外科医生在直视下实施各种心脏手术提供了条件和保障。外科器械、外科手术方法的改进、麻醉技术的提高以及对先心病术后一些病理生理的研究， 也使先心病手术的成功率及手术远期效果有了很大的提高， 从而使一些以往认为无法手术的患儿得以延长生命， 改善了生活质量。
1.1 传统心脏外科手术
传统的心脏直视手术均采用胸骨正中切口，此切口具有术野显露良好，手术操作方便等优点，但其皮肤切口长，需完全劈开胸骨、创伤大、出血多、术后胸痛、胸骨畸形、切口感染、液化等并发症也较多。尽管如此，目前传统心脏外科手术仍然是最常用治疗先天性心脏病的方法。
1.2 姑息手术
目前大多数复杂先心病已能进行1次性根治， 但对某些现在仍无法进行1次性根治手术的患者，倾向于先做姑息手术，待过渡一段时间，条件成熟，再行根治手术。常用的有体肺分流术（即改良Blalock-Taussig 术） 、中央型分流术（ 改良Brock术） 、腔静脉- 肺动脉分流术（Glenn术） 、肺动脉环缩术（ Banding术） 等。
1.3 小切口微创心脏手术[5]
微创心脏外科是20世纪90年代兴起的一项心脏外科新技术。近几年来， 国内微创外科已在各个领域发展起来。其切口主要为： 右腋下切口， 胸骨下部切口部分劈开胸骨、右前外侧切口等。目前主要用于治疗ASD 、VSD 和PDA等简单先心病的治疗。小切口微创心内直视手术，对病人损伤小，恢复快，而且术后美观， 现已经越来越多地应用于临床[6]。
1.4 脏移植术
小儿心脏移植应用于难以矫治的复杂畸形，在国外已成常规治疗方法。近年来， 新生儿、幼儿心脏移植数量在不断增加， 1年生存率达80%以上， 估计有近20%的复杂先心病最终需要心脏或心肺移植[7]。由于新生儿免疫系统尚未发育健全， 所以较少出现排异反应， 心脏移植术后成功率高于成人。但“供心不足”是心脏移植手术不能普遍开展的重大难题。
常见非紫绀型的先心病为： 室间隔缺损（VSD） 、房间隔缺损（ASD） 、动脉导管未闭（PDA） ， 这3种疾病占先心病的30%～ 45%[8、9]。如果没有合并其他严重的心内畸形或严重的手术并发症，手术成功率达99%以上，法洛四联症也可达95%以上，手术远期效果也比较理想，与正常人的生活质量基本相同。但如果有肺动脉高压等严重并发症， 就可能无手术机会或大大降低手术的成功率；即使手术成功，有少数患儿的肺动脉高压仍会进行性加重， 最终发生心力衰竭或心律失常， 患儿的生命及生活质量也会受到严重影响。因此，早诊断、早治疗，掌握恰当的手术时机是非常重要的。
2.1 VSD
VSD是最常见的先心病，约占先天性心脏病的20%，其自然闭合率各家报告不一，在21%-63%[8]。但一致的观点是：11，小的缺损闭合率高，大的缺损闭合率低；22，小年龄（如1岁以内）发现的VSD，闭合机率较大，大年龄（如大于5岁）则闭合机率极小；33，膜部及肌部室缺有自然闭合的可能，动脉干下型室缺无自然闭合的可能。因此判断室缺患儿能否或是否有必要等待室缺的自然闭合，可以依据以上几条。但至少大室缺、大的左向右分流、有肺炎及心衰史、影响其生长发育或有肺动脉高压的患儿应尽早手术。
单纯VSD左向右分流量主要取决于缺损的大小及肺血管阻力，有两种情况应考虑外科根治手术[10]。一种情况为婴幼儿，室间隔缺损大，合并充血性心力衰竭，体格发育不良并有反复发生肺部感染的病史，或合并重度肺动脉高压。另一种情况为年龄、室缺及分流量较大，但症状不明显，心前区可触及收缩期震颤，可闻及全收缩期杂音，心尖区可听到舒张期杂音，说明左心容量负荷增多，通过二尖瓣的血流量增多。对于小室缺无肺动脉高压、超声心动图示左心无扩大、心电图正常、线胸片改变不明显的患者，暂不考虑手术，但应随诊预防感染性心内膜炎的发生。对于室缺较大，药物难以控制心力衰竭及顽固性反复性肺炎的小婴儿VSD，应积极考虑手术治疗。
单纯VSD患者应行1期根治术，手术方式根据患者情况而定，可选择传统或小切口微创VSD修补等术式，术后加强综合治疗及护理，预防严重并发症的发生。
2.2 ASD
ASD的病理生理变化主要取决于房缺的大小和左右心室的顺应性。单纯ASD，除较大缺损及并发症外，婴儿期基本不出现症状，通常是在体格检查时发现有心脏杂音为首发表现而就诊的。早期无症状或仅易患呼吸感染，晚期可出现活动后晕厥、右心衰竭、咯血及发绀，即出现艾森曼格（Eisenmenger）综合征而失掉手术机会。
ASD很少自然愈合。Mody观察40例ASD患儿，1岁以内初诊者39%愈合，而1岁以后初诊者无一例闭合[11]。理想手术年龄以3-5岁的学龄前儿童为佳，手术适应证为：11，超声心动图及 线胸片示右心扩大；22，心电图示右室或右房肥大或右束支传导阻滞；33，体格生长发育落后于同龄儿标准。当然，此3条标准并不一定同时存在。出现艾森曼格（Eisenmenger）综合征应为手术禁忌证。无手术禁忌患者均行一期根治术，目前手术成功率达99%，死亡率为1%-2%[12]。
2.3 PDA
PDA是常见的先天性心脏病之一，在我国发生率较高，有报道占我国先心病的12%-16%，男女之比约1：2[13]。本病可单独存在，约10%合并其他心血管畸形，并成为其它复杂型先心病患儿赖以生存的条件。患儿的临床症状取决于导管的直径、分流量及肺血管阻力。粗的导管由于大量左向右分流，可在婴儿期出现心衰及反炎，应早期手术治疗。无症状及无肺动脉高压患者择期手术。手术指征：PDA确诊后，原则上任何年龄均施行手术，但最好的手术年龄为5-7岁。如患者有心力衰竭，最好在心衰稳定3个月后手术。手术方法：11一般手术法，22体外循环手术法，33微创手术法。不同手术法可根据患者年龄、导管类型、肺动脉压高低、是否合并其他先天畸形及技术设备等加以选择。单纯PDA的手术闭合是一种安全的方法，手术死亡率低于0.5%[13]。
2.4 TOF
TOF是常见的右向左分流型CHD中最常见的一种，占先天性心脏病的10%-15%。TOF的临床表现很大程度上取决于肺动脉狭窄的程度，狭窄程度越重则临床表现越重。手术方法有姑息性手术和根治术两种，TOF首选一期根治术。近年来，一期根治趋于小年龄化，这一方面是由于心脏外科技术的进步，更主要的是对TOF病理生理的深入理解，早期手术有利于保护左右心室的功能，促进肺动脉特别周围肺动脉的发育和生长，减少慢性缺氧对心脏神经系统等的损害，促进其正常的发育和生长[14]。经典的TOF根治术要求肺动脉和左心室发育为正常的 60%以上，McGoon比值≥1.2，肺动脉指数（Nakata index）比值≥150 mm2/m2，左心室舒张末期容积指数在30ml/m2。Zheng等临床研究表明，成人TOF根治术在术后早期也有较低的死亡率（3.6%），随访16年存活率为（84.4 11.5）%[15]。
3 展望
随着心脏外科技术、麻醉、体外循环及围术期监护措施的进步，近年来，几乎所有的先心病都可得到外科矫治，而且取得了良好的预后效果。复杂先心病和终末期心衰的患者实施心脏移植手术，也取得了满意的效果[16]，尤其近10年来，微创心脏外科的快速发展，ASD、VSD、PDA等大多数常见的先天性心脏病都可实施胸部右腋下小切口或全胸腔镜辅助下常规体外循环手术。今后， 先心病外科将朝胎儿外科、微创外科、移植外科方向发展， 若能引进基因及克隆技术的话，将给先天性心脏病治疗带来里程碑式的进步， 一旦基因及克隆技术用于先心病治疗领域，可解决心脏移植“供心不足”这一世界性难题，从而使心脏移植术得到广泛发展。
参考文献
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篇2
首都医科大学附属北京儿童医院心脏中心主任李晓峰教授，长期从事先心病的治疗和临床研究，并在此领域有着诸多科研成就及丰富的临床经验。前不久，记者就该院儿童心脏中心的学科建设、当前先心病诊疗状况和应该如何应对先心病治疗的机遇和挑战等话题，独家专访了李晓峰教授。
一流的技术，一流的学科
采访前记者了解到，李晓峰教授毕业于首都医科大学儿科学专业，毕业后便开始在北京儿童医院外科、心脏外科工作至今，行医已近30年。李晓峰教授主要从事先心病的相关治疗工作，作为术者或助手完成各种先心病手术4000余例，是国内的知名专家。李晓峰教授在紧张而繁忙的工作之余，坚持不懈地钻研先心病的治疗及国内外先进诊疗技术，探索和总结出了小年龄、低体重、复杂先心病的治疗方法。他经过多年的刻苦钻研和经验总结，不断提高自己的专业技术水平，得到了领导和患者的高度赞扬，为医院赢得了良好的声誉。
李晓峰教授完成的各种先心病手术中，最小年龄为两天龄，最小体重为700 g，患者中70%以上为1岁以内的小婴儿，手术包括新生儿完全性大动脉转位的调转手术，新生儿肺动脉闭锁根治手术，新生儿完全型肺静脉异位引流根治手术和主动脉弓中断一次成型手术及复杂先心病的格林、房坦手术等，其中先天性血管环畸形矫治手术的数量及治疗效果位居国内前列。在小儿心血管疾病的诊断及治疗方面具有丰富的临床经验，主要以新生儿及小婴儿复杂先心病或重症先心病的急诊手术为治疗重点。常见先心病手术成功率大于98%，复杂先心病大于90%。在国内率先参与开展新生儿大动脉转位等外科手术，在诊治小婴儿复杂先天性心脏畸形方面具有一定的造诣。
另据了解，李晓峰教授师从著名的心脏外科专家李仲智教授。2000年在阜外医院心血管外科进修学习。2001年至2002年赴美国波士顿儿童医院、华盛顿儿童医院、芝加哥HOPE儿童医院血管心外科进修学习及交流。回国后，李晓峰教授投入到科室建设中，经过不懈努力，北京儿童医院心脏外科专业被北京市卫生局认定为北京小儿先心病诊治中心，以小年龄、低体重，复杂畸形为专长，已成功开展各种先心病的外科治疗，其中包括大动脉调转手术、肺动脉闭锁矫治术、右心室双出口矫治术、主动脉弓中断矫治术、完全肺静脉畸形引流矫治术、完全心内膜垫缺损矫治术、法洛四联症矫治术及各型血管环矫治手术、冠状动脉起源异常矫治术，和复杂先心病的姑息手术如Fontan手术、体肺分流术、腔肺分流术、单源化手术等；目前常见先心病手术成功率在98%以上，复杂先心病手术成功率高于90%，1岁以内新生儿及婴儿占收治病人总数的65%以上，最小ECMO辅助成功病例患儿体重为3.4 kg，最低体重患儿仅为700 g，达到国内领先水平。
在采访中李晓峰教授特别谈到：医院和学科专业的发展和进步，是与国家的经济发展和强有力的支持密不可分的。几十年来，北京儿童医院心脏外科一直得到各级政府和相关部门的关心和支持，政府对先心病诊治的投入逐年增加。目前，新型农村合作医疗的推广使得越来越多的农村先心病患儿获得了医疗救治的机会。
李晓峰教授还强调说，小儿心血管专业的宗旨在于为先心病患儿提供最优化、最规范的诊疗服务。它的发展史是几代人勤奋创业的过程，是团队合作精神的充分体现，其中包括心内科、超声诊断、麻醉、体外循环以及外科术后监护团队的密切合作。在医院的支持下，由李晓峰教授牵头，北京儿童医院于2003年重新整合心脏内科、心脏外科、超声心动室、心电图室、心功能室、心脏手术室，集中建立了小儿心脏病诊疗中心。目前，全中心共有床位82张，其中重症监护床22张，每年门诊量近23000人次，完成各种心脏手术近1000例。
德术双馨，医者风范
自担任心脏中心主任职务以来，身兼中华医学会小儿外科学会常务委员等多种学科职务的李晓峰教授身挑重任，各类日常事务应接不暇，但他仍工作在临床一线，孜孜不倦地为先心病患儿服务。
据北京儿童医院相关负责人介绍：李晓峰教授在工作中履行着自己的职责，坚守着自己的责任。他从事先心病教学和临床工作20多年，在平时的临床工作中，热心接待每一位患儿家长，切身体会病人疾苦，耐心和病人家属交流；手术前认真检查病人，仔细了解病情，热情安慰和鼓励患儿家长，手术后在监护室观察病情，是科里每天下班最晚的医生。不论酷暑严冬还是白天黑夜，只要有急重病人，接到急救电话他就随时赶到病房，而且一到病房就详细询问，仔细检查病情，果断指挥并亲自加入到抢救患儿的队伍中去。迄今经他治疗和抢救的患儿已数不胜数。谈及这些，李晓峰教授总是说：“先心病患儿的家长是最不容易的。他们把全部的希望都交给了我们。我们做医生的一定要全心全意救治患儿，要把每个手术都当成第一次手术去认真对待。”
北京儿童医院新生儿重症监护室曾经收治了两名特殊的早产儿，不但是一对龙凤胎，而且还是“试管婴儿”，出生体重分别为700g和800g。这两名极低体重的早产儿均患有先心病，动脉导管未闭（PDA）。李晓峰教授看到这对患儿时，他们都还不如李教授的一只手大，纤薄皮肤的包裹下，孩子近乎是透明的。在明确手术指征及手术方案后，李晓峰教授同家长交待病情并签了手术同意书。由于这两名患儿年龄小、体重极低，心脏只有核桃那样大小，手术难度极大，对于心脏外科医生而言，极具挑战性。
无影灯下，李晓峰教授逐层切开细嫩而纤薄的肌肉，小心谨慎地打开胸腔，患儿肺脏组织明显充血，质地疏脆，如豆腐一般，动脉导管异常粗大，甚至超过降主动脉的直径。李晓峰教授细致地分离出动脉导管，以娴熟、细腻的手术技术将PDA结扎，再将患儿的胸腔关闭、缝合肌肉、皮肤……由于李晓峰教授高超的医术，两个孩子的手术十分顺利，术后患儿安返病房，之后顺利出院。
转眼间，一年的时间过去了，两名早产儿都已健康成长。当记者看到这对“龙凤胎”时，他们刚刚完成第3次复查，孩子的妈妈在诊室里拉着李晓峰教授的手，激动地说：“孩子是我们全家的希望，您是我们全家的救命恩人！没有您精湛的医术，就没有我们全家的幸福。谢谢您李主任！”
还有一次，一名11岁的男孩因为胸疼、咳血等症状，辗转多家医院后，在吉林省一家著名医院就诊时，医生表示治不了，建议他们到北京或上海的医院试试看。父母带着他在北京进出几家医院后，北京儿童医院PICU病房终于答应收下他们。住院当天下午，由心外科、胸外科、消化科、放射科等多个科室组成的专家组为孩子进行紧急联合会诊，最后确诊患儿为胸主动脉假性动脉瘤。然而，就在当天晚上8时，值班的主治医生发现正在卧床休息的孩子突然变得十分烦躁，脸色煞白，心率下降，血压掉到了60/30 mmHg，情况十分危急！医生赶快为患儿气管插管，使用呼吸机。考虑到患儿的主动脉瘤有可能破裂，值班医生迅速联系李晓峰教授，请他立刻到医院参与抢救。
经过紧急而周密的术前准备，晚上10时50分，手术正式开始。李晓峰教授小心翼翼地打开孩子的胸腔后，发现左胸腔充满了血，形成了血胸，而且已经压迫到左肺，导致左肺不张；影像片上主动脉瘤里发亮的异物终于现形了：原来是一段2 cm长的钢丝。这段钢丝经食道扎进了胸主动脉，并且已经把胸主动脉扎得“千疮百孔”，还形成了大片的脓苔。李晓峰教授切下部分胸主动脉，置换上了2.5 cm长的人工血管，然后再把胸腔内的血块及脓苔清理干净……
手术结束时，时针已经指向凌晨3时。李晓峰教授和其他8名医护人员都没有回家，他们在心脏监护室密切观察患儿的状况，随时准备应对患儿的病情变化。
经过一周的精心治疗，患儿逐渐恢复，没有出现可怕的并发症。出院时患儿的父母紧紧握着李晓峰教授的手激动地说：“我们去了那么多家大医院，都没有确诊和治疗，是您给了孩子第二次生命呀！”
记者了解到，李晓峰教授对心血管外科技术在儿童恶性肿瘤合并心内及腔静脉瘤栓手术中的应用，也具有丰富的治疗经验。一次，家长带着一名2岁的肾母细胞瘤患儿找到了李晓峰教授。孩子因为腹部包块、腹水、肝大就诊，CT检查显示肾母细胞瘤的瘤栓已播散到下腔静脉，一部分已经长到了右心房。家长已四处求医，很多医院都没法治疗，最后终于找到李晓峰教授。在全面了解了孩子病情后，李晓峰教授决定联合泌尿外科的孙宁教授一起给孩子进行手术。在手术中，先经腹部切除瘤肾，再游离下腔静脉的瘤栓，之后再由胸骨正中开胸，建立体外循环；切开右心房后，完整取出直径3.2cm、长达24cm的瘤栓。整个手术过程非常顺利。术后患儿经过化疗，渐趋痊愈……
截至目前，李晓峰教授已完成此类手术10余例，是国内目前此类手术完成最多的专家，并将手术方法和技巧在国内会议上与同行交流。
近30年来，数以千计的先心病患儿在李晓峰教授的精心治疗下获得新生。他对记者说：“先心病患儿是痛苦的，他们家长的心情是更加痛苦的。不管付出多少心血，我为他们做事都是值得的。”
先心病诊疗，机遇与挑战并存
采访中，记者从李晓峰教授的介绍中了解到，目前，我国复杂先心病的外科治疗还比较薄弱。相对于我国庞大的人口基数而言，能获得治疗的患儿数量非常少，可以开展复杂先心病矫治的心脏中心也非常少。中国的心脏外科整体水平与世界一流水平相比仍有较大差距。总体而言，近些年来，中国心脏外科医师和其他国家心脏外科医师一样面临严峻的挑战，但同时也恰逢时代赋予的机遇。
李晓峰教授进一步介绍说，目前，我国先心病就诊率正逐年提升，总体趋势有以下特点：一是诊治年龄越来越小，新生儿（出生≤1个月）、小婴儿[出生≤3个月和（或）体重≤5 kg]比例增加；二是常规手术适应证得以改进，病种日渐复杂，姑息及再次手术比例增加；三是简单先心病手术死亡率趋向于零，高病死率手术减少。我国手术治疗先心病的医疗单位已达500余个，年手术能力5万至6万例。目前我国许多病种、包括一些复杂先心病已经获得很好的近期疗效，手术成功率接近世界先进水平；分期手术治疗复杂先心病也已较广泛开展；新生儿体外循环数量、质量不断提高。
针对我国先心病的治疗水平在国际上的学术地位，李晓峰教授解释道：“目前，我国先心病的手术例数虽多，但复杂手术和新生儿手术比例与世界先进水平国家相比，还有较大差距。广泛开展国内外合作交流、分享先进技术和治疗的宝贵经验，可以加快推进学科专业的发展。我们医院心脏外科长期与国外多家医院、基金会建立合作关系，每年开展多次学术交流，定期有美国著名小儿心脏外科医师和团队来京进行复杂先心病会诊手术。”
针对上述情况，李晓峰教授认为：“今后，我们仍需加强国内外交流合作，促进学科专业发展。一流的医疗中心应该承担更多的培训技术骨干任务，促进技术交流，帮助更多的专业人员提高技术水平；同时还需要根据国内现状，制订一些技术规范和指南，以造福于更多的先心病患儿。”
李晓峰教授还表示：“随着政府关于缩小中国东西部差异的政策指导，新型的农村合作医疗模式普遍铺开，越来越多的来自贫困家庭的先心病患儿有了谋求诊治的机会。这是中国先心病治疗上的一次重大机遇，更是一个艰难挑战，我们任重而道远。”
采访到最后，记者感悟到：作为一名医务工作者，李晓峰教授对工作有责任心、对事业有进取心、对患儿有同情心、对同事有团结心。他在自己平凡的岗位上取得了不平凡的成就。对此他本人则说，他只是本着“爱岗敬业，乐于奉献”的目标，服务医院，服务患儿，服务社会，努力做一支点燃自己、照亮别人的蜡烛，争取更多地贡献自己的光和热……
篇3
【关键词】
术后疼痛；心脏手术；护理
作者单位：450052郑州大学第五附属医院心胸外科
术后疼痛是手术常见的症状，给患者造成较大的心理负担，严重影响患者的康复。术后疼痛的出现及其强度与患者的心理状态有密切关系。有效的疼痛护理并配合心理护理可提高患者的舒适度，并降低不良反应的发生率，从而提高手术成功率，并可促进患者的康复[1]。因此，心脏手术后疼痛护理越来越受到重视。本研究对156例心脏外科手术患者实施疼痛护理及心理护理等相关护理，取得了满意效果，现报告如下。
1资料与方法
11一般资料随机抽取2010年10月至2012年10月期间，本院收治并择期行心脏外科手术的患者共156例，其中，男66例，女90例；年龄8～46岁。排除精神障碍、不能描述疼痛感受以及不能配合本研究者。其中，96例室间隔缺损，6例室间隔缺损伴三尖瓣关闭不全，50例房间隔缺损，4例房间隔缺损伴部分型肺的静脉异位引流。将患者随机分为观察组和对照组各78例，两组一般资料差异无统计学意义（P>005）。
12方法对照组患者实施一般护理，观察组在一般护理的基础上实施精心疼痛护理，具体操作方法如下。
121术前教育手术前，应向患者介绍手术的方式及过程、术后需要配置的各医疗器械及其用途，并告知患者可能出现切口疼痛，并需留置引流管以处理疼痛。同时，应向患者介绍术后疼痛的原因、发展变化及其转归等，并告知患者相应的镇痛办法，以使患者对于术后疼痛做好充分的心理准备，避免因情绪波动或者产生恐惧、焦虑等加剧疼痛[2]。
122一般护理为患者创造一个优美、舒适的环境，注意保持室内光线柔和、安静、空气清新、温度及湿度适宜。同时，治疗及护理操作均应有计划性地集中进行，护理操作应熟练、轻柔，以提高患者的痛阈，减少患者的恐惧感、焦虑感，使患者保持轻松良好的心态配合治疗。
在不影响治疗的前提下，协助患者保持舒适的，如需变换时，需妥善固定各类测压管、引流管等，以避免因管子滑落、牵拉或扭曲等刺激伤口而导致疼痛加剧。患者咳嗽时，护理人员应积极协助其，适当叩背，以固定切口，并应予以雾化吸入稀释痰液，以缓解患者因咳嗽排痰而引起伤口疼痛[3]。
积极加强营养支持，尤其是术后早期，宜食流质或者半流质高热量、低纤维素、富含维生素的易消化的食物。根据患者的病情，术后3～4 d可予以高热量、低纤维素、富含维生素的易消化的普通食物，确保患者营养充足，从而促进伤口的愈合。
123心理护理在护理过程中，应充分尊重患者，增加护患沟通，耐心倾听患者的感受。同时，加强对患者的健康教育，向其阐释手术治疗的具体流程、方法、目的以及注意事项等，以树立患者战胜疾病的信心。同时，可通过良性暗示以引导患者淡化疼痛意念或者摆脱痛苦的意境，鼓励患者积极参与一些欢乐、有趣的活动，从而缓解疼痛。
124疼痛控制根据患者的情况予以止痛剂止痛，通常轻度疼痛患者不需要做药物治疗。对于中重度疼痛，通常予以皮下注射或者静脉注射镇痛药，并充分休息后即可缓解。对于术后持续性疼痛，且经肌肉下注射镇痛药物仍不能缓解的患者，可予以止痛泵镇痛，通常有静脉、硬膜外以及皮下止痛泵镇痛三种。同时，还应观察患者的不良反应及并发症。
13观察指标评价患者的疼痛情况（VAS评分），以10分为总分，0分为无痛；0～3分为轻度疼痛：疼痛可忍受，不影响睡眠；4～6分为中度疼痛：疼痛难以忍受，影响睡眠，需使用止痛药；7～10分为重度疼痛：疼痛难耐，影响睡眠及日常生活，需使用止痛药。
14统计学方法数据以SPSS130软件进行分析，以（x±s）表示计量资料，以t检验；以百分率表示计数资料，经χ2检验，P
2结果
两组患者均顺利完成手术，均无明显不良反应，但观察组的疼痛情况以及出院时间均显著优于对照组（P
3讨论
疼痛是心脏手术后常见的症状之一，尤其是切口疼痛，严重影响了患者的心脏负荷、睡眠、饮食、睡眠等，不利于患者的康复，加强心脏术后疼痛护理是减轻患者痛苦并促进术后康复的重要手段。因此，相关护理人员应熟练掌握疼痛护理技巧，并正确应用相关的评估方法正确评估患者的疼痛情况，耐心倾听患者的主诉，以亲切友善的言语行为予以心理护理和健康教育，并及时采取正确的疼痛护理措施减轻患者的痛苦，从而促进其早日康复[4]。此外，护理人员应掌握止痛药的正确使用方法，充分认识到其可能导致的不良反应，合理地应用止痛药，并采取合理的护理措施予以综合护理，提高患者的痛阈，从而减少止痛药的用药量，以减少相关药物反应，提高疗效并促进患者的康复。
本研究对心脏手术患者实施精心术后疼痛护理，结果仅有10例（128%）患者发生中度以上疼痛，明显低于对照组的487%（P
参考文献
[1]戴芬心脏外科术后患者疼痛的护理进展.安徽医学，2011，32（4）：556558.
[2]赵明宏小儿心脏手术后49例触摸护理.齐鲁护理杂志，2011，17（26）：3839.
篇4
心脏粘液瘤占了原发性心脏肿瘤的半数以上。是最常见的原发心脏肿瘤，多发生于30―60岁，女性略多。可发生于各心房或心室，以左心房最多见，其次为右心房等，常常从心房间隔处长出一根蒂与粘液瘤相连，它好像葫芦一样挂在心脏腔里，随着血流漂移活动。外观极似“果冻”，如熟透剥了皮的“弥猴桃”，很容易碎。什么样的人心脏会容易生长粘液瘤呢？目前还不甚明了。
粘液瘤病情的轻重取决于肿瘤的大小和肿瘤毒性反应。心脏粘液瘤多见于30-60岁人群，病程一般进展较快，通常被描述为三大主征：
早期左心粘液瘤若体积尚小，单纯细小的心脏粘液瘤患者可无全身反应，对血流可不起阻塞作用；如肿瘤发展至可移向二尖瓣口，并经瓣口出入左房、室时，常有不同程度的肺淤血和一些最常见的自觉症状（心慌97%、气短96%）。
中期肿瘤体若一部分守在二尖瓣环或瓣叶处，阻塞二尖瓣活动，即出现二尖瓣关闭不全，则血液倒流，引起左心房、左心室增大；这样可有类似二尖瓣狭窄、关闭不全的双期心脏杂音和症状：心悸，气促，晕厥等，且症状多与有关；肿瘤可引起的全身症状，如反复发热、食欲不振、体重减轻、乏力、肌肉疼痛、关节痛、贫血、血沉增快、血清球蛋白增高等。
晚期随着瘤体的增大，其阻塞血流动力学作用将逐渐明显。若瘤体过大，充满心腔，则血液只能在肿瘤组织的间隙中流过，对血流严重阻碍。出现机械性心脏血流堵塞，收缩期粘液瘤不能全部回入左房而卡在二尖瓣口，可突然出现昏厥，甚至猝死。全身反应严重、病情发展快且有凶险征象。
我国粘液瘤的动脉栓塞发生率约为15%，低于国外报道的30%～40%。心脏粘液瘤的组织疏松、脆弱、易有碎片脱落。粘液瘤是否有碎片脱落，与病程长短或瘤体大小无关，而与粘液瘤的形状结构关系密切。息肉状或葡萄状者，其表面部分大小不等的小块，易成碎片脱落构成瘤栓。瘤组织脱落造成的栓塞，可导致脑、动脉及其他组织器官的栓塞。
当你有早期不适时要及时到医院看心脏科。目前医学科技技术发展很快，有非常好的诊治方法和服务。粘液瘤因有阻塞心脏大门“二尖瓣”、易成碎片脱落构成瘤栓的可能，任何医院都将其列入“急诊”范围诊治。有上述症状的任何阶段的患者经过临床医生仔细体格检查，听听心脏杂音、照片、一般的血常规、血沉，做一个二维心脏超声检查。可以完全提供心脏粘液瘤诊断依据并确诊。
心脏粘液瘤做二维超声心动图是诊断的首选方法，它如同人照镜子一样，一目了然。轮廓、瘤体大小、肿瘤的蒂生长的部位及宽度、长度；肿瘤的边缘回声是否清楚，有否包膜；鉴别心腔内、心肌、心壁及心外肿瘤；有无浸润及范围；肿瘤运动过程中的形态变异程度；瘤体数目；瘤体回声程度及分布特征；继发性改变如：心脏扩大变形、瓣膜功能影响程度，心脏功能状况、心包积液等。
篇5
外科手术后，大部分患者因手术创伤或术中出血，术后进食不足或疏于调理等原因导致正气亏虚，常会出现多汗症[1]。心脏外科术后汗症普遍存在，现代医学暂时也无特别有效的治疗措施。我们通过对2009年7月至2011年7月30例心脏术后汗症患者临床观察发现，及时采取针对性的饮食护理措施，能缓解患者多汗现象，增加舒适度，提高患者生存质量。现护理体会报告如下。
1 临床资料
本组30例，男11例，女19例，年龄3—48岁，平均年龄25.5岁，其中行房缺修补9例，室缺修补术7例，瓣膜置换14例。全部手术于体外循环心内直视下完成。
2 饮食护理
2.1 心理护理 患者因手术打击，术后胃肠功能欠佳，常不愿进食。应多与患者沟通，向患者解释术后多汗原因，告知患者通过饮食调护可缓解多汗症状。并且，饮食是补充机体需要，促进康复既经济又安全的方法，鼓励患者进食及配合治疗护理。
2.2 饮食原则 以低脂、低盐、高蛋白、高热量、高维生素易消化为原则，少食多餐。并了解病人饮食喜好，结合营养支持的要求，尽可能满足病人饮食需求。另外，要注意纠正患方错误饮食观念，如“大病后要大补”、一味强调高蛋白饮食而忽略其他营养成分的摄入等。切实做到合理、均衡等饮食。
2.3 按需补充 患者出汗过多丢失的不仅是大量水分，同时丢失氯化钠的量也很大，如果只饮水，而不补充氯化钠已引起细胞外液钠盐浓度降低，引起水和电解质平衡紊乱。所以应注意评估患者出汗量，记录出入液量，注意血液电解质变化，根据出汗量、尿量、输液量及中心静脉压控制进食、进水量，适当补充电解质。一般情况下给与患者富含钾、钠、钙饮料或果汁，不喝白开水。并在食物中适当添加钠盐，保持体内电解质平衡。
2.4 中医食疗 体外循环心脏手术后创伤大、失血多，中医辩证常见气虚、血虚、气阴两虚等症[2-3]。可用生黄芪、浮小麦、五味子、大枣等熬汤或粥服用，每日2-3次，连服3日。黄芪益气实卫 ，固表止汗；浮小麦益心气，养心阴，清心除烦，止汗泄；五味子生津敛汗；大枣补虚益气、养血安神、健脾和胃。以上食材药食同源，合用益气、养阴、敛汗，对术后各种症型汗证均适用，安全有效。本组患者服用后多汗症状均有不同程度缓解。
2.5饮食禁忌 忌食辛辣刺激升散生火的食物，如生姜、辣椒、花椒、大葱之类。禁食肥甘厚腻之品，戒烟酒。不宜进食过饱，以免碍脾滞气反助汗出。
2.6基础护理 心脏术后因多汗及卧床休息等多种因素，常易出现便秘，影响进食。因此积极通便是维持、改善饮食的重要措施，视心功能情况可适当深呼吸、床上等活动动，促进胃肠蠕动，有效促进胃肠功能，改善食欲。
3 体会
饮食护理是心脏外科术后汗症重要护理环节，应予重视。适当的饮食护理对改善消化道症状，促进心脏功能恢复，提高患者生活质量都有积极的作用， 为心脏体外循环术后的顺利康复、防治并发症、提高手术的成功率及远期疗效打好基础。如能通过中医辨证对实施饮食护理，效果更佳。
参考文献
[1] 陈文霞，薛红良.敛汗散穴位敷贴对术后禁食患者多汗症的观察与护理.护士进修杂志，2012，27（2）：167
篇6
【关键词】早期护理干预；心脏病围手术期；心源性猝死
2012年1月～2012年12月，我们对100例心脏病患者围手术期实行早期护理干预，经过精心护理，效果满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组100例，男59例，女41例；年龄10～76岁，平均年龄46±3岁。疾病诊断先天性性脏病20例，复杂畸形类心脏病10例，风湿性心脏病36例，冠心病34例。2011年对照组抽取按2012年组相应进行，两组一般资料比较差异无统计学意义（p>0.05）。
1.2 方法 观察组采用早期护理干预的一系列护理措施：①提高保健意识，做好健康教育。②提高护士预见能力，及时去除诱因。③加强责任心，严密观察病情4做好急救准备，提高抢救成功率。④给与心理支持，减少纠纷发生。对照组为原先常规护理模式进行的护理结果，评价两组护理效果。
1.3 诊断标准 以心脏骤停为基础，出现症状后1h内未预料的心脏原因死亡[1]。
1.4 统计学方法 数据采用SPSS15.0统计软件进行分析，计量资料以X2表示，计量资料采用t检验。以p
2 结果
2.1 两组护理方式发生围术期猝死情况观察 干预组发生3例、占3%，总预防率97%；对照组发生10例、占10%，总预防率90%；两组比较差异有统计学意义（p
2.2.1 两组发生猝死情况比较 见表1
2.2 .2 两组抢救成功率比较 见表2
2.3 两组术后恢复住院天数比较，早期护理干预组平均7.0d，对照组9.8d，两组比较差异有统计学意义（p
3 护理
3.1 提高保健意识，做好健康教育
患者住院期间，护士应根据患者的病情及时进行健康宣教，指导患者保持情绪稳定，改变不合理的饮食习惯，保持大便通畅，活动适度，饮食起居应有人陪伴等。护士要与主管医生一起向患者及家属详细介绍病因、病情、当前存在的危险因素及可能的诱发因素等，使患者及家属充分意识到显存和潜在的危险因素，掌握一定的自我护理知识，主动配合医护工作，降低猝死的发生。
3.2 加强责任心，严密病情监护
围手术期的心脏病患者有时瞬间病情骤变，心脏外科的护士必须具有高度的责任心，密切观察患者病情变化，对患者的心率、心律、血压、血氧饱和度、中心静脉压等全面监护，及时发现和治疗潜在的恶性心率失常，减少猝死的发生。
3.3 提高预见能力，及时去除诱因
心外科护士要注意在日常工作中积累经验，对患者可能发生的危险有预见能力，早期进行护理干预，避免不良后果的发生。如冠心病患者要避免和去除引起心肌耗氧量的因素，术前灌肠及胸部体疗时应详细告知注意事项；主动脉夹层患者注意控制血压，粘液瘤患者绝对卧床等。
3.4 做好急救准备，提高抢救成功率
心源性猝死时，抢救药品和物品的准备工作要随时到位，心外科护士要熟练掌握心肺复苏技术及除颤仪的使用，提高抢救成功率。
4 讨论
心源性猝死的直接原因是心室颤动等致死性心律失常等引起的心律失常性死亡与泵失调性死亡[2]。虽然快速性心律失常也有合并泵失常继发性心律失常的可能性，但致死性快速性心律失常被认为是心源性猝死最重要的直接原因[3] 。对于某些器质性心脏病患者，如主动脉夹层动脉瘤、瓣膜置换术后患者，一旦发生心脏、血管破裂等意外事件，需立即在体外循环下进行有效的修补止血，这是抢救取得成功的唯一途径[4]。
诱发猝死的因素较多， 围手术期患者精神紧张， 活动过量， 痛疼，排便用力， 饱餐饱饮， 术中、术后心肌缺血、缺氧， 医源性损伤， 电解质及酸碱平衡紊乱， 容量负荷不足或过重， 抗心律失常药物应用不当等因素均可以诱发致命性心律失常从而导致猝死。其中以精神紧张为多见，常见于围手术期病人；其次为活动过量、疼痛、饮酒等。精神紧张通过神经体液机制，使交感神经活动增强，儿茶酚胺释放增加，心肌耗氧量增加，心肌缺氧程度加重，缺血细胞自律性升高而引起室颤。过度疲劳、排便用力、饱餐饱饮等可造成心肌耗氧量增加， 引起心肌氧供和氧耗失衡， 加重心肌缺血缺氧， 导致心电不稳定， 形成“损伤电流” [5]， 易发生室颤而猝死。低血钾可增加心源性猝死的危险性， 其危险程度高低取决于低血钾的程度和心肌缺血的状态。
本研究中，干预组患者在围手术期心源性猝死的发生率明显低于对照组，抢救成功率明显高于对照组（p
心脏外科患者本身存在基础疾病，常伴有猝死的高危因素，加之围手术期诱发因素较多，猝死发生率高。因此围术期护理尤为重要，对患者实行早期护理干预，早发现，早处理，可降低猝死发生率，提高抢救成功率。
参考文献：
[1] 邱林林，卢建平，刘学庆.心脏性猝死108例相关因素分析和对策[J].中国交通医学杂志，2004，18（3）：257.
[2] Asfar S，Safar H，Khourshecd M，et al.Would measurement of C-reactive protein reduce the rate of negative exploration for acute appendicitis[J].J R Coll Surg Edinb， 2000，45：21-24.
[3] Boeken U，Feindt P，Micek M，et al.Procalcitonin（PCT）in cardiac surgery：Diagnostic value in systemic inflammatory response syndrome（SIRS），sepsis and after heart transplantation（HTX）[J].Cardiovasc Surg， 2002，8：550-554.
篇7
关键词:疼痛护理;心理干预;心脏手术;
Abstract：Objective To analyze the effects of pain nursing combined with psychological intervention on patients undergoing cardiac surgery on their postoperative recovery. Methods 100 cases of cardiac surgery patients in our hospital from May 2018 to October 2019 were pided into control group and observation group, 50 cases in each group. The patients who received routine nursing as the control group, and the patients who applied pain nursing combined with psychological intervention on the basis of routine nursing as the observation group. The pain degree, psychological state, operation center rate, plasma dosage and nursing satisfaction score of the two groups after different nursing periods were compared. Results The pain degree, psychological state, operation center rate, plasma dosage and nursing satisfaction of the observation group were better than those of the control group(P<0.05). Conclusion The application of pain nursing combined with psychological intervention can stabilize the operation center rate of patients, reduce the amount of intraoperative plasma, and effectively relieve the postoperative pain of patients, so that their postoperative psychological state can be improved, and patients are more satisfied with nursing.
由于手术属于侵入性操作，因此患者在接受手术治疗后，机体或多或少都会出现疼痛感，对其生理及其心理上造成不利影响，甚至对其造成较大的心理压力及负担，使其预后恢复受到牵累，导致其预后恢复不佳、恢复缓慢，因此需采取有效方式为其缓解术后疼痛感，改善其负面心理状态[1]。为了分析对心脏手术患者应用疼痛护理联合心理干预对其术后恢复的影响，本院就2018年5月～2019年10月收治的100例心脏手术患者进行了随机的对比研究，现就研究内容报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为100例心脏手术患者，研究时间在2018年5月～2019年10月，依据不同的护理方式将其分为对照组与观察组，各50例。对照组男28例、女22例，患者年龄39～80岁，平均年龄61.08±7.26岁，病程0.5～9年，平均4.99±1.34年。观察组男26例、女24例，年龄38～81岁，平均61.24±7.31岁，病程0.6～10年，平均5.21±1.14年。两组一般资料对比差异无统计学意义，P>0.05，可进行比较。本研究通过伦理委员会审查。
纳入标准：(1)对心脏手术耐受；(2)签署知情同意书。排除标准：(1)恶性肿瘤者；(2)凝血功能障碍者；(3)无意识者。
1.2 方法
对照组应用常规护理。
观察组在常规护理基础上应用疼痛护理联合心理干预：(1)心理干预。术前主动与患者沟通交流，了解其心理状态及情绪变化，同时积极为其讲解手术的方式、有效性、手术过程及相关注意事项等，并鼓励患者将自身对疾病、手术的困惑及担忧等说出来，详细为其答疑解惑，疏导其负性情绪，并为其讲述以往本院同类型患者成功接受治疗的案例，以安定、安抚其情绪状态。(2)环境护理。确保患者的休养环境能够安静、舒适，定时为房间打扫、消毒、开窗透气并行空气净化，并对室内温度、湿度、光线以及空气质量进行及时的调整和控制，确保空气质量清新，光线充足，温湿度适宜，在夜晚还应将日光灯关闭，确保病房内无噪音，患者能够安心睡眠。(3)评估疼痛并制定护理计划。加强对患者术后疼痛感的关注，并采取视觉模拟量表（visual analogue scale,VAS）于患者术后清醒状态下每天进行多次疼痛的评估，同时对其疼痛程度进行记录，详细询问其疼痛部位，了解其用药种类、用药途径等，分析其发生疼痛的原因，结合其疼痛原因、部位等为其制定针对性个体化疼痛护理方案。(4)疼痛护理教育。主动为患者及其家属讲解有关术后疼痛的相关教育知识，使其调整好心态，了解应该采取何种方式来缓解疼痛感以及缓解疼痛感的具体方式，同时嘱其正确进行术后的咳嗽训练以及呼吸训练，并指导其术后保持合适，嘱其在变换时注意对各类引流管及测压管等的关注，同时做好固定措施，避免导管扭曲、牵拉或滑落而对患者伤口进行刺激，加剧疼痛感。(5)中医耳穴辅助镇痛护理。使用75%浓度的乙醇为其相关穴位消毒后，于其穴位上粘贴光滑饱满的王不留行籽3粒，并选取0.6 cm×0.8 cm规格的胶布贴紧，每天为其行5次左右的按压，时间控制在每次10 min。(6)音乐疗法。除了积极给予患者镇痛药物，音乐治疗也是临床非药物治疗中十分常见的有效镇痛措施之一。因此，护理人员应在术后主动为患者播放能够舒缓情绪的轻音乐，并控制音乐声音不过于吵闹，同时指导患者在进行音乐疗法中配合音乐进行深呼吸，使其与音乐产生共鸣，并转移和缓解其对疼痛感的关注。(7)营养支持。对患者的术后饮食进行指导，同时为其行营养支持，嘱其术后早期饮食以流质、半流质饮食为主，术后3～4 d依据恢复情况逐步进食纤维素含量低，富含热量、维生素且清淡易消化的饮食，以提供充足的营养物质，平衡饮食状态。
1.3 观察指标
(1)对两组护理前、护理不同时间段后的疼痛程度进行比较。疼痛程度使用VAS[2]对两组护理1 d后、护理3 d后以及护理5 d后的疼痛程度进行评测，分值0～10分，可划分为5个区间，即0分、1～3分、4～6分、7～9分以及10分，每个区间依次代表无疼痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛以及剧烈疼痛，评分与患者的疼痛程度成正相关。(2)对两组护理后心理状态进行比较。心理状态使用症状自评量表（symptom check list-90,SCL-90)[3]对两组护理后的9项心理因子进行评测，包括患者的抑郁、焦虑、敌对、躯体化、恐怖、偏执、强迫症状、人际关系敏感以及精神病性，方法采用5级评分制，即：没有、很轻、中度、偏重以及严重，分数介于1～1.5分、1.5～2.5分以及>2.5分的分别表示患者无量表中症状、感觉有这些症状以及患者症状较重，评分越高，患者的心理健康状况越差。(3)对两组术中心率、血浆用量进行比较。(4)对两组护理满意度评分进行比较。护理满意度评分依据患者在本院护理满意度调查量表中对本院一般护理、护理技巧、护理服务态度以及情感支持的评分为依据，每项最低评分0分，最高评分100分，评分与患者对本院该项护理服务的满意情况成正相关。
1.4 统计学方法
实验数据采用spss 24.0软件处理，正态计量资料使用均值±标准差来表示，两组间比较采用t检验，P<0.05则表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 疼痛程度
相较对照组，观察组接受护理后的不同时间段VAS评分均较低（P<0.05）。如表1。
注：VAS为视觉模拟量表
2.2 心理状态
相较对照组，观察组接受护理后的SCL-90各项评分均较低（P<0.05）。如表2。
2.3 术中心率及血浆用量
相较对照组，观察组术中心率及血浆用量均较低（P<0.05）。如表3。
注：SCL-90为症状自评量表
2.4 护理满意度评分
相较对照组，观察组患者护理满意度评分均较高（P<0.05）。如表4。
3 讨论
心脏手术后常见的症状之一即术后疼痛，特别是术后切口疼痛，可对患者的睡眠、饮食等均产生一定影响，并加剧其心脏的负荷，对其预后恢复产生不利影响[4,5,6]。临床上为心脏术后疼痛患者多采取镇痛药物治疗等方式缓解其疼痛感[7,8]。除此之外，有研究发现并指出，提升对心脏手术疼痛患者的心理状态及情绪状态的关注，对于促进其术后康复也具有一定的积极作用与效果，目前已逐渐应用于患者的围手术期护理中[9,10]。
本次研究本院将疼痛护理联合心理干预应用于心脏手术患者的治疗中，结果观察组在护理1 d后、护理3 d后以及护理5 d后的疼痛程度以及护理后的抑郁、焦虑、敌对、躯体化、恐怖、偏执、强迫症状、人际关系敏感以及精神病性等心理状态指标均有明显下降，且观察组术中心率、血浆用量较应用常规护理的对照组低，观察组对本院一般护理、护理技巧、护理服务态度以及情感支持等护理评分的满意度较高，说明疼痛护理联合心理干预具有明显的可行性，且效果显着。
参考文献
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[8]海华,古颂芳手术室实施心理干预对心脏手术患者围术期焦虑、抑郁状态的影响[J]中国健康心理学杂志2019,27(5):704-708.
篇8
冠心病是一种危害人类健康和生命的常见病，其病因是供应心脏血液的冠状动脉壁上出现粥样硬化斑块，造成动脉管腔狭窄、血流不畅，导致心脏本身的血供减少，不能维持正常跳动。所以，有效地恢复心脏供血，是治疗冠心病的关键。为此，世界各国学者做了大量不懈的努力。1967年美国率先成功地施行了冠状动脉旁路移植术（简称搭桥术），现在美国每年搭桥手术的数量已超过30万名。我国的搭桥手术始于20世纪70年代中期，近年来发展迅速。目前，搭桥手术已成为治疗冠心病安全而有效的一种常规方法。
所谓的心脏搭桥手术，就是采用病人自身的一段血管（常取自于大隐静脉、乳内动脉、桡动脉等）作为“桥”，两端分别吻合在主动脉和狭窄的冠状动脉远端（见图），让血流绕过有狭窄的冠状动脉，通过“血管桥”恢复心脏的血液供应。传统的搭桥手术需要使用人工心肺机代替心脏的功能，即让心脏暂时处于“静止”和“无血”的停跳状态，然后医生在“安静休息的心脏上”架桥开道，以保证手术安全、准确地进行。这种手术的缺点是，体外循环对病人的生理状态影响比较大，有时还能引起某些重要器官的损伤，甚至出现多种并发症，如神经系统病变、肾功能不全、出血等，或使病人的康复时间延长。这个弊病在老年病人中更为突出，一些合并肾功能、肺功能、心功能不全的冠心病病人往往失去手术治疗的机会。
20世纪90年代以来，随着微创技术的逐渐成熟，无须借助于体外循环直接在跳动的心脏上搭桥的方法在世界范围内逐渐兴起。心脏不停跳搭桥术是借助心脏稳定器，让心脏需搭桥的局部处于“静止”和“无血”状态，而大部分心脏仍在正常不停地工作。由此可省去体外循环，大大地简化了手术过程，缩短了手术时间，避免了体外循环可能带来的种种弊病。
心脏不停跳搭桥术是微创技术在心脏外科应用的一个成功的典范，它具有以下优点:①失血少，病人只需少量输血，甚至无须输血;②病人恢复比较快，一般术后一周左右就可出院;③手术费用比较低，比传统的手术住院费用约低1万元;④术后疼痛也较传统的搭桥手术轻;⑤除少数病人，如心肌梗死病人合并有左心室室壁瘤（需切开心腔）仍需要在体外循环辅助下做传统的搭桥手术以外，绝大多数需做搭桥手术的病人均可适用，对高龄有心功能低下、肝肾功能不全、升主动脉钙化、出血倾向、脑卒中后遗症等有体外循环高危因素的病人同样安全有效。
心脏不停跳搭桥术需要由经验丰富的医生施行，因为他们除了具有较高的医技水平外，还能根据每位病人的具体情况制定最合适的手术方案。不过，接受了搭桥手术也并不是一劳永逸的，手术后病人仍需注意保持良好的生活习惯，控制高血压、高血脂、高血糖等病症，并服用一些降低血黏度的药物，保持“血管桥”的通畅，预防冠状动脉再次狭窄。
篇9
【关键词】前列地尔 西地那非 肺动脉高压 心脏外科 职称论文
肺动脉高压( pulmonary hypertension，PH) 是一类以肺血管阻力进行性升高为主要特征的疾病。目前PH的诊断标准是：在海平面状态下，安静状态时右心导管检查提示肺动脉平均压>25mmHg，或在运动状态下肺动脉平均压>30mmHg；或安静状态下心脏超声心动图检查提示肺动脉平均压>40mmHg。其中右心导管测得肺动脉平均压在26-35mmHg为轻度PH，36-45mmHg为中度PH，>45mmHg为重度PH[1]。肺动脉高压本身可导致难以控制的右心衰竭，而且其他各类心脏疾病也可在病程中晚期因为合并PH而使预后更为恶劣。肺动脉高压是评估心脏外科手术风险的重要因素，重度肺动脉高压意味着极高的术后右心衰发生率及术后死亡率。目前针对肺动脉高压已有不少药物应用于临床，其中前列地尔和西地那非治疗肺动脉高压已有较多文献，但两种药物对于心脏手术围手术期合并肺动脉高压的治疗，尚未见报道。我科于2012年2月至3月收治两例先天性心脏病合并重度肺动脉高压患者，给予围手术期联合应用前列地尔和西地那非治疗，取得了较好的临床效果，现报道如下。
1 临床资料 患者1，女性，18岁，诊断为先天性心脏病，室间隔缺损伴双向分流，重度肺动脉高压，心功能2级。心脏彩超提示肺动脉收缩压99mmHg，主肺动脉内径41mm。右心导管检查提示全肺阻力为8.2woods单位。患者2，女性，46岁，诊断为先天性心脏病，完全性肺静脉异位引流，重度肺动脉高压，心功能3级。心脏彩超提示肺动脉收缩压70mmHg，主肺动脉内径45mm。右心导管检查提示全肺阻力为9.7woods单位。
两例患者围手术期均给予持续氧气吸入、利尿、扩管、改善心肌重构治疗，联合应用前列地尔(凯时)20ug/d静脉泵入（2ug/h，术前3天至术后第7天），西地那非25mg Bid口服（术前7天至术后第7天），于治疗前和术后第7天进行超声心动图检查，测量其肺动脉内径、肺动脉收缩压，左室射血分数。
2 结果 两例患者均于术后第2天顺利拔除气管插管，术后第4天转出重症监护室，术后均未发生肺部感染、肝肾功能不全、低心排综合症等并发症。治疗前后心脏超声心动图肺动脉内径、肺动脉收缩压、左室射血分数见下表。两例患者术后主肺动脉内径、肺动脉收缩压均有所改善，患者1改善明显；两例患者术后左室射血分数并无明显下降。
表1 两组患者治疗前后各观察指标变化
3 讨论
肺动脉高压是心脏病的一种常见并发症。左向右分流的先天性心脏病由于心内血流的左向右分流导致肺血量增多，起初引起功能性肺动脉高压，由于肺血管压力持续升高，肺小动脉中层弹力纤维增生，肺血管平滑肌增生重建，终末肺动脉血管肌化，逐渐形成器质性肺动脉高压，这种肺动脉高压属于动脉型肺动脉高压。而二尖瓣和主动脉病变则是由于肺静脉压力升高，引起静脉型肺动脉高压。肺动脉高压是限制心脏外科手术和介入治疗的重要因素，目前认为中度以下的肺动脉高压对心脏手术的耐受性较好，而重度肺动脉高压手术效果差，手术风险高。本文中两例患者均属于重度肺动脉高压，手术风险大。
近年来，肺动脉高压发病率逐渐上升，而左向右分流先天性心脏病和瓣膜疾病往往由于患者症状较轻，未予重视，到就诊时已经形成显性肺动脉高压。近年来由于肺动脉高压发病机制的研究取得重要进展，目前一致认为肺动脉高压的基本病理改变是肺血管收缩和肺血管平滑肌增生重建，平滑肌超常增生的终末肺动脉血管的肌化是肺动脉高压的最早变化[2]。由于肺血管长期受高流量、高压力作用，血管内皮细胞受到损害，血小板在血管内皮细胞的损伤处粘附、聚集，使得肺小血管原位血栓形成，后者可刺激局部血管释放多种介质，使血管收缩，进一步增加肺动脉压力[3]。目前针对肺动脉高压的治疗已由过去的单纯扩张肺血管治疗进展到扩张肺血管、改善内皮功能和抑制微血栓形成的综合治疗模式。国外已有学者将前列环素、磷酸二酯酶抑制剂，应用于肺动脉高压治疗取得满意效果[4][5] [6][7]。
西地那非，商品名万艾可(Viagra)，是一种高选择性的磷酸二酯酶-5抑制剂，其对男性性功能障碍的治疗作用广为人知[8]。近年来，其对肺动脉高压的治疗作用逐渐为大家重视。研究表明，西地那非通过一氧化氮途径实现舒张肺血管平滑肌，降低肺血管阻力的作用[9]。其具体机制是西地那非能有效抑制广泛存在于肺血管的磷酸二酯酶-5对环鸟苷酸(cGMP) 的降解，提高肺血管平滑肌cGMP浓度，通过激活蛋白激酶G，增加K+通道的开放，使细胞膜超极化，抑制Ca2+内流，导致细胞内钙浓度减低，使平滑肌细胞松弛和血管舒张，从而降低肺动脉压力。
前列腺素为花生四烯酸的衍生物，已广泛应用于心脑血管病及糖尿病、闭塞性血管炎等领域。前列腺素E1（PGE1）是前列腺素家族中的一员，其主要在肺内代谢，静脉给药后约90 %经肺血管代谢失活，因此，静脉给药对肺循环的作用大于体循环。PGE1可抑制多核白细胞的趋化性、氧自由基产生、溶酶体酶和介质释放、血小板聚集及血管活性，还能扩张肺血管，降低肺动脉压和稳定溶酶体等作用；抑制去甲肾上腺素及血管紧张素Ⅱ的血管收缩效应，从而扩张外周血管，明显改善末梢循环；提高肾血流量，改善心功能；提高心肌收缩力，增加血输出量及冠脉血流量；PGE1通过抑制淋巴细胞白三烯B4 (LTB4)和肺组织中慢反应物质(SRS/ A) 的释放，从而扩张收缩的支气管平滑肌，换气量增加，血氧浓度增高[10]。PGE1能促进细胞cAMP合成，从而提高肺血管平滑肌cAMP浓度，通过激活蛋白激酶系统，使平滑肌细胞松弛和血管舒张，从而扩张肺动脉，降低肺动脉压和肺血管阻力，同时又能抑制血小板聚集和微血栓形成、炎性介质的释放，增加氧运输，改善微循环及肺通气/血流比例失调。由于其大部分在肺血管内代谢失活，几乎不影响体循环血压[11]。本研究采用的前列地尔为前列腺素E1的脂微球载体制剂，具有靶向性高、持续性好、副作用少等优点。
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关键词:谵妄;危险因素;评估工具;护理;诊断;病理生理学;社会伦理;重症监护室;综述
1谵妄的定义
谵妄是一种急性的、可逆性的意识混乱状态,以波动性意识障碍、注意力不集中、思维紊乱或意识水平变化为特征,实质是一种急性脑功能障碍的临床综合征[2]。根据病人的精神运动症状,可将其分为活动过多型、活动过少型和混合型3种类型。活动过多型谵妄病人常出现躁动不安、易激惹、尝试拔除导管等行为,警觉性较高,并伴有幻觉和妄想;活动过少型谵妄以老年人多见,通常表现为嗜睡、情感淡漠、反应迟钝和精神萎靡,有时也可能出现拔除导管等行为。混合型谵妄症状常不断变化,淡漠与焦躁的表现可交替出现。既往研究显示,心脏外科术后病人谵妄类型多为活动过少型,症状可呈阵发性,昼轻夜重,因其临床表现不典型,容易被漏诊,预后更差[3]。谵妄发生的病理生理学机制尚处于研究阶段,目前认为可能与病人神经递质紊乱[4]、多巴胺能系统水平提高和神经炎症反应[5]有关。Cerejeira等[6]研究表明,血浆胆碱酯酶的活性下降与谵妄的发生发展关系密切,并提出了胆碱能和免疫系统之间的联系。另有学者认为谵妄发生可能与电解质代谢紊乱、下丘脑垂体肾上腺素轴损伤和遗传因素有关。此外,心脏外科术中行体外循环可引起病人脑血流量下降,从而导致脑组织缺血性损伤,这也可能是诱发术后精神障碍的原因。
2谵妄的危险因素
谵妄是多种因素共同作用的结果。大多数研究结果均表明高龄和女性是谵妄发生的独立危险因素,这可能与病人自身的生理与心理状况有关。然而荣晓珊等[7]在对8篇相关文献进行系统评价和Meta分析后指出,性别因素对心脏术后谵妄发生的影响无统计学意义,其研究结果表明A型血的病人较O型血、B型血的病人更易发生谵妄,研究认为这可能与血型相关的性格、抑郁症特质有关。关于体重指数(BMI)与术后谵妄的关系,不同研究得到的结论差异较大。苏仙等[8]通过一项前瞻性队列研究指出,低BMI(BMI<20.0kg/m2)增加了术后谵妄发生的风险,但由于该研究样本量偏少,结果可能存在偏倚。Liao等[9]的研究指出,谵妄发生的危险因素包括高龄、术前认知功能损害、糖尿病、疟疾、抑郁症、脑血管疾病和心脏手术的类型。另有研究提出,术前心房颤动是心脏术后谵妄发生的独立危险因素,可使其发生风险增加1.987倍[1],这与Zhang等[10]的研究结论有相似之处。对此可在术前采取预防措施如抗心律失常和抗凝治疗,以改善心脑血管功能,增强机体抗应激能力,从而降低谵妄的发生率。此外,输血被认为是术后谵妄发生的促发因素,近年来已得到较多关注。有学者通过病例对照研究发现,输注存储14d以上的红细胞,存储时间每增加1d,术后谵妄的发生率将增加1.01倍~1.13倍,研究认为,这可能与久置血液中血氨升高、血氧降低,输注后易诱发急性炎症反应有关[11]。心脏外科手术复杂,多重因素可诱发机体全身炎症反应,使机体处于应激状态,神经活动遭受干扰,进而促发谵妄。是否使用体外循环、心脏手术方式、因术中脑血液灌注不足而导致的低血压、低氧血症等均是谵妄发生的危险因素。Lopez等[12]在对310例心脏术后病人的谵妄评估中发现,术中脑缺血与术后谵妄发生独立相关,这与高璇等[13]提出的术中进行脑保护,防止脑氧饱和度下降引起认知功能损害的研究结论相一致。提示心脏术中应持续监测动脉血氧饱和度,因为当其降低到50%(约相当于3.6kPa)以下时就会首先损伤脑组织,导致病人意识和认知功能受损,可促发谵妄。另外,一项涉及256例行冠状动脉旁路移植术的病人的研究认为,机械通气时间、ICU停留时间延长、大量输血、高碳酸血症、镇痛和镇静的治疗、高肌酐、低心排血量、出血和急性感染是促使谵妄发生的危险因素[10]。同时,张晔等[14]对117例老年病人心脏手术后的谵妄情况进行研究,发现急性生理与慢性健康(APACHE)Ⅱ评分、N末端脑钠肽(NTproBNP)、电解质紊乱、低射血分数、输血、机械通气时间延长、ICU停留时间延长与谵妄发生相关。此外,各种术后并发症也容易诱发谵妄,如贫血、低蛋白血症、感染、电解质紊乱、呼吸系统并发症等。值得注意的是睡眠障碍、持续疼痛以及ICU治疗期间心理压抑、孤立、焦虑等潜在因素也容易导致谵妄。另有研究表明,心脏手术病人用药不当也会诱发谵妄,其中包含抗高血压药、抗胆碱能药、抗抑郁药、苯二氮艹卓类、阿片类等药物[5]。然而国外一项纳入125例心脏病人的病例对照研究发现,大量抗胆碱能药物的使用和多种药物联合使用与谵妄的发生并无直接联系[15],但由于其样本量有限,该结论仍待进一步证实。麻醉药物和麻醉方式对谵妄的发生也有不同程度的影响。Avidan等[16]在一项纳入1360例术后病人的临床试验中提出,单纯应用亚麻醉剂量的氯胺酮并不能降低术后谵妄的发生率,甚至可能造成一系列不良反应,应谨慎使用。
3术后谵妄的诊断工具
谵妄的临床表现复杂,诊断比较困难。美国精神障碍的诊断与统计手册(DSMⅣ)明确了谵妄诊断的金标准,但既往研究表明该诊断标准并不适合非精神专科医务人员使用。目前常用的谵妄诊断评估工具主要包括ICU意识模糊评估法(CAMICU)、ICU谵妄筛查表(ICDSC)、护理谵妄筛查量表(NuDESC)等。
3.1CAMICU
CAMICU是2001年根据DSMⅣ进行改良而产生的简便有效的评估方法,包含4项评估指标:①意识状态的急性改变或波动;②注意缺损;③思维紊乱;④觉醒程度改变。符合①+②,同时具备③或④,即可明确诊断。其应用快速、准确,且适合一般医护人员使用,对因手术后气管切开或其他因素造成无法正常言语交流的病人也能做出有效评估,因而是目前心脏术后应用最广泛的谵妄评估工具,但并不适用于深度镇静昏迷的病人。有学者分别应用CAMICU、ICDSC、DSMIV对289例心脏术后病人进行谵妄评估,研究发现CAMICU虽然敏感性不足,但特异性较高,因此对于谵妄有较高的诊断价值[17]。Wang等[18]应用简化版CAMICU评估国内重症ICU谵妄病人的情况,结果认为中文版CAMICU是有效可行的,因而推荐临床常规使用。另有研究比较了3DCAM和CAMICU对老年病人谵妄的评估效果后指出,3DCAM通过其改良的3min结构化评估,在相同时间内有效提高了谵妄评估的灵敏度和准确性,但其是否适合临床的常规使用仍待进一步验证[19]。
3.2ICDSC
相比CAMICU,ICDSC是一种随时间动态收集数据资料的评估方式,适合护士在工作巡查中掌握病人信息。其包括8项指标:①意识水平改变;②注意缺损;③定向力障碍;④幻觉或错觉;⑤精神运动性兴奋或迟缓;⑥不恰当的言语或心情;⑦睡眠觉醒周期紊乱;⑧症状波动。每个症状计1分,总分8分,≥4分为谵妄。Norkiene等[20]使用ICDSC对87例心脏手术病人进行评估,发现术后谵妄的发生率为13.3%。国外学者系统分析了多语言版本的ICDSC评估法在心脏术后病人中的应用情况后指出,ICDSC评估法的敏感性和特异性分别为74%和81.9%,认为其是临床评估中可操作的良好工具[21]。然而Tomasi等[22]通过将CAMICU与ICDSC评估法进行比较发现,ICD-SC评估结果有较高的假阳性率,认为诊断结果可能还需多方面的进一步验证。同时,由于该评估标准较为主观,且评估指标中包含对病人言语能力的评估,因此对机械通气的病人具有一定的局限性。
3.3NuDESC
NUDESC是一种专门为护士设计、可积分式的新型谵妄评估方法,该方法便捷易用,是心脏术后谵妄评估的重要工具。宁艳花等[23]用中文版NuDESC对167例国内ICU的危重症病人进行谵妄评估,通过与金标准(DSMⅣ)的对照发现中文版NUDESC具有良好的信度和效度,利于护士临床操作。然而,Lingehall等[24]应用其对142例70岁以上的心脏外科手术病人进行评估后发现,NUDESC并不能检测所有类型的谵妄,其中对活动过多型和混合型谵妄病人的筛查效果良好,而对活动过少型的谵妄病人则容易漏诊。
3.4其他
谵妄评估工具还包括谵妄评定量表、记忆谵妄评价量表及意识模糊量表(NEECHAM)等。其中NEECHAM可用于早期谵妄筛查,评估方法复杂、耗时长,适合谵妄程度的具体分类,但是否适用于心脏术后机械通气病人的谵妄评估仍存有争议。另外,考虑到多种谵妄评估工具均适用于综合ICU病人,医护人员需要权衡考虑各评估工具的优缺点,结合临床实践,选择最适于心脏术后病人的谵妄评估工具,从而提高检出率。
4术后谵妄的护理
4.1药物干预
心脏外科术后谵妄的预防和治疗离不开药物干预,合理的药物使用可有效降低术后谵妄发生率。第一代抗精神病药物氟哌啶醇作为谵妄治疗的常用药物,最新临床试验显示可以最大限度地降低28d死亡率,改善谵妄高危病人的临床结局[25],但预防性使用抗精神病药能否减少谵妄发生率仍存在争议。右美托咪定是一种新型的高选择性α2肾上腺素能受体激动剂,近期研究指出其在术后兴奋型谵妄治疗中应用价值较高[26]。Liu等[27]在一项比较右美托咪定与丙泊酚对病人谵妄发生率影响的研究中发现,右美托咪定较丙泊酚更明显地降低了谵妄发生率,且缩短了病人机械通气时间和ICU停留时间,但可能导致病人心动过缓,故使用中应严密监测病人心率和血压变化,防止不良反应的发生。此外,国外的一项Meta分析中指出,术前应用他汀类药物不能改善术后谵妄[28],但研究结论尚待进一步证实。Taipale等[29]报道咪达唑仑与谵妄发生有关,并指出应减少该类药物的使用剂量或避免使用。
4.2病情观察
谵妄是心脏术后常见并发症,具有可预防性和预测性。然而,有研究表明ICU护士对谵妄的认知不足,相关培训欠缺,因而有效提高护理人员早期观察和评估病人谵妄症状的能力对后续的针对性治疗具有重要的指导作用[30]。心脏手术较为复杂,低温、体外循环等对机体创伤极大,术后护士应严密观察病人病情变化,维持呼吸、循环的稳定,保证重要脏器灌注,保证机体血液和氧气供应,积极处理水、电解质和酸碱平衡紊乱,防止缺血、缺氧等术后并发症。对于焦躁病人,要防止其跌伤和自我损伤,对于淡漠病人要连续监测其意识与行为变化,尤其对术前有认知功能障碍的老年病人,要定期进行谵妄筛查,观察神经系统症状并做好护理记录,出现病情变化时及早采取措施,从而防止意外事件的发生。此外,护士应优化床头交接班,强化基础护理,防止并发感染,提供全方位的舒适护理。
4.3休息与活动
Bart等[31]通过实验比较佩戴耳塞对于ICU病人睡眠情况的影响,连续观察24h后发现佩戴耳塞能有效减少噪音,提高病人睡眠质量,缩短ICU停留时间,从而降低谵妄的发生率。心脏手术后的病人病情较重,治疗及护理操作较多,因此护理人员应重视病室环境布置,要求安静、舒适,减少各种噪音影响,如医疗设备、手机、人员走动等,保障病人的休息,对于术后疼痛影响睡眠者,应及时评估疼痛程度,采用合适的镇痛方法,缓解疼痛,防止睡眠剥夺。同时,根据美国危重症医学会指南[32]的建议,应每日唤醒病人和鼓励病人术后早期活动,病情许可者尽快停用约束设备,并应采取相应措施改善病人认知功能,缓解其定向障碍,如在房间摆放日历、挂钟、镜子等,播放视频和阅读报纸,反复进行时间、地点、人物的定向问答,以增强病人视觉、听力的感知功能,使病人恢复正常生活。
4.4心理护理
心脏术后病人在疾病恢复期间自我意识模糊,情感脆弱,ICU封闭的环境及机械通气治疗易使病人产生恐惧和紧张的心理,护士应加强与病人及家属的心理沟通,引导病人积极配合治疗,给予信息和感情支持,舒缓其不良情绪。可尝试采用音乐疗法,使其放松心情,转移注意力。此外,提倡护士开展术前访视和健康宣教,以帮助病人了解手术过程和配合要点,减轻紧张情绪,保持乐观的心态,从而维持病人的身心健康。
