外科手术治疗范文

导语：如何才能写好一篇外科手术治疗，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

【关键词】  直肠癌；tme；tem；外科手术治疗

大肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，目前是我国第四位高发的的恶性肿瘤。而我国的大肠癌的发病以直肠癌常见，一般研究显示：70 %～75 %的大肠癌发生在直肠，直肠癌的70 %左右发生在距肛缘8cm以内，用肛指可以检查出50 %的大肠癌[1]。但由于其深入盆腔，手术难度较大，不如结肠癌易得到彻底根治，术后局部复发率高，中、下段直肠癌与肛管括约肌接近，不易保留[2]，不过目前外科手术仍是直肠癌治疗最重要、最有效的手段，手术的目的是既要根治又要保留其功能。现将直肠癌外科手术治疗近年来的进展作一综述。

    1  直肠全系膜切除

    直肠全系膜切除（total mesorectal excision，tme）是一种针对直肠中下段癌肿的规范手术操作方式，它最早是由英国的heald等人[3]于1982年首先报道并强调的。由于直肠癌在还没有区域或局部淋巴转移的情况下，直肠系膜中已存在癌细胞巢或癌结节，而这种系膜中的癌细胞播撒，不论是腹会阴切除术、保肛手术或扩大根治术，癌细胞都会遗留或种在手术野中，所以以往的直肠癌术后局部复发居高不下。而tme切除了存在于人直肠系膜中的肿瘤结节，这种结节可以存在于肿瘤上、下5cm范围，超过肿瘤向上下沿肠管侵犯的距离，切除保持完整的直肠系膜，避免撕裂包绕直肠的盆筋膜脏层，减少肿瘤的术中播散，保证了根治手术的质量，使局部复发率下降到前所未有的水平[3-7]。tme的手术操作不但降低了手术后的局部复发率，并减小了手术的创伤，让手术变得更容易，手术时间更短，术后恢复更快，实际上体现了微创的概念，这正是tme的优势所在。

    2  保肛手术

    长期以来，对癌肿手术的要求是根治和长期限生存。miles倡导的腹会阴联合直肠癌切除术可治愈直肠癌，是延续数十年的直肠癌手术的“金标准”。可是miles手术带来乙状结肠永久性造口，排便不能控制、性功能障碍，以及造瘘口诸多合并症，因而保肛手术一直为直肠癌患者所祈求[2]。随着人们对直肠癌认识的增加、对生存质量要求的提高，同时医疗器械的迅猛发展，保肛手术得到了前所未有的突破。保肛术包括局部切除术、直肠癌拖出吻合术、各种拉出式直肠切除术、会造瘘术等[7]。总之，保肛手术应该把肿瘤的根治放在第一位，在不降低根治原则的前提下最大限度的提高保肛机率，同时保留的具有完整的感觉、控制功能，严格掌握保肛手术治疗直肠癌的适应证是预防并发症和减少复发的关键。

    3  腹腔镜直肠癌切除术

    自1991年jacob施行了首例腹腔镜结肠切除术后，至今腹腔镜已能开展几乎所有类型的结直肠手术。腹腔镜下直肠癌切除主要适用于尚局限于肠壁、无周围组织、脏器侵犯的直肠上段癌，对已明确病变已无法切除的晚期大肠癌也可以通过腹腔镜进行结肠造口以解除梗阻[7]。因腹腔镜下直肠癌切除术被认为能减少术中出血，降低术后疼痛及有利于肠功能的恢复而得到了广泛的认同，但同时由于存在肿瘤切除的彻底性、转移、复发等问题，尚存在较多争议。腹腔镜下直肠癌根治术切除范围及手术方式基本上同传统的开腹手术，但对术者的技术要求较高，它不仅要求术者有娴熟的腹腔镜手术技术，同时还要有丰富的直肠癌手术经验，由于手术费用较高，目前在国内开展得还很不普遍。但用于癌症手术的二大忧虑，即是否能达到根治要求和开窗部位复发问题，随着腹腔镜技术的成熟，基本上可以达到与开腹手术相同的效果[8]。相信随着手术技术的成熟和器械的改进，以后腹腔镜下直肠癌根治将成为常规手术。总之，微创外科手术是现代医学发展的一个重要方向，腹腔镜技术在大肠癌外科中虽取得了许多令人鼓舞的成果，但其广泛应用尚需大宗长期临床实践资料的支持。

    4  经内窥镜手术

    近年来，经内镜显微手术（transanal endoscopic microsurgery，tem）正在国内推广， tem不同于传统的经手术和一般的内镜手术，具有创伤小、显露良好和切除准确等优点，是治疗直肠肿瘤的微创新技术[9]，德国buess于1984年首次报道。其特点主要有以下三点[10]：（1）可视图像是从先进的体视光学双目镜获得的，提供的视野深度大大得到改善；（2）设备是特制的，器械插入和操作是在平行的平面上进行，明显有别于腹腔镜手术；（3）tem能治疗传统器械不能及的较高部位的腺瘤和经选择的早期癌。相信随着手术方法的成熟和对辅助治疗手段的应用，tem治疗直肠癌的适应性将进一步得到拓展。

    5展望

    随着科学技术的不断进步和医疗器械的改进、手术技术的提高，近年来直肠癌外科治疗进展在于改变原来只是单纯追求长期生存，而是要求在不断提高生存率的前提下，尽量使病人在手术康复后有健全的体魄和完整的功能。现在直肠癌的单纯外科治疗已经达到很高的水平，进一步技术改进来提高治疗效果已经非常困难。因此，如何开展新的外科手术治疗研究结合多学科综合治疗从而改善患者预后、提高患者生活质量成为现今直肠癌外科手术治疗的研究热点。

【参考文献】

  1 蔡三军.直肠癌的外科治疗进展[j]. 中国癌症杂志，2004，14(5)：410414.

2 韦彪.直肠癌手术治疗进展[j]. 广西医学，2008，30(6)：867869.

3 heald rj，husband em.，ryall rdh.the mesorectum in rectal cancer surgery ,the clue to pelvic recurrence[j]. br j surg，1982，69(5)：613616.

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5 scott n.，jackson p.，aljaberi t.，et al. total mesorectal excision and local recurrence：a study of tumer spread distal to rectal cancer[j]. br j surg，1995，82(8)：10311033.

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【摘要】 目的 针对患者梗阻情况，研究肠梗阻手术治疗的最佳时机，是治疗肠梗阻患者的有效手段。方法 分析2008年1月～2012年1月诊治的87例肠梗阻手术治疗的临床资料。结果 87例肠梗阻患者保守治疗无效，给予手术。治愈84例;死亡3例，病死率为3.5%。结论 肠梗阻发生绞窄早期诊断困难，严密观察其动态变化，综合分析判断，早期及时采取正确的手术处理是最有效的治疗手段。

肠梗阻是外科常见的急腹症之一，具有病因多样、病情发展快、对机体生理影响大、诊断复杂、病死率高、外科手术方式不定型等特点。如何选择合适的时机对肠梗阻的患者进行外科手术的干预则成为治疗过程中的关键，对减少严重并发症、降低病死率具有重要意义。

【关键词】肠梗阻

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者87例，男57例，女30例，年龄13～78岁，本组病例均手术治疗，发病至手术时间3～72h。其梗阻原因及肠坏死情况:粘连性肠梗阻57例;其中粘连压迫42例，肠坏死4例;粘连使肠管成角13例，肠坏死1例。结肠肿瘤15例。腹外疝8例，肠坏死1例。乙状结肠扭转3例，肠坏死1例;肠套叠2例。肠系膜血管栓塞2例，肠坏死2例。

1.2 临床表现及诊断 本组患者腹痛87例（100%），腹胀84例（96.6%），停止排便、排气80例（92.0%），呕吐73例（83.9%），肠型36例（41.4%），腹肌紧张23例（26.4%），腹部包块7例（8.0%），血便4例（4.6%），腹部透视有液平87例（100%）。术前诊断为肠梗阻者87例。

1.3 治疗方法 87例中术前诊断为绞窄性肠梗阻者仅为22例，均给予急诊手术治疗。其余65例经保守治疗无缓解，中转手术，保守时间12～72h。手术方式:粘连松解术44例，小肠部分切除术13例，肠套叠复位术2例，肠扭转复位术3例，疝内容物回纳+疝囊高位结扎术7例，肠部分切除1例;结肠肿瘤切除一期吻合8例，肠造瘘术7例。

2 结果

本组患者治愈84例，死亡3例，病死率为3.5%。2例死亡原因是感染性休克、严重水、电解质紊乱及酸碱失衡，1例死于手术后并发心肌梗死。

3 讨论

肠梗阻是一种全身性疾病，一旦发生，可引起各脏器的功能变化。如何根据梗阻的原因进行分析，对病情变化严密观察，不失时机的采取手术治疗的方法，是治疗梗阻的关键。

3.1 肠梗阻的病因分析 腹部手术的增多使肠粘连成为肠梗阻的主要原因，发生绞窄的机会亦增加。肠粘连和腹外疝致绞窄性肠梗阻均占较大比例，为绞窄性肠梗阻发生的最常见原因，约占其发病率的40%;肠道肿瘤患者中约30%可发展为肠梗阻，肿瘤直接浸润肠壁，堵塞肠腔，腔外压迫或诱发肠套叠均可引起肠梗阻。近年来随着血管硬化发病率的上升，肠系膜血管栓塞引起的绞窄性肠梗阻亦有上升趋势。

3.2 绞窄性肠梗阻的诊断 绞窄性肠梗阻除具有单纯性肠梗阻的一般临床特点:如腹痛、腹胀、呕吐、停止排便排气等外，若患者出现下列情况者，应考虑绞窄可能:（1）腹痛发作急骤且剧烈，阵发性转为持续性;呕吐出现早且剧烈;肠鸣音减弱甚至消失。（2）腹部压痛明显，有腹膜刺激征。腹胀不对称，腹部有隆起且触痛的包块。（3）体温升高，脉率加快，血压下降，早期出现休克症状，抗休克治疗效果不明显。（4）白细胞计数，血清淀粉酶、血磷、碱性磷酸酶、血清肌酸磷酸激酶（CPK）及其同工酶（CPK MM、CPK MB、CPK BB）增高。（5）呕吐物、胃肠减压液、排出物为血性，腹腔内短时间出现积液或腹腔穿刺为血性液。（6）X线提示有孤立、胀大突出的肠袢，不因时间而改变位置，或有假肿瘤阴影。（7）非手术治疗症状体征无明显改善或有进展 ［1］ 。最近的研究还发现B超、CT等影像学对判断是否有肠绞窄的发生有很大的帮助。超声检查出现以下情况时应考虑绞窄的发生:①扩张的肠管呈麻痹状态，丧失蠕动功能;②失去蠕动功能肠袢的近端小肠仍有蠕动功能;③腹腔渗液的快速积聚，呈血性或腹腔液白细胞数超过周围血或发现细菌者。④连续观察肠袢5min以上无蠕动或肠腔内点状回声不运动，则可定为无活性肠袢;肠腔内液性游离暗区出现或急剧增加;肠系膜上动脉末期舒张压减低，同时阻力指数增加，二者在单纯性和绞窄性肠梗阻有明显差异。这些B超下的发现早于腹膜刺激征的出现，这为及早发现绞窄提供了很大的帮助，不断扩展的肠管对绞窄的诊断具有很高的特异性 ［2］ 。CT能帮助判断肠梗阻发生的原因及梗阻的部位，而且CT也能在临床体征出现以前即提示绞窄的发生，其主要征象有:梗阻处呈锯齿鸟嘴状、较快增加的腹水、肠系膜血管充血、肠系膜水肿、肠管壁增厚（>0.2cm）、增强扫描时肠管壁的增强不明显 ［3］。

3.3 肠梗阻的手术时机选择 肠梗阻作为外科常见急腹症具有病因多样、病情发展快、对机体影响大、诊断复杂、病死率高、手术方式不定型等特点。如何选择合适的手术时机成为治疗过程中的关键。根据病情的变化，选择合适的时机进行手术对减少严重并发症，降低由此所导致的病死率具有重要意义。我们认为以下几种情况，都应该当机立断行手术治疗，避免病情恶化:（1）绞窄性肠梗阻或将要绞窄的肠梗阻:绞窄性肠梗阻伴有肠壁血运障碍，肠壁充血、水肿，继而肠管缺血坏死，患者的病死率可达10%～30%，要及时行手术治疗，是手术的绝对适应证。应该争取在绞窄的早期来发现它，防止严重并发症的发生。（2）一部分肠梗阻的患者，其梗阻的病因及梗阻的部位不易明确，而且也未出现明确的绞窄的表现，但在严格的胃肠减压等保守治疗下，症状不能缓解或更重，对这种患者的保守时间不宜太长，一般不超过48h ［4］ 。（3）腹痛症状不能缓解甚至加重，或 一度稍减轻又再度加重的。（4）腹痛发作频繁而且剧烈，解痉药不能缓解。（5）腹胀进行性加重的。（6）老年性肠梗阻患者以结肠肿瘤多见，占老年梗阻原因的30%左右，而且易形成闭襻性梗阻，经短时间保守治疗症状无明显改善，亦应果断手术治疗。主要原因有:（1）对于这些患者，即使更长时间的保守治疗可能也不能解决其梗阻;（2）这些患者可能会发生肠绞窄或已经发生肠绞窄，因为肠绞窄没有特征性的症状和检查指标，故可能在绞窄发生时，第一种情况中所列的征象还没有明显地表现出来;（3）肠梗阻反复发作:一些患者经保守治疗后恢复部分排气排便，但长期处于一种不完全性梗阻的状态，患者肠道多数有狭窄，因此可以引起肠梗阻反复发作，长时间保守治疗可能引起水电解质紊乱，营养不良，全身情况恶化，只有手术才能解除梗阻的病因。

参考文献

［1］ 陈国卫，刘玉村.肠梗阻的手术适应证和剖腹探查.中国实用外科杂志，2003，23（7）:398.

［2］ Ogata M，Imai S，Hosotani R，et al.Abdominal ultrasonography for the diagnosis of strangulation in small bowl obstruction.Br J surg，1994，81（3）∶421-441.

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【关键词】 胃肿瘤 外科手术 不良反应 治疗效果 临床分析

【中图分类号】 R735.2 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）03-0041-01

胃肠肿瘤是我国常见的肿瘤疾病，发病率极高，大概占所有肿瘤发病率的2%左右，可在消化道的每一个部位发生[1]。该病极易演变成胃肠癌，严重的话可能会危及患者的生命安全，外科手术治疗是临床常用的治疗手段。其主要是通过外科仪器或设备在专业外科医师操作下切除患者体内的病变组织，其临床治疗有效性已得到广大临床医生及患者的认可，较其他治疗手段而言，外科手术的临床治愈率更高，可有效提高患者的存活率，改善患者的生活质量[2]。本文对80例胃肠肿瘤患者均行外科手术治疗，取得满意疗效，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院在2009年2月-2013年4月收治的80例胃肠肿瘤患者，其中男50例，女30例；患者年龄在40岁～75岁之间，平均年龄在63.3±3.5岁；患者病程在6个月～6年之间，平均病程在（3.1±2.2）年。所有患者均在不同程度上表现出阮腹不适以及胀痛等症状，其中出现反酸症状患者17例（21.25%），上腹出现进展性包块13例（16.25%），出现呕血患者12例（15%），出现黑便患者12例（15%），出现体重明显减轻患者8例（10%）。对所有患者均行常规体格检查，32例患者腹部出现叩击疼痛及压痛感，12例患者发现盆腔及腹部出现包块，其他患者均无明显症状。肿瘤部位主要分布情况：①胃部29例。②十二指肠23例。③小肠17例。④结肠间质瘤6例。⑤肠系膜5例。

1.2 方法

术前应用腹部CT平扫以及增强检查等辅助检查，提示腹痛不适者27例，消化道出血13例，肠梗阻12例，无症状患者中发现腹部包块4例。检查结果的肿瘤大小及形态不一，常见的为实性或扁圆形，大多数分布于肌层、肠胃黏膜及浆膜下层，肿物直径在1.4～1.9 cm左右。术中综合评估患者肿瘤的位置、大小及形态，判断肿瘤的良恶性，确定最合适的手术切除方式，①29例胃部间质瘤患者，其中18例患者行大部分远端胃切除，5例行胃楔形切除，4例行大部分近端胃切除。②23例十二指肠间质瘤者均行胰十二指肠切除。③17例小肠间质瘤者以及6例结肠间质瘤者均行肠段切除。④5例肠系膜者行肿块切除。术后对所有患者均行病理检查，密切观察患者的病情变化，一旦出现异常立即告知医生处理，恶性肿瘤患者应给予适当口服药物治疗。

1.3 统计学处理

选用软件SPSS13.0对观察的数据进行统计学处理，使用t 对两组的计量数据进行检验，χ2对计数资料进行检验，P

2 结果

2.1 术中及术后不良反应情况

本组患者围术期未发现1例死亡病例，术后13例患者出现多发结节，出现胃排空障碍及顽固腹泻各5例，1例出现切口感染，经积极对症处理后均痊愈。如表1所示。

2.2 术后随访情况

经1～4年随访，3例患者死亡，2例患者因多器官功能衰竭而亡，1例患者因肝转移而亡；27例患者复发（局部复发者18例，腹膜复发者9例），再次行外科手术切除，均得到治愈；50例患者最终治愈，最终存活率达到96.3%。

3 讨 论

胃肠肿瘤是一种常见的消化道肿瘤[3]，可发生于消化道的任何部位，患者因肿瘤的发生部位、性质等方面的差异，临床表现各有不一，并未表现出明显的特异症状。患者常常主诉有腹胀、上腹部疼痛、不适、恶心、呕吐、反酸及消化道出血症状，盆腔及腹部发现包块。本文通过对80例胃肠肿瘤患者的临床资料分析，肿瘤发生部位主要集中在胃部（29例）、十二指肠（23例）及小肠（17例），且患者大部分为中老年人（平均年龄为63.3±3.5岁），患者均在不同程度上表现出阮腹不适以及胀痛等症状，经体格检查发现盆腔及腹部包块，情况基本与临床关于胃肠肿瘤的研究相符。

牛四明等[4]，曾有文献报道提示手术是治疗肿瘤未转移患者的首选方法，临床手术治疗中，应该结合患者的年龄、全身身体状况以及肿瘤发生部位、大小、形态、性质以及病变与周围组织之间的关系综合选择最合适的手术方式以及切除范围。本文对80例患者根据肿瘤发生部位，结合肿瘤的性质，对胃间质瘤患者若肿瘤体积过大（直径≥5cm），或有继续恶变的趋势可行大部分胃切除术；肿瘤直径

参考文献

[1]汤月良.胃肠肿瘤外科手术的治疗效果诊治分析.中国现代药物应用，2010：26 .

[2]代红权.外科手术在胃肠道肿瘤的临床应用[J].健康必读，2012，11（5）：201.

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关键词：甲状腺肿瘤；外科手术；诊断

中图分类号：R736.1

文献标识码：A

文章编号：1008―2409(2007)05―1135―02

甲状腺肿瘤是较常见的内分泌肿瘤，也是临床的多发病、常见病，据资料统计：我国人群中甲状腺肿瘤的发病率为4％～7％，近几年发病率还有增加的趋势。随着科学技术的飞速发展和对甲状腺肿瘤外科手术的研究和探索，近年来甲状腺肿瘤外科手术治疗已取得了较大进展。

1 甲状腺肿瘤的临床特点

甲状腺肿大是指甲状腺体积和形态的增大。正常成人甲状腺重量20～25g，女性稍大略重，每个侧叶高5cm，宽2.5cm，厚2cm、峡部高宽各约2cm，当甲状腺重量大于35g时视为甲状腺肿大(goiter)。甲状腺肿大一般分为Ⅲ级，I级为看不到可以摸到；Ⅱ级为肿大能看到但未超过胸锁；Ⅲ级为超过胸锁肌外缘。临床资料显示：甲状腺肿瘤发病率多为女性，占67.3％，年龄在16～55岁之间，性别、年龄、吸烟、饮酒和碘摄取情况不同，其甲状腺的发病率也不同。甲状腺肿瘤根据甲状腺的功能状态分为毒性弥漫性及毒性结节性甲状性肿瘤和非毒性甲状腺肿瘤；根据病理情况和性质可分为良性甲状腺肿瘤和恶性甲状腺肿瘤。甲状腺肿瘤的诊断思路如下：判别有无甲状腺肿瘤鉴别甲状腺肿瘤是有功能性还是无功能性区分甲状腺肿瘤是弥漫性还是结节性区分甲状腺肿瘤是有痛还是无痛确定甲状腺肿瘤的种类查明甲状腺肿瘤的病因。

2 甲状腺肿瘤的术前确诊

2.1　高频超声检查

高频探头超声检查能够为甲状腺肿瘤的术前诊断提供一个有效、经济而且无创的检查方法；超声检查不仅能在一定的程度上对甲状腺结节本身的良、恶性判断提供帮助，还可以判定颈血管周围淋巴节转移情况。在检查时甲状腺结节在超声图像中出现低回声、微钙化、边界不规整等及有可能是甲状腺肿瘤。特别是低回声的甲状腺结节应高度怀疑为甲状腺肿瘤或甲状腺癌。通过临床实践证明：高质量的超声检查有助于发现甲状腺肿瘤的良性或恶性以及甲状腺肿瘤恶性淋巴节转移或软组织转移情况，能够进一步明确诊断，从而避免漏检。

2.2　放射性核素扫描

放射性核素扫描技术的利用为甲状腺肿瘤手术前确诊能够提供有益的帮助。通过检查甲状腺对核素的吸收情况．来确定甲状腺肿瘤的良性和恶性。在放射性核素扫描中，通常将甲状腺结节分为热结节、温结节、和冷结节，临床手术表明：绝大多数甲状腺恶性肿瘤在放射性核素扫描中表示为冷结节；但是在甲状腺囊性结节在同位素扫描中也会表现为冷结节。因此。对甲状腺肿瘤的放射性核素扫描时要进行延时观察。

2.3　甲状腺细针穿刺活检技术

利用细针穿刺活检技术(简称FNA)，进行甲状腺肿瘤的术前诊断，对分辨甲状腺结节的良、恶性起到重大的作用。FNA这种微创诊断技术能够明显降低甲状腺肿瘤切除术在甲状腺良性疾病的应用频率，使甲状腺肿瘤切除术的恶性疾病发现率提高。但是，由于甲状腺肿瘤的自身病理特性、穿刺活检技术水平等限制，FNA的阳性率并不令人满意，具资料统计：目前大约有87％的甲状腺结节患者进行FNA，只有53％的甲状腺恶性肿瘤通过FNA获得术前准确诊断。在超声引导下进行FNA或重复多次进行FNA，是提高FNA准确性的主要手段和方法。

甲状腺肿瘤的术前诊断除了上述的3种方法外，还可以利用CT、MRI、正电子发射体层扫描(PET)等检查为甲状腺肿瘤的术前诊断提供帮助。另外，在甲状腺肿瘤诊断过程中，对不同的检查手段要合理应用，不仅要考虑甲状腺肿瘤的自身病理情况，也是考虑患者的经济能力。

3　甲状腺肿瘤的外科手术治疗

甲状腺肿瘤通常采用外科手术，常规的甲状腺外科手术有3种：甲状腺腺叶切除术、甲状腺次全切除术、甲状腺全切除术。近年来医学界对甲状腺肿瘤外科手术进行了探讨．认为甲状腺外科手术一般不易采用全切除术，即使是对甲状腺癌的治疗或大部分单侧肿瘤患者，也可只用一侧腺叶切除术，就可以长期根治甲状腺肿瘤。对于无转移、无甲状腺外侵犯和明确血管侵犯、原发肿瘤直径小于2cm的较小状肿瘤，进行甲状腺患侧腺叶和峡部切除术比较适宜；这种手术方式可较好地保护对侧甲状旁腺和喉返神经，避免手术后发生医源性甲状旁腺功能低下、失音或严重呼吸困难的可能性。滤泡状甲状腺肿瘤＞3.5cm大部分是恶性肿瘤。因此，在进行外科手术治疗时，最好采用甲状腺全切除术。对于Hurthle细胞肿瘤，或称为嗜酸细胞肿瘤，因具有向甲状腺外扩展和出现淋巴结转移的可能性，对该类患者应施行甲状腺全切和积极的放射碘治疗。随着腔镜微创技术的发展及患者对美的追求，对结节性甲状腺肿瘤、甲状腺腺瘤、Ⅱ度甲状腺肿大以内的甲状腺功能亢进和无须颈部淋巴结廓清的甲状腺癌可以进行腔镜外科手术。

总之，随着科学技术的发展，临床诊疗技术的创新，只有明确甲状腺肿瘤的诊断思路，认真做好术前诊断，并根据甲状腺肿瘤的诊断．采取正确的手术方法，才能取得良好的治疗效果。坏死组织及所产生的毒素，防止胰腺继续坏死和坏死组织继续感染。20世纪70～80年代，多数学者主张早期手术，20世纪90年代开始，主张非手术治疗，如胰腺组织有坏死及继发感染时主张再手术的学者逐年增多。有学者认为胰腺有感染性坏死是手术治疗的绝对指征，而如何判断，又是个难题。也有学者认为，手术指征有二，即继发胰腺感染和胆源性胰腺炎。

在目前SAP的综合治疗体系中．以加强监护为主的非手术治疗占据着主导地位。手术适应证是在诊断明确的基础上，治疗的主要措施包括早期的大量液体复苏、重症监护、器官功能的支持，预防性应用抗生素，早期支持衰竭器官。过早过大的手术有违于治疗目的，甚至可能加重疾病的进展。但在下列情况下，还应考虑手术治疗：①发病来势迅猛，并发全身中毒性休克和多器官功能不全，经积极对症和支持治疗，却难以维持脏器功能稳定者。②腹部体征经保守治疗不见好转，甚至恶化，出现进行性或持续性肠麻痹。③感染性坏死、无菌性坏死、胰腺脓肿，CT或B超指引下细针穿刺证实胰腺坏死伴有感染，或形成脓肿，腹膜炎体征迅速扩大，持续高热者和白细胞计数显著升高及有明显早期感染征象者。④出现外科急腹症・如腹腔内出血、肠瘘、肠梗阻。⑤出现阻塞性黄疸，或合并肝脓肿。⑥急性假性囊肿直径＞6cm未处理，但发生感染、出血或破裂者；急性假性囊肿直径＞6cm有症状者，可行外引流。

2　手术时机

关于SAP的手术时机尚有不同的看法，除积极内科治

疗外，是否需要早期手术，多少年来始终是外科界专家探讨的问题。把握好手术指征和手术时机可提高SAP的生存率，确诊为SAP后手术时机的掌握较为困难。一直存在早期手术与晚期手术两种争议，大致以2周为界。有学者认为应早期手术：因为SAP病程进展快，大量胰毒物不仅造成胰腺及腹腔的损害，更主要的是造成全身的损害。早期手术虽不能阻断疾病的病理过程，但能减轻病理损害。早期行胰包膜下减压・有利于减轻胰腺张力，改善胰腺微循环；引流胰酶及有毒物质可减轻其对胰腺的及胰周组织的继续损害，减轻全身炎症反应；相反，如一味地保守治疗，可导致严重后果。Be~er报道，重症胰腺炎的感染率随着时间延长而升高，感染是后期死亡的主要原因．从治疗效果上看，手术时间越早效果越好。

近十年来．人们逐渐认识到SAP是胰腺局部病变诱发全身性炎症反应导致炎症介质和细胞因子瀑布式联级反应释放的全身性疾病。早期胰腺多为无菌性坏死，属于急性反应期。多器官功能衰竭是早期患者死亡的主要原因。大量的临床报告资料均显示：过早的手术干预将加重对机体的打击，造成适得其反的效果。因此目前大多数学者均趋向于早期非手术治疗。

也有学者认为具体的手术时机，要取决于临床病情的严重程度等诸方面的变化，采用“个体化”的原则，最佳手术时机应与其自然病程演变相适应，而不是单纯的手术时间问题。早期手术的指征应为：术前难以排除其他原因所致的急腹症患者；积极内科治疗后病情仍在加重且B型超声、CT或MRI显示胰外浸润范围仍在扩大者；合并胃、肠穿孔者；胆源性SAP。晚期手术的指征应为：经积极治疗病情趋于稳定，但2～3周后低热持续不退，脉速，上腹张力仍高，B型超声、CT显示胰周或腹膜后受累范围扩大者；曾于发病2周内行早期手术引流的患者，术后继发感染，B型超声、CT证实存在胰周脓肿者。

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【关键词】乳腺癌；局部外科治疗；临床研究

近些年来，乳腺癌逐渐成为女性的高发疾病，对于乳腺癌患者主要采用手术治疗。现阶段，保乳手术以其手术面积小而成为了患者首选治疗方式，本文分析和探究了外科局部手术治疗早期乳腺癌的方法和临床疗效，以供参考。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院乳腺科2009年4月――2011年4月在我院治疗的48例乳腺癌患者来进行研究，其中46例患者均为女性，年龄最小23岁，最大68岁，所有患者均确诊为乳腺癌，22例患者癌变位置位于外上象限，11例患者癌变位置位于外下象限，6例患者癌变位置位于内上象限，内下象限者7例，直径0.3-2.5cm，平均（1.44-0.5）cm。

1.2治疗的方法局部切除术用于于偏小、肿瘤I期患者，在肿瘤边缘地区梭形切口或在肿块上方，尽量较少切除患者皮肤，切除肿瘤并标记边缘，然后对切除的组织部分进行冷冻切片处理，用作检查。

完整切除术用于肿瘤I期、体积小而大小正常患者，将肿瘤作为中心实行放射状或弧形切口或者梭形切口，对肿瘤皮肤进行切除，与肿瘤位置相隔保持2cm以上行切口，然后依次采取皮肤和皮下组织切开方式，保留皮下脂肪厚度在0.3cm左右，并向两侧行游离，同时全部切除掉肿块及周围2cm附近的乳腺正常组织[1]。

对于肿瘤Ⅱ期体积偏大、大患者，对切除范围进行相应的扩大，同时全部切除肿瘤表面皮肤、皮下组织、肿瘤、象限内的乳腺腺叶组织等，并做好边缘标记，对其进行冷冻切片处理。

此外，对于以上几种手术方案，均要确保切缘为阴性，如若切缘检查为阳性则需向远方切1-2cm乳腺组织，对其行冷冻切片处理，如果结果仍表现为阳性，可再对患者行乳腺癌改良根治术治疗，取腋窝切13游离皮瓣，外延分离胸大肌至暴露腋静脉，淋巴结清扫到Ⅱ期水平，放置引流管于腋窝处，逐层缝合皮肤，加压包扎。

1.3术后辅助治疗对我院收治的这48例患者在术后进行辅助夹心式化疗和放疗，在手术两周后在对患者行化疗，化疗第三周开始行放疗，并在放疗之后继续开始3周期化疗，化疗的治疗方案可设计为CAF6例，CMF40例，化疗6个周期；放疗选内乳区加照胸廓内淋巴结，为残乳50Gy，分别进行25次，并根据计划TAM对患者进行5年期治疗，1-3年随访。

2结果

3讨论

对于乳腺癌这种疾病而言，早期进行诊断和治疗能够有效地拯救女性患者生命，因此，应该提高人们对局部外科手术治疗乳腺癌的意识，分析手术利弊，并能够进行相关辅助治疗。由于早期乳腺肿瘤小，导致在某些情况下它与小叶增生或良性病变难以区分，但即使肿块很小，也可能对悬韧带造成影响，进而引发回缩、皮肤凹陷等症状。近些年，乳腺自我检查逐渐普及开来，增加了临床上早期发现乳腺癌的几率。

临床应用保乳术，其目的在于最小范围的切除来达到根治并能够达到最大程度美容效果的目的，这种治疗方式如今已经成为治疗乳腺癌的主要发展趋势，与传统手术相比，保乳手术生存率较高，并发率比较低，并且，在功能、在美容以及社会心态等方面均比根治术优良，是患者及其家属较易接受的治疗方式。

在通过保乳手术治疗乳腺癌疾病之时应注意：①肿物与距离要在3cm以上；②原发性肿瘤直径应小于3cm；③肿瘤与比例一定要适中，避免切除后严重变形；④钼靶检查要确诊为单发肿物。在以下几种情况不能实行保乳手术：①妊娠；②肿瘤所处象限不同的多病灶情况或者钼靶提示弥漫性的微小钙化并有恶性的特征；③手术标本切缘为阳性，并且在扩大切除之后切缘不能达到阴性；④患者患侧乳腺曾有放射治疗史[2]。

由于我国这种保乳手术目前处于初级阶段，为防止手术出现复发，现阶段主张腋窝淋巴结为阴性患者才能采取保乳手术，这种手术腋窝淋巴结的清扫最少要达到第一水平和第二水平，从背阔肌前缘至胸小肌内侧缘，并且腋窝淋巴结清扫平均要求10个淋巴结之上，以确保能准确反映腋窝淋巴结状况[3]。

通过此次研究可以看出，依据乳腺早期癌患者病情选择合理手术方案，行保乳手术在近期疗效比较好，并在术后给予综合治疗是手术成功的关键。

参考文献

[1]何之彦，姚戈虹，陈海曦，等.乳腺X线摄影对微小乳腺癌的诊断策略[J].中国医学计算机成像杂志，2007，13（5）：327-331.

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关键词：腹部外科；肠梗阻；手术治疗；临床分析

【中图分类号】R574.2R574.2【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2012）11-0164-01

肠梗阻的主要特点就是变化快，起病急，因此，在对肠梗阻患者进行治疗时，要及时采取正确措施对患者进行治疗，避免患者由于治疗上的延误而出现肠绞窄，肠坏死等严重并发症，给就诊带来难度，如若延误时间过长，患者会出现休克更甚者会出现死亡。

医院在对患者的临床分析上，要能正确就患者的相应症状判断患者的病情，这种肠梗阻最常用有效的解决手段就是进行手术治疗，而选择好的手术时间和正确的预后措施不仅能保证患者根除这种疾病复发同时也有效的减少了并发症的出现几率。

1临床资料与解决方法

本文通过肠梗阻患者实例的数据分析和解决方法的提出，探究外科手术治疗在肠梗阻治疗上的应用。

1.1临床资料：选取接受肠梗阻治疗的132名患者进行试验，其中，男女各占86和46人，这些患者的年龄都分布在40到80岁之间，在这些患者的手术类型分析的临床诊断中，发现，有6名患者属于肠扭转，2名属于胃扭转，肠套叠有6名。而在手术之后的临床分析中，有52人属于粘连性肠梗阻，40人属于结直肠癌，绞窄性疝性手术有20人，粪石性肠梗阻2人，小肠炎症穿孔致肠梗阻手术有4人。

1.2解决方法：对132名患者均进行相应的手术治疗，其中40例患者狭窄段结肠，有3例进行了结肠造口的治疗，患者进行狭窄段结肠切除同时对结肠进行灌洗后I期吻合手术有10例，有12名患者进行了结肠次全切手术和回肠——乙状结肠吻合手术，切除右半结肠的患者有6名，直肠癌手术患者6名，其余患者都进行了开腹肠扭转复位的手术。

2结果分析

经过手术治疗，在这132名患者中，有2名结肠癌患者在手术后由于心力衰竭死亡，有6名患者的手术切口出现感染，但是经过相应的护理治疗，切口感染消失并痊愈，其他患者均成功进行手术治疗并健康出院。

3讨论探究

同过上述实例分析，在肠梗阻的临床诊断中，及时判断肠梗阻的原因选择正确治疗方式很重要，而在现今医学上，CT检查对这类型的临床诊断有着重要作用，一些肿瘤，粪石的占位性病变都可以通过CT精确查出来，从而对患者进行及时手术治疗，同时它在治疗晚期肿瘤造成的肠梗阻方面的应用也有着重要作用。

结直肠癌病发肠梗阻是目前常见的一种外科急腹症，而在结肠癌患者中也将近15%的患者出现此种病状，这种外科急腹症在老年人群中的出现率也很高，根据一些相关数据显示，大部分的老年人的肠梗阻是由于结，直肠癌导致的。一些老年人由结，直肠癌导致的病发症过多时，为了降低手术风险，应进行简单的治疗而避免大手术治疗，在简单手术护理的同时，保证不放弃治根性手术治疗，这种积极的治疗方式就如今结，直肠癌日益增多的老年人群体也是一件有意义的事情。

在对待患有绞窄性疝引起的肠梗阻时，由于其本身起病急，医院在这方面的疾病诊断中，已经查实，就必须对患者进行相应的手术治疗，否则手术延误会增加这类手术的风险和死亡率。在手术中还要注意检查绞窄肠管是否坏死，如果经查实确实坏死，还要对患者进行坏死肠管切除手术。

4结论

通过对132例肠梗阻患者进行的数据分析，知道如果对这类疾病进行一味的保守治疗不但不会减轻患者痛苦，同时也会让患者出现更严重的症状，一般对于肠梗阻患者要能及时诊断，保证不耽误患者的最佳手术治疗时间，因为对着诊断时间的加长，肠梗阻及其他并发症出现几率也会增大很多，对待出现绞窄性肠梗阻患者时，其出现长期不缓解或者反复发作的症状时，保守治疗已经没有多大作用，这时要对患者进行及时的手术治疗才能从根本上解除梗阻。

在对肠梗阻的治疗中，最重要的步骤就是及时判断出不同程度的肠梗阻和良好的手术治疗效果，因此，医院在对待这类病情的手术治疗时要随时保持着高度的重视，手术前及时了解病情，选择最佳治疗时间，手术过程中不要掉以轻心，在手术后的护理中也要做到细心和耐心，只有这样全程化的治疗和护理，才能降低肠梗阻的病死率，提高医院外科治疗在这类疾病上的处理水平和质量。

参考文献

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【关键词】 原发性肝细胞肝癌； TACE； 外科手术

中图分类号 R735.7 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）10-0061-02

原发性肝细胞肝癌是我国临床上最常见的消化道恶性肿瘤之一，但是多数起病隐匿，早期多没有症状或者是症状不明显，当确诊时已经是晚期或者发生远处转移，给手术治疗带来很大的困难[1-4]。早期诊断、早期治疗及根据病情进行综合治疗是原发性肝细胞肝癌治疗原则，早期实施手术切除仍是目前首选的、最有效的治疗方法[5]。手术后肿瘤常有复发，远期疗效差，如何安全有效提高患者远期生存率一直是临床研究的热点。笔者所在医院尝试使用TACE联合外科治疗及单纯外科手术治疗两种方法治疗原发性肝细胞肝癌，比较其临床疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年2月-2010年7月笔者所在医院收治的原发性肝癌患者40例，38例有病毒性肝炎病史，其中乙肝病史33例，丙肝病史3例，乙肝合并丙肝病史2例。术前均行增强CT检查及肝穿刺确诊。肿瘤直径为1～11 cm，平均（5.21±2.34）cm，肿瘤的数目为1～6个，平均（1.87±0.23）个。肿瘤局限于肝脏一叶者32例，左右两叶均有的为8例。依据中华外科学会肝外科学组2000年指南评估患者具有手术适应证，无手术禁忌证。将患者采用随机数字表法分为研究组和对照组，各20例。研究组，男14例，女6例，年龄24～74岁，平均为（52.4±0.6）岁；对照组，男15例，女5例，年龄22～73岁，平均（54.6±0.4）岁。两组患者年龄、性别、肿瘤部位、肿瘤数目以及肿瘤大小比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组：采用规则性或不规则性肝叶/肝段切除术式进行手术，R0切除肿瘤。研究组：术前采用Seldinger方法，经过股动脉穿刺置管，然后将导管置于肝总动脉进行造影。根据肿瘤的分部、大小和数目等情况进行栓塞灌注化疗。栓塞剂使用碘化油和栓塞微球，化疗药物使用丝裂霉素、表柔比星、奥沙利铂。碘化油的用量根据肿瘤的大小来确定，一般在10～40 ml。TACE后1～2周进行外科手术，手术方式同对照组。两组患者均随访3～5年。

1.3 疗效评价标准

疗效评价采用美国ASCO实体瘤的疗效评价标准（RECIST），完全缓解：患者肿瘤完全缩小，且无任何临床症状；部分缓解：患者肿瘤较治疗前缩小，临床症状大有好转；有效：患者肿瘤体积稍微缩小，临床症状好转；无效：患者肿瘤体积或者临床症状无改善，甚至加重[5]。总有效=完全缓解+部分缓解+有效。对患者行临床体查、增强CT复查、及肿瘤标志物检测等方法综合评估。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

研究组总有效率75%，明显高于对照组的60%，两组比较差异有统计学意义（P

2.2 两组生存率比较

第1年研究组65%高于对照组的60%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后第2年和第3年研究组生存率30%、20%明显高于对照组的15%、10%，两组比较差异有统计学意义（P

2.3 两组并发症发生情况比较

研究组并发症的发生率为20%，对照组并发症的发生率为15%，治疗后均好转。两组并发症率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。详见表3。

3 讨论

肝癌是发生于肝脏，且临床上常见的恶性肿瘤，发病原因很多，对患者危害极大，早期往往无典型症状。当患者出现明显的食欲减退、右上腹隐痛、乏力、消瘦、黄疸、腹水等典型临床症状时已经进展到中晚期，而失去了手术的良好机会[6]。临床上早期诊断、早期治疗，并且根据病情进行综合治疗是原发性肝细胞肝癌治疗原则，早期实施手术切除仍是目前首选的、最有效的治疗方法。接受手术治疗的患者可以得到较好的近期以及远期效果，但是手术切除并非是根治性方法。据报道，采用手术切除小肝癌的治愈率仅仅为78.3%，而患者的5年生存率则更低，仅仅为56.6%[7-8]。中晚期肝癌手术切除后复发转移率则更高，可能和手术切除前已经有播散或者多生发中心有关。手术治疗后一旦复发就很难有再切除的机会，只能进行局部的非手术治疗或者系统治疗来控制肿瘤发生，治疗效果往往很差，严重威胁患者的生命，对于容易复发的患者采用肝动脉化疗性栓塞（TACE）联合手术进行治疗取得较好的疗效[9]。

本文中研究组采用肝动脉化疗性栓塞（TACE）联合外科手术进行治疗，肝动脉化疗性栓塞（TACE）是通过肝动脉及其分支使用栓塞剂和化疗药物进行局部治疗的方法。由于肝脏的血液供应非常的丰富，具有具有双重供血独特的生理特点，其中10%的来自于肝门静脉，另外的90%源于肝动脉[10]。因此经肝动脉及其分支进行栓塞化疗可以造成肿瘤缺血性坏死；并且高浓度的化疗药物可以直接到达肿瘤部位，来直接杀灭肿瘤细胞，达到局部高浓度治疗的效果，同时有利于瘤体缩小也可以提高手术的切除率，具有较好的临床疗效。肝动脉化疗性栓塞（TACE）联合外科手术治疗可以增强治疗的疗效[11]。

通过本研究可以发现肝动脉化疗性栓塞（TACE）联合外科手术治疗总有效率75%明显高于单纯外科手术治疗的总有效率60%，充分证明肝动脉化疗性栓塞（TACE）联合外科手术治疗原发性肝细胞性肝癌临床疗效确切。第1年研究组65%高于对照组的60%，术后第2年和第3年研究组生存率30%、20%明显高于对照组的生存率15%、10%，说明肝动脉化疗性栓塞（TACE）联合手术治疗原发性肝细胞性肝癌具有较好的远期疗效，提高患者的生存率，延长患者的生命，研究组并发症发生率为20%与单纯手术治疗并发症的发生率15%比较无显著差异，证实TACE治疗联合外科手术治疗原发性肝癌安全可行。国内外许多据报道显示，肝动脉化疗性栓塞治疗中晚期肝癌、晚期肝癌均具有良好的临床疗效，患者的远期生存率显著提高，对患者的生活质量也有很大提高[12-13]。

综上所述，肝动脉化疗性栓塞（TACE）联合外科手术治疗原发性肝细胞性肝癌相比单纯外科手术治疗效果更佳，有利于控制肝癌的发展，降低手术难度，提高患者的远期生存率，值得在临床上推广和应用。

参考文献

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[3]孙林，成伟，刘觉仕，等.原发性肝细胞肝癌的TACE联合外科治疗及单纯外科手术治疗对照研究[J].医学与哲学，2012，7（11）：16-18.

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篇8

【关键词】踝关节骨折；手术方法；治疗体会

踝关节骨折是最常见的骨关节内骨折之一，因其外部覆盖软组织较薄，极易损伤关节，占骨折总类的4%，影响患足正常行走功能，从而影响患者的生活和工作。踝关节作为人体负重较大的关节，治疗不当或者不及时致残率相当高。目前踝关节的治疗方法主要为手术治疗，辅以术后的康复训练[1]。踝关节骨折的多样性，决定需要针对不同的骨折选择恰当的手术时机，应用适宜的手术方法，配以合适的内固定物，以达到精确的解剖复位，稳固的内固定，促进踝关节骨折的康复，并降低相关并发症的发生。本研究通过对40例患者的回顾性分析，从踝关节骨折手术方法、手术时机以及三踝骨折、骨折伴下胫腓分离的手术详细阐述等方面系统的总结了踝关节骨折的治疗体会，具体汇报如下：

1临床资料

选取2010年11月至2012年1月在我院诊治的踝关节骨折患者40例，进行回顾性分析，其中男性28例，女性12例，年龄在18-68岁之间，受伤原因包括：扭伤21例，车祸伤14例，坠落伤5例，其中有内踝骨折14例，外踝骨折12例，三踝骨折8例，开放性骨折6例，其中合并有下胫腓关节分离的6例。根据Lanuge-Hansen分型，分为旋前外旋型例4，旋前外展型8例，旋后内收型12例，旋后外旋型16例。所有患者通过行踝关节正侧位片及三维CT检查明确骨折情况并诊断，排除有手术相关禁忌的患者。所有患者从受伤到手术在2至24h之间，平均6h。

2手术方法

2.1手术时机开放性踝关节骨折应立即行急诊手术，避免伤口处感染；闭合性骨折在6-8小时之内手术，骨折初期即出现肿胀此为肿胀血块，早期手术可以清除血块，减轻血肿从而加速治疗时间。对于损伤时间长，踝关节处软组织高度肿胀，肿胀处皮肤张力过大，且出现水泡的患者，应给予抗感染、消肿处理，并使用U型石膏托中立位固定，直至水泡消失、水肿消退（一般过程需1到2周），考虑手术[2]。

2.2手术方法

所有患者均采用硬膜外麻醉，利用气囊止血带止血，按照后踝、内踝、外踝和下胫腓韧带的顺序进行复位固定，术后置引流片引流。内固定物主要有松质骨螺钉、半螺纹空心螺钉、克氏针张力带钢丝、可吸收螺钉、长皮质骨螺钉、半管形及1/3管形钢板等。不同的骨折类型，所行切口、固定物、及复位方法不同[3]，具体如下：

2.2.1内踝骨折采用标准的内踝切口，使用内固定物与骨折线垂直固定，内踝骨折可选择内固定物有松质骨螺钉、半螺纹空心螺钉、克氏针张力带钢丝、可吸收螺钉，进行复位后，先以导针固定，摄正侧位片，确保大到解剖复位，后沿导针进行螺钉固定。

2.2.2外踝骨折在腓骨后缘行纵行切口，评估外踝尖端与骨折线的距离，达到解剖复位，可以用螺钉及半管形、1/3管形钢板固定。

2.2.3后踝骨折先于内踝行切口，将其向后延长并剥离直到后方骨折线，评估骨折线累及关节面程度，如果累及较少，不会影响关节功能则不予固定；如累及关节面范围在15%-25%之间，且术中对内踝、外踝复位固定较好，则可以不固定；如累及关节面超过25%，则必须予以固定，骨折复位摄片达解剖复位后，选择松质骨螺钉与骨折线进行垂直固定。

2.2.4合并下胫腓关节分离的骨折在关节面上2cm处以长皮质螺钉从腓骨向胫骨固定，固定下胫腓关节，术后石膏固定一个月左右。

2.3康复训练术后抬高患肢，以踝关节中立位用石膏托固定，根据病情在24或者48小时内拔除引流片。术后开始循序渐进地进行功能锻炼，第一天术后疼痛感较强，主要行足趾伸屈、股四头肌舒缩锻炼；第二天疼痛缓解，可行髋关节及膝关节等大关节的伸屈、旋转运动；间断除去石膏后即开始行踝关节内旋、外传等功能锻炼，一月后石膏全部去除；10周后复查X线片提示骨折线模糊，下胫腓韧带修复较好，即可以取出下胫腓关节固定物，下地行走。在术后一年内，避免剧烈重负的运动，1-2年复查摄片，取出所有内固定物。其中内踝骨折行克氏针固定的患者，应在术后3个月以内拔除克氏针。

3评估疗效

治疗过程中注意观察并记录患者的手术时长、骨折愈合时间，依据Mazur系统进行疼痛、功能以及活动范围多方面的评分，进行疗效判定。

4结果

有患者均正常出院，骨折愈合时间在10-20周之间，平均为15周，随访48周到96周后进行疗效评估，依据Mazur系统进行疼痛、功能以及活动范围多方面的评分。整理数据并统计提示优21例，良10例，可7例，差2例，计算优良率为77.5%。所有患者无严重并发症的发生，无骨折畸形愈合发生，无内固定物断裂，无创伤性关节炎发生，仅2例开放性骨折患者出现切口感染，经过多次换药后好转。

5讨论

随着工业的迅速发展，人们生活水平的提高，工伤以及交通事故造成的踝关节骨折呈逐年上升的趋势。踝关节是人体负重最大的关节，其覆盖的软组织薄弱，不能构成较强的保护屏障。运动时踝关节所负重是体重的7倍左右，一旦外力影响运动平衡，踝关节首当其冲出现损伤骨折。骨折的治疗原则是踝穴与鞍状关节面吻合，内外踝处于正常生理斜度，达到解剖复位，保持距骨后上窄、前下宽。踝关节骨折的外科手术，一般需要内固定物，且较复杂的骨折类型如下胫腓关节分离及三踝关节骨折对于手术方法要求较高，如此才能达到精确的复位，最大可能恢复踝关节功能，减少并发症的发生。

5.1内固定物的选择踝关节骨折手术一般需要进行内固定，其内固定物常见的有松质骨螺钉、半螺纹空心螺钉、克氏针张力带钢丝、可吸收螺钉、长皮质骨螺钉以及钢板等。由于钛合金螺钉、可吸收螺钉较好相容性及可自行吸收免除了取出内固定物的二次手术，目前得到较为广泛的应用。根据具体的骨折形式，考虑最佳的内固定物。内踝骨折，多采用螺钉，与胫骨纵轴呈45度拧入，其中骨折较小的则可以带上张力选择克氏针或者钢丝固定；三角韧带断裂，三角韧带控制距骨外翻、外旋、防止距骨外移的多种功能，三角韧带损伤后主张修复，但其特殊的解剖位置和结构，很难修补固定，故多采用空心螺钉，与骨折线垂直固定，

进行复位后，先以导针固定，摄正侧位片，确保大到解剖复位，后沿导针进行螺钉固定，并应用垫片加压骨折块，一般用2枚螺钉保持稳定，避免旋转；外踝骨折，一般采用管形钢板或者直接利用腓骨下端的解剖钢板，即可很好的达到固定的作用，需要注意的是螺钉尖端不能穿通进入关节腔，避免影响术后功能，钢板固定时，其远端要保证有2枚螺钉固定，更加稳定。

5.2合并下胫腓关节分离的处理下胫腓关节分离指下胫腓关节间隙超过3毫米。当下胫腓关节发生分离时，要保证远端胫腓关节处于正常生理解剖位，然后进行修复下胫腓联合韧带。

固定下胫腓关节不宜用加压螺钉，因其会使下胫腓关节联合变窄，造成踝关节背伸受限。于踝关节背屈5度以皮质螺钉固定下胫腓关节，避免影响踝穴空间造成背屈趾屈功能障碍。下胫腓关节固定物应按时取出（一般为术后10周，负重训练前），避免螺钉折断。其中外踝关节骨折合并下胫腓关节分离时，因外踝关节是维持踝关节稳定的关键所在，其受损伤后严重影响踝关节稳定，Rasey等研究提示距骨外移1mm，则胫距关节面减少42%接近一半，极易引起创伤性关节炎。此时保证外踝关节的解剖复位和坚强固定尤其关键。为保证外踝与腓骨干的正常外展弧度，用管形钢板固定时需预先弯曲钢板，避免下胫腓关节减小变窄，逐渐导致创伤性关节炎。本文中有6例踝关节骨折合并下胫腓关节分离，均行下胫腓关节固定，选择3.5mm的皮质螺钉，踝关节保持背伸5度，螺钉在下胫骨关节面上2cm处与其平行从腓骨向胫骨穿透固定。确保螺钉松紧合适，既保证稳定固定，又不会造成踝穴变窄。此6例患者均按时取出固定下胫腓关节的螺钉，使踝关节能充分运动，且避免螺钉折断[4]。

5.3三踝骨折手术三踝骨折是踝关节骨折类型中最为复杂的一种，进行手术复位时，需暴露内外后踝关节，逐个进行复位，因其互相会产生影响，故明确三者的先后顺序也是必要考虑的。一般顺序为外踝、内踝、后踝。外踝骨折以外踝尖端为中心作弧形切口，骨折线为横行时选择6孔点状钢板，在胫距关节面以上钉入皮质骨螺钉，在胫距关节面以下钉入松质骨螺钉，注意螺钉尖端不可入外踝与距骨间关节面；骨折线为斜形时，复位后骨折线在矢状位则可从外侧固定板垂直骨折线钉入一枚螺钉，如在额状位，则需在矢状位垂直骨折线钉入一枚螺钉后从外侧固定板固定。内踝骨折，以内踝尖端为中心作弧形切口，尽量缩小剥离骨膜的范围，暴露骨折线后内翻踝关节，使复位，分别沿内踝关节面方向于前后平行钉入1到2枚松质骨螺钉固定。粉碎性骨折，则根据具体情况加用张力带固定。后踝骨折，则借用外踝或内踝切口进行骨折复位，采用加压螺钉从前方钉入固定。骨折复位时肉眼观察达到解剖复位即可[5]。

6结语

综上所述，踝关节骨折时，精确的解剖复位，保证坚强的内固定，辅以术后循序渐进的康复训练是治疗踝关节的三大关键环节，能尽最大可能促进踝关节功能恢复，并且减少并发症的发生。踝关节关节面较小，承重却较大，是人体重要负重关节。踝关节较为复杂，一旦发生损伤，影响正常的生理解剖关系，出现踝关节的多功能的紊乱，治疗较为困难。常见的术式有内固定式和外固定式，内固定式因其较易达到解剖复位且固定牢固，进行踝关节功能锻炼较早，故较为常用，成为踝关节的主要术式。踝关节骨折类型多样，其中较为复杂的三踝骨折以及合并有下胫腓关节分离者手术要求更精细，如此针对不同的骨折类型手术时机、手术方法及内固定的选择各有不同。我们医务人员，提高自身专业素质，在充分掌握相关知识的前提下，才能因病施治，因人而异，达到好的解剖复位，缩短治疗时间，促进患者的快速有效康复。此外，术后的康复训练在踝关节的治疗过程也是至为重要的环节。好的手术效果，如果没有坚持规律有效的康复锻炼，可能导致早期关节肿痛，晚期则出现关节功能受限。因此，患者出院前要进行相关的健康教育宣教及功能锻炼指导，告知术后康复是为了促进血液循环利于消肿、利用骨折愈合，改善体内的微环境促进关节软骨的修复，强调术后康复的重要性，提高其依从性，从而提高疗效，促进踝关节的良好愈合。

参考文献

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[3] 张殿英，付中国，徐海林等.影响不稳定性踝关节骨折手术疗效的相关因素分析[J].中华创伤骨科杂志，2010，12（8）：727-731.

篇9

[关键词] 椎管内肿瘤；显微外科手术；MRI检查；临床分析

[中图分类号] R730.56 [文献标识码]B[文章编号]1674-4721（2011）06（b）-091-02

椎管内肿瘤是神经外科的常见疾病，约占神经系统肿瘤的10%～15%。其年发病率为10例/10万人口[1]。目前手术切除是治疗椎管内肿瘤唯一有效的方法。由于其早期临床表现不典型，易造成漏诊、误诊，早期的正确诊断和治疗可明显提高其治疗效果。磁共振成像（MRI）可直接显示肿瘤信息和它与周围组织结构的关系，可做三维成像等，成为诊断椎管内肿瘤的首选方法[2]， 因此MRI有助于手术前对椎管内肿瘤患者制订出更加合理的手术方案[3-4]。椎管内肿瘤毗邻脊髓、神经根等重要结构，解剖复杂，手术难度大，但随着目前诊断水平的提高、手术方法的改进和显微外科技术的应用，绝大多数的椎管内肿瘤得以全切并取得满意的疗效[5]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者均为本院2002年7月～2008年8月收治的进行显微外科手术治疗的椎管内肿瘤患者，其中，男24例，女12例，年龄2～66岁，平均54岁，最短病程2个月，最长达4年，平均6个月。疼痛为常见的首发症状，本组中有30例患者表现为疼痛，占83.3%；有34例患者存在不同程度的感觉障碍且伴有麻木或束带感；有12例患者有不同程度的运动障碍，有肢体瘫痪症者6例、肌纤维震颤及肌无力者2例；髓内肿瘤或脊髓受压严重及病程较长的10例患者存在括约肌功能障碍表现为尿潴留或尿失禁。

1.2 检查方法

所有患者均行脊椎X线和MRI检查，包括平扫及二乙三胺五乙酸钆（Gd-DTPA）增强扫描。

1.3 手术治疗方法

全身麻醉，气管内插管，常规后方入路手术。依据肿瘤位置标定手术切口，严格经后中线分离肌群组织，显微镜下切开硬膜层，对于大多数的髓外硬膜下肿瘤由于其位于蛛网膜下腔，显微境下切开蛛网膜，释放部分脑脊液，将肿瘤与正常脊髓及神经根分界分离， 髓内肿瘤位于脊髓内中心行后正中沟切口，分界清楚的行全切，如有粘连或分界不清时行次全切除或部分切除，切除后立刻送活检。严密缝合硬膜层，为更利于脊髓减压，一般硬膜不缝合或扩大成形缝合。手术后预防应用抗生素3～7 d，腰骶部肿瘤术后俯卧位、切口处压沙袋5～9 d，防止脑脊液漏发生。

2 结果

X线结果显示有18例患者表现椎管扩大、椎间孔扩大、椎弓根和椎体破坏或椎旁肿物影等异像， MRI显示所有患者增强扫描都有不同程度的增强，结果显示肿瘤位于颈段18例，胸段10例，腰段5例，骶段3例；髓外硬脊膜下24例，硬膜外8例，髓内4例；术后病理活检表明：室管膜瘤、畸胎瘤、蛛网膜囊肿各1例，脊膜瘤3例， 神经纤维瘤11例，神经鞘瘤19例。本组肿瘤镜下全切22例，其余14例不能在镜下行全切，次全切8例；大部分切除6例，术后症状和体征：本组中30例表现为疼痛患者，症状缓解者28例，占93.3%；34例感觉障碍的患者有27例得到不同程度的缓解，2例加重；12例不同程度的运动障碍的患者都得到不同程度的改善；尿潴留或尿失禁得以缓解者占72.2%。随访2~8年，有4例复发，均行再次手术治疗，36例患者均存活。

3 讨论

椎管内肿瘤起病缓慢，但大多为良性肿瘤，早期临床表现没有特异性且与肿瘤和脊髓的位置密切相关，主要以脊髓压迫症状为主，如不明原因的疼痛、肢体麻木以及感觉、运动和括约肌功能障碍等症状，按其部位不同可分为硬脊膜外、髓外硬脊膜下和髓内三大类[6]。目前随着MRI等影像学的广泛发展与应用，椎管内肿瘤的诊断和治疗水平日益提高。椎管内肿瘤的影像学检查首选MRI ，MRI不仅对椎管内肿瘤的手术治疗和预后具有指导意义，还是椎管内肿瘤的定位和定性诊断最方便、最精确的方法[7]。对于椎管内肿瘤手术是其治疗的首要方法，早期手术效果较好， 因椎管内良性肿瘤居多，因此手术全切除后大多数可获得痊愈，手术过程中结合影像学正确的定位，尽可能避免损伤脊髓后动脉及分支，也应注意结合患者的实际情况选择合适的手术切口，制定合理的个体化治疗方案。影像学特征结合显微镜进行手术，能够较好选择手术入路与切除方式，显微镜具有精确、解剖层次分明、分辨率高、误伤小等优点，在镜下进行分离、止血等手术操作，可避免损伤硬膜外及脊髓滋养血管，最大程度地保护正常的神经组织，避免重要结构的损伤。应用显微镜进行手术值得注意的是应选择合适的显微镜放大倍数，一般4～6倍即可，太大、太小都不利于操作。术后，本组患者的症状均得到有效缓解。总之，广泛应用MRI检查能够对椎管内肿瘤作出早期诊断，应用显微外科手术及心电术中监护，则能进一步提高椎管内肿瘤的治疗疗效。

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[6]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998：805.

篇10

目的通过分析胆管肿瘤的临床的特点、外科手术治疗远期疗效，为胆管肿瘤临床诊治提供依据。方法回顾性分析我院2008年1月—2011年12月收治的50例胆管肿瘤患者的临床及随访资料，包括临床资料（年龄、表现、疾病类型、分期）、治疗方法（根治切除术、剖腹探查术、姑息切除术、非手术治疗）及随访资料（1年、3年生存率）等内容。结果50例患者1年生存率50.0%，3年生存率22.0%，中位生存时间1年15d。根治切除术患者1年、3年生存率明显比其他治疗方法高（P<0.05）。TNM分期、治疗方法与患者的预后相关。结论根治切除术相对能改善胆管肿瘤患者预后，但该疾病整体远期疗效较差，建议早期诊治以提高患者预后。

【关键词】

胆管肿瘤；外科手术；远期疗效；影响因素

胆管肿瘤有肝外与肝内、良性与恶性肿瘤之分，其中最为常见的是胆囊癌，占2/3左右[1]，主要表现出纳差、恶心或呕吐等症状，严重影响患者生活质量。由于胆管肿瘤发病机制不明，起病隐匿，早期症状无特异性，不利于早期诊治，预后较差[2]。流行病学调查显示，胆管肿瘤患者5年生存率较低，约5%~13%，为此需了解分析疾病危险因素或流行病学特点，为临床外科治疗提供依据。基于此，本研究通过回顾性分析我院2008年1月—2011年12月收治的50例胆管肿瘤患者的临床及随访资料，旨在为疾病临床诊治提供参考。现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

选择我院2008年1月—2011年12月收治的胆管肿瘤患者共50例，男24例，女26例；年龄30岁~85岁，平均年龄（61.8±3.2）岁；病程1d~16年，平均（3.5±1.0）年。胆囊癌32例，其中男12例，女20例，平均年龄（62.2±2.6）岁，55岁以上患者24例（75.0%，24/32）；胆管癌18例，其中男10例，女8例，平均年龄（60.1±3.0）岁，55岁以上患者13例（72.2%，13/18）。临床分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期8例，Ⅲ期23例，Ⅳ期17例。临床表现：胆囊癌患者首发症状右上腹痛24例，黄疸9例，消瘦7例；胆管癌首发症状黄疸11例，腹部肿块8例，消瘦5例，右上腹痛4例。Ⅰ期、Ⅱ期首发症状以右上腹痛为主，而Ⅲ期、Ⅳ期患者首发症状则以黄疸、腹部肿块为主。

1.2影像学检查

46例患者行超声检查，诊出35例（76.1%），11例未检出患者中以慢性胆囊炎、结石为主；CT检查32例中检出28例（87.5%），4例未检出患者中误诊为慢性胆囊炎2例；肝胆管造影4例中检出2例（50.0%）。

1.3治疗

32例胆囊癌患者中，手术治疗25例，其中根治切除术8例（胆囊切除2例，标准根治术4例，扩大胆囊癌根治术2例），姑息切除术10例，剖腹探查术7例；非手术治疗7例，为肿瘤广泛转移、身体状况较差或患者要求。18例胆管癌患者中，手术治疗14例，其中根治切除术7例，姑息切除术3例，剖腹探查术4例；非手术治疗4例，为肿瘤广泛转移、身体状况较差患者。

1.4随访

通过电话、上门拜访等方式随访，平均随访1年3个月，均随访到人。

1.5统计学方法

计数资料采用χ2检验，同时对可能影响预后的相关因素行Cox多因素分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1总体生存情况

50例患者中1年生存25例（50.0%，25/50），3年生存11例（22.0%，11/50），中位生存时间为1年15d。

2.2不同治疗方法及预后情况

根治切除术患者中位生存时间3.5年，姑息切除术患者中位生存时间1年，剖腹探查术中位生存时间0.3年，非手术治疗患者中位生存时间75d。根治切除术患者1年、3年生存率明显高于其他两种术式（χ2=6.89、8.47，6.65、5.49，均P<0.05）。2.3预后影响因素分析将TNM分期、患者年龄、治疗手段等多因素纳入分析，发现TNM分期、治疗方法与胆管肿瘤预后成正相关性（P<0.05），而年龄、肿瘤部位与预后无明显相关性（P>0.05）。

3讨论

胆管肿瘤具有发病隐匿、无特异性症状的特点，临床就诊时往往多数处于中晚期，预后较差。本组50例患者中Ⅲ期与Ⅳ期肿瘤患者40例（80%），多为中晚期。目前临床用于胆管肿瘤检查的手段包括超声、CT、造影等，其中超声检查结果可能受患者胃肠道气体干扰[3]，本组患者CT检出率虽然较高，但由于患者多处于中晚期，对预后改善无太大影响。为此早期诊断疾病且积极治疗成为当下研究的重点。目前临床治疗胆管肿瘤以外科治疗为主，与该疾病早期诊断率低、预后差有关，建议中晚期患者行根治切除术，以延长患者生存时间[4]。根治切除术包括单纯胆囊切除术、标准根治术及扩大胆囊癌根治术，其中标准根治术切除范围包括胆囊病灶、胆囊床肝组织、肝十二指肠韧带、胆囊旁及肝动脉旁淋巴结清扫；而扩大胆囊癌根治术切除范围包括超半肝切除、癌灶+肝叶切除、肝胰十二指肠切除、累及周围器官如胃、十二指肠等切除。相关研究表明，胆管肿瘤患者行扩大根治术后5年生存率14%~24%左右，且胆管癌5年生存率相比胆囊癌高，这可能与胆管癌患者多采取胰十二指肠切除术有关。本研究15例患者经根治切除术治疗后，1年生存率、3年生存率分别为50.0%，22.0%，明显比其他治疗（姑息切除术、腹部探查术及非手术治疗）高，差异有统计学意义（P<0.05），提示根治术可提高胆管肿瘤患者远期生存率。另外临床实践发现，肿瘤切除后预后效果与肿瘤浸润、远处转移与否等密切相关，为此术前需全面检查，了解肿瘤浸润情况，是否转移。本研究通过预后多因素分析，发现TNM分期、治疗方法与胆管肿瘤患者预后显著相关，为此需进一步提高疾病早期诊断率，一旦确诊及时给予根治术或其他手术治疗，以提高远期疗效[5]。同时术后需定期复查（CT、B超），了解肿瘤控制情况（是否复发或转移），并根据患者意愿、身体状态等适当给予放疗或化疗治疗，以稳定手术治疗效果，提高患者3年生存率，改善生活质量。综上所述，根治切除术可对胆管肿瘤患者预后有所改善，但该疾病整体远期疗效较差，建议早期诊断出疾病且积极给予有效的外科治疗，以提高患者预后。

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